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- CHOQUE SÉPTICO
El choque séptico es la complicación más grave en los enfermos que cursan con un proceso infeccioso no
suficiente para su curación. Es la manifestación última de una serie de eventos que le preceden, los cuales
es preciso conocer, diagnosticar y tratar antes de que el estado de choque séptico aparezca, toda vez que su
presencia tiene un alto índice de mortalidad en los enfermos que lo padecen (28-35%, a los 28 días de
inespecífica del organismo frente a patología diversa (infección, pancreatitis aguda, quemaduras, trauma,
otros), con criterios clínicos definidos y en la cual hay manifestaciones bioquímicas específicas determinadas
por elevación de mediadores de la inflamación. Se diagnostica SRIS cuando el enfermo tiene dos o más de
los siguientes datos: a) temperatura corporal >38°C ó <36°C, b) frecuencia cardiaca >90 x’, c)
hiperventilación evidenciada por una frecuencia respiratoria >20/min o una PaCO2 <32 mmHg. y d) cuenta
2. Sepsis: Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección; por lo tanto, existe un cuadro clínico de SIRS
asociado a un proceso infeccioso documentado por cultivo o por evidencia clínica del foco séptico
4. Choque séptico: Se define como la sepsis grave acompañada de falla circulatoria aguda en el enfermo y
caracterizado por hipotensión persistente, sin respuesta, a pesar de una adecuada restitución hídrica y que
amerita el uso de aminas presoras. Los criterios diagnósticos de hipotensión en sepsis son: disminución en la
presión sistólica por debajo de 90 mmHg o presión arterial media <60 mmHg o una reducción de la presión
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DIAGNÓSTICO:
enfermo; ya que, antes de que se presente este evento, hubo tiempo de brindar medidas médico-quirúrgicas
que evitaran su aparición. La sospecha y diagnóstico de que el enfermo cursa con choque séptico debe
ser clínica, ya que existen elementos de juicio que nos orientan a pensar en dicha patología y que se
Los individuos con alto riesgo para presentar choque séptico tienen antecedentes, como: ser diabéticos,
insuficiencia orgánicas previas (renales o hepáticas), edad avanzada, cirugía reciente (sobre todo abdominal
y torácica), entre otros. A lo anterior, hay que agregar los signos y síntomas que caracteriza al SIRS y la
sepsis grave que se acompaña de falla(s) orgánica(s), sobre todo a nivel cardiovascular.
LABORATORIO/GABINETE:
Los estudios de laboratorios deben realizarse, sin retraso, al ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI); es importante conocer el germen causal del choque séptico, por lo que siempre se deben
obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificación del
agente causal, por lo menos dos hemocultivos deben realizarse, uno percutáneo y uno a través de cada vía
de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido insertada recientemente (<48 horas). Cultivos de otros
sitios (orina, heridas, líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias u otras secreciones corporales)
Biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, gases arteriales y venosos, pruebas de
coagulación, pruebas de funcionamiento hepático y lactato sérico son estudios de apoyo al diagnóstico de
posibles disfunciones orgánicas presentes durante el choque séptico y su realización, en forma seriada,
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Los estudios por imagen de los sitios probables de la infección deben realizarse; sin embargo, algunos
pacientes pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o ser
transportados fuera de la UCI y los estudios efectuados al lado de la cama, como radiografías simples y el
ultrasonido, pueden ser útiles en estas circunstancias. Si las condiciones del enfermo lo permiten se deberán
TRATAMIENTO:
El tratamiento deberá de ser instituido a la mínima sospecha de que el paciente cursa con choque séptico; se
detallan medidas a implementar y todas dirigidas a revertir del grave compromiso que representa el choque
REANIMACIÓN HEMODINÁMICA:
En función de que la mayoría de los pacientes cursan con hipovolemia se debe iniciar una reanimación
enérgica con soluciones cristaloides (solución isotónica de NaCl o solución Ringer lactado) o coloides, en
forma de bolos, con el propósito de revertir la hipoperfusión tisular inducida por la sepsis, hasta lograr, con
x Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2): 70%
En los pacientes con ventilación mecánica, se recomienda una presión venosa central de 12-15 mm Hg, a fin
de compensar el aumento en la presión intratorácica; la misma consideración puede hacerse cuando está
La cantidad de líquidos que se deberán administrar se puede calcular de dos formas: a razón de 20 ml/kl por
dosis (en bolo) y repetir, o bien, a razón de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30
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minutos y repetir; la decisión de repetir la dosis debe basarse en la respuesta (aumento en la presión arterial
No hay evidencias claras de que el uso de cristaloides o coloides, en esta etapa de manejo, sea mejor una
que la otra; la diferencia está en que el volumen de distribución es mucho mayor para los cristaloides que
para los coloides y se requiere más volumen para tener el mismo resultado y existe más edema.
