Institut Clínic

de Neurociències

GUÍA DE MANEJO DE EFECTOS SECUNDARIOS

DE PSICOFÁRMACOS EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA INFANTIL Y JUVENIL DEL HOSPITAL CLÍNIC DE
BARCELONA

Coordinadora: Inmaculada Baeza

Participantes: Rosa Calvo, Marta García, Luisa Lázaro, Íria Méndez, Ástrid Morer, Soledad
Romero, Vanessa Sánchez-Gistau

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El propósito de esta guía es poder facilitar el manejo clínico de los efectos secundarios más
frecuentes relacionados con los psicofármacos que se utilizan en Psiquiatría infantil y juvenil.
Toda la información de la guía está basada en la literatura científica de nuestra especialidad, o
de adultos, cuando no existe información en la población de niños y adolescentes.

Contenido

1. Antipsicóticos

2. Estimulantes y otros fármacos utilizados para el tratamiento del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad

3. Eutimizantes/Estabilizadores del ánimo.

4. Inhibidores de la recaptación de la serotonina

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1. ANTIPSICÓTICOS

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1.1. EFECTOS SECUNDARIOS RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE PROLACTINA

En adolescentes, los efectos secundarios relacionados con la prolactina asociados al uso de

antipsicóticos de primera y segunda generación son: amenorrea, galactorrea, ginecomastia y
disfunción sexual.

Tabla 1: Efectos relacionados con la hiperprolactinemia en AP de segunda generación (Correll, 2008)

Fármaco Hiperprolactinemia

Aripiprazol 0
Asenapina
Clozapina 0
Olanzapina +/++
Paliperidona +++
Quetiapina 0
Risperidona +++
Ziprasidona +

Tabla 2: Resumen de recomendaciones para el manejo de hiperprolactinemia (Correll, 2007; Mao et al,
2013; De Hert et al, 2014)

Hiperprolactinemia

Aumento de Risperidona, paliperidona, haloperidol, olanzapina

riesgo
Más en chicas que en chicos

Síntomas Pueden ser asintomáticas o cursar con amenorrea/galactorrea/ginecomastia/disfunción

sexual. No está claro si puede producir osteoporosis o tumores hipofisarios.

Evaluación Preguntar por los posibles síntomas. Medir los niveles de PRL. Correll (2007) propone que si la
prolactina>200 ng/ml o aumentada de forma persistente, realizar una RM de silla turca.

Manejo Depende del síntoma (ver Tabla 3). Hay que valorar si se puede disminuir la dosis de la
medicación o cambiar a otro AP de mejor perfil, p.ej., aripiprazol

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Tabla 3. Estrategias de tratamiento de la hiperprolactinemia.

AMENORREA Prescribir cabergolina 0,5 Mao et al, 2013

mg/semana o anticonceptivos
orales
GINECOMASTIA Prescribir cabergolina 0,5 Mao et al, 2013
mg/semana
GALACTORREA Prescribir cabergolina Mao et al, 2013
0,5mg/semana
DISFUNCIÓN SEXUAL Añadir o cambiar a aripiprazol; Nunes et al, 2012, en adultos
si disfunción eréctil. No se sabe De Hert et al, 2014, en adultos
la implicación de prolactina para
usar cabergolina.

1.2.EFECTOS SECUNDARIOS EXTRAPIRAMIDALES

En niños y adolescentes, los efectos secundarios extrapiramidales asociados al uso de

antipsicóticos son: el parkinsonismo agudo, la acatísia, la distonía aguda, la
distonía/acatísia/discinesia tardía, la discinesia de retirada y el síndrome neuroléptico maligno.

Tabla 4: Efectos extrapiramidales en AP de segunda generación (Correll, 2008; Shulman, 2014)

Fármaco Parkinsonismo Acatísia Discinesia Discinesia de

agudo tardía retirada
Aripiprazol + ++ 0/+ ++
Asenapina
Clozapina 0 + 0 0
Olanzapina + + 0/+ 0/+
Paliperidona ++ + 0/+ +
Quetiapina 0 + 0/+ 0/+
Risperidona ++ + 0/+ +
Ziprasidona + + 0/+ +

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Tabla 5. Parkinsonimsmo agudo, acatísia, distonía aguda y discinesia/distonía/acatísia tardía y

discinesia de retirada y síndrome neuroléptico maligno.

Parkinsonismo agudo

Aumento de Risperidona, paliperidona, haloperidol

riesgo
Antecedentes previos de efectos secundarios extrapiramidales (depende de la vulnerabilidad
del paciente)

Síntomas Temblor, bradicinesia, rigidez.

Manejo Hay que valorar si se puede disminuir la dosis de la medicación o cambiar a otro AP de mejor
perfil, p.ej., quetiapina. Prescribir anticolinérgicos (biperideno 4 mg/día, trihexifenidilo
4mg/día hasta 10mg/día si no responde).

Acatísia

Aumento de Aripiprazol, risperidona, paliperidona, haloperidol

riesgo
Más en chicas que en chicos. Antecedentes previos de efectos secundarios extrapiramidales
(depende de la vulnerabilidad del paciente).

Síntomas Sensación subjetiva de intranquilidad, piernas inquietas, insomnio

Manejo Hay que valorar si se puede disminuir la dosis de la medicación o cambiar a otro AP de mejor
perfil, p.ej., quetiapina, olanzapina. Prescribir propranolol (30-60 mg/día). Si no responde,
cambiar a benzodiacepinas.

Distonía aguda

Aumento de Risperidona, paliperidona, haloperidol

riesgo
Más en chicos que en chicas. Antecedentes previos de efectos secundarios extrapiramidales
(depende de la vulnerabilidad del paciente).

Síntomas Posturas anormales, fijas o mantenidas durante breves periodos de tiempo, producidas por
contracciones musculares involuntarias

Manejo Hay que valorar si se puede disminuir la dosis de la medicación o cambiar a otro AP de mejor
perfil, p.ej., quetiapina. Prescribir biperideno i.m. y desde entonces anticolinérgicos
(biperideno 4 mg/día, trihexifenidilo R4mg/día hasta10mg/día si no responde).

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Distonía/discinesia/acatísia tardía/discinesia de retirada

Aumento de Risperidona, paliperidona, haloperidol

riesgo
Más en chicas que en chicos. Antecedentes previos de efectos secundarios extrapiramidales
(depende de la vulnerabilidad del paciente).

Síntomas Movimientos anormales involuntarios, que se presentan de forma continua durante unas
semanas durante el tratamiento con antipsicóticos o su interrupción. Los más frecuentes son
orofaciales. Los movimientos aumentan con la tensión emocional, y disminuyen o
desaparecen con la relajación. Desaparecen durante el sueño. La discinesia de retirada suele
durar de 4-8 semanas (DSM-5).

Manejo Hay que valorar si se puede Intentar disminuir la dosis del fármaco y añadir vitamina E
(tocoferol 1200 mg/día). Si no mejora añadir clonazepam 1,5mg/día. Si no responde, cambiar
el AP a clozapina.

Síndrome neuroléptico maligno

Aumento de Risperidona, paliperidona, haloperidol

riesgo
La agitación, el agotamiento, la deshidratación y el déficit de hierro, la administración
parenteral, las dosis altas y el rápido ajuste de dosis

Síntomas Hipertermia (>38º en dos ocasiones), sudoración intensa, rigidez generalizada, aumento de la
CPK 4 veces por encima de lo normal, síndrome confusional, activación autonómica
(taquicardia >25% basal, aumento de la tensión arterial >25% basal) o inestabilidad
autonómica (fluctuaciones de la diastólica >20 mmg Hg o sistólica >25 mmg Hg),
incontinencia urinaria, palidez, taquipnea (>50% basal).

Manejo Derivación a urgencias si paciente ambulatorio. Suspender el AP. Medidas de soporte

(sueros, antitérmicos) y dantrolene ev.

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Tabla 6. Resumen del manejo de los síntomas extrapiramidales.

PARKINSONISMO Prescribir anticolinérgicos Masian and Liboni, 2011*

(BRADICINESIA, TEMBLOR) (biperideno 4 mg/día,
trihexifenidilo 4mg/día
hasta10mg/día si no responde)
ACATÍSIA Prescribir propranolol (30-60 Masian and Liboni, 2011
mg/día). Si no responde,
cambiar a benzodiacepinas
DISTONÍA AGUDA Biperideno im. Masian and Liboni, 2011
DISTONÍA/ACATÍSIA/DISCINESIA Intentar disminuir la dosis del Mattay and Casey, 2003, en
TARDÍA fármaco y añadir vitamina E adultos, sin el algoritmo ni las
(tocoferol 1200 mg/día) , si no dosis ni claras evidencias.
mejora añadir clonazepam
1,5mg/día. Si no responde,
cambiar el AP a clozapina.
SÍNDROME NEUROLÉPTICO Suspender el AP. Medidas de Mattay and Casey, 2003, en
MALIGNO soporte (sueros, antitérmicos) adultos
y dantrolene ev.
*Aconsejan anticolinérgicos (los fármacos autorizados dependen del país)

1.3.OTROS EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS A ANTIPSICÓTICO

1.3.1. Tabla 7. Obsesividad y mioclonías.

Obsesividad

Aumento de Clozapina
riesgo

Síntomas Ideas obsesivas, rituales, compulsiones

Evaluación Preguntar por los síntomas, observación.

Manejo Iniciar sertralina o fluoxetina hasta 60-80 mg/día.

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Convulsiones/mioclonias

Aumento de Clozapina
riesgo
Politerapia con fármacos que disminuyen el umbral convulsivo, p.ej.,
clomipramina

Síntomas Las mioclonias pueden preceder días/semanas antes a la crisis comicial

Manejo Iniciar valproato. Derivación a NRL.

Tabla 8. Resumen del manejo de la obsesividad y mioclonías asociadas a antipsicóticos.

OBSESIVIDAD Iniciar tratamiento con fluoxetina, Allen et al, 1994; Cassady and Thaker,
sertralina o fluvoxamina a dosis de TOC 1992; Poyurovsky et al, 1996 (en adultos)
MIOCLONIAS Realizar un EEG y si hay actividad Horga et al, 2010.
epileptiforme, empezar valproato.

