Dura - Diabetes - Anestesia - 130606 (1) .Pps

ANESTESIA Y
DIABETES
Raquel Durá Navarro

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Sesión de FormaciónSARTD
Continuada
13-06-2006 Valencia 13 de
CONSORCIO Junio
HOSPITAL del 2006
GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Introducción
• Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a
ser intervenidos quirúrgicamente.
• Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la
insulina.
• Manifestaciones clínicas:
– Síndrome metabólico:
» PPP
» CAD/CHNC
– Síndrome vascular:
» Microangiopatía
» Macroangiopatía
– Síndrome neuropático:
» Autónomo
» Periférico
SARTD
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
13-06-2006 UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Estrés quirúrgico:
Liberación de h. contrarreguladoras:
Adrenalina, Cortisol, Glucagón Inhibe la liberación de insulina
H. crecimiento
PACIENTE DIABETICO
HIPERGLUCEMIA
Lipogénesis y formación de cuerpos cetónicos
Situaciones de cetoacidosis
Daño cerebral irreversible
SARTD
VALORACION
PREOPERATOR
IA
SARTD
EVALUACION
PREOPERATORIA
• Anamnésis y exploración física:
• Tipo de DM y evolución
• Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales
• Antecedentes de complicaciones agudas:
» Cetoacidosis
» Coma hiperosmolar
» Hipoglucemia
• Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7%
• Tipo y duración de la cirugía.
• Complicaciones degenerativas sistémicas:
» Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares
» Microangiopatía. Nefropatía diabética
» Neuropatía disautonómica
» Anomalías de la estructura del colágeno: Prever una intubación
difícil
• Exploraciones complementarias
• Plan de manejo preoperatorio del paciente diabético
SARTD
ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
Clasificación de la Diabetes Mellitus
• Diabetes mellitus tipo 1(destrucción de células beta, ausencia de insulina)
» Autoinmune
» Idioática
• Diabetes Mellitus tipo 2 ( resistencia a la insulina con deficit relativo de insulina).
» Defectos genéticos de la función de células beta (MODY)
» Defectos genéticos de la acción de la insulina
» Enfermedades del pancreas exocrino
» Endocrinopatía
» Inducida por fármacos (glucocorticoides, h. tiroidea9
» Infecciones ( CMV)
» Formas raras producidas por procesos autoinmunes ( Stiff-man syndrome
» Síndromes genéticos asociados con diabetes ( Down, distrofia miotónica, porfiria…)
• Diabetes gestacional
Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus:

• Síntomas de diabetes más hiperglucemia casual en cualquier momento del día
>/= 200 mg/dl.
• Glucemia basal >/= 126 mg/dl. Ayuno de 8 horas como mínimo
• 2 horas después de SOG: glucemia </=200 mg/dl
SARTD
13-06-2006 “Asociación
UNIVERSITARIO DE VALENCIA Americana de Diabetes”
(1997)
EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen
terapéutico
Tipo de insulina Comienzo de acción Pico máximo horas Duración de acción horas
Insulina Lispro/aspart 5 – 15 min 1–2 4–6
Humana regular 30 – 60 min 2–4 8 – 10
Humana NPH 1–2h 4–8 10 – 20
Lenta 2–4h 4 – 12 12 – 20
Humana ultralenta 6–8h Impredecible 18 – 30
Insulina Glargina 1–2h Plana Alrededor de 24h
Sulfonilureas 1ª Diamox, Edemox Aumentan la secreción Riesgo de hipoglucemia

generación Diabinese de insulina. Acción 60h
Sulfonilureas 2ª Glibenese, Minodiab Acción 24 h Riesgo de hipoglucemia

generación Daonil, Euglucon,
Norglicen, Diamicron
Tiazolidindionas Rosiglitazona Disminuye la resistencia Sólo en combinación con
periférica a la insulina insulina
Biguanidas Metformina Suprime la produccción No causa hipoglucemia

de glucosa hepática. Riesgo de acidosis láctica
SARTD
Inhibidor de la alfa Acarbosa Bloquea la digestión del Produce diarrea
13-06-2006
-glucosidasa almidón
EVALUACION PREOPERATORIA:
Régimen terapéutico
• Valorar el uso de fármacos hiperglucemiantes:
» Diuréticos
» Beta – bloqueantes
» Corticoides
» Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina, pentamidina
» Fibratos
» Anticonceptivos orales
» Analgésicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol)
• Enfermedades crónicas que puedan alterar el metabolismo

