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EMC-Maladies Infectieuses 2 (2005) 11–32

EMC-Maladies Infectieuses 2 (2005) 11–32 Cestodoses adultes Adult tape worms www.elsevier.com/locate/emcmi R. Delpy

Cestodoses adultes Adult tape worms

2 (2005) 11–32 Cestodoses adultes Adult tape worms www.elsevier.com/locate/emcmi R. Delpy (Assistant des

www.elsevier.com/locate/emcmi

R.

Delpy (Assistant des hôpitaux des Armées) a ,

M.

Guisset (Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service) a ,

F.

Klotz (Professeur titulaire de la chaire de médecine tropicale) b, *

a Service de pathologie digestive, hôpital d’instruction des Armées Laveran, 13998 Marseille, France

b EASSA -Val de Grâce, 1, place Alphonse-Laveran, 75230 Paris cedex 05, France et IMTSSA, le Pharo, 13998 Marseille, France

MOTS CLÉS

Cestodes ;

Helminthes ;

Taenia ;

Diphyllobothrium ;

Hymenolepis ;

Cyclophyllidés ;

Pseudophyllidés

; Hymenolepis ; Cyclophyllidés ; Pseudophyllidés KEYWORDS Tapeworms; Helminths; Taenia ; Diphyllobothrium ;

KEYWORDS

Tapeworms;

Helminths;

Taenia;

Diphyllobothrium;

Hymenolepis;

Cyclophyllides;

Pseudophyllides

Résumé Les cestodes sont des vers plats qui parasitent l’intestin grêle de l’homme. Ils

ont des cycles spécifiques nécessitant un ou plusieurs hôtes intermédiaires et réalisent un tableau clinique bénin : le taeniasis. Parmi ceux-ci, les deux plus fréquents sont Taenia saginata et Taenia solium. Seul ce dernier peut entraîner une morbidité importante par la possibilité d’une cestodose larvaire viscérale : la cysticercose (traitée dans l’article spécifique : Cestodoses larvaires).

© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract Tape worms are hermaphroditic flatworm parasites, which can live in the human intestinal tract. They have specific heteroxene cycles and are clinically mild. Among these the most frequent are the Taenia saginata and the Taenia solium. Only the latter

may lead to morbidity by a larval tapeworm infection: cysticercosis (dealt in a specific chapter: Larval tapeworms infection).

© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Introduction

Les cestodes correspondent à des vers plats seg- mentés (de kestos en grec signifiant ruban), appar- tenant à la famille des Plathelminthes, parasites de nombreuses espèces animales dont l’homme, et sont responsables de manifestations pathologiques multiples. La fréquence et la localisation géographique va- rient en fonction du type de parasite, des habitudes alimentaires et sont très souvent liées au péril fécal.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : jfklotz@sentoo.sn (F. Klotz).

1638-623X/$ - see front matter © 2004 Publié par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emcmi.2004.10.001

La clinique reste bien souvent peu spécifique au plan digestif, malgré quelques particularités pour certains parasites. Leur structure et leur métabolisme sont proches d’une espèce à l’autre. Cependant, il faut séparer deux ordres sur des critères morphologiques (no- tamment la position des pores génitaux) ou phy- siologiques : les cyclophyllidés et les pseudophylli- dés. L’ordre des cyclophyllidés comprend la plupart des vers plats infectant l’homme. Ils sont caracté- risés par une tête ou scolex à leur extrémité (per- mettant la fixation à la muqueuse digestive) avec quatre ventouses. Ils nécessitent en général deux

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hôtes. Parfois, l’hôte intermédiaire peut servir d’hôte définitif (Tænia solium). L’ordre des pseudophyllidés est caractérisé par un scolex contenant deux ventouses opposées. Le cycle comprend le plus souvent trois hôtes (deux intermédiaires et un définitif) ; le Diphyllobotrium (ver plat du poisson) est le seul genre connu pou- vant être pathogène pour l’homme à l’état adulte. 1 Tous ces cestodes sont dit hétéroxènes, puisqu’ils passent par un ou plusieurs hôtes inter- médiaires, et sont parasites à tous les stades, lar- vaires chez les invertébrés et les vertébrés, et adultes chez les vertébrés.

Structure générale et physiopathologie

Structure

Ces vers sont segmentés et comprennent à l’extré- mité antérieure le scolex permettant leur attache- ment à la muqueuse digestive, puis un cou corres- pondant à la zone germinale (de croissance) et enfin de nombreux segments disposés en chaîne ou strobile, à des stades de maturation sexuelle crois- sants. Leur paroi externe ou ceinture périphérique est composée par :

la cuticule, parsemée de pores, formée de trois couches : les microtrichies, ou poils, ou papilles, permettant d’augmenter la surface d’absorp- tion des aliments, une assise moyenne homo- gène et une assise interne granuleuse ; une membrane basale granuleuse ; une couche musculaire double faite de fibres circulaires et longitudinales. Le parenchyme central est formé d’un réseau plus ou moins lâche, très souple et riche en glyco- gène, comprenant également des corpuscules cal- caires (composés de sels de calcium et de magné- sium), des lipides, des mucopolysaccharides, des protéines et du tissu musculaire. L’excrétion est assurée par un système osmoré- gulateur composé de cellules vibratiles ou soléno- cytes associé à plusieurs paires de canaux. Le système reproducteur est composé d’un appa- reil mâle avec des testicules en quantité variable, un canal éjaculateur aboutissant à un organe copu- lateur (ou cirre) s’ouvrant dans un atrium génital. L’appareil femelle se compose d’un ovaire souvent multilobé, puis d’un oviducte, de glandes vittelogè- nes et d’un utérus. Ces deux appareils se rejoignent dans l’atrium génital dont l’ouverture se nomme pore génital, en position soit médiane, soit laté- rale.

Métabolisme

L’absorption des différents métabolites se fait à travers les téguments de façon passive par simple osmose (produits solubles), mais également de fa- çon active pour les protides et les glucides. Les principaux métabolites utilisés par les para- sites sont les glucides (en particulier pour les espè- ces ayant une croissance continue comme Hymeno- lepis diminuta), qu’ils puisent aux dépens de l’hôte. En outre, les besoins en acides aminés et en minéraux sont plus faibles. Les besoins en vitamines diffèrent selon les para- sites ; ainsi, Hymenolepis diminuta utilise essen- tiellement les vitamines C, B 1 et PP, alors que Diphyllobothrium latum utilise beaucoup de vita- mine B 12 . Enfin, les sels biliaires sont indispensa- bles au fonctionnement des cestodes. Le catabolisme des glucides se fait en aérobie et anaérobie, celui des protides est très variable selon les espèces et celui des lipides est mal connu.

Physiopathologie

De nombreux facteurs rentrent en jeu pour expli- quer les différents troubles engendrés par les ces- todes : mécaniques, traumatiques, spoliateurs ou immunologiques.

Reproduction

Elle se fait par autocopulation entre les organes mâles et femelles dans les segments mûrs, avec possibilité de relations entre des segments mûrs situés à des étages différents du strobile. La quan- tité d’œufs émise par ces parasites est souvent très importante, expliquant l’importance de l’infesta- tion humaine.

Cyclophyllidés

Tænia saginata

Historique De nombreux autres synonymes lui ont été donnés en fonction des époques : en 1848 par Weinland :

Tæniarhynchus saginata ; en 1896 par Ward : Tænia confusa ; en 1900 par Linstow : Tænia africana ; en 1902 par Linstow : Tænia hominis. Il s’agit égale- ment du beef tapeworm anglais. Verster en 1969 a conclu à un seul et même parasite : Tænia sagi- nata. Sa connaissance remonte à l’Antiquité où on le retrouve sur des papyrus d’Égypte, puis dans la

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littérature gréco-romaine, chinoise, byzantine et arabe. Hippocrate, Aristote et Théophraste l’avaient appelé helmin plateia signifiant « ver plat » ou tænia signifiant « bande ou ruban ». Il a également été longtemps appelé cucurbitini en raison de sa ressemblance avec des graines de courges ou Cucurbita sp. C’est Goeze en 1782 qui l’a bien décrit et l’avait appelé Tænia cucurbitina grandis saginata en rai- son de ces anneaux d’aspect épais et gras, contrai- rement au Tænia cucurbitina plana pellucida d’après sa forme fine et transparente correspon- dant en fait au Tænia solium. Mais c’est Leuckart qui, en 1861, a pu établir un lien entre la maladie du bétail et le parasite de l’homme.

Épidémiologie L’incidence et la prévalence de ce parasite sont en relation avec les conditions locales d’habitat et la consommation de viande de bœuf mal cuite ou crue. L’incidence du tæniasis en France est estimée à environ 100 000 cas par an (en tenant compte de la quantité d’antihelminthiques commercialisés :

126 000 en 1994), 2 mais avec une grande variabilité en fonction des départements, et on estime qu’il y a plus de 60 millions de cas dans le monde. C’est un parasite cosmopolite, avec des régions de haute endémicité comme l’Amérique latine, l’Afrique, le Moyen-Orient et l’Asie centrale ; dans certains échantillons de population d’Afrique de l’Est, la prévalence dépasse 50 %. 3 Sa prévalence reste modérée en Europe, dans le Sud de l’Asie, au Japon et dans les Philippines, et basse en Australie et en Amérique du Nord. Les patients de tout âge et de tout sexe sont susceptibles de contracter le parasite, avec un âge moyen correspondant à l’âge où ils commencent à consommer de la viande de bœuf crue. La contamination est directement liée au péril fécal.

Parasite adulte Sa localisation habituelle chez l’homme est le jéju- num, à 40-50 cm de la jonction duodénojéjunale, où il se fixe à la muqueuse par son scolex sans laisser de lésion au point de fixation. Le ver est toujours en mouvement, le plus souvent de façon antipéristaltique. Il croît de 16 anneaux par jour environ. Sa durée de vie est longue, environ 25 à 35 ans. 4 Il est en général unique du fait d’une relative immunité spécifique s’opposant à la fixation d’un autre ver et cessant avec la destruction ou l’expul- sion du parasite.

