Manual de Auditoria Cuentas

INTRODUCCION
Para las empresas administradoras de planes de beneficios en salud, la revisión

y evaluación efectiva de los procesos son una herramienta básica para
optimizar el desempeño y alcanzar los objetivos del negocio.
La normalización de los procedimientos implica el establecimiento de

Estándares de Calidad y en esto se conjugan armónicamente dos elementos
estructurales básicos: personas comprometidas y procedimientos debidamente
estandarizados. Por esto la Vicepresidencia EPS - ISS a través de su plan de
mejoramiento ha decidido implementar este Manual que fije los lineamientos
necesarios garantizando la comprobación de los servicios de salud prestados,
agilizando el proceso de pago de facturas a los prestadores.
La auditoria de cuentas plantea un doble desafío: de un lado, resulta necesario

velar por la correcta disposición de los recursos destinados a la compra de
servicios de salud, pero, de otro lado, es indispensable que este proceso se
lleve a cabo de la manera más ágil y oportuna. En otras palabras, el reto
consiste en balancear eficacia y agilidad, a través de un sistema eficiente. Para
lograr este balance, resulta necesario que el proceso de recepción y auditoría
de cuentas se ciña a un esquema lógico definido en el presente Manual, en el
cual se tengan en cuenta todos los aspectos importantes en una forma
ordenada, sin omitir pasos pero sin duplicidad de esfuerzos.
La EPS-ISS mejorará las relaciones con sus prestadores de Servicios de Salud

mediante el pago oportuno, y el impacto de dicho resultado será la buena
imagen de la EPS entre sus proveedores y, lo que es más importante, una
mejor calidad en los servicios que se prestan a sus afiliados, con ganancia
para todo el sistema de garantía de calidad en salud.
DE ADMINISTRACION Versión:2
DEL SINIESTRO CÓDIGO: Página 2
AUDITORIA DE CUENTAS
MEDICAS De 20
VICEPRESIDENCIA EPS Fecha: Septiembre
de 2004
1. Titulo: Subproceso de Auditoria de Cuentas Médicas.
2. Reseña del Manual
El manual de revisión de cuentas Medicas desarrollado por la Vicepresidencia

EPS ISS es ante todo una herramienta didáctica y una guía clara en cuanto los
requisitos, términos y condiciones que establece la EPS ISS para la
presentación de cuentas correspondientes a la prestación de servicios de salud
prestados a los afiliados.
Fue elaborado a partir de la experiencia y necesidades del área de Auditoria de
Cuentas Médicas, del análisis de la información levantada y de las necesidades
de estar acorde con le plan de mejoramiento de la entidad en cumplimiento a
las normas de carácter procedimental y legal.
3. Alcance y campo de aplicación
El presente manual está dirigido principalmente al área de Auditoria de cuentas

Medicas tanto del nivel Nacional como del nivel seccional, no obstante existen
diversas áreas que tienen que ver con el proceso como son Recobros, Jurídico,
Contratación, Contabilidad, Presupuesto, cuentas por pagar y Tesorería para las
que se constituye en fuente de consulta.
Adicionalmente se constituye en una guía para las instituciones prestadoras de

Salud acerca del proceso de trámite , elaboración y pago de sus respectivas
cuentas.
4. Responsables
La Gerencia de EPS seccional, o la dependencia que haga sus veces en la

misma, por intermedio del Departamento de Contratación de Servicios de
Salud o la dependencia que realice esta función, es la responsable en su área
de influencia del cumplimiento de este Manual. El Gerente debe asegurar que
se cumplan todas las fases
Responsables del proceso: Jefe de Auditoría de Cuentas medicas, Auditores y

personal de apoyo del Departamento de Auditoría de Cuentas medicas.
5. Manejo y conservación del manual
La actualización y modificación del manual de Auditoria de cuentas médicas

será responsabilidad exclusiva de la Vicepresidencia EPS. Para adicionarlo o
actualizarlo, se indicarán el o los procesos, o partes del proceso que deben
variar y los responsables de hacerlo. Estas modificaciones pueden originarse
por cambios en la normatividad (interna y externa), cambios en las áreas
MEDICAS De 20
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responsables, o adiciones que se consideren necesarias para cumplir con

nuevas normas o procedimientos.
Las actualizaciones deben ser registradas en el formato de actualización, los
formatos y las guías se podrán actualizar cuando sea necesario de acuerdo a
los requerimientos de la EPS.
6. Simbología Utilizada
Terminal: Indica la iniciación o terminación de un proceso o

subproceso.
Operación: Representa la acción necesaria para transformar una

información recibida o crear una nueva. Se utiliza para describir el
trabajo de añadir información a cualquier documento o registro
existente. Si esta se realiza manualmente se utiliza el símbolo
Decisión: Indica un punto dentro del flujo en que son posibles

caminos alternativos. La tendencia es a suprimir cada vez mas este
símbolo, ya que se considera que el proceso se diseña de manera
positiva, es decir, se ejecuta como está previsto, evitándose
preguntas innecesarias.
Documento: Representa cualquier tipo de documento y aporta

información para que este se pueda desarrollar
7. Glosario de Siglas
ARP
Administradora de Riesgos Profesionales
ATEP
Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.
EPS
Entidad Promotora de Salud.
CNSSS
Consejo Nacional Seguridad Social en Salud
FOSYGA
Fondo de Solidaridad y Garantía.
IPS
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
POS
Plan Obligatorio de salud
SOAT
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de 2004
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito

EPS
Entidad Promotora de Salud
SISBEN
Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales
EPS-S
Empresas Promotoras de Salud Subsidiadas
ESE
Empresa Social del Estado
CCF
Caja de Compensación Familiar
MAPIPOS
Manual de Procedimientos, Actividades e Intervenciones del POS
8. Objetivos del Proceso de Auditoria de Cuentas
8.1 General
Auditar las cuentas presentadas por las Instituciones prestadores de servicios de

salud para verificar que:
El Servicio de Salud prestado fue recibido por el usuario afiliado a la EPS-ISS.
El servicio de Salud fue autorizado por la EPS-ISS
El servicio de Salud prestado fue concordante y pertinente de acuerdo con las

disposiciones vigentes dando cumplimiento a las disposiciones legales.
8.2 Específicos
 Garantizar la revisión de las cuentas médicas de forma estandarizada y

eficaz, y documentar los procedimientos con base en los cuales se
desarrollan las actividades de auditoria de cuentas.
 Generar como producto final el certificado para Pago dirigido al área de