farmacológico: hepatopatía, insuficiencia renal.
• Variabilidad en la absorción de insulina: lipodistrofias
SARTD
EVALUACION PREOPERATORIA: Eficacia
en el control de la glucemia
• Interrogar sobre historia de complicaciones agudas:
– Cetoacidosis
– Coma hiperosmolar no cetósico
– Hipoglucemia
• Niveles recientes de glucemia ( cartilla de diabético)
• Hemoglobina glicosilada: predice el control de las glucemias
promedio en los últimos tres meses.
• Ideal: 5 – 7%
• 7 – 8% : complicaciones a largo plazo
• > 8%: mal control
• Determinación de glucosuria.
SARTD
Enfermedades asociadas
• Enfermedad tiroidea: se asocia a la diabetes tipo 1 en 15-35% de
los casos.
• HTA: en un 40% de los diabéticos mal controlados
• Infecciones ocultas: 17% de los diabéticos
• Síndrome metabólico o “síndrome X”: diabetes, sobrepeso

(obesidad abdominal), dislipemia (hipertrigliceridemia), niveles
reducidos de HDL e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado.
SARTD
COMPLICACIONES SISTEMICAS:
MACROANGIOPATIA
1. Enfermedad arterial coronaria:
• IAM
• Angina
• Insuficiencia cardiaca
2. Enfermedad cerebrovascular:
• ACV
3. Enfermedad vascular periférica
• Lesiones tróficas en extremidades
• Gangrena
• Claudicación intermitente
• Impotencia orgánica
• Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos.

• Anamnésis y exploración física detallada.
• Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica)
• TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO CORONARIO ELEVADO
• ECG PREOPERATORIO SISTEMICO
• ¿Pruebas complementarias? SARTD
• HTA (etiología multifactorial).
13-06-2006
• DM de larga evolución: Beta –UNIVERSITARIO
bloqueantes DE
(efectos cardioprotectores).
VALENCIA
COMPLICACIONES SISTEMICAS:
MICROANGIOPATIA
1. Retinopatía:
• Disminución de agudeza visual
• Hemorragias vitreas
• Desprendimiento de retina
• Ceguera súbita
2. Nefropatía:
• Microalbuminuria
• Macroalbuminuria
• Insuficiencia renal
• Valorar la presencia de insuficiencia renal crónica: ACLARAMIENTO DE LA

CREATININA
• Infecciones urinarias. Análisis de orina rutinario
• Sólo se recurre a la sonda urinaria en caso de absoluta necesidad.
• Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA durante el periodo operatorio.
• Miocardiopatía diabética: cuadros de insuficiencia cardiaca en pacientes jóvenes con
alteraciones del ritmo. Se correlaciona con la microangiopatía retiniana del paciente.
SARTD
Perioperative management
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL of tipe 1 diabetes mellitus
Endocrinol Metab Clinics (2003)
COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA
DISAUTONOMICA DIABETICA
1. Signos cardiovasculares:
• Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT
• Alteraciones del ritmo
• IAM indoloro
• Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial
• Muerte repentina, síncope
• Vértigos
2. Signos digestivos:
• Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos
• Diarrea nocturna; Incontinencia anal
3. Signos urogenitales:
• Disuria, polaquiuria; Retención aguda
• Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias
• Impotencia
4. Signos respiratorios:
• Neumonías repetidas
• Aspiración bronquial
• Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia
5. Otros:
• Crisis de sudoración
• Hipertermia durante la exposición al calor
• Cambios pupilares
• Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia
• Tnos neuroendocrinos
SARTD
• La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder
realizar cirugía mayor ambulatoria.
• RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA:
– Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor sensibilidad a
los efectos depresores respiratorios de los anetésicos.
– Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor
riesgo de regurgitación.
– Alteraciones del ritmo: FV
– Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y bradicardia tras
indución e IOT.
– Gastroparesia diabética.
Riesgo de paro cardiorespiratorio

Inestabilidad hemodinamica severa
SARTD
Broncoaspiración
Evaluación preoperatoria de la disautonomía diabética
• Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de taquicardia sinusal en reposo.

