FORMATO DE INSPECCION DEL VEHICULO

Republica de Colombia
CENTRO ESPECIALIZADO PREVISTAR
Ministerio del Transporte NIT: 901186203-5 REPORTE No
Ley 336 1996 y Resolucion 315 de 2013 3134479685
VRDA SAN ONOFRE KM 1 VIA TUNJA- PAIPA 6698
FECHA DE REVISION FECHA DE VENCIMIENTO NOMBRE O RAZON SOCIAL IDENTIFICACCION DIRECCION TELEFONO
03 DE OCTUBRE DE 2019 03 DE DICIEMBRE DE 2019 ANA ELVIRA TORRES DE RUBIANO CC 20491637 CARRERA 8 # 8-55 3209249840
PLACA MODELO No DE MOTOR No DE CHASIS No. LICENCIA DE TRANSITO TARJETA DE OPERACCION F/V SOAT F/V RTM EMPRESA N° INTERNO KM

WHZ-859 2015 CA4D28CRZ80114706 LSYHDAADXFK064896 10013344997 1111068 43853 43872 ARIZONA 1020 383,859
CILINDRAJE LINEA MARCA N° PASAJEROS HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACION
2660 SY6480J3DB JINBEI 8 08:30AM 8:48:00 AM
ESTADO DEL VEHICULO
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
DESCRIPCION GRUPO DESCRIPCION GRUPO DESCRIPCION GRUPO DESCRIPCION GRUPO
I R I R I A R L I A R L
Bocina o pito X Testigos en tablero de instrumentos X Ballestas o muelles X Terminales de direccion X

SISTEMA DE SUSPENSION

SISTEMA DE DIRECCION
Espejos retrovisores X Comando de las luces (swchet) X Splinderes X Barras de direccion X
Vidrio Panoramico X Mando de freno de emergencia X Amortiguadores X Caja de direccion X
Vidrios laterales (der) (izqu) X Cantidad de sillas (tarjeta de propiedad X Bujes X Mangueras hidraulico de direccion X

CARROCERIA EXTERNA

CARROCERIA INTERNA
Limpiaparabrisas X Estado de las sillas X Barra estabilizadora X Brazo pitman X
Chapas y seguros Externos X Cojineria carteras y/o tapizados X Templetes X Amortiguador de direccion N/A
Cierre de puertas X Manijas y/o elementos elevavidrios X Topes de suspension X Caña y yoki de direccion X
Estado adecuado de bodegas X Chapas y seguros internos X Rotulas de suspension N/A Guardapolvos X
Peldaños o Estribos X Cinturones de seguridad X Supension neumatica N/A Balanceo de llantas N/A
Soporte rueda de repuesto X Timbres de parada X Rodamientos X Alineaccion de direccion N/A
Parachoques o bomperes X Ventanas o salidas de emergencia X ACTIVIDAD ACTIVIDAD
DESCRIPCION GRUPO DESCRIPCION GRUPO
Placas Reglamentarias y como conduzco X Señalizacion salidas de emergencia X X I A R L I A R L
Tubo de escape X Dispositivo de fragmentaccion X Pedal del freno X Balinera cardan (S/A) X

TRANSMISION, RINES Y LLANTAS

Distintivos de la empresa (der) (izqui) X Dispositivo de velocidad (si aplica) X Compresor aire (S/A) N/A Cruceta cardan (S/A) X

SISTEMA DE FRENOS
Numero Interno (S/A) X Asideros y manijas X Bomba o cilindro maestro X Coupling (S/A) X
Tapa de combustible X Luces internas X Valvulas de frenado X Protector cardan (S/A) X
Estado de la carroceria X Estado general de la carroceria X Deposito y/o tanques X Fugas en la transmision X
ACTIVIDAD ACTIVIDAD Boster (servofreno) X Esparragos y/o tuercas X
DESCRIPCION GRUPO DESCRIPCION GRUPO
I R I A R L Tubos y/o mangueras X Rines X
Luces altas X Sistema de lubricacion X Camaras y Racores X Existencia De Llantas Regrabadas X
Luces baja X Sistema de escape X Discos X Llantas que no cumplen con la norma X
SISTEMA ELECTRICO

