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Tome 2

3e édition

LA VOIX

Pathologies vocales
d’origine fonctionnelle
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

I
La voix Tome 2

CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Des mêmes auteurs


LA VOIX, par F. LE HUCHE, A. ALLALI
TOME 1. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES ORGANES DE LA VOIX ET DE LA PAROLE, 3e édition, 2001, 208 pages.
TOME 3. PATHOLOGIE VOCALE D’ORIGINE ORGANIQUE, 2e édition, 2010, 192 pages.
TOME 4. THÉRAPEUTIQUE DES TROUBLES VOCAUX, 3e édition, 2002, 224 pages.
RÉHABILITATION VOCALE APRÈS LARYNGECTOMIE TOTALE, 1993, 152 pages.

Autres ouvrages
LES BILANS DE LANGAGE ET DE VOIX, par F. ESTIENNE, B. PIÉRART. Collection Orthophonie, 2006, 312 pages.
EXERCICES DE MANIPULATION DU LANGAGE ORAL ET ÉCRIT, par F. ESTIENNE. Collection Orthophonie, 2001, 256 pages.
LA RÉÉDUCATION DU LANGAGE DE L’ENFANT, par F. ESTIENNE. 2002, 192 pages.
TROUBLES DYSPHASIQUES, par G. DE WECK, M.C. ROSAT. 2003, 240 pages.
LES DYSLEXIES, par A. VAN HOUT, F. ESTIENNE. 2001, 3e édition, 336 pages.
MÉMOIRE ET LANGAGE. SURDITÉ, DYSPHASIE, DYSLEXIE, par A. DUMONT. Collection Orthophonie, 2001, 2e édition,
136 pages.
DYSPHASIES, TROUBLES MNÉSIQUES ET SYNDROME FRONTAL. DU TROUBLE À LA RÉÉDUCATION, par M. MAZEAU. Collection Ortho-
phonie, 1999, 256 pages.
LES BÉGAIEMENTS, par A. VAN HOUT, F. ESTIENNE, 1996, 288 pages.

II
Collection Phoniatrie
Tome 2
3e édition

LA VOIX

Pathologies vocales
d’origine fonctionnelle

François Le Huche
André Allali
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

III
La voix Tome 2

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DANGER sente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine


universitaire, le développement massif du « photocopillage ».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établis-
sements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats
de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de
créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est
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sation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.
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© Masson, Paris, 1990, 2001, 2010


ISBN 978-2-294-71050-6

ELSEVIER MASSON SAS – 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

IV
Introduction

I ntroduction

Bref historique
Du fait qu’ils étaient oto-rhino-laryngologistes (ORL), les médecins qui se sont
intéressés à la fin du XIXe siècle à la pathologie vocale, ont tenté de comprendre et
de classer les troubles vocaux selon l’aspect du larynx que la découverte récente de
la laryngoscopie (1854) permettait d’observer. Ce sont les lésions et les défauts de
mobilité des plis vocaux qui retiennent l’attention de ces médecins, ce qui les
amènent à interpréter toute la pathologie vocale en terme d’altération des struc-
tures laryngées (muqueuses, articulations, muscles) ou de leur innervation. Dans
cette optique, les dysphonies sans lésion laryngée constituent un problème épineux
que l’on tente de résoudre en invoquant sous le nom de phonasthénie l’idée d’une
faiblesse constitutionnelle de la musculature de l’organe vocal.
Il faut attendre 1933 avec Tarneaud qui s’élevant avec force contre le concept
de phonasténie, attire l’attention sur un autre élément de la mécanique phonatoire
constitué par la soufflerie. Tarneaud définit ce qu’il appelle « l’attelage pneumo-
phonique » mettant ainsi l’accent sur la coordination nécessaire de la voix et du
souffle. Cette notion déjà bien connue des orateurs reste capitale, comme nous le
verrons, en particulier en ce qui concerne la thérapeutique rééducative.
Après 1945, certains auteurs comme Edouard Garde donnent une importance
particulière au système nerveux dans la genèse des troubles vocaux. C’est à cette
même époque que naît d’ailleurs la théorie neurochronaxique de Husson ; et la
pathologie vocale est alors conçue sur le modèle de la pathologie nerveuse.
On parle ainsi de dysphonie par dysfonctionnement bulbaire, cérébelleux,
cortical ou des noyaux gris centraux… Il faut reconnaître qu’il ne reste actuelle-
ment pas grand-chose de ces tentatives de compréhension de tous les troubles
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

vocaux par analogie aux troubles neurologiques. La neurophoniatrie existe certes,


mais elle constitue seulement un chapitre particulier de la phoniatrie.
Vingt ans plus tard, c’est l’aspect psychologique de ces troubles vocaux qui
commence à prendre le devant de la scène. On redécouvre que la voix, organe de
relation avec autrui, peut être perturbée par des difficultés relationnelles. D’où la
notion, par exemple, d’inhibition psychologique entravant plus ou moins l’acte de
projection vocale.
Cette évolution vers la psychiatrie est bien illustrée par le propos suivant tenu
au Congrès international de logopédie et de phoniatrie à Vienne en 1965 par un
phoniatre américain, Deso Weiss : « Jadis, j’étais ORL puis je suis devenu neuro-
logue ; actuellement je suis psychiatre et je m’en trouve très bien ».

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La voix Tome 2

De là à penser que tous les troubles vocaux sans lésion laryngée sont d’origine
psychologique, il n’y avait qu’un pas ; certains auteurs, bien entendu, n’ont pas
résisté à la tentation de le franchir, tentation sans doute bien naturelle mais certai-
nement abusive.
Les progrès de la microchirurgie laryngée provoque quinze ans plus tard, dans
les années 80, un regain d’intérêt pour les altérations organiques inapparentes (ou
peu apparentes) du larynx. Ainsi la boucle se refermait. Selon les auteurs, ces
lésions minimes étaient considérées comme la cause ou au contraire comme la
conséquence du trouble vocal. Nous verrons ce que l’on peut penser de ce problème.
Mais de toute façon, il serait bien fâcheux que ce retour au larynx nous fasse perdre
de vue tout ce qu’il y a de valable dans les étapes précédentes.
Parallèlement, l’analyse acoustique de la voix prend une importance grandis-
sante. Certes elle a le mérite de tenter d’objectiver la perturbation phonatoire. Mais
en se focalisant sur cette analyse du signal vocal, on risque de laisser de côté l’essen-
tiel de la pathologie qui se situe plus réellement dans la subjectivité de la souffrance
du patient.
L’apparition dans les années 2000 des grilles d’auto-évaluation du handicap
vocal apporte ici un correctif bienvenu. Si la compréhension d’un trouble vocal
exige en effet une égale ouverture d’esprit à toutes les hypothèses étiologiques et à
tous les moyens d’investigation possibles il convient de ne pas oublier de replacer
ce trouble dans le contexte de la vie du sujet.

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Chapitre 1

Examen de la voix
et du comportement
phonatoire

Trois remarques préliminaires


fondamentales

L’examen est déjà thérapeutique


Il s’agit certes de faire le constat (le bilan) des déficits et des perturbations du
comportement phonatoire, de s’efforcer de comprendre le mécanisme et d’appré-
cier les divers facteurs étiologiques en cause, de façon à pouvoir envisager une
thérapeutique et établir un pronostic.
Mais l’intérêt de l’examen de la voix et du comportement phonatoire ne se limite
pas à cette première démarche. Cet examen sera en outre l’occasion d’informer le
patient en l’amenant à une meilleure compréhension de ses troubles. Pour accepter
la nécessité d’un traitement qui est parfois long et qui demande un engagement
personnel, il faut, dès le départ, avoir une idée juste des mécanismes pathologiques
en cause.
Cet examen permettra également de cerner la demande du patient : quelle
amélioration souhaite-t-il de sa fonction vocale, et qu’est-il disposé à faire pour
obtenir cette amélioration ? La thérapeutique devra sous peine d’échec, s’adapter
à cette demande.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

En fait, comme on le pressent, le contact qui s’établit lors de cet examen a une
importance capitale sur le plan psychologique. De lui dépend pour une grande part
l’implication du patient dans son traitement, et par voie de conséquence, la réussite
de celui-ci.

Les critères de normalité sont aléatoires


Déterminer objectivement en quoi et dans quelle mesure une voix est patholo-
gique n’est pas aussi aisé qu’on pourrait le croire. Il existe bien sûr des normes
établies, tenant compte de l’âge, du sexe et du type de voix, mais celles-ci ne concer-
nent guère que la tonalité (hauteur de la voix) et peu, ou pas du tout les autres
caractères acoustiques de celle-ci (intensité, timbre).

Chapitre 1

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La voix Tome 2

Pour apprécier valablement les qualités d’une voix, il est nécessaire d’autre part
de prendre en considération les circonstances dans lesquelles la voix est émise.
La qualité de la voix varie parfois de façon considérable, selon qu’elle est émise
dans telle situation ou dans telle autre. Pour bien faire, il faudrait examiner le
comportement vocal dans les diverses occasions de la vie. Sans en venir là, il faudra
au moins éviter de s’en tenir, comme on le fait trop souvent, à l’appréciation de la
voix conversationnelle, telle qu’elle se produit dans la situation de l’examen
médical. Il faudra examiner, même si cela doit rester un rien artificiel, la voix impli-
catrice, dite projetée (et en particulier la voix d’appel) ainsi que la voix chantée.
Cette étude doit, de plus, être « dynamique » et considérer non seulement les
performances réalisées mais encore la facilité relative avec laquelle elles l’ont été :
une voix d’apparence normale peut, à l’examen, se révéler pathologique du seul fait
de son manque de maniabilité, mettant la fonction vocale dans l’impossibilité de
s’adapter à des circonstances un peu inhabituelles.

Le comportement vocal a plus d’importance


que la qualité acoustique de la voix
Par ailleurs, ainsi que le suggère le titre de ce chapitre une étude de la voix qui
ne tient pas compte du comportement général du sujet (comportement phonatoire)
ne peut guère apporter de conclusions valables quant à la compréhension d’une
dysphonie. Ainsi l’étude des caractères acoustiques de la voix, qu’elle soit directe
– à l’oreille – ou instrumentale, ne saurait suffire à apprécier valablement le carac-
tère pathologique ou non pathologique d’une voix. Il est nécessaire d’apprécier
corrélativement le comportement physique du sujet (mécanique du souffle,
comportement éventuel de forçage) ainsi que sa façon d’être, globale, par rapport
à la phonation (importance de la voix dans la vie professionnelle du sujet, niveau
d’exigence quant à la qualité de sa voix, signification de la voix dans sa vie). Pour
tout dire, il convient de comprendre comment le patient « vit » sa phonation, en se
gardant bien de laisser de côté la subjectivité de celui-ci : une voix très particulière,
s’écartant notablement de la norme peut être fort bien acceptée et tolérée, ne procu-
rant aucune gêne au sujet ni à son entourage. Une voix ne s’écartant que peu ou
pas de la norme peut, par contre, s’avérer pathologique simplement parce qu’elle
n’est pas acceptée par son propriétaire.
C’est pourquoi, en matière de pathologie vocale, les signes les plus importants
à considérer ne relèvent pas directement de l’acoustique de la voix. C’est la gêne
du sujet ou de son entourage qui est le fait primordial : sa gêne ou sa souffrance.
C’est elle qu’il conviendra d’évaluer avec le plus de soin.

Examen clinique 1
L’examen débute tout naturellement par l’exposé que fait le patient des troubles
qu’il présente. Parfois on a intérêt à le laisser exposer spontanément ce qu’il
ressent. Mais le plus souvent – et cela est très compréhensible – il en arrive à mêler
les faits et les hypothèses explicatives de telle sorte que l’on clarifiera bien les choses
en l’aidant de questions précises. Quoi qu’il en soit, on enregistrera toute cette
séance de bilan. On pourra ainsi, outre le sens des propos tenus, étudier les carac-
tères acoustiques de la voix et les faire constater au patient.

1. Le logiciel Phoniprint que nous avons créé (Phoniprint. Sismed Formation, Paris) constitue une aide
très appréciable dans la réalisation du bilan de la voix et du comportement phonatoire du sujet. Ce
logiciel intègre toutes les données du présent chapitre. Il comporte en outre de nombreuses informations
audio- et vidéographiques concernant les dysphonies dysfonctionnelles simples et compliquées.

Chapitre 1

6
Examen de la voix et du comportement phonatoire

Histoire de la maladie (anamnèse)


Les premières questions concernent l’histoire des troubles présentés par le
patient. On pourra, par exemple, les formuler de la façon suivante :
a) Depuis quand avez-vous des ennuis avec votre voix ? Parfois, il faudra
préciser : Aviez-vous déjà eu des ennuis semblables auparavant ? Votre voix était-
elle tout à fait normale jusque-là ?
b) À quelle occasion ces ennuis sont-ils survenus ? Après une « grippe » ? Après
un « coup de froid » ? Au cours d’une période de surmenage, ou de grande fatigue ?
À la suite d’ennuis professionnels ou familiaux ? Après une intervention chirurgi-
cale ? À la suite d’un accident ?... Dans le contexte d’une affection neurologique ou
d’une dépression nerveuse…
c) Comment le trouble évolue-t-il ? S’aggrave-t-il régulièrement ? Est-il capri-
cieux ? Est-il intermittent ? Est-il de plus en plus constant ?
d) Quels traitements ont été pratiqués ? Médicaments ? Cures ? Interventions ?
Rééducation ? Traitements psychologiques ? Quels résultats ces traitements ont-ils
apparemment apportés ?

Signes subjectifs
Ce sont eux qui intéressent le plus le patient. Ils doivent donc être notés soigneu-
sement. C’est à leur disparition que le patient percevra sa guérison. Ils concernent
la phonation elle-même d’une part, les sensations éprouvées au niveau de l’organe
vocal d’autre part.

◗ Sensations subjectives concernant


la phonation
Il est important de noter ce que pense le sujet de sa voix et de ses possibilités
vocales. Souvent on remarquera une discordance entre ses impressions et la réalité.
Une première série d’appréciations concerne le timbre : le patient trouve-t-il sa
voix enrouée, rauque, fatigante, désagréable, inesthétique, changée, devenue
comme étrangère ?
Une autre série concerne la puissance et la résistance de la voix :
– la conversation prolongée aboutit-elle à une fatigue vocale ?
– sa voix lui parait-elle manquer de puissance ?
– appeler au loin est-il un problème ?
– parler dans le bruit est-il difficile ?
– le téléphone est-il l’occasion de difficultés particulières ?
– l’émission vocale est-elle capricieuse, incertaine ?
Une troisième série enfin concerne le réglage de la hauteur :
– la voix paraît-elle au patient trop haute, trop basse, irrégulière, incontrôlable ?
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– chanter est-il possible (ou envisageable) ?


– pense-t-il chanter faux ?
– le chant, s’il est habituel, présente-t-il des difficultés particulières ?

◗ Sensations subjectives éprouvées


au niveau de l’organe vocal
On notera l’existence de sensations telles que :
– sensations de corps étranger dans la gorge ;
– picotement, irritation, brûlure au niveau du larynx ;
– douleurs ou tiraillements au niveau du cou, du manubrium sternal, des
apophyses mastoïdes, de la nuque ;

Chapitre 1

7
La voix Tome 2

– oppression respiratoire ;
– fatigue générale ou sensation de vertige lors de la phonation prolongée.
On notera encore les réticences à utiliser la voix et la crainte de l’obligation
(fatigante ou désagréable) de parler.

◗ Variation des signes subjectifs


On notera comment les troubles varient et à quelle occasion :
– avec l’usage de la voix ?
– avec l’heure de la journée ?
– avec les rhinopharyngites saisonnières ?
– avec le temps qu’il fait ?
– avec la fatigue, le surmenage ?
– avec les soucis, les ennuis, les contrariétés ?

Troubles associés
On s’enquerra en outre de l’existence de troubles associés à la dysphonie, et en
particulier d’une hypoacousie ou d’un trouble de la déglutition, qui feront éven-
tuellement l’objet d’une évaluation spécifique.

Autres renseignements importants


Le problème vocal ne saurait s’apprécier valablement, comme nous l’avons dit,
sans tenir compte de la personne dans son ensemble : genre de vie, tempérament,
problème de santé. Ainsi, on pourra s’enquérir des points suivants :
– quelles sont les conditions d’utilisation de la voix du patient dans sa profession ?
– quelle est sa consommation de tabac, d’alcool ?
– est-il exposé au bruit, à la poussière, aux vapeurs toxiques, au surmenage ?
– se connaît-il comme étant d’un tempérament nerveux, anxieux, « préoccupé » ?
– le sommeil est-il bon ?
– présente-t-il des antécédents médicaux tels que : troubles neurologiques, dépres-
sion nerveuse, maladie importante ayant laissé des séquelles, interventions
chirurgicales, affections ayant entraîné des traitements hormonaux ou par anabo-
lisants de synthèse (dont l’action est nette sur la voix) : troubles gynécologiques,
problèmes stomatologiques, rhumatismes, troubles de la nutrition ?
– présente-t-il des problèmes médicaux faisant ou non l’objet d’un traitement ou
d’une surveillance médicale ?

Auto-évaluation du handicap vocal


À l’issue de ce recueil de l’anamnèse, on pourra confier au patient le question-
naire du VHI (Voice Handicap Index) ou celui du Voice Related Quality of Life, en
lui proposant de le remplir tranquillement chez lui, et de le rapporter au prochain
rendez-vous pour en discuter ensemble.
Le VHI est un outil d’auto-évaluation du handicap résultant d’une déficience
vocale quelle qu’en soit la cause. Le handicap se définit ici comme le désavantage
ainsi créé par rapport à autrui.
Cet outil se présente sous forme d’une liste de trente affirmations comme celles-
ci par exemple : « Je suis à court de souffle quand je parle » ou « On me demande de
répéter » ou « Ma voix me contrarie », le patient devant préciser : Jamais (0 point),
Presque jamais (1 point), Presque toujours (3 points), Toujours (4 points). Ces affir-
mations concernent des problèmes d’ordre physique (notés P), fonctionnels (notés
F), ou émotionnels (notés E). Elles sont présentées dans un ordre fixe, mêlant irré-
gulièrement les trois domaines concernés. Le total des points peut aller jusqu’à 120,

Chapitre 1

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Examen de la voix et du comportement phonatoire

ce chiffre correspondant au handicap maximum. Le patient peut remplir seul ce


questionnaire, quelques minutes suffisent. Il peut également être rempli par le
rééducateur avec le patient au cours du bilan. Dans ce cas, il peut être l’occasion
d’échanges plus approfondis, susceptibles d’amorcer une relation thérapeutique
plus efficace.
Le Voice Related Quality of Life est également un outil d’auto-évaluation cher-
chant à apprécier l’incidence du problème vocal sur la qualité de vie du patient. Il
comporte seulement dix affirmations reprenant celles du VHI. Comme pour ce
dernier, il peut être rempli par le patient seul ou en collaboration avec le thérapeute.

Examens physiques
Il comporte essentiellement l’examen laryngoscopique et laryngostrobosco-
pique du larynx (que nous décrirons au chapitre 2 avec les autres modes d’examen
du larynx).
Cet examen sera complété par un examen ORL plus ou moins approfondi, ainsi
éventuellement, qu’un examen audiométrique.
Chez l’enfant, l’examen de la paroi abdominale recherchera la déhiscence de la
ligne blanche fréquemment associée à la dysphonie (cf. p. 103).
D’autres examens médicaux pourront être pratiqués également selon les cas :
prise de la tension artérielle, auscultation cardiaque, examen neurologique…

Examen du comportement vocal


Déjà lors de l’interrogatoire, on aura pu se faire une idée de la voix conversa-
tionnelle. Mais, comme nous l’avons dit, il convient de ne pas se limiter à l’étude
de celle-ci et d’examiner aussi le comportement vocal en voix implicatrice dite
projetée ainsi que nous l’envisageons plus loin.

Voix conversationnelle spontanée


On notera ses caractères acoustiques.

◗ Intensité
Elle peut être :
– forte, faible, irrégulière, éteinte (réduite à la voix chuchotée) ;
– les « finales » peuvent éventuellement être altérées (étouffées ou éteintes).

◗ Hauteur tonale
Elle doit être déterminée objectivement à l’aide d’un diapason, d’un analyseur
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

de mélodie, en se méfiant des impressions subjectives qui sont trompeuses.


La voix peut être aiguë, aggravée ou instable, modulée ou monotone.
Classiquement, on repère la note la plus fréquemment employée pendant l’émis-
sion de la voix conversationnelle, que l’on définit comme le fondamental usuel de
la parole.
En réalité, cette note varie considérablement selon les circonstances et il est plus
intéressant de repérer les notes extrêmes entre lesquelles la voix module. Si l’on
utilise le diapason (il peut être plus commode, lorsqu’on n’est pas musicien de se
servir d’un diapason en do), on commencera par repérer une syllabe qui a été émise
sur la note la plus haute. On reproduira ensuite cette syllabe en la prolongeant ;
cela facilitera la détermination de sa hauteur par rapport à la note fournie par le

Chapitre 1

9
La voix Tome 2

diapason. La même manœuvre sera utilisée avec la syllabe émise sur la note la plus
grave.
Dans la parole conversationnelle tranquille, la voix féminine module normale-
ment entre sol2 et sol3. Mais il peut se produire des pics expressifs qui correspondent
à des tonalités bien plus élevées (par exemple jusqu’à do4) (cf. tableau 1-I p. 16).
Dans la parole conversationnelle tranquille, la voix masculine s’établit norma-
lement dans l’octave n˚ 1. Elle se situe parfois entièrement dans cette octave. Des
pics expressifs peuvent néanmoins atteindre le do3. Malgré le caractère habituel de
l’usage de l’octave n˚ 1 dans la parole conversationnelle chez l’homme, on peut
observer des voix qui se situent constamment plus haut, sans qu’on puisse consi-
dérer ce fait comme anormal.
Cette détermination de la tonalité de la voix conversationnelle est souvent une
surprise pour le patient qui n’envisageait pas de rapprochement possible entre la
voix parlée et la voix chantée. D’une façon générale on sous-estime grandement
l’ampleur des modulations de la voix conversationnelle. Chacun pense volontiers
qu’il parle sur deux ou trois notes alors que des modulations de plus d’une octave
sont très habituelles.

◗ Timbre
La description du timbre d’une voix est difficile : l’oreille est très sensible aux
timbres (beaucoup plus sensible que les appareils analyseurs) mais elle fournit des
impressions subjectives sur lesquelles il est difficile de s’accorder. Il semble cepen-
dant qu’on puisse distinguer trois catégories d’anomalies du timbre vocal.
• Celles qui correspondent à des mécanismes de serrage :
– timbre rauque : la voix donne l’impression que les plis vocaux sont épaissis et
secs, (impression de frottement de cuir) ;
– éraillé : impression de vibrations parasites en grelot ;
– grésillant : des petits bruits de bulles pétillantes sont surajoutés à la voix, produits
par l’excès de sécrétion du larynx ;
– guttural : donne l’idée de serrage et de forçage, « bas placé » dans la gorge ;
– criard : impression de resserrement laryngé ;
– nasillard : serrage du pharynx donnant un timbre plus aigu et une impression de
voix serrée dans le nez, bien que la cavité nasale ne soit ici nullement en cause.
• Celles qui correspondent à une atténuation et à une retenue de la mécanique
vocale :
– timbre étouffé 2 : impression de voix « atténuée » et détimbrée, sans résonance ;
– sourd : impression de voix « enfouie » résonnant à « l’intérieur » ;
– voilé : un bruit de souffle accompagne la voix qui se détimbre ; impression d’une
fuite d’air faisant perdre à la voix son mordant ;
– nasonné : l’absence de fermeture du voile pendant les voyelles orales se traduit
par une perte d’énergie sonore et un timbre… caractéristique.
• Celles qui correspondent à des changements inopinés de registres vocaux
et qui constituent les « couacs » : on sait qu’il existe deux registres vocaux princi-
paux généralement appelés registre de poitrine et registre de tête (cf. p. 14). Le
premier résulte du fonctionnement des plis vocaux (cf. p. 22) se présentant sous
forme de lèvres épaisses. Le deuxième correspond à un amincissement des plis
vocaux, leur bord libre s’affrontant alors en lames minces.
Le couac résulte du changement brusque de présentation du pli vocal passant
de la forme « lèvre épaisse » à la forme « lame mince ».

2. Ou « bouché », ou « mat ».

Chapitre 1

10
Examen de la voix et du comportement phonatoire

◗ Variabilité du trouble vocal


Le plus souvent, l’écoute de la voix conversationnelle démontre une variabilité
parfois considérable des qualités de la voix au cours du même entretien : d’un
moment à l’autre, parfois d’un mot à l’autre, les caractères pathologiques s’accen-
tuent ou s’atténuent et parfois même disparaissent complètement.
Il est intéressant de noter les facteurs susceptibles de provoquer de telles varia-
tions qui peuvent être :
• l’émotion : celle-ci accentue en général les anomalies de la voix ;
• l’activation psychologique : celle-ci atténue au contraire le plus souvent les trou-
bles vocaux ;
• l’attention portée à la voix : l’action de celle-ci est tantôt favorable, tantôt défa-
vorable sur la voix ; l’influence positive ou négative de l’attention sur la qualité de
la voix n’est pas sans importance pour la compréhension du mécanisme du trouble
vocal et l’orientation du traitement.
Dans le premier cas (le plus fréquent) on est en présence d’une simple
défaillance des mécanismes subconscients de contrôle de la voix. Dans le second
cas d’importants facteurs psychologiques sont à coup sûr en jeu ; le traitement sera
plus délicat : « l’action désorganisatrice de la conscience » pose des problèmes plus
ardus.

◗ Existence ou non d’un comportement d’effort


Nous étudierons plus loin les caractères du comportement d’effort vocal qui
peut être présent même dans la voix conversationnelle : usage intensif du souffle
thoracique supérieur, flexion de la partie supérieure du tronc, protraction du
menton (attitude caractéristique de la voix d’insistance ou de détresse) et crispa-
tion générale au moment de la parole (cf. p. 51).

◗ Troubles associés de l’articulation


et du débit de la parole
On notera l’existence éventuelle d’un banal trouble d’articulation ou du débit
comme le sigmatisme, le nasonnement, la tachylalie, susceptible cependant
d’évoquer une affection plus préoccupante, telle que l’insuffisance vélaire, le
bredouillement, le bégaiement, un trouble neurologique ou psychiatrique.

Épreuves de lecture
On peut proposer deux épreuves différentes : lecture simple et lecture projetée.
Pour plus de simplicité on pourra utiliser le même texte pour les deux
épreuves. On a intérêt à utiliser un texte assez dynamique, par exemple un texte
de discours. Personnellement nous utilisons le premier paragraphe du discours
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

de Créon dans l’Antigone de Sophocle (adaptation J. Cocteau) que nous repro-


duisons ci-dessous :
Citoyens,
Les dieux ont sauvé cette ville du naufrage.
Je vous ai tous réunis,
sachant votre respect pour la maison de Laïos,
votre fidélité à Œdipe
et à ses fils.
Les fils se sont entre-tués.
Tout le pouvoir passe entre mes mains.

Chapitre 1

11
La voix Tome 2

◗ Lecture simple

TECHNIQUE
Le patient, assis, est prié de lire le texte d’une voix tout à fait ordinaire.

RÉSULTATS
Les caractères de la voix seront notés de la même façon que pour la voix conver-
sationnelle en ce qui concerne l’intensité, la hauteur, le timbre, la variabilité, le
comportement d’effort.
Dans la lecture simple, la tonalité se situe pour les femmes entre sol2 et sol3. Pour
les hommes entre sol1 et sol2. La modulation est fréquemment d’une octave entière
(cf. tableau 1-I, p. 16).
On peut penser que la modulation est insuffisante quand elle ne dépasse pas
trois tons.

◗ Lecture projetée à voix forte 3

TECHNIQUE
Le patient est en principe debout. On lui demande d’imaginer qu’il est en
présence d’une centaine de personnes sur une place publique et qu’il doit dire ce
texte avec un certain dynamisme de façon à convaincre. Il est le plus souvent néces-
saire de lui donner l’exemple sur une ou deux phrases.
Cette épreuve est en général bien acceptée pourvu qu’on assure au sujet qu’il ne
s’agit pas de juger de ses qualités de comédien. Dans certains cas cependant, des
réticences importantes se manifestent que l’on notera soigneusement sans plus
insister.

RÉSULTATS
On note comment varient les caractères de la voix par rapport à l’épreuve
précédente.
Chez la femme, dans la lecture projetée, la hauteur tonale de la voix atteint
normalement le sol3 au minimum, quel que soit le type de la voix. L’impossibilité
de projeter le texte au-delà de fa3 correspond à une performance médiocre.
Si la voix ne dépasse pas le do3, il s’agit d’une performance tout à fait insuffisante
traduisant une difficulté importante dans le maniement de la voix.
Chez l’homme, la hauteur tonale de la voix, dans la même épreuve, atteint
normalement le la2 au minimum. Sol2 correspond à une performance médiocre.
L’impossibilité de dépasser le ré2 correspond à une perturbation importante.
Même dans le cas où il n’existe pas de réticence marquée, on pourra noter à
l’occasion de cette épreuve les réactions psychologiques du sujet vis-à-vis de la
projection vocale. On notera soigneusement aussi l’existence d’un comportement
de forçage.

3. Notons que la voix dite projetée (mieux nommée voix implicatrice) ne nécessite pas obligatoirement
l’intensité vocale demandée ici. La voix implicatrice peut même s’exercer de façon énergique en voix
quasi chuchotée. Rappelons que la voix implicatrice, dite projetée est produite dans le contexte de l’atti-
tude de projection vocale (cf. La voix, tome 1) dont les quatre composantes sont : 1) la certitude d’être
efficace ; 2) le regard en face ; 3) le redressement du corps ; 4) la mise en œuvre du souffle abdominal.
Contrairement à la voix d’expression simple, la voix implicatrice sollicite impérativement l’écoute de
l’interlocuteur, mais l’intensité vocale n’est pas obligatoirement au programme.

Chapitre 1

12
Examen de la voix et du comportement phonatoire

Épreuve du comptage projeté


Cette épreuve permet particulièrement bien de mettre en évidence le compor-
tement de forçage du dysphonique. De réalisation plus facile, elle permet d’étudier
la mise en œuvre du comportement vocal implicateur même quand la lecture
projetée n’a pas été réalisée de façon valable.

TECHNIQUE
Le patient est en principe debout. On lui demande de « compter jusqu’à vingt
comme s’il donnait des ordres à des gens placés à 10 mètres ». On lui donne
l’exemple : Et un ! Et deux ! Et trois !... de façon convaincante mais aussi naturelle
que possible.

RÉSULTATS
Ils seront à comparer à ceux obtenus à l’épreuve de lecture projetée. Les
hauteurs de référence sont les mêmes. Le forçage vocal, lorsqu’il existe, est dans
cette épreuve particulièrement net du fait de la brièveté de chaque émission qui
incite le patient à se dépenser au maximum.

Voix d’appel
Cette importante modalité de la voix implicatrice dite projetée ne doit pas être
oubliée lors de l’examen du comportement vocal. Son étude est facile, rapide et
permet souvent au patient de découvrir que ses possibilités vocales sont moins
diminuées qu’il ne pensait.

TECHNIQUE
On dit au patient d’imaginer une personne distante de 50 ou 100 mètres qu’il
s’agit d’appeler. Là encore on lui donne l’exemple.
S’il s’agit d’un homme, cet appel se fera avec le son Ho ! ou Héo !
S’il s’agit d’une femme, cet appel se fera en voix de tête avec le son Hou Hou !
Cependant, pour certaines femmes, l’appel se fera comme pour l’homme en voix
de poitrine, sur Ho ! ou Héo !
S’il s’agit d’un enfant, on pourra lui demander d’appeler son meilleur camarade.
On lui suggérera, après un premier appel, que le camarade en question n’a pas
entendu et qu’il faut recommencer de façon plus puissante.

RÉSULTATS
On note principalement la hauteur tonale employée (cf. tableau 1-I, p. 16).
• Chez la femme, la tonalité la plus habituellement employée est en voix de tête
(Hou Hou) fa4/mi4 ou mi b4. Ré4/do4 est une performance médiocre. L’impossibilité
de dépasser le do4 témoigne de difficultés importantes.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

En voix de poitrine (Héo !) la tonalité se situe normalement autour de sol3.


• Chez l’homme, la hauteur tonale habituelle est mi3 (Ho !). Do3 est une perfor-
mance médiocre. L’impossibilité de dépasser le la2 témoigne de difficultés
importantes.
• Chez l’enfant, la hauteur est très variable selon l’âge. On la notera néanmoins
dans le but de comparaisons ultérieures.

Examen de la voix chantée


Il s’agit ici de l’examen de la voix chantée pratiqué le plus habituellement. Il ne
peut pas être effectué s’il existe des altérations trop importantes, rendant la voix
chantée quasi impossible. D’autre part, il est insuffisant lorsqu’il s’agit d’explorer

Chapitre 1

13
La voix Tome 2

les difficultés spécifiques des chanteurs lyriques qui réclament un examen plus
approfondi.

TECHNIQUE
Si le sujet pense chanter juste, on lui demande de reproduire le son do2 (homme)
ou do3 (femme), qu’on lui donne sur la voyelle [o].
Si ce son a été bien reproduit, on lui demande de monter la gamme par paliers
successifs en lui donnant d’abord les trois premières notes do, ré, mi ; puis les cinq
premières do, ré, mi, fa, sol et enfin les quatre dernières sol, la, si, do.
Il nous paraît préférable de ne pas faire dire au patient le nom des notes mais
plutôt de les lui faire chanter en comptant : « un, deux, trois, etc. ». Ceci est une
façon d’éviter certaines inhibitions (ou répulsions) concernant le solfège.
On passe ensuite à l’octave supérieure, en procédant de la même façon et en
insistant un peu (même si le son n’est pas « joli ») pour monter vraiment « jusqu’au
bout ».
On descend ensuite l’octave inférieure (également par paliers successifs) jusqu’à
la limite extrême, en s’y reprenant éventuellement à plusieurs fois.
Pour explorer la limite inférieure, on aura intérêt parfois à faire descendre en
prononçant : bam. bam. bam…

RÉSULTATS
Les résultats seront comparés aux données figurant dans le tableau 1-II. Ce
tableau représente les possibilités de voix chantée normale chez l’homme et chez
la femme.
• Chez l’homme, quel que soit son type vocal (ténor, baryton, basse), la voix
monte obligatoirement jusqu’au mi3 en voix de poitrine (mécanisme 1) et descend
obligatoirement au la1 dans le même registre.
Par ailleurs, la limite maximum vers l’aigu en mécanisme 1 est le do4 (contre-
ut des ténors), et la limite extrême possible vers les graves est le do1 (do grave des
basses).
Ces possibilités vocales non obligatoires figurent sur le tableau en pointillé. La
voix dite de tête (mécanisme 2) figure également en pointillé car son usage chez
l’homme, lors de la voix chantée, reste relativement exceptionnel : on ne saurait
donc (dans notre civilisation occidentale !) exiger d’un homme qu’il puisse chanter
en mécanisme 2, bien que celui-ci soit tout aussi physiologique que la voix dite de
poitrine.
On voit que le mécanisme 2 chez l’homme s’étend de mi2 à la4. Exceptionnelle-
ment, il peut atteindre le do5 et descendre au do2.
• Chez la femme, on note que le mécanisme 2 monte obligatoirement jusqu’au
sol4 et que le mécanisme 1 descend obligatoirement jusqu’au sol2. On notera le mi2
des contraltos qui est considéré comme la limite inférieure possible pour les voix
féminines les plus graves.
Cependant certaines voix féminines peuvent descendre encore plus bas, c’est-
à-dire jusqu’au do2.
La possibilité pour une femme de chanter au-dessous de ce do2 (donc dans
l’octave 1) relève en principe de la pathologie (voix aggravée par détérioration de
la muqueuse des plis vocaux ou par virilisation laryngée).
Notons encore le do5 (le contre-ut des sopranes) limite fréquemment rencontrée
pour les voix féminines les plus aiguës. Cependant, certaines voix de femmes
peuvent monter dans l’octave 5 (contre-mi et même contre-la, exceptionnellement
plus haut) ; il s’agit de voix suraiguës : sopranos légers, registre de sifflet).
Remarquons que nous n’avons pas noté de limites précises vers le haut pour la
voix dite de poitrine ni vers le bas pour la voix dite de tête. Ces limites sont en effet

Chapitre 1

14
Examen de la voix et du comportement phonatoire

bien difficiles à préciser pour une voix féminine non cultivée du fait du passage
automatique en mécanisme 1 dès que l’on veut descendre la voix de tête et du
passage automatique vers le mécanisme 2 (cela est peut-être moins général) dès
que l’on veut monter la voix de poitrine.
L’examen de la voix chantée, même chez les non chanteurs, ne se limite pas bien
sûr, à l’étude de la tessiture. On apprécie en même temps les possibilités de justesse,
les altérations éventuelles du timbre, la facilité relative de l’émission (souplesse ou
forçage), les problèmes éventuels de passages et de registres, l’homogénéité du
timbre en corrélation avec celui de la voix parlée…

Temps phonatoire
(ou temps maximum de phonation TMP)

TECHNIQUE
On donne au patient une note « confortable » pour lui : c’est-à-dire prise dans
le milieu de son étendue vocale, et on lui demande de chanter cette note le plus
longtemps possible.

RÉSULTATS
Le temps phonatoire normal est classiquement de 15 secondes mais, un temps
de 10 secondes doit être, à notre avis, considéré comme normal.
Cette épreuve du temps phonatoire n’a pas un intérêt considérable, malgré les
espoirs qu’on a pu fonder sur elle. Certains auteurs ont pensé en effet que cette
épreuve pouvait permettre à elle seule de mesurer la qualité fonctionnelle de la voix.
En fait, le temps phonatoire est parfois excellent malgré une phonation très
défectueuse.

Écoute de l’enregistrement
L’écoute totale ou partielle des diverses séquences de l’enregistrement de la
séance de bilan permet certes à l’examinateur de préciser ses observations, mais
elle a surtout l’intérêt de permettre au patient de mieux comprendre le mécanisme
de ses difficultés.
Il s’agit déjà ici du début du traitement. Redisons-le, les entreprises diagnos-
tique et thérapeutique se trouvent intriquées.

REMARQUE
Il est parfois difficile de faire admettre au patient que l’enregistrement est fidèle
et que la voix qu’il entend est bien comparable à celle qu’il a émise. Chacun sait en
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

effet qu’on ne reconnaît pas sa voix à l’écoute de l’enregistrement. Il faudra expli-


quer au patient que cela est général et que s’il ne reconnaît pas sa voix c’est parce
qu’il a l’habitude de l’entendre, non pas de l’extérieur mais de l’intérieur, les vibra-
tions vocales se transmettant jusqu’à son oreille non seulement par voie aérienne
mais aussi par voie osseuse.
La démonstration peut être complétée par une manœuvre simple qui est la
suivante : on demande au patient de mettre une main en coquille derrière son oreille
et l’autre main à quelques centimètres devant sa bouche de façon à réfléchir
directement le son de sa bouche à son oreille (auto-écoute). Le patient constatera
alors que sa voix entendue de cette façon, ressemble davantage à celle de
l’enregistrement.

Chapitre 1

15
La voix Tome 2

➤ Tableau 1-I. Normes approximatives 6 de la hauteur tonale en voix parlée.

➤ Tableau 1-II. Étendue vocale et principaux registres selon le sexe et le type vocal.

(mécanisme 1)

(mécanisme 2)

(mécanisme 1)

(mécanisme 2)

6. En effet, la hauteur varie non seulement avec le mode phonatoire, le registre et le sexe, mais aussi
selon le type vocal (ténor, baryton…), le lieu d’émission et les circonstances.

Chapitre 1

16
Examen de la voix et du comportement phonatoire

Essai de correction instantanée


Dans certains cas, on peut tenter d’amener une amélioration instantanée (mais
momentanée) des caractères de la voix au moyen des manœuvres suivantes :
– mobilisation manuelle du larynx par action au niveau de la pomme d’Adam
(abaissement, pression latérale, élévation d’un côté et abaissement de l’autre…) ;
– rectification de l’attitude générale (en particulier verticalisation de la tête) ;
– consignes concernant la mécanique du souffle ;
– auto-écoute.

Examen de la maîtrise du souffle abdominal


Le patient est prié de reproduire une série de petits souffles abdominaux que
l’on aura exécutés devant lui. Lorsque cette reproduction est facile, on peut penser
que le facteur fonctionnel est peu important. Dans le cas contraire, le sujet aura
souvent beaucoup de difficultés à reproduire le geste abdominal de l’examinateur,
agitant sa cage thoracique en tous sens, sans parvenir à mobiliser ses abdominaux
correctement.

Examen ostéopathique
Partant de l’effet thérapeutique bien connu des manipulations laryngées parti-
culièrement efficaces dans les paralysies laryngées, les troubles de la mue et
certaines dysphonies, l’approche ostéopathique proposée par Alain Piron et Jean
Blaise Roch, consiste à repérer au toucher, les anomalies de positionnement et de
mobilité du larynx perçues dans le cadre des grandes chaînes musculaires de l’orga-
nisme. Notons qu’il s’agit d’un toucher rendu particulièrement sensible à des
mouvements très ténus.
L’examen manuel ainsi réalisé permet d’aboutir à un diagnostic précis, débou-
chant sur « des techniques de normalisation dont le but est de restaurer la mobilité
des diverses structures impliquées dans l’appareil phonatoire » (Guy Cornut).

Échelle GRBASI
Au terme de cet examen, il sera intéressant de résumer dans une formule les
principales caractéristiques de l’altération vocale observée.
L’échelle GRBAS proposée en 1981 par Hirano est, dans cette optique, un instru-
ment couramment employé et relativement fiable malgré le mode d’appréciation
très subjectif de chacun des cinq paramètres symbolisés par chacune des cinq
lettres de son appellation. Un sixième paramètre a été proposé par Ph. Dejonckère
pour compléter cette échelle d’Hirano.
Pour chaque paramètre, cette appréciation sera cotée selon quatre degrés. On
note : « 0 » lorsqu’il n’y a aucune altération, « 1 » lorsque l’altération est légère, « 2 »
lorsqu’elle est modérée, et « 3 » lorsqu’elle est sévère.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

– « G » (pour grade), concerne l’impression générale donnée par l’altération


vocale ;
– « R » (pour roughness), le caractère éventuellement rauque, éraillé, grésillant,…
de l’altération du timbre vocal ;
– « B » (pour breathiness), note le caractère soufflé de ce même timbre ;
– « A » (pour asthenicity), note le défaut de puissance vocale ;
– « S » (pour strain), note l’impression d’effort ;
– « I » (pour irrégularité) note l’existence de variations de la qualité de la voix d’un
moment à l’autre.
Bien entendu, il s’agit là d’une évaluation plutôt succincte qui devra être
complétée dans tous les cas par les résultats de l’examen du larynx que nous abor-

Chapitre 1

17
La voix Tome 2

dons dans le chapitre 2 et, surtout lorsqu’il s’agit d’une dysphonie d’origine
organique, par certains procédés d’évaluation objective de la fonction vocale qui
font l’objet du chapitre 3.

Signification pratique de l’examen


de la voix
Moyennant un peu de pratique, le diagnostic proprement dit d’un trouble de la
voix est une chose relativement simple. Quelques minutes pourraient suffire dans
la plupart des cas pour préciser la nature des troubles présentés, comprendre gros-
sièrement leur mécanisme, évaluer l’importance relative des facteurs mis en jeu et
prévoir les modalités du traitement.
Cependant, l’examen de la voix tel que nous l’avons décrit (c’est-à-dire relati-
vement long), permet beaucoup plus que cette première approche diagnostique.
Ainsi la notation précise des troubles subjectifs, sans grande utilité pour le
diagnostic proprement dit, présente un double intérêt. Elle permet d’une part de
faire constater au fur et à mesure du déroulement du traitement la disparition des
motifs de plaintes du sujet quant à sa phonation.
L’oubli de ce qui n’allait pas est chose fréquente (et sans doute souhaitable). Le
rappel des difficultés passées permet cependant au sujet de mesurer le chemin
parcouru, ce qui est susceptible de lui donner confiance.
D’autre part et surtout, le fait de soumettre le patient aux diverses épreuves que
nous avons décrites lui permet de se faire une plus juste idée du mécanisme des
troubles qu’il présente, de saisir la réalité de son éventuel comportement de forçage
vocal, de concevoir la possibilité de plusieurs facteurs conjuguant leur action
nocive sur sa phonation et de faire la part des facteurs organiques et de la dysfonc-
tion réactionnelle. Ceci l’amènera à saisir le bien-fondé de la thérapeutique
proposée. L’enjeu est important si l’on sait que le traitement rééducatif – élément
souvent majeur de cette thérapeutique – n’est efficace que dans la mesure où le
patient est convaincu de sa nécessité.
Ceci vient encore renforcer l’idée que cette première séance, en principe consa-
crée au diagnostic est déjà thérapeutique. Sans doute dans certains cas, constitue-
t-elle la partie la plus importante du traitement.

Conseils bibliographiques

CORNUT G. Étude clinique de la voix dans le cadre du bilan phoniatrique. Paris : EMC ORL,
1991 ; 20-753-A10.
GIOVANNI A. (sous la direction de). Le bilan d’une dysphonie. Marseille : Solal, 2004.
HIRANO M. Objective évaluation of human voice : clinical aspect. Folia Phoniatrica 1989 ;
41 : 89-144.
JACOBSON B H et al. The voice Handicap Index (VHI) Development and validation.
American Journal of Speech language Pathology ; 6 : 66-70.
LE HUCHE F. L’examen de la voix et du comportement phonatoire. Compte rendu du
76e congrès ORL français (octobre 1979). Paris : Arnette : 435-446.
LE HUCHE F, ALLALI A. Logiciel Phoniprint. Module dysphonies, dysfonctionnelles. Formation
Sismed, Paris, 1999.
PIRON A. Techniques ostéopathiques appliqués à la phoniatrie. Symétrie, 2007.

Chapitre 1

18
Chapitre 2

Modes d’examen du larynx


et de son fonctionnement

L’examen du larynx est indispensable à l’établissement du diagnostic en


pathologie vocale. On ne saurait par conséquent entreprendre aucun traite-
ment et, en particulier, aucune rééducation vocale sans qu’un examen
laryngoscopique n’ait été pratiqué ou tout au moins envisagé.
Nous décrirons d’abord les examens systématiquement pratiqués par le
laryngologiste, devant tout problème vocal : il s’agit de la laryngoscopie au
miroir (dite indirecte), de la laryngoscopie par optique de fibres et de la
laryngostroboscopie.
Nous décrirons ensuite la laryngoscopie en décubitus praticable seulement
en milieu hospitalier, après quoi nous aborderons brièvement divers examens
paracliniques complémentaires : glottographie, électromyographie laryngée
(EMG), examens radiologiques, RMN, pour terminer par la cinématographie
ultra-rapide.

Laryngoscopie
L’examen laryngoscopique peut être pratiqué au miroir. Actuellement cepen-
dant il est le plus souvent pratiqué au tube droit par nasofibroscopie. Comme nous
l’avons vu au chapitre 1, cet examen prend place après l’interrogatoire et avant
l’examen de la voix.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Laryngoscopie au miroir (dite indirecte)

➤ Fig. 2-1
◗ Historique
La première laryngoscopie fut pratiquée sur lui-même en 1854 par le chanteur Autolaryngoscopie d’Emmanuel Garcia
en 1854.
Emmanuel Garcia en utilisant la lumière solaire (fig. 2-1). Il employa pour cela un
miroir « de dentiste » placé obliquement dans le fond de sa bouche et un miroir à Notez que le caricaturiste Axel a commis
dans ce dessin une légère erreur.
main tenu à quelque distance devant celle-ci. Placé de dos par rapport au soleil, il Garcia devrait en effet lever franchement
fit en sorte que le rayon solaire se réfléchisse successivement sur l’un puis sur le coude droit pour que le miroir laryngé
l’autre miroir et vienne ainsi éclairer son larynx. L’image de celui-ci lui apparut réfléchisse correctement la lumière
alors dans le miroir à main. vers le larynx.

Chapitre 2

19
La voix Tome 2

Quatre ans plus tard, Czermack appliqua à l’examen clinique du larynx la décou-
verte de Garcia en remplaçant l’utilisation de la lumière solaire par celle de la
lumière artificielle.