Si durante las primeras 6 horas de reanimación no se obtiene una saturación de oxigeno venosa central o
venosa mixta de 70% con la administración de líquidos y teniendo una presión venosa central de 8-12 mm
Hg, se deben transfundir concentrado de glóbulos rojos hasta lograr un hematocrito 30% y/o administrar
una infusión de dobutamina (hasta un máximo de 20 ȝg/kg/min) para lograr este objetivo.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
Los antibióticos se deben iniciar en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa, después que se
han realizado los cultivos apropiados. En forma empírica se incluirán una o más drogas, de amplio espectro y
con actividad contra los patógenos más probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes
presuntivas de sepsis. La elección de los antibióticos debe basarse en los patrones de susceptibilidad de los
microorganismos en la comunidad y en el hospital. Los pacientes deben recibir una dosis de carga completa
de cada antibiótico y las siguientes dosis se ajustarán a las condiciones renales y hepáticas del enfermo.
El tratamiento antimicrobiano deberá reevaluarse cuando se tenga el resultado de los cultivos y acorde a la
respuesta del paciente; ya que, una vez identificado el agente causal se deberá tomar la decisión de dejar un
sólo antibiótico, pues no hay evidencia de que la terapia combinada sea más efectiva que la monoterapia. La
duración del tratamiento debe ser de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica.
Es importante recalcar que, en caso conocer y tener acceso al foco infeccioso, se deben realizar las
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x Drenaje de la colección infectada.
x Desbridación de los tejidos infectados, retirar catéteres o sondas con evidencia de infección y
Cuando un foco de infección susceptible a medidas de control ha sido identificado como la causa del choque
dichas medidas deben ser instituidas tan pronto como sea posible, después de la resucitación inicial; es
decir, el manejo quirúrgico deberá realizarse sin dilación, siempre evaluando el costo-beneficio ante la
AMINAS VASOPRESORAS:
La mejora hemodinámica con líquidos es fundamental en el manejo de pacientes con choque séptico debe,
idealmente, ser lograda antes de emplear vasopresores, lo que se evidenciará cuando se alcancen los
objetivos detallados en el apartado de la reanimación; sin embargo, con frecuencia es necesario emplear
tempranamente vasopresores como medida de emergencia en pacientes con choque severo, aun cuando la
reanimación con volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía; sobre todo,
evidente (lactato >4 mMol/l). Por lo cual, conseguir cuanto antes una TA media superior a 65 mmHg (o mayor
En caso de tomar la decisión de usar vasopresores, tanto la norepinefrina o dopamina son los agentes de
primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico. Su administración requiere: 1) ser a través
de catéter central, 2) mediante una bomba de infusión y 3) medición exacta de su respuesta a través de una
línea arterial.
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La dilución sugerida es:
Conseguir cifras tensionales adecuadas mediante el uso precoz de aminas vasopresoras puede dar la falsa
sensación de que la reanimación ha concluido; sin embargo, se continuará la expansión de volumen, guiada
El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación
apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales, pero no se recomienda como
reemplazo de la dopamina o norepinefrina en primer lugar, ni cuando el paciente tiene índice cardiaco <2 o
2.5 L/min/m², ya que se asocia a isquemia miocárdica, disminuciones significativas en gasto cardiaco y falla
inotrópicos o cronotrópicos y puede provocar un gasto cardiaco disminuido y disminución del flujo
hepatoesplácnico.
TERAPIA INOTRÓPICA
En pacientes con bajo gasto cardiaco, a pesar de una adecuada reanimación con líquidos, la dobutamina
puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco (ver reanimación hemodinámica). Si se emplea en la
presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores. La dobutamina es el inotrópico de
primera elección en pacientes en quienes se sospecha bajo gasto o presentan mediciones de bajo gasto en
adecuada reanimación con líquidos) y presión arterial apropiada. Cuando se puede monitorizar el gasto
dobutamina pueden ser usados en forma separada para lograr niveles aceptables de presión arterial media y
gasto cardiaco.
