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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Infecciones por Epidemiología. Afecta a inmunodeprimidos,

Listeria pacientes con enfermedades crónicas

debilitantes, mayores de 60 años, embarazadas y
neonatos. Es frecuente en pacientes cirróticos,
sobre todo en nuestro país. Continúa causando
B. Sánchez Artolaa y E. Palencia Herrejónb una elevada morbilidad y una preocupante
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España. mortalidad. No obstante, afecta a
b
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España.
inmunocompetentes con una frecuencia no
desdeñable.

Clínica. Es una gran imitadora. Puede causar

Introducción
Listeria monocytogenes es una bacteria grampositiva anaerobia
facultativa, intracelular, que puede causar infecciones invasi-
vas muy graves en el hombre y los animales y sobrevivir sin
dificultad en medios inanimados, adaptándose rápida y efi-
cazmente a cambios extremos en las condiciones ambienta-
les1, lo que explica su gran capacidad para la transmisión.
Otras especies de Listeria (como L. ivanovii y L. seeligeri)
sólo se aíslan en muestras clínicas de forma extraordinaria.
La gran mayoría de las infecciones por L. monocytogenes se
debe a los serotipos 1a, 1b y 4b, siendo éste último el aislado
en numerosos brotes.
Epidemiología
Es un microorganismo de distribución universal, relativa-
mente resistente a la refrigeración, la sequedad y el calor
extremo, también tolera el pH de 3,6 a 9,5 y altas concentra-
ciones de cloruro sódico2.
Los principales reservorios son el suelo, el forraje, el
agua, los silos y el tracto gastrointestinal de aves, peces y
mamíferos incluyendo el hombre. La infección se adquiere
generalmente mediante la ingesta de alimentos contamina-
dos, aunque no siempre puede identificarse la fuente3. La
mayoría de los casos se asocian a la ingestión de carne, pes-
cado y vegetales crudos y lácteos no pasteurizados; también
se han descrito brotes con distintas preparaciones de quesos,
embutidos, patés, helados y, en general, productos refrigera-
dos, sin requerimientos de cocción o calentamiento previo al
consumo. Los recién nacidos habitualmente adquieren la in-
fección por vía vertical, a través de la placenta o del canal del
parto infectado. Puede haber brotes nosocomiales en unida-
des neonatales4 o relacionados con alimentos5. Hay casos
esporádicos ligados a la atención veterinaria a animales in-
fectados.
Listeria afecta en mayor medida a los extremos de edad
de la vida, embarazadas y personas con algún tipo de inmu-
nodepresión, fundamentalmente celular, o enfermedad debi-
infecciones aparentemente banales en
embarazadas que tendrán una importante
repercusión clínica en el feto o en el neonato. En
la infección del sistema nervioso central, los
síntomas y signos a veces son insidiosos. Es
importante mantener un alto grado de sospecha
clínica.
Diagnóstico. El diagnóstico clínico es difícil. Debe
investigarse ante la presencia de factores de
riesgo típicos. La tinción de Gram del líquido
cefalorraquídeo es poco sensible y específica.
Tratamiento. Las dificultades de tratamiento no
derivan de mecanismos de resistencia adquirida
sino de las propias características de la bacteria
(persistencia y tolerancia) y de los enfermos
(inmunodeprimidos o debilitados). Cotrimoxazol y
meropenem probablemente sean superiores a la
combinación estándar de ampicilina con
gentamicina. No se pueden establecer las
mejores pautas, dosis y duración de forma
incuestionable por la ausencia de estudios
comparativos. Requiere terapia muy prolongada.
litante, como neoplasias hematológicas, trasplantados, trata-
dos con corticoides o antagonistas del factor de necrosis
tumoral, cirrosis hepática (sobre todo enólica), enfermedades
por depósito de hierro (hemocromatosis), insuficiencia renal
avanzada, diabetes mellitus y enfermedades autoinmunes. La
frecuencia menor de lo esperado de infección en pacientes
con sida probablemente está en relación con la profilaxis de
Pneumocystis jirovecii con cotrimoxazol. En realidad, suele
considerársele un patógeno oportunista. En el resto de la po-
blación las infecciones invasivas son infrecuentes, aunque en
algunas series la proporción de pacientes con meningitis sin
factores de riesgo ha sido superior al 30%6. Se han producido
formas invasivas tras la realización de colonoscopias y si-
guiendo a diarreas invasivas por enteropatógenos.

