ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA.

Un 40% de la población femenina del país es portadora de venas varicosas.

La patología más importante es principalmente la arterial por 2 cosas:

La principal causa de patología arterial es la formación de una placa de

aterosclerótica teniendo factores de riesgo no modificables, que son los menores, y
modificables donde el tabaco es el principal.
Nos vamos a enfocar principalmente en la patología de extremidades inferiores
también llamada arteriopatía de extremidades inferiores o enfermedad arterial
oclusiva (EAO).
Los pacientes que ingresan al hospital por patología de extremidades el 90% de
ellos es fumador; existe una relación directa entre el numero de cigarrillos y el grado
de isquemia que se produce en la extremidades.

Patología arterial.
La aterosclerosis, el depósito de lípidos en la capa íntima de las arterias, juega un
papel fundamental en la EAO.
El depósito de lípidos en las arterias para formar una placa aterosclerótica
comienza muy tempranamente. Algunos estudios en Estados Unidos han
diagnosticado que ya a partir de los 3 años existen estrías grasas a nivel de la Aorta,
este incremento del depósito de lípidos se produce mayoritariamente a partir de los
18 años y las manifestaciones más claras de la patología de aterosclerosis se
empiezan a manifestar a partir de los 50 años.

Ocurre que el depósito de la placa aterosclerótica en el lumen de la arteria por una

parte engrosa la pared arterial perdiendo de esta forma la elasticidad, por otra parte
al aumentar la formación de la placa se reduce el lumen de la arteria, así que junto
con perder la elasticidad se empieza a reducir el flujo sanguíneo que llega a los
tejidos más distales a donde se ha formado la placa.

Factores de Riesgo.
No modificables:
1. -historia familiar: personas con familiares directos ateroscleróticos tienen
mayor riesgo de experimentar enfermedad aterosclerótica.
2. -edad: se incrementa a partir de los 18 años y las manifestaciones se
presentan alrededor de los 50 años, por lo tanto mayores de 50 presentan
más casos de patología aterosclerótica.
3. -sexo: no se conoce mucho pero es más frecuente en los hombres.

Modificables:
-Tabaquismo: entre el 70 y 90% de las personas con aterosclerosis es usuaria de
tabaco.
El tabaco actúa a través de 2 mecanismos:
La nicotina provoca veno y arteriocontricción, es decir ya tenemos un lumen arterial
disminuido y con el uso de la nicotina aún se obstruye más.
 El CO2 inhalado (el CO tiene más afinidad por la Hb que el CO2 y el O2) desplaza
al O2, por lo tanto a la arteria le está llegando poco O2

• Hipertensión: tiende a desplazar el tejido de las arterias, por lo tanto si

tenemos una capa aumentada por la formación de la placa aterosclerótica, la
HTA permite que la placa se vaya engrosando más.
• Estrés: Estimula al S N Simpático y además causa vasoconstricción.
• Dislipidemias: si hay mayor consumo de ac. Grasos hay mayor formación
de la placa aterosclerótica.
• -Obesidad.
• Sedentarismo: el ejercicio físico posibilita la formación de circulación
colateral, por lo tanto si tiene la circulación disminuida por lo menos tiene que
haber circulación colateral para salvar la extremidad.
• -Diabetes: por el trastorne en el metabolismo de la glucosa y ac. grasos.

De acuerdo a la última encuesta del Servicio Nacional de Salud en el 2006 todos

los factores anteriores tienen una alta incidencia en la población, por lo tanto se ve
que tenemos patología arterial para rato. Tenemos que los hombres son bastante
sedentarios, cerca del 90%.

Clasificación.

Desde el punto de vista céfalo caudal, la formación de placa aterosclerótica en distintas

arterias del organismo va a generar:
-Estenosis carotidea:
-Aneurisma aorto abdominal: el principal mecanismo es por la debilitación de la capa de la arteria.

-EAO en extremidad inferio

• Enfermedad Arterial Oclusiva (EAO).

• También conocida como arteriopatía de extremidades u oclusión aguda o crónica de
acuerdo al grado de obstrucción que tenga la arteria.

Valoración:

El primer punto es la entrevista enfocada a:

• -Analizar antecedentes personales: el típico perfil del cliente (edad, sexo, ocupación para
inferir si ésta genera algún grado de estrés en la persona).
• -Antecedentes familiares de arteriosclerosis o arteriopatía.
• -Antecedentes mórbidos: si es diabético, hipertenso u obeso.
• -Preguntar sobre hábitos: uso de tabaco, nº cigarrillos, actividad física si realiza algún
deporte y cual, camina cuantas cuadras y si ha presentado alguna alteración y la dieta
enfocada principalmente a saber que consume la persona, rica en glucosa, ac. Grasos.
• -Consultar a cerca de dolor: si ha presentado dolor en las extremidades y como es este,
donde se ubica, cual es la frecuencia (noche, día o cuando realiza ejercicio), con que cede.
 En la entrevista es muy importante preguntarle a la persona como está durmiendo,
tiene un descanso bueno o se despierta frecuentemente en la noche por dolor.

