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J Radiol 2007;88:845-62

© SPLF et EFR, Paris, 2007


Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés revue iconographique amiante

Atlas iconographique tomodensitométrique


des pathologies bénignes de l’amiante
C Beigelman-Aubry (1), G Ferretti (2), D Mompoint (3), J Ameille (4), M Letourneux (5), J Frija (6)
et F Laurent (6)

Abstract Résumé
Computed tomographic atlas of benign asbestos related pathology La mise en évidence d’anomalies entrant dans le cadre des pathologies
J Radiol 2007;88:845-62 liées à l’amiante en tomodensitométrie est essentielle pour la recon-
naissance de maladie professionnelle, dont la réparation a de lourdes
The demonstration by computed tomography of abnormalities related conséquences économiques.
to asbestos is essential for the recognition of industrial disease, the La tomodensitométrie, technique la plus fiable du dépistage des
compensation of which has considerable economic consequences. anomalies pleuro-parenchymateuses liées à l’exposition à l’amiante, a
The use of compute tomography, the most reliable technique for the pris un essor considérable en France depuis la publication des
detection of pleuro-parenchymatous abnormalities related to asbestos résultats de la conférence de consensus de Paris en 1999. Depuis cette
exposure, has increased considerably in France since the publication of date, les développements du scanner ont modifié sensiblement les
the results of a consensus conference in Paris in 1999. Since that time, protocoles d’acquisition et augmenté la sensibilité de détection des
developments in technology have noticeably modified the protocols of anomalies pleurales, parenchymateuses interstitielles et des nodules.
investigation and increased the sensitivity of the detection of pleural and Les recommandations techniques et d’interprétation des anomalies
interstitial parenchymatous abnormalities and of nodules. parenchymateuses et pleurales doivent être connues. Elles sont
The technical recommendations and those for the interpretation of présentées sous forme d’un atlas qui détaille les critères d’asbestose, de
pleural and parenchymatous abnormalities need to be well known. plaque pleurale et de fibrose pleurale viscérale. Le diagnostic de
They are presented in the form of an atlas that gives detailed criteria for plaque pleurale repose sur la combinaison de limites nettes avec
asbestosis, pleural plaques and pleural fibrosis. The diagnosis of pleural l’interface pleuro-pulmonaire, d’une topographie évocatrice, de la
plaques depends on the combination of clear limits at the pleural and bilatéralité et multiplicité des localisations. Les plaques sont dans un
pulmonary interface, typical topography and multiple, bilateral locali- contexte d’exposition à l’amiante caractéristiques de cette exposition,
zation. In the context of asbestos exposure the plaques are characteristic contrairement aux épaississements pleuraux diffus, des images en
of this exposure, unlike diffuse pleural thickening, crow’s feet images, pied de corneille, des bandes parenchymateuses et des atélectasies par
parenchymatous bands and entrapped atalectasis. The writing of the enroulement. Sur cette base, la rédaction du compte-rendu en
radiological report would be most appropriate on this basis. imagerie sera la plus adaptée.

Key words: Asbestosis.. Pleural. Benign pathology. Mots-clés : Cancer. Plèvre. Pathologie bénigne.

a tomodensitométrie (TDM) thoraci- soumises à des expositions fortes ; à partir logie de Langue Française (E Chailleux, JC

L que est sans conteste l’examen le plus


performant pour le diagnostic et le
dépistage des pathologies bénignes liées à
de la 30e année suivant le début de l’exposi-
tion, puis tous les 10 ans, pour les exposi-
tions moyennes, dites intermédiaires, à
Dalphin, M Fournier, D Valeyre), la Socié-
té d’Imagerie Thoracique (C Beigelman,
F Laurent, JC Philippe, J Rémy), et la So-
l’exposition à l’amiante. Prenant acte du l’exclusion des expositions passives (11). ciété Française de Médecine du Travail
gain en sensibilité et en spécificité procuré En 2005, l’expérimentation réalisée dans (J Ameille, P Brochard, M Letourneux, JC
par la TDM thoracique pour le dépistage quatre régions pilotes — Aquitaine, Hau- Pairon), afin, notamment, de « décrire une
des pathologies de l’amiante (1-10), le jury te et Basse-Normandie, Rhône-Alpes — à méthode aussi standardisée que possible de
de la conférence de consensus sur la straté- la demande du ministère du travail et de la réalisation et d’interprétation fiable des exa-
gie de surveillance médicale clinique des CNAMTS, pour évaluer les recomman- mens tomodensitométriques du thorax
personnes exposées à l’amiante avait, dès dations du jury de la Conférence de prescrits dans le cadre du dépistage ». Son
1999, préconisé son utilisation, à partir de consensus auprès d’anciens salariés ayant rapport préconisait « l’élaboration d’un at-
la 10e année suivant le début de l’exposi- eu une exposition à l’amiante de niveau las iconographique de tomodensitométrie
tion, puis tous les 6 ans, pour les personnes fort ou intermédiaire, confirmait l’intérêt thoracique, illustrant la normalité, les
du scanner thoracique, au regard de la ré- pièges diagnostiques et les différentes
(1) Service de Radiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, glementation française, et conduisait à pathologies asbestosiques », avec pour but
AP-HP, 47-83 bd de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13.
(2) Service de Radiologie et Imagerie Médicale, CHU,
proposer de l’inclure comme examen de « d’aider toutes les personnes impliquées
BP 217, 38043 Grenoble cedex 9. (3) Service de Radiolo- dépistage dans le dispositif de surveillance dans la surveillance médicale des personnes
gie, Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP, Garches.
(4) Unité de Pathologies professionnelles de santé au tra-
post-professionnelle « amiante » (12). exposées à l’amiante et la gestion de ses
vail et d’Insertion, Hôpital Raymond Poincaré, 104 bd Dans l’intervalle et dans les suites de la conséquences (médecins du travail, méde-
Raymond Poincaré, 92380 Garches. (5) Service de Pa-
thologie professionnelle, CHU de Caen. (6) Service conférence de consensus, un groupe d’ex- cins traitants, médecins radiologues,
d’Imagerie Thoracique et Cardiovasculaire, Hôpital du perts avait été mis en place à la demande du médecins conseils des organismes de sécu-
Haut Lévêque, av Magellan, 33604 Pessac.
Correspondance : C Beigelman-Aubry ministère du travail, comprenant des repré- rité sociale, experts, partenaires so-
E-mail : catherine.beigelman@psl.aphp.fr sentants désignés par la Société de Pneumo- ciaux…) » (13).
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bénignes de l’amiante

