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26-290-A-20

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-290-A-20

Rééducation et réadaptation de l’arthrite


juvénile idiopathique
M Baticle
MC Commare
Résumé. – Le traitement des arthrites juvéniles idiopathiques doit être aujourd’hui mis en œuvre par des
C Glorion
équipes pluridisciplinaires spécialisées. La rééducation occupe une place prépondérante dans ce traitement.
F Huel
Elle est réalisée le plus souvent à domicile, en particulier lors des phases de rémission, en centre spécialisé ou
JL Sciberras
à l’hôpital lors des poussées inflammatoires ou après traitement chirurgical. L’objectif est de prévenir ou de
AM Prieur
réduire les attitudes vicieuses, de conserver les amplitudes articulaires et l’équilibre musculaire.
P Touzet¥ Ce traitement long et difficile a pour but de sauvegarder le potentiel fonctionnel articulaire et d’assurer au
malade une vie aussi proche que possible de la normale.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction L’atteinte articulaire débute par la synovite. clinique et l’évolution doivent conduire au
Cette inflammation entraîne une douleur, diagnostic. Trois grands sous-groupes sont
Lors de la première réunion à Santiago l’articulation se met spontanément en reconnus selon le mode de début dans les
(Chili) du Comité de la ligue internationale attitude antalgique (détente maximale de la 6 premiers mois : les formes systémiques
des associations de rhumatologues (1994), il capsule articulaire, des ligaments et des (20 % des cas), les formes polyarticulaires
a été décidé de ne plus parler d’arthrite muscles). Très rapidement, capsules, (30 % des cas) et les formes oligoarticulaires
chronique juvénile ou d’arthrite rhumatoïde ligaments et muscles vont se rétracter et (50 % des cas) (tableau I). Chacun de ces
juvénile mais plutôt d’arthrite juvénile l’attitude antalgique va devenir une attitude s o u s - g r o u p e s e s t d é fi n i p a r d e s
idiopathique (AJI). Cette décision a été vicieuse irréductible. Parallèlement, la caractéristiques à la fois cliniques,
entérinée lors de la deuxième réunion à prolifération synoviale va dégrader le biologiques et parfois immunologiques ou
Durban (Afrique du Sud) et les critères cartilage avec une prédilection pour les génétiques. La prévalence est environ de
d’inclusion et d’exclusion redéfinis [23]. zones de pression (pression majorée par les 3 000 cas en France. L’incidence est de 10 à
contractions). Du fait de l’immobilité, la 20 cas par an pour 100 000 enfants de moins
Le traitement des AJI est une entreprise de
zone de contact ne varie plus et va se de 16 ans, avec une atteinte un peu plus
longue haleine. La prise en charge actuelle
déformer. Plus tardivement peut apparaître fréquente chez la fille [7].
ne peut être que multidisciplinaire [24].
une fusion articulaire, voire une luxation ou
La précocité de la rééducation est un des dislocation lorsque la destruction du FORMES À DÉBUT SYSTÉMIQUE
moyens de préserver l’avenir fonctionnel de cartilage est très avancée. Parallèlement, Les signes extra-articulaires dominent le
l’enfant. l’immobilité, l’inflammation, les traitements tableau clinique. Ces formes surviennent le
La rééducation a un rôle important à tous cortisoniques, provoquent amyotrophie et plus volontiers entre l’âge de 3 et 5 ans, avec
les stades : au début, préventif, puis de ostéoporose. la même fréquence chez les filles et chez les
récupération articulaire et musculaire et, La rééducation peut s’opposer à ces garçons, sauf avant l’âge de 1 an où elles
enfin, palliatif pour aider au mieux dans évolutions en limitant les conséquences de surviennent presque exclusivement chez les
toutes les activités de la vie quotidienne. l’inflammation synoviale. Cette rééducation filles. Une infection oto-rhino-laryngologique
Cette rééducation doit s’adapter à tous les est difficile et doit être réalisée par des dans les jours ou semaines précédant les
stades de la maladie et peut, en professionnels expérimentés avec un premiers signes est parfois retrouvée.
conséquence, être réalisée en milieu programme précis. Elle est contraignante et
hospitalier, en centre de rééducation ou, le doit donc s’adapter et s’intégrer à la vie ¶ Manifestations extra-articulaires
plus souvent, au domicile. familiale et scolaire en tenant compte de La fièvre est typiquement oscillante, avec
l’âge de l’enfant. une réascension quotidienne toujours à la
même heure, résistant le plus souvent aux
Marc Baticle : Moniteur en médecine physique et réadaptation. traitements antipyrétiques. L’éruption
François Huel : Moniteur en médecine physique et réadaptation.
Jean-Luc Sciberras : Moniteur cadre, masseur kinésithérapeute.
Formes cliniques cutanée est en général maculeuse et
Centre de rééducation fonctionnelle infantile (CRFI), château de Brolles, des arthrites juvéniles contemporaine de la fièvre. Adénopathies et
77590 Bois-le-Roi, France. hépatosplénomégalie sont inconstamment
Marie-Christine Commare : Médecine physique et réadaptation
(MPR), unité de rééducation.
idiopathiques et bases retrouvées et n’ont pas de caractère
Anne-Marie Prieur : Praticien hospitalier, unité d’immunologie,
hématologie, rhumatologie pédiatrique.
du traitement médical [24, 25] spécifique. Les localisations viscérales sont,
Christophe Glorion : Professeur des Universités, praticien hospitalier, par ordre de fréquence décroissante,
service d’orthopédie et de traumatologie pédiatrique. Le diagnostic d’AJI est évoqué devant une cardiaques (essentiellement péricardiques,
Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75015
Paris, France.
arthrite débutant avant l’âge de 16 ans, sans mais aussi myocardiques), pleuropulmo-
Philippe Touzet¥ : Professeur des Universités, praticien hospitalier. étiologie reconnue. L’anamnèse, l’examen naires (le plus fréquemment pleurales),

Toute référence à cet article doit porter la mention : Baticle M, Commare MC, Glorion C, Huel F, Sciberras JL, Prieur AM et Touzet P¥. Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-290-A-20, 2000, 14 p.
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Tableau I. – Classification des arthrites juvéniles idiopathiques (selon le groupe de travail de l’« International ligue against rheumatism »).
Critères Exclusions
Arthrite systémique Arthrite précédée ou accompagnant une fièvre quotidienne d’une durée d’au moins CINCA
2 semaines avec au moins un des signes suivants : Autres maladies inflammatoires récurrentes
- éruption fugace
- adénopathie
- hépatosplénomégalie
- atteinte séreuse

Polyarthrite FR négatif Arthrite touchant plus de cinq articulations pendant les 6 premiers mois Présence de facteur rhumatoïde
Arthrite systémique

Polyarthrite FR positif Arthrite touchant plus de cinq articulations pendant les 6 premiers mois présence Absence de facteur rhumatoïde
de facteur rhumatoïde Arthrite systémique

Oligoarthrite Arthrite touchant une à quatre articulations pendant les 6 premiers mois Psoriasis dans la famille
Spondylarthropathie dans la famille
Présence de facteur rhumatoïde
Garçon âgé de plus de 8 ans HLA B 27 positif
Arthrite systémique

Enthésite en rapport avec arthrite Arthrite et enthésite ou enthésite ou arthrite et au moins deux des critères suivants : Psoriasis dans la famille
- sensibilité des sacro-iliaques Arthrite systémique
- douleur rachidienne inflammatoire
- HLA B 27
- histoire familiale d’au moins une des pathologies suivantes : uvéite antérieure ;
spondylarthropathie confirmée ; colopathie inflammatoire
- uvéite antérieure
- garçon âgé de plus de 8 ans

Arthrite psoriasique Arthrite et psoriasis ou, en l’absence de psoriasis, arthrite avec au moins deux des Présence de facteur rhumatoïde
critères suivants : Arthrite systémique
- dactylite chez le patient
- piqueté unguéal ou onycholyse chez le patient
- psoriasis dans la famille

FR : facteur rhumatoïde ; CINCA : syndrome chronique, inflammatoire, neurologique, cutané et articulaire ; HLA : human leukocyte antigen.

¶ Évolution
Tableau II. – Stades radiologiques de Stein- 1 Enfant de 9 ans ayant
brocker. Elle se fait d’un seul tenant ou par poussées une arthrite juvénile idiopa-
itératives. Tout peut se voir entre une thique de forme polyarticu-
Stade 1 Ostéopénie, appositions périostées laire. Noter le flessum des
guérison totale sans séquelles et des
Stade 2 En plus, pincement des interlignes
genoux avec subluxation
destructions articulaires très invalidantes. postérieure, le flessum des
Stade 3 En plus, érosions sous-chondrales Seules la sévérité et la précocité de l’atteinte hanches, le varus des pieds,
articulaire constitueraient des éléments le flessum des coudes, l’at-
Stade 4 En plus, fusion des interlignes
pronostiques. teinte du carpe, l’attitude
du rachis.
abdominales (atteinte péritonéale ou ¶ Complications
suppuration profonde), rénales (en rapport
avec l’amylose secondaire ou les Ce sont essentiellement l’amylose
traitements), enfin exceptionnellement secondaire, rare mais grave, les retards de
n e u ro l o g i q u e s ( e n c é p h a l i t i q u e s ) o u croissance, en rapport avec la maladie et/ou
oculaires. le traitement corticoïde, et, enfin, les
complications thérapeutiques, la plus
¶ Manifestations articulaires importante étant le syndrome d’activation
macrophagique.
L’atteinte articulaire est parfois retardée de
plusieurs semaines ou ne peut se manifester
que par des arthralgies aspécifiques. Les FORMES À DÉBUT
arthrites qui se manifestent par un POLYARTICULAIRE (fig 1)
gonflement articulaire et périarticulaire
L’atteinte articulaire concerne au moins cinq
(surtout évident au niveau du genou, du
articulations, elle est symétrique et à
carpe et du tarse) sont symétriques, oligo-
prédominance distale, touchant toutes les
ou polyarticulaires. L’atteinte du rachis
articulations (y compris rachis cervical et
cervical est fréquente, parfois responsable
articulations temporomaxillaires). Des signes
d’un torticolis. L’atteinte temporomaxillaire nodules cutanés. L’atteinte du rachis cervical
extra-articulaires peuvent être présents, mais
est plus tardive. Les signes radiographiques peut aboutir à une instabilité C1-C2. Les
restent modérés. Ces polyarthrites sont
évoluent selon les stades de Steinbrocker images radiologiques à type d’érosions des
caractérisées par leur grande hétérogénéité.
(tableau II). La radiographie du rachis petites articulations des doigts sont précoces.
cervical peut montrer une instabilité sus- ou Il existe un syndrome inflammatoire
¶ Formes avec présence de facteurs
sous-jacente à une fusion vertébrale. biologique souvent majeur et la présence de
rhumatoïdes
facteurs rhumatoïdes est affirmée sur un test
¶ Signes biologiques
E l l e s re p r é s e n t e n t 1 0 % d e s f o r m e s au latex supérieur à 1/40 et un test de
I l s s o n t a s p é c i fi q u e s e t t é m o i g n e n t polyarticulaires et touchent essentiellement Waaler-Rose supérieur à 1/32 (sur deux
simplement du syndrome inflammatoire. Il les filles de 8 à 10 ans. La douleur domine examens réalisés à 3 mois d’intervalle). Le
n’y a pas d’autoanticorps. souvent le tableau. Il peut exister des pronostic est souvent sévère.