1.3.2. Tabla 9: Otros efectos adversos de antipsicóticos segunda generación

Fármaco neutropenia sedación sialorrea Enuresis hiponatremia cefalea epistaxis

Aripiprazol X x x x

Asenapina X x x x

Clozapina XX XX x* x* x x x

Olanzapina X XX x x x

Paliperidona X x x x

Quetiapina XX x x x x

Risperidona XX x x x x

Ziprasidona X* XX x x x x

*indica que el efecto secundario es raro

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1.3.2.1-LEUCOPENIA /AGRANULOCITOSIS
• Definición
Leucopenia: recuento de leucocitos < 3 × 109/L
Neutropenia: recuento de neutrófilos entre 0,5 y 1,5 × 10 9/L.
Agranulocitosis : recuento de granulocitos < 0,5 × 10 9/L
• Clozapina
AP más relacionado. 95% de los casos en los 6 primeros meses de seguimiento, siendo el riesgo
mayor en los 3 primeros meses (Alvir ,1993)

También se han descrito casos con otros AP por lo que se recomienda realizar un recuento
leucocitario antes del tratamiento. Se debe tener precaución también con el uso de otros
tratamientos con potencial toxicidad en el sistema eritropoyético.
Normativa vigente: Antes de iniciar el tratamiento con Clozapina, se realizarán recuento y
fórmula leucocitaria, para asegurar que solamente reciben el fármaco los pacientes con
valores normales de leucocitos. Posteriormente recuento leucocitario y absoluto de neutrófilos
primeras 18 semanas y posteriormente de forma mensual (Dirección General de Farmacia y
Productos Sanitarios. Circular n 10/93 sobre reglamentación específica Para la prescripción,
dispensación y utilización de leponex. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1993.
Disponible en: http://www.ub.edu/legmh/disposici/cir1093.htm)

Tabla 10. Manejo de la leucopenia y agranulocitosis.

Neutropenia
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Leve: 2,0 a 1,5 × 10 /L Asintomática: Repetir analítica en una semana:
Si 3 semanas consecutivas
-neutropenia leve: discontinuar
-Si recuperación (neutropenia transitoria ) continuar clozapina.
Sintomática: fiebre/infección
-Discontinuar clozapina

9
Moderada: 1,5-0,6× 10 /L Discontinuar clozapina
Agranulocitosis Emergencia médica: consultar hematólogo/internista
Suspender inmediatamente clozapina
Tras normalización no reintroducir clozapina
Introducir estimuladores de colonias*
*resultados de series de casos

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1.3.2.2-SEDACIÓN

Tabla 11. Sedación

SEDACION

Aumento de riesgo Si toma concomitante con otros fármacos de efecto sedante

Síntomas Somnolencia, sensación de pesadez en la cabeza

Evaluación Anamnesis y observación

Manejo/tratamiento: - Valorar disminución de dosis

- Cambiar a única dosis nocturna
- Cambiar a AP menos sedante: aripiprazol or ziprasidona
- Añadir fármacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la recaptación
*
de dopamina (modafinil)
*
extremar precaución si se añaden estos fármacos por potencial exacerbación
de sintomatología psicótica o maníaca. Poca evidencia

1.3.2.3-ENURESIS

Tabla 12. Enuresis.

ENURESIS
(incontinencia urinaria
Aumento de riesgo
- Más frecuente con clozapina
- Más frecuente en niños pequeños, tercera edad, uso de fármacos
diuréticos para la hipertensión arterial

Síntomas : Vaciamiento vejiga de forma involuntaria

Evaluación -Descartar infección orina

-diario de micción o registro diario de orina. También le pueden pedir
anotar la hora y la cantidad de la pérdida accidental de orina, por lo
general, durante 3 días

Manejo/tratamiento: 1-Valorar disminución de dosis

2- Tratamiento sintomático:
- Evitar/disminuir ingesta líquidos por la noche
- Ir al baño antes de irse a dormir, despertar por la noche
para ir baño
-Uso de alarma
3- Tratamiento farmacológico
-Fármacos: desmopresina/vasopresina/oxibutinina

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1.3.2.4- SIALORREA

Es frecuente la descamación de los labios, queilitis angular y dermatitis al nivel del mentón en
pacientes expuestos a un babeo continuo. Puede presentarse ocasionalmente fatiga muscular
al obligar a deglutir el exceso de saliva. También ocasiona dificultad en la fonación. Otro
síntoma, por lo que se queja y consulta el paciente, es el cambio en el sentido del gusto.
Además hay que considerar las repercusiones patológicas debidas a la perdida de líquidos,
electrólitos y proteínas. En determinados casos, en los que se acompaña de incontinencia
salival, representa una barrera social importante, ya que el paciente termina por presentar un
aspecto desagradable y molesto con una facies característica por su babeo y típico olor debido
al cúmulo constante de saliva9,10. Una prueba en la que se debe hacer especial énfasis es la
valoración de los aspectos cuantitativos de la saliva mediante la sialometría. Si bien es
conocida la dificultad para determinar la cuantía del babeo, no debe ser un obstáculo para
llevarla a cabo. Dentro de las pruebas sialométricas, una de las utilizadas es la del terrón de
azúcar (que consiste en medir el tiempo que permanece íntegro el terrón de azúcar colocado
en el dorso de la lengua) y que está muy por debajo de los tres minutos. La media de la
secreción de la glándula parótida estimulada puede estar muy elevada por encima de 3
ml/minuto. El estudio se completará con una electrogustometría para poder valorar los
cambios del gusto. El pH salival se vuelve generalmente alcalino. Se deberá averiguar y
descartar que existan problemas psicógenos que sean los causantes o asociados a la salivación.
La recuperación será buena cuando la causa pueda ser controlable1,2,6.

Tabla 13. Sialorrea.

SIALORREA

Aumento de riesgo Enfermedad Parkinson, miastemia gravis , enfermedades esofago (disfagia)

Síntomas : -aumento del flujo de saliva

-perdida sentido del gusto
-incontinencia salival: descamación de los labios, queilitis angular y dermatitis
al nivel del mentón en pacientes expuestos a un babeo continuo, mal olor por
saliva acumulada

Evaluación Sialometría: prueba del terrón de azúcar

Manejo/tratamiento: 1-Valorar disminución de dosis

2- Tratamiento sintomático:
-Mascar chicle sin azúcar
-Poner pañuelo en almohada por la noche
3- Fármacos: anticolinérgicos

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1.3.2.5- HIPONATREMIA

Tabla 14. Hiponatremia.

HIPONATREMIA INDUCIDA POR

ANTIPSICÓTICOS

Aumento de riesgo -polidipsia (sed excesiva): por sequedad boca, mayor riesgo en
SZ por mecanismo no conocido.
-inducción de SIADH por fármacos
-Fármacos que aumentan riesgo: ISRS, tricíclicos, IMAOS,
antiepilépticos, litio

Síntomas : -leve: asintomática o síntomas de malestar leves: cefalea,

nauseas, enlentecimiento
-severa (<125mmol/L) o aguda: síntomas neurológicos como
letargo, confusión, delirium, agitación , convulsiones y muerte

Evaluación -niveles de sodio plasmático (<136 mmol/L)

-Dx SIADH si: hiponatremia con hiposmolaridad, descartar otras
causas de hiponatremia, se corrige con restricción hídrica

Manejo/tratamiento: Restricción hídrica

1.3.2.6- EFECTOS SECUNDARIOS CARDÍACOS

En niños y adolescentes, los efectos cardiovasculares asociados al uso de antipsicóticos de

primera y segunda generación, son la hipotensión ortostática, taquicardia, miocarditis,
aumento del intervalo QTc y arritmias (Cheng-Shannon et al. 2004; Correll et al. 2006; Jerrell et
al. 2008; Jones et al. 2013).

Tabla 15: Efectos cardiovasculares en AP de segunda generación (Correll, 2008; Shulman, 2014)

Fármaco Hipotensión Hipertensión Miocarditis Torsades de Taquicardia

ortostática pointes
Aripiprazol X x
Asenapina X x
Clozapina XX XX x* x* x
Olanzapina X XX x
Paliperidona X x
Quetiapina XX x x
Risperidona XX x x
Ziprasidona X* XX x x
*indica que el efecto secundario es raro

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Tabla 16: Resumen de recomendaciones para el manejo de hipotensión ortostática (Khasawneh, 2014)

Hipotensión Ortostática

Aumento de Clozapina, Quetiapina, Risperidona (Menos: Ziprasidona).

riesgo Anticolinérgicos methyldopa, diuretics, adrenergic blockers, calcium antagonists,
angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-II receptor blockers, nitrates
Síntomas Mareo asociado a bipedestación

Evaluación <20 mmHg PAs y/o <10 mmHg PAd y aumento FC >15-30 lpm a los 3 min de
bipedestación.
Manejo Evitar levantarse bruscamente; evitar medicación de riesgo y todo lo que disminuya
PA (alcohol); mantener buena hidratación

Tabla 17: Resumen de recomendaciones para el manejo de hipertensión (Khasawneh, 2014)

Hipertensión

Aumento de Hipertensión basal, historia previa de hipertension, historia familiar de HTA

riesgo

Síntomas Asintomática durante mucho tiempo, hasta que aparecen complicaciones

Evaluación (revisar tablas de PA por edad, sexo y altura)*

Manejo Disminuir el consumo de sal excesivo, DASH*, ejercicio regular, disminución del
consumo de tabaco y alcohol. Monitorización regular de PA y FC. Consulta a cardiología
si persiste (prescripción de diuréticos, antibloqueantes, IECA en comorbilidad con
diabetes y proteinuria)**.

* DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): dieta sin sal añadida, con aumento del consumo de
verdura y fruta fresca con lácteos y proteínas bajos en grasas. ** National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004).

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Tabla 18: Resumen de recomendaciones para el manejo de arritmias, prolongación QTc y Torsades de
Pointes (De Hert, 2014, AHA, APA, NICE)

Arritmias/Prolongación QTc/Torsades de pointes

Aumento de Ziprasidona. (FGA: Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina, Pimozide). Sexo femenino;

riesgo historia de enfermedad cardiovascular; uso de un agente que aumente el QTc;
hipopotasemia (K+ < 3.5mEq/L); AP de prolongación del QTc, AF de prolongación de
QTc; bradicardia; HIV+; Hepatitis C.