On rencontre cependant parfois (moins de 1 % des cas) des infestations multiples dont le maxi- mum rapporté a été de 150 Tænia saginata chez un

même individu. Le parasite est alors plus petit (de

50 à 80 cm chacun). De plus, il existe également des

associations possibles avec d’autres parasites comme Tænia solium, Diphyllobothrium latum ou Giardia. Le Tænia saginata est un ver plat, segmenté, de 4 à 12 m de long, de couleur blanche. À son extré-

mité antérieure se situe le scolex mesurant 1 à

2 mm de diamètre, avec quatre ventouses sans

rostre ni crochets lui permettant la fixation à la muqueuse de l’intestin grêle. Ce scolex se prolonge par un cou de courte taille (de 3 à 7 mm) à partir duquel les segments croissent et se différencient. On retrouve par la suite un long strobile, composé d’une chaîne de 1 000 à 2 000 segments ou proglot- tis, allant de 1 mm à 1 à 2 cm pour les plus mûrs, en cours de maturité sexuelle, matures ou gravides (Fig. 1). Les anneaux contiennent des concrétions calcai- res dont le rôle reste peu clair : tampon sur la sécrétion acide ou réservoir de phosphate. Le sys- tème reproducteur se compose de deux lobes ova- riens, 300 à 1 200 glandes testiculaires, un utérus ramifié fait de 15 à 20 branches latérales et un sphincter vaginal (Fig. 2). À côté de cette structure typique, il existe de nombreuses malformations (strobile bifurqué, tri- ou tétraradié, pigmenté en noir par les sels de fer, de mercure, de bismuth, de plomb ou lors d’hémor- ragie digestive). 5 Il peut ne pas y avoir de segmen- tation entre les anneaux. Les organes génitaux peu- vent être inversés, voire absents.

entre les anneaux. Les organes génitaux peu- vent être inversés, voire absents. Figure 1 Tête de

Figure 1 Tête de Tænia saginata.

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R. Delpy et al.

14 R. Delpy et al. Figure 2 Tænia saginata rencontré en coloscopie. Anneaux bien visibles. Au

Figure 2 Tænia saginata rencontré en coloscopie. Anneaux bien visibles.

Au plan physiologique, la surface périphérique du parasite est active 6 par son rôle de phosphatase alcaline, mais aussi sur l’absorption des substrats. Ainsi, on retrouve la présence de substance acétyl-cholinestérase-like et de cholinestérase en rapport avec le système nerveux du parasite et permettant la motilité lente du ver. En outre, le catabolisme des glucides passe prin- cipalement par la voie d’Embden-Meyerhof, mais également par la voie des pentoses comme le mon- tre la présence de glucose-6-phosphate et de glucose-6-phosphate déshydrogénase. Le parasite contient également de la lécithine, du cholestérol et de l’inositol-phosphate. Le scolex, quant à lui, est riche en acides gras saturés et insaturés, ainsi qu’en protéines. 7 La résistance des vers vivants à la digestion se fait par les mêmes processus physicochimiques que la cellule de la muqueuse digestive et disparaît lorsque le parasite meurt. Les segments terminaux, contenant de 50 000 à 100 000 œufs, se détachent périodiquement (de dix à 15 segments par jour) et passent la valvule iléo- cæcale dans le côlon, puis sont évacués. Les seg- ments du Tænia saginata tendent à passer, sponta- nément et de façon active, le sphincter anal ou lors de l’émission des selles. Lors de ce passage, les segments se lysent fréquemment, libérant ainsi leurs œufs.

Œufs Dans les derniers anneaux gravides, on note 50 % d’œufs matures, 40 % d’œufs immatures et 10 % d’œufs infertiles. Les œufs sont expulsés hors des proglottis par un orifice génital (proctostome), par l’intermédiaire de la pression des autres œufs dans l’utérus et l’activité musculaire propre des an- neaux.

Chaque jour, on compte de 500 000 à 1 000 000 d’œufs émis dans le milieu extérieur par un hôte parasité. Ces œufs sont sphériques, de 30 à 40 lm, entou- rés d’une paroi à double coque : la coque externe, hyaline, et la coque interne, marron, épaisse et striée, renfermant l’embryon d’où son nom d’em- bryophore. Entre les deux se trouve un espace rempli de granulations réfringentes. Cet œuf est directement infectant pour l’hôte intermédiaire. La membrane externe permet une agglutination des embryophores entre eux et les maintient sur la peau de l’hôte, mais rentre aussi en jeu dans la résistance aux différents agents physiques et chimiques. Ces œufs se retrouvent dans le milieu extérieur et peuvent être véhiculés par des insectes (mou- ches) ou des oiseaux. On les trouve également fréquemment dans les boues résiduaires résultant de l’utilisation des eaux usées brutes à des fins agricoles. 8

Larve cysticerque Cette larve se développe dans l’organisme de l’hôte intermédiaire (le bœuf le plus souvent, mais également de façon plus rare le cerf, le mouton, le chameau, l’antilope ou la girafe) ; l’homme peut se retrouver hôte intermédiaire de façon acciden- telle, mais il représente alors une impasse parasi- taire. 9 Elle porte le nom de Cysticercus bovis ou, selon Pawlowski, Tænia saginata cysticercus. Elle a une forme ovoïde de couleur blanchâtre, voire ro- sée lorsqu’elle est colorée par la myoglobine et rouge en lumière de Wood. Sa composition est faite d’un tissu interne fibromusculaire avec des corpus- cules calcaires entouré d’une enveloppe externe fibrocollagène. Elle contient un scolex avec quatre ventouses. 9 Sa durée de vie varie, chez un même hôte, en fonction de sa localisation (20 jours dans le foie ou le poumon au minimum), mais est en moyenne de 20 à 30 mois. On peut retrouver des larves vivantes et d’autres mortes au sein d’un même animal. Lorsque l’animal est abattu, on a pu noter une durée de vie de 40 jours à + 4 °C et 4 heures à – 10 °C ; de plus, elles sont détruites à une tempé- rature de 46 °C. Les tissus musculaires le plus souvent parasités sont la langue, le diaphragme, les muscles de l’en- colure et ptérigoïdiens. Lorsque le bœuf est at- teint, il reste souvent asymptomatique, mais on note une baisse de son taux d’hémoglobine et de sa synthèse en glycogène hépatique et musculaire. Il existe une transmission fœtale dans 3 % des cas.

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Cycle parasitaire (Fig. 3) Les œufs matures émis dans le milieu extérieur sont ingurgités par l’animal (bovidés). L’embryon, dé- barrassé de sa coque dans le tube digestif, pénètre la muqueuse intestinale et gagne les muscles striés (parfois le foie, le poumon ou l’encéphale) où il s’enkyste et donne une larve cysticerque infestante en 2 à 3 mois. Celui-ci étant très immunogène, avec une réponse musculaire (inhibant la croissance du parasite) et intestinale (agissant sur la pénétration de l’oncosphère), il inhibe les réinfestations suc- cessives. L’homme se contamine en consommant de la viande de bœuf insuffisamment cuite ou crue. La larve devient active, le scolex s’évagine après di- gestion de son enveloppe et s’attache à la mu- queuse jéjunale à environ 40 à 50 cm en dessous de l’angle duodénojéjunal. Elle devient alors un para- site adulte en 10 à 12 semaines.

Clinique En dehors des discrètes lésions inflammatoires sur la muqueuse digestive à son point d’attachement, responsables de symptômes digestifs variés, le pa- rasite provoque également une réponse immunolo- gique de son hôte. Ainsi, la plupart des patients parasités sont asymptomatiques, 10 avec parfois la découverte de proglottis dans les sous-vêtements. Cependant, on peut retrouver de nombreuses plaintes aspécifiques comme une sensation de plé- nitude rectale et de reptation autour de l’anus lors de l’émission de proglottis, des nausées, de vagues douleurs épigastriques ou périombilicales. Certains autres symptômes sont attribués à la présence du parasite comme une anorexie (ou au contraire une augmentation de l’appétit), une perte de poids, des céphalées, des convulsions (surtout chez l’enfant) et des manifestations allergiques diverses (prurit,

(surtout chez l’enfant) et des manifestations allergiques diverses (prurit, Figure 3 Cycle de Tænia saginata .

Figure 3 Cycle de Tænia saginata.

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R. Delpy et al.

urticaire, autres atteintes cutanées, voire œdème de Quincke), mais ils peuvent être dus à la présence concomitante d’un autre parasite ou à une autre pathologie. 3 Les complications chirurgicales sont rares, mais certaines ont été décrites comme des appendicites

aiguës ou chroniques, 11 des occlusions, 12 voire des perforations iléales 13 ou plus rarement coliques 14 et des inflammations d’un diverticule de Meckel. 15

On note également des complications biliaires avec

cholécystite alithiasique par obstruction du canal cystique, 16 des ictères rétentionnels, voire des an- giocholites par obstruction de la voie biliaire prin-

cipale, 17 des pancréatites aiguës 1820 ou des abcès hépatiques. On note également la survenue d’entéropathies exsudatives, 21 voire d’obstruction bronchique par inhalation accidentelle d’un segment. Le parasite peut également se retrouver dans des localisations tout à fait inhabituelles comme l’oreille moyenne, les végétations adénoïdes 22 ou l’utérus. 23

Diagnostic

Sur le plan biologique, on peut noter une hyperéo-

sinophilie modérée (de 5 à 15 % en valeur absolue) chez 5 à 45 % des patients et de façon plus rare des

taux plus importants, jusqu’à 5 000 éosinophiles/

mm 3 . 9,24,25

Les techniques sérologiques sont utiles dans les cysticercoses, mais n’ont pas d’intérêt pour la re- cherche de parasitose adulte. La recherche parasitologique est indispensable afin de le différencier des autres parasitoses diges- tives et en particuliers du Tænia solium, représen- tant un problème de santé publique dans certaines régions du globe, à cause de la cysticercose qu’elle peut entraîner (cf. article Cestodoses larvaires de l’EMC).