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¶ Formes avec présence d’anticorps peuvent passer inaperçues. Biologiquement, ¶ Immunoglobulines


antinucléaires l’inflammation est modérée, voire absente. Il Elles sont utilisées dans les formes
existe des anticorps antinucléaires dans 70 % systémiques sévères et en cas d’amylose.
E l l e s re p r é s e n t e n t 3 5 % d e s f o r m e s des cas, d’aspect moucheté. Les signes
polyarticulaires et touchent essentiellement radiologiques montrent au début une ¶ Autogreffe
les filles avant l’âge de 3 ans. Le risque infiltration des parties molles, plus
d’uvéite est important. Le pronostic est Une intensification thérapeutique par
t a rd i v e m e n t e t i n c o n s t a m m e n t d e s reconstitution immunohématologique
variable. altérations de l’interligne articulaire. autogreffe de cellules souches de moelle
L’évolution articulaire est en général osseuse est actuellement en cours d’essai.
¶ Formes polyarticulaires favorable, peu destructrice. Dans 30 % des
avec synovite importante cas, elle peut devenir polyarticulaire.
L’association à une uvéite antérieure Rééducation de l’arthrite
Elles touchent avec la même fréquence filles
et garçons, essentiellement entre 8 et 10 ans.
chronique est fréquente. Celle-ci, juvénile idiopathique
d’installation tout à fait insidieuse, doit être
La douleur est modérée. L’atteinte La rééducation, réalisée de manière précoce,
recherchée de façon systématique par un
tendineuse est fréquente. Il existe souvent nécessite une bonne connaissance de
examen à la lampe à fente tous les 3 mois.
un syndrome inflammatoire biologique, il l’évolution du processus inflammatoire ainsi
Non traitée, elle peut être à l’origine de
n’y a pas d’autoanticorps. L’évolution que des complications liées au traitement.
séquelles graves.
articulaire est tout à fait variable. L’objectif de celle-ci consiste à préserver le
¶ Oligoarthrites à début tardif potentiel fonctionnel, ce qui paraît d’autant
¶ Formes polyarticulaires avec peu plus difficile que l’atteinte revêt un caractère
ou pas de synovite Elles affectent le garçon de plus de 10 ans. précoce et extensif [35].
Les douleurs d’insertion osseuse au niveau
La raideur domine le tableau, diffuse, Les actions menées sont d’ordre préventif,
des tendons y sont fréquentes. L’antigène
d’installation progressive, sans autre signe curatif, palliatif.
HLA-B27 est systématiquement recherché.
clinique manifeste. La biologie ne retrouve L’évolution peut se faire soit vers la En ce qui concerne les gestes préventifs, la
en général aucune anomalie. L’évolution se guérison, soit vers une spondylarthropathie difficulté réside dans l’acceptation par
f a i t v e r s l ’ a n k y l o s e a r t i c u l a i re n o n dans 30 % des cas. l’enfant et sa famille de contraintes
douloureuse. thérapeutiques comprenant un suivi régulier
et strict. Ces dernières obligent le port
[26]
TRAITEMENT MÉDICAL d’appareillages de repos ou de fonction,
¶ Formes polyarticulaires avec
critères de spondylarthropathie Il est symptomatique et tend à contrôler ainsi qu’une limitation de l’activité, alors
l’inflammation. Le traitement antalgique est que la perte fonctionnelle paraît encore
Il s’agit d’une atteinte inflammatoire conjointement utilisé. minime.
strictement périphérique, prédominant aux Les actes thérapeutiques à visée curative ont
membres inférieurs, asymétrique, survenant ¶ Anti-inflammatoires non pour but la récupération de secteurs
surtout chez les garçons vers l’âge de stéroïdiens (AINS) articulaires déficients mettant en danger
10-12 ans, avec le plus souvent une histoire l’avenir fonctionnel et plus particulièrement
Ils sont systématiquement utilisés au début.
personnelle et familiale typique la marche.
Sont prescrits d’emblée l’acide acétylsalicy-
(spondylarthrite ankylosante, psoriasis, Les soins palliatifs développent une stratégie
lique et l’ibuprofène. Les autres anti-
entéropathie inflammatoire, syndrome de d’économie articulaire, véritable éducation
inflammatoires sont utilisés surtout chez le
Fiessinger-Leroy-Reiter). L’atteinte des gestuelle, la nécessité de mettre en place des
grand enfant, l’indométacine est préféré
enthèses en est caractéristique. L’évolution moyens de suppléance, d’adapter
dans la spondyloarthropathie.
se fait en général par poussées, entrecoupées l’environnement et le niveau d’activité de
de périodes de rémission plus ou moins ¶ Corticothérapie l’enfant (notion de deuil).
prolongées. L’atteinte oligoarticulaire peut se La prise en charge rééducative nécessite
généraliser. L’antigène HLA-B27 (human Elle est utilisée à forte dose dans les formes
d’établir une relation de confiance entre
leukocyte antigen) est retrouvé dans 80 à 90 % systémiques résistant aux AINS ou
chacun des membres de l’équipe
des cas. compliquées et dans les uvéites, parfois en
thérapeutique, l’enfant et sa famille. Le
bolus intraveineux. Elle est utilisée à faible
t r a i t e m e n t s ’ a v è re l o n g , d iffi c i l e e t
dose et transitoirement dans les formes
FORMES À DÉBUT douloureux, particulièrement en période de
polyarticulaires ou de spondyloarthropathies
OLIGOARTICULAIRE poussée inflammatoire. C’est pourquoi tous
très inflammatoires résistant aux AINS. On
les moyens, et plus spécialement les moyens
Elles représentent 50 % des AJI. Elles peut employer les infiltrations de corticoïdes
ludiques, doivent être utilisés par le
touchent moins de cinq articulations. Il n’y a dans les formes oligoarticulaires résistant
rééducateur.
pas de manifestation extra-articulaire sauf aux AINS et pour les articulations restant
parfois, au début, quelques jours de fièvre. très inflammatoires dans les formes La rééducation s’organise selon trois
Elles affectent préférentiellement les grosses polyarticulaires. situations cliniques : une phase aiguë
articulations des membres inférieurs, de inflammatoire qui correspond aux périodes
manière asymétrique. La douleur est ¶ Immunosuppresseurs de poussée de la maladie ; une phase froide
souvent modérée. L’atteinte initiale peut ne qui s’intercale entre les poussées mais
Ils peuvent être utilisés dans les formes pendant laquelle les atteintes, en particulier
concerner qu’une seule articulation, posant p o l y a r t i c u l a i re s e t d a n s l e s f o r m e s
alors un problème diagnostique. Il en existe sur le plan articulaire, peuvent s’aggraver
systémiques résistant aux autres par simple facteur mécanique ; enfin une
deux types, un type de début précoce et un thérapeutiques, ainsi qu’en cas d’amylose
type de début tardif. phase de rémission qui prend en compte le
(méthotrexate, chlorambucil). traitement des séquelles. Cette dernière
concerne l’adulte jeune.
¶ Oligoarthrites à début précoce ¶ Traitements de fond tels sels d’or
Elles affectent la petite fille avant 5 ans. La
et dérivés sulfhydrilés EN PHASE AIGUË INFLAMMATOIRE
gêne fonctionnelle est le plus souvent Ils sont encore parfois utilisés dans les Plus facilement contrôlée dans les formes
minime. Une atteinte du rachis cervical ou formes polyarticulaires résistant aux AINS, monoarticulaires, l’évolution peut revêtir un
une localisation temporomandibulaire classiquement dans la spondylarthropathie. aspect préoccupant dans les formes

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26-290-A-20 Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique Kinésithérapie