Síntomas Palpitaciones, bradicardia, episodios de síncope, FC en reposo >130 lpm

Evaluación Sintomatología y hallazgos ECG

Manejo Sustitución por otro AP si la FC <130 lpm de forma sostenida, PR >200 ms, QRS >120
ms, o QTc >460 ms. El QTc >500 ms o un aumento de QTc superior a 60 ms respecto al
basal (sin fármaco) supone un aumento de riesgo de torsade de pointes, fibrilación
ventricular y muerte súbita (AHA, APA, NICE)

APA: American Psychiatric Association; AHA: American Heart Association; NICE: National Institute for
Health and Care Excellence; FGA: Antipsicóticos de Primera Generación; AP: antecendentes personales;
AF: antecedentes familiares

Tabla 19: Resumen de recomendaciones para el manejo de miocarditis (Khasawneh, 2014)

Miocarditis

Aumento de Clozapina, (quetiapina); historia de alergias a fármacos; historia de cardiomiopatía o

riesgo pericarditis. Infección viral reciente

Síntomas Fiebre, dolor precordial, dolor/inflamación articular, ritmo cardíaco anómalo, fatiga,
disnea, desmayos, oliguria, edema MMII, incapacidad para yacer tumbado

Evaluación Clínica y examen físico: ritmo cardiaco irregular o anormal, fluído en auscultación
pulmonar, edema pulmonar, MMII. Confirmación por ECG, Rx pulmonar, hemograma y
cultivos para detectar infección

Manejo Discontinuación inmediata de la clozapina; Atención cardiológica urgente para evitar

complicaciones (fallo cardiaco, pericarditis, cardiomiopatía). El tratamiento requiere
determinar la causa subyacente. Suele precisar dieta hiposódica, diuréticos, corticoides
y antiinflamatorios. En ocasiones, marcapasos o incluso desfibrilador.

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2. ESTIMULANTES Y OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD

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El tratamiento farmacológico es un elemento importante dentro de las estrategias

terapéuticas del TDAH. Generalmente los fármacos utilizados en el TDAH son bien tolerados,
no obstante, existen comúnmente efectos secundarios, la mayoría de ellos poco severos
aunque en raras ocasiones pueden existir eventos adversos severos.

Los efectos secundarios más frecuentes en los tratamientos farmacológicos del TDAH son la
pérdida de apetito, el retraso en el crecimiento, el riesgo cardiovascular, los problemas en el
sueño, los tics, el uso/abuso de tóxicos, el mal uso de los psicoestimulantes, la epilepsia, los
pensamientos y conductas suicidas y los síntomas psicóticos.

La mayoría de efectos secundarios durante el tratamiento farmacológico del TDAH son

manejables y no requieren detener el tratamiento y permitir al paciente con TDAH continuar
beneficiándose de la eficacia del tratamiento.

No obstante es importante que estos efectos secundarios se valoren, monitoricen y se

adopten estrategias basadas en la evidencia sobre su manejo clínico.

2.1. Tabla 20. Efectos sobre la pérdida de apetito y alteración del crecimiento *

Fármaco Pérdida de Pérdida de peso Retraso en el

apetito crecimiento
Metilfenidato IR X X X
Metilfenidato X X X
OROS
Metilfenidato X X X
50/50
Metilfenidato X X X
30/70
Lisdexamfetamina X X X
Atomoxetina ** X X X
Clonidina NS NS NS
Guanfacina X X _
*Se necesita de mayores estudios para saber su efecto a medio y largo plazo. También serán necesarias más
investigaciones respecto a las diferencias en apetito según las diferentes formulaciones de los fármacos, tipos de
fármacos y dosis.

Este efecto es dosis dependiente y reversible después de dejar el tratamiento. Tampoco se ha

documentado diferencias entre las diferentes clases de psicoestimulantes.

El déficit en altura seria de 1cm/año en los tres primeros años de tratamiento. El déficit en
estatura aumenta con el tiempo (p<0,001) pero la ratio del déficit decrece con el tiempo para
la estatura (p<0.001) y el peso (p<0.004), sugiriendo una tendencia a atenuar el déficit con el
tiempo.

En la revisión de Faraone 2008, se observa que al discontinuar el tratamiento existe una

aceleración del crecimiento compensando la pérdida de la ratio altura y peso inicial a los 2
años de discontinuar el tratamiento.

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Este efecto podría explicarse por el efecto directo de estos fármacos en factores del
crecimiento hepáticos y/o del sistema nervioso central y por un efecto directo sobre el
cartílago. Una posible disregulación de los receptores moleculares involucrados en el sistema
del crecimiento puede explicar el efecto a corto plazo de los psicoestimulantes y una posterior
adaptación de estos receptores puede facilitar la tolerancia a esta inhibición del crecimiento
con el tiempo y a la respuesta compensatoria de aceleración del crecimiento al discontinuar la
medicación. Un efecto agudo de los psicoestimulantes sobre la prolactina y la hormona de
crecimiento se ha recogido en diferentes estudios pero es un efecto limitado en el tiempo que
difícilmente explicaría la totalidad de este déficit.

**La atomoxetina en un estudio doble ciego con placebo y seis estudios abiertos refieren una
pérdida de peso de 2,5kg y 2,7 cm de estatura menor que la esperada por el percentil de peso
y estatura por edad a los 24 meses. La pérdida mayor se produce en los primeros 18 meses
(Kratochvil y col. 2006).

Tabla 21. Pérdida de apetito y alteración del crecimiento.

Pérdida de apetito y alteración del crecimiento

Aumento del • Existencia de problemas previos con las comidas
riesgo • Antecedentes o aparición de conductas del trastorno alimentario
Síntomas • Peso corporal dos desviaciones estándar por debajo del peso esperable por edad y
estatura.
• Según Guía médica de referencia para estatura baja (Gharib y col 2003):
o Altura: 1,5 desviación estándar por debajo de la media de la estatura
del padre y de la madre.
o Altura: 2 desviaciones estándar por debajo de la media poblacional
más un año de una velocidad de crecimiento 1 desviación estándar
por debajo la media o un año de disminución de 0’5 desviación
estándar.
o Un año de velocidad de crecimiento por debajo de 2 desviaciones
estándar de la media o 2 años de una velocidad de crecimiento por
debajo de 1,5 desviaciones estándar de la media.
Evaluación • Monitorizan peso, altura y índice de masa corporal cada 6 meses durante el
tratamiento
• Diferenciar entre la existencia de problemas del apetito previos al tratamiento y
los problemas inducidos por el tratamiento farmacológico
Manejo • Dar la medicación después de las comidas y no antes.
• Recomendar al paciente y a sus padres tomar comidas extras (tentempiés) altos en
calorías o/y realizar una comida extra antes de acostarse
• Reducir la dosis o cambiar a otra formulación o tipo de fármaco. No dar fármacos
en los fines de semana o en periodos vacacionales prolongados.
• Remitir al pediatra o endocrino ante valores de peso y/o altura por debajo del
umbral crítico

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2.2-Efectos cardiovasculares

Tabla 22. Efectos cardiovasculares.

Fármaco Elevación Elevación Aumento Alteraciones Bradicardia Accidentes

de la de la de la en el ECG cardiovasculares
tensión tensión frecuencia severos (muerte
arterial arterial cardiaca súbita, accidente
sistólica diastólica cerebral vascular,
infarto de miocardio
Metilfenidato IR X X X _ _ -¿
Metilfenidato X X X _ _ -¿
OROS
Metilfenidato X X X _ _ -¿
50/50
Metilfenidato X X X _ _ -¿
30/70
Lisdexamfetamin X X X _ _ -¿
a
Atomoxetina X X X _ _ -¿
Clonidina _ X -¿
Guanfacina X X X _ _ -¿

A corto plazo los psicoestimulantes y la atomoxetina pueden aumentar la presión arterial (un
incremento medio para la presión sistólica de 1-4mmHg y en la presión diastólica de 1-2
mmHg) y la frecuencia cardiaca (una media de 1-2 latidos/min). Una minoría de individuos (5-
15%) puede presentar incrementos mayores al percentil 95th en alguna exploración, aunque
una elevación persistente en diferentes exploraciones es infrecuente. El incremento
significativo de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca persiste a largo plazo conforme se
prolonga el tratamiento.

No está demostrada la asociación entre tratamientos farmacológicos del TDAH y eventos

cardiovasculares severos (muerte súbita, infarto miocárdico agudo o accidente cardiovascular
cerebral). No obstante una elevación persistente de la tensión arterial o de la frecuencia
cardiaca puede llevar a la larga a un incremento del riesgo de un evento cardiovascular severo
(Villalba y col. 2006).

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Tabla 23. Hipertensión.

Hipertensión
Aumento • Hipertensión basal. Historia previa de hipertensión. Antecedentes familiares de
del riesgo hipertensión
Síntomas • Cefalea
• La presión arterial sistólica o diastólica está por encima del 95TH del percentil o la
frecuencia cardiaca es superior a 100bpm. Utilizar las tablas de tensión arterial
adaptada a edad, sexo y altura (Parati y col 2008).
Evaluación • Antes de iniciar el tratamiento valorar en entrevista clínica posibles antecedentes
familiares y personales de hipertensión.
• Valorar antes de iniciar el tratamiento la presión arterial en reposo y repetir la
valoración cada 3 y 6 meses. También es importante valorar la tensión arterial
postural
Manejo • Si la presión arterial sistólica o diastólica está por encima del 95TH del percentil
debería repetirse dos veces en un intervalo de 10 minutos.
• Si la tensión arterial se mantiene por encima del percentil 95th después de las tres
mediciones la Guía Europea proponen dos opciones: una será reducir la dosis o
hacer un periodo vacacional de discontinuación de la medicación o bien enviarlo al
cardiólogo especialista. Si a pesar de la reducción de dosis se mantiene la
hipertensión arterial 24 horas después, será necesario realizar un ECG y consulta y
tratamiento con el especialista. Si después de la reducción de dosis se consigue
descender la tensión arterial por debajo del percentil 95th o bien cuando el
especialista ha conseguido tratar y corregir la tensión arterial se puede reiniciar
nuevamente el tratamiento farmacológico del TDAH. Si no se consigue descender
la tensión arterial se recomienda detener el tratamiento o no reiniciarlo.

Tabla 24. Hipertensión/arritmia.

Taquicardia/arritmia
Aumento del • Antecedentes familiares de muerte súbita antes de los 40 años, factores
riesgo congénitos de cardiopatía, enfermedad cardiaca previa.
Síntomas • Palpitaciones
• Frecuencia cardiaca es superior a 100bpm.
Evaluación • Antes de iniciar el tratamiento valorar en entrevista clínica posibles antecedentes
familiares y personales de factores de riesgo cardiovascular (síncopes con el
ejercicio, historia familiar de muerte súbita antes de los 40 años, alteraciones
cardiacas del sujeto).
• No es necesario realizar un ECG de rutina antes de iniciar el tratamiento del TDAH.
• Valorar antes de iniciar el tratamiento la frecuencia cardiaca en reposo y repetir la
valoración cada 3 y 6 meses.
Manejo • Si la frecuencia cardiaca es superior a 100bpm, debería repetirse dos veces en un
intervalo de 10 minutos
• Si hay historia sugestiva de arritmia, cardiopatía congénita o historia familiar de
riesgo se recomienda valorar conjuntamente con el cardiólogo la idoneidad de
iniciar el tratamiento farmacológico del TDAH y discutirlo también con la familia.
• Si persiste la frecuencia cardiaca por encima de 100 puls/min es adecuado realizar
un ECG en 24h que deberá ser interpretado por un cardiólogo experimentado.