◗ Déroulement de l’examen
Pendant plus d’un siècle, cet examen du larynx par l’intermédiaire d’un miroir
placé obliquement sur le voile du palais, fut le seul pratiqué. Il utilise la lumière
fournie par un miroir parabolique (miroir de Clar fixé sur le front de l’opérateur ;
Fig. 2.2). Celui-ci tient de sa main gauche à l’aide d’une compresse, la langue du
➤ Fig. 2-2 patient assis en face de lui. De sa main droite, il tient le miroir laryngé préalable-
Miroir de Clar. ment tiédi (pour éviter la formation de buée respiratoire). Il demande alors au
patient de prononcer le son « é », ce qui a pour effet d’élever le voile du palais et le
larynx (fig. 2-3).
Il applique le miroir laryngoscopique sur la partie inférieure du voile (refoulant
la luette en haut et en arrière). Ce miroir est placé obliquement à 45˚ par rapport
au plan vertical.
L’opérateur éclaire ensuite ce miroir en orientant convenablement le faisceau
lumineux produit par le miroir de Clar (ou de Chardon). Du fait de la position
inclinée du miroir laryngoscopique, le faisceau lumineux se réfléchit vers le bas,
sur le larynx. On peut alors apercevoir dans ce miroir l’image du larynx ainsi
éclairé.

➤ Fig. 2-3

Laryngoscopie
au miroir
(dite indirecte).

Après deux à trois secondes d’émission, l’opérateur demande au patient de


respirer par la bouche « sans hâte, sans bruit et sans bouger » comme s’il s’agissait
de reprendre tranquillement par la bouche l’air qui lui a permis d’émettre ce « é ».
Le larynx peut ainsi être observé en respiration.

Fibroscopie laryngée
L’examen laryngé s’est enrichi de nouvelles possibilités dans les années 1970
avec l’apparition des fibres optiques. Un faisceau de fibres optiques (réalisé en
verre très finement étiré) permet de conduire la lumière depuis une source jusqu’à
l’objet à éclairer et de l’objet éclairé jusqu’à l’œil en échappant aux contraintes
résultant de la propagation en ligne droite de la lumière. Le rayon lumineux est en
quelque sorte emprisonné entre les parois de la fibre qu’il parcourt d’une extrémité
à l’autre malgré les courbures imposées à celle-ci.
Il existe deux sortes de fibroscopes laryngés : le fibroscope à endoscope buccal
rigide et le fibroscope à endoscope nasal souple.
• Le fibroscope à endoscope buccal rigide appelé plus couramment « tube
droit » est constitué d’un tube d’un centimètre de diamètre environ et d’une ving-
taine de centimètres de longueur. Un faisceau de fibres souples branché sur une

Chapitre 2

20
Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement

source de lumière froide pénètre latéralement dans le tube et, devenant rigide, se
prolonge jusqu’à son extrémité. Une optique à 90˚ est placée à cette extrémité
permettant, lorsque le tube est introduit horizontalement dans la bouche du
patient, d’éclairer verticalement vers le bas le larynx. Celui-ci peut alors être
observé grâce à un œilleton placé à l’autre extrémité de l’appareil (fig. 2-4).

➤ Fig. 2-4

Examen fibrolaryngoscopique
avec le « tube droit ».

Le tube est introduit dans la bouche du patient placé en position assise face à
l’opérateur après une éventuelle anesthésie vélopalatine légère.
Le laryngologiste peut procéder de deux façons. Soit il tient à l’aide d’une
compresse la langue du patient en lui demandant d’émettre le son « é » en ouvrant
la bouche au minimum, sans toutefois mordre le tube. Ceci permet la plupart du
temps d’éviter le réflexe nauséeux. Soit la langue du patient restant en place, il
demande à celui-ci de prononcer le son « i ».
Le patient est prié de respirer ensuite par la bouche « sans hâte, sans bruit et
sans bouger », ce qui permet l’examen du larynx en respiration.
L’intérêt de l’endoscope buccal est qu’il donne une image de bonne qualité du
fait du nombre important de fibres contenues dans le tube. De plus, l’œilleton du
fibroscope peut être relié à un appareil permettant la prise de clichés photographi-
ques d’excellente qualité.
Dans la pratique l’endoscope est couplé à une caméra permettant de numériser
les images qui peuvent alors être visionnées sur écran et transférées sur divers
supports.

➤ Fig. 2-5

Examen fibrolaryngoscopique
avec contrôle vidéo.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Dans ces conditions, il est possible après l’examen, de faire défiler plusieurs fois
les images afin de les étudier attentivement avec le patient en s’aidant éventuelle-
ment de ralentis ou d’arrêts sur image.

Chapitre 2

21
La voix Tome 2

➤ Fig. 2-6

Examen fibrolaryngoscopique avec


la « fibre souple ».

• Le fibroscope à endoscope nasal à fibres souples appelé plus couramment


« fibre souple » est constitué d’une sonde contenant un faisceau de fibres optiques.
Son diamètre est de 3 mm environ.
La lumière est émise dans l’axe de la sonde à son extrémité. Cette extrémité
comporte un petit segment dont l’orientation peut être modifiée au cours de
l’examen par l’opérateur grâce à une commande à distance.
La sonde est introduite dans une narine avec ou sans anesthésie locale légère
(fig. 2-6). Elle est poussée doucement vers le rhinopharynx puis descend vertica-
lement dans le pharynx et est orientée vers le larynx grâce à la mobilité de son
segment terminal.
L’avantage de la sonde nasale est qu’elle permet l’examen du comportement
laryngé pendant la parole normale ou le chant sans entraver le comportement
naturel du sujet alors qu’avec le « tube droit », l’examen se réduit à celui de l’émis-
sion de voyelles tenues.
Un autre avantage est que son usage exige une coopération moins précise du
sujet.
Moyennant une certaine habileté, il est possible d’arriver assez près des plis
vocaux. Le problème est de ne pas déclencher de réflexes de toux en touchant
l’épiglotte ou les replis ary-épiglottiques. En demandant au patient de tirer la
langue, l’épiglotte bascule vers l’avant et l’on a une meilleure vue sur la commissure
antérieure.
➤ Fig. 2-7 Comme le tube droit, la fibre souple peut être reliée à une caméra.
Ouverture pentagonale de la glotte
lors de l’inspiration vive. ◗ Résultats 1
L’image laryngoscopique est appréciée d’une part, lors de la phonation, pendant
l’émission du « é » laryngoscopique et, d’autre part, lors de la respiration (glotte
ouverte), au moment où le sujet reprend haleine. On apprécie également les carac-
tères du mouvement permettant le passage de l’une à l’autre position.

EN PHONATION : glotte fermée (fig. 2-9)


Les plis vocaux (cordes vocales 2) apparaissent comme deux rubans de couleur
blanc nacré, parallèles, accolés l’un à l’autre (en adduction).
L’extrémité antérieure des plis vocaux inscrit son image au centre de la figure
juste en dessous de l’image en « chapeau de gendarme » qui correspond à la face

1. Les images laryngées décrites ci-contre 2.7 et 2.8 sont celles qui sont observées au fibroscope, la partie
antérieure du larynx représentée par l’épiglotte figurant à la partie inférieure de l’image. À l’examen au
➤ Fig. 2-8
miroir (figure 2.3), l’épiglotte apparaît au contraire à sa partie supérieure. Dans les deux cas, le pli vocal
droit du patient figure sur la gauche de l’image et le pli gauche à droite.
Mouvement d’abduction 2. Nous adoptons ici la dénomination de la Nomenclature anatomique française officielle. Il faut
et d’adduction admettre que le terme de pli vocal est beaucoup plus satisfaisant que celui de « corde vocale » responsable
des plis vocaux. d’interprétations erronées dans l’esprit de maints patients.

Chapitre 2

22
Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement

➤ Fig. 2-9

Face postérieure Larynx en phonation.


de l’épiglotte

Bord libre du pli vocal gauche


en position d’ouverture

Bords libres des plis vocaux


en position de fermeture

Récessus piriforme
(gouttière pharyngo-laryngée)

postérieure de l’épiglotte. Étant donné que le patient fait face à l’examinateur, on


notera bien que c’est le pli vocal gauche qui apparaît à droite sur l’image et
réciproquement.
Les plis vestibulaires, situés de chaque côté des plis vocaux (sur un plan supé-
rieur), sont normalement de couleur rosée.
Les sommets des cartilages aryténoïdes sont rapprochés l’un de l’autre à l’extré-
mité postérieure des plis vocaux ; leur image s’inscrit à la partie inférieure du
miroir.
Les ligaments ary-épiglottiques bordent en dehors l’image laryngée.
Les récessus piriformes (ou sinus piriformes, ou gouttières pharyngo-laryngées),
situés en dehors du larynx, au-delà du ligament ary-épiglottique sont ouverts du
fait de l’adduction des plis vocaux, ce qui permet d’apercevoir plus ou moins
complètement la gouttière oblique en bas, en arrière et en dedans qui en constitue
la partie basse.

EN RESPIRATION : glotte ouverte


On observe les mêmes structures que précédemment mais (fig. 2-10) :
– les pyramides aryténoïdiennes sont écartées l’une de l’autre ;
– les plis vocaux, de ce fait, sont également écartés l’un de l’autre (en abduction)
par leur partie postérieure, se rejoignant à leur extrémité antérieure ;
– la glotte (espace compris entre les plis vocaux) apparaît ainsi comme un triangle
isocèle à base postérieure et à sommet antérieur ; ce sommet antérieur (la pointe
du triangle) s’inscrit au centre de la figure.
Lors d’une inspiration vive et ample (inspiration forcée), on observe un écarte-
ment plus marqué des apophyses vocales, créant une angulation à l’union du tiers
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

➤ Fig. 2-10
Épiglotte (vue en fuite,
du fait de la traction Larynx en respiration.
de la langue)

Fausse corde vocale


(Pli vestibulaire)

Pli vocal
(Corde vocale)
Glotte

Aryténoïde

Chapitre 2

23
La voix Tome 2

moyen et du tiers postérieur de chaque pli vocal. La glotte apparaît ainsi, non plus
triangulaire mais pentagonale (fig. 2-7, image fibroscopique).
Le fond des récessus piriformes se trouve fermé par le mouvement d’abduction
des plis vocaux, portant en dehors les aryténoïdes ainsi que la partie postérieure
des ligaments ary-épiglottiques.
On pourrait voir en outre, sous la commissure antérieure, les premiers anneaux
de la trachée sur lesquels se moule la muqueuse trachéale. Parfois, au loin, on aper-
çoit la bifurcation bronchique.

PASSAGE D’UNE POSITION À L’AUTRE


Lors du passage de la position de la phonation à la position de respiration et
réciproquement, l’observateur apprécie la mobilité des plis vocaux qui, normale-
ment, doivent se déplacer de façon symétrique.

Laryngostroboscopie
Lorsque les examens précédents sont réalisés avec une lumière normale, le bord
libre des plis vocaux présente au moment de la phonation un aspect flou du fait de
leur mouvement vibratoire rapide.
Il est possible d’avoir une vision nette des plis vocaux et de l’ondulation de leur
muqueuse pendant l’émission vocale grâce à l’utilisation d’une lumière strobosco-
pique permettant un effet de ralenti.
La lumière stroboscopique est une lumière discontinue, faite d’une succession de
« flashes » très courts (5 millionièmes de seconde) dont la fréquence d’émission à la
seconde sera adaptée à la fréquence du son émis par le patient.
Supposons que le patient émette un do2 (125 vibrations par seconde), si l’on règle la
fréquence des éclats précisément à 125 par seconde, les plis vocaux seront vus immo-
biles. En effet, chaque « flash » lumineux viendra les éclairer au même moment précis
de leur mouvement d’écartement ou de rapprochement. Supposons maintenant que l’on
élève légèrement (ou que l’on diminue) la fréquence des « flashes », les plis vocaux ne
seront plus vus immobiles, mais comme se déplaçant selon un mouvement ralenti. En
effet, chaque « flash » lumineux viendra frapper les plis vocaux, non plus au même
moment précis de leur mouvement mais à chaque fois avec un décalage tel, qu’ils seront
vus successivement dans toutes les positions de ce mouvement. La fréquence apparente
du mouvement ralenti dépendra de la différence des deux fréquences en présence :
fréquence du son émis par le patient, fréquence des « flashes ».
Un réglage direct de la fréquence des éclats par rapport à la fréquence du mouvement
laryngé est possible grâce à un capteur (laryngophone) placé sur le cou du patient. La
synchronisation précise des fréquences permet alors d’observer le larynx en état d’appa-
rente immobilité. Le décalage (réglable) de la fréquence des éclats par rapport à celle
du mouvement laryngé permet d’obtenir un effet de ralenti variable à la demande.
La laryngostroboscopie donne des renseignements importants sur le compor-
tement des plis vocaux pendant la phonation. C’est un examen indispensable avant
toute prise en charge rééducative. Notons toutefois qu’il n’est réalisable que si le
patient est susceptible de tenir des sons à caractère musical et de préférence en
registre de poitrine pendant au moins quelques secondes.
Au niveau de la recherche, c’est l’examen stroboscopique qui a permis de distin-
guer le mouvement de vibration latérale de la masse du pli vocal du mouvement
ondulatoire de son revêtement muqueux, ondulation qui se propage de bas en haut
depuis la sous-glotte jusqu’au ventricule.
En clinique, la stroboscopie permet d’apprécier :
– la qualité de l’affrontement des plis vocaux et la localisation exacte de l’éventuel
défaut d’affrontement ;

Chapitre 2

24
Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement

➤ Fig. 2-11

Endostroboscope L (cliché Atmos).

– l’asymétrie ou l’absence des mouvements vibratoires et ondulatoires. On notera


parfois un décalage de phase entre les mouvements des deux plis vocaux, l’un
amorçant son rapprochement de la ligne médiane tandis que l’autre commence déjà
à s’en éloigner. Tout en sachant que ce décalage de phase n’est pas forcément
pathologique ;
– l’amplitude de la vibration. Normalement cette amplitude est grande dans l’émis-
sion d’un son grave et intense. La réduction de cette amplitude dans ce cas indique
une tension excessive du muscle vocal. Si cette réduction est unilatérale, elle
indique la rigidité du pli vocal. Une augmentation peut être le signe d’une atteinte
paralytique du pli vocal ;
– la qualité de l’ondulation de la muqueuse. Lorsque la muqueuse est vue dans son
mouvement ondulatoire, on peut apprécier de façon très nette l’importance de son
éventuel caractère inflammatoire ou œdémateux.
On peut encore soupçonner l’existence de zones d’adhérences de la muqueuse
au plan profond en notant l’arrêt du mouvement ondulatoire à tel niveau.
On peut également se rendre compte de l’existence probable d’une lésion inté-
ressant le corps du pli vocal qu’il s’agisse d’un kyste ou d’un cancer.
Le retour de l’ondulation de la muqueuse après microchirurgie laryngée est un
bon signe de récupération fonctionnelle prochaine.
Comme pour l’examen au fibroscope en lumière normale, l’examen strobosco-
pique peut être numérisé avec un intérêt plus évident encore. Des visionnements
successifs de l’enregistrement sont en effet un puissant moyen de se faire une idée
plus exacte de la cinétique des plis vocaux.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Conseils bibliographiques

BLESS D, HIRANO M, FEDER R. Videostroboscopy. Evaluation of the larynx. ENT Journal


1987 ; 66, 7 : 48-58.
CORNUT G, BOUCHAYER M, PARENT F. Apport de la vidéostroboscopie dans les indications
de la phonochirurgie. Acta Otol Rhinol Laryngolog Belg 1986 ; 40 : 436-442.
HIRANO M, BLESS DM. Videostroboscopic examination of larynx. Singular Publishing Group,
Inc. San Diego California, 1993.
KITZING P. Stroboscopy : A pertinent laryngological examination. Suède : J Otol Laryngol
1985 ; 14, 3.

Chapitre 2

25
La voix Tome 2

SATALOFF RT and Coll. Strobovideo laryngoscopy : Results and clinical value. Annals of Oto-
Rhino-Laryngol. Vol 100 (9).
TARNEAUD J. La Stroboscopie du larynx. Sémiologie stroboscopique des maladies du larynx et
de la voix. Paris : Maloine, 1937.
WOO P and Coll. Diagnostic value of stroboxcopic examination in horse patients. J. of Voice,
1991 Vol. 5 N° 3, 231-238.

Laryngoscopie en décubitus
(dite laryngoscopie directe)
Cet examen est pratiqué lorsque la laryngoscopie selon les modalités précé-
dentes (en position assise) est rendue impossible pour des raisons diverses
(épiglotte recouvrante, enfant trop jeune, réflexes de défense excessifs…). Il
permet d’autre part d’observer le larynx d’une manière plus approfondie.
La laryngoscopie en décubitus s’effectue en salle d’opération et sous anesthésie
générale ou locale très poussée.
Le patient est couché sur le dos, la tête fortement renversée en arrière de façon
à redresser la courbure pharyngo-buccale.
Cet examen se pratique à l’aide d’un laryngoscope. Il s’agit d’un tube d’environ
2 cm de diamètre semblable à celui décrit précédemment (tube droit), à ceci près
qu’il est dépourvu d’optique à 90°. L’opérateur introduit ce tube dans la bouche,
puis dans le pharynx et grâce au biseau qui termine ce tube, relève l’épiglotte vers
le haut (c’est-à-dire vers l’avant si l’on se réfère au patient). Il peut ainsi observer
directement le larynx. La lumière est conduite jusqu’au larynx par des fibres opti-
ques incorporées au laryngoscope.
Le laryngoscope est suspendu à une potence, ce qui permet de libérer les deux
mains de l’opérateur. Cette suspension est réalisée par un appareillage prenant
appui sur le thorax du patient lui-même (fig. 2-12). La vision du larynx est assurée
par l’intermédiaire d’une optique grossissante.

➤ Fig. 2-12

Laryngoscopie en décubitus
(laryngoscopie directe).

Appui thoracique

Tube laryngoscopique

Sonde à ballonnet

La laryngoscopie en suspension avec optique grossissante est employée en


particulier lors de la microchirurgie laryngée (cf. La voix, tome 4).

Chapitre 2

26
Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement

Glottographie
Il s’agit d’une technique d’examen du fonctionnement laryngé mise au point par
Fabre en 1957 sous le nom d’électroglottographie (EGG).
Grâce à deux électrodes placées sur le cou du sujet de part et d’autre du cartilage
thyroïde, on fait passer à travers le larynx un courant à haute fréquence (plus de
50 000 périodes par seconde). On sait qu’un tel courant peut traverser le corps sans
provoquer de lésions.
Lorsque le sujet émet un son, le courant se trouve modulé par les variations
d’impédance résultant de la succession des phases d’accolement et de séparation
des plis vocaux : autrement dit, le courant passe plus facilement quand les plis
vocaux sont accolés et moins facilement lorsqu’ils s’écartent.
Cet examen permet l’étude du fonctionnement laryngé dans les conditions
physiologiques de la parole spontanée, aucun appareillage ne venant gêner le sujet.
Le tracé recueilli par glottographie se présente comme une suite d’ondes dont
l’aspect dépend de la vitesse de défilement du papier ou du balayage électronique.
Avec un défilement lent, on peut observer les variations d’amplitude et de
fréquence du mouvement glottique. Avec un défilement rapide, on peut observer
comme ci-dessous la forme de l’onde glottique.
Cette onde glottique présente six points ou zones significatives (fig. 2-13).

➤ Fig. 2-13
Ouverture
Tracé de l’onde glottique
(enregistrement glottographique).
Au point 1, le larynx est ouvert
et la phase d’accolement commence.
La zone 2 correspond au déroulement
de la fermeture avec une pente variable
Fermeture selon la vitesse de celle-ci.
Le point 3 correspond
à la fermeture maximum.
Le point 4 correspond à un accident
(normal) marquant la pente
de l’ouverture laryngée.
Le point 5 marque l’ouverture maximum.
La zone 6 correspond au maintien
de celle-ci.

Pathologiquement, on peut observer par exemple, des irrégularités de cette


courbe, un allongement de la phase de fermeture dont la pente s’atténue ou une
réduction du rapport entre la phase de fermeture et la phase d’ouverture.
Cet examen ne permet pas de faire un diagnostic, mais il permet de suivre les
progrès de la récupération vocale après traitement.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Conseils bibliographiques

ARABIA-GUIDET C. Algorithme du traitement du signal électroglottographique dans la parole.


Paris : Thèse de doctorat d'université, 1985.
CHEVRIE-MULLER C. Contribution à l’étude des tracés glottographiques chez l’adulte
normal. Bordeaux : Rev Laryng 1967 ; 88 : 227-244.
FABRE PH. Un procédé électrique percutané d’inscription au cours de la phonation. Glot-
tographie de haute fréquence. Bull Acad Nat Med 1957 ; 141 : 66-69.
FABRE PH. Sphygmographie par simple contact d’électrodes cutanées. Comptes-rendus
Séances Soc Biol 1940 ; 133 : 633-640.

Chapitre 2

27
La voix Tome 2

KITZING P. Clinical Application of Electroglottography. J. of Voice 1990 ; 4, 3, 238-248.


MICHEL CL, VON PFISTER KA, LUCHSINGER R. Elecroglottographie et cinématographie
laryngée ultra-rapide. Folia phoniat 1970 ; 22 : 81-91.
ROCH JB et al. Apport de l’électroglottographie aux troubles de la mobilité laryngé. Revue
de laryngol 1995 ; 116, 4 : 285-288.

Électromyographie laryngée
Cet examen a pour but de recueillir directement les « potentiels d’action »
témoignant de l’activité musculaire, grâce à des électrodes en forme d’aiguille que
l’on implante dans les muscles laryngés (fig. 2-14).

➤ Fig. 2-14

Abord électromyographique
des muscles du larynx
3
(d’après Dejonckère).

2
1. Cricothyroïdien
2. Pli vocal par voie intercricoïdienne
3. Pli vocal par voie sus-thyroïdienne

On peut atteindre le muscle vocal par voie transcutanée. En passant à travers la


membrane cricothyroïdienne, on l’atteint par en dessous.
Les électrodes, une fois mises en place, permettent de recueillir un tracé corres-
pondant à l’activité musculaire qui a lieu lors de l’émission d’un son (fig. 2-15).
Cet examen permet d’étudier les atteintes neurologiques périphériques ou
centrales de la motricité laryngée.
Il est particulièrement indiqué dans les paralysies récurrentielles pour juger de
la récupération éventuelle.

➤ Fig. 2-15

Tracé électromyographique du muscle


thyro-aryténoïdien (muscle du pli vocal)
pendant la phonation.
L’amplitude plus grande des potentiels
d’action au début du tracé,
marque la phase préphonatoire.

Chapitre 2

28
Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement

Conseils bibliographiques

BLITZER A. Laryngeal Electromyography in Diagnosis and Treatment of Voice Disorders. New


York, Tokyo : Igaku-Shoin, 1999, 316-326.
DEJONCKÈRE Ph. EMG of the Larynx. Liège : Press Productions, 1987.
FAABORG-ANDERSEN K. Electromyograph of laryngeal muscles in humans. Technics and
results. Curr Probl Phoniat Logoped. Bâle, Karger, 1965.

Imagerie laryngée

Examens radiologiques
L’examen radiologique du larynx fait appel à des techniques diverses.

◗ Radiographie simple
Ce sont surtout les clichés de profil qui permettent d’avoir une image des divers
éléments du larynx (fig. 2-16).
Sur ces clichés, on observe l’épiglotte, les cartilages thyroïde et cricoïde où l’on
peut noter parfois des points d’ossification.

➤ Fig. 2-16

Radiographie du larynx
de profil.
On voit l’image des ventricules
(zone claire en forme de navette
horizontale).
Épiglotte

Grande corne
du cartilage thyroïde

Cavité ventriculaire

◗ Radiographie avec épreuves spéciales


Le relief des éléments constitutifs du larynx apparaît plus nettement en utilisant
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

la manœuvre de Valsalva. Celle-ci consiste à demander au sujet de gonfler ses joues


au moyen d’un effort expiratoire pendant la prise du cliché, ce qui a pour effet de
dilater le pharynx.
On a recours également à des prises de clichés pendant l’émission des voyelles
« é » et « ou » entraînant une position particulière du larynx.
L’ingestion préalable de bouillie barytée permet de mieux cerner les contours :
il s’agit d’une bouillie opaque aux rayons X qui vient tapisser les parois du pharynx.

◗ Tomographie
C’est un procédé radiologique qui permet, grâce à un artifice technique, d’éliminer
du cliché les éléments situés en avant et en arrière de la zone que l’on veut étudier.

Chapitre 2

29
La voix Tome 2

Ceci est obtenu en déplaçant simultanément et en sens inverse la plaque sensible


et le tube émetteur de rayons X.
En réglant convenablement les déplacements du tube par rapport à celui de la
plaque, on obtient une image selon le plan de coupe plus ou moins éloigné ou
rapproché de cette plaque.
Par ce procédé, on réalise des séries de clichés du larynx de face, correspondant
à des plans de coupe successifs de demi-centimètre en demi-centimètre.
Sur les clichés tomographiques, on voit nettement l’épaisseur des plis vocaux et
des plis vestibulaires qu’on peut suivre d’avant en arrière d’un cliché à l’autre. On
voit également les sinus piriformes, la trachée, le cartilage thyroïde (fig 2-17).

➤ Fig. 2-17
Épiglotte
Cliché tomographique
du larynx (vue de face).
Os hyoïde

Vestibule laryngé
Sinus piriforme

Cartilage
Pli vestibulaire thyroïde

Cavité ventriculaire
Pli vocal
Sous-glotte
Cartilage
cricoïde

Les clichés tomographiques sont effectués soit en respiration, soit en phonation,


soit en Valsalva.

◗ Radioscopie
L’examen radioscopique permet d’étudier les mouvements du larynx lors de la
phonation. Cet examen se pratique grâce à un amplificateur de brillance qui permet
une vision suffisante avec une irradiation minime. L’image obtenue peut être trans-
mise à distance sur écran de télévision.

◗ Radiocinéma
Ce procédé résulte de l’enregistrement vidéo ou cinématographique de l’examen
précédent. Il permet d’étudier la cinétique pharyngo-laryngée, au cours d’actes tels
que la phonation, la déglutition, avec ou sans ingestion préalable de bouillie barytée.

Tomodensitométrie
La tomodensitométrie (TDM), plus couramment appelée scanner, est un
procédé d’imagerie donnant comme la tomographie des images en coupes des
structures anatomiques. Toutefois la gamme des densités enregistrées est incom-
parablement plus grande que dans la tomographie classique ce qui rend la méthode
très performante.

Chapitre 2

30
Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement

➤ Fig. 2-18

Sur ce cliché scannographique de profil,


on voit de droite à gauche le corps
des vertèbres cervicales, puis la lumière
trachéale surmontée de l’épiglotte,
puis la base de langue et la cavité buccale.

➤ Fig. 2-19

Ce cliché représente une coupe frontale


de la trachée et du larynx.
Les plis vocaux
et le ventricule du larynx sont
particulièrement visibles.
Sur la droite,
une ombre verticale correspond
à la carotide gauche.

➤ Fig. 2-18 ➤ Fig. 2-19

De façon très simplifiée, on peut dire que l’on utilise un tube à rayons X (dont
le faisceau est très collimaté 3 couplé à des détecteurs ultrasensibles qui mesurent
le degré d’absorption du faisceau à travers le sujet exploré. De nombreuses mesures
sont ainsi réalisées à la faveur des déplacements de l’ensemble tube-détecteurs. Ces
mesures sont ensuite numérisées et traitées par ordinateur. Au terme de ce traite-
ment de l’information, on obtient des images du sujet comparables à de véritables
coupes anatomiques (fig. 2-18, 2-19 et 2-20). Deux remarques essentielles doivent
être faites. D’une part, les coupes sont effectuées dans un plan perpendiculaire au
grand axe du corps (coupes axiales transverses, généralement inaccessibles à la
radiographie conventionnelle). D’autre part grâce à un dispositif électronique, on
peut réaliser un fenêtrage 4 réalisant une étude soit sur les os, soit sur les parties
molles par exemple, à partir d’une seule séquence d’exploration. Des logiciels parti-
culiers permettent à partir des images axiales d’obtenir des images frontales et ➤ Fig. 2-20
sagittales mais au prix d’une baisse assez importante de la définition des images.
Le scanner permet donc de donner des informations précises de telle ou telle région Ce cliché représente une coupe horizontale
du larynx. Notez le tracé en V à pointe antérieure
du corps complétant ainsi l’examen radiographique classique. Au niveau du larynx, du cartilage thyroïde au contact
le scanner permet en particulier d’étudier de façon remarquable la commissure de la peau du cou. En arrière, les aryténoïdes
antérieure et les tissus environnants. et le châton cricoïdien. Les plis vocaux
en position de fermeture laissent deviner
la fente glottique sous forme d’une ligne sombre
Résonance magnétique nucléaire un peu irrègulière passant
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM), à l’inverse du scanner, ne fait pas entre les deux aryténoïdes.
appel à des radiations ionisantes. Le sujet examiné est placé dans un champ magné-
tique très puissant et on lui applique une onde électromagnétique de type
radiofréquence qui va provoquer une orientation particulière des atomes puis leur
retour au repos lors de la cessation de l’émission radioélectrique. C’est cette
« relaxation » des atomes qui va donner le signal IRM et permettre, grâce à un puis-
sant ordinateur, d’obtenir des coupes anatomiques du sujet. À l’inverse du scanner
dont les coupes sont presque fixes par rapport à l’axe du corps, l’IRM est beaucoup

3. Collimater signifie réaliser un faisceau de radiations précis en évitant au maximum la diffusion.


4. Le fenêtrage est une manipulation qui permet de choisir une densité de gris spécifique selon le type
d’organe à étudier.

Chapitre 2

31
La voix Tome 2

plus souple et permet des coupes dans tous les axes de l’espace, les coupes d’une
série pouvant même ne pas être parallèles entre elles. À partir d’une série sagittale
on peut obtenir des coupes dans le plan frontal sans dégradation de la qualité des
images. L’existence de puissants logiciels permet des progrès constants dans la
finesse des images. Le fait que l’IRM travaille essentiellement sur les noyaux
d’hydrogène (ou protons) explique que cette technique soit remarquable pour
l’étude des parties molles. En plus des renseignements de nature morphologique,
elle apporte des renseignements d’ordre qualitatif et si la spectrométrie IRM n’est
pas encore entrée dans la pratique courante, on peut espérer qu’elle révélera des
troubles du métabolisme local comme on peut en rencontrer dans les tumeurs en
particulier cancéreuses.

Endoscopie virtuelle
À partir d’une image en deux dimensions fournie le plus souvent par TDM
spiralée, ou par IRM, cette technique encore appelée endo-imagerie permet
d’obtenir des images en 3D. Il est alors possible d’explorer une cavité comme le
larynx sans l’introduction physique d’aucun instrument, en y navigant à la
demande dans tous les plans de l’espace.

Cinématographie ultra-rapide
Bien que relativement ancien, cet examen est uniquement du domaine de la
recherche.
Grâce à un appareillage complexe, il est possible de filmer lors de la phonation
le larynx observé en laryngoscopie au miroir ou par fibroscopie. Cependant, on a
intérêt à filmer le larynx non pas à 24 images/seconde (comme lors d’une prise de
vue cinématographique courante) mais à une vitesse bien plus considérable,
permettant par exemple d’obtenir 2 000, voire 4 000 ou 5 000 images par seconde.
Lors de la projection, le film sera défilé à vitesse normale (24 images/seconde). Ceci
donnera un effet de ralenti très important et permettra une étude très complète du
mouvement des plis vocaux lors de leur vibration.
Cet examen est particulièrement intéressant sur le plan expérimental. Il donne
en effet l’image de la totalité du mouvement des plis vocaux et de leur muqueuse.
L’examen stroboscopique, bien que très suffisant pour les besoins de la clinique,
ne peut pas apporter la même certitude d’observation complète du phénomène
puisque, contrairement à ce qui a lieu ici, c’est par l’élimination optique de la plus
grande partie du mouvement à étudier qu’il donne l’illusion de ralenti.

Conseils bibliographiques

PRADES JM et al. Endoscopie virtuelle laryngo-trachéale de l’adulte. J Fr ORL 2000 ; 49, 1 :


7-12.
SHAU YW, WANG CL, HSIEH FJ, HSIAA TY. Noninvasive assessment of vocal fold mucosal wave
velocity using color Doppler imaging. Ultrasound Med. Biol. 2001 ; 27, 11 : 1451-1460.
YUMOTO E, SANUKI T, HYODO M. Three dimentional endoscopic images of vocal fold paralysis
by computed tomography. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999 ; 25, 8 : 883-890.

Chapitre 2

32
Chapitre 3

Évaluation objective
de la fonction vocale

Évaluer la fonction vocale de la façon la plus objective possible est un projet


incontournable si, en présence de troubles vocaux, on veut rendre compte de
façon indiscutable des résultats d’un traitement, comparer l’efficacité des
divers traitements proposés ou dépister les sujets à risque. C’est dire que cette
évaluation intéresse davantage la recherche que la pratique clinique.
Comme nous le verrons par ailleurs, cet objectif n’est pas facile à atteindre.
Pour y voir plus clair, il convient d’abord de se demander ce que selon les cas,
il est intéressant d’évaluer. Est-ce la compétence des organes vocaux – celle
du larynx en particulier – l’habileté du patient à s’en servir, ou les deux à la
fois ? On verra que dans cette optique les divers procédés utilisables n’ont pas
le même intérêt s’il s’agit de troubles vocaux d’origine organique, ou de trou-
bles pour lesquels le facteur dysfonctionnel prédomine.
Quoi qu’il en soit, il faut bien admettre que dans la pratique, l’essentiel n’est
pas que la voix se rapproche de la norme. Ce qui compte avant tout, c’est, la satis-
faction du patient, la régression des signes subjectifs, la disparition de sa gêne et
l’établissement d’une relation de confiance entre lui et sa voix… si particulière
soit-elle.
Les procédés d’évaluation en question sont très variés. Le phonétogramme
explore l’étendue et la puissance vocale. Le test S/Z, et le calcul du quotient phona-
toire s’intéressent essentiellement à la dynamique du souffle phonatoire. Divers
autres procédés s’appuient sur l’analyse du signal acoustique. Quant aux procédés
multiparamétriques, leur ambition est de faire la synthèse des déficits ou des
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

désordres qui sous-tendent le trouble vocal et d’en donner une image globale.

Phonétogramme 1
Décrit en 1953 par Calvet sous le nom de courbe vocale, le phonétogramme est
une figure donnant une évaluation de la fonction vocale sous forme d’une aire
réalisée à partir de la valeur des intensités vocales maximales et minimales suscep-
tibles d’être produites par le sujet (fig. 3-1). Dans l’esprit de son créateur et de

1. Encore appelé Voice Range Profile (VRP).

Chapitre 3

33
La voix Tome 2

beaucoup de ses utilisateurs, le phonétogramme devrait être à la phonation ce que


l’audiogramme est à l’audition. En réalité, cela ne va pas de soi.
En effet, pour évaluer l’audition du sujet on propose à ses oreilles des sons sur plusieurs
gammes de fréquences et à des intensités de plus en plus faibles, en lui demandant
lorsqu’il entend le son de le signaler en levant le doigt. Pour évaluer sa fonction vocale,
on lui demande de produire de la voix. Cela fait quelques différences.
Sauf s’il s’agit d’un enfant, lever le doigt ne pose guère de problème. Le sujet peut peut-
être hésiter ne sachant pas trop s’il entend vraiment ou s’il croit entendre seulement.
Pour lever cette difficulté éventuelle, il suffit que l’examinateur dise à son patient qu’il
n’hésite pas à lever le doigt même s’il n’est pas tout à fait sûr d’entendre encore et que
s’il se trompe, on a la technique qui convient pour le détecter. Donner sa voix c’est une
autre affaire.
On ne donne pas sa voix intégralement sans être convenablement stimulé, ce qui intro-
duit évidemment un biais dans l’évaluation. Les sons que l’on propose aux oreilles du
sujet sont parfaitement déterminés quant à leur hauteur tonale et à leur intensité. Les
sons produits par le sujet dépendent de la façon dont on lui a dit ce qu’il a à faire de sa
motivation, de son état d’esprit…

➤ Fig. 3-1 Nom Date


Prénom Diagnostic
Standardisation du phonétogramme Date de naissance Examinateur
proposée par l’Union européenne Distance du microphone : 30 cm a bleu i rouge u vert
des phoniatres (UEP).

En pratique, on demande au sujet d’émettre la voyelle [a] à 30 cm d’un micro,


tout d’abord sur une note moyenne et selon l’intensité la plus faible, puis la plus
forte possible. Ces intensités maximales et minimales sont portées en ordonnée sur
un diagramme où les hauteurs tonales sont notées en abscisse comme on le voit
sur les figures 3-2 et 3-3. On procède ensuite à la même mesure des intensités mini-
males et maximales en descendant, en principe, note par note jusqu’à la fréquence
la plus grave que le sujet puisse émettre, puis en montant ensuite jusque dans
l’extrême aigu quelle que soit la qualité du timbre. Chez le chanteur, on refait les
mesures en ce qui concerne les aigus avec les voyelles [ou] et [i].
On obtient ainsi une courbe fermée délimitant une aire d’autant plus étendue
que la voix est de bonne qualité. Dans les voix non-cultivées, on observe un ou deux

Chapitre 3

34
Évaluation objective de la fonction vocale

Nom Date Nom Date


Prénom Diagnostic Prénom Diagnostic
Date de naissance Examinateur Date de naissance Examinateur
Distance du microphone : 30 cm a bleu i rouge u vert Distance du microphone : 30 cm a bleu i rouge u vert

Fréquence Hz Fréquence Hz
➤ Fig. 3-2 ➤ Fig. 3-3

➤ Fig. 3-2
étranglements correspondant aux notes de passage du registre, dit de poitrine
(mécanisme 1), au registre, dit de tête (mécanisme 2). Phonétogramme d’un chanteur
Malgré les réserves formulées plus haut, le phonétogramme reste un bon instru- professionnel (baryton).
ment d’évaluation globale des possibilités vocales du sujet, dans la mesure où
➤ Fig. 3-3
donner des voyelles sur un son donné ne nécessite pas en général, une implication
importante. Son inconvénient principal est qu’il demande un temps de passation Phonétogramme d’une voix
relativement long qui peut difficilement descendre en dessous de quinze minutes. non-cultivée (homme).
Il existe actuellement des logiciels permettant la réalisation automatique du phoné-
togramme. Celui-ci peut être fourni selon le mode dirigé (fig. 3-4) où le patient est prié
comme dans le mode classique de donner successivement chaque note avec une inten-
sité maximale, puis minimale. Il peut également être fourni selon le mode libre où le
patient doit exécuter un glissando du grave à l’aigu à différentes intensités.
Il n’est pas assuré que les résultats ainsi obtenus soient équivalents à ceux
obtenus par la méthode classique.

Quotient phonatoire
Le quotient phonatoire (QP) se définit comme le rapport de la capacité vitale
(CV) exprimée en centimètres cube et le temps phonatoire – ou temps de phonation
maximum (TMP) – exprimé en secondes selon la formule :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

QP = CV/TMP
En pratique, on mesure d’abord le temps phonatoire (TMP) en demandant au
sujet d’émettre la voyelle [a] sur une hauteur moyenne à une intensité confortable
en prolongeant cette voyelle le plus longtemps possible. Trois essais successifs sont
réalisés. La valeur normale du temps phonatoire chez l’adulte est de 15 à
20 secondes. On mesure ensuite la capacité vitale avec un spiromètre, ce qui permet
de calculer le quotient phonatoire selon la formule ci-dessus.
La valeur normale du quotient phonatoire s’établit entre 120 et 190 cc par
seconde. Un chiffre plus élevé indique une phonation défectueuse avec déperdition
du souffle (jusqu’à plus de 1 000 centimètres cube par seconde dans certaines para-
lysies récurrentielles).

Chapitre 3

35
La voix Tome 2

➤ Fig. 3-4

Phonétogramme automatique
au moyen du logiciel Sésane
(avec l’aimable autorisation de SQLab
Instrumentation, Aix-en-Provence).

Test S/Z
Le test S/Z se définit comme le quotient du temps d’émission du phonème cons-
trictif sourd « S » par le temps d’émission du phonème constrictif sonore « Z ».
Chez le sujet normal, ce quotient est égal à 1. Chez le sujet dysphonique le temps
d’émission du « Z » est plus ou moins réduit, d’où un quotient S/Z augmenté.
Ce test a à peu près la même signification que la mesure du quotient phonatoire.
Il a l’avantage d’être beaucoup plus facile à réaliser. C’est un bon test de dépistage.

Analyse acoustique instrumentale


du signal vocal
L’émission vocale est appréciée subjectivement par l’oreille d’une manière
particulièrement adéquate. Cette émission représente pour l’auditeur une source
d’indices à partir desquels il peut interpréter les particularités, les intentions et
pour tout dire le vécu du sujet émetteur. L’auditeur humain est pourvu d’un ordi-
nateur cérébral très performant qui lui permet de décoder directement en termes
de comportement les indices acoustiques qui parviennent à son oreille. Au-delà
de la voix, l’oreille entend une personne. L’analyseur le plus sophistiqué n’entend
que des sons. Il convient de prendre garde à ce que l’analyse acoustique entourée
d’une certaine aura scientifique ne fasse perdre de vue l’intérêt irremplaçable de
l’écoute. L’analyse acoustique risque par ailleurs de servir de base à certaines
entreprises plus ou moins délibérées de mystification du patient éloignant celui-
ci d’une compréhension simple et concrète de son problème qui tient en général
beaucoup plus de son comportement phonatoire que du caractère acoustique de
sa voix.
Malgré ces réserves, il est indéniable que l’analyse acoustique représente un
élément important dans l’évaluation de la fonction vocale. Dans la mesure où l’on
parviendra à des procédés d’analyse standardisés, on peut prévoir que son intérêt
ira croissant et qu’elle permettra non seulement de suivre l’évolution d’un cas
pathologique mais de faire des comparaisons utiles entre des cas différents.

Chapitre 3

36
Évaluation objective de la fonction vocale

L’analyse acoustique du signal vocal est souvent réalisée à partir d’un [a] tenu
sur une tonalité confortable pour le patient. On la pratique également à partir
d’émission de mots ou de la lecture à haute voix d’un paragraphe.
Il serait bien sûr possible de faire cette analyse à partir de la parole spontanée, mais
cela rendrait difficile toute comparaison avec des échantillons ultérieurs ou provenant
d’autres sujets, du fait de la grande variabilité de la voix dans ce mode d’émission.
L’analyse acoustique permet de mesurer avec précision la hauteur de la voix en
explorant son étendue, en repérant le fondamental usuel (FO) et en appréciant sa
stabilité. La mesure de l’irrégularité de la fréquence ou jitter calculée automatique-
ment est un bon indicateur de la compétence laryngée. Le jitter normal se situe au-
dessous de 1 %.

Le jitter mesure la stabilité du vibrateur laryngé à partir de la fréquence du


signal vocal. Il correspond à la moyenne sur une durée d’une seconde environ
de la différence de fréquence entre deux cycles vibratoires consécutifs.
Le shimmer mesure cette même stabilité à partir de l’intensité du signal vocal
et correspond à la moyenne des différences d’intensité entre deux cycles vibra-
toires consécutifs.

L’intensité est mesurable également, pourvu que les normes du recueil du signal
soit respectées. La mesure de l’irrégularité de l’intensité ou shimmer, est aussi une
donnée importante en ce qui concerne le bon fonctionnement laryngé.
Quant au timbre, son analyse aboutit à des représentations graphiques diverses
donnant pour chaque instant, ou pour un laps de temps donné, la répartition
fréquentielle du signal sonore.

Examen électrologographique
L’examen électrologographique repose sur l’enregistrement simultané du signal
vocal (phonogramme) et du glottogramme en défilement lent. Ce mode d’enregis-
trement est utilisé principalement dans les troubles de la parole d’origine
neurologique ou psychiatrique.
Sur la figure 3-5, on observe les deux tracés superposés correspondant au mot
chasseur.
Sur la ligne supérieure qui correspond au phonogramme, on voit que les cons-
trictives se traduisent par un tracé dit de « bruit » caractérisé par des fréquences
aléatoires de plus de 3 000 Hertz.
➤ Fig. 3-5

Tracés électrologographiques.
100 ms Laboratoire Voix et Parole Inserm.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

SON

EGG

CHASSEUR

Chapitre 3

37
La voix Tome 2

La ligne inférieure correspond au glottogramme. On voit qu’aucune vibration


laryngée n’apparaît au moment des constrictives. On note encore sur ce tracé glot-
tographique un accident initial correspondant au coup de glotte.

Examen spectrographique (sonagraphique)


Le sonagramme classique (analogique) résulte du filtrage successif du grave à l’aigu
d’une courte phrase enregistrée (2 secondes, 4 dixièmes). Le tracé est réalisé sur une
feuille de papier enroulée autour d’un cylindre vertical. Un stylet scripteur horizontal
est placé en bas lors du filtrage des fréquences les plus graves. À chaque tour de cylindre,
il monte d’un cran pour correspondre en haut aux fréquences les plus aiguës.
La noirceur du tracé est proportionnelle à la quantité d’énergie obtenue à la
sortie du filtre.
Sur le sonagramme de la figure 3-6, le filtrage a été réalisé par larges bandes
(filtrage wide). Ce mode de filtrage met mieux en évidence les formants.
On peut lire sur l’enregistrement la variation du fondamental (ligne mélodique),
et surtout apprécier la qualité du timbre : l’altération de celui-ci donnerait au tracé
un aspect de grisaille caractéristique. On peut ainsi suivre l’évolution d’une
dysphonie. Le retour d’un timbre normal donnant un tracé d’aspect dit « propre ».
Sur le sonagramme de la figure 3-7, le filtrage est réalisé par bandes étroites
(narrow), ce qui permet de distinguer clairement les harmoniques.

Mot : chasseur
Bande large
Bande large

Mot : jaser
Bande étroite
+ harmoniques

ch a – ss – eur Temps

➤ Fig. 3-6 ➤ Fig. 3-7

➤ Fig. 3-6

Sonagramme classique, filtrage large. Le tracé de la figure 3-8 correspond à un sonagramme numérique. Ce procédé
Sonogramme analogique (Laboratoire est beaucoup plus précis. Il permet de faire des statistiques sur les valeurs obtenues.
de Phonétique DRL - Charles Foix). Outre les formants et les harmoniques, il permet d’étudier les transitions (passages
d’un phonème à l’autre). On voit par exemple le r du mot chasseur qui monte à la
➤ Fig. 3-7
fin du tracé. Le sonagramme numérique évite les artefacts dus aux effets de bandes
Sonagramme classique, filtrage étroit. verticales présents sur le sonagramme analogique. Ces artefacts résultent du fait
Sonogramme analogique (Laboratoire que les filtres ne donnent des informations que dans la partie centrale de chaque
de Phonétique DRL - Charles Foix). bande de fréquence.

Chapitre 3

38
Évaluation objective de la fonction vocale

➤ Fig. 3-8

Sonagramme numérique du mot


Témoin homme 32.88 - 2 12 88
Laboratoire Voix et Parole - Inserm
chasseur (à comparer
(C.A. logiciel) avec le sonagramme analogique
Sonogramme (analyse spectrale de la voix) de la figure 3-7).
suite(s) – mot(.) fo(8) f1(1) f2(2) f3(3) f4(4)
?mot : Chasseur (voyelle A)
Formants : Fo = 111 ; F1 = 554 ; F2 = 1579
F3 = 2418 ; F4 = 3518 Hz
p.1sp : tps ; 9 Hz : 7257
Fréquences de 26 à 7 000 Hz
(lignes = multiples de 1 000 Hz)
Temps – (2 s)

Le sonagramme tridimentionnel (fig. 3-9) permet une appréciation plus précise


des zones dans lesquelles s’exprime l’énergie de l’émission vocale.
Notez que le temps est ici sur l’axe vertical rendant le tracé plus facile à lire.
Cependant pour le comparer aux autres tracés, il faut le faire pivoter d’un quart de
tour.

Femme témoin ➤ Fig. 3-9


temps –

Sonagramme tridimentionnel.
Laboratoire Voix et Parole Inserm
(C.A. logiciel).
Amplitude

HZ 7 000 Fréquences 27
CHASSEUR LEGAT

Spectre moyen à long terme


Le spectre moyen à long terme est obtenu à partir d’une émission de parole
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

d’une durée d’une minute au minimum additionnant sur l’ensemble de l’émission


les quantités d’énergie produite au niveau de chaque bande de fréquence. On
obtient ainsi la sommation des formants et du bruit émis. Il en résulte une courbe
d’enveloppe caractéristique du sujet, constituant en quelque sorte sa marque
personnelle (fig. 3-10).

Analyse informatique de la voix :


le voiscope de Fourcin
Il s’agit d’un appareil qui, à partir, en particulier, de l’enregistrement électro-
glottographique numérisé, permet l’analyse de la répartition fréquentielle dans la
voix lors de la lecture d’un texte standard.

Chapitre 3

39
La voix Tome 2

Énergie n %
(Échelle linéaire)
0,5

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0
Témoin
0,5
Malade
0,0
0 1 000 2 100 3 200 4 300 5 400 7 000 Hz

Fréquences
(Échelle linéaire)
➤ Fig. 3-10

Ce tracé correspond à l’émission du mot « pipi » répété plusieurs fois.


