CAMBIOS EN LOS PARAMETROS FARMACOCINETICOS EN EL EMBARAZO

Según lo que se conoce, las mujeres embarazadas no difieren de las no embarazadas

en sus respuestas a las drogas, excepto en lo que puede ser explicado por los cambios
en los parámetros farmacocinéticas. Estos cambios han tenido muy poca
investigación, pero han sido identificadas algunas alteraciones muy marcadas. Tales
alteraciones tendrían una particular importancia en el uso de aquellas drogas que
tienen una íntima relación entre la concentración y el efecto, tales como las drogas
cardiovasculares, anticonvulsivas, anticoagulantes y anestésicas.
ABSORCIÓN DE LAS DROGAS
El vaciado gástrico es lento en el embarazo, particularmente si se ha ingerido una
comida de alta osmoralidad. Este efecto es particularmente marcado en el parto, de
modo que las drogas administradas en forma oral pueden ser muy lentamente
absorbidas por las parturientas. Algo de demora en el vaciado gástrico durante el parto
probablemente se deba a la administración de opiáceos, pero algo también parece ser
intrínseco al estado gravídico. En conclusión, si se necesita que una droga produzca
un efecto rápido durante el parto, debe ser dada por vía parenteral.
El intestino delgado es algo perezoso en el embarazo, pero esto no parece alterar la
absorción de los medicamentos. Muchas mujeres toman suplementos de hierro y
antiácidos durante el embarazo y esto podría interferir con la absorción de algunas
drogas.
Otro factor que altera la absorción de las drogas es la falla de no tomar medicamentos.
Muchas mujeres están enteradas de que las drogas pueden dañar al feto y son asi
refractarias a tomar ningún medicamento cuando están embarazadas. Esta es una
actitud sensata para la medición trivial, pero puede ser un problema practico para el
tratamiento esencial con droga, tales como los anticoagulantes o antiepilépticos. El no
cumplimiento ocultado debe ser sospechado en pacientes que son resistentes a tal
particularidad de tratamiento cuando están embarazadas.
DISTRIBUCION DE LAS DROGAS
Dos alteraciones principales ocurren en el embarazo, que alteran la distribución de las
drogas y por lo tanto la relación entre la dosis del fármaco y la concentración
plasmática.
La expansión del volumen plasmático lleva a una reducción en la concentración
plasmática de la droga; y la disminución en la concentración proteica del plasma
también tiende a disminuir esa concentración total plasmática de la droga.
El volumen sanguíneo aumenta en un tercio durante el embarazo. El volumen
plasmático promedio aumenta de 2.5 hasta apenas por debajo de 4 al final del
embarazo. El hematocrito baja, mientras que el aumento en la masa de glóbulos rojos,
aunque considerablemente menor que la expansión en volumen plasmático. El agua
corporal total también aumenta debido a un agrandamiento de los órganos maternos,
tales como el útero, los senos y el producto de la concepción; hay también una mayor
expansión en el agua extravascular. En las mujeres que desarrollan edema, lo que
puede ser considerado como fisiológico en el embarazo, esto puede agregar unos 8
adicionales al volumen de agua extracelular de la madre. Todos estos cambios tienden
a aumentar el volumen en el cual las drogas son distribuidas y se podrán observar
diferentes efectos para drogas con diferentes características de distribución.
Por lo tanto el efecto de dilución del agua corporal aumentada es más pronunciado
para aquellas drogas relativamente polares que tienen un pequeño volumen de
distribución de una droga, además de baja concentración plasmática, es de aumentar
su vida media. Muy simplemente, esto se debe a que al órgano que elimina le lleva
más tiempo depurar un volumen mayor de líquido.
Otro factor que altera la distribución de los medicamentos en el embarazo es la
alteración de la concentración proteica del plasma. La mayoría de las drogas son
llevadas en la sangre parcialmente ligadas a las proteínas plasmáticas. Hay una caída
mayor en la concentración de la albumina plasmática en la primera mitad del
embarazo que lleva a 5-10g/l. esta disminución reduce la capacidad de ligadura de un
volumen dado de plasma y aumenta el volumen aparente de distribución de cualquier
droga ligada a proteínas. Obviamente, este efecto es más marcado en drogas con un
alto grado de ligadura proteica, tales como la warfarina, que está en un 99% ligada a
proteínas. La mayoría de los anticoagulantes, anticonvulsivos y benzodiacepinas
están generalmente ligados a proteínas.
Sin embargo, hay un factor de confusión al determinar cambios en la ligadura proteica
de los fármacos. Solo la droga libre no ligada es activa farmacológicamente y solo
esta fracción es activamente eliminada por metabolismo o excreción. La droga que
está ligada a proteínas puede ser considerada como un reservorio inactivo en
equilibrio con la fracción activa.
Los cambios en la ligadura proteica en el embarazo pueden tener; por lo tanto, poco
significado biológico. Tales cambios pueden causar confusión, sin embargo, porque
la mayoría de los ensayos para las drogas en el plasma miden tanto la droga ligada
como la no ligada.
Un ejemplo de los cambio en la distribución puede ser útil. La fenotoina es una droga
anticonvulsiva con un margen terapéutico bien establecido para las concentraciones
plasmáticas. Durante el embarazo la concentración total de la fenitoina en el plasma
disminuye si la paciente continúa tomando la misma dosis del medicamento. No
obstante, solo una parte de esta disminución, debida a un aumento en el volumen de
distribución, resulta en algún cambio en la concentración de la droga libre, mientras
que el resto de la disminución, debido a la disminución de la droga inactiva ligada a
proteínas, no afecta la concentración de fenitoina libre. Por ello se aumentará la dosis
de fenitoina libre. Por ello se aumentará la dosis de fenitoina en una mujer embarazada
solo si la frecuencia de los ataques aumenta el efecto de dilución es significativo.
METABOLISMO DE LAS DROGAS
La mayoría de las drogas experimentan una variedad de cambios químicos en el
organismo que alteran su actividad farmacológica. Tal metabolismo es el mecanismo
principal que determina la velocidad de eliminación de la mayoría de las drogas,
particularmente para los fármacos que son liposolubles y bien absorbidas a nivel
gastrointestinal.
El metabolismo de las drogas usualmente ocurre en el hígado e involucra la
conversión de la sustancia original en un metabolismo más soluble en agua. el cuál
es entonces fácilmente excretado por el riñón o directamente en la bilis. Aunque
notablemente poco es lo que se le sabe respecto de los cambios funcionales en el
hígado observados en el embarazo, parece que hay actividades metabólicas del
hígado aumenta Durante este tiempo algo de este aumento en actividad puede ser
debido a los altos niveles circulantes de progesterona la que se sabe induce la
actividad de las enzimas que metabolizan las drogas las células hemáticas de las
pacientes embarazadas muestran hiperplasia del retículo endoplasmático liso y la
excreción urinaria del ácido D— glutarico y del B— hidroxicortisol aumenta durante el
embarazo; Estos factores son índices indirectos de la actividad metabólica de los
fármacos.

