Tratamiento de la Crisis 1

Tratamiento de la Crisis en el Marco del Funcionamiento de una Unidad de

Psicoterapia de Adultos (UPA).

Guillermo de la Parra, Ricardo Besio, Sandra Droguett;

Paola Luzio, Viviana Sosman, Paula Dagnino.

Contexto: La Unidad de Psicoterapia Adultos (UPA)

El consultorio de psiquiatría del recientemente formado Centro de Salud Mental del

Centro Médico San Joaquín de la PUC atiende a una población de clase económica media
(Fonasa e Isapres) de la zona sur de Santiago. Consultan a psiquiatría alrededor de 500 pacientes
al mes, derivándose a psicoterapia, previa evaluación psiquiátrica, el 40 % de éstos en igual
periodo. Por su apego a un modelo médico de atención y porque sus planes de salud no
responden a intervenciones terapéuticas extendidas, estos pacientes o consultantes buscan en
general una respuesta que rápidamente les resuelva sus síntomas y/o motivo de consulta.

Hasta Septiembre del 2002 existía una demora de alrededor de 3 meses en que el paciente
ingresara a psicoterapia desde que era derivado de psiquiatría. El promedio de sesiones de
psicoterapia que se realizaban efectivamente era de 6 a 8 independientemente de la indicación
original del terapeuta. Esto es similar a los resultados encontrados en los estudios aportados por
el Consultorio de la Escuela de Psicología de la Universidad Católica que atiende a la misma
población (Ramos & Varas, 1995) y a otros trabajos nacionales (por ejemplo, de la Parra, Isla,
Araos, 1989; de la Parra, Isla, 2000) e internacionales (véase por ejemplo la revisión que aparece
en el capítulo introductorio del Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 2004)

El diagnóstico de esta situación llevó a plantearnos la necesidad, por una parte, de

mejorar las indicaciones mediante discusión grupal, y por otra, implementar modelos breves de
atención que fueran efectivos para este tipo de población. Este trabajo se fue decantando en la
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formación de la Unidad de Psicoterapia Adultos (UPA), como un espacio de atención

especializada, de docencia e investigación. El equipo de terapeutas de la UPA está formado por
psicólogos y psiquiatras de orientación sistémica, cognitivo conductual y psicoanalítica, lo que le
da características especiales en cuanto a la variedad de terapias ofrecidas y a la posibilidad de
enriquecimiento mutuo e integración a través del intercambio de perspectivas.

Referentes Teóricos y Definiciones

Los profesionales de la UPA han utilizado el concepto de “indicación adaptativa” (Thomä

& Kächele, 1989; Kächele & Kordy, 2000) para abordar el proceso de indicación y tratamiento.
Esta decisión estratégica es producto de la propia experiencia de uno de los autores del presente
trabajo en la Unidad de Psicoterapia de la Universidad de Ulm en Alemania, a cargo de Thomä y
Kächele y de los resultados de las propias investigaciones ya mencionadas (de la Parra, Araos,
Isla, 1989; de la Parra, Isla, 2000). En éstas se comprobó que en los modelos de intervención
psicoterapéuticas existía un claro divorcio entre las expectativas de los pacientes y las
expectativas “psicoanalíticas” de los terapeutas y, por lo mismo, un alto grado de deserción,
confirmando además lo ya citado respecto a la corta duración de las “psicoterapias reales”. La
indicación “adaptativa” significa adoptar una postura flexible frente a la indicación tomando en
cuenta todas las circunstancias que rodean e impregnan al paciente, tanto intrapersonales:
diagnóstico nosológico, estructura de personalidad, edad, nivel de educación, motivación y otros,
como extrapersonales: situación social, lugar donde consulta, disponibilidad de recursos,
prestador de salud, disponibilidad de terapeutas, etc. (de la Parra, 2003)

Este modelo de intervención individual, ha servido de marco de referencia para abordar la

tarea propia de este centro asistencial. Es decir, hemos considerado dicha tarea desde una
perspectiva total tomando en cuenta, las características de la población consultante, las
condiciones propias del consultorio, en especial su normativa de atención y por último la
situación propia de los psicoterapeutas.

Es así como hemos llegado al concepto de Intervención en Crisis como la estrategia

terapéutica que mejor se adapta al contexto descrito.
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Podemos definir crisis como un trastorno agudo en la homeostasis psicológica en el cual

los mecanismos usuales de manejo fallan, acompañados por evidencias de distrés y menoscabo
funcional (Yeager & Roberts, 2003). La crisis es entonces, una reacción psicológica a una
situación desencadenante o de amenaza, que se caracteriza por un estado de conmoción
emocional, de desorganización interna que se acompaña de sentimientos de desesperación y
angustia que al ser intolerables llevan a la persona a realizar diferentes medidas de manejo las
que pueden ser adaptativas o maladaptativas. Si los mecanismos de manejo (“coping”) han
fallado en restablecer la homeostasis, el disturbio generado por la crisis puede llevar a un
trastorno funcional en diversos planos provocando un estado regresivo (adapt. de Flannery &
Everly, 2000). Se sabe que el ideograma chino para crisis es la combinación de los conceptos de
peligro y oportunidad:

Peligro: porque el fracaso de los mecanismos de manejo o de enfrentamiento del sujeto

arriesgan el funcionamiento previo, con la posibilidad de incrementar o adquirir una nueva
disfunción psicológica. Probablemente muchos de los cuadros depresivos y/o ansiosos crónicos
que nos consultan en nuestra práctica o en los consultorios de psiquiatría corresponden a cuadros
secundarios a una crisis no tratada que llevaron a una cronificación.

Oportunidad: porque un éxito en el manejo de la situación desencadenante incrementa el

repertorio de estrategias de superación, y ayuda a que el individuo supere no solo la situación
actual, sino también futuras crisis (adaptado de Martínez, 2001). Nuestra experiencia es, como se
ilustrará en algunos de los casos clínicos, que la crisis representa frecuentemente una
oportunidad de cambio profundo, solo esperable en terapias más prolongadas. Esto se explicaría
por lo que plantea Fauman (1995): "la ventaja del paciente en crisis es que éste está en estado de
flujo, movimiento interno, así son posibles grandes cambios que no se darían en períodos más
estables” (p.1758). Ya que presenta una permeabilidad psíquica relativa, hay una disminución de
las barreras defensivas, una mayor sugestionabilidad y una pequeña influencia externa puede
producir grandes cambios (Martinez, 2000). Redundando sobre lo mismo: el estado de intensa
regresión, propio de la crisis, pone en grave peligro la salud mental del paciente, pero lo hace
muy receptivo a la ayuda tanto humana como terapéutica, pudiendo convertirse en una
experiencia emocional correctora.
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La Intervención en crisis: consiste en un tipo de psicoterapia de 6 a 8 sesiones de

duración y que se ubica en un punto medio entre los polos expresivo y de apoyo (de la Parra,
2000; Gabbard, 1994).