Elle se fait dans un premier temps par la recher- che de proglottis dans les selles ou les sous- vêtements, puis leur analyse après écrasement en- tre deux lames de verre et leur coloration par

l’encre de Chine ou le carmin chlorhydrique, qui permet de bien visualiser les ramifications utérines dont le nombre permet une différenciation entre cestodes (plus de 15 pour Tænia saginata et moins

de 13 pour Tænia solium). 26 Il est indispensable

pour cela de recueillir ces anneaux en milieu li- quide car la dessiccation les rend méconnaissables. On réalise également une recherche et une iden- tification des œufs. Celle-ci n’est possible qu’à la phase de maturation du ver, après 3 mois. Ils peu- vent être mobiles en milieu aqueux pendant encore 24 heures et se retrouvent dans les selles (les

anneaux se détériorant souvent lors de leur expul- sion et de leur passage à travers le sphincter anal) ou accolés à la marge anale. Il faut donc réaliser une étude microscopique sur selles fraîches (le bicarbonate de soude accélérant le transit permet un recueil rapide 27 ). Des techniques de concentra- tion (comme celle de Ritchie) ou de flottaison peuvent améliorer la sensibilité de cette recher- che, mais il est souvent indispensable de répéter le recueil d’échantillons et leur étude microscopique. On réalise également, de façon systématique, un scotch test de Graham (une cellophane adhésive est placée sur la marge anale le matin avant la toilette puis appliquée sur une lame de verre). Ces œufs de forme arrondie, et le plus souvent ces embryophores de forme ovalaire, sont entourés d’une coque brunâtre, épaisse et striée, de 50 lm de diamètre environ. Cependant, la différenciation entre Tænia saginata et Tænia solium reste sou- vent impossible à ce stade (les œufs ayant la même morphologie). D’autres méthodes sont utilisées actuellement, comme la recherche d’antigènes parasitaires de Tænia saginata dans les selles (ou coproantigènes) par méthode enzyme-linked immunosorbent as- say (Elisa) qui permet également de différencier une infection par Tænia solium. 28,29 Enfin, des méthodes de biologie moléculaire per- mettent, par l’utilisation de sondes acide désoxyri- bonucléique (ADN), avec des séquences spécifiques de chacune des deux espèces, puis l’amplification par méthode de polymerase chain reaction (PCR), de différencier Tænia saginata de Tænia solium de façon rapide, avec une grande sensibilité et spéci- ficité. 3032

Prévention Devant l’aspect économique important représenté par cette parasitose, une recherche de moyens de prévention efficaces est indispensable. En 1997, en Europe, on estimait que de1à5% des carcasses hébergeaient des cysticerques vi- vants (résultats des inspections vétérinaires à l’abattoir). En effet, l’étude réalisée en 1995 estimait le coût de la tæniase humaine à 35 millions de francs en France et les pertes dues à la cysticercose bovine à 24 millions de francs en France, 5 millions de marks en Allemagne de l’Ouest, 121 millions de marks en Allemagne de l’Est, 6 millions de dinars en Yougoslavie, 25 millions de francs en Belgique, 500 000 livres sterling en Grande-Bretagne et 500 000 dollars aux Etats-Unis. 33 De plus, la perte par animal atteint de cysticercose était à l’époque de 75 dollars.

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Les moyens à notre disposition pour diagnosti- quer ce parasite chez l’animal sont en premier lieu des moyens physiques de détection du parasite. Il s’agit de la surveillance vétérinaire des carcasses et notamment des masses musculaires (langue, cœur, œsophage, diaphragme et muscles masticateurs) sur lesquelles des prélèvements sont réalisés puis examinés au microscope à la lumière de Wood à la recherche de larves cysticerques. Cependant, cette surveillance reste difficile et ne retrouve souvent que 50 % des viandes infestées. 34 Si cette infesta- tion est trop importante, la viande est saisie.

D’autres moyens ont été étudiés, comme l’intra- dermoréaction sur le bétail, mais elle donnait trop de faux positifs, une recherche par hémagglutina- tion et un test au latex, une immunofluorescence employant les antigènes du Tænia saginata ou une détection par méthode Elisa, 35,36 mais ces différen- tes méthodes ne peuvent être réalisées en pratique courante dans de nombreux pays.

La prévention individuelle est représentée en premier lieu par une éducation sanitaire avec la lutte contre le péril fécal chez l’homme par une hygiène des mains régulières, et notamment après contact avec des carcasses d’animaux, puis par la consommation de viande bien cuite (les formes infestantes étant rapidement tuées à une tempéra- ture de plus de 60 °C) ou sinon congelée au préala- ble à – 10 °C pendant 10 jours ou quelques jours entre – 20 °C et – 25 °C, mais ceci reste difficile à obtenir dans de nombreux pays en raison des habi- tudes alimentaires bien ancrées (« beefsteak, steak tartare, carpaccios » en Europe, « shashlik » en Russie, « basterma » au Moyen-Orient, « larb » en Thaïlande, « bœuf rôti » en Afrique). Le salage peut se révéler efficace pour assainir les viandes (une saumure titrant à 20 ° Baumé est cependant néces- saire). Enfin, on peut proposer des traitements par radiations ionisantes (20 000 à 60 000 rads ou cobalt 60), mais elles sont peu utilisées car les larves de vers plats semblent moins sensibles à cette techni- que de stérilisation. 2,37 Il faut également éviter l’utilisation des déjections humaines comme en- grais dans l’agriculture.

Enfin, une vaccination des troupeaux de bovins à partir d’antigènes recombinants d’oncosphères de Tænia saginata a été évaluée avec des résultats encourageants mais reste encore à approfondir, notamment pour savoir quelle est la durée de l’im- munité ainsi acquise, la protection des nouveaux- nés par les anticorps du colostrum des femelles vaccinées et la vaccination des jeunes animaux encore sous la protection des anticorps mater- nels. 38

Tænia solium

Historique C’est Arnaud de Villeneuve qui a employé le terme de solium pour la première fois en 1300 avec une origine discutée entre solus (seul) ou solium (siège de toilettes) car constaté uniquement au cours de l’émission des selles. Puis, la première cysticercose a été décrite par Gessner en 1558 et Rumler en 1588. Enfin, Kuchenmeister en 1855 et Leuckart en 1856 ont approfondi l’étude du Tænia solium. Il s’agit du tænia « armé » du porc ou pork tapeworm des Anglos-saxons.

Épidémiologie Le Tænia solium est actuellement présent de façon endémique dans certaines régions du monde. On le retrouve ainsi, de façon préférentielle, en Asie et notamment en Inde, en Chine, au Vietnam, au Népal, en Indonésie, en Corée, en Thaïlande, 39 mais également en Amérique latine, en Afrique centrale et du Sud, en Europe de l’Est et enfin dans l’Océan indien (La Réunion, Madagascar). En revan- che, sa prévalence est particulièrement faible en Europe et en Amérique du Nord où les cas décrits sont essentiellement des cas d’importation. 37,39,40 Cette prévalence est également liée aux conditions d’hygiène locale et socio-économiques défavora- bles. Les patients des deux sexes sont également tou- chés et l’infestation peut se faire à tout âge, celle-ci étant déterminée par l’âge du début de consommation de viande de porc crue ou mal cuite.

Parasite La forme adulte du Tænia solium est situé dans l’intestin grêle (jéjunum) de l’homme. La taille du strobile est habituellement de 2 à 3 m, avec 800 à 1 000 segments, mais certains vers de 7 m ont été rapportés. Il se compose d’une partie antérieure d’aspect globulaire ou scolex, de 1 mm de diamètre environ, avec quatre ventouses et un rostre armé de deux rangées de 11 à 14 crochets de 100 à 160 lm de long lui permettant de se fixer à la muqueuse digestive. Dans le prolongement, on note un cou de 3 à 7 mm correspondant à une zone de prolifération d’an- neaux, puis il existe une suite de segments ou proglottis dont la maturation se fait progressive- ment. Ainsi, on retrouve les proglottis gravides dans la portion terminale du parasite, de forme rectangulaire, plus longs que larges, de 12 × 6 mm, comprenant un système de reproduction mâle avec un canal éjaculateur, de nombreux testicules connectés au canal spermatique, dont l’une des terminaisons forme un organe copulatoire ou cirrus

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R. Delpy et al.

18 R. Delpy et al. Figure 4 Œuf de Tænia solium dans un examen de selles.

Figure 4 Œuf de Tænia solium dans un examen de selles.

et l’autre fusionne avec le vagin au sein du pore génital. L’appareil sexuel féminin se compose d’ovaires d’où les oocystes s’échappent par un conduit unique dans lequel se produit la fertilisa- tion avant d’aboutir à l’utérus. Les œufs sont ainsi conservés dans cet utérus de sept à dix branches permettant la différenciation avec le Tænia sagi- nata.

Œufs Ils se présentent comme ceux du Tænia saginata et la différence entre les deux espèces ne peut se faire par leur intermédiaire. Ils mesurent de 30 à

45 lm, et se composent d’une membrane périphé- rique d’aspect striée faite de blocs protéiques ac- colés entre eux et contenant un oncosphère ou embryon hexacanthe en raison de la présence de ces six crochets. Lors de son ingestion, les enzymes digestives protéolytiques vont disjoindre la mem- brane externe et libérer l’embryon. Ces œufs sont émis au sein des proglottis dans les selles, ou libé- rés avant, se retrouvant dans le milieu extérieur au sein des selles en dehors des segments (Fig. 4).

Larve cysticerque Elle résulte du développement des embryons hexa- canthes au sein d’organes de prédilection chez l’hôte intermédiaire, après ingestion et migration par voie sanguine ou lymphatique. Il s’agit d’une vésicule translucide remplie de liquide, de 5 à 20 mm de diamètre, contenant un petit scolex invaginé avec quatre ventouses et rostre armé comme l’adulte. Cette larve s’enkyste et peut vivre ainsi pendant plusieurs années avant de dégénérer et de se calcifier.

Cycle (Fig. 5) À partir de ce ver adulte, situé au sein de l’homme (hôte principal), les proglottis vont se détacher progressivement (quatre ou cinq par jour) et être

les proglottis vont se détacher progressivement (quatre ou cinq par jour) et être Figure 5 Cycle

Figure 5 Cycle de Tænia solium.