¿Por que preguntar por dolor en la EAO?

Porque el dolor dependiendo de cuando aparece, cómo y con que cede, nos va a dar una
predicción del grado de oclusión que tiene la persona.
No siempre dicen es que me duele, también refieren que sienten calambres o sensación de
quemaduras.

El dolor en la arteriopatía puede ser de 2 tipos:

-Claudicación intermitente: la persona refiere que cuando camina, a la 10º cuadra siente mucho
dolor principalmente en la zona gemelar, porque es la obstrucción de la arteria Femoral la primera
que ocurre y de ahí a distal. La característica de este dolor es que cede con el reposo o sea la
persona se sienta un rato y desaparece y no con el cambio de posición, y además es predecible,
siempre aparece a la misma distancia. El dolor se produce porque hay una zona muscular que
está teniendo una irrigación deficitaria.
Este dolor ocurre en las primeras etapas de la arteriopatía, es decir cuando hay un grado de
obstrucción a nivel arterial pero la circulación colateral que se ha desarrollado ha permitido que
llegue un poco más de irrigación a esta extremidad.

-Dolor en reposo: en etapas más avanzadas de la enfermedad, donde la circulación ya no

alcanza a cubrir la mínima necesidad de O2. Habla de una isquemia más distal y aquí el dolor no
es a nivel de la zona gemelar sino que a nivel de los dedos y la única forma en que cede es
sentándose a la orilla de la cama y con los pies en declive (piernas colgando).

Examen físico:

Se ocupará la inspección y palpación.

- Color y tº de la extremidad: la piel de extremidades inferiores puede ser pálida porque hay
una disminución considerable de la irrigación sanguínea, puede ser cianótica en etapas más
avanzadas de la enfermedad y ocurre porque la irrigación es tan lenta que el O2 se consume
antes de llegar a los tejidos más distales con aumento de la Hb reducida, presenta un tipo de
coloración llamado rubor isquémico que está enrojecido y ocurre cuando la circulación
colateral que se ha producido con la formación de capilares arteriales y venosos ya no puede
estar más dilatada y es el último episodio de salvataje de la extremidad.
La temperatura por lo general está fría o disminución de la tº con respecto a la otra
extremidad.
- Alteraciones tróficas: la disminución de la irrigación provoca una serie de alteraciones en la
piel que es más adelgazada, con menos tejido subcutáneo, por lo general sin vellos y tiene
alteraciones de las uñas (hiperqueratosicas), todo asociado a la poca irrigación que está llegando
a la zona.
- Presencia de edema: no es muy frecuente pero por lo general ocurre en pacientes que pasan
con los pies mucho tiempo colgando por el enlentecimiento del retorno venoso.
- Presencia de circulación colateral también se produce.
- Aspecto de la piel.
- Presencia de úlceras: es un punto muy importante. En niveles avanzados de la enfermedad
la irrigación está muy disminuida y si lo asociamos a un paciente diabético es bastante frecuente
que se acompañen de úlceras sobre todo en o entre los ortejos, o de zonas isquémicas llegando
con una piel en negrecida. Tenemos que hacer un buen examen físico en la zona interdigital.
- Estos pactes presentan un llene capilar enlentecido por la disminución de la irrigación.
- Sensibilidad alterada: no es frecuente en todos los pacientes y los 2 trastornos que más
frecuente aquejan son de parestesia (pcte siente como si lo pincharan sin haberlo pinchado),
siente mucho frío o como que si lo hubieran picado u hormigueo. Esto es porque la isquemia ya
alcanza los nervios más distales) y paresias (disminución de la movilidad o la fuerza muscular)
- Palpación de pulsos: importante evaluar cómo están los pulsos en pacientes con arteriopatía
principalmente bilateral. Los pulsos que se palpan son el pedio, tibial posterior, poplíteo.
Con palpar el pedio ya está bien. Si no se siente el pulso hay que registrar “NO PALPO
PULSO” porque es muy complicado decir que no hay pulso por el grado de isquemia.
Tenemos a un pacte que ingresa, ya lo entrevistamos vimos sus factores de riesgo, como
está el, revisamos su pulso y hasta donde llega y después se realizan los típicos exámenes
que se le hacen a todos los pacientes.