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Figura 1. Algoritmo sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el

tratamiento del TDAH con estimulantes.

2.3- Efectos adversos sobre el sueño

Tabla 25. Efectos sobre el sueño.

Fármaco Insomnio de Despertares en Despertar Somnolencia Efecto

conciliación medio de la noche precoz diurna rebote

Metilfenidato IR X X X _ XXX
Metilfenidato X X X _ X
OROS
Metilfenidato X X X _ XX
50/50
Metilfenidato X X X _ XX
30/70
Lisdexamfetamina X X X _ _
Atomoxetina x/- x/- x/- X _
Clonidina _ _ _ X _
Guanfacina _ _ _ -/x _

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Parece existir una relación entre el uso de fármacos para el TDAH y alteraciones del sueño
pero la naturaleza de la alteración así como la intensidad de esta asociación aún necesita de
mayores estudios. No se puede diferenciar el efecto sobre el sueño de las diferentes
presentaciones o clases de fármacos.

La atomoxetina también se ha asociado al insomnio en algún metaanálisis (1,9% versus 1.0%

del placebo) pero también se le asocia somnolencia en un 9,9% versus 4,6%.

Tabla 26. Problemas del sueño.

Problemas/alteraciones del sueño

Aumento • Antecedentes personales de problemas de sueño.
del riesgo
Síntomas • Dificultades en irse a dormir.
• Dificultades en iniciar el sueño.
• Despertares en medio de la noche.
• Despertar precoz
• Somnolencia diurna
• Mayor irritabilidad por las mañanas.

Evaluación • Antes de iniciar el tratamiento valorar en entrevista clínica los hábitos del sueño
(Children’s sleep habits questionnaire, CHSQ), así como solicitar registros de sueño
realizados por los padres y por el propio paciente.
• Monitorizar el sueño durante el tratamiento farmacológico del TDAH
• Solo se realizara una polisomnografía si existe la sospecha de un trastorno por
apnea del sueño, fenómenos episódicos nocturnos, movimientos de las
extremidades o inexplicable y excesiva somnolencia diurna.

Manejo • Mejorar la higiene del sueño, trabajar sobre rutinas antes de acostarse con técnicas
conductuales (control de estímulos “la cama solo sirve para dormir”, ajustar hora de
irse a dormir según hora de levantarse, evitar Tv a la noche, evitar comer en la
cama o justa antes de acostarse,, no usos de móviles, música, radio en la cama, no
beber bebidas con cafeína, permitir al niño levantarse brevemente si no puede
dormir, evitar dormir con él, animar al chico a utilizar su propia cama para dormir)
• Si no mejora con esta intervención valorar otras posibles causas como el trastorno
por piernas inquietas valorando la ferritina en la noche y valorar un suplemento de
hierro si es necesario.
• Si se debe a un posible efecto rebote valorar introducir una menor dosis de un
fármaco de liberación inmediata al atardecer.
• Si persiste se puede valorar reducir la dosis de la tarde o cambiar a un fármaco de
liberación modificada de menor duración o a atomoxetina.
• Otra valoración es la introducción de la melatonina y valorar las dificultades de
sueño al mes del tratamiento.

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2.4- Efectos sobre los tics o hábitos nerviosos

Tabla 26. Efectos sobre los tics.

Fármaco Incremento Disminución

de los tics de los tics
Metilfenidato IR X -/X
Metilfenidato OROS X -/X
Metilfenidato 50/50 X -/X
Metilfenidato 30/70 X -/X
Lisdexamfetamina X -/X
Atomoxetina -/X X
Clonidina X _
Guanfacina _ X

El metilfenidato y la dextroamfetamina pueden empeorar los tics. La atomoxetina puede

mejorar significativamente la comorbilidad de los tics. Los psicoestimulantes incrementan la
dopamina a nivel del espacio sináptico. Se sugiere que un incremento de la actividad de la
dopamina en los núcleos de la base seria el mecanismo subyacente de la patogénesis de los
tics. Por ello desde el punto de vista teórico los psicoestimulantes deberían exacerbar los tics.
Desde la agencia europea del medicamente no se considera a los psicoestimulantes
contraindicados en los pacientes con tics comórbidos pero se recomienda precaución. En el
caso de la atomoxetina se considera un efecto de mejoría de los tics comórbidos aunque en
algún estudio se ha descrito exacerbación de los mismos.

Tabla 27. Efectos sobre tics y/o hábitos nerviosos.

Efecto sobre los Tics o/y Hábitos nerviosos

Aumento • Antecedentes familiares y personales de Tics o hábitos nerviosos.
del riesgo
Síntomas • Tics motores o fónicos
• Hábitos nerviosos como onicofagia, tricotilmania (síntomas alopecia de cejas,
pestañas, en clapas en el cuero cabelludo)
Evaluación • Antes de iniciar el tratamiento valorar en entrevista clínica la existencia de tics o
hábitos nerviosos en el paciente.
• Una vez iniciado el tratamiento, si aparecen los tics, observar la intensidad de los
tics durante 3 meses antes de tomar ninguna decisión sobre el tratamiento del
TDAH. Los tics son frecuentes en niños y pueden ser transitorios y asociados a
estados de ansiedad. Otras veces los tics que aparecen son leves y no requieren
ninguna actuación.
Manejo • Se puede valorar un cambio a atomoxetina o guanfacina
• Se puede valorar una reducción de la dosis
• Si las medidas previas no son efectivas o la respuesta al fármaco es muy óptima se
puede valorar añadir un antipsicótico o triapride, sulpiride, o clonidina. tratamiento

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2.5-Riesgo en los trastornos por abuso de substancias y mal uso de los tratamientos
farmacológicos del TDAH

Tabla 28. Mal uso de tratamientos del TDAH

Fármaco Riesgo de aumento del Maluso de los tratamientos

abuso/dependencia a substancias farmacológicos del TDAH
Metilfenidato IR X/? XX
Metilfenidato X/? X
OROS
Metilfenidato 50/50 X/? X
Metilfenidato 30/70 X/? X
Lisdexamfetamina X/? _
Atomoxetina _ _
Clonidina _ _
Guanfacina _ _

No hay evidencia que el tratamiento con psicoestimulantes incremente el riesgo de un

posterior trastorno por abuso de sustancias. Los estudios son contradictorios, parece que un
tratamiento en la infancia podría reducir el riesgo, especialmente en adolescentes. No
obstantes otros estudios no observan diferencias.

El abuso sería un patrón mal adaptativo de uso de sustancias no médicas que conlleva a un
impedimento funcional o riesgo después de 12 meses. En el trastorno por dependencia existe
una tolerancia al tóxico/fármaco, búsqueda y preocupación por la búsqueda de la misma,
consumo del tóxico incluso cuando se sabe el riesgo que conlleva y presencia de intentos
repetidos para parar su consumo.

En referencia al mal uso de los fármacos utilizados en el tratamiento del TDAH se determina
una prevalencia anual en población general entre el 5% y el 9% en los chicos de lo que
correspondería a la eso y del 5% al 35% en chicos mayores (bachillerato y carrera
universitaria).

Entre los fármacos TDAH que más se utilizan para el mal uso son los psicoestimulantes de
liberación inmediata (80%) y menor frecuencia sobre los de liberación modificada (17%).

El mal uso de los fármacos TDAH por inhalación o por vía endovenosa se asocia a mayor riesgo
de abuso que la administración oral de psicoestimulantes de liberación modificada.

Tabla 29. Mal uso del tratamiento del TDAH en relación al consumo de sustancias.

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Efecto sobre riesgo de incremento del riesgo a trastorno de abuso a substancial y Mal uso de los fármacos
utilizados en el tratamiento del TDAH
Aumento del riesgo • Antecedentes familiares y personales de abuso /dependencia a tóxicos
(cannabis, cocaína, otras drogas, cigarrillos y alcohol)
Síntomas • Incremento de la agresividad/irritabilidad
• Apatía, indiferencia
• Disminución de la actividad académica y Capacidad cognitiva
• Ansiedad
Evaluación • Antes de iniciar el tratamiento valorar en entrevista clínica la existencia de
hábitos de abuso de substancias en el paciente y en la familia

Manejo • En los casos de TDAH con trastorno de substancias comorbe se debe abordar
este trastorno de adicción previamente.
• No hay una interacción importante entre el cannabis y los fármacos del TDAH,
por lo tanto no está contraindicado su utilización.
• El uso continuado de cocaína contraindica el tratamiento con
psicoestimulantes.
• Es importante monitorizar estrechamente la cantidad de medicación
entregada al paciente en los casos donde se detecta un maluso del fármaco.
• Se puede en los casos de alto riesgo intentar un cambio a un metifenidato de
liberación prolongada, a atomoxetina o a lisdexamfetamina.

2.6-Efectos sobre las convulsiones

Tabla 30. Efectos sobre las convulsiones epilépticas

Fármaco Incremento del Riesgo de Utilización en Pacientes con epilepsia

convulsiones comorbe
Metilfenidato IR _ X
Metilfenidato _ X
OROS
Metilfenidato 50/50 _ X
Metilfenidato 30/70 _ X
Lisdexamfetamina _ X
Atomoxetina x/- -/X
Clonidina X _
Guanfacina _ X
En los pacientes con una trastorno epiléptico bien controlado, el metilfenidato se asocia a un
riesgo bajo de convulsiones. En la atomoxetina son necesarios más estudios para establecer su
eficacia y seguridad a corto plazo.

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La asociación entre TDAH y convulsiones es entre 2-3 veces mayor que en la población no
TDAH. Entre la población con epilepsia, el TDAH es una de las psicopatologías más comunes.

En pacientes sin clínica de convulsiones no es necesaria la realización de un EEG previo al inicio

del tratamiento.

Tabla 31. Efectos sobre las convulsiones y en pacientes epilépticos.

Efecto sobre las convulsiones y en los pacientes epilépticos

Aumento • Antecedentes familiares y personales de convulsiones febriles o trastorno
del riesgo epiléptico.
Síntomas • Convulsiones
• Ausencias
Evaluación • Antes de iniciar el tratamiento valorar en entrevista clínica la existencia de
antecedentes familiares de convulsiones febriles. Si está presente un trastorno
epiléptico valorar el tratamiento específicos. Muchas veces los síntomas TDAH
observables en niños con epilepsia pueden mejorar simplemente reduciendo la
polifarmacia antiepiléptica, reduciendo las interacciones entre fármacos o
cambiando a otro antiepiléptico con menores efectos cognitivos y conductuales.
• El trastorno epiléptico ha de estar controlado antes de iniciar un tratamiento con
fármacos TDAH.
• En niños con TDAH y epilepsia el riesgo de convulsiones puede verse incrementado
por la presencia de retraso mental, trastorno del desarrollo, alteraciones
congénitas o anomalías metabólicas. Debe valorarse y monitorizarse
estrechamente estas condiciones.
• Se debe monitorizar sobretodo en adolescentes con epilepsia el posible
incremento de depresión, irritabilidad e ideación de muerte.

