Vous êtes sur la page 1sur 2
PSORIASIS - Diagnostiquer un psoriasis. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

PSORIASIS

- Diagnostiquer un psoriasis.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 114

 

Zéros

1.

Définition Epidémiologie - Physiopathologie :

- Diagnostic clinique

Définition

 

- Dermatose érythémato-squameuse chronique de cause inconnue

- Lésion élémentaire :

plaque érythémato- squameuse bien limitée

Epidémiologie

 

- Environ 2% de la population générale ; début adolescent/adulte jeune

 

- OH et tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique

Physiopathologie

 

- Trouble de l'homéostasie épidermique : Hyper-prolifération Troubles de la différenciation

-

Prurit 30%

 

- Phénomènes inflammatoires dermo-épidermiques complexes

Topographie :

- Facteurs environnementaux, génétiques, infectieux et neuropsychologique

-

2.

Diagnostic :

 

o

Face d’extension :

coudes, genoux, mais aussi ombilic et cuir chevelu

   

- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux

Anamnèse

- Prise de traitement

 

- Consommation éthylo-tabagique

 

o

Inversé

- Retentissement socio-professionnel

       

- Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie

-

Psoriasis unguéal :

 

Lésion

- Eléments multiples et symétriques, parfois diffus

dépression en dé à coudre

 

élémentaire

- Taille variable : en gouttes, nummulaires ou en plaque

 

- Prurit lors des poussées (30-60%)

-

Facteurs déclenchant

   

- Zones exposées aux frottements

de poussées : infectieux, psychologique,

médicamenteux, traumatiques (Koebner)

 

Localisations

- Coudes, genoux, région lombo-sacrée

Examen

habituelles

- Cuir chevelu

- Ongles : dépressions en dé à coudre

physique

   

- Inversé :

Atteinte des plis

-

Formes graves :

 

Inter-fessiers, axillaires, sous-mammaires Ombilic : omphalite

érythrodermie, psoriasis

 

Autres

 

- Palmaire : kératodermie en ilots ou diffuse

 

localisations

- Gland :Respect des muqueuses à l'exception du gland Taches érythémateuses non squameuses

- Visage : Rare, aspect d'une dermatite séborrhéique Conque et conduit auditif externe

- Enfant : localisé à la zone des langes (« napkin psoriasis »)

pustuleux ; traitement des formes graves :

acitrétine

-

psoriasique :

Rhumatisme

 

o

Distal, asymétrique

 

Signes de

 

- Arthrite, lombalgies, pustules

o

Atteinte des IPD, destructeur

 

gravités

- Cf. ci-dessous

 
   

-

Pas d’examen paraclinique : diagnostic clinique

o

Orteils en saucisse

Paraclinique

- Anapath : Hyperkératose avec parakératose et acanthose de l'épiderme Micro-abcès à polynucléaires et infiltrat LT-CD4

o

Traitement : AINS, méthotrexate, anti- TNFsi insuffisant

3.

Formes graves :

 
 

- Psoriasis généralisé > 90% des téguments : hospitalisation

o

Axial :

Erythrodermie

 

- Complications : Surinfections, Troubles hydroélectrolytiques, Thermorégulation

spondylarthrite

psoriasique

 

-

o

Traitements :

Locaux :

dermocorticoïdes fort, dérivés de la vitamine D, rétinoïdes, kératolytiques

Photothérapie :

Arthropathie

psoriasique

 

- 20% des psoriasis

- Oligo- ou mono-arthrite : MCP, IPP, dactilytes

- Polyarthrite psoriasique : Atteinte des IPD

 

- Rhumatisme psoriasique : spondylarthropathie + psoriasis

 

- Palmo-plantaire : Pustules jaunâtres évoluant par poussées

Psoriasis

- Psoriasis pustuleux généralisé (dit de von Zumbusch) :

o

pustuleux

 

Début brutal avec AEG, fièvre Placards rouge vif qui se couvrent de pustules Evolution parfois grave, pronostic vital

PUVAthérapie (+psoralène) ; CI :

VIH

   

- Psoriasis souvent grave et réfractaire

formes graves, grossesse et cancers cutanés

4.

Diagnostic différentiel :

 
     

- Taches rosées squameuses

o

Généraux :

Forme

Pityriasis rosé de Gibert

- Centre plus clair paraît en voie de guérison.

acitrétine +

classique

- Eruption limitée au tronc et à la racine des membres

contraception,

 

- Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines.

méthotrexate,

   

Dermatite

- Visage, cuir chevelu et région médio-thoracique

ciclosporine, anti-

 

séborrhéique

 

- Aspect érythémato-squameux avec squames jaunâtres

TNF

   

Psoriasis des plis

- Intertrigos d'origine bactérienne ou mycosique

Pas de corticothérapie

 

Palmo-plantaire

- Kératodermies palmo-plantaires de causes diverses

-

   

Érythrodermie

- Cf. item 314

générale : risque d’effet rebond

Formes

particulières

     