Esta intervención tiene tres "fases" según Jacobson (1979), primero una fase de
evaluación donde se determina el potencial suicida y homicida, los eventos desencadenantes y la
crisis misma. Se evalúan también el equilibrio previo y los recursos disponibles del paciente
antes de la crisis. Luego, en la fase de tratamiento, se estimula una exploración cognitiva y
comprensión secuencial de los acontecimientos. A veces, como dice Jacobson, hay que hacer una
verdadera labor “detectivesca” para establecer el momento exacto en que se desencadena la crisis
producto de la situación desencadenante, ya que muchas veces los pacientes olvidan cómo
comenzó ésta producto de su estado emocional. Luego se analiza la reacción emocional, se
denominan los afectos y se permite su expresión en sesiones francamente catárticas en una
atmósfera de aceptación, sin olvidar la comprensión cognitiva y, en la medida de lo posible, la
interpretación de estos sentimientos. De a poco se van trazando límites alrededor de la crisis, se
acotan “bordes en un paciente desbordado”, tal como en una inundación (crisis), producto de una
avalancha (situación desencadenante) se van recuperando progresivamente sectores libres de
ésta. Esto consiste en ir mostrando al paciente cómo se restablecen y aparecen nuevos recursos
mentales ya no afectados por la crisis. Finalmente, en la fase de terminación se refuerzan los
logros y se evalúa la necesidad o no de una derivación a un tratamiento más prolongado o
especializado.

La terapia de crisis intenta siempre buscarle sentido a ésta, cómo se inserta en la historia
vital del paciente, cómo se entiende desde la historia de las relaciones interpersonales y de las
situaciones traumáticas vividas en el pasado. Es justamente este tipo de perspectiva la que
permite que el consultante termine el tratamiento no solo con más herramientas para enfrentar
nuevas crisis, sino con la posibilidad de integrarla y aprovechar la experiencia terapéutica como
una oportunidad de crecimiento personal.

Las herramientas con que cuenta el terapeuta para realizar una Intervención en Crisis se
derivan del modelo expresivo y de apoyo (de la Parra, 2000). En el polo expresivo utilizando la
interpretación, es decir, buscando el sentido de la crisis, y de su reacción emocional y en el polo
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de apoyo utilizando una empatía explícita, reforzando logros, denominando afectos, apoyando
funciones yoicas (cognitivas “altas”) juicio de realidad, etc.

Es así como llegamos a instaurar este tipo de psicoterapia ya que fue el que más se
adecuaba a las características del consultorio y sus pacientes. Nos servía en la medida que
deseábamos disminuir los tiempos de espera de atención junto con entregar un tratamiento
apropiado a las expectativas de los pacientes aprovechando los distintos enfoques teóricos de los
terapeutas, en un ambiente de contención grupal y supervisión cercana y expedita.

Los casos que relataremos a continuación son pacientes derivados a la UPA que fueron
tratados a través de la psicoterapia de Intervención en Crisis. Estos pacientes transitaron por los
distintos pasos dispuestos por el equipo de trabajo. Primero fueron presentados en la reunión de
ingreso, donde se les indicó una Psicoterapia de Intervención en Crisis. Acorde con privilegiar
una interacción paciente – terapeuta adecuado (“matching”) (Balint, 1961), el paciente fue
asignado considerando la motivación espontánea de algún terapeuta por atenderlo y el enfoque
teórico que mejor pudiera resolver el motivo de consulta del paciente. Por último éstos casos
fueron llevados a supervisión durante el proceso terapéutico. Para el ordenamiento y
presentación de los casos utilizamos un esquema de primeras entrevista adaptado del esquema
interaccional (Balint, 1961; Thomä & Kächele, 1985; de la Parra, 2000) que incluye los
siguientes ítemes: identificación, proceso de derivación, motivo de consulta inicial, situación
desencadenante, situación de vida actual, examen mental, equilibrio previo, conducta de manejo
(coping) desarrolladas hasta el momento, antecedentes biográficos importantes (para entender la
crisis), conclusión: diagnóstico DSM, diagnóstico psicológico y finalmente, sesiones acordadas
con el paciente. En la evaluación al término del tratamiento se anota evolución del paciente,
relaciones interpersonales, y si cabe, evolución de la relación terapéutica.

Hemos decidido no atenernos rígidamente a este esquema para facilitar así la lectura de
las viñetas.
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Los casos clínicos

Caso 1: La Estudiante Abandonada

Marcela es una adolescente de 17 años que cursa 4º medio y que es enviada al consultorio
de psiquiatría después de una hospitalización por la ingesta de medicamentos con intención
suicida.

Luego del término de un pololeo de 4 meses, presenta un cuadro depresivo en que

suspende sus actividades escolares, recreativas, distanciándose de sus amistades, mostrando
desconfianza con su entorno. Marcela relaciona espontáneamente el término del pololeo con el
abandono de la madre cuando ella tenía 4 años; “vengo por la depresión y problemas familiares
de antes, principalmente con mi mamá”.

Al momento de la consulta se muestra angustiada, desganada, con labilidad emocional,

sentimientos de temor, culpabilidad y vulnerabilidad. Llama la atención una tendencia a estar
observadora y alerta, mostrándose defensiva y retraída. Se aprecia algo asustada frente a la
terapeuta, sin embargo en otros momentos se muestra muy segura de lo que piensa, apareciendo
como una joven sobreadaptada.

Respecto a la situación desencadenante cuenta: “a principios de este año empecé a

pololear, duró hasta mayo y no resultó. Fue tan repentino como fue lo de mi mamá, se me repitió
la misma historia. Me cuestioné yo misma. Si pasó una vez, dos veces, quizás, el problema soy
yo, y no los otros. No valgo lo suficiente para los demás, no pueden estar tanto conmigo porque
no valgo lo suficiente.... y pensando eso me dio depresión”.

Actualmente Marcela vive con su padre y su hermana menor. Su madre vive en provincia
junto a su pareja e hijo de 5 años. La paciente mantiene contacto con la madre, el que ha sido
más cercano en el último tiempo.

Antes de consultar, las conductas de manejo (maladaptativas) consistieron en, dada la

desconfianza que le provoca el término del pololeo, no establecer relaciones con nadie, para no
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volver a sufrir, por lo que decide retirarse de sus actividades extraprogramáticas además de faltar
al colegio. También se aísla de sus amigas. Finalmente realiza el intento suicida.

Previo a la crisis (“equilibrio previo”) Marcela había presentado un buen funcionamiento

escolar en general, con inquietudes artísticas que ha ido desarrollando paulatinamente. Tiene
amigas, con quienes establece vínculos cercanos y estables.

Entre los antecedentes biográficos relevantes está la separación de los padres cuando ella
tenía 4 años, trasladándose el papá y sus dos hijas a vivir a Santiago, desde una ciudad donde
vivían el sur. Su madre se queda en provincia con una nueva pareja, interrumpiendo el contacto
con ambas hijas por varios años. A la edad de 12, la madre intenta retomar la relación,
encontrando ella una Marcela muy ambivalente.

Al ingreso al consultorio se le hace el diagnóstico de trastorno depresivo mayor.

Respecto al diagnóstico psicológico su terapeuta anota: “la paciente ha sufrido el

abandono de su madre a temprana edad, lo que ha constituido un evento traumático para ella,
presentando sentimientos de culpa, sintiendo que la causa de ello es el poco valor de su persona.
La paciente había logrado establecer un equilibrio en sus relaciones con pares y familiares. Sin
embargo el pololeo que termina, hace resurgir nuevamente las dudas sobre su propio valor,
confirmándole su hipótesis de ser poco querible. Esto es vivido como un nuevo abandono, que la
retraumatiza, generando angustias, desánimo, desconfianza, temor, culpabilidad y retraimiento”.

Se acuerdan con ella 6-8 sesiones de Intervención en Crisis, realizándose finalmente seis.