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ESTEROIDES
Los corticosteroides endovenosos (hidrocortisona 200-300 mg/día, por 7 días en infusión continua) se
recomiendan en pacientes con choque séptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos,
requieren terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada. Esta medida es apropiada
en pacientes con choque séptico que, además, presentan insuficiencia suprarrenal relativa (definida como un
PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (APACHE II >25, falla orgánica múltiple inducida
por sepsis, choque séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) inducido por sepsis) y sin
contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicación relativa que sobrepase
Actualmente, la evaluación de riesgo es mejor determinada por la evaluación clínica y el juicio del clínico.
Dada la poca certeza de la evaluación de riesgo y el potencial para el deterioro rápido de los pacientes con
sepsis severa o choque séptico, una vez que se ha identificado que el paciente se encuentra en alto riesgo
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ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS:
Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en ausencia de circunstancias extenuantes, tales
como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda o acidosis láctica (ver recomendaciones para la
resucitación inicial), la transfusión de glóbulos rojos solo debe realizarse cuando la hemoglobina disminuye a
< 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.
Sólo se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir la coagulopatia documentada en
se recomienda el uso rutinario de este elemento para corregir anomalías de coagulación basados en datos
La administración de plaquetas se debe realizar cuando los conteos son <5,000/mm³ (5 x 10 9/L)
independientemente de sangrado aparente; también puede ser considerada cuando los conteos son 5000-
30,000/mm³ (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de sangrado. Una cuenta plaquetaria más alta (
La mayoría de los enfermos con choque séptico requieren intubación traqueal y ventilación mecánica, ya que
el 50% de estos los pacientes desarrollan lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA), en las primeras 24 horas de evolución. Los pacientes con LPA o SDRA tienen infilrados
bilaterales, una pO2/FiO2 inferior a 200 mm Hg y, cuando se mide, una PCP <18 mm Hg.
En los pacientes con LPA/SDRA la ventilación protectora, con limitación del volumen tidal a 6 ml/kg de peso
ideal y presión meseta a <31 cm de H2O reduce la mortalidad. Se puede producir hipercapnia, que se debe
tolerar dentro de determinados límites (pH >7,20), salvo en pacientes con hipertensión endocraneal; en la
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SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR:
Tanto la sedación intermitente con bolos o la sedación por infusión continua a puntos predeterminados con
interrupción diaria/ disminución de la sedación en infusión continua con despertar y retitular, si es necesario,
propofol.
Se deben evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares en el paciente séptico, debido al riesgo de
GLUCEMIA:
Se debe mantener por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl; recomendándose el
uso de insulina de acción rápida mediante perfusión continua intravenosa, teniendo cuidado de no levar a la
hipoglucemia al paciente.
Los pacientes deben recibir profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con heparina no fraccionada a
bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. En los pacientes que tienen contraindicaciones para
recibir heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracraneal
Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores H2 son
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Sospecha de infección
PVC
<8 mmHg Cristaloides/
coloides
>8-12 mmHg
PAM
<65 mmHg Aminas vasoactivas
Disminución
del consumo
de oxígeno
>65-90 mmHg
>70%
>70% Concentrado globulos
Sv O2
rojos hasta Ht >30 <70%
>70% Inotrópico
Objetivos
alcanzados
NO
Protección pulmonar
Corticoides Proteina C vs
en infusión activada lesión aguda
pulmonar
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Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis
0 1 2 3 4
Respiratorio:
> 400
pO2FiO2 400 300 200* 100
3,5-
5
4,9
ó
Renal: 1,2- 2,0- ó
< 1,2 |<
creatinina/diuresis 1,9 3,4 <
200
500
ml/d
ml/d
Hepático: 1,2- 2,0- 6,0-
< 1,2
bilirrubina 1,9 5,9 11,9 12
DA
DA
>
DA >5
15
No PAM 5 ó
Cardiovascular ó
hipotensión < 70 ó N/A
N/A
DBT
>
0,1
0,1
Hematológico:
> 150 50
plaquetas 150 100 20
Neurológico: 13- 10-
15 6-9 <6
Glasgow 14 12
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