Manejo • Colaboración estrecha con el especialista que realiza el tratamiento antiepiléptico

2.7-Efectos sobre la ideación de muerte y conducta suicida

Tabla 32. Efectos sobre la ideación de muerte y conducta suicida.

Fármaco Incremento de la ideación de muerte o conducta suicida

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Metilfenidato IR _
Metilfenidato OROS _
Metilfenidato 50/50 _
Metilfenidato 30/70 _
Lisdexamfetamina _
Atomoxetina x/-
Clonidina NS
Guanfacina NS
La ideación autolítica o las conductas suicidas raramente ocurren durante el tratamiento
farmacológico del TDAH. No existen metaanálisis de ideación o conducta suicida en pacientes
en tratamiento con psicoestimulantes. En un metaanálisis con atomoxetina se detecta una
asociación del 0’3% en el grupo de tratamiento versus 0% en el grupo placebo, aunque no se
registra ningún suicidio consumado.

Es importante señalar que existe una asociación entre TDAH e ideación y/o conducta suicida.

Los trastornos comórbidos frecuentemente asociados al TDAH como los trastornos depresivos
y los trastornos de conducta pueden incrementar el riesgo de conducta o ideación suicida,
especialmente en mujeres y madre con trastorno depresivo.

Tabla 33. Relación y efecto sobre las ideas de muerte o conductas suicidas

Efecto sobre las ideas de muerte o conductas suicidas

Aumento del •
riesgo
Síntomas •
Evaluación • Realizar una valoración previa de esta ideación o conductas, así como durante el
tratamiento, utilizando cuestionarios como Columbia Classification algorithm of
suicide assessment.
• Es importante hablar con los padres para que reconozcan algún cambio del
estado de ánimo, conductas autolesivas, pensamientos dañinos hacia uno mismo,
ideación suicida o irritabilidad.
• Hacer una buena anamnesis de los trastornos comórbidos y abordarlos
directamente.
Manejo • En pacientes con antecedentes de un intento autolítico severo el tratamiento
farmacológico del TDAH no está contraindicado pero debe realizarse con
precaución.
• Si aparece de forma aguda una ideación suicida durante el tratamiento
farmacológico del TDAH sería aconsejable reducir la dosis de medicación,
cambiar el régimen terapéutico o incluso interrumpir el tratamiento

2.8- Aparición de síntomas psicóticos y manía

Tabla 34. Relación con la aparición de síntomas psicóticos y manía

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Fármaco Afavorece la aparición de síntomas psicóticos o/y de manía

Metilfenidato IR _/?
Metilfenidato OROS _/?
Metilfenidato 50/50 _/?
Metilfenidato 30/70 _/?
Lisdexamfetamina _/?
Atomoxetina _
Clonidina _
Guanfacina NS

Los síntomas psicóticos raramente ocurren durante el tratamiento con fármacos del TDAH
(1,5% versus 0% en el grupo placebo).

Tabla 35. Aparición de síntomas psicóticos o manía.

Aparición de síntomas psicóticos o manía

Aumento del • Antecedentes familiares de psicosis o bipolaridad.
riesgo • Antecedentes personales de episodios psicóticos o de manía.
Síntomas • Alucinación
• Delirio
• Grandiosidad
• Hipersexualidad
Evaluación •
Manejo • Reducción de la dosis o retirada del tratamiento.
• Una vez se ha resuelto el episodio psicótico o manía se puede volver a probar el
tratamiento farmacológico del TDAH con otras formulaciones.
• En los pacientes que han presentado un episodio psicótico en el pasado o tienen
antecedentes de psicosis, las guías europeas recomienda precaución en el
tratamiento.

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3. EUTIMIZANTES/ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

A. Eutimizantes: Indicaciones terapéuticas.

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Es necesario señalar que actualmente existe una controversia en torno al uso de eutimizantes
vs. antipsicóticos de segunda generación como primer abordaje terapéutico en el Trastorno
Bipolar Pediátrico (TBP) (Correll, 2010). Parece que en las fases maníacas, el uso de ASG sería
más eficaz (Correll, 2010; Peruzzolo et al, 2013; Liu et al, 2011), aunque con un perfil de
mayores efectos secundarios.

En las fases depresivas, parece que los eutimizantes obtendrían mejores respuestas
(reducción >50% síntomas). Mientras que en adultos la quetiapina ha demostrado su eficacia
antidepresiva, en el único estudio publicado en infanto-juvenil resultó no más eficaz que el
placebo (Del Bello, 2009). El uso combinado de fluoxetina+olanzapina no se ha ensayado en
infanto-juvenil, y por el momento la AACAP (American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry) desaconseja el uso de ISRS en este colectivo (AACAP, 2007).

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Tabla 1: Principales indicaciones terapéuticas (Madrid, 2014; Peruzzolo et al, 2013; Liu et al, 2011; )

Fármaco Fases maníacas/hipomaníacas Fases depresivas

Litio (Plenur) 3 RCT, 2 OLT. 1 OLT.

Efecto moderado (Respuesta Efecto moderado (Respuesta

media=40%). media=48%).

1-1’5mEq/l en infanto-juvenil. 1-1’2mEq/l en infanto-juvenil.

Valproato (Depakine) 3 RCT, 8 OLT. NO

Efecto moderado (Respuesta

media=53%).

50-100mg/l en infanto-juvenil.

Carbamacepina (Carbamacepina 2 OLT. NO

EFG, Tegretol)
Efecto moderado (Respuesta
media=43%).

Oxcarbazepina NO NO

(Oxcarbazepina EFG, Trileptal)

Topiramato (Topiramato EFG, NO NO

Topamax)

Lamotrigina (Lamotrigina EFG) NO 1 OLT.

Efecto moderado (Respuesta

media=48%).

RCT: randomized controlled trial; OLT: open label trial.

Aprobado por FDA (Food and Drug Administration, US); ninguno de ellos ha sido aprobado para el TBP por
AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios).

A nivel de mantenimiento, Aripripazol (2 RCT) es el único fármaco que ha demostrado su

eficacia en estudios RCT, y el único recomendado por NICE (Nice, 2015). Litio (0.8-1.2mEq/l),
quetiapina y ziprasidona también ha demostrado su eficacia en OLT, aunque más estudios son
necesarios (Díaz-Caneja, 2014)). Por el momento, la AACAP recomienda mantenerlo entre 1-2
años en casos leves, considerando el abordaje crónico en caso graves y resistentes (AACAP,
2007).

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B. Eutimizantes: Monitorización.

Tabla 2: Monitorización basal y durante el seguimiento (Pfeifer, 2010; Nice, 2015; AEMPS)

Fármaco Basal Semanal Cada 6 meses

Litio Creatinina serum; Repetir niveles fármaco Creatinina serum;

bioquímica y perfil semanalmente hasta bioquímica y perfil
hematológico básico; calcio estabilización, y cada vez hematológico básico;
serum; perfil tiroideo; BUN calcio serum; perfil
que haya cambios de
serum (eq urea/nitrógeno tiroideo; BUN serum (eq
en sangre). dosis. urea/nitrógeno).
Perfil básico de orina. Perfil básico de orina.
Test de embarazo. Test de embarazo.
Peso e IMC.

Valproato Bioquímica y perfil Bioquímica y perfil

hematológico básico; perfil hematológico básico;
hepático (ALAT/ASAT, perfil hepático
GGT, FA). (ALAT/ASAT, GGT, FA);
Test embarazo. niveles de amonio (NH3).
Si sospecha Test embarazo.
metabolopatías, estudio Monitorizar ciclo
completo y amonio en menstrual en mujeres.
suero antes de iniciar tto. Peso e IMC.
Carbamacepina Bioquímica y perfil Bioquímica y perfil
hematológico básico. hematológico básico
Si asiáticos, valorar
screening HLA-B*1502
alelo por riesgo SSJ.

Oxcarbazepina Si insuficiencia renal, Bioquímica y perfil

valores sodio serum hematológico básico
basales.
Si asiáticos, valorar
screening HLA-B*1502
alelo por riesgo SSJ.
Si europeos y japoneses,
valorar screening HLA-
B*3101 alelo por riesgo
SSJ.
Topiramato * En cualquier momento sin síntomas:

Bioquímica y perfil hematológico básico; BUN serum.

Perfil básico de orina.

Lamotrigina * En cualquier momento sin síntomas:

Bioquímica y perfil hematológico básico; BUN serum.

Perfil básico de orina.

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C. Eutimizantes: Efectos secundarios.

En niños y adolescentes, los efectos secundarios más frecuentemente asociados al uso de

eutimizantes son: alteraciones digestivas (mareo, náuseas, diarreas, retortijones; aumento de
apetito y peso); alteraciones neurológicas (sedación; cefaleas; temblor; acatisia); alteraciones
endocrinas (poliúria y polidipsia; alteraciones tiroideas; hepatitis; pancreatitis; amonemia);
alteraciones dermatológicas (acne; rush; Sd. Stevens-Johson), alteraciones hematológicas
(agranulocitosis; aplasias), así como alteraciones ginecológicas (ovarios poliquísticos;
teratogenia) (Diaz-Caneja, 2014; Pfeifer, 2010; Álvaro P and Romero S, 2011; Kowatch R. and
DelBello, 2005; Murru, 2015; Correll, 2015).

Tabla 3: Efectos secundarios más frecuentes en Eutimizantes.

Alteracion
Alteracion Alteracion
es es Pie Ginecolog Cardiolog Hematolog
es
endocrina l ía ía ía
neurológic
digestivas s
as

Litio X X X X

Valproato X X X x* x*

Carbamacepi
X X X x* X x*
na

Oxcarbazepi
X X x*
na

Topiramato X X X x*

Lamotrigina X X x*

*indica que el efecto secundario es raro

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C.1 Sistema digestivo:

Las alteraciones gastrointestinales son frecuentes (<1/10, >1/100), principalmente se han

descrito nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, distensión abdominal, y estreñimiento.
Desaparecen con la habituación durante las primeras dos semanas. Si persistiesen, debe
recomendarse medidas nutricionales (fibra, fruta en ayunas, verdura, hidratación).

Poco frecuentes (<1/100, >1/1000), tendríamos sequedad de boca, pudiendo llegar a

estomatitis y gingivitis (Litio, Carbamacepina). Se recomienda:

• Beber mucha agua.

