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Se habla de seudoartrosis cuando, tras osteotomía o fractura, El tratamiento de las seudoartrosis es quirúrgico.

En las
el hueso tarda en consolidar más de seis meses. seudoartrosis próximas a la articulación y en las seudoartro-
Las causas son la inestabilidad de la fractura o de la osteo- sis diafisarias hipertróficas con capacidad de reacción bio-
tomía, la desvitalizacióu de los fragmentos óseos, la pérdida lógica es suficiente la osteosíntesis estable con placa y tor-
de masa ósea tras fracturas conminutas o la infección del nillo con clavo intramedular. En las seudoartrosis atróficas
foco. con incapacidad de reacción biológica, además de la osteo-
síntesis estable se requiere la decorticación de los extremos
Hay que distinguir entre: óseos atróficos y relleno del defecto resultante con material
- Seudoartrosis hipertróficas, capaces de reaccionar bioló- óseo autólogo. En las seudoartrosis por defecto, launión ósea
gicamente, también se puede crear con un transporte continuo de seg-
mentos óseos y distracción del callo óseo. Lo mismo se
- seudoartrosis atróficas, incapaces de reaccionar biológi-
aplica para las seudoartrosis infectadas, en las que después
camente,
de sanear el foco también se produce un considerable defecto
- seudoarirosis por defectos. óseo. La estabilización de la seudoartrosis infectada se rea-
liza por medio de fijador externo, a través del cual, también
es posible realizar el transporte de segmentos óseos con
En cuanto a la localización, en los huesos diafisarios largos distracción del callo óseo.
hay que distinguir además entre:
- Seudoartrosis en la región diafisaria, Básicamente el principio del trafamierztoposterior es seme-
- seudoartrosis próximas a la articulación. jante a la atención primaria de la correspondiente osteotomía
o fractura.
Finalmente, debido al origen, diagnóstico y tratamiento,
cabe diferenciar también:
- Seudoartrosis no infectadas,
- seudoarirosis infectadas.
Seudoartrosis femorales

Seudoartrosis diafisaria
hipertrófica
Lavado medular
Principio
Osteosíntesis estable con clavo intramedular sin decorticar
foco de seudoartrosis. La condición es que la seudoartrosis
de la diáfisis femoral no tenga una posición defectuosa
considerable.

Técnica quirúrgica
Abordaje a trocánter mayor transglúteo (fig. 742).
El extremo del trocánter mayor se perfora con el punzón
gubia (figs. 743, 744). La guía se introduce en el canal
medular en dirección distal más allá de la seudoa&osis. Para Fig. 742 Abordaje transglúteo del trocánter mayor derecho. Pa-
ello, con frecuencia, hay que atravesar el foco de la seudoaí- ciente en decúbito lateral. Articulación de la cadera y de la rodilla
trosis (fig. 745). Si no se logra, antes de introducir la fresa flexionadas.
se perfora la zona .esclerótica con la fresa de mano. A
continuación se aplica la técnica tradicional para ampliar la
cavidad medular con la fresa larga flexible (fig. 746). La guía
se sustituye por el tubo de lavado y se lava la cavidad
medular. A continuación, se sustituye el tubo de lavado por
la varilla guía. Acto seguido se embute el clavo medular
adecuado en longitud y anchura (fig. 747). Cierre por planos
de la herida tras colocar un drenaje subcutáneo tipo redon.
Si ya existe un clavo medular (en general demasiado delga-
do) es necesario sustituir el clavo. Para ello, se efectúa un
taladro 2-3 mm superior al diámetro antiguo del clavo. El
nuevo clavo también se debe escoger más largo para que
distalmente se pueda traspasar el antiguo canal del clavo al
menos en 1 cm.
Si la seudoartrosis se encuentra distal al tercio medio de la
diáfisis, el clavo medular se debe bloquear distalmente para
conseguir una sujeción suficiente.

Figura 743 Sección longitudinai del músculo glúteo medio y


presentación del extremo del trocánter mayor. El punto de perio-
ración para el punzón está marcado con un círculo y una cruz.

1 Músculo glúteo medio


7. Seudoartrosis de los huesos diafisa'rios largos

Fig. 744 La cavidad medular del fémur se abre en el extremo del


trocánter, pero no en el cuello femoral debido a la rama capsular
de la arteria circunfleja fernoral lateral.

1 Rama capsular de la arteria circunfleja fernoral lateral


2 Rama anastomótica

f ig 745 Iiiiroa~ccóii i r * I;,g.ia perioiadoracri r Iragmciiio (1 sia


iiias R A <Irla seJao.irirJi,.; dd:is;ii a h penrblicn

1 Seudoartrosis diafisara hipertrófica femoral

Fig. 746 Ampliación de la cavidad medular más allá de la seu-


doalrosis con la fresa larga flexible.
Seudoartrosis femorales

Fig. 747 Se ernbute el clavo rneduiar.


