GENERALITES EN REEDUCATION —_________ Amphi F: 10 H 15 Topographie métamérique des membres J. BENASSY* La distribution des différentes paires radiculaires, et [existence de métaméres médullaires ont toujours constitué un probléme controversé. La disseetion macroscopique est en ce domaine fallacieuse. De méme Vexpérimentation sur des espéces animales éloignées de homme. Beaucoup de tableaux actuellement utilisés ne sont que des compilations. Nos études, purement cliniques, ont porté sur plusieurs centaines de traumatisés — quasi expérimentaux — de la moelle cervicale ou lombosacrée. Membre supérieur Métamére C5 Le territoire de cette racine comprend : — deltoide, — sus-épineux, — sous-épineux, — biceps, — brachial antérieur, — long-supinateur, — court-supinateur. Crest-a-dire — abduction, — la rotation externe du bras, — Ia flexion, — la supination de Pavant-bras. ‘Ce myotome a donc une constitution remarquablement groupée. Il forme une masse charnue homogene, allant de la base de l’épaule A la pointe de la styloide radiale, comme s'il ne s’agissait que de la différenciation d’un muscle primitif unique. Il est recouvert — rigoureusement — par les téguments du dermatome C5. * Membre de VAcadénie de Chirurgie, 1, place du Chancelier-Adenauer, 75116 PARIS,34 JOURNEE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE REEDUCATION 1981 DISTRIBUTION RADICULAIRE DU PLEXUS BRACHIAL NOM : Nom de Vexaminateur Prénom : Année de naissance : Adress Date de Date de I'accident Vexamen cs DELTOIDE ‘SUS-EPINEUX ‘SOUS-EPINEUX BICEPS LONG-SUPINATEUR COURT-SUPINATEUR ce GRAND PECTORAL (Chef sup.) GRAND-ROND GRAND-DORSAL LONGUE PORTION DU TRICEPS ‘SOUS-SCAPULAIRE RADIAUX ROND-PRONATEUR c7 \VASTES EXT. et INT. (TRICEPS) PALMAIRES EXTENSEUR COM. DOIGTS EXTENSEUR PROP. DU | ce CUBITAL ANTERIEUR FLECHISSEUR PROP. DU POUCE FLECHISSEUR COM. SUPERF. DOIGTS FLECHISSEUR COM. PROF. DOIGTS LOMBRICAUX D1 CHEF INF. GRAND PECTORAL INTER-OSSEUX DORSAUX D2 OPPOSANT DU POUCE INTER-OSSEUX PALMAIRESGENERALITES EN REEDUCATION 35 Les tétraplégiques qui n’ont conservé gue ce métamére ont une attitude stéréotypée qui permet, d’un seul coup d’ceil, de préciser la hauteur de leur lesion. Nous n’avons pas inclus dans le tableau le grand dentelé a qui beaucoup d’auteurs donnent une innervation plus basse encore. II est tres facile a tester, et l'occasion est fréquente (le nerf de Charles Bell est assez souvent lésé dans les opérations de Halstedt). Chez. aucun de nos tétraplégiques CG 5 et rarement en cas d’élongation du plexus brachial, nous n’avons vu ce muscle paralysé. Le nerf de Charles Bell qui regoit_ macroscopiquement trois racines du plexus brachial, ne fait done que convoyer aprés un trajet en baionnette lanastomose fournie par C4 au plexus brachial. Le lerritoire C4 semble donc ainsi constitué: — diaphragme, — grand dentelé, — angulaire de Pomoplate, — rhomboides. Le grand dentelé étant un muscle inspiratoire accessoire, la racine C.4 a donc essentiellement une fonction inspiratoire. Métamére C6 Le territoire de C6 groupe des muscles disparates: — grand pectoral (chef claviculaire), — grand rond, — grand dorsal, — sous-scapulaire, — longue portion du triceps, — rond pronateur, — radiaux. Assurant ainsi: — Vabduction et la rotation interne du bras, — la pronation de l'avant-bras, — la flexion dorsale du poignet. Les trois premiéres de ces fonctions font de C.6 lantagoniste de la racine précédente. Il est en outre une fonction commune aux trois muscles «grands », c'est la fonction expiratoire, ceux-ci étant, aprés les abdominaux, les plus puissants expirateurs — ainsi qu'il est facile de le constater dans Vexpiration forcée ou la toux. Il existe une énorme différence entre les tétraplégiques chez qui est respecté le territoire de C6, et les précédents. Ils peuvent respirer