généralisées tant les douleurs et l’altération la supination. Ces déficits ajoutés à ceux de
de l’état général peuvent être importants. l’épaule et de la main influent sur les actes
Les techniques de rééducation utilisées sont quotidiens tels que la toilette et l’habillage,
celles décrites classiquement en entretien mais aussi la possibilité de tirer, de pousser,
articulaire et musculaire [18], mais adaptées de prendre appui pour se lever ou soulager
au seuil algique du patient ainsi qu’à ses son dos.
possibilités de participation. Le poignet et la main se placent en flexion
sous l’action du pannus synovial de la face
¶ Prise en charge des membres dorsale de l’articulation. La tension des
inférieurs m u s c l e s fl é c h i s s e u r s a c c e n t u e l a
déformation. Cette malposition
Attitudes vicieuses s’accompagne d’un déficit des muscles
– La hanche tend à se placer en flexion- extenseurs, d’une déviation du carpe et du
adduction ou légère abduction et rotation métacarpe en inclinaison cubitale ou radiale.
interne. Cette dernière se compense par une
déviation des doigts en sens inverse.
– Le genou se positionne en flessum du fait L’articulation est instable du fait de la
de déséquilibres tensionnels des plans subluxation dorsale de la tête radiale. Les
capsulaires et musculoaponévrotiques articulations métacarpophalangiennes et
postérieurs. Le potentiel rétractile des interphalangiennes se placent en flexion
muscles jumeaux et ischiojambiers paraît sous l’action des fléchisseurs. Ces dernières
très important. sont fréquemment limitées dans les deux
– La cheville et le pied se placent le plus sens, parfois ankylosées. Les distensions et
souvent en flexion plantaire sous l’action du ruptures tendineuses ou ligamentaires sont
triceps sural. Cette déformation accompagne responsables des déformations des doigts
un varus calcanéen au niveau de l’arrière- dites en « boutonnière », en « col de
pied, auquel s’ajoute un avant-pied en hélice cygne », plus rarement en « maillet » et
2 Orthèse de repos cruropédieuse.
(tendance à l’inversion au niveau de la pouce en « Z ».
médiotarsienne ayant pour effet de creuser
– les lits-coques en mousse injectée, très Installation
l’arche interne tout en reportant l’appui sur
confortables, qui permettent un meilleur
le rayon externe lors de la remise en charge). L’articulation glénohumérale est positionnée
contrôle des inclinaisons de bassin ;
Les orteils se placent en griffe. en abduction à 90° dans le plan de
Il est possible également de rencontrer une – les chariots plats aménagés (exemple : l’omoplate, les amplitudes de rotation sont
insuffisance de la flexion plantaire. Elle installation d’une barre de traction) ; contrôlées dans un secteur variant de 10° de
s’associe à un valgus de l’arrière-pied, un – les fauteuils roulants aménagés (exemple : rotation interne à 40° de rotation externe. La
écrasement de la voûte plantaire avec appui atteinte localisée du genou) ; rotation externe est privilégiée, de même que
majoré sur la tête des premier et deuxième l’extension au niveau du coude. Lorsque la
métatarsiens. Dans ce cas, les orteils sont – l’appareillage au moyen d’orthèses
pronation et la supination de l’avant-bras
déviés latéralement en dehors. La reprise cruropédieuses de posture, solidarisées ou
sont limitées, le positionnement est réalisé à
d’appui peut être gênée par l’hallux valgus. non et munies d’ailettes antirotatoires (fig 2) ;
l’inverse de la limitation la plus importante
– la mise en traction intermittente ou à condition de conserver une amplitude
Installation continue. minimale de 30° en supination. En phase
Elle réalise une mise au repos et permet une La particularité de l’AJI tend à fixer les aiguë, le poignet et la main sont placés dans
décharge articulaire. L’objectif est de limiter articulations dans la position où elles sont une position la plus proche possible de la
la douleur tout en évitant l’enraidissement placées. De ce fait, il est nécessaire de position de fonction.
en attitude vicieuse. réaliser dès que possible des changements
de position en complément de l’installation Moyens mis en œuvre pour l’installation
L’installation correcte place les membres
inférieurs en rectitude, rotations neutres, de base. Ceux-ci étant très douloureux, ils – En ce qui concerne l’épaule, l’installation
légère abduction au niveau des articulations sont réalisés après massage ou application par coussin d’abduction s’avère nécessaire.
coxofémorales (20°), pied à 90° par rapport de chaleur, à vitesse très lente et sans
générer de tension. – Au niveau du coude, le positionnement
au segment jambier. par orthèse de type hélicoïdal ou articulée
L’abduction fémorale peut être augmentée ¶ Prise en charge des membres s’avère difficilement supportable. Les
pour des nécessités de centrage articulaire postures alternées sur coussin ou avec
( o s t é o n é c ro s e d e l a t ê t e f é m o r a l e ) .
supérieurs
gouttière de flexion puis d’extension sont
L’extensibilité des muscles abducteurs est mieux acceptées.
Attitudes vicieuses
alors surveillée.
L’épaule est atteinte dans les formes – Le poignet et la main sont maintenus à
S’il est relativement aisé de contrôler les l’aide d’une orthèse de repos antalgique.
amplitudes de la tibiotarsienne, il est plus généralisées. L’articulation glénohumérale
tend à se fixer en adduction, rotation interne Lorsqu’elles sont supportées, le port alterné
difficile de limiter les déviations de l’arrière- d’orthèses de flexion et d’extension permet
pied. Leur potentiel évolutif s’accroît avec la e t l é g è r e fl e x i o n . C e t t e l i m i t a t i o n
s’accompagne de remaniements osseux de limiter l’enraidissement. Les orthèses de
déformation. Les orthèses de positionnement correction sont contre-indiquées à ce stade.
deviennent alors difficilement adaptables et associés à une amyotrophie. L’épaule
leur efficacité restreinte. devient instable, entraînant des conflits au
niveau de la coiffe des rotateurs. Ces ¶ Prise en charge du rachis
Moyens mis en œuvre pour l’installation conditions sont susceptibles de
compromettre la reprise de la marche avec Attitudes vicieuses
Les moyens mis en œuvre sont : cannes. – Il faut prévenir l’inversion de courbure du
– les lits à assise variable et les cales de Le coude évolue vers une limitation de ses rachis cervical. Cette attitude vicieuse réalise
mousse réalisées sur mesure ; amplitudes vers l’extension, la pronation et une projection de la tête vers l’avant,

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Kinésithérapie Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique 26-290-A-20

fréquemment associée à une limitation


asymétrique des rotations. L’atteinte des
articulations temporomaxillaires entraîne
une diminution de l’ouverture de la bouche,
accompagnée de douleurs à la mastication
rendant l’alimentation difficile.
– Au niveau du rachis dorsolombaire,
l’attitude en cyphose totale est la plus
courante. Le rattrapage de l’horizontalité du
regard entraîne un surmenage de la
charnière cervicodorsale. La cyphose, en
majorant les pressions au niveau du mur
*
A *
B
vertébral antérieur, est responsable de 3 Mobilisation spécifique du genou.
tassements spontanés sur un os fragilisé.
C e t t e d é f o r m a t i o n d o u l o u re u s e e s t ¶ À propos de la physiothérapie sa capacité à se laisser allonger au moyen
autoaggravante. Plus rarement peut survenir d’étirements lents et doux, sa contractilité en
une hyperlordose avec dos creux, secondaire La physiothérapie constitue un adjuvant
précieux de début et même parfois de fin de le sollicitant par un travail isométrique à
à un flessum de hanche. différentes amplitudes, puis par un travail
séance de rééducation. Elle comporte
Installation principalement les applications de d y n a m i q u e a i d é e n d é c o m p re s s i o n
compresses et enveloppements à chaleur articulaire dès que les conditions locales le
Le décubitus dorsal est organisé strictement
humide. Le froid paraît moins bien supporté, permettent.
à plat, en alternance avec le décubitus
ventral, en prenant soin de ne pas excepté sur les articulations très Quel que soit le type de travail musculaire,
contraindre la région cervicale ainsi que les inflammatoires présentant une réaction y compris en isométrique, les contraintes
pieds qui doivent être dégagés. liquidienne. L’électrostimulation articulaires augmentent. La rapidité du
transcutanée à visée antalgique est utilisée mouvement est aussi un facteur de
Moyens mis en œuvre pour l’installation principalement chez l’adolescent pour les contrainte. Les effets mécaniques sur
– En ce qui concerne les articulations algies d’origine vertébrale ou les sciatalgies l’articulation sont variables en fonction du
temporomaxillaires, la mise au repos de ces (à l’occasion d’une reprise d’activité par niveau de dégradation de l’articulation.
articulations passe par une alimentation exemple). Les ultrasons sont utilisés sur les L’observation clinique doit guider le choix
moulinée, voire une supplémentation par contractures musculaires ainsi que sur les technique.
sonde de gavage. L’installation varie en tendinites.
fonction de l’importance de la déformation, ¶ À propos de la balnéothérapie EN PHASE FROIDE
de son ancienneté, ainsi que du risque de
La balnéothérapie en eau chaude (35° à Deux situations peuvent être décrites.
survenue d’une luxation atloïdoaxoïdienne.
37° C) est un préalable indispensable aux
– Au niveau du rachis cervical, en fonction activités quotidiennes et facilite les séances ¶ Entretien
de la sévérité des déformations, la position de rééducation. À domicile, un bain d’une
peut être contrôlée par simple oreiller trentaine de minutes, associé à une Cette rééducation s’effectue dans le cadre
anatomique, collier cervical plus ou moins automobilisation lente des articulations, d’une surveillance orthopédique. Les
rigide, minerve à plastron, traction par halo permet un dérouillage plus rapide et séances, d’une durée de 45 minutes, au
crânien ou plâtre Halo-cast en beaucoup moins douloureux qu’à sec. La rythme de deux ou trois fois par semaine,
postopératoire. durée du dérouillage matinal varie en sont organisées au cabinet du kinésithéra-
– Le port d’un Lombostat ou corset de fonction de l’importance de l’atteinte, mais peute. L’adaptation et le port régulier de
maintien peut s’avérer nécessaire de manière aussi de l’état inflammatoire. l’appareillage doivent être vérifiés. Toute
transitoire. La fonte musculaire qu’ils sont aggravation de l’état orthopédique doit
Après une poussée, elle autorise une reprise
susceptibles d’entraîner doit être prise en amener à consulter sans délai.
d’activité progressive dans de bonnes
compte en limitant leur utilisation et en leur conditions mécaniques et constitue une ¶ Récupération fonctionnelle
associant un entretien musculaire. étape du protocole de reverticalisation.
et réalignements articulaires
¶ Prise en charge de la douleur ¶ Entretien articulaire
La régression des phénomènes inflamma-
La douleur de l’enfant doit être prise en Il fait appel aux techniques de mobilisation, toires aigus permet d’entreprendre la
considération et évaluée [15, 17]. passive ou active, aidée dès que possible. récupération fonctionnelle. Celle-ci impose
Il s’agit d’une douleur de type inflammatoire Les mouvements sont effectués à vitesse un réalignement articulaire.
qui s’accompagne d’une tuméfaction de lente dans des secteurs articulaires libres, de Le choix des techniques est argumenté en
l’articulation du fait de l’existence d’un manière analytique, afin d’éviter au fonction de l’état ambulatoire du patient, de
œdème périarticulaire, auquel peut s’ajouter maximum les compensations et en sa coopération, de l’importance des
un épanchement intra-articulaire variable. La respectant la limite douloureuse. Chaque déformations. La mobilisation passive
douleur provoque une amyotrophie rapide. mouvement est tenu quelques secondes dans spécifique, les étirements associés aux
Elle est responsable de contractures l’amplitude obtenue afin de laisser le temps postures manuelles et instrumentales, la
musculaires qui fixent les déformations et à l’enfant de se détendre. mise en traction, l’appareillage de posture
majorent les dégradations articulaires en Les techniques de mobilisation doivent dynamique vont permettre d’éviter ou de
créant des zones d’hyperpression localisées. permettre une décompression des limiter les séquelles.
Le massage à visée antalgique, en articulations de manière à limiter la douleur,
association avec les techniques de lever de ainsi que l’impaction des surfaces Subluxation postérieure du tibia sous
tension appliquées de manière douce et articulaires responsables de lésions au le fémur dans le cadre du flessum de genou
progressive, soulage efficacement. L’œdème, niveau des cartilages (fig 3).
en tant que facteur limitant du retour Le flessum de genou est la situation le plus
veineux ainsi que de la mobilité articulaire, ¶ Entretien musculaire [40, 41]
fréquemment rencontrée.
est traité par le drainage lymphatique À cette phase, il se limite à conserver les Le tibia se place en arrière et en dehors par
manuel et la posture déclive. propriétés physiques du muscle, c’est-à-dire rapport à l’extrémité inférieure du fémur,

