MINISTERIO DE SALUD – OIM- PROFAMILIA

Revisión y actualización de la Política Nacional de Salud Sexual y

Reproductiva 2003-2007, en el marco de la atención primaria en salud

ENFOQUES DE ABORDAJES DE LA PROPUESTA TÉCNICA DE

REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA PNSSR

ENFOQUE DE DERECHOS

Cuando se está hablando del enfoque de derechos, estamos reconociendo el

cumplimiento al deber de respetar, proteger y hacer efectivos los derechos
humanos y que, en tal calidad se deba exigir su respecto, protección y
realización. El enfoque de derechos está basado en los estándares
internacionales de derechos humanos y está dirigido a promover, proteger y
hacer efectivos los derechos humanos (Artigas, 2002). El enfoque de derechos
logró su síntesis conceptual definitiva en la Declaración de Viena en 1993. Allí
se instituyó que los derechos humanos son universales, indivisibles e
interdependientes y están relacionados entre sí; que su tratamiento debe estar
basado en la igualdad, que todos tienen el mismo peso, que se deben tener
presente las particularidades nacionales y regionales; y que es deber del Estado
promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades
fundamentales (Jiménez Benítez, 2007).

Es así como el enfoque de derechos parte de reconocerles a las personas su

condición de sujetos de derechos como tales y no como seres humanos. El
denominado empoderamiento se centra en los beneficiarios como los titulares
de los derechos y no como receptores de acciones asistenciales. El enfoque de
los derechos, por lo cual pretende ser una mirada que concibe los derechos
humanos de una forma integral, interdependiente y complementaria,
superando de este modo, la visión tradicional de generaciones de derechos y la
asimilación de los derechos fundamentales únicamente con los derechos
humanos de primera generación 1.

1
Esta nueva visión rompe con la tradicional manera de concebir los derechos humanos según
su clasificación tradicional basada en las tres generaciones de derechos y la importancia que se
le dio a los derechos civiles y políticos considerados como aquellos fundamentales en la
mayoría por ejemplo de las constituciones contemporáneas (incluyendo aquella colombiana de
1991). Los derechos considerados fundamentales son de aplicación inmediata y se habilitan
para ejercer acciones (jurídicas) que garanticen su efectividad (son tutelables). Durante el Siglo
XX aparecen los derechos económicos, sociales y culturales (segunda generación), y los
derechos colectivos (tercera generación).

1
Es así como el enfoque de los derechos, puede ser una perspectiva para guiar la
acción e intervención de las autoridades públicas, a través de los diferentes
planes y programas de desarrollo económico y social (Artigas, 2002). La parte
más sustancial de dicho enfoque es lo que constituye la incorporación en la
doctrina socio-jurídica de los principios de interdependencia e integralidad de
los derechos humanos. Esto quiere decir que unos derechos dependen de otros,
que la lesión de un derecho afecta a otro al que está vinculado, que la
concreción de un determinado derecho se relaciona con la satisfacción de otro.
Por lo que, cuando se habla de enfoque de derechos, éste debe entenderse como
la asimilación de los derechos humanos pero en su visión ampliada.

Otra característica de este enfoque es su preocupación por la concreción o

materialización real de los derechos y la atención a grupos marginados. Esta
materialización se realiza mediante la adopción de políticas públicas con
perspectiva de derechos y con una extensa participación de la sociedad civil; de
este modo, los derechos humanos se convierten en el referente y fin último para
las políticas públicas y éstas a su vez, en el instrumento o medio idóneo para su
realización (Jiménez Benítez, 2007).

Cuando hablamos de un enfoque de derechos en las políticas públicas, estamos

reconociendo que el objetivo de dichas políticas es dar cumplimiento al deber
de respetar, proteger y hacer efectivos los derechos humanos y que en tal
calidad sus titulares pueden exigir tal respecto, protección y realización. El
enfoque de derechos está basado en los estándares internacionales de derechos
humanos y está dirigido a promover, proteger y hacer efectivos los derechos
humanos. Los principios son los de responsabilidad y rendición de cuentas: de
universalidad, no discriminación y equidad, el de los procesos normativos de
toma de decisiones y el reconocimiento de la interdependencia entre todos los
derechos (Artigas, 2002).

Es por ello que el enfoque de derechos da cuenta de la necesidad de informar y

promover un dialogo respetuoso que incluya diferentes perspectivas jurídicas,
ideológicas y éticas que permitan el reconocimiento de sí mismo y del otro
como sujeto de derechos. Con esto se busca promover y permitir el disfrute de
una gama de condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de

Los derechos de segunda y tercera generación son concebidos ahora como la garantía que
permite el ejercicio pleno de los derechos de la primera generación, pues crean las condiciones
materiales mínimas (educación, salud, trabajo, seguridad social, etc.) para que se puedan ejercer
los derechos civiles y políticos (libre circulación, acceso a la propiedad, expresión, participación
política, etc); y los derechos al medio ambiente sano, a la paz y al desarrollo asimismo permiten
una garantía más extensa de los derechos individuales y aún con las personas que están por
nacer (Jiménez Benítez, 2007).

2
salud, no sólo en función de una atención en salud oportuna y apropiada, sino
también en el desarrollo y promoción de los principales determinantes sociales de
la salud, teniendo en cuenta el punto de vista de cada ciudadano como sujeto
capaz de decidir autónomamente y de acuerdo con su conciencia (Ministerio de
Salud y Protección Social-Minsalud, 2012). Éste enfoque se enmarca en los
derechos humanos de igualdad, equidad, universalidad y atemporalidad.

El Plan Decenal de Salud Pública-PDSP se encuadra en el derecho fundamental

a la salud establecido en la Constitución Política de 1991, en la Sentencia T-760
de 2008 de la Honorable Corte Constitucional, y en la Ley 1450 de 2011. Dicho
marco normativo se tendrá cuenta para el desarrollo del enfoque de derechos
ya que a través de las políticas de promoción social se incluyen programas y
propuestas sociales para la implementación efectiva de la red para la
superación de la pobreza extrema; la política para la población víctima del
desplazamiento forzado por la violencia; las políticas diferenciales para grupos
étnicos y género; la política integral de desarrollo y protección Social para la
primera infancia, niñez, adolescencia y juventud; al igual que para la formación
del capital humano, el acceso y calidad en salud universal y sostenible,
empleabilidad, emprendimiento y generación de ingresos y promoción de la
cultura, el deporte y la recreación.

En 1991, el Congreso de la República, reconoció al país como un Estado Social

de Derecho: “organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con
autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista,
fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de
las personas que la integran y en la prevalencia del interés general”- donde- “en
ejercicio de su poder soberano, representado por sus delegatarios a la Asamblea
Nacional Constituyente, invocando la protección de Dios, y con el fin de
fortalecer la unidad de la Nación y asegurar a sus integrantes la vida, la
convivencia, el trabajo, la justicia, la igualdad, el conocimiento, la libertad y la
paz, dentro de un marco jurídico, democrático y participativo que garantice un
orden político, económico y social justo, y comprometido a impulsar la
integración de la comunidad latinoamericana” (Congreso de la República,1991).

Por consiguiente, según la Constitución de 1991, la sociedad no es vista como

un ente compuesto por sujetos en abstracto, sino un conglomerado de personas
y grupos en condiciones de desigualdad real, por lo que es necesario crear
supuestos sociales enfocados en promover el ejercicio de la misma libertad para
todos, esto es, suprimir la desigualdad de cualquier tipo. En esta medida la
acción del Estado debe garantizarle a todos los ciudadanos condiciones de vida
dignas donde se promueva la apropiación de los valores relacionados con los
derechos fundamentales; uno de ellos, la equidad entendida en su fundamento
operativo, como darle a cada quien lo que necesita, en una relación íntima con

3
la justicia, cuyo fin es reducir inequidades basadas en las diferencias. En el
contexto del derecho a la salud, se persigue el goce efectivo de este derecho en
campos de actuación propios de la salud pública y en su interrelación desde
una perspectiva de determinantes.

Los derechos humanos deben fundamentarse también en una ética del amor
propio o del autocuidado, en la que cobra importancia el sujeto como soberano
de sí mismo y de sus asuntos, siendo objeto de derechos y deberes. Desde esta
perspectiva se consideran también deseables el valor de la libertad, entendida
como independencia, autonomía y participación, asumiendo las
responsabilidades que se derivan de ella; el valor de la igualdad, entendida
como igualdad en dignidad, capacidades y derechos; el valor de la solidaridad
con los débiles y vulnerables; y el valor del respeto y del diálogo.