Les évolutions réglementaires des dernières Lorsque des anomalies parenchymateu- compte-rendu, la norme Euratom d’un
années renforcent l’intérêt d’un tel at- ses ou pleurales postéro-basales sont mi- examen TDM du thorax standard étant
las. En 2000, le tableau 30 des maladies ses en évidence en décubitus, une acquisi- de 500 mGy × cm.
professionnelles (affections professionnel- tion spiralée focalisée en procubitus doit La qualité de l’ensemble de l’examen doit
les consécutives à l’inhalation de pous- être réalisée au décours de la première ac- être cotée de 1 à 4 :
sières d’amiante) a été modifié et la con- quisition en décubitus, à dose équivalente 1) pas de défaut technique ;
firmation des lésions pleurales bénignes par de celle réalisée en décubitus. Ceci permet 2) défaut(s) technique(s) non suscepti-
TDM thoracique est désormais obligatoire. de s’affranchir des images parenchyma- ble(s) d’influencer la lecture ;
Les personnes atteintes de maladies béni- teuses pulmonaires de gravi-dépendance 3) défaut(s) technique(s) susceptible(s)
gnes ou malignes de l’amiante, qui relèvent (fig. 1 et 2) et de nombre d’épaississe- d’influencer la lecture (fig. 4) ;
du régime général de la sécurité sociale et ments pleuraux indéterminés (fig. 2 et 3). 4) inacceptable.
ont obtenu la reconnaissance de l’origine
professionnelle de leur maladie, peuvent Paramètres d’acquisition
depuis quelques années bénéficier d’une al- Des paramètres d’acquisition économes
location de cessation anticipée d’activité au quant aux doses de rayonnement déli- Interprétation
titre de l’amiante (ACAATA), dès l’âge de vrées sont recommandés. Ils ont les va-
50 ans. leurs maximales suivantes : 120 à 140 kV
Interstitium pulmonaire
La loi du 23 décembre 2000 de finance- selon la corpulence normale ou forte du Technique d’analyse
ment de la sécurité sociale pour 2001 a sujet, avec une valeur de mAs équivalente L’analyse de l’interstitium doit être effec-
créé un Fonds d’Indemnisation des Victi- au poids du patient en kg. tuée sur des coupes en fenêtre parenchy-
mes de l’Amiante (FIVA) « afin que les L’épaisseur nominale ou épaisseur d’ac- mateuse d’épaisseur millimétrique, re-
victimes et leurs familles puissent obtenir quisition doit avoir une valeur maximale construites avec un filtre optimisant la
une réparation intégrale en évitant des de 1,5 mm. résolution spatiale
procédures longues et difficiles ». L’in-
demnisation accordée par le FIVA prend Reconstruction Asbestose
en compte à la fois les préjudices écono- L’analyse des parties molles, incluant Topographie
miques et les préjudices personnels et médiastin, espace intercostal, paroi thora- La topographie sous-pleurale postérieure
s’applique à toutes les maladies liées à cique doit être effectuée en fenêtre médias- et basale des images décrites ci-dessous est
l’amiante, que leur origine soit profes- tinale avec un filtre favorisant la résolution un caractère essentiel, les anomalies de-
sionnelle ou environnementale. en densité. Ceci est d’autant plus indispen- vant persister en procubitus.
Une interprétation rigoureuse et homo- sable qu’en fenêtre médiastinale, l’utilisa-
gène des documents radiologiques qui tion d’un filtre optimisant la résolution Lésions élémentaires
ouvrent l’accès à ces différentes presta- spatiale peut créer des images de pseudo- • Les lésions suggestives d’asbestose sont :
tions sociales est indispensable. L’objectif épaississements pleuraux par rehausse- – les micronodules centrolobulaires et
de cet atlas est d’y contribuer. De surcroît, ment des bords. opacités branchées de topographie sous-
les développements technologiques du L’analyse du parenchyme pulmonaire doit pleurale (subpleural dots) considérés
scanner ont modifié sensiblement les être effectuée en fenêtre pulmonaire avec comme les images les plus précoces, les
protocoles d’acquisition et augmenté la un filtre optimisant la résolution spatiale. irrégularités nodulaires à base pleurale
sensibilité de détection des anomalies Les coupes doivent être d’épaisseur milli- provenant de la confluence des images
pleurales, parenchymateuses interstitiel- métrique ou sub-millimétrique, jointives précédentes (fig. 5) ;
les et des nodules. Ces contraintes doivent ou au minimum échantillonnées tous les – les lignes courbes sous-pleurales, paral-
également être connues. 10 mm. Ce sont ces coupes fines qui doi- lèles à la plèvre, à quelques millimètres de
vent être utilisées pour l’étude du paren- celle-ci (fig. 6) ;
chyme pulmonaire à la recherche d’une as- – les hyperdensités en verre dépoli, n’ef-
bestose. Une reconstruction en coupes façant pas les structures vasculaires ; les
Critères techniques jointives plus épaisses de 2 à 5 mm maxi- hyperdensités à type de condensations
Équipement mum d’épaisseur peut être effectuée pour avec fréquentes bronchectasies de trac-
la recherche de nodules pulmonaires. tion interne ;
Un scanner volumique de 16 coupes ou Un post-traitement en reconstruction de – les images en rayon de miel, s’exprimant
plus est recommandé. type projection d’intensité maximum sous la forme d’images kystiques en réseau
(MIP) d’une épaisseur d’environ 5 mm disposées en plusieurs couches successives,
Préparation-Conditions techniques est recommandée pour la recherche de de quelques millimètres à 1 cm de diamè-
L’acquisition doit être effectuée en inspi- nodules, l’utilisation d’un système de tre, séparées par des parois à bords nets, et
ration profonde au cours d’une apnée en détection automatique des nodules pul- s’accompagnant de bronchectasies ou
mode volumique, le sujet étant positionné monaires apparaissant une alternative bronchiolectasies de traction (fig. 7).
les bras au-dessus de la tête. Les acquisi- pertinente dans ce cadre. • La présence des signes suivants est pos-
tions en mode séquentiel ne sont plus re- sible mais moins évocatrice :
commandées, et les coupes en expiration Compte rendu — Qualité technique – les réticulations intra-lobulaires, répon-
ne sont pas requises. La valeur du produit dose x longueur dant à des images linéaires de dimensions
Aucune injection de produit de contraste PDL qui doit se situer aux environs de inférieures à celles des septa interlobulai-
n’est recommandée en première intention. 200 mGy × cm doit être reproduite sur le res et réalisant un aspect réticulaire ;