Cuentas por Pagar que refleje los valores auditados, que la EPS ISS
cancelará por servicios de salud prestados a los usuarios en un
determinado periodo.
 Suministrar información de carácter financiero, contable y administrativo

que apoye la gestión de la Vicepresidencia EPS
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 Ajustar el proceso de Auditoria de Cuentas de la EPS-ISS a las

disposiciones legales vigentes.
 A través de los indicadores de gestión detectar problemas que afecten la

fluidez del proceso.
 Minimizar los riesgos de tipo administrativo, financiero y operativo que se

puedan presentar durante el proceso de Auditoria.
9. Definiciones
9.1 Atención Inicial de Urgencia
Denominase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con
patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales,
realizar un diagnostico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando
como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que
realiza la atención inicial de urgencias, al tenor de los principios éticos y las
normas que determinen las acciones y el comportamiento del personal de
salud.1
9.2 Accidente de Trabajo
Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o muerte. Es también Accidente de
Trabajo aquel que se produce durante la ejecución de ordenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún
fuera del lugar y horas de trabajo.2
Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca

durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares
de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
9.3 Accidente de Tránsito
Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado ó en el que haya

intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al
público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como
consecuencia de su circulación o tránsito ó que por violación de un precepto
1
Artículo 9º. Resolución 5261, agosto 5 de 1994 Ministerio de Salud
2
Artículo 9º. Decreto 1295 de 1994
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legal ó reglamento de tránsito, causa daño en la integridad física de las

personas. 3
9.4 Conjunto de atención en salud por tarifa integral
Es la consolidación de las actividades, intervenciones, procedimientos y

suministros, necesarios para la solución integral en el paciente, de un
problema específico de salud, que debidamente cuantificados y valorizados
arrojan un valor total constante e invariable que la EPS reconoce al prestador
por cada caso atendido.
9.5 Copago
Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del
valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar
el sistema.
9.6 Cuota Moderadora
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del

servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados
la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las
EPS. 4
9.7 Enfermedad Catastrófica o Ruinosa
Son patologías CATASTROFICAS aquellas que representan una alta

complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo
efectividad en su tratamiento5. Se consideran dentro de este nivel, los
siguientes procedimientos:
 Transplante renal
 Diálisis
 Neurocirugía, sistema nervioso
 Cirugía cardiaca
 Reemplazos articulares
 Manejo del gran quemado
3
Artículo 30, Decreto 1283 de 1996
4
Artículo 1º Acuerdo 260 de 2004 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
5
Artículo 17º. Resolución 5261 de 1994 Ministerio de Salud
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 Manejo del trauma mayor
 Manejo de pacientes infectados por VIH
 Quimioterapia y radioterapia para el cáncer
 Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos
 Tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas
9.8 Enfermedad Profesional
Se considera Enfermedad Profesional todo estado patológico permanente o

temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de
trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado
a trabajar, y que haya sido determinada como Enfermedad Profesional por el
gobierno nacional.6
9.9 Epicrisis
Es el resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios

de urgencia con observación o de hospitalización.
9.10 Fosyga
La Ley 100 de 1.993 creó el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA para

garantizar la compensación entre las personas de diferentes ingresos y riesgos,
la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir los
riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito.
En el Artículo 219 la citada ley definió la Estructura del FOSYGA en subcuentas

independientes, así:
 De Compensación Interna del Régimen Contributivo

 De solidaridad del régimen de subsidios en salud
 De promoción de la salud
 Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el

artículo 167 de esta Ley.
6
Artículo 11º, Decreto 1295 de 1994
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9.11 Glosas
Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las
Instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS, originadas en las
inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos
soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma institución o
por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de prestación de
servicios, tales como: Empresas promotoras de salud - EPS, Administradoras
del régimen subsidiado – ARS, Compañías de seguros, Direcciones seccionales
de salud y otras IPS.7
9.11.1 Evaluación de las glosas
Los funcionarios designados para analizar y hacer el trámite de las glosas,

deben evaluar si la glosa es o no pertinente.
 Glosa pertinente: Corresponde a aquélla que es adecuadamente

justificada por la entidad contratante. En este evento se procede a
verificar si la causa de la glosa es o no subsanable.
 Subsanable: Se enmienda completando la documentación o
información requerida, realizando las correcciones necesarias o
formulando las aclaraciones del caso.
 No subsanable: Se procede a informar a la entidad contratante, su
aceptación.
 Glosa no pertinente: Corresponde a aquélla que no se encuentra
adecuadamente justificada. En este evento, se formula la respuesta
sustentando el rechazo.
9.12 Historia Clínica
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,

en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley. 8
9.13 Objeción.
Se entiende por objeción el(los) argumento(s) utilizado(s) por la EPS-ISS para

manifestar una no conformidad, y según el cual se opone a la aceptación
parcial o total de una factura, y/o de sus soportes como resultado de la
7
Circular Externa No. 035 Contaduría General de la Nación.
8
Artículo 1º. Resolución 1995 de 1999 Ministerio de Salud
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revisión técnica, por intermedio del funcionario responsable de esta o del

revisor externo.
La objeción solo afectará el valor de la factura individual cuando ésta

corresponda a un solo paciente. En el evento que la objeción se formule sobre
una actividad, intervención o procedimiento, incluido en una factura global por
el valor de la atención de un grupo de pacientes, ésta afectará únicamente el
valor total correspondiente a la atención del paciente en quién se identificó el
error.
9.14 Patología
La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir,

como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La
palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están:
«todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión,
padecimiento, enfermedad».
9.15 Pertinencia Medica
Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de

acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que
los beneficios potenciales.9
9.16 Prestador
Defínanse como prestadores de servicios de salud a las instituciones prestadoras

de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y los servicios de
transporte especial de pacientes.10
9.17 Riesgo Profesional
Son Riesgos Profesionales la posibilidad accidente que se produce como

consecuencia directa del trabajo o labor desempeñada, y la enfermedad que
haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional
9.18 Rips
Se define que el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS

es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y
control y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación estructura y
9
Artículo 6º Decreto 2309 , Octubre 15 2002
10
Artículo 2º. Decreto 2309, Octubre 15 2002
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características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades. Los

datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio
de salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente
dicho y del motivo que originó su prestación:
Diagnóstico y causa externa11
9.19 Servicios Médicos Quirúrgicos
Se entienden por servicios médico- quirúrgicos todos aquellos servicios

destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las
patologías resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrófico ó
accidente de transito y a la rehabilitación de las secuelas producidas.
Los servicios médicos quirúrgicos comprenden las siguientes actividades:
 Atención de Urgencias
 Hospitalización
 Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y

prótesis
 Suministro de medicamentos
 Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
 Servicio de diagnóstico
9.20 Servicios de promoción y Prevención
La Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad son todas aquellas

acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que la
población, como individuos y como familias, mejoren sus condiciones para vivir
y disfrutar de una vida saludable, y para mantenerse sanos.
El propósito de los programas de Promoción y Prevención es ofrecer servicios

integrales que potencialicen la salud de los afiliados y sus familias, y
promuevan en ellos una vida más digna, feliz, placentera y productiva.
Por su naturaleza, estos programas son una responsabilidad compartida entre

las personas, las familias, las organizaciones, las IPS y la EPS.
11
Artículo 1º. Resolución 3374 del 2000 Ministerio de Salud
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9.21 Urgencia
Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por

cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la
vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección
inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir
consecuencias críticas presentes o futuras.12
9.22 Usuario
El afiliado cotizante o beneficiario, el dependiente adicional, el particular

cubierto por un convenio suscrito por la EPS o el paciente a quien se ordene
brindar un servicio por orden judicial; igualmente, el prestador interno cuando
corresponda a la venta de un servicio a personas naturales o jurídicas distintas
al ISS.
9.23 Factura.
Es el documento (título valor), expedido por un prestador de servicios de salud