5
26-290-A-20 Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique Kinésithérapie

majorant l’aspect de flessum et de valgum bassin se place en antéversion, provoquant


du genou. Il paraît important d’évaluer ainsi une hyperlordose. Celle-ci se compense
chacune de ces déviations. Les manœuvres par une augmentation de la cyphose dorsale
de réduction sont réalisées à l’aide de prises et une inversion de la courbure cervicale.
courtes (sans bras de levier), en Dans ce cas, la reprise de la marche peut
décompression et glissement d’arrière en s’accompagner de manifestations
avant du tibia sous le fémur afin d’éviter la douloureuses liées à des surmenages
formation d’une encoche condylienne par mécaniques des zones charnières ou des
effet de came. articulations apophysaires postérieures au
La réduction de la déformation nécessite niveau lombaire, voire des douleurs de type
souvent la pose d’une traction collée radiculaire.
intermittente ou continue à 1/10e du poids L’entretien des mobilités, y compris de la
du corps. cage thoracique, ainsi que la rééducation
En dehors des séances de rééducation, le posturale sont indispensables. Elles prennent
maintien de la posture peut être réalisé par en compte l’existence éventuelle de
une orthèse de correction progressive ou à tassements vertébraux, l’apparition d’une
secteur. scoliose. La rééducation respiratoire va
participer à la mobilisation costale dans le
Le traitement chirurgical est discuté pour sens inspiratoire et limiter de ce fait le
des articulations très inflammatoires en 4 Draisienne.
déficit. L’utilisation des relaxateurs de
flessum irréductible supérieur à 30°. pression va dans ce sens.
une rotation neutre, ainsi qu’une légère
Subluxation externe de rotule abduction de 20° à 30°. La récupération Les orthèses utilisées sont le Lombostat, le
articulaire reste le plus souvent corset anticyphose, le corset de réduction de
La subluxation externe de rotule survient accompagnée d’une traction nocturne. Dans scolioses (CTM [corset de Chêneau -
par distension des ailerons rotuliens internes la journée, une décharge partielle est Toulouse - Münster]).
et insuffisance du vaste interne. Les facteurs obtenue par l’utilisation d’une draisienne. La La mise en traction par halo de réduction
aggravants sont le flessum et le valgus. rééducation insiste sur les amplitudes peut s’avérer nécessaire (exemple : torticolis
L’utilisation des techniques de renforcement d’extension, abduction, rotation externe. Le avec destruction osseuse).
musculaire, en particulier celles utilisées en renforcement musculaire intéresse les Ces dispositifs sont toujours accompagnés
neurofacilitation proprioceptive, sont fessiers, le quadriceps, les ischiojambiers, le d ’ u n e n t re t i e n m u s c u l a i re e t d ’ u n e
indiquées, de même que les méthodes triceps sural. En fonction de l’atteinte surveillance étroite, notamment sur le plan
utilisant les réactions posturales, car elles (nécrose, excentration, destruction), puis de neurologique.
peuvent être pratiquées de manière à induire la récupération articulaire, la reprise de la
des mises en tension articulaire très En cas de subluxation de l’apophyse
déambulation s’effectue progressivement à
progressives. Le port d’une genouillère de odontoïde, le travail en extension du rachis
l’aide du plan incliné et de la balnéothérapie.
recentrage peut s’avérer nécessaire. cervical supérieur est contre-indiqué.
La décharge partielle est obtenue par
l’utilisation d’une draisienne. Celle-ci facilite
Luxation externe de rotule Épaule
le bon alignement articulaire ainsi qu’un
renforcement musculaire (fig 4). L’articulation glénohumérale est plus
La luxation externe de rotule peut apparaître
rarement atteinte, la récupération articulaire
de manière brutale. Elle s’accompagne Pied concerne l’abduction et la rotation externe.
souvent d’un flessum et d’un valgum. La
Le rééducateur se trouve régulièrement Le renforcement musculaire concerne plus
rééducation, après intervention chirurgicale,
confronté à des douleurs d’appui particulièrement les abaisseurs et abducteurs
vise à récupérer d’abord l’extension du
i n fl a m m a t o i r e s , o s t é o p o r o t i q u e s , de la tête humérale. L’utilisation de cannes
genou, puis la flexion. En postopératoire, le
mécaniques, du fait des déformations. Les axillaires d’aide à la marche reste possible.
genou est placé dans une gouttière
cruropédieuse ou une simple attelle de techniques de massage, mobilisation,
étirements sont complétées par le port de Coude
Zimmer, pour une période de 6 semaines.
L’entretien musculaire est débuté à j3 sous semelles de répartition d’appui, d’orthèses Les techniques de récupération articulaire
couvert de l’attelle. L’entretien articulaire facilitant la reprise de la marche (fig 5). manuelles avec postures alternées en fin de
débute dès la régression de l’œdème dans course par orthèses de type gouttière sont
Rachis plus adaptées que les orthèses dynamiques.
les amplitudes libres sans mise en tension
des sutures. La récupération, après Le rachis se place le plus souvent en L’appui sur les coudes peut être douloureux
cicatrisation interne, doit être prudente afin cyphose globale. Il arrive cependant que, et rendre impossible l’utilisation de cannes
d’éviter une récidive. La reprise de la sous l’influence du flessum de hanche, le antébrachiales.
marche s’effectue sous couvert de l’orthèse
en association avec des exercices de contrôle 5 Chaussons intérieurs
du genou sur plan incliné et une prise en moulés avec répartition
charge en balnéothérapie. d’appui.

Hanche
L’atteinte de cette articulation représente, en
raison de son retentissement fonctionnel
(perte potentielle de la marche), un tournant
dans la vie de l’enfant présentant une AJI.
En période aiguë, la mise en décharge par
bandes de traction collées ou non à 1/10e
du poids du corps permet de limiter la
douleur et de réduire progressivement
l’attitude vicieuse. On recherche l’extension,

6
Kinésithérapie Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique 26-290-A-20

*
A *
B
6 Orthèses.
A. Orthèse nocturne. B. Orthèse de fonction.

Main Réadaptation objet ramené près du corps, ou par


La mobilisation rigoureuse et la posture en l’utilisation d’astuces techniques (sac à dos,
prévention des déformations des La réadaptation s’inscrit dans la prise en caddie...).
articulations du carpe et des doigts charge au long cours de l’enfant AJI qui est, – Éviter la préhension digitopalmaire, en
conditionnent l’avenir fonctionnel du dans la majorité des cas, traité à son particulier lors des serrages en rotation
membre supérieur. La technique de domicile. Elle s’appuie sur la participation (poignées, couvercle), la prise pollicidigitale
mobilisation doit être analytique avant d’être indispensable de l’enfant et de sa famille qui dans le serrage d’objets fins (stylos), pour
globale. Le geste thérapeutique doit doivent comprendre et acquérir un certain utiliser la prise globale, au besoin favorisée
s’orienter vers un travail de dextérité plutôt n o m b re d e t e c h n i q u e s : p r é v e n t i o n par des adjuvants techniques (ouvre-
que de force et rechercher les compensations articulaire, mise en place et surveillance des robinet, ustensiles à gros manches).
les moins nocives ainsi que les adaptations orthèses... Cependant, ces techniques ne – Pour se lever à partir de la position assise,
matérielles les plus rentables en termes peuvent résumer à elles seules la ne pas prendre appui sur les poignets mais
d’économie articulaire. L’ergothérapie tient réadaptation qui s’intéresse également à utiliser un siège surélevé facilitant le
ici une place importante. l’adaptation de l’environnement de l’enfant, transfert.
La rééducation est complétée par le port à son orientation dans les activités sportives
d’orthèses de correction diurnes ou par des et de loisirs, dans sa scolarité et plus tard sa Principes préventifs dans les atteintes
orthèses de fonction spécialisées telles que vie professionnelle, afin de favoriser son des membres inférieurs
les orthèses d’opposition ou de stabilisation épanouissement affectif, intellectuel et La préservation de l’articulation
du pouce. Les orthèses de repos sont mises psychomoteur, et l’émergence d’une réelle coxofémorale est un objectif prioritaire pour
la nuit, elles placent la main et le poignet en autonomie. l’avenir fonctionnel de l’enfant AJI, mais
position de fonction [1, 11] (fig 6). devant rester compatible avec l’autonomie.
PRÉVENTION Ceci a conduit au concept de « décharge
AU STADE DES SÉQUELLES
DE LA DÉTÉRIORATION active », procédé dans lequel les contraintes
À la phase de rémission, nous nous trouvons
ARTICULAIRE mécaniques sont reportées de la hanche au
c o n f ro n t é s a u x s é q u e l l e s . C e l l e s - c i
¶ Économie articulaire bassin par l’utilisation d’une draisienne (vélo
dépendent de la réponse au traitement
sans pédale) ou d’un tricycle. Cette décharge
médical, de la sévérité de la maladie, mais De retour au domicile, certains gestes de la active est mise précocement et largement en
aussi de la qualité de la prise en charge vie quotidienne, effectués sans précaution, place dès les premiers signes d’atteinte de la
rééducative durant toute cette évolution. sont source de contraintes mécaniques coxofémorale et est souvent associée à une
– Sur le plan articulaire, l’apparition d’une nocives s’exerçant sur les articulations et traction nocturne.
arthrose précoce est la règle. contribuant à leur déstabilisation précoce.
Les activités avec station debout prolongée
Un ensemble de gestes et techniques
– L’atteinte des genoux et des hanches est ont le même effet. Il faut donc favoriser leur
préventifs doit être appris et intégré par
la plus invalidante entraînant douleurs, réalisation en position assise par
l’enfant et la famille au cours d’un séjour en
attitudes vicieuses et perte de la marche. aménagement du poste de travail : siège
centre de rééducation. Un support écrit,
L’utilisation du fauteuil roulant manuel ou surélevé, plan de travail adapté.
agrémenté de schémas simples et explicatifs
plus souvent électrique se fera en dernier mettant en parallèle gestes nuisibles et gestes Enfin, le poids est aussi un facteur d’usure
recours. préventifs, leur est distribué avant la sortie et de surcharge des articulations portantes
– Aux membres supérieurs, c’est l’atteinte et servira de rappel [11]. (hanches, genoux) d’où hygiène pondérale
des extrémités qui va limiter l’indépendance. et contre-indication du port de charges.
Principes préventifs dans les atteintes
– Les atteintes extra-articulaires peuvent ¶ Prévention de l’enraidissement
des membres supérieurs
parfois dominer le tableau, en particulier les et des attitudes vicieuses
atteintes oculaires. – Proscrire toute préhension de force et tous La lutte contre l’enraidissement concourt à
– La rééducation à ce stade ne peut se les gestes accentuant une déformation la prévention de la détérioration articulaire.
concevoir que dans le cadre d’un existante. Le bain chaud au réveil, dans la baignoire
programme de réadaptation ou chirurgical, – Ne jamais saisir un objet pesant à bout de familiale, avec mobilisation de toutes les
à moyen ou plus long terme. L’entretien bras, au contraire, rechercher un articulations, est conseillé, en particulier
articulaire et musculaire décrit soulèvement par prise bimanuelle, par dans les formes à période de dérouillage
précédemment s’avère indispensable. répartition de la charge sur les avant-bras, matinal prolongé.

