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México D.F.

, a _______ de __________________ de________

EL ÁGUILA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V.


Presente:

C._______________________________________________________ por mi propio derecho


y bajo protesta de decir verdad, manifiesto tener mi domicilio en las calles de
_______________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
_
y ser el contratante de la póliza de seguro para el vehículo

Marca _______________________________
Tipo _______________________________
Modelo _______________________________
Número de serie _______________________________
Placas _______________________________

señalando que hasta el momento de mi solicitud no existen sobre el bien descrito, hechos
importantes que puedan influir en la celebración del contrato, tales como que el siniestro ya
hubiere ocurrido o el riesgo hubiere desaparecido.

En consecuencia, siendo las _________ horas del dia


____________________________, solicito a quien corresponda asegurar el bien que se
describe de acuerdo a la solicitud ________________ que en este acto estoy firmando.

Asimismo, acepto que EL ÁGUILA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V., pueda


inspeccionar el vehículo descrito, en cualquier momento de la vigencia de la póliza de
seguro sobre automóviles que en su momento se emita.

Lo anterior para todos los efectos legales a que haya lugar, en términos de lo dispuesto
por el artículo 45, 47 y demás relativos y aplicables a la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Atentamente.
_______________________________
Nombre y firma

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