Recién nacido PL de 31 semanas de gestación, peso 1300 gr.

Se encuentra con
monitorización cardiorrespiratoria por presentar dificultad respiratoria severa: FC = 168
X´ , R = 94x´, T° = 36 °C, P/A = 50/30 mmHg (PM=40 mmHg), STO2:88%
Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación,
siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. La mayor
parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos”, cuya EG es
inferior a 32 s. y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la
semana 28 de EG 1. El nacimiento de un niño prematuro menor a 1500g es considerado una
emergencia nutricional 2.
El aporte energético es necesario para mantener el metabolismo basal, la temperatura
corporal normal y el crecimiento corporal, sin embargo, el niño prematuro nace con una
inmadurez de sus órganos repercutiendo este hecho principalmente en tres funciones
corporales importantes: el control de la temperatura, la respiración y la alimentación 2, 3.

Como punto importante la dificultad respiratoria en el recién nacido prematuro es la principal

causa de morbilidad porque en este periodo postnatal se presenta una inmadurez fisiológica
y anatómica pulmonar que impide mantener una respiración e intercambio gaseoso
adecuados 4,5.

El cambio de la respiración intrauterina por la placenta a la extrauterina pulmonar les da una

característica única a estos problemas que en gran medida se producen por una alteración de
la adaptación cardiopulmonar. Hay problemas respiratorios propios del prematuro y otros
que ocurren principalmente en el recién nacido a término; en el caso del prematuro, la
inmadurez en los mecanismos de adaptación respiratoria se expresa en problemas específicos
4
.

El desarrollo prenatal del sistema respiratorio no está completo hasta que no se ha formado
una estructura de intercambio suficiente para sustentar al feto en el momento de su
nacimiento, esto incluye la vasculatura pulmonar, la superficie de intercambio gaseoso, la
estructura del tórax y el desarrollo neuronal y muscular. Este desarrollo, sin embargo,
continúa luego del nacimiento hasta avanzada la infancia 5,6.
Por ejemplo, el surfactante está compuesto por fosfolípidos en 70 a 80%, lípidos neutros en
10% y el 10% restante son proteínas; su función principal es disminuir la tensión superficial,
lo que evita el colapso alveolar y permite el establecimiento de la capacidad funcional
residual. Posterior a este efecto básico, el surfactante logra otras funciones, como son; la
disminución de la presión que se necesita para distender el pulmón, aumenta la elasticidad
pulmonar, acelera la eliminación del líquido alveolar, disminuye el trabajo de la respiración
y el tono precapilar, lo que favorece la circulación pulmonar, protege a las superficies
epiteliales alveolares de la lesión oxidativa y realiza una defensa a favor del pulmón contra
agentes extraños como bacterias, polvos, entre otros 4,6.
El surfactante se produce, se almacena, se secreta y es reciclado por los neumocitos tipo II;
en el neonato pretérmino, la producción está limitada y sus almacenes se llenan rápidamente
al nacer. Desde el punto de vista de inmadurez anatómica, en el pretérmino los alvéolos
terminales no están suficientemente desarrollados, lo que junto con la mesénquima gruesa de
la interfase alveolo-capilar, dificultan el intercambio gaseoso. La inmadurez condiciona
mayor permeabilidad alveolar y facilita el edema intersticial 5,6.
Al nacer, el aire sustituye al líquido que llena los pulmones dentro del útero; al abrirse los
alvéolos, la “película” de surfactante los mantiene estables. La primera respiración es la más
difícil ya que para vencer los efectos de la tensión superficial de la interfase aire-líquido, en
particular de las vías aéreas pequeñas y alvéolos, se requiere una presión inspiratoria hasta
de 60-80 cm de agua. Al permanecer abiertos los alvéolos y establecerse así la capacidad
funcional residual, cada respiración subsiguiente requiere de menos esfuerzo inspiratorio,
hasta llegar a 10-17 cm de agua de presión que maneja el adulto 6.
Y este es el problema de los niños recién nacidos muy prematuros, porque el surfactante solo
aparece al final del desarrollo fetal, cuando los pulmones se están preparando para el
establecimiento de la respiración aérea. Si el nacimiento ocurre antes de que el pulmón del
niño haya terminado de madurar y producir surfactante, los problemas asociados a la tensión
superficial pueden hacer que esos pulmones colapsen, desembocando en el llamado
Síndrome de Distrés Respiratorio del Neonato (SDRN). 6
El desarrollo pulmonar está diseñado en base a un objetivo funcional (interfase aire-sangre)
a través de una gran área de superficie y una barrera compuesta por tejido extremadamente
delgado y organizado. Sobre esta base se produce el desarrollo por medio de dos mecanismos:
el crecimiento y la maduración, ambos progresan separadamente. Hay factores que influyen
en la maduración del pulmón fetal, estos son físicos como los movimientos respiratorios, el
líquido pulmonar y el volumen torácico; hormonal como los glucocorticoides, la insulina y
la prolactina, y locales como el monofosfato cíclico y las metilxantinas. 6

La vía aérea superior (ventilación alveolar) está compuesta por conductos cartilaginosos,
heterogéneos, que no participan del intercambio gaseoso, se extiende desde la nariz hasta la
tráquea extratorácica. Su función consiste en filtrar, conducir, humidificar y atemperar el aire
e intervenir en el proceso de vocalización; esta vía se estrecha progresivamente hasta los
bronquios de pequeño calibre, la vía respiratoria membranosa y los bronquiolos terminales.
Toda ella es distensible, compresible y extensible y sus ramificaciones irregulares, a
excepción del anillo cricoides (única estructura circular no distensible). El balance estable de
presión entre distintas fuerzas ayuda a mantenerla permeable, es así que diversos factores de
compresión extra e intramurales, como pequeños cambios en la postura o flexión del cuello,
producen importantes modificaciones de sección y diámetro, pudiendo obstruirlas con
facilidad. 4,5