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a b
Fig. 1 : Verre dépoli gravi-dépendant prédominant en regard de la portion postérieure des champs pulmonaires en décubitus disparaissant
totalement en procubitus.
a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse centrée sur les lobes inférieurs en décubitus.
b Même niveau anatomique en procubitus. Les sinuosités vasculaires visibles en a (flèches) témoigne d’une inspiration insuffisante
ayant majoré le verre dépoli.

a b
Fig. 2 : Anomalies postérieures parenchymateuses et pleurale totalement réversibles en procubitus.
a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire en décubitus (a).
b et procubitus au même niveau anatomique. Le caractère gravi-dépendant des anomalies densitométriques parenchymateuses (flèches
blanches) est affirmé par leur disparition sur les coupes effectuées en procubitus à faible dose. Noter également la disparition du petit
épaississement pleural focal postérieur gauche (flèche épaisse).

a bc
Fig. 3 : Pseudo-plaque postérieure droite (flèche) totalement réversible en procubitus.
a Coupes axiales en décubitus en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse pulmonaire.
c Coupe axiale en procubitus en fenêtre parenchymateuse au même niveau anatomique. L’épaississement pleural postérieur droit qui
aurait pu faire évoquer une petite plaque pleurale en décubitus disparaît totalement en procubitus. Il ne serait pas possible d’affirmer
le caractère réversible de l’anomalie en coupes séquentielles non jointives.

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a b
Fig. 4 : Irrégularités juxta-diaphragmatiques bilatérales ne pouvant être imputées à des plaques pleurales.
a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire
b et médiastinale. À la base droite, il existe des artefacts respiratoires du lobe inférieur qui sont des défauts techniques susceptibles
d’influencer la lecture (flèches blanches). À gauche, il peut s’agir de contractions irrégulières du muscle diaphragmatique (flèche
creuse).

a b
Fig. 5 : Asbestose — coupes axiales en fenêtre parenchymateuse pulmonaire en procubitus centrées sur les bases sur deux niveaux successifs.
a Réticulations intralobulaires sous-pleurales postérobasales prédominant à gauche (flèches creuses).
b Micronodules centrolobulaires prédominant en paravertébral gauche (flèches). Noter les bronchectasies associées dans le même
territoire.

– les lignes septales, réalisant des images procubitus (fig. 1 et 2) ; des images exclusi-
linéaires perpendiculaires à la plèvre. vement localisées au voisinage immédiat
d’un ostéophyte ou d’une plaque et de di-
Extension ou étendue lésionnelle
mensions limitées à la surface de la plaque
L’étendue en hauteur des anomalies pa- ou de toute autre cause de compression du
renchymateuses s’évalue par référence à parenchyme pulmonaire (fig. 8).
3 niveaux : carène, veines pulmonaires in- • Images interstitielles indéterminées :
férieures et culs-de-sac pleuraux, quel – Il peut s’agir d’anomalies de siège pos-
que soit le nombre de coupes analysées. téro-basal lorsque l’on ne dispose que de
Ceci permet de comparer des examens coupes en décubitus. En dehors d’images
successifs qui peuvent présenter des va-
en rayon de miel caractérisé, toujours sy-
riantes techniques.
nonymes de lésions de fibrose pulmonaire
Synthèse constituée, il est en effet impossible de
À l’issue de l’analyse, une synthèse trancher entre des lésions organiques et
concernant la probabilité du diagnostic d’as- des images gravi-dépendantes.
bestose que l’on résume en 4 rubriques est – Il peut s’agir d’images interstitielles lo-
Fig. 6 : Ligne courbe sous pleurale. proposée, en utilisant les critères suivants : calisées dans des zones autres que les zo-
Coupe axiale d’épaisseur milli-
métrique en fenêtre parenchyma- Asbestose absente : aucune anomalie intersti- nes postéro-basales ou dont l’étendue est
teuse en procubitus. La persis- tielle n’est mise en évidence ; il n’existe que moindre que ce qui est décrit dans la ru-
tance de la densité curviligne en brique asbestose probable. Ces images
procubitus signe son caractère
de rares anomalies isolées ou focales ; des
pathologique. densités gravi-dépendantes ou déclives phy- peuvent être dénommées comme « ima-
siologiques de décubitus disparaissant en ges interstitielles isolées ».

