DENTAL TRIBUNE Spain Implantes 7

Restauración inmediata de un
duplicado de la ferula, un modelo de
hueso con tejido blando de silicona y
una guía quirúrgica para sostenerse

maxilar totalmente edéntulo

en la mucosa. El modelo de hueso te-
nía ocho aberturas correspondientes
a cada uno de las posiciones de im-
plantes diseñadas con el programa
Por Max J. Cohen* SimPlant, las cuales correspondían

E
ste caso clínico exigió un óptimo empla- (TC), el software de planificación SimPlant (Ma- exactamente en tamaño a las dimen-
zamiento de los implantes y fue realizado terialise Dental), los nuevos instrumentos para ci- siones de los análogos de Zimmer.
siguiendo un plan de tratamiento restaura- rugía guíada Zimmer Guided Surgery y el nuevo El modelo de hueso tenía un sistema
tivo planificado con cirugía guiada. Para ello uti- modelo de sonrisa immediata ImmediateSmile de fijación con tornillos, lo que per-
lizamos tomografía computarizada de haz cónico (Materialise Dental). mitió recuperar los análogos. El teji-
do blando de silicona en el modelo se
La paciente fue una mujer de 49 años La fase de planificación del caso co- se superimpuso sobre el estudio con correspondía también con los tejidos
en buen estado de salud, totalmente menzó con un escaneo TC utilizando el SimPlant Dual Scan (Figuras 1a y blandos reales. Además, recibí tam-
edéntula en el maxilar superior que un tomógrafo i-Cat y el protocolo de 1b). bién instrucciones de perforación
tenía una prótesis superior completa doble escaneado Dual Scan (Mate- Utilizando el programa SimPlant se por escrito y un informe detallando
y en el maxilar inferior una dentadu- rialise Dental). Creamos una férula determinaron las posiciones óptimas la profundidad y el tamaño de cada
ra implantosoportada. de la dentadura de la paciente para de implante, basadas en las siguien- osteotomía.
escanear colocando ocho marcado- tes característica: hueso existente, Los análogos de Zimmer se coloca-
res Dual Scan en la superficie. Para un espacio mínimo de 3 mm entre ron en el modelo Immediate Smile
* El Dr. Cohen asegurar la férula en la posición co- implantes y el diseño de la restau- (Fig. 3). El duplicado de la férula
es un expero en rrecta se hizo un registro radiotrans- ración final (Figs. 2a y 2b). El plan se utilizó para montar el modelo de
CAD/CAM, que parente de la mordida. de tratamiento resultante se envió a hueso y los tejidos blandos en un
reside en Atlanta La paciente fue escaneada primero Materialise Dental para que fabrica- articulador (Fig. 4), dando la orien-
(Georgia), USA. con el i-Cat 17-19 mientras llevaba ra una guía quirúrgica SurgiGuide tación y la dimensión vertical ade-
Si desea más in- la prótesis y el registro de mordida, y un modelo de sonrisa (Immediate cuadas. Esto permitió fabricar un
formación, visite y luego se escaneó la prótesis sola. Smile). provisional que se utilizó para carga
www.DrMaxCohen.com. Los datos del escán TC se cargaron El modelo de sonrisa inmediata en- inmediata después de la colocación
en el programa Sim-Plant y la férula viado por Materialise contenía un de los implantes.

Los procedimientos de laboratorio y las fotografías fueron realizados por el Dr. Marcelo Silva.
Fig. 1. Planificación preoperatoria con SimPlant en la que se observa la férula. Fig. 2. Planificación preoperatoria en la que se observan los dientes virtuales.

Fig. 3. El modelo de sonrisa inmediara (Immediate Fig. 4. Dentadura Immediate Smi- Fig. 5. Orientación y registro en el articulador utilizando la guía quirúr-
Smile) con los análogos insertados. le usada para montar el caso. gica con SurgiGuide.