La estrategia terapéutica consistió en que Marcela pudiera diferenciar entre lo ocurrido

con su madre y las nuevas relaciones que ha establecido, incluso con la del pololo (apoyo: juicio
de realidad). De este modo se pretendió que ella pudiera incorporar la responsabilidad que le
compete a la madre en el abandono, quedando lo más separado posible de las fantasías en las
cuáles ella pudo sentirse responsable. Se le señalaron las conductas maladaptativas que estaba
implementando producto de su temor a ser abandonada por las amigas, al no distinguir esa
situación con la ocurrida con su madre. Se trabajó también con el objetivo que la paciente
pudiera identificar que lo que buscaba en una relación de pareja en gran medida era ser
gratificada desde sus necesidades infantiles como la de una niña con su madre (expresivo:
interpretación). Finalmente se abordó la temática en la que la paciente tendía a buscar la
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confirmación de su idea respecto de sí misma (no ser querible), a pesar de tener una historia de
relaciones con sus pares que no daba cuenta de ello.

Conforme evolucionaba el tratamiento, Marcela empezó a validar la importancia de no

haber tenido una madre presente durante su adolescencia, pudiendo no justificarla como lo hizo
siempre: “me faltó en etapas importantes porque siempre estuvo muy preocupada de lo
económico. Ahora entiendo que lo principal es el cariño de mamá.”. De este modo fue capaz de
aceptar cómo en la relación con su madre siempre se sintió en falta al, “hacerme creer que yo no
era suficientemente buena hija, para que quisiera estar conmigo”. Esta clarificación dolorosa,
(técnica expresiva) le permitió diferenciar entre lo que pasó con su madre y su pololeo: “en las
crisis (refiriéndose al pololo) siempre terminaba yo sintiéndome culpable”.

En cuanto a la relación distante con sus amigas, la paciente logró identificar que ha
preferido alejarse porque: “tengo miedo a las amigas, que me digan que no, que estoy mal, estoy
asustada del rechazo, de no ser suficientemente buena”.

En la sesión N° 6, la paciente pide continuar la terapia porque aún está mal. A la sesión
siguiente no asiste. La terapeuta establece contacto telefónico con la paciente y ella explica que
no pudo asistir por encontrarse participando en la preparación de su graduación y le manifiesta
que quiere asistir a la semana próxima, para mostrar sus fotos de graduación. Sin embargo no lo
hace. Nuevamente se establece contacto telefónico con ella. Explica que su falla se debe a
problemas económicos por lo “que cuando consiga la plata va a ir a despedirse”.

La terapeuta comenta: “la paciente establece una separación por su propia iniciativa.
Desde un punto de vista puede ser entendido como una solución en términos de la adolescencia,
pero también una manera de separarse, sin que esto signifique un nuevo abandono que la
retraumatizaría. Ella es quien deja a la terapeuta y logra establecer una distinción entre
separación y abandono, dejando una sesión abierta, que puede ayudar en la mente a sentir que no
se ha terminado la relación a pesar de la separación.

Comentario:

Incluimos a esta paciente para mostrar cómo una actitud flexible de parte de la terapeuta
tanto en lo formal (término) como en el nivel de profundidad de la intervención, mantiene la
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cualidad de indicación adaptativa, en donde paciente y terapeuta están en forma permanente

poniéndose de acuerdo en los objetivos terapéuticos

Marcela fue tomada en terapia por una terapeuta de orientación psicoanalítica

considerando la experiencia traumática a la base de la presentación de los síntomas y como ésta
se ha ido constituyendo en un núcleo depresivo desde el cual la paciente interpreta las nuevas
situaciones de realidad.

Caso 2: La Madre del Hijo Homosexual

Victoria tiene 42 años, es casada, 2 hijos de 21 años (mujer) y 19 años (hombre) Es dueña
de casa desde hace 5 años en que dejó su trabajo de secretaria.

La paciente consulta luego que su hijo le confiesa su homosexualidad. Decide en

conjunto con su marido recurrir a psiquiatría porque siente que no puede conversar de esto con
sus amigos y que necesita ayuda de un profesional.

Presenta ánimo bajo, insomnio, crisis de angustia, miedo y dificultad para dormir. Luego
de ser vista por un psiquiatra se le indica psicoterapia.

En la primera entrevista en la Unidad de Psicoterapia Adultos Victoria relata de la

siguiente manera su motivo de consulta: “en febrero del año 2002, me operaron por un cáncer en
el útero. Terminé la quimioterapia en agosto. Esto me había tenido preocupada y no me había
dado cuenta que mi hijo, que se había ido a estudiar ese año a La Serena, estaba triste. Cuando
terminó la “quimio”, empecé a darme cuenta y empecé a ir a verlo más seguido. En octubre me
contó que era homosexual. “Sentí rechazo, vergüenza. Mi hijo que era tan tierno, inteligente, un
líder”... “necesito orientación para cuando llegue el día; no quiero que me vean con pena. Tengo
42 años, saliendo de un cáncer. Sé que no es mi culpa, pero hay algo de eso. Siento vergüenza,
rechazo, no lo puedo asumir.”

En esa entrevista impresiona por estar muy desanimada haciendo esfuerzos por no
demostrar lo lábil y sensible que se encuentra, sobre todo frente a su marido que la acompaña a
las sesiones.
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Respecto a la situación desencadenante, el tomar conocimiento de la homosexualidad de

su hijo, refiere: “cuando fui en octubre (a La Serena), (mi hijo) me preguntó si yo lo querría
fuera lo que fuera. Y ahí me dijo. Mientras me lo contaba, recorría su vida, y me di cuenta que no
supe darme cuenta. No era una violación, era una opción de vida...”

Respecto a su equilibrio previo, no hay que olvidar que la paciente viene saliendo de un
tratamiento por un cáncer uterino lo que probablemente hacía que estuviera al borde de la
descompensación 1.

Victoria tiene una buena relación con su familia, se siente más ligada a su hijo, siendo
éste considerado como muy exitoso, lo que la enorgullece. Entre los antecedentes relata crisis de
pánico en el año 1996, lo que la hace renunciar a su puesto de secretaria.

Dentro de las conductas de manejo desarrolladas por la paciente, ella no reaccionó

negativamente con su hijo. Sin embargo le surgieron muchas preguntas en relación a si su
homosexualidad era reversible, si con un tratamiento podría ser curado, si yendo al psiquiatra se
le podía pasar, etc.

A Victoria se le diagnostica una depresión mayor producto de una situación de duelo.

Diagnóstico Psicológico en palabras de la terapeuta: “la paciente presenta una crisis

asociada a la homosexualidad de su hijo, que para ella era un hijo inteligente, tierno, cariñoso,
líder, cercano a lo perfecto. Esta imagen de su hijo se derrumba con la idea de la
homosexualidad. La paciente se resiste a esta información, haciendo intentos de verlo como una
enfermedad que se le puede pasar. En la mente de la paciente surgen aparentemente ideas de
culpa que podrían tener alguna relación con las crisis de pánico asociadas a su rol de madre en el
año 96”.

Indicación: 6-8 sesiones de Intervención en Crisis.

En la terapia se trabajó a dos niveles: por un lado cognitivamente, en el sentido de

quitarle a la homosexualidad el carácter de enfermedad, por lo que tampoco ella era sería
culpable o responsable de ésta; por otro lado se abrió un espacio para los afectos que surgieron,
tales como la pena, rechazo, vergüenza y rabia hacia su hijo. Se abordaron las fantasías
angustiosas de transformación de su hijo por ser homosexual: “tengo miedo que se transforme en
una loca”
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Otro punto que se abordó, desde una perspectiva cognitivo-educativo, fue establecer las
distinciones de su rol como madre y por lo tanto como agente educativo que pone límites cuando
es necesario, independiente de la orientación sexual del hijo. También se aclaró que dada la edad
de él (19 años), ya adquieren cierta independencia y privacidad, que los padres debieran respetar.