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a b

Fig. 7 : Asbestose.
a-b Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse centrées au niveau du lobe inférieur gauche. Les lésions élémentaires sont des hyperden-
sités en verre dépoli, des réticulations intralobulaires (flèches blanches), des microkystes en rayon de miel (flèche noire) et des bron-
chiolectasies par traction (flèche creuse) de siège postérobasal inférieur.

Fig. 8 : Densité curviligne au contact d’un ostéophyte vertébral Fig. 9 : Images interstitielles isolées. Coupe axiale en procubitus.
droit (flèche). Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse Verre dépoli localisé sous-pleural unilatéral siégeant exclu-
pulmonaire en décubitus. Cette image ne doit pas être sivement en paravertébral droit (flèches).
imputée à une exposition asbestosique. Elle est due au tas-
sement du parenchyme en regard de l’ostéophyte.

– Il peut s’agir de lignes septales et/ou


opacités intralobulaires et/ou lignes cour-
bes sous-pleurales et/ou verre dépoli de lo-
calisation strictement unilatérale (fig. 9) ;
bilatérales mais sur un seul des 3 niveaux
de coupes (fig. 10) ; dispersées sur plusieurs
des 3 niveaux de coupes mais clairsemées
isolément. On pourra parler, ici égale-
ment, d’« images interstitielles isolées ».
• Asbestose probable :
– lorsqu’il existe plusieurs types d’ano-
malies élémentaires sus-décrites de topo-
Fig. 10 : Images interstitielles isolées. Coupe axiale en procubitus centrée au niveau des
graphie évocatrice, présentes sur plus d’un
lobes inférieurs. Hyperdensités en verre dépoli bilatérales (flèches) associées à des niveau anatomique de référence, non dis-
réticulations intralobulaires à gauche visibles sur un seul niveau de coupe. persées et bilatérales (fig. 5-7) ou sur un seul
des 3 niveaux mais concernant une épais-
seur de parenchyme supérieure à 1 cm.
– aspect en rayon de miel bien caractérisé
sur au moins 1 des 3 niveaux de coupes, de
localisation prédominante postéro-basale.

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a bcd
Fig. 11 : Plaque pleurale juxta-diaphragmatique droite (flèches).
a Coupes axiales en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse au même niveau anatomique.
c Reconstruction multiplanaire en incidence coronale en fenêtre médiastinale
d et parenchymateuse. L’aspect de surélévation quadrangulaire de la plaque non calcifiée est évidente en incidence coronale alors qu’il
ne l’est pas en vue axiale.

a b
c
Fig. 12 : Plaques pleurales bilatérales (flèches).
a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse.
b Reconstruction 3D de surface en vue antérieure.
c Vue macroscopique. La surélévation abrupte de
l’interface pleuro-parenchymateuse est clairement
démontrée en b par la netteté des empreintes et en c.

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Schéma 1 : (d’après Im et al.) : Les éléments soulignés par l’accolade sont des structures invisibles à l’état normal en dehors de la graisse extra-
pleurale parfois hypertrophiée.

Aspect et signification des lésions


de fibrose pleurale
La fibrose pleurale liée à l’amiante se traduit
par un épaississement de la plèvre qui peut
revêtir deux aspects différents qui sont :
– les plaques pleurales d’une part, cor-
respondant à une fibrose de la plèvre pa-
riétale (fig. 12),
– les épaississements de la plèvre viscéra-
le, également qualifiés d’épaississements
pleuraux diffus, d’autre part,
– les épanchements ou pleurésies béni-
gnes reposent sur des critères cliniques et
cytologiques et n’ont pas d’aspect spécifi-
que en imagerie.
Les plaques pleurales et épaississements
Schéma 2 : Anatomie normale de l’espace intercostal et des muscles avoisinants.
de la plèvre viscérale, dont les critères
diagnostiques sont rappelés ci-après,
peuvent coexister chez un même pa-
tient.
a b Compte tenu de leur signification très
différente en termes de niveau d’exposi-
tion, de spécificité, de conséquences
fonctionnelle et indemnitaire, il est es-
sentiel de faire appel à ces qualificatifs
précis lors de tout diagnostic de lésions
pleurales bénignes liées à l’amiante, sans
se contenter du simple terme d’épaissis-
sement pleural qui est source de confu-
sion.
Une connaissance de l’aspect normal de l’in-
terface costo-pleuro-parenchymateux pul-
monaire est indispensable (schémas 1 et 2).