(interno o externo), en el que se cuantifica el valor de los servicios brindados a
los usuarios del ISS, con el lleno de los requisitos mínimos de Ley 13:
 Estar expresamente denominado como FACTURA DE VENTA (pre-
impreso)
 Nombre o razón social y el NIT del prestador del servicio
 Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas, solamente para
grandes contribuyentes
 Número consecutivo preimpreso o por software previa autorización
de la DIAN (número y fecha de la resolución).
 Fecha de expedición de la factura.
 Descripción específica o genérica del artículo o servicio
 Valor neto a pagar.
 Nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura.
Nota: Con respecto a las condiciones que debe reunir la factura, debe
recordarse que, las entidades que no estén obligadas a expedir factura
y que sin embargo opten por expedirla deberán hacerlo cumpliendo con
los requisitos señalados para cada documento, según el caso 14.
12
Artículo 9º. Resolución 5261, agosto 5 de 1994 Ministerio de Salud
13
Estatuto Tributario artículos 617 y 618, y según artículo 40 de la ley 223 de 1995 teniendo en cuenta las resoluciones
No. 3878, 1165 y 1094 de 1996 de la DIAN vigentes a partir del 01 de Julio de 1996.
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9.23.1 Factura individual.
Es el documento con el lleno de los requisitos mínimos legales, en el cual el

prestador externo (régimen común o simplificado), registra por paciente en
forma total o discriminada en orden cronológico, el valor correspondiente a la
atención médica y/o quirúrgica por un evento de salud. Llevará además el
registro de los siguientes datos:
 Código de la EPS, IPS y ARP -ISS como entidad responsable del

pago, según el caso.
 Código de identificación del prestador del servicio asignado por la
Dirección Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos
esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaración de
requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el código
será igual a su número de identificación.
 Nombre completo del paciente, número de afiliación y/o de
identificación (C.C., T.I, C.E.).
 Código de los servicios objeto de facturación.
 Número de la póliza del seguro obligatorio de accidente de tránsito,
cuando se trate de atención originada por este evento.
 Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.
 Número del contrato de prestación de servicios de salud, aceptación
de oferta o acuerdo de gestión, cuando fuere del caso.
 Descripción específica de las actividades, intervenciones o
procedimientos objeto de la atención y su valor.
 Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar
a ello.
 Descripción del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando
haya lugar a ello.
 Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente.
 Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del
prestador si fuere persona natural.
NOTA: Serán objeto de factura individual, por parte de los prestadores

internos, con el lleno de los requisitos antes señalados, los servicios de
salud que sean objeto de recobro y la venta de servicios a personas
naturales o jurídicas distintas al ISS.
9.23.2 Factura global.
Es el documento con el lleno de los requisitos mínimos legales en el cual el

prestador externo (régimen común o simplificado), cuando no utilice la factura
individual, registra por cada código de facturación el valor total de la atención
14
Según el decreto 1001 de 1997, por el cual se reglamentan los artículos 616-1 y 616-2 del Estatuto Tributario
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suministrada a un grupo de usuarios durante el periodo objeto de facturación.

Llevará además el registro de los siguientes datos:
 Código de la EPS, IPS o ARP como entidad responsable del pago,

según el caso.
 Código de identificación del prestador del servicio asignado por la
Dirección Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos
esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaración de
requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el código
será igual al número de identificación.
 Código de los servicios objeto de facturación.
 Número de la póliza del seguro obligatorio de accidente de tránsito,
cuando se trate de atención originada por este evento.
 Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.
 Número del contrato de prestación de servicios de salud o aceptación
de oferta, cuando fuere del caso.
 Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar
a ello.
 Descripción del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando
hay a lugar a ello.
 Firma del representante legal (o de quien éste delegue) o del
prestador si fuere persona natural.
 Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.
9.23.3 Codificación de los servicios objeto de facturación.

Los servicios de salud se clasifican y codifican, para efectos de este Manual
bajo los siguientes códigos, excluyentes entre sí:
9.23.3.1 Código F.1 Servicios de urgencia o programados. Se prestan en

cumplimiento de una relación contractual (contrato, convenio, aceptación de
oferta o acuerdo de gestión). Bajo este código se incluyen en la facturación:
 Servicios de atención inicial de urgencias.
 Servicios de atención de urgencias previamente autorizados por

funcionario competente de la Gerencia EPS seccional o la que haga sus
veces.
 Servicios programados, previamente autorizados por funcionario

competente de la Gerencia EPS seccional o la que haga sus veces,
(consulta general y especializada, procedimientos de apoyo diagnóstico
y complementación terapéutica, atención hospitalaria, etc.).
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Se excluyen del código F1, aun cuando sean prestados en desarrollo de

relación contractual, los servicios brindados en la atención de eventos de
salud originados en enfermedades ruinosas y catastróficas, los derivados
de un riesgo profesional, accidente de tránsito o evento catastrófico;
también se excluyen los servicios prestados en acatamiento de sentencia
judicial cuando el procedimiento no hace parte del Plan Obligatorio de Salud
(POS) o cualquier otra eventualidad que no esté en obligación de atender la
EPS.
9.23.3.2 Código F.2 Servicios de urgencia y/o programados

prestados en atención de eventos de salud originados en accidente de
tránsito o evento catastrófico. Los servicios que factura el prestador a la
EPS-ISS por el valor que exceda los topes máximos que por norma reconocen
la aseguradora del vehículo y/o el Fondo de Solidaridad y Garantía “FOSYGA” 15
en la atención de urgencias y/o programada de problemas de salud originados
en un accidente de tránsito o evento catastrófico.
NOTA 1. El cobro, hasta por el valor de los topes máximos

señalados, lo hará directamente el prestador, interno o externo, que
atendió el caso, a la entidad aseguradora que expidió la póliza de
Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (SOAT) al vehículo causante
del siniestro, y/o al Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, según el
caso, de acuerdo con las normas vigentes sobre la materia.
NOTA 2. La EPS reconocerá el excedente mencionado únicamente

cuando se trate de actividades, intervenciones o procedimientos de
salud incluidos en el POS.
9.23.3.3 Código F.3 Servicios prestados en cumplimiento de

acciones de protección específica, detección temprana y atención de
enfermedades de interés en salud pública (promoción y prevención).
Estos servicios siempre se prestan por IPS (internas o externas) con las cuales
el ISS ha suscrito el respectivo contrato, convenio o acuerdo de gestión.
9.23.3.4 Código F.4 Servicios prestados en desarrollo de un

contrato celebrado en el Nivel Nacional. Son servicios programados que se
prestan en cumplimiento de un contrato que celebra la Presidencia del ISS o la
Vicepresidencia de EPS o ARP, para la atención de pacientes de una o varias
seccionales y que para su pago la facturación se presenta en el área de
Cuentas por Pagar del nivel nacional.
9.23.3.5 Código F.5 Servicios no incluidos en el POS,

prestados por la EPS-ISS en acatamiento de sentencia judicial o fallo
15
Decreto 663 de 1.993, artículo 193
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de acción de tutela . Servicios que se prestan con cargo a un contrato,

convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión, ordenados por la EPS-ISS
en acatamiento de sentencia judicial o fallo de acción de tutela y que son
objeto de recobro al FOSYGA.
9.23.3.6 Código F.6 Servicios por eventos originados en Riesgos

Profesionales (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional).
Servicios de urgencia y/o programados, con cargo a un contrato, convenio,
aceptación de oferta o acuerdo de gestión, que se brindan a un afiliado a la
EPS-ISS por un prestador externo o interno, en caso de lesiones o patologías
originadas en accidente de trabajo o enfermedad profesional y son objeto de
recobro por la EPS a las ARP.
9.23.3.7 Código F.7 Servicios que hacen parte de tratamientos de alto

costo en atención de enfermedades ruinosas y catastróficas. Servicios
de urgencia y/o programados, que se brindan a un afiliado a la EPS-ISS,
correspondientes a un tratamiento de alto costo por patología calificada como
enfermedad ruinosa o catastrófica por el CNSSS
10. Disposiciones generales acerca de la recepción de cuentas
10.1 Período de la facturación

Se facturará por periodos mensuales e incluirá la totalidad de los servicios
prestados a los usuarios egresados de hospitalización y de los tratamientos o
procedimientos ambulatorios terminados durante el mes calendario
inmediatamente anterior.
10.2 Medio de presentación de la facturación.