Asimismo el enfoque de derechos se enmarca en el derecho a la salud,

mencionado anteriormente, lo que significa disfrutar del más alto nivel de
bienestar físico, mental, social y ambiental, sin distinción de raza, género,
religión, orientación política, orientación sexual, situación económica y social,
curso de vida, desplazamiento, violencia, población y territorio, mediante la
disposición del Estado de todos los recursos posibles para hacer efectivo tal
derecho (Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

Un enfoque de salud basado en los derechos humanos tiene por objetivo

garantizar que los titulares de deberes cumplan con sus obligaciones en salud y
se empodere a quienes tienen el derecho de exigirlas. Por otra parte, el derecho
a la salud debe tener en cuenta otros derechos humanos relacionados con la
salud, como la atención hospitalaria, el agua potable y saneamiento ambiental,
alimentación adecuada en las diferentes etapas del desarrollo humano, vivienda
digna, educación e información relacionada con todos los aspectos humanos de
la salud y la igualdad de género. Es aquí precisamente donde se entrecruza la
acción intersectorial, necesaria para dar respuesta a todas las necesidades que
permitan atender aquellos aspectos que en uno u otro sentido, contribuyen al
garantizar el derecho a la salud.

En este marco de ideas, el derecho a la salud debe incluir cuatro elementos

esenciales, inherentes a alcanzar “un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (Preámbulo
de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada
por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de
junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes
de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100),
y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde
1948): disponibilidad (de programas de salud pública, educación en salud y

4
servicios hospitalarios suficientes); accesibilidad (física, económica, oportuna);
aceptabilidad (ética por parte de los profesionales de la salud, respeto por
factores relacionados con la cultura, la edad y el género); y calidad (en todos los
aspectos relacionados con los elementos anteriores).

En el proceso del ejercicio del enfoque de derechos en salud, se debe integrar a

las normas y principios de los derechos humanos, la participación, la igualdad y
la no discriminación, el diseño de programas de salud, procesos y análisis de la
salud y la ejecución y el permanente monitoreo y evaluación de estos
programas.

Paralelamente, todas las personas, sujetos de derechos, deben participar

activamente en las decisiones que les afectan directamente, relacionadas con el
ejercicio del derecho a la salud; es decir, deben exigir que las políticas y los
programas se adapten a las necesidades de las personas para quienes se
construyen. Para que los individuos se integren a procesos participativos de
exigibilidad, deben tener información disponible relacionada con las normas y
leyes que garantizan el derecho a la salud, y esta información se debe transmitir
en un lenguaje apropiado a la edad, género, etnias y culturas 2.

Para identificar a los grupos más vulnerables y las necesidades que les afectan,
se requieren sistemas de información con datos actualizados, disponibles y
desglosados, de manera que se puedan tomar decisiones relacionadas con cada
grupo que se quiera intervenir. Estos grupos son: personas con discapacidad,
niños/niñas y adolescentes, mujeres, poblaciones indígenas, minorías étnicas,
población en situación de desplazamiento o damnificados de fenómenos
naturales y personas con VIH/SIDA.

A nivel institucional, la atención brindada es fragmentada y carece del

componente de integralidad para así garantizar un servicio adecuado y con
calidad. La Constitución Nacional define la atención en salud y seguridad social
como un servicio público de carácter obligatorio a cargo del Estado, que debe
ser prestado de acuerdo a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Esto implica una responsabilidad indelegable para el Estado, que
no se altera por la facultad que le confiere la Constitución de delegar la
prestación de servicios a las entidades privadas, sobre las cuales debe existir el
deber de vigilancia y control de quienes deben asumir la prestación de los
servicios de salud con unos criterios de responsabilidad social (Ministerio de
Protección Social, 2003).

2http://www.who.int/hhr/news/hrba_to_health_spanish.pdf Consultado el 12 de marzo de

2014.

5
Del mismo modo el enfoque de derechos se enmarca en los derechos sexuales y
reproductivos propuestos por la Conferencia del El Cairo que centra el debate
en el desarrollo de los grupos sociales y de los sujetos individuales como ejes de
la dinámica de población. Reconoce que si bien hombres y mujeres tienen
realidades y necesidades comunes, las instituciones sociales perpetúan una
posición de desventaja de las mujeres en relación a los hombres. Es por ello que
en la conferencia se realza el empoderamiento de las mujeres y se prioriza
mejorar la situación de las niñas, conjuntamente con el derecho a la salud sexual
y reproductiva, como estrategia importante para la reducción de la pobreza,
promoción de la salud y la calidad de vida.

En particular, el capítulo sobre derechos reproductivos y salud reproductiva fue

largamente discutido; el término derechos sexuales no fue aceptado pero si se
aceptaron los derechos reproductivos. Este rechazo se basó en la negación de la
diversidad sexual y en el temor que al asumir los derechos sexuales se estuviera
también aceptando y reconociendo el derecho de las personas a definir su
propia identidad sexual. Del mismo modo, la salud sexual motivó grandes
debates que finalmente lograron consenso al reconocer la definición dada por la
Organización Mundial de la Salud 3, e incorporándola como parte de la salud
reproductiva aun cuando la lógica indicaba que la salud reproductiva es parte
de la salud sexual.

Dentro del marco de los derechos sexuales y reproductivos, la aceptación de

que toda persona tiene el derecho a decidir libre y responsablemente el número
de hijos que quiere tener fue un triunfo frente a posiciones que afirmaban que
debería ser la pareja, hombre y mujer, quienes de común acuerdo debían
decidir el número de hijos y los métodos para planificar su familia. Finalmente,
el párrafo se redactó indicando que los derechos reproductivos se basan en el
reconocimiento del derecho básico de todas las parejas y todas las personas. Ese
mismo párrafo menciona que los derechos reproductivos incluyen el derecho a
disfrutar del nivel más elevado posible de salud sexual y salud reproductiva
(Glados Silva, 2013).

3
La salud sexual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "un estado
de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; la cual no es
solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad. Para que la salud sexual se
logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados,
protegidos y ejercidos a plenitud" (OMS, 2000) .Por su parte, la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) ha definido la salud sexual como "la experiencia del proceso permanente de
consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad."3
Ambos organismos consideran que, para que pueda lograrse y mantenerse la salud sexual,
deben respetarse los derechos sexuales de todas las personas. En efecto, para lograrla, la OMS
asegura que se requiere un "enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones
sexuales, así como la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de
coerción, discriminación y violencia (OPS, 2002).

6
En la conferencia de El Cairo (1994), también quedaron sentadas algunas
definiciones importantes. La salud reproductiva es “un estado general de
bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o
dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus
funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la
capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y de
procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué
frecuencia” (CIPD Cairo, 1994: párrafo 7.2)

Esta última condición lleva implícito el derecho de los hombres y las mujeres a
obtener información para planificar la familia de acuerdo a su libre elección, así
como al uso y acceso a métodos anticonceptivos seguros, eficaces, asequibles y
aceptable que no estén prohibidos, el derecho a recibir servicios adecuados de
atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos, y
otorguen a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos. En
consonancia con esta definición la atención de la salud reproductiva se establece
como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y
al bienestar reproductivo de las personas, al evitar y resolver los problemas
relacionados con éste aspecto. La salud sexual es parte de la salud reproductiva
e incluye: ”un desarrollo sexual sano, relaciones responsables y equitativas, y
ausencia de prácticas dañinas relacionadas con la sexualidad, violencia,
enfermedades cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones
personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de
reproducción” (CIPD El Cairo, 1994).

Teniendo en cuenta la definición que antecede, los derechos reproductivos

“abarcan ciertos derechos humanos que ya están reconocidos en leyes
nacionales, documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros
documentos aprobados por consenso. Estos derechos se basan en el
reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir
libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los
nacimientos y a disponer de la información y de los medios para ello, así como
el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva.
También incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproducción sin
sufrir discriminación, coacciones o violencia, de conformidad con lo establecido
en los documentos de derechos humanos” (CIPD El Cairo, 1994).

En ejercicio de este derecho, las parejas y los individuos deben tener en cuenta
las necesidades de sus hijos nacidos y futuros, además de sus obligaciones con
la comunidad. La promoción del ejercicio responsable de estos derechos, debe
ser la base primordial de las políticas y programas en el campo de la salud
sexual reproductiva, incluida la planificación de la familia (Glados Silva, 2013).

7
El Cairo instaló en el ámbito internacional los derechos sexuales y
reproductivos como derechos humanos y marcó una agenda de trabajo de
posibles políticas públicas en el tema (Glados Silva, 2013). El compromiso
adoptado en El Cairo implicaba que para el 2015 todos los países establecerían
políticas integrales en salud sexual y reproductiva que incluyeran: acceso a
anticoncepción, acceso a la información, cuidados de la salud sexual y
reproductiva, y el reconocimiento de la educación sexual integral como un
derecho que debe estar disponible para todas y todos sin importar su género,
condición social, cultural o religiosa.