Plaque(s) pleurale(s)
Critères diagnostiques de plaque
Fig. 13 : Plaque pleurale non calcifiée de densité tissulaire de siège antérolatéral gauche (flè-
pleurale
ches). Le diagnostic de plaque pleurale est posé
a Coupe axiale en fenêtre médiastinale.
b et parenchymateuse. devant :
• La présence d’une surélévation qua-
Plèvre tres médiastinale (filtre résolution en drangulaire en plateau, de densité tissu-
contraste) et parenchymateuse pulmonaire laire, parfois calcifiée, soulevant l’inter-
Les images pleurales considérées ici sont cel- (filtre résolution spatiale), à même niveau face pleuro-parenchymateuse de façon
les des affections non malignes de l’amiante. anatomique. Elles doivent être analy- nette et abrupte (fig. 11 et 12). Lorsqu’elle
sées au minimum dans le plan axial et au est de siège postérieur, cette image doit
Technique d’analyse moindre doute sur des reconstructions persister en procubitus.
Les images pleurales doivent être inter- multiplanaires (MPR) dans des plans per- • La longueur ou étendue circonféren-
prétées sur les coupes d’épaisseur milli- pendiculaires aux images pathologiques tielle peut varier de quelques millimètres
métrique ou inframillimétrique, en fenê- (fig. 11). à plusieurs centimètres.

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a b
c
Fig. 14 : Plaques pleurales bilatérales calcifiées de siège antéro-
latéral (flèches).
a Coupes axiales en fenêtre médiastinale,
b parenchymateuse
c et osseuse précisant au mieux les calcifications.

a b

Fig. 15 : Plaque calcifiée postérobasale inférieure gauche


(flèches).
a Coupes axiales en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse. La surélévation de forme qua-
drangulaire soulevant de façon abrupte l’interface
pleuro-parenchymateuse en regard de la gouttière
costo-diaphragmatique est bien authentifiée en b.

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a b
c d

Fig. 16 : Plaques pleurales bilatérales exubérantes pos-


térieures et juxta-diaphragmatiques (flèches).
a Image en rendu volumique de gris.
b Coupe axiale en fenêtre médiastinale.
c Reconstruction multiplanaire coronale.
d Image en rendu volumique en vue oblique
antéro-supérieure droite.

Fig. 17 : Plaques pleurales bilatérales. Coupe axiale en fenêtre


médiastinale. Bien que l’épaississement pleural soit de
morphologie indéterminée à droite (flèches jaunes), le fait
qu’il existe une symétrie de localisation avec présence
d’une plaque à gauche (flèche blanche) rend probable la
présence de plaque à droite.

a b

Fig. 18 : Épaississement pleural indéterminé (flèches).


a Coupes axiales en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse pulmonaire. Les contours de
la densité tissulaire réalisent une élevure peu
épaisse dont les caractéristiques sont insuffisantes
pour affirmer l’existence d’une plaque pleurale,
cette anomalie pleurale étant isolée.

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a b
c d
e f

Fig. 19 : Densités sous-pleurales des lobes supérieurs prédominant


aux apex en rapport avec des séquelles tuberculeuses.
a-b Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse pulmonaire
c-d et médiastinale. Les aspects en b et d (flèche) ne doivent pas
être considérés comme de véritables plaques.
e Reformations en mode MIP en fenêtre parenchymateuse pulmonaire axiale
f et sagittale objectivant les nodules pulmonaires et les densités sous-pleurales en bande. Noter le respect des interfaces pleuro-
pulmonaires sous-jacentes.

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a bc

Fig. 20 : Plaque pleurale juxta-diaphragmatique droite calcifiée d’aspect nodulaire (flèches) :


a en coupe axiale en fenêtres parenchymateuse pulmonaire (a)
b et médiastinale.
c Seule la reformation multiplanaire coronale (flèches) permet d’affirmer le diagnostic de plaque.

a b
c
Fig. 21 : Hypertrophie de la graisse extra-pleurale en dedans d’un
arc postérolatéral costal droit (flèches).
a Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse,
b médiastinale
c et élargie. La densité de la graisse est formelle. Cet aspect
est une variante classique de la normale.

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a b
c

Fig. 22 : Aspect TDM normal des veines systémiques postérieures


en coupes axiales :
a, b en fenêtre médiastinale
c et parenchymateuse pulmonaire.
d Veines intercostales arrivant dans le système azygos
(veine grand azygos à droite (flèche), veine hémiazygos à
gauche (a). Crosse de l’hémiazygos (large flèche) ne
devant pas être confondue avec une plaque pleurale (b).
Noter la régularité de l’interface pleuro-parenchymateux
en fenêtre parenchymateuse pulmonaire (c).

a bc

Fig. 23 : Espace intercostal normal.


a Coupe axiale centrée sur le champ pulmonaire droit,
b reformation coronale multiplanaire
c et en rendu volumique.

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a b

Fig. 24 : Aspect TDM normal du muscle intercostal profond coupes axiales en fenêtre médiastinale.
a À l’état normal, le muscle intercostal profond n’est pas visible en paravertébral (flèche).
b L’interface pleuro-pariétale normale peut néanmoins apparaître sous forme d’une très mince ligne à ce niveau (flèche).

a b
c d
e

Fig. 25 : Aspect TDM normal du muscle triangulaire du sternum.


a-d Coupes axiales successives en fenêtre médiastinale. Reformation en mode MIP
(projection d’intensité maximum) de 6 mm d’épaisseur.
b, d Le muscle triangulaire du sternum apparaît sous la forme de minces densités linéai-
res parasternales situées à la face postérieure du pédicule mammaire interne (flè-
ches blanches), parfois légèrement asymétriques.
e L’aspect fasciculaire est parfaitement objectivé. Noter le pédicule mammaire interne
de trajet vertical (flèches noires).

