Diario de Nueva

la
Inglaterra de medicina
Establecido en 1812 24 de abril 2014 Vuelo. 370 hay. 17

Alta vs. la Meta-Presión arterial en pacientes con shock séptico

Pierre Asfar, MD, Ph.D., Ferhat Meziani, MD, Ph.D., Jean-François Hamel, MD, Fabien Grelon, MD, Bruno Mégarbané, MD, Ph.D.,
Nadia Anguel, MD, John Paul Mira, MD, Ph.D., Pierre-François Dekín, MD, Ph.D.,
Soizic Gergaud, MD, Nicolas Weiss, MD, Ph.D., François Legay, MD, Yves Le Tulzo, MD, Ph.D., Marie Conrad, MD, René
Robert, MD, Ph.D., Federico González, MD Christophe Guitton, MD, Ph.D., Fabienne Tamion, MD, Ph.D., Jean-Marie Cooper, MD,
Peter Guezennec, MD, Thierry Van Der Linden, MD,
Antoine Vieillard-Baron, MD, Ph.D., Eric Boyle, MD, Gael Pradel, MD, Olivier Lesieur, MD, Jean-Damien Ricard, MD, Ph.D.,
Fabien Hervé, MD, de Damien Cheyron, MD, El Dr. Claude Guerin, MD, Ph.D.,
Alain Mercat, MD, Ph.D., Jean-Louis Teboul, MD, Ph.D., y Peter Radermacher, MD, Ph.D.,
Los investigadores de la SEPSISPAM *

RESUMEN

fondo
La Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomienda la orientación una presión arterial media de al menos 65 mm Hg afiliaciones de los autores están listados en el
Apéndice. solicitudes de reimpresión al Dr. Asfar en el
Durante la reanimación inicial de los pacientes con shock séptico. Sin embargo, si este objetivo de la presión
Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos y
arterial es más o menos eficaz que se desconoce un objetivo superior. Medicina Hiperbárica, Universidad Hos pital de Angers,
4 rue Larrey, 49933 F-Angers Cedex 9, Francia, o en
piasfar@chu-angers.fr.

métodos
En un ensayo multicéntrico, de etiqueta abierta, se asignó aleatoriamente a 776 pacientes con choque séptico que someterse a * investigadores adicionales en la presión de Sepsis y
la resucitación con un objetivo de presión arterial media de Cualquiera de 80 a 85 mmHg (grupo de alta objetivo) o de 65 a 70 arterial media (SEPSISPAM) ensayos se enumeran en
la Appen- complementario
mm Hg (grupo de bajo objetivo ). El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 28 días.
diez, disponible en NEJM.org.

¿Era este artículo publicado el 18 de marzo,

resultados 2014, en NEJM.org.

A los 28 días, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la mortalidad, con muertes registradas en N Engl J Med 2014; 370: 1583-1593. DOI:

142 de 388 pacientes en el grupo de alto objetivo (36,6%) y 132 de 388 pacientes en el grupo de bajo diana 10.1056 / NEJMoa1312173

Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts.

(34,0%) (peligro relación en el grupo de alto objetivo,
1,07; 95% intervalo de confianza [IC], 0,84-1,38; P = 0,57). No había ninguna diferencia aussi sig- sig- en la
mortalidad a los 90 días, con 170 muertes (43.8%) y 164 muertes (42.3%), respectivement (razón de riesgo,
1,04; IC del 95%, 0,83 a 1,30; P = 0,74). La ocurrencia de eventos adversos graves no difirieron
significativamente entre les dos grupos (74 eventos [19,1%] y 69 eventos [17,8%], respectivement; P = 0,64).
Sin embargo, la incidencia de fibrilación auricular de nuevo diagnóstico fue mayor en el grupo de alto objetivo
que en el grupo de bajo objetivo. Entre los pacientes con hipertensión crónica, aquellos en el grupo de alto
objetivo requiere menos terapia de reemplazo renal que aquellos en el grupo de bajo diana, tal terapia propósito
no se asoció con una diferencia en la mortalidad.

conclusiones
Orientación de una presión arterial media de 80 a 85 mm Hg, en comparación con 65 a 70 mm Hg en
pacientes con shock séptico reanimación sometidos no dio lugar a diferencias significativas en la
mortalidad a los 28 o 90 días. (Financiado por el Ministerio de Salud;. SEPSISPAM número
ClinicalTrials.gov, NCT01149278)