On note sur le tracé du malade (trait plein) un décalage vers le grave des formants du i. Chez le témoin (trait discontinu) le fondamental est bien marqué
dans le grave, par contraste avec celui du malade quasi inexistant. (Inserm u3. Hôpital Salpétrière).

Cette analyse aboutit à la réalisation d’histogrammes sur lesquels sont repré-


sentés en abscisse les fréquences de vibration des plis vocaux et en ordonnée le
pourcentage d’apparition de chaque fréquence dans l’échantillon considéré.
L’histogramme normal a la forme d’un immeuble régulier sans dispersions vers les
graves ni vers les aigus. Son sommet représente le fondamental usuel (fig. 3-11).
Cette analyse permet encore la réalisation d’un diagramme bidimensionnel
étudiant les cycles laryngés consécutifs deux par deux. En abscisse est portée la
fréquence du premier cycle et en ordonnée celle du second. Pour une voix normale,
➤ Fig. 3-11 l’aspect de la courbe obtenue est une diagonale dont la longueur correspond à la
gamme des fréquences présentes dans l’échantillon (fig. 3-12). Une voix irrégulière
Histogramme d’une voix normale. se caractérise par l’éparpillement des points hors de cette diagonale.

Évaluation multiparamétrique
300
et profil vocal
Le recueil instrumental simultané d’informations de sources acoustiques,
glottographiques et aérodynamiques permet actuellement grâce à des logiciels
spécifiques la réalisation automatique de phonétogrammes, et le calcul de multiples
150
paramètres relatifs à la production vocale. Une synthèse est ainsi réalisable en vue
d’une évaluation aussi objective que possible de la voix et de la parole ou du moins
de la compétence des organes de ces deux fonctions.
L’évaluation multiparamétrique débouche tout naturellement sur des repré-
75 sentations graphiques appelées profils vocaux qui peuvent être exécutées
75 150 300 manuellement ou calculées automatiquement par ordinateur.
Un certain nombre de modèles manuels de ces profils ont été proposés, notam-
➤ Fig. 3-12
ment par Wilson, Perellò et Dejonckère. Quant aux systèmes réalisés par ordinateur
Diagramme de dispersion normal. nous citerons EVA, Dr. Speech, Diana, Signalize, Kay…

Chapitre 3

40
Évaluation objective de la fonction vocale

Dans un proche avenir viendront sans doute s’ajouter des informations postu-
rales qui permettront d’intégrer à ces profils des données concernant l’attitude
physique du sujet lors de la phonation, données dont l’importance nous paraît
primordiale. Cette évaluation multiparamétrique réalisée par ordinateur constitue
certes une avancée importante pouvant déboucher sur une meilleure appréciation
de l’efficacité des traitements proposés. Cela ne doit pas nous faire oublier cepen-
dant que les appareils répétons-le ne perçoivent que des phénomènes physiques
alors que l’oreille humaine entend des personnes.

Diagramme multidimensionnel avec affichage


dit « RADAR »
L’analyse est pratiquée ici à partir d’un [a] tenu, ce qui signifie en principe une
fréquence constante et peut paraître un peu réducteur. Les valeurs des paramètres
analysés sont présentées sous forme d’un graphe radial, chaque axe de ce graphe
correspondant à un paramètre donné.
Les indices calculés par l’ordinateur sont, parmi d’autres, la fréquence fonda-
mentale (FO), le coefficient de variation de cette FO, son instabilité à court terme
(jitter) ; le RAP (Relative Average Perturbation) qui mesure « la moyenne des varia-
tions de trois périodes consécutives rapportées à la période moyenne du signal
observé » ; l’APQ (Amplitude Perturbation Quotient) qui correspond au shimmer.
La représentation radiale des résultats, permet de visualiser d’un seul coup d’œil
toutes ces valeurs d’une manière très synthétique. La normalité se situe dans le
cercle intérieur (fig. 3-13) et toute anomalie affectant un paramètre détermine un
point excentré par rapport au cercle médian sur l’axe correspondant à ce paramètre
d’où par jonction de tout ces points, une figure polygonale caractérisant la patho-
logie (fig. 3-14 et 3-15).

➤ Fig. 3-13

Rapport harmonique/bruit Exemple de voix normale.


Fuite glottique
Bruit
Énergie normalisée du bruit Aérodynamique

Débit d'air moyen

Ratio signal

RAP

Shimmer factor
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Instabilité en
amplitude Jitter factor

APQ
Jitter ratio Instabilité en
fréquence
Coeff. de variation 10

Chapitre 3

41
La voix Tome 2

Rapport harmonique/bruit Rapport harmonique/bruit


Fuite glottique Fuite glottique

Énergie normalisée du bruit Énergie normalisée du bruit

Débit d'air moyen Débit d'air moyen

Ratio signal Ratio signal

RAP RAP

Shimmer factor Shimmer factor

Jitter factor Jitter factor

APQ APQ

Jitter ratio Jitter ratio


Coeff. de variation 10 Coeff. de variation 10

➤ Fig. 3-14 ➤ Fig. 3-15

➤ Fig. 3-14 Conseils bibliographiques


Exemple de voix soufflée.
BAKEN RJ. Clinical Measurement of Speech and Voice. Londres : Taylor and Francis Ltd, 1987.
➤ Fig. 3-15
CALVET J. Études phonométriques. In : La Voix. Cours international de phonologie et de
Exemple de voix rauque. phoniatrie. Paris : Maloine, 1953 : 67-68.
(Les figures 3-13, 3-14 et 3-15 CHEVRIE-MULLER C, GUIDET C, PFAUWADEL MC. Intégration dans le bilan instrumental
sont reproduites phoniatrique de l’analyse du signal électroglottographique digitalisé. XIXe Congrès of the
avec l’aimable autorisation International Association of Logopaedics and Phoniatrics, 1983 : 839-844.
de SQLab, Aix-en-Provence). DEJONCKÈRE P. Technique de base d’évaluation de la voix. Louvain : Cabay Éd., 1985.
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Chapitre 3

42
Évaluation objective de la fonction vocale

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© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Chapitre 3

43
Chapitre 1

D ysphonie dysfonctionnelle
simple
(sans complication laryngée)
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Définitions

Dysphonie
Communément, la dysphonie est comprise comme l’altération du timbre de la Dépasser le point de vue
voix. Plus scientifiquement, elle est généralement définie comme l’altération d’un acoustique
ou de plusieurs de ses caractères acoustiques.
Il convient de dépasser cette définition purement acoustique de la dysphonie
dans la mesure où il existe d’une part des voix « altérées » non pathologiques et
d’autre part des difficultés vocales sans traduction acoustique. Nous proposons
ainsi la définition suivante : la dysphonie est un trouble momentané ou durable de
la fonction vocale ressenti comme tel par le sujet lui-même ou son entourage. Elle se
traduit le plus souvent, mais non obligatoirement, par une altération d’un ou
plusieurs des paramètres acoustiques de la voix et par ordre de fréquence, du
timbre, de l’intensité et de la hauteur tonale.

Dysphonie dysfonctionnelle
La dysphonie dysfonctionnelle définit comme une altération de la fonction Rejeter le clivage
vocale entretenue essentiellement par une perturbation du geste vocal. organique/fonctionnel
Le terme de dysphonie fonctionnelle est encore parfois utilisé mais nous pensons
qu’il est préférable de l’abandonner définitivement au profit de celui de dysphonie
dysfonctionnelle. Quand on dit trouble fonctionnel, on sous-entend en effet classi-
quement l’absence de lésion organique. Cela crée des difficultés et des malentendus
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

dans la mesure où le dysfonctionnel et l’organique sont souvent intriqués.


Comme nous le verrons, une dysphonie d’origine fonctionnelle peut se compli-
quer de lésions organiques du larynx, provoquées par le forçage vocal, lésions dont
le nodule du pli vocal est l’exemple le plus représentatif.
Par ailleurs, une telle dysphonie d’origine fonctionnelle peut se constituer à
l’occasion d’une altération organique transitoire du larynx (laryngite aiguë par
exemple).
Le terme de dysphonie dysfonctionnelle a le grand avantage de n’exclure
aucunement l’idée d’une éventuelle lésion organique à l’origine de la pertur-
bation du geste phonatoire, ou venant la compliquer.
Certes, l’existence de complications laryngées modifie parfois l’attitude théra-
peutique mais il ne s’agit pas pour autant d’une affection différente. C’est

Chapitre 1

47
La voix Tome 2

seulement par commodité de présentation que nous abordons dans ce chapitre la


dysphonie dysfonctionnelle où l’on n’observe pas de lésion spécifique du larynx
(dysphonie dysfonctionnelle simple) réservant l’étude des complications laryngées
pour le chapitre suivant (dysphonies dysfonctionnelles compliquées).

Théories pathogéniques
On peut distinguer plusieurs stades dans l’évolution des idées au sujet de la
nature du trouble vocal dit « fonctionnel ».
En 1887, Frankel établit la notion de mogiphonie 1 qu’il décrit comme un « enrouement
sans lésion visible ». Il s’agit d’une altération du timbre de la voix chez des personnes
dont « curieusement » l’examen laryngoscopique ne révèle aucune lésion. Il était difficile
à cette époque de comprendre comment la voix pouvait être altérée malgré l’intégrité
de l’organe vocal.
Flateau et Gutzman, en 1906, décrivent le même trouble qu’ils expliquent par une « fati-
gabilité anormale de l’organe vocal », d’où le nom de phonasthénie qu’ils donnent à
l’affection.
En 1935, les travaux de Tarneaud, remettant en cause cette conception hypothétique,
aboutissent à une bien meilleure compréhension de l’affection en faisant appel à la
notion de dysfonction. Tarneaud démontre que la désorganisation du geste phonatoire
est susceptible à elle seule, d’engendrer une altération vocale. Cette désorganisation
résulte surtout, pour Tarneaud, de ce qu’il appelle un « désaccord pneumophonique »,
c’est-à-dire d’un défaut de coordination entre le comportement de la soufflerie d’une
part, et celui du vibrateur (larynx) d’autre part. Il montre de plus que cette « dysfonc-
tion » peut aboutir par le biais du mécanisme du forçage vocal à une lésion organique
du larynx : ainsi un trouble « purement fonctionnel » au départ peut engendrer une alté-
ration de la muqueuse laryngée, telles que nodule, polype, etc.
On voit ainsi comment, de l’idée d’une affection purement fonctionnelle (sans lésion de
l’organe), on passe à la conception d’une affection dysfonctionnelle où facteur fonc-
tionnel et lésion organique peuvent fort bien s’intriquer.
L’intrication des facteurs fonctionnels et organiques a encore du mal à
s’imposer, et l’on observe encore une tendance à vouloir séparer les dysphonies
avec lésions organiques ou sans lésions organiques, comme s’il s’agissait de deux
catégories fondamentalement différentes. Or, lorsque la dysfonction qui altérait
seulement la voix, altère maintenant l’organe vocal, on doit admettre qu’il s’agit
simplement d’une complication supplémentaire (réclamant peut-être de ce fait un
traitement différent) mais non d’un changement de nature de l’affection.
Comme on le verra plus loin, une meilleure compréhension de la pathogénie du
trouble vocal est possible si l’on s’attache à chercher non pas des causes mais des
facteurs, et plus précisément des facteurs favorisants et des facteurs déclenchants,
qui peuvent être non seulement fonctionnels et organiques mais encore psycho-
logiques, sociologiques, et susceptibles d’agir isolément ou en interaction.
Cette façon de voir n’est pas actuellement facile à faire admettre, car la tendance
est encore de s’évertuer à trouver la cause de la dysphonie « fonctionnelle » ou de
telle dysphonie « fonctionnelle ». Cette tendance a donné lieu à un certain nombre
de théories étiologiques et quelle qu’en soit la plus ou moins discutable validité, il
est nécessaire de les connaître. Comme nous le verrons en effet, le premier acte du
traitement de la dysphonie dysfonctionnelle est une information permettant au
patient de se faire une idée correcte du mécanisme de ses difficultés vocales. Dans
cette optique il est nécessaire de défendre ce patient contre des conceptions patho-

1. Mogiphonie : du grec mogis, avec peine et phoné, la voix.

Chapitre 1

48
Dysphonie dysfonctionnelle simple

géniques pour le moins hasardeuses qui aboutissent souvent – comme l’expérience


clinique le prouve – à éloigner ce patient de l’espoir d’une guérison.
Ces théories explicatives peuvent se classer en deux groupes selon que les
« causes » retenues sont organiques ou psychologiques.

Théories organicistes
Nous les citerons dans l’ordre de crédibilité croissante.
■ Hypothèses étiologiques basées sur l’existence supposée
de disproportions entre les différents organes de la parole
Certains auteurs ont pensé que la dysphonie « fonctionnelle » résulte parfois du
fait qu’il existe une disproportion entre le volume des poumons et la configuration
des plis vocaux, ou bien entre la configuration des plis vocaux et la disposition des
organes résonateurs (pharynx, bouche, cavité nasale et sinus). Il n’existe aucune
preuve de la réalité de ces discordances qui semblent purement théoriques. Les
individus ayant une forte cage thoracique et de petits plis vocaux ne semblent pas
plus que d’autres prédisposés à devenir dysphoniques.
■ Hypothèses étiologiques basées sur l’existence supposée
de perturbations de l’audition
L’audition du sujet intervient dans la régulation de sa propre parole au moment
où il parle. C’est le circuit court 2 qui s’oppose au circuit privé (reposant sur la sensi-
bilité tactile et proprioceptive) et au circuit public (circuit régulateur reposant sur
l’image subconsciente que le sujet se fait de la façon dont il est entendu par son
interlocuteur).
La disparition complète du circuit court est il est vrai responsable pour une part
des troubles vocaux observés chez les sourds sévères ou profonds (troubles vocaux
inconstants, notons-le).
Or, la pathologie vocale a été conçue par certains auteurs (en particulier
Tomatis) comme résultant uniquement d’une perturbation de ce circuit. Cette
conception a abouti à une thérapeutique proposant de rééduquer la voix en réper-
cutant sur les oreilles du sujet sa propre voix (ou celle de sa mère) modifiée au
moyen d’un appareil appelé oreille électronique et en jouant sur la prédominance
à rétablir, d’une oreille – dite directrice – sur l’autre.
Même si ces procédés permettent d’obtenir certains résultats, on ne peut pas
retenir une conception pathogénique reposant uniquement sur les perturbations
de la régulation de la parole intéressant seulement le circuit court. On ne voit pas
pourquoi le circuit court serait le seul élément fragile dans l’édifice complexe de la
physiologie vocale.
■ Hypothèses étiologiques basées sur l’existence supposée de troubles
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

endocriniens
La pathologie des glandes endocrines donne lieu à des altérations de la voix.
C’est ce qui se produit, comme nous le verrons, dans le myxœdème, la maladie
d’Addison, l’acromégalie, l’eunuchisme et surtout lors de la virilisation accidentelle
du larynx chez la femme.
Du fait de ces troubles vocaux d’origine authentiquement endocrinienne, les
désordres vocaux en général, ont été parfois interprétés par analogie comme
pouvant résulter de désordres glandulaires. Il s’agit bien sûr d’un abus. Même si
l’on doit individualiser au sein de la phoniatrie un chapitre intitulé endocrino-

2. Cf. La voix, tome 1.

Chapitre 1

49
La voix Tome 2

phoniatrie, il convient de le laisser à sa juste place, sans vouloir y faire rentrer de


force toute la pathologie phonatoire.

■Hypothèses étiologiques basées sur l’existence supposée de troubles


neurologiques
On a invoqué à l’origine des dysphonies « fonctionnelles » l’existence d’une
sous-innervation des muscles du larynx (parésie) consécutive soit à la fatigue de
ces muscles, soit à des troubles métaboliques au niveau de ceux-ci, soit à une
inflammation de la muqueuse laryngée. Cette conception découle du fait que l’on
observe dans ces dysphonies des troubles de la motricité du larynx (défaut d’affron-
tement) qui donnent effectivement l’aspect d’une parésie de ces muscles. Nous
verrons plus loin comment on peut interpréter différemment ces pseudo-parésies.
Par ailleurs, les troubles vocaux ont été conçus par certains auteurs (en par–
ticulier par E. Garde) comme découlant d’altérations des circuits nerveux interve-
nant dans la parole.
Nous verrons qu’il existe effectivement des altérations vocales d’origine neuro-
logique mais là encore la tendance généralisatrice est à éviter, et il est certainement
abusif de chercher une déficience spécifique du système nerveux derrière toute alté-
ration vocale.

■ Hypothèses étiologiques oto-rhino-laryngologiques


Il est bien normal de vouloir trouver dans une atteinte de l’organe vocal la cause
d’une déficience vocale.
Parfois d’ailleurs, la relation de cause à effet est évidente. Le cas le plus typique
est celui de la laryngite aiguë qui altère le timbre vocal d’une façon caractéristique.
Comme on l’a vu plus haut, lorsque le larynx est indemne, on a tendance à
imaginer à l’origine du trouble vocal une fatigabilité particulière du larynx (phonas-
thénie), une tendance allergique ou des lésions inapparentes.
En fait, le problème est complexe puisque comme nous l’avons dit, une lésion
laryngée peut être secondaire à l’altération de la fonction vocale : trouble fonc-
tionnel et lésion organique peuvent s’intriquer, c’est ainsi que les varicosités
consécutives au forçage vocal ont pu être considérées comme des varices à l’origine
du trouble vocal 3.
En réalité, les affections de la sphère ORL jouent dans les dysphonies dysfonc-
tionnelles le rôle de facteurs favorisants ou déclenchants comme nous le verrons
plus loin.

Théories psychologiques
Chacun sait que si la voix peut exprimer l’émotion, l’émotion peut parfois
perturber la voix. Ceci est particulièrement net dans le cas du trac des chanteurs et
des comédiens.
On observe par ailleurs dans les maladies mentales des perturbations vocales
plus ou moins importantes, ce qui démontre si cela était nécessaire les liens qui
existent entre le psychisme et la voix.
Certaines dysphonies dysfonctionnelles enfin sont à l’évidence sous la dépen-
dance directe d’un mécanisme psychologique.
C’est le cas par exemple pour la dysphonie de refuge décrite par P. Bloch. Il s’agit
de troubles de la voix survenant chez certains sujets qui cherchent inconsciemment
à échapper à certaines conséquences qu’aurait pour eux une voix tout à fait

3. Les veinules du pli vocal ne comportant pas de valvules, les dilatations vasculaires observées ne
peuvent pas être d’origine variqueuse.

Chapitre 1

50
Dysphonie dysfonctionnelle simple

normale. La dysphonie peut être une façon commode d’éviter par exemple, de
prendre certaines responsabilités jugées insupportables.
Ces trois ordres de fait ont poussé certains auteurs à voir un mécanisme psycho-
logique à l’origine de toute dysphonie qui n’est pas expliquée par une lésion de
l’organe vocal :
– pour A. Monet par exemple, la dysphonie fonctionnelle correspond à un méca-
nisme de régression aboutissant à un comportement archaïque d’hypertonie vocale
(la phonation hypertonique) ayant la signification d’un mécanisme de défense
contre l’angoisse existentielle ;
– pour G. Cornut, le comportement du dysphonique pourrait correspondre à un
amoindrissement et à une détérioration de la qualité de l’expression vocale « qui
était parfaitement libre et juste chez le petit enfant », détérioration en rapport avec
le vécu du sujet ;
– AE. Aronson de son côté affirme que le terme de dysphonie « fonctionnelle » doit
être considéré comme synonyme de dysphonie d’origine psychologique.
Il est vrai que l’anamnèse révèle souvent l’existence de facteurs psychologiques
à l’origine de la dysphonie, mais la tendance (fréquente) à chercher l’explication
unique de toute dysphonie sans lésion laryngée dans un problème d’ordre psycho-
logique risque d’égarer.
Parfois, c’est le trouble vocal qui engendre des perturbations psychologiques :
la voix est un instrument précieux, un don de la nature dont souvent on ne perçoit
la valeur que lorsqu’il vient à manquer. L’altération de la voix vient fréquemment
comme une « misère inattendue » à quoi l’on n’était pas du tout préparé, d’où des
réactions psychologiques importantes.
Quoi qu’il en soit, il est indéniable que même s’il est fréquent, le facteur psycho-
logique peut manquer totalement où n’avoir qu’un rôle de second plan et nous
refusons l’assimilation proposée ainsi du fonctionnel et du psychologique.
Une telle assimilation nous paraît relever de cette tendance signalée plus haut
par laquelle on cherche à trouver la cause de la dysphonie. Il nous semble préférable
de tâcher d’en comprendre le mécanisme et de repérer les divers facteurs suscepti-
bles de la déclencher et de l’entretenir.

Conception polyfactorielle basée sur la notion


de trimodalité du souffle phonatoire
Trois notions clés permettent de rendre compte de façon satisfaisante de la
manière dont s’installe, se maintient et éventuellement se complique la dysphonie
dysfonctionnelle. La première est celle de cercle vicieux du forçage vocal, mieux
comprise si l’on tient compte de la trimodalité du comportement phonatoire. Les
deux suivantes sont celles de facteurs favorisants et de facteurs déclenchants.

◗ Cercle vicieux du forçage vocal


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Classiquement, le cercle vicieux du forçage vocal se décrit ainsi : Quand la voix


ne va pas bien, quelle qu’en soit la raison, on pousse dessus pour qu’elle aille quand
même. Au bout d’un certain temps, si – à tort – on insiste, cet effort produit une
irritation laryngée… Cette irritation rend la voix plus difficile… Ce qui incite à
forcer davantage… D’où irritation laryngée plus importante… Aggravant la
gêne… Ce qui incite à augmenter le forçage… Et ainsi de suite…
La notion de trimodalité du comportement phonatoire permet d’apporter à cette
description les précisions, suivantes : Lorsque sa voix ne va pas bien, la personne
qui s’exprime éprouve toujours plus ou moins consciemment, un sentiment
d’insuffisance de sa mécanique vocale. Ce sentiment l’amène automatiquement à
utiliser en toutes circonstances le mécanisme de la voix d’insistance. Ce dernier se

Chapitre 1

51
La voix Tome 2

déclenche en effet systématiquement dès que l’action vocale rencontre une diffi-
culté quelconque, que celle-ci soit d’origine organique, psychologique ou
simplement fonctionnelle et comportementale. La projection du visage vers l’avant
accompagnant l’affaissement marqué du thorax et l’arrondissement du haut du dos
révèle dans ce cas, la mise en œuvre du souffle vertébral qui caractérise ce
mécanisme.
Or le mécanisme de la voix d’insistance ou de détresse (qui paradoxalement est
aussi celui de la voix de l’émerveillement) ne peut pas être maintenu sans danger
pour la muqueuse laryngée plus de deux ou trois dizaines de minutes. C’est la raison
pour laquelle, contrairement à ce qui a lieu pour la voix d’expression simple et à la
voix implicatrice, la voix d’insistance se révèle fatigable.
Normalement, dès que la fatigue vocale apparaît, le sujet réagit en réorganisant
« machinalement » son comportement phonatoire dans le sens d’une modération
vocale, éventuellement compensée par une articulation plus précise, une tonalité
mieux adaptée un débit moins précipité ou encore, par une présence plus affirmée.
La situation étant ainsi maîtrisée, la mécanique de la voix d’expression simple
ou celle de la voix implicatrice peuvent à nouveau se faire jour, avec rétablissement
de la verticalité du corps, (du moins pour la voix implicatrice) et disparition de la
fatigue, signant l’éviction du souffle vertébral.
Pathologiquement, sous l’effet des facteurs favorisants et déclenchants décrits
plus bas, le sujet négligeant – ou ne s’autorisant pas – à mettre en œuvre cette
réorganisation phonatoire, se retrouve ligoté dans le cercle vicieux du forçage !
Selon cette conception, le cercle vicieux du forçage vocal résulte en somme du
remplacement du souffle abdominal correspondant à la voix implicatrice (dite
projetée) et du souffle thoracique supérieur (correspondant à la voix d’expres-
sion simple) par le souffle vertébral (correspondant à la voix d’insistance).
Progressivement, l’usage du souffle vertébral devient exclusif. L’effort vocal
constant qui en résulte altère alors la muqueuse laryngée. Ainsi se développe une
dysphonie plus ou moins importante et plus ou moins constante, éventuellement
ponctuée de brèves périodes d’aphonie complète.
Cette évolution peut cependant s’interrompre à un stade donné, le sujet présen-
tant alors pendant de longues années une dysphonie chronique à laquelle il finit
par s’habituer.

Trimodalité du comportement phonatoire


L’observation courante de la parole spontanée qui les fait naître et le comportement physique et
montre que suivant les circonstances, le comporte- mental qui les sous-tend, ce qui ne les empêche pas
ment phonatoire humain se déploie selon trois d’être en général, remarquablement bien reconnues
modalités fondamentales correspondant respective- à l’oreille.
ment à la voix d’expression simple, à la voix
implicatrice (dite projetée), et à la voix d’insistance Voix d’expression simple
(ou de détresse ou… d’émerveillement !). – La voix d’expression simple se produit dans des
Ces trois voix ne présentent aucun caractère situations telles que : raconter ce qui vient d’arriver ;
distinctif particulier concernant sa hauteur tonale, faire part de ses impressions ; diffuser des informa-
son timbre ou son intensité. Chacune d’elle peut être tions, évoquer un souvenir ; parler de la pluie et du
aiguë ou grave, forte ou faible ou d’un timbre quel- beau temps… et toutes situations où l’interlocuteur
conque. Elles ne se distinguent que par l’intention n’est pas tenu de réagir à ce qui est dit.

. . .
Chapitre 1

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Dysphonie dysfonctionnelle simple

. . .
– Elle mobilise le souffle thoracique supérieur. Voix d’insistance (ou de détresse… ou
– Elle n’exige aucune attitude corporelle particulière. d’émerveillement !)
– La voix d’insistance (ou de détresse ou d’émer-
Voix implicatrice (dite projetée) veillement), se produit lorsque le sujet se sent dépassé
– La voix implicatrice se produit lors des actes par la situation ; par exemple, lorsqu’il exprime son
vocaux où le sujet s’impliquant dans ce qu’il dit, prend « regrettable désaccord », son mécontentement, son
l’écoute de son ou ses interlocuteurs qu’il implique par étonnement ou sa surprise (heureuse ou malheu-
là même en les mettant dans l’impossibilité de rester reuse) ; ou encore pour appeler à nouveau quelqu’un
indifférents. Elle est à l’oeuvre dans des actes vocaux après l’échec d’un premier appel, selon la formule :
tels que : appeler quelqu’un ; donner un ordre ;
« Non seulement je t’appelle mais je me tue à te
affirmer ; expliquer ; interroger…
rappeler, alors cette fois, tu vas m’entendre ! ».
– Elle prend appui sur la certitude (éventuellement
erronée) d’être entendu. – Elle mobilise le souffle vertébral avec projection
– Elle oriente le regard vers l’interlocuteur. du visage vers l’avant, affaissement marqué du thorax
– Elle entraîne la verticalisation du corps. et arrondissement du haut du dos.
– Elle mobilise le souffle abdominal. – Bien que physiologiquement normale, la voix
– Son intensité n’est pas obligatoirement impor- d’insistance – contrairement aux deux précédentes –
tante. Elle peut même n’être que chuchotée, lorsque est fatigable. Elle ne peut être maintenue plus de deux
l’interlocuteur est assez proche. ou trois dizaines de minutes sans dommage pour la
muqueuse laryngée.

La notion de trimodalité du comportement phonatoire est en contradiction avec une conception normative du souffle phonatoire, diabolisant
le souffle thoracique supérieur et méconnaissant le souffle vertébral, (ainsi d’ailleurs que la respiration du même nom), au profit exclusif du
souffle abdominal considéré comme le seul physiologiquement normal !

◗ Conséquences du comportement du forçage vocal


L’usage prolongé du mécanisme de la voix d’insistance qui caractérise le
comportement de forçage vocal présente un certain nombre de conséquences
fâcheuses concernant dans l’ordre l’attitude corporelle, la mécanique laryngée,
l’état de l’organe vocal, et la qualité de la voix et de la parole, entravant en définitive
la qualité de la communication.

ALTÉRATION DE L’ATTITUDE CORPORELLE LORS DE LA PHONATION


Cette altération comporte deux éléments le plus souvent associés.
Perte de la verticalité
L’usage du mécanisme de la voix d’insistance comporte en effet la flexion de la
portion thoracique de la colonne vertébrale venant renforcer l’abaissement costal
en poignée de pompe (souffle vertébral).
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Par compensation, le sujet tend à redresser la tête (en « défléchissant » le cou),


ce qui se traduit par le déplacement du menton vers l’avant.
On a ainsi l’attitude caractéristique du sujet qui force sa voix : affaissement
thoracique, arrondissement du dos et déplacement de la face vers l’avant. Ces trois
caractères tendent à s’accentuer à chaque émission vocale.
Crispations
L’affaissement thoracique et la protraction de la face entraînent un étirement
de la musculature reliant le maxillaire inférieur au larynx (muscles sus-hyoïdiens)
et le larynx au manubrium sternal (muscles sous-hyoïdiens 4). Les mouvements de

4. Cf. La voix, tome 1.

Chapitre 1

53
La voix Tome 2

montée et de descente du larynx nécessaires à l’articulation de la parole et en parti-


culier des voyelles se trouvent alors entravés et nécessitent de ce fait davantage
d’effort, d’où une tendance à la crispation réactionnelle de tous les muscles inter-
venant dans l’articulation de la parole.
Cette crispation articulatoire ne tarde pas à diffuser plus ou moins à la muscu-
lature du visage ainsi qu’aux membres supérieurs (mains agrippées à la table) puis
à l’ensemble du corps.

ATTAQUE EN COUP DE GLOTTE


L’usage habituel du mécanisme de la voix d’insistance engendre des difficultés
au niveau de la mécanique laryngée. Il aboutit en effet à l’impossibilité pour le
diaphragme d’assurer la régulation du souffle. Ce rôle doit dans ces conditions être
assuré par le larynx lui-même qui assume alors la double fonction de régulateur du
débit (robinet) et de vibrateur.

APPARITION DE SENSATIONS SUBJECTIVES PARTICULIÈRES


Le développement du cercle vicieux du forçage vocal entraîne, de façon variable
selon le sujet, les impressions et les sensations suivantes :
• Impression de manque d’efficacité : parfois le sujet a l’impression que sa voix
manque de puissance et de portée, au point qu’il se croit difficile à entendre ; l’effort
lui paraît indispensable à sa production vocale ;
• Fatigue à la phonation : une fatigue à la phonation prolongée se produit souvent
à la suite de l’effort vocal intempestif aboutissant parfois à un dégoût de la parole ;
• Paresthésies pharyngo-laryngées et douleurs : fréquemment le sujet ressent des
picotements, des brûlures, une « gêne » dans la gorge, des tensions, des douleurs…
ces symptômes ont tendance à l’inquiéter ; il a en effet tendance à imaginer que ce
qu’il ressent est dû à une lésion locale plus ou moins inquiétante ; il est capital pour
lui de comprendre que ces troubles ne sont rien d’autre qu’une conséquence de son
comportement de forçage ;
• Oppression respiratoire : moins souvent, le sujet a l’impression de manquer d’air
et d’être gêné pour respirer ;
• Inconscience de l’effort fourni : d’autres fois enfin le sujet n’a aucune sensation
particulière mais déploie une énergie considérable pour produire sa voix, sans s’en
rendre compte le moins du monde, tellement il s’agit d’une habitude bien installée ;
c’est l’écoute de sa voix au magnétophone qui va lui révéler à quel point il se donne
du mal pour parler.

ALTÉRATION LARYNGÉE ET PÉRILARYNGÉE


Le comportement de forçage vocal aboutit le plus souvent à l’irritation de la
muqueuse laryngée. Cette irritation est responsable (en partie) des paresthésies
citées plus haut. L’irritation simple peut faire place à une lésion plus grave (laryn-
gopathie dysfonctionnelle). D’autre part, la surpression sous-glottique gênant la
circulation sanguine de retour entraîne des phénomènes congestifs favorisant
l’inflammation des voies aériennes supérieures (pharyngite, rhinite, sinusite)
comme le signalait déjà Russel (1936).
Par ailleurs, le travail excessif de la musculature périlaryngée peut aboutir à des
phénomènes douloureux permanents (myosite d’effort) que l’on peut interpréter
comme des courbatures chroniques.

DIMINUTION DE LA MANIABILITÉ DE LA VOIX ET DE L’APPAREIL PHONATOIRE


C’est un élément fréquent du comportement de forçage vocal et qui explique
bien la persistance de celui-ci. Il s’agit de l’impossibilité pour le sujet de rectifier

Chapitre 1

54
Dysphonie dysfonctionnelle simple

son comportement vocal quels que soient les conseils ou les consignes données (se
redresser, se détendre, etc.).
Parfois, le résultat des essais de rectification est très aléatoire : le sujet réussit
correctement certaines émissions vocales et n’en est plus capable l’instant d’après.
De même, il est incapable de reproduire sur commande, même approximativement
le geste du souffle abdominal.

ALTÉRATION VOCALE
L’altération vocale est très variable selon les cas, selon les moments, selon le
type d’acte vocal en cause, et ceci quelle que soit l’importance du comportement
de forçage. Elle peut parfaitement exister, rappelons-le, sans aucune altération de
la muqueuse des plis vocaux. Elle peut intéresser chacun des trois caractères acous-
tiques de la voix (timbre, hauteur, intensité). Elle peut être considérable et confiner
à l’aphonie ou rester très discrète.
Parfois, l’altération vocale manque complètement ou ne se manifeste que par
intermittence.
Quoi qu’il en soit, ce qui importe pour la compréhension du trouble vocal, ce ne
sont pas tellement les particularités acoustiques de l’altération vocale mais plutôt les
perturbations du comportement phonatoire global telles que nous les avons envisa-
gées plus haut.

◗ Facteurs déclenchants
Il s’agit d’événements plus ou moins ponctuels à l’occasion desquels peut se
constituer le cercle vicieux du forçage vocal. Certains d’entre eux constituent des
facteurs organiques. D’autres sont de nature psychologique.
Nous les citerons par ordre de fréquence.

CERTAINES AFFECTIONS DE LA SPHÈRE ORL


Certaines affections oto-rhino-laryngologiques peuvent entraver directement la
mécanique laryngée. C’est le cas par exemple d’une laryngite aiguë, d’une altération
laryngée d’origine traumatique (intubation, excès vocaux, hurlements), d’une réac-
tion œdémateuse du larynx à l’occasion (cas fréquent) d’un long voyage en voiture
fenêtre ouverte, du classique « coup de froid », ou d’un processus allergique.
Dans d’autres cas (angine, amygdalectomie, cf. La voix, tome 3), la phonation
est l’occasion de douleurs susceptibles de perturber le comportement vocal.
Ces altérations momentanées de l’organe vocal ou des organes voisins sont
parfois suffisantes pour déclencher l’entrée dans le cercle vicieux du forçage selon
les modalités décrites plus haut.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
Ceux-ci sont sans doute aussi fréquents que les précédents avec lesquels ils
peuvent, bien sûr, s’associer.
Les événements professionnels, familiaux ou sentimentaux peuvent engendrer
des contrariétés ou des chocs psychologiques plus ou moins importants qui
peuvent déclencher le processus de la dysphonie du fait des à-coups de la « tension
psychomotrice » se manifestant à cette occasion au niveau de l’appareil phonatoire
(l’émotion prend volontiers « à la gorge »).
La gêne momentanée imposée au mécanisme phonatoire est susceptible
d’entraîner une distorsion durable du comportement vocal par constitution à cette
occasion du cercle vicieux du forçage vocal.

Chapitre 1

55
La voix Tome 2

AFFAIBLISSEMENT GÉNÉRAL
Tout individu traverse des périodes marquées par des événements profession-
nels ou familiaux entraînant un surmenage ou par des maladies qui affaiblissent
momentanément ses capacités de résistance physique. On trouve fréquemment que
la dysphonie s’est constituée à l’occasion d’une semblable période.

TOUX
La toux, en particulier lors d’une trachéite, est susceptible d’engendrer une irri-
tation de la muqueuse laryngée. C’est un facteur classique, fréquemment rencontré
au début de la constitution d’une dysphonie dysfonctionnelle.

PÉRIODE PRÉMENSTRUELLE
Lors de la période prémenstruelle, il se produit une modification de l’épithélium
(couche superficielle de la muqueuse) des plis vocaux.
Perellò a observé qu’à cette période cet épithélium s’épaissit et que sa constitu-
tion cellulaire se modifie, comme cela se produit dans le même temps pour la
muqueuse vaginale (enrichissement en cellules éosinophiles).
De ce fait, la souplesse de la voix est normalement moindre dans la période qui
précède les règles. Cela n’a en général pas d’importance dans la mesure où une
légère diminution de la souplesse vocale ne se perçoit pas. Mais dans certains cas,
cet épaississement physiologique de la muqueuse laryngée peut être l’occasion
d’une décompensation brusque produisant l’entrée dans le cercle vicieux du
forçage vocal. On observe ainsi des dysphonies intermittentes rythmées par les
règles, sans qu’il n’y ait pour autant le moindre trouble endocrinien. Cela n’est pas
sans importance en ce qui concerne le traitement.

GROSSESSE ET INTERVENTION ABDOMINALE


Lorsqu’une modification importante survient dans la paroi abdominale, elle
peut déterminer une gêne lors de la projection vocale. Il peut s’ensuivre des efforts
susceptibles de « déclencher » le processus dysphonique.

DYSPHONIE EX-AKINÉSIE THÉRAPEUTIQUE


Citons un dernier facteur déclenchant un peu particulier qui donne lieu à ce que
Tarneaud a décrit sous le nom de dysphonie ex-akinésie thérapeutique. Il s’agit du
résultat fâcheux d’une prescription médicale inopportune, ou présentée de façon
trop sévère, d’une cure de silence vocal prolongé pour une altération laryngée. Il
arrive dans ce cas que cette prescription engendre, chez certains sujets prédisposés,
une peur de l’émission vocale telle, qu’il s’ensuit une désorganisation du fonction-
nement phonatoire.

◗ Facteurs favorisants
Les facteurs déclenchants que nous venons d’énumérer ne suffisent pas à provo-
quer à eux seuls la constitution du cercle vicieux du forçage vocal. Il faut encore
qu’ils surviennent sur un terrain propice, terrain qui résulte de particularités
concernant le sujet ou son mode de vie constituant les facteurs favorisants.
Nous les citerons par ordre de fréquence.

OBLIGATION SOCIOPROFESSIONNELLE DE PARLER OU DE CHANTER


C’est certainement le facteur favorisant le plus important : si un sujet est, ou se
croit, dans l’impossibilité de réduire l’usage de sa voix, lorsque celle-ci se trouve
momentanément altérée pour une raison quelconque (facteur déclenchant), il court
un grand risque de s’installer dans le cercle vicieux du forçage.

Chapitre 1

56
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Ceci concerne essentiellement les enseignants, les comédiens, les chanteurs, les
représentants, les démonstrateurs… mais également les mères de famille.

CARACTÉRISTIQUES PSYCHOLOGIQUES
Il semble que certains types psychologiques prédisposent à la constitution de la
dysphonie dysfonctionnelle. Si l’on suit la typologie de Le Senne, on peut penser
que l’émotivité et la primarité 5 sont souvent en cause. Ces deux tendances entrent
dans la constitution du tempérament nerveux. Le nerveux a du mal à s’adapter à
une entrave momentanée de sa fonction vocale dans la mesure où il ne se donne
pas le temps de prendre les dispositions nécessaires pour ménager sa voix. Le
dysphonique se présente souvent comme un individu « en avant de lui-même »,
ignorant délibérément les risques qu’il peut courir, préférant partir dans l’agita-
tion, pensant qu’il rectifiera en cours de route les inconvénients éventuels d’un
départ précipité.
Dans un tout autre ordre d’idée, on peut signaler également comme facteurs
psychologiques prédisposants, la tendance à l’anxiété et le perfectionnisme : l’envie
de trop bien faire crée des tensions préjudiciables à une bonne adaptation.

SITUATIONS PSYCHOLOGIQUES DIFFICILES


Nous avons vu que des événements familiaux, professionnels ou sentimentaux
peuvent être comptés comme facteurs déclenchants de la dysphonie.
Ici, il s’agit des situations conflictuelles durables engendrant des difficultés
psychologiques prolongées. L’état de tension qui en résulte doit être considéré
comme un facteur favorisant la dysfonction vocale.

INTOXICATION ALCOOLIQUE ET TABAGIQUE


On peut dire que l’alcool est un poison électif de la muqueuse des plis vocaux.
La voix des alcooliques est d’ailleurs caractéristique ; caractéristique aussi celle des
« lendemains de fête » où la consommation d’alcool a été importante.
Le tabac a évidemment une action nocive lui aussi sur la muqueuse des plis
vocaux, surtout chez les forts consommateurs. Cependant, l’usage du tabac ayant
une action positive sur la nervosité, il arrive que l’arrêt brutal du tabac ne se
traduise pas par l’amélioration escomptée de la voix. Cet arrêt se traduit parfois au
contraire par une irritabilité psychologique plus nocive sur la voix que l’usage du
tabac lui-même.

AFFECTIONS CHRONIQUES DE LA SPHÈRE ORL ET TERRAIN ALLERGIQUE


L’existence d’une amygdalite chronique, d’une sinusite, d’une pharyngite peut
par extension intercurrente du processus infectieux au larynx constituer une
prédisposition à l’installation d’une dysphonie. Il en va de même de la tendance
allergique pouvant provoquer des poussées d’œdème laryngé. Bien que relevant de
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

la pathologie digestive, nous citerons encore ici le reflux gastro-œsophagien


responsable d’irritation de la muqueuse pharyngo-laryngée.

DÉFICIENCE DU CONTRÔLE AUDIOPHONATOIRE


Il peut s’agir d’une hypoacousie plus ou moins importante. On sait que la surdité
se traduit assez fréquemment par une voix de type particulier qui résulte de
l’impossibilité pour le sujet d’apprécier à l’oreille les qualités de sa production
vocale, d’où un réglage défectueux.

5. La primarité peut se comprendre comme vivacité de réaction (ou plus exactement comme une
tendance à la réaction immédiate).

Chapitre 1

57
La voix Tome 2

Il peut s’agir aussi de ce qu’on appelle généralement un défaut d’oreille. Ce terme


désigne la difficulté pour certains sujets à apprécier correctement la hauteur des
sons vocaux. Ces sujets pensent qu’ils « n’ont pas d’oreille ». Ils chantent faux et
pensent (à tort le plus souvent) que cela est irrémédiable. Cette maladresse à
manœuvrer la tonalité de leur voix les rend plus que d’autres susceptibles de se
faire prendre au piège du cercle vicieux du forçage vocal. Il leur est impossible, en
effet, en cas de difficultés vocales passagères, d’installer momentanément leur
phonation dans une tonalité plus favorable comme on le fait normalement plus ou
moins consciemment.

TECHNIQUE VOCALE DÉFECTUEUSE


Ceci concerne particulièrement les comédiens et les chanteurs.
L’obligation professionnelle de chanter ou de jouer, même si les conditions ne
sont pas favorables, exige des chanteurs et des comédiens l’apprentissage d’une
technique leur permettant de se tirer d’affaire même dans les situations les plus
difficiles. Malheureusement, beaucoup de comédiens n’ont reçu aucune informa-
tion à ce sujet sinon l’indication vague qu’il faut respirer avec le ventre (et
violemment !). Quant aux chanteurs, ils sont souvent tiraillés malheureusement
entre les techniques contradictoires des divers professeurs de chant qu’ils ont pu
rencontrer.

EXPOSITION AU BRUIT
Nous savons que dans le bruit l’intensité de la voix augmente de façon réflexe
et inconsciente 6. Les sujets soumis à un bruit intense lors de leur travail arrivent
ainsi à développer un effort vocal important sans s’en rendre compte, les amenant
à la dysphonie dysfonctionnelle.

EXPOSITION À LA POUSSIÈRE, AUX VAPEURS IRRITANTES ET À L’AIR


CONDITIONNÉ
L’irritation laryngée qui découle de l’exposition à la poussière et aux vapeurs
irritantes favorise, là encore, l’installation progressive du cercle vicieux du forçage
vocal.
Certains patients incriminent la poussière de craie, d’autres – non fumeurs – la
fumée des autres. Dans ces deux cas particuliers, il est difficile de faire la part de
l’irritation physique et celle du désagrément psychologique (irritation morale).

PRÉSENCE D’UN DYSPHONIQUE DANS L’ENTOURAGE


La dysphonie se développe ici par imitation non seulement acoustique mais
comportementale : on imite sans le vouloir le comportement de certaines
personnes de son entourage.

PRÉSENCE D’UN HYPOACOUSIQUE DANS L’ENTOURAGE


Celle-ci prédispose à une intensification des efforts vocaux dans le but d’être
compris de l’hypoacousique. Il s’agit souvent d’un grand parent vivant au foyer.

ANTÉCÉDENTS PULMONAIRES
Certaines affections pulmonaires peuvent engendrer des séquelles favorisant
l’installation de la dysphonie. Il peut s’agir d’une pleurésie, d’une pneumonie,
d’une tuberculose pulmonaire ayant entraîné des interventions chirurgicales.

6. Cf. La voix, tome 1.

Chapitre 1

58
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Toutes ces affections, bien que guéries, entraînent parfois un comportement


respiratoire particulier (fait de tensions musculaires et de réticences motrices). On
peut parler d’une psychologie du malade pulmonaire et en particulier de l’ancien
tuberculeux qui hésite à donner sa voix.

◗ En bref
On pourrait résumer la pathogénie de la dysphonie dysfonctionnelle et l’entrée
dans le cercle vicieux du forçage vocal de la façon suivante :
a) « J’ai la sensation plus ou moins consciente que ma voix, pour une raison
quelconque (facteur déclenchant), devient plus ou moins inefficace lors de la
projection vocale ».
b) « J’adopte alors instinctivement la mécanique de la voix d’insistance mani-
festant ma gêne et mon effort pour me faire entendre ».
c) « Comme je me trouve dans des conditions telles qu’il m’est impossible
malgré mon inconfort de réagir par la modération vocale (existence de facteurs
favorisants) j’accentue mon effort, mon attitude évoluant de plus en plus vers l’alté-
ration de ma verticalité et l’apparition de crispations multiples ».
d) « Le désordre qui en résulte sur le plan fonctionnel, du fait d’un mécanisme
fatigable mal adapté à la projection vocale, accroît mes difficultés ».
e) « Ceci m’incite à accentuer encore mon effort, d’où un supplément de diffi-
cultés et ainsi de suite, jusqu’à l’apparition éventuelle d’altérations de la muqueuse
laryngée venant entraver davantage ma fonction vocale ».
On pourrait encore plus simplement résumer ainsi : quand la voix ne va pas
bien, quelle qu’en soit la raison, « on pousse dessus pour qu’elle aille quand même ».
Si pour une raison quelconque cet effort est poursuivi, on irrite le larynx, en utilisant
le mécanisme fatigable de la voix d’insistance. Il s’ensuit un supplément de diffi-
cultés, d’où augmentation de l’effort, d’où accentuation de la souffrance laryngée
et du déréglage du souffle, avec altération, plus ou moins importante des qualités
de la voix et éventuellement apparition de lésions plus ou moins durables de la
muqueuse laryngée.

Clinique
En pratique, la dysphonie dysfonctionnelle peut se présenter sous des aspects
extrêmement variés. On a pu déjà le pressentir à la lecture du chapitre concernant
l’examen de la voix et du comportement phonatoire. C’est pourquoi nous commen-
cerons par exposer successivement cinq observations.

Cinq observations de dysphonies


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

dysfonctionnelles simples (FLH)


Les trois premières sont d’un modèle très courant. Cela n’empêche pas chacune
d’elles d’être unique : il n’y a jamais deux histoires exactement semblables. Les
deux dernières sont plus particulières.
Dans un second temps, nous reprendrons point par point les éléments cliniques
de ces observations en signalant les variantes le plus fréquemment rencontrées.

■ Madame D. Observation 1
Madame D. 38 ans, institutrice de classe maternelle est adressée pour fatigue vocale
depuis quelques mois par son ORL qui signale une « fuite d’air » dans le tiers postérieur du
larynx.