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a b
Fig. 26 : Muscle sous-costal (flèches).
a Coupes axiales en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse pulmonaire.

Fig. 27 : Muscle intercostal supérieur gauche pouvant faire une


petite saillie sans caractère pathologique (flèche). Coupe
axiale en fenêtre médiastinale.

a b

Fig. 28 : Aspect trompeur lié à l’obliquité costale.


a Coupes axiales en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse pulmonaire. L’obliquité
costale génère une vue en fuite de la côte avec
visibilité du muscle intercostal profond sur la
même coupe (flèches). Noter l’aspect stricte-
ment normal de l’interface pleuro-parenchyma-
teux.

J Radiol 2007;88
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 859
bénignes de l’amiante

a b
Fig. 29 : Asymétrie du muscle thoracique transverse droit ne devant pas être considéré comme une plaque pleurale (flèche).
a Coupes axiales en fenêtre médiastinale
b et parenchymateuse pulmonaire.

a b
• Topographie typique :
– En-dessous du niveau d’une horizon-
tale située à hauteur du bord supérieur
de la crosse aortique.
– Siège antérolatéral du troisième au
cinquième espace intercostal (fig. 13 et
14), en dehors du muscle triangulaire du
sternum, ce dernier étant situé en arrière
des vaisseaux mammaires internes, et
se présentant sous l’aspect d’une den-
sité linéaire disposée en faisceaux de
façon intermittente en cranio-caudal.
– Siège postéro-latéral dans les gouttiè-
res costo-diaphragmatiques à partir du
sixième espace intercostal (fig. 15 et 16).
– Sommet des coupoles diaphragmati-
Fig. 30 : Faisceaux diaphragmatiques d’épaisseur variable, très mince en regard de la por-
ques (fig. 11).
tion centrale de l’hémicoupole gauche.
a Reconstructions multiplanaires coronales en fenêtre médiastinale • Un respect habituel :
b et parenchymateuse pulmonaire. Noter la régularité de l’interface pleuro-pulmo-
naire attestant la normalité de l’aspect réalisé.
– de la région de l’apex pulmonaire,
– des portions cartilagineuses des côtes,
– des culs de sac costo-diaphragmatiques,
– des piliers diaphragmatiques.
• Pour les plaques atteignant une certaine
Fig. 31 : Épaississement minime de la plè-
vre viscérale partiellement calcifié. épaisseur, il est possible d’observer en re-
Coupe axiale en fenêtre parenchy- gard une petite densité pulmonaire linéai-
mateuse pulmonaire. Les petites
bandes parenchymateuses
re ou en verre dépoli, parallèle à l’épaissis-
convergeant vers l’épaississement sement pleural, limitée à la longueur de la
pleural affirment la nature viscé- plaque ou dépassant très peu ses limites, et
rale de cet épaississement.
pouvant correspondre à un phénomène de
tassement parenchymateux localisé.
• Les plaques ne sont accompagnées ni
de bandes parenchymateuses ni d’até-
lectasies par enroulement.
Le diagnostic de plaque est également ad-
mis lorsque l’on observe des images pleu-
rales de densité tissulaire d’aspect moins
typique (fig. 17), à savoir des élevures
peu épaisses, non quadrangulaires, et/ou à

J Radiol 2007;88
860 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al.
bénignes de l’amiante

a b
Fig. 32 : Épaississement de la plèvre basithoracique gauche dont la nature viscérale est attestée par la présence des densités en pied de corneille,
a visibles en fenêtre parenchymateuse pulmonaire (flèches).
b Coupe axiale en fenêtre médiastinale à même niveau anatomique. Noter l’hypertrophie de la graisse extrapleurale (flèches creuses) en
regard de l’épaississement pleural.

Fig. 33 : Épaississement de la plèvre viscérale.


a Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse pulmonaire.
b Reformation coronale en fenêtre parenchymateuse
c et médiastinale. Les bandes parenchymateuses, bilatérales, ont une forme curviligne et sont obliques dans l’espace. Elles convergent
vers l’épaississement pleural, non calcifié à gauche (flèches). Noter le comblement du cul de sac costo-diaphragmatique homolatéral,
les calcifications paravertébrales controlatérales (flèche blanche épaisse) et la plaque juxta-diaphragmatique droite (flèche creuse),
témoin elle d’un épaississement de la plèvre pariétale.

a bc

Fig. 34 : Atélectasie par


enroulement du
lobe inférieur
gauche.
a Coupe axiale en
fenêtre parenchy-
mateuse pulmo-
naire.
b Reformations coro-
nales multiplanaire
c et en MIP. Les ban-
des parenchyma-
teuses curvilignes
convergeant vers
l’épaississement
pleural partielle-
ment calcifié (flè-
che) sont mieux
authentifiées en b

et c que a. Noter l’émoussement du cul de sac pleural très volontiers présent dans ce cadre (flèche épaisse) et les lésions d’emphy-
sème en a.

