El transbordador espacial Challenger hizo historia en varias ocasiones.

Su vuelo virgen
en abril de 1983 fue testigo de la primera caminata espacial durante una misión del
transbordador espacial. Dos meses más tarde, Sally Ride se convirtió en la primera mujer
estadounidense en el espacio a bordo del buque; a través de sus misiones posteriores,
el Challenger también llevó el primer holandés afroamericana, Canadá, y en el espacio.

La temperatura estaba por debajo de la congelación en la mañana del 28 de enero de

1986, cuando el Challenger preparado para su décimo lanzamiento. Esto también fue
una ocasión trascendental, aunque sea por un transbordador espacial muy versado en
primicias históricas: como el primer viaje de los nuevos maestros en el proyecto espacial,
que fue el primer vuelo en el que una persona que no se ha permitido un astronauta
entrenado para viajar al espacio . Es difícil exagerar la importancia de la elección de la
NASA para permitir que un maestro de escuela para participar en la misión, y el
entusiasmo que generó en la prensa y en el público. Elegidos entre más de 11.000 de
otros candidatos, Christa McAuliffe había planeado para dar una lección desde el
espacio, y las escuelas de todo el país se va a ver el despegue. Esto se suponía que hacer
que el público invertido en el programa espacial, mientras que la señalización que los
viajes espaciales se estaba volviendo más y más normal, aunque no menos
impresionante, y quizás aún más accesible. En consecuencia, no había más medios de
comunicación presentes que de costumbre en la mañana del lanzamiento, y millones de
personas en todo el mundo estaban viendo en vivo.

La NASA, por su parte, tenía todas las razones para tener confianza en esta misión. En
ese momento, el Challenger fue el orbitador más volado en la flota de la NASA.

Lamentablemente, el Challenger hizo historia de una manera diferente por la mañana,

entrar en los libros como primera desastre del transbordador espacial de la NASA. A tan
sólo 73 segundos después del despegue, el transbordador espacial se desintegró sobre
el Atlántico, tomando la vida de los siete miembros de la tripulación. Esto, para la NASA,
fue un evento catastrófico en varios niveles: siete compañeros perdieron la vida; La
NASA pierde una lanzadera varios millones de dólares; el prestigio que la NASA tenía la
esperanza de cultivar con la prensa adicional se borró con el transbordador espacial (la
cobertura de noticias era tan extensa que se estima que el 85% de los estadounidenses
se había enterado del desastre dentro de la hora que pasó).

Una breve historia de incidentes en espacios

La curiosidad humana es una cosa hermosa. Viviremos con incógnitas de la misma
longitud que la tecnología limita nuestra capacidad de explorar, descubrir, y no más. En
primer lugar hemos conquistado los mares, entonces el cielo, a continuación,
abordamos el más allá: el espacio, la última frontera. No existe el avance ha llegado sin
un costo, sin embargo, y los vuelos espaciales ha sido sin duda no es una excepción.

Un total de 18 astronautas (12 de los cuales eran estadounidenses) han perecido,

mientras que en las misiones de vuelos espaciales, y muchos más han perdido la vida
durante la preparación o ensayo para ellos. Nadie se toma a la ligera estas pérdidas, y
después de cada incidente transbordador espacial ha habido extensas investigaciones
sobre sus causas y las formas de prevenir su recurrencia.

NASA tiende a aprender de sus reveses. Después de su primera víctima mortal

astronauta en un ejercicio de entrenamiento, por ejemplo, se crearon cero-cero
asientos eyectables que hubiera salvado Theodore Freeman durante el accidente de
avión 1964, que se quitó la vida.

Al mismo tiempo, las lecciones aprendidas de algunos accidentes condujeron a los

cambios que causan otros. Un ejemplo sorprendente de tales consecuencias no
deseadas sigue astronauta Gus Grissom de un accidente que casi pierde la vida a un
diseño modificado que contribuyó directamente a su muerte. El servicio de transporte
utilizado en el vuelo de Liberty Bell 7 fue diseñado con una nueva versión de escotilla
explosiva que permitiría a los astronautas para salir de la nave rápidamente si
necesitaban, como medida de seguridad. Esta medida de seguridad casi mató a Grissom,
cuando la escotilla abierta accidentalmente explotó después de un aterrizaje en el agua
y se inundó la vasija. Para evitar esto, la NASA ha optado por un diseño escotilla de
apertura hacia adentro para Apollo 1, que atrapó a los astronautas en el interior del
recipiente cuando se incendió en una prueba de plataforma de lanzamiento, matando a
toda la tripulación, incluyendo Grissom (haga clic aquí para ver nuestro análisis de la
causa raíz del incendio a bordo de Apollo 1).
El Challenger no sería el último incidente fatal para la NASA, tampoco. En 2003, el
transbordador espacial Columbia se desintegró sobre la reentrada sobre Texas debido a
un trozo de espuma aislante que se desprendió durante el lanzamiento. Para un análisis
de las causas más detallada de este incidente,haga clic aquí. Por ahora, pasemos a
nuestra investigación de lo sucedido en el Challenger.
Causa Raíz Analysis- Estadísticas del Challenger de incidentes

El primer paso en cualquier enfoque de análisis de causa raíz es definir el problema

preguntando cuatro preguntas críticas:

¿Cuál es el problema?