7. Seudoartrosis de los huesos diafisarios largos
Osteosíntesis de placa
Principio Técnica quirúrgica
Las indicaciones poco habituales para una osteosíntesis con Abordaje lateral del fémur como se indica en las figs. 14-17
placa y tomillos son: angulaciones defectuosas en la zona de en el tomo 2/I.Se retira la placa inestable o rota y se limpia
la seudoartrosis en donde se deben hacer osteotomía, oclu- la zona de asiento de la placa (fig. 748). Para la corrección
sión del canal medular, infecciones o seudoartrosis cercanas axial se comba la seudoartrosis hipertrófica (fig. 749) o se
a la articulación. hace osteotomía con la sierra oscilante extrayendo la corres-
En general, tras un enclavado intramedular previo con am- pondiente cuña ósea. La nueva placa de osteosíntesis se
pliación del canal medular, la osteosíntesis con placa y coloca en la parte lateral de la diáfisis del fémur. Primero, se
tomillos está contraindicada porque el fresado disminuye la fija la placa al hueso con tomillos, se puentea la seudoartrosis
vitalidad de los fragmentos óseos en seudoartrosis. y se presiona contra el hueso con una pinza de sujeción. El
tensor de placa somete la seudoartrosis a presión (fig. 750).
La placa se atornilla definitivamente.

Fig. 748 Presentacibn de una seudoartrosis diafisariahipertrófica


del fémur izquierdo. La placa de osteosíntesis está fracturada a
nivel del agujero de un tornillo.

1 Músculo vasto lateral


2 Músculo vasto intermedio
3 Músculo glúteo medio
4 Fascia lata
Seudoartrosis femorales

Fig. 749 La placa fracturada de osteosíntesis se ha retirado. Se 1 Músculo vasto lateral


comba la seudoartrosis para retirar el tejido seudoartrótico o para "ÚSCUIO lnterrnediO
3 Músculo glúteo medio
corregir un defecto axial. 4 Periostio

Fig. 750 Nueva osteosíntesis con una placa femoral de 10 agu- i Músculo vasto lateral
jeros. La seudoartrosis hipertrófica se puede comprimir con el Músculo
3 Músculo glúteo medio
tensor o según el principio DC. 4 Periostio
5 Fascia iata
7. Seudoartrosis de los huesos diafisarios largos

Seudoartrosis diafisaria atrófica


Principio se desechan y las que están unidas al periostio se conservan
(fig. 751).La médula se abre hacia dista1 y proximal como
Además de la estabilización, normalmente por medio de es debido. Tras la estabilización con osteosíntesis de placa
osteosíntesis con placa, hay que realizar la decorticación y y tornillos se rellena la cavidad entre la musculatura y la
la espongioplastia autóloga. diáfisis decorticada con injerto óseo autólogo esponjoso
(fig. 752).Cierre de la herida por planos tras colocar drenajes
Técnica quirúrgica tipo redon.
Osteosíntesis con placa, véase arriba. Es frecuente que más tarde se requieran nuevos aportes de
Los extremos atróficos de los fragmentos se decortican en esponjosa, sobre todo en el lado medial, eventualmente en
un tramo de 8-10 cm. Para ello se incide con el escoplo en combinación con nueva osteosíntesis de placa, hasta que se
la cortical formando escamas; las virutas sueltas de cortical forme un puente óseo estable.

Fig. 751 Presentación de una seudoartrosis diafisaria atrófica del


fémur izquieido desde lateral. En la decorticación próxima a la
seudoartrosiC no se desperiostiza el fémur, con objeto de dar
apoyo a las escamas de cortical formadas con escoplo.

1 Músculo vasto laterai


2 Músculo glúteo medio
3 Periostio
4 Seudoaitrosis atrófica
S Fascia lata
Seudoartrosis femorales

Fig. 752 Osteosíntesis con placa de la seudoartrosis atrófica


desde lateral. La seudoartrosis y la región diafisaria decorticada
se recubren con bloques de esponjosa autólogos.

1 Músculo vasto lateral


2 Músculo vasto intermedio
3 Músculo glúteo rnedo
4 Bloques de esponjosa
5 Fascia lata
7. Seudoartrosis de los huesos diafisarios largos
Se retira todo el material de osteosíntesis. La cortical se
Seudoartrosis diafisaria infectada limpia raspando el tejido de granulación infectado. Se reseca
la cavidad de granulación. El tejido infectado en la zona de
Principio seudoartrosis se extirpa junto con los extremos óseos por
osteotomía. De este modo siempre se forma un defecto óseo
Además de la estabilización de la seudoartrosis, en general
(fig. 753). Tras la decorticación y el vaciado con cucharilla
con fijador externo, se procede al saneamiento del foco con
de las cavidades medulares se procede a la estabilización
secnestroectomía, la completa extracción del tejido de gra-
del defecto con un fijador externo. Este se puede colocar
nulación, terapia con drenajes de lavado y aspiración o
como fijador de doble mordaza tensado o como monofijador
colocación de cadenas de gentamicina-PMMA y la terapia
desde un lateral. El defecto óseo se puede rellenar de inme-
antibiótica sistémica en función de las pruebas. Rellenar el
diato con injerto óseo de esponjosa autólogo o bien, en caso
defecto con injerto de esponjosa autólogo se realiza, en
de infección masiva, se puede sanear primero con cadenas
función de la dimensión de la infección, en el mismo tiempo
de gentamicina-PMMA. En una segunda sesión'se procede
qukúrgico o en un segundo tiempo.
al puenteado del defecto con esponjosa, sobre todo media1
(fig. 754).
Técnica quirúrgica Las osteosíntesis con placa o los clavos medulares sólo están
Abordaje lateral. Se resecan ampliamente los trayectos fis indicados excepcionalmente en caso de vaciado radical del
tulosos. foco o infección blanda.