Chapitre 1

59
La voix Tome 2

Histoire des troubles présentés


Madame D. se plaint d’enrouements fréquents survenus depuis le début de l’année
scolaire il y a quelques mois. Chaque hiver, elle présentait un à trois jours d’aphonie. « Mais
cette année, c’est différent ». Le matin au réveil, la voix est parfois absente jusqu’à ce que
Madame D. ait avalé un peu de thé : « Une fois réchauffée, dit-elle, ça démarre ».
Mais la voix s’altère à nouveau rapidement si elle doit chanter avec ses jeunes élèves, lire
une page ou crier. La voix est souvent mauvaise en fin de matinée.
Cette altération est d’intensité variable, certains jours la voix est presque normale. C’est
le cas en particulier pendant les vacances. Dans l’ensemble cependant, Madame D. juge que
sa voix n’est pas plus détériorée maintenant qu’au début de l’année.
Signes subjectifs
Madame D. a du mal à définir les sensations qu’elle éprouve dans sa gorge quand sa voix
s’altère : elle parle de gêne, de « gratouillis » : de resserrement dans la gorge : « Ce n’est pas
douloureux mais c’est gênant ».
Appeler au loin lui paraît possible mais cela entraîne une irritation laryngée, de la toux,
une envie de boire quelque chose ou de sucer un bonbon.
Chanter n’est pas possible longtemps : la voix s’éraille au bout de quelques minutes et
déclenche une envie de bâiller : « Un vrai plaisir » conclut-elle. La tonalité de la voix est diffi-
cile à régler.
Antécédents médicaux, tempérament et problèmes psychologiques
Madame D. signale des ennuis digestifs : intolérance alimentaire, phénomènes neurové-
gétatifs, douleurs gastriques, céphalées…
Elle se présente comme ayant eu des ennuis de santé multiples depuis sa plus tendre
enfance : « j’ai eu toutes les maladies qui pouvaient traîner » dit-elle. Madame D. se trouve
nerveuse mais pas anxieuse.
Examen physique
L’examen laryngostroboscopique ne révèle aucune anomalie. Les plis vocaux s’affrontent
normalement malgré le fait que l’ORL qui nous l’adresse lui ait trouvé une « fuite d’air ».
Examen de la voix et du comportement phonatoire
Voix conversationnelle : le débit est rapide et précipité. La tonalité est assez grave
(s’établit fréquemment autour du fa2) avec un timbre parfois grésillant, parfois étouffé. Dans
l’ensemble cependant, il ne s’agit pas d’une altération frappante. L’écoute de cette voix conver-
sationnelle ne permet pas d’affirmer qu’il existe chez Madame D. un comportement vocal
pathologique.
L’épreuve de lecture simple n’apporte pas de renseignement nouveau.
L’épreuve de lecture projetée révèle une précipitation qui devient gênante et donne une
impression de fatigue, bien que le timbre vocal soit de bonne qualité. La hauteur tonale s’élève
jusqu’au mi3 (performance médiocre).
L’observation révèle que Madame D. utilise un souffle avec flexion thoracique (souffle verté-
bral), réalisant un forçage vocal net.
L’épreuve de comptage projeté renforce l’impression précédente. On note, d’autre part,
que Madame D. ne laisse pas sa voix s’élever normalement ; elle ne dépasse pas le ré dièse3.
La voix chantée est l’objet de difficultés importantes : Madame D. hésite avant de repro-
duire les sons demandés. L’émission est retenue et laborieuse. La justesse est très
approximative. Madame D. est très ennuyée de montrer ses mauvaises réalisations en voix
chantée. Elle atteint d’abord péniblement le mi4 pour réaliser ensuite, un peu par surprise, un
tout petit si bémol4, ce qui prouve les capacités normales de son larynx. Dans le grave, elle
atteint dans le désordre un ré2.
Voix d’appel : celle-ci est très limitée, ne dépassant pas le do4. On perçoit ici un compor-
tement de retenue très net.
Madame D. accepte la rééducation.

Chapitre 1

60
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Évolution
La rééducation se déroule à la fréquence de deux séances par semaine. L’entraînement
quotidien est régulier. L’amélioration du comportement vocal spontané est net dès la quin-
zième séance.
Remarques
Cette observation se caractérise par les points suivants :
– il s’agit d’un cas très courant ;
– l’altération du comportement vocal n’apparaît guère à l’écoute de la voix conversationnelle ;
– la gêne est plus importante au niveau de la voix chantée qui est assez désorganisée.

■ Madame R. Observation 2
Madame R., 32 ans, professeur de lettres, enseigne depuis 7 ans.
Histoire des troubles présentés
Tous les ans, en novembre, elle présente une aphonie de quelques jours à l’occasion, dit-
elle, d’une « bronchite » ou d’une « trachéite ». Cela se traduit par une voix absente, puis
éraillée, ce qui ne l’empêche pas, précise-t-elle de continuer à faire cours. Il y a deux ans, en
janvier, survient une nouvelle bronchite. Mais au lieu de la traiter comme d’habitude « par
le mépris », elle prend du Dénoral. Il s’ensuit une aphonie complète de trois jours dont elle se
remet difficilement puisque pendant deux mois sa voix reste très éraillée. Elle n’est pas abso-
lument certaine de la responsabilité du produit mais comme celui-ci dessèche les muqueuses,
elle jure qu’elle n’en prendra plus jamais.
L’année suivante, à la même époque, elle présente à nouveau trois jours d’aphonie. Aucun
traitement n’est entrepris, la voix redevient rapidement normale. La traditionnelle « bron-
chite de novembre » ne se produit pas à la rentrée suivante, mais en janvier (il y a quelques
mois) elle prend pour soigner un rhume, sur les conseils de son pharmacien, un autre médi-
cament, asséchant les muqueuses. Il se produit le même phénomène que deux ans plus tôt :
aphonie complète de 2 ou 3 jours suivie d’un enrouement persistant pendant plusieurs mois.
Un récent traitement (Stryadine, Maxilase) l’a beaucoup améliorée.
Signes subjectifs
Sa voix paraît à Madame R. irrégulière : elle se plaint de faire des couacs et ne reconnaît
pas sa voix comme la sienne. D’habitude, elle a une voix claire et peut chanter. Ses difficultés
varient d’un jour à l’autre. Appeler au loin serait peut-être possible mais elle n’ose pas.
Elle n’a pas de sensation désagréable dans la gorge, pas de douleur. En revanche, elle a
l’impression d’un effort à fournir, de devoir respirer beaucoup, de prendre son élan pour
parler, ce qui n’est pas le cas d’habitude.
Parfois en classe elle se retrouve quelques instants avec une petite voix perchée. Elle est
obligée de s’arrêter complètement quelques secondes pour que sa voix redevienne normale.
Antécédents médicaux, tempérament et problèmes psychologiques
Madame R. ne signale aucun antécédent médical ; elle n’est jamais malade. On note
cependant qu’elle fume entre 15 et 20 cigarettes par jour.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Sur le plan psychologique, elle pense être assez calme « Je ne suis pas d’un tempérament
fondamentalement inquiet ».
Examen physique
À l’examen, les plis vocaux de Madame R. sont pratiquement normaux quant à leur
aspect. En phonation, on note un défaut d’affrontement postérieur caractéristique.
Examen de la voix et du comportement phonatoire
La voix conversationnelle est voilée, légèrement rauque et soufflée en permanence
donnant un peu l’impression d’une tension émotionnelle sous-jacente. Dès que le ton s’anime
un peu, un éraillement du timbre apparaît. La modulation est plus que normale (sol 2 la3).
L’épreuve de lecture simple renforce l’altération du timbre : certaines finales sont
presque éteintes.

Chapitre 1

61
La voix Tome 2

À l’épreuve de lecture projetée, le timbre, bien que restant anormal, apparaît meilleur.
La hauteur tonale par contre, ne dépasse pas le mi3.
À l’épreuve du comptage projeté, on note l’éraillement de l’attaque vocale et un certain
caractère poussif de l’émission qui reste nettement grave (ne dépassant pas le ré3).
À l’examen de la voix chantée, on note une difficulté d’ajustement tonal : celui-ci n’est
pas impossible mais reste laborieux. Madame R. détonne constamment. Le timbre s’altère
beaucoup en montant : les difficultés sont importantes dès le fa3. La tonalité est réduite :
l’émission dans l’octave4 est pratiquement impossible. Dans le grave, elle descend au fa2.
La voix d’appel est franchement insuffisante. Après plusieurs essais, Madame R. arrive
péniblement au ré4 avec un timbre éraillé.
Un essai de manipulation laryngée par compression latéro-cervicale permet à Madame R.
de produire en voix chantée un si 3 avec un timbre meilleur.
Évolution
La rééducation vocale se déroule sans problème à la fréquence de deux séances par
semaine. Ceci permet à Madame R. de terminer l’année avec une voix relativement satisfai-
sante comme on le constate lors de sa 14e séance, juste avant de partir en vacances. Elle ne
présente plus d’irrégularité vocale. Sa voix lui paraît plus « à elle » et ne l’essouffle plus.
Remarques
Cette observation se caractérise par les points suivants :
– il s’agit d’un cas très courant ;
– cette patiente s’est polarisée sur l’idée de la responsabilité d’un médicament dans l’appari-
tion de sa dysphonie ;
– le timbre de la voix conversationnelle est altéré ; la voix projetée est meilleure ;
– l’évolution se fait favorablement.

■ Madame P. Observation 3
Madame P., 53 ans, bibliothécaire, est adressée par son ORL pour une dysphonie survenue
assez brusquement il y a deux ans. Ce médecin se demande si cette dysphonie n’est pas en
rapport avec une paralysie laryngée régressive. Il souhaite que le phoniatre pratique un
examen stroboscopique pour élucider ce point.
Histoire des troubles présentés
Madame P. raconte qu’un soir il y a deux ans, étant en vacances, elle sent soudain sa voix
se « casser ». Elle pense alors qu’il s’agit d’un début d’angine. (Elle en présente fréquemment).
Mais elle constate bientôt qu’il ne s’agit de rien de plus qu’un « enrouement ».
Rentrée de vacances et cet « enrouement » persistant, elle commence à s’inquiéter,
d’autant plus qu’elle constate une difficulté particulière pour la voix chantée (elle aime
chanter). Un ORL consulté dit qu’il s’agit d’une « simple dysphonie » et conseille une réédu-
cation vocale dont il prescrit quinze séances au lieu des trente habituellement proposées pour
une première série. Sans doute juge-t-il qu’il s’agit d’un cas léger.
Au bout des quinze séances la voix de Madame P. va mieux, malgré la persistance de l’alté-
ration de la voix chantée. Quelque temps plus tard, Madame P. devant ce résultat incomplet
consulte à nouveau le même ORL qui prescrit quinze nouvelles séances de rééducation vocale.
Mais le contrôle de la Sécurité sociale refuse la demande de prise en charge de cette deuxième
série de séances, Madame P. aurait pu bien sûr contester ce refus, mais comme elle a à ce
moment d’autres soucis, elle « laisse tomber » comme elle dit, se contentant de pratiquer toute
seule du mieux qu’elle peut les exercices appris lors de la première série de séances.
Elle est ensuite traitée pour cette voix qui décidément ne s’arrange pas, par des médica-
ments qui ne lui paraissent pas efficaces. S’adressant alors à un autre ORL celui-ci la dirige
vers nous.
Signes subjectifs
Actuellement, Madame P. trouve que sa voix n’est « pas trop mauvaise », mais elle cons-
tate qu’elle s’altère dans certaines circonstances. Le mauvais temps lui est néfaste, et elle n’est
pas sûre de sa voix. Récemment elle a dû décommander une conférence qu’elle devait donner
pour raison de laryngite : elle craignait de ne pas pouvoir mener convenablement les débats.

Chapitre 1

62
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Madame P. regrette de ne pas pouvoir chanter facilement. Cela l’ennuie vraiment de cons-
tater que quand elle essaye avec sa fille « ça n’est pas joli ». Cependant, à la rigueur, elle ferait
son deuil de sa voix chantée. Ce qui par contre lui paraît insupportable, c’est dit-elle « qu’elle
ne se sent pas dans sa voix », qu’elle ne sait plus comment la faire : « je ne sais plus comment
la mettre : elle est partie ».
Elle trouve d’autre part bien ennuyeux d’avoir troqué ses angines de jadis pour des
« laryngites ». Sa voix s’éteint en effet parfois pendant plusieurs jours, et revient peu à peu,
avec des « couacs ».
Appeler au loin lui paraît impossible : « c’est comme dans les rêves où l’on voudrait et où
l’on ne peut plus ».
Dans la gorge, elle ressent une gêne : « le gosier rétréci ». Elle note aussitôt que cette sensa-
tion coïncide avec des périodes de gros soucis. (Elle a des soucis avec un de ses enfants). Elle
essaye de se détendre et de se reprendre. Elle y arrive parfois.
Antécédents médicaux, tempérament et problèmes psychologiques
Elle a subi une amygdalectomie à 35 ans dont elle a gardé « un horrible souvenir ». Sa
ménopause s’est bien passée et n’a fait l’objet d’aucun traitement hormonal. Elle prend parfois
un tranquillisant pour dormir.
Elle vient de perdre sa mère d’un cancer il y a quelques mois et son père également d’un
cancer il y a quelques années. Elle s’en est occupée personnellement. Elle pense que, mainte-
nant que ces grandes douleurs sont passées, elle ne devrait plus avoir de problèmes !
Examen physique
À l’examen du larynx on observe des plis vocaux d’aspect pratiquement normal (à peine
rosés). On ne note aucune paralysie. On observe seulement, de façon intermittente, un défaut
d’affrontement longitudinal. L’examen stroboscopique ne montre aucune asymétrie de la
vibration des plis vocaux.
Examen de la voix et du comportement phonatoire
La voix conversationnelle est assez constamment détimbrée (mais parfois « grésillante »)
avec une déperdition de souffle donnant au discours une sorte de caractère plaintif, malgré
une modulation normale (ré2-ré3). Notons que le timbre vocal se normalise complètement par
moment.
À l’épreuve de lecture simple, on note un renforcement de ce caractère plaintif qui
contraste singulièrement avec le contenu du texte (discours dynamique). La tonalité s’établit
de mi2 à mi3.
L’épreuve du comptage projeté doit être interrompue à mi-chemin, à cause de ce compor-
tement épuisant (tonalité sur fa dièse).
La voix chantée, peut-on dire, se traîne. L’attaque des notes est molle et « graillonnante ».
La justesse est incertaine. La voix est retenue. On note une incertitude quant au registre
employé. On note des difficultés en atteignant le sol3. Malgré tout cela cependant, se laissant
peu à peu entraîner Madame P. arrive à donner un mi4 avec un assez joli timbre. Dans le
grave, elle descend légèrement au-dessous du do2.
La voix d’appel est émise de façon laborieuse et artificielle, ne dépassant pas le ré4.
Un rapide examen de la technique des exercices appris lors de la première série de séances
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

montre que cette technique s’est dégradée dans le sens d’un appel à l’effort et au volume d’air
excessif. Sa façon de procéder ne correspond pas à ce qu’a pu préconiser son orthophoniste
que nous connaissons bien.
Évolution
La reprise de la rééducation, acceptée cette fois par le contrôle de la Sécurité sociale, a
permis d’aborder les exercices en voix chantée (huitième séance, deux mois plus tard) et un
bon résultat est acquis après quinze séances.
Remarques
Cette observation se caractérise par les points suivants :
– l’altération de la voix conversationnelle évoque davantage une particularité du comporte-
ment général qu’une voix pathologique ; c’est sans doute ce qui a motivé la prescription d’une

Chapitre 1

63
La voix Tome 2

rééducation vocale courte et le refus du renouvellement demandé ; l’examen de la voix projetée


et chantée aurait permis d’éviter cela ;
– les problèmes familiaux ont sûrement eu une importance déterminante dans l’apparition
de cette dysphonie ;
– la manière dont Madame P. exprime « qu’elle ne se sent pas dans sa voix » est très
instructive ;
– l’évolution est finalement bonne malgré les entraves à la bonne marche du traitement.

■ Monsieur H. Observation 4 (un cas un peu particulier)


Monsieur H., ingénieur chimiste, 47 ans, célibataire, consulte sur les conseils de son ORL
parce qu’il se plaint de fatigue et de douleur lors de la phonation et que d’autre part, il fait
du chant en amateur.
Histoire des troubles présentés
L’interrogatoire nous apprend que Monsieur H. consulte fréquemment en ORL : depuis
15 ans environ, il présente constamment des rhumes, des bronchites, des sinusites. Le traite-
ment soufré est le plus souvent prescrit.
Monsieur H. se sent plus musicien que chanteur. Cependant son activité, en ce qui
concerne le chant, est notable ; il fait partie d’une chorale et il répète deux fois par semaine ;
il chante les parties de basse.
Depuis quelque temps, il constate que parfois en plein milieu d’une répétition, il lui devient
impossible de continuer à chanter normalement : il est obligé de s’arrêter quelques instants.
Une fois même la voix parlée s’est brusquement altérée lors d’une répétition alors que la voix
chantée était possible. Ces discordances voix parlée/voix chantée l’inquiètent beaucoup. Il
craint surtout d’altérer ou de perdre sa voix parlée. Il se demande si ce sont les infections
répétées des voies aériennes qui sont en cause ou bien une mauvaise utilisation de sa voix.
Signes subjectifs
Fréquemment, Monsieur H. ressent des brûlures dans la gorge et parfois même, des
douleurs. Il localise ces douleurs latéralement entre le larynx et l’angle de la mâchoire avec
une prédominance à droite.
Sur le plan des possibilités vocales, il pense que sa voix est très quelconque (comme il l’a
dit dès le départ, il est plus musicien que chanteur). À ce qu’il dit, sa tessiture est assez limitée
puisque vers le haut il a du mal à émettre un ré3, tandis que vers le bas il ne donne qu’à la
rigueur un fa1 et jamais un mi1.
Lorsqu’il est en période de gêne, il a remarqué que sa voix monte un peu plus haut : le mi3
devient possible alors que le grave devient moins facile.
Antécédents médicaux, tempérament et problèmes psychologiques
Monsieur H. n’a jamais été malade ; sauf pour ses ennuis respiratoires, il n’a jamais
consulté de médecin. De tempérament il se sent nerveux, mais il dort bien.
Examen physique
À l’examen laryngoscopique, on note que les plis vocaux sont d’aspect normal mais
s’affrontent souvent mal lors de la phonation donnant l’aspect de glotte ovalaire, bien qu’on
observe à d’autres moments un affrontement parfait. On note quelques sécrétions.
L’examen stroboscopique révèle, mais à certains moments seulement, une vibration ample
et molle des plis vocaux qui apparaissent comme hypotoniques.
Par ailleurs, la muqueuse pharyngée est assez rouge avec existence des granulations carac-
téristiques de la pharyngite chronique.
Examen de la voix et du comportement phonatoire
La voix conversationnelle présente un timbre serré et « grésillant », caractéristique d’un
larynx présentant des sécrétions. L’attaque vocale est parfois dure. La tonalité s’établit entre
fa1 et sol2.
L’épreuve de lecture simple ne montre rien de particulier, sinon qu’elle descend parfois
au mi1.

Chapitre 1

64
Dysphonie dysfonctionnelle simple

L’épreuve de lecture projetée montre un comportement de forçage net (flexion thoracique


supérieure, impression d’effort, crispation du visage). La tonalité s’élève jusqu’au do3.
L’épreuve de comptage projeté révèle des attaques en coup de glotte. La tonalité ne s’élève
qu’au la2 (limite inférieure de la normale).
L’épreuve de la voix d’appel est réalisée avec difficulté ; il existe un comportement de
retenue : Monsieur H. retient sa voix en même temps qu’il la lance. Il atteint certes le ré dièse3
mais assez péniblement.
L’examen de la voix chantée montre qu’effectivement Monsieur H. a une tessiture de
basse : le mi1 lui est accessible, Monsieur H. s’étonnera lui-même à l’écoute de l’enregistrement
de la qualité du mi1 émis. Par contre, l’octave3 est très défectueuse ; comportement d’effort,
justesse très approximative, timbre éraillé, mi3 impossible…
Monsieur H. est tout à fait d’accord pour entreprendre une rééducation vocale.
Évolution
Celle-ci a été conditionnée par l’existence de problèmes psychologiques que l’interrogatoire
permettait de soupçonner.
L’acquisition des techniques de base (relaxation, exercices de souffle) a été difficile.
Monsieur H. avait du mal à prendre conscience de la signification pratique des exercices
proposés. Contrôler devant une glace son attitude générale ou le comportement de sa paroi
abdominale pendant un exercice de souffle lui posait de réels problèmes. Cela se traduisait en
général par une sorte d’empressement désordonné, tandis qu’à d’autres moments il en venait
à tourner en dérision l’exercice proposé. Il restait malgré cela totalement imperméable aux
essais (prudents) d’interprétation de ces difficultés en termes d’inhibition psychologique.
D’autre part, au bout de 10 séances, Monsieur H. a interrompu sa rééducation pour la
reprendre trois mois plus tard avec beaucoup de conscience, et un désir évident d’aboutir.
Cependant, malgré sa forte motivation, il a commencé à négliger l’entraînement quotidien et,
après quatre séances, il s’est mis à décommander systématiquement ses séances pour finale-
ment, renoncer « provisoirement » à sa rééducation.
Ce début de rééducation a néanmoins permis à Monsieur H. de voir disparaître les acci-
dents de sa voix chantée et a apaisé ses inquiétudes en ce qui concerne l’avenir de sa voix
parlée.
On peut craindre que ces symptômes ne réapparaissent.
On peut espérer que, dans ce cas, la reprise de la rééducation permette à Monsieur H.
d’accepter progressivement une orientation du traitement vers une psychothérapie. La réédu-
cation aura joué dans ce cas le rôle d’un marchepied vers le traitement adapté.
Remarques
Cette observation se caractérise par les points suivants :
– antécédents d’affections chroniques de la sphère ORL ;
– pratique habituelle du chant sans aucune formation technique ;
– comportement hypotonique des plis vocaux (cf. plus loin) à l’examen laryngoscopique ;
– comportement de retenue faisant soupçonner des facteurs psychologiques sous-jacents ;
– déroulement capricieux de la rééducation en rapport avec ces mêmes facteurs.

■ Monsieur B. Observation 5 (un cas très particulier)


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Monsieur B., courtier d’assurances, 58 ans, est adressé par son ORL pour de curieuses
difficultés vocales non expliquées par l’état du larynx, où l’on ne trouve ni polype, ni œdème,
ni autre altération importante des plis vocaux.
Histoire des troubles présentés
Pour Monsieur B. ses difficultés vocales sont apparues une première fois il y a quelques
années dans les jours qui ont suivi un arrêt brutal de l’usage du tabac. Cette décision d’arrêter
le tabac était en rapport avec un infarctus survenu à cette époque. Monsieur B. ne peut préciser
ni la nature ni la durée des troubles vocaux en question.
Ayant repris progressivement l’usage du tabac, il décide deux ans plus tard d’arrêter à
nouveau avec le secours d’un traitement par acupuncture. Curieusement, les ennuis vocaux
réapparaissent à cette occasion, mais cette fois ils persistent de façon stable jusqu’à ce jour.
À noter que Monsieur B. n’a pas recommencé à fumer.

Chapitre 1

65
La voix Tome 2

Signes subjectifs
Monsieur B. a du mal à définir comment il trouve sa voix. Il pense qu’elle « graillonne ».
Chanter lui paraît problématique : il doit s’arrêter au bout de quelques mesures dit-il, il
préfère alors siffloter. Paradoxalement, appeler au loin lui paraît tout à fait facile, ainsi que
crier quand il est en colère.
Monsieur B. a une sensation de fatigue à la phonation prolongée. Il ressent en outre une
irritation laryngée (« ça gratte ») et des sensations de brûlures. Il se plaint de racler souvent
sa gorge et conclut que « de toute façon il n’a pas une voix normale ».
Antécédents médicaux, tempérament et problèmes psychologiques
À part l’infarctus, Monsieur B. ne se souvient d’aucun antécédent médical important si ce
n’est une syphilis dans sa jeunesse et une intervention chirurgicale sur le pied. À la fin de
l’entretien, il lui revient en mémoire que dans son enfance il souffrait d’un bégaiement.
Notons qu’en écoutant Monsieur B. on ne décèle aucune séquelle de ce trouble.
Examen physique
L’examen laryngoscopique montre des plis vocaux d’aspect normal mais Monsieur B., au
moment de la phonation, a tendance à contracter son pharynx, ce qui ne permet qu’une obser-
vation partielle.
L’examen stroboscopique n’apporte pas de renseignement particulier.
Examen de la voix et du comportement phonatoire
La voix conversationnelle est très irrégulière. Elle s’établit le plus souvent de do2 à si2. On
note un éraillement quasi continuel et une instabilité du registre, avec de temps à autre une
toute petite voix perchée. Le rire est assez fréquemment en voix de tête, bien timbré.
À l’épreuve de lecture simple, l’irrégularité vocale est un peu moins marquée. La tonalité
s’établit de mi2 à sol2.
L’épreuve de lecture projetée est réalisée sur un ton déclamatoire, ce dont Monsieur B.
s’amuse beaucoup. L’irrégularité vocale y est très caricaturale : on note des couacs fréquents,
un timbre parfois bitonal, avec tendance à la brusquerie du débit, se traduisant par une
certaine gutturalité : le comportement de forçage reste assez modéré.
Le comptage projeté est réalisé avec une certaine violence. La voix est très altérée, avec
instabilité du registre, devenant même par moment franchement bitonale. On note cependant
par instant un timbre et une tonalité (do3) parfaitement normaux.
La voix chantée est très difficile, Monsieur B. réussit assez bien à donner de jolis sons en
voix de tête, et cela lui permet, en descendant la gamme, d’enchaîner sur des productions en
voix de poitrine de sons assez corrects mais ceux-ci ne peuvent être reproduits isolément sinon
de façon très irrégulière et aléatoire. Dans ces conditions, il n’a pas été possible de préciser
l’étendue vocale.
Monsieur B. est d’accord pour essayer une rééducation.
Évolution
Monsieur B. abandonne la rééducation après quelques séances. Un an plus tard, appelé
au téléphone au sujet de sa rééducation vocale, Monsieur B. déclare que celle-ci n’a rien donné
et que désormais il s’accommode de sa voix telle qu’elle est. En fait, pendant le temps de la
communication téléphonique, sa voix fut exempte de toute irrégularité. Il serait cependant
excessif d’y voir la preuve d’une amélioration certaine.
Remarques
Cette observation se caractérise par les points suivants :
– le trouble majeur est la perte du contrôle des registres : passages fréquents et involontaires
de la voix de poitrine à la voix de tête et réciproquement ;
– l’altération très particulière du timbre vocal qui est éraillé en permanence (timbre
graillonnant) ;
– le caractère modéré du forçage ;
– la coïncidence du début de la dysphonie et de sa récidive avec l’arrêt du tabac.

Chapitre 1

66
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Ces cinq observations vont nous permettre d’exposer plus facilement les
données cliniques de la dysphonie dysfonctionnelle simple. Fréquemment
d’ailleurs nous ferons référence non seulement aux cinq observations précédentes
mais aussi à quelques autres parmi les cents prises au hasard dans nos dossiers et
dont l’étude nous a servi à rédiger ce chapitre.

7
Épidémiologie 7
Constatons tout d’abord que nos observations concernent trois femmes pour
deux hommes. Ceci est conforme à la notion de prédominance du sexe féminin.
Sur les 100 sujets présentant une dysphonie dysfonctionnelle pris au hasard
dans nos dossiers, nous avons compté 66 femmes et 34 hommes.
Les professionnels de la voix sont bien représentés dans les observations rappor-
tées plus haut (3 sur 5). Cela est cependant conforme au fait que la dysphonie
dysfonctionnelle n’est pas l’apanage des seuls professionnels de la voix.
Et en effet, parmi les 100 sujets étudiés, 60 seulement environ peuvent être
considérés comme des professionnels de la voix.
L’âge de nos 5 sujets varie de 32 à 58 ans. Sur les 100 sujets précédents, dont le
plus jeune a 19 ans et le plus âgé 82 ans au moment de la première consultation,
on constate que le plus grand nombre de sujets a de 22 à 50 ans avec un pic de
fréquence autour de 33-34 ans et un autre pic de fréquence à l’approche de la
cinquantaine.

Histoire des troubles présentés


Le mode d’installation des troubles vocaux est le plus souvent progressif.
D’abord, intermittents, puis de plus en plus fréquents, puis continus mais, comme
pour Madame P. (observation 3) l’installation peut être brusque.
Quant aux facteurs déclenchants et favorisants tels qu’ils apparaissent à l’inter-
rogatoire, on note qu’ils sont des plus variés et parfois un peu inattendus
(observations 2 et 5).
On notera la variabilité des troubles présentés en rapport avec l’heure de la
journée (observation 1 : notion de dérouillage matinal). Parfois, on observe une
variabilité selon les jours de la semaine (cas des instituteurs). Ainsi la voix est
souvent mauvaise le matin, meilleure au milieu de la journée, moins bonne le soir.
Dans le même ordre d’idée, elle est meilleure le lundi et le jeudi, moins bonne le
mardi et le vendredi. De même, elle est plus altérée en fin de trimestre qu’après les
vacances.
Notons également l’influence de la fatigue, des soucis et des contrariétés
(problèmes familiaux de l’observation 3), l’influence des affections des voies
aériennes (observation 2), de l’usage de la voix (observation 4), du temps qu’il fait
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

(observation 3).

Signes subjectifs
La plainte du patient concerne deux domaines bien distincts. D’une part, celui
qui résulte de l’appréciation de ses possibilités vocales ; d’autre part, celui qui
concerne les sensations éprouvées dans la région de son organe vocal comme nous
l’avons déjà vu dans le chapitre concernant l’examen du comportement vocal.

7. L’épidémiologie, selon la définition de l’OMS est « cette branche de la science médicale qui s’occupe
de l’étude des facteurs de milieu, des facteurs individuels et autres qui influent de quelque manière sur
la santé humaine ».

Chapitre 1

67
La voix Tome 2

◗ Sensations subjectives concernant les possibilités


phonatoires
Le patient parle le plus souvent d’enrouement (observation 1), d’irrégularité du
timbre (observation 2), d’inefficacité concernant en particulier la voix d’appel
(observation 3), de baisse des performances après un certain temps d’usage de la voix
parlée ou chantée (observations 4 et 5).

◗ Sensations subjectives éprouvées


dans la région de l’organe vocal
Elles sont la conséquence directe du cercle vicieux du forçage (mécanisme très
généralement méconnu du patient). Le terme qui revient le plus souvent est celui
de « gêne dans la gorge », assez indéfinissable (observations 1, 2 et 3) accompagnée
parfois de picotements.
Souvent le patient se plaint de mucosités gênantes dont il cherche à se débar-
rasser par des manœuvres de raclement (hemmage).

Remarquons que le patient pense fréquemment qu’il s’agit de sécrétion d’origine nasale
ou sinusienne en rapport avec une infection de ces cavités. Ces mucosités plus ou moins puru-
lentes « tombent » pense-t-il sur ses plis vocaux. Il est important de l’informer que les
sécrétions provenant de la cavité nasale peuvent effectivement descendre sur la paroi posté-
rieure du pharynx mais qu’elles sont alors soit rejetées (crachats), soit avalées, et ne peuvent
pas passer dans la trachée. S’il existe des sécrétions dans le larynx, elles sont soit d’origine
bronchique, soit produites dans le larynx lui-même (le larynx possède des glandes susceptibles
de sécréter du mucus) et sont alors consécutives à l’irritation laryngée. Les efforts de hemmage
aboutissent à une irritation accrue ; on se trouve alors devant un cercle vicieux.

On trouve aussi des sensations d’irritation laryngée et de brûlures. On note


encore fatigue ou douleurs à la phonation prolongée (observations 4 et 5) douleurs
que l’on peut interpréter comme des courbatures dues au travail excessif de la
musculature périlaryngée.
On peut observer encore, des sensations d’oppression respiratoire comme pour
Madame R. (observation 2).
Enfin, on peut observer une sensation d’effort respiratoire ou d’oppression
(observation 2).

Antécédents médicaux, tempérament,


problèmes psychologiques
Les antécédents médicaux que nous relevons dans les cinq observations
rapportées sont les suivants : sinusites, pharyngite, bronchite (observation 4),
amygdalectomie tardive (observation 3), ennuis digestifs d’origine fonctionnelle
(observation 1), infarctus du myocarde (observation 5).
Remarquons qu’un seul sujet déclare fumer beaucoup (observation 2).
Notons encore les antécédents de bégaiement de l’observation 5.

Sur les 100 dossiers dont nous avons parlé plus haut ; 64 sujets ne présentent aucun anté-
cédent médical ; 8 seulement présentent des antécédents ORL, (sinusites, pharyngites, angines,
hypoacousie…) ; 6 sujets présentent des antécédents digestifs : 5 des antécédents gynécologi-
ques ; 5 des algies vertébrales ; 4 des antécédents neurologiques ; 4 des antécédents cardio-
vasculaires ; 2 des arthroses ; 2 des problèmes thyroïdiens ; 1 une tétanie ; 1 une tuberculose
pulmonaire ; 1 des problèmes ophtalmologiques et 1 enfin présente un surmenage
professionnel.
En ce qui concerne le tabagisme, celui-ci n’a été relevé que 4 fois (2 fumeurs et 2 anciens
fumeurs). Il est probable que ce chiffre est largement en dessous de la réalité. Il est apparu,
en effet, que l’examinateur négligeait systématiquement de rechercher le tabagisme de façon

Chapitre 1

68
Dysphonie dysfonctionnelle simple

à ne pas mettre en relief au cours d’un premier contact ce facteur susceptible d’être culpabi-
lisant. Cette remarque vaut également, et plus nettement encore, pour la forte consommation
alcoolique qui ne figure sur aucune observation.

Quant au tempérament et aux problèmes psychologiques susceptibles d’inter-


venir, comme nous l’avons vu, au titre de facteurs déclenchants ou favorisants,
nous voyons dans nos cinq observations que trois sujets se disent nerveux (obser-
vations 1, 3 et 4) et que dans une observation (3) il existe d’importants problèmes
familiaux.

Pour les 100 observations précédentes : 47 sujets ne déclarent aucun problème ni particu-
larité psychologique ; 30 sujets se disent nerveux ; 13 trouvent qu’ils présentent des problèmes
psychologiques importants ; 7 font état de problèmes familiaux ; 7 encore se trouvent anxieux ;
4 ont présenté une dépression nerveuse ; 2 sont l’objet d’un traitement psychologique ; 2 se
disent émotifs ; 2 présentent des antécédents de bégaiement ; 1 présente un bredouillement et
1 enfin souffre d’une cancérophobie marquée.

Examen physique
Comme nous l’avons déjà dit, il comportera essentiellement l’examen laryngos-
copique en lumière normale et en lumière stroboscopique. Il s’intéressera
également cependant aux autres régions oto-rhino-laryngologiques et pourra éven-
tuellement déboucher sur un examen médical plus général.

◗ Laryngoscopie en lumière ordinaire


Pour la technique de cet examen, nous renvoyons au chapitre 2 (cf. p. 19).
Cet examen permet de distinguer deux aspects différents dénommés classique-
ment aspect hypokinétique et hyperkinétique, termes que nous préférons remplacer
par hypotonique et hypertonique.
En effet, les termes d’hypo et d’hyperkinésie, bien que très classiques ne sont pas très
appropriés. Le radical kinésie indique qu’il s’agit de mouvement : hyper et kypokinésie
indiquent qu’il s’agit d’excès ou de défaut de mouvement. Or, comme nous le verrons,
il s’agit ici plutôt d’excès de tension musculaire (contracture) ou de défaut de tension
musculaire (relâchement).
Notons encore que cette distinction s’applique seulement à l’aspect du larynx en laryn-
goscopie et qu’on ne doit pas l’étendre à l’ensemble du trouble. Il n’est pas possible de
distinguer une dysphonie hypokinétique et une dysphonie hyperkinétique comme on le
croit trop souvent. Il faut considérer seulement des dysphonies avec aspect hypotonique
du larynx et des dysphonies avec aspect hypertonique du larynx, en notant que le
comportement de forçage vocal est tout aussi présent dans les formes hypo- que dans
les formes hyper-. En un mot, cette distinction concerne le comportement du larynx et
non le comportement phonatoire global du sujet.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Nous envisagerons successivement le cas du larynx hypotonique puis celui du


larynx hypertonique. Pour chacun de ces deux cas, nous décrirons les divers aspects
sous lesquels peuvent apparaître les plis vocaux, puis le comportement de ceux-ci
lors de la respiration d’une part, de la phonation d’autre part.

LARYNX HYPOTONIQUE (dit hypokinétique)


La muqueuse des plis vocaux peut apparaître ici sous quatre aspects différents.
Celle-ci peut être tout à fait normale (aspect « blanc nacré » classique) (fig. 4-1a).
C’est en fait une éventualité fréquente (observations 1, 2 et 4).
Dans d’autres cas (observation 3), la muqueuse apparaît légèrement congestive,
prenant une teinte rosée (fig. 4-1b). Nous noterons cependant que cette coloration

Chapitre 1

69
La voix Tome 2

n’est pas toujours pathologique. On l’observera en effet fréquemment chez des


sujets utilisant leur larynx de façon intensive (chanteurs à grande puissance).
Parfois, on note l’existence d’un lacis vasculaire (varicosités) s’ajoutant à
l’aspect congestif (fig. 4-1c), ce qui peut s’interpréter comme une activité circula-
toire accrue en réponse aux phénomènes irritatifs. On parle parfois dans ce cas de
cordite vasculaire, ou plus fâcheusement de varices de la corde vocale 8.
Enfin, on peut observer la présence d’un liseré rouge soulignant le bord libre de
chaque pli vocal (fig. 4-1d). Ceci correspond à l’inflammation de la muqueuse sous-
glottique qui apparaît ainsi partiellement à la vue.
Ces phénomènes irritatifs constituent évidemment une altération de la
muqueuse laryngée. Mais celle-ci reste minime et l’on ne peut guère parler ici de
complications laryngées comparables à celles que nous étudierons au chapitre
suivant.

➤ Fig. 4-1

Quatre aspects possibles des plis


vocaux en cas de larynx hypotonique
(vus au fibroscope).
➤a

Plis vocaux normaux (blancs).


➤b

Plis vocaux légèrement congestifs (rosés). a b

➤c

Lacis vasculaire.
➤d

Liseré rouge.

c d

■ Lors de la respiration
On peut observer trois comportements possibles des plis vocaux :
– Ceux-ci peuvent d’abord se présenter de façon tout à fait normale (fig. 4-1a)
et c’est ce qui arrive dans la majorité des cas ;
– Parfois, ils se présentent selon l’image dite « en rideaux bonne femme »
(fig. 4-2a) ; cet aspect correspond à un pivotement des aryténoïdes par rapport
à leur axe, amenant les apophyses vocales dans une position d’hyperabduction ;
il se forme ainsi un angle rentrant à l’union du tiers moyen et du tiers postérieur
de chaque pli, ce qui donne l’image de l’embrase retenant le rideau, à condition
que le larynx soit observé au miroir (image inversée, épiglotte en haut, par
rapport à l’image fibroscopique de la figure 4-2a) ceci peut s’interpréter comme

8. Les veinules des plis vocaux ne présentant pas de valvule, leur dilatation ne peut donc pas être d’ordre
variqueux.

Chapitre 1

70
Dysphonie dysfonctionnelle simple

un désordre du comportement laryngé ; notons cependant que ce mode d’ouver-


ture glottique n’est pas considéré comme pathologique par tous les auteurs 9 ;
– Enfin, dans d’autres cas, les plis vocaux apparaissent selon l’image dite de
« pseudo-nodules postérieurs » (fig. 4-2b). Cet aspect correspond – à l’inverse du cas
précédent – à un pivotement paradoxal des aryténoïdes amenant les apophyses
vocales à former une saillie dans l’espace glottique : angle saillant à l’union du tiers
moyen et du tiers postérieur de chaque pli vocal. La muqueuse, un peu lâche à ce
niveau, pourrait alors faire penser à un nodule du pli vocal. Mais comme nous le
verrons, le nodule se situe toujours en avant (union du tiers antérieur et du tiers
moyen du pli) et sa signification est bien différente.
➤ Fig. 4-2

Deux comportements possibles des


plis vocaux en cas de larynx
hypotoniques observés pendant la
respiration.
➤a

Image en « rideaux bonne femme ».


(observée au miroir laryngé)
➤b
a b
Image de pseudo-nodules postérieurs.
(observée en fibroscopie)

■ Lors de la phonation
Bien que moins fréquent que le comportement normal en respiration, un
comportement normal s’observe parfois lors de la phonation : les plis vocaux s’acco-
lant alors de façon complète (fig. 4-3a). Plus fréquemment, on observe un défaut
d’affrontement lors de la phonation qui peut prendre trois aspects que nous décri-
rons dans l’ordre de fréquence décroissante.
Le premier aspect correspond à un défaut d’affrontement postérieur (fig. 4-3b).
Dans ce cas les plis vocaux s’accolent dans leurs 2/3 antérieurs (glotte ligamen-
teuse) mais restent séparés dans leur tiers postérieur (glotte cartilagineuse). On
observe ainsi au niveau du tiers postérieur de la glotte un petit triangle à base posté-
rieure qui reste béant pendant la phonation. C’est la fuite d’air résultant de cette
béance qui donne à la voix son caractère voilé. Cet aspect est parfois décrit sous le
nom de fuite postérieure ou de coulage postérieur (observation 2).
Le deuxième aspect correspond à l’image de glotte ovalaire 10. Dans ce cas
(fig. 4-3c), les extrémités postérieures des plis vocaux sont en contact, mais
leur bord libre présente une forme arquée. Malgré leur mise en vibration, ces
bords libres restent à distance l’un de l’autre (observation 4).
Le troisième aspect, plus rare, correspond à un défaut d’affrontement longitu-
dinal. Dans ce cas, les plis vocaux, dont le bord libre est parfaitement rectiligne,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

laissent entre eux un léger espace intéressant toute la longueur de la glotte au


moment de la phonation (observation 3).
Remarques. Le défaut d’affrontement des plis vocaux lors de la phonation peut
varier de façon importante au cours d’un même examen, d’une émission vocale à
l’autre. Parfois, il suffit de demander au patient un son plus aigu ou plus puissant
pour que l’affrontement devienne normal.

9. Cf. La conception de Ganz de l’ouverture glottique, La voix, tome 1.


10. La glotte ovalaire est parfois nommée par erreur glotte en grain d’orge. Or le terme de corde vocale
en grain d’orge a été créé par Garel en 1922 pour désigner un aspect particulier du pli vocal chez l’enfant
dysphonique. Gonflé dans son ensemble, le pli vocal prend parfois en effet chez l’enfant un aspect compa-
rable à celui d’un grain d’orge.

Chapitre 1

71
La voix Tome 2

➤ Fig. 4-3

Quatre comportements possibles


des plis vocaux
en cas de larynx hypotonique
observés pendant la phonation.
➤a

Accolement normal.
➤b
a b
Défaut d’affrontement postérieur
(coulage postérieur).
➤c

Aspect de glotte ovalaire.


➤d

Défaut d’affrontement longitudinal.

c d

Tarneaud rapporte que, parfois, le défaut d’affrontement n’intéresse pas toute


l’étendue de la voix et n’apparaît que pour certaines notes.
L’interprétation du défaut d’affrontement observé lors de la phonation dans le
cas du larynx d’aspect hypotonique, prête à discussion.
Classiquement, ce défaut d’affrontement est interprété comme résultant d’une
diminution de la force musculaire (parésie) d’un ou de plusieurs muscles intrinsè-
ques du larynx.
Ainsi, par exemple, le défaut d’affrontement postérieur correspondrait à une
parésie des muscles interaryténoïdiens, et la glotte ovalaire correspondrait à une
parésie des muscles thyro-aryténoïdiens.
Cette conception classique – à notre avis erronée – considère que ces soi-disant parésies
sont la conséquence de l’inflammation de la muqueuse laryngée. Il est classique en effet,
d’affirmer que l’inflammation d’une muqueuse détermine une diminution d’efficience
des muscles sous-jacents.
Cependant, on peut s’assurer qu’il n’existe aucune parésie dans le larynx lors du défaut
d’affrontement des plis vocaux pendant la phonation : en effet, d’une part comme nous
l’avons dit ; ce défaut d’affrontement peut disparaître instantanément d’une émission
vocale à l’autre. D’autre part et surtout, on peut observer que la force musculaire du
larynx est intégralement conservée lors des actes laryngés non phonatoires comme la
toux ou le blocage de l’effort. Or, il est certain que la puissance musculaire du larynx,
nécessaire à la phonation, est bien inférieure à celle que nécessite la fonction sphincté-
rienne de celui-ci.
Le défaut d’affrontement des plis vocaux lors de la phonation dans le cas du
larynx hypotonique est à comprendre selon nous, dans le cadre du comportement
vocal tout entier, comme un élément réactionnel au forçage vocal. Il s’agit, pour-
rait-on dire, d’une réticence à la fermeture du larynx en réponse à l’excès de la
pression sous-glottique résultant du comportement de forçage.
Autrement dit, d’une part le patient réalise un effort accru au niveau respiratoire
pour pallier l’insuffisance de sa voix, et dans le même temps, il protège ses plis

Chapitre 1

72
Dysphonie dysfonctionnelle simple

vocaux contre son propre effort, en créant (inconsciemment) une déperdition de


souffle au niveau de son larynx.
On conçoit dans ces conditions le caractère peu adapté d’une thérapeutique
destinée à corriger cette « fuite d’air », soit par un traitement médicamenteux
stimulant la musculature (strychnine), soit – pis encore – par une injection chirur-
gicale de substance amorphe (silicone, graisse autologue…).

LARYNX HYPERTONIQUE (dite hyperkinétique)


La muqueuse des plis vocaux peut apparaître dans ce cas sous trois aspects
différents :
• celle-ci peut être normale (observation 5) ;
• dans d’autre cas, les plis vocaux, rouges dans leur ensemble, présentent une
muqueuse épaissie par une réaction œdémateuse, donnant l’aspect classique des
plis vocaux boudinés encore connue sous le nom de cordite hypertrophique simple
diffuse de Garel (fig. 4-4a) ;
• enfin, la muqueuse de coloration également rouge peut présenter des irrégularités,
des granulations parsemant la surface du pli vocal et donnant à son bord libre un
aspect crénelé. C’est la cordite hypertrophique verruqueuse de Wirchow (fig. 4-4b).
Notons encore dans le cas du larynx hypertonique :
– la présence de sécrétions souvent adhérentes ;
– l’aspect hypertrophique des plis vestibulaires.
Les altérations laryngées décrites ici sont, on le voit, plus importantes que celles
que nous avons décrites dans le cas du larynx hypotonique. On peut considérer que
dans certains cas il s’agit d’authentiques complications laryngées, et nous aurions
pu aussi bien les décrire dans les chapitres suivants.
En ce qui concerne le comportement laryngé, on observe souvent, lors de
l’examen, des phénomènes de contractions intenses rendant parfois cet examen
difficile (observation 5).
Lors des essais phonatoires, les plis vocaux apparaissent souvent fortement
serrés l’un contre l’autre. Parfois, ils sont plus ou moins masqués par le rapproche-
ment des plis vestibulaires ou par les contractures pharyngées.

➤ Fig. 4-4

Deux aspects possibles des plis vocaux


en cas de larynx hypertonique.
➤a

Plis vocaux boudinés et plis vestibulaires


d’aspect inflammatoire et hypertrophique.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

➤b
a b
Bords libres des plis vocaux « crénelés »
et muqueuse d’aspect irrégulier.

◗ Laryngostroboscopie
Cet examen permet d’observer de façon plus nette le défaut éventuel d’affronte-
ment des plis vocaux dans le cas du larynx hypotonique. Il permet également
d’apprécier l’importance de l’amplitude de la vibration.
Dans le cas du larynx hypotonique, les plis vocaux vibrent de façon ample et
molle, et parfois asymétrique. La composante verticale du mouvement vibratoire
est parfois nettement visible du fait de son exagération. Cet aspect est souvent

Chapitre 1

73
La voix Tome 2

remarquable dans le cas de glotte ovalaire où la muqueuse semble flotter en


drapeau (Tarneaud) dans le courant d’air glottique.
Dans le cas du larynx hypertonique, on note au contraire le caractère réduit de
l’amplitude vibratoire, et parfois, on observe que la vibration n’intéresse pas la
totalité de la longueur de la glotte mais seulement sa partie moyenne, réalisant
l’aspect de vibration réduite décrit par Tarneaud (fig. 4-5). Cet aspect résulte du
fait que les apophyses vocales sont fortement serrées l’une contre l’autre d’une part,
et que la contraction des muscles vocaux interdit d’autre part l’ouverture de la
commissure antérieure.
Remarquons que cet aspect de vibration réduite est observé parfois dans des
➤ Fig. 4-5 conditions non pathologiques chez certains chanteurs en particulier les contre-
Un comportement possible ténors, hautes-contres ou falsettistes.
des plis vocaux en cas de larynx L’examen laryngostroboscopique permet encore d’apprécier l’altération éven-
hypertonique observé en phonation tuelle de la muqueuse.
à l’examen laryngostroboscopique Il peut mettre en évidence un léger épaississement œdémateux dans le cas du
(vibration réduite de Tarneaud).
larynx hypotonique.
Il peut confirmer l’homogénéité de l’épaississement de la muqueuse dans le cas
du larynx hypertonique.
Il confirmera qu’il n’existe pas de nodule ni de kyste masqué par l’œdème et
qu’il s’agit bien d’une dysphonie dysfonctionnelle non compliquée.

