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Datos Subjetivos
Gripe Si ( ) No (x ) Reflujo gastroesofágico Si ( x ) No ( )
Bronquitis Aguda Si ( ) No ( x ) Gastritis Si ( ) No ( x )
Asma bronquial Si ( ) No ( x ) Ulcera péptica Si ( ) No ( x )
Enfermedad pulmonar Colitis Si ( ) No ( x )
Obstructiva Crónica Si ( ) No (x )
Neumonía Si ( ) No ( x ) Síndrome diarreico Si ( ) No (x )
Depresión Si ( ) No ( x) Otros (especifique)
Incontinencia urinaria Si ( ) No ( x )
Insomnio (dificultad para iniciar y mantener el sueño) No ( ) Si ( x )
Hipersomnias diurnas (Exceso de sueño durante el día) No ( x ) Si ( )
Parasomnias (disfunciones que se presentan durante el sueño como sonambulismo, terrores
nocturnos, pesadillas, etc.) No ( x ) Si ( )
Otros (especifique)