Más recientemente, en el Foro CIPD+5, celebrado en La Haya (1999),

Organizaciones No Gubernamentales, organizaciones internacionales y
gobiernos han hecho una revisión de los avances en la implementación del Plan
de Acción de la Conferencia de El Cairo y fijaron nuevas acciones para el
futuro. Asimismo, además de reafirmar el carácter de derecho humano básico
de la salud reproductiva, destacaron la necesidad de involucrar a los hombres
en los temas de salud sexual y reproductiva, además de informar y
proporcionar servicios a los/as jóvenes (El País, 1999).

“Por otra parte, según el documento producido por el Foro CIPD+5, la salud
reproductiva puede ser considerada como un enfoque integral que sirve para
analizar y responder a las necesidades de hombres y mujeres con relación a su
sexualidad y reproducción. Ese enfoque introduce conceptos como derecho,
equidad, dignidad, empoderamiento, autodeterminación y responsabilidad en
todo lo relacionado con la vida de hombres y mujeres sea en la sociedad, en la
familia o en las relaciones sexuales. Por tanto, implica un visión que va más allá
del modelo biomédico, que tiende a ver al individuo fuera de su contexto y a no
analizar en profundidad las causas de la salud y la enfermedad“(OMS,
1999:18,19).

ENFOQUE DIFERENCIAL

El enfoque diferencial busca distinguir las diversidades propias de los sujetos y

de los colectivos sociales que son garantes de derecho, y las desigualdades
injustas y evitables que originan las inequidades que deben ser corregidas por
el Estado y la sociedad. En esa medida el enfoque diferencial es un sine qua non
de la aplicación de un enfoque de derechos en la actuación del Estado.

Mediante el reconocimiento juicioso de la diversidad y de un análisis de las

necesidades diferenciales de los sujetos y los colectivos sociales se debe
propender a la materialización de intervenciones que hagan visibles dichas
diferencias, y que señalen explícitamente acciones afirmativas que propicien

8
condiciones de equidad y de superación efectiva de las vulneraciones a los
mismos (Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

En ese sentido, el enfoque diferencial propone que las personas o colectivos

sociales que tengan vulnerabilidades especiales, bien sea físicas, psíquicas,
sociales o ambientales, y enfrenten diversas formas de discriminación y
violencia, reciban una atención acorde a su situación, características y
necesidades especiales; y que estas necesidades puedan abordarse a través de
mecanismos legales, de atención y de políticas públicas diferenciales. Basándose
en el principio de la equidad, busca disminuir situaciones de inequidad y
dificultad en el goce efectivo de sus derechos fundamentales, para lograr la
equidad en el derecho a la diferencia (ACNUR, 2008).

Adicionalmente, tiene en cuenta las condiciones y posiciones de los distintos

actores sociales, reconocidos como sujetos de derechos, inmersos en particulares
dinámicas culturales, económicas, políticas, de género, de etnia. Así mismo,
tiene en cuenta los ciclos de vida de las personas y las vulnerabilidades que
pueden conducir a ambientes limitantes, como es el caso de la discapacidad y
de situaciones sociales como el desplazamiento, víctimas del conflicto y de
catástrofes naturales y orientación sexual y de género, lo que entonces supone
una organización de las acciones y programas que den cuenta de la garantía de
la igualdad, la equidad y la no discriminación (Ministerio de Salud y Protección
Social-Minsalud, 2012).

Es fundamental entonces que se reconozca cómo estos factores pueden llegar a

aumentar las condiciones de vulnerabilidad de las personas. (Dirección General
de Salud Pública; Ministerio de la Protección Social; Fondo de Población de las
Naciones Unidas (UNFPA), 2011)

ENFOQUE DE CURSO DE VIDA

El enfoque de curso de vida tiene en cuenta cada una de las etapas del
desarrollo del individuo, que responden a los diferentes momentos
fundamentales en la estructuración física, psicológica y social de los seres
humanos (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, 2010). Es así que el
enfoque de curso de vida aborda el continuo vital y sus momentos, en términos
de potencialidades y capacidades permanentes y adecuadas a las exigencias de
cada uno de ellos y al logro de acumulados que les permitan, tanto a cada
individuo como a cada uno de los colectivos sociales, tener una vida plena y
con las mejores condiciones posibles de salud.

Hablar entonces desde el enfoque de curso de vida, es tener un abordaje que

permite comprender las vulnerabilidades y oportunidades de invertir durante

9
cada una de las etapas del desarrollo humano; reconoce que las experiencias se
acumulan a lo largo de la vida, que las intervenciones en una generación
repercutirán en las siguientes, y que el mayor beneficio de un momento vital
puede derivarse de intervenciones previas en periodos vitales anteriores.

Hay que tener presente que al hacer referencia al continuo vital, no equivale a
describir grupos etarios, los cuales pueden ser empleados de forma arbitraria,
por lo que el curso de vida, puede dividirse en diferentes etapas del desarrollo,
aunque tales etapas no deben tomarse en forma absoluta, ya que se debe tener
en cuenta la diversidad individual y cultural y los contextos particulares de
desarrollo. Para cada momento vital es de especial importancia reconocer los
roles, ocupaciones, comportamientos; el contexto social, político, cultural,
histórico, económico, y relaciones de poder derivados del género, la pertenencia
étnica, la existencia de una situación de discapacidad o de situaciones que
generan un conjunto de características que exigen un reconocimiento real de los
sujetos y los colectivos sociales, y sus necesidades, y no sólo una división de
grupos de edad homogéneos (Ministerio de Salud y Protección Social-
Minsalud, 2012).

El enfoque de curso de vida está relacionado con los determinantes sociales de

la salud, puesto que pone en relevancia las interacciones propias que cada
momento vital implica para los individuos y grupos sociales,.

Este enfoque incorpora en el Plan Decenal de Salud Pública-PDSP la visión de

las transformaciones a corto, mediano y largo plazo derivadas de los cambios
poblacionales, como el envejecimiento poblacional y la estructura familiar, que
afectan de manera significativa los roles y dimensiones vitales que de manera
permanente dan nuevos significados a la vida de las personas y exigen a su vez,
una organización de acciones que implican verdaderas y pertinentes
oportunidades de desarrollo humano (Ministerio de Salud y Protección Social-
Minsalud, 2012).

El ciclo vital puede dividirse en diferentes etapas del desarrollo, aunque no

deben tomarse en forma absoluta, como se mencionaba anteriormente, pues se
debe tener presente que existe la diversidad individual y de colectivos sociales.
La siguiente clasificación es un ejemplo: in útero y nacimiento, primera infancia
(0-5 años), infancia (6 - 11 años), adolescencia (12-18 años), juventud (14 - 26
años), adultez (27 - 59 años) y vejez (60 años y más). Frente a ésta clasificación
es importante recordar que las caracterizaciones formadas por el enfoque de
curso de vida responde también a las construcciones sociales frente a la manera
como se asumen y entienden las edades en las distintas personas y colectivos
sociales.

10
ENFOQUE DE GÉNERO

Dentro de cada estructura social se crean representaciones en torno a muchos

aspectos y condiciones de la vida sociocultural. Una de ellas es alrededor de la
diferencia sexual entre hombres y mujeres, que de cierta manera determina el
destino de las personas, atribuyéndoles a los hombres y a las mujeres
características, roles y significados no sólo a las acciones que deberían
desempeñar sino sobre lo que se espera socioculturalmente que desempeñen. Es
así como los roles de género han sido transmitidos, constituidos y construidos
colectivamente como conductas estereotipadas por la cultura, y en esa medida
se espera que dependiendo del sexo al cual se pertenezca realicen ciertas
actividades y tareas (Muñoz, Gutiérrez, Rincón y Sierra, 2011).

Estas construcciones de la diferenciación sexual, deben a su vez, ser entendidas

como un proceso social, cultural e histórico, en el que ha descansado la
configuración de las relaciones de poder existentes en una comunidad social en
específico, y no pueden ser reducidas a un aspecto puramente biológico. Es
decir, la distinción social, cultural y simbólica de lo femenino y lo masculino no
puede ser vista como algo universal y además neutral, puesto que, al mismo
tiempo que señala funciones, comportamientos, valoraciones, también establece
diferencias de oportunidades entre hombres y mujeres en una determinada
situación cultural e histórica. El género por lo cual, debe ser comprendido como
un sistema que determina la distribución social asimétrica de los bienes y
beneficios, que pueden ser tanto a nivel material como simbólico, dando cuenta
de las desigualdades entre hombres y mujeres (Melo, 2006).

