INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN D

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

1.1 Razón Social

1.3 CIIU

1.6 Calle principal/número/intersección. Referencias geográficas de ubicación.

1.7 Nombre del representante legal o apoderado de la empresa

1.8 Nombre del responsable de Seguridad en el Trabajo

1.9 Nombre del responsble de Salud en el trabajo

2. DATOS DEL TRABAJADOR
2.1 Nombre del trabajador

2.6 Cédula de Ciudadanía

2.11 Experiencia Laboral Meses()

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3.1 Sitio de la empresa o Lugar del accidente

7.3.3 3.3 Ciudad 3.4 Fecha del accidente : (día/mes/año)

3. Personas Entrevistadas
Nombre
3.7.1
3.8 Fecha de investigación : (día/mes/año)

4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE

4.1 Agentes o Elementos Materiales del Accidente

4.1.1 Agente o Elemento Material del Accidente:
4.1.2 Parte del Agente:
4.1.2 Parte del Agente:

4.2 Fuente o Actividad durante el Accidente:

4.3 Análisis del Tipo de Contacto:

4.4 Consecuencias del Accidente:

5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

5.1 CAUSAS DIRECTAS

5.1.1 CONDICIONES SUBESTÁNDARES (TÉCNICO) DESARROLLADAS

5.1.2 ACTOS SUBESTÁNDARES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS

5.2 CAUSAS INDIRECTAS

5.2.1 FACTORES DE TRABAJO (TÉCNICOS) DESARROLLADOS

5.2.2 FACTORES PERSONALES (CONDUCTAS DEL HOMBRE) DESARROLLADOS

5.3 CUASAS BÁSICAS
5.3.1 Identificación de peligros; medición, evaluación y control de riesgos
5.3.2 Vigilancia ambiental laboral y de la salud de los trabajadores
5.3.3 Investigación de accidentes y enfermedades profesionales u ocupacionales
5.3.4 Equipos de protección individual y ropa de trabajo
5.3.5 Formación, capacitación y adiestramiento de los trabajadores
5.3.6 Control operativo integral

6. MEDIDAS CORRECTIVAS

6.1 CORRECTIVOS DE CAUSAS DIRECTAS

6.2 CORRECTIVOS DE CAUSAS INDIRECTAD

6.3 CORRECTIVOS DE CAUSAS BÁSICAS

7. IDENTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
7.1 Nombre (s) del Investigador(es)
7.2 Unidad Provincial de Riesgos del Trabajo
7.3 Fecha de entrega del informe
 INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE TRABAJO
ENTRO DE TRABAJO
1.2 Actividad principal de la empresa

1.4 N°Trabajadores

intersección. Referencias geográficas de ubicación. 1.6.1 Parroquia sector 1.6.2 Ciudad

nte legal o apoderado de la empresa 1.7.1 E-mail

e de Seguridad en el Trabajo 1.8.1 E-mail

1.9.1 E-mail
de Salud en el trabajo

2.2 Edad 2.3 Género 2.4 Instrucción

2.4.1 B () 2.4.2 M()

2.4.3 S () 2.4.4 E()
2.4.5 N()
2.7 Estado Civil 2.8 Calle principal/número/intersección

2.12 Actividad Laboral Contratada 2.13 Actividad Laboral Cumplida

E TRABAJO
gar del accidente 3.2 Calle o Carretera o Sector

.4 Fecha del accidente : (día/mes/año) 3.5 Hora del accidente 3.6 Fecha de Recepción del Aviso de acciden
IESS: (día/mes/año)

Función
3.7.2
(día/mes/año)

A DEL ACCIDENTE

ateriales del Accidente

aterial del Accidente:
nte el Accidente:

tacto:

dente:

TÁNDARES (TÉCNICO) DESARROLLADAS

ES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS

O (TÉCNICOS) DESARROLLADOS

ES (CONDUCTAS DEL HOMBRE) DESARROLLADOS

ros; medición, evaluación y control de riesgos Cumple Si ( ) No ( )

aboral y de la salud de los trabajadores Cumple Si ( ) No ( )
entes y enfermedades profesionales u ocupacionales Cumple Si ( ) No ( )
individual y ropa de trabajo Cumple Si ( ) No ( )
ón y adiestramiento de los trabajadores Cumple Si ( ) No ( )
gral Cumple Si ( ) No ( )

AS DIRECTAS

AS INDIRECTAD

AS BÁSICAS

NVESTIGACIÓN

esgos del Trabajo

 1.5 RUC

1.6.3 Provincia

1.7.2 Teléfono/Celular

1.8.2 Teléfono/Celular

1.9.2 Teléfono/Celular

2.5 Vínculo Laboral

2.5.1 PLANTILLA ( )

2.9 Teléfono 2.10 Celular

d Laboral Cumplida

Recepción del Aviso de accidente en el

/año)
) No ( )
) No ( )
) No ( )
) No ( )
) No ( )
) No ( )