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évacués dans le milieu extérieur lors de l’émission des selles sans passage actif au sphincter anal. Chacun d’eux contient de 30 000 à 50 000 œufs dont 50 % sont invasifs. Ils sont ingérés par un hôte intermédiaire, le plus souvent un porc (parfois des chiens, des moutons, des ours sauvages) ; puis la membrane externe est digérée par les enzymes digestives protéolytiques et l’embryon hexacanthe est libéré. Ce dernier pénètre à travers la mu- queuse digestive de l’animal et gagne par voie sanguine ou lymphatique les organes de prédilec- tion que sont l’œil, l’encéphale, les muscles (striés mais aussi le cœur et la langue) ou le tissu sous- cutané. Là se développe une larve cysticerque qui s’enkyste. Le cycle est bouclé lorsqu’un homme consomme de la viande de porc non ou insuffisam- ment cuite puisque cette larve va s’évaginer dans le jéjunum et se fixer à la muqueuse digestive avant de donner une forme adulte en2à4 mois. 3,41

Clinique Les manifestations cliniques sont sensiblement les mêmes que celles décrites chez le Tænia saginata :

asymptomatique, troubles digestifs mineurs, symp- tomatologie fonctionnelle, voire psychiatrique comme cette patiente espagnole présentant des troubles du comportement alimentaire (anorexie/ boulimie), rattachés à une cysticercose. 42 On note cependant moins de complications digestives en relation avec des migrations aberrantes du para- site. La grande différence est liée au risque de déve- loppement d’une cysticercose chez l’homme lors d’une ingestion accidentelle de larves cysticer- ques. Elle peut se faire par le péril fécal et l’inges- tion d’aliments souillés par des déjections humai- nes contenant des œufs de Tænia solium ou par auto-infestation, lors de la remontée de proglottis gravides dans l’estomac qui libèrent leurs œufs, qui après digestion vont donner des embryons hexacan- thes invasifs. Ce second mode de contamination est le plus souvent la cause d’infestation massive et grave. Les localisations de ces larves cysticerques chez l’homme sont essentiellement le système ner- veux central, l’œil et le tissu sous-cutané ou mus- culaire, avec des variations en fonction des zones d’endémie : système nerveux central surtout en Amérique latine et tissu sous-cutané en Inde. 41 Cette localisation à l’encéphale est source de symptômes divers allant de la simple céphalée, en passant par des crises épileptiques (le plus fré- quent), jusqu’à une hypertension intracrânienne grave ou une démence. Cependant, le diagnostic peut se faire de manière fortuite lors d’examens d’imagerie comme un scanner cérébral ou un exa- men en imagerie par résonance magnétique prati-

qués pour une autre pathologie chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie (cf. article Ces- todoses larvaires).

Diagnostic La première étape diagnostique consiste à récupé- rer des proglottis dans les selles, émis soit sponta- nément, soit après traitement par des tænicides, et conservés dans de l’eau ou une solution saline en évitant bien toute contamination. Ces derniers sont examinés au microscope afin de compter le nombre de branches utérines permettant de le différencier du Tænia saginata (parfois après coloration à l’en- cre de Chine). Lorsque ces segments ne sont pas retrouvés, on peut rechercher des œufs dans les selles mais ils ne peuvent être différenciés de ceux du Tænia saginata. Malheureusement, ces métho- des microscopiques restent peu sensibles en raison de l’absence fréquente d’œufs ou de proglottis dans les selles et d’autres tests diagnostiques ont été développés, mais ayant une faible incidence pratique : on peut rechercher des antigènes spéci- fiques dans les selles, ou coproantigènes, grâce à une méthode Elisa 29,43 avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité, mais dont l’écueil repose sur l’absence de différenciation entre Tænia so- lium et Tænia saginata. Il semble que la recherche d’anticorps monoclonaux dirigés contre les œufs de Tænia solium par méthode enzyme-linked immuno- electrotransfer blot permettent cette différencia- tion. 28 Le diagnostic différentiel entre Tænia solium et Tænia saginata a été amélioré par biologie molécu- laire en utilisant des sondes d’ADN spécifiques des œufs de chaque espèce, amplifiées par méthode PCR. Il s’agit d’une méthode rapide hautement sensible et spécifique permettant également une surveillance épidémiologique, notamment sur des kystes douteux, dans les abattoirs, voire dans l’eau ou les sols de régions endémiques. 30,32,43 Cepen- dant, cet examen n’est pas de pratique courante, notamment dans ces régions endémiques en voie de développement ; de plus, il reste soumis à la pré- sence inconstante d’œufs ou de segments dans les fèces. Des examens sérologiques ont également été développés pour identifier une infection courante ou récente par le parasite adulte, à partir d’antigè- nes excrétés/sécrétés recueillis sur des cultures in vitro de Tænia solium après utilisation d’une tech- nique d’immunoblot assay. 44 Cependant, ces tech- niques sérologiques sont surtout utilisées pour rechercher une cysticercose après détection d’an- tigènes circulants de cysticerques de Tænia solium par méthode Elisa. 45

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Il est à noter que l’on peut retrouver fréquem- ment, mais de façon transitoire, une hyperéosino- philie modérée.

Prophylaxie Elle repose sur trois grands principes :

une hygiène fécale suffisante en diminuant le contact étroit qu’il peut y avoir entre les déjec- tions humaines contaminées (utilisation de sani- taires afin de lutter contre le péril fécal) et le lieu de vie et de nutrition des élevages de porcs ; celle-ci passe par l’éducation sanitaire 46,47 mais reste difficile dans ces pays en voie de dévelop- pement ; une hygiène des abattoirs, avec un contrôle vétérinaire strict et la construction d’abattoirs modernes, est également indispen- sable mais reste difficile du fait des coûts en- gendrés par la saisie des carcasses infectées dans ces pays pauvres et donc du développe- ment d’abattoirs clandestins ; le traitement de masse des humains infectés, 48 mais qui ne semble pas être une bonne straté- gie 40 en raison de son faible retentissement sur la population visée et du risque d’augmentation paradoxale, temporaire, de la prévalence de cette cysticercose en l’absence de contrôle strict des déjections humaines durant le traite- ment ; enfin le traitement de masse des porcs qui peut être soit curatif par l’utilisation du praziquan- tel, de l’albendazole ou de l’oxfendazole (sans risque à la consommation de la viande traitée 40 ) mais qui reste limité du fait de son coût, soit préventif par l’utilisation d’un vaccin réalisé à partir d’oncosphères congelés de Tænia solium et de Tænia saginata asiatica dont les résultats sont prometteurs mais qui reste trop coûteuse pour une stratégie de contrôle épidémiologique de masse 40,49 .

Hymenolepis nana

Historique Plusieurs termes désignent ce parasite : Tænia nana par von Siebold en 1852, Hymenolepis fra- terna en 1906 par Stiles et Vampirolepsis nana ; il s’agit du dwarf tapeworm des Anglo-saxons. Ce parasite a été décrit pour la première fois dans l’intestin grêle d’un jeune garçon du Caire en 1851 par Bilharz, 50 d’où son premier nom de Tænia ægyptiaca. Son nom définitif vient de hymen (membrane) et de lepis (coquillage).

Épidémiologie Il s’agit du plus commun des cestodes après le Tænia saginata. Il a une distribution cosmopolite,

mais sa prévalence est importante dans les pays chauds et arides (pourtour méditerranéen, Proche- Orient, sous-continent indien et Amérique du Sud). Le taux d’infection est particulièrement élevé chez les enfants et, dans ces régions, le taux d’infesta- tion chez les enfants peut atteindre de 5 à 20 %. C’est également le cestode le plus répandu aux États-Unis (0,4 % de 216 000 échantillons de selles examinés dans des laboratoires américains en 1987). 3 Des épidémies peuvent survenir dans des orphelinats, des institutions psychiatriques ou dans d’autres communautés restreintes où le péril fécal est important. En effet, il survient le plus souvent lorsque les conditions d’hygiène et les structures sanitaires locales sont défaillantes. L’homme est l’hôte principal de ce parasite. On peut également le retrouver chez des rongeurs proches de l’habitat humain. Le mode de contami- nation est le plus souvent interhumain par contact orofécal du fait du caractère directement infestant des œufs émis en milieu extérieur. Les transmis- sions par l’eau, la nourriture ou les boues résiduai- res pour l’agriculture sont plus rares. 51

Parasite Il s’agit du plus petit cestode du tube digestif, avec une taille de 40 mm de long pour 1 mm de large. Son scolex possède quatre ventouses et un rostre ré- tractable, armé d’une seule couronne de 20 à 30 crochets. Le cou est long et mince, et le corps est constitué de 200 proglottis environ, plus larges que longs. Les pores génitaux sont en position laté- rale et toujours du même côté. Chaque segment mature contient trois testicules et un utérus bilobé. Les segments gravides se désagrègent puis, avant de se détacher du strobile, libèrent les œufs de 30 à 47 lm de diamètre que l’on retrouve dans les selles. L’oncosphère est recouverte d’une fine membrane hyaline externe et d’une autre mem- brane interne plus fine comportant deux épaississe- ments polaires d’où partent de quatre à huit fila- ments chevelus qui s’étendent dans l’espace entre les deux membranes. Il est viable en milieu exté- rieur pendant une durée de 11 jours. On peut noter, chez ce parasite, la possibilité pour certains hôtes, notamment les souris, de déve- lopper une immunité partielle. En effet, après une première ingestion d’œufs apparaît une réponse immunitaire conférant une protection à l’hôte vis- à-vis d’une ingestion ultérieure d’œufs qui seront alors complètement rejetés (celle-ci ayant pour médiateur des cellules T helper) ; 52 cette réaction entraîne une détérioration des larves cysticercoï- des et une réduction de taille des adultes, et serait plus importante dans le cycle direct en raison d’un contact hôte-parasite plus intime.