7
26-290-A-20 Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique Kinésithérapie

Le maintien d’une articulation dans la même inflammatoire où elle concourt à réduire les – fermetures adhésives type Velcrot pour
position, source de son enraidissement, doit phénomènes douloureux et à prévenir faciliter l’habillage.
être combattu y compris à l’école : la station l’installation d’une attitude vicieuse Les aides techniques se conçoivent dans un
assise est interrompue périodiquement par antalgique ; le risque principal d’un intérieur dont la conception elle-même aura
quelques pas, l’écriture par des autoexercices enraidissement articulaire est prévenu par été revue lors d’une visite au domicile :
de mobilisation et d’extension des doigts et une mobilisation au moins biquotidienne, aménagement du poste de travail (siège,
du poignet et des exercices d’autoétirement. infradouloureuse, autour de la position de plan de travail, pupitre), des sanitaires (siège
Enfin, l’installation de l’enfant est étudiée repos ; WC surélevé), de la cuisine.
afin de prévenir les attitudes vicieuses. – position de fonction : avec port nocturne
Position allongée uniquement sur une articulation refroidie ; VIE DE L’ENFANT AVEC ARTHRITE
– Le décubitus dorsal, membres inférieurs mais souvent l’orthèse de posture est utilisée JUVÉNILE IDIOPATHIQUE
en extension, est la meilleure position. au décours d’une poussée inflammatoire où
L’adjonction d’un coussin ou planche au elle prend le relais des postures réalisées par ¶ Organisation du traitement [10]

bout du lit maintient les pieds à angle droit. le kinésithérapeute et permet de ne pas
perdre, pendant le repos, ce qui a été gagné Dans la majorité des cas, l’enfant doit et peut
En revanche, il faut combattre le coussin être traité au domicile. La réalisation correcte
sous les genoux qui entretient le flessum. lors des séances ; dans ce cas, l’orthèse est
réalisée en matériau thermoformable et du programme ambulatoire implique :
– Le décubitus ventral, pieds en dehors du modifiée en fonction des gains articulaires – une adhésion de l’enfant et de la famille
lit, est une bonne posture d’extension. La obtenus pour se rapprocher de la position au traitement qui ne peut être obtenue que
« position du sphinx », en posture de jour, de fonction (rééducation d’un flessum de s’il est parfaitement compris ; d’où
permet la poursuite d’activité. genou, de coude, gain en flexion dorsale sur l’utilisation d’une information didactique
– Le décubitus latéral, et a fortiori la un poignet, une cheville) ; pendant cette utilisant tous les supports : explications
position couchée en « chien de fusil », ne phase de gain articulaire, la durée du port orales, supports écrits, démonstrations
sont pas conseillés, néanmoins il peut être est fonction de la correction obtenue ; d’utilisation des orthèses et aides techniques,
possible avec un coussin entre les jambes, – dynamiques : certaines équipes utilisent des des manœuvres d’autoassouplissement,
évitant leur croisement. orthèses de posture dynamiques avec lames, autoétirement ;
– Enfin, dans les atteintes des vertèbres ressorts ou élastiques, pour la récupération – le traitement doit être simple, compatible
cervicales risquant d’entraîner une attitude des raideurs des doigts. avec la scolarité, la vie sociale et familiale ;
vicieuse en flexion du cou, il est préférable
– l a r é a l i s a t i o n d u p ro g r a m m e e s t
de réduire au maximum la taille de l’oreiller • Orthèses d’activité encouragée par une surveillance régulière :
et de dormir sur un lit plat.
Elles maintiennent l’articulation atteinte clinique, examens complémentaires,
Position assise dans sa position de fonction ou au plus près appareillage, et par la réalisation de bilans
Elle demande l’adaptation correcte du poste de celle-ci si l’articulation est déformée, permettant d’en évaluer l’efficacité, bilans
de travail. pendant une activité potentiellement articulaires et bilan fonctionnel type MIF
Pour les activités pénibles, la position assis- déformante, en limitant les contraintes (mesure d’impédance fonctionnelle pour
debout est préférable et est atteinte grâce à mécaniques nocives ou en stabilisant une enfants) môme ; des séjours courts en centre
un siège réglable en hauteur (système à articulation instable. Sa tolérance et son de rééducation spécialisé peuvent être
roulettes de préférence) et un plan de travail acceptation par l’enfant sont primordiales proposés, par exemple pendant les vacances
adapté. car elle est utilisée lors des activités scolaires, pour intensifier la rééducation ; si
Dans les cas difficiles, l’utilisation d’un siège quotidiennes. Elle doit être d’un l’évolution contraint à une hospitalisation ou
à assise réglable est idéale. encombrement minimal, plus courte que les à un séjour de longue durée en centre de
orthèses de repos, réalisée en matériau léger rééducation, il faut veiller à ce que la prise
¶ Orthèses et aides techniques (thermoformable ou tissu baleiné) et en charge scolaire soit, dans la mesure du
confortable (habillage mousse ou cuir) en possible, poursuivie ;
Orthèses veillant à l’esthétique (choix de la couleur).
– les associations d’aide aux familles,
Leur but est de maintenir le segment de La plus courante est l’orthèse courte de
comme l’association Kourir, fournissent un
membre dans la position choisie, soit de poignet utilisée lors de l’écriture, à l’école
soutien très utile.
repos, soit de fonction. Elles sont fabriquées mais aussi pour toutes les autres activités
le plus souvent en matériau thermoformable manuelles. ¶ Scolarité et orientation
léger permettant des adaptations. professionnelle
Aides techniques
Leur prescription doit définir les effets
Dans la plupart des cas, la fréquentation
m é c a n i q u e s re c h e rc h é s , l a p o s i t i o n Ces dispositifs fabriqués par l’atelier
d’un établissement scolaire ordinaire est
articulaire désirée et les conditions d’ergothérapie ou achetés dans le commerce
possible, en dehors des périodes de poussée
d’utilisation, en particulier la durée de port. sont utiles dans la protection articulaire en
inflammatoire. Cette intégration est
Cette prescription ne se conçoit qu’assortie supprimant des gestes nocifs ou en
organisée par un ensemble de textes
d’une surveillance régulière : observance du suppléant à des amplitudes articulaires
législatifs : loi cadre du 30 juin 1975
port et tolérance, résultat, complications diminuées.
complétée récemment par le Bulletin officiel
éventuelles telles que points d’appui cutané, Ils doivent être utilisés largement : no 41 du 1er nov 99 : accueil des enfants et
douleurs, réactions inflammatoires ou
– ustensiles à manche épaissi (stylo, adolescents atteints de troubles de la
allergiques.
couverts...) limitant les prises fines ; santé. [22]
• Orthèses de repos et de posture [1] – clef ouvre-robinet limitant les prises en
Une information précise délivrée à l’école
permet d’obtenir les adaptations nécessaires,
Elles réalisent une posture ou immobili- torsion-rotation ;
au besoin par l’établissement d’une
sation de l’articulation atteinte pour limiter
– dispositifs de suppléance : pince ramasse- convention d’intégration avec l’aide le la
les contraintes mécaniques et maintenir une
objet lorsque l’enfant ne peut se baisser, Commission départementale d’éducation
position correcte :
peigne à long manche dans les limitations spéciale (CDES) : aménagement du siège et
– position de repos : avec port de l’orthèse coude-épaule, brosse à dents électrique, du plan de travail, utilisation des orthèses
quasi permanent lors d’une poussée enfile-chaussette, tourne-page... ; de poignet et stylos modifiés, respect des