En la investigación de cualquier incidente, grande o pequeño, el proceso de especificar

el problema es probable que provoquen respuestas múltiples. En esta etapa en el
análisis, todos los problemas potenciales están escritas para su posterior evaluación. En
este ejemplo, vamos a comenzar por identificar la pérdida de los siete miembros de la
tripulación y la pérdida del transbordador espacial como los principales problemas.

¿Cuando sucedió?

Con el fin de medir el cambio, análisis de causa raíz especifica un tiempo lo más preciso
posible para un incidente dado. Aquí, el Challenger se desintegró dos minutos en su
décima misión, en 11:39:12 AM EST el 28 de enero., 1986

¿Dónde ocurrió?

análisis de la causa raíz también requiere la captura de ubicación tan específico como
sea posible cuando la definición del problema; En particular, se hace hincapié en que
especifica la ubicación en la que las soluciones pueden ser promulgadas. Por lo tanto,
mientras que otra causa mapas relacionados con los desastres espaciales técnicamente
describe un incidente que se produce en dos lugares (con el transbordador espacial y en
el centro de mando), se mantiene el énfasis en la ubicación que puede ser controlado:
Centro de mando. En este caso, el transbordador espacial se desintegró poco después
del lanzamiento; la instalación Challenger (STS 51-L) en el cabo Canaveral está así
capturado como la ubicación para el incidente.

¿Cómo se afecta las metas?

Análisis de causa raíz implica ser lo más específico a los objetivos de una organización
dada, ya que es en la definición del problema. Todas las organizaciones tienen múltiples
objetivos en común. Es un buen negocio para garantizar la seguridad de los empleados
y el público, para permanecer dentro del presupuesto, para conseguir el objetivo
pretendido de la organización, para evitar daños en el equipo, y para hacerlo todo lo
más eficientemente posible. En este caso, estos elementos se entienden en términos de
seguridad, vehículo, equipo, misión y metas laborales.

La seguridad es claramente un objetivo importante para misiones espaciales de la NASA:

una misión tripulada nunca puede ser considerado un éxito a menos que todos los
astronautas que se lanzan al espacio volver a casa. En este caso, el objetivo de seguridad
se vio afectada por la muerte de los siete astronautas a bordo del Challenger. Además,
los vuelos espaciales es un asunto extremadamente caro. El Challenger fue construido
para completar múltiples misiones (de hecho, ya había completado diez), y su
construcción supuesto una inversión gigantesca en el tiempo y el dinero; perder el
transbordador espacial significaba perder miles de millones de equipos, así como la
posibilidad de reutilizar el servicio de transporte en otras misiones. Por lo tanto, la
pérdida total de la lanzadera se puede considerar que han impactado el objetivo
vehículo. Desde que el transbordador se desintegró poco después de la pérdida, la
misión fue una pérdida total; esto afectó el objetivo de la misión. Como consecuencia
de la catástrofe, el cohete sólido articulaciones de refuerzo tuvieron que ser rediseñado,
impactando el objetivo del equipo. Por último, la investigación y las pruebas a raíz de la
catástrofe afectó a la meta de trabajo.

El cobro de causas- El siguiente paso en el análisis de causa raíz de la Challenger

El siguiente paso en el análisis de la causa raíz del incidente rompe hacia abajo en una
cadena de causa y efecto, con cada causa documentada en el mapa causa. De esta
manera se construye un buen mapa de causas limpia para el análisis de causa raíz más
eficiente.
En este caso, el objetivo de seguridad se vio afectada debido a siete astronautas
perdieron la vida. Esta es la primera relación de causa y efecto en el análisis.

El análisis continúa con la pregunta “¿Por qué?”, Se mueve a la derecha de la relación

causa-efecto anterior. muertes de los astronautas eran debido a la pérdida de
Challenger, que fue causado por una explosión tanque externo: el transbordador
espacial se rompió debido a gases en el tanque externo de combustible mezclados,
explotó, y arrancó el transbordador espacial aparte.

El tanque externo de combustible explotó después de un cohete se soltó y se rompió el

tanque. ¿Por qué? Debido a que los gases calientes y las llamas se escape de los cohetes
queman un agujero en el tanque de combustible externo y la pieza que contenía los
cohetes hacia el transporte. ¿Por qué fueron los gases calientes fugas de los cohetes?
Debido a que un sello alrededor de la junta tórica (un pedazo de los cohetes) falló.

¿Por qué fracasó la junta tórica primaria?

Hay tres razones, la primera de las cuales era estructural. Hubo un error de diseño
fundamental en la articulación que los ingenieros habían acostumbrado a, y habían
aprendido a vivir con él. Aunque los refuerzos no fueron diseñados para trabajar de esta
manera, no era infrecuente que la carcasa de refuerzo a globo bajo la tensión de
encendido, haciendo que las partes metálicas de la carcasa para doblarse lejos unos de
otros, la creación de huecos por los que los gases calientes podría escaparse. En los casos
anteriores, la junta tórica primaria se desplazaría fuera de su ranura y formar un sello.
Este proceso se denomina extrusión, y los gases calientes escape que se llama blow-by.
La evidencia de los problemas anteriores con la erosión junta tórica y blow-by puede ser
capturado directamente en el Mapa Causa.