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Cycle (Fig. 6) Ce parasite a la particularité d’avoir deux cycles possibles. Le premier, le plus fréquent, est un cycle dit monoxène puisqu’il passe par un seul hôte. En effet, l’homme hébergeant la forme adulte dans son intestin grêle va libérer dans le milieu extérieur de nombreux œufs dont la transmission se fait directement d’homme à homme par contact orofé- cal en cas d’hygiène défaillante. L’œuf ainsi ingéré est directement infestant et libère, dans le duodé- num, l’embryon hexacanthe qui lui-même va don- ner une larve cysticercoïde ; après 5 à 6 jours dans le jéjunum, elle se détache de la muqueuse, le scolex s’évagine et elle se transforme en forme adulte en 20 à 30 jours dans l’intestin grêle. Les œufs sont ensuite émis dans les selles régulière- ment. Un homme peut être parasité par plusieurs vers (parfois quelques centaines, voire un millier). Lorsque le parasitisme est intense, on peut avoir une auto-infestation par éclosion des œufs in situ. 53 Le second cycle, hétéroxène, passe quant à lui par un hôte intermédiaire, un insecte : ver de farine ou Tenebrio molitor ; blattes ; puces ou Xenopsylla cheopis, Ctenocephalus canis, Pulex ir- ritans). L’œuf est ingéré par cet insecte et va

éclore dans la cavité générale où l’embryon hexa- canthe va se transformer en larve cysticercoïde. On peut ainsi retrouver jusqu’à 250 larves dans un insecte. L’homme se contamine en ingérant acci- dentellement un insecte dans la farine mal cuite. Il est à noter que le parasite est pathogène également pour les souris et les rats domestiques. La larve cysticercoïde peut se retrouver dans les ganglions mésentériques des rongeurs et se déve- loppe une fois que ce dernier est dévoré. Le ron- geur est donc à la fois hôte intermédiaire et défini- tif. Cependant, certains auteurs pensent qu’il s’agit là d’une forme parasitaire particulière aux rongeurs ou Hymenolepis nana fraterna.

Clinique La plupart des infections sont asymptomatiques, en relation avec une infestation légère ou modérée. Les facteurs influençant le nombre de parasites au sein de l’homme sont l’immunité et l’alimentation. En général, l’infection disparaît spontanément à l’adolescence et est rare chez l’adulte sain. La symptomatologie dépend du nombre de para- sites présents. En effet, des études ont montré qu’un patient ayant une densité d’œufs dans les

des études ont montré qu’un patient ayant une densité d’œufs dans les Figure 6 Cycle d’

Figure 6 Cycle d’Hymenolepis nana.

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selles supérieure à 15 000 par gramme a invariable- ment des douleurs abdominales, une diarrhée, une perte de poids, une irritabilité ou une anorexie. D’autres plaintes peuvent être décrites, comme une irritabilité, un urticaire, un prurit (nasal ou anal), voire des crises convulsives (souvent attri- buées directement à cette infection mais probable- ment liées à une pathologie concomitante). Le parasite adulte provoque des lésions des vil- losités iléales qu’il occupe et de lourdes infesta- tions (plus de 2 000 vers chez l’homme) peuvent entraîner des entérites sévères avec des symptô- mes digestifs à type de douleurs abdominales vio- lentes pseudochirurgicales, 54 de diarrhée souvent importante avec évolution rapide vers l’apathie.

Diagnostic Il se fait par l’examen parasitologique des selles avec identification des œufs d’Hymenolepis nana dont l’aspect est caractéristique (Fig. 7) . Les pro- glottis ne sont pas retrouvés puisqu’ils se désagrè- gent au sein de l’hôte. Il faut savoir répéter le recueil d’échantillons de selles à examiner et y ajouter des techniques de concentration en raison du caractère variable du nombre et de la fréquence d’émission des œufs par ce ver. Les réactions séro- logiques croisent avec d’autres cestodes. 55,56 On peut noter une éosinophilie modérée.

Prophylaxie La prévention passe par la lutte contre le péril fécal et l’éducation sanitaire ; elle passe également par la cuisson suffisante de la farine et l’élimination des rongeurs.

Hymenolepis diminuta

Historique C’est un parasite décrit à la fin du XIX e siècle dont l’hôte principal est un rongeur (rat, souris, rongeurs sauvages) et qui infeste l’homme de façon acciden- telle. Plusieurs auteurs l’ont décrit en utilisant des synonymes comme Rudolphi en 1819 avec le Tænia diminuta, Weinland en 1858 avec le Tænia flavo- punctata et Grassi en 1886 avec le Tænia minima. Il s’agit du rodent tapeworm des Anglo-saxons.

minima . Il s’agit du rodent tapeworm des Anglo-saxons. Figure 7 Œuf d’ Hymenolepis nana .

Figure 7 Œuf d’Hymenolepis nana.

Épidémiologie Il s’agit d’une infection cosmopolite chez le ron- geur, mais qui peut survenir chez l’homme en contact avec des rats domestiques lorsque les conditions d’hygiène sont défaillantes. La plupart des infections se font chez le jeune enfant. Sa répartition géographique chez l’homme est essen- tiellement l’Inde, l’Indonésie, la Russie, le Japon, l’Amérique latine et les États-Unis.

Parasite Il s’agit d’un ver plus grand que Hymenolepis nana, mesurant 90 cm sur 4 mm de large. Il diffère de ce dernier par l’absence de crochets sur un rostre rétractile au niveau d’un scolex de 0,3 mm de diamètre pourvu de quatre ventouses. Le strobile est composé d’environ 1 000 segments plus larges que longs (0,75 × 0,25 mm). Il possède des pores génitaux unilatéraux, trois testicules par proglot- tide. Les œufs sont libérés au sein de l’hôte après désintégration des segments. Ils ne possèdent pas de filaments polaires, mais deux petits mamelons. Ils sont deux fois plus gros que ceux d’Hymenolepis nana, avec un espace large entre les deux membra- nes interne et externe, et sont directement infes- tants. Son association à d’autres parasites digestifs est fréquente. 57

Cycle Les œufs sont émis dans le milieu extérieur avec les selles, sont ingérés par un arthropode (scarabées, coléoptères, lépidoptères, puces, vers de farine) et donnent naissance à une larve cysticercoïde. Lors- que cet insecte est ingéré accidentellement par l’homme et notamment le Tenebrio molitor dans la farine mal cuite, les céréales ou d’autres aliments comme les fruits secs, la larve cysticercoïde est libérée, s’évagine, se fixe sur la muqueuse duodé- nale ou jéjunale et donne un adulte en 18 à 20 jours. Les infestations multiples sont possibles et fréquentes, jusqu’à 19 parasites. 58 On peut noter la possibilité d’une diffusion des œufs par l’intermédiaire des fèces d’arthropodes après une transmission d’insecte à insecte. 59 Ce parasite a une courte durée de vie, de 5 à 7 semaines.

Clinique et diagnostic L’infection est le plus souvent asymptomatique, mais on peut noter des céphalées, une symptoma- tologie abdominale atypique avec douleurs abdomi- nales, diarrhée parfois sanglante, 60 nausées, ano- rexie et irritabilité. 61 Le diagnostic se fait par l’examen parasitologi- que des selles et l’analyse des œufs dont l’aspect est caractéristique. Une hyperéosinophilie a pu être notée de façon transitoire chez l’homme.

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Prophylaxie Elle repose sur les mesures d’éradication des ron- geurs et des insectes au contact des aliments et de l’homme (particulièrement difficile à réaliser).

Dipylidium caninum

Historique et épidémiologie C’est Stiles qui a rapporté en 1903, aux États-Unis, le premier cas connu d’infection par Dipylidium caninum. 62 Il s’agit du parasite le plus fréquent chez les chiens et les chats, chez qui il existe le plus souvent un polyparasitisme, avec une distribution cosmopo- lite, d’où son nom anglo-saxon de dog tapeworm (autre synonyme en 1758 : Tænia canina). L’infection survient rarement et accidentelle- ment chez l’homme, mais de façon plus fréquente chez l’enfant (dont un tiers des cas chez des en- fants âgés de moins 6 mois). On a pu retrouvé 45 à 50 cas par an aux États-Unis entre 1978 et 1981. 1

Parasite et cycle Il s’agit d’un parasite mesurant de 15 à 70 cm et formé de 60 à 175 proglottis. Le scolex, de struc- ture rhomboïdale, mesurant 0,3 × 0,4 mm, est composé de quatre ventouses et d’un rostre armé

et rétractile contenant de 30 à 150 crochets dispo- sés en quatre couronnes. Les proglottis ont un aspect ovoïde lorsqu’ils sont immatures et prennent la forme de grains de riz lorsqu’ils sont matures. Chaque proglottide (3 ×

12 mm) possède un double système de reproduc-

tion, avec des pores génitaux localisés de chaque côté du segment, en position médiane des marges latérales. Les segments gravides contiennent de 15 à 30 œufs au sein d’une capsule polygonale. Les segments sont émis dans le milieu extérieur avec les selles ou sortent de façon active. Ils se désagrè- gent sur le sol sous l’effet de la dessiccation et libèrent ainsi les œufs. Chaque paquet d’œufs contient de huit à 15 oncosphères ou embryons qui peuvent résister pendant 2 jours en milieu exté- rieur. Ils sont ingérés par des arthropodes et notam-

ment les puces (Ctenocephalus canis, Trichodectes canis, Pulex irritans) chez qui ils vont se dévelop- per en larves cysticercoïdes dans la cavité générale de l’insecte. Les puces sont ingérées par le chat ou le chien lors de leur toilette, notamment dans la

région périanale. Les larves sont ainsi libérées dans l’intestin de l’animal et deviennent adultes en

20 jours. L’homme peut s’infecter par ingestion

accidentelle de puces, notamment par contact rap- proché avec l’animal (enfant embrassant un ani- mal, par l’intermédiaire des insectes écrasés dans la bouche 63 ).

Clinique, diagnostic et prévention La plupart des infections sont asymptomatiques et sont découvertes par la présence de proglottis en forme de grains de riz dans les sous-vêtements. Il peut y avoir une symptomatologie digestive atypi- que avec douleurs, diarrhée, mais aussi prurit anal faisant alors évoquer le diagnostic d’oxyurose. Le diagnostic se fait par la parasitologie des selles, avec leur aspect caractéristique de capsule contenant de huit à 15 œufs. On peut noter égale- ment une hyperéosinophilie modérée transitoire. La prévention repose sur le traitement des ani- maux (chiens et chats) et la lutte contre les insec- tes.