Las facturas o formatos de valoración, se presentarán en medio físico, con el
lleno de los requisitos mencionados en el siguiente Capítulo, acompañados de
los documentos soporte correspondientes.
10.3 Plazo para la presentación.

Las facturas o formatos de valoración, correspondientes a los servicios
prestados a los usuarios que culminaron su tratamiento intrahospitalario o
ambulatorio dentro del mes, se deben presentar en los veinte (20) primeros
días del mes siguiente16.
El prestador que no presente la facturación dentro de los términos antes

establecidos, por fuerza mayor o caso fortuito justificados, deberá hacerlo por
separado y en forma simultánea con la facturación del mes siguiente.
16
Decreto 046 de 2000
MEDICAS De 20
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10.4 Requisitos generales para presentar la facturación.

Con la facturación se deben presentar los documentos y requisitos que a
continuación se detallan:
 Facturas y/o formatos de valoración.

Se presentarán dentro de la carpeta del respectivo código de facturación
junto con sus soportes, en estricto orden cronológico de acuerdo con la
fecha de su expedición17 la cual debe corresponder a la fecha de
prestación de los servicios.
 Relación consolidada en medio físico de las facturas individuales o de

los formatos de valoración por paciente.
Por cada código de facturación se relacionarán las facturas individuales o

formatos de valoración de los servicios que se presten por paciente,
correspondientes a la atención en salud suministrada por el prestador interno o
externo a usuarios de la EPS ISS durante el periodo objeto de la mismo. Debe
incluir como mínimo: número de la relación, código de la facturación, mes y
año a que corresponden los servicios facturados, razón social o nombre
completo del prestador, código de identificación del prestador, número de cada
factura, nombre del usuario, valor individual y consolidado, firma del
representante legal o su delegado, o del prestador si éste fuere persona
natural.
 Relación en medio físico de las actividades, intervenciones y

procedimientos, objeto de la facturación.
Por cada código de facturación se relacionarán en forma discriminada,
valorizada y totalizada, en orden cronológico por egreso o culminación del
tratamiento, los servicios prestados a cada uno de los usuarios sujetos a
factura global, durante la atención de un evento de salud, con el registro por
paciente, de los siguientes datos mínimos:
 Código de facturación.
 Número de la factura global.
 Número de orden, si la relación es por la totalidad de los asegurados.
 Nombre completo del paciente y número de afiliación y/o de cédula de
ciudadanía o extranjería.
 Descripción cronológica por paciente de cada uno de los servicios prestados
(fecha, código, denominación, cantidad, valor unitario y total).
 Valor recibido por cuota moderadora o copago, cuando haya lugar a ella.
 Firma del representante legal o su delegado, o del prestador si éste fuere
persona natural.
17
Circular 127 de 27 de diciembre de 2001 de Supersalud
MEDICAS De 20
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NOTA: Cuando el prestador opte por registrar en la factura

individual, el detalle por paciente de los servicios prestados en la
forma como se establece en este numeral, se exonera de presentar
esta relación.
a) Relación en medio físico de actividades grupales.

Por cada código de facturación, cuando la factura corresponda a
actividades grupales, se relacionará el nombre, número de afiliación
y/o cédula de ciudadanía o de extranjería y la firma de las personas
usuarias del servicio.
b) Resumen en medio físico de la Historia Clínica (Epicrisis)
Correspondiente a la atención de pacientes hospitalizados o

ambulatorios en quienes se haya realizado un procedimiento
quirúrgico o intervencionista18.
c) Originales de la orden de servicio y de la autorización.
Esta última, cuando se requiera expedida por funcionario

competente del negocio respectivo.
- Si la orden de servicio no requiere autorización llevará la firma del
respectivo afiliado, o de quien lo represente, como constancia de
haber recibido la atención.
- En el caso de las órdenes de servicio que deban estar respaldadas
con la autorización escrita, la firma del afiliado irá en la
autorización.
NOTA: En el caso de atención inicial de urgencias no se requiere

presentar estos documentos y cuando se trata de atención de
urgencias, solo es necesaria la orden de la autorización del servicio.
d) Prueba del pago a la EPS-ISS (bono o certificación) de la cuota

moderadora o copago a que haya lugar, por servicios médicos,
exámenes de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica,
medicamentos, tratamientos intrahospitalarios y demás, excepto
en los casos de atención de urgencia vital.
e) Fotocopia de las fórmulas correspondientes a medicamentos no

incluidos en el POS19, junto con:
18
Decreto 1725 de 1.999, artículo 5, Resolución 3374 de 2.000, artículo séptimo -
Minsalud
19
Acuerdo N° 83/97 CNSSS o en la norma que lo aclare, modifique o adicione
MEDICAS De 20
de 2004
Sustentación escrita de la necesidad del medicamento por parte

del médico tratante, para someter a consideración del Comité
Técnico Científico de la EPS.
Copia del Acta del Comité Técnico Científico de la EPS en la cual,

previo análisis de cada caso, se autorizó el suministro de
determinado medicamento.
Se exceptúan las que se prescriban en los casos por accidente de

trabajo o enfermedad profesional.
Requisitos particulares por código de facturación. (Ver cuadro

ANEXO 4)
Además de los requisitos generales, las facturas o formatos de valoración,

deberán cumplir con los siguientes:
10.4.1 Código F-2. Servicios prestados en caso de accidente de

tránsito o eventos catastróficos. Para reconocer el valor que exceda el
monto que por Ley se reconoce con cargo al SOAT, el prestador externo o
interno facturará a la EPS-ISS el excedente respectivo y con la factura
anexará:
 Para accidente de tránsito. Fotocopia de las facturas por el

valor de los servicios prestados, medicamentos y demás
elementos utilizados en la atención del paciente, de las
diferentes entidades que atendieron el caso.
Si el accidente de tránsito se originó como consecuencia de riesgo

profesional, se debe indicar el número de afiliación a la ARP y
fotocopia del informe del accidente de trabajo.
 Para eventos catastróficos. Fotocopia de la Certificación del

Comité Regional y/o Local de Emergencia de la respectiva
jurisdicción, en donde conste la calidad de víctima afectada,
refrendada -en los casos que exista- por el Coordinador de
Emergencias y Desastres de la Dirección Local, Seccional o
Distrital de Salud respectiva.
10.4.2 Código F-5. Servicios autorizados por la EPS ISS

en acatamiento de sentencia judicial o por fallo de tutela, que son
objeto de recobro al FOSYGA. Se debe anexar el certificado diligenciado por
el prestador interno o externo para recobro al FOSYGA por atenciones
MEDICAS De 20
de 2004
derivadas de sentencia judicial o por fallo de tutela; este certificado contendrá

los siguientes requisitos:
 Nombre de la IPS y NIT.

