FORMATO ENTREGA DE C

REGIONAL: ANTIOQUIA CENTRO ZONAL: NORORIENTAL MUNICIPIO: MEDELLIN

NOMBRE DE LA MODALIDAD: COMUNITARIA HCB

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN:

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso___x____ Otro ___ Especifique: _______________

FECHA DE ENTREGA:___07/12/2018______________________ MES DE ENTREGA:_________

NOMBRE DE LA EAS: FUNDACION ALTO DEL ROSARIO NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA: Casita de

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _Cra 32 N86-44 i

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:0500100069215____

 4
3
2
1
Nº ORDEN

Camila Ruiz Roldan

Mariangel Osorio Vargas

Violetta castrillon salazar

Milannys Gabrielis Ochoa Gonzales
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

4921

1021936042
1011411015
1013354823
Nº IDENTIFICACION

Especifique el grupo poblacional al cual

corresponde, según la minuta patrón

Especifique el grupo poblacional al cual

corresponde, según la minuta patrón

Especifique el grupo poblacional al cual

corresponde, según la minuta patrón
GRUPO POBLACIONAL

Especifique el grupo poblacional al cual

corresponde, según la minuta patrón
5
Santiago Villa Garcia 1021941551

6
Samuel de Jesus Villa Garcia 1023647908

7
Dilannys Javielis Ochoa Gonzales 4922

8
Kevin Daniel Parra Gomez 1023536593

9
Mathias Quintero Montolla 1011410723

10
Gissell Nazareth Cañizarez Gaona 1094581248

11
Marianny Valentina Naranjo Mundarain 996

12
Joel Ramirez Ruiz 1011407973

13
Miguel Angel Lopez Zapata 1020317134

14

15

16
17

Observaciones:

Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega:

Antes

LOS DATOS PRO

 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
TO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

LLIN

______________

EGA:_________Diciembre_____________________________________

CA: Casita de azucar_____________________________________________

Cra 32 N86-44 interior 305_________________________________________

00069215______________________________________________
 Especifique el Nombre del
alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron
paquete.

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

alimento y cantidad en gramos
(g) según la minuta patron
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no s
 Firma:_

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambi

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LE
F1.MO13.PP 2/12/2018

VERSIÓN 2 PÁGINA 1 DE 1

CLASIFICACION DE LA INFORMACIÓN:
PÚBLICA
 Alimento de alto valor Nutricional,
especifique Nombre y cantidad

No LOTE Especifique el nombre

del Alimento de alto valor
Nutricional

Alimento de alto valor Nutricional,

especifique Nombre y cantidad
Nutricional

No LOTE Especifique el nombre

ento no se entregó en el
Alimento de alto valor

del Alimento de alto valor

Nutricional

Jeferson Osorio
Danielis Gonzalez

Guillermina serna
Kelly Jhoana Salazar
RESPONSABLE
DEL USUARIO
NOMBRE COMPLETO
Nº IDENTIFICACION

1147956939
1036664014

21975638
22360203
Andrea Garcia 1114728699

Andrea Garcia 1114728699

Danielis Gonzalez 22360203

Lorahine Gomez 1048046171

Cecilia Montolla 43540929

Karelys Gaona 20047627

Beatriiz Mundarain 22769245

Onelly Ruiz 43832751

Rubiela piedrahita 43070525

 Firma:________________________________________
Representante Legal EAS o su delegado

io ambiente!

L ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

 2/12/2018

PÁGINA 1 DE 1
FIRMA O HUELLA DE QUIEN
RECIBE LA RACION
 FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

ITEM

REGIONAL

CENTRO ZONAL

NOMBRE DE LA MODALIDAD

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN:

RACIÓN:

FECHA DE ENTREGA

MES DE ENTREGA

NOMBRE DE LA EAS

NOMBRE DE LA UDS

No DE ORDEN

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE

ALTO VALOR NUTRICIONAL/
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
ALTO VALOR NUTRICIONAL:

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO

No DE IDENTIFICACION

GRUPO POBLACIONAL
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional

ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO

OBSERVACIONES

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO

E COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

DESCRIPCION
Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el
servicio
Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el
servicio
Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar,
comunitaria o intercultural.
Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual
opera el servicio.

Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual,

la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
este caso especifique la razón de entrega.

Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para

preparar

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en
caso de ser necesario.

Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto

valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro
incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
condiciones para la recepción, almacenamiento y control de
alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

Registrar el número de identificación del usuario

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del

usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.
Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y
cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso
de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón
defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los
cuales no corresponde la entrega.

Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la

estructura general.

Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para

el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la
registrada corresponde con la recibida.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del

usuario y quien recibe la ración para preparar.
Registrar el número de identificación del responsable.
Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete
alimentario
Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la
entrega del paquete.
Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte
de la EAS/UDS

Firma del representante legal de la EAS o su delegado.