El género
, va a ser pensado como una categoría de análisis y hace referencia a lo que se
ha construido socioculturalmente como lo femenino y lo masculino, es decir
que cuando mencionamos éste concepto lo vinculamos a un sistema de
relaciones sociales, las cuales han establecido normas, formas de
comportamientos, características, atributos y actitudes sociales y psicológicas
para hombres como para mujeres. No podemos pensar que el género y las
relaciones de género, han sido siempre las mismas. Éstas han variado
históricamente, y de una sociedad a otra, y han dependido de lo que en cada
una de ellas se conciba como la autoridad, poder o prestigio, por ejemplo clase
social, etnia, nacionalidad, entre otros (Muñoz, et al, 2001). Por lo cual se puede
considerar que el género es “uno de los ejes fundamentales que organizan la
vida social, pues hace una diferenciación jerarquizada de espacios y funciones
sociales, sumando o restando oportunidades. De ahí que sea un determinante
de la salud” (García, Jiménez y Martínez, 2010: 26).

11
En la gran mayoría de las estructuras sociales, encontramos que la
masculinidad, referida, o a personas concretas del sexo masculino o a símbolos
que tienen una connotación masculina, tienen mucho más valor que aquellos
femeninos o aquellos que están representando a las mujeres. De este modo, se
puede entonces traer a la luz como a lo largo de los años ha existido una cultura
dominante y otra subalterna, en la cual los hombres han participado a la
primera y las mujeres, han pertenecido a la segunda. Estas dos culturas han
sido trasmitidas por generaciones, y desde muy temprana edad, creando así
relaciones entre los dos sexos no de horizontalidad sino bastante asimétricas, las
cuales han formado estereotipos, es decir modelos a imitar, de los cuales se
adoptan los patrones de conducta y las verdades acerca de lo que se debe hacer
y lo que en cambio está prohibido para cada uno de los dos sexos, estableciendo
un mundo masculino y otro femenino, que no se pueden sobreponer ni
combinar, porque se entraría en lo que no hace parte de la normalidad o deja de
ser natural para hombres y mujeres
. En consecuencia, se puede decir que la cultura dominante es la responsable de
naturalizar las relaciones sociales de las mujeres y los hombres.

Lo masculino y lo femenino, por lo cual, es un producto cultural e histórico que

es incorporado a los individuos a través de la educación, socialización y
formación de los sujetos en una estructura social específica y en un época
histórica particular, (Jimeno, Góngora, Martínez y Suárez, 2007) y se espera que
éstas enseñanzas se vean exteriorizadas en la vida cotidiana y que se trasmitan
de padres a hijos/as. Un ejemplo de esto es ver cómo éstas categorías en la
cultura Occidental, expresan la oposición entre naturaleza y cultura. Las
mujeres se les ha atribuido y han sido relegadas a la naturaleza, gracias a su
función reproductiva, mientras los hombres al ámbito de la cultura y lo social.
Aunque las dicotomías: masculino/femenino, cultura/naturaleza, han sido
sometidas a numerosas críticas, es un excelente punto de partida a través del
cual se puede entender cómo éstas asociaciones simbólicas, son el resultado por
el cual cada sociedad ha construido su ideología cultural
.

Particularmente para América Latina, ésta cultura Occidental expande y

reproduce sus discursos mediante la colonización ibérica en nuestros pueblos,
donde se privatiza y se marginaliza el espacio doméstico y se expropia a las
mujeres de todo el poder político y público que tenían anteriormente. Los
vínculos que tenían las mujeres de reciprocidad y colaboración solidaria tanto
en las esferas rituales como en aquellas productivas se sesgan a la domesticidad
y a la vida privada de la misma. Esto significa una total desvalorización de lo
que en ese espacio se haga y a las actividades que las mujeres puedan realizar,
suscitando que las mujeres no pueda tener la capacidad de participar en las
decisiones que van a afectar a toda la colectividad. Esto las hizo más

12
vulnerables socialmente, propiciando la violencia femenina, y desprotegiendo
su seguridad, potenciado así el poder de los sujetos masculinos en el exterior
(Segato, 2010).

Lo privado entonces se trasforma en lo que está al margen y que no tiene

ninguna relevancia universal. Las mujeres al ser vistas como aquellas
responsables de la función reproductiva, se asocian entonces a lo femenino,
doméstico, maternal y lo privado. Las mujeres han asumido las cargas del
hogar, que van desde las labores domésticas hasta el cuidado no sólo de los
hijos/as sino también de los miembros que hacen parte del espacio familiar
como lo son la pareja y los/as adultos/as mayores. Históricamente a las mujeres
se les ha asignado y se les ha formado socioculturalmente, para ser madres o
esposas, es decir, se les ha dado el rol de estar al servicio de los demás y de
asumir el cuidado de los demás. Adicionalmente a este hecho las mujeres han
estado sometidas a una sociedad patriarcal y capitalista, la cual ha debilitado las
decisiones propias. Esto puede estar reflejado en el control y en el dominio al
cual han estado sometidas, considerándose socioculturalmente que, todas las
actividades desenvueltas por ellas, son un oficio secundario, y como es de
consumo inmediato, no ha sido valorado ni económicamente ni socialmente,
algo que se ha incrementado con los mecanismos de colonización y
acumulación del capital.

En contraposición lo masculino se asocia a la fuerza, al proveedor, a la

productividad y a lo público. Los hombres por su parte, históricamente han
estado fuera de la casa y han sido los responsables de llevar el sustento a sus
familias, asumiendo la economía del hogar. Se han relacionado como los
proveedores, jefes del hogar, y en cierta medida con los que toman las
decisiones. Asimismo, cuando el trabajo productivo se considera
responsabilidad del hombre, éste se encuentra entonces en la posición
privilegiada de manejar y controlar los recursos económicos y tecnológicos, los
cuales están asociados al ejercicio del poder. Por otra parte, los hombres al estar
en el espacio público han podido pertenecer o acceder con más facilidad a áreas
como la educación y la política, en las cuales ellos mismos han sido los
responsables de tomar sus decisiones. Estas decisiones, además, han constituido
un espacio y un pensamiento masculino, y han podido definir las estructuras
sociales y económicas, lo cual ha sido de gran importancia para el transcurso de
la historia y de su transmisión. Las mujeres, en cambio han sido invisibilizadas
en estos campos, lo que ha dificultado también la transmisión de sus historias
(Muñoz et al, 2011).

Se le va a dar importancia en dicho enfoque a las diferencias y desigualdades

que se establecen entre mujeres y hombres en el campo de la salud. Si miramos
la desigualdad de las mujeres en temas asociados salud, aunque éstos se

13
acentúan en condiciones de pobreza, las mujeres trabajan un número de horas
mayor a los varones, no obstante muchas de sus labores no sean reconocidas
socialmente, además enfrentan una discriminación sistemática donde están
incluidos los cuidados familiares, el acceso a la educación, los alimentos y los
servicios sanitarios. La salud es uno de los campos donde más se pone en
evidencia estas inequidades, y aunque los hombres y las mujeres compartan
algunos problemas en salud, la vulnerabilidad no es la misma.

Para el caso masculino, un ejemplo es que los hombres tienden a adquirir

comportamientos no saludables para definir su virilidad, ya que desde muy
pequeños se les enseña a adoptar conductas de riesgo, lo cual los hace más
propensos a sufrir enfermedades o a morir por accidentes. Por determinar su
hombría ingieren altas cantidades de alcohol por lealtad al grupo de amigos
hombres al cual pertenezcan, y son más propensos a padecer de depresión y de
fatiga nerviosa por no expresarse libremente por el temor de ser castigados por
sus pares. En deportes tradicionalmente considerados como varoniles como el
boxeo, son capaces de sufrir lesiones y ser sometidos a altos niveles de dolor
porque el código masculino glorifica estos síntomas y pueden llegar a modificar
sus cuerpos para tener la dicha de ser un ganador. La fascinación que tienen los
hombres por la violencia da cuenta de que tienen mayor riesgo a los
homicidios. Los datos sobre el suicidio masculino y femenino, no son muy
alentadores tampoco, en la medida en que las mujeres lo practican más pero los
hombres tienen más probabilidades de morir puesto que lo realizan con
técnicas mucho más violentas que las mujeres. Asimismo, su respuesta
cardiovascular ante situaciones de estrés es mayor que en las mujeres, y al tener
problemas cardiovasculares, los hombres no los comentan a sus familias, lo cual
los induce a llevar comportamientos que son nocivos para su propia salud y a
tener una red social y de apoyo insuficiente (Sabo, 2000).

Por lo que, “cada género tiene un perfil de salud característico. Las diferencias y
las desventajas de género en el campo de la salud se manifiestan no sólo en la
distribución de la enfermedad en una población determinada, sino en la forma
como se promueve la salud, se previene y controla la enfermedad, se cuida a los
enfermos y en los modelos empleados para estructurar los sistemas de salud y
la seguridad social” (Estrada, 2009:110).

ENFOQUE ÉTNICO

De acuerdo con la definición que da el Ministerio de Salud y Protección Social,

se entiende como etnia el grupo humano que se encuentra agrupado en un
espacio geográfico, con características culturales y que comparte una historia
común. Las etnias se circunscriben a un territorio y a cuentan con un origen

14
ancestral común, que les asigna una identidad como colectivo y que comparten
una misma manera de ver y de interpretar el mundo (Minsalud. 2012).