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Infecciones por Listeria

TABLA 1 España no es obligatoria su declaración. En los últimos años

Datos epidemiológicos de la listeriosis en Navarra de 1995 a 2005
ha ganado notoriedad por ocasionar brotes de toxiinfección
Casos Incidencia anual media Mortalidad (%) alimentaria de cierta importancia en todo el mundo.
40 0,65/100.000 21 (52,5%) El inóculo necesario para causar enfermedad varía nota-
(0,18/100.000 a 1,18/100.000) blemente dependiendo de la cepa y de la situación del hués-
Modificada de: Garrido V, et al8. ped, aunque las personas inmunocompetentes suelen necesi-
tarlo más alto.
Aproximadamente 24 horas (rango entre 6 y 240 horas)
después de la ingesta del alimento contaminado los pacientes
La incidencia de la enfermedad es normalmente baja, 0,3
o bien se convierten en portadores asintomáticos o sufren
casos por 100.000 habitantes en Europa, habiendo aumen-
deposiciones acuosas, náuseas, vómitos, cefalea, artromialgias
tado desde 2002, probablemente por la mejora en los sistemas
y fiebre, síntomas que suelen limitarse en dos días, salvo que
algunas formas de la enfermedad como la meningitis (20-
padezcan algún tipo de inmunodepresión.
30%). De hecho, es una de las principales causas de muerte
(28% del total de la mortalidad) por toxiinfección alimenta-
ria7. Casi todos los casos declarados son comunitarios; la am-
plitud del periodo de incubación puede inducir a un error de
Listeriosis invasora
clasificación etiquetando la enfermedad como nosocomial.
Enfermedad gestacional y neonatal
No disponemos de datos globales españoles, ya que entre
En las gestantes que experimentan un inmunocompromiso
otros motivos no es una enfermedad de declaración obliga-
relativo fisiológico y en las que generalmente no se detectan
toria, aunque contamos con diversas series de casos y con los
otros factores de riesgo conocidos para sufrir listeriosis, la
datos de un estudio de vigilancia realizado en Navarra y pu-
forma más frecuente de presentación es la fiebre sin foco
blicado en 20088 (tabla 1).
aparente y con pocos síntomas acompañantes. La mayoría
experimentan –entre 2 y 6 semanas después de la infección–
una bacteriemia que suele cursar con un síndrome pseudo-
Patogenia gripal leve, con fiebre, escalofríos, artromialgias, lumbalgia,
tos, cefalea, mareo o síntomas gastrointestinales (cualquier
L. monocytogenes puede sobrevivir en el entorno gástrico, coloni-
combinación o uno sólo de estos síntomas y signos). Suele
zar el intestino y cruzar la barrera intestinal, la hemato-encefá-
resolverse espontáneamente salvo que ocasione amnionitis.
lica y la materno-fetal. Ha desarrollado mecanismos sofisticados
La meningitis es muy rara.
que le permiten invadir y sobrevivir en una amplia variedad de
La gravedad de la listeriosis materna radica en que –so-
células, incluso en las que normalmente no son fagocíticas,
bre todo en el tercer trimestre y más aún si el embarazo es
como células epiteliales y endoteliales y hepatocitos9,10.
múltiple– suele seguirse de: aborto, muerte fetal intraútero,
Entre los factores de virulencia de Listeria se encuentran:
mayor tasa de cesáreas, prematuridad, sepsis y muerte neona-
las proteínas de superficie internalinas (InA, InB) que favore-
tal. Es fundamental realizar hemocultivos a toda mujer em-
cen la invasión celular por un mecanismo tipo zipper, en el que
barazada con fiebre, aunque la semiología parezca banal.
la bacteria se hunde progresivamente en la superficie celular;
Los neonatos pueden adquirir la infección intraútero o
la listeriolisina O y fosfolipasas que permiten lisar y escapar de
intraparto y sufrir sepsis, microabscesos y granulomas dise-
las vacuolas fagocitarias una vez internalizada en la célula; la
minados (granulomatosis infantoséptica), infección respira-
proteína polimerizadora de actina, ActA necesaria para la mo-
toria o meningitis, que se detectan en el nacimiento o entre
tilidad en el citoplasma celular e intercelular; y transportado-
días y semanas después, y que conllevan una mortalidad y
res de hexosa fosfato que le permiten utilizar azúcares en el
una morbilidad importantes, siendo frecuente la hidrocefalia
citosol celular durante su replicación intracitoplasmática11.
persistente en el caso de la meningitis. La prematuridad es el
Parece que el proceso inicial que Listeria utiliza para re-
principal factor de riesgo.
gular la expresión de los productos de sus genes de virulencia
La listeriosis pediátrica, no perinatal, es infrecuente y
es el control transcripcional del gen prfA. La exposición de la
suele tener mejor pronóstico.
bacteria a determinadas condiciones de estrés (por ejemplo
al pH gástrico o la baja concentración de iones y carbohidra-
Bacteriemia
tos en el interior de las vacuolas fagocíticas) desencadena la
En algunas series, la forma clínica más frecuente en inmuno-
expresión de dichos productos12,13.
deprimidos es la bacteriemia sin foco identificable, que cursa
con fiebre, deterioro rápido y a menudo fulminante14. El he-
cho de que sea más frecuente que la meningitis quizá se ex-
Formas clínicas plique por la rápida intervención terapéutica empírica en
estos pacientes ante la detección de fiebre, y con ello la limi-
Listeriosis gastrointestinal no invasiva tación de la difusión del microorganismo.