Cyclophyllidés rares

Il s’agit le plus souvent d’infections qui touchent les petits animaux mais qui peuvent accidentellement contaminer l’homme. Elles sont classiquement asymptomatiques et leur diagnostic repose sur l’analyse des selles avec découverte d’œufs ou de proglottis de formes caractéristiques. Leur traite- ment est basé sur les différentes drogues utilisées pour les autres cestodes, avec une efficacité sou- vent rapide.

Anoplocephalidae

Ces cestodes se présentent sous forme de vers dépourvus de rostre et de crochets, avec de volu- mineuses ventouses lisses. On retrouve ainsi le Bertiella studeri découvert à l’île Maurice chez l’homme par Blanchard en 1891, puis par Stils et Hassal en 1902. Seule une trentaine de cas a été décrite dans la littérature. Ce sont, à l’origine, des parasites du singe avec comme hôte intermédiaire des insectes que l’homme peut ingé- rer de façon accidentelle. Il mesure de 20 à 30 cm de long, avec des segments plus larges (> 15 mm) que longs (< 1 mm) et possède un embryon hexa- canthe piriforme. On le trouve essentiellement en Indonésie, aux Antilles et en Afrique. 64 Une dose unique de niclosamide est efficace pour le traiter.

Mesocestoides

Ce sont les seuls cyclophyllidés ayant leur pore génital en position médioventrale. Plus d’une douzaine de cas d’infection humaine par Mesocestoides a été décrite en Asie, en Afrique et en Amérique du Nord. Ces infections sont, en général, reconnues par l’identification des proglottis passant dans les fè-

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ces. Ils possèdent un organe para-utérin distinct, contenant les œufs. Sa taille est de 5 à 30 cm sur 1,5 mm de large. Les hôtes définitifs habituels de ces parasites sont les oiseaux ou les mammifères (le renard en particulier). Les premiers hôtes intermédiaires sont représentés par des arthropodes coprophages. Il existe ensuite un second stade larvaire (ou tétra- thyridium), que l’on trouve chez de nombreux ver- tébrés (chiens, chats, renards, oiseaux, reptiles ou amphibiens). L’homme se contamine en ingérant la larve tétrathyridium dans la viande crue ou le sang de l’hôte intermédiaire. La plupart des cas se situent en Asie, dus à la consommation de sang, de foie ou de vésicule bi- liaire de serpent. 65 Un cas d’infection par ingestion de sang de tortue a été décrit. Un autre cas a été découvert chez un sujet africain après consomma- tion de foie de perdrix cru. La source de la plupart des autres cas reste inconnue. 3 La prise en charge thérapeutique est la même que pour les autres cestodoses, notamment par l’utilisation du praziquantel ou du niclosamide.

Linstowiidae

C’est Kouri qui a découvert ce parasite en 1939 et l’a appelé Inermicapsifer arvicanthidis ou Inermi- capsifer cubensis ou Raillietina cubensis. Il s’agit d’un parasite dont l’hôte principal est le rongeur ou le singe en Amérique ou en Afrique et qui a été retrouvé chez des enfants de race blanche entre 1 et 5 ans en Afrique, aux Antilles ou au Venezuela. Ce parasite se compose de 300 à 400 segments, plus longs que larges, ne possède pas de rostre mais quatre ventouses. Les proglottis sont émis dans les selles avec des capsules ovifères contenant de six à

12 œufs.

Davaineidae

Ils appartiennent à la famille des Raillietina, dont le premier décrit a été le Raillietina madagasca- riensis ou Inermicapsifer madagascariensis par Da- vaine en 1869 puis par Joyeux et Baer en 1919, à Madagascar, aux Comores, en Amérique du Sud et à Formose. Il s’agit de vers de petite taille (entre

20 et 30 cm) composés de 600 à 700 proglottis et

dont les hôtes principaux habituels sont les ron- geurs d’Afrique. Il possède des ventouses, mais aussi un rostre surmonté d’une double couronne de crochets. Les œufs sont émis dans le milieu exté- rieur au sein d’une capsule ovifère (avec 300 à 400 œufs). D’autres espèces de cette même famille ont été décrites chez l’homme : Raillietina siriraji en

Thaïlande ; Raillietina asiatica dans le Turkestan ; Raillietina demerariensis, plus grand (30 à 90 cm), en Guyane, dont il existe un hôte intermédiaire (un insecte coprophage) ; Raillietina celebensis re- trouvé en Extrême-Orient, en Australie et en Indo- nésie 66 avec comme hôte principal un rongeur et comme hôte intermédiaire un arthropode.

Tænidae

Le plus connu et le plus décrit ces dernières années est le Tænia saginata asiatica. 6769 Il a été décrit dans l’Est de l’Asie et en particulier à Taïwan, en Corée, en Indonésie, en Thaïlande et aux Philippi- nes. Son hôte principal est l’homme mais, contrai- rement au Tænia saginata, son hôte intermédiaire est essentiellement représenté par le porc. L’homme se contamine par ingestion de viande ou de viscères de porc mal cuits. En effet, les larves cysticerques se retrouvent principalement dans le foie du porc mais également d’autres animaux comme les ours sauvages, les écureuils, les chèvres et les singes. Le parasite adulte mesure de 4 à 8 m de long avec de 300 à 1 000 proglottis. Le scolex se compose de quatre ventouses avec un rostre non armé. Les proglottis matures comportent des branches utéri- nes (de 15 à 30) plus courtes et moins développées que le Tænia saginata. La larve cysticerque possède un scolex avec un rostre concave, armé de deux rangées de crochets rudimentaires et présente une courte période de maturation de 4 semaines avant de devenir adulte. La symptomatologie ne diffère pas de celle du Tænia saginata et son diagnostic repose sur la découverte des œufs dans les selles ou par scotch- test sur la marge anale. Le traitement reste le même que pour le Tænia saginata. Des études génétiques ont été menées par Zar- lenga 70 en comparant les séquences d’ADN riboso- mial de plusieurs espèces de Tænia (Tænia sagi- nata, Tænia saginata asiatica, Tænia solium et sept autres espèces), après amplification par mé- thode PCR, et ont montré que malgré leurs simili- tudes morphologiques Tænia saginata et Tænia saginata asiatica avaient des génotypes distincts. Il ne semble donc pas représenter une espèce à part entière mais un sous-groupe des Tænia sagi- nata.

Pseudophyllidés

Bothriocéphale

Historique Plusieurs termes ont été utilisés pour le désigner comme Tænia lata par Linné en 1758, Dibothrioce-

Cestodoses adultes

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phalus latus par Lühe en 1899, Bothriocephalus latus par Bremser en 1918 ou Lapamato en Fin- lande, Breda binnikemaskens en Suède et enfin fish tapeworm chez les Anglo-saxons. Son nom vient de dis qui signifie deux, phylos pour feuille et bothros pour rainures. C’est en 1747 que des auteurs finlan- dais avaient remarqué la recrudescence d’infec- tions par des vers plats chez des patients vivant à proximité de cours d’eau riches en poissons (rapi- des, rivières et lacs) ; cela a été confirmé plus tard, en 1882, chez les juifs orthodoxes d’Europe du Nord qui consommaient préférentiellement du poisson plutôt que de la viande.

Épidémiologie Il s’agit du plus long des cestodes qui est commun dans les régions à climat froid avec de grandes étendues d’eau (lacs, deltas, marais) comme les pays du nord de l’Europe (Finlande, dans la région de Carélie en Russie, mais aussi dans les pays bal- tes, au Danemark et en Norvège. On en retrouve également en Suisse et en Italie du Nord. Enfin, en Amérique du Nord, le parasite a été rapporté chez les esquimaux dans l’ouest de l’Alaska où il aurait été introduit par les russes durant leur occupation de la région. Des parasites identifiés comme Di- phyllobothrium latum ont été décrits au Canada, en Afrique, au Japon, à Taïwan, en Manchourie, en Sibérie, en Papouasie Nouvelle-Guinée, en Austra- lie et en Amérique du Sud 3 mais nombre de ces rapports montrent qu’il s’agit d’erreurs d’identifi- cation avec d’autres espèces de Diphyllobothrium. Ainsi, en Alaska, on a pu dénombrer au moins six espèces différentes de Diphyllobothrium dont tou- tes peuvent infecter l’homme. L’homme se contamine par ingestion de la larve plérocercoïde contenue dans le poisson mal ou non cuit. Plusieurs poissons d’eau douce ou de mer peuvent être porteurs de cette larve mais les plus communs sont les lottes, les perches, les turbots et les brochets, mais également les saumons et leurs prédateurs (notamment au Japon et sur la côte ouest des États-Unis). Le Diphyllobothrium latum n’a pas d’hôte spéci- fique mais l’homme en devient un des hôtes princi- paux les plus fréquents avec les ours, les chiens, les chats et autres carnivores. D’autres espèces de Diphyllobothrium conservent les animaux sauvages comme hôtes principaux et l’homme reste alors hôte accidentel (cf. infra). Le mode d’alimentation de certains peuples et la pratique de rejet des excréments humains dans les cours d’eau facilite la transmission du parasite. Au Japon et dans les contrées scandinaves, la consom- mation importante de poissons crus était en cause dans le taux élevé de contamination par le passé.

Plus récemment, cette infection se rencontrait fré- quemment chez les femmes juives qui se contami- naient durant la manipulation du poisson au cours de la préparation du Gefüllte fish (filets de poisson émincés et épicés) et lors de son mélange à la farine avant la cuisson. L’incidence de cette infection semble décliner chez l’homme grâce à une lutte efficace contre le péril fécal, sauf aux États-Unis (notamment sur la côte ouest) où la mode des poissons préparés à la japonaise en sushi ou sashimi augmente le risque de contamination. On compte environ 10 millions de personnes contaminées dans le monde, dont 7 millions pour la seule Russie.