N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014 1583

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 de New Engl y el periódico de medicina
S
TERIAL hipotensión pesar de la reanimación adecuada de
líquidos. choque Eptic de
Las directrices selacaractérisée por ing
Sepsis Campaign Ar-sobreviviendo 1 re-excitación
Diseño del estudio
inicial recomendada con vasopresores para revertir la hipotensión,
con un objetivo de presión arterial media de al menos 65 mm Hg
(grado 1C, lo que indica una fuerte indicación de recomendación
con un bajo nivel de pruebas). Esta recomendación se basa en las
conclusiones de los estudios pequeños, qui no mostraron
diferencias significativas en los niveles de lactato o el flujo
sanguíneo regional Cuando la presión arterial media fue elevada a
más de 65 mm Hg en pacientes con shock séptico. 2.3
Sin embargo, como se destaca por las directrices Surviving
Sepsis Campaign, para los pacientes con aterosclerosis o
hipertensión anterior, un objetivo superior de la presión sanguínea
puede ser mejor. According- Ly, los valores de la presión arterial
media de 65 mm Hg conduire son frecuentemente observados, como
se confirma por los datos de los ensayos más amplios prospectivo,
aleatorizado, controlado que se centraron en la reanimación de
pacientes con choque séptico, qui mostró que los pacientes tenían
presión arterial media en el intervalo de 75 a 95 mmHg 24 horas
después de la inclusión. 4-8
Además, un estudio retrospectivo de ancho mostró que una
presión arterial media de más de 75 mm Hg puede ser necesaria
para mantener la función renal. 9
La idea de que la presión arterial superior puede ser útil fue
confirmado en un estudio pequeño, prospectivo, observacional. 10
Finalmente, un estudio de fisio Mecanismos lógicos de la
hipertensión arterial crónica mostró que Tal presión provoca un
desplazamiento hacia la derecha en presión-flujo
autorregulación cerebral, qui podría justificar dirigidas a un er
alta presión arterial media. 11
Dado que la selección de objetivos eficaces de presión
sanguínea es todavía controvertida, se realizó un estudio
multicéntrico, aleatorizado, estratificado, abierto realizado en
pacientes con shock séptico para determina si la orientación una
presión arterial media de 80 a 85 mm Hg Would disminución del
28-día mortal Talidad, en comparación con la orientación por una
presión rial arte- media de 65 a 70 mm Hg. también postulan lated
que la efectos beneficiosos de un objetivo superior más
pronunciada estaría entre los pacientes con hipertensión crónica.
Por lo tanto, en randomiza- ción, eran pacientes selon estratificado investigadores en la redacción del manuscrito. Todos los
wheth- er que tenían un historial de hipertensión crónica.
1584 N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014
The New England Journal of Medicine
Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
métodos
Desde marzo de 2010 hasta diciembre de 2011, se incluyó a pacientes
en 29 centros en Francia. El estudio fue aprobado por todos los centros
por el comité de ética del Hospital Universitario de Angers.
consentimiento informado por escrito de todos los pacientes se obtuvo,
sus familiares, opiniones Gold otro sustituto que toma decisiones, como
se considera. Si los pacientes no pudieron proporcionar el
consentimiento informado y Ni sus familiares ni otra persona designada
estaba disponible, se aplicó un procedimiento para la inclusión en el
estudio en situaciones de emergencia. Una última forma de
consentimiento post hoc En última instancia se obtuvo de los pacientes
que sobrevivieron objetivo había terminado el juego tratados en un
principio sobre la base de las donaciones de emergencia.
La aleatorización se realizó con el uso de una asignación de
secuencia generada por ordenador de una forma centralizada, ciego
y estratificado selon si los pacientes tenían hipertensión crónica (es
decir, se había terminado el juego que reciben enviar oro tratamiento
antihipertensivo tenía una historia de arterial sion hipertensiva). Dado
el carácter pragmático de la prueba, no fue posible Obtenir detalles
sobre la adherencia de los pacien- tes al régimen de medicamentos
antihipertensivos o la adecuación del tratamiento antihipertensivo
durante la ventana de tiempo de la inclusión. Los pacientes, los
miembros del personal de investigación, y los miembros de los
comités de seguridad y Escritura Se in- conscientes de las tareas del
grupo de estudio.
estudio de Supervisión
El comité de monitoreo de datos y seguridad excesiva vio la
realización del ensayo y la seguridad de los pacientes, con el
análisis intermedios pareja realiza después de la inclusión de
200, 400 y 600 pacientes. Los datos fueron fichero cuyo
responsable por los investigadores y analizados por el comité de
gestión de datos. El comité de dirección responde de la exactitud
de los datos, la integridad del análisis, y la fidelidad del estudio
para el protocolo, qui est disponible con el texto completo de este
artículo en NEJM.org. Los miembros del comité de dirección
tomó la decisión de de-enviar el manuscrito para su publicación.
El comité de redacción (primer autor y los últimos tres autores)
tuvo pleno acceso a todos los datos y colaboraron con los
fármacos utilizados en
 Alta vs. Objetivo baja Sangre-Presión en el shock séptico

el estudio se le compró a los fabricantes, qui no participó antibióticos necesarios menos que se considere por el médico ING attend-.

en el estudio. Cualquier uso de los medicamentos del estudio antes mencionado después

de la entrada se registró.
Los pacientes del estudio terapia de reemplazo renal se inició si al menos uno de los
Los pacientes mayores de 18 años de edad estaba siguientes criterios era la siguiente: anuria, hiperpotasemia con
inscrito si tuvieran shock séptico refractaria a la intercambio electrocardiográfica, acidosis metabólica puro con un pH
reanimación con líquidos, si se requiere vasopresores de menos de 7,2, o tiene el nivel de nitrógeno de urea en la sangre de
(norepinefrina o epinefrina) a una velocidad de infusión más de 84 mg por decilitro (30 mmol por litro) o un nivel de creatinina
mínima de 0,1 microgramos por kilogramo por minuto, y de más de 5,65 mg por decilitro (499 micromol por litro). La
si se les evaluó el plazo de 6 compañero horas después administración de sedantes y analgésicos drogas o relajantes
del inicio de vasopresores. Refractariedad a la musculares se dejó a la discreción del médico; Fueron dosis
reanimación con líquidos se definió como una res- reevaluados al menos diariamente para conseguir ganancias de
puesta a falta de la administración de 30 ml de solución rendimiento alcance de -3 a 0 en el Agitation- Sedación Escala
salina normal por kilogramo de peso corporal de coloides Richmond (qui va desde -5 a 4, con las puntuaciones más bajas
de oro de oro se determinó selon sessment como- de un indicando indicación sedación más profunda, 0 de indicación que indica
clínico de los resultados hemodinámicos inadecuadas era tranquilo y paciente sensible y Superior El aumento de las
sobre la base de las ganancias patrimoniales obtenidas puntuaciones que indican agitación indicación); todas las dosis de
durante la cateterización derecha del corazón, sensores sedantes y analgésicos se registraron diariamente.
de impulsos de presión, medición de carrera-volumen,
oro echocardiogra- phy (aunque los investigadores del
estudio no registró los valores para las variables de Después de la inscripción, los pacientes asignados al
tesis). 12 tratamiento vasopresor fueron que se ajustó para mantener
una presión arterial media de 80 a 85 mmHg (grupo de alta
objetivo) o de 65 a 70 mm Hg (grupo de bajo de destino). La
presión arterial media objetivo era ser mantenido durante un
Los criterios de exclusión fueron la protección legal (es decir, la máximo de 5 días o hasta que el paciente fue destetado de
competencia para proporcionar in- consentimientos y sin tutor o soporte vasopresor; Después de eso, el objetivo PRESION
encarcelamiento), ninguna afiliación con el sistema de salud francés, agria fue determinado por el médico tratante. Para pacientes
el embarazo, ción participativa reciente estudio biomédico another oro en los que el objetivo asignado PRESION amargo no se llegó
in- Comentarios terventional otro estudio con la mortalidad como el a pesar de la administración de dosis crecientes de
punto final primario o la decisión de un investigador no resucitar. vasopresores, signments grupo AS no se modificaron, y el
análisis de datos se realizó por intención de tratar un año. (La
estrategia vasopresor-destete se describe en el anexo
complementario, disponible en NEJM.org.)
Los tratamientos de estudio