Es así como el enfoque étnico hace referencia a las condiciones y características

socio económicas y culturales, que comparten algunos grupos humanos que
han mantenido sus propias costumbres o tradiciones, y que cuentan con una
organización social y política y se rigen por una legislación especial (ACNUR,
2004).

En el Artículo 7 de la Constitución Política de Colombia de 1991, el Estado

reconoce y protege la diversidad étnica y cultural, es decir, que el Estado debe
incorporar el enfoque diferencial étnico, sustentado en el respeto, la protección
y la promoción de la diversidad de sus pueblos.

Las etnias reconocidas en Colombia son:

Afrodescendientes: son aquellos individuos que pertenecen a las comunidades

negras, y que tienen un origen ancestral ligado al continente africano; esta
población tiene sus asentamientos principalmente en la costa pacífica, costa
atlántica, valles interandinos y en otras regiones del país.

Raizales: población que se encuentra ubicada en las Islas de San Andrés,

Providencia y Santa Catalina y que comparten la organización social y
relacional y tienen un lenguaje propio.

Indígenas: son personas que conforman grupos autóctonos, con un origen

común, que tienen costumbres y tradiciones culturales que los identifica y
diferencia unos de otros.

Rom-gitanos: se denominan gitanos, romaníes o pueblo gitano a una comunidad

o etnia cuya procedencia se origina en el subcontinente indio, que habitan
todos los rincones del planeta y que conviven en unidades sociales llamadas
kumpanias o clanes; los gitanos hablan el dialecto romanes y se caracterizan por
ser comunidades de tradición nómada o itinerantes.

Las características culturales y sociales propias que identifican estas etnias

originan condiciones de vida y acceso a recursos de atención diferentes;
igualmente, generan conductas, creencias, estereotipos y prejuicios (que tienen
como base la discriminación, el racismo, la segregación y el aislamiento como
minorías étnicas), que precisamente están ligadas a la etnicidad.

Por otra parte, las creencias ancestrales de las diferentes etnias dan forma a la
concepción del mundo y de las relaciones entre los seres humanos, de la manera

15
de ver y asumir la vida, las relaciones y la familia, cómo tratar las enfermedades
y la forma como entienden y enfrentan la muerte. Otro aspecto importante a se
basa en las tradiciones o costumbres, que hace referencia a un conjunto de
creencias, normas, reglas y conductas que gobiernan la vida social de las
distintas comunidades y las formas de relacionarse entre parientes
consanguíneos y por afinidad, entre los miembros de un mismo pueblo y entre
estos y el resto del país.

La materialización del enfoque étnico se establece a través de acciones y

mecanismos como la consulta previa en las diferentes fases de los planes
gubernamentales, en los programas y proyectos que los afecten; la adecuación
sociocultural y técnica de los servicios sociales desde el respeto por la cultura y
las tradiciones; el reconocimiento del sistema médico tradicional con sus
instituciones propias, la vinculación de sus agentes a la medicina alopática
mediante el ejercicio de la interculturalidad y la entrega de servicios de salud
ajustados a sus propias condiciones; los ajustes socioculturales y técnicos para el
mercado institucional y el diseño de estrategias y acciones de todos los sectores,
y particularmente en salud, que busca trascender el concepto intervencionista
hacia el de la atención intercultural y su visibilización estadística en los sistemas
de información nacional.

En el Plan Decenal de Salud Pública- PDSP, se ponen de relieve dichas

relaciones interculturales que se hacen explicitas en muchas partes del país
donde se encuentran los grupos étnicos, y concreta acciones afirmativas que
protegen sus derechos individuales, colectivos, sus cosmovisiones y sus
prácticas tradicionales en salud (Ministerio de Salud y Protección Social-
Minsalud, 2012).

ENFOQUE POBLACIONAL

El enfoque poblacional hace referencia a un conjunto de sujetos que interactúan

entre sí y con el territorio para su reproducción biológica y social. Cada
población constituye una unidad que tiene una identidad propia, con
características propias y diferentes a la suma de las características de los
individuos que la componen. Según el Fondo de Población de las Naciones
Unidas-UNFPA, el enfoque poblacional consiste en identificar, comprender y
tomar en cuenta las relaciones entre la dinámica demográfica y los aspectos
ambientales, sociales y económicos de los territorios, con el fin de reconocer los
problemas que de allí se derivan y, visibilizarlos, para que se formulen
estrategias de desarrollo para el aprovechamiento de las ventajas de cada uno
de los territorios y la superación de los desequilibrios entre la población y su
territorio.

16
Asimismo, se tiene que tener en cuenta los cambios en el tamaño, crecimiento,
estructura, localización o movilidad de la población, ya que influyen de una
manera decisiva sobre las condiciones socioeconómicas y ambientales del
territorio, y del mismo modo éstas afectan la dinámica demográfica. Existen
características sociales y económicas que son relevantes para la comprensión de
la población de acuerdo con cada territorio, como por ejemplo la actividad
económica, el nivel educativo, el estado civil y la condición socio-económica
(Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

El enfoque poblacional también ayuda a abordar los procesos de planeación

territorial (nación, departamento, municipio) desde una perspectiva integral (en
la formulación de las políticas públicas). Bajo éste enfoque se debe considerar a
la población/territorio como un elemento ordenador de políticas y respuestas,
que junto con el enfoque diferencial, visto desde lo poblacional, debe fortalecer
las acciones positivas sobre las desigualdades evitables, teniendo en cuenta la
heterogeneidad de las problemáticas regionales en los departamentos del país e
incluso dentro de ellos.

Es así como comprender una población implica estudiarla desde diferentes

puntos de vista: demográfico, social, cultural, antropológico, histórico,
biológico, geográfico, psicológico, económico, político, ocupacional, entre otros.
En esa medida es importante enfatizar que existen poblaciones cuyas
características generan inequidades existentes en la realidad, merecen atención
y garantía para la protección y reposición de los derechos humanos
individuales y colectivos, aspectos que debe ser considerado para el diseño de
las políticas, programas y proyectos que disminuyan las brechas de inequidad.
Estas poblaciones diferenciales son por ejemplo en nuestro país las que se
encuentran en condición de desplazamiento forzado por la violencia, las
pertenecientes a los grupos étnicos, los habitantes de calle, o la población LGBT,
entre otros (Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

Dentro del enfoque poblacional se incluyen las siguientes categorías

relacionales:

Curso de vida:
• Niñez y Adolescencia
• Juventud
• Adultez
• Vejez

Identidad – diversidad:
• Etnia (Afrodescendientes, Raizales, Indígenas, Rom gitanos)

17
 • Identidad de Género y Orientaciones Sexuales (Sexo, Orientación sexual,
identidad de género)
• Campesinado

Condición y/o situación.

• Desplazamiento
• Habitabilidad de calle
• Discapacidad.
• Violencia

ENFOQUE DE DIVERSIDAD SEXUAL

El enfoque de género hace parte del enfoque diferencial, y siguiendo la

connotación dada en la definición anterior, al ser aplicado como una categoría
de análisis hace visible las relaciones de poder entre hombres, mujeres y otras
identidades (travestis, transexuales, transformistas e intersexuales) y como estas
proporcionan determinadas acciones que tienen que ver con sus capacidades,
necesidades y derechos.

Desde una postura conceptual para el enfoque de diversidad sexual es

importante tener en cuenta que es una construcción social de patrones
culturales relacionada con la identidad género, que a su vez también es una
construcción cultural que se genera en el marco de las relaciones sociales, donde
se definen los atributos de los individuos y los colectivos que marcan la
diferencia entre lo propio y lo diferente en un proceso permanente de
construcción subjetiva, intersubjetiva y socio-cultural.

Hay que tener en cuenta que para este enfoque, lo que hace referencia a la
orientación sexual se enmarca en el direccionamiento del deseo erótico y
afectivo entre las personas, en función de su sexo.

Dentro de campo de la salud, es importante reconocer tanto la orientación

sexual y la identidad de género como las categorías determinantes y
condicionantes, no sólo por las prácticas sexuales y sociales específicas, sino por
exponer a las personas lesbianas, gays y trans al estigma, la discriminación y la
exclusión social.

En el marco del enfoque de diversidad sexual, el campo de la salud debería

brindar una atención integral, diferenciada, centrada en las necesidades y
particularidades de los usuarios y usuarias LGTBIQ (Lesbianas, Gays, Trans (el
término trans se refiere a travestis, transexuales y transgéneros, Bisexuales,
Intersexuales, Queer) y HSH (Hombres que tienen sexo con hombres).