◗ Examens oto-rhino-laryngologiques annexes


Au cours de la laryngoscopie, on aura pu observer la muqueuse trachéale à la
recherche d’une trachéite.
L’examen du pharynx permet ensuite de déceler une éventuelle pharyngite
granuleuse fréquemment associée à la dysphonie dysfonctionnelle, en particulier
dans les cas où il existe une hypertonie laryngée (mais observable aussi dans le cas
d’hypotonie laryngée : observation 4).
Souvent, on interprète cette pharyngite comme résultant de phénomènes infec-
tieux dont l’extension au larynx permettrait d’expliquer la dysphonie. En réalité, il
est plus probable que cette pharyngite est souvent à comprendre comme une consé-
quence du comportement de forçage vocal, du fait de la congestion locale résultant
des surpressions thoraciques réalisées lors des efforts phonatoires chez le
dysphonique.
L’état des amygdales sera noté également. Une amygdalite chronique pouvant
être un facteur favorisant l’apparition de la dysphonie dysfonctionnelle.
L’examen des fosses nasales mettra parfois en évidence une muqueuse d’aspect
allergique ou une rhinite.
La recherche d’une sinusite fera appel à des examens radiologiques complémen-
taires.
L’examen de l’audition enfin se révélera important dans certains cas.

Examen de la voix et du comportement vocal

VOIX CONVERSATIONNELLE
Bien que cela ne soit le cas dans aucune de nos observations, le comportement
de forçage est parfois très évident dès la voix conversationnelle avec effort thora-
cique à chaque phrase, entraînant la saillie des veines jugulaires, la crispation du
visage, la fatigue et l’essoufflement rapide à la parole prolongée.
Notons que souvent ce comportement de forçage est largement inconscient, et
ce sera avec surprise que le patient en prendra conscience lors de l’écoute de l’enre-

Chapitre 1

74
Dysphonie dysfonctionnelle simple

gistrement. À l’oreille, en effet, on perçoit particulièrement bien le forçage qui a


une traduction acoustique très éloquente.
Elle peut être altérée de façon très variable : discrète altération du timbre (obser-
vation 1) ou désordre très important (observation 5).
Souvent l’altération est inconstante, la voix apparaissant tout à fait normale par
intermittence (observation 3).
Cette altération concerne surtout le timbre qui peut être voilé, sourd, éraillé ou
rauque. Parfois, c’est l’irrégularité qui domine le tableau avec, souvent, finales
assourdies (des « trous » dans la voix). D’autres fois, l’instabilité du registre est le
symptôme le plus gênant (observation 2).
Dans d’autres cas, il est difficile de définir l’altération du timbre vocal, mais on
a l’impression subjective d’une difficulté éprouvée par le patient, d’une tension
émotive sous-jacente (observation 3).

ÉPREUVE DE LECTURE SIMPLE


Elle accentue en général l’altération observée dans la voix conversationnelle,
mais il y a des exceptions (observation 5).

ÉPREUVE DE LECTURE PROJETÉE


Elle se traduit en général par une amélioration du timbre vocal (observations 1,
2 et 3). Cette amélioration sera appréciée avec intérêt par le patient lors de l’écoute
de l’enregistrement.
Malgré cette amélioration du timbre, les performances restent insuffisantes,
voire franchement médiocres (observations 1 et 2) en ce qui concerne la hauteur
tonale. De plus, le comportement de forçage s’y révèle souvent manifeste (obser-
vation 3). Dans d’autres cas, c’est le comportement de retenue qui est mis en
évidence.

ÉPREUVE DU COMPTAGE PROJETÉ


Elle permet en général les mêmes constatations que l’épreuve précédente, mais
avec plus de relief. À l’écoute de l’enregistrement, le patient pourra facilement se
rendre compte de l’intensité et de la violence inutile de son effort ou de ses attaques
en coup de glotte (observation 4).

VOIX D’APPEL
Elle se révèle normale dans un quart des cas environ, pourvu que l’on stimule
correctement le patient. Cette mise en évidence de la normalité éventuelle de la voix
d’appel est très intéressante à constater pour le patient : elle lui prouve que son
organe vocal a des possibilités meilleures qu’il ne croyait. Cela le met sur la voie de
la compréhension de la nature dysfonctionnelle de ses difficultés.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Lorsque la voix d’appel n’est pas normale, l’épreuve révèle un comportement


de forçage ou de retenue (observations 1 et 4). L’émission est, quoi qu’il en soit,
laborieuse, insuffisante en tonalité et en intensité, avec parfois une irrégularité du
timbre (observation 2) ou une instabilité du registre.

EXAMEN DE LA VOIX CHANTÉE


Il met en évidence, en général, une réduction de l’étendue vocale ; celle-ci est le
plus souvent diminuée dans les aigus (observations 2, 3 et 4). Parfois (observa-
tion 1) cette perte de l’aigu ne résiste pas à quelques essais. D’autres fois enfin
(observation 5), la désorganisation du comportement vocal est telle qu’il est impos-
sible d’apprécier les limites réelles de la voix.

Chapitre 1

75
La voix Tome 2

L’altération du timbre varie selon les notes réalisées et prédomine le plus


souvent dans l’aigu (observations 2 et 4).
Fréquemment, on observe une discordance entre l’altération relative du timbre
de la voix chantée et de la voix parlée : timbre meilleur en voix parlée (observa-
tion 1) ou meilleur en voix chantée (observation 3).
La justesse est parfois un problème important (observation 1) ou secondaire
(observations 2 et 3). Parfois l’examen de la voix chantée est l’occasion pour le
patient de constater que malgré ses convictions, il n’a pas de problème de justesse
et qu’il est parfaitement capable de reproduire les notes demandées.

TEMPS PHONATOIRE
Nous ne pouvons donner aucune conclusion car c’est une épreuve que nous
pratiquons rarement.

ESSAIS DE CORRECTION INSTANTANÉE


Quels que soient les procédés utilisés, ils produisent, dans un cas sur deux
environ, une amélioration du timbre d’autant plus frappante que celui-ci est altéré
d’une manière plus importante.

PAROI ABDOMINALE
La maniabilité de la paroi abdominale enfin est régulièrement défectueuse. Cela
n’est guère surprenant si l’on se rappelle que la désorganisation de la mécanique
du souffle est l’une des caractéristiques majeures de la dysphonie dysfonctionnelle.

◗ Évolution
Affirmons d’abord qu’une dysphonie dysfonctionnelle peut parfaitement guérir
spontanément, surtout si des modifications interviennent dans la vie du patient.
Ces modifications, en effet, peuvent se traduire par une réduction ou une dispari-
tion des facteurs favorisants. Le cas le plus courant concerne le changement de
profession 11 ou de modalité d’exercice professionnel (professeur quittant l’ensei-
gnement oral pour l’enseignement par correspondance), la modification d’une
situation familiale conflictuelle (conclusion d’un divorce), le changement du lieu
de résidence (climat plus sec), etc.
Plus souvent cependant, la dysphonie s’aggrave jusqu’à s’installer de façon
permanente. Le sujet peut alors s’adapter plus ou moins bien à sa dysphonie qui
peut rester relativement stable pendant des années. On voit ainsi des personnes
dont la voix est plus ou moins altérée et qui affirment que, même si elle leur pose
quelques problèmes, cette voix est la leur, et qu’ils n’ont pas l’intention de faire
quoi que ce soit pour en changer (observation 5).
Cette altération vocale peut s’accroître avec les années jusqu’à confiner à
l’aphonie dans un contexte de forçage vocal épuisant.
Bien souvent, malheureusement, des complications laryngées interviennent
comme nous le verrons au chapitre suivant (telles que l’apparition d’un polype)
qui rendront souvent inévitable le recours à un traitement chirurgical, du fait du
risque respiratoire encouru.
L’évolution vers une altération vocale majeure, apportant incontestablement un
handicap important dans la vie du sujet, peut être évitée par un traitement bien
conduit.

11. Ce n’est pas une raison cependant pour préconiser comme cela se fait parfois, non sans une certaine
légèreté, le changement de profession comme une thérapeutique incontournable !

Chapitre 1

76
Dysphonie dysfonctionnelle simple

Pour plus de détails, nous renvoyons le lecteur au volume consacré à la théra-


peutique. Disons cependant dès maintenant, que celle-ci prendra en considération :
• les facteurs déclenchants et plus encore les facteurs favorisants dans la mesure
où ils sont accessibles à un traitement ;
• le cercle vicieux du forçage vocal.
Pour le premier volet, les actions thérapeutiques seront variées : depuis les trai-
tements ORL jusqu’à la psychothérapie, sans oublier l’information du patient ; une
meilleure compréhension du mécanisme de ses troubles, remettant chaque facteur
à sa place, est un atout important.
Le deuxième volet est constitué par la rééducation vocale 12. Celle-ci consiste
pour nous, à initier le patient à la pratique quotidienne d’un court entraînement
(dix minutes) susceptible de produire une récupération des automatismes naturels
du comportement phonatoire normal.
Cet entraînement fera appel à des exercices concernant :
• la Gestion du Niveau de Tension Psycho-Motrice (GNTPM) ;
• le souffle et l’attitude générale (verticalité) ;
• la voix elle-même et sa maniabilité.
La durée d’un tel traitement est assez variable : de quelques semaines (excep-
tionnellement) à plusieurs mois, voire une année ou davantage.
Ce traitement amène progressivement le retour à un comportement vocal
normal puis à une disparition plus ou moins complète des altérations acoustiques
de la voix.

Une étude concernant des enseignants présentant des difficultés vocales a montré que
l’efficacité de la rééducation est meilleure lorsqu’il n’existe pas de complications laryngées.
Cette rééducation est de courte durée (quinze séances en moyenne) lorsque le problème
mécanique du cercle vicieux du forçage vocal est pratiquement seul en cause. Sa durée
s’allonge (elle double) lorsqu’il existe des problèmes d’ordre psychologique (familiaux ou
professionnels) constituant un « facteur favorisant » notable. Dans ces cas, comme l’a
montré la même étude, on voit parfois le patient entreprendre ultérieurement une psycho-
thérapie. La rééducation aura alors servi de « marchepied » vers un traitement
psychologique qui n’aurait peut-être pas été accepté d’emblée.

Des récidives peuvent se produire plusieurs mois ou plusieurs années après une
première rééducation, surtout lorsque celle-ci n’a pas pu être menée à son terme
(observation 3). Ces récidives sont en général plus facilement curables que la
première atteinte.
Il existe cependant des cas où la rééducation devra être reprise plusieurs fois à
quelques années d’intervalle. Dans le même ordre d’idée, certains patients éprou-
vent le besoin de reprendre quelques séances de temps à autre pour entretenir leur
fonction vocale en bon état de marche.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Conseils bibliographiques

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12. Les principes généraux de la rééducation vocale sont abordés dans le tome 4 où figurent également
les techniques utilisables dans la majorité des cas. Dans le présent volume, nous décrirons plus précisé-
ment les exercices et les procédés spécifiques adaptés à chaque affection.

Chapitre 1

77
La voix Tome 2

FRANKEL. La mogiphonie. Deuts Med Woch 1897 ; 7.


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Chapitre 1

78
Chapitre 2

D ysphonies dysfonctionnelles
compliquées
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

Comme l’a montré Tarneaud, et comme nous l’avons déjà rappelé à


plusieurs reprises, l’existence d’un comportement de forçage vocal est suscep-
tible d’entraîner une altération laryngée. On peut ainsi parler de
laryngopathies d’origine fonctionnelle, ou mieux encore de laryngopathies
dysfonctionnelles. Celles-ci peuvent se définir comme des lésions intéressant
essentiellement la muqueuse du pli vocal produites ou entretenues par un
comportement vocal défectueux.
On pourrait déjà considérer comme des laryngopathies dysfonctionnelles L’incontournable notion
de laryngopathie
les réactions inflammatoires œdémateuses ou hypertrophiques de la dysfonctionnelle
muqueuse du pli vocal telles que nous les avons décrites au chapitre précédent.
En général, cependant, on réserve ce terme à des lésions plus spécifiques.
Il peut s’agir de lésions constituées par un épaississement épithélial de la
muqueuse (nodule) ou par une transformation plus importante, intéressant
la sous-muqueuse (pseudo-kyste séreux, polype).
Parfois, il s’agit d’un hématome, d’une rupture musculaire (coup de fouet
laryngien) ou d’une destruction localisée de la muqueuse (ulcère de l’aryténoïde).
Pour la majorité de ces laryngopathies (nodule, polype, pseudo-kyste
séreux, coup de fouet laryngien), le facteur fonctionnel est pratiquement le
seul en cause.
Pour l’ulcère de l’aryténoïde, on invoque souvent, en outre, la responsabi-
lité de régurgitations acides.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

La survenue d’une laryngopathie dysfonctionnelle vient naturellement


apporter un supplément de perturbation à la fonction vocale. Il est tentant
alors de penser que la cure médicamenteuse ou chirurgicale de cette laryngo-
pathie puisse suffire à rétablir la fonction vocale. Ce serait là perdre de vue la
notion d’intrication des perturbations fonctionnelles et des lésions organi-
ques et celle de l’origine fonctionnelle de la laryngopathie. Même si la
laryngopathie exige un traitement chirurgical ou médicamenteux, le traite-
ment par la rééducation vocale de la dysfonction originelle reste malgré cela
le plus souvent indispensable.
Nous aborderons l’étude de ces laryngopathies dysfonctionnelles, en
commençant par la plus célèbre d’entre elles : le nodule du pli vocal.

Chapitre 2

79
La voix Tome 2

Nodule du pli vocal

Définition
Le nodule du pli vocal est un épaississement localisé de la muqueuse, siégeant
sur le bord libre d’un pli vocal (ou des deux), à l’union du tiers antérieur et du tiers
moyen de celui-ci.

Historique
Cette lésion est décrite pour la première fois en 1866 par Türck sous le nom de
Chorditis tuberosa.
Ricardo Botey, en 1896, interprète cette lésion comme une callosité résultant
d’un ventre de vibrations de la « corde vocale ».
Garel, en 1921, pense qu’il s’agit plutôt d’un nœud de vibrations. Il considère
le nodule comme un durillon et souligne l’importance à l’origine de celui-ci, du
malmenage vocal déjà entrevu par Botey.
Tarneaud, en 1935, publie sur ce chapitre une étude importante confirmant
l’origine fonctionnelle du nodule. Il établit à cette occasion la notion de laryngopa-
thie dysfonctionnelle.

Épidémiologie
On note tout d’abord la fréquence beaucoup plus grande du nodule chez la
femme : 69 femmes pour 4 hommes dans une étude personnelle portant sur un peu
plus d’une année. 809 femmes pour 181 hommes dans une étude statistique de
Perellò (1972).
Chez l’enfant cependant, où le nodule est relativement fréquent, on le rencontre
plus souvent chez le garçon.
En ce qui concerne l’âge, c’est entre 20 et 30 ans que le nodule est le plus souvent
observé. Sa fréquence décroît nettement après 40 ans. On relève fréquemment un
tempérament nerveux ou une tendance à l’anxiété.
Quant à la profession, on note que ce sont les enseignants qui sont le plus
fréquemment atteints (25 cas sur 73 dans notre étude citée plus haut), puis les
chanteurs et les comédiens (10 cas).

Clinique

◗ Mode de début
Le nodule survient généralement chez un sujet présentant une dysphonie
dysfonctionnelle depuis déjà un certain temps – quelques mois ou quelques années
– s’aggravant progressivement par paliers. Madame D., l’institutrice de notre
observation 1 (cf. chapitre 4), aurait bien pu, sans rééducation, finir par constituer
un nodule.

◗ Symptomatologie

SIGNES SUBJECTIFS
Tous les signes subjectifs que nous avons relevés dans la dysphonie dysfonc-
tionnelle simple peuvent être retrouvés ici. Cependant, picotements et douleurs sont
les plaintes les plus fréquentes ainsi que la fatigue à la phonation prolongée.
Par ailleurs, le patient signale, dans pratiquement tous les cas, l’altération de sa
voix chantée (« Je ne peux plus chanter », « J’adore chanter, je ne peux plus ») et
surtout la perte des aigus.

Chapitre 2

80
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

On note encore la fréquente appréciation négative de sa voix par le patient lui-


même (« Ma voix est affreuse, horrible », « Je n’aime pas m’entendre »).
Malgré des difficultés quelquefois dans la voix d’appel, le sujet ne se plaint pas
du manque de portée de sa voix. Parfois, cependant, il rapporte qu’il est obligé de
modifier volontairement la tonalité de sa voix pour se faire entendre, en la trans-
posant, par exemple dans le grave.

SIGNES OBJECTIFS
■ Signes phoniques et altérations du comportement phonatoire
Les signes phoniques sont assez trompeurs et l’écoute de la voix ne permet pas
à elle seule d’affirmer l’existence ou l’absence d’un nodule. Malgré certaines affir-
mations hasardeuses, la laryngoscopie est pour cela absolument indispensable.
On peut trouver toutes les altérations acoustiques et toutes les altérations du
comportement phonatoire (forçage) décrites à l’occasion de l’étude des dysphonies
dysfonctionnelles simples.
Certains traits assez évocateurs peuvent cependant être notés.
En voix conversationnelle :
– le caractère fréquemment éraillé du timbre vocal ;
– la présence, parfois, de désonorisations (« des trous » dans la voix) et plus rare-
ment d’un petit sifflement se rajoutant au son de la voix.
En voix projetée :
– une amélioration paradoxale du timbre mais au prix d’un important comporte-
ment de forçage ;
– l’impossibilité parfois d’émettre la voix d’appel ;
– l’absence de comportement de « retenue » (pas d’inhibition psychologique vis-à-
vis de la projection vocale) malgré les fréquentes auto-appréciations négatives que
nous avons signalées en décrivant les signes subjectifs.
Quant à la voix chantée :
– elle est souvent de réalisation difficile, surtout dans l’aigu, avec éraillement du
timbre et instabilité du registre ;
– dans d’autres cas, il existe seulement un timbre voilé dans le médium.
On peut encore noter parfois une diplophonie donnant à la voix un caractère par
moment bitonal.

■ Signes laryngoscopiques (cf. p. 147)


Examen laryngé en lumière normale
Il met en évidence la lésion du bord libre du pli vocal. Le siège de cette lésion
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

est une caractéristique essentielle, il se trouve toujours – chez l’adulte – à l’union


du tiers antérieur et du tiers moyen du pli vocal en un point dit point nodulaire
qui marque le milieu de la glotte ligamenteuse.
Chez l’enfant, le ou les nodules se situent fréquemment en revanche à l’union
des premier et deuxième quarts antérieurs du pli vocal. Là encore, ce point marque
le milieu de la glotte ligamenteuse, l’apophyse vocale (cartilagineuse) étant relati-
vement plus longue chez lui.
Cette lésion se présente sous la forme d’un épaississement grisâtre ou rosé de
la muqueuse, de taille et de consistance variables. Le plus souvent il est bilatéral
(nodules en miroir). Mais lorsqu’il est unilatéral, il est plus fréquemment situé à
gauche.

Chapitre 2

81
La voix Tome 2

On peut distinguer ainsi :


– le nodule épineux (fig. 5-1), qui est réduit à un petit spicule blanchâtre souvent
recouvert de mucus ; ce mucus pourra être expulsé par quelques secousses de toux,
ce qui permettra d’apprécier le volume exact du nodule ;
– le nodule œdémateux qui apparaît comme une tuméfaction lisse, de consistance
molle ; c’est un nodule récent ;
– le nodule fibreux de consistance ferme et d’aspect plus ou moins rugueux ; il s’agit
d’une lésion ancienne ;
– la nodosité (fig. 5-2) qui est un nodule de volume important (3 à 4 mm de
➤ Fig. 5-1
diamètre) ; cette forme est assez fréquente chez l’enfant.
– les kissing-nodules ou nodules en miroir (fig. 5-3). Il s’agit d’une lésion bilatérale,
Nodule épineux.
dont la fréquence est grande, comme nous l’avons dit, relativement à l’ensemble
de toutes les formes de nodules (51 cas sur 73 dans notre statistique citée plus
haut). L’un des deux nodules est en général plus volumineux que l’autre. On
observe souvent un cordon de mucus unissant les deux nodules lors de l’ouverture
du larynx.
Rarement, le nodule unilatéral s’accompagne d’une sorte d’encoche sur le pli
contro-latéral dans lequel il s’encastre lors de la phonation (fig. 5-4).
Exceptionnellement, on peut noter la présence d’un polype sur l’autre pli. On
interprète généralement dans ce cas le nodule comme lésion réactionnelle au
polype.
Remarque : notons que le trouble vocal n’est pas proportionnel à la taille du
➤ Fig. 5-2 nodule. On peut observer un tout petit nodule avec une voix très altérée et récipro-
Nodosité. quement un nodule très important avec une altération vocale modérée.
Examen en lumière stroboscopique
Cet examen permet d’abord d’apprécier la consistance du nodule :
– s’il s’agit d’un nodule récent (œdémateux), on voit que lors de la phonation il
s’efface complètement du fait de la mise en tension du pli vocal ;
– s’il s’agit d’un nodule fibreux, on voit au contraire qu’il s’individualise plus nette-
ment lors de la phonation.
Parfois, lorsque les plis vocaux sont plus ou moins tuméfiés par une réaction
inflammatoire, le nodule n’apparaît qu’à l’examen stroboscopique. Au moment de
la phonation, en effet, la muqueuse œdèmatiée semble se mouler sur le nodule qui
➤ Fig. 5-3 est ainsi révélé.
Kissing nodules.
La stroboscopie permet en outre d’apprécier la gêne mécanique apportée par le
nodule au mouvement vibratoire du pli vocal. On note ainsi parfois sur certaines
fréquences la diminution ou l’arrêt de la vibration du pli atteint.

Diagnostic différentiel

◗ Perle de mucus
Les sécrétions laryngées s’accumulent volontiers au point nodulaire. Ce phéno-
mène se comprend très bien, comme nous le verrons, en étudiant le mode de
formation du nodule. Parfois, un amas de sécrétions peut, du fait de sa viscosité,
adhérer assez fortement à la muqueuse du pli vocal. Il est alors possible de prendre
cette « perle de mucus » pour un petit nodule.
➤ Fig. 5-4
Il suffit, pour éviter cette confusion, de demander au patient de tousser ou de
Encoche atrophique. « racler » pendant quelques secondes pour retrouver un bord libre rectiligne.

Chapitre 2

82
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

◗ Pseudo-nodules postérieurs (fig. 5-5)


Nous avons déjà décrit cet aspect laryngé, assez fréquemment rencontré dans
la dysphonie dysfonctionnelle non compliquée (cf. chapitre 4).
Il s’agit d’une apparente tuméfaction de la muqueuse des plis vocaux, observée
en respiration. Contrairement au nodule, le siège de cette tuméfaction est situé à
l’union du tiers postérieur et du tiers moyen du pli vocal. C’est-à-dire en regard de
l’apophyse vocale. Le pseudo-nodule postérieur est le plus souvent bilatéral.
La signification de cette déformation du bord libre du pli vocal est totalement
différente de celle du nodule. Il s’agit, en effet, non pas d’un épaississement de la
muqueuse mais du résultat d’un défaut de tension du pli vocal, accompagné d’une
rotation interne de l’apophyse vocale associé parfois à l’aspect un peu inflamma- ➤ Fig. 5-5
toire de la muqueuse. Pseudo-nodules postérieurs.
La localisation postérieure fait le diagnostic. L’examen stroboscopique le
confirme en montrant la disparition de ces « pseudo-nodules » dès la mise en
tension phonatoire des plis vocaux.

◗ Kyste du pli vocal


Il s’agit d’une petite masse siégeant dans la profondeur du pli vocal et qui vient
faire saillie à la face supérieure de ce pli, plus au moins près de son bord libre.
Nous étudierons plus loin les diverses significations pathologiques de cet aspect
(cf. p. 93).
C’est l’examen stroboscopique qui permettra de faire la différence, en révélant
le caractère enchassé dans le pli vocal du kyste par opposition à l’impression de
lésion de surface que donne le nodule lors de cet examen.
Il s’agit d’un diagnostic important dans la mesure où, contrairement au nodule,
le kyste ne peut pas disparaître sans une intervention chirurgicale (microchirurgie
laryngée).

Anatomopathologie
Le nodule se présente histologiquement comme un épaississement de l’épithé-
lium de recouvrement (épithélium malpighien pluristratifié) avec en surface une
évolution vers la kératinisation (transformation cornée bénigne). Du fait de l’épais-
sissement inégal, on a, à la jonction avec le chorion, un aspect onduleux de la lame
basale. Le chorion est pratiquement normal, à part quelques modifications inflam-
matoires minimes telles que dilatations capillaires, infiltrations cellulaires par des
fibroblastes ou des lymphocites.

Étiopathogénie
C’est Tarneaud qui, le premier, a fourni une explication valable de la formation
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

du nodule. Il a mis en évidence que cette formation nécessite d’une part un fonc-
tionnement hypotonique des plis vocaux et d’autre part un débit d’air excessif.
Pour former un nodule, il faut en effet que le sujet laisse en quelque sorte flotter
ses plis vocaux dans un courant d’air trop important.
On sait que l’ondulation de la muqueuse des plis vocaux se propage de bas en
haut et que la fermeture laryngée est d’autant plus brusque au niveau du bord libre
du pli vocal que le flux d’air est plus important. D’après la loi de Bernouilli 1 en
effet, la pression négative intraglottique est d’autant plus fortement négative que
le courant d’air est plus rapide.

1. Cf. La voix, tome 1.

Chapitre 2

83
La voix Tome 2

Du fait de ce flux d’air excessif, la partie musculo-membraneuse (2/3 antérieurs)


des plis vocaux hypotoniques prend un aspect arqué à convexité supérieure et c’est
au sommet de cette convexité que se produit le choc le plus important à chaque
fois que les plis vocaux se rejoignent.
Ce choc répété à chaque cycle vibratoire 2 est responsable de l’épaississement de
l’épithélium du pli vocal en ce point précis qui correspond à l’union du tiers anté-
rieur et du tiers moyen du bord libre.
Ce mécanisme est confirmé par la cinématographie ultra-rapide du larynx
permettant d’observer le fonctionnement laryngé avec un ralenti important (ralenti
réel et sans perte d’images contrairement à ce qui a lieu lors de l’examen strobos-
copique). On peut observer à cette occasion, pour peu que les plis vocaux soient
légèrement hypotoniques, comment une petite perle de mucus sécrétée dans la
sous-glotte qui remonte progressivement vers le point nodulaire avant de se déta-
cher du pli vocal au niveau de ce point, un peu comme l’écume de mer se détache
de la crête des vagues sous l’effet du vent.
Signalons une autre conception pathogénique actuellement abandonnée qui a
été proposée par Husson dans le cadre de sa théorie neurochronaxique de la vibra-
tion des plis vocaux 3.
Pour Husson, il y aurait au point nodulaire une zone de fragilité en rapport avec
l’embryogénèse des plis vocaux, zone de jonction des ébauches antérieure et posté-
rieure des plis vocaux.
Le nodule correspondrait à un arrachement, en ce point, des fibres des muscles
thyro-vocaux et ary-vocaux sous l’effet d’un effort vocal trop important.
À vrai dire, il était un peu difficile de comprendre comment une lésion trauma-
tique située à la face profonde du ligament vocal pouvait se traduire par une lésion
de la muqueuse en rapport avec la face superficielle de ce ligament.

Évolution
Conséquence directe du forçage vocal, le nodule, et surtout le nodule récent,
peut disparaître complètement lorsque cesse ce forçage, sous l’influence d’un chan-
gement dans les conditions d’utilisation de la voix ou grâce à la rééducation vocale.
Cette disparition du nodule est parfois très rapide.
La rapidité possible de cette disparition du nodule est illustrée par l’histoire
clinique qui va suivre.

Il s’agit d’une jeune fille de 14 ans plutôt renfermée et introvertie qui présente un compor-
tement de forçage vocal très typique et un petit nodule sur le pli vocal gauche. Une rééducation
vocale est pratiquée mais le résultat n’est pas très concluant et au bout de quelques mois,
aucun progrès n’est constaté dans la qualité de la voix. Par ailleurs, le nodule a tendance à
grossir, à tel point qu’une intervention est proposée. Le rendez-vous opératoire est fixé quinze
jours plus tard. Or la veille de l’intervention, l’examen laryngoscopique constate une dispari-
tion totale du nodule. Sans doute la crainte (non exprimée) de l’intervention avait-elle suffit
à normaliser le comportement vocal de cette jeune fille. Le suivi insuffisant de cette observa-
tion ne dit pas cependant si le résultat vocal s’est maintenu par la suite.

Lorsque les conditions de l’émission vocale restent inchangées, le nodule tend


à augmenter de volume en évoluant vers la forme fibreuse. Cette augmentation de
volume est en général irrégulière et va de pair avec les aléas du forçage vocal. Le
nodule ancien et fibreux devient difficilement réversible.

2. Notons qu’il ne s’agit aucunement de frottements d’un pli vocal sur l’autre comme on le dit souvent
mais plutôt de battements.
3. Cf. La voix, tome 1.

Chapitre 2

84
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

On constate parfois qu’un équilibre s’établit entre le nodule, l’altération du


timbre vocal et un certain degré de forçage vocal pour constituer un comportement
fixé : le patient, en somme, a fini par s’adapter à l’altération vocale qu’il présente.
La gêne fonctionnelle étant alors bien supportée, cela laisse peu de prise à une inter-
vention thérapeutique quelle qu’elle soit. Parfois même l’altération du timbre vocal
constitue pour le sujet un élément positif apprécié par certaines personnes de son
entourage (certaines voix dites « cassées » sont « adorées ») ou utilisable profes-
sionnellement (chanteurs de variétés).
Pour les auteurs classiques (Tarneaud, Leroux-Robert), une évolution du
nodule vers le polype est possible. Actuellement, on pense plutôt qu’il s’agit
d’affections répondant à des mécanismes pathogéniques différents : traumatisme
vocal plus répété et régulier pour le nodule, aboutissant à une lésion superficielle
de la muqueuse ; traumatisme vocal plus violent et limité dans le temps pour le
polype, aboutissant à une lésion plus profonde (chorion). Il est bien probable
cependant qu’une lésion profonde puisse succéder dans certains cas à une lésion
superficielle, ce qui rendrait compte de cette transformation du nodule en polype
observée par ces auteurs classiques ainsi d’ailleurs que par des auteurs plus anciens
(Garel).

Traitement
Dans la mesure où il s’agit en principe d’une lésion réversible, le traitement
logique du nodule est la rééducation vocale, dont l’objectif essentiel est l’élimina-
tion du comportement de forçage. Le nodule, surtout s’il est récent, peut
effectivement disparaître complètement grâce à la seule rééducation vocale 4.
La présence d’un nodule ne confère aucun caractère particulier à cette rééduca-
tion vocale lors des premières étapes (information, relaxation, technique du
souffle, verticalité). On n’oubliera pas cependant une information particulière à
donner au patient, celle qui concerne la mécanique de la formation du nodule.
En abordant l’entraînement vocal proprement dit, on aura intérêt également, à
commencer par des exercices relativement dynamiques : comptage projeté et
Gravollet de préférence à ma-me-mi-mo-mu ou aux voyelles.
Bien que la rééducation seule puisse suffire dans de nombreux cas, le problème
se pose cependant de l’association à cette rééducation, d’un geste chirurgical de
régularisation du bord libre du pli vocal, ainsi que le problème du moment de cette
éventuelle intervention.
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :
– le nodule est volumineux mais le comportement de forçage est important : l’acte
chirurgical devra dans ce cas être différé et l’on préconisera une rééducation vocale
pré-opératoire de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, surtout si le patient
redoute l’intervention ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

– le nodule est volumineux et ne s’efface pas à l’examen stroboscopique ; le


comportement de forçage est relativement modéré : l’intervention pourra avoir lieu
sans délai, on prévoira cependant une rééducation postopératoire ; des problèmes
de réadaptation sont en effet malgré tout à craindre du fait d’une modification rela-
tivement importante apportée à l’organe vocal ;
– le nodule est peu volumineux et s’efface complètement en lumière strobosco-
pique : on peut penser que la rééducation seule sera suffisante ;
– après quelques semaines de rééducation, la voix s’est bien améliorée mais n’est
pas parfaite, et le nodule, bien que réduit, persiste sous l’apparence d’un petit

4. Cf. La voix, tome 4.

Chapitre 2

85
La voix Tome 2

noyau dur qui ne s’efface pas à l’examen stroboscopique. L’intervention s’impose


malgré le faible volume du reliquat nodulaire.
Remarque : les quatre cas que nous venons d’exposer restent bien sûr théori-
ques. Il n’y a pas de lois absolues en la matière. Chaque patient est un cas
particulier. On devra tenir compte en outre du sentiment personnel du patient qui
peut soit redouter l’intervention, soit avoir peu de goût pour s’engager dans une
rééducation dont il ne saisit pas bien de prime abord la signification.

Conseils bibliographiques

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SEGRÉ R. Nodules de la corde vocale révélés par la stroboscopie. Valsalva, mai 1933 ; 380-
389.
WICART A et L. Les Nodules vocaux. Paris : Éd. Vox, 1940.

Pseudo-kyste séreux
Le pseudo-kyste séreux se définit comme une lésion de la muqueuse d’un pli
vocal constituée par une tuméfaction translucide située en général au point
nodulaire.
Ce n’est qu’en 1983 que cette lésion a été décrite par Cornut et Bouchayer. Elle
était auparavant soit assimilée au nodule du pli vocal soit étiquetée polype
muqueux.
Cette lésion apparaît comme le nodule, chez les sujets exposés aux efforts
vocaux. Il semble cependant qu’elle soit consécutive à un forçage plus intense et
plus limité dans le temps.

Chapitre 2

86
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

Les signes cliniques sont tout à fait comparables à ceux que l’on rencontre dans
le nodule, sauf en ce qui concerne les signes phoniques. L’éraillement du timbre y
est en effet en général plus marqué.
À l’examen laryngoscopique (cf. p. 147), le pseudo-kyste séreux se présente
comme une bulle translucide grisâtre de volume variable, s’allongeant plus ou
moins sur le bord libre du pli vocal. L’examen stroboscopique met en évidence le
caractère superficiel de la lésion. Parfois, on note en regard du pseudo-kyste un
épaississement localisé de la muqueuse du pli vocal opposé réalisant une ébauche
de nodule.
Le diagnostic différentiel ne pose guère de problème : le pseudo-kyste séreux est
une lésion facile à reconnaître. Elle se distingue du nodule, comme du polype, par
son aspect translucide caractéristique.
Sur le plan de l’anatomopathologie, le pseudo-kyste séreux est constitué par un
œdème du chorion. Celui-ci est imbibé d’une sérosité qui s’écoule lors de la rupture
de la lésion. Contrairement au polype, on n’y trouve ni exsudat fibrineux ni
néovaisseaux. Par ailleurs, l’épithélium de revêtement du pseudo-kyste est normal,
contrairement à ce qui a lieu dans le nodule où il est épaissi.
Le pseudo-kyste séreux est susceptible de se rompre spontanément et de dispa-
raître sans laisser de trace. Le plus souvent, il persiste et tend à augmenter de
volume à l’occasion de nouveaux efforts vocaux.
Le traitement est chirurgical et rééducatif. Comme pour le polype du larynx, la
rééducation pré-opératoire est indiquée et permettra d’éviter la récidive.

Conseils bibliographiques

CORNUT G, BOUCHAYER M. Indications phoniatriques et résultats fonctionnels de la micro-


chirurgie laryngée. Bull Audiophonol 1977 ; 7, 3 : 5-52.

Œdème en fuseau (ou épaississement muqueux fusiforme)


Très proche à la fois du pseudo-kyste séreux et de l’œdème chronique du larynx,
cette lésion décrite par Cornut et Bouchayer en 1977 se définit comme une tumé-
faction uni ou bilatérale de la muqueuse des plis vocaux, étendue à la quasi totalité
de la glotte ligamenteuse (fig. 5-6).
Sur le plan clinique, il se distingue du pseudo-kyste séreux par un timbre plus
rauque et une aggravation de la tonalité. Le comportement de forçage est souvent
important et l’intensité vocale excessive.
L’examen stroboscopique permet là encore d’apprécier le caractère superficiel
et œdémateux de la lésion. ➤ Fig. 5-6
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

À l’examen histopathologique, on note un œdème du chorion comme dans le Œdème en fuseau.


pseudo-kyste séreux mais également un épaississement du revêtement muqueux.
L’œdème en fuseau n’est pas susceptible de régresser spontanément. Le trouble
vocal est fréquemment bien toléré.
Le traitement, comme dans le pseudo-kyste séreux, associe rééducation vocale
et chirurgie.

Conseils bibliographiques

CORNUT G, BOUCHAYER M. Indications phoniatriques et résultats fonctionnels de la micro-


chirurgie laryngée. Bull Audiophonol, 1977 ; 7, 3 : 5-52.

Chapitre 2

87
La voix Tome 2

Polype du larynx

Définition
Le polype est une pseudo-tumeur bénigne du pli vocal. Ce terme de pseudo-
tumeur signifie que le polype vocal résulte non pas d’un processus de prolifération
cellulaire, mais d’un processus inflammatoire.

Historique (d’après Perellò)


La notion de polype du pli vocal date des débuts de la laryngoscopie indirecte.
C’est Czermack, en 1859, qui le premier, vit et fit un croquis d’un polype du pli
vocal (fig. 5-7).
La première exérèse eut lieu, elle, en 1861 par Victor Von Bruns de Turinge à
une époque où l’anesthésie locale n’était pas encore en usage, ce qui constitue une
belle prouesse chirurgicale.

Épidémiologie
➤ Fig. 5-7 La répartition selon le sexe est beaucoup moins inégale que dans le nodule. Sur
76 cas dans notre statistique, nous notons 32 hommes pour 44 femmes.
Premier dessin d’un polype du larynx vu
sur le vivant (dû à Czermak en 1859). Perellò quant à lui, sur un plus grand nombre de cas, trouve plus d’hommes que
de femmes (507 hommes pour 383 femmes).
En ce qui concerne l’âge, on note que le polype apparaît un peu plus tard que
le nodule (entre 30 et 50 ans).
Quant à la profession, on note que le polype est plus fréquent dans les cas de
professions à responsabilités (cadres, directeurs de sociétés…). En ce qui concerne
les enseignants, on trouve nettement plus de polypes chez les professeurs que chez
les instituteurs.
Notons encore la fréquence des facteurs tabagiques et des antécédents infectieux
intéressant la sphère ORL.
Comme pour le nodule, le tempérament nerveux et la tendance à l’anxiété sont
fréquents.

Clinique

◗ Mode de début
Le polype du pli vocal se révèle par une gêne vocale plus ou moins importante
d’apparition assez brusque. Cette gêne est interprétée au début par le patient
comme le résultat d’une laryngite banale et passagère. Elle persiste cependant,
devenant peu à peu chronique, avec des périodes alternées d’aggravation et de
régression sans que la voix, cependant ne redevienne jamais tout à fait normale.
L’interrogatoire met le plus souvent en évidence la notion, dans les antécédents
immédiats, d’efforts glottiques importants, efforts vocaux ou extra-vocaux comme
nous le verrons plus loin (cf. étiopathogénie).

◗ Symptomatologie

SIGNES SUBJECTIFS
C’est ici l’irrégularité de la production vocale qui domine : le sujet se plaint de
ce que sa voix se dérobe, manquant soudain d’intensité. Il en résulte une fatigue
vocale plus ou moins importante, avec parfois sensation d’irritation laryngée,
impression de corps étranger dans la gorge, envie de racler (hemmage)…

Chapitre 2

88
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

En ce qui concerne la voix chantée, le sujet se plaint généralement qu’elle est


limitée, irrégulière, difficilement praticable.
La voix d’appel est le plus souvent « incertaine », c’est-à-dire variable d’un
moment à l’autre dans son efficacité. Le sujet redoute son usage qui, fréquemment,
entraîne chez lui une « irritation dans la gorge ».

SIGNES OBJECTIFS
■ Signes phoniques et altération du comportement phonatoire
Lors de l’examen, on note avec une certaine fréquence les caractères suivants :
– abaissement de la tonalité de la voix conversationnelle avec timbre soit sourd, soit
éraillé ou graillonnant, soit, plus rarement, rauque ;
– lors des épreuves en voix projetée le timbre se normalise assez fréquemment mais
on note souvent, en revanche, un comportement de forçage intense ;
– quant à la voix d’appel, elle est souvent impossible à obtenir sur commande, si
ce n’est parfois avec un éraillement du timbre tel qu’il est préférable de ne pas
prolonger l’épreuve.
L’examen de la voix chantée met souvent en évidence :
– une difficulté à ajuster la hauteur tonale (même lorsque « l’oreille » est juste) ;
– un éraillement du timbre portant sur une région tonale plus ou moins précise
(variable selon le sujet) ;
– des sautes de registres (couacs).

■ Signes laryngoscopiques (cf. p. 149)


Le polype se présente sous la forme d’une petite masse arrondie développée à
partir du pli vocal.
Il est variable dans son siège, sa base d’implantation, sa couleur, son volume et
sa forme, ce qui permet de décrire au polype du pli vocal plusieurs aspects.
Le siège est le plus souvent comme pour le nodule, à l’union du tiers antérieur
et du tiers moyen du pli vocal (ce qui est un argument en faveur de la transforma-
tion possible du nodule en polype).
Assez souvent cependant, on le trouve à la commissure antérieure, légèrement
sous glottique. Dans ce cas, il semble qu’il ait été produit par des efforts de toux
répétés.
Plus rarement, il est implanté à la face supérieure du pli vocal (il s’agit alors le ➤ Fig. 5-8

plus souvent d’un polype angiomateux). Polype pédiculé.


On décrit classiquement deux formes de polype selon la façon dont il est
implanté sur le pli vocal.
Le polype pédiculé (fig. 5-8) présente, comme son nom l’indique, un pédicule
plus ou moins épais qui le relie au pli vocal. Parfois, de ce fait, le polype peut selon
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

les mouvements respiratoires et phonatoires se mettre en position sous-glottique


ou sus-glottique. On parle alors de polype en « battant de cloche ».
Le polype sessile (du latin sessilis : assis) est relié au pli vocal par une base
d’implantation large, étendue par exemple à tout le tiers moyen du pli vocal, voire
davantage (fig. 5-9).
La coloration du polype peut être rouge vif, il s’agit alors d’un polype
angiomateux.
Elle peut au contraire, être pâle, grisâtre. Il s’agit alors d’un polype œdémateux.
Le volume est variable : depuis la tête d’épingle jusqu’à celui d’un petit pois,
➤ Fig. 5-9
parfois davantage, risquant alors d’entraver dangereusement la respiration.
Le polype œdémateux est parfois de forme bilobée ou multilobée. Polype sessile.

Chapitre 2

89
La voix Tome 2

Le polype angiomateux est parfois tout petit, donnant l’impression d’un rubis
sur le bord du pli vocal ou sur sa face supérieure (le polype de la face supérieure
du pli vocal est plus volontiers un petit polype angiomateux).
La détermination exacte du volume et de la base d’implantation n’est pas
toujours aisée dans la mesure où le larynx est plus ou moins encombré de
sécrétions.
Souvent, on observe un aspect inflammatoire associé de l’ensemble du larynx.
Le polype du larynx est, sauf exception, unilatéral, mais on note parfois l’exis-
tence d’un nodule en regard du polype sur le pli controlatéral.
On observe dans certains cas des lésions laryngées préexistantes au polype telles
que sillon(s), vergeture(s), palmure(s). Ces lésions peuvent être interprétées
comme un facteur de fragilité du pli vocal favorisant l’apparition du polype.

Étiopathogénie
Le polype s’installe souvent à la suite d’un forçage vocal intensif survenu inopi-
nément dans des circonstances particulières telles qu’une inflammation des voies
aériennes supérieures, la mauvaise acoustique d’une salle ou des circonstances
psychologiques difficiles.
Par rapport au nodule, on peut raisonnablement faire l’hypothèse que le polype
correspond à un effort vocal plus violent et plus limité dans le temps.
On peut dire encore que le polype survient plutôt dans le cas de facteurs déclen-
chants plus marqués comme par exemple l’irritation laryngée par excès vocaux
aigus (cris, disputes, hurlements, vociférations théâtrales), coup de froid, toux,
contrariété importante. Le nodule survient plutôt dans le cas de facteurs favorisants
importants (en particulier l’obligation socioprofessionnelle de parler). Rappelons
cependant que selon les auteurs classiques (en particulier Garel), le polype peut
être le résultat d’une transformation d’un nodule. Il serait plus juste de dire que
l’altération profonde de la muqueuse (polype) peut succéder à l’altération superfi-
cielle de celle-ci (nodule).
Des recherches plus récentes (JB. Roch) laissent à penser que le polype s’installe
peut-être plus fréquemment non pas à la suite d’efforts vocaux mais d’efforts glot-
tiques extra-vocaux mettant en jeu la fonction sphinctérienne du larynx. Des
blocages glottiques intenses suivis de décompressions brusques et traumatisantes
pour le larynx peuvent en effet survenir dans la pratique de certains sports (aïkido,
moto-cross), dans certaines activités telles que le levage de charges importantes ou
dans la pratique plus ou moins orthodoxe d’instruments à vent, la trompette en
particulier. Rapprochons de ces traumatismes extra-vocaux, les quintes de toux
prolongées et répétées que l’on trouve fréquemment dans les semaines précédant
l’apparition du polype.
La muqueuse est en général peu altérée mais on note parfois une tendance
atrophique.

Évolution sans traitement


Une fois constitué, le polype n’est pas susceptible de régresser spontanément.
Au prix d’une certaine réduction de son efficience vocale, le sujet peut cepen-
dant s’accommoder (et parfois pendant des années) d’un polype important même
s’il existe une altération notable de la voix.
Le plus souvent cependant, la gêne fonctionnelle s’accroît progressivement
rendant la voix de plus en plus difficile. Parallèlement le volume du polype
augmente par paliers à chaque période d’efforts vocaux accrus. Cette augmentation
de volume finit avec les années non seulement par entraver la voix mais par faire
courir un risque respiratoire : augmentant brusquement de volume à l’occasion

Chapitre 2

90
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

d’une laryngite banale, il peut en effet devenir obstruant entraînant alors une
asphyxie, nécessitant un traitement médical et/ou chirurgical d’urgence.

Traitement
Le traitement fait appel conjointement à l’ablation chirurgicale et à la rééduca-
tion vocale.

◗ Ablation
L’ablation du polype est pratiquée soit par microchirurgie laryngée instrumen-
tale soit au laser 5. Cette ablation est réalisée – sauf exception – sous anesthésie
générale.
Le repos vocal absolu (4 jours) puis relatif (8 jours) sera observé après l’inter-
vention. La modération vocale sera conseillée pendant encore 3 ou 4 semaines au
moins. Ce repos vocal postopératoire a une importance capitale à tel point qu’il
convient de choisir la date de l’intervention en fonction de la facilité pour le patient
de se plier à ce repos nécessaire de sa fonction vocale. Chez un enseignant, on
s’arrangera par exemple pour que l’intervention ait lieu juste avant une période de
vacances scolaires.
L’examen laryngoscopique pratiqué au sixième puis au dixième jour met en
évidence la disparition progressive de l’aspect inflammatoire dû à l’intervention et
le retour d’une vibration symétrique en lumière stroboscopique.
Dès la remise en voix (voir plus loin), les progrès vocaux seront constants. La
voix un peu incertaine au début et malhabile, s’affirmera de jour en jour avec la
disparition de l’irrégularité du timbre et des défaillances de l’intensité.
On observera parfois une irrégularité du bord libre au point d’implantation du
polype enlevé. Celle-ci disparaît en général en quelques semaines. Exceptionnelle-
ment, il arrive qu’une encoche définitive résulte d’une exérèse trop large ayant
entamé le ligament vocal et touché le tissu musculaire. Ce cas est heureusement
devenu plus rare depuis la généralisation de la microchirurgie en suspension.
Certains polypes sont plus difficiles à extraire comme le polype de la commis-
sure antérieure. Un tel polype chez une personne âgée ou risquant de supporter
difficilement l’anesthésie fera parfois renoncer à l’intervention sous réserve d’une
surveillance annuelle.