EXAMENES.
-HUGO-P.
-Electrocardiograma: en pacientes portadores de otras enfermedades arterioscleróticas,
pacientes que tiene asociado daño coronario.
-estudios complementarios: ecocardiograma, ecodobutamina (similar a ecocardiograma pero se
somete al corazón a otro nivel de estrés para lo cual se le administra dobutamina) y Espirometría.
No se les pide a todos los pacientes y se hace para ver en qué condiciones están en caso de
haber una resolución quirúrgica.
-métodos de exploración complementarios de la arteriopatía. Son bastantes y se dividen en:
• No invasivos: eco doppler y la presión segmentaria de extremidades. También se les llamas
EVNI (estudio vascular no invasivo).
El Doppler consta de un transductor que envía la señal de ultrasonido y ésta choca con los
hematíes que van pasando por la circulación arterial y devuelve una onda directamente
proporcional a la velocidad con que van pasando esos hematíes. Permite evaluar cómo está la
velocidad del flujo.
La presión segmentaria de extremidades, lo que tenemos que tener en cuenta es el contacto con
un gel. Mide la presión sistólica necesaria para dejar de sentir los latidos, es similar a la presión
palpatoria. Se pone el doppler en vez de un fonendo.
Se hace a nivel de extremidades y de brazo y se hace una relación para ver qué grado de
obstrucción tiene.

• Invasivos: Angiografía o arteriografía, esta nos da el diagnóstico final. El cirujano pone un

catéter a nivel de vía femoral y se inyecta un medio de contraste radiopaco, después se toman
placas y se evalúa a que grado hay obstrucción.

Que tenemos que tener en cuenta antes de una angiografía.

-pcte tiene que estar en ayuna 6 a 8 hrs.
-informar al pcte el procedimiento que se va a hacer, en algunos servicios se encuentra el
consentimiento informado porque igual es un examen que tiene riesgos.
-consultar a pcte si tiene alergia al Yodo porque es el medio de contraste radiopaco que se usa.
-control de signos vitales para saber como está este pcte antes de mandarlo a la angiografía y si
es diabético un control de glicemia o HGT antes porque esta 6 a 8 hrs. en ayuna.
-evaluar función motora y sensorial de las extremidades (EE): mueve las EE, abre los dedos,
porque es importante saber como yo voy a mandar al pcte para saber si es que hubo alguna
complicación después, si los siente.
-evaluar y marcar la presencia de pulsos: hay o no pulso femoral, poplíteo, pedio. En algunas
partes se marca con un lápiz donde está el pulso para que sea fácil encontrarlo después.
-preparación de la zona: corte de vello y aseo de ambas zonas inguinales porque si bien la
obstrucción puede ocurrir en la pierna derecha y no pueden entrar en la arteria femoral de este
lado teniendo que puncionar el otro lado.
-instalación de una VVP siempre.
-hidratación parenteral en caso de que pcte sea diabético se le manda con S. Glucosado al 5%
según indicación médica por la hora u hora y media que estará en el examen y sin ingerir
alimento.

¿Qué tengo que informar del examen?

Decir que va a estar acostado en una camilla, el médico le va a administrar un anestésico local y
va a ingresar un catéter por vía inguinal.
Este examen dura de 1 a 11/2 hrs. y el pcte puede sentir sensación de calor u hormigueo cuando
existe la inyección del medio de contraste.
Importante decirle antes del examen que cuando llegue tiene que estar en reposo absoluto y
evitar mover lo menos posible las extremidades.

Post examen.
-es un pcte que tendrá un apósito compresivo en la zona inguinal que le puncionaron.
-reposo absoluto con su pierna extendida evitando de flexionarla y con uso de alza ropa.
-control de signos vitales seriado según la norma del servicio.
-régimen cero 4 a 6 hrs. después (es lo más habitual) porque algunos llegan con sensación
nauseosa por el medio de contraste o con régimen liquido fraccionado.
-hidratación según lo indicado.
-evaluar estado de la EE afectada: sienten más frío, hormigueo, perdida de la sensibilidad, si hay
pulsos (los mismo que marque) como están los apósitos.

Principales complicaciones de la angiografía a nivel de zona inguinal:

-hemorragia
-formación de un hematoma en la zona donde se inyecto el medio de contraste. Es por esto la
necesidad que se mantenga el apósito compresivo de 24 a 48 hrs. Se evalúa en cada control la
presencia de hematoma y si ha aumentado.
-desplazamiento de un trombo localizado y forme un embolo debido al paso del catéter, entonces
si se impacta a nivel del tibial posterior ya no se sentirá ese pulso.
Como se puede tratar la isquemia de EE inferiores. Se ha hablado en general de la isquemia
crónica (se ha desarrollado en años o meses) no se ha tomado la aguda.
Tenemos un pcte con dolor en EE inferiores o dolor en reposo, se le hace una anamnesis,
exploración física, el Eco doppler y el índice tobillo/brazo. Se descarta la enfermedad arterial, es
otra cosa lo que tiene el pcte.
Si con todos estos exámenes se está diagnosticando que el paciente tiene una enfermedad
arteria, ésta puede ser de dos tipos:
-isquemia aguda: se desarrolla en corto plazo en horas.
Si es mal tolerada por una alteración sensitiva motora el paciente tiene que ir inmediatamente
a cirugía o bien a la fibrinolisis.
Si la isquemia es tolerada antes de la cirugía se hace profilaxis antitrombótica con Aspirina o
Clopidrogel.