• Signos de isquemia en ECG
• TEST:
1. Estudio de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardiaca en ortostatismo ( función
simpática):
Paciente 10 min en decúbito supino. Se mide Pas y FC
Después se pone de pie y a los 60”: PAs y FC
Criterios de ND: Disminución de Pas >/=30 mmHg
Aumento de la FC </=10lpm
2. Variación de la frecuencia cardiaca latido a latido (variabilidad R-R). Análisis espectral: La
pérdida de la variabilidad del intervalo R-R en relación con la respiración se ha
correlacionado con parada cardiorrespiratoria y muerte intra y postoperatoria. Monitores
especiales.
3. Variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración profunda:
ND si variación de la FC es </=10lpm
4. Respuesta a la maniobra de Valsalva: El paciente sopla una boquilla conectada a un
manómetro durante 15” con monitorización continua del ECG. Los sujetos sanos responden
con taquicardia, vasoconstricción periférica, aumento de la PA y bradicardia al cesar el
Valsalva.
5. Prolongación del intervalo QTc: Normal<0,42 “
Prolongado>0,46”
Borderline: 0,42 – 0,46 “
SARTD
MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS VENTRICULARES
COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS
EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO
• Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia de dificultades de IOT en

paciente diabético.
• Rigidez articular se inicia en las manos: MCF e IFP de forma simétrica (signo
de la oración).
• Columna cervical: fijación de la articulación occipitoatloidea y limitación de la
flexo-extensión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales.
• Alteración de las fibras de colágeno de la laringe
• Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón: disminución CV y VEMS
• SINDROME DE RIGIDEZ ARTICULAR:
– DMID JÓVENES
– Baja estatura
– Piel tirante y cerosa
– Reduccion de la movilidad articular cervical
– IOT difícil o imposible
– Proporcional al grado de microangiopatía diabética
SARTD
COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS
EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO
¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil?

• Signo de la oración: imposibilidad de juntar los dedos y palma
de las manos en posición de rezar.
• Prueba palmar: tinta sobre la plama de la mano y luego se
marca la huella en un papel. La dificultad de IOT es
proporcional a la huella de la mano.
• Suelen faltar los signos convencionals de IOT difícil.
• Movilidad de la columna cervical.
• RX cervical de perfil en hiperextensión.
Upper airway diseases and airway management.
SARTD
13-06-2006 AnesthGENERAL
CONSORCIO HOSPITAL Clin North Am (2003)
Exploraciones complementarias
• Hemograma, bioquímica (función renal) y determinación de
electrolitos, ECG, Rx tórax y pruebas de coagulación.
• Es conveniente:
– HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA
– Glucemia capilar preoperatoria
– Análisis de orina para detección de proteinuria y sedimento
( ITU)
• Según historia clínica:
• Ecocardiografía, coronariografía si sospecha de IC o
cardiopatía isquémica no filiada.
• Todo paciente diabético, aún asintomático, que lleve una
vida sedentaria y si asocia otro factores de riesgo
cardiovascular: Prueba de esfuerzo.
• Test de detección de neuropatía autonómica.
Modifying cardiovascular risk en diabetes mellitus

SARTD
13-06-2006 Anesthesiology
UNIVERSITARIO DE VALENCIA 2003
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO
• OBJETIVOS:
1. Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl, con un
estricto control en intervenciones como bypass
aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo
sanguineo cerebral y en obstetricia.
2. Evitar las hipoglucemias
3. Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa
4. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A

PRIMERA HORA DE LA MAÑANA.
SARTD
• OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:

• Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de la
glucemia.
• Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto
control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en
las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.
• 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl
• 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40
mg/dl
• Evitar las hipoglucemias
• Evitar el catabolismo proteico y la cetosis
• Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día de
glucosa, de forma continua.
• EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA
HORA DE LA MAÑANA.
• No hay consenso sobre cual es el mejor método de administración
de insulina para el paciente diabético durante la cirugía.
SARTD
• Situaciones clínicas:
– Paciente en tto con insulina y cirugía mayor
– Mal control metabólico
– Buen control metabólico
– Paciente que no recibe insulina y cirugía mayor
– Pacientes diabético y cirugía ambulatoria
Assessment and therapy of selected endocrine disorders