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Kinésithérapie Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique 26-290-A-20

périodes de dérouillage, limitation du port au cours de la maladie au stade de pleine Parfois, lorsque la prise en charge habituelle
de charge par l’utilisation d’un double jeu évolution où il s’agit d’éviter ou de freiner est médiocre, la préparation à la chirurgie
de livres scolaires, voire aménagement de la dégradation articulaire et de conserver débute par la mise en route des
l’accessibilité pour permettre les l’autonomie des fonctions locomotrices et au indispensables moyens orthopédiques
déplacements en draisienne. En complément stade des séquelles où il s’agit de restaurer jusque-là négligés. Elle comporte trois
de la scolarité, l’intervention d’une équipe les fonctions qui ont été perdues aspects :
spécialisée d’un service d’éducation spéciale (déambulation aux membres inférieurs,
– le réalignement des membres inférieurs qui
et de soins à domicile (SESSAD) est souvent relation/autonomie aux membres
peut nécessiter une traction lourde continue
proposée. supérieurs, soutien au rachis). La perte de
sous anesthésie péridurale par cathéter à
Le problème de l’orientation scolaire et ces fonctions peut être due à une grande
demeure ;
professionnelle de l’enfant AJI doit être évolutivité de la maladie, mais également
abordé précocement à la lumière de aux difficultés dans la prise en charge de – la prévention de l’ostéoporose qui se fait par
l’évolutivité prévisible de sa maladie et de l’enfant pendant les phases de pleine la mobilisation et la mise en charge ; celle-ci
ses possibilités scolaires. Cette réflexion est évolution. peut ne pas être totale du fait des rétractions
pluridisciplinaire : médecins, ergothéra- Les progrès très significatifs enregistrés ces et destructions articulaires, mais ce qui peut
peutes, enseignants, conseillers d’éducation dernières années sont dus aux progrès être fait en piscine ou sur plan incliné est
et souhaits de l’enfant. Dans les formes techniques de l’anesthésie et de la chirurgie, toujours bénéfique ;
polyarticulaires, l’orientation se fait au mais également à la constitution d’équipes – la musculation doit être entreprise avant
mieux vers une activité sédentaire, peu médicochirurgicales pluridisciplinaires. l’intervention ; la récupération de la
exigeante sur le plan articulaire, mais musculature sera difficile à obtenir puisque
demandant souvent un niveau scolaire l’articulation est enraidie et douloureuse,
DIFFICULTÉS SPÉCIFIQUES
c o r re c t e t l a p o u r s u i t e d e s é t u d e s . mais si un petit secteur de mobilité persiste,
L’association atteinte polyarticulaire et ¶ Difficulté de l’anesthésie il doit être utilisé au maximum.
retard scolaire est un handicap redoutable. La kinésithérapie préparatoire permet enfin
Il est souhaitable que l’anesthésiste
à l’enfant et au kinésithérapeute de faire
¶ Activités sportives et de loisirs connaisse bien la maladie de façon à
connaissance ou de reprendre contact, la
dédramatiser l’acte technique et surtout de
Elles sont importantes car elles permettent période immédiate postopératoire n’étant
façon à ne pas donner l’impression à l’enfant
un contact avec les autres enfants et pas propice aux apprentissages.
et à la famille que c’est une anesthésie
concourent à l’équilibre psychologique et « exceptionnelle ou rarement réalisée ».
surtout à l’autonomisation. Plusieurs techniques d’anesthésie sont TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Les activités sportives sont contre-indiquées possibles et leur déroulement doit être
en phase inflammatoire. Dès le début de la clairement expliqué à l’enfant. ¶ Interventions à visée diagnostique
régression, la natation est autorisée. Nous n’avons jamais observé chez l’enfant Le premier contact de l’enfant porteur d’AJI
Progressivement ensuite sont choisis ou l’adolescent de complications liées à avec la chirurgie est souvent la biopsie,
d’autres sports en fonction de la topographie l’imprégnation cortisonique et il ne nous surtout dans les formes oligo- ou
de l’atteinte articulaire : bicyclette, marche, paraît pas nécessaire d’augmenter la dose monoarticulaires. La biopsie classique
jeux de ballon. d e c o r t i c o s t é ro ï d e s d a n s l e s s u i t e s chirurgicale est cependant une intervention
Chez le jeune enfant, les indispensables opératoires immédiates. dangereuse car elle peut être à l’origine de
activités de jeux et de récréation sont raideurs intra-articulaires définitives. Il faut
encouragées : en particulier réalisation de ¶ Difficulté de la chirurgie
donc, dans la mesure du possible, essayer
pâte à sel, pâte à modeler, peinture digitale, L’ostéoporose est un problème majeur dans de l’éviter et la réserver aux cas où les
jeux avec balle de mousse ou grosse éponge l’AJI sévère et majore les facteurs de risque. analyses clinique, biologique et radiologique
pour les jeux d’eau. Plus tard, d’autres Ceci impose une grande minutie et l’absence ne permettent pas de conclure de manière
activités permettant une bonne utilisation de toute manœuvre forcée lors de cette satisfaisante. Le risque d’une biopsie
des membres supérieurs sont favorisées : chirurgie, sous peine de voir survenir des arthroscopique est moindre, mais il n’est pas
poterie et modelage, tissage, peinture sur le fractures métaphysaires, des écrasements nul et il faut utiliser cette intervention
plan mural, activités musicales, modélisme, épiphysaires ou des tassements vertébraux. judicieusement et parcimonieusement.
informatique... Les interventions de libération des parties
molles ou d’implantation prothétique sont ¶ Traitement local
¶ Aspects psychosociaux de ce point de vue les plus dangereuses. de l’inflammation articulaire
L’AJI, maladie de longue durée douloureuse Les traitements locaux de la maladie
et invalidante, possède toutes les
¶ Risques infectieux
articulaire peuvent paraître illogiques dans
caractéristiques susceptibles de perturber le Le caractère chronique de cette maladie une maladie générale mais, du point de vue
développement de l’enfant. Le rééducateur inflammatoire, l’administration fréquente de la fonction, la dégradation est liée à la
doit être sensibilisé à ces risques d’immunomodulateurs ou d’immunosup- somme de différentes maladies locales.
psychologiques et, lorsque le besoin s’en fait presseurs (corticoïdes le plus fréquemment), Les traitements locaux de la maladie ont
sentir, proposer une prise en charge par un l’hypoprotidémie sont autant de facteurs donc pour objet d’éteindre l’inflammation
psychologue averti. Dans notre expérience, augmentant le risque infectieux. Une articulaire chaque fois que celle-ci menace
il ne semble pas exister de corrélation entre prophylaxie antibiotique est systématique l’articulation ou entraîne une destruction de
la sévérité de l’atteinte et les difficultés pour la plupart des interventions majeures, celle-ci, ou chaque fois que l’atteinte
psychologiques. notamment les interventions intra- articulaire entraîne une perte de la fonction :
articulaires ou les interventions comportant de relation pour le membre supérieur, de
une section osseuse. déambulation pour le membre inférieur, de
Chirurgie [2, 34, 37]
protection du névraxe pour le rachis.
¶ Rééducation préopératoire [30]
Le traitement local consiste à détruire la
L’orthopédiste-pédiatre fait partie de Lorsque l’enfant est bien suivi, cette synoviale soit par méthode chimique
l’équipe de « première ligne » qui prend en préparation n’est que l’intensification des (corticoïde microcristallisé), soit par méthode
charge ces patients. Il intervient actuellement traitements orthopédiques permanents. mécanique (synovectomie).

9
26-290-A-20 Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique Kinésithérapie

Synoviorthèse [27] La kinésithérapie s’effectue dans le calme et asymétrique : inégalité de longueur des
La synoviorthèse consiste à détruire la l’on s’aide de la chaleur. Nous commençons membres inférieurs, genu valgum, coxa
synoviale en injectant dans l’articulation un par des étirements, des massages, puis un valga avec subluxation de hanche.
produit caustique. Nous avons l’habitude travail de mobilisation passive en traction, Ces déformations ajoutent une cause d’usure
d’utiliser chez l’enfant l’hexacétonide de décompression, puis active aidée. Des prématurée des cartilages articulaires
triamcinolone (Hexatrionet). périodes de postures sont parfois d’origine mécanique aux destructions liées à
indispensables, manuelles ou avec la maladie inflammatoire. Elles doivent donc
Le produit doit être injecté strictement en
mécanothérapie. Puis s’enchaîne un être corrigées par ostéotomie directionnelle.
intra-articulaire ; ceci nécessite souvent, chez
entretien musculaire en isométrique, en Les épiphysiodèses (blocage de l’activité du
le jeune enfant, une anesthésie générale en
insistant sur le renforcement des abducteurs cartilage de croissance) permettent de
cas d’injections multiples ou pour atteindre
et rotateurs externes. On ajoute corriger progressivement une inégalité de
d e s a r t i c u l a t i o n s d i ffi c i l e s ( s o u s -
progressivement un travail global sur vélo longueur, si elles sont faites précocement.
astragalienne, hanche, poignet, coude). Une
et lors de la séance de balnéothérapie.
arthrographie est alors nécessaire.
Pour l’autonomie, on proscrit le fauteuil Luxation et subluxation
Synovectomie et ténosynovectomie [20] roulant pour utiliser le chariot plat Deux mécanismes concourent à disloquer les
permettant de poursuivre la traction. articulations. La synovite entraîne une
La synovectomie consiste à détruire la
synoviale mécaniquement, soit par Une fois le recentrage et la disparition des distension capsuloligamentaire, puis une
fragmentation et aspiration en arthroscopie, attitudes vicieuses obtenus, la remise en destruction de ces structures, ce qui
soit par excision en bloc par méthode charge est débutée en accord avec le provoque une instabilité. La destruction des
chirurgicale conventionnelle. Ces chirurgien, en balnéothérapie et sur plan appuis osseux entraîne également une
interventions sont proposées lorsqu’une incliné, très progressivement en fonction de luxation dans les articulations très mobiles
articulation reste fonctionnellement gênante la surveillance clinique (souplesse, absence (poignet, rachis cervical, épaule...).
malgré un traitement complet bien conduit de douleurs) et parfois radiologique, Ces luxations doivent être prévenues par
pendant plusieurs mois (et après échec des permettant le passage dans les barres physiothérapie (orthèse, traction...), mais dès
synoviorthèses). parallèles en 1 à 3 semaines. La reprise de la qu’elles sont installées, il faut les réduire par
marche peut alors être travaillée avec l’appui traction parfois facilitée par des ténotomies,
Rééducation après traitement local [4] au sol, la répartition de la masse, le passage puis les stabiliser par divers procédés
Pour les hanches, une immobilisation par du pas ; on prend rapidement le relais avec chirurgicaux : arthrodèse (rachis cervical,
traction continue dans l’axe pendant le Rollator, puis les cannes anglaises poignet...), arthroplastie prothétique (épaule,
72 heures au minimum suit systémati- adaptées. hanche...). Parfois, on réalise une simple
quement la synoviorthèse. Pour les genoux, P a r f o i s , e n p r é s e n c e d ’ u n e n é c ro s e résection épiphysaire (tête radiale ou tête
l’immobilisation se fait en orthèse épiphysaire surajoutée, on freine la reprise cubitale).
crurojambière. des activités de l’enfant avec mise en
Après 3 jours ou plus pour réduire les décharge active grâce à la draisienne dans la Ankylose
attitudes vicieuses, la remise en charge se journée pour les déplacements et traction
L’ankylose (fusion osseuse spontanée) est un
fait progressivement, avec phase de nocturne. Les autres articulations ne sont pas
mode de guérison de la maladie et on
déambulation avec appui soulagé si cela est oubliées avec nouvelles orthèses, etc.
cherche parfois à accélérer le processus en
nécessaire. L’ergothérapie va permettre de prévenir la immobilisant en bonne position l’articulation
La récupération des amplitudes peut être détérioration articulaire, les raideurs et (arrière-pied). Mais si l’ankylose se fait en
facilitée au genou par l’utilisation d’un désaxations, ce qui implique de prendre en mauvaise position (par exemple en varus
arthromoteur. compte l’ensemble des activités de l’enfant équin) ou si l’ankylose atteint une
dans sa vie quotidienne : habillage, articulation dont la mobilité est primordiale,
Le retour au domicile peut se faire
déshabillage (pince allongée …), à l’école, il faut intervenir, soit pour corriger la
rapidement en poursuivant une rééducation
avec adaptation de la position assise sur position vicieuse, soit pour remobiliser
deux ou trois fois par semaine et en insistant
siège-selle, utilisation de pupitre surélevé. l ’ a r t i c u l a t i o n p a r u n e a r t h ro p l a s t i e
sur l’hygiène de vie, notamment des
postures en décubitus ventral et l’utilisation À sa sortie, l’enfant reçoit un livret-conseil prothétique (épaule, coude, hanche, genou,
de sièges hauts. La reprise d’activités d’économie articulaire et d’hygiène de vie. doigt).
sportives adaptées (piscine, vélo) est ¶ Traitements des séquelles
fortement conseillée. Destruction articulaire
Le séjour en centre peut être nécessaire en Attitudes vicieuses Ce terme ultime de la maladie articulaire
raison d’attitude vicieuse et/ou La perte d’un secteur utile de mobilité d’une entraîne la perte fonctionnelle du (ou des)
d’excentration de la hanche, parfois en articulation doit être prévenue par la membre(s). La récupération des fonctions de
raison de forme grave avec atteintes physiothérapie (attelle, kinésithérapie, déambulation (membre inférieur) ou de
articulaires multiples ou ayant subi plusieurs traction...). En cas d’échec ou si la relation et d’autonomie (membre supérieur)
synoviorthèses hanche et genou [14, 28]. physiothérapie a été négligée, on peut nécessite une suite d’interventions
Dans tous les cas, après la phase récupérer un bon alignement par des complexes pour lesquelles une stratégie doit
d’immobilisation en traction de 3 jours, la interventions chirurgicales de libération des être élaborée avec la participation de
traction est poursuivie avec une phase de parties molles (ténocapsulotomie) ou de l’adolescent et de sa famille. Les
re c e n t r a g e v a r i a b l e n é c e s s i t a n t u n e réaxation osseuse (ostéotomie) qui ont arthroplasties totales (hanche, genou
surveillance radioclinique étroite. l’avantage de ne pas imposer un essentiellement) rendent alors d’immenses
La kinésithérapie est biquotidienne dès la traumatisme supplémentaire à l’articulation. services. Les problèmes de miniaturisation
sédation des phénomènes inflammatoires, L’immobilisation postopératoire de 15 jours prothétique se posent dans les cas qui ont
précédée d’une séance de balnéothérapie à 3 semaines est nécessaire, au mieux avec les plus sévères déformations et les plus
d’environ trois quarts d’heure où l’on exige une traction plutôt qu’un plâtre. importants retards de croissance.
une certaine activité musculaire au niveau
des membres inférieurs. On peut être amené Troubles de croissance • Arthroplastie totale de hanche [12, 21, 30, 31]