La reanimación con líquidos se realizó como recomendados por las

sociedades francesas de cuidados intensivos, 13

con norepinefrina se administra como un vasopresor de primera
línea, excepto en un centro, en la nefrina qui epi se utilizó. El
uso de la proteína C y la hidrocortisona activado se deja a la
discreción del médico a cargo, y se prohibió Los los
tratamientos Siguiendo: el uso de diuréticos, ex cepto para las
indicaciones de peso, Como hypox- EMIA atribuido a sódico
sintomático y agua sobrecarga o hiperpotasemia
potencialmente mortal; el uso de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos; el uso de agentes de contraste yodados para
formación de imágenes MENOS nece- Essary; y el uso de
nefrotóxico
En el grupo de alto diana, una reducción en la dosis de vasopresor
tiene que mantener media PRESION agria arterial de 65 a 70 mm Hg
fue recomendado si cualquiera de los eventos adversos graves
preespecificados que eran potencialmente relacionados con un
aumento de la tasa de infusión de vasopresores ocurrieron . Estos
eventos fueron los siguientes: clínicamente relevantes sangrado (es
decir, las necesidades de transfusión de al menos 2 unidades de
glóbulos rojos empaquetados), infarto de miocardio (definido como
cambio típico electrocardiográfico, con un aumento concomitante de la
troponina, y la segmentación tal hipocinesia ecocardiográfico o
acinesia,

N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014 1585

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 de New Engl y el periódico de medicina
con el miocardio confirmado, cuando es posible, mediante la
agrupación de la angiografía coronaria), Major ventures arritmia
tricular, mal tolerado arritmia supraventricular tricular, isquemia
mesentérica, isquemia y distal de las extremidades. Análisis de los
datos de los eventos adversos graves se realizó para todos los
pacientes es una base de intención de tratar.
Resultados del estudio
El resultado primario fue la muerte por cualquier causa a los 28 días
después de la inclusión. Los resultados secundarios fueron mortalidad
a los 90 días, días vivo y libre de disfunción de órganos en el día 28, y
la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y
el hospital. Supervivencia en el día 28 sin apoyo de órganos se definió
como el número de días sin infusión catecol amina, ventilación
mecánica, o terapia de reemplazo de las funciones renales. 14 Los
acontecimientos adversos graves se registraron y clasificaron como
cardiaco, micrófono ische-, u otro.
Análisis estadístico
Se determinó la inscripción Que la de 800 pacien- tes
proporcionarían una potencia de año 80% para mostrar absoluta
diferencia entre los grupos de 10 porcentajes punto de edad en el
resultado primario, a una de dos Sid ed nivel alfa de 0,05, tiene
Suponiendo tasa de muerte de 45%. Decidimos no para
compensar la deserción provocada por la retirada del
consentimiento. Todo analizado su fueron realizados por el estudio
estadístico ser- plano el código de aleatorización se rompe, en
línea con Tanto la Conferencia Internacional de
Armonización-Buena Práctica Clínica líneas directrices y nuestro
avión análisis estadístico (qui est disponible en el protocolo).
El análisis se llevaron a cabo en la población por intención de
tratar, qui se definió como todos los pacientes, excepto la asignación
al azar que habían sido sometidos Para aquellos que no da su
consentimiento para el uso de sus datos. Se utilizaron modelos de
regresión de Cox para calcular las diferencias entre los grupos en la
mortalidad a los 28 días y 90 días. Se analizaron los residuos de
Schoenfeld para probar la asunción de riesgos proporcionales y se
utilizó el método de Kaplan-Meier para calcular las curvas de
supervivencia. Hemos expresado variables cuantitativas como medios comienzo del estudio. Durante las especificadas en el protocolo 5
de agrupamiento (± SD) y utilizaron pruebas t para comparar 'em
Cuando el tamaño de la muestra en cada grupo fue de 30 o más (en
acuerdo con el teorema del límite central) y la prueba de suma de
rangos de Wilcoxon Cuando la muestra
1586 N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014
The New England Journal of Medicine
Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
el tamaño de un grupo fue menos de 30. Se utilizó la prueba de
chi-cuadrado prueba exacta de Fisher para las variables
cualitativas se comparan oro, ya que considera. Todas las
comparaciones se aussi realiza con el uso de la muestra entera
con estratificación (como preespecificado) selon la presencia o ab-
sentido del hipertensión crónica. análisis de regresión múltiple
logistic- se llevaron a cabo en la población por intención de tratar
de ajustar los factores de riesgo conocidos para la lesión renal
aguda, insuficiencia renal crónica Tal como o el uso de diuréticos,
vancomicina, aminoglucósidos, material de contraste que contiene
yodo, un largo oro uso a largo plazo de fármacos antiinflamatorios
no esteroideos.
análisis intermedio se realizaron para el resultado pri-
marias de mortalidad a los 28 días, selon el método Haybittle
por Peto. significación estadística fue indicada por un valor P
de 0,001 en los tres análisis intermedios y un valor P de dos
lados de
0,0492 en el análisis final. Para detectar un posible grupo de
interacción entre y estrato ates covarianza, de regresión logística
analiza las variables se realizaron para dependiente dicotómica,
mientras que los modelos de análisis de varianza se utilizaron
para variables dependientes continuas con. Todos los análisis se
realizaron con el uso de software Stata, ver- sión 12.1.
resultados
población de estudio
Se incluyó a 776 pacientes y les dio seguimiento durante 90 días;
Llevada a cabo el análisis que selon le groupe qui a los pacientes
fueron asignados aleatoriamente (Fig. 1). Las características
basales fueron similares en los dos grupos (Tabla 1 y Tabla S1 y
la Fig. S1 en el anexo complementario). En general, 167 de 388
pacientes (43,0%) en el grupo objetivo de alto y 173 de 388
(44,6%) en el grupo objetivo de baja tenía un historial de Sion
hipertensiva crónica. Todos los pacientes que participaron
estuvieron críticamente enfermos, como se define por el
simplificado aguda Fisiología Score (SAPS) II y secuencial de
órganos La falta de Evaluación (SOFA) Resultado, los niveles de
lactato en suero, y las tasas de infusión de noradrenalina al
días, las presiones arteriales medias en el grupo de bajo diana
fueron significativamente más bajos que aquellos en el grupo de
alto objetivo,
 Alta vs. Objetivo baja Sangre-Presión en el shock séptico