Es la forma clínica más habitual. Aparentemente es una cau- Infección del sistema nervioso central
sa infrecuente (< 1% de los casos) de diarrea febril esporádi- Los pacientes pueden tener meningitis, meningoencefalitis o
ca. No obstante, desconocemos la incidencia real, ya que en cerebritis. La afectación cerebral es caprichosa, supra o infra-

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Enfermedades infecciosas (II)
tentorial, difusa o localizada formando abscesos. La infección
del sistema nervioso central, en general, es menos frecuente
en las gestantes y los pacientes con tumores hematológicos o
con trasplante de médula.
La meningoencefalitis afecta a neonatos (periodo perinatal
precoz), adultos mayores de 60 años e inmunodeprimidos, aun-
que un 30% de los pacientes no tienen factores subyacentes
identificables. El espectro clínico oscila entre un cuadro sutil
con fiebre y cambios cognitivos, hasta el curso fulminante y
coma. El diagnóstico puede verse retardado, ya que más del 40% de
los pacientes no tienen signos meníngeos en la presentación que suele ser
más atípica e insidiosa que en otras meningitis bacterianas.
En el líquido cefalorraquídeo puede haber predominio de
polimorfonucleares o mononucleares en las formas subagudas.
La glucorraquia es normal hasta en el 60% de las muestras.
Puede complicarse con encefalitis, diagnosticándose alte-
raciones de pares craneales, temblor, ataxia, hemipejia, sor-
dera o convulsiones. La expresión clínica y cefalorraquídea
puede ser superponible a la encontrada en las encefalitis tu-
berculosas o fúngicas.
Es muy característica, aunque no patognomónica y tampoco
frecuente, la llamada romboencefalitis, llamada así por afectar de
forma especial al tronco del encéfalo. Tras una primera fase ca-
racterizada por fiebre, náuseas, vómitos y cefalea, los pacien-
tes sufren parálisis de pares craneales, hemiparesia y afecta-
ción cerebelosa. Las alteraciones licuorales suelen ser
discretas y el cultivo es positivo sólo en el 40% de los casos.
Al contrario de otras formas, no suele afectar a inmunodepri-
midos, y la mortalidad y la frecuencia de secuelas en los su-
pervivientes son muy altas.
La cerebritis se produce tras la implantación por vía he-
matógena, y a menudo no se acompaña de meningitis. La
semiología es como en las otras entidades, polimorfa, apare-
ciendo desde fiebre y cefalea a cuadro focal.
Endocarditis
Es una rara y grave complicación de la bacteriemia por Lis-
teria; habiéndose descrito menos de 100 casos en todo el
mundo con una mortalidad variable, previamente en torno al
50%, y que actualmente puede estar alrededor del 12%15.
Con frecuencia genera disfunción valvular e insuficiencia
cardiaca15; no obstante, muchos casos se resuelven exclusiva-
mente con antibioticoterapia, incluso los que asientan sobre
válvula protésica, sin precisar cirugía16.
Peritonitis
La mayoría de los casos de peritonitis bacteriana se han des-
crito en España17 y en pacientes con cirrosis avanzada, en los
que la evolución suele ser rápidamente fatal. La razón para
esta predilección geográfica no está clara, aunque se han pro-
puesto factores dietéticos (consumo de vegetales crudos) y
climáticos. También se han comunicado peritonitis en pa-
cientes en diálisis peritoneal.
Otras formas
Se ha relacionado con miocarditis18, pericarditis19, artritis20,
osteomielitis21, infección de prótesis articular22, mielitis y