Parasite Les Diphyllobothrium sont les seuls vers de la fa- mille des pseudophyllidés qui parasitent l’homme, comme hôte définitif, de façon habituelle. L’es- pèce la plus étudiée est le Diphyllobothrium latum, cependant de nombreuses autres espèces peuvent également infecter l’homme (cf. infra). La forme adulte du bothriocéphale mesure de 1 m à 12 m de long (jusqu’à 20 m parfois) et se compose, pour les plus grands, de plusieurs milliers de proglottis. Le scolex, de 1 à 5 mm, est ovoïde et possède deux ventouses, l’une dorsale et l’autre ventrale (bothridies), de forme allongée. Le cou est fin, formé d’anneaux difficilement individualisa- bles, ayant une grande capacité de prolifération (grande quantité d’ADN synthétisée et activité en- zymatique double des autres vers). Les proglottis sont habituellement plus larges que longs (Fig. 8). Ils possèdent de nombreuses glandes vitellines dis- persées dans le segment et des testicules disposés au centre de ce même segment. Les pores génitaux mâles et femelles s’ouvrent en position médioven- trale. On note également un appareil ovarien bi- lobé situé à l’arrière du segment.

également un appareil ovarien bi- lobé situé à l’arrière du segment. Figure 8 Anneau de Dyphyllobothrium

Figure 8 Anneau de Dyphyllobothrium latum.

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R. Delpy et al.

L’utérus se présente sous forme d’une boucle courte s’étendant de l’ovaire au pore utérin médio- ventral d’où sortent les œufs de façon continue. La surface du ver est composée de microtriches permettant de capter la nourriture, donc métabo- liquement active. Il se fixe à la muqueuse digestive par l’intermédiaire de ses bothridies qui englobent les villosités puis les détruisent, laissant ainsi une zone d’atrophie et d’inflammation avant de chan- ger de position. 71 Ce parasite présente des besoins importants en vitamine B 12 dont l’absorption (de 75 à 100 % des apports) entraîne fréquemment chez l’hôte une anémie. La différence avec l’anémie de Biermer se fait par son indépendance vis-à-vis du facteur in- trinsèque. Cette absorption se produit essentielle-

ment dans les segments proximaux et diminue en s’éloignant du scolex. 72 Les œufs sont de forme ovoïde, mesurant 60 × 40 lm, et possèdent un opercule à une extrémité et un petit mamelon à l’autre. La maturation finale nécessite le contact avec l’eau douce où il donne naissance à une larve coracidium entre le septième et le vingtième jour en présence de lumière, d’oxygène et d’une tem- pérature fraîche (de 8 à 20 °C).

Cycle (Fig. 9) Ce cycle nécessite que les selles de l’homme conta- miné se retrouvent en contact avec de l’eau douce dans laquelle un petit crustacé copépode et des poissons susceptibles d’être mangés crus par l’hôte définitif sont présents. Ces trois différents hôtes

crus par l’hôte définitif sont présents. Ces trois différents hôtes Figure 9 Cycle de Diphyllobothrium latum

Figure 9 Cycle de Diphyllobothrium latum.

Cestodoses adultes

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peuvent être complétés par une autre espèce de poisson comme nouvel hôte intermédiaire.

En effet, les œufs, émis dans l’eau, contiennent les embryons ou larves coracidium sphériques de

50 lm de diamètre, contenant un oncosphère cen-

tral de 30 lm de diamètre avec six crochets entou-

rés de cils de 10 à 30 lm de long. Ces larves se mobilisent dans l’eau et sont ingérées, dans les

12 heures qui suivent, par le petit crustacé copé-

pode de 1 à 2 mm (Cyclops en Europe, Asie, Améri- que du Nord, Eudiaptomus en Europe ou Diaptomus en Amérique du Nord). Là se développe le premier stade larvaire ou larve procercoïde, de 500 à 600 lm de long, en 16 à 18 jours. Lorsque ce crustacé est avalé par un premier poisson (gardon, véron), qui sera lui-même ingéré par un autre pois- son carnassier (brochets, salmonidés, lottes, per- ches), la larve se libère et se transforme en second stade larvaire (larve plérocercoïde ou sparganum). Celle-ci est infestante pour l’hôte définitif, après avoir traversé la paroi digestive et migré dans tout l’organisme, et sa localisation au sein du poisson varie en fonction des espèces de Diphyllobothrium. Lorsque l’hôte définitif ingère le poisson mal cuit ou cru, la larve plérocercoïde se libère dans l’intes- tin, le scolex s’évagine, elle se fixe à la muqueuse et se transforme en adulte dans l’intestin grêle en 3 à 5 semaines avant de produire des œufs. On note près de 1 million d’œufs émis par jour et un adulte de Bothriocéphale peut survivre plus de 10 ans. Un hôte peut être porteur de plusieurs parasites

(jusqu’à 200) 73 et tous les âges de la vie sont concernés. Ce parasite peut également cohabiter avec d’autres vers ronds, mais il rejète en général les autres cestodes comme le montre l’expérience de Kuznetsov, 74 mais pas de façon systématique comme le montre la présence conjointe d’un both- riocéphale et d’un Tænia solium chez une patiente en Inde. 75

Clinique Le ver n’est pas invasif mais provoque une inflam- mation locale à son point d’ancrage. L’hôte est le plus souvent asymptomatique, mais on peut ren- contrer des symptômes digestifs variés, atypiques (diarrhée, sensation de faim, douleurs abdominales diffuses, ballonnements, constipation). De rares cas d’occlusion, de perforation digestive ou d’ap- pendicite ont été décrits comme pour les tænias. 73 On retrouve également des symptômes généraux divers comme une asthénie, des céphalées, des douleurs thoraciques ou une sensation de malaise. Certains symptômes psychiatriques ont même été décrits (hypochondrie, paranoïa ou hystérie 76 ). Ce- pendant, le signe le plus spécifique de ce parasite

reste l’anémie par carence en vitamine B 12 que l’on rencontre essentiellement dans les pays du nord de l’Europe et dont la présentation ressemble à une anémie pernicieuse de type Biermer avec son cor- tège clinique. Ces symptômes sont résolutifs après apport de vitamine B 12 et ne récidivent pas après élimination du parasite. De rares cas d’anémie sévère ont été décrits, le plus souvent chez un patient dont l’état général et nutritionnel était précaire. Environ 40 % de patients porteurs du parasite ont une baisse du taux de vitamine B 12 mais seulement 2 % développent une anémie.

Diagnostic Il est suspecté devant la découverte d’une anémie par carence en vitamine B 12 , macrocytaire, régéné- rative, avec fréquente anisocytose et anisochro- mie. Les autres lignées peuvent également être touchées, avec thrombopénie voire leucopénie avec des polynucléaires hypersegmentés. L’hyper éosinophilie reste inconstante. Si un myélogramme est réalisé, il montre un aspect de mégaloblastose rappelant l’anémie de Biermer. Cependant, l’ex- ploration des sécrétions gastriques est normale et le dosage des anticorps antifacteur intrinsèque et anticellules pariétales gastriques reste négatif. Le diagnostic est définitivement porté sur l’analyse parasitologique des selles qui retrouve les œufs de bothriocéphales. Le bilan biologique peut également retrouver une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, une hypogammaglobulinémie, une vitesse de sédimen- tation accélérée. La découverte d’un bothriocéphale au cours d’une coloscopie a été décrite, probablement en rapport avec la migration du parasite dans le côlon après la prise de la préparation colique, 77 montrant ainsi l’intérêt thérapeutique potentiel de la Gastro- grafine ® sur le parasite.

Prophylaxie La prévention de l’infection passe par l’éducation sanitaire avec la consommation de poissons bien cuits dans ces pays du nord de l’Europe et la lutte contre le péril fécal évitant la contamination de l’eau. Le poisson peut être salé (chlorure de sodium à 12 % pendant 15 jours), ou traité par la chaleur (55 °C) ou le froid (– 10 °C). Ainsi, la conservation dans le congélateur pendant 1 semaine est effi- cace.

Pseudophyllidés rares

De nombreuses espèces de Diphyllobothrium peu- vent avoir comme hôte principal l’homme en lieu et

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R. Delpy et al.

place de leurs hôtes habituels. On peut ainsi retrou- ver des infections par Diphyllobothrium dendriti- cum ou dalliae, parasites d’oiseaux consommateurs de poissons (goélands) et de mammifères (chiens, renards arctiques) dans l’hémisphère nord, et que l’on retrouve de façon commune dans les popula- tions d’Alaska. Le Diphyllobothrium ursi est un parasite com- mun de l’ours, et du saumon comme hôte intermé- diaire, mais a également été rapporté chez l’homme en Alaska et au Canada. Le Diphyllobothrium pacificum est un parasite des phoques situés sur la côte du Pérou et qui peut infecter l’homme par ingestion d’oiseaux marins contaminés. Le Diphyllobothrium nihonkaiense est un ces- tode que l’on trouve couramment au Japon, dont l’hôte principal est un oiseau piscivore et l’hôte intermédiaire, chez qui se développe la larve plé- rocercoïde, un poisson, et qui peut se retrouver parasite de l’homme lors de la consommation de poissons crus, fréquente dans ce pays. Son traite- ment classique repose sur l’administration intra- duodénale de Gastrographine ® et d’une dose uni- que de praziquantel à la posologie de 25 à 50 mg/kg. Un patient a pu être traité efficacement par l’administration de Gastrografine® par voie orale (et non après pose de sonde nasogastrique en raison d’une gastrectomie partielle). 78 Dans une autre série, l’utilisation du praziquantel à une dose plus faible (5 à 10 mg/kg) et sans Gastrografine® s’est également révélée efficace. 79 Le Diphyllobothrium cordatum, parasite de 1 m de long environ, a pour hôte principal habituel les morses et les chiens du Groënland, les chiens du Japon, les ours des États-Unis et en Islande. La larve plérocercoïde se retrouve dans le tube diges- tif de poissons (salmonidés) et peut être consommé accidentellement par l’homme lorsque celui-ci est cru ou mal cuit (Groënland et Japon). Le scolex a une forme de cœur chez le parasite adulte, le cou est inexistant et le strobile se compose de 500 seg- ments environ, de forme carrée. Le Spirometra erinacei, connu également sous le nom de Spirometra erinaceieuropaei, se retrouve, sous sa forme adulte, dans l’intestin grêle des cani- dés et des félidés avec comme hôte intermédiaire des invertébrés chez qui se développe une larve procercoïde ou des vertébrés chez qui se développe une larve plérocercoïde. Le stade larvaire de pléro- cercoïde entraîne chez l’hôte intermédiaire une sparganose. L’homme peut être hôte principal par la consommation de mammifères, de reptiles ou d’amphibiens crus ou mal cuits. Il peut également se retrouver hôte intermédiaire de façon acciden- telle, et la larve plérocercoïde peut alors migrer et