18
El acceso al derecho de la salud es uno de los más vulnerados para las personas
intersexuales. Brindar una adecuada atención en salud, es una contribución
esencial en la disminución del estigma y discriminación, ya que estos son
agentes causales que impiden el acceso de esta población a los servicios de
salud y por ende al goce de una salud integral. Para reducir la discriminación
por orientación sexual y/o identidad de género en los servicios de salud es
fundamental el desarrollo de políticas institucionales claras, coherentes y
acordes con las disposiciones relativas a derechos humanos 4.

Las normas que establecen los lineamientos de la Política Pública para la

Garantía plena de Derechos a lesbianas, gays, bisexuales y transgeneristas, y
sobre orientaciones sexuales e identidades de género (PPGDLGBT) se limitan al
distrito capital de Colombia, y se encuentran en el Decreto 668 de 2007, el
Acuerdo 371 de 2009 (el Acuerdo 371 de 2009, establece “lineamientos de
política pública para la garantía plena de los derechos de las personas lesbianas,
gays, bisexuales y transgeneristas -LGBT- y sobre identidades de género y
orientaciones sexuales en el Distrito Capital y se dictan otras disposiciones”), así
como el Decreto 16 de 2013, donde se señalan las funciones de la secretaría
Distrital de Planeación y de la Dirección de Diversidad Sexual, que permiten un
marco legal suficiente para iniciar un proceso participativo tendiente a la
elaboración de lineamientos de acción distrital para la garantía de derechos a
personas intersexuales. (Alcaldía Mayor de Bogotá. Secretaría Distrital de
Planeación. Intersexualidad, Política Pública y Dirección de Diversidad Sexual.
Agosto 2013). Sólo hasta febrero de 2014, a través del Decreto 062 se adopta “la
Política Pública para la garantía plena de los derechos de las personas lesbianas,
gay, bisexuales, transgeneristas e intersexuales- LGBTI - y sobre identidades de
género y orientaciones sexuales en el Distrito Capital”.

La Secretaría Distrital de Planeación y de la Dirección de Diversidad Sexual,

propone realizar las siguientes acciones desde el área de salud: la creación de
un plan de atención en salud para personas intersexuales a nivel distrital
(teniendo en cuenta que el acceso al derecho de la salud es uno de los más
vulnerados para las personas intersexuales), que debe garantizar a esta
población una adecuada atención, que atienda a sus particularidades y
proporcione un tratamiento integral y que respete el derecho a la
autodeterminación corporal; generar redes hospitalarias y guías de atención
que orienten el quehacer del personal médico; incluir en el plan de salud
exámenes que permitan identificar estados intersexuales (desde el nacimiento)
que conllevan riesgos para la vida; y diseñar directrices normativas que insten

4 www.new.paho.org/hq/index2.php?option=comi. Consultada el 12 de Febrero de 2014

19
al sistema de salud a la producción y adecuación de protocolos médicos, así
como a su pronta y entera aplicación.

ENFOQUE INTERSECTORIAL

La cooperación entre los diferentes sectores de gobierno es descrita

generalmente como acción intersectorial, aunque los términos intersectorial y
multisectorial se utilizan también para referirse a la colaboración con los
sectores privados y no gubernamentales. (Salud en todas las Políticas – marco
para la acción de países. Versión en español preparado para la discusión de
grupos- Traducido del borrador del documento “Salud en todas las Políticas -
Marco para la Acción de los países”, Reunión Regional Preparatoria de la 8ª
Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. OMS-2013).

El enfoque intersectorial permite desarrollar las intervenciones suscitando la

participación de sectores complementarios, otorgando un abordaje integral e
integrador para lograr el objetivo propuesto, por lo que dicho enfoque busca
coordinar y fomentar la participación interinstitucional, multisectorial y
transdisciplinaria para articular soluciones alternativas a problemas específicos
a nivel local, provincial y nacional (Consejo Nacional de Salud, 2007).

La perspectiva intersectorial reconoce que las y los sujetos están atravesados

por distintos sistemas de presión, como por ejemplo sexo/género; curso de vida;
etnicidad; posición socio-económica; orientación sexual, entre otros, por lo que
se imponen una atención integral y de protección, promoción y defensa de los
derechos teniendo en cuenta la multidimensionalidad de las y los sujetos en las
políticas públicas.

El desarrollo de este componente se debe enfocar en el fomento y

fortalecimiento de los espacios intersectoriales, incluida la participación
ciudadana, a nivel nacional y territorial, y con la representatividad de las
diferentes entidades que conforman el gobierno colombiano.

Esto implica generar acciones y diseñar metodologías con enfoque diferencial

que identifiquen las competencias de cada sector y su intervención frente a los
diversos grupos de interés, que pueden incluir rutas de servicios
multisectoriales y de agendas conjuntas de asistencia técnica.

La intersectorialidad se debe orientar hacia el desarrollo de mecanismos para el

fortalecimiento o transformación de prácticas culturales a través de la
generación, ejecución y seguimiento de los compromisos de los decisores

20
políticos, para que en sus respectivas instituciones y territorios se tenga en
cuenta la multisectorialidad, la inclusión, participación y movilización de las
comunidades, sin dejar de lado la promoción de los Derechos Sexuales y
Reproductivos (Conpes Social 147). Es importante recordar que se trabajará
sectorialmente dentro de la temática de la Salud Sexual y Reproductiva.

ENFOQUE TERRITORIAL

“El territorio es el espacio que comparten todos los habitantes

independientemente del uso que hacen del mismo. Desde esta perspectiva, se
amplía la visión tradicional del desarrollo rural que generalmente fue visto
como las acciones vinculadas a la producción agropecuaria y los actores
involucrados. La concepción de territorio trasciende lo rural al incorporar los
vínculos que éste mantiene con lo urbano. A su vez la concepción territorial va
más allá del espacio físico, las actividades económicas y la dualidad urbano –
rural al incorporar otras dimensiones. El territorio es concebido como el
resultado de la puesta en común de conocimientos, de lenguas y de
sentimientos de identidad que permiten a los hombres y a las mujeres que
viven en él, descubrir las razones y las ventajas de su vecindad física para
elaborar, activamente, su identidad colectiva” (Albanesi y Preda, 2009:2).

El territorio en cada uno de los proceso de desarrollo rural y urbano es

entendido como una construcción social y no un espacio objetivamente
existente y delimitable. No puede haber una definición operacional genérica.
Desde ésta perspectiva cada proceso de desarrollo rural o urbano tiene sus
particularidades, y el territorio es el espacio que sus agentes reconocen como
necesario, para contener y delimitar las relaciones que fundan entre ellos/as al
interior, y entre todos/as y el mundo externo, en función de los proyectos u
objetivos de desarrollo que se proponen emprender a nivel municipal,
departamental y nacional. Es importante entender para éste enfoque que los
desarrollos económicos no sólo sufren el impacto sobre el territorio, el ambiente
sino también las culturas rurales y urbanas sufren transformaciones que hay
que tener en cuenta en el aérea de la salud( Albanesi y Preda, 2009).

OTROS ENFOQUES EN LO DIFERENCIAL

Dentro del enfoque diferencial, en el caso de la atención integral es muy

importante en nuestro país tener en cuenta los grupos humanos que se
encuentran en posiciones de desventaja socioeconómica, étnica, por género,
orientación sexual, ciclo vital, entre otros, incluyendo la pertenencia a grupo
sociales por ejemplo sometidos a pobreza, a estigma social, a condiciones de
desarraigo por desplazamiento forzado y otras causas, o a alteración severa de
sus modos de vida habituales por sometimiento a los rigores del conflicto

21
armado o las catástrofes naturales, situación de discapacidad, condición de
víctimas, diversidad sexual, poblaciones institucionalizadas y condiciones
territoriales particulares.

En este contexto, se hace un abordaje psicosocial, con base en el enfoque de

derechos, que reconoce los impactos por el sufrimiento emocional y moral, así
como los daños en la dignidad y pérdidas en la estabilidad vital y existencial de
las personas, familias y comunidades, causados por la violación de los derechos
humanos y las infracciones al Derecho Internacional Humanitario de las
personas individuales y colectivas, en el marco de su cultura, contexto y
proyecto de vida, con el fin de establecer planes, programas, proyectos y
acciones de acuerdo con las características particulares de cada una de las
personas y los colectivos sociales (Ministerio de Salud y Protección Social-
Minsalud, 2012).