abscesos espinales23, neumonía24, empiema25, endoftalmitis26,
linfadenitis27, infección de aneurismas28, de fístula de diálisis29
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e injertos30, absceso hepático, hepatitis difusa o granulomato-
sa31 y colecistisis32.
Se han descrito casos de exantema papular o pustuloso en
ocasiones acompañado de fiebre por inoculación directa, en
el contexto de contacto con neonatos infectados o ganado
enfermo y también en patólogos o veterinarios. También
puede causar conjuntivitis, habiéndose descrito en trabajado-
res de granjas avícolas.
Diagnóstico
Las características celulares del líquido cefalorraquídeo son
tan variables que no se puede definir un patrón. Las proteí-
nas suelen estar moderadamente elevadas y hay normo o hi-
poglucorraquia.
El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de L.
monocytogenes en la sangre, el líquido cefalorraquídeo, líquido
articular, la placenta u otros líquidos o tejidos habitualmente
estériles.
El coprocultivo no aporta la suficiente sensibilidad y es-
pecificidad. Los medios de cultivo habituales para aislar en-
teropatógenos no permiten el crecimiento de Listeria, y por
otro lado hasta el 10% de la población porta el microorga-
nismo de forma asintomática. Para realizar estudios de por-
tadores, deben inocularse las heces en un medio de enrique-
cimiento selectivo.
La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo tiene poca
sensibilidad33 (positiva en un tercio de los pacientes con me-
ningitis), por lo que un resultado negativo no debe dirigir el
tratamiento empírico en un paciente con factores de riesgo.
Además, puede existir confusión con estreptococos, enteroco-
cos, difteroides, Erysipelothrix rhusiopathiae y Haemophilus spp.
El cultivo de líquido cefalorraquídeo también es poco sensible
en la rombencefalitis, la cerebritis y el absceso.
Los métodos de diagnóstico fenotípico y genotípico tie-
nen un importante interés en estudios taxonómicos y epide-
miológicos.
La resonancia magnética con contraste puede ayudar a
detectar lesiones cerebrales y descartar otras entidades con
las que debe realizarse diagnóstico diferencial.
Tratamiento
El tratamiento inicial inadecuado de la meningitis por Liste-
ria se asocia en algunos estudios a un aumento de la morta-
lidad, por lo que la pauta empírica en pacientes inmunode-
primidos y en adultos mayores de 60 años debe incluir
cobertura frente a este microorganismo. En otras series la
evolución ha sido independiente del tratamiento empleado,
por lo que parece que el pronóstico está más en relación con
la situación del enfermo34,35.
La mayoría de los antibióticos, incluyendo las penicilinas,
son bacteriostáticos frente a L. monocytogenes. Los aminoglu-
cósidos, glucopéptidos y cotrimoxazol resultan bactericidas.
Las cefalosporinas no son activas y es un dato prioritario a tener en
cuenta en el cirrótico con peritonitis y en el tratamiento empírico de
la meningitis.
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TABLA 2
Recomendaciones de tratamiento
Infección Tratamiento
Infecciones del sistema Ampicilina 400 mg/kg/día, en 6 dosis
nervioso central
Inmunodeprimidos +
Neonatos Cotrimoxazol 20 mg/kg/día, en 4 dosis
Formas graves o
Gentamicina 5 a 7 mg/kg/día, en dosis única/3 dosis
Endocarditis Ampicilina 400 mg/kg/día, en 6 dosis
+
Gentamicina 5 a 7 mg/kg/día, en dosis única/3 dosis
Gestantes Ampicilina 400 mg/kg/día, en 6 dosis
Este patógeno intracelular tiene una gran habilidad para