Anesthesiology Clin N AM (2004)
SARTD
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO:
DMID Y CIRUGIA MAYOR
Ingreso 24 – 48 horas previas a la IQ para asegurar un
control óptimo
• MAL CONTROL (glucemia > 140)
– Suprimir pauta de insulinoterapia habitual
1. Método de insulina regular por vía sc
– Glucemia capilar cada 4-6 horas
– >200 mg/dl: 4-6U
– >300 mg/dl: 8 – 10 U
2. Infusión intravenosa continua de insulina regular:
• Glucemia horaria con bolos de insulina regular de 4-10U
– Infusión continua de insulina a 4 – 10 U/hora
– Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo:
– Infusión de 1U/h
– Se añade perfusión de dextrosa 5% 125 ml/h
SARTD
• BUEN CONTROL:
1. Método de insulina de acción intermedia (NPH)
– Dieta absoluta a partir de la medianoche
– En la mañana de la cirugía (6 a.m)
– Infusión de dextrosa al 5% a 125 ml/h que se continua
durante el intra y el postoperatorio
– Si líquidos adicionales: Suero fisiológico
– ½ dosis NPH por vía subcutánea
– Determinación de la glucemia cada 4-6h. Insulina según
resultados
– Resto de insulina NPH en sala de reanimación si el paciente
reanuda las comidas el mismo día
SARTD
2. Método de infusión de insulina regular o régimen de control estricto:
OBJETIVO: mantener glucemia entre 120 – 200 mg/dl

INDICACION:
Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o cetoacidosis
Infección grave
Tto con corticoides
Bypass cardiopulmonar
Cirugía con interrupción de la circulación cerebral
Obstetricia
PROTOCOLO:
• La noche previa a la intervención determinar la glucemia prepandrial
• Perfusión con dextrosa al 5% a 125 ml/h (70 kg)
• Perfundir en “Y” insulina regular con bomba de perfusión (insulina +
SF)
• Fijar la velocidad de infusión de insulina según:
Insulina(U/h)= glucosa plasmática (mg/dl) / 150 (100 si consume
corticoides)
• Glucemia cada 4 horas y ajustar infusión para conseguir niveles entre
120 – 200 mg/dl
• El día de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar dosis de insulina
• Si hipoglucemia: dextrosa 15 ml al 50% y suspender infusión de
insulina SARTD
• Válido inclusoCONSORCIO
para diabéticos lábiles
HOSPITAL GENERAL
13-06-2006 • Añadir CLK 40 UNIVERSITARIO
mEq / 500 mlDEsuero glucosado
VALENCIA
DMNID Y CIRUGIA MAYOR
• Interrumpir dosis de ADO después de la dosis matinal del día
anterior a la cirugía.
• Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 días antes de la
cirugía
• Glucemias de control el día previo IQ
• Si cifras > 140 mg/ dl: MAL CONTROL .Insulina subcutánea
• 100 – 140mg/dl 4U
• 140 – 180 mg/dl 6U
• 180 – 240 mg/dl 8U
• >240 mg/dl 10U
• Si mal control con dosis altas de ADO: bomba de infusión de
insulina a 1 – 2 U/h + perfusión de glucosa 150 g/día
• Si cifras < 140 mg/ dl: BUEN CONTROL.
• Perfusión de dextrosa al 5% ( 125 ml/h/70kg) con
monitorización cada 2 horas e insulina si glucemia > 200
mg/dl
SARTD
DIABETES Y CIRUGIA AMBULATORIA
• Para cualquier tipo de CMA es preciso:
• Control de la glucemia: < 200 mg/dl en ayunas
• Ausencia de disfunción del SNA
• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO

1. Glucemia en ayunas < 200 mg/dl
2. Continuar con su régimen habitual el día de la cirugía
3. Monitorizar glucemia en el preoperatorio y postoperatorio
• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA
1. Si reciben insulina regular por la mañanas: SUPRIMIR DOSIS
2. Si NPH: 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de recuperación
SARTD
PERIODO
INTRAOPERATORIO
SARTD
PERIODO INTRAOPERATORIO:
PRINCIPIOS GENERALES
• Ingreso en 24 horas previas a la IQ.
• Primera hora de la mañana.
• Protección de los puntos de apoyo. NEUROPATIA PERIFÉRICA.
• Premedicación: BZP
Clonidina
• Profilaxis antiácida: ranitidina, metoclopramida, antiácido no particulado.
• No existe ningún anestésico indicado ni contraindicado.
• OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE
DIABETICO:
• Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante una
anestesia lo más estable posible.
• El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada por
la AG)
• Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA.
SARTD
PERIODO
INTRAOPERATORIO:TECNICA
ANESTESIA
• ANESTESIA PERIDURAL:
– Bloquea la secreción de catecolaminas.
– Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos cetónicos.
– El mantenimiento de la anestesia peridural en el postoperatorio
limita el catabolismo proteico.
– INDICACION:
• Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia
durante 48 -72h postoperatorias.
• Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio.
– INCONVENIENTES:
• Presencia de neuropatía autonómica.
• Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible.
Riesgo de isquemia medular.
SARTD
PERIODO
ANESTESIA
• ANESTESIA GENERAL:
– Riesgo de IOT difícil