La situación ha sido además confundida por los experimentos con roedores que han
mostrado que hay inhibición del metabolismo hepático de las drogas en el embarazo.
No obstante, no ha sido siempre apreciado que la rata y La ratona preñada no sean
buenos modelos para el metabolismo de medicamentos en el embarazo humano. En
forma coherente con la capacidad metabólica aumentada del hígado humano durante
el embarazo. Se ha informado que las concentraciones plasmáticas de la droga
anticonvulsiva carbamazepina disminuyen durante el embarazo mientras que la
concentración plasmática de su metabolito principales mantenida. Sin embargo, la
causa mayor de disminución En los niveles plasmáticos circulantes de las drogas
liposolubles durante el embarazo es la dilución plasmática aumentada más bien que
el metabolismo hepático aumentado. En realidad, algunas drogas tales como la
petidina parecen ser menos activamente metabolizada durante el embarazo.
EXCRECIÓN DE LAS DROGAS

Durante el embarazo el flujo plasmático renal casi se duplica y la velocidad de filtración

glomerular aumenta hasta el 70%. Pocas drogas son exclusivamente dependientes
de la excreción renal para su eliminación, pero para las que son el efecto de estos
cambios sería aumentar su eliminación, por ejemplo, de los tales fármacos influyen la
cefalexina y la gentamicina. La digoxina y la ampicilina son ejemplos de drogas que
son metabolizadas y excretadas inalteradas en la orina y en las que la función renal
tiene un efecto bastante profundo sobre la vida media se podría predecir que durante
el embarazo estás drogas eran más rápidamente eliminada y los datos disponibles
sugieren que es así. La dosificación de la digoxina es siempre referida como la misma
Estela paciente embarazada o no pero se sospecha que el problema no ha sido nunca
investigado. Hay un estudio en la literatura en que el término se notó un nivel sérico
de digoxina relativamente bajo y el nivel se duplicó a un mes después del parto sin
alteraciones en la dosificación de digoxina. La explicación formulada En esa ocasión
fue que el vaciado gástrico retardado que se observa en en el embarazo perjudicaba
la absorción oral de la droga, pero un aumento de la eliminación renal pareciera la
explicación más probable.