◗ Rééducation vocale
La rééducation vocale même si elle peut être parfois réduite à un petit nombre de
séances, est tout aussi indispensable dans le traitement du polype que l’ablation
chirurgicale de celui-ci. Il ne faut pas oublier en effet qu’à l’origine du polype, on
trouve souvent un comportement de forçage. L’habitude du forçage, conditionnée
depuis longtemps, risque fort de persister malgré l’ablation du polype si l’on ne
procède pas à sa rectification dès avant l’intervention. Ainsi la rééducation sera-t-elle
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

pré et postopératoire.
La durée de la période pré-opératoire de la rééducation sera fonction essentiel-
lement de l’importance du forçage. Cependant, il faudra tenir compte également
du point de vue personnel du patient. Pour certains, l’idée d’avoir un polype dans
la gorge crée une envie impérieuse d’en être débarrassé le plus vite possible. On
aura intérêt alors à ne pas trop retarder l’intervention même s’il existe un important
comportement de forçage. Dans d’autres cas au contraire, le patient redoute l’inter-
vention. Un allongement de la rééducation lui permettra alors de se faire
progressivement à cette idée. Il faudra tenir compte enfin, comme nous l’avons dit,

5. Cf. La voix, tome 4.

Chapitre 2

91
La voix Tome 2

de la possibilité pour le patient de respecter sans trop de difficulté la période de


repos vocal postopératoire.
Ainsi la durée de la période pré-opératoire de la rééducation pourra dans
certains cas se limiter à quelques jours, le temps de pratiquer deux ou trois séances.
Celles-ci permettront essentiellement au patient de s’informer quant à la significa-
tion de son polype et au fonctionnement normal de la voix. Dans d’autres cas au
contraire, dans la mesure où le polype ne constitue pas une gêne trop importante,
cette rééducation pourra être prolongée avec profit pendant plusieurs semaines ou
plusieurs mois.
La rééducation ne devra pas souffrir d’interruption du fait de l’intervention. Dès
le lendemain de celle-ci en effet, le patient est tout à fait susceptible d’être entraîné
à la relaxation ou à la technique du souffle, même si le silence vocal peut rendre la
communication un peu plus difficile avec le rééducateur.
Vers le sixième ou dixième jour, on procédera à ce que l’on appelle la remise en
voix, c’est-à-dire aux premiers essais de productions vocales un peu sonores,
sortant le patient de la période de voix bourdonnée 6.
Cette remise en voix sera plus aisément faite par le phoniatre qui aura pu
montrer d’abord au patient le bon état de ses plis vocaux. Le patient sera amené
progressivement à produire des sons avec une attaque douce et une tonalité ascen-
dante : sirène, ma, me mi, voyelles postérieures ascendantes (ou, o) en surveillant la
technique du souffle et la verticalité. Peu à peu le patient fera des essais seul sans
oublier les conseils de modération et en évitant d’insister si les productions ne sont
pas d’excellente qualité.
La suite de la rééducation ne pose pas de problème spécifique.

L’importance de la rééducation vocale est encore parfois mal appréciée par certains ORL
pour qui le traitement chirurgical semble suffisant. L’importance est pourtant particu-
lièrement bien illustrée par le cas assez fréquent d’aggravation du trouble vocal, après
ablation isolée d’un polype du pli vocal. Nous avons observé plusieurs patients qui
présentaient avant l’intervention un trouble assez minime ont été particulièrement
affectés par cette évolution tout à fait imprévue. Le changement survenu dans la ciné-
tique laryngée explique en fait fort bien cette aggravation paradoxale : si vous marchez
avec un boulet à la cheville depuis 10 ans, il peut se faire que le premier effet de la libé-
ration de votre cheville soit de vous faire trébucher à chaque pas.
L’un de ces patients qui était plutôt réticent vis-à-vis de l’intervention a présenté à la
suite de celle-ci une quasi-aphonie pendant plusieurs mois. Cette quasi-aphonie était
entretenue bien sûr par un comportement réactionnel alliant l’effort et la retenue. Cela
n’empêchait pas le patient de penser que certainement l’intervention avait été mal faite
et qu’elle avait provoqué des dégâts importants dans son organe vocal !

En conclusion, l’évolution d’un polype du larynx opéré n’est pas toujours aussi
simple qu’on pourrait l’imaginer a priori. Le polype du larynx est une affection qui,
toute banale qu’elle soit, mérite d’être traitée avec beaucoup d’attention.

Conseils bibliographiques

Se reporter également à la bibliographie du « nodule du pli vocal » page 86 (certains articles


ou ouvrages concernant à la fois le nodule et le polype).
ARNOLD GE. Vocal nodules and polyps : Laryngeal tissue reaction to habitual hyperkinetic
dysphonia. J Speech and hearing Dis 1962 ; 27 : 205-217.

6. Cf. La voix, tome 4.

Chapitre 2

92
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

CABOCHE. Polypes symétriques des cordes vocales au siège habituel des nodules vocaux.
Ann Otol Laryngol 1929 ; 7 : 754.
CABOCHE. Transformations possibles des nodules vocaux en polypes des cordes vocales. Soc
laryngol Hôpitaux de Paris, 12 décembre 1928.
COLMET-DAAGE B. Enquête sur le devenir des polypes du larynx après exérèse. Paris : Mémoire
d’orthophonie, 1973.
EHRMANN CH. Histoire des polypes du larynx. Strasbourg : Berger-Levrault, 1850.
LALLEMANT M, DELARME J, LEROUX-ROBERT J. Les polypes du larynx. Étude anatomo-
clinique. Ann Otol Laryngol 1939.
LE HUCHE F. Le polype du larynx. Point de vue phoniatrique (pour dépasser le « stade du
miroir »). Compte rendu du Congrès ORL. Paris : Arnette, 1977.
LE HUCHE F. L’exécution sans jugement du polype du larynx est-elle une thérapeutique
acceptable ? Compte rendu du congrès ORL 1987. Paris : Arnette, 1988.
PIQUET JJ. Tumeurs bénignes du larynx chez l’adulte : EMC ORL (3)1985, 20700 A10.
QUICHAUD F et al. Résultats fonctionnels de la microchirurgie laryngée. Compte rendu du
Congrès ORL 1977. Paris : Arnette, 1978.
ROCH JB. À propos du polype de la corde vocale. Communication au Congrès de la Société
française de phoniatrie. Bull Audiophonol 1988.
ROCH JB, CORNUT G, BOUCHAYER M. Mode d’apparition du polype des cordes vocales.
Rev. Lar. 1989 ; 110, 4.
TARNEAUD J. Laryngite chronique et laryngopathies. Paris : Maloine, 1943 : 77-92.

Kyste muqueux par rétention

Définition
Le kyste muqueux est une tuméfaction apparaissant au niveau du pli vocal qui
résulte d’une accumulation de sécrétion mucoïde. Cette accumulation est due à
l’obstruction du canal excréteur d’une glande muqueuse.

Historique
Décrit par New et Erich en 1938, il a longtemps été considéré comme une affec-
tion rare. En 1956, Ashes et Raum établissent nettement la distinction entre le kyste
muqueux et le kyste épidermique (cf. tome 3). Actuellement, la fréquence du kyste
muqueux apparaît plus grande dans la mesure où étant mieux connu, il est plus
souvent reconnu.

Épidémiologie
On trouve le kyste muqueux par rétention aussi bien chez l’enfant que chez
l’adulte de l’un et l’autre sexe. Il semble plus fréquent pour le sexe féminin. D’après
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Frèche, le maximum de fréquence se situe néanmoins entre 25 et 45 ans.

Clinique
Le kyste muqueux se traduit essentiellement par une altération du timbre vocal
qui est assourdi et parfois éraillé ou même par moment bitonal. On note encore
une diminution de l’intensité vocale, et de brefs moments de désonorisation corres-
pondant à ce que l’on appelle le plus souvent des trous dans la voix.
Il existe par ailleurs une particulière fatigabilité de la voix se traduisant par une
baisse de qualité du timbre vocal dès que la voix est un peu plus sollicitée.
L’examen de la voix permettra d’évaluer l’importance, plus ou moins grande
selon le cas, du comportement de forçage vocal associé.

Chapitre 2

93
La voix Tome 2

◗ Examen laryngoscopique
Dans les cas typiques, l’examen laryngoscopique met en évidence la lésion sous
forme d’une voussure lisse, blanchâtre ou jaunâtre, plus ou moins ovoïde apparais-
sant à la face supérieure du pli vocal (cf. p. 149). La localisation la plus fréquente
est au point nodulaire.
Son volume est variable, allant de la taille d’une tête d’épingle à celui d’une
importante tuméfaction qui semble emplir le pli vocal, bombant à la fois à sa face
supérieure et à sa face inférieure.
Parfois, l’aspect est moins net, la coloration de la muqueuse du pli vocal restant
normale.
Souvent le kyste se signale par l’existence à la surface du pli vocal de capillaires
dilatés qui convergent vers un même point (Bouchayer).
En regard du kyste, on note fréquemment un épaississement de la muqueuse
du pli vocal opposé.
En lumière stroboscopique, on observe un arrêt plus ou moins complet de la
vibration du pli vocal atteint.

Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel ne fait pas de difficulté dans les cas typiques. Parfois
en revanche une réaction inflammatoire de la muqueuse du pli vocal masque
l’aspect kystique et peut entraîner une confusion avec une nodosité. Dans ce cas,
l’examen stroboscopique pourra souvent lever le doute, le kyste apparaissant nette-
ment comme une masse rigide insérée dans le pli vocal et entravant plus ou moins
la vibration de la muqueuse.
Souvent cependant, le kyste ne se révélera qu’au cours d’un examen ultérieur
lorsque le début du traitement aura fait régresser l’aspect congestif de la muqueuse.
Comme nous le verrons plus loin, sous une monocordite (aspect inflammatoire
de la muqueuse d’un pli vocal) se dissimule souvent un kyste.
Par ailleurs, c’est l’examen anatomopathologique qui différenciera le kyste
muqueux par rétention, du kyste épidermique dont le contenu présente des cristaux
de cholestérol.

Anatomopathologie
Le kyste par rétention est situé en profondeur dans le chorion et refoule la masse
musculaire sous-jacente.
Il présente une paroi constituée de deux couches de cellules, l’une interne
formée de cellules cylindriques ciliées, l’autre externe formée de cellules cubiques.
Cette paroi circonscrit une cavité contenant un liquide plus ou moins visqueux
résultant de la sécrétion glandulaire qui ne comporte pas de cristaux de cholestérol.

Étiopathogénie
Il est probable que l’obstruction canaliculaire responsable de la formation du
kyste se produit à l’occasion d’une inflammation aiguë ou subaiguë de la muqueuse
du pli vocal, elle-même produite éventuellement, ou entretenue par un comporte-
ment de forçage vocal.

Évolution
Sans traitement, le kyste peut rester stationnaire pendant des années. Il a
souvent tendance à augmenter de volume par poussées successives. Parfois, cepen-
dant, il peut se vider spontanément avant de reprendre son évolution, l’altération
vocale variant parallèlement à celle-ci.

Chapitre 2

94
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

Traitement
Le traitement du kyste muqueux par rétention est essentiellement microchirur-
gical. Il consiste à extraire le kyste après incision de la face supérieure du pli vocal
à distance du bord libre de celui-ci. Le kyste est alors disséqué au décolleur et
enlevé, si possible en « monobloc ».
Le kyste se rompt souvent en cours d’intervention ce qui impose alors un
nettoyage soigneux de la poche kystique afin d’éviter d’y laisser quelques débris de
la paroi, susceptibles d’engendrer une récidive.
L’utilisation du laser, bien que plus aisée pour l’opérateur n’est pas indiquée ici
car elle ne permet pas la dissection minutieuse requise dans ce cas.
Bien évidemment, l’acte chirurgical sera précédé et suivi d’une rééducation
vocale afin de réduire le comportement de forçage associé.

Conseils bibliographiques

CORNUT G, BOUCHAYER M. Indications phoniatriques et résultats fonctionnels de la micro-


chirurgie laryngée. Bull Audiophonol 1987 ; 7, 3 : 5-52.
CORNUT G, BOUCHAYER M, WITZIG E, ROCH JB, LOIRE R. Diagnostic et traitement du kyste
muqueux par rétention de la corde vocale. Bull Audiophonol 1985 ; 1, 3 : 263-274.
LEHMANN N, PIDOUX JM, WIDMANN JJ. Larynx. Microlaryngoscopie et histopathologie.
Cadempino (Suisse) : Ipharzam, 1981.

Hémorragie sous-muqueuse
du pli vocal et coup de fouet laryngien

Définition
L’hémorragie sous-muqueuse ou hématome du pli vocal correspond à une
rupture vasculaire en rapport avec un traumatisme vocal aigu.
Dans le coup de fouet laryngien, l’hémorragie se double de la rupture du muscle
thyro-aryténoïdien.
Dans les deux cas se constitue un hématome se traduisant par une surface de
couleur rouge vif intéressant une plus ou moins grande étendue de la face supé-
rieure du pli vocal.

Historique
L’hématome du pli vocal est décrit pour la première fois par Frankel en 1874.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Quant au terme de coup de fouet laryngien, il est proposé par Moure en 1889.
Moure avait observé une hémorragie sous-muqueuse du pli vocal chez un chanteur
au moment d’un effort vocal intense (le célèbre « Suivez-moi » du rôle d’Arnold
dans Guillaume Tell de Rossini) hémorragie qu’il rapporte à une rupture muscu-
laire du muscle vocal. Le terme lui est inspiré par analogie avec la rupture chez
certains sportifs du tendon d’Achille (tendon du triceps sural ; muscle du mollet).
La rupture du tendon d’Achille donne lieu à un bruit sec rappelant le claquement
d’un coup de fouet.
Escat, en 1927, rapporte un certain nombre d’observations d’hémorragie sous-
muqueuse du pli vocal mais conteste le fait qu’elles soient dues à une rupture
musculaire.

Chapitre 2

95
La voix Tome 2

De son côté, Tarneaud (1935) affirme qu’il ne s’agit pas d’hémorragie mais
d’ectasie vasculaire sans rupture de vaisseaux. Tarneaud s’appuie pour cela sur le
fait qu’au cours de l’évolution, la coloration rouge vif persiste au niveau du pli vocal
avant de disparaître sans passer par les couleurs violacée, bleuâtre et jaunâtre
comme cela se produit dans les hématomes sous-cutanés.
À propos de ces désaccords historiques, il semble qu’on puisse faire les remarques
suivantes. D’une part, on doit admettre que, bien sûr, toutes les hémorragies sous-
muqueuses du pli vocal ne correspondent pas à une rupture musculaire et que c’est bien
abusivement que l’on emploie communément le terme de coup de fouet laryngien pour
désigner toutes les hémorragies sous-muqueuses. Cela ne veut pas dire que, même si
elle est rare, la rupture du muscle thyro-aryténoïdien n’existe pas. Nous en avons
observé plusieurs cas.
D’autre part, en ce qui concerne l’argument sur lequel s’appuie Tarneaud pour nier
l’existence de l’hémorragie, il ne tient plus si l’on considère que les hématies continuent
à s’oxygéner au contact de l’air à travers la muqueuse du pli vocal, ce qui leur permet
de garder ainsi leur coloration rouge comme cela se produit pour l’hématome de la
cornée de l’œil qui reste également rouge jusqu’à résorption complète.
Signalons encore qu’il nous paraît abusif de parler d’hémorragie en présence d’ectasies
vasculaires dans le contexte de l’aspect inflammatoire des plis vocaux, lors d’une simple
laryngite irritative.

➤ Fig. 5-10
Épidémiologie

Hématome sous-muqueux étendu. L’hémorragie sous-muqueuse survient toujours à l’occasion d’un effort vocal
important et brutal se traduisant acoustiquement par des sons intenses et aigus.
Cette affection frappe ainsi le plus souvent les chanteurs lyriques à grande puis-
sance et les comédiens amenés à jouer des rôles vocalement violents. On la
rencontre cependant à la suite d’excès vocaux lors de disputes, d’altercations, de
hurlements prolongés. Elle semble moins fréquente lors de cris de frayeurs surve-
nant à l’occasion d’accidents ou d’agressions.
Signalons un certain nombre de facteurs favorisants tels que la fatigue générale,
la technique vocale défectueuse et dans un autre ordre d’idée, la congestion de la
muqueuse des plis vocaux, l’existence de dilatations vasculaires et la période
prémenstruelle.

Clinique
➤ Fig. 5-11 Le début est toujours brutal. Il se traduit par une baisse subite de l’intensité
Hématome sous-muqueux en secteur. vocale avec altération plus ou moins marquée du timbre. Dans certains cas, cela se
traduit par une quasi aphonie dans un contexte d’anxiété marquée. On note parfois
une douleur cervicale.
À l’examen, quelques heures ou quelques jours plus tard, on note la persistance
de l’altération vocale souvent majorée par l’anxiété du sujet. La voix est sourde,
parfois bitonale ; il peut exister une aphonie plus ou moins complète. À ce stade la
douleur a souvent disparu.
À l’examen laryngoscopique, on observe une zone de coloration rouge vif
étendue à une partie plus ou moins importante du pli vocal (fig. 5-10). C’est en
général la partie moyenne de celui-ci qui est atteinte. Parfois, il s’agit d’une zone
plus réduite triangulaire à pointe externe intéressant une partie variable du bord
libre du pli vocal (fig. 5-11). En cas de rupture musculaire, éventualité rare, on
observe en outre une encoche intéressant le tiers moyen du pli vocal, et laissant en
arrière saillir l’apophyse vocale (fig. 5-12).
➤ Fig. 5-12
L’examen stroboscopique (prudent) met en évidence un arrêt vibratoire plus ou
Coup de fouet laryngien. moins complet au niveau du pli considéré.

Chapitre 2

96
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

Diagnostic différentiel
On éliminera aisément la monocordite vasomotrice d’abord sur l’absence
d’un début aussi brutal ensuite sur la coloration rose et non rouge du pli vocal
atteint, ainsi que sur la répartition homogène de cette coloration à toute la
surface de ce pli.

Évolution
L’hémorragie sous-muqueuse se résorbe en deux à quatre semaines environ
amenant la récupération progressive et en général complète de la voix pour peu
que le sujet observe pendant cette période une certaine modération vocale. Certains
auteurs (Segré) ont signalé que le pronostic est moins bon pour la voix chantée que
pour la voix parlée. Le pronostic est beaucoup moins favorable s’il s’agit d’une
rupture musculaire qui peut entraîner une altération durable de la voix.
Au niveau laryngoscopique, on observe la réduction progressive de la surface
atteinte du pli vocal. La coloration reste rouge vif jusqu’à la fin de cette évolution.
La non-résorbtion de l’hématome s’observe parfois, donnant lieu alors à la consti-
tution d’un pseudo-kyste hématique.
L’hémorragie sous-muqueuse peut être l’occasion pour le patient de constituer
un comportement de forçage vocal chronique avec éventuellement apparition de
laryngopathie dysfonctionnelle secondaire.

Traitement
Le traitement comportera d’abord une information objective précisant la nature
et le caractère bénin (sauf s’il s’agit d’un authentique coup de fouet) de ce drama-
tique accident vocal.
Le repos vocal, ou tout au moins la modération vocale, seront conseillés pendant
quelques semaines. L’éventuelle défectuosité de la technique vocale sera traitée par
une rééducation.
Quant au pseudo-kyste hématique, il fera l’objet d’une intervention microchi-
rurgicale. Divers traitements médicaux ont été proposés : anti-inflammatoires,
antibiothérapie, hormonothérapie, traitement antiphlogistique. Il semble que
l’abstention soit préférable.

Conseils bibliographiques

TARNEAUD J. L’hémorragie sous-muqueuse de la corde vocale. Laryngite chronique et laryngo-


pathies. Paris : Maloine, 1944 : 100-104.
TARNEAUD J. La soi-disant hémorragie d’une corde vocale. Traité pratique de phonologie et de
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

phoniatrie. Paris : Maloine, 1961 : 381-382.

Ulcère de l’aryténoïde

Définition
L’ulcère de l’aryténoïde, le plus souvent appelé ulcère de contact, est une alté-
ration de la muqueuse par perte de substance dénudant le cartilage aryténoïdien.
Cet ulcère siège le plus souvent au tiers postérieur de la glotte au niveau de
l’apophyse vocale, mais parfois, il est plus haut situé à la face interne de
l’aryténoïde.

Chapitre 2

97
La voix Tome 2

Historique
La première description de cet ulcère est due à Chevalier Jackson en 1928. Cette
altération est rapportée par lui à un martelage des aryténoïdes au cours de la
phonation.
Plus tard, la responsabilité d’un reflux gastro-œsophagien a été mise en
évidence expérimentalement et cliniquement dans un certain nombre de cas. C’est
la raison pour laquelle nous avons préféré le terme d’ulcère de l’aryténoïde qui,
contrairement à celui d’ulcère de contact, ne préjuge pas du mécanisme
pathogénique.
Plus récemment, on a fait état de la responsabilité possible d’une carence en
zinc.

Épidémiologie
L’ulcère de l’aryténoïde est une affection atteignant presque exclusivement
l’homme autour de la quarantaine.
Il s’agit souvent d’un sujet introverti un peu raide et brusque dans sa manière
d’être, volontiers perfectionniste. Il exerce fréquemment une profession l’obligeant
à parler beaucoup, ce qui ne lui plaît guère et se traduit chez lui par un comporte-
ment vocal de retenue.
L’interrogatoire révélera, dans un à deux tiers des cas selon les auteurs, des
problèmes digestifs et en particulier un reflux gastro-œsophagien, et parfois la
notion d’une intubation trachéale.
Notons que d’après Paecher, l’ulcère de l’aryténoïde apparaît dans plus de 80 %
des cas du côté de la main non dominante.

Clinique

◗ Signes subjectifs
Les troubles s’installent de manière progressive et insidieuse en quelques
semaines ou quelques mois. Le sujet se plaint essentiellement de fatigabilité vocale,
de strictions et de douleurs laryngées à la phonation prolongée. Parfois, la douleur
est localisée à l’oreille. On sait que la souffrance laryngée se traduit parfois ainsi et
qu’elle correspond alors à des contractures de la musculature sus-hyoïdienne
postérieure. Parfois, le patient se plaint d’oppression respiratoire. Les douleurs sont
souvent une source d’inquiétude pour le patient, lui faisant craindre un cancer.

◗ Signes objectifs

SIGNES PHONIQUES ET ALTÉRATIONS DU COMPORTEMENT PHONATOIRE


La voix n’apparaît pas très altérée au premier abord, bien qu’elle soit souvent
un peu sourde et grave. Une oreille attentive détecte cependant un timbre pauvre,
« mat » et une articulation sèche, martelée avec coups de glotte fréquents.
À l’examen phoniatrique, on note le comportement de retenue qui affecte la voix
projetée et inconstamment la voix chantée.

SIGNES LARYNGOSCOPIQUES
L’examen laryngoscopique met en évidence une perte de substance intéressant
la muqueuse au niveau de l’apophyse vocale et s’étendant parfois à la face interne
de l’aryténoïde, sous forme d’une ulcération ovoïde (fig. 5-13).
➤ Fig. 5-13
Cette ulcération est recouverte d’un enduit grisâtre et bordée par un bourrelet
Ulcère de l’aryténoïde. inflammatoire rougeâtre.

Chapitre 2

98
Dysphonies dysfonctionnelles compliquées

Parfois, à partir de ce bourrelet périphérique se constitue un bourgeonnement


granulomateux. Ce bourgeonnement peut aboutir à la formation d’un granulome
aryténoïdien plus ou moins développé. Il se présente alors sous la forme d’une
masse grisâtre parfois polylobée de consistance dure et crayeuse (fig. 5-14).

Diagnostic différentiel
Le diagnostic de l’ulcère de l’aryténoïde ne pose en général pas de problème
difficile. On éliminera un cancer du pli vocal sur l’aspect particulier de la lésion et
sur l’absence d’altération de la mobilité du pli vocal. Au moindre doute, un prélè-
vement permettra l’analyse histologique. Quant à la tuberculose laryngée, rare, on ➤ Fig. 5-14
sait qu’elle s’associe en règle générale à une tuberculose pulmonaire.
Ulcère de l’aryténoïde avec granulome.

Étiopathogénie
L’étiopathogénie reste encore assez incertaine. Plusieurs facteurs s’associent
probablement : un facteur mécanique fait du martellement des aryténoïdes en
rapport avec un comportement phonatoire particulier ; une altération de la
muqueuse consécutive à des reflux gastro-œsophagiens acides ou à d’autres causes
d’irritations ; une carence en zinc.

Évolution
L’ulcère de l’aryténoïde a une évolution capricieuse et lente. Les récidives sont
fréquentes. L’évolution maligne est niée par beaucoup d’auteurs. Quoi qu’il en soit,
si elle existe, elle est sûrement exceptionnelle.

Traitement
L’ulcère de l’aryténoïde est une des rares affections pour laquelle un silence
vocal de quelques jours présente un intérêt certain.
La rééducation vocale est indiquée dans tous les cas. Elle est en général assez
longue et difficile dans la mesure où le trouble du comportement vocal se manifeste
par des signes assez discrets et peu évidents pour le patient. L’entraînement à la
relaxation tiendra dans cette rééducation une place importante.
Les exercices vocaux seront orientés vers la réalisation d’attaques vocales
douces et paradoxalement vers la production d’émissions vocales franches et puis-
santes lors de la voix chantée et projetée dans la mesure où il existe un
comportement de retenue.
À ce traitement, s’ajoutera celui de l’éventuel reflux gastro-œsophagien par des
gels antiacides (Gasviscon) ou des procédés antireflux comme la surélévation de
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

la tête du lit et les prescriptions diététiques appropriées. On pourra associer en


outre la prescription de 100 mg par jour de sulfate de zinc à prendre au milieu des
repas.
Quant au granulome, il est susceptible de s’éliminer spontanément sous l’effet
des traitements précédents. Certaines manœuvres d’expulsion à base de coups de
glotte inspiratoires et expiratoires pratiquées quelques minutes par jour (Arnoux B.)
peuvent favoriser cette élimination.
À défaut, l’ablation chirurgicale pourra être indiquée tout en sachant qu’elle ne
met pas à l’abri d’une récidive. Elle ne sera pratiquée que si le granulome entraîne
des difficultés vocales importantes. On sera amené parfois à des ablations succes-
sives à quelques mois ou quelques années d’intervalles.

Chapitre 2

99
La voix Tome 2

Conseils bibliographiques

ARNOUX B. À propos de la technique rééducative des granulomes laryngés. Cahier ORL


1991 ; XXVL, 1.
BLOCH C, GOULD J, HIRANO M. Effect of voice therapy on contact granuloma of the vocal.
Ann Otol 1981 ; 90 : 48-52.
BRODNITZ FS. Contact ulcer of the larynx. Arch Otol Laryngol 1961 ; 74 : 70-80.
GUERRIER B, ARNOUX B. Granulomes laryngés postérieurs. Compte rendu du congrès ORL
1990. Paris : Arnette, 69-75.
JACKSON C. Contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1928 ; 37 : 227-230.
KAMBIC V, ZANGI M. Laryngite postérieure acide. 81e congrès français d’ORL. Paris : Arnette,
1984 : 159-161.
PEACHER G. Contact ulcer of the larynx. I. History. J Speech Hear Disord 1947 ; 12 : 67-76.
PEACHER G. Vocal therapy for contact ulcer of the larynx a follow-up of 70 patients. Laryn-
goscope 1961 ; 71 : 37-47.

Chapitre 2

100
Chapitre 3

F ormes particulières
des dysphonies
dysfonctionnelles

Raucité vocale infantile

Définition
La dysphonie dysfonctionnelle de l’enfant est appelée plus habituellement
raucité vocale infantile. Ce terme n’est peut-être pas le meilleur possible, mais il
est néanmoins assez parlant pour être conservé.
Cette dysphonie se caractérise par un comportement de forçage vocal souvent
très important s’accompagnant d’une modification du timbre de la voix qui devient
grave, rauque et éraillée.

Historique
D’abord considérée comme résultant d’une laryngite chronique, l’origine
dysfonctionnelle de la raucité vocale infantile était déjà reconnue par Garel en 1922
(étude sur 434 cas présentée à la Société française d’ORL).
Tarneaud, en 1944, renforce ce point de vue, et critiquant le terme de laryngite
chronique de l’enfance employé à l’époque, il démontre la faible importance étio-
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

logique des maladies infectieuses dans ces cas.

Épidémiologie
La raucité vocale est plus fréquente chez le garçon (40 garçons pour 29 filles
dans une statistique personnelle portant sur 3 ans).
Elle se constitue le plus souvent vers l’âge de 6 ou 7 ans, ce qui correspond à
« l’entrée à la grande école ». Elle peut cependant apparaître plus précocement, vers
l’âge de 3 ans par exemple, ou même avant ; des cas de forçage vocal manifeste ont
été signalés dès 3 et 6 mois.
L’enfant unique est particulièrement concerné (38 cas sur 69), ainsi que le troi-
sième enfant des familles nombreuses.

Chapitre 3

101
La voix Tome 2

En ce qui concerne le « tempérament », on observe deux styles d’enfants


dysphoniques :
– l’enfant plein de vie, autoritaire, volontaire, un peu rigide ; il déborde d’une
énergie difficile à canaliser, avec éventuellement une agressivité latente ; on le
compte parmi les capitaines de football et les meneurs d’équipe, ce qui oblige
d’autant plus à « pousser » sur sa voix pour s’imposer ; c’est le cas le plus fréquent ;
– l’enfant replié (ou apparemment replié), timide, cabochard (éternel insatisfait),
perfectionniste.
Sur le plan scolaire, on remarque que plus de la moitié des enfants dysphoniques
se trouve dans le groupe des premiers de classe : ce sont des enfants qui disposent
d’une énergie importante.

Clinique

◗ Mode de début
Il est classique de dire que la dysphonie de l’enfant survient à l’occasion d’une
altération passagère du larynx : laryngite banale pendant laquelle l’enfant n’a pas
respecté le repos, ou tout au moins la modération vocale « qu’il aurait dû
s’imposer ». Un comportement vocal d’effort en résulterait, persistant après la
disparition de la laryngite. En fait, sur nos 69 cas, deux enfants seulement répon-
dent à cette étiologie.
Classiquement encore, on incrimine l’amygdalectomie. La crispation laryngée
due à la douleur pharyngée aboutirait à la constitution d’un comportement de
forçage vocal. Sur nos 69 cas, nous n’en trouvons aucun répondant à cette étiologie.
Dans une statistique de Cornut, 2,5 % des enfants en relèvent.
La dysphonie s’installe en général d’une façon progressive par périodes succes-
sives. Au début, l’épisode dysphonique est de quelques jours, suivi de quelques
semaines de retour d’une voix normale. Puis ces épisodes se rapprochent et se
prolongent de façon irrégulière au gré des périodes de vacances et de scolarité. Peu
à peu, la dysphonie devient constante.

◗ Symptomatologie

SIGNES SUBJECTIFS
Le plus souvent, l’enfant est peu conscient de sa dysphonie, et celle-ci le gêne
peu. Il ne voit guère dans ce cas la nécessité que l’on s’occupe de sa voix. Les parents
eux-mêmes ne sont pas toujours sensibles à la dysphonie, étant habitués au timbre
vocal particulier de l’enfant. Dans ces conditions, c’est seulement l’instituteur, ou
le pédiatre, ou un proche parent qui insiste pour que l’on amène l’enfant à la consul-
tation. C’est souvent seulement à l’écoute de l’enregistrement de la voix que les
parents, et – plus difficilement – l’enfant, prendront conscience de la réalité du
problème vocal.
Dans certains cas cependant, l’enfant est réellement gêné et se plaint que sa voix
« sort difficilement parfois ». Mais on ne rencontre pratiquement jamais chez lui
les picotements, brûlures, tensions, douleurs ou oppression respiratoire rencontrés
chez l’adulte. Souvent l’enfant reconnaît qu’il est gêné quand il s’agit de parler « pas
fort » et quand il s’agit de lire en classe. La voix pour crier ou pour appeler au loin
ne pose en général, selon lui, aucun problème.
Quant à l’insensibilité des parents à la dysphonie de l’enfant, elle n’est, bien sûr,
pas générale : certains parents sont même particulièrement contrariés par l’altéra-
tion de la voix de leur enfant.

Chapitre 3

102
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Ceci est important car au niveau du traitement, comme nous le verrons, il s’agira
d’abord de déterminer qui est gêné par la dysphonie, qui est demandeur du traite-
ment : l’instituteur ? le médecin ? un oncle ? les parents ? l’enfant ? Ce problème est
moins simple qu’on ne pourrait le croire.

SIGNES OBJECTIFS
■ Signes phoniques et altérations du comportement phonatoire
L’altération de la voix conversationnelle est variable et parfois considérable. Sur
le plan acoustique, elle est le plus souvent caractérisée par les points suivants :
– aggravation de la tonalité ;
– modulation réduite ;
– raucité du timbre souvent très marquée ;
– finales parfois étouffées ;
– intensité généralement trop forte « dé-mesurée » alternant avec une quasi-
aphonie ;
– altération de l’articulation de la parole du fait de l’effort vocal.
Ces modifications acoustiques vont de pair avec un évident comportement de
forçage : altération du souffle phonatoire et de la verticalité, turgescence des jugu-
laires, etc.
Dans d’autres cas, plus rares (enfants repliés, timides…), on observe un
comportement de retenue avec voix voilée et de tonalité plutôt élevée.
Lors de l’épreuve de lecture, la voix est en général encore plus altérée que dans
la voix conversationnelle.
En voix projetée (épreuve de comptage projeté), on observe à l’inverse, une
amélioration souvent très importante de la voix qui peut dans certains cas, être tout
à fait claire, bien que le comportement de forçage soit toujours présent.
La voix d’appel est très variable d’un essai à l’autre, des réussites inattendues
alternant avec des émissions « étranglées » et des couacs.
Quant à la voix chantée, l’étendue en est limitée parfois à quelques notes dans
le grave et quelques notes dans un aigu strident et éraillé. Le comportement d’effort
est là encore, dans la plupart des cas, très important.

■ Examen de la paroi abdominale


Chez l’enfant dysphonique, et dans une proportion assez grande (7 enfants sur
10 environ), on constate une déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen. Rappe-
lons que la ligne blanche de l’abdomen correspond à une lame aponévrotique qui
va de l’appendice xiphoïde au pubis et qui sert d’insertion antéro-interne aux trois
muscles de la sangle abdominale. La déhiscence de la ligne blanche correspond chez
l’enfant dysphonique à un défaut de fonctionnement des muscles de la sangle abdo-
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

minale et en particulier de l’oblique externe (grand oblique). Notons qu’une telle


déhiscence existe chez l’enfant non dysphonique, surtout avant 3 ans, mais sa
fréquence est moindre (2 enfants sur 10).
La déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen se met en évidence de la façon
suivante : on demande à l’enfant allongé, les bras bien collés au corps, d’élever
brusquement les pieds à 10 centimètres environ du divan d’examen, tout en
gardant les jambes raides (fig. 6-1) : lors de cette élévation des jambes, on voit
saillir entre les deux Grands Droits une tuméfaction allongée selon l’axe du corps,
molle au toucher, donnant l’impression d’une faiblesse de la paroi abdominale à ce
niveau. Cette saillie est d’une largeur variable : un demi à trois centimètres. Elle
peut s’étendre depuis l’ombilic jusqu’à l’angle xiphoïdien ou n’intéresser qu’une
portion de cette zone.

Chapitre 3

103
La voix Tome 2

➤ Fig. 6-1

Recherche de la déhiscence de la ligne


blanche de l’abdomen chez l’enfant
dysphonique.
Remarque : Les pieds de cet enfant sont
un peu trop élevés.

Cette corrélation entre la déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen et la


raucité vocale infantile peut s’expliquer des deux façons suivantes :
– on peut imaginer que l’enfant ne sait pas se servir de ses abdominaux lors de
l’émission vocale et que ceux-ci ne se sont pas bien développés, ce qui expliquerait
la faiblesse de la paroi abdominale ;
– on peut imaginer à l’inverse, que c’est la paroi abdominale qui est faible à
l’origine, empêchant l’enfant de réaliser normalement le souffle abdominal.
La première hypothèse semble la plus probable.

■ Statique générale du corps


On a signalé chez les enfants dysphoniques l’existence de problèmes concernant
la statique générale du corps se manifestant par une tendance aux chutes
fréquentes. Ceci semble confirmé par des études faisant appel aux techniques de
stabilométrie.

SIGNES LARYNGOSCOPIQUES
L’examen au tube droit est parfois possible mais la fibroscopie par voie nasale
est en général mieux supportée.
Le larynx de l’enfant dysphonique peut se présenter d’abord comme absolument
normal. Cette normalité laryngée est observée dans 63 % des cas par Cornut et dans
40 % des cas dans notre statistique personnelle (28 cas sur 69).
➤ Fig. 6-2
Dans d’autres cas, on observe des lésions plus ou moins importantes de la
Plis vocaux en « grains d’orge ». muqueuse des plis vocaux correspondant à des laryngopathies dysfonctionnelles
(Tarneaud), c’est-à-dire consécutives au comportement de forçage.
Un aspect très classique mais relativement rare dans notre statistique personnelle
(3 cas sur 69), décrit par Garel, est celui des plis vocaux en grains d’orge (fig. 6-2). Il
s’agit d’une sorte de gonflement régulier des plis vocaux pouvant effectivement
évoquer la forme de deux grains d’orge.
Plus souvent, on observe des nodules dont la particularité est d’être en général
très antérieurs : à l’union du 1/4 antérieur et des 3/4 postérieurs du pli vocal (et
non du 1/3 antérieur et des 2/3 postérieurs comme chez l’adulte). Cette localisation
particulière s’explique par la taille proportionnellement plus grande chez l’enfant
de l’apophyse vocale.
Dans notre statistique personnelle, nous avons observé 24 cas de nodules sur
69, auxquels on peut ajouter 4 cas d’ébauche nodulaire.
➤ Fig. 6-3
Très souvent, le nodule est bilatéral (17 cas sur 69), réalisant le classique aspect
Nodule en miroir. de nodules en miroir (ou « kissing nodules ») (fig. 6-3).

Chapitre 3

104
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Tarneaud a décrit des nodules unilatéraux de taille importante sous le nom de


nodosité. Mais peut-être s’agissait-il en fait de kystes (fig. 6-4).
Plus rarement enfin, on peut observer des lésions telles que pseudo-kystes (et
kystes muqueux).

Diagnostic différentiel
C’est essentiellement l’examen laryngoscopique qui permet de différencier la
dysphonie dysfonctionnelle de l’enfant des dysphonies d’origine organique. Il est
en effet impossible d’affirmer l’origine purement dysfonctionnelle ou non de la
➤ Fig. 6-4
dysphonie en s’appuyant sur les seules données cliniques.
On éliminera l’origine purement dysfonctionnelle en observant au niveau des Nodosité.
plis vocaux des lésions telles que sillon, glotte ovalaire, palmure, kyste congénital
et surtout papillomes. Ces lésions seront à différencier des laryngopathies dysfonc-
tionnelles citées plus haut (nodule, pseudo-kyste…). Bien sûr, comme nous le
verrons, les caractères acoustiques de l’altération vocale peuvent permettre
d’orienter parfois le diagnostic vers une dysphonie d’origine organique. Mais c’est
la laryngoscopie, éventuellement suivie de l’examen histologique, qui seule, appor-
tera une certitude.
Le diagnostic différentiel a une grande importance dans les dysphonies de
l’enfant. En effet, l’existence ou non de lésions organiques à l’origine de la
dysphonie, conditionne dans une large mesure, la conduite thérapeutique et le
pronostic.
Faut-il rappeler à cette occasion qu’aucune rééducation vocale ne saurait être
entreprise sans qu’un examen laryngoscopique n’ait été pratiqué ou prévue
prochainement ?

Étiopathogénie
Comme dans toutes les dysphonies dysfonctionnelles, le trouble vocal découle
de la constitution du cercle vicieux du forçage vocal. Nous avons noté plus haut
qu’une laryngite ou une amygdalectomie peuvent constituer des facteurs
déclenchants.
Il est certain par ailleurs, que la dysphonie est souvent en rapport avec des diffi-
cultés d’ordre psychologique, sous la dépendance de problèmes familiaux
(naissance d’un petit frère) ou scolaires. Témoignent de ces difficultés l’existence
fréquente de troubles parallèles tels que énurésie, bégaiement, difficultés d’adap-
tation scolaire, dyslexie, dysorthographie, tendance à l’anxiété qui se cache parfois
sous l’exubérance du comportement.
Citons enfin la fréquence de l’imitation à l’origine de la dysphonie, qu’il s’agisse
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

de l’imitation d’un parent dysphonique (pour Cornut, 26 % des enfants dysphoni-


ques ont une mère dysphonique), d’une institutrice dysphonique ou d’une
personne non dysphonique à laquelle l’enfant tend à s’identifier, un maître à la voix
grave par exemple.

Traitement

◗ L’information
L’information a, on le sait, une grande importance en matière de thérapeutique
vocale. On peut dire que c’est le deuxième élément du traitement, le premier étant
l’écoute. Cette importance de l’information est encore plus grande dans le cas de

Chapitre 3

105
La voix Tome 2

la raucité vocale infantile. Elle s’adressera aussi bien aux parents qu’à l’enfant lui-
même.

C OMPRENDRE LE FONCTIONNEMENT DE L’ ORGANE VOCAL


ET SES ALTÉRATIONS
Il sera bien important pour les parents de savoir que les cordes vocales ne sont
pas des cordes (on pourra même leur dire qu’officiellement elles s’appellent désor-
mais « plis vocaux »). Ils seront avertis que même si la voix s’altère beaucoup, cela
ne compromet pas forcément l’avenir vocal de leur enfant. Ils devront savoir qu’un
nodule éventuel n’est pas une lésion irréversible et que de toute façon, c’est une
lésion bénigne.
Dans la pratique, on voit que les choses se clarifient si on laisse d’abord
s’exprimer les inquiétudes des parents. Souvent, on leur a dit qu’il fallait faire
quelque chose parce que « ça pourrait devenir grave ». Leur désir de régler le
problème de la voix de leur enfant peut s’exprimer de la façon suivante : « Nous ne
voulons pas qu’il puisse nous reprocher plus tard d’avoir négligé ce problème de
voix ». Beaucoup d’inquiétudes disparaîtront de leur esprit grâce à ces quelques
explications simples. Cela pourra déjà être bénéfique pour l’enfant, d’autant plus
s’il assiste à l’entretien.
Pour cet enfant, il sera indispensable, dès l’âge de 5 ans, de lui donner une idée
simple mais claire de ce qu’est son organe vocal. On pourra le lui montrer sur
l’écran après fibroscopie.

COMPRENDRE LA SIGNIFICATION DE LA DYSPHONIE DANS LA VIE DE L’ENFANT


Comme nous l’avons vu, la dysphonie est souvent en rapport avec des problèmes
psychologiques. Il sera bon que les parents voient comment cette dysphonie se
rattache au tempérament de l’enfant et à ses éventuelles difficultés familiales et
scolaires.
L’augmentation de la dysphonie pourra alors leur apparaître comme un signal
d’alarme indiquant que quelque chose ne va pas dans la vie de l’enfant.

ADOPTER UN COMPORTEMENT ADÉQUAT VIS-À-VIS DE LA DYSPHONIE


Les parents seront informés qu’il ne sert à rien d’interdire les cris. En effet,
d’une part ce n’est pas la force de la voix qui nuit à la voix mais l’effort pour faire
la voix. D’autre part, ce n’est pas en pensant à sa propre voix qu’on peut la régler
correctement mais plutôt en pensant à l’effet qu’elle produit dans l’oreille de ceux
qui l’entendent. Ils cesseront donc de tenir à l’enfant des propos du genre : « Ne
crie pas comme ça, tu abîmes tes cordes vocales », mais ils seront par contre invités
à exprimer de temps à autre comment ils ressentent l’altération vocale de leur
enfant : « Ta voix me fait un peu mal aux oreilles ces temps-ci » ou « Tiens, on dirait
que ta voix va un peu mieux en ce moment… ». De même, ils n’hésiteront pas à
parler avec leur enfant de sa dysphonie et de la manière dont ils la ressent lui-
même.
Les parents devront éviter une attitude répressive vis-à-vis des activités
vocales : pas d’interdiction de football, de récréations ni de piscine, même si la voix
en pâtit. L’expérience prouve en effet que ces interdictions sont un poids de plus
sur les épaules de l’enfant, ce qui ne hâte pas la résolution de son problème.
Quant à l’enfant, on lui donnera des explications adaptées à son âge sur le méca-
nisme du forçage vocal et sur les modalités des traitements éventuels.
En ce qui concerne la pratique du chant à l’école, elle devra cesser d’être obli-
gatoire pour l’enfant.

Chapitre 3

106
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

◗ Traitement médical
Selon Cornut, il s’adresse à environ un tiers des enfants. C’est essentiellement
le traitement des facteurs favorisants et déclenchants ORL. Citons en particulier la
vaccinothérapie en cas d’infections rhinopharyngées fréquentes, ainsi que les trai-
tements antibiotiques et anti-inflammatoires.

◗ Traitement chirurgical
Une amygdalectomie ou une adénoïdectomie pourront parfois se révéler
nécessaires.
Quant à la microchirurgie laryngée, elle pourra intervenir sur un pseudo-kyste,
un kyste muqueux ou même sur un nodule.
L’intervention cependant, ne sera pratiquée qu’après un traitement rééducatif
et seulement si l’enfant présente après celui-ci, une gêne encore importante. Cette
intervention s’imposera plus souvent dans le cas d’un enfant pour lequel la voix
chantée est une activité importante (enfant faisant partie d’une maîtrise par
exemple).

◗ Traitement rééducatif

UNE CONDITION INDISPENSABLE : LA MOTIVATION DE L’ENFANT


Dans la plupart des cas, c’est la rééducation vocale qui constitue la partie la plus
importante du traitement et parfois c’est le seul traitement réellement approprié.
Celui-ci cependant n’est guère possible avant l’âge de six ans.
Une condition essentielle pour la réussite de la rééducation est que l’enfant soit
réellement motivé et ceci implique qu’il comprenne clairement à quoi l’engage un
tel traitement.
Établir la réalité de cette motivation est un problème moins simple qu’il ne
paraît au premier abord. On peut bien sûr interroger l’enfant au sujet de sa voix :
« Qu’est-ce que tu penses de ta voix ? Elle va bien ou elle t’embête ? Tu peux faire
tout ce que tu veux avec ta voix ? Elle est tout le temps là ta voix ou elle s’en va
quelquefois ? Ça t’embête qu’elle n’aille pas bien ta voix ou bien est-ce que ça t’est
égal ? » Une réponse sincère n’est pas toujours possible d’emblée. En effet, l’enfant
redoute souvent une sanction thérapeutique désagréable s’il reconnaît ses diffi-
cultés vocales : il ira « en rééducation au lieu d’aller jouer avec ses copains » ; « on
va lui enfoncer des trucs dans la gorge » ou « lui faire des piqûres »… Peu à peu
cependant, l’enfant finira par exprimer ses réels sentiments à ce sujet lorsqu’il aura
senti qu’on a réellement envie de l’aider et qu’on ne lui imposera rien sans qu’il
soit d’accord, malgré l’insistance, souvent, de ses parents à lui faire accepter un
traitement jugé par eux indispensable : la motivation des parents ne peut en aucun
cas remplacer celle de l’enfant.
Quand l’enfant a compris que l’on remet son problème vocal à sa juste place en
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

évitant de lui donner plus d’importance qu’il n’a en réalité, il se sent protégé et l’on
peut, dès lors plus facilement savoir s’il y a vraiment pour lui un problème suffisant
pour justifier une intervention thérapeutique. Peut-être même, pourra-t-il
admettre que maman a le droit d’avoir les oreilles agacées par sa voix et que cela
constitue pour lui une source d’ennuis qu’on peut l’aider à éliminer.
En réalité ce qui se joue lors du premier contact où la mère se voit imposer,
pour des raisons stratégiques, le respect de la motivation de son enfant, dépasse
largement le problème de la voix et l’on agit là au niveau des relations de pouvoir :
en restant dans l’épaisseur de la réalité concrète (la motivation vraie de l’enfant est
réellement indispensable à la prise en charge thérapeutique) on a sans le vouloir
directement, une action déterminante au niveau des rapports psychologiques entre
cette mère et son enfant dans le sens de l’accession à l’autonomie de celui-ci.

Chapitre 3

107
La voix Tome 2

En cas de non motivation de l’enfant, il n’est pas question bien sûr d’aban-
donner : on suivra l’évolution de loin en loin, de trois mois en trois mois ou d’année
en année en donnant aux parents l’occasion d’exprimer leur inquiétude tout en
guettant la motivation de l’enfant. À moins de constater – cela n’est pas rare – que
tout s’est arrangé… tout seul.
Le problème est plus simple lorsque la demande de prise en charge est celle de
l’école : l’établissement d’un certificat déclarant que l’on s’occupe du problème
pourra suffire. Dans le même ordre d’idée, il sera parfois nécessaire de prendre
contact au sujet de l’enfant, avec tel médecin ORL préoccupé d’une manière sans
doute excessive de l’intégrité anatomique des plis vocaux, ayant donné des consi-
gnes de répression de la dysphonie. On sait que le résultat le plus clair de telles
consignes est plutôt d’entraver le plein épanouissement de cet enfant souvent
débordant de vitalité et d’énergie et dont le problème est justement parfois de ne
pas trouver un espace de vie suffisamment large pour lui.