-isquemia crónica: Hay una clasificación de Rutherfor. Que no se mencionó por ser netamente
médica y que clasifica el grado de isquemia de acuerdo a ciertos signos que presenta, es decir
si tiene claudicación intermitente, pulsos ausentes, dolor de reposo, etc.
Puede tener 4 etapas:
-Etapa 1: solo hay claudicación intermitente y no imposibilita la vida, va solo a tto médico
con modificación de los factores que están interfiriendo en esta patología (abandono del
tabaco, LDL y colesterol sea ≤ a 100 mg, control de diabetes e HTA)
-Etapa 2: hay claudicación intermitente y se realiza tto médico está controlado y se inicia
un plan de marcha. Si no hay mejoría en esta etapa se va a la cirugía.
-Etapa 3 y 4: hay dolor de reposo, presencia de úlcera o isquemia o necrosis de las EE, se
realiza arteriografía para ver a que nivel esta la obstrucción y el pcte va inmediatamente a
cirugía.

Tratamiento quirúrgico.
Los 3 más frecuentes son:
-embolectomía: similar a angiografía, se inserta un catéter radiopaco que en la punta tiene un
balón que se infla, entonces lo introducen arriba de la obstrucción, lo inflan y luego arrastran la
placa hacia fuera.
-endarterectomía: el médico abre la arteria y saca la placa ateresclerótica, no la reemplaza con
nada y la cierra nuevamente.
-derivación o bypass: puede ser con una vena que se coloca antes y después de la zona de
obstrucción creando un puente por donde pasa la circulación. La que mayor frecuente se usa es
la vena Safena de la misma pierna afectada o la contraria, por eso se preparan las 2 piernas y
esto se ve antes o en el momento de la cirugía.
Hay algunos casos en que el pcte no tiene ninguna vena buena para hacer el bypass teniendo
que usarse un injerto de prótesis que tiene más riesgos de tener complicaciones.
Hay otro tto que es la amputación cuando no ha funcionado ninguno de los anteriores,
obviamente se trata de salvar la EE como sea.

Preparación preoperatorio.
-Baño completo con cambio de ropa
-Preparación de zona operatoria: Ambos pliegues inguinales y la cara interna de ambas
extremidades. A veces ocupan la Safena de la misma EE llamándose derivación con Safena in
situ o en la EE contraria llamándose derivación con Safena inversa.
-Ayuno de 12 hrs.
-Suspensión de tratamiento anticoagulante por lo menos 12 hrs. antes. Estos pactes a veces en
el preoperatorio los dejan con Heparina un poco para tratar de salvar la EE y evitar la formación
de nuevos trombos y émbolos, siendo importante que si el pcte esta sometido o en tabla que se
suspenda el anticoagulante. Esta es una cirugía que sangra mucho y si esta con tto
anticoagulante no lo va a parar nadie.
-control hemodinámico y metabólico antes de la cirugía, control signos vitales, glicemia si es
diabético
-Cheque previo de exámenes: el pcte está con un Hemograma, cuanto es su hematocrito, cual
es la protrombina a la que se está sometiendo a la cirugía, si es menor a 60 no se puede operar.
Como salió el electrolito, como están las pruebas de función renal y chequear los exámenes
radiológicos.
Se trata de que sea un preoperatorio corto, porque son pctes con muchas patologías asociadas,
chequear que no vayan con ninguna infección, ulcera.

Postoperatorio inmediato.
Son pctes que llegan muy invadidos, por lo tanto es importante decirles antes de la cirugía que
no volverán a su misma sala y que traerán muchas cosas, que haga sus ejercicios respiratorios
etc.
Se hablará lo que ocurre en el Salvador.
-se recibe al paciente directamente de pabellón, lo entrega la anestesista (de la mesa operatoria
a su cama)
-Evaluar grado de anestesia (despierto, somnoliento, sensibilidad de piernas) y estado de
conciencia
-Controlar parámetros hemodinámicos y metabólicos: como viene, son cirugías extensas (4 o
más hrs.) llegando por lo general bastante hipotensos. Si es diabético controlar HGT antes y
después.
-Evaluar EVA al ingreso y horario
-Mantener al paciente acostado en ángulo de 30, con piernas extendidas y en posición de
trendelenburg invertido: para favorecer que la irrigación llegue más rápido a la EE se levanta la
cabecera de la cama, no en ángulo de 45 sino que toda la cama colocándose pedazos de madera
en las patas de la cama.
-Mantener reposo con alza ropa: para que no pese ropa de cama en zona operatoria.
Habitualmente como vienen hipotensos hay que ponerles frazadas eléctricas.
-Evaluar al ingreso y horario de zona operatoria: estos pacientes tiene de acuerdo al bypass
(femoro-tibial-pedio, tibial-pedio, poplíteo-pedio, etc.) su EE completamente vendada, si hay
abordaje femoral va a haber apósito en esta zona. Como está la tº de la piel, el pulso que se toca
como a la media hora después de la cirugía y si hay sensibilidad.
-Vigilar estado de apósitos (si están pasados y con qué) y medir los drenajes (Hemovac o Redón)
cada 12 hrs. o según necesidad.
-Inicio de hidratación o antibioticoterapia si está indicada inmediatamente. Si se ocuparon injertos
los pactes quedan con ATB para disminuir el riesgo de infección de la prótesis, también si tienen
úlcera o lesión muy cerca de la zona de incisión.
-Inicio de terapia anticoagulante con Heparina si está indicada cuando el grado de obstrucción
ha sido importante o la vena que ocuparon no dio mucha seguridad para que no se vuelva a tapar
el bypass.