La paciente asistió a 5 sesiones durante el mes de diciembre y enero. Debido a los

feriados de diciembre y a que la paciente solicitó interrumpir antes para salir de vacaciones con
su familia, las sesiones aún pendientes fueron retomadas en marzo. En ese mes, la paciente
asistió a la primera sesión, pero a la siguiente faltó por sufrir un lumbago y la subsiguiente por
problemas con el pago de la hora. Hasta aquí Victoria seguía muy desanimada y dado que su hijo
se había ido ya a La Serena, estaba muy controladora con las actividades y amistades de éste.

La paciente es vista nuevamente en abril donde muestra una mejoría considerable de su

ánimo, no presenta crisis de angustia, empieza a preocuparse nuevamente por ella y a realizar los
exámenes correspondientes al control del cáncer diagnosticado el año pasado. En la última sesión
Victoria relata: “tuve que ir al ginecólogo que me estaba viendo, y yo le había dicho que estaba
con tratamiento (psicológico y psiquiátrico) por lo del cáncer. Pero le conté lo de mi hijo y no lo
hice llorando o con pena. Él me dijo que por qué no lo llevaba al psiquiatra y yo le dije que no
era una enfermedad y así era no más.” La paciente durante el último tiempo prefería evitar que le
preguntaran por su hijo, sin embargo en la última sesión señala: “ahora puedo hablar de él, que
me pregunten cómo está y me siento tranquila para poder decirles de nuevo, que le va muy bien
en la Universidad. Estoy de nuevo orgullosa de él”.

Comentario:

El caso de esta paciente se expone para mostrar que estratégicamente se elude el acceso a
conflictos intolerables. De este modo se trabaja sólo con aquellas dificultades que sirvan para
lograr su reestablecimiento.

Victoria es tomada en psicoterapia de Intervención en Crisis por una terapeuta de

orientación psicoanalítica, por tratarse de una paciente en una crisis vital donde la
homosexualidad de su hijo junto a la presentación de un cáncer ovárico pone a prueba su
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cualidad de madre y su matrimonio. Se pretende ayudar a Victoria entendiendo cuál es la

representación interna de los hechos que le han sucedido últimamente.

La terapeuta entiende que ahora ella ya no se siente una “madre perfecta”. Desde una
perspectiva psicoanalítica, se podría plantear la hipótesis que su cercana y narcisista relación con
su hijo pudo haber provocado una sobreidentificación de éste con ella inhibiendo el acercamiento
al padre y posibilitando, eventualmente, la ruta hacia la identidad homosexual. Sin embargo la
terapia elude este tipo de conflictiva y se orienta en dar apoyo y herramientas concretas para
entender lo que le ha pasado a su hijo.

Caso 3: La profesional masculina

Rocío es una mujer de 42 años, casada, 2 hijos de 9 y 6 años. Es profesional,

administrativa, y trabaja en una institución gubernamental. La paciente habría presentado
síntomas angustiosos en relación a conflictiva laboral ya en el año 1997 cuando el médico
internista del trabajo le diagnostica una anemia. Cinco años después, frente a una nueva
sintomatología es tratada por el mismo médico como Trastorno Adaptativo, presentando
síntomas somáticos como prurito en cara y cuello, hiperventilación y taquicardia, lo que la llevó
luego a consultar al cardiólogo, el que finalmente la deriva a profesional de salud mental

En psiquiatría plantea como motivo de consulta, conflictos con el jefe directo: "Quiero
ser más autosuficiente y manejar las situaciones que me angustian. Mi problema es que trabajo
sólo con hombres y uno de mis compañeros (que en realidad es su jefe) me devalúa”. Esto
provocó, la sintomatología somática y angustiosa arriba mencionada.

En la primera entrevista llama la atención su aspecto de muchacho, presentándose con

buzo, sin maquillaje, muy angustiada, con labilidad emocional y desanimada.

El evento que desencadena la crisis es entonces el conflicto con un compañero de trabajo

jerárquicamente superior: “Un día Lunes paso por la oficina de mi jefe a saludarlo, él empieza a
increparme diciéndome que había una nueva distribución en la institución y que otra persona
asumirá algunas de las funciones que yo ejercía... esta otra persona no tenía la capacidad para
realizar mi trabajo...que asignarían a otro profesional pues él no podía con mi carácter"
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Actualmente Rocío vive con el marido, los dos hijos y una empleada. En la casa tiene un
estilo de funcionamiento como proveedora, más "masculina", también en el sentido de la poca
expresividad emocional y afectiva. El marido ha tomado estos roles siendo él el que está más
cercano a los niños dándole mayor expresión a los sentimientos. En su trabajo mantiene un estilo
de relación competitivo y muy eficiente con sus compañeros (varones), donde se siente
devaluada y demandada y con una necesidad de demostrar “que se la puede” y que lo hace a la
perfección

La paciente se manejó primero consultando al médico del trabajo, el que le da unos días
de licencia. Antes de tomar los días de licencia deja todo preparado para que su ausencia no
afecte el trabajo. Otras conductas previas de manejo, que intentaron ser adaptativas consistieron
en intentar aceptar la actitud de su jefe “poniendo todo de su parte para lograr un entendimiento”,
solicitar cambio de puesto de trabajo, lo que no consigue debido a que no hay uno adecuado para
ella.

Sobre sus antecedentes biográficos relevantes, la paciente es la penúltima hija de siete

hermanos. Define a sus padres como papá muy machista y mamá sumisa. Es abusada
sexualmente por hermanos mayores y primos cuando tenía 5 años de edad. Los padres la dejan
viviendo con sus abuelos porque no podían hacerse cargo de todos los hijos debido a problemas
económicos.

Tuvo una pareja de la que nació su hijo mayor; refiere que esa relación se produjo por la
necesidad de sentirse querida. Esta pareja la abandona cuando se entera que está embarazada. Su
esposo actual se casa con ella en estas condiciones aceptando ser padre adoptivo de este niño.

A Rocío se le hace el diagnóstico de un Trastorno Adaptativo.

Respecto al diagnóstico psicológico, “se trata de una paciente con un “carácter

masculino” y competitivo con los hombres asociado al haber sido traumatizada en la infancia por
hermanos, primos y posiblemente por el padre por sus actitudes autoritarias. Al enfrentar
conflictos laborales con una autoridad masculina, sólo un poco mayor que ella, cae en una crisis
con sintomatología psicológica (angustioso – depresiva) y somática (excema, taquicardia,
disnea). La crisis aparece entonces como consecuencia de una actualización de estas situaciones
traumáticas al competir con estos jefes hombres un poco mayores, similar a hermanos mayores;
 Tratamiento de la Crisis 14

se siente derrotada, aplastada y por lo tanto retraumatizada, generándole angustia, desazón y

rabia soterrada”.