• Enjuagar la boca con agua salada hasta 3 veces/día.
• Mantener una buena higiene bucal.
• Evitar bebidas y alimentos muy calientes. Evitar alimentos salados, muy
condimentados o cítricos.
• En el caso de dolor, enjuagar la boca con agua fresca y chupar polos.
• Usar medicamentos para aliviar el dolor como acetaminofen o ibuprofen.
• Para aliviar las úlceras, aplicar Blistex o Campho-Phenique que pueden obtenerse sin
receta médica.

También de forma poco frecuente (<1/100, >1/1000), se ha relacionado el Litio con trastornos
del gusto, concretamente un sabor metálico, sin que se conozca tto específico para ello.
Medidas como aumentar la hidratación y mentolados suelen ser habituales entre los
pacientes.

Como alteraciones muy raras (<1/10.000), Valproato, Carbamacepina y Oxcarbazepina se han

asociado a la aparición de hepatitis agudas, en ocasiones fulminantes y mortales, y pancreatitis
(Tabla 4). Lamotrigina también presentaría riesgo de insuficiencia hepática pero de menor
intensidad.

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Tabla 4: Recomendaciones para el manejo complicaciones graves Sist. Digestivo

Hepatitis

Aumento Valproato, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Lamotrigina.

de riesgo
Mayor riesgo si politerapia o menores de 6 años (Star, 2014).

Síntomas Síntomas iniciales inespecíficos de intensidad progresiva (hasta 1 semana): astenia, anorexia,
letargia, somnolencia, vómitos repetidos, dolor abdominal (cuadrante superior derecho),
ictericia, coliuria.

Evaluación Exploración física: hepatomegalia de >=2 travesas de dedos; ictericia cutánea.

Analítica sanguínea que incluya:

• Elevación transaminasas:
Lesión hepatoceluluar Elevación ALT *2 (5-40U/L)

(valproato, paracetamol, alcohol) ALT/FA >5

Lesión colestásica/Esteatósica Elevación FA *2 (46-116U/L)

(carbamazepina, ACO’s)
Elevación GGT *3 (5-40U/L)

ALT/FA <2

Mixta (miscelanea) Elevación ALT <2

Elevación FA <2

• Pruebas de coagulación: T-protrombina <2.

• Elevación bilirrubina total y directa .
• Otros: eosinofilia (reacción de hipersensibilidad sistémica); niveles de valproato.
Manejo Stop tratamiento inmediatamente.

Control analítico cada 24h hasta normalización.

Evitar salicicatos (misma vía metabolización).

Consultar con Digestivo si no mejoría, se considera una urgencia vital.

*En intoxicaciones agudas:

N-acetilcisteina si intoxicación por paracetamol

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En estudio L-Carnitinina si intoxicación por valproato.

Pancreatitis

Aumento Valproato, Carbamazepina, Oxcarbazepina.

de riesgo

Síntomas Dolor abdominal de inicio súbito, náuseas, vómitos.

Evaluación Exploración física.

Constantes vitales: gravedad si TAS<80mg/dl TAD>120mg/dl; FR>=35resp/min; FC <50>180

Analítica sanguínea:

• Amilasa >3 (13-60U/L)

• Lipasa >3 (13-60U/L)
• Proteina C Reactiva >1mg/dl
• Criterios de UCI:
o Na+ <40 ó >170 mmol/L; K+ <2 ó >7 mmol/L
o Glicemia >=800mg/dl ; calcio >=15mg/dl
o PH <7.0 ó >7.8, pO2 <50
Manejo Stop tratamiento. Criterio de ingreso en planta de digestivo para rehidratación, nutrición
parental y analgesia para el dolor; posible UCI.

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C.2 Sistema neurológico:

La somnolencia sería un efecto secundario muy frecuente (>1/10) en todos ellos (Díaz-Caneja,
2014), recomendándose cambios en la dosificación (menor dosis y más repartidas, predominio
nocturno). Dolores de cabeza esporádicos son también muy frecuentes en dosis iniciales, con buena
respuesta a la habituación o analgesia leve (Ver apartado antipsicóticos).

También se ha descrito como muy frecuente (>1/10) confusión o dificultades de memoria con
Litio, Valproato y Topiramato (Díaz-Caneja, 2014; Alvaro and Romero, 2011), que de persistir en el
tiempo serían criterio de retirada.

En pacientes con Litio, y en menor medida con Valproato, se considera frecuente (<1/10,
>1/100) la aparición de temblor en las manos, resumido en Tabla 5.a.

En casos raros (1/1.000, >1/10.000) se han documentado parestesias con Topiramato

(Peruzzolo, 2013) (Tabla 5.a).

Tabla 5a: Recomendaciones para el manejo complicaciones graves Sist. Neurológico

Temblor Parestesias

Aumento de Litio, Valproato. Topiromato.

riesgo

Síntomas • Temblor postural, que aparece en • Sensación de hormigueo, acorchamiento o

condiciones de reposo pero se incrementa con adormecimiento.
los movimientos voluntarios que requieran
control motor fino como escribir o coger un
objeto. • Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo,
• Suele ser simétrico, y en extremidades pero más frecuente en manos, pies, brazos o
superiores. piernas
• Si aparación brusca, más prominente y
generalizado en todo el cuerpo, sospechar
intoxicación.
Evaluación Exploración física. Exploración física.

Niveles K+ y Na+ en suero.

Manejo Confirmar niveles de litio: descartar Dieta rica en alimentos con potasio (plátanos, piel del
intoxicación. tomate, aumentar sal en las comidas).

Ajustar a mínima dosis eficaz. Ajustar dosis.

Valorar retirada del fármaco vs. B-Bloqueantes Valorar añadir suplementos de BoiK+ (20-40mg/día).
(Propanolol EFG, Sumial) si invalidante.
Retirada si persistencia.

También como raro (<1/1.000, >1/10.000) se ha descrito diplopia con Oxcarbazepina, que de
persistir sería criterio de retirada.

Recordar que en adultos con Litio es muy raro (<1/10.000) pero posible la aparición de
pseudotumores cerebrales con agrandamiento de la mancha ciega y riesgo de ceguera, criterio de
retirada inmediata y para siempre del fármaco.

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Tanto en la literatura de adultos (Murri, 2015) como en población infanto-juvenil (Henin,

2009), se ha visto una asociación rara (1/1.000, >1/10.000) pero posible entre el uso de
eutimizantes y disfunción cognitiva, aunque no queda claro si también con litio o éste sería un
fármaco de perfil neuroprotector. Se recomienda evaluar de forma periódica esta posibilidad
durante el uso de estos fármacos especialmente en edad infantil.

También como muy raro (<1/10.000) en adultos está descrita la encefalopatía por
Valproato (Tabla 5.b), especialmente en tratamientos combinados con Fenobarbital o tras
incrementos súbitos de la dosis.

Tabla 5b: Recomendaciones para el manejo complicaciones graves Sist. Neurológico

Encefalopatía

Aumento de Valproato (mayor riesgo si en politerapia con otros anticonvulsionantes como topiramato o
riesgo fenobarbital).
3 posibles causas:
1. Encefalopatía por el efecto tóxico directo del Valproato (niveles séricos altos de
Valproato, normales de amonio NH3).
2. Encefalopatía hiperamonémica: el amonio induciría incremento los niveles de
glutamina cerebral, con inflamación astrocitaria y edema cerebral difuso. Posiblemente
asociada a déficits de carnitinina y/o ciclo de la urea.
3. Encefalopatía por insuficiencia hepática.
Síntomas Inicialmente irritabilidad y agitación.
Disminución del nivel de conciencia, letargia, ocasionalmente coma.
Déficits neurológicos focales, pueden aparecer crisis epilépticas paroxísticas.
Pérdida de apetito, náuseas y vómitos
Evaluación Exploración física.
Ni veles séricos de Valproato (40-100 microg/ml), amonio NH3 (>50micromol/l), función hepática (FA
46-116U/L; ALT 5-40U/L; GGT 5-40U/L).
EEG: patrón de enlentecimiento difuso, con predomino de actividad Delta y Alfa.
Manejo Suspender el tratamiento inmediatamente. Evitar dieta proteica, garantizar aporte glucosa.
Hospitalización en unidad de neurología; vigilancia intensiva en UCI si amonio>350micromol;
Quelantes como la Lactulosa y L-carnitina pueden ser eficaces.
Por último, muy raro (<1/10.000), la lamotrigina se ha relacionado con efectos extrapiramidales y
coreoatetosis, en personas con Sd. Parkinsoniano o otra patología neurologica previa. Se
recomienda ajuste de dosis (repatir en 2 tomas durante el día, mínima dosis eficaz), y si no funciona
retirada.

C.3 Sistema endocrino:

Prácticamente todos los eutimizantes cursan con aumento de apetito y peso como síntoma
muy frecuente (>1/10), especialmente Valproato. Se recomienda una monitorización del peso, IMC
y presión arterial basal y cada seis meses en todos los casos. Si se confirma un aumento de peso, se
recomienda abordaje conductual (dieta y ejercicio). Como excepción, se ha visto que Topiramato en
combinación con antipsicóticos de secunda generación se asocia a pérdida de peso también en
ensayos con población infanto-juvenil (Pfeifer, 2010).

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En el tratamiento con Litio a largo plazo es frecuente (<1/10, >1/100) la aparición de

hipotiroidismo y bocio; y también poliuria y polidipsia, dentro de una Diabetes Insípida Nefrogénica
(Tabla 6.a). También con Litio, sería poco frecuente (<1/100, >1/1000) la hipercalcemia, e
hiperparatiroidismo primario leve (Tabla 6.b) .

Tabla 6.a Complicaciones graves Sist. Endocrino

Frecuentes Hipotiroidismo Diabetes Insípida Nefrogénica

Aumento de Litio. Litio. Casi al 100% si más de 18ª de tto,. loqueo

riesgo acción ADH a nivel tubular.
Síntomas Generalmente subclínico. Si clínico: Polidipsia (vigilar, cualquier psicotropo puede dar
Iniciado en edad escolar: boca seca y 2º polidipsia).
• Velocidad de crecimiento inadecuada Poliuria.
y/o talla baja Nicturia de origen súbito (síntoma cardinal).
• Retraso de la edad ósea Orina clara, hiposomolar.
• Pseudohipertrofia muscular,hipotonía
• Aumento del vello corporal (tipo
lanugo)
• Síndrome edematoso
• Rendimiento escolar habitualmente
normal
Iniciado en la adolescencia
• Retraso en el inicio o progresión
puberal.