En el postoperatorio mediato.
-Hay que valorar el buen control de signos vitales.
-Valorar y favorecer el buen funcionamiento del bypass: es decir, las complicaciones que puede
tener el bypass en el inmediato es la hemorragia, formación de un hematoma y la oclusión, que
a la hora después de operado se tape el bypass y el EVA es más que 10.
Las complicaciones del postoperatorio mediato sigue siendo la obstrucción del bypass y la otra
es la infección de la zona operatoria que es muy frecuente y es la principal. Empieza como una
infección de la herida operatoria cualquiera, ya sea porque hay una úlcera cerca de ésta.
-La mayor complicación de la infección es que se puede ver una infección absolutamente local
de la zona pero que va hacia adentro y puede llegar en un momento a romper el bypass, y si este
está hecho con una Safena importante se verá que se saca el apósito (hay que hacerlo
suavemente) y el pcte va a empezar a sangrar al techo, por la fuerza con que sale la sangre.

AMPUTACIÓN.
La amputación se ocupa cuando ha fracasado la embolectomía, el bypass y el grado de oclusión
es tan incompatible con la vida que la única solución es la amputación, obviamente en pacientes
jóvenes es el último recurso que se ocupa.
Se realiza también en cuadros de isquemia aguda de más de 6 hrs. ocurrida la obstrucción y
en presencia de necrosis de la EE, es decir el pcte había presentado sintomatología no hizo caso
y en un momento un émbolo impacto en la circulación distal y se necrosó la EE, llegando con el
pie momificado, cianótico.
También se realiza en cuadros de gangrena, infecciones muy severas o miasis, oralmente
llegan pacientes de su casa con una placa necrótica en el pie y se le hace un lavado que
reblandece esta placa y comienzan a salir gusanos del pie.
También se ocupa en pacientes seniles confinados a la cama cuando el riesgo de derivación
es superior a sus beneficios, es decir pacientes cardiópatas, diabéticos, postrados en cama, que
están con una isquemia aguda o crónica con necrosis de la EE y someterlos a un bypass significa
que los últimos meses que le quedan de vida los pase en un hospital con un montón de
complicaciones. Esto no significa que pos ser añoso se le va a amputar la EE, sino que son
mayores los riesgos que los beneficios.

Objetivo de la amputación de la EE inferior.

• Eliminar la menor cantidad de tejido posible, es decir sacar solo lo más malo.
• Crear un muñón adecuado para el encaje de la prótesis.
• El nivel se determina según la extensión de la EE y puede ser suprarotuliano (arriba
de rodilla) o infrarotuliano (debajo de rodilla).
• Principalmente se realiza la infrarotuliana, porque permite mantener la función y dar
mayor estabilidad al paciente y el encaje de la prótesis es más fácil. Se crea un
muñón como de 12 o 18 cms medido desde la cadera.

Preparación preoperatoria.
• Asegurar que el pcte esté asegurado de su diagnóstico y de la resolución quirúrgica que
se va a hacer, que el médico le informe lo que le hará porque se da mucho que el pcte
no tiene idea lo que le harán.
• Confirmar el estudio preoperatorio completo, el hematocrito, la protrombina
principalmente porque es una cirugía que sangra mucho.
 • Toma de cultivo si fuese necesario, es decir si es una zona que está gangrenada evaluar
y cultivar las secreciones para ver que micro organismo tenemos aquí, y no vaya a
infectar el poco tejido que queda (muñón).
• Evaluar la EE contralateral principalmente para fortalecer la otra EE del pcte.
• Educar sobre ejercicios pasivo de la EE, y técnicas de relajación antes de la cirugía
porque una de las principales complicaciones es el dolor fantasma.
• Realizar ejercicios con la pierna no alterada, ir fortaleciendo como el pcte se irá moviendo
en la cama, ayudándose con los brazos y la pierna contralateral.
• Coordinar sistemas de apoyo, esto es importante, evaluar si es que después de la cirugía
va a usar una prótesis, quién lo va a cuidar o apoyar.