Pustuleux

- Certaines toxidermies pustuleuses

       
     

- Polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante

-

Soutien psy

 

Arthropathie

 

- 5% des sujets atteints de psoriasis

NOUVEAU PROGRAMME Phénomène de Kœbner : - Efflorescence de lésions psoriasique sur des zones de

NOUVEAU PROGRAMME

Phénomène de

Kœbner :

- Efflorescence de

lésions psoriasique sur

des zones de traumatismes cutanés : griffures, vaccination, chirurgie

Facteurs à prendre en compte pour le choix du traitement - Extension des lésions -
Facteurs à prendre
en compte pour le
choix du traitement
- Extension des
lésions
- Gravité :
o
Erythrodermie
o
Pustulose
o
Atteinte
rhumatismale
-
Retentissement
social et
psychologique
- Désir du patient
- Traitements
antérieurs :
o
Efficacité
o
Effets
secondaires
 

Acitrétine -

Soriatane ®

-

Contraception au

long cours

- Contrôle des hCG

- Contraception

poursuivie 2 ans après

l’arrêt du traitement

Traitements

aggravants :

- -bloquants

- IEC

- Sartans

5. Evolution Complications :

 

-

Evolution chronique par poussées entrecoupées de rémissions (été : UV)

Evolution

-

Facteurs influençant :

Psychologiques Médicaments : cf. ci-contre Infections ORL OH et tabac Phénomène de Koebner

 

-

Surinfection bactérienne fongique

Complications

-

Eczématisation : mauvaise tolérance à certains traitements locaux

-

Psychologiques : retentissement socio-professionnel

-

Cardio-vasculaire : facteur de risque cardio-vasculaire indépendant

6. Principes du traitement :

 

Dermocorticoïdes

-

Fort (en dehors des lésions du visage)

 

-

Application quotidienne lors des poussées

 

Analogues de la vitamine D 3

 

-

Activité plus lente, pas d'effet secondaire atrophiant

Traitements

-

Calcipotriol - Daivonex ® ,

 

locaux

 

-

Association possible avec les DC : Daivobet ®

 

Emollients

-

Utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit

 

Acide salicylique

-

Décape les lésions très squameuses

 
 

Tazarotène

-

Rétinoïde topique utilisé sur des psoriasis très limités

   

Modalités

-

PUVA-thérapie : photosensibilisant + irradiation UVA

 

-

Photothérapie UVB : pas de photosensibilisant

 

Contre-

-

Antécédents de cancer cutané,

 

indications

-

Grossesse,

 
 

-

Médicaments photo-sensibilisants

 
 

-

Bilan hépatique

 

-

Compte minutieux de la dose cumulée délivrée

Photothérapie

 

Précautions

 

-

Surveillance prolongée du tégument

 

-

Protection des organes génitaux externes

-

Examen ophtalmologique préalable (CI si cataracte)

 

Effets

-

Court terme : Erythème plus ou moins intense, Troubles digestifs

secondaires

 

-

Long terme : Vieillissement prématuré du tégument, Cancers cutanés Cataracte

 

Résultats

-

Rémission 80%

 
     

Rétinoïdes

   

Méthotrexate

 

Ciclosporine

acitrétine

   
   

-

Grossesse

   

-

Anomalies NFS

-

HTA incontrôlée

-

Allaitement

-

Cytolyse hépatique

-

Insuffisance

 

Contre-

indications

-

Anomalies

-

Insuffisance rénale

rénale

bilan hépatique

-

Infection évolutive

-

Antécédents

Traitements

 

et lipidique

-

Néoplasie

néoplasiques

généraux

   

-

BHC et EAL

   

-

NFS

-

TA

 

Surveillance

-

hCG

 

-

BHC

-

Créatininémie

 

-

Contraception

 

-

EFR

-

Contraception

 

-

Contraception

 
   

-

Chéilite et

   

-

Cytopénie

-

Néphrotoxicité

 

Effets

xérose

 

-

Fibrose hépatique

-

HTA

secondaires

-

Hyperlipidémie

-

Fibrose pulmonaire

-

Néoplasies

 

-

Cytolyse

     

Anti-TNF

-

En cas d’échec ou de contre-indication aux traitements systémiques

   

Formes peu

 

-

Patient non demandeur : abstention thérapeutique

Indications

étendues

-

Patient demandeur : traitement local

 
 

Etendues

 

-

Photothérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine

 

-

Bonne relation médecin-malade

 

-

Education du patient à sa pathologie

 

-

Arrêt du tabac

 

Mesures

- Réduction de la consommation alcoolique

 

associées

-

Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire

-

Prendre en compte : Gravité, étendue des lésions Retentissement sur la qualité de vie, Retentissement psychologique de la maladie

-

Capital thérapeutique

 

-

Soutien psychologique

 

Surveillance

-

Clinique :Etendue des lésions Retentissement psychologique

 

-

Effets secondaires des traitements

 

-

Nombre de tubes de dermocorticoïdes