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• Pubertad precoz (muy

ocasionalmente)
• Fatiga, somnolencia
• Síntomas depresivos
• Amenorrea
• Galactorrea
Evaluación Exploración física del cuello y presencia
adenopatías.
Niveles séricos elevados:
• TSH >10microU/L.
• T4libre <0.8-2 ng/dl.
• T3 <80-210 ng/dl.
• Anti-TPO negativos.
Bioquímica:
• Na+<137meq/L
• Hipoalmunimeia, hipoproteinemia (Si
Sd. Nefrotico asociado)
Orina:
• Osmolaridad <600 mosmol/kg.
Tira reactiva de orina: Proteinuria + (confirmar en
orina 24h, si >150 mg riesgo de Sd. Nefrótico).

Para descartar Polidipsia primaria/potomanía:

Manejo Suspensión tratamiento, y re-test en al menos
6 semanas.
De persistir en el tiempo sería criterio de
Levotiroxina, derivar a Endocrinología.
restricción hídrica 8h, y repetir Bioquímica y orina.
Si DI los valores deberían seguir alterados.
Suspensión tratamiento, pueden pasar meses
hasta la normalización. En raras ocasiones, puede
cronificarse.
Dieta baja en sodio.
Valorar añadir diuréticos (Amiloride). AINE’s
pueden ser segunda opción.

El Topiramato puede presentar de forma poco frecuente (<1/100, >1/1000) Acidosis

Metabólico Hiperclorémica (Tabla 6.b), especialmente al inicio del tratamiento, que puede retrasar
el crecimiento en población pediátrica (Pfeifer, 2010).

Tabla 6.b Complicaciones graves Sist. Endocrino

Poco Hipercalcemia / Acidosis metabólica hiperclorémica

frecuentes
Hiperparatiroidismo

Aumento de Litio. Topiramato, produce un fallor renal con

riesgo acidosis secundaria.

Síntomas Suele ser asintomático. Osteopenia.

En casos muy graves, más en las primarias que Retraso en el crecimiento

en las secundarias a litio:
Cálculos renales.
• Ansiedad, depresión, obsesión-
compulsión o paranoia, problemas
cognitivos.
• Osteoporosis franca y fracturas.
Evaluación Exploración física del cuello y presencia Acidosis metabólica sin acidosis
adenopatías. respiratorio, con hiato aniónico normal:

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Niveles séricos: • PH arterial <7.35

• Pco2 normal (<40 mmHg).
• Ca+>12mg/dl (8.1-10.4 mg/dl). • Hiato aniónico (balance
• PTH normal (10-55pg/ml). Cl+Hco3-Na) 8-16 meq/L:
• TSH 3,04 µ U/ml (0,35-5,5), T4 libre 1,3 o Cl >115meq/L
ng/dl (0,8-1,8); o HCO3 <21 meq/L.
• Excreción urinaria de calcio 300 mg/24
h (< 300) y fosfato 388 mg/24 h (700-
1.500).
Densitometría: osteopenia leve (si osteoporosis
pensar en Hyperparatiroidismo primario).

Manejo Suspensión tratamiento, al menos 8 semanas. Reducir la dosis o suspender el

tratamiento.

Muy raros Hiponatremia (Na<135mmol/l) Hiperamonemia (>50µmol/l)

(Apartado Antipsicóticos)

Aumento de Valproato, Oxcarbazepina. Valproato (especialmente en combinación

riesgo con Risperdal, Topiramato u otros
anticonvulsionantes.

Síntomas Hipotensión, confusión, visión borrosa, • Agudo: pérdida de apetito, vómitos,

náuseas y vómitos, epilepsia. letargia.
• Crónico: letargia, trastornos del
aprendizaje, alteraciones del
comportamiento.
Los síntomas pueden empeorar cuando
dieta proteica.

Evaluación Analítica perfil bioquímico. Descartar patología ciclo urea.

NH3 150-300 ingreso en UCI; >350 urgencia

vital.

Manejo Restricción de líquidos. Retirada Valproato, valorar otro fx.

Tabla 6.c Complicaciones graves

Incrementar Sist. Endocrino
ingesta de sal, o suero salino Valorar dieta libre proteinas e incremento

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en urgencias. calórico 10-20%.

Bajar dosis, valorar retirada. L-carnitina.

N-Carbamil Glutamato (Carbaglu).

Como situaciones muy raras (<1/10.000) el Valproato y la Oxcarbazepina pueden cursar

con hiponatremia (Tabla 6.c). También como situaciones muy raras (<1/10.000), especialmente en
niños con presencia de metabolopatías (Ciclo de la Urea) o déficit de carnitinina, y en tratamiento
con Valproato, se ha visto la aparición de hiperamonemia (Tabla 6.c) sostenida de intesidad leve-
moderada, sin clara relevancia clínica (AEMPS), aunque existen casos aislados de encefalopatía
asociada (tabla 5.b).

C.4 Sistema hematológico:

La Carbamacepina y Oxcarbazepina pueden presentar de forma poco frecuente (<1/100,
>1/1.000) descenso de la serie blanca durante los primeros 3 meses de tratamiento,
considerado benigno, sin necesidad de retirada. Hemograma completo al inicio y a los 3
meses del tto es indicado. Se procederá a la retirada si valores totales menores a 3000/mm3, o
neutropenia <1000/mm3, o cualquier valor si infecciones de repetición. Existe un riesgo de
progresión a anemia aplásica con riesgo vital. Parece que suplementos de hasta 1gr de Ac.
Fólico podrían reducir el riesgo de aplasia en sujetos susceptibles (Murru, 2015).
La carbamazepina y el valproato presentarían también se ha visto como muy raro (<1/1.000,
>1/10.000) trombocitopenia. Niveles de plaquetas <80mg/ml deben monitorizarse especialmente
en mujeres fértiles por riesgo de hemorragias.

C.5 Sistema cardíaco:

El litio se asocia de forma muy frecuente (>1/10) a la aparición de alteraciones benignas y reversibles
de la onda T en ECG. Tanto con litio como con carbamazepina se han visto como poco frecuentes
(<1/100, >1/1.000) arritmias y bloqueos A-V.

C.6 Piel:
De forma frecuente (<1/10, >1/100) el valproato genera alopecia en adultos, no en niños. En
mujeres fértiles, puede aparecer hirsutismo dentro de estado de hiperandrogenismo.

También de forma frecuente (<1/10, >1/100) litio y valproato pueden presentar acné,
generalmente tras las primeras semanas de tratamiento. Una buena higiene facial (lavado con jabón

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neutro mañana y noche), con antibióticos tópicos puede mejorar. Isotretionina en casos severos
puede estar indicada (Murri, 2015), aunque se ha relacionado con incremento del viraje a psicosis.

Carbamacepina, Oxcarbazepina y en niños especialmente la Lamotrigina, se asocian a de

forma poco frecuente (<1/100, >1/1.000) a la aparición de rash cutáneo las primeras 8 semanas de
tratamiento, benigno. Exigen dosificación progresiva.

Valproato y lamotrigina de forma rara (<1/1.000, >1/10.000) pueden exarcebar la psoriasis,

recomendándose cambio a otro fármaco de la misma familia.

En caso muy raros (<1/10.000), puede desarrollarse Síndrome de Stevens –Johnson (SSJ) y
Necrólisis epidérmica tóxica (NET), más frecuente en población asiática o determinadas poblaciones
europeas portadoras de mutación. Alerta si enrojecimiento de las manos de forma bilateral y prurito,
rápida expansión con riesgo mortal.

C.7 Sistema ginecológico/urológico:

El litio con frecuencia (<1/10, >1/100) presenta impotencia/disfunción sexual.

El Valproato se ha relacionado con hiperandrogemia que llevaría a infertilidad y

Síndrome de Ovarios Poliquísticos, especialmente en menores de 18ª. Si su uso es
estrictamente necesario y no se encuentra alternativa, se recomienda añadir anticoncepción
oral y ac. Fólico (Maudsley guidelines, 10th, 2009).

C.8 Sistema autoinmune:

Tanto la Carbamacepina, Oxcarbazepina y la Lamotrigina se han relacionado con el
Síndrome de Hipersensibilidad, que incluiría fiebre, linfadenopatía, edema facial, anomalías
en sangre e hígado, coagulación intravascular diseminada y fallo multiorgánico.

C.9 Embarazos y lactancia:

Litio, Valproato, Carbamacepina Riesgo D (evidencia clara de teratogenia)

Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiromato Riesgo C (evidencia en estudios con animales; no

hay estudios con humanos pero riesgo elevado)

C.10 Otros:

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La Lamotrigina presenta con frecuencia (<1/10, >1/100) en población adulta artralgias

de distinta severidad.

La carbamazepina puede aumentar la presión intra-ocular.

Es importante recordar el riesgo de intoxicación por Litio con dosis superiores a

2mEq/l.

Muy raros Intoxicación por litio

Aumento de riesgo 1. Mala dosificación.

2. Deshidratación.
3. Interacción con otros fármacos (salicicatos y en general
antiinflamatorios no esteroideos; anticonceptivos orales;
carbamazepina). .
Síntomas Aparición de forma secuencial de:

Diarrea, vómitos, dolor estomacal, cansancio.

Disartria, falta de coordinación, temblores, descoordinación.
Ataxia, vértigo, visión borrosa, nistagmo, poliuria.
Fallo multi-sistémico potencialmente mortal.
Evaluación Analítica perfil bioquímico y niveles:

Litemia: >2mEq/L; si >3mEq/l potencialmente mortal.

ECG.

Manejo Hidratación ev.

Carbón activado.

Valorar sonda nasogástrica según nivel de conciencia / diálisis.

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4. INHIBIDORES DE LA RECAPTACION

DE LA SEROTONINA

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4.1. SINDROME DE ACTIVACIÓN:

Es un efecto secundario que puede ocurrir tras el inicio de ISRS y se produce con mayor frecuencia en
prepúberes que en adolescentes, aunque en este grupo la frecuencia es mayor que en adultos. No
existe un acuerdo universal sobre qué signos y síntomas deben incluirse bajo la rúbrica del denominado
síndrome de activación. Además, existe una falta de consenso nosológico sobre cómo distinguir este
síndrome de la acatisia. La acatisia se suele dividir en componentes subjetivos (inquietud interior y
necesidad de moverse) y objetivos (por ejemplo, levantamiento de pies mientras está sentado). El
síndrome de activación se definirá ampliamente para incluir signos y síntomas que también podrían ser
manifestaciones de acatisia o virajes maniformes. Los signos y síntomas del síndrome de activación
pueden incluir agitación, ansiedad, ataques de pánico, irritabilidad, nerviosismo, inquietud, hostilidad,
agresividad, insomnio, desinhibición, labilidad emocional, impulsividad, incluso psicosis (p. Ej.,
Disminución de la necesidad de sueño, conducta de riesgo, taquilalia, presión en el habla, grandiosidad,
ideas de referencia o paranoia). En el síndrome de activación no suelen aparecer ideas de grandiosidad
ni euforia.