Indicación: 6 sesiones de Intervención en crisis

El tratamiento duró efectivamente 6 sesiones. La terapeuta acota: “el foco trabajado

consistió en darle sentido a la crisis como crisis vital, integrando el abuso como elemento
comprensivo, relacionándolo con su relación con los hombres: al percibirlos como abusadores,
opera con las mismas armas para defenderse. Se rescatan y refuerzan sus aspectos femeninos,
con lo que la paciente va aprendiendo por sí sola a cuidarse, protegerse y regalonearse. Se
comenzó con una comprensión cognitiva de la relación del conflicto actual con el pasado.
Cuando empiezan a aparecer los primeros logros, se le muestra de manera racional y reforzadora
el que comience espontáneamente, por ejemplo, a vestirse en forma más femenina, usando
vestidos, faldas y maquillaje. Se refuerza también el hecho que empieza a preocuparse de su
bienestar, llega a la casa a descansar y no a ponerse al día con los trabajos pendientes. En lo
emocional la paciente empieza a reconocer celos con la empleada de la casa, de cómo es tratada
por el marido, dando cuenta de su “feminización”: rivalidad con la mujer por el hombre.
Aparecen actividades que la gratifican como trabajar en el jardín; se sorprende a sí misma
abrazando con ternura una muñeca de su hija.

Estos cambios emocionales y cognitivos se reflejaron en logros adaptativos: como volver

al trabajo con un nivel de autoexigencia mucho más bajo, haciendo lo que corresponde para el
día y no anticipándose a otras cosas que no son relevantes en el momento. Empieza también a
pedir y expresar lo que necesita y lo que le molesta con su marido y en su trabajo.

Hacia el final, se refuerzan logros y cambios lo que llevaron a la estabilización en su

estado emocional y permitió que asumiera y elaborara experiencias y conflictos del pasado. Se
refuerza también el logro de permitir que aflore su parte de niña femenina”.

Comentario:

La terapeuta que toma esta paciente, y así se advierte del relato de las sesiones, es una
terapeuta cognitiva, que cuenta con los recursos necesarios no solo para reforzar los aspectos
adaptativos que iban apareciendo en el curso de las sesiones, sino que para darle un sentido
 Tratamiento de la Crisis 15

biográfico a la crisis, “comprendiéndola” como una revivencia de una situación traumática. Si

bien una evolución tan favorable como la presentada es más bien infrecuente que usual, donde el
nivel de funcionamiento post intervención en crisis es muy superior al anterior, subraya la
afirmación de cómo una crisis es también una oportunidad de crecimiento cuando la intervención
cae en el momento adecuado con un funcionamiento mental maleable, producto de la misma
crisis.

Caso 4: La Joven Enfermiza

Perla es casada, tiene 30 años, 1 hijo, magíster, trabaja como profesora y ayudante en
distintas universidades.

Dada una fuerte cistitis intersticial el endocrinólogo sugiere a la paciente que consulte a
un profesional de salud mental. De psiquiatría es derivada a psicoterapia por su cuadro
psicosomático de larga data al que se agrega un estado de mucha angustia dado que a mediados
del próximo año, partirá por cuatro años a Asia con su marido quien realizará una beca.

En la consulta inicial plantea: “quiero controlar un poco mis emociones, hace tres años
atrás consulté a un psicólogo, pero me asustó, me ahuyentó, me costó mucho acceder de nuevo.
Me vivo enfermando, tengo alergia en las manos, ataques de colon y cistitis intersticial crónica.
Soy aprensiva, miedosa, ordenada y nerviosa, me enfermo por todo. Algo ocurre en mi
organismo, estoy triste, mal, tensa, no logro tranquilidad. Tengo miedo, me siento expuesta a lo
malo. Soy muy apegada a mis padres y hermanas, siempre estoy preocupándome por ellos, me
van a hacer falta cuando me vaya, tengo miedo que les pase algo cuando yo esté lejos o que mis
papás se vuelvan a separar. Quiero irme tranquila, saber que mi familia va a estar bien.”

La terapeuta anota: “se presenta como una mujer frágil, temerosa y angustiada. Tras su
tez blanca y cuerpo delgado deja entrever una niña asustada, un tanto deslavada y sin sacar
partido de su atractivo. Perla titubea al hablar, muestra clara necesidad de ayuda y aspectos
dependientes y masoquistas”.

¿Cuál es el evento desencadenante? ¿Qué lleva a esta joven a consultar justo ahora?
 Tratamiento de la Crisis 16

El futuro viaje la descompensa, aparece la angustia de separación y la conciencia de la

falta de recursos emocionales para enfrentar la situación. Perla no tiene un proyecto propio,
inicialmente le cuesta mucho pensar en algo para ella. En la tercera sesión dice: “Quiero tener
más claro qué voy a hacer yo, no tengo nada en la cabeza, es importante algo para sentirme
mejor, a él (marido) también le aflige qué voy a hacer yo.” Todos los aspectos de su vida actual
están destinados a preparar el viaje, que si bien representa una oportunidad de crecimiento tanto
para ella como su pareja, le produce angustia y le hace cuestionarse sobre su desempeño y propio
desarrollo al acompañar a su marido. La paciente presentaba conductas de manejo
maladaptativas como una fuerte tendencia a ponerse en el lugar de víctima sintiéndose
menoscabada, sin embargo, en una estadía anterior en el extranjero había podido manejarse
adecuadamente sin caer en grandes depresiones.

Sobre sus antecedentes biográficos relevantes Perla relata haber sido desde pequeña muy
apegada a su madre con dificultades para separarse y diferenciarse de ella. La describe como
fuerte y descalificadora, presentándose como víctima en la relación con su padre.

Perla pololeó nueve años con Sergio, con el que vivió cuatro meses en el extranjero
mientras éste se encontraba realizando un magíster. Se casaron hace dos años. La pareja tenía
planificado irse fuera del país, ella postuló a una beca que no se ganó, posteriormente Sergio
obtuvo una beca por la universidad, entonces decidieron irse.

Dada la situación actual de Perla y el poco tiempo que le quedaba en el país, se decidió
realizar una intervención en crisis para ayudarla a potenciar sus recursos, desarrollar un proyecto
propio y elaborar la separación con su madre. Respecto a los aspectos psicosomáticos se
conversó con la paciente la necesidad de una terapia mas larga para trabajar sobre aquellos
aspectos.

Se realizan siete sesiones tomándose como foco la angustia de separación, el

reconocimiento de lo propios recursos tanto afectivos como cognitivos y la creación de un
proyecto propio en el extranjero.

Durante su proceso, en estas siete sesiones, Perla se fue haciendo cargo del vínculo
simbiótico que tenía con su madre, tomó conciencia de la necesidad de separarse de ésta y
reconocer que no necesitaba consultar cada paso a realizar con ella quien la descalificaba,
dejándola como “pollo asustado”. Pudo elaborar un proyecto para sí misma: estudiaría inglés,
 Tratamiento de la Crisis 17

trabajaría, tomaría una terapia de largo plazo e inició trámites para una postulación para una
nueva beca.

Por otra parte la paciente, pudo pensar sobre sí misma y reconocer sus logros y
capacidades. Perla no sólo recuperó el equilibrio anterior a la crisis, si no que salió con mayores
recursos después de ésta. Durante el proceso terapéutico se le mostró cómo ella sólo se atrevía a
comerse las alitas del pollo: “mi mamá es tan dominante que es como que se comiera todo” poco
a poco fuimos elaborando la posibilidad de sentirse más autónoma e independiente.

“ Sí pienso que en Asia me podré comer una buena cazuela como hemos visto aquí, qué
pena tener que empezar de nuevo allá, adquirir de nuevo confianza en alguien, no quiero perder
esto que hemos hecho acá, ojalá hubiera consultado antes, se vislumbran cosas para cambiar mi
vida.”

Comentario:

Este caso ilustra cómo se incorpora la realidad al tratamiento, es decir, la premura del
tiempo en este caso, condiciona en cierto modo el tipo de psicoterapia y los objetivos a abordar.