– Riesgo de estómago lleno por gastroparesia
– Inestabilidad hemodinámica en le inducción por neuopatía
autonómica
– Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia yntra y
postoperatoria
– Mayor riesgo de depresión respiratoria
– Riesgo de compresión cutánea y nerviosa
– Riesgo de hipotermia
SARTD
PERIODO
ANESTESIA
• ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEOS PERIFERICOS
• Pueden utilizarse y están especialmente indicada eniendo

en cuenta que:
– Las necesidades de anestésicos locales son más bajas
– Localización por neuroestimulación puede tener malas
respuestas
– Riesgos de lesiones nerviosas más elevados
Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates an atypical motor

response to nerve stimulation in patients with diabetes mellitus
Reg Anesth Pain Med (2003)
SARTD
PERIODO INTRAOPERATORIO: ANESTESIA EN
PRESENCIA DE NEUROPATIA
DISAUTONOMICA
• Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia.
• Gastroparesia diabética:
– Periodo de ayuno preoperatorio más largo
– Vaciado gástrico preoperatorio
– Metoclopramida
– Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ
• PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS:
– Inestabilidad hemodinámica: Bradicardia – hipotensión
– Llenado vascular
– Simpaticomiméticos directos
– Respuesta aleatoria a efedrina y atropina
– Crisis hipertensivas
– Beta – bloqueantes
– Monitorización de presión arterial invasiva .Evitar la anestesia raquidea
debido al riego de hipoTA.
• Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiración
bronquial y ventilación controlada ( disminución de respuesta a
hipoxemia e hipercapnia) SARTD
• Control estricto de la glucemia
13-06-2006 para detectar hipoglucemias.
PERIODO INTRAOPERATORIO:
INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO
OPERATORIO
• En el periodo operatorio sólo debemos emplear insulina de
acción rápida y breve y por vía intravenosa.
• Insulinoterapia discontinua:
– Ventaja: efecto rápido y breve
– Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia
• Insulinoterapia intravenosa continua:
– Vía periférica específica para administración exclusiva de
perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”.
– 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5%
– Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta conseguir
control)
– Fluidoterapia: Suero fisiológico
SARTD
PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES
ESPECIALES
CETOACIDOSIS DIABETICA
• Complicación grave en DM tipo1
• Glucemia > 200 mg/dl y deshidratación
• 50% de los casos asociada a infección.
• La cirugía no se puede demorar si es foco del problema.
• Actitud terapéutica:
– Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción
anestésica.
– Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua
• Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150
– Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH
– Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l)
• Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco)
• 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit
• 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH > 7,2
• Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal)
• Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono o
dipotásico SARTD
ESPECIALES
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
• Diabéticos tipo 2
• Mortalidad 10 – 15%
• Factores predisponenetes:
– Estrés quirúrgico
– Infección
– Corticoides
– Hiperalimentación parenteral
• Clínica:
– Hiperglucemia acentuada (>600mg/dl)
– Hipotensión arterial
– Hemoconcentración
– Acidosis metabólica sin cetosis
– Osmolaridad plasmática elevada
SARTD > 330 mOsm/l)
ESPECIALES
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
TRATAMIENTO:
– REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L.
• ½ en 12 h
• ½ siguientes 24 h
• Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico < 130 mEq/l)
– INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:
• 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir
glucemias cada 2 horas
– La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA
CEREBRAL.
SARTD
ESPECIALES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
INTRAOPERATORIO DE CRISIS
HIPOGLUCEMICA
• Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl
• Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de
ansiedad
• Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de
shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA
• Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma
• Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 10%
glucagón 1 – 2 mg
SARTD
ESPECIALES
PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA
• Paciente bien controlado, cirugía menor o de corta