 Domicilio de la IPS
 Servicio objeto de la facturación y período de la atención.
 Nombre e identificación del paciente
 Valor de la atención
 Número de la factura.
 Fecha de expedición de la factura.
 Nombre y firma del representante legal o quien haga sus veces.
 Lugar y fecha de expedición del certificado.
10.4.3 Código F-6. Servicios originados en Riesgos Profesionales

(Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional).
Se debe anexar:
Fotocopia del Informe Patronal del Accidente de Trabajo (IPAT)

presentado a la EPS por el empleador, o d el
fundamento para la determinación del origen (documento diligenciado
por el trabajador, familiar o compañero del trabajador testigo que
hubiere presenciado el accidente de trabajo).
 Fotocopia del Formato Único de Reporte de Enfermedad Profesional

(FUREP), diligenciado por el médico tratante de la Institución en donde
se haya atendido el paciente en el cual se consigne el número de la
historia clínica, los diagnósticos, tratamientos e identificación relativa a
los riesgos profesionales.
10.4.4 Código F-7. Servicios que hacen parte de tratamientos de

alto costo en atención de enfermedades ruinosas y catastróficas . Se
debe anexar, cuando haya lugar a ello:
 Fotocopia del recibo de pago por el valor total de la cuota parte de la

atención a cargo del paciente, expedido por la respectiva Tesorería del
ISS, que junto con la orden de autorización de servicios debe presentar
el afiliado ante la IPS como requisito para su atención.
 En el caso del beneficiario adicional, cuando lo afilien con un tratamiento

médico en curso sujeto a periodo mínimo de cotización, fotocopia del
recibo de pago expedido por la respectiva Tesorería del ISS por el valor
del tratamiento, hasta el momento que cumpla con las semanas
requeridas, para que la EPS asuma el costo de la atención.
MEDICAS De 20
de 2004
10.5 Facturación de servicios prestados como conjunto de atención por

tarifa integral.
Los servicios que el prestador en cumplimiento de un contrato, convenio,

aceptación de oferta o acuerdo de gestión, facture bajo la modalidad de
conjunto de atención en salud por tarifa integral, se presentará por cada
código de facturación en carpeta separada en relación con la de actividades.
10.6 Prohibición de pedir documentos adicionales.
Los documentos establecidos en este Manual o aquellos nuevos que exija la

Ley, son los únicos que se deben presentar junto con la facturación; en
consecuencia, se prohíbe exigir cualquier documento adicional: órdenes y
resultados de exámenes diagnósticos o de procedimientos terapéuticos,
historia clínica, fotocopia del formulario de autoliquidación de aportes, etc., so
pena de incurrir en falta disciplinaria o violación de normas especiales, que
será sancionada conforme a las leyes vigentes.
10.7 Custodia de documentos soporte de la atención.
El prestador conservará bajo su custodia, por los términos de ley, todo

documento que se genere durante la atención del asegurado, distinto a los
exigidos para la presentación de la respectiva facturación y los que envía a la
IPS donde se originó la orden de servicio, como respuesta a éstas; obligación
que queda implícita en el respectivo contrato, convenio, aceptación de oferta o
acuerdo de gestión.
11. Relación de Procesos
11.1 Primera fase.

Se efectúa, para establecer:
 Si los servicios prestados corresponden al periodo de vigencia del

contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión.
 Existencia de los documentos soporte con los requisitos exigidos

en este Manual.
 Concordancia de los servicios prestados frente al código de

facturación y tarifas pactadas (conjunto o actividad) o con
relación al Manual de Tarifas del Gobierno Nacional, cuando se
trate de casos originados por accidente de tránsito, desastres
naturales o atentados terroristas.
MEDICAS De 20
de 2004
 Verificación de los valores unitarios frente a la discriminación de

las actividades prestadas y al total de la factura.
Como resultado de esta revisión, quién la realiza se obliga a diligenciar en

lo pertinente a su labor, el formato “NOTIFICACION DE OBJECIONES
Y GLOSAS” que como ANEXO No. 3 se incorpora a este Manual para el
registro de objeciones si resultaren, o como constancia que no observó
inconveniente alguno.
11.2 Segunda fase.
Realizada por un profesional de la salud que recibe la facturación junto con el

Anexo 2 debidamente diligenciado y procede a establecer la pertinencia,
racionalidad y concordancia de los servicios facturados en relación con: a) el
objeto del contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión; b) lo
ordenado, realizado o suministrado por el equipo de salud, en relación con la
patología del paciente; c) los diferentes aspectos del manejo del paciente y, d)
verificar si la actividad, procedimiento o intervención hace parte del POS o del
Plan de Beneficios.
Esta revisión estará siempre a cargo de un profesional de la salud.
De lo actuado diligenciará el Anexo 2 en lo de su competencia y enviará la

facturación al responsable del área de la revisión de la facturación para la
consolidación y valoración de las objeciones en el Anexo 3 “INFORME DE
REVISION DE CUENTA”.
11.3 Plazos para la revisión.
El área de revisión de la facturación del negocio respectivo, tiene un plazo de

veinte (20) días calendario, contados a partir de la fecha de radicación de la
facturación, para hacer la respectiva revisión.
En el caso de no haber objeciones el valor a pagar lo certificarán los revisores

en el formato que se incorpora como Anexo 6 al Manual y se enviará junto
con la facturación al área de Cuentas por Pagar; si se formulan objeciones, la
parte no objetada deberá certificarla el revisor en el mismo Anexo y el
funcionario responsable en cada negocio del proceso de revisión la enviará al
área de Cuentas por Pagar.
La distribución del plazo para la revisión, en días calendario, será la siguiente:

MEDICAS De 20
de 2004
- Entrega de la facturación por parte del área de Cuentas por Pagar

a revisión de cuentas del negocio respectivo: tres (3) días
calendario.
- Revisión técnica (primera y segunda fase): catorce (14) días
calendario.
- Expedición para Cuentas por Pagar de la certificación del valor a
pagar y/o informe de objeciones al prestador: tres (3) días
calendario.
11.4 Formulación de objeciones y glosas Como resultado de la revisión

técnica, se pueden formular objeciones y glosas a los prestadores sobre la
facturación presentada. Son motivo de objeción o glosa, los eventos que se
relacionan a continuación con sus respectivos códigos:
001 - Factura, relación, orden y/o autorización de servicios, o cualquier anexo

de la facturación, con enmendaduras o adulteraciones.
002- Facturas sin el cumplimiento de los requisitos legales establecidos en el

Estatuto Tributario.
003 - Factura, o documento soporte, diligenciado a lápiz.
004 - Inconsistencia de cualquiera de los datos registrados en la factura o

relación, frente a la orden de servicio, autorización u otro documento
soporte.
005 - Atención inicial y/o de urgencia prestada a una persona no afiliada a la