La vía aérea inferior incluye la tráquea intratorácica y lleva los gases respiratorios para su
intercambio en los bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios y los ductos alveolares.
El músculo liso de la ventilación alveolar juega un rol importante en el control de la luz de
la vía respiratoria y su tono es evidente desde etapas tempranas de la vida fetal controlando
la permeabilidad por medio de la inervación excitatoria e inhibitoria que produce
broncoconstricción y broncodilatación, respectivamente. 4,5

Las costillas del niño son cartilaginosas y la configuración de la caja torácica tiende a ser
circular más que elipsoide como en el adulto. El ángulo de inserción del diafragma es casi
horizontal en lugar de oblicuo (como en el adulto) esta característica determina una reducción
en la eficacia de la contracción. Además, el diafragma contiene menos fibras musculares del
tipo l (de contracción lenta, altamente oxidativas) resistentes a la fatiga. 4,6

El diafragma del niño pretermino contiene únicamente alrededor de 10% de fibras altamente
oxidativas: en el recién nacido existen aproximadamente 25% de fibras de tipo I. Los
músculos respiratorios tienen distinto grado de maduración influyendo negativamente en la
fatiga cuanto más inmaduro sea el neonato. Por otra parte, tienen cierto grado de insuficiencia
ventilatoria restrictiva condicionada por la presencia de hígado y estómago relativamente
grandes, lo que dificulta los movimientos respiratorios. 6

Funcionalmente, en el neonato y especialmente en el pretérmino, la caja torácica ofrece poca

oposición al colapso pulmonar al fin de la espiración, explicando así la baja capacidad
residual funcional (CRF) y el bajo volumen pulmonar total que poseen aun sin enfermedad.
6

En el recién nacido sano, la frecuencia respiratoria es de 30-60 veces por minuto, o sea que
cada ciclo dura entre 1 y 2 segundos. La fase inspiratoria es activa y el tiempo inspiratorio
normalmente dura 0,3-0,6 segundos; la fase espiratoria es pasiva y dura el resto del ciclo. Es
fundamental respetar, entonces, las proporciones en los ciclos ventilatorios para no producir
daño al pulmón y es más fisiológico ventilar respetando el tiempo inspiratorio sin utilizar la
relación inspiración: espiración que será la resultante del tiempo inspiratorio y la frecuencia
elegida. 6

La mayor parte del trabajo respiratorio del neonato se destina a superar la resistencia al flujo
que, a diferencia del adulto, en el niño lo representan los bronquiolos y las vías aéreas
pequeñas (esto se debe al pequeño diámetro y a la falta de estructuras de soporte). El factor
más importante al determinar la resistencia al flujo es el radio de las vías aéreas, esto explica
la mayor resistencia absoluta de la ventilación alveolar en los niños. Debido a un menor
diámetro absoluto de la ventilación alveolar, grados mínimos de inflamación aumentan
notablemente la resistencia y el trabajo respiratorio. 6

Por otro lado en los niños prematuros existe una escasa coordinación de los reflejos de
succión y deglución, principalmente en pequeños menores de 34 semanas de gestación puesto
que estas funciones se completan entre las 32-34 semanas; existen trastornos de tolerancia
con escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofágico y evacuación lenta. La motilidad del
intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuación y meteorismo. El
tubo digestivo es susceptible de maduración subtrato inducida por lo que se consigue eficaz
digestión de forma rápida, siendo el déficit más persistente el de la absorción de las grasas y
de las vitaminas liposolubles 3, 7.

La nutrición en las etapas iniciales de la vida se reconoce no sólo por su papel en mejorar la
supervivencia neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental durante la infancia, sino
también como un factor condicionante de la salud del individuo a lo largo de su vida.
Desafortunadamente, el obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fácil debido a las
necesidades especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del tracto
gastrointestinal y las dificultades en su adaptación metabólica 8.

El último trimestre de la gestación es el periodo en el cual se acelera el crecimiento fetal, por

lo que el nacimiento pretermino interrumpe el crecimiento y desarrollo de manera súbita
causando un estado catabólico, el cual puede alterar el crecimiento los primeros meses de
vida 8.

Durante este periodo de la vida fetal, el rápido crecimiento cerebral demanda muchos
requerimientos nutricionales. Por ello, un escaso desarrollo posnatal en este parámetro puede
ser indicativo de malnutrición, que a su vez pudiera tener implicaciones en el neuro-
desarrollo a largo plazo 7, 8.

De manera adicional, la malnutrición posnatal puede causar problemas clínicos inmediatos:

desgaste muscular, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y respuesta inmune inhibida con
incremento en la susceptibilidad a contraer infecciones 8,9.

De la analizado anteriormente se concluye:

- Patrón respiratorio ineficaz r/c inmadurez neurológica, fatiga de los músculos

respiratorios m/p taquipnea, frecuencia respiratoria 94 x’ uso de los músculos
accesorios para respirar, disminución de la presión inspiratoria, frecuencia cardiaca
168 con ritmo cardiaco acelerado, disminución de la saturación de oxígeno SaO2 :
88%, gasometría arterial anormal: PM=40 mmHg
- Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00107) r/c prematuridad m/p
incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración, incapacidad para
iniciar una succión eficaz, incapacidad para mantener una succión ineficaz: cambio
en la alimentación de leche humana a fórmula para prematuros.
- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c extremos de la edad,
temperatura 36° C.
- Riesgo de deterioro de la vinculación r/c la enfermedad del niño impide la iniciación
eficaz del contacto parental.
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