SISTEMA DE MOTOR
Direccionales (der) (izqui) X Sistema de admision de aire X Rodajas N/A
Luces de parada o freno X Sistema de alimentacion (combustible) X Pastillas X
Luz de reversa X Sistema de refrigeracion (nivel refrig) X CUMPLE PROFUNDIDAD DE LABRADO LLANTAS
DESCRIPCION GRUPO OBSERVACION
Luces de parqueo X Sistema de carga (alternador) X SI NO 3.5mm
Luces delimitadoras (S/A) X Bateria (nivel de electrolito) X
Llanta de repuesto X 9.1mm
Luces antiniebla (S/A) X Sistema de encendido X
Copa y palanca para ruedas X mm

PREVENCION
EQUIPO DE
Cableado electrico X Sistema de arranque X
Señales reflectivas (triangulos) X
Luz de placa X Correas de Accesorios X
Botiquin de primeros auxilios X mm
Extintor y Gato X 9.1mm
I Inspeccionado OK A ajuste R reemplaze o cambie L lubrique N/A NO APLICA
Tacos de madera X 4.2mm
Cuando existan condiciones rigurosas de manejo se requiere de un mantenimiento adicional. Utilice los intervalos de mantenimiento de Llaves, alicates, Destornilladores X
servicio severo para los vehiculos que operan en condiciones extremas

NOTA: Si existe un defecto tipo A en el vehículo, éste no pasará la revisión preventiva y se procederá con las acciones correctivas correspondientes.Si hibiese cinco (5) o más defectos tipo B, este no pasará la revisión preventivas y se procederá con las
acciones correctivas correspondientes. cada defecto encontrado debe tener una observación, un plan de acción y un responsable, diligenciado en la correspondientes casilla de la ficha técnica.
 DATOS DEL VEHICULO Y CLIENTE
NUMERO DE INFORME 6698
FECHA DE LA REVISION 03 DE OCTUBRE DE 2019
FECHA DE VENCIMIENTO 03 DE DICIEMBRE DE 2019
NOMBRE O RAZON SOCIAL ANA ELVIRA TORRES DE RUBIANO
IDENTIFICACCION O NIT CC 20491637
DIRECCION CARRERA 8 # 8-55
TELEFONO 3209249840
PLACA WHZ-859
MODELO 2015
No DE MOTOR CA4D28CRZ80114706
No DE CHASIS LSYHDAADXFK064896
No LICENCIA DE TRANSITO 10013344997
TARJETA DE OPERACCION 1111068
FECHA VENCIMIENTO SOAT 1/23/2020
FECHA DE VENCIMIENTO RTM 2/11/2020
EMPRESA ARIZONA
NUMERO INTERNO O DE MOBIL 1020
KILOMETRAJE ACTUAL 383,859
NOMBRE INSPECTOR JUAN DIEGO BOHORQUEZ
CILINDRAJE 2660
LINEA SY6480J3DB
MARCA JINBEI
PASAJEROS 8
HORA DE INICIO 08:30AM
HORA DE FINALIZACION 8:48:00 AM
LLANTA DELANTERA DERECHA 9.1mm

LLANTA DELANTERA IZQUIERDA 9.1mm

LLANTA TRASERA DERECHA EXTERNA 3.5mm
LLANTA TRASERA DERECHA INTERNA mm
LLANTA TRASERA IZQUIERDA EXTERNA 4.2mm
LLANTA TRASERA IZQUIERDA INTERNA mm
RE DE 2019
BRE DE 2019
ES DE RUBIANO
91637
8 # 8-55
9840
859
5
Z80114706
XFK064896
44997
068
020

020

ONA
0
859
OHORQUEZ
0
J3DB
EI

AM
0 AM
m

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 m
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 PREVISTAR
Republica de Colombia CENTRO ESPECIALIZADO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO,
Ministerio del Transporte CORRECTIVO Y SEGUIMIENTO
Ley 336 1996 y Resolucion 315 de NIT: 901186203-5
2013 313 44796 85
VRD SAN ONOFRE KM 1 VIA TUNJA
PAIPA
DEFECTOS ENCONTRADOS EN LA REVISION

RESULTADO FINAL DE REVISION APROBO SI X NO

OBSERVACIONES
FALTA SEÑAL ETICA (SALIDA DE EMERCENCIA),

TECNICO: JUAN DIEGO BOHORQUEZ

REGISTRO DIGITAL DE VEHICULO INSPECCIONADO

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JUAN DIEGO BOHORQUEZ CONTRERAS VENCIMIENTO
NOMBRE Y FIRMA DE INGENIERO MECANICO 03 DE DICIEMBRE DE 2019
T.P: CN230-140462