Fig. 6. Vista oclusal preoperatoria del Fig. 7. Perforación del tejido con un Fig. 8. Vista del maxilar superior perfo- Fig. 9. Orientación con SurgiGuide en
maxilar superior. punzón. rado después de la extracción del tejido. boca del paciente.
8 Implantes
Figs. 10 y 11. Creación de osteotomías guiadas.
Fig. 14. Provisionales con registro de
mordida para alineación en boca.
Fig. 15. Provisionales atornillados.
En el modelo montado se creó una
plantilla de orientación para la guía qui-
rúrgica SurgiGuide (Fig. 5). La plantilla
permite situar en boca a la SurgiGuide
en la misma posición que había estado
la férula. Este es un paso muy impor-
tante en una guía quirúrgica apoyada
en mucosa debido a la flexibilidad de la
misma.
Tanto el duplicado de la férula como la
guía quirúrgica SurgiGuide encajaron
perfectamente en el modelo de sonri-
sa inmediata, lo cual permitió la fabri-
cación de una plantilla de orientación
precisa en el articulador.
La guía quirúrgica se colocó en boca
de la paciente y se perforó el tejido con
un punzón (Fig. 6 a 8). A continuación
se orientó de nuevo la guía quirúrgica
en boca de la paciente con la plantilla
creada en el articulador y se sujetó con
tres tornillos de fijación SurgiGuide
(Fig. 9). Utilizando los instrumentos y
fresas para cirugía guiada de Zimmer
se hicieron ocho osteotomías por me-
dio de cirugía mínimamente invasiva
sin colgajo (Figuras 10 y 11). La guía
de Zimmer es un sistema seguro que
proporciona la profundidad y el tamaño
precisos.
Las osteotomías en los molares derecho
e izquierdo (dientes #3 y #14) se hicie-
ron por debajo del seno maxilar. Utili-
zando el nuevo Sinus Crestal Approach
Kit (Zimmer) amplié estas dos osteoto-
mías en los senos izquierdo y derecho
del maxilar. Se colocó hueso aloplástico
(Puros, Zimmer) en la cavidad del seno
DENTAL TRIBUNE Spain
Fig. 12. Vista oclusal de implantes y pilares.
Fig. 13. Dientes provisionales ahuecados y listos
para ajustarse sobre los pilares temporales.
mediante osteotomía y se amplió con
una fresa con forma de pala. A conti-
nuación se colocaron los ocho implan-
tes. Inicialmente cada uno presentaba
una estabilidad superior a 35 Ncm.
Decidí realizar carga inmediata en sólo
los seis implantes que no involucraban
a la cavidad sinusal. Por lo tanto, se co-
locaron cabezas de cicatrización en los
implantes #3 y #14 y cilindros tempora-
les de titanio en los #5, #6, #8, #9, #11
y #12 (Fig. 12). El provisional fabricado
por el laboratorio se sujetó a los cilin-
dros de titanio usando fotocurado acrí-
lico en frío, creando así un provisional Figs. 16 a y 16b. Restauración final.
atornillado (Figuras 13 y 14).
Una tomografía postoperatorio indicó
cuán precisa fue la colocación de los
ocho implantes en el hueso utilizando la
guía quirúrgica SurgiGuide sujetada en
mucosa con la plantilla de orientación
(realizada en el modelo de Immediate
Smile, Figuras. 16a y 17b). La precisión
y el éxito de este caso se consiguieron
mediante el escaneo CT, la planifica-
ción con SimPlant de la restauración en
un modelo superpuesto, los instrumen-
tos para cirugía guiada de Zimmer y el
modelo de sonrisa inmediata. La guía
quirúrgica permitió realizar una ciru-
gía mínimamente invasiva y reducir el
tiempo de la cirugía.
El modelo de sonrisa inmediata redujo
también el tiempo de tratamiento en el
sillón al permitir la fabricación de los
temporales antes de la cirugía. La res-
tauración final fue fresada en zirconio y
atornillada. Fig 17. Tomografía postoperatorio.
DENTAL TRIBUNE Spain Caso clínico 9