El objetivo primordial de la directriz de atención integral para la población

desplazada con enfoque diferencial de género, es el de contribuir a la
consolidación de la política pública dirigida a la población desplazada para
brindarles una atención eficaz que responda a sus necesidades específicas y al
impacto que en ellas produce el desplazamiento, desde un enfoque de género.
Debido al desplazamiento, las personas no pueden acceder por sí mismas a lo
mínimo que hombres y mujeres necesitan para vivir dignamente. Desde un
enfoque diferencial de género, es esencial que la ayuda de emergencia y la de
atención humanitaria de emergencia tengan en cuenta las necesidades
particulares de la población en razón del sexo, la edad, la etnia y la condición de
discapacidad. (ACNUR. Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer.
Directriz de Atención Integral a la Población Desplazada con Enfoque
Diferencial de Género. 2007)

La Corte Constitucional, a través de las sentencias T-602 y T- 721, hizo explicita

la necesidad de que la atención se base en “acciones afirmativas y en enfoques
diferenciales sensibles al género, la generación, la etnia, la discapacidad y la
opción sexual”.(Corte Constitucional, Sentencia T-602 de 2003. M. P. Jaime
Araújo Rentería. Julio de 2003).

En la Sentencia T-025, mediante la cual la Corte declaró el Estado de Cosas

Inconstitucional en la situación de la población desplazada y hace explícita la
necesidad de trabajar tres puntos básicos: la existencia de políticas que faciliten
el acceso a la oferta institucional a los grupos desplazados en situación de
mayor debilidad, tales como mujeres cabeza de familia, niños o grupos étnicos;
la existencia de programas especiales que respondan a las especificidades de
estos grupos y la sensibilidad de los sistemas de registro en la identificación de

22
las necesidades de estos sectores. (ACNUR. 2007) Esto aplica particularmente
para la atención en salud y en salud sexual y reproductiva de la población en
situación de desplazamiento.

El Ministerio de la Protección Social en convenio con la Oficina del Alto

Comisionado para los Refugiados en Colombia –ACNUR, elaboró la Directriz
de de enfoque diferencial para el goce efectivo de los derechos de las personas
en situación de desplazamiento con discapacidad en Colombia, como una guía
que posibilita a las entidades departamentales, distritales, municipales, y locales
y a la sociedad civil, orientar los programas, planes y acciones para que la
población en situación de desplazamiento forzado con discapacidad, acceda
nuevamente a su autonomía e independencia, desde los ámbitos individual,
familiar, cultural, social y comunitario. (Ver en:http://www.minsalud.gov.co/
proteccionsocial/Paginas/DisCAPACIDAD_Enfoque_Diferencial.aspx). Junto
con el enfoque diferencial de género, se hace necesaria una intervención
intersectorial, de manera que la atención de las necesidades de la población
desplazada y además, discapacitada, pueda recibir una atención integral que de
respuesta al restablecimiento de los derechos de estas poblaciones.

Por otra parte, las normas consagradas en la Ley 1145 de 2007, tienen por objeto
impulsar la formulación e implementación de la política pública en
discapacidad, en forma coordinada entre las entidades públicas del orden
nacional, regional y local, las organizaciones de personas con y en situación de

23
discapacidad y la sociedad civil, con el fin de promocionar y garantizar sus
derechos fundamentales, en el marco de los Derechos Humanos.” (Ley 1145 de
2007. Art.1).

La atención de la discapacidad debe realizarse desde un enfoque diferencial,

que atienda las necesidades de los hombres, mujeres, étnia, situación, por
grupos de edad, lugar geográfico, etc., y en el marco de la intersectorialidad,
desde un enfoque de género y de derechos. Pero adicionalmente, es importante
la atención según el tipo de discapacidad y de cómo ésta puede requerir
atención en el marco de la salud y los derechos sexuales y reproductivos.

MODELO DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Para el modelo de determinantes sociales en salud se va a tener presente el

planteado en el Plan Decenal de Salud Pública-PDSP (2012-2021) y ALAMES

A partir de las octava sesión plenaria de la 62a Asamblea Mundial de la Salud

de 2009, se le comienza a insistir a los Estados miembros a luchar contra las
inequidades en el campo de la salud al interior de sus países y entre ellos,
mediante la incorporación del concepto de equidad en la formulación y diseño
de las políticas públicas en salud, además de la aplicación de estrategias que
mejoren la salud pública, y afecten positivamente los determinantes sociales de
la salud.

Éstos están entendidos como las situaciones o condiciones que están

relacionadas con el bienestar, calidad de vida, desarrollo humano, que tienen
influencia sobre la salud, y que, actuando e interactuando en diferentes niveles
de la organización, determinan el estado de la salud de las personas. Los
determinantes sociales de la salud reconocen el modelo de riesgo
24
epidemiológico, que está además determinado por aspectos individuales,
sociales e históricos. Es así como la relación entre los determinantes sociales de
la salud y el estado de la salud es compleja y está vinculada a muchos niveles
sociales, ya que puede ir desde lo microcelular hasta lo macroambiental
(Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

Es importante tener en cuenta en el abordaje de los determinantes sociales de la

salud, la explicación conceptual sobre equidad y desigualdad. La primera es
entendida como la ausencia de diferencias injustas, evitables o remediables en
salud de las poblaciones o de los colectivos sociales que además están definidos
social, económica, demográfica o geográficamente. Por su parte, la desigualdad,
hace referencia al resultado de una situación de salud en la que hay diferencias
en el estado de salud entre hombres y mujeres, grupos de edad, grupos étnicos,
entre otros. Las desigualdades de salud tienen sus raíces en la estratificación
social. Entre los aspectos y procesos sociales que influencian la salud, algunos
contribuyen a la presencia de brechas sanitarias entre los distintos grupos
sociales.

Por lo que, los cambios en salud de las personas no dependen únicamente de la

atención sanitaria sino también de “las condiciones en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, que además están relacionadas con el
contexto social y político de los países y con las condiciones de vida de cada
persona; apuntan tanto a las características específicas del contexto social que
influyen en la salud, como a las vías por las cuales las condiciones sociales se
traducen en efectos sanitarios, y los diferentes recursos a nivel mundial,
nacional y local, lo cual depende a su vez de las políticas adoptadas”
(Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012:53)

Un modelo integral de determinantes sociales de la salud debe alcanzar: 1)

esclarecer los mecanismos a través de los cuales los determinantes sociales
generan desigualdades de salud; 2) revelar la manera se relacionan entre sí los
determinantes principales; 3) facilitar un marco para evaluar cuáles son los
determinantes sociales de la salud más significativos de abordar; 4) proyectar
niveles específicos de intervención y puntos de acceso de políticas para la
acción en torno a los determinantes sociales de la salud (Ministerio de Salud y
Protección Social-Minsalud, 2012).

La propuesta de la Comisión combina elementos de diversos modelos hasta

llegar a la construcción de un modelo de Determinantes Sociales de la Salud
que da cuenta de la existencia de un contexto sociopolítico que genera
desigualdades socioeconómicas que responden a una estratificación referida a
los niveles de ingresos, educación, género, raza o pertenencia a un grupo étnico.

25
Estos contextos y mecanismos de estratificación socioeconómica se refieren a los
determinantes estructurales de la salud o como factores sociales determinantes
de las desigualdades en torno a la salud (Williamson, 1990 citando en:
Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

Las condiciones socioeconómicas se traducen luego en determinantes

específicos del estado de salud individual que muestran la ubicación social del
individuo dentro del sistema estratificado. Teniendo en cuenta su respectiva
posición social, las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad
diferenciales frente a diferentes factores que ponen en riesgo la salud. El
modelo muestra que la posición socioeconómica de una persona influye en su
salud, pero que ese efecto no es directo. Tiene una influencia sobre la salud a
través de determinantes más específicos o intermediarios, que son condiciones
materiales, como la situación laboral y de vivienda; circunstancias psicosociales,
como los factores estresantes; y también los factores conductuales y el acceso a
los servicios sociales, incluyendo los servicios de salud (Bambra, 2010;
Organización Mundial de la Salud, 2007 citando en: Ministerio de Salud y
Protección Social-Minsalud, 2012).

Las condiciones sociales entonces son las responsables de restringir la

capacidad de salud de algunas personas dentro de una sociedad y crean
desigualdades en la oportunidad de ejercer una libertad positiva, lo que hace
imperativo adoptar medidas en relación con estos determinantes sociales a fin
de garantizar la igualdad en las opciones de salud para todos/as (Friel, 2011
citando en: Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, 2012).

El modelo incorpora explícitamente el sistema sanitario, considerándolo como

un factor social que determina la salud en sí mismo, cuya función de reducción
de las desigualdades en salud, el cual no sólo opera brindando acceso
equitativo a los servicios de salud, sino también poniendo en práctica políticas,
planes y programas de salud pública que contienen a otros sectores de política y
que impactan las condiciones de vida de la población, por lo cual el suscitar y
coordinar la política de Determinantes Sociales de la Salud se constituye en una
función clave para el sector salud de cada región.

Es así como la promoción de una distribución equitativa de las oportunidades

reales de salud surge como una tarea fundamental de las políticas públicas en
salud y al mismo tiempo, esto se debe traducir en intervenciones específicas y
concretas que apliquen estas ideas en los territorios (Mackenbach, 2013;
Thomsen, 2013 citando en: Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud,
2012).