Se optó por dejar fuera los aspectos psicosomáticos. Estos nos indican, probablemente, un
nivel de conflictos muy profundos, de los cuales la paciente, por medio de la escisión, se
deshace, evitando el dolor psíquico, no pudiendo simbolizar y trasladándolo a un dolor físico.
Ella tiene conciencia de esta relación psique-soma y de la necesidad de un tratamiento más largo
y que apunte a esos núcleos. Esto se aprecia en la petición de un contacto afuera para retomar la
psicoterapia.

Como hipótesis de su crisis, pensamos que en un nivel más profundo, su angustia

expresada en enfermedades físicas, sentimientos depresivos, desvalorización, rabia, frustración,
fue desencadenada por los sentimientos hostiles, rabiosos y envidiosos surgidos hacia su marido,
los cuales la distanciaban internamente de él. De manera que se le hizo intolerable la
coexistencia de sentimientos amor-odio y la ambivalencia que ellos provocan. Obviamente esto
era algo que no podía tomarse en un tratamiento breve, pero sí la conflictiva en la relación con
esta madre descalificadora y dominante, que estaba a un nivel mucho más consciente.
 Tratamiento de la Crisis 18

A pesar de esta situación con la madre, la relación con su terapeuta le ha dado la

posibilidad para que ella sienta que puede, en una relación de ayuda, ver sus potenciales para ser
autónoma e independiente, buscar resolver los conflictos y no quedarse en las fragilidades. De
esta manera ella puede separarse de su terapeuta, con sentimientos de agradecimiento, tristeza y
sin angustia, logrando una experiencia emocional correctora.

Caso 5: La postulante en Duelo

Paulina es una joven de 19 años, soltera, que estudia cocina internacional. La paciente es
derivada a la UPA dos meses y medio después de haber estado hospitalizada cuatro días por
intoxicación medicamentosa, a raíz del fracaso en ganarse una beca de estudios.

El psiquiatra plantea la necesidad de una psicoterapia por temor a que se repitan

conductas autodestructivas ante un eventual fracaso de una nueva postulación cuyo resultado está
esperando.

En la primera entrevista plantea: “Estoy esperando que me den los resultados de mi

postulación a una beca para estudiar, antes pensaba que si no me resultaba no lo podría tolerar,
me derrumbaría, por eso estoy pidiendo ayuda para pensar las cosas de otra manera, me gustaría
tener otras posibilidades por si no sale. Aunque desde que el doctor me mandó hasta ahora he
pensado que si no resulta esta posibilidad estudiaré en otro instituto que sea más barato, además
en el verano trabajaré en matrimonios como mesonera o realizaré promociones, así podré ahorrar
y durante el año estudiaré y trabajaré para ayudar a mis papás. Con esta idea me siento mucho
mejor, dejaré de ser una carga para mi papá, además estoy buscando otras formas para ser
becada.” La paciente manifiesta además necesitar alternativas más sanas para manejar la
frustración, dado que las utilizadas en el pasado fueron destructivas e impulsivas.

En esta entrevista Paulina muestra una apariencia adecuada, su discurso es fluido y su

pensamiento formalmente adecuado. Presenta concordancia ideo-afectiva y capacidad reflexiva.

Antecedentes biográficos relevantes que permiten entender mejor la crisis de la paciente:

Paulina comenta que en su familia hay muchas personas enfermas, entre ellas su madre que es
diabética insulino dependiente. A la vez asocia que cada vez que muere alguien al poco tiempo
 Tratamiento de la Crisis 19

después, muere otra persona. La muerte de su abuelo paterno, (pocos meses antes de la primera
consulta) le afectó mucho. A principios de ese año, Paulina estuvo realizando una práctica
profesional, en espera de una beca que le otorgarían en la empresa en la que trabaja su padre la
que, por motivos administrativos, no se la concedieron. Desde entonces había estado sin
actividad. Este situación, sumada a la muerte de su abuelo, desató la crisis llevándola, como
conducta de manejo maladaptativa a tomar altas dosis de medicamento”, porque “estaba aburrida
de que todo saliera mal, no quería seguir viviendo”.

El “tratamiento” en Paulina duró una sola sesión.

Antes de la entrevista la paciente había echado mano a conductas de manejo adaptativas,

buscando mentalmente diferentes posibilidades de solución para la situación contingente. Así en
esta única sesión la terapeuta anota: “Fortalezco sus recursos yoicos y muestro a la paciente que
por lo que me cuenta me da la impresión, que está preparada para una posible frustración, pues
ha podido salir sola de la crisis, creando una alternativa creativa que le permitirá estudiar lo que
ella desea. En el momento de la consulta la paciente, plantea que: “en realidad vine porque me
había costado mucho que me dieran la hora y porque quería que mi mamá estuviera tranquila,
estoy contenta de que me diga que estoy bien y que puedo sola, en realidad como que ya
encontré soluciones y nos es difícil pagar estas sesiones” En ese momento hago pasar a la madre,
y le explico lo que hemos conversado con Paulina. Acordamos en conjunto que si necesitara
ayuda, puede volver a consultar, pues las tres sabemos que hay una parte de ella que se siente
con capacidad creativa y resolutiva como la que me muestra hoy, pero que hay antecedentes de
otra parte, que a veces se siente frágil y disminuida, que no ve otra alternativa que la muerte
(aludo ahí a su hospitalización). A ambas les hace sentido lo planteado. Acordamos que en este
momento no hay necesidad de tratamiento.

Comentario:

Se incluye este caso para ejemplificar una intervención adaptativa de una sola sesión.

La crisis como situación vital es auto limitada en el tiempo y no debiera durar más allá de
6 - 8 semanas. Es el caso de esta paciente, donde medió mucho tiempo entre la derivación y la
fecha de la primera atención, sus propios recursos yoicos permitieron que, al momento de ser
 Tratamiento de la Crisis 20

atendida, hubiera ya resuelto la crisis. La terapeuta entonces, decide apoyar el modo en que
últimamente había enfrentado la realidad. Percibe que en su funcionamiento ha primado el uso
de conductas más adaptativas, a pesar de que observa la fragilidad yoica de la paciente y como
ésta ha extremado la negación y la escisión para lograr ese objetivo. Opta en sólo una sesión
concluir la intervención terapéutica. Decide no debilitar la sensación interna de logro sobre las
dificultades de la realidad que percibe la paciente de sí misma y le sugiere sutilmente, a ella y a
su madre, que aún existe vulnerabilidad y que en el caso de presentarse una situación como la
ocurrida puede volver a consultar. De este modo afianza un vínculo que podría ser importante en
el futuro y posiblemente evite una nueva situación de riesgo vital. La falta de motivación por la
terapia en que se encontraba la paciente en ese momento, fue un elemento importante que influyó
en la decisión de la terapeuta, enfrentando, entonces la indicación desde una perspectiva
adaptativa. Es posible que el intento de suicidio de Paulina haya movilizado la dinámica familiar
de un modo tal (cariño, atención, preocupación por ella) que haya ayudado también a avanzar en
la elaboración del duelo por su abuelo.

Para terminar, y con el fin de obtener una mirada alternativa del proceso terapéutico en
este tipo de intervenciones breves, en la descripción del sexto caso se agregará además la
información aportada por la aplicación del instrumento OQ – 45 (Outcome Questionnaire) que
permite monitorizar terapias y evaluar sus resultados.

Caso 6: La Hija Aplicada

María tiene 30 años, es casada y tiene dos hijos, de 13 y 16 años.

