Elaboró: Coordinación.

Aprobó: Calidad.
Revisó: Junta Directiva

Código:
Versión: 1
Fecha: Julio 2018

BOLETA DE PETICIÓN DE DOCUMENTOS

Municipio: FUNDACIÓN Fecha: _____________________

Señor (a): ________________________________________________________________________

El presente documento está elaborado con el fin de solicitarles los siguientes documentos
requeridos para la atención de él/la menor ____________________________________________
ya que no han sido entregados de manera oportuna por usted al inicio a la Modalidad de----------
-------- tal como consta en la historia clínica.

Documento de Identidad (Actualizado)

Certificado de Salud (Certificado de Trámite)

Certificado Escolar

Otros: ___________________________________________________________________________

OBSERVACIONES

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

__________________________________ __________________________________

NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

CC: ______________________________ CC: ______________________________

FIRMA: FIRMA:

________________________________ __________________________________

Representante Legal de: Psicólogo

____________________________________ T.P. _______________________________