DE COURTES SÉRIES DE SÉANCES


La rééducation se traduira comme chez l’adulte par des séances bi-hebdoma-
daires puis hebdomadaires mais il sera préférable de préconiser des séries
relativement limitées de séances.
Quel que soit le résultat (nul, incomplet ou satisfaisant), on aura rarement
intérêt à dépasser les quinze ou vingt séances. Au-delà de ce nombre, la rééducation
risque fort de devenir routine inefficace. La reprise de la rééducation quelques mois
plus tard pour une nouvelle série éventuelle aura beaucoup plus de chances d’être
profitable si l’on a su s’arrêter avant que l’enfant ne se lasse. De plus, en l’espace
de six mois beaucoup de choses peuvent changer dans la vie d’un enfant, aboutis-
sant à des conditions plus propices à la rééducation.
Les séances seront consacrées, comme chez l’adulte, à la pratique d’exercices
concernant la relaxation, la maîtrise du souffle et de l’attitude verticale, puis l’émis-
sion vocale. Certains exercices particuliers concerneront le problème de la
déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen.
L’expérience montre que de meilleurs résultats sont obtenus lorsque l’un des
parents assiste à chaque séance.
On a observé par contre, que la pratique régulière ou non d’exercices à la maison
n’avait pas d’incidence sur le résultat final. On fera une exception cependant pour
les exercices de la poupée de chiffon et de la lutte bretonne pratiqués avec la mère
de temps à autre sous forme de jeu ainsi que les exercices de l’essuie-glace et de la
petite chaise en cas de déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen.

PRATIQUE DE LA RELAXATION
Nous avons décrit une technique de relaxation chez l’enfant dans le tome 4
auquel nous renvoyons le lecteur. Il s’agit de la pompe à balancier à préférer – pour
commencer – à la relaxation les yeux ouverts et à la classique poupée de chiffon.

EN CAS DE DÉHISCENCE DE LA LIGNE BLANCHE DE L’ABDOMEN


Nous proposons, en cas de déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen, deux
exercices destinés à développer les muscles obliques et transverses. Ils sont à
préférer aux exercices abdominaux classiques (ciseaux avec pieds allongés en décu-
bitus dorsal) qui ne développent guère que les Grands Droits.

■ L’essuie-glace (fig. 6-5)


Le sujet est étendu sur le dos, jambes allongées, bras en croix, paumes à plat
sur le sol, épaules basses, cou dégagé, reins collés au sol.

Chapitre 3

108
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

➤ Fig. 6-5

Exercice de l’essuie-glace.

L’exercice comporte quatre mouvements successifs. Chaque mouvement dure


une seconde environ et est suivi d’un temps d’arrêt d’une seconde environ avant
de passer au mouvement suivant :
1. la jambe droite s’élève à la verticale, l’autre jambe restant bien tendue ;
2. la jambe descend vers le côté gauche en se rapprochant le plus possible de la
main gauche plaquée au sol, l’autre jambe restant le plus en place possible ;
3. la jambe remonte à la verticale ;
4. la jambe revient à la position de départ.
Même mouvement avec la jambe gauche qui descend en direction de la main
droite.
Remarque : le temps utile de l’exercice est le 3e temps. Pour qu’il soit efficace, il
convient de faire bien attention aux deux points suivants :
– éviter la cambrure ;
– obtenir que le bassin se remette en place en premier : c’est en ramenant au sol la
fesse soulevée que l’enfant fait prendre à sa jambe la position verticale.
La formule de l’exercice est la suivante :
– jambe droite :
en haut/à gauche/ en haut/en bas ;
– jambe gauche :
en haut/à droite/en haut/en bas.
Deux ou trois enchaînements seront parfaitement suffisants au début de
l’entraînement. Ils déterminent d’ailleurs une fatigue intense prouvant leur
nécessité.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

■ La petite chaise (fig 6-6)


Le sujet est dans la même position que dans l’exercice précédent mais il a replié
ses membres inférieurs, cuisses verticales, jambes horizontales, genoux en équerre
collés l’un contre l’autre. Les cuisses verticales représentent les pieds de devant de
la chaise ; les jambes horizontales constituent le siège proprement dit ; les pieds
(relevés) de l’enfant figurent le dossier de cette chaise dont les pieds de derrière ne
sont pas matérialisés.
Le déroulement de l’exercice est le suivant :
1. les genoux sont portés légèrement à droite, les talons étant entraînés dans ce
mouvement (les jambes doivent en effet rester parallèles à l’axe du corps) ;
2. les genoux sont ramenés à la position de départ ;

Chapitre 3

109
La voix Tome 2

➤ Fig. 6-6

Exercice de la petite chaise.

3. les genoux sont portés légèrement à gauche ;


4. les genoux sont ramenés à la position de départ.
Chaque mouvement dure environ une seconde et, comme dans l’exercice précé-
dant, il est séparé du mouvement suivant par un temps d’arrêt d’une seconde
environ. Deux ou trois enchaînements seront également suffisants au début de
l’entraînement.
Remarque : lors des mouvements de déplacements latéraux des genoux, il
convient de s’assurer que l’enfant ne soulève pas alternativement chaque fesse mais
que ses deux fesses restent constamment au sol, le bassin étant fixé. Ceci entraîne
un léger mouvement de glissement vertical des genoux l’un par rapport à l’autre
accompagnant chaque mouvement latéral. De cette façon, le plan constitué par les
deux jambes (le siège) reste bien horizontal. Ceci correspond à ce qui se passe
lorsqu’on s’agite sur une chaise dont les assemblages ont du jeu.
La formule de l’exercice est la suivante :
– genoux équerre :
à droite/au milieu/à gauche/au milieu/à droite/au milieu…
Ces deux exercices pourront ensuite être rythmés par la respiration. Ils seront
alors exécutés plus lentement. Chaque mouvement sera effectué sur l’expiration en
soufflant tranquillement par la bouche, l’inspiration se faisant par le nez pendant
l’arrêt entre chaque mouvement. Cette respiration sera autant que possible
abdominale.
La pratique de ces exercices permet d’obtenir la régression de la déhiscence en
quelques semaines et sa disparition en quelques mois.

ENTRAÎNEMENT DU SOUFFLE
Dans le tome 4, nous avons décrit l’exercice du canard qui est une adaptation à
l’enfant du souffle rythmé (2, 8, 4) exercice pratiqué en position couchée.
Quant aux exercices de souffle en position debout, on peut utiliser l’exercice du
sagittaire (cf. tome 4) On évitera cependant de se lancer dans des explications
détaillées comme on est souvent amené à le faire avec l’adulte. La simple imitation
sera dans bien des cas suffisante, sans pour autant négliger la référence au bateau
imaginaire sur la mer imaginaire qui reste, pour l’enfant comme pour l’adulte,
essentielle. On pourra cependant aider grandement l’enfant au moyen de la
manœuvre suivante : assis sur une chaise ou un tabouret, le rééducateur tient
l’enfant de profil entre ses genoux. Il exerce au moment de chaque émission du
souffle, une pression sur la paroi abdominale de l’enfant à l’aide d’une main tandis

Chapitre 3

110
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

qu’il empêche le recul de son corps en plaçant l’autre main en arrière, au niveau
de sa taille.

VERTICALITÉ ET STATIQUE
La verticalité est, comme on le sait, l’un des éléments constitutifs de l’attitude
de projection vocale. Les difficultés à ce niveau seront abordées avec profit chez
l’enfant au moyen de deux exercices : le sphinx et la toise (cf. La voix, tome 4).
Quant aux problèmes concernant la statique, ils pourront faire l’objet de
certains exercices tels que la lutte bretonne que l’enfant aura beaucoup de plaisir à
pratiquer avec sa mère : l’occasion d’essayer de déséquilibrer sa propre mère n’est
pas sans intérêt sur le plan psychologique.

■ La lutte bretonne
L’enfant place le bord externe de son pied droit contre le bord externe du pied
droit de sa mère. Il attrape l’avant-bras droit de sa mère avec son avant-bras droit,
sa mère tenant de la même façon l’avant-bras droit de l’enfant.
Le jeu consiste alors à tenter de déséquilibrer « l’adversaire » en tirant, en pous-
sant et en imprimant des secousses latérales. On gagne dès que l’adversaire a
soulevé un talon ou déplacé un pied.
Au cours de cet exercice, l’enfant apprend à utiliser correctement le contre-
poids du bassin.

PRATIQUE VOCALE
Pratiquement tous les exercices vocaux que nous avons décrits pour l’adulte –
et chacun peut en inventer d’autres – peuvent être employés chez l’enfant.
On évitera cependant le Gravollet, les voyelles ou le comptage aimable dont on
ne voit guère pour lui l’intérêt. En revanche, outre la pratique du chant, trois exer-
cices paraissent particulièrement adaptés. Il s’agit du comptage projeté, de la sirène
(qui prendra pour l’enfant le nom de « le loup ») et de la lecture expressive.

■ La lecture expressive
Selon le goût et le niveau de lecture de l’enfant, on pourra pratiquer avec lui la
lecture accompagnée et commentée ou la lecture indirecte inversée expressive.
Dans la lecture accompagnée et commentée, le rééducateur et l’enfant lisent
ensemble en gardant au maximum le contact avec le sens du texte, malgré les préoc-
cupations concernant la technique du souffle et de l’attitude qui pourront faire
l’objet par moment, de quelques rectifications.
Dans la lecture indirecte inversée expressive, l’enfant commence par lire un
« bout de phrase ». Le rééducateur redit le bout de phrase en question mais avec
un souci d’expressivité authentique. L’enfant reprend le bout de phrase suivant et
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

ainsi de suite. Lorsque tout va bien, l’enfant se met progressivement à adopter une
lecture plus expressive. Lorsque cela n’est pas le cas, le rééducateur pourra faire
remarquer à l’enfant son manque d’expressivité grâce à l’écoute de l’enregistrement
et l’inciter à tâcher de lire non seulement « les mots » mais « l’histoire elle-même ».
On prendra garde à éviter une expressivité d’emprunt, ce que nous appelons le
« ronron pseudo-expressif » ou la « surenchère d’émerveillement » en restant dans
une expressivité authentique au plus près du réel sentiment suscité par l’histoire.
Comme dans l’exercice précédent, quelques consignes seront données de temps à
autre concernant l’attitude et la technique du souffle. Tout l’art du rééducateur sera
de faire en sorte que ces préoccupations techniques n’altèrent pas la qualité expres-
sive de la lecture.

Chapitre 3

111
La voix Tome 2

■ …et pour finir, chanter joli !


Comptines, chansons populaires, chansons à succès… dès que l’enfant
commence à pouvoir chanter joliment, la guérison est proche.
Il pourra chanter avec le rééducateur, puis avec maman et pourquoi pas, tous
les trois ensemble en s’accompagnant d’un instrument de musique. La pratique
harmonieuse de la voix chantée est certainement le meilleur moyen de se conserver
une voix en bonne santé.

Conclusion
Pour conclure, nous insisterons sur les points suivants :
– la raucité vocale de l’enfant est une affection fréquente et le plus souvent bénigne.
Elle nécessite cependant l’établissement d’un diagnostic précis à la recherche, en
particulier, des lésions organiques causales ;
– la rééducation est souvent très efficace, mais si elle ne l’est pas rapidement, on a
intérêt à ne pas s’acharner à obtenir un résultat phonatoire parfait. De toute façon,
la motivation de l’enfant vis-à-vis de la rééducation vocale est un élément indis-
pensable à la réussite de celle-ci ;
– la raucité vocale est à replacer dans le contexte de la vie de l’enfant. Elle est
souvent (mais pas obligatoirement) la traduction de difficultés d’ordre psycholo-
gique familiales ou scolaires (sonnette d’alarme) ;
– si cette dysphonie persiste malgré le traitement, l’essentiel est que celle-ci apporte
le minimum de gêne à l’enfant et à son entourage. Dans cette optique, amener
l’enfant et sa famille à comprendre au mieux le mécanisme et la signification de
cette dysphonie est un élément primordial.

Conseils bibliographiques

CIBOT E. À propos de la dysphonie de l’enfant. Étude de la ligne blanche de l’abdomen chez


l’enfant normal, ses rapports chez l’enfant dysphonique. Paris : Thèse de médecine, 1972.
CORNUT G. La voix de l’enfant. Bull Audiophonol 1980 ; 3 : 3-50.
CORNUT G, BOUCHAYER M, WITZIG E. Indications phoniatriques et résultats fonctionnels
de la microchirurgie endolaryngée chez l’enfant et l’adolescent. Bull Audiophonol
1984 ; 5, 17 : 474-494.
CORNUT G, RIOU-BOURRET V, LOUIS MH. Contribution à l’étude de la voix parlée et
chantée de l’enfant normal de 5 à 9 ans. Folia phoniatrica 1971 ; 23, 6 : 381-390.
DINVILLE C. La rééducation des dysphonies de l’enfant. J Fr ORL ; 20, 3 : 529-534.
DEJONG-ESTIENNE F. La Belle Histoire de la Princesse Voix. Louvain-la-Neuve : Académia,
1988.
GAREL. Laryngites chroniques. Monographies oto-rhino-laryngologiques internationales.
Paris : Amédée Legrand, 1921, 5 : 436.
GENEVIÈVE-LACHARME M, DEMEULEMEESTER-ARNOULD N. Intérêt de la posturologie dans
l’étude de la raucité vocale infantile. Paris : Mémoire d’orthophonie, 1987.
LE HUCHE F. Dysphonie de l’enfant et déhiscence de la ligne blanche de l’abdomen. J Fr
ORL ; 20, 3 : 521-523.
NARCY et al. Le Larynx de l’enfant. Paris : Arnette, 1979 : 211-221.
SARFATI J. La voix de l’enfant. Marseille : Solal, 2003.
TARNEAUD J. Laryngite chronique et laryngopathies. Paris : Maloine, Paris, 1944, 60-71.
TROLLIET A. Intérêt de l’étude de la motricité et de psychomotricité chez l’enfant dysphonique.
Lyon : Mémoire d’orthophonie, 1970.

Chapitre 3

112
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Troubles de la mue

Définition
La mue est une modification de la voix survenant au moment de la puberté chez ,
le garçon en rapport avec un accroissement rapide (en six mois environ) de la taille
du larynx, accroissement consécutif aux remaniements endocriniens caractéristi-
ques de cet âge.
La mue peut être perturbée pour des raisons organiques (endocriniennes) ou
fonctionnelles (défaut d’adaptation du sujet aux modifications organiques).
Nous n’envisageons ici que les perturbations d’origine fonctionnelle.
3
Physiopathologie
Chez le garçon, entre 13 et 16 ans, les plis vocaux s’allongent. Cet allongement
des plis vocaux est exactement contemporain de l’apparition des poils au niveau
de la lèvre supérieure.
Ce brusque allongement détermine une « aggravation » de l’étendue vocale
(fig. 6-7). Le sujet gagne cinq à sept tons vers le grave. Auparavant, la voix atteignait
le sol2 ou le mi2 ; désormais, elle peut descendre au la1 au moins et parfois jusqu’au
mi1, voire au do1 (limite extrême).
Par contre, l’étendue vocale ne perd que deux à trois tons aigus. La voix de
l’homme est ainsi plus étendue que celle de l’enfant ou de la femme, du moins
potentiellement. ➤ Fig. 6-7
À ce problème de l’augmentation brutale de l’étendue vocale se surajoute dans
Étendue des deux registres vocaux
les pays occidentaux du moins, l’obligation chez l’homme d’utiliser habituellement principaux chez l’homme
le registre 1. L’usage du registre 2 dit de fausset ou plus exactement son usage et chez l’enfant.
exclusif, marginalise en effet l’homme occidental. Notons que cette relative prohi- Sur ce schéma, on a fait figurer
bition du registre 2 est probablement d’apparition récente et n’existe guère, (en surimpression) les possibilités moyennes
semble-t-il que depuis le XVIIe siècle. En revanche, ce registre est utilisé de façon d’une voix d’enfant (aire rayée) et celle d’une
parfaitement acceptée dans d’autres régions du globe, en Afrique du Nord et en voix d’homme (aire grisée) en registre 1,
Orient notamment. dit de poitrine (à gauche)
et en registre 2, dit léger ou de tête (à droite).
On parle parfois de mue vocale chez la fille, mais s’il est vrai que la voix de celle- Noter que pour chaque voix, les deux registres
ci se modifie au cours de l’adolescence, cette modification n’est pas chez elle en se chevauchent sur une large étendue.
rapport avec un allongement brutal et déstabilisant des plis vocaux. La persistance
d’une voix de petite fille chez certaines femmes d’age mûr constitue parfois un
problème mais il paraît abusif de l’assimiler à celui des troubles de la mue chez le
garçon. Si cet allongement brutal des plis vocaux n’existait pas chez le garçon,
personne n’aurait l’idée d’évoquer l’idée d’une quelconque mue vocale pour un sexe
comme pour l’autre. De plus, la femme occidentale dispose d’une liberté totale
quant à l’usage des registres vocaux. Elle peut s’exprimer exclusivement en voix
dite de poitrine (mécanisme 1) ou en voix de tête (mécanisme 2) ou passer par
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

moment ou continuellement de l’un à l’autre sans se trouver marginalisée pour


autant. De toute manière force est d’admettre qu’en tout pays la parité en matière
vocale, n’existe pas !
Chez l’enfant, on recommande parfois l’usage exclusif du registre 2. C’est le
registre habituellement utilisé dans les chorales enfantines. Cette limitation est
probablement assez discutable.
Chez l’homme, l’abandon du registre 2 au moment de la puberté devient un
signe de virilisation. En quelque sorte, le jeune homme fait le sacrifice de sa voix
de tête en échange de la reconnaissance publique de sa virilité.
L’homme utilise néanmoins de temps à autre sa voix « de tête », soit pour
réaliser des imitations de voix féminines, soit spontanément dans l’excitation
psychologique intense (plaisanteries, rire…).

Chapitre 3

113
La voix Tome 2

Le registre 2 est théoriquement tout aussi physiologique chez l’homme que le


registre 1. L’usage préférentiel chez l’homme de la voix de poitrine est, en somme,
un phénomène de civilisation.
Rappelons que le registre 1, dit de poitrine s’obtient grâce à un accolement des plis
vocaux en forme de bourrelets épais (fig. 6-8a) et que le registre 2, dit léger ou de tête
s’obtient grâce à un accolement des plis vocaux en forme de lames minces (fig. 6-8b).
Ceci peut s’observer à l’examen tomographique (cf. chapitre 2). Le passage d’un registre à
l’autre se fait grâce au « yodel » (petit accident de la voix, caractéristique de la tyrolienne).
Les troubles de la mue surviennent lorsque le sujet a du mal à s’adapter à la
double exigence suivante :
– celle de sa physiologie : ses plis vocaux se sont allongés ;
– celle de la civilisation dans laquelle il vit : il ne doit plus désormais utiliser sa voix
de tête, sauf de façon exceptionnelle.
Les raisons pour lesquelles cette adaptation a été manquée sont variables. Les
plus habituelles sont les suivantes qui peuvent d’ailleurs s’associer :
➤a
– le sujet avait une jolie voix étant enfant et chantait en chorale. Il a résisté incons-
Registre 1, dit « de poitrine ». ciemment au changement anatomique en tâchant de conserver sa voix d’enfant ;
– la croissance a été rapide comme en témoigne la longueur de ses membres supé-
rieurs (macroskélie) ; il n’a pas eu le temps de s’adapter à ce changement précipité ;
– de type introverti, il ne s’est pas intéressé à cette modification de ses possibilités
vocales ;
– il n’était pas mûr psychologiquement pour ce changement ;
– sa mère a exprimé plus ou moins ouvertement son déplaisir aux premiers signes
d’évolution vers la voix d’homme manifestant par là sa résistance à voir son fils
grandir. Ce dernier cas de figure est évidemment le plus typique mais il faut se
garder de le généraliser à tous les cas de problèmes de mue.
Signalons en outre que l’instabilité du registre vocal avec usage momentané plus
ou moins prolongé de la voix de fausset se rencontre fréquemment dans certaines
pathologies mentales graves comme la schizophrénie.

Clinique
Classiquement et de façon un peu caricaturale, il s’agit d’un garçon d’une quin-
zaine d’années 1 d’allure assez renfermée, au regard fuyant, accompagné lors de la
➤b
consultation par une mère à l’allure décidée, mais comme nous venons de le voir,
Registre 2, dit « de tête ». il ne faut pas généraliser. Notons encore la fréquence d’un environnement familial
à prédominance féminine, le sujet étant par exemple le seul garçon avec plusieurs
sœurs.
À l’interrogatoire, on apprend en général que les difficultés vocales durent
➤ Fig. 6-8
depuis un ou deux ans et ont tendance à s’accentuer, confinant parfois le sujet dans
Registres vocaux : une attitude de repli psychologique qui peut être impressionnante : irrité par ce
coupe frontale du larynx problème, il ne songe qu’à cacher sa voix.
lors des deux registres principaux. Parfois le sujet se plaint d’irritation dans la gorge et de fatigue vocale.
Dans d’autres cas, sa différence vocale n’est pas ressentie par lui comme un
problème. C’est sur la pression de l’entourage qu’il s’est soumis à la consultation.
Ainsi, comme on le voit, les troubles de la mue ne sont pas aussi caricaturaux,
ni stéréotypés, qu’il est classique de le dire. On voit souvent qu’ils peuvent survenir
dans une ambiance familiale tout à fait normale. Il s’agit alors seulement d’un sujet
qui s’est empêtré dans le phénomène de la mue et qu’il sera assez facile de tirer

1. Cependant, « une mue faussée non traitée n’ayant aucune tendance spontanée à la guérison, on peut
la rencontrer à tout âge » (Pommez).

Chapitre 3

114
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

d’affaire, au moyen simplement parfois de quelques explications concernant la


physiologie vocale et de quelques essais. On voit en revanche d’autres cas où le
trouble de la mue est en rapport avec des problèmes très sérieux et difficiles à
traiter.

◗ Signes phoniques
La voix conversationnelle peut présenter plusieurs aspects :
– voix de fausset franche et intense : ce cas de figure est rare ;
– voix de fausset « aggravée » et retenue : le sujet tente par un effort considérable
de descendre la tonalité de sa voix de fausset tout en réduisant l’intensité de celle-
ci. On note souvent parallèlement une altération du timbre (grésillement, éraille-
ment). En somme, c’est une voix de fausset qui essaie de contrefaire la voix de
poitrine. C’est le cas le plus fréquent. Parfois, cette contrefaçon est assez habile
pour tromper les spécialistes les plus avertis ;
– voix bitonale : cette variété est plus rare, elle donne l’impression qu’un pli vocal
fonctionne en voix de tête pendant que l’autre travaille en voix de poitrine. En fait,
il ne s’agit pas vraiment d’une voix de poitrine mais plus probablement du flotte-
ment d’une frange muqueuse sur le bord libre d’un pli vocal (phénomène de « fry »,
cf. La voix, tome 1) ;
– alternance des deux registres : la voix passe brusquement du registre de tête au
registre de poitrine au cours éventuellement d’une même phrase sans que le sujet
s’en rende compte le moins du monde. L’écoute de l’enregistrement sera pour lui
une découverte étonnante.

◗ Examen des possibilités vocales du sujet


Assez fréquemment, le sujet quand il a quatorze ou quinze ans sait parfaitement
(plus âgé, il oublie !), qu’il peut produire des sons du registre 1 soit involontaire-
ment et comme par surprise, soit même sur commande. Il est bon de l’interroger
à ce sujet : « S’est-il entendu produire parfois des sons très graves et un peu surpre-
nant pour lui ? » Si sa réponse est oui, on peut lui demander tout en lui donnant
un modèle (ce qui est plus facile lorsqu’on est du sexe masculin) de tâcher de
produire un tel son. Dans bien des cas le sujet moyennant un petit temps de concen-
tration et de décontraction produira alors sur commande un son du registre 1 dans
le grave, c’est-à-dire dans l’octave 1 (là ou le registre 2 n’existe pas) tout en ne
manquant pas d’ajouter que ce son est trop grave pour être utilisé dans la parole.
À son grand étonnement, l’écoute de l’enregistrement lui prouvera le contraire.
On pourra alors lui suggérer de produire de la même façon des voyelles. Il ne
faudrait surtout pas insister, mais si cette émission ne paraît pas pénible, si elle
n’entraîne aucune tendance au forçage, on pourra enchaîner en lui demandant de
compter avec cette même voix grave d’une façon un peu autoritaire, en donnant là
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

encore le modèle. Si une fois de plus tout se passe bien, on pourra conclure en lui
proposant la lecture, sur le même ton, d’un paragraphe.
À l’écoute de l’enregistrement, on ne manquera pas de signaler au sujet que cette
voix qu’il a produite et qu’il entend, n’utilise que la partie la plus grave de son
registre de poitrine (registre 1) mais que cette « voix de poitrine » pourra prochai-
nement monter dans l’octave 2. Le problème sera d’éviter alors que sa voix ne
repasse à cette occasion dans le registre 2, c’est-à-dire dans la voix de tête (ou de
fausset) qu’il utilise exclusivement jusqu’à maintenant.
Tout n’est pas forcément gagné cependant lorsque cela se passe ainsi de façon
apparemment idéale. On pourra peut-être le pressentir en recueillant l’appréciation
du sujet sur cette voix différente de sa voix habituelle et en prenant acte de ses
réticences. L’opinion de sa mère si elle est présente sera également importante à

Chapitre 3

115
La voix Tome 2

entendre. Il faudra éventuellement accepter que cette opinion soit défavorable.


Peut-être cette mère fera-t-elle entendre une protestation véhémente : « Mais cette
voix est affreuse ! ». C’est en effet son droit de la trouver ainsi. Et à vrai dire, cette
voix toute neuve à évidemment besoin d’être un peu rodée. Elle présente effective-
ment un aspect mal dégrossi. Et puis cette mère aura peut-être besoin d’un certain
temps pour faire le deuil de la si jolie voix qu’avait éventuellement son petit garçon
devenu grand, et qui depuis quelque temps n’est plus ce qu’il était. C’est peut-être
pour elle un problème douloureux qu’il faut éviter de traiter par le déni ou pis
encore par la dérision ou par la violence d’un savoir supérieur.

◗ Signes laryngoscopiques
L’examen laryngé permettra d’éliminer une étiologie organique tel que sillon
des plis vocaux ou larynx infantile. Il permettra également au patient de
comprendre d’après l’image de son larynx vu sur l’écran et commentée par le prati-
cien, que son problème vocal n’est pas dû à une quelconque anomalie de ses plis
vocaux.
En général, on observe un larynx rouge (du fait du forçage réalisé par le sujet)
avec des plis vocaux plutôt longs et une muqueuse un peu molle.
En lumière stroboscopique, les ondulations de la muqueuse ont une amplitude
souvent excessive.
Parfois, au moment de l’examen du larynx, le « é » laryngoscopique est produit
par surprise avec une voix de poitrine parfaitement normale. Cela n’est pas une
raison pour crier victoire, au risque de provoquer un blocage psychologique. Mieux
vaut faire tranquillement remarquer le fait au patient sans plus insister.

Examen médical
Il est parfois utile de faire pratiquer un examen endocrinologique. Cet examen
a un double but :
– dépister les cas (rares) où il existe un trouble endocrinien coexistant avec
l’absence de mue ;
– rassurer le sujet sur le bon fonctionnement de ses « glandes », le patient peut être
en effet angoissé à ce sujet.
Cet examen mettra souvent en évidence l’aspect longiligne du sujet avec
longueur marquée des bras et insuffisance relative du développement du périmètre
thoracique (ce qui est caractéristique d’une croissance rapide), ainsi qu’une
discrète insuffisance de la pilosité axillaire et faciale.

Traitement rééducatif
L’information est ici comme ailleurs fondamentale. franchissant l’étape de la puberté – premier pas vers
Le sujet devra comprendre comment fonctionne l’âge adulte – ses plis vocaux contrairement à ceux
l’organe vocal et à quoi correspondent les registres des filles de son âge se sont allongés. Or, cet allonge-
vocaux, en insistant particulièrement sur le fait qu’ils ment donne au registre 1 des possibilités vocales
se chevauchent sur plus d’une octave (cf. fig. 6-7). On nouvelles et typiquement masculines. De ce fait il
lui montrera le schéma. devient pour lui difficile sans se marginaliser – et
Il devra surtout bien saisir et admettre que son malgré même une quelconque marginalisation – de
organe vocal est normal et que ce qui lui arrive tient continuer à ne pas utiliser ce registre 1 qui témoigne
au fait que pour certaines raisons, il n’utilisait jamais désormais de son appartenance au sexe masculin. Et
étant enfant le registre 1 de sa voix. À cette période cela quelle que soit par ailleurs son orientation
de sa vie cela n’avait guère d’inconvénient, mais en sexuelle.
. . .
Chapitre 3

116
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

. . .
Viennent ensuite les essais de production de sons sons à bouche fermée avec démarrages en coup de
élémentaires dans ce registre 1 (la voix de poitrine). glotte, ou de raclements.
Comme nous l’avons vu, cela ne pose parfois pas de Il arrive souvent qu’au cours de la première séance,
réel problème. Le sujet n’avait besoin pour cela que aucune production ne soit possible dans le registre 1.
d’être un peu guidé par quelques indications théori- Les essais n’aboutissent qu’à des sons certes assez
ques et/ou par un modèle (masculin de préférence). graves se situant dans la partie inférieure de l’octave 2,
Dans la plupart des cas cependant, la découverte du mais produits néanmoins en registre 2. À la fois forcés
registre 1 devra faire appel à des manipulations cervi- et retenus, ils peuvent d’ailleurs parfois faire illusion !
cales dans le but de modifier la disposition des plis Il arrive aussi que cette production déclenche chez
vocaux et leur état de tension. Il s’agit plus précisé- le sujet une sorte de malaise s’exprimant par des réac-
ment d’obtenir au moment de chaque essai la détente tions de rougeur, de sueur, de crispation corporelle,
des plis vocaux grâce à l’abaissement du larynx. indiquant que cette rencontre avec la voix d’homme
Pour obtenir ce résultat, le rééducateur pourra est vécue de façon dramatique.
procéder de la manière suivante : assis à la droite du Il convient bien sûr dans l’un et l’autre cas de ne pas
sujet, il place son index droit juste au-dessus de la insister. Une initiation à la pratique de la relaxation
pomme d’Adam de son patient dans l’échancrure du permettra probablement d’obtenir un résultat positif
bord supérieur du cartilage thyroïde, le pouce et le
ultérieurement. Il arrive souvent que les premiers sons du
majeur posés de chaque côté sur les ailes de ce même
registre 1 ne soient produits qu’au cours même d’une
cartilage. De sa main gauche, il empaume d’autre part
séance de relaxation. Une aide psychothérapeutique
la partie inférieure de l’occiput du patient.
pourra parfois cependant s’avérer nécessaire.
Il demande ensuite à ce dernier de tâcher de
produire un son aussi grave que possible et d’une durée Parfois les premiers sons ne seront produits en
de deux ou trois secondes sur une voyelle neutre (un [ø] registre 1 qu’en faisant appel à un rééducateur
légèrement nasal, un[a] profond ou un[u]). Il donne le masculin dans la mesure d’abord où il peut fournir un
modèle, et au moment précis de l’émission qu’il accom- modèle crédible et sans doute aussi, simplement parce
pagne de sa propre voix, il imprime des doigts de sa que pour le sujet, il est d’un autre sexe que sa mère.
main droite une légère pression vers le bas sur le Une fois les sons obtenus en registre 1 régulière-
cartilage thyroïde en même temps qu’une poussée de sa ment et sans effort avec manipulations du
main gauche sur l’occiput pour fléchir légèrement la tête rééducateur, on pourra passer séance tenante ou dans
vers le bas ou plus exactement pour compenser la une séance ultérieure à des productions identiques où
tendance du sujet, (dans son effort !), à lever le menton. le sujet s’aide lui-même puis assez rapidement en
Benoît Amy de la Bretèque propose une façon légè- général, en dehors de toute manipulation.
rement différente de procéder. Se tenant debout La suite du programme est assez facile à imaginer.
derrière le patient assis, le rééducateur place ses deux On passera à des productions plus variées en progres-
majeurs de chaque côté au-dessus de la pomme sant prudemment dans l’ascension de l’octave 2 pour
d’Adam pour exercer sur le larynx la même pression finir par de la voix projetée et de la lecture expressive.
vers l’arrière et le bas. Chemin faisant la pratique de la relaxation et des exer-
Si la voyelle neutre ou le « [a] profond » ou le [u] cices de souffle ou de verticalité seront parfois bien
ne donne pas lieu à des productions en registre 1, on utiles. Une évolution psychologique découlera souvent
pourra demander l’émission de quelques secousses de de cet entraînement en permettant au sujet d’acquérir
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

toux, de soupirs sonores, de sons inspiratoires ou de l’assurance qui souvent lui fait défaut.

Passage à l’usage
Dans de rares cas, la « révolution vocale » que représente pour le sujet l’usage
dans la vie courante de son registre 1 est rapide pouvant aller de quelques heures
à quelques jours. Plus généralement, cette révolution demande un certain temps.
Quelques semaines ou quelques mois, voire dans certains cas plus d’une année.
Quoi qu’il en soit, le sujet ne devra pas se sentir tenu d’utiliser immédiatement sa
« voix grave ». Il a pris certes du retard dans la conquête de son registre 1, mais il
n’en est pas à quelques semaines près !

Chapitre 3

117
La voix Tome 2

Souvent, au début, le sujet tente d’adoucir le timbre de sa nouvelle voix comme


s’il désirait la faire ressembler un peu à sa voix de tête afin que cette révolution
passe autant que possible inaperçue. Changer de voix à un âge plus tardif que
normalement n’est pas une expérience toujours facile à vivre.
La durée globale du traitement est ainsi très variable : une demi-heure dans les
cas exceptionnellement favorables. Deux à quatre mois dans le cas le plus général,
plus d’une année dans les cas où le trouble de la mue est sous-tendu par des
problèmes psychologiques importants. Mais la réussite est d’autant plus rapide que
le traitement a été précoce et n’a pas donné le temps au sujet de s’enferrer par
exemple, dans un registre 2 aggravé et forcé. Relativement facile s’il intervient
avant seize ans, il devient plus difficile après vingt ans. Passé vingt-cinq ou trente
ans cette réussite peut devenir problématique.

Nous avons cependant observé le cas d’un homme architecte de quarante ans environ, qui
avait « raté » plus ou moins consciemment sa rééducation à seize ans en « profitant » en quelque
sorte de la relative satisfaction de sa rééducatrice, alors qu’aggravant avec sa complicité son
registre 2, il était tout à fait conscient de pouvoir émettre des sons « bien plus graves » à tous les
sens du terme… « à condition de lâcher tout », ce qui sans une aide plus vigoureuse lui était
psychologiquement impossible à l’époque.
En consultant vingt et quelques années plus tard, dans la mesure où cette voix de fausset
aggravée irritait son larynx, il espérait bien au départ dissimuler à son rééducateur (masculin
cette fois), ses réelles possibilités vocales. Fort heureusement, même si ce fut dur de les dévoiler
et long de se les approprier, il fut tout à fait heureux en fin de compte de pouvoir récupérer ainsi
le « rez-de-chaussée » de sa voix. Ça devenait fatigant d’avoir à monter tout le temps à l’étage !

Évolution
Que ce soit en quelques minutes ou en quelques mois, une rééducation bien
conduite donne régulièrement un résultat favorable sauf dans quelques cas excep-
tionnels où des facteurs psychologiques importants occupent le devant de la scène.
Une enquête portant sur 23 patients a montré cependant qu’après une période
où la voix est grave et de timbre graillonnant, (rappelant celle d’un garçon de
15 ans), l’évolution se fait fréquemment vers une voix légèrement plus aiguë que
la normale, peu timbrée et d’intensité réduite donnant une impression de relative
douceur. Fréquemment on note une certaine maladresse vocale et articulatoire avec
tendance à l’inhibition vocale. Ceci n’entraîne pas une gêne fonctionnelle notable
mais laisse à penser qu’un suivi rééducatif, quelques années après le premier trai-
tement, pourrait avoir un certain intérêt.

Conseils bibliographiques

AMY DE LA BRETÈQUE B. La mue vocale chez les jeunes chanteurs. Rev Laryngol 1990 ; 3, 4 :
377-378.
CORNUT G. Étude comparative des voix de mue pathologique avant et après rééducation.
J Fr ORL 1965 ; 4 : 419-424.
LABARRAQUE. Voix infantile chez l’adulte et son traitement. Revue de phoniatrie 1935 : 184.
POMMEZ J. Les troubles fonctionnels de la mue. Rev Laryngol 1971 : 137-156.
PUGLIESE E. Facteurs de mauvais pronostic chez les sujets atteints de mue faussée. Paris :
Mémoire d’orthophonie, 1994.
VERGNE M, VOSK D. Le Devenir des mues pathologiques. Paris : Mémoire d’orthophonie,
1973.

Chapitre 3

118
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Problème vocal des transsexuels


Les transsexuels existent depuis toujours dans toutes les sociétés. Un trans-
sexuel se définit comme une personne dont l’intime conviction est que le sexe qui
lui a été attribué à sa naissance ne correspond pas à ce qu’il est en réalité.
Que cette conviction soit raisonnable ou illusoire est évidemment une question
que l’on est en droit de se poser, question à laquelle deux réponses opposées
peuvent être données. On peut penser qu’une personne, dite transsexuelle, est en
réalité un individu qui présente un syndrome de Benjamin 2, et qu’il s’agit soit d’une
femme dans un corps d’homme (syndrome de Benjamin féminin ou SBF), soit d’un
homme dans un corps de femme (syndrome de Benjamin masculin ou SBM). On
peut penser en revanche que le transsexualisme correspond à un problème psycho-
logique d’identité qui relève d’un traitement psychothérapeutique.
Les problèmes posés par les transsexuels se sont trouvés grandement modifiés
à partir des années 1950 dans la mesure où le développement des techniques chirur-
gicales et des traitements hormonaux permettent désormais à ces sujets d’obtenir
une transformation de leur apparence physique conforme à leur souhait. Cette
transformation est vécue par eux comme une réassignation de leur sexe génital de
façon à l’accorder à leur sexe psychologique.
En pratique, cela se traduit par un long parcours jalonné d’interventions médico-
chirurgicales successives d’une part et de démarches administratives d’autre part, dans
le but d’être enfin reconnu(e)s comme appartenant en réalité à « l’autre sexe ».
Il n’est pas assuré que cette transformation apporte toute satisfaction au sujet
et cela se traduira parfois par des difficultés lors de l’éventuelle rééducation vocale.
La voix, on le sait, est un caractère sexuel secondaire et sa modification est pour
le transsexuel tout aussi importante que celle de ses organes génitaux, de sa pilosité
faciale et de sa silhouette, d’où cette indication de rééducation vocale.
Dans le cas d’une transformation « femme-homme », cela ne pose guère de
problème car le traitement hormonal produit comme lors de la puberté chez
l’adolescent des modifications laryngées qui facilitent grandement l’acquisition
d’une voix masculine. Il n’en va pas de même pour la transformation « homme-
femme » de loin la plus fréquemment pratiquée. En effet, l’allongement et l’épais-
sissement des plis vocaux, ainsi que le développement de l’hypopharynx, survenus
à la puberté sont définitifs. Ces modifications anatomiques de l’instrument vocal
dues à l’imprégnation hormonale ont une traduction acoustique et celle-ci est révé-
latrice de son caractère masculin.

Techniques rééducatives
Il peut paraître logique en cas de transformation vocaux, consiste non pas à s’efforcer d’imiter une voix
« homme-femme » d’orienter la rééducation vers féminine, mais à trouver le moyen de masquer le
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

l’acquisition des caractères féminins de la voix. Dans caractère masculin de la voix ce qui n’est pas la même
cette optique, à un rééducateur on préférera une chose. Le passage de la voix masculine à la voix fémi-
rééducatrice, seule capable de fournir un modèle nine se présente essentiellement à notre avis pour le
valable et on pensera surtout à promouvoir l’élévation transsexuel comme une affaire de soustraction. Cela ne
de la hauteur tonale. Nous croyons cependant que signifie pas que la voix féminine n’ait pas de caractères
cette orientation n’est pas la meilleure. Pour nous, en propres, mais nous pensons que le meilleur moyen de
effet, l’essentiel de la technique rééducative, associée les acquérir c’est de chercher plutôt à éliminer ou tout
ou non à une éventuelle intervention sur les plis au moins à réduire les caractères masculins de la voix.
. . .
2. Harry Benjamin (1885-1986), endocrinologue américain, auteur de The Transsexual Phenomenon.

Chapitre 3

119
La voix Tome 2

. . .
Cette façon de voir les choses permet d’amener le ensuite par l’acquisition de la maîtrise du souffle. Le
sujet à cesser de se polariser sur la hauteur tonale de contrôle de l’émission vocale en sera grandement
sa voix et sur l’idée que l’essentiel serait d’en élever le facilité.
fondamental usuel. Il est vrai que d’une manière géné- On pourra procéder ensuite à l’exploration et à
rale ce fondamental est plus élevé chez la femme. Il l’utilisation en registre 1 de la zone vocale comprenant
faut cependant remarquer que certaines femmes, la partie supérieure de l’octave 2 et la partie inférieure
présentant un œdème chronique des plis vocaux dû au de l’octave 3 au moyen d’exercices variés aussi bien
tabagisme et produisant couramment de ce fait des chantés que parlés, d’abord sur des sons simples, puis
sons dans l’octave 1, parviennent parfaitement même assez rapidement sur des textes lus. On veillera à
au téléphone, à ce que l’interlocuteur n’ait pas le adoucir le timbre grâce à une émission légèrement
moindre doute quant à leur identité féminine. La soufflée, à adoucir également les attaques. Ceci est tout
hauteur tonale même si elle intervient n’est pas à fait essentiel. Le travail de l’authenticité expressive
l’essentiel. pourra venir ensuite grâce aux techniques de l’Expres-
Ce qui en revanche caractérise indubitablement la sion Scénique a.
voix masculine, c’est une certaine richesse du timbre
En procédant de cette façon, on évitera l’erreur la
qui témoigne de la puissance plus grande de la muscu-
plus fréquente qui est de miser sur l’utilisation du
lature laryngée. Même si cela est plus net bien sûr,
registre 2 censé être caractéristique de la voix féminine
dans l’octave 1 et dans la partie basse de l’octave 2. Un
autre signe très révélateur de la masculinité de ce qui aboutit régulièrement au style « cage aux folles »
l’organe vocal est le cratère marqué du passage du qui sauf exception se révèle catastrophique. Par la
registre 1 (dit de poitrine) au registre 2 (léger, dit de suite cependant on constatera que ce registre 2 est tout
tête). Rappelons que le registre 2 est présent dans la à fait utilisable, pourvu que son timbre soit atténué et
voix masculine dans le contexte par exemple de la sa puissance retenue. Le travail du passage à rendre le
fantaisie, du rire, de l’étonnement ou de l’excitation plus discret possible pourra permettre une souplesse
psychologique. intéressante dans l’utilisation de la voix. L’exercice du
Pour contrôler cette puissance devenue inoppor- comptage aimable b est pour cela un instrument idéal.
tune de l’organe vocal, un entraînement à la maîtrise
de la tension psychomotrice par la pratique quoti- a. Cf. La voix, tome 4.
dienne de la relaxation sera le bienvenu, complété b. Cf. La voix, tome 4.

En cas de résultat non satisfaisant, on pourra évoquer la possibilité d’une inter-


vention chirurgicale complémentaire agissant sur le muscle vocal qu’il s’agisse de
le raccourcir, de le tendre ou de le désépaissir 3.
Certaines difficultés cependant pourront toujours être mises au compte des
problèmes psychologiques sous-jacents, pour certains, au transsexualisme 4. La
résistance à abandonner la voix masculine peut avoir la signification d’une résis-
tance inconsciente à abandonner l’appartenance au sexe masculin, malgré le si
ardent désir au plan conscient d’appartenir à l’autre sexe. Bien entendu il n’appar-
tient pas au rééducateur de travailler à partir d’une telle interprétation.

Conseils bibliographiques

BRUIN DE MD et al. Speech Therapie in the management of Male-to-Female transsexuals.


Folia Phoniatrica 2000 ; 2 : 220-227.
CHILAND C. Changer de sexe. Paris : Odile Jacob, 1997.

3. Cf. La voix, tome 4.


4. Notons que le terme de transsexualisme est le plus souvent mal accepté par les personnes trans-
sexuelles du fait de la connotation sexuelle de ce terme. Celles-ci préfèrent de ce fait le terme de
personnes présentant un syndrome de Benjamin.

Chapitre 3

120
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

FRIGNET H. Le transsexualisme. Paris : Desclée de Brouwer, 2000.


WAGNER I. Place de la chirurgie laryngée dans le traitement hormono-chirurgical de réassigna-
tion sexuelle dans le sens mâle-femelle. Mémoire pour le DIU de phoniatrie, université
de Paris-Nord, 2000.

Dysphonie chez les chanteurs


ou dysodie
La pathologie de la voix chantée mériterait de longs développements et pourrait
faire l’objet d’un ouvrage entier.
Les problèmes posés sont fort différents selon qu’il s’agit de professionnels ou
d’amateurs, d’enfants ou d’adultes, d’art lyrique, de jazz, de variété… et selon qu’il
s’agit d’un accident aigu isolé ou d’altérations durables ou répétitives.
Nous nous limiterons ici au problème de l’accident aigu et à quelques remarques
concernant deux catégories opposées à bien des points de vue : les chanteurs lyri-
ques professionnels et les chanteurs de variété.

Accident aigu
C’est le problème classique de l’altération vocale brutale qui survient la veille
de la représentation ou même quelques heures auparavant.
À l’origine de cette dysphonie (qui peut confiner parfois à l’aphonie), on peut
trouver des causes infectieuses, un malmenage vocal, des facteurs psychologiques
en rapport avec la représentation (inquiétude, insatisfaction, conflits profession-
nels), une fatigue générale…
Il s’agit alors de déterminer si un traitement d’urgence associant les antibioti-
ques, les anti-inflammatoires par voie générale ou en aérosols 5, la relaxation voire
la sophrologie peut ou non sauver la représentation.
Dans ce cas, il convient de mettre en garde le patient contre l’effet nocif d’un
tel traitement d’urgence pratiqué de façon trop répétée et de la nécessité de traiter
la ou les causes de la défaillance de sa voix si celle-ci se répète plus ou moins
fréquemment. On lui proposera en outre de faire sans retard un bilan phoniatrique
complet.

Chanteurs lyriques professionnels


L’exigence de qualité est ici très grande et fait que les chanteurs viennent
consulter dès le premier accroc, avant même les complications.
L’anxiété concernant l’état du larynx est importante : la carrière d’un chanteur
lyrique est tributaire de la santé de son larynx.
Les erreurs de classement, que l’on rend classiquement responsables de la
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

plupart des troubles constatés chez les chanteurs, sont en fait assez rares
actuellement.
Le traitement est souvent difficile. Il est parfois délicat de faire comprendre aux
chanteurs de cette catégorie qu’il peut exister une erreur technique dans leur
manière de procéder. Or, ils sont hélas parfois prisonniers de techniques très rigou-
reuses et plus ou moins aberrantes, auxquelles ils font une confiance aveugle (appui
du souffle, élan, position de lèvres, place de la voix, rôles des résonateurs…).
Certains chanteurs craignent aussi qu’une analyse trop scientifique de leur manière
de faire ne nuise à leur talent.

5. Cf. La voix, tome 4.

Chapitre 3

121
La voix Tome 2

Excepté ce qui précède, la pathologie est la même chez un chanteur lyrique que
chez un patient « ordinaire » : effort vocal, perte de la verticalité, etc. Une notion
parfois difficile à intégrer pour le chanteur est celle de l’économie d’énergie. Le
chanteur a tendance à compter au contraire sur un supplément d’énergie pour
résoudre ses problèmes. Un certain charlatanisme pseudo-scientifique réussit hélas
souvent avec le chanteur lyrique dans la mesure où ce dont il a sans doute le plus
envie, c’est d’être rassuré.
Notons par ailleurs que le problème vocal du chanteur lyrique ne relève pas
toujours seulement d’une technique défectueuse ou d’un surmenage vocal. On trouve
parfois de petites anomalies congénitales des plis vocaux (kystes, sulcus, micropal-
mures, …) qui, longtemps compatibles avec une activité vocale de bonne qualité,
provoquent parfois au fil des années une « décompensation » progressive (Cornut).
Quant au rééducateur, il est certes souhaitable qu’il ait lui-même une voix
travaillée et une certaine connaissance du répertoire. Mais cela n’est pas aussi
indispensable qu’on le dit souvent : il ne faut pas confondre le travail du rééduca-
teur et celui du professeur de chant.