Consulta porque se cambió de casa lo que le significó separarse de su madre con la que
vivía: “Me siento abrumada, hago tantas cosas y nada lo hago por mí, yo trataría de no producirle
problemas a nadie y se los solucionaría a todos”.

La terapeuta anota: “En la primera consulta manifiesta angustia, labilidad emocional y

presenta algunos síntomas obsesivos – compulsivos. Se siente abrumada, sobrepasada, refiere
estar preocupada por lo que ocurre en la casa de su madre, quien vive a dos cuadras de distancia
 Tratamiento de la Crisis 21

de ella. Llama la atención su baja autoestima, se muestra muy dependiente y reservada. A

medida que avanzan las sesiones se va "entregando", sintiéndose con mayor confianza. Los
síntomas angustiosos y depresivos se habrían presentado cinco meses antes de consultar.

En María el evento desencadenante va precedido por otros eventos que llevan a que
finalmente se rompa el dique y caiga en crisis (tal como lo ilustramos en otros casos). Lo más
frecuente es que los eventos previos al evento “gota que rebalsa el vaso” guarden entre sí una
relación de sentido. La primera situación que refiere la paciente es el cambio de casa lo que
implica independizarse de su madre, con la que mantiene una relación muy dependiente. Sin
embargo, al explorar la situación desencadenante que debilitaron la capacidad de manejo de la
paciente surgen los otros eventos previos:

• Cambio de curso de la hija menor: al presentar la hija dificultades para adaptarse a su

nueva clase en el colegio, la paciente decide apoyarla a través de la participación activa en el
curso. Sin embargo este esfuerzo resulta inútil en la medida que los alumnos son
nuevamente redistribuidos: “opté por sacarla adelante (a la hija sentida débil y dependiente)
pero no me validaron”.

• Enfermedad del esposo: al acompañar a consultar a su esposo se gatilla el recuerdo de

una experiencia con su padre alcohólico sorprendido por ella en una presunta conducta
homosexual con un amigo. Si bien esto lleva a una breve separación de los padres, la
reconciliación de éstos hace que María se sienta traicionada por la madre.

Como conductas de manejo desarrolladas previamente por la paciente, ella intenta cuidar
a la madre y a otros como le gustaría que la cuidaran a ella. En lo concreto se expresa en ir todos
los días a la casa de su madre, llamarla por teléfono ante cualquier anticipación ansiosa de la
paciente; quedarse sola en su casa haciéndose cargo de trabajos y trámites que le da su esposo;
destinarle el tiempo a sus hijas de un modo restringido y exigir a sus hijas que se comporten de
un modo adulto.

María tiene el antecedente de haber sido una niña muy retraída, insegura, que evitaba
generar problemas a otros, lo que la ha llevado a hacerse cargo de responsabilidades que no le
corresponde. En su familia actual es la que asume el cuidado de otros, realiza los trámites que le
 Tratamiento de la Crisis 22

corresponden a otros, postergando sus intereses personales. Todo esto lo realiza con escasa
expresividad emocional y afectiva.

En resumen, se trata de una paciente que al enfrentar la separación con su madre cae en
una crisis con sintomatología angustioso – depresiva. Esto lo vive como causado por el hecho de
no poder cuidar a sus madre quien es percibida como indefensa y débil (producto probablemente
de la proyección de los propios aspectos frágiles de la paciente en su madre.) Así, la crisis se
desencadena cuando fracasa en proteger a otros lo que la llena de rabia y culpa y esto a su vez la
mantiene en la función de querer seguir protegiendo. El separarse de la madre la confrontó con
sus propios aspectos frágiles proyectados y la conectó con su temor al abandono.

El tratamiento duró 8 sesiones y se trabajó en darle sentido a la crisis como crisis vital,
integrando sus aspectos frágiles y dependientes entendiendo así el sentirse sobrepasada y
postergada. Consecuentemente, se rescatan y refuerzan sus aspectos pragmáticos y exigentes
para volcarlos de manera positiva para ella, tal como aprender por si sola a cuidarse, protegerse
y regalonearse. Se le “da permiso” para dejar de cuidar a los demás y empezar a cuidarse ella.

En el proceso terapéutico se comenzó con una comprensión cognitiva de la relación del

conflicto actual con el pasado. Cuando empiezan a aparecer los primeros logros, se le muestra de
manera racional y reforzadora (elementos de apoyo) el que empiece a preocuparse de su
bienestar, a darse tiempo para descansar y regalonear junto a sus hijas. En lo emocional la
paciente empieza a ser más cariñosa con ellas y con su esposo, esta más disponible y les otorga
más tiempo para conversar. Estos cambios emocionales y cognitivos se reflejaron en logros
adaptativos: como el asumir el rol de dueña de casa y de madre con un nivel de autoexigencia
mucho más bajo, haciendo lo que corresponde para el día y no anticipándose a otras cosas que
no son relevantes en el momento. Empieza también a pedir y expresar lo que necesita y lo que le
molesta con su marido. Si bien no relató dificultades en la pareja describe una mejoría
importante. Para la última sesión la terapeuta anota: "refiere estar bien de ánimo, que sigue
manteniendo la capacidad de ver de diferentes puntos de vista la "vida"; "siento que estoy
manejando mejor las cosas y que analizo la situación." Comunica que está más sociable por lo
que incluso sus hijas le preguntan si va estar en la casa o va estar afuera con sus amigas, “me di
cuenta que antes estaba mal porque yo quería estar sola y que me molestaba la compañía, pero
ahora no".
 Tratamiento de la Crisis 23

Comentario:

María fue tomada en tratamiento por una terapeuta de orientación cognitivo conductual.
Este caso se presenta por su evolución que va mucho más allá de la recuperación del equilibrio
previo, percepción que se ve apoyada por la evaluación cuantitativa de los resultados
terapéuticos mediante el OQ.

María y el OQ:

Como decíamos, el OQ-45 es un instrumento de autoevaluación que fue creado tanto para
medir resultados psicoterapéuticos, en mediciones “antes-después” y seguimiento, como para
monitorear evolución en aplicaciones repetidas durante el tratamiento. El OQ está siendo
ampliamente utilizado en Estados Unidos, y países europeos y se encuentra validado en Santiago
(von Bergen & de la Parra, 2002). Este instrumento consta de 45 ítems graduados en 5 categorías
(escala Lickert, 0 = nunca a 5 = casi siempre). Los ítems abarcan tres dominios de problemáticas:
sintomatología, básicamente ansiosa y depresiva, 25 ítems; relaciones interpersonales, 11 ítems y
rol social, que evalúa relación con trabajo, estudio y tiempo libre, 9 ítems. El proceso de
validación en nuestro medio permitió establecer un puntaje de corte (PC), criterio estadístico que
separa a la población funcional de una disfuncional. Así, el PC para el OQ total es de 73, esto
significa que aquel paciente que esté por encima de este puntaje caerá dentro de una población
disfuncional, “necesitada de psicoterapia”. Nosotros esperaríamos que producto de la terapia el
puntaje del paciente se trasladara por debajo del PC. Los puntajes de corte para las subescalas de
Sintomatología, Relaciones Interpersonales y Rol Social son de 43, 16 y 14, respectivamente. En
el proceso de validación se determinó también un Índice de Cambio Confiable (ICC), que
permite establecer si la diferencia entre dos mediciones es significativa. Para el OQ total el ICC
es de 17; 12 para la escala de síntomas, 9 para relaciones interpersonales y 8 para rol social.
Cuando un paciente se traslada en su puntaje por debajo del puntaje de corte y la diferencia de
mediciones antes-después está por encima del ICC, decimos que ese paciente se “ha recuperado”
con cambios “clínicamente significativos” (Jacobson & Truax, 1991).
 Tratamiento de la Crisis 24

En las figuras que se muestran a continuación se pueden apreciar los cambios ocurridos
en María recogidos por el OQ 2.