EPS o ARP del ISS.
006 - Orden y/o autorización de servicios correspondiente a otro prestador.
007- Servicio originado en accidente de tránsito o en evento catastrófico que

debe ser cobrado por el prestador a la aseguradora del vehículo o al
FOSYGA, por tratarse de un valor inferior a los topes cubiertos por estas
entidades.
008 -Facturas o formatos de valoración, incompletos.
009 -Factura individual sin firma o huella del paciente, o firma de quien lo
represente.
MEDICAS De 20
de 2004
010 -Relaciones, facturas o formatos de valoración, que no reúnen los

requisitos generales y/o particulares de este Manual. (numerales 3.2 y
3.3.)
011 -Relaciones, facturas o formatos de valoración, sin firma del

representante legal del prestador o de quien haga sus veces.
012 - Factura o relación, con nombre o razón social no coincidente con el del
prestador.
013 - No se estipula el período al que corresponde la prestación del servicio

objeto de cobro.
014 - Valor en letras y números no coincidentes o distintos al valor de la

sumatoria de la factura o facturación.
015 - Factura o relación, sin código de los servicios objeto de facturación ó

código equivocado de acuerdo con los estipulados en este Manual para el
servicio prestado.
016- Cobro parcial del valor de la atención prestada al paciente.
017- Servicio facturado con cargo a un código de facturación o período

diferente al que se está cobrando.
018 - Duplicación del servicio cobrado (igual paciente y/o servicio).
019 - Procedimiento, intervención, examen o actividad, sin registro de

código.
020 - Error aritmético en la liquidación.
021 - Tarifas superiores o inferiores a las pactadas en la respectiva relación

contractual.
022 - Liquidación que no corresponde al Manual vigente en la fecha de

prestación del servicio, según código de facturación.
023 -Tarifa de estancia que excede el correspondiente al nivel de complejidad

del prestador.
024 -Facturas y formatos de valoración sin los soportes correspondientes.
025 -Omisión de la constancia del pago (bono) de la cuota moderadora y su

valor no descontado de la factura.
MEDICAS De 20
de 2004
026 -Liquidación de medicamentos u otros suministros por valor superior al

establecido en el respectivo Manual de Tarifas o relación contractual.
027 - Liquidación errónea de los procedimientos e intervenciones (servicios

profesionales, derechos de sala, materiales, etc...)
028 -Errores aritméticos en la conversión de los valores en SMDLV.
029 -Inconsistencias en la información sobre los Registros Individuales de

Prestación de Servicios de Salud (RIPS), contenida en el medio
magnético.
030 -Valor de la facturación que excede el saldo presupuestal del contrato.
031 -Valor del copago no descontado de la respectiva factura.
032 -Servicios prestados por fuera de vigencia del contrato.
033 -Servicios prestados con posterioridad a la declaratoria de terminación

anticipada de contrato o de la caducidad del mismo.
034 -Servicios prestados luego de ser declarada la suspensión temporal del

contrato.
035- Servicios prestados que se facturan con cargo a un contrato posterior.
036 -Servicios prestados durante la vigencia del contrato, convenio o

aceptación de oferta, que se facturan luego de su liquidación.
037-Autorización expedida por un servidor del ISS distinto a los competentes

según el contrato, convenio o aceptación de oferta.
038- Orden o autorización de servicios según el caso, sin la firma del afiliado
o quien lo represente, cuando se trate de factura global que incluyan la
atención de varios pacientes.
039- Actividad, intervención o procedimiento, no incluido en el POS o en el

Plan de Beneficios del ISS, que se preste por razón distinta al
cumplimiento de Sentencia Judicial, fallo de Acción de Tutela, accidente
de trabajo, enfermedad profesional o atención de urgencias.
040- Servicio no incluido en el objeto de la relación contractual (contrato,

convenio, aceptación de oferta, acuerdo de gestión), o en sus
modificaciones.
MEDICAS De 20
de 2004
041- Código del procedimiento o servicio inexistente o que no corresponde al

realizado.
042 - Facturación de servicios no prestados.
043 Falta concepto de junta médico quirúrgica en los casos que por norma
se exija.
044- Aceptar una orden o autorización de servicios incompleta, o expedida

con fecha posterior a la prestación del servicio, o de terminación de la
relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta, acuerdo
de gestión).
045- Atención prestada por fuera de los términos establecidos, para el

cumplimiento del objeto de la orden y/o autorización de servicios.
046- Cobro por servicios originados en complicación clínica imputable al

prestador.
047- Procedimientos, intervenciones o actividades realizados, que exceden

los incluidos en la orden o autorización de servicio.
048– Práctica de un procedimiento sin justificación clínica.
049 -Falta de concepto del Comité de Farmacia y Terapéutica para

prescripción de medicamentos no incluidos en el POS o en el listado
oficial del ISS.
050- Suministros (sondas, catéteres, material de osteosíntesis, medicamentos

etc...) no indicados según diagnóstico o provistos en cantidad excesiva
para el servicio de que se trata.
051- Hospitalización sin justificación originada en atención de urgencias.
052- Estancia hospitalaria prolongada en UCI, sin justificación clínica.
053- Inconsistencia en el diagnóstico por edad o género del paciente.
054- Cobro de transporte en ambulancia para traslado de un paciente que no

lo requiere, o para la realización de un procedimiento o actividad que,
según contrato, hace parte de un servicio de atención integral.
055- Tipo de ambulancia utilizado de mayor complejidad al requerido por el

estado clínico del paciente.
MEDICAS De 20
de 2004
056- Servicios que según la relación contractual (contrato, convenio,

aceptación de oferta, acuerdo de gestión), se deben facturar por
conjunto de atención y sin justificación técnica se liquidaron por
actividad.
057- Servicios que según la relación contractual (contrato, convenio,

aceptación de oferta, acuerdo de gestión), se deben facturar por
actividad y se liquidaron por conjunto.
058- Cobro de servicios no previstos como adicionales en el respectivo

conjunto o liquidación incorrecta de éstos.
059- Cobro de intervenciones bilaterales o múltiples no procedentes.
060- Cuadro clínico que no corresponde con una patología o lesión que
justifique la atención inicial y/o de urgencias.
061- Atención de urgencias derivada de una atención inicial sin autorización

de la EPS, excepto cuando el usuario decide voluntariamente continuar
hospitalizado en la misma IPS.
062- Valor facturado por suministro, actividad, elemento o servicio,

incluido según Manual de Tarifas como componente de un valor
integral.
063- Atención programada sin respaldo contractual.
064- Atención programada sin la correspondiente orden y/o autorización de

servicios.
Modificación del listado de eventos motivo de objeción y glosa.

Ningún servidor del ISS o revisor externo está autorizado para formular
objeciones o glosas con base en conceptos diferentes a los relacionados
en el numeral anterior, excepto que se establezcan normativamente.
Los motivos de objeción y glosa adicionales, que surjan durante el

proceso de revisión, los informará el revisor al funcionario responsable de
la revisión de la facturación, quien a través de la Gerencia seccional del
respectivo negocio o la que haga sus veces, la comunicará a la Gerencia
Nacional de Contratación de Servicios de Salud para el análisis respectivo,
su incorporación a este Manual y la divulgación a nivel de todas las
seccionales.
MEDICAS De 20
de 2004
11.4.1 Tramite de objeciones
11.4.1.1 Comunicación de la objeción al prestador
Las objeciones a la facturación, serán comunicadas al prestador por escrito

en el Anexo 2, a través del funcionario responsable de la revisión o del
revisor externo, dentro del término establecido para ello.
En ningún caso deben formularse objeciones adicionales diferentes a las

comunicadas inicialmente al prestador interno o externo.
Si aparecieren nuevos motivos de objeción con posterioridad de la

comunicación al prestador, o luego del pago parcial o total de la factura, su
conocimiento, estudio y comunicación al prestador, será asumido directamente
por el Gerente Nacional de Contratación de Servicios de Salud, el Gerente
Seccional o de la dependencia que realice esta función en el respectivo
negocio.
Lo anterior sin perjuicio de la facultad de la Vicepresidencia de cada negocio de