fueron evaluados para admissibilité

3298 no eran elegibles

1682 no cumplía los criterios de inclusión 858 presentaban shock
duración> 6 hr 353 desafío fluido insuficiente Tenía 269 Had dosis
de catecolaminas <0,1 mcg / kg / min 202 se negó a participar
923 criterios de exclusión Met 369 presentaban limitación de la
terapia 258 estaba inscrito en otro estudio 175 Fueron 74 cerca
de la muerte estaban bajo la tutela 28 no estaban afiliados con el
sistema de salud 18 eran <18 años de 1 693 estaba embarazada
tenía otras razones 298 tenía razones desconocidas 97 no tenía
que asisten registro médico

para el protocolo 90 se pasa por alto por el investigador

90 fueron en shock oro no séptica mezclan 42 habían paro
cardiaco antes de la inclusión 28 fueron destetados de
soporte vasopresor

28 antes de la inclusión-¿No tienen acceso al servidor

informático para
20 aleatorización criterios de exclusión no
reportados Met

800 pacientes fueron elegibles

2 Firmado objetivo consiente ¿no lo hizo

SUFRIR aleatorización

798 se sometieron a aleatorización 4098 pacientes

396 fueron asignados al grupo de bajo objetivo 402 fueron asignados al grupo de alta objetivo

14 se excluyeron 8 retiró su consentimiento 5

8 se excluyeron 6 Se retiró 2 estaban bajo la tutela Tuvimos una
consentimientos estaban bajo etiqueta electrónica para el seguimiento
tutela de los presos

Se incluyeron 388 en 90 días de seguimiento Se incluyeron 388 en 90 días de seguimiento

y análisis y análisis

Figura 1. Detección, aleatorización y seguimiento de los pacientes del estudio.

Uso de vasopresores y el balance hídrico grupo que en el grupo de bajo diana (Tabla 2 y la Tabla S2A
Las tasas de infusión de vasopresores fueron significativamente en el anexo complementario). A tal a- de 64 pacientes
mayores, y la duración del tratamiento vasopresor a lo largo de (16,5%) en el grupo de alto objetivo y 40 pacientes (10,3%)
manera significativa, en el alto-objetivo en el bajo de destino

N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014 1587

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 de New Engl y el periódico de medicina

grupo (P = 0,01) no alcanzaron los objetivos para la presión arterial Resultado primario

media Debido a la decisión de la Asistir físicamente de Cian para A los 28 días, no hubo diferencias entre grupos significativa en
limitar las velocidades de infusión de vasopresores. En 14 pacientes la tasa de muerte, con muertes registradas en 142 de 388
(3,6%) en el grupo de alto objetivo, las tasas de infusión de pacientes (36,6%) en el grupo de alto objetivo y 132 de 388
vasopresores se ajustaron a la baja para mantener una presión pacientes (34,0%) en el bajo de destino grupo (razón de riesgo
arterial media de 65 a 70 mm de Hg debido a los efectos adversos. en el grupo de alto objetivo, 1,07; confianza del 95% Terval
Los valores para la administración de fluidos total y la producción total [IC] 0,84 a 1,38; P = 0,57). Había aussi no significativa
de orina durante los 5 días especificados en el protocolo fueron diferencia entre grupos en Talidad mortal en 90 días, con 170
similares en los dos grupos de estudio (Tabla S2B en el anexo muertes (43.7%) y 164 muertes (42.3%) en los dos grupos,
complementario). respectivement

Tabla 1. Características de los pacientes al inicio del estudio. *

Bajo Grupo Objetivo Grupo Objetivo máximo

característico (N = 388) (N = 388)

Edad - yr 65 ± 15 65 ± 13

El sexo masculino - no. (%) 250 (64.4) 267 (68,8)

Simplificado aguda Fisiología Score II † 57,2 ± 16,2 56,1 ± 15,5

Órganos secuencial puntuación de fallo de Evaluación ‡ 10,8 ± 3,1 10,7 ± 3,1

la historia quirúrgica reciente - no. (%)

electivo 5 (1,3) 2 (0,5)

emergencia 55 (14.2) 47 (12.1)

condición preexistente - no. (%)

La cardiopatía isquémica 39 (10.1) 39 (10.1)

La insuficiencia cardíaca crónica 53 (13.7) 59 (15.2)

enfermedad pulmonar obstructiva crónica 47 (12.1) 58 (14.9)

La enfermedad renal crónica 30 (7.7) 20 (5.2)

enfermedad renal crónica que requiere diálisis a largo plazo 12 (3.1) 5 (1,3)

La cirrosis hepática 28 (7.2) 29 (7.5)

diabetes 90 (23.2) 75 (19.3)

enfermedad autoinmune o cáncer 135 (34.8) 142 (36.6)

hipertensión arterial crónica 173 (44.6) 167 (43.0)

Fuente de infección - no. (%)

pulmón 200 (51.5) 202 (52.1)

abdomen 67 (17.3) 65 (16.8)

tracto urinario 44 (11.3) 44 (11.3)

Other§ 73 (18.8) 72 (18.6)

Adquirida en la comunidad infecciones - no. (%) 253 (65.2) 262 (67.5)

Variables hemodinámicas y bioquímicas

La presión arterial media - mmHg 73 ± 14 74 ± 15

de la frecuencia cardíaca - latidos / min 103 ± 24 104 ± 27

El pH arterial 7,30 ± 0,13 7,30 ± 0,12

nivel de lactato Serum - mmol / litro 3.7 ± 3.7 3.3 ± 3.2

Terapia de fluidos antes de la inclusión - ml 2,946 ± 1,360 2,973 ± 1,331

1588 N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 Alta vs. Objetivo baja Sangre-Presión en el shock séptico

Tabla 1. (Continuación).