PONER FIGURA 1 AQUÍ

Como se ve, María comenzó su terapia ubicada muy por encima del puntaje de corte, es
decir, en un estado “disfuncional” respecto a la población, y “necesitada de psicoterapia”. Luego
del tratamiento cae por debajo del puntaje de corte; registrando además diferencias de puntaje
(70 entre inicio y final de la terapia, 19 entre el final y seguimiento), por encima del ICC (17).
Esto significa que, según el OQ, María presentó una recuperación clínicamente significativa.

Esta evolución del OQ se ve mucho más fuertemente reflejada en la escala de síntomas

(figura 2), lo que no es sorprendente si esperamos que en una intervención en crisis exista un
alivio de éstos. Lo que sí sorprende son los cambios que presenta María en las escalas de
relaciones interpersonales y rol social (figura 3 y 4).

PONER FIGURA 2, 3 Y 4 AQUÍ

Si bien en la medición al final de la terapia María no logra traspasar el puntaje de corte, la

diferencia antes-después sí está por encima del ICC (9), ya en el seguimiento María logra una
recuperación “clínicamente significativa”.

En relación al Rol Social también se observa una recuperación ya que se traslada desde
una población disfuncional a una funcional presentando un cambio por encima del ICC (8).

En cualquier tipo de terapia lo primero que esperamos es que se produzcan cambios en

los síntomas. En general, también en terapias más prolongadas, (pero todavía en el ámbito de las
terapias focales de 25-30 sesiones) es muy difícil observar cambios en otras áreas. Tanto es así,
que al OQ siempre se le ha reconocido una gran sensibilidad al cambio en la escala de síntomas,
sin embargo, en las otras subescalas se ha discutido si es menos sensible o es que las terapias
 Tratamiento de la Crisis 25

estudiadas no han tenido la duración suficiente para observar cambios a este nivel. Es en este
contexto que los cambios de María nos parecen fuera de lo común. Tal como ocurrió con la
“profesional masculina” (caso 3), nuevamente se apoya aquí la noción de la crisis como un
estado especialmente sensible a las intervenciones terapéuticas y como una oportunidad.
Pensamos que los resultados del OQ reafirman lo planteado por la paciente en sus últimas
sesiones, así como lo planteado por la terapeuta le da validez a la medición cuantitativa.

Comentarios Finales

Los diferentes casos presentados muestran los distintos componentes centrales de una
psicoterapia de intervención en crisis. Estos tienen de marco un modelo de indicación adaptativa
donde el tratamiento se determina como resultado de un acuerdo entre el paciente y el terapeuta.
La asignación de este último dependerá de su propia motivación intentando que coincida con el
modelo teórico que se considere mejor para cada caso.

A través de los tratamientos relatados es posible reconocer las distintas intervenciones

efectuadas que llevan a un paciente a recuperarse de un proceso de crisis. Así es como es posible
realizar una Psicoterapia de Intervención en Crisis de una sola sesión cuando se reconoce que el
paciente se ha recuperado y ha vuelto a su funcionamiento pre – crisis. En este caso se recurre a
reforzar las defensas y conductas adaptativas junto al reconocimiento de otros recursos que éste
ha logrado identificar.

En la situación de un proceso en curso, tal como se puede observar en los tratamientos

citados, éstos muestran como en el abordaje terapéutico es preferible acceder a los conflictos
desde aquellos más excéntricos hasta aquellas áreas más profundas según sean las capacidades
de elaboración del paciente. Éstas últimas determinarán el punto de intervención en
consideración al eje apoyo - expresivo. En los casos que posean recursos más débiles se
refuerzan las defensas que logren generar orden y claridad, consiguiendo por consecuencia
conductas que tiendan a mejorar la vida del paciente e incrementar sus relaciones
interpersonales. También en estos pacientes se pueden utilizar técnicas de sugestión, apoyo y
educación recurriendo a la imagen de autoridad que representa el terapeuta. Si el paciente es
capaz de elaborar sus cogniciones y procesarlas para contribuir a una visión distinta sobre sí
 Tratamiento de la Crisis 26

mismo y el mundo que lo rodea resultaría un tratamiento con mayores proyecciones para
superar el nivel de funcionamiento pre – crisis.

Los factores familiares y de pareja son aspectos que en algunos casos se presentan de una
importancia ineludibles, por lo que será prioritaria una intervención desde esa perspectiva.

PONER FIGURA 5 AQUÍ

Vale la pena enfatizar cómo diferentes orientaciones teóricas, en el marco de la teoría y

de la estrategia de crisis, obtienen resultados muy por encima de la expectativas de volver al
equilibrio previo, lo que se muestra por ejemplo en el caso de Rocío y María.

La efectividad de la Psicoterapia de Intervención en Crisis ha permitido un tratamiento

más oportuno a los pacientes. Esto se ha reflejado, como lo ilustra la figura 5 en una baja
consistente en tiempo de espera entre la consulta psiquiátrica y la atención en la Unidad de
Psicoterapia de Adultos. Es decir se está dando una respuesta rápida y oportuna a la mayoría de
los pacientes que consultan a esta Unidad. El monitoreo permanente de las intervenciones
psicoterapéuticas, mediante escalas estadísticas y medición de resultados, permitirán irnos
adaptando, en “sintonía fina” a las necesidades de salud mental de nuestros pacientes.
 Tratamiento de la Crisis 27

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 Tratamiento de la Crisis 30

Notas pie de página

1
Según diferentes autores y nuestras propias observaciones, es frecuente que los pacientes hayan sido
capaces de manejar bien diferentes situaciones desencadenantes, pudiendo salir de las crisis, hasta que
finalmente un último evento es “la paja que le rompe la espalda al camello”.

2
Para evitar lo más posible el sesgo de pacientes que se sometan a las expectativas de terapeutas, el OQ
es administrado por alguien independiente al proceso terapéutico.
 Tratamiento de la Crisis 31

Leyendas de las figuras:

Figura 1: Evolución del puntaje total del OQ al inicio de la terapia, final y a los 2 meses
de seguimiento (PC= puntaje de corte).

Figura 2: Evolución de la escala de síntomas del OQ al inicio de la terapia, final y a los 2

meses de seguimiento (PC= puntaje de corte).

Figura 3: Evolución del puntaje de la escala de relaciones interpersonales del OQ al inicio

de la terapia, final y a los 2 meses de seguimiento (PC= puntaje de corte).

Figura 4: Evolución del puntaje de la escala rol social del OQ al inicio de la terapia, final
y a los 2 meses de seguimiento (PC= puntaje de corte).

Figura 5: Tiempo de espera en días durante el tiempo de implementación del modelo de

Intervención en Crisis
 Tratamiento de la Crisis 32

PC 73

Figura 1

PC 43

Figura 2
 Tratamiento de la Crisis 33

Relaciones Interpersonales

30
27

25

20
17
Puntaje OQ

PC 16
15
12
10

0
Inicio Final Seguimiento
Aplicación

Figura 3

PC 14

Figura 4
 Tratamiento de la Crisis 34

N DE DIAS

90 84.5
80
70 73.5
60
50 44.8
40
27.3
30
26.25
20
10
0

Figura 5
 Tratamiento de la 35
Crisis