realizar, una revisión selectiva y posterior al pago, si de ésta se detectaran
nuevas objeciones que no se formularon en primera instancia, asumirá su
conocimiento, estudio y comunicación al prestador y dará a conocer tal hecho
al competente, para que inicie el proceso disciplinario en contra del funcionario
revisor; igual comunicación cursará al supervisor del contrato, para que inicie
los trámites correspondientes al incumplimiento en la ejecución del mismo.
11.4.1.2 Respuesta a las objeciones
Los prestadores de servicios de salud, internos o externos, tendrán la

oportunidad de responder a través del respectivo revisor, interno o externo, a
las objeciones que se les formule, dentro de los veinte (20) días hábiles
siguientes a la fecha de la comunicación de la objeción, bien sea aceptándola o
sustentando el derecho a su cobro, en su respuesta deberá citar la siguiente
información:
Nombre del prestador
No. De Radicación de la cuenta
Fecha de notificación IPS
No. Carpeta
Folio
Código glosa
Acompañará los documentos que considere pertinentes. Si el prestador no
responde, dentro del término estipulado, se entiende que acepta la objeción y
se convierte en glosa.
MEDICAS De 20
de 2004
Los prestadores podrán consultar el expediente en la oficina del revisor, si lo

estima necesario, para poder responder la objeción.
NOTA: Cuando las facturas sean objetadas parcialmente, el término para que
el prestador responda a las mismas se contará a partir de la fecha efectiva del
pago del valor no objetado.
11.4.1.3 Aceptación o rechazo de la respuesta a las objeciones.
La respuesta del prestador a la objeción será analizada a través del revisor

interno o externo que la formuló, o quien lo reemplace, en un término no
mayor de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha de radicación
del documento de respuesta a la objeción en el área de revisión de facturación
de la EPS, IPS, ARP, según el caso; sí la respuesta no es clara, el revisor citará
al prestador para despejar las inconsistencias y posteriormente proceder a
diligenciar en lo pertinente, según el caso, el formato del Anexo 4 ó 6 que se
incorpora a este Manual.
Si como resultado del análisis de la respuesta a las objeciones el revisor

levanta totalmente la objeción, la parte de la facturación que fue objetada,
será cancelada dentro del término establecido; si se ordena el pago parcial de
la parte objetada, ésta se pagará dentro del término establecido; si la objeción
se confirma totalmente, se convierte en glosa. La parte objetada seguirá el
proceso atinente a la glosa.
11.5 Tramite de glosas
11.5.1 Informe sobre glosas.
El funcionario responsable del proceso de revisión, notificará diariamente el

valor de las glosas en el original del Anexo 2 a la Gerencia Nacional de
Contratación de Servicios de Salud o Gerencia seccional o la dependencia que
haga sus veces, en cada negocio; copia de este anexo deberá reposar en el
respectivo expediente.
11.5.2 Comunicación de la glosa al prestador
El Gerente Nacional de Contratación de Servicios de Salud o el Gerente de la

Seccional, según el caso, inmediatamente reciba la información sobre glosas,
enviará al prestador el original del Anexo 2 con la información sobre el valor
glosado en las facturas o formatos de valoración susceptible de no pago. En
este evento, procede devolver al prestador el original de la factura individual o
del formato de valoración cuando éste corresponda a un paciente, junto con
los soportes respectivos; estos últimos, cuando el valor glosado hace parte de
una factura global por varios pacientes.
MEDICAS De 20
de 2004
Cuando la glosa es parcial sobre el valor total de la atención del paciente, se

enviará fotocopia de la factura y sus anexos.
NOTA: El valor glosado será cancelado, si hay lugar a ello, cuando el prestador
presente dentro del término de caducidad legal, las aclaraciones pertinentes
ante el funcionario responsable del proceso de revisión y éste expedida el
certificado correspondiente. Para su pago el prestador presentará nueva
factura en el área de Cuentas por Pagar, en donde se surtirán los trámites
presupuéstales y contables correspondientes previos a la elaboración de la
orden de pago, proceso que se realizará en 30 días calendario.
11.5.3 Solución de discrepancias

Cuando se presente disparidad de criterios en cuanto a la objeción o
glosa, será dirimida por el Gerente Nacional de Contratación de Servicios
de Salud.
11.5.4 Información sobre contratos de compra de servicios de salud

En virtud de la prohibición que consagra el artículo 13 del Decreto
2150/95, con el fin que el área de revisión de la facturación disponga de
las herramientas para cumplir su función, la Dirección Jurídica o la
dependencia que haga sus veces en la Seccional, dentro de los dos días
hábiles siguientes al perfeccionamiento del contrato, le hará llegar a esta
dependencia fotocopia de los siguientes documentos 20:
- Contrato, convenio o aceptación de oferta, principal o adicional,

debidamente legalizado.
- Pólizas de garantía si se exigen en el contrato, convenio o aceptación
de oferta y su respectiva aprobación por el funcionario competente
del ISS.
- Recibo de pago de impuesto de timbre, cuando sea del caso.
- Recibo de pago por la publicación del contrato o convenio en el
Diario Unico de Contratación Pública.
11.5 Trámite de pago.
Una vez concluida en su totalidad la revisión de la facturación, el revisor

interno o externo entregará, al día hábil siguiente, las facturas debidamente
relacionadas, junto con los soportes y el Anexos 6, al funcionario responsable
del proceso en el área de Cuentas por Pagar, quien a su vez firmará el recibido
de dicha relación, para la elaboración de la orden de pago y trámite a
tesorería.
Los documentos soporte de la facturación son los siguientes:
20
MEDICAS De 20
de 2004
a. Los contenidos en el numeral 10.4 de este Manual, con excepción de

los relacionados en el literal e).
b. El original de los Anexos 1, 2 y 6, debidamente diligenciados.
En el área de revisión de la facturación de cada negocio, quedaran

bajo custodia y para el trámite en la EPS de los recobros a que
haya lugar, los documentos que se relacionan en el numeral 3.2
literal i), numeral 3.3. y fotocopia de los Anexos 3 a 6.
1. Control de Registros
LUGAR DE
RESPONSA
ARCHIVO / TIEMPO DE
NOMBRE CODIGO BLE DEL CLASIFICACION ACCESO DISPOSICION
RUTA DE RETENCION
ARCHIVO
ACCESO
Comprobante Anexo 1 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Ctas Envío a
de Cuentas por Cuentas por radicación por pagar / archivo
Recepción 2 años
pagar Pagar encargado inactivo
recepción
Notificación Anexo 2 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Envío a
de Auditoria Auditoria de radicación Auditoría / archivo
2 años
Objeciones Cuentas Cuentas Auditores / inactivo
Médicas Médicas Archivistas
Certificado Anexo 3 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Ctas Envío a
para pago Cuentas por Cuentas por radicación por pagar/ archivo
pagar Pagar / Jefe inactivo
2 años
Archivo de Audotría /
Auditoria Auditores /
Archivistas
Respuesta y Anexo 4 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Envío a
Análisis de Auditoria Auditoria de radicación Auditoría / archivo
2 años
Objeciones Cuentas Cuentas Auditores / inactivo
Relación Anexo 5 Jefe de Archivo de Por período Jefe Envío a
Envío de Auditoria Auditoria de facturado Auditoría / archivo
2 años
Facturación Cuentas Cuentas Archivistas inactivo
Médicas Médicas
Hoja de Anexo 6 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Envío a
Ruta Auditoria Auditoria de radicación Auditoría / archivo
2 años
Cuentas Cuentas Auditores / inactivo
2. Medición, análisis y mejora

