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Marca _______________________________
Tipo _______________________________
Modelo _______________________________
Número de serie _______________________________
Placas _______________________________
señalando que hasta el momento de mi solicitud no existen sobre el bien descrito, hechos
importantes que puedan influir en la celebración del contrato, tales como que el siniestro ya
hubiere ocurrido o el riesgo hubiere desaparecido.
Lo anterior para todos los efectos legales a que haya lugar, en términos de lo dispuesto
por el artículo 45, 47 y demás relativos y aplicables a la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Atentamente.
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Nombre y firma