J Radiol 2007;88
C Beigelman-Aubry et al. Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies 861
bénignes de l’amiante

a bc

Fig. 35 : Atélectasie par enroulement.


a Coupe axiale en procubitus
b-c et reformations sagittales obliques.Noter la masse au contact d’un épaississement pleural, l’enroulement caractéristique des vais-
seaux et des bronches qui convergent vers cette masse (flèche en a), l’abaissement de la grande scissure et le comblement du cul de
sac costo-diaphragmatique. Tous ces signes sont très bien visibles en b et c.

bords effilés, mais multiples et bilatérales, ternes — et musculaires — muscles inter- limite nette et abrupte avec la paroi thora-
dans les topographies électives sus-décrites. costaux (fig. 23 et 24), muscle triangulaire cique permettent en pratique d’écarter le
Le diagnostic de plaque ne sera pas retenu en du sternum (muscle thoracique transverse) diagnostic de plaque dans la très grande
cas d’anomalie isolée ne présentant pas les ca- (fig. 25) et muscle sous-costal (fig. 26) —, majorité des cas.
ractéristiques morphologiques d’une plaque les éléments musculaires pouvant prêter à
typique (fig. 18), ou en cas de densités tissulai- confusion par leur aspect (fig. 27 et 28) ou Épaississement de la plèvre
res sous-pleurales des apex très fréquentes leur asymétrie (fig. 29), parfois liée à celle viscérale
(fig. 19), de micronodules sous-pleuraux con- de la paroi thoracique. Critères diagnostiques
fluents, réalisant des aspects de « pseudo-pla- • Le diaphragme qui peut également être d’un épaississement de la plèvre viscérale
ques », rencontrés en particulier au cours de la source de difficultés diagnostiques par les Les épaississements de la plèvre viscérale
silicose, d’images uniquement visibles en re- épaisseurs variables de certains faisceaux sont des épaississements pleuraux de den-
constructions multiplanaires (MPR), ou diaphragmatiques en particulier (fig. 30). sité tissulaire, quelles qu’en soient l’épais-
d’images juxta-diaphragmatiques pour les- La parfaite régularité de l’interface seur et l’étendue (fig. 31 et 32), plus ou
quelles le diagnostic de nodule ou de plaque pleuro-parenchymateuse et l’absence de moins calcifiés et accompagnés d’un
reste indécis (fig. 20).
Diagnostic différentiel
Dans leur forme typique, les plaques
pleurales sont quasi-spécifiques d’une fi-
brose pleurale pariétale liée à l’exposition
à l’amiante.
Cependant, les structures normales ou va-
riantes du normal peuvent générer des ima-
ges pièges (14) et ne doivent pas être confon-
dues avec des plaques pleurales. Il s’agit de :
• La graisse extra-pleurale qui a une
densité caractéristique aux alentours de
– 80 Unités Hounsfield. Elle siège à l’inter-
face poumon — plèvre — paroi, en dehors Fig. 37 : Nodule pulmonaire non spécifi-
de la plèvre pariétale et en dedans du fascia que de 8 mm de grand axe (flè-
Fig. 36 : Fibrothorax calcifié de la grande che) de découverte fortuite chez
endothoracique. À l’état normal, elle est cavité pleurale droite séquellaire un patient porteur de plaques cal-
fréquemment visible entre le poumon et la d’une tuberculose pleurale. Coupe cifiées gauches. Coupe axiale en
axiale en fenêtre médiastinale sans fenêtre parenchymateuse. La
corticale interne des côtes, en particulier injection de produit de contraste. prise en charge du nodule doit
entre la 4e et la 6e côtes (fig. 21). Noter l’épaississement partielle- être concordante avec les recom-
ment calcifié et l’hypertrophie de la mandations internationales.
• Les structures normales de la région de graisse extra-pleurale. Noter les minimes densités en
l’espace intercostal (15) vasculaires (fig. 22) pied de corneille de siège antéro-
latéral droit.
—vaisseaux intercostaux, mammaires in-

J Radiol 2007;88
862 Atlas iconographique tomodensitométrique des pathologies C Beigelman-Aubry et al.
bénignes de l’amiante