MEDICAS De 20
de 2004
Seguimiento y Medición de los Procesos

Como complemento del Mapa de Riesgos, este Plan de Control del
procedimiento (Anexo A) ha identificado los controles a efectuar y las
acciones a tomar en caso de incumplimiento, para mejorar
continuamente su eficacia.
Seguimiento y Medición del Servicio

Se solicitará a los Prestadores aplicar un cuestionario que permite
evaluar la calidad del servicio prestado. (Anexo B)
El responsable del proceso es el encargado de tomar las acciones correctivas o
preventivas a que haya lugar, tendientes a mejorar los procedimientos.
Indicadores
RESPONSABLE
FORMULA
DE GENERAR FUENTE DE
INDICADOR UNIDAD META FRECUENCIA DE INTERPRETACION
EL INFORMACION
CALCULO
INDICADOR
(1 – ( No.
de Cuentas
Efectividad Jefe de Relación para con Expresa la relación
en la Auditoría de envío de objeciones entre lo no
% 100% Mensual
presentación Cuentas facturación. / Numero cumplido contra lo
de cuentas Médicas Anexo 5 de cuentas presentado
radicadas)
*100
(Valor de Expresa la relación
Efectividad las entre las no
en la Certificados de objeciones conformidades
% 100% Auditores Bimensual
revisión de pago. Anexo 3 / Valor halladas frente a lo
cuentas reclamado) que el prestador
*100 factura
Numero
de días que
transcurre
n entre la
Radicación Representa el
Eficacia en el Jefe de
Hoja de Ruta de de la cumplimiento en la
tiempo de Número Auditoría de
10 Cuentas Mensual cuenta y la revisión y pago de
atención de de días Cuentas
Médicas Fecha de los facturas a los
cuentas Médicas
entrega del prestadores.
Certificado
de pago a
Cuentas
por pagar
ANEXO A. PLAN DE CONTROL
Dependencia EPS Fecha

Macroproceso VICEPRESIDENCIA EPS CÓDIGOS
Proceso AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
Subproceso RECEPCION Y AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
PUNTOS
DE FRECUENCI QUE HACER EN
QUÉ SE RESPONSABLE CÓMO SE
CONTROL ESPECIFICACION A DE CASO DE
CONTROLA DEL CONTROL CONTROLA
DEL CONTROL INCUMPLIMIENTO
PROCESO
01 Presentación Jefe auditoria de Capacitar a Si los documentos Cada seis Devolver los
correcta de la cuentas los son correctos el meses documentos al
facturación prestadores receptor procede a prestador para que
radicar verifique la
presentación de sus
facturas
02 Emisión correcta Funcionario Realizar una Si está correcto da el Diaria Devolver la cuenta al
del certificado de asignado revisión final visto bueno para la revisor para la
pago auditoria de post-auditoría impresión del respectiva corrección
cuentas de certificado de pago
sumatorias,
valores
anotados, y
certificado de
pago
borrador
ANEXO 7
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS EPS-ISS
ENCUESTA DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES
CALIFIQUE EL SERVICIO QUE LA EPS-ISS LE PRESTA EN LA RECEPCION Y PAGO DE CUENTAS MEDICAS: (UTILICE LA ESCALA: EXCELENT
REGULAR, DEFICIENTE)
POR QUÉ?
DEFINA TRES CARACTERISTICAS DE UN SERVICIO CON CALIDAD.
1
2
3
QUE ASPECTOS CREE QUE LA EPS-ISS DEBE TENER EN CUENTA CON RELACION A LA PRESTACION DEL SERVICIO DE PAGO DE CUENT
INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
VICEPRESIDENCIA EPS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
SEPTIEMBRE DE 2004

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INTRODUCCION

Para las empresas administradoras de planes de beneficios en salud, la revisión

La normalización de los procedimientos implica el establecimiento de

La auditoria de cuentas plantea un doble desafío: de un lado, resulta necesario

La EPS-ISS mejorará las relaciones con sus prestadores de Servicios de Salud

1. Titulo: Subproceso de Auditoria de Cuentas Médicas.

2. Reseña del Manual

El manual de revisión de cuentas Medicas desarrollado por la Vicepresidencia

3. Alcance y campo de aplicación

El presente manual está dirigido principalmente al área de Auditoria de cuentas

Adicionalmente se constituye en una guía para las instituciones prestadoras de

La Gerencia de EPS seccional, o la dependencia que haga sus veces en la

Responsables del proceso: Jefe de Auditoría de Cuentas medicas, Auditores y

5. Manejo y conservación del manual

La actualización y modificación del manual de Auditoria de cuentas médicas

responsables, o adiciones que se consideren necesarias para cumplir con

Terminal: Indica la iniciación o terminación de un proceso o

Operación: Representa la acción necesaria para transformar una

Decisión: Indica un punto dentro del flujo en que son posibles

Documento: Representa cualquier tipo de documento y aporta

Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito

8. Objetivos del Proceso de Auditoria de Cuentas

Auditar las cuentas presentadas por las Instituciones prestadores de servicios de

El Servicio de Salud prestado fue recibido por el usuario afiliado a la EPS-ISS.

El servicio de Salud fue autorizado por la EPS-ISS

El servicio de Salud prestado fue concordante y pertinente de acuerdo con las

 Garantizar la revisión de las cuentas médicas de forma estandarizada y

 Generar como producto final el certificado para Pago dirigido al área de

 Suministrar información de carácter financiero, contable y administrativo

 Ajustar el proceso de Auditoria de Cuentas de la EPS-ISS a las

 A través de los indicadores de gestión detectar problemas que afecten la

 Minimizar los riesgos de tipo administrativo, financiero y operativo que se

9.1 Atención Inicial de Urgencia

9.2 Accidente de Trabajo

Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca

9.3 Accidente de Tránsito

Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado ó en el que haya

legal ó reglamento de tránsito, causa daño en la integridad física de las

9.4 Conjunto de atención en salud por tarifa integral

Es la consolidación de las actividades, intervenciones, procedimientos y

9.6 Cuota Moderadora

Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del

9.7 Enfermedad Catastrófica o Ruinosa

Son patologías CATASTROFICAS aquellas que representan una alta

 Neurocirugía, sistema nervioso

 Manejo del gran quemado

 Manejo del trauma mayor

 Manejo de pacientes infectados por VIH

 Quimioterapia y radioterapia para el cáncer

 Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos

 Tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas

9.8 Enfermedad Profesional

Se considera Enfermedad Profesional todo estado patológico permanente o

Es el resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios

La Ley 100 de 1.993 creó el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA para

En el Artículo 219 la citada ley definió la Estructura del FOSYGA en subcuentas

 De Compensación Interna del Régimen Contributivo

 Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el

9.11.1 Evaluación de las glosas

Los funcionarios designados para analizar y hacer el trámite de las glosas,

 Glosa pertinente: Corresponde a aquélla que es adecuadamente

9.12 Historia Clínica

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,

Se entiende por objeción el(los) argumento(s) utilizado(s) por la EPS-ISS para