Manejo postoperatorio.
• Control de signos vitales estricto.
• Reposo absoluto con el muñón elevado sobre un cojín para disminuir el riesgo de edema,
que es bastante frecuente en los pacientes amputados.
• Evaluar el estado de los apósitos, uso de vendajes compresivos y medición del drenaje.
Cuando es una amputación cerrada (cuando aún hay infección pueden dejar el muñón
abierto) queda con un drenaje tipo Redón.
• Uso de analgésicos según lo indicado.
• El manejo del postoperatorio inmediato es importante lo que se refiere a la curación en
donde es importante que no haya acumulación de sarros

Patología Venosa

Se hablará de varices o venas varicosas y Trombosis venosa profunda (TVP).

Varices: Son venas superficiales dilatadas y tortuosas por falta de funcionamiento de las
válvulas o hipertensión venosa.
• Tiene alta incidencia, casi el 40% de la población femenina tiene venas varicosas.
• Tiene una etiología hereditaria de gran importancia y también un componente hormonal.

Tratamiento quirúrgico.
Es de dos tipos.
• Safenectomía total, todo el retiro de la vena varicosa.
• Safenectomía parcial, obviamente el retiro de parte de la vena.

Preparación preoperatorio.
La hospitalización ocurre el mismo día de la cirugía, siendo muy poco común que lo hospitalicen
antes.
• Tiene un ayuno de 6 a 8 hrs.
• Exámenes de rutina con resultados.
• Dentro de los estudios antes de la cirugía se ocupa principalmente el Eco Doppler.
• Aseo de la zona inguinal de toda la EE, corte de vello.
• Vendaje estéril, en el hospital Salvador los pacientes llevan sus vendas el día antes de
la cirugía y las dejan en esterilización.
• Es un pcte que vendrá vendado en el. Postoperatorio.
 Postoperatorio mediato.
• Pcte en reposo absoluto, semisentado en ángulo de 30 con uso de alza ropa para evitar
el peso.
• Revisar el estado del vendaje de la EE, principalmente a la presión con que viene.
• Valorar la sensibilidad cuando llega, si siente las piernas y como está la circulación de la
zona operada principalmente valorando el llene capilar de los dedos, si está enlentecido,
cianótico.
• Valorar EVA en forma horaria, porque si bien se considera una cirugía ambulatoria hay
pacientes que se quejan mucho de dolor.
• Avisar al médico tratante ante eventuales complicaciones, como hemorragia (poco
frecuente), pérdida de sensibilidad y si es mucha la presión del vendaje y causa mucho
dolor se le puede avisar al médico para soltarlo un poco.