à remplacer cette balnéothérapie par des La persistance d’une inflammation au (fig 7)


bains chauds à 36°-37° C avant toute voisinage des zones de croissance peut On se retrouve souvent dans une situation
mobilisation, pour faciliter le dérouillage. entraîner des troubles par hypercroissance difficile en raison du terrain et de la

10
Kinésithérapie Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique 26-290-A-20

Indications
de la rééducation [3, 5, 8, 9, 13, 29, 35]

Les indications thérapeutiques des AJI sont


difficiles à systématiser étant donné la
diversité des tableaux cliniques : forme de la
maladie, stade évolutif, localisations
articulaires.
Ces indications dépendent aussi de l’âge de
l’enfant, de sa personnalité et du contexte
*
A *
C social.
Les attitudes vicieuses, l’amyotrophie, les
mauvaises habitudes posturales s’installent
très vite et sont d’autant plus difficiles à
effacer qu’elles sont installées depuis
longtemps.

FORME PAUCIARTICULAIRE
EN PHASE DE DÉBUT
La première conséquence est l’amyotrophie,
en raison de l’atteinte d’un membre. Elle
*
D s’accompagne ou non d’une attitude
vicieuse.
7 Cas d’une adolescente de 14 ans avec destruction des
hanches. Destructions articulaires multiples ayant Il faut conserver les mobilités et muscler
abouti à un état grabataire avec des flessums de hanches l’enfant par un travail actif orienté.
et de genoux (A). Après une longue préparation en trac- Le bain chaud du matin est indispensable
tion et deux arthroplasties de hanches et de genoux, un lorsqu’il existe une période de dérouillage.
programme de reverticalisation a été entrepris avec suc-
cès (B). Radiographie du bassin sur laquelle on peut ob- Les mesures d’hygiène posturale sont
server la destruction des deux hanches (C). Résultats expliquées et l’appareillage de posture
après arthroplastie de modèle très réduit des deux han- nocturne est prescrit dès l’apparition des
ches, le cotyle a été greffé avec le résidu de tête fémorale premiers degrés de limitation articulaire.
*
B (D).

FORME PAUCIARTICULAIRE
INSTALLÉE
L’évolution se traduit par l’apparition
d ’ a t t i t u d e s v i c i e u s e s fi x é e s o u d e
subluxations. La rééducation doit
s’intensifier.

¶ Articulation très inflammatoire


et douloureuse
Il faut prévenir les déformations par la mise
au repos de l’articulation en bonne position
*
A *
B
(attelles, tractions...). La mobilisation grâce à
8 Cas d’une adolescente de 16 ans présentant une destruction du genou gauche avec varus (A). Arthroplastie totale l’utilisation de tous les moyens antalgiques
miniaturisée du genou (B). doit être réalisée avec précaution et suivie
d’un entretien musculaire en isométrique.
multiplicité des atteintes : il est bien rare, incliné au début puis, dès que la cicatri- Dans les cas où, malgré ces traitements,
lorsque l’on en est au stade de la prothèse sation le permet, l’utilisation de la l’évolution inflammatoire se poursuit, il peut
totale de hanche, que les genoux ou les balnéothérapie. être nécessaire de passer à des traitements
chevilles soient intacts. locaux (synoviorthèses et/ou synovec-
L’utilisation de cannes permet de soulager tomies) qui nécessitent parfois une
La rééducation débute le lendemain de
les articulations, mais aussi de compenser le hospitalisation en centre de rééducation
l’opération sous couvert de l’analgésie
d é fi c i t d e s s t a b i l i s a t e u r s d o n t l e spécialisé [14, 28].
péridurale continue. On mobilise donc
renforcement devient une priorité.
immédiatement la hanche en flexion,
¶ Articulation inflammatoire
extension, abduction, rotation externe. On
évite l’adduction et la rotation interne, qui • Arthroplastie de genou (fig 8) et enraidie
sont les positions luxantes. L’objectif est de retrouver les mobilités. Il
La priorité postopératoire est la récupération faut alterner repos et mobilisation passive,
Très rapidement, on demande à l’enfant une
des amplitudes articulaires avec l’utilisation mobilisation active aidée et postures.
participation active et la reverticalisation est
d’un arthromoteur sous analgésie.
autorisée à j3 ou j4 (dès l’ablation des drains Le travail musculaire ne doit pas être
de Redon en général), parfois retardée en La reprise de l’appui soulagé se fait sous négligé, ni les différents moyens antalgiques.
cas de greffe complémentaire. couvert d’une attelle crurojambière tant que À cette phase, la rééducation peut être
De toute façon, la reverticalisation se fait le verrouillage actif en extension n’est pas insuffisante, d’où l’importance d’une prise
lentement avec des séances sur le plan acquis. en charge pluridisciplinaire.

11
26-290-A-20 Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique Kinésithérapie