SINDROME DE
ACTIVACIÓN

Acción Susceptibilidad biológica , probablemente relacionada con una mayor densidad de

transportadores de serotonina en la corteza frontal de etapas de maduración
inferiores. Las variaciones individuales farmacocinéticas (por ejemplo,
biotransformación hepática lenta) o farmacodinámicas (por ejemplo, polimorfismos
del transportador de serotonina) provocan reacciones individuales a los mismos
fármacos

Evaluación Información en los días previos al inicio del tratamiento

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Monitorización de los síntomas semanal durante el primer mes

En estudio bimarcadores ( Micro RNA)

Tratamiento Ante una activación o agitación aumentada en un niño que ha iniciado en los
últimos dias un ISRS se debe pensar si representan efectos secundarios de dicha
medicación. Si es así, los síntomas deberían tratarse reduciendo o manteniendo la
dosis en lugar de aumentando la dosis. La dosificación de antidepresivos en los
niños es "inicio a baja dosis, aumento de dosis lento”. También pueden tratarse con
dosis bajas de benzodiazepinas

Monitorización semanal tras el inicio de ISRS. Suelen desaparecer tras las primeras
semanas de tratamiento

4.2. CONDUCTA SUICIDA

El riesgo de conducta suicida clínicamente significativa es más alto en el mes antes de iniciar el
tratamiento con antidepresivos y en las primeras semanas de tratamiento y disminuye con el tiempo
aunque se mantiene con tasas significativamente mayores en adolescentes en comparación con
adultos. Un metaanálisis de 27 ensayos clínicos de ISRS en niños y adolescentes demostró que no
existía mayor índice de suicidios completados pero si un pequeño aumento significativo en el
pensamiento suicida y autolesiones con los ISRS en comparación con placebo. Por lo tanto, aunque los
episodios depresivos ya pueden cursar con ideación suicida , puede haber un pequeño aumento de la
misma al iniciar el tratamiento a y por lo tanto hay una mayor necesidad de vigilancia y monitorización
adicional

Antes de iniciar la medicación se aconseja tener una medida de base que sirva de referencia para
medidas consecutivas ( se propone en el anexo)

CONDUCTA SUICIDA

Acción Exacerbación de síntomas depresivos asociada a síndrome de activación

Síntomas Ideación o conducta suicida de nueva aparición tras el inicio de un ISRS en el contexto de
un síndrome de activación ( ALERTA 2014 menores de 25 años)

Evaluación Evaluar el pensamiento / comportamientos suicida, previamente a iniciar la medicación

Monitorización semanal de este síntoma en la semana 1, semana 2, semanas 4 -12
semanas
Los familiares o cuidadores del paciente tratado con antidepresivos por un episodio
depresivo deben ser alertados de la necesidad de monitorización, si aparece agitación,
irritabilidad, cambios inusuales de comportamiento así como ideación o conductas

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suicidas y comunicarlo al psiquiatra referente .

Tratamiento Asegurarse que está tomando la medicación. Si es asi y se atribuye a efecto secundario del
fármaco suspender la medicación

No utilizar paroxetina en niños o adolescentes ( recomendación Agencia Europea del

medicamento)

4.3. VIRAJE AFECTIVO: SÍNDROME MANIFORME

Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno bipolar. Se cree
generalmente (aunque no se establece en ensayos controlados) que el tratamiento de un episodio de
este tipo con un antidepresivo solo puede aumentar la probabilidad de precipitación de un episodio
mixto / maníaco en pacientes con riesgo de trastorno bipolar

SÍNDROME MANIFORME

Acción Manifestación del trastorno bipolar en personas con vulnerabilidad biológica

Síntomas Cambio en el estado de ánimo, cumple criterios de episodio hipomaníaco, maníaco, mixto
que se mantiene aun después de dejar el fármaco. Indicativo de Trastorno Bipolar III

Diagnóstico diferencial con el síndrome de activación: euforia y grandiosidad, puede

aparecer durante fases avanzadas del tratamiento ( no solo al inicio)

Evaluación Antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas
depresivos deben ser adecuadamente seleccionados para determinar si tienen riesgo de
padecer trastorno bipolar ( antecedentes familiares de suicidio o de trastorno bipolar,
primer episodio depresivo con síntomas psicóticos, intensa ideación suicida) .Este examen
debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo una historia familiar de suicidio,
trastorno bipolar y depresión

Tratamiento Suspender fármaco. Tratar el síndrome maniforme. Considerar inicio de eutimizante

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4.4. SÍNDROME AMOTIVACIONAL/ EMBOTAMIENTO EMOCIONAL

SÍNDROME AMOTIVACIONAL/EMBOTAMIENTO EMOCIONAL

Acción Secundaria a la deficiencia de dopamina con el aumento del tono serotoninérgico, se ha

postulado euna disfunción del lóbulo frontal

Síntomas Habitualmente inicio tardío, tras meses de iniciar la medicación , apatía, abulia, parece ser
dosis -dependiente

Evaluación Aparición insidiosa de apato-abulia , falta de motivación y activación y aumento de peso

sin otros síntomas depresivos

Tratamiento Reducir dosis. Pueden ser eficaces fármacos potenciadores de la dopamina ( estimulantes
o Bupropion)

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4.5. SINDROME SEROTONINERGICO:

Conjunto de síntomas causado por un exceso de serotonina tanto en el cerebro como en otros órganos.

Resumen de recomendaciones para el manejo del síndrome serotoninérgico

SÍNDROME SEROTONINERGICO

Acción Se potencian los efectos de la serotonina, por aumento la síntesis de ésta (l-triptófano),
por inhibición de su metabolismo (IMAOs), por incremento de su liberación (MDMA,
anfetaminas, fenfluramina), o por inhibición de su captación (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina).
Síntomas Alteraciones mentales: intranquilidad, agitación, confusión, desorientación y hasta coma.
Síntomas de hiperactividad autonómica: fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y
dilatación pupilar.
Trastornos neuromusculares: temblores, mioclonias, rigidez, hiperreflexia y ataxia.

Pruebas ECG
complementarias Analítica (descartar causas metabólicas)
Hemocultivos (descartar infección)
Examen toxicológico

Tratamiento Suspender la medicación

Si grave: Ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Si agitación: No contención mecánica.
Si rigidez o hipertermia: Soporte vital
Fármacos:
- Miorrelajantes: Diacepam
- Antagonistas serotoninérgicos: Ciproheptadina

Surge cuando se utiliza más de una sustancia (fármacos serotoninérgicos, drogas, extractos de plantas
o suplementos nutricionales –triptófano-)

También puede ocurrir en los individuos denominados 'metabolizadores lentos'.

4.6. SINDROME DE DISCONTINUACION

Ocurre después de la interrupción de un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) o

de un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina (IRSN). También puede ocurrir después
de una reducción en la dosis del fármaco, a pesar de que el medicamento no haya sido completamente
suspendido.

Resumen de recomendaciones para el manejo del síndrome de discontinuación

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SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN

Acción La aparición de los síntomas depende tanto de la vida media de eliminación del fármaco
como de la metabolización del fármaco por parte del paciente. Especialmente a tener en
cuenta con fármacos de vida media corta (paroxetina, venlafaxina)

Síntomas Agitación, ansiedad, acatisia, irritabilidad, hostilidad, agresividad, labilidad emocional

Los síntomas de abstinencia de ISRS podrían ser aliviados ya sea reanudando la dosis
original de ISRS (o un ISRS similar), o reduciendo lentamente la dosis durante varias
semanas o meses.

Tratamiento Si se requiere la continuación de un tratamiento antidepresivo hay que reiniciar el

antidepresivo.
Si ya no el necesario el antidepresivo, el tratamiento depende de la gravedad de los
síntomas.
Si insomnio: benzodiacepinas

Manejo. Reducciones muy graduales y lentamente progresivas.

Discontinuación
Cambio a un ISRS de vida media más larga, y posteriormente disminuir gradualmente la
del fármaco dosis de éste.

4.7. EFECTOS ANTICOLINERGICOS (ANAFRANIL)

Los inhibidores de la recaptación de la serotonina impiden dicha recaptación provocando un aumento

de sus niveles en la hendidura sináptica.

Tabla 3: Resumen de recomendaciones para el manejo de los síntomas anticolinérgicos

EFECTOS ANTICOLINERGICOS

Acción
Los efectos anticolinérgicos más comunes son secundarios a la disminución de reactividad

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del músculo liso.

Síntomas
- Sequedad bucal por disminución de la salivación
- Sequedad ocular por disminución en la producción de lágrimas
- Retención urinaria
- Estreñimiento

En situaciones más extremas se puede producir un cuadro tóxico conocido

como síndrome anticolinérgico agudo:

- Garganta y nariz secas por disminución en la producción de mucus

- Aumento de la temperatura corporal
- Dilatación pupilar (midriasis)
- Pérdida de la acomodación visual con la visión borrosa
- Visión doble
- Taquicardia
- Globo vesical
- Íleo paralítico
- Aumento de la presión intraocular. Glaucoma agudo
- Signos de toxicidad en el sistema nervioso central que incluyen: confusión,
desorientación, agitación, depresión respiratoria, mioclonias, alucinaciones.

Tratamiento Este síndrome es reversible y subsiste hasta que se elimina el exceso de fármaco del
organismo.
Sequedad bucal: Aumento del consumo de líquidos. Enjuagues orales. Caramelos ácidos sin
azúcar.
Retención urinaria:
Estreñimiento: Dieta rica en fibra. Si es preciso se recomendará un laxante de forma puntual.
En los casos más graves (síndrome anticolinérgico agudo) se puede administrar un agente
colinérgico: fisostigmina: 1-2 mg/intramuscular o endovenoso en administración lenta.

AUMENTO DE PESO/SOBREPESO/OBESIDAD

El aumento de peso es común a distintos tipos de psicofármacos: antipsicóticos y

eutimizantes, principalmente.

Aumento de peso/Sobrepeso/Obesidad

Aumento de Olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona, valproato, litio, polifarmacia

riesgo

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Síntomas Aumento de peso de ≥ 5% respecto al peso basal

Evaluación Peso, IMC, cintura abdominal

Manejo Dieta hipocalórica, ejercicio físico. Valorar introducir metformina a dosis de 850-1700 mg/día
(Newall et al, 2012; Mizuno et al, 2014), añadir aripiprazol a dosis bajas (5 mg/día (Mizuno et
al, 2014)

Fármaco Aumento de peso

Aripiprazol -/+
Clozapina +++
Olanzapina +++
Paliperidona ++
Quetiapina +++
Risperidona ++
Ziprasidona -/+

Fármaco Aumento de peso

Litio +/++
Valproato +/++

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