Cuando hablamos de TVP, es cuando hay un coagulo dentro de una vena profunda, que suele
localizarse en las extremidades inferiores, existe un mayor riesgo en pacientes que son
sometidos a cirugía extensa.
La principal complicación de la TVP es que pueden producir émbolos que se impactan en la
circulación pulmonar y generar un TEP (Tromboembolismo Pulmonar), lo que lamentablemente
es bastante frecuente. A veces se cree que el paciente muere de cualquier cosa y en anatomía
patológica se dan cuenta que lo que causó la muerte fue un TEP. Es por esto que es importante
el diagnóstico precoz de la TVP, su control y tratamiento.
En la etiología de la TVP cumple un papel importante la TRIADA DE VIRCHOW, que son
alteraciones en el estasis venoso: que es la principal causa de la formación de TVP, dado por el
reposo prolongado en cama, por largas cirugías, por el uso de inmovilizaciones permanentes,
yesos, etc...
-en la hipercoagulabilidad de la sangre: que no es muy bien diagnosticado en pacientes comunes
y corrientes, puede ocurrir este trastorno cuando hay un paciente usuario de anticoagulantes
orales que tiene una baja brusca de anticoagulación o en mujeres consumidoras de
anticonceptivos orales.
-alteraciones parietales de las venas: cuando hay cualquier daño en la pared de estas.
Valoración.
En los pacientes con TVP, se valora:
-La presencia de edema, se puede observar de distintos tamaños, a veces ni siquiera se
presenta.
-La elevación de la temperatura de la piel, al tocar la pierna se siente caliente.
-Eritema.
-Dolor en la pantorrilla.
-Dilatación de venas superficiales, que es poco frecuente.
-Signo de Homans, que tampoco es muy frecuente, cerca de 13% de los pacientes con TVP lo
presentan. Se refiere a dolor en la pantorrilla con dorsiflexión del pie.
Desgraciadamente, no siempre los pacientes con TVP presentan toda esta sintomatología, a
veces se presenta sólo con dolor. Por esto a veces pasan desapercibidas o no son
diagnosticadas a tiempo.
Tratamiento.
• Si hay un trombo impactado en una vena profunda se tiende a dejar a los pacientes en
reposo absoluto para evitar que el ejercicio lo desplace y se forme un émbolo.
• Se usa el tratamiento anticoagulante, no para destruir el trombo que se formó, si no que
para evitar la formación de nuevos trombos o para disolver trombos recién formados.
• También se usan los tratamientos trombolíticos, aquí si vamos a destruir el trombo que se
formó, estos se ven más frecuentemente en UCI.
• Existe el tratamiento quirúrgico que es la Trombectomía, que es el retiro del trombo que
se formó, pero tampoco es muy frecuente que se realice pues es fácil de manejar sólo con
el tratamiento anticoagulante.
Hablaremos solamente del tratamiento anticoagulante a nivel de salas de hospitalizados.
Los tratamientos anticoagulantes de la TVP son:
-Heparina Sódica:
Se obtiene a partir de órganos de animales (ovinos-bovinos), principalmente del hígado, tiene
distintos pesos moleculares y se presenta en un frasco de 5.000 UI (5 ml.). La vía de
administración es subcutánea o endovenosa, no se absorbe por el tubo digestivo, por lo tanto no
existe la heparina oral.
Se metaboliza en el hígado y se excreta por la orina.
Las formas de administración de heparina sódica en TVP es en bolo directo endovenoso (12.500,
10.000, 7.500 UI para 4-6 horas) o subcutáneo (12.500 UI) o bien por infusión continua, siendo
esta última la de mayor efectividad, ya que mantiene al paciente anticoagulado
permanentemente. El bolo directo no es tan efectivo.
El efecto de la heparina es inactivar a la Tromboplastina (por lo tanto impide la formación de
trombina a partir de protrombina). Aquí radica el efecto anticoagulante.
Facilita la resolución de un coágulo recién formado, pero no disuelve la fibrina en un coágulo bien
establecido, o sea, si el coágulo ya se formó, la heparina no lo va a disolver.
Tiene una acción rápida, que es del orden de los segundos cuando se administra por infusión
continua o vía endovenosa, y cuando es subcutánea tiene un efecto que dura de los 20 a los 60
minutos.
Tiene poco efecto acumulativo y se elimina rápido (del orden de las 4 horas).
Si tenemos un paciente con infusión continua de heparina o con bolos directos de heparina
endovenosa y comienza a sangrar, quiere decir que hubo un exceso en la administración de esta.
En este caso vamos a utilizar un antagonista de la heparina que es el Sulfato de Protamina, el
cuál es indispensable tener a mano en caso de tener un paciente con este tipo de administración
de heparina, para utilizarlo si hay alguna complicación. También tiene una acción rápida, ejerce
su efecto uniéndose a la heparina, inactivándola. También se administra en bolo directo
endovenoso, en cantidades de 1 mg. por 100 unidades de heparina que se hayan administrado
al paciente. Vienen en ampollas de 50 mgs.
Este tratamiento se controla con un TTPK seriado.
-Heparina de Bajo Peso Molecular.
• Corresponde a Heparina fraccionada, que encontramos en distintas presentaciones de
acuerdo a distintos laboratorios. Hay heparinas de 800UI, 600UI, 2500UI.
• Se administra por vía subcutánea.
• Tiene una vida media más larga que la heparina sódica (de 8 a 12 hrs.).
• Se indica una dosis fija según el peso del paciente.
Lo importante es que permite tratamiento ambulatorio de las TVP por lo tanto se utiliza
más frecuentemente en este tratamiento, está desplazando un poco a los bolos de
heparina, teniendo muy buenos efectos.
Las más utilizadas son -Fragmin.
-Clexane.
-Fraxiheparine.
-Anticoagulantes Orales (TACO).
