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SOLICITUD DE EMISIÓN – SEGURO DE CAUCIÓN

OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS
DATOS DEL TOMADOR
Nombre o Denominación / EMPRESA CONSTRUCTORA Y MULTISERVICIOS DJRR E.I.R.L
Razón Social (sin abreviar):
RUC N°: 20407806299 DNI/CE N°:
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre de Entidad Licitante o INSTITUTO PERUANO DEL DEPORTE
Contratante:
RUC N°: 20135897044
Dirección Completa: Calle Madre de Dios N° 463 - Tribuna Sur del Estadio Nacional
Nombre de funcionario de
contacto:
Teléfono(s): 012048420 anexo 1226
e-mail: Apoyo44-ul@ipd.gob.pe
DATOS DE LA OBRA, SERVICIO O SUMINISTRO
Denominación del proceso o AS-SM-45-2019-IPD/CS-1
contrato:
Descripción del Objeto: SERVICIO DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO A LA PISCINA SEMIOLÍMPICA EL ALFALFAR -
AMAZONAS

Sistema de Contratación:
Valor Referencial: S/ 356,507.08 Valor Adjudicado: S/ 298,680.00
Lugar de ejecución: Plazo de ejecución: 60 días
MAQUINARIA, EQUIPO, HERRAMIENTAS
¿La maquinaria, equipo o herramienta destinada a la obra, servicio o suministro es? PROPIA SI ALQUILADA _______

DATOS DE COBERTURA
Tipo de póliza Moneda Suma Plazo Vigencia
(marcar la opción(es) con ‘X’) (especificar Asegurada (días) (desde / hasta)
)
Seriedad de Oferta (_____)
Fiel Cumplimiento ( )
Adelanto Directo (__X__) SOLES 89,604.00 60 14/10/2019 hasta 14/12/2019
DIAS
Adelanto para Materiales (_____)
Otros (especificar)

NOTA: En caso de “Consorcio”, favor especificar a continuación el nombre de la empresa otorgante de la garantía
mobiliaria:
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DOCUMENTOS ADJUNTOS:
 Memoria descriptiva de la obra o Especificaciones Técnicas del Servicio o Suministro.
 Resumen del Presupuesto Ofertado.
 Declaración de Experiencia en Contratos Similares, Contratos Generales y de Contratos en Ejecución o Vigentes a la fecha
(ver página 2 de 2).
AVLA PERÚ se obliga ante EL TOMADOR a la emisión de la póliza solicitada dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber
presentado su solicitud (de forma completa, incluido adjuntos) si no media rechazo previo en el plazo indicado, y siempre que se haya
cumplido con las condiciones de instrumentación de contragarantías y el pago de la prima, según lo informado por la compañía.
FECHA: 07/10/2019

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___________________________________________ FIRMA Y SELLO
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 (solo en caso aplique)

‘Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se
identifiquen cláusulas abusivas en el marco de la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la
empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización’
Nombre o Razón Social del Declarante:
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DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘SIMILARES’
(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 5 años
En los casos que corresponda
Monto y Plazo Ampliació Fecha Fecha Fin Fecha de Liquidación señalar:
moneda del Original n (es) de Inicio Recepció Final:  Nombre del Consorcio y
plazo (en indicar si fue Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato Contrato (en días) días)
n Final a favor o en
contra y el  % de participación
monto  Representante legal
 Operador tributario
MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN AMC PROCEDIMIENTO CLASICO . s/36 990.00 26 dias 24/01/2015 12/02/2015
120-2014/PRODUCE

UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA AS-SM-7-2017-UGEL 07-1 s/54 990.00 40 dias 18/12/2017 27/01/2018
LOCAL UGEL 07 - SAN BORJA

DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘GENERALES’

(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 18 meses
En los casos que corresponda
Monto y Plazo Ampliación Fecha Inicio Fecha Fin Fecha de Liquidación señalar:
moneda del Original (es) de Recepción Final: indicar  Nombre del Consorcio y
Entidad/Beneficiario Contrato (en días) plazo (en Final si fue a favor
Objeto del Contrato Consorciados
días) o en contra y  % de participación
el monto  Representante legal
 Operador tributario
ZONA REGISTRAL N° IX SEDE LIMA AS-SM-26-2017-ZRLIMA-1 s/79 990.00 40 dias 12/03/2017 22/04/2018 23/04/2018
- UNIDAD EJECUTORA Nº 002-
SUNARP Sede Lima
GOBIERNO REGIONAL DE CALLAO AS-SM-2-2018-OTASS-1 s/ 209.990.00 20 dias 12/05/2018 31/05/2018 02/06/2018
SEDE CENTRAL

DECLARACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘EN EJECUCIÓN O VIGENTES A LA FECHA’

En los casos que corresponda
Monto y Plazo Ampliación Fecha % ¿En señalar:
moneda del Original (es) de Inicio Ava %  Nombre del Consorcio y
plazo (en arbitraje
Contrato (en nce Avanc Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato días) ? Sí o No
días) Pro e  % de participación
gra Ejecut.
 Representante legal
m.
 Operador tributario

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.
LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179
DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS
JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.
FECHA: 20/09/ 2019

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FIRMA Y SELLO
_____________________________________________ DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
FIRMA Y SELLO (solo en caso aplique)
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO
1