Anamnese

Nome:_____________________________________________________________________________
D.N.: ___/___/___. Idade: ____ anos. Sexo: ___. Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) _________________

Pai:______________________________________________ Idade:___ Ocupação:_______________

Mãe: _____________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________

Responsável: _______________________________________Idade: ___ Ocupação: _______________

Grau de parentesco:__________________________ Obs.:____________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Parentesco

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA:______ Providências tomadas na ocasião:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis?

____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES: A gestação foi planejada? __________________

Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):

____________________________________________________________________

GESTAÇÃO: Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

_____________________________________________________________________________________
Fez tratamento pré-natal?_______________________________________________________________

Sofreu alguma queda durante a gravidez (m que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada?
________________________________________________ Teve doenças durante a gestação? _____
Quais? _______________________________________________

Tirou radiografias durante a gestação?_____________________________________________________

Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) ___________________________________
Tomou vacinas durante a gestação? ____ Quais? _____________________________________________
Teve ameaça de aborto? ________________ Fez transfusão de sangue na gestação?
__________________

NASCIMENTO:

Parto a Termo (Parto dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas): _____________

( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira. Por quê? ___________________________

Parto normal? ______ ( ) Fórceps ( ) Cesariana. Por quê? _____________________________

Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma.

Descrição do parto: ___________________________________________ Duração do parto: __________

Posição do Bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas ( ) Outra_________________________

Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( ) Não. ( ) Sim. Qual? __________
______________________Precisou de oxigênio? ( ) Não. ( ) Sim. Nasceu cianótico? ( ) Não. ( ) Sim.

Chorou logo? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o peso? _________ kg. Qual foi o tamanho? ________ cm.

Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Como foi tratado? _____________________________________________

DESENVOLVIMENTO - Alimentação:

Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? ___________________________________

E as reações à introdução de outros tipos de alimentação?______________________________________

Teve ou tem problemas para mastigar e/ou engolir? ___________________________________________

Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou é forçado a comer):__________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor – Idade em que sustentou a cabeça? ___________

Quando sentou sozinha? ________ Engatinhou? _____ Quando? _________ Quando andou?__________
Anda adequadamente? __________ Quando controlou os esfíncteres? ____________ Anal:_________
Diurno__________ Noturno ____________ Vesical (xixi): Diurno ____________Noturno ____________
Onde ficava a criança quando bebê? ___________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________

Perde-se com facilidade? _________ Caia muito quando pequena?_____________________________

Anamnese de: ______________________________________________________________________

Linguagem:
Em que idade se deu o balbucio? __________ Quando falou as primeiras palavras? _______________

E as primeiras frases? ______________ Apresenta algum problema de linguagem?_________________

Apresenta gagueira? ________________ tem boa compreensão do que falam? ____________________
A criança foi estimulada a falar ___________________ Quem conversa mais com a criança?
____________________________ Contava histórias? ___________________ Teve acesso a livrinhos?
_________________ Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( ) Corrigia ( ) Achava
bonito ( ) engraçado ( ) Outro ______________________ Alguém da família apresenta dificuldade de
linguagem? _________________ A criança gosta de ler? _____________

Sono:

Como é o sono? ( ) Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Range
os dentes ( ) Baba quando dorme ( ) Outro: ___________ A que horas costuma dormir à noite? ______
Apresenta problemas quando deve ir dormir? __________________________________________

Dorme durante o dia? _______________Tem algum hábito diferente antes de dormir? _______________

Dorme em quarto só seu? _____ Divide com quem? ______________________ Dorme em cama
separada? _______

SAÚDE:

Consulta o Médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário? Obs.:

______________________ A criança teve: ( ) convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Quando? _______. ( )
Desmaios? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______. Teve: ( ) Sarampo – idade: _______ ( ) Coqueluche – idade:
_______ ( ) Febre alta – idade: _______ ( ) Asma – idade: _______ ( ) Vermes - idade: _______ ( )
Caxumba - idade: _______ ( )Traumatismo - idade: _______ ( ) Alergia - idade: ______ ( ) Varicela - idade:
______ ( ) Bronquite - idade: ______ ( ) Outras doenças
_____________________________________________________________________________________
__________ Vacinas – ( ) Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras
_______________________ _________________________ Reações: _________________ Fez
cirurgias? ____ Quais? ____________ ______________________________________________ Em que
idade? ________

Hospitalização (motivo, idade e duração):

_____________________________________________________________________________________
Atendimento atual e medicamentos em uso:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Visão:

Inclina a cabeça para olhar ______________________________________ Aproxima objetos ________

Afasta os olhos _________________________________________ Franze a testa para diminuir o campo
visual _____ _____________ Lacrimejamento excessivo dos olhos ________ Vemelhidão constante dos
olhos _______ Coceira excessiva e constante nos olhos ________ Reclama constantemente que a visão é
turva __________ Assiste TV a menos de 1,5m de distância ______ Movimento excessivo dos olhos
______________________ Reclama de dores de cabeças constantes, principalmente na região fronto-
temporal? ______________ Garganta: ____________________ Audição: ____________________
Defeito físico: __________________________________________________

Exames:

Já realizados, tem resultados: ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta ( ) Coração ( )
Eletroencefalograma ( ) Ressonância magnética do crânio ( ) BERA ( ) Outros _________________
Manipulação e Hábitos – ( ) Usou chupeta? Até quando? _____________ Ainda usa? ________ ( )
Chupou o dedo? Até quando? ___________ Ainda chupa? ______ ( ) Roeu unhas? Até quando? _______
Ainda roí? _____ ( ) Puxa a orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os lábios? ( ) Teve ou tem tiques?
Quais? _________________________________________________________________________
Sexualidade – Já demonstrou curiosidade Sexual?____________________________________________
( ) Masturbação? Em que idade? _______________ Com que frequência?_______________________
Jogo sexual com outras crianças?_____________________

Atitude da família em relação à sexualidade:

________________________________________________________ Dificuldades nesta área (inclusive
da família): ___________________________________________________________________
Sociabilidade:

O que faz quando não está na escola? __________________________________________________

Tem amigos? __________________ A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada? ___________

É retraída ou extrovertida? ____________ Faz amizades facilmente? ____________________________

Briga facilmente? ____________ Como reage às brincadeiras feitas com ela? ______________________
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ___________________________________________

Que tipos de brincadeiras prefere? ________________________________________________________

Demonstra ciúmes em relação a algum amigo? ___________________________________________

Fala sozinha? ___________________________ Brinca de faz de contas?_________________________
Imita animais? __________________________________ Imita Pessoas?_________________________
Quando tem algum problema, como reage?:_________________________________________________
Anamnese de: ______________________________________________________________________
Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades) – A criança veste-se sozinha? ________________Toma
banho sozinha? _____ Lava as mãos sozinhas? _________ Penteia-se sozinha?
________________Calça as meias e sapatos adequadamente? ______ Faz nós e laços? _________
Como organiza os seus brinquedos? _____________________ _________________________________
Ajuda nas tarefas em casa? ______ Arruma os materiais escolares? ________ Todos ajudam?
________________ Quem é mais organizado em casa? ________________

Costuma colecionar alguma coisa? _________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativos aos familiares até avós e tios-avôs) –

Deficiência Física: ______________________________________________________________

Deficiência Mental: _____________________________Outro transtorno__________________________
Alguém nervoso na família? ______ Quem? _____________________ Qual é a reação quando nervoso?
________________________________________________ ___________________________ Alcoolismo
_______________________ Asma __________________“Ataques” ________________________
Suicídio _____________________________________
Alergia____________________________________ Dificuldade Escolar____________________________
Morte não elaborada pela criança:_________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR – ( ) Existem conflitos? Quais?_________________________________

A criança é protegida por quem? _______________________________ ( ) É rejeitada? Por quem?
___________ ____________________Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis) saem?
______________________ Relacionamento entre os pais: __________________________________
Entre a mãe e a criança: _______________ ______________________________________________
Entre o pai e a criança: ___________________________________________ Entre irmãos:____________
Há outro parente (ou outra pessoa) vivendo na casa? ____Quem? _________________________ Quem
conversa mais com a criança? ________________________ A criança mostra-se dependente de alguém
da família? ( ) Não. ( ) Sim. De quem? ___________________________ A criança é comparada com
algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem? ___________________________ Os pais
costumam realizar atividades juntamente com a criança? (brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir TV,
jogar etc.) ( ) Não. ( ) Sim. Quais?
____________________________________________________________ A criança é responsável por
atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. O que faz? _____________________________________ Prefere
estar ( ) em grupos? ou ( ) isolada? Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? ( )
Sim ( ) Não. Neste caso, ela desvia a atenção para os seus próprios pensamentos? ( ) Sim ( ) Não.
Quando isto acontece? __________________________________Na hora da lição a criança quer tomar
lanche? ( ) Sim ( ) Não. Demonstra comportamento de fuga? ( ) Sim ( ) Não.

Quando? _______________________

ESCOLARIDADE (Série Atual): _________A Escola tem Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Sim ( ) Não.
Escolas que frequentou: _______________________________

A criança reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não.

Queixa principal da escola em relação à criança: ____________________________ Queixa principal da

família em relação à escola: ______________________________________________________ A criança
gosta de estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. Gosta da professora? Reclama de ir para
a escola? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) Sim ( ) Não. Tem tempo
para fazer as tarefas de casa? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não.
Quem ajuda a criança nas tarefas de casa? _____________________________
O que a família faz quando a criança não vai bem na
escola?_______________________________________________________________________________
______Qual é a maior dificuldade apresentada pela criança na
escola?_________________________________

Como a criança se comporta na sala de aula?

____________________________________________________________________________________

O que a família pensa da escola?_________________________________________________________

O que a família pensa da professora?______________________________________________________
A criança organiza frases? _______________________ Demora a entender as coisas? ______________
Interage com outras crianças na escola? _____________ Conta como foi o dia na escola? ( ) Sim ( ) Não.
Como se expressa?
_______________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES -
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Entrevistador: Psicólogo(a):MAÍRA CÂMARA DE ARAÚJO.

Data: ___/___/______ CRP: 05/48720

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foi sinalizado que o aluno apresentava atraso na fala e dificuldade com o desfralde; não foi percebido
alteração no comportamento em sala, obedece às ordens e comandos, realiza as atividades.atrasada para
a idade. Necessidade de uma avaliação mais completa e em outros momentos. professores;.