Chanteurs de variété
L’exigence de qualité est ici beaucoup moins grande. La voix quelquefois n’a pas
pour ces chanteurs une importance primordiale, ce qui compte étant la richesse ou
la vigueur du contact avec le public. La technique vocale est souvent défectueuse
chez ces artistes souvent négligents vis-à-vis de leur organe vocal, qui ne viennent
consulter que lorsque la dysphonie est déjà très évoluée (nodule, polype…). Le
comportement d’effort est parfois massif et il est souvent difficile d’imposer à ces
personnes de s’arrêter, ne fusse que quelques jours, pour que le larynx se repose,
puis d’entreprendre un traitement suivi.
Les chanteurs de variété sont souvent peu sensibles à l’intérêt qu’il y a à prendre
soin de sa voix, si l’on veut que cela dure. Il est pourtant possible de leur rendre
grand service en peu de séances : les erreurs de technique sont souvent énormes et
le moindre début de remise en ordre est très payant.
Alors que chez les chanteurs lyriques, la microchirurgie s’impose dans toutes
les lésions irréversibles des plis vocaux, il convient d’être prudent lorsqu’il s’agit
de chanteurs de variétés. Certaines lésions ou anomalies entraînent parfois des
particularités du timbre vocal qui représentent un avantage pour le chanteur. La
rectification microchirurgicale est dans ce cas à proscrire.

Conseils bibliographiques

AMY DE LA BRETÈQUE B. Le chant : contrainte et liberté. Éd. Fuzeau Courlay, 1991.


AMY DE LA BRETÈQUE B. L’équilibre et le rayonnement de la voix. Marseille : Solal, 1997.
BLIVET JC. La voie du Chant. Paris : Fayard, 1999.
CASTARÈDE MF. La voix et ses sortilèges. Paris : Les Belles Lettres, 1987.
CORNUT G. Les thérapeutiques phoniatriques de la voix chantée. Rev Laryngol 1985 ; 4 : 289-294.
DINVILLE C. La voix chantée, sa technique. Paris : Masson, 1982.
HUSSON R. La voix chantée. Paris : Gauthier-Villers, 1960.
LEHMANN L. Mon art du chant. Paris : Éd. Rouart Lerolle, 1902.
MADELAINE (DE LA) S. Théories complètes du chant, 1982.
MANCINI R. L’art du chant. PUF, « Que sais-je ? », 1969.
MILLER R. La Structure du chant. IPMC, 1990.
POIZAT M. L’opéra ou le cri de l’ange. Paris : Métaillé, 1986.
RONDELEUX LJ. Trouver sa voix. Paris : Le Seuil, 1977.
TARNEAUD J. Le Chant. Sa construction, sa destruction. Paris : Maloine, 1946.
TARNEAUD J. Traité pratique de phoniatrie. Paris : Maloine : 312-326.

Chapitre 3

122
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Glotte ovalaire
La glotte ovalaire associe une altération vocale particulière à une absence
d’affrontement des plis vocaux lors de la phonation.
À l’examen laryngoscopique, le bord libre des plis vocaux prend en effet une
forme incurvée donnant à la glotte cet aspect ovalaire, ou plus exactement lenticu-
laire, caractéristique (fig. 6-9). Cet aspect est constant contrairement à ce qui a lieu
dans les cas de dysphonies dysfonctionnelles simples où l’on observe parfois cet
aspect « ovalaire » de la glotte mais où le sujet est parfaitement capable d’affronter
correctement ses plis vocaux à certains moments (cf. p. 71).
Classiquement, cet aspect est rapporté à une hypotonie des plis vocaux, hypo- ➤ Fig. 6-9
tonie constitutionnelle ou dysfonctionnelle selon les auteurs.
Depuis les travaux de Cornut et Bouchayer on sait que la glotte ovalaire est le
plus souvent en rapport avec l’existence d’une lésion telle que vergeture, sillon
(sulcus), ou kyste épidermique du pli vocal.
Il est possible cependant que cet aspect résulte dans certains cas d’un désordre
purement fonctionnel, ce qui justifie sa place dans ce chapitre.

Clinique
Comme dans le sillon ou la vergeture du pli vocal 6, la voix se caractérise le plus
souvent par une altération du timbre qui est sourd et étouffé ainsi que par une
tonalité élevée (du moins chez l’homme), avec limitation dans le grave (octave 1
inaccessible) et conservation d’une voix d’appel un peu « perchée », mais fonction-
nellement satisfaisante en général.
À noter également une fatigabilité à l’usage prolongé de la voix.
L’examen laryngoscopique met en évidence lors de la phonation, la caractéris-
tique incurvation pseudo-atrophique, des plis vocaux.
En lumière stroboscopique, on note l’amplitude excessive de la vibration des
plis vocaux.

Traitement
Il fait appel à la rééducation vocale qui sera menée de la même façon que dans
le sillon du pli vocal.
Il fait appel éventuellement aussi à la microchirurgie laryngée et aux injections
de substances amorphes dans le pli vocal (silicone, graisse autologue 7).

Monocordite vasomotrice
Définition
La monocordite vasomotrice correspond à un aspect particulier du larynx où
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

l’on note une différence de coloration des plis vocaux, l’un d’eux apparaissant plus
ou moins rosé, contrastant avec l’aspect normal nacré de l’autre.

Historique
À la fin du siècle dernier, la rougeur unilatérale d’un pli vocal évoquait une
tuberculose laryngée en rapport, comme il est de règle, avec une lésion tuberculeuse
du poumon 8.

6. Cf. La voix, tome 3.


7. Cf. La voix, tome 4.
8. La tuberculose du larynx ne s’observe pas en dehors d’une bacillose pulmonaire active (cf. La voix,
tome 3).

Chapitre 3

123
La voix Tome 2

Vers 1860 cependant, Türck, puis Tobold, puis McKenzie observent des cas de
monocordite en dehors de toute atteinte tuberculeuse survenant en particulier chez
des chanteurs.
Tarneaud, en 1935, confirme l’existence de monocordite en rapport avec l’effort
vocal. Examinant le larynx d’une chanteuse, il le trouve d’abord normal mais cons-
tate lors d’un nouvel examen après quinze minutes de chant, l’apparition d’une
monocordite. Il pense que cet état congestif unilatéral est en rapport avec une irri-
tabilité du système végétatif du même côté, provoquée par une lésion homolatérale
à distance intéressant par exemple l’appareil dentaire, le poumon, l’appareil génital
(kyste de l’ovaire), les reins… La réalité de ces lésions à distance n’a jamais été
prouvée malgré l’habitude prise pendant de longues périodes de rechercher systé-
matiquement de telles lésions dans la monocordite.
Cornut et Bouchayer ont observé que dans un tiers des cas environ la monocor-
dite coïncidait avec la présence d’un kyste dans le pli vocal atteint.
Malgré cette dernière donnée qui apporte quelque chose de positif, la patho-
génie de la monocordite reste encore assez mal définie.

Épidémiologie
On note une plus grande fréquence chez les professionnels de la voix et en parti-
culier chez les chanteurs. On note également une prédominance chez la femme.

Clinique
La monocordite vasomotrice se traduit généralement par une fatigabilité vocale
progressive, s’installant en quelques semaines ou quelques mois. Elle est souvent
accompagnée de douleurs cervicales à la phonation prolongée.
À l’examen de la voix, on note en voix conversationnelle une altération du timbre
qui a perdu son mordant et apparaît sourd et voilé. En voix projetée, plus qu’un
comportement d’effort qui reste modéré, on observe le plus souvent un comporte-
ment de retenue avec réticence marquée vis-à-vis de la voix d’appel et de la voix
chantée.
L’examen laryngoscopique en lumière ordinaire fait le diagnostic en révélant
que l’un des plis vocaux est plus ou moins rosé contrastant avec son homologue
controlatéral d’aspect blanc nacré normal.
Parfois apparaît un lacis vasculaire. La motricité reste normale.
En lumière stroboscopique, on observe quelquefois un arrêt de la vibration sur
certaines fréquences au niveau du pli vocal atteint. Dans certains cas, le mode
vibratoire et ondulatoire du pli vocal atteint permet de soupçonner l’existence d’un
kyste.

Traitement
La rééducation vocale avec entraînement à la relaxation est très généralement
indiquée et fera le plus souvent disparaître la fatigabilité et les douleurs à la phona-
tion en quelques mois avec retour à la normale de l’aspect laryngé.
Parfois cependant, la rééducation reste inefficace. L’exploration du pli vocal par
cordotomie (acte bénin qu’il ne faut pas hésiter à conseiller) permettra alors de
découvrir éventuellement un kyste dans le pli vocal et dont l’ablation amènera la
guérison.

Chapitre 3

124
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Voix des plis vestibulaires et


serrage des plis vestibulaires

Définitions
Voix des plis vestibulaires ou bandes ventriculaires et serrage des plis vestibu-
laires doivent être soigneusement distingués.
Dans la voix des plis vestibulaires, le son fondamental de la parole est produit
par la vibration des plis vestibulaires.
Dans le serrage des plis vestibulaires, la voix continue d’être produite par les
plis vocaux mais la qualité en est altérée par le rapprochement plus ou moins
marqué des plis vestibulaires jouant en quelque sorte le rôle d’une pédale de
sourdine.

Voix des plis vestibulaires


Décrite pour la première fois par Czermack en 1860, la voix des plis vestibu-
laires (ou voix des bandes) se produit dans deux situations différentes.
Dans le premier cas, elle vient remplacer la vibration des plis vocaux lésés,
absents ou défaillants. Elle constitue alors souvent une éventualité salutaire en
fournissant une voix de substitution. L’interrogatoire permet de noter l’événement
pathologique à l’origine de ce phénomène de compensation. Il s’agit le plus
souvent d’une paralysie récurrentielle, d’une cordectomie ou d’un traumatisme
laryngé.
Dans le second cas, la voix des plis vestibulaires se produit malgré l’intégrité
des plis vocaux et apparaît dans le contexte d’un désordre fonctionnel important.
Il s’agit alors d’une voix d’usurpation (Perellò). L’interrogatoire permet en général
dans ces cas de rapporter cette utilisation des plis vestibulaires à des difficultés
d’ordre psychologique.
Les plis vestibulaires, on le sait, forment un sphincter qui tend à se spasmer
dans les situations angoissantes. Il se serre, pourrait-on dire, quand l’atmosphère
➤ Fig. 6-10
– à tous les sens du terme – devient irrespirable. On comprend dans ces conditions
que certains sujets angoissés en viennent à produire des sons à partir de la cris- Mécanisme de la voix
pation de leurs plis vestibulaires (fig. 6-10). des plis vestibulaires.
Plus rarement cette voix peut survenir dans le cadre d’un syndrome neurolo- Notez l’hypertrophie des plis vestibulaires
gique (syndrome cérébelleux par exemple). On a signalé encore des cas de voix et l’aspect normal des plis vocaux.
Il s’agit d’une voix des plis vestibulaires
des plis vestibulaires survenus à la suite d’épisodes de toux prolongée en rapport par usurpation.
avec des laryngotrachéites (Lejska, 1963). On l’observe encore dans le contexte
d’une laryngite chronique.

◗ Signes phoniques
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

La voix des plis vestibulaires est de tonalité grave, comparable à celle que l’on
observe en cas d’œdème chronique. Elle module peu et reste relativement mono-
tone. Son timbre est rude et râpeux. Il évoque celui du tambour à friction 9. Son
intensité reste limitée.
On note que malgré son caractère un peu inesthétique, surtout chez la femme
où elle peut choquer, cette voix est souvent parfaitement utilisable lors de la
conversation usuelle. Dans le bruit cependant, la voix reste très difficile.

9. Le tambour à friction est un instrument de musique un peu archaïque appelé rommelpot en flamand,
et brama-biau en occitan. Il est fait d’une peau de chèvre tendue sur un pot ou sur un baquet. La peau
est percée d’un trou dans lequel pénètre un bâton. Celui-ci est poussé et tiré rapidement à travers la peau
qu’il met en vibration.

Chapitre 3

125
La voix Tome 2

La projection vocale est possible et peut être efficace pourvu que le sujet se
contente d’une intensité limitée 10.
La voix d’appel manque considérablement de portée, restant limitée à quelques
mètres.
La voix chantée n’est pas totalement impossible mais elle ne peut guère
s’étendre qu’à deux ou trois notes. Quelques sujets cependant arrivent à chanter
sur une octave ou davantage mais cela reste exceptionnel.
Le comportement de forçage vocal existe parfois. Il est plus marqué dans la voix
des plis vestibulaires par usurpation. Il peut être complètement évité lorsqu’il s’agit
d’un mécanisme compensateur.

◗ Signes laryngoscopiques
En lumière ordinaire, l’examen met d’abord en évidence l’éventuelle altération
laryngée causale : immobilité d’un pli vocal en cas de paralysie récurrentielle,
néocorde (en général peu développée) en cas de cordectomie, remaniements plus
ou moins importants en cas de traumatisme laryngé 11.
Dans le cas d’une voix dite d’usurpation, on note des plis vocaux d’aspect
normal ou d’aspect atrophique.
Lors de la phonation, l’affrontement des plis vestibulaires masque totalement
les plis vocaux.
L’examen en lumière stroboscopique permet seul d’affirmer que la vibration se
produit réellement au niveau des plis vestibulaires. On élimine ainsi le diagnostic
de simple serrage, où ce sont les plis vocaux qui, bien qu’ils soient dissimulés,
vibrent et fournissent les impulsions sonores.
Parfois, lors de la mise en vibration, on note un amincissement du bord libre
des plis vestibulaires donnant à ceux-ci un aspect très voisin de celui des plis
vocaux.
Dans certains cas, l’affrontement se fait entre un pli vestibulaire et le pli vocal
opposé. La voix est dite alors cordo-ventriculaire (Oreskovic).
Un examen radiologique (tomographie) voire une laryngoscopie en décubitus
sous anesthésie seront parfois indiqués pour préciser l’état des plis vocaux et
éliminer le diagnostic d’une lésion maligne.

◗ Traitement
Le traitement pourra s’orienter vers l’amélioration de la voix produite par les
plis vestibulaires. Cette orientation sera peut-être la seule dans le cas de la voix des
plis vestibulaires par substitution.
Il pourra s’orienter encore vers le retour d’une activité vibratoire au niveau des
plis vocaux. Cette orientation convient plus particulièrement dans les cas de voix
des plis vestibulaires par usurpation.
Les deux objectifs ne sont cependant pas exclusifs l’un de l’autre et l’on pourra
parfaitement travailler simultanément à l’amélioration de la voix des plis vestibu-
laires et à la récupération de la voix des plis vocaux.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Dans le cas de voix de bande, dite par usurpation, on a pu dans le passé proposer
des traitements chirurgicaux destinés à empêcher la vibration de plis vestibulaires
dans l’espoir d’amener ainsi le sujet à faire appel à nouveau à ses plis vocaux qui,

10. Rappelons que voix projetée n’est pas synonyme de voix forte. La voix projetée correspond à l’inten-
tion manifeste d’impliquer l’interlocuteur et d’agir sur lui. Ceci peut être obtenu avec une intensité vocale
modérée (cf. La voix, tome 1).
11. Cf. La voix, tome 3.

Chapitre 3

126
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

étant normaux, n’avaient pas de raison de ne pas assumer leur fonction. On a ainsi
procédé à l’excision et à la cautérisation des plis vestibulaires ainsi qu’à l’excision
du muscle stylo-pharyngien (Réthi). Il s’agit là d’un traitement purement sympto-
matique, plutôt risqué, qui laisse un peu septique sur les résultats tant à court qu’à
long terme.
Dans le cas de voix de bandes par substitution, il peut en revanche être opportun
de traiter la lésion causale. Une injection de graisse autologue dans un pli vocal
paralysé ou une néocorde peut permettre en effet au pli vocal sain de retrouver sa
fonction.

TRAITEMENT RÉÉDUCATIF
Pour l’amélioration de la voix des plis vestibulaires, on fera appel, bien sûr, à
la relaxation et à la technique du souffle. Quant aux exercices vocaux, ils seront
orientés plus spécialement vers l’augmentation progressive de l’étendue vocale.
Les essais de récupération d’une activité vibratoire au niveau des plis vocaux
feront appel à des manipulations laryngées et à des essais de productions sonores
en voix de tête qui permettront de passer par la suite à des émissions en voix de
poitrine.
Un exercice souvent utile est celui de la sirène, dit encore son dans les joues 12.

TRAITEMENT PSYCHOLOGIQUE
Dans les cas de voix des plis vestibulaires, par usurpation, le traitement réédu-
catif a, certes, une action psychologique, grâce à la relaxation. Cependant, il devra
souvent être complété par un traitement psychothérapeutique.
D’une manière générale le traitement rééducatif 13 est parfois une étape inter-
médiaire permettant au patient d’accepter le traitement psychologique qui lui est
nécessaire.

◗ Évolution
L’évolution est très variable selon l’étiologie. Parfois la récupération d’une voix
normale survient d’une façon brusque en cas de voix par usurpation mais les réci-
dives sont fréquentes.
Dans certains cas, le sujet obtient une voix de registre aigu produite par les plis
vocaux lui permettant de se faire entendre au loin et une voix des plis vestibulaires
convenable pour la conversation courante qui manque de portée. Même si elle est
imparfaite, cette éventualité constitue alors un résultat acceptable.

Serrage des plis vestibulaires


Le serrage des plis vestibulaires correspond, comme nous l’avons dit, à un
rapprochement des plis vestibulaires venant gêner l’émission de la voix produite
par les plis vocaux.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Le serrage des plis vestibulaires lors de la phonation (pédale de sourdine) donne


à la voix un caractère sourd et étouffé dans un contexte d’effort souvent très
intense.
La voix projetée est le plus souvent laborieuse et inefficace.
La voix chantée est très limitée.
À l’examen du larynx, on note en respiration, lorsqu’ils sont visibles, des plis
vocaux souvent congestifs mais parfois normaux contrastant avec des plis vestibu-
laires rouges et hypertrophiés recouvrant plus ou moins les plis vocaux.

12. Cf. La voix, tome 4.


13. Cf. La voix, tome 4.

Chapitre 3

127
La voix Tome 2

En phonation, on note le rapprochement des plis vestibulaires masquant tota-


lement les plis vocaux. Aucune vibration cependant n’est produite à leur niveau
comme le prouve l’examen en lumière stroboscopique.
Par ailleurs, le pharynx apparaît congestif.

◗ Traitement
Comme nous l’avons dit, les plis vestibulaires sont le sphincter de l’angoisse et
leur serrage correspond toujours à un état d’anxiété chronique.
Comme dans la voix des plis vestibulaires par usurpation, le traitement réédu-
catif sera utile grâce essentiellement à la relaxation. Mais il permettra surtout
l’accès éventuel à un traitement psychothérapeutique.

Aphonies et dysphonies
par inhibition vocale
dites psychogènes
Nous avons préféré ne pas séparer les aphonies par inhibition vocale des
dysphonies répondant au même mécanisme. En effet, malgré une symptomatologie
légèrement différente, il s’agit, croyons-nous, de la même affection.
Nous avons adopté la dénomination d’aphonies et dysphonies par inhibition vocale de
préférence à celle trop imprécise d’aphonies et dysphonies psychiques et celle de dyspho-
nies et aphonies hystériques ou pithiatiques qui prêtent facilement à confusion. En effet,
si ces dysphonies sont bien des symptômes hystériques puisqu’elles correspondent à la
conversion de difficultés d’ordre psychologique en un trouble fonctionnel, elles n’appa-
raissent qu’assez rarement, actuellement du moins, dans le contexte d’une personnalité
hystérique.

Définition
Les aphonies et dysphonies par inhibition vocale se définissent comme la dispa-
rition de la voix ou l’altération d’une ou plusieurs de ses caractéristiques
acoustiques en rapport avec un processus d’inhibition psychologique.

Historique
L’aphonie par inhibition vocale est connue depuis l’Antiquité. On en trouve
mention dans l’Illiade : « Antiloque frissonna en entendant ce récit. Il resta aphone
pendant quelque temps ; ses yeux se remplirent de larmes et il perdit sa forte voix. »
Harrisson Griffin, cité par Castex (1890), rapporte l’observation d’une jeune
hystérique, aphone pour parler et qui chantait sans aucun trouble vocal.
Castex lui-même signale « les paralysies des cordes vocales cessant à l’émotion
ou à la simple laryngoscopie ».
Il dénonce à cette occasion l’action intempestive de la cautérisation des cordes
vocales pratiquée dans les aphonies et aboutissant à des laryngites.
Citons Musucci qui, en 1898, rapporte le cas de deux sujets présentant une para-
lysie des cordes vocales avec aphonie complète, dans un contexte clinique évoquant
la sclérose en plaques, ayant guéri complètement, l’une sans traitement, l’autre avec
un traitement électrique.
Rapportons encore le célèbre cas Dora décrit par Freud en 1905. Il s’agissait
d’une jeune fille présentant des aphonies périodiques associées à des épisodes de
toux persistante et à des migraines. C’est sur cette observation que Freud s’est
appuyé pour étayer ses conceptions, publiées quelques années plus tôt, de la patho-
génie des symptômes hystériques (Étude sur l’hystérie, 1895).

Chapitre 3

128
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

Après Babinski au début du siècle, ces aphonies en rapport avec l’émotion et


susceptibles de cesser par suggestion prennent le nom de pithiatiques.
C’est dans cette optique que sont abordées les aphonies de guerre.
C’est de l’idée du pithiatisme que découle l’attitude thérapeutique classique de
suggestion, simple ou « armée » que nous étudierons plus loin. Tarneaud, en 1939,
reprenant Isserlin, tente de se démarquer de cette conception monolithique des
aphonies en proposant de la classer en trois groupes : l’aphonie thymogène « qui
naît de la frayeur » et apparaît lorsque les conditions de vie sont insupportables,
l’aphonie idéogène provoquée par le désir d’attirer l’attention et la pitié, l’aphonie
simulée dont le but uniquement revendicatif est d’obtenir des avantages matériels,
indemnités ou pensions.
Sur le plan thérapeutique, la seule préoccupation à cette époque reste cependant
la récupération de la voix de gré ou de force en déjouant la « tactique » du malade
ou du réputé faux malade.
Il faut attendre les années 1960 pour que l’on commence à s’occuper un peu
moins du symptôme et un peu plus du malade avec l’introduction, un peu vague
au départ, de l’idée d’une psychothérapie éventuelle.

Épidémiologie
La fréquence de l’aphonie et de la dysphonie par inhibition vocale varie peu
selon les auteurs ; elle représente environ 5 % de l’ensemble de cas de dysphonies
dysfonctionnelles.
C’est une affection qui atteint majoritairement le sexe féminin. Sur 133 obser-
vations que nous avons étudiées pour un rapport à la Société française de
phoniatrie en 1974, on trouve 122 femmes pour 11 hommes. Ceci concorde tout à
fait avec d’autres études telles celle de Chevalier-Jackson (1940) et celle de Cornut
(1965), 10 % d’hommes environ.
Cette affection intéresse essentiellement l’adulte jeune avec un pic de fréquence
pour la tranche d’âge de 30 à 39 ans. Notons cependant qu’on peut la rencontrer
chez l’enfant (3 sujets de moins de 15 ans sur 269 cas dans une statistique
personnelle).
La répartition par catégories socioprofessionnelles n’est pas réellement signifi-
cative. Notons cependant dans notre statistique le nombre important de sujets
appartenant à un milieu socioculturel élevé (cadres supérieurs, enseignants…).
En ce qui concerne la situation familiale, on note l’importance du nombre de
célibataires. Ce fait n’est certainement pas sans signification.

Clinique

◗ Histoire de la « maladie »
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

MODE DE DÉBUT
Lors de la première atteinte, le début est brutal dans près de la moitié des cas.
Un matin au réveil, la voix n’a pas pu être produite et l’aphonie a persisté pendant
deux ou trois jours pour disparaître brusquement. Parfois la voix disparaît en quel-
ques minutes après le réveil. Plus rarement l’aphonie s’installe au cours de la
journée malgré l’effort du sujet pour retenir sa voix.
Des récidives se produisent habituellement quelques semaines, quelques mois
ou quelques années plus tard. L’installation de l’aphonie est en général moins
brutale que lors de la première atteinte, la voix s’altérant d’heure en heure, perdant
progressivement son timbre et son intensité avant de disparaître totalement. La
durée de l’aphonie tend à s’accroître avec le nombre de récidives.

Chapitre 3

129
La voix Tome 2

Souvent l’aphonie est suivie par une période de dysphonie plus ou moins
marquée s’étendant sur quelques jours ou quelques semaines.

CAUSE INVOQUÉE
À l’origine de la première altération vocale, le (la) malade et son entourage signa-
lent le plus souvent un épisode inflammatoire : grippe, angine « coup de froid », etc.
Parfois le trouble est rapporté à un traumatisme ou à un acte chirurgical ayant
nécessité une intervention. Plus rarement, le sujet invoque ainsi que son entourage
des problèmes psychologiques. En fait, il est rare qu’au cours du traitement le sujet
ne finisse par révéler l’existence dans sa vie d’un événement traumatisant récent
d’ordre familial, professionnel ou plus rarement, sentimental.
Quant aux récidives, elles sont parfois rapportées à des causes similaires, à des
contrariétés, à des inquiétudes mais souvent le sujet ne trouve aucune explication.
Il s’agit à ses yeux d’une aphonie capricieuse : il sent que sa voix va disparaître dans
les minutes qui vont suivre, et cela se produit en effet.

ANTÉCÉDENTS VOCAUX
Le plus souvent, la voix était tout à fait normale avant la première atteinte. Dans
un cas sur cinq cependant, il existait une dysphonie passagère ou permanente. À
signaler encore une puissance vocale souvent modeste.

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
On trouve assez fréquemment dans les antécédents une anorexie mentale (perte
complète de l’appétit, refus de se nourrir pour des raisons purement psychologi-
ques). On observe parfois une alternance entre anorexie et aphonie. Le passage de
l’aphonie à l’anorexie constitue un déplacement de symptôme très fâcheux.
Contrairement à l’anorexie en effet l’aphonie n’est jamais mortelle.

◗ Symptomatologie

SIGNES SUBJECTIFS
Le patient éprouve la sensation d’une voix impossible ou dénaturée ou très diffi-
cile, entraînant une grande fatigue. Le sujet a l’impression que « plus il veut sa voix,
moins il l’a ».
Dans un tiers des cas environ, on relève des sensations de picotement, de
brûlures, de douleur comme dans les dysphonies dysfonctionnelles banales.
Parfois, le patient manifeste une inquiétude : il semble agité, en proie à un
malaise intérieur. Parfois au contraire, il porte son aphonie avec la plus grande
sérénité.

SIGNES OBJECTIFS
Complète dans la plupart des cas, l’aphonie peut parfois être incomplète ou
remplacée par une dysphonie à caractère particulier comme nous le verrons plus
loin, que l’on peut considérer comme un équivalent dysphonique de l’aphonie.

■ Aphonie complète
Quand il s’agit d’une aphonie complète, la voix est par définition exclusivement
chuchotée. Mais on note cependant parfois quelques petites productions sonores
de fréquence aiguë par instant, comparables à de petits grincements, venant
émailler le discours.
Parfois, il existe un comportement d’effort (un quart des cas environ) se tradui-
sant par l’attitude caractéristique de la voix de détresse avec crispation du cou

Chapitre 3

130
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

tendu en avant, mise en jeu excessive du souffle thoracique supérieur, affaissement


sternal et perte de la « verticalité ».
Parfois l’articulation est perturbée du fait de l’intensité de ce comportement
d’effort, au point de rendre la parole complètement inintelligible, ce dont le patient
ne s’aperçoit pas lui-même.
■ Aphonie incomplète
Dans ce cas, des moments d’aphonie complète sont suivis de moments où la
voix existe, relativement bien sonorisée. Ces passages de l’aphonie à la réapparition
momentanée de la voix suivent l’état de tension du sujet lorsqu’il parle : complè-
tement aphone en parlant de ses ennuis, retrouvant la voix pour dire une chose
sans importance. La voix est d’autant moins présente que l’on attire l’attention du
patient sur sa voix.
■ Équivalents dysphoniques de l’aphonie
Un certain nombre d’altérations vocales peuvent être à notre avis considérées
comme des équivalents de l’aphonie.
Il peut s’agir d’un éraillement très marqué du timbre vocal, qui va parfois
jusqu’à prendre le caractère d’une bitonalité.
On peut observer encore un assourdissement important du timbre avec déper-
dition du souffle.
D’autre fois, il s’agit d’un nasonnement important.
Parfois enfin, il s’agit d’une toute petite voix « perchée » de tonalité surélevée
et d’intensité faible.
Le caractère commun à toutes ces altérations est celui de « voix impossible ».
Le terme de dénaturation est celui qui correspond le mieux à cet aspect clinique.
La voix a subi en effet une transformation caricaturale « comme si » il s’agissait de
la rendre incompatible avec un usage convenable.

EXAMEN DE LA VOIX
Le diagnostic d’aphonie étant évident dès le premier abord, on pratique rare-
ment un examen systématique des possibilités vocales. Celui-ci se limitera le plus
souvent à quelques essais infructueux de lecture ou d’émission de voyelles
chantées.
Dans le cas d’aphonie incomplète, on pourra observer que l’aphonie s’aggrave
ou apparaît lors des épreuves de lecture. Parfois, l’aphonie n’apparaîtra que lors de
la voix d’appel.
Il en ira de même en présence d’un équivalent dysphonique de l’aphonie.
On notera également que la voix se produit parfois spontanément dans la toux
et dans le rire.
Signalons enfin que dans un grand nombre de cas, une voix normale peut être
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

rendue au patient plus ou moins durablement par des manœuvres de suggestion


qui comme nous le verrons plus bas, sont parfois utilisées (de façon discutable) à
titre de traitement.

EXAMEN DU LARYNX
Notons d’abord l’hyporéflexie vélaire qui existe dans la moitié des cas et même,
plus rarement, l’aréflexie vélaire (4 cas sur 92 signalés par Maximov) ; il n’existe
pas cependant d’atteinte motrice.
À l’examen laryngé, nous avons trouvé dans les trois quarts des cas, des plis
vocaux strictement normaux.
Un quart des cas cependant – ce qui n’est pas une notion classique – présentait
des lésions laryngées variées (telles que nodule, aspect inflammatoire, irrégularité

Chapitre 3

131
La voix Tome 2

du bord libre, aspect atrophique des plis vocaux…). Ces lésions toutefois n’appa-
raissent en aucun cas être suffisantes pour expliquer l’aphonie.
Lors de l’examen, on note parfois que le « é » laryngoscopique est produit avec
une voix tout à fait normale. Lorsque l’on fait remarquer ce fait au patient, il cons-
tate qu’en effet il a pu produire ce son mais cela ne l’empêche pas de continuer à
être aphone en dehors de l’examen et il ne s’explique pas ce paradoxe.
Hormis le cas précédent où l’on observe un affrontement normal des plis
vocaux, l’examen laryngé pendant les essais de phonation permet de relever un
certain nombre de comportements possibles du larynx :
– les plis vocaux s’accolent puis s’écartent pour se placer en position intermé-
diaire avec émission d’un souffle peu audible ;
– les plis vocaux se rapprochent mais sans s’accoler, en prenant l’aspect du
défaut d’affrontement longitudinal, ce qui donne lieu à l’émission d’une voix
chuchotée plus intense que dans le cas précédent ;
– les plis vestibulaires (bandes ventriculaires) se rapprochent, bloquant
hermétiquement le larynx ;
– la couronne laryngée présente des contractions spasmodiques donnant lieu
à de petits sons suraigus ;
– les plis vocaux restent immobiles en position intermédiaire ou en abduction
complète malgré les efforts fournis par le patient pour produire le son
demandé.
Notons que ce comportement laryngé peut varier d’un moment à l’autre au
cours du même examen, ou d’un examen à l’autre.

Diagnostic différentiel

◗ Lorsqu’il s’agit d’une aphonie complète


On éliminera d’abord par la laryngoscopie et/ou l’interrogatoire, les aphonies
consécutives à une lésion organique du larynx telle que la laryngite aiguë, le cancer
du pli vocal, la paralysie récurrentielle (dans le cas de bitonalité), les aphonies après
chirurgie laryngée (cordectomie, intervention pour papillomatose, etc.), les apho-
nies après intubation.
Notons cependant que dans tous ces cas, on peut observer l’existence d’un
facteur psychologique d’inhibition vocale associé. Une plausible explication de
cette association est la suivante. L’altération organique détermine une certaine alté-
ration vocale. Celle-ci peut alors engendrer dans l’esprit du patient une réticence
vis-à-vis de sa voix dans la crainte d’altérer davantage l’organe vocal. Comme on
le verra plus bas, il s’agit d’un des mécanismes possibles de l’inhibition vocale.
On éliminera ensuite les aphonies survenant à l’occasion de troubles neurologi-
ques tels que la maladie de Parkinson, sur l’existence de tremblement de pallilalies,
de festination de la parole et de troubles moteurs concomitants et l’atteinte de
l’hémisphère dit mineur où l’aphonie a la signification d’une apraxie vocale.
On éliminera enfin les aphonies survenant dans certaines affections psychiatri-
ques comme par exemple la schizophrénie (où le sujet murmure plutôt), ou la phase
dépressive de la psychose maniaco-dépressive.

◗ Lorsqu’il s’agit d’une dysphonie


On éliminera :
• une atteinte cérébelleuse ;
• une atteinte bulbaire ou pseudo-bulbaire dans le cas du nasonnement équivalent
à l’aphonie ;

Chapitre 3

132
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

• une dysphonie spasmodique, en sachant l’évolution possible de la dysphonie (et


de l’aphonie) par inhibition vocale vers la dysphonie spasmodique ;
• une dysphonie dysfonctionnelle banale : la dysphonie par inhibition vocale et
la dysphonie dysfonctionnelle banale résultant d’un comportement de forçage
donnent cliniquement une impression, tout à fait différente. L’inhibition vocale
procède du fait que l’émission vocale est vécue par le sujet, consciemment ou
inconsciemment comme nocive. Il s’agit d’un mécanisme psychologique bien
particulier qui est perçu intuitivement comme tel par tout observateur averti.
Il existe on le sait, dans les autres dysphonies dysfonctionnelles d’éventuels
facteurs psychologiques tels que perfectionnisme, primarité excessive,
tendance dépressive, perturbations réactionnelles à des difficultés person-
nelles, familiales ou professionnelles déréglant le comportement vocal. La
dysphonie qui en résulte n’a pas cependant cette allure si particulière qui carac-
térise les cas où l’inhibition vocale est au premier plan du tableau clinique.
Cela n’empêche pas que l’on puisse observer une association de l’inhibition
vocale avec les facteurs psychologiques précédents. On trouve ainsi souvent,
derrière une dysphonie d’apparence banale, un certain degré d’inhibition
vocale qui n’occupe pas le devant de la scène mais se dévoile au cours de la
rééducation. Dans la pratique, cette tendance à l’inhibition vocale apparaît lors
des exercices de projection vocale comme une sorte de réticence à donner une
intensité vocale normale, ou sous forme de difficulté à conserver l’attitude
physique de projection vocale (verticalité, regard en face, etc.).

Étiopathogénie
L’aphonie peut être comprise comme un symptôme de conversion hystérique,
c’est-à-dire comme une manifestation corporelle constituée par l’atteinte d’une
fonction (la phonation) exprimant symboliquement un conflit psychique incons-
cient. Le symptôme permet au sujet d’éviter l’angoisse liée au conflit refoulé.
On sait par ailleurs que la personnalité hystérique est caractérisée par le
besoin d’attirer l’attention sur soi, la dépendance affective, le manque de contrôle
émotionnel, la théâtralité, le sentiment débordant.
Ceci posé, il est hors de doute que l’inhibition vocale peut survenir chez des
sujets ne présentant nullement ce type de personnalité. Fréquemment, en effet,
il s’agit de personnes bien insérées socialement et plutôt volontaristes, plus
orientées vers l’efficacité besogneuse et discrète que vers les démonstrations
tapageuses dans leurs activités professionnelle et personnelle.
Laissant de côté cet aspect de la personnalité du patient (et plus souvent de
la patiente), on peut donner de l’inhibition vocale un certain nombre d’explica-
tions simples qui ne préjugent en rien d’ailleurs de l’existence ou non d’une
hystérie sous-jacente, mais qui permettent de présenter au sujet des hypothèses
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

plus acceptables pour lui de son symptôme.


L’inhibition vocale peut résulter de la simple émotion forte. L’angoisse serre
la gorge, chacun a pu en faire l’expérience, et elle peut à elle seule rendre impos-
sible toute émission vocale.
La voix traduit l’émotion. Si l’on est ému, cela s’entend sous forme d’irrégu-
larités caractéristiques de l’émission vocale qui échappent au contrôle. Or il existe
des cas où l’on éprouve une émotion pour des raisons qu’on ne veut pas révéler
ou mieux encore, que l’on ne veut pas s’avouer à soi-même. Un mécanisme inhi-
biteur complètement inconscient intervient alors qui permet d’éviter l’angoisse
de cette trahison par la voix. Il est plus confortable parfois de se présenter comme
aphone – ce dont on peut donner des justifications médicales – que de se

Chapitre 3

133
La voix Tome 2

présenter comme victime d’une émotion dont on ne veut pas avoir à rendre
compte.
L’inhibition vocale peut résulter de la seule crainte d’abîmer l’organe vocal par
un usage intempestif. Pour certains sujets qui ont eu des problèmes laryngologi-
ques banals et pour qui la voix a professionnellement une grande importance, la
peur de perdre la voix est une obsession quasi permanente. À force de s’inquiéter
et de se ménager, ils finissent par dénaturer leur comportement vocal et par
tomber dans l’aphonie qu’ils redoutent. Ce comportement est parfois induit
d’ailleurs par des prescriptions excessives de repos vocal.
La crainte d’une voix mal adaptée aux circonstances peut aussi entraîner une
aphonie par inhibition vocale. Certaines personnes craignent que leur voix soit
mal jugée par leurs interlocuteurs et qu’à travers leur voix ce soit leur personne
tout entière qui soit mal jugée. La voix peut alors s’assourdir progressivement
jusqu’à disparaître complètement.
Remarquons que ceci est la simple exagération d’un phénomène normal. Il
existe en effet des facteurs inhibiteurs normaux et complètement inconscients
qui contraignent l’émission vocale à s’adapter aux circonstances.
La crainte d’être brusquement guéri de l’aphonie est également un facteur
possible d’inhibition vocale. Le retour soudain de la voix entraîne l’obligation
d’expliquer ce retour ; cela peut être gênant. Par ailleurs, la guérison de l’aphonie
signifie la reprise d’une vie normale. Celle-ci peut être parfaitement impossible
pour des raisons psychologiques profondes. Des mécanismes inconscients de
défense peuvent alors maintenir cette aphonie qui permet au patient de se décul-
pabiliser de son incapacité à reprendre une vie normale. L’aphonie peut être un
refuge.

Traitement

PREMIÈRE ATTITUDE (TRÈS DISCUTABLE)


Une première façon – que nous n’approuvons pas – de traiter l’aphonie « psycho-
gène » est d’utiliser le pouvoir de la suggestion.
En effet, on peut obtenir la restitution immédiate de la voix à condition
d’inspirer au patient la certitude de la guérison immédiate, de gré ou de force, avec
suffisamment d’assurance.
Cette façon de procéder comporte trois règles pratiques.
1. Obtenir coûte que coûte la récupération de la voix « séance tenante » : la récu-
pération en une séance unique est jugée indispensable afin que le ou la « malade »
reste sous l’emprise du thérapeute jusqu’à guérison totale. Un résultat incomplet
risquant de nuire à l’ascendant du thérapeute : il doit ici affirmer la certitude du
résultat immédiat et l’obtenir.
2. Cette récupération doit avoir lieu en présence de tierces personnes : la
présence de témoins ou mieux de proches du malade est jugée nécessaire car :
« ainsi nulle revendication ou contestation ultérieure n’est possible » (Tarneaud).
3. Utiliser certains procédés destinés à appuyer l’effet de la suggestion ; nous
signalons les plus employés en les classant en trois catégories :
• manœuvres violentes et douloureuses (parfois encore hélas appliquées !) :
menaces, intimidations, gifles, faradisations ; manœuvres laryngoscopiques
douloureuses (arrachement d’un petit morceau de muqueuse de l’épiglotte) ;
brûlure de l’oropharynx au thermocautère...
• interventions simulées ou impressionnantes : pseudo-intervention sur le
larynx avec anesthésie générale avec (dans un cas, il y a une trentaine d’années)
cicatrice sur le cou ! fausse extraction de polype ; fausse irradiation au moyen d’une

Chapitre 3

134
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

ampoule colorée ; fausse remise en place d’une corde vocale par manipulation
laryngée externe ; lecture sous assourdissement (épreuve de Lombard-Tarneaud) ;
pulvérisations pharyngées au Lucas-Championnière (il s’agit d’un appareil passa-
blement démodé produisant de la vapeur de façon impressionnante)...
• suggestions simples : affirmation prolongée que la voix est possible avec regard
dans les yeux ; suggestions sous sophrologie ou hypnose...
Ces trois types de procédés amènent souvent un retour plus ou moins rapide de
la voix, parfois sans difficulté, parfois au prix d’un effort intense de la part du sujet
qui se sent souvent fatigué et épuisé au moment du retour complet de la voix.
Aucune allusion n’est faite à quelque cause psychologique possible, dans la
mesure où le principe de ce traitement est de fixer le malade sur son symptôme.
L’inconvénient de ce type de traitement est qu’il est purement symptomatique :
on ne traite que l’absence de voix et on laisse de côté le problème psychologique
sous-jacent.
Lors des récidives qui ne manquent pas de se produire dans un grand nombre
de cas, le retour de la voix risque d’être à chaque fois plus laborieux et de demander
des procédés de plus en plus pénibles. Dans certains cas, les récidives tendent à
devenir de plus en plus fréquentes. Il faudra ainsi frapper de plus en plus fort et
de plus en plus souvent !
Autre inconvénient, lorsqu’il s’agit vraiment d’hystérie, on aggrave ainsi la
maladie et l’on risque l’apparition d’un autre symptôme de conversion tel que
l’anorexie mentale ou le pied varus équin. Ce dernier trouble consiste en une
contracture de la jambe, en général la jambe gauche, amenant, en position debout,
une flexion du genou en rotation interne et mise en extension du pied interdisant
l’appui du talon sur le sol, ce qui rend la marche difficile.
Cette première attitude, malgré ses inconvénients évidents, est encore actuelle-
ment fort employée. Il faut dire qu’il est très gratifiant pour le thérapeute de réaliser
ainsi – dans les cas favorables – une sorte de miracle thérapeutique reposant sur
sa volonté de vaincre, d’imposer, de soumettre. Cette attitude s’apparente quelque
peu à un viol surtout lorsqu’elle s’accompagne de manœuvres douloureuses intra-
buccales. Elle est ressentie comme telle par un certain nombre de patientes.

DEUXIÈME ATTITUDE
Une deuxième attitude, que nous n’approuvons guère plus, consiste à tâcher
d’obtenir dans un premier temps le retour de la voix par des procédés de sugges-
tions mais en excluant toute manœuvre brutale ou douloureuse. Dans un deuxième
temps, au moment du retour de la voix qui s’accompagne souvent d’une crise de
larmes ou d’un état d’épuisement passager, on essaye d’obtenir du sujet des confi-
dences sur les circonstances de survenue de l’aphonie et des problèmes
psychologiques éventuellement en cause, ce qui permet ensuite de diriger le patient
vers une prise en charge psychiatrique.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Ce passage à la psychiatrie, même s’il est logique, ne se fait pas sans difficulté.
Ce n’est pas par hasard que les aphones consultent les thérapeutes de l’organe vocal
plutôt que ceux du psychisme.
La prise en charge directe des aphones par le psychiatre semble assez rare et les
résultats thérapeutiques ne sont pas très favorables (moins de 80 % de guérisons
selon notre enquête de 1974).
Il est probable cependant que ce ne sont pas les mêmes patients qui consultent
l’ORL et le phoniatre ou le psychiatre.

TROISIÈME ATTITUDE
Une troisième attitude que nous préconisons consiste à accompagner pas à pas
le patient dans la découverte de la signification psychologique de son problème

Chapitre 3

135
La voix Tome 2

vocal. On procédera avec tact et sans a priori, en présentant au sujet des hypothèses
et en évitant par-dessus tout, toute demande d’acquiescement faite au sujet.
Cet accompagnement devra respecter les principes qui suivent :
a) Rester dans un rapport simple avec la personne : pas de mise en scène, pas
de « cinéma ». Rien de tout cela n’est vraiment utile. Établir un contact réel de
personne à personne paraît beaucoup plus important.
b) Informer le patient (en s’adaptant à sa personnalité) de façon à lui permettre
une compréhension la plus satisfaisante possible de son problème. On lui expli-
quera ainsi le mécanisme de l’inhibition vocale. Il n’est pas trop difficile de faire
admettre l’influence de facteurs émotionnels sur la voix. L’information pourra
commencer par là.
c) Rendre compte exactement de l’état de l’organe vocal et donc dans la plupart
des cas, affirmer son intégrité complète. Le rôle du laryngologiste – phoniatre si
possible – est ici fondamental. Après l’examen fibroscopique ou même au cours de
celui-ci, il pourra montrer sur l’écran au patient (c’est-à-dire le plus souvent à la
patiente !) l’image de ses plis vocaux et commenter pour lui ou pour elle leur aspect
normal ou quasi-normal, et leur fonctionnement particulier. Quelques productions
sonores pourront avec bonheur être produites à cette occasion, mais il sera prudent
de ne pas insister. Il est à notre avis préférable de ne pas se précipiter ou de crier
victoire prématurément au risque de compliquer le problème en orientant le sujet
vers un comportement d’efforts maladroits et désordonnés.
d) Le patient ne sera pas soumis à un interrogatoire de style policier, traquant
les aveux et les confidences : il restera libre de garder pour lui tout ce qu’il lui plaira
de garder. On lui expliquera qu’on est là pour l’aider à comprendre ce qui lui arrive
et non pour l’obliger à dévoiler ceci ou cela. Si même il refuse de croire à l’existence
de facteurs psychologiques, on ne lui fera pas de reproche pour autant, on tâchera
de l’aider malgré cela.
e) On fournira au patient quelques types d’explications possibles de l’inhibition
vocale telles les suivantes :
• quand on est angoissé la voix s’en va, elle s’étrangle dans la gorge, on peut perdre
ainsi le contrôle de sa voix, il s’agit de le reprendre ;
• la voix est un traître : si l’on est ému cela s’entend dans la voix. Parfois, il est très
préjudiciable que cette émotion soit perçue. Entrent alors en jeu des mécanismes
inconscients de défense qui suppriment la voix de façon à ce que cette émotion ne
soit pas trahie. Il est parfois plus facile en effet de se vivre aphone que de se vivre
porteur d’une émotion non désirée.
Les autres hypothèses susceptibles d’expliquer l’inhibition vocale telles que
nous les avons exposées plus haut lui seront présentées au patient comme des
possibilités d’explication résultant de l’observation d’autres cas semblables au sien,
sans bien sûr l’obliger à une assimilation pure et simple avec son cas personnel : il
s’agit simplement d’exemples qu’on lui donne de façon à lui permettre d’intégrer
le concept d’inhibition vocale ce qui a pour effet de démystifier et de dédramatiser
son problème, de lui montrer qu’il n’a rien d’exceptionnel ni de mystérieux.
f) Le patient est averti qu’il n’est pas question de l’obliger à retrouver sa voix
immédiatement ni même rapidement. Il ne sera pas non plus obligé d’utiliser sa
voix dès qu’il l’aura retrouvé. En effet un certain temps sera peut-être nécessaire
pour qu’il la maîtrise vraiment. Il ne sera pas question non plus de l’obliger à dire
la vérité à son entourage. Pour l’entourage, on pourra fort bien mentir ce à quoi on
l’aidera éventuellement. Il dira qu’il est atteint de laryngite et il ne fera aucune allu-
sion s’il le désire à des problèmes d’ordre psychologique. Cette discrétion sera
surtout observée vis-à-vis des proches et de la famille, c’est dire que les essais de
production sonore se feront en l’absence de tout témoin.

Chapitre 3

136
Formes particulières des dysphonies dysfonctionnelles

g) Après ces différentes mises au point, on demande au patient de se prêter à


quelques essais.
On lui affirme que s’il arrive à se détendre il va pouvoir produire quelques petits
sons bien rassurants pour lui quant à l’intégrité de son organe vocal. On l’aide un
peu en lui demandant de pencher la tête en avant et en mobilisant doucement son
larynx pour lui éviter toute crispation involontaire.
On lui demande alors de reproduire sur imitation un son bref, aigu ou grave
selon le cas. En l’absence de comportement d’effort, on proposera un son aigu. Si
ce comportement d’effort existe, on aura intérêt à proposer plutôt un son grave. Ce
son est obtenu presque toujours. Parfois très facilement, parfois avec un compor-
tement