Cuando tenemos un paciente con TVP diagnosticada que esta en su fase aguda, queremos evitar
que se formen nuevos trombos, no queremos que se desplace el trombo que ya se formó y que
obstruyó la vena, y no queremos que este paciente se muera de un TEP, ya se le dio heparina y
esta mas o menos coagulado, en este momento le damos anticoagulantes orales.
Los de uso más común son el Neosintrón o Acecumarol y la Warfarina.
Vía de administración oral, ya que se absorbe el tracto digestivo.
Su efecto radica en que impide la absorción de la vitamina K, necesaria para la síntesis de
Protrombina.
Una vez iniciado el tratamiento con estos tarda 72 horas en actuar. Por lo tanto si el paciente va
a comenzar a utilizar anticoagulantes orales no hay que suspender inmediatamente la heparina.
Este paciente va a estar durante tres días en una terapia que se llama de Traslape, ya que se le
está administrando tanto heparina como anticoagulantes orales. Esta dura de 72 hrs. a 5 días.
Por lo tanto, en el inicio y etapas agudas de la TVP se usa la heparina, ya sea sódica o de bajo
PM. Cuando el cuadro se ha revertido se trata de disminuir la formación de trombos, aquí el
cuadro ya ha cedido, han disminuido los signos y síntomas y no hay un riesgo tan inminente de
que el paciente realice un TEP, entonces se le da al paciente un tratamiento de anticoagulantes
orales.
Manejo de Enfermería en pacientes con tratamiento anticoagulante.
-Con heparina sódica: Corroborar la indicación médica con el tratante y con la ficha (dosis, vía).
Aquí el manejo no será tan simple, ya que no hablamos de las 5.000 UI profilácticas, sino que
hablamos de 10.000, 12.500 UI.
Cuando la terapia es por vía endovenosa se instala una VVP, que debe ser vía exclusiva para
heparina.
Se controla el TTPK basal, para ver con cuanto empezamos a administrar esta heparina.
Se administra la dosis indicada, ya sea en bolo o en infusión continua.
La heparina es bastante irritante, por lo que es importante estar pendiente de cualquier signo de
flebitis.
Una vez iniciado el tratamiento de heparina, cualquiera sea la forma de administración, es
importante controlar el TTPK cada 6 horas, para ver los efectos que tiene esta heparina que
estamos administrando a nivel de coagulación.
-Con TACO: Se envía con una Interconsulta a Hematología o al laboratorio de la Coagulación.
Se toma una muestra para Protrombina e INR y ambas se mandan a estos lugares. Se espera
un INR de 2 a 4, y de acuerdo al que tiene el paciente, del mismo laboratorio mandan indicación
de cuanto TACO administrar y hasta cuándo.
Mantener la terapia de Traslape (mantener heparina hasta 72 hrs. después de iniciado el
TACO.
Es importante que al recibir la cartilla de tratamiento de anticoagulación ver bien la indicación.
-Durante todo el tratamiento con anticoagulantes:
Controlar signos vitales, buscando cualquier complicación del tratamiento (hemorragias, por
ejemplo, que no son muy frecuentes, ya que por lo general el manejo del tratamiento con heparina
por infusión es bastante controlado).
Administrar tratamiento según lo indicado, revisar muy cuidadosamente los 5 correctos ya que
cualquier error en la administración retrocede todo el tratamiento, tanto así que si doblamos
accidentalmente la dosis de Neosintrón, por ejemplo, provocamos un cambio a nivel de la
protrombina del paciente, lo que genera un mayor tiempo de hospitalización, ya que requiere
nuevas interconsultas.
Tomar las muestras, tanto de protrombina como de TTPK según corresponda, y antes de iniciar
el tratamiento.
Favorecer el uso del tratamiento oral, dependiendo de cuanto tiempo lleve el paciente con
heparina.
Uso único de VVP para heparina, estamos controlando estrictamente un goteo, por lo que es
importante que la llave este lo más lejos posible del paciente, ya que a veces quieren que
pasemos todo rápido.
Traslape de heparina a TACO.
Identificar cuales son los valores esperados tanto de protrombina como de INR, y cuando están
alterados.
Vigilar el peso del paciente, ya que en algunos centros la dosis de heparina se calcula solamente
en base al peso del paciente.
Comprobar que antes que se inicie el tratamiento se tengan los perfiles de coagulación, o sea,
antes de comenzar con la heparina o el TACO se debe saber cómo está la protrombina y el TTPK
del paciente, para saber cuál es el margen.
Tener el antídoto a mano del anticoagulante utilizado:
-Sulfato de Protamina para la heparina.
-Vitamina K o Fitomenadiona para el TACO.
Vigilar, valorar y observar cualquier signo de hemorragia, se visualiza primero en la orina, que se
encuentra levemente teñida rojo, o si el paciente se lavó como todos los días los dientes y
comenzó a sangrar, obviamente tratando de restringir a lo mínimo posible el tratamiento
intramuscular, para prevenir la formación de hematomas. Tomar la mínima cantidad de muestras
de exámenes de sangre.
Identificar los fármacos que aumentan o disminuyen el efecto de los anticoagulantes.
Educar al paciente: Pacientes con TVP, que estuvieron con heparina en infusión continua, etc...
Se van con TACO para la casa, por lo tanto se le debe enfatizar en mantener sus controles
médicos al día, que vaya a tomarse los exámenes cuando lo citen, que siga el tratamiento de
acuerdo a lo que está indicado según la cartilla, el uso intermitente de las medias antitrombótica
en pacientes portadores de TVP, indicar cuáles son las posibles complicaciones del tratamiento
anticoagulante (si hay signos de hemorragia debe acudir inmediatamente al médico).