Cuanto más tiempo que se tarda para la extrusión que se produzca, sin embargo, mayor
es el daño a las juntas tóricas. Esto nos lleva a la razón más inmediata para el fracaso
junta tórica: las bajas temperaturas en el lanzamiento causaron las juntas tóricas se
endurezcan. En la mañana del lanzamiento, el frío alarga el tiempo de extrusión y se
endureció la junta tórica, que no pudo formar un sello en el tiempo.

Por último, se produjo la junta tórica primaria blow-by (el escape de gas caliente), ya
que la junta tórica se endureció y no cerraba totalmente a las temperaturas bajas, y
debido a que la decisión fue tomada para poner en marcha a bajas temperaturas, a pesar
del hecho de que el vehículo nunca fue certificado para funcionar en temperaturas que
baja. Se encontró que esta decisión que ha sido hecha debido a la puesta en marcha
ineficaces cometer criterios.
Análisis Causa Raíz Paso 3: Seleccionar las mejores soluciones (Reducir el Riesgo)

Una vez que el mapa de causas se construye a un nivel de detalle suficiente con
justificación, el componente de soluciones de análisis de causa raíz puede comenzar. El
mapa de causas se utiliza para identificar todas las soluciones posibles para su emisión
dado para que los mejores de ellos pueden ser seleccionados. Así, el análisis de causa
raíz hace que sea más fácil identificar muchas soluciones posibles a partir del mapa
detallado Causa; Así, el análisis de causa raíz facilita la identificación de más múltiples
soluciones viables que puede análisis de alto nivel más simplificada.

En análisis de causa raíz, las soluciones se pueden documentar directamente en el Mapa

Causa, y típicamente se colocan en una caja verde directamente sobre la causa de que
los controles de solución. En esta etapa, todas las soluciones son considerados y
documentados en el Mapa Causa.
Después de terminado el análisis, las mejores soluciones son seleccionados en función
de su impacto en los objetivos de la organización. Se muestra a continuación son los
puntos de acción implementados como consecuencia del desastre del Challenger.

Cada tema tiene sus causas, y se debe trabajar a un nivel de detalle suficiente para evitar
que el incidente o para reducir el riesgo de la incidencia que se produzca a un nivel
aceptable. Esta es la razón por soluciones y procesos de trabajo en una tienda de café
no son tan completa o detallada como una línea aérea o la planta de energía nuclear. El
riesgo o el impacto de los objetivos dicta la eficacia serán las soluciones. incidentes de
menor riesgo tendrán investigaciones detalle relativamente bajas, mientras que
significativamente alto riesgo para los objetivos de una organización requiere un análisis
mucho más profundo.

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análisis de causa raíz de Investigación.

Secuelas

Cada tema tiene sus causas, y se debe trabajar a un nivel de detalle suficiente para evitar
que el incidente o para reducir el riesgo de la incidencia que se produzca a un nivel
aceptable. Esta es la razón por soluciones y procesos de trabajo en una tienda de café
no son tan completa o detallada como una línea aérea o la planta de energía nuclear. El
riesgo o el impacto de los objetivos dicta la eficacia serán las soluciones. incidentes de
menor riesgo tendrán investigaciones detalle relativamente bajas, mientras que
significativamente alto riesgo para los objetivos de una organización requiere un análisis
mucho más profundo.
En cuanto a los profesores en el programa espacial, que fue suplantado por el Proyecto
astronauta El Educador. En agosto de 2007, Barbara Morgan, el maestro de copia de
seguridad para el vuelo del Challenger, se convirtió en el primer maestro en el espacio
en la misión del orbitador Endeavour STS-118.

Análisis Causa Raíz Mejorando las Habilidades de Resolución de Problemas

A tierra en los fundamentos del principio de causa y efecto, el análisis de causa raíz
puede aplicarse de manera coherente a mundanas, así como cuestiones de alto riesgo
catastrófico o. Los pasos del análisis de las causas son las mismas, pero el nivel de detalle
variarán dependiendo del incidente específico o tema en cuestión. Centrándose en los
fundamentos del principio de causa-efecto hacer el método de asociación Causa de
análisis de causa raíz de un método simple y efectivo para investigar cuestiones de
seguridad, ambientales, de cumplimiento, de clientes, de producción, de equipo o
servicio.

https://www.thinkreliability.com/case_studies/root-cause-analysis-challenger-
explosion/?_eboga=false

http://www.xtec.cat/~cgarci38/ceta/tecnologia1/challenger.htm

https://esacademic.com/dic.nsf/eswiki/31396

https://history.nasa.gov/rogersrep/v1ch4.htm

https://history.nasa.gov/rogersrep/v1ch4.htm

https://es.slideshare.net/JohnnieWalkerGeobass/salud-ocupacional-47617013
https://www.itaipu.gov.py/es/energia/sistemas-de-transmision