duración:
– Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba
– Infusión continua de glucosa 4%
• Cirugía mayor o prolongada, mal control de la diabetes
– Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es externa)
– Ajustarla al flujo mínimo ( si implantada)
– Infusión continua de insulina.
– Controles cada 30 min hasta conseguir una situación estable.
SARTD
ESPECIALES
GESTANTE DIABETICA
• Consulta preanestésica (3º trimestre):
– Equilibrio de la diabetes
– Consecuencias sobre la gestación y el feto
– Función renal, cardiovascular y retiniana.
• Administración de betamiméticos con efectos tocolíticos, corticoides para
acelera la maduración pulmonar fetal: DESEQUILIBRO DE LA DIABETES
• Control estrecho de la glucemia durante el parto: HIPO/HIPERGLUCEMIAS
• SI CESAREA:
– CONTROL RIGUROSO. Infusión continua de insulina.
– A primera hora de la mañana
• Analgesia peridural:
– Mejor control que anestesia raquidea
– Reducción de las necesidades de insulina por descenso de catecolaminas
• Tras alumbramiento: interrumpir la infusión de insulina, mantener el
control de la glucemia y reanudar tto antidiabético previo.
• Postparto: hemorragia por atonía uterina.
SARTD
PERIODO POSTOPERATORIO
SARTD
PERIODO POSTOPERATORIO: CONTROL
POSTOPERATORIO
• MONITORIZACION:
– Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2.
• ECG POSTOPERATORIO
– Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y luego
diariamente durante 3 días.
• REQUERIMIENTOS DE INSULINA:
– Si se demora ingesta oral: administración de glucosa 5 % e insulina
• GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mínimo al ingreso y al alta de URPA.
• PRUEBAS URINARIAS
– Glucosuria y cetonuria en URPA.
• REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el paciente
inicie ingesta oral.
SARTD
PERIODO POSTOPERATORIO:
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
• DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES
• INFECCION
– 2/3 de las complicaciones postoperatorias
– 20% de muertes perioperatorias
1. Infección de herida quirúrgica
2. ITU (evitar sonda vesical)
• Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación

• Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte súbita.
• Complicaciones cardiovasculares: IAM.
SARTD
PERIODO POSTOPERATORIO: CONCLUSIONES
• El tratamiento perioperatorio del paciente diabético puede afectar al resultado

quirúrgico.
• El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el

riesgo de complicaciones extrametabólicas en los diabéticos, SI las
complicaciones metabólicas agudas e infecciosas.
• Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las diabetes, el número de

complicaciones postoperatorias es el mismo.
• Los beneficios del control estricto de la glucemia se han demostrado en caso de:
– Cirugía coronaria
– Episodios de isquemia cerebral intraoperatoia
– Paciente quirúrgico con infección concomitante
• El diagnóstico de la neuropatía disautonómica

SARTD en el periodo preoperatorio influye
directamente sobre la morbi-mortalidad perioperatorias.
SARTD

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ANESTESIA Y

Raquel Durá Navarro

Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus:

Insulina Lispro/aspart 5 – 15 min 1–2 4–6

Humana regular 30 – 60 min 2–4 8 – 10

Humana NPH 1–2h 4–8 10 – 20

Humana ultralenta 6–8h Impredecible 18 – 30

Insulina Glargina 1–2h Plana Alrededor de 24h

Sulfonilureas 1ª Diamox, Edemox Aumentan la secreción Riesgo de hipoglucemia

Sulfonilureas 2ª Glibenese, Minodiab Acción 24 h Riesgo de hipoglucemia

Biguanidas Metformina Suprime la produccción No causa hipoglucemia

• Enfermedades crónicas que puedan alterar el metabolismo

• Variabilidad en la absorción de insulina: lipodistrofias

• HTA: en un 40% de los diabéticos mal controlados

• Infecciones ocultas: 17% de los diabéticos

• Síndrome metabólico o “síndrome X”: diabetes, sobrepeso

• Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos.

• Valorar la presencia de insuficiencia renal crónica: ACLARAMIENTO DE LA

Riesgo de paro cardiorespiratorio

• Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de taquicardia sinusal en reposo.

• Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia de dificultades de IOT en

¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil?

Modifying cardiovascular risk en diabetes mellitus

2. Evitar las hipoglucemias

3. Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa

4. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A

• OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:

Assessment and therapy of selected endocrine disorders

OBJETIVO: mantener glucemia entre 120 – 200 mg/dl

• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO

– Riesgo de IOT difícil

• Pueden utilizarse y están especialmente indicada eniendo

Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates an atypical motor

COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA

• Paciente bien controlado, cirugía menor o de corta

• Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación

• El tratamiento perioperatorio del paciente diabético puede afectar al resultado

• El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el

• Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las diabetes, el número de

• El diagnóstico de la neuropatía disautonómica

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