FORME GÉNÉRALISÉE
EN PHASE AIGUË
L’évolution est souvent dominée par les
atteintes viscérales et une atteinte de l’état
général. La rééducation est souvent négligée
et pourtant d’importance. Quelques
semaines de négligence peuvent laisser des
séquelles qui mettent des mois à se corriger,
avec parfois le recours à la chirurgie [2, 37].
Cette rééducation doit tenir compte de la
douleur en utilisant la chaleur par tous les
moyens adaptés à chaque cas. Parfois, une
articulation hyperalgique peut bénéficier
d ’ a p p l i c a t i o n d e f ro i d , d ’ u n A I N S
( Ti s s u g e l t ) . L a m i s e a u re p o s d e s
articulations atteintes par une orthèse
immobilisant les articulations sus- et sous-
*
A *
C
jacentes et réalisée au plus près de la
position de fonction est souvent nécessaire,
entrecoupée de mobilisations passives très
douces, biquotidiennes, sans jamais dépasser
les seuils douloureux.
Dès l’amélioration des signes inflamma-
toires, cette mise au repos utilisant les
différents moyens, attelles, tractions, est
adaptée en collaboration étroite entre les
soignants, la famille et l’enfant (souvent lors
de l’hospitalisation), pour arriver en position
de fonction. Le port devient nocturne et un
*
B
travail actif aidé est mis en place.
Enfin, il faut limiter autant que possible
l’amyotrophie, l’ostéoporose, et reprendre
l’appui progressivement au besoin grâce à *
D
la balnéothérapie, au plan incliné... 9 Enfant de 9 ans présentant une destruction rapide de la hanche gauche (arthrite juvénile idiopathique systémi-
que). Aspect radiologique (A) : pincement articulaire, nécrose, excentration. Mise en traction continue de recentrage
(B). Évolution favorable après plusieurs semaines, récupération de la mobilité, aspect radiologique (C) permettant
FORME GÉNÉRALISÉE la mise en décharge active en draisienne (D).
EN PHASE CALME
La prise en charge doit comporter les
mesures d’hygiène de vie et fait partie de la La constatation d’une atteinte sévère de la poussée du pied entraînant le mouvement
vie quotidienne de l’enfant : bains chauds, hanche impose la « mise en décharge acti- de la marche avec travail musculaire
mobilisations, postures... La séance par le ve » [35] jusqu’à stabilisation des lésions. Ce [fessier]).
kinésithérapeute doit être faite au moins traitement lourd, qui ne peut se faire qu’en La traction devient nocturne. À l’école,
trois fois par semaine, la balnéothérapie centre spécialisé, permet de sauver l’enfant est assis sur une selle haute et des
étant bien entendu un atout, mais l’autonomie de la marche chez ces enfants périodes de posture sont installées.
insuffisante à elle seule. autrefois condamnés au fauteuil roulant ou La kinésithérapie avec récupération
Cette kinésithérapie doit aller dans le sens au lit (fig 9). d’amplitude, travail actif, travail de la
de la récupération de l’amplitude articulaire L’enfant est installé en traction continue au marche avec pas pelvien, est proposée. Les
et de la musculation et comporte la 1/10 e du poids du corps (bandes non transferts en appui complet sont autorisés.
surveillance des mesures d’hygiène réalisées collées) dans le plan du lit, avec une La piscine est conseillée, le retour au
par l’enfant et sa famille. abduction progressive. domicile est possible. Pendant cette période,
La posture nocturne par attelle de poignet et Le matin, en fonction de l’état de l’enfant, la les traitements locaux sont souvent indiqués
traction des membres inférieurs (parfois prise en charge commence par un bain (synoviorthèses).
orthèses) est généralement réalisable, chaud ou la balnéothérapie, ou toute Lorsque la destruction articulaire est trop
discutée en fonction des séquelles propres à physiothérapie chaude. importante et l’autonomie à la marche
chaque articulation, et reste un très bon menacée, l’indication d’arthroplastie
moyen de réduction des attitudes vicieuses. La balnéothérapie permet un travail prothétique peut être posée, repoussée à
musculaire et une marche en immersion l’adolescence (à partir de 14 ans) [21].
jusqu’à la poitrine.
FONCTION DES ARTICULATIONS
Puis la kinésithérapie comporte une ¶ Genou
¶ Hanche [16, 19, 36, 38]
mobilisation passive et active aidée et un L’atteinte est fréquente et souvent
Elle entraîne des conséquences fonction- entretien musculaire, le plus souvent deux inaugurale. Elle s’accompagne d’une
nelles majeures avec perte de la marche. Elle fois par semaine. tuméfaction et limitation des secteurs
se manifeste par une limitation douloureuse Après amélioration, obtenue après une extrêmes, avec rapidement flessum et
du mouvement et, d’emblée, par une durée très variable, de quelques semaines à amyotrophie quadricipitale. L’évolution peut
attitude antalgique en flexion, adduction, quelques mois (assouplissement, diminution se faire vers une subluxation postérieure ou
rotation interne avec une contracture du de la douleur, début de reconstruction postéroexterne, et une subluxation externe
psoas et des adducteurs. Elle s’accompagne radiologique), les déplacements vont être de la rotule [33].
très rapidement d’une amyotrophie du repris sous couvert de la draisienne Cela rappelle l’importance de la posture par
quadriceps et des fessiers. (décharge partielle, extension de hanche, orthèse ou traction nocturne, voire orthèse

12
Kinésithérapie Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique 26-290-A-20

souple baleinée pour la marche, mise en La mise en œuvre d’attelles de posture postérieures entraîne soit une fusion, soit
décharge par cannes, et de la kinésithérapie nocturnes doit être faite dès les premiers une instabilité par destruction des appuis
avec mobilisations spécifiques, étirements, signes et évite l’aggravation. osseux et des ligaments (l’instabilité se situe
dès les premiers signes, pour éviter les Lorsque le déficit est instauré, on passe à le plus souvent en C1-C2).
programmes lourds. des orthèses de repos avec correction Lorsqu’il existe un bloc vertébral étendu, les
Ces programmes lourds nécessitent la progressive. contraintes sont reportées aux limites de ce
collaboration médicochirurgicale avec, dans La douleur ou l’instabilité amène à proposer bloc, entraînant une hypersollicitation qui
un premier temps, synoviorthèse et traction une orthèse de stabilisation de fonction accentue l’instabilité.
continue. Les autres indications sont laissant libres les préhensions et contrôlant
discutées en fonction de chaque évolution. On voit donc des luxations ou des
le poignet et la première commissure pour
ne pas gêner les activités de la vie instabilités multidirectionnelles qui peuvent
¶ Pied [32]
quotidienne. Certaines orthèses du entraîner des lésions médullaires, soit par
L’atteinte intéresse le plus souvent l’arrière- commerce sont utilisées. La kinésithérapie compression, soit par contusions répétées.
pied (tibiotarsienne, sous-astragalienne), recherche un étirement des fléchisseurs et la Le traitement est chirurgical : arthrodèse
mais peut concerner toutes les articulations conservation des amplitudes fonctionnelles éventuellement après décompression par
et s’accompagner de ténosynovite. (20E-20F 10° cubital [20o d’extension, 20o de laminectomie ou réduction des luxations par
Diverses déformations sont observées [6, 39]. flexion, 10o d’inclinaison cubitale]). halotraction.
La kinésithérapie ne doit pas être négligée L’ergothérapie propose des activités
avec lutte contre l’équin et le varus ludiques (métier à tisser, réalisation de Tassements vertébraux
calcanéen, la chute de l’avant-pied avec poteries colombines) avec travail sur les
rétraction plantaire (entraînant un pied extenseurs. Les tassements vertébraux étagés entraînent
creux), la griffe et autres déformations des une cyphose, mais rarement une
L’hygiène de vie prend ici toute son
orteils (marteau, hallux valgus). compression médullaire. Les quelques cas
importance.
qui auraient présenté des signes
En dehors des mobilisations spécifiques et
¶ Main neurologiques ont été rapidement soulagés
des étirements, on s’aide d’un maintien
orthétique : semelles orthopédiques, après une immobilisation immédiate en
Comme au niveau du poignet, les décubitus en coquille plâtrée.
chaussons intérieurs moulés contrôlant le
déformations doivent être prévenues par un
calcanéum, maintien de voûte, pelote ou Le traitement comporte ensuite une
maintien nocturne et la prise en charge ne
barre rétrocapitale, matériaux d’absorption, reverticalisation progressive en corset aussi
p eu t êt re di sso c i ée. Cep en dan t , l e s
orthèses d’avant-pied (orthoplastie en précoce que possible, dès l’indolence
déformations sont insidieuses.
élastomère de silicone), tout cela dans un obtenue, car l’immobilisation prolongée
bon chaussage. Les conséquences sont longtemps une aggrave l’ostéoporose et la fragilité osseuse.
Parfois, la déformation devient irréductible simple diminution des amplitudes et de la
force de préhension. Ce corset est supprimé progressivement
et la chaussure orthopédique est après 3 à 4 mois. La reconstruction
indispensable. Un bilan des préhensions précis est
indispensable pour le suivi de ces enfants, vertébrale chez l’enfant jeune est
¶ Épaule ainsi qu’un bilan analytique qui permet de spectaculaire, surtout si le traitement a pu
préciser les différents types d’orthèses. être adapté.
Peu souvent atteinte, lorsqu’elle existe, la
limitation apparaît dans l’abduction Une mobilisation s’efforce de lutter contre
ces attitudes. Scolioses
élévation, rotation externe (main-nuque),
gênant les activités de la vie quotidienne. Les aides techniques ont toute leur L a f r é qu e n c e d e s s c olios e s d a n s la
L’ergothérapie complète pleinement la importance (exemple : adaptation des population des AJI semble plus importante
kinésithérapie dans la restauration des crayons, couverts...). que dans la population générale.
amplitudes et le travail musculaire Lorsqu’elles sont évolutives, le traitement
progressif associé à une installation ¶ Rachis orthopédique est nécessaire, mais pas
posturale nécessitant parfois des aides Trois problèmes se posent : les instabilités et toujours réalisable.
techniques adaptées. compressions cervicales menaçant la moelle, Il faut donc souvent intervenir pour réaliser
les tassements vertébraux multiples liés à d e s re d re s s e m e n t s a v e c a r t h ro d è s e
¶ Coude
l’ostéoporose secondaire à la corticothérapie vertébrale et fixation métallique, comme
L’atteinte se traduit par un flessum, mais prolongée et les scolioses. dans les scolioses idiopathiques graves.
surtout une atteinte de la pronosupination.
Cette articulation répond mal à la Rachis cervical ¶ Articulation temporomaxillaire
rééducation : en dehors de l’ergothérapie, on La tendance à la cyphose doit être
s’aide parfois d’orthèses de posture L’atteinte est fréquente, entraînant une
combattue par des postures et le port d’une
alternées. minerve souple, sur mesure en phase diminution d’ouverture de bouche et un
Heureusement, une perte d’amplitude ne inflammatoire. L’oreiller doit être proscrit. micrognatisme.
gêne pas les activités de la vie quotidienne La kinésithérapie consiste en un travail La physiothérapie peut soulager en phase
(20°-120° en flexion-extension, 30°-70° en isométrique des fléchisseurs et extenseurs, inflammatoire (et une alimentation adaptée).
pronosupination). après avoir mobilisé prudemment le cou La kinésithérapie est peu utilisée, un travail
dans les différents secteurs en s’aidant de la de diduction est souhaitable.
¶ Poignet
chaleur locale. Secondairement, un travail
L’atteinte est fréquente, surtout dans les dynamique contrôlé est entrepris.
formes polyarticulaires. L’instabilité du rachis cervical est
Le déficit initial est en extension, puis la préoccupante et doit être recherchée
Conclusion
déviation radiale ou cubitale apparaît. régulièrement, et avant toute anesthésie
La gêne pour l’écriture ou certaines activités générale (clichés dynamiques et imagerie La place de la rééducation est capitale dans le
de la vie quotidienne impose une prise en par résonance magnétique en cas de doute). traitement des AJI afin de sauvegarder l’avenir
charge précoce. En effet, l’atteinte des articulations fonctionnel des articulations.

13
26-290-A-20 Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique Kinésithérapie

Elle doit être entreprise avec détermination et Il ne faut pas oublier que l’évolution spontanée pluridisciplinaire et précoce des enfants AJI
espoir d’autant que l’enfant conserve très de l’AJI se fait vers une guérison dans près par des équipes spécialisées permet aujourd’hui
longtemps des possibilités de reconstruction et de la moitié des cas après un temps plus ou d’atteindre l’âge adulte avec les séquelles les
de remodelage articulaire. moins long. La prise en charge globale, moins invalidantes possibles.

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