beaucoup plus amplement. Leur capacité respiratoire passe de 500 centimetres cubes & 2litres; ils peuvent tousser et rire — alors que le rire de C5 n’est qu'une sorte de «gloussement inspiratoire ». Dis lors qu’un blessé de la moelle peut redresser le poignet (radiaux), il est presque certain que sa fonction respiratoire est assez bonne.36 JOURNEE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE REEDUCATION 1981 Quant l’anatomie de ces muscles, admirons cette nappe musculaire en forme de «papillon » qui, des crétes iliaques ct des &pincuses lombaires, prend relais sur la coulisse bicipitale pour rejoindre l’angle sterno-costal, le tout en deux jets de fibres musculaires, croisant 4 angle droit, la direction des arcs costaux enserrant la cage thoracique — ce qui est logique pour la fonction expiratoire que nous lui avons attribuée. Les chefs sternaux du grand pectoral n’appartiennent pas A ce métamire. Métamére C7 La racine C7 a pour territoire: — les deux vastes du triceps, — les palmaires, — les extenseurs des 5 doigts. Ainsi cette racine: — étend le coude, — fléchit le poignet, — étend la premiére phalange des doigts. Le long triceps dépendait de C 6; les vastes dépendant de C 7, le triceps peut donc étre considéré comme un muscle composite. Métamére C 8 La racine G8 innerve: — le cubital antérieur, — tous les fléchisseurs des doigts (fléchisseur propre du pouce, fiéchisseur commun superficiel des doigts, fiéchisseur commun profond des doigts), — les lombricaux. On notera la fonction synergique du cubital antéricur (fixateur du poignet) dans la flexion des doigts. Quant aux lombricaux, il n’est pas étonnant que dépendant anatomique- ment des fléchisseurs communs profonds, ils aicnt avec ceux innervation radiculaire commune. Les tétraplégiques de ce niveau peuvent parfaitement étendre les 2° ct 3° phalanges des doigts grace aux lombricaux, alors qu’ils n’ont aucune possibilité de les écarter ni de les rapprocher (inter-osseux). Métamére D1 La racine D1 innerve: — les chefs sternaux du grand pectoral, — les interosscux dorsaux. L’atteinte de D1 s’accompagne trés souvent du syndrome de Claude- Bernard-Horner. Métamére D.2 Le muscle «opposant» est certainement celui dont le noyau est le plus bas situé dans la colonne ccrvicale. Sans doute opposant ct interosseuxGENERALITES EN REEDUCATION 37 palmaires — qui sont synergiques — proviennent-ils du métamére D 2, par Panastomose que cette racine donne au plexus brachial. Membre inférieur Métamére L 1 Le métamére L 1 ne comporte qu’un seul muscle: le couturier. Beaucoup de paraplégiques par traumatisme de la charniére dorso- lombaire ne récupérent que lui ct le rééduquant a outrance arrivent, grace a lui seul, 2 pouvoir se déplacer. C’est un muscle qui n’a pas d’homologue au membre supérieur. Métamére L 2 La racine, plus importante par son volume, innerve : — psoas iliaque, — droit antérieur, — pectiné, — adducteurs. Notons la dissociation entre le droit antérieur et les trois autres chefs du quadriceps. Ainsi, L.2 contrdle-t-elle exclusivement la flexion de la cuisse et son adduction. Métamére L 3 L3 innerve essentiellement : — vastes, — droit interne. Si nous examinons le mou- vement «normal» d’un joucur de rugby réalisant un «drop», nous constatons qu'il met en cuvre «normalement» les groupes L2 - L3. Par contre, un tel mouve- ment en abduction de la cuisse est antiphysiologique; il faut aux danscurs des années d’ef- fort pour le réaliser correcte- ment.38 JOURNEE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE REEDUCATION 1981 Métamére L 4 L4 innerve: — les demi-membrancux et demi-tendineux, — les jambiers antérieur et postérieur, — sans doute aussi le petit fessier. On pourrait croire & une exception de la loi de Paul Bert, puisque le jambier antérieur est fléchisseur et le jambier