Bajo Grupo Objetivo Grupo Objetivo máximo

característico (N = 388) (N = 388)

infusiones de fármacos vasoactivos en la aleatorización - no. (%)

norepinefrina 368 (94.8) 373 (96.1)

epinefrina 20 (5.2) 15 (3.9)

dobutamina 21 (5.4) 16 (4.1)

dosis vasopresor Median en la aleatorización - mcg / kg / min (IQR)

norepinefrina 0,35 (,20-,61) 0,40 (0,20-0,62)

epinefrina 0,23 (0,17 hasta 0,32) 0,22 (0,13 a 0,64)

La ventilación mecánica - no. (%) 286 (73.7) 308 (79.4)

Pensilvania o 2: F io 2 relación - mmHg 198 ± 120 199 ± 126

La lesión renal aguda - no./total no. (%) ¶ 188/386 (48.7) 173/384 (45.1)

La creatinina sérica a la inclusión - mg / dl 1,96 ± 1,39 1,93 ± 1,47

* Más-menos son los valores medios ± DE agrupación. La presión arterial media diana fue de 80 a 85 mm Hg en el grupo de alto objetivo y de 65 a 70 mm Hg en el
grupo de bajo objetivo. Ninguna de las diferencias entre les dos grupos fueron significativas a línea de base. Para convertir los valores de creatinina a micromoles
por litro, multiplicar por 88,4. F io 2 Denota fracción de inspirado oxi- gen, rango intercuartil IQR, y Pa o 2 presión parcial de oxígeno en la sangre arterial.

† La simplificado aguda Fisiología Score II se basa es 17 variables; Las puntuaciones van de 0 a 163, con puntuaciones más altas indi- cando una enfermedad más grave.

‡ La puntuación en el secuencial fallo Evaluación (SOFA) incluye subpuntuaciones que van de 0 a 4 para cada una de cinco componentes (circulación, los pulmones, el hígado,
los riñones y de coagulación). puntuación conjunta ocupa de 0 a 20, con las puntuaciones más altas indican una indicación de falla orgánica más grave.

§ Otras fuentes de infección incluyen la sangre, los tejidos blandos, piel, sistema nervioso central, huesos y articulaciones, sistema cardíaco, órganos reproductores, y
fuentes desconocidas.
¶ lesión renal aguda se define como una puntuación SOFA renal de 2 o más (nivel de creatinina en plasma,> 1,9 mg por decilitro [168 micromol por litro] o la producción de orina
<500 ml por día).

(Razón de riesgo, 1,04; IC del 95%, 0,83 a 1,30; P = 0,74) (Tabla 2 y la
figura 3.).
Además, no hubo diferencias significativas cias en los
resultados secundarios: necesidad de ventilación mecánico, por
duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y la puntuación
SOFA el día 7 (Tabla
2 y las Tablas S2C y S2D en el anexo complementario). Sin
embargo, en pacientes con hipertensión arterial crónica, había
una presión interacción significativa grupo de estudio entre y
estrato con respecto a la duplicación de la concentración de
creatinina en sangre (P = 0,009) y con respecto a la necesidad
de terapia de reemplazo renal (P = 0,04). Multivariante de
regresión logística análi- sis indicó que ninguna de las terapias
neph- neurotóxico influenciada potencialmente este resultado.
Eventos adversos
No hubo diferencia significativa Entre los dos grupos de
estudio en la incidencia global de eventos adversos sericeum SIG-mortalidad a los 28 días. No hubo diferencias significativas
e (P = 0,64) (Tabla 2 y la Tabla S2E en el anexo
complementario). AUNQUE
el número total de eventos cardíacos adversos no difirieron grupos
Entre les, la incidencia de la fibrilación auricular se le diagnosticó
recientemente signifi- cativamente mayor en el grupo de alta
objetivo, con eventos notificados en 26 pacientes (6,7%) en el
grupo de objetivo y de alto 11 pacientes (2,8%) en el grupo objetivo
bajos (P = 0,02). Las frecuencias de los eventos Chemic es- y
complicaciones hemorrágicas fueron similares en los dos grupos de
estudio.
discusión
En este estudio multicéntrico, aleatorizado, de etiqueta abierta, se
comparó la estrategia de dirigirse a una alta presión arterial media
(80 a 85 mm Hg) con la estrategia de dirigirse a una presión baja
(65 a 70 mmHg) en pacientes con shock séptico. El grupo de alto
target recibieron dosis significativamente más altos de
catecolaminas vasopresores durante un período largo de tiempo
significativo, se encontró una diferencia sig- ningún objetivo en
entre los grupos a principios de

