FICHA FAMILIAR N°

I.DATOS GENERALES FAMILIA:

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/
MR de Salud Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

Integ de la fami
GERESA

N°
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d)CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN(18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR(> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores de Sin identificación de factores
Sin evaluación de la agudeza
documento nacional de de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo
de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
Déficit visual y/o auditivo.
temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía bianual
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD
En sus actividades diarias tiene
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas
para...
Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de señas u otros
Relacionarse con los demás x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
¿Cuál es el origen de esta(s)
Colocar N°
limitación(es)?
Enfermedad laboral
Genético / congénito / de nacimiento
Enfermedad crónica
Accidente laboral
Accidente de tránsito
Violencia familiar o política
Accidente común en el o fuera del hogar
OBSERVACIONES:
GESTANTE
Sin plan de parto
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluación de la cavidad
bucal
Sin administración de suplemento
(hierro, ácido fólico)
PUERPERA
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofríos
Molestias para orinar
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
Riesgo de exposición solar
Riesgos en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema más de 14 días
Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos:
Colocar N° FAMILIA
RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
necesita? las labores de la casa?
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
Los intereses y necesidades de cada miembro son
sexuales?
respetados por la familia
Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
otros? violencia (física, psicológica, de género)?
¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES con X con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) COMBUSTIBLE Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA Marcar
con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) COCINAR NO con X
RIESGO
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbón Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
INTERVENCIÓN comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores,
INTERVENCIÓN pandillaje y otros alrededor de la vivienda)