26
También se ha documentado que existen grandes inequidades sanitarias entre
regiones, entre países y dentro de los países. La reducción de estas inequidades
en salud requiere una particular atención a la injusta distribución del poder, el
dinero y los recursos y las condiciones de la vida cotidiana. Es por ello que por
ejemplo los sistemas de salud hacen parte de los determinantes sociales de la
salud, sobre todo porque tienen que ver con la desventaja resultante de la mala
salud. La existencia de servicios sanitarios adecuados es una necesidad
fundamental. En los países latinoamericanos, con sistemas de salud basados en
la seguridad social o sistemas mixtos y modelos de financiación privada, se
evidencia que aún no alcanzan la universalidad en la cobertura. Ello se traduce
en la existencia de desigualdades en la utilización de los servicios sanitarios
(Casas-Zamora, 2002 citando en: Ministerio de Salud y Protección Social-
Minsalud, 2012).

Esta situación proyecta retos a los gobiernos sobre la necesidad de asumir

adecuadamente la función rectora de los sistemas de salud motivando a los
países desarrollados, con media y baja mortalidad, así como a los países en vía
de desarrollo, a utilizar diversas estrategias orientadas a la reducción de los
riesgos para la salud que se consideran modificables, a través de la
implementación de intervenciones eficaces y costo-efectivas, para la mejor
utilización de los recursos de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2002).

De manera general, cabe diferenciar las intervenciones cuyo objetivo es reducir

riesgos poblacionales, y las dirigidas a los riesgos individuales. Entre las
primeras figura la intervención del gobierno mediante medidas legislativas,
incentivos fiscales o estímulos financieros; soluciones técnicas como la
imposición del cinturón de seguridad en los vehículos de motor o el suministro
de agua; y las campañas de promoción sanitaria dirigidas al público general,
entre otras. Entre las segundas cabe citar las estrategias destinadas a modificar
la conducta individual en el componente de salud, por medio de la interacción
con los prestadores de servicios de atención; y las estrategias encaminadas a
modificar las relaciones entre prestadores de servicios y usuarios. En este orden
de ideas, el Plan Decenal de Salud Pública incorpora dentro de sus dimensiones
(prioritarias y transversales) las recomendaciones aquí descritas, las cuales
también van a ser consideradas en éste modelo.

La enfermedad/salud al ser vista como un asunto colectivo y social, se le da

importancia a las condiciones que un individuo en particular tiene, y estas son,
a su vez, las que determinan la salud y la enfermedad. La visión colectiva y
social de la enfermedad cambia dependiendo de la escala que se tenga, es decir,
se le puede dar importancia a los procesos micro-sociales como son la familia,
aspectos personales o por ejemplo de las condiciones de la vivienda que
permite que la persona tenga más riesgo o esté más expuesta de contraer o no

27
una enfermedad. Asimismo, se le puede dar relevancia a una escala más macro
e estructural como por ejemplo las condiciones que impone el capitalismo
periférico, y para el caso latinoamericano, por ejemplo, las condiciones que
impusieron las políticas neoliberales en salud luego del Consenso de
Washington, que en unos países fueron más acentuadas que en otros. Las
políticas neoliberales, limitaron o eliminaron los programas sociales, y
redujeron el papel que tiene el Estado, y como consecuencia han empobrecido
aún más a la población y han originado un deterioro en sus condiciones de
sanidad (Briceño León, 2003).

Es así como la salud y la enfermedad comienzan a ser pensadas como procesos

sociales, no unicausales, sino que son provocados por la influencia de múltiples
factores y causas tanto micro como a nivel macro, a lo largo del curso la vida
del individuo. Sin embargo, dichos procesos no sólo responden a un
multicausalismo, sino que también hacen visibles otros factores como el sistema
económico predominante, las condiciones laborales y de trabajo y la clase social
(Breilh, 2008). Es por ello que se van a tener presente dentro del proyecto de
investigación los desarrollos propuestos por la Medicina Social
Latinoamericana, la cual tiene un enfoque social en salud y la variable
explicativa estructural tiene una función fundamental, en cuanto a los
determinantes sociales en salud. Es importante resaltar que los desarrollos de
los académicos e investigadores de la Medicina Social Latinoamericana nacen, a
partir de los años setenta, en contraposición de los modelos hegemónicos y
oficiales (como los propuestos por la OMS) que, no tenían en cuenta las
realidades de las poblaciones de América Latina.

Para ello es importante introducirnos en el estudio de la causalidad, y por

causalidad entendemos su determinación social en salud. Es decir, ya que la
salud/enfermedad es vista como un proceso social, éste nos va a remitir al
estudio de otros procesos sociales, que van a surgir de forma articulada, dando
cuenta así de sus determinaciones sociales (Laurell, 1982). La salud y la
enfermedad, son vistas como un continuum de la trayectoria vital de una
persona, por lo que, al ser vistas como proceso, se exige la comprensión del
presente como de su historicidad.

La Medicina Social Latinoamericana construye su modelo de determinantes

sociales en salud sobre la base del modelo propuesto por la Epidemiología
Social Europea. Éste parte de la premisa que existen dos determinantes sociales
en salud: los primeros son los estructurales, que son los que originan las
inequidades en salud, y los segundos que son llamados los determinantes
intermedios. Estos últimos pueden ser afectados por los primeros, que a la
misma vez van a afectar la salud y el bienestar del individuo o de una
comunidad. Los determinantes estructurales están configurados por la posición

28
socioeconómica, la estructura social y la clase social. De ellos depende el nivel
educativo, y de ahí la ocupación que se ejerza y de ahí el nivel de los ingresos
que se tenga. En este nivel también se encuentran las relaciones de género y
aquellas étnicas. Los determinantes estructurales están influenciados por el
contexto sociopolítico como el tipo de gobierno que se tenga, las políticas
macroeconómicas, sociales y públicas, la cultura y los valores sociales.

La posición socioeconómica que se tenga, la cual está conformada por la

relación educación, ocupación e ingreso, configura los determinantes sociales
intermedios. Éstos van a influenciar las circunstancias materiales como las
condiciones de vida, las condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos,
entre otras. También van a influenciar los factores de comportamientos, los
factores biológicos y los factores psicosociales. Los determinantes sociales
intermedios, van a ser distintos de la posición socioeconómica que se tenga, y
van a producir un impacto en la equidad en salud y en el bienestar (ALAMES,
2008).

La Medicina Social Latinoamericana, sustenta varias diferencias con este

modelo europeo.Es importante tener cuenta lo que ellos llaman la apropiación
del poder como fuente de las inequidades propias de la realidad
latinoamericana. Ésta está sustentada en las nuevas formas de desposesión
inherentes al sistema capitalista. La aceleración de la reproducción del capital
de los últimos años, que bajo la lógica de la extracción, producción y
distribución, para generar productos de consumo, han originado no sólo una
destrucción de los ecosistemas sino también un deterioro de las condiciones,
calidad de vida y de la salud (que se ha convertido en mercancías), las cuales se
vuelven aún más complejas en situaciones de pobreza.

A éstas inequidades determinadas por clase se les suma aquellas producidas

por el patriarcado, como también las expresadas por la discriminación genérica
produciendo una segregación de las culturas subalternas por aquellas
hegemónicas. Por lo que: “la fuente primaria de total inequidad es la
apropiación de poder: la apropiación privada de la riqueza que dio origen a las
clases sociales, la apropiación patriarcal del poder y la apropiación por parte de
grupos étnicos situados con ventaja estratégica. Esta es una triple inequidad que
produce nuestras desigualdades en salud-en América Latina. Las desigualdades
en salud en la sociedad actual, son producto de esa triple inequidad que genera
y que acompaña inevitablemente a una sociedad como la capitalista que está
regida por la acumulación de la riqueza en un polo, y la explotación, el despojo
y la exclusión en el otro polo de la sociedad” (ALAMES, 2008:11).

Es por ello que es importante abordar la salud como derecho, el derecho al

disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. Se parte del

29
reconocimiento de que no es viable el goce de este derecho, si no se instituyen
condiciones que les permitan a las personas tener óptimas oportunidades para
poder gozar de bienestar y de buena salud. Se trata de avalar que todos/as
tengan las mismas oportunidades para gozar de buena salud y, de acuerdo con
sus diferencias, que puedan contar con acciones afirmativas encaminadas a la
equidad y el goce efectivo de derechos.

La responsabilidad de generar estas oportunidades, si bien recae casi

mayoritariamente en el Estado, no lo hace exclusivamente. El Estado tiene la
obligación de disponer sus recursos (económicos y humanos) para hacer
efectivo el derecho, pero también tiene la obligación de respetar su ejercicio. Por
su parte, el sector privado tiene responsabilidades, pues sus acciones pueden
afectar la protección de la salud; por ello su responsabilidad se deriva de que
prestan un servicio público y participan de la protección del derecho a la salud.

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