eludir los mecanismos de defensa del huésped y lograr la per-
sistencia. Por norma general, se utilizarán dosis elevadas du-
rante tiempo prolongado, debiendo individualizar siempre la
pauta en función del tipo de paciente y la evolución.
La elección recomendada en las infecciones del sistema
nervioso central es ampicilina asociada, al menos –y si la fun-
ción renal lo permite– los primeros 10 días, a gentamicina, ya
que a pesar de su pobre concentración en líquido cefalorra-
quídeo la combinación resulta sinérgica. Aunque esta poten-
ciación es sólo extracelular y hay dudas hoy por hoy irreso-
lubles sobre si dicha sinergia tiene trascendencia clínica.
También hay sinergia con ampicilina y cotrimoxazol (éste
último con mayor difusión hematoencefálica que la gentami-
cina), con eficacia al menos superponible y probablemente
mayor36 así como menor riesgo de nefrotoxicidad. Otra po-
sible combinación es cotrimoxazol más rifampicina, o cotri-
moxazol aislado. Estas mismas pautas son las recomendadas
en la endocarditis y otras formas graves, y en las infecciones
en pacientes inmunodeprimidos o neonatos (tabla 2).
En las mujeres embarazadas, ampicilina es la mejor op-
ción. Como alternativa puede emplearse cotrimoxazol, salvo
en el primer trimestre y en el último mes.
En modelos animales de meningitis, moxifloxacino ha
demostrado una eficacia superponible a ampicilina y genta-
micina37, y lograr la erradicación rápidamente38, pero la falta
de experiencia clínica limita su recomendación sistemática.
Levofloxacino, meropenem y linezolid son también acti-
vos. En concreto meropenem, aunque también es bacterios-
tático, tiene una excelente actividad y podría utilizarse en
monoterapia. La eficacia de vancomicina es irregular. Aun-
que algunos han preconizado el uso de claritromicina y do-
xiciclina en bacteriemias aisladas, no deberían emplearse
nunca salvo que no puedan utilizarse otros antibióticos, por-
que son bacteriostáticos, su actividad intrínseca es pobre y se
han descrito resistencias.
Algunos antibióticos que carecen de actividad in vitro po-
drían ser eficaces in vivo, como parece ser el caso de la fosfo-
micina39. No existen ensayos clínicos al respecto, y es difícil
que puedan ponerse en marcha, entre otras causas, por la
baja incidencia de la enfermedad.
La resistencia no parece ser un problema en el trata-
miento de la listeriosis, aunque existen cepas resistentes a
cotrimoxazol, tetraciclinas, carbapenémicos y gentamicina.
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Infecciones por Listeria
La duración apropiada del tratamiento, como en la ma-
yoría de las infecciones, no está definida. Se recomienda
mantenerlo 3 semanas en las meningitis, entre 4 y 6 semanas
en las endocarditis, más de 6 semanas en las rombencefalitis
y abscesos cerebrales e incluso entre 3 y 6 meses en los pa-
cientes inmunodeprimidos dada la frecuencia de recurrencia
que se ha descrito en algunas series6.
En los inmunodeprimidos con bacteriemia se recomien-
dan de 3 a 6 semanas. En el resto de los pacientes si son in-
munocompetentes casi siempre bastará con 2 semanas si la
evolución es satisfactoria.
Suele recomendarse realizar cultivo de líquido cefalorra-
quídeo de control en los pacientes en que fue positivo antes
de iniciar el tratamiento, así como hemocultivos repetidos en
la bacteriemia y la endocarditis.
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