postérieur extenseur du pied ; en fait, ils sont surtout réunis par leur physiologic commune d’adducteurs du pied. Rappelons la désignation latine du jambier postéricur, «muscle du nautonnier » ; il permet de monter aux mits. Métamére L 5 L5 A différents étages, innerve: — moyen fessier, — long péronier latéral, — extenseurs des orteils. Son atteinte donne Fattitude typique de la sciatique paralysante, presque toujours L 5. En cas de simple parésie, on notera toujours la dissociation entre le jambier antéricur (L 4) et les extenseurs des orteils. Métamére S.1 S1 est une racine beaucoup plus volumineuse que les autres ce qui explique P’étendue de son territoire: — grand fessier, — biceps fémoral, — triceps sural, — fléchisseurs des orteils (commun et propre) — court péronier latéral. Métamére S 2 S$.2 — ou racine en fourche — se répartit a égalité, entre deux plexus: — sciatique, — honteux. Elle innerve les petits muscles de la plante du pied et, avec $3 et S4, les muscles striés du périnée, bien difficiles, les uns et les autres, a dissocier par l’examen.GENERALITES EN REEDUCATION 39 Le traumatisme de chacune de ces racines, ou de leur centre (par traumatisme, maladie, acte opératoire chirugical ou neuro-chirurgical) a donc des conséquences bénignes au point de vue orthopédique, qui contrastent avec leur gravité au point de vue sphinctérien, surtout si clle est bilatérale. Discussion Classiquement, tout muscle est innervé par deux racines. Ceci aboutit des schématisations complexes, pour ne pas dire incompréhensibles, lorsqu’il s’agit d’interpréter par exemple une lésion du plexus brachial. Certains muscles comme le triceps ou le quadriceps, sont des muscles composites auxquels il est tout a fait normal d’attribuer deux racines. Pour le grand pectoral, les deux racines ne sont méme pas contigués, mais distantes Pune de l'autre. Pour les petits muscles (comme le cubital antéricur), qui possédent effectivement deux chefs, la différenciation clinique est vraiment impossible. Tout se passe donc, au point de vue clinique, comme si parmi les racines innervant un muscle, l’une d’elles était trés largement dominante mais comme si, pour cette racine dominante, anomalies ou variantes étaient extrémement rares. L'interprétation des arrachements du plexus brachial, du spina bifida, et méme de la poliomyélite, est considérablement facilitée. Paul Bert avait, en 1863, édicté la loi suivante: « Aucune racine n’innerve deux muscles & fonction antagoniste. » En outre, @ chague racine est dévolue une fonction spéciale. Cela est particuliérement net pour C5, C6, L 2, L 3, L4 et S1. On notera que les meilleures transpositions tendineuses sont celles qui se pratiquent a Vintérieur d’un méme métamére. Ainsi, ronds pronateurs sur les radiaux, jambier postéricur sur le jambier antéricur. — Les réflexes tendincux correspondent aux groupes musculaires de leur métamére. Ainsi, le réflexe rotulien, L.3, le réflexe achilléen, S.1 — Les dermatomes recouvrent souvent leurs myotomes. Mais ceci n'est qu’approximatif. Les lignes dites de Langer ou de Benninghoff, c’est-a-dire les lignes suivant lesquelles les incisions donnent le minimum de chéloides ct de rétractions cutanées, sont exactement celles qui séparent les dermatomes. — On peut méme envisager une classification des affections congénitales en fonction des métaméres intéressés. — Enfin, étant donné que certaines racines convoient des fibres autonomes orthosympathiques (sensibilité, sphincters, sudation) ou parasympathiques (motricité, sécrétion), étude facile et précise des groupes musculaires périphériques permet, en quelques instants, de déterminer I’atteinte viscérale, ceci étant aussi vrai pour des Iésions périphériques comme le spina bifida que pour des lésions centrales, comme la para- ou la tétraplégic.