Fig. 753 ~e;doartrosis infec-


tada de la diáfisis femoral iz-
quierda. El tejido seudoartró-
sico infectado se extirpó me-
diante osteotomías junto con
los extremos óseos infecta-
dos en forma de hueso-seu-
doartrosis-bloque óseo. El te-
jido cicatricial potencialmen-
te infectados e extrae con cu-
charilla de las cavidades
medulares.

1 Músculo vasto lateral


2 Músculo vasto intermedio
3 Músculo glúteo medio
4 Fasca lata
5 Periostio

Fig. 754 El tramo del defecto


diafisariose estabiliza con un
fijador externo unilateral (no
aparece en el dibujo) y se re-
llena con bloques de espon-
josa autóloga.

1 Músculo vasto lateral


2 Músculo glúteo medio
3 Bloques de esponjosa
Seudoartrosis femorales
Seudoartrosis próxima
a la articulación de la rodilla
En general, es la consecuencia de una osteosíntesis inestable Técnica quirúrgica
tras osteotomía próxima a la articulación de la rodilla. En la
osteotomía correctora varizante con placa angular colocada A través del abordaje media1 (figs. 25-28 en el tomo 2/I) se
en el lado medial, la razón de la inestabilidad suele ser en extrae la placa angular aflojada con el extxactor situado en
general un defecto de colocación de la placa angular. Con la base de la lámina (fig. 755). El foco de seudoatrosis se
esta osteotomía se medializa demasiado la diáfisis femoral refresa con el escoplo fino o taladro.
y se pierde el apoyo lateral.

Principio
Sustitución de placa, refresco de la seudoartrosis, implante
de injerto corticoesponjoso.

Fig. 755 Seudoartrosis próxima a la articulación de la rodilla tras


osteotomía correctora supracondilar varizante del fémur izquier-
do. La placa angular colocada desde rnedial está aflojada.

1 Músculo vasto medial


2 Tabique interrnuscular fernoral rnedial
3 Arteria descendente de a rodilla
4 Hendidura seudoartrótica
7. Seudoartrosis de los huesos diafisarios largos
A través del abordaje lateral antes descrito, se muestra que sobresale medialmente, se secciona con escoplo una
subperiósticamente el extremo distal del fémur y la seudoar- caja ósea en el eje de la diáfisis femoral (fig. 756). En la
trosis. Se coloca el cóndilo externo ventral y distal del caja distal del hueso se embute un injerto corticoesponjoso
epicóndilo lateral femoral, de modo que llega a la cortical de unos 6 cm de longitud de modo que establezca contacto
contralateral a nivel interno. El escoplo lámina se sustituye con la cortical diafisaria refresada en el antiguo asiento de
entonces por una placa condilar acodada de siete agujeros. la placa. Allí se fija el bloque óseo con 1 ó 2 tomillos para
Esta se fija en la diáfisis con tomillos de cortical puen- fragmentos pequeños (figs. 757 y 758). A este puente de
teando la seudoartrosis. Medialmente, se refresa con el bloque óseo de la seudoartrosis le sigue la técnica "inlay-
escoplo, la cortical de antiguo asiento de la placa en un onlay". Además se coloca esponjosa en el foco seudoatró-
tramo de 3 cm hasta la seudoartrosis. En el cóndilo femoral, sico refrescado.

Fig. 756 La placa angular aflojada ya se ha retirado. La hendidura


seudoartrótica está refresada. Desde lateral se ha colocado una
placacondilar parala estabilización seudoarirbsica. Medialmente
se extirpa la cortical próxima a la seudoartrosis de la diáfisis
fernoral en el asiento de placa utilizando el escoplo, que se
introduce hasta el cóndilo fernoral rnedial.

1 Músculo vasto lateral


Seudoartrosis femorales

Fig. 757 Un bloque corticoesponjoso, de unos 6 cm de longitud,


extraído de la cresta ilíaca se embute en ia caja ósea del cóndilo
femoral medial, quedando en contacto con la cortical femoral
mediai refresada. Se fija a la diáfisis femoral con dos tornillos para
pequeños fragmentos.

1 Músculo vasto medial

Fio. 758 Esauema de la osteosíntesis de placa y el puente de

corticoesponjo~opuentea medialmente la seudoartrosis.


7. Seudoartrosis de los huesos diafisarios largos
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