épaississement de la graisse extra-pleurale Problématique 4. Aberle DR, Gamsu G, Ray CS. High-re-
avec comblement fréquent du cul-de-sac solution CT of benign asbestos-related
costo-diaphragmatique latéral. Ils sont
des nodules pulmonaires diseases: clinical and radiographic corre-
accompagnés de bandes parenchymateu- Les nodules pulmonaires sont des forma- lation. AJR 1988;151:883-91.
tions arrondies ou ovalaires, dont les ca- 5. Neri S, Antonelli A, Falashi F, Boraschi P,
ses (fig. 33) et/ou d’images « en pied de
ractères morphologiques ne permettent le Baschieri L. Findings from high-resolu-
corneille », et/ou d’atélectasies par enrou- tion computed tomography of the lung
lement (fig. 34 et 35). bandes parenchy- plus souvent pas d’exclure une origine
and pleura of symptom free workers ex-
mateuses sont des opacités linéaires de néoplasique (fig. 37). Comme dans la po- posed to amosite who had normal chest ra-
2 cm ou plus étendues dans le poumon à pulation générale, la découverte de ces pe- diographs and pulmonary function tests.
partir d’une zone d’épaississement pleu- tits nodules pulmonaires est extrêmement Occup Environ Med 1994;51:239-43.
ral. Ces anomalies volontiers périphéri- fréquente chez les personnes exposées à 6. Staples CA, Gamsu G, Ray CS, Webb WR.
ques et basales sont reconnues comme l’amiante. De nouvelles recommanda- High resolution computed tomography
ayant une origine pleurale malgré leur tions concernant la modalité de leur sur- and lung function in asbestos-exposed
veillance ont récemment été établies par workers with normal chest radiographs.
siège pulmonaire.
la Fleischner Society (16). Il est à noter Am Rev Respir Dis 1989;1502-8.
Les images en pied de corneille sont des 7. Aberle DR, Gamsu GR, Ray CS. High-
opacités linéaires de 1 cm ou plus éten- que selon ces recommandations, les no-
dules d’un diamètre inférieur ou égal à resolution CT of benign asbestos-related
dues dans le poumon avec une disposition disease: clinical and radiographic correla-
radiaire à partir de l’épaississement pleu- 4 mm requièrent dans une population à
tion. AJR 1988;151:883-91.
ral. Elles délimitent des lobules présen- risque élevé de cancer un contrôle à un an. 8. Friedman AC, Fiel SB, Fischer MS, Ro-
tant une distorsion architecturale. De manière générale, le très faible risque decki PD, Lev-Toaff AS, Caroline DF.
de cancer parmi les nodules de diamètre Asbestos-related pleural disease and as-
Les atélectasies rondes ou atélectasies par
inférieur ou égal à 4 mm, la fréquence de bestosis: a comparison of CT and chest ra-
enroulement sont des formations généra-
ces nodules et la faible reproductibilité de diography. AJR 1988;150:269-75.
lement arrondies, de densité tissulaire,
leur détection militent en faveur de la 9. Bayeux MC, Letourneux M, Brochard P,
situées au contact d’une plèvre épaissie, Raffaelli C, Pairon JC, Iwatsubo Y,
non-répétition de scanners thoraciques
associées à un enroulement des structures Ameille J. Atélectasies par enroulement
de surveillance pour les nodules tissulai-
vasculaires et bronchiques convergeant et amiante. À propos de 26 cas. Rev Mal
res de diamètre inférieur ou égal à 4 mm.
vers cette formation, avec une perte de Respir 1998;15:281-6.
Les images sous-pleurales des sommets,
volume pulmonaire du territoire concer- 10. Lynch DA, Gamsu G, Ray CS, Aberle DR.
le plus souvent accompagnées d’épaissis-
né se traduisant par un déplacement des Asbestos-related focal lung masses : mani-
sements pleuraux avec fréquente hyper- festations on conventional and high-resolu-
scissures voisines.
trophie de la graisse extrapleurale sont tion CT scansRadiology 1988;169: 603-7.
Les épaississements de la plèvre viscérale quant à elles évocatrices de séquelles in- 11. Texte du jury. Conclusion du jury de la
sont parfois dénommés épaississements fectieuses et ne sont pas à considérer indi- conférence. Stratégie de surveillance mé-
pleuraux diffus, ce terme prêtant forte- viduellement comme des nodules. dicale clinique des personnes exposées à
ment à confusion. Il ne doit en particulier En conclusion, les explorations tomo- l’amiante. Texte du jury. Rev Mal Respir
pas être confondu avec l’étendue de densitométriques des sujets exposés à 1999;16:1356-62.
l’épaississement pleural. l’amiante requièrent des règles strictes de 12. Paris C, Brochard P, Letourneux M,
technique et d’interprétation. La connais- Schorlé E, Aubert B, Ameille J, Pairon JC,
Signification Conso F. Tomodensitométrie thoracique :
sance de l’anatomie normale, des va-
L’épaississement de la plèvre viscérale est un examen indispensable pour la sur-
riantes parfois trompeuses, et des critères
habituellement la séquelle d’une pleuré- veillance post professionnelle de l’exposi-
permettant de reconnaître les anomalies tion à l’amiante. Info Respiration 2006;71:
sie, souvent asymptomatique. Il signe la
pleuro-parenchymateuses formellement 25-8.
fibrose avec adhérence des feuillets viscé-
imputables à l’exposition asbestosique 13. Rapport du groupe d’experts mis en place
ral et pariétal de la plèvre. Les épaississe-
devrait permettre d’établir les compte- par la Direction des relations du travail.
ments de la plèvre viscérale ne sont pas
rendus radiologiques les plus adaptés Surveillance médicale des sujets exposés à
spécifiques d’une exposition à l’amiante
dans ce contexte. l’amiante. Novembre 1999.
et peuvent être en rapport avec une séquel- 14. Beigelman-Aubry C, Brauner M. Anato-
le d’épanchement pleural, quelle qu’en soit mie tomodensitométrique de l’espace
la cause, notamment infectieuse (fig. 36) ou intercostal et de la plèvre. Plaques pleu-
un hémothorax. Références rales : diagnostic positif et diagnostic
différentiel. Rev Pneumol Clin 2006:62:
1. McLoud T. The use of CT in the exami- 93-6.
Épaississement de la plèvre nation of asbestos-exposed persons. Ra- 15. Im JG, Webb WR, et al. Costal pleura ap-
indéterminé diology 1988;169:862-3. pearances at high-resolution CT. Radio-
2. Lynch DA. CT for asbestosis: values and logy 1989:171: 125-31.
Le terme d’épaississement pleural indé-
limitations. AJR 1995;164:69-71. 16. Mac Mahon H, Austin JH, Gamsu G, et
terminé doit être employé lorsque les 3. Gevenois PA, De Vuyst P, Dedeire S, al. Guidelines for the management of
images observées ne répondent ni aux cri- Cosaert J, Vande Weyer R, Struyven J. incidental small pulmonary nodules
tères d’une plaque pleurale (fig. 18) ni à Conventional and high-resolution CT in detected on non-screening CT scans: a
ceux d’un épaississement de la plèvre vis- asymptomatic asbestos-exposed workers. statement from the Fleischner Society.
cérale. Acta Radiologica 1994;35:226-9. Radiology 2005;237:395-400.

J Radiol 2007;88