ACTA DE CONCILIACIÓN

En la ciudad de ........... distrito de ........, siendo las ..............horas del día ......... del mes de
..............del año..........., presentes ..........., identificado con Documento Nacional de Identidad
Nº ......., con domicilio en ............... distrito de ............, provincia y departamento de..................y
................................don(ña) .................., identificado(a) con Documento Nacional de Identidad
N°............. con domicilio en ............. distrito de .........., provincia y departamento de ............., ,
que la primera de las nombradas fue o es médico que labora en........y que tuvo a su cargo la
tramitación del beneficio SIS de luto y Sepelio, y que por error no se tramito, por lo que
asumiendo responsabilidad en este acto cumple en abonar la suma de S/.............., conforme
le correspondía a la muerte de su Sr padre quien en vida fue.........., monto que debe ser
cargado a favor de sus sucesores por este concepto, por lo que habiéndose subsanado esta
deficiencia la parte beneficiaria la recibe a su conformidad, comprometiéndose a no iniciar
proceso alguno por dicho concepto y ratificar su conformidad.

Por lo que luego de leída por las partes la firman en señal de conformidad. A los diecinueve
días del mes de Febrero del dos mil diecinueve.

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firma de la médico Firma del beneficiario sucesor

Nombre: ................................... Nombre: ...............................

DNI: ......................................... DNI: .....................................