Tratamiento ambulatorio con ozono de la mejoría de la oxigenación de los tejidos

debido a la acción del ozono sobre la
porque el efecto sea multifactorial, así
que clínicamente no podemos más que
osteonecrosis maxilar asociada con bifosfonatos hemoglobina y los erirocitos, su acción certificar la completa curación de la
página 6 semanas más (Fig. 11). trófica regeneradora de los tejidos, en lesión. Quizás otros estudios posteriores
inmediatos. Se premedica a la El caso sigue su curso en la más completa particular muy activa sobre las paredes puedan dilucidar el mecanismo de
paciente con amoxicilina-clavulánico normalidad (Fig. 12) y se acaban de capilares destruidas, disminución de la acción de este gas a la hora de reparar
500/125 durante los 3 días previos y colocar los pilares de cicatrización dos agregación plaquetaria, estimulación los daños que esta patología ocasiona,
se le insta a que empiece con el uso de meses después de la implantación, no del sistema retículo-endotelial o su tanto en tejidos duros como en blandos.
colutorio de clorhexidina. Esta pauta es habiendo ningún fracaso, ni siquiera en capacidad antiálgica y antiinflamatoria. Hasta la fecha no existen referencias
la que la paciente seguirá durante los 10 la zona afectada (Fig. 13). Todas estas cualidades no pueden bibliográficas que expliquen o
días posteriores a la cirugía a pesar de las más que fomentar la reparación de las documenten esta técnica. Así, el
complicaciones que surgieron. Discusión lesiones que provoca una osteonecrosis, protocolo empleado ha sido un tanto
Algunas de la piezas presentan signos La ozonoterapia no es nueva, ni siquiera a sabiendas que los posibles efectos aleatorio y sujeto a la propia evolución
de anquilosis por lo que se hace uso de en el campo de la cirugía bucal. Los secundarios o no deseados de la del cuadro, por lo que las dosis de
ultrasonidos para facilitar las exodoncias efectos del ozono que se describen en ozonoterapia son mínimos. exposición y el tiempo transcurrido
(Figs. 2, 3). Se procede a la colocación de otras especialidades son extrapolables No podemos describir las capacidades entre sesiones quizás se deban
6 implantes Frontier (GMI, IlerImplant, a nuestra especialidad. Hay que atribuidas al ozono responsables de la modificar con el fin de obtener mejores
Spain) en las posiciones 16, 14, 12, 22, 24, destacar su capacidad antimicrobiana, reversión del cuadro, probablemente resultados.
y 26 (Figs. 4,5).
El postoperatorio inmediato cursa de
modo normal, pero a las 72 horas se
empieza a observar una lesión a nivel de
las piezas 12-13 (Fig. 6) con leve dolor a
la palpación, así como exposición ósea.
Al cabo de una semana se procede a la
retirada de suturas, se observa que la www.proclinic.es
lesión ha aumentado de tamaño (Fig. 7)
y es entonces cuando se empieza con la
terapia basada en ozono. Tomamos las
copas de silicona de mayor diámetro
para poder abarcar una mayor superficie
de tratamiento y realizamos aplicaciones
(Fig. 8) cada 48 horas de 3 ó 4 minutos de
duración cada sesión.
Los resultados no se hacen esperar.
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capilar cambia el color de la lesión (Fig.
9). Seguimos eliminando las pequeñas productos favoritos
exposiciones óseas existentes con pieza
de mano.
En la quinta sesión, la involución del
cuadro es casi completa y la remisión de
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la sintomatología completa (Fig. 10); es
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Fig. 11
10 Caso clínico
Conclusión
A todos los efectos, lo más razonable es
hacer un seguimiento exhaustivo de la
patología y evitar su propagación.
Es evidente que una pequeña lesión
será mucho más fácil de tratar que
otra que se haya extendido. Esta
pauta es fundamental en el caso de
la osteonecrosis.
La aplicación ambulatoria de ozono
podría ser una alternativa viable
para tratar la osteonecrosis, de
fácil aplicación, bajo costo y muy
poco agresiva. Sin embargo, la
resolución de un solo caso clínico no
es significativo y deberemos esperar
a otros estudios para contar con un
protocolo clínico de esta terapia.
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