proliférer dans les tissus, voire se situer au sein d’organes vitaux comme l’encéphale ou la moelle épinière. Le Diplogonoporus grandis a pour hôte principal un mammifère marin (baleine) avec un stade inter- médiaire chez des poissons de mer sous forme d’une larve plérocercoïde. L’homme peut être hôte principal avec une symptomatologie digestive aty- pique. On peut citer le Ligula intestinalis dont les hôtes intermédiaires seraient un copépode (chez qui se développe la larve procercoïde), puis des poissons d’eau douce (chez qui se développe la larve pléro- cercoïde pouvant atteindre 20 % du poids de l’hôte), l’hôte principal habituel étant un oiseau aquatique. L’homme peut se contaminer acciden- tellement, et de rares cas ont été décrits en Rou- manie et en France. Mais de nombreuses autres espèces peuvent éga- lement infecter l’homme comme le Diphylloboth- rium ditremum (en arctique), le Diphyllobothrium alascence (Alaska), le Diphyllobothrium vogeli (Eu- rope et Asie), le Diphyllobothrium klebanovskii ou le Digramma brauni. 80

Traitements des cestodoses 81

Principales molécules

Praziquantel ou Biltricide ® Son efficacité a été démontrée dès 1975, sans effets secondaires majeurs (céphalées, asthénie, arthralgies, douleurs abdominales). Il se donne classiquement à la dose de 10 mg/kg, mais a mon- tré un taux de réussite de 100 % sur le Tænia saginata à la dose de 2,5 mg/kg. 82 Il agit en blo- quant le métabolisme du glucose. Il reste le traite- ment actuel de référence.

Niclosamide ou Trédémine ® Il est connu depuis 1960, à une dose de 2 g chez l’adulte et réduite de moitié, voire du quart chez les enfants. Il agit sur la phosphorylation oxydative en bloquant le cycle de Krebs, entraînant ainsi la lyse du parasite. L’élimination du produit se fait essentiellement par voie urinaire et partiellement par voie digestive. Mais il nécessite un mode de prise bien particulier pour être efficace : 83 rester à jeun à partir de la veille ; prendre deux comprimés après les avoir mâché longuement et avalé avec un peu d’eau ; attendre 1 heure sans alimentation, ni boisson, ni tabac ; reprendre deux comprimés comme précédemment puis attendre encore 3 heu- res avant de s’alimenter. L’efficacité est d’environ 90 % pour les tænias avec une bonne tolérance. Le

Cestodoses adultes

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parasite étant détruit in situ, il n’y a pas de scolex expulsé par l’hôte. Son utilisation est encore indi- quée lors de résistance ou d’échec du praziquantel, ou en raison de problèmes économiques (pays pau- vres, démunis).

Autres thérapeutiques adaptées aux différents vers

Tænia saginata Des tænifuges végétaux ont été essayés, comme l’infusion de Kousso, l’écorce de grenade, les ex- traits de fougères mâles (stoppés en raison de la survenue d’accidents graves), de semence de courge (ou Fugitène ® ). D’autres tænifuges minéraux ont également été utilisés, comme une solution hypertonique de sul-

fate de magnésium par tubage duodénal mais avec des risques importants, des sels d’étain efficaces à

80 %, mais avec des effets secondaires importants.

On citera également des tænifuges de synthèse comme le Dichlorophen ® , des dérivés de l’acridine (mais vomissements fréquents), la paromycine ou Humatin ® agissant par modification de la structure de la membrane basale du parasite (mais diarrhées fréquentes) 84 et le bithionol, non commercialisé, qui donne un bon résultat avec le risque d’effets secondaires digestifs importants.

La quinacrine a montré une bonne efficacité et une bonne tolérance (associée à la prise concomi- tante d’un antiémétique) lorsqu’elle est utilisée dans le traitement des Tænia saginata résistant au niclosamide. 85 Elle nécessite une purge saline la veille au soir, puis une prise orale ou via un tubage nasogastrique suivie, 1 heure après, d’une nouvelle purge huileuse. D’autres traitements ont été utilisés comme le nitazoxanide, en cure unique de 2 ou 3 g, avec un taux de guérison de 95 % ; 86 mais également l’al- bendazole ou Zentel ® qui, à la dose de 400 mg par jour pendant 3 jours, a montré une efficacité de

85 %, 87 ainsi que le mébendazole ou Vermox ® à la

dose de 300 mg par jour pendant 3 jours et le flubendazole ou Fluvermal ® . Ces différents traitements ont été utilisés par le passé mais de plus en plus abandonnés depuis l’avè- nement des deux principales molécules et sont parfois réservés à des formes résistantes. Ces différents produits peuvent être utilisés di- rectement in situ après tubage gastrique, voire l’administration de Gastrografine ® . 88,89 Ces traitements n’ont pas d’effets sur les œufs et il faut donc bien contrôler l’émission des selles de ces patients dans les 3 mois suivant ce dépara- sitage.

Tænia solium Même traitement que celui de Tænia saginata.

Hymenolepis nana

Le nitazoxanide pourrait permettre un taux de gué- rison de 90 % pour Hymenolepis nana à la dose de

3 g en prise unique avec une bonne tolérance en dehors d’effets secondaires bénins comme des céphalées et des nausées. 86,90

L’albendazole à la dose de 400 mg par jour pendant 3 jours n’a pas montré de résultats très intéressants, avec des taux de guérison de 68 % en moyenne sur une étude comparative de 11 séries 87 mais avec une bonne tolérance (quelques troubles digestifs atypiques sans gravité difficiles à différen- cier des troubles causés par le parasite lui-même). Le mébendazole a montré quant à lui une effica- cité modeste de 59 %. 91 le niclosamide ou Trédémine ® reste la thérapeu- tique classique, avec des doses différentes chez l’adulte et l’enfant. Ainsi, la dose chez l’adulte est de quatre comprimés à mastiquer lentement pen- dant le repas le premier jour, puis de deux compri- més les jours suivants après les repas pendant

7 jours au total. On conseille aux patients la prise

de boissons à base de jus de fruit acide, de façon concomitante, afin de permettre l’élimination des mucosités protégeant le ver. Chez l’enfant, cette dose est diminuée de la moitié ou du quart. Le praziquantel est actuellement préférable de par son efficacité, sa simplicité d’utilisation et son innocuité. La posologie est de 25 mg/kg en dose unique que ce soit chez l’adulte ou l’enfant avec un taux de guérison de 90 %. 92

Cependant, le traitement de ce parasite est par- fois difficile du fait du risque d’auto-infestation et de la possibilité pour la larve cysticercoïde de res- ter profondément enfouie dans les villosités intes- tinales à l’abri des drogues intraluminales. 93

Hymenolepis diminuta Il s’agit du même traitement que celui d’Hymeno- lepis nana, avec le niclosamide pendant 7 jours et surtout le praziquantel en prise unique.

Dipylidium caninum Même traitement que celui de Tænia saginata.

Diphyllobothrium latum Comme pour les autres tænias, de nombreux trai- tements ont été décrits avec une relative efficacité comme le semen, le thymol ou la fougère mâle. D’autres traitements ont également été utilisés comme le Desaspidin ou Rosapin ® qui peut bloquer la phosphorylation oxydative (quatre comprimés) ou la mépacrine et le dichlorophène (Atiphen ® ) en

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R. Delpy et al.

Russie. D’autres tentatives ont été réalisées avec le bithionol ou la paromomycine. Mais le traitement classique repose sur l’utilisa- tion du niclosamide comme pour le Tænia saginata ou de préférence le praziquantel à la dose de 20 mg/kg en prise unique. La carence en vitamine B 12 est facilement corri- gée, soit spontanément le plus souvent, soit par supplémentation en vitamine B 12 si nécessaire après élimination du parasite. Enfin, de nouvelles voies d’avenir se tournent vers les produits naturels marins (produits à partir de nombreux invertébrés, éponges, mollusques, etc.), dont certains ont pu montrer une efficacité sur les helminthes, même si les résultats ont été surtout démontrés chez les nématodes (ou vers ronds). 94 Le suivi de ces traitements se fait par la recher- che d’œufs dans les selles. Il est considéré comme efficace lorsqu’il n’y a plus d’œufs retrouvés sur plusieurs prélèvements dans un intervalle de temps suffisant après le traitement permettant le déve- loppement d’un nouvel adulte (3 mois pour les tænias).

Conclusion

Les cestodoses sont des parasitoses fréquentes. Elles sont le plus souvent bénignes dans nos contrées mais peuvent être un véritable problème de santé publique dans les pays en développement, tant par l’importance et la gravité de leur sympto- matologie que par le coût qu’elles engendrent. De nombreux progrès ont été réalisés dans la mise en évidence et le diagnostic de ces parasites, mais la pratique courante de ces examens biologi- ques reste difficile dans les pays pauvres. Depuis plusieurs années, certaines molécules se sont révélées particulièrement efficaces et bien tolérées, pouvant être utilisées d’autant plus faci- lement qu’elles s’administrent en prise unique. Malheureusement, la prévention qui reste un des outils majeurs de lutte contre ces verminoses, de- meure difficile à mettre en place en raison de la pauvreté des populations touchées et des coûts engendrés par cette lutte. Cette prophylaxie reste cependant la clé de la réduction de ces parasitoses.

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