N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014 1589

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 de New Engl y el periódico de medicina
90
grupo objetivo de alto
85
Presión arterial media (mm Hg)
80
75
grupo bajo en blanco
70
0 1 2 3 4 5
días
La Figura 2. La presión arterial media durante el estudio de 5 días.
Presión arterial media fueron significativamente inferiores en el grupo de bajo objetivo que en el grupo de alta
objetivo durante los 5 días especificadas en el protocolo (P = 0,02 por medidas repetidas de análisis de
regresión), aunque las pérdidas excedieron los valores objetivo de 80 a 85 mm Hg en el grupo de alto objetivo y
de 65 a 70 mm Hg en el grupo de bajo objetivo. la yo Las barras representan los intervalos de confianza del 95%.
el equilibrio de líquidos y el equilibrio de líquidos fue menor que los
reportados previamente, 7.8 Posiblemente debido a nuestra población
de pacientes difería de estudios previos aquellos en oro, porque de
protocolos strictive más re- para la administración de líquidos en
Francia. Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos
en las tasas globales de la disfunción de órganos o la muerte a los
90 días. Sin embargo, en pacientes con una historia de hiper-
tensión arterial crónica, la orientación una presión arterial media de
80 mm Hg a 85 reducido tanto el impacto de una duplicación de la
concentración de creatinina en la sangre y la tasa de la terapia de
reemplazo renal. No hubo diferencias significativas entre los grupos
en el exceso de toda tasa de acontecimientos adversos graves,
meta paciente en el grupo de alto target tenían significativamente
más episodios de fibrilación auricular.
No hubo diferencias en los resultados primarios y secundarios qui en línea con las tasas en anteriores perno prisionero-s. 18 Entre los
se observaron entre les dos grupos. Nuestro estudio fue
prospectiva potencia para detectar una diferencia absoluta de 10
puntos porcentuales en la tasa de muerte sobre la base de una
tasa esperada de 45% en el grupo de bajo diana, a un nivel alfa
de 0,05 y un nivel de beta de 0,20, con el uso de una prueba de
dos colas. La tasa de mortalidad general se espera en nuestro
estudio consisten estaba con las tasas entre los pacientes con
shock séptico que se informaron en los ensayos multicéntricos
anteriores (37% 5 39% 8 47% 4 y el 49% 6) en el momento de la
1590 N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014
The New England Journal of Medicine
Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Fue ensayos diseñados. La reducción absoluta de 10 puntos
porcentuales en la mortalidad fue elegido en nuestro estudio debido a
que los ensayos que estaban disponibles en la literatura Cuando el
protocolo fue diseñado en 2008 había puesto a prueba la hipótesis de
reducción absoluta de 20 puntos porcentuales 5 15 puntos por- centaje 4 y
de 10 puntos porcentuales 8 en ratas de la muerte. Otros dos ensayos
que fueron publicados después de la contratación de los pacientes que
empezamos a prueba la hipótesis de una reducción de la mortalidad
absoluta de 7 puntos porcentuales 7.15 y 10 puntos porcentuales. 16
Por lo tanto, la reducción de los riesgos esperados en nuestro estudio
estaba cerca de las reducciones del riesgo probados en estudios
previos. Sin embargo, nuestra tasa observada de muerte a los 28 días
fue menor que la tasa en algunos otros estudios, aunque estaba en
línea con la tasa en los ensayos más recientes, se informó de qui en
las tasas de mortalidad de entre 25 y 57%. 7.15
Sin embargo, la tasa más baja de lo esperado de la muerte dio lugar a un
estudio carente. Por lo tanto, es posible que no hemos
detectado-diferencias en la inci- dencia de algunos acontecimientos
adversos, acontecimientos inusuales Especialmente, como el infarto de
miocardio.
El shock séptico es un importante factor de riesgo para la
fibrilación auricular, 17 y en nuestro estudio, la fibrilación auricular fue
significativamente más frecuente en el grupo objetivo alto que en el
grupo de bajo objetivo. Este efecto adverso podría estar relacionado
con las dosis más altas signifi- cativamente de catecolaminas y la
duración de la infusión de catecolaminas seguimiento en el grupo de
alto objetivo. Sin embargo, dado el pequeño número de episodios de
fibrilación auricular, otros factores de confusión no se pueden
descartar. La combinación de Entre fibrilación auricular y deberes
shock séptico ser considerados sólo como un concepto de
generación sis hipotético para futuros ensayos.
En la aleatorización, los pacientes estratificados AC- Cording Eran
de la presencia o falta de hipertensión crónica. Más del 40% de los
pacientes informó Tener un historial de Sion hipertensiva crónica, est
pacientes con sion hipertensiva crónica, se espera que un
desplazamiento hacia la derecha de la curva para la autorregulación
del flujo de presión de órganos, qui means clustering Ese año
Aumento de la presión arterial media Hipotéticamente podría resultar
en la perfusión de órganos mejorada 11 y, eventualmente, Mejora de la
supervivencia en ratas. No se observaron diferencias significativas en
los efectos adversos Entre los pacientes con hipertensión crónica y la
hipertensión crónica sin Esos fueron EVI diente. Los resultados en el
subgrupo con crónica
 Alta vs. Objetivo baja Sangre-Presión en el shock séptico

Tabla 2. Resultados clínicos primarios, y los resultados secundarios y reacciones adversas graves.

Bajo Grupo Objetivo Grupo Objetivo máximo

variable (N = 388) (N = 388) P Valor

la ingesta de líquidos acumulativo del día 1 al día 5 - litros 10,0 (5,8-14,0) 10,5 (5,5-14,0) 0.89

la producción de orina acumulada del día 1 al día 5 - litros 6.7 (02/09 a 10/07) 6.9 (02/04 a 10/07) 0.87

el equilibrio de líquidos acumulativo del día 1 al día 5 - litros 2,8 (0,0-6,2) 2,4 (0,0-6,0) 0.74

mediana de la dosis de noradrenalina (IQR) - g / kg / min

día 1 0,45 (0,17 a 1,21) 0,58 (0,26 a 1,80) <0,001

día 2 0,16 (0,03 a 0,48) 0,38 (0,14 a 0,90) <0,001

día 3 0,02 (0.00-0.16) 0,14 (0,01-0,50) <0,001

día 4 0,00 (0,00 a 0,05) 0,03 (0,00-0,22) <0,001

día 5 0,00 (0,00 a 0,03) 0,01 (0,00 a 0,15) <0,001

Duración de la infusión de catecolaminas - día 3.7 ± 3.2 4,7 ± 3,7 <0,001

Resultado primario: muerte a los 28 días - no. (%) * 132 (34.0) 142 (36.6) 0.57

Los resultados secundarios - no./total no. (%)

Muerte en el día 90 † 164 (42.3) 170 (43.8) 0.74

La supervivencia a los 28 días sin apoyar ‡ órgano 241 (62.1) 235 (60.6) 0.66

La duplicación de la creatinina plasmática 161 (41.5) 150 (38.7) 0.42

No hipertensión crónica 71/215 (33,0) 85/221 (38,5) 0.32

La hipertensión crónica 90/173 (52,0) 65/167 (38,9) 0.02

terapia de reemplazo renal del día 1 al día 7 139 (35.8) 130 (33.5) 0.50

No hipertensión crónica 66/215 (30,7) 77/221 (34,8) 0.36

La hipertensión crónica 73/173 (42,2) 53/167 (31,7) 0046

Los acontecimientos adversos graves - no. (%)

cualquier 69 (17.8) 74 (19.1) 0.64

infarction§ agudo de miocardio 2 (0,5) 7 (1,8) 0.18

fibrilación auricular 11 (2.8) 26 (6.7) 0.02

fibrilación ventricular o taquicardia 15 (3.9) 22 (5.7) 0.24

isquemia digital 9 (2,3) 10 (2.6) 0.82

isquemia mesentérica 9 (2,3) 9 (2,3) 1.00

sangrado 42 (10.8) 31 (8.0) 0.22

* La razón de riesgo de muerte a los 28 días fue de 1,07 (95% intervalo de confianza [IC], 0,84 a 1,38) en el grupo de alto diana, en comparación con el grupo de bajo
objetivo.
† La razón de riesgo de muerte a los 90 días fue de 1,04 (IC 95%, 0,83 a 1,30) en el grupo de alto diana, en comparación con el grupo de bajo objetivo.

medios ‡ Organ se refiere al uso de vasopresores, ventilación mecánica, o terapia renal de reemplazo. § infarto de miocardio agudo se define como intercambio
típico electrocardiográfico, con un aumento concomitante en nin troposfera, y hipocinesia segmentaria ecocardiográfico o acinesia, con el miocardio
confirmado, cuando es posible, mediante la agrupación de la angiografía coronaria.

