NSS :

A. MED.:
NOMBRE DEL PACIENTE

(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL PACIENTE)

SEXO:
DELEGACIÓN: MÉXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.##
CVE PTAL. 155702252110
CONSULTORIO:
TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓNDEL ASEGURADO:
CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDE3NTIFICACIÓ:

y Folio ZS765883Nivel Atención

Unidad Médica
Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. ( # )
ZS7658883
UMF Adscripción
Puesto de trabajo
UMF No. ( # )
(puesto de trabajo)
Tipo Incapacidad
A partir del

INICIAL
#/#/2014

Serie

Delegación Expedidora

Expedidora
1

México Oriente – Naucalpan

Delegación Adscripción

México Oriente – Naucalpan

Patrón (es)

(nombre del trabajo)

Días Autorizados (Letra)

Número

Ramo de Seguro
Expedido el

Control Maternal

Enfermedad general
#/#/2014

No

Probable Riesgo
Trabajo
NO

Días Acumulados
0

- El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra

incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de
incapacidad señalado en este documento, el
patrón
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto,
para que

Nombre y firma del medico

autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MÉDICO)
NO APLICA

Matricula

10951768

Nombre y firma del médico que

NO APLICA

COPIA PATRÓN
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Serie

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Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. ( # )
ZS7658883
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Tipo Incapacidad
A partir del

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1

México Oriente – Naucalpan

Delegación Adscripción

México Oriente – Naucalpan

Patrón (es)

(nombre del trabajo)

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Número
#

Ramo de Seguro
Expedido el

Control Maternal

Enfermedad general
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No

Probable Riesgo
Trabajo
NO

Días Acumulados
0

- El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra

incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de
incapacidad señalado en este documento, el
patrón
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto,
para que

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Matricula
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