La hipertensión puede indicato que la orientación de un er alta diseño, los investigadores fueron invitados a seguir las directrices de
presión arterial media es aceptable, ya que no se asoció con tesis en el grupo de bajo objetivo. Cómo siempre, las presiones arterial
mayores daños. media observada en el grupo de bajo objetivo (rango objetivo, de 65 a
Las directrices de los supervivientes paña sepsis CAM 70 mmHg) fueron para la entre cuota de más 70 y 75 mmHg. De manera
recomiendan dirigidas a un arterial media agria PRESION de al menos similar, las ganancias observadas en el grupo de alto objetivo
65 mm de Hg. Selon nuestro estudio

N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014 1591

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 de New Engl y el periódico de medicina

la presión es de aproximadamente 70 mmHg, como

100
recientemente re- portado por Pouk Kanen et al. 19 En estudio ce
que, pacien- tes pasaron más de 75% de las veces a una presión
75 arterial media de más de 70 mm Hg. Finalmente, la
grupo bajo en blanco
Supervivencia acumulada (%)

generalización de nuestros resultados de los ensayos puede ser

grupo objetivo de alto
limitada Debido al uso frecuente de glucocorticoides y activan la
50
proteína C y debido a la gran cantidad de pacientes que fueron
excluidos debido a la inclusión estrecha ventana.
25

00 En conclusión, entre los pacientes con shock séptico, de 28

28 60 90 días y la mortalidad de 90 días no hierro dife- Entre
día Significativamente los que fueron tratados para alcanzar una
No. en Riesgo presión arterial media de destino de 80 a 85 mm Hg y los que
Alta objetivo de 379375 256 233227 225
fueron tratados para alcanzar un objetivo de 65 a 70 mm Hg.
la Meta 249 219

Presentado en parte en la reunión anual de la Sociedad Réanima- ción de la lengua

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier para acumulativa de supervivencia.
Los datos para el análisis de supervivencia, qui se llevó a cabo en la población por intención de tratar,
fueron censurados en 90 días. No hubo diferencia significativa en la supervivencia Entre grupo les-alta
objetivo y el grupo de bajo diana (P = 0,57 a los 28 días; P = 0,74 a 90 días).
francesa, París, 16-18 de enero de, 2013; el Simposio Inter- nacional de Cuidados
Intensivos y Medicina de urgencia Bruselas, 19-22 de marzo de, 2013; la reunión anual
de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, París, 5-9 de octubre de,
2013; y la reunión anual de la Sociedad Alemana Interdisciplinario de Intensivos y
Medicina de Emergencia, Leipzig, Diciembre 4-6 de 2013.

Estaban aussi Superior (entre 85 y 90 mm Hg) que el rango
objetivo predefinido de 80 a 85 mm Hg. Por lo tanto, la diferencia
del objetivo entre los grupos estaba bien mantenido. Ya sea que
se lograron tensiones arteriales medias más altas en los dos
grupos INF luenced los resultados no es posible determinar. Sin
embargo, dado el tipo pragmático de la prueba, los datos de tesis
no estabas Grabado violaciónes de protocolo. Además, las
presiones arteriales medias más altas en los dos grupos pueden
ref lect la reticencia de algunos médicos tratantes para disminuir
la velocidad de infusión vaso presor Cuando la arterial media
Apoyado por el Ministerio de Sanidad francés. aplazamientos Dr. Asfar que reciben
enviar la lectura de las cuotas de la LFB; El Dr. Meziani, recibiendo apoyo financiero de
la LFB; El Dr. Mira, recibiendo honorarios y los medios de viaje desde la LFB y Eisai y
honorarios de AstraZeneca; El Dr. Weiss, recibiendo honorarios de la lectura de Gore;
El Dr. González, recibiendo los medios de viaje de Merck Sharp and Dohme y Novartis;
y el Dr. Mercat, que recibe apoyo financiero de Covidien, Maquet, y General Electric,
honorarios de consultoría de Air Liquide Medical Systems, y los honorarios por servir
comité directivo era de Faron farmacéuticos y siendo blanco designado como inventor
se relaciona con métodos de patentes de Puntuado con - ing a un paciente para la
terapia de presión espiratoria final positiva (US 12 / 834.354), qui es tener una licencia
para general Electric. No se informó de otra LICT conf de intereses potenciales
respecto a este artículo.

formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo

de este artículo en NEJM.org.

apéndice
afiliaciones de los autores son los siguientes: los Departamentos de Medicina de Cuidados Intensivos (PA, MA) y Cuidados Intensivos Quirúrgicos (SG) y el Centro de Investigación Clínica
(J.-FH), Hospital de la Universidad de Angers, Angers (PA), el Departamento de Cuidados Intensivos médica, hospital de la Universidad de Nueva, Universidad de Estrasburgo, Estrasburgo
(FM), la Unidad de Cuidados Intensivos médico y quirúrgico, el hospital de Le Mans, Le Mans (F Grelon), el Departamento de Medicina y Cuidados Intensivos toxicológica, hospital
Universitario Lariboisière ( BM), el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, hospital Cochin Universidad (J.-PM), el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Georges
Pompidou hospital Europeo (NO), y el Departamento de Cuidados Intensivos, hospital de St. Louis (EM), París , el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, hospital Universitario de
Le Kremlin Bicetre, Le Kremlin Bicetre (NA,J.-LT), del Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Tours, Tours (P. FD), el Departamento de Medicina de
Cuidados Intensivos, Hospital Saint Brieuc, Saint Brieuc (FL), el Departamento de Enfermedades Infecciosas y cioso Cuidado Intensivo médico, hospital de Rennes Universidad de Rennes
(YLT), el Departamento de Cuidados Intensivos médica, hospital de la Universidad de Nancy, Nancy (TM), el Departamento de Cuidados Intensivos médica, hospital de la Universidad de
Poitiers, Poitiers (RR), el Departamento de Medicina y Cuidados Intensivos quirúrgica, hospital Avicena Enseñanza, Bobigny (F. González), el Departamento de Medicina de Cuidados
Intensivos, hospital de la Universidad de Nantes, Nantes (C Guitton), el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, hospital de la Universidad de Rouen, Rouen (FT), la Departamento
de Medicina de Cuidados Intensivos, hospital Universitario de Brest, Brest (J.-MT)el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Versalles, Versalles (PG), el
Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Lille, Lille (TVDL), el Departamento de Medicina y Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Universitario de Boulogne
Billancourt, Boulogne Billancourt (AV B.), el Departamento de Cuidados Intensivos, hospital de Aviñón, Aviñón (GP), el Departamento de Medicina y Cuidados Intensivos quirúrgicos, la
Rochelle, hospital Saint Louis, la Rochelle (OL), el Departamento de Cuidados Intensivos médico-quirúrgico, Universidad Paris Diderot, Colombes (J.-CD), el Departamento de Medicina y
Cuidados Intensivos quirúrgicos del hospital Quimper, Quimper (FH), el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, hospital de la Universidad de Caen, Caen (DC), y el Departamento
de Medicina Cuidados intensivos, hospital Universitario de Lyon, Lyon (C. Guerin) - todo en Francia;y el Departamento de Anestesiología, Hospital de la Universidad de Ulm, Ulm, Alemania
(RA).

1592 N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
 Alta vs. Objetivo baja Sangre-Presión en el shock séptico

referencias
1. Dellinger RP, Levy MM, Rodas A et al. Sobrevivir
Sepsis Campaign: directrices internacionales para la
gestión de cional se- vere sepsis y shock séptico:
2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637.
2. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow CE.
Efectos de la presión de perfusión en infusión tejido
en el shock séptico. Crit Care Med 2000; 28: 2729-32.
3. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, Garnier F, J
Albanese, Martin C. aumento de la presión arterial
media en pacientes con shock séptico: efectos son
oxígeno variable y función renal. Crit Care Med 2005; Entre la presión arterial media y la función renal en la
33: 780-6.
4. Ríos E, Nguyen B, Havstad S, et al. La terapia dirigida
a objetivos temprano en el trata- miento de la sepsis
grave y shock séptico. N Engl J Med 2001; 345:
1368-1377.
5. Annane D, P Vignon, Renault A, et al. Más
norepinefrina dobutamina frente epinefrina sola para
la gestión de sep- choque tic: un ensayo aleatorio.
The Lancet 2007; 370: 676-84. [Errata, Lancet 2007;
370:
1034.]
6. López A, Lorente JA, Steingrub J, et al.
Multicéntrico, aleatorizado, placebo-Controlled, doble
ciego de la óxido nítrico sintasa inhibidor 546C88:
efecto es la supervivencia en pacientes con shock
séptico. Med Crit Care 2004; 32: 21-30.
al. Comparación de la dopamina y la nefrina norepi-
en el tratamiento de shock. N Engl J Med 2010; 362:
779-89.
8. Russell JA, Walley KR, Cantante J, et al.
Vasopresina frente sión infu- norepinefrina en
pacientes con shock séptico. N Engl J Med 2008; 358:
877-87.
9. Dünser MW, Takala J, Ulmer H, et al. La presión
arterial durante la sepsis temprana y el resultado.
Intensive Care Med 2009; 35: 1225-33.
10. Juguetón J, T Boulain, Ehrmann S, et al. Relación
etapa temprana de choque: un estudio de cohorte
prospectivo exploratorio. Cuidado Crit 2011; 15: R135.
11. Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E, Lassen NA. La
autorregulación de ción cerebro que circula en la
hipertensión arterial grave. Br Med J 1973; 1: 507-10.
12. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definiciones
para sepsis y fallo de órganos y las directrices para el
uso de terapias innovadoras en la sepsis. Chest 1992;
101: 1644-
55.
13. Pottecher T Calvat S, Dupont H, Durand-Gasselin J,
P. Gerbeaux haemo- gestión dinámica de la sepsis
grave: recomendaciones de las Sociedades de
Cuidados Intensivos franceses (SFAR / SRLF)
Conferencia de Consenso 13 de octubre de 2005,
París, Francia. Cuidado Crit 2006; 10: 311.
14. Heyland DK, Muscedere J, J Drover, Jiang X, Día AG.
Persistente disfunción de órganos más muerte: nueva
medida de resultado compuesta por ensayos de cuidados
críticos. Cuidado Crit 2011; 15: R98.
15. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al.
drotrecogina alfa (activada) en adultos con shock
séptico. N Engl J Med 2012; 366: 2055-64.
16. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. almidón
de hidroxietilo 130 / 0,42 frente a acetato de Ringer en
la sepsis grave. N Engl J Med 2012; 367: 124-34.
[Errata, N Engl J Med 2012; 367: 481.]
17. RS walkey AJ Wiener, Ghobrial JM, Curtis LH, Benjamin
EJ. accidente cerebrovascular incidente y la mortalidad
asociadas con nueva aparición de fibrilación auricular en
pacientes hospitalizados con sepsis grave. JAMA 2011; 306:
2248-
54.
18. Sprung CL, Annane D Keh D, et al. terapia de
hidrocortisona para los pacientes con shock séptico. N
Engl J Med 2008; 358: 111-
24.
19. Poukkanen millones Wilkman E Vaara ST, et al. Las
variables hemodinámicas y sión progresiva de la lesión
renal aguda en pacientes críticamente enfermos con sepsis
grave: los datos de la prospectiva FINNAKI estudio
observacional. Crit Care 2013; 17: R295.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts.

7. De Backer D, Biston P, Devriendt J, y

NEJM aplicación para el año yo teléfono

La imagen NEJM Desafío aplicación ofrece una característica en línea popular para el smartphone. Optimizado para su
visualización en el iPhone y el iPod Touch, la aplicación permite Challenge Imagen
probar sus habilidades de diagnóstico en cualquier momento y en cualquier lugar. La aplicación selecciona al azar

Challenge Imagen de 300 cuadros clínicos difíciles publicados en el NEJM, con una nueva imagen añadió cada fin

de semana. Ver una imagen, elija su respuesta,

obtener retroalimentación inmediata, y ver cómo otros respondieron. La aplicación

Imagen Challenge está disponible en la App Store de iTunes.

N Engl J Med 370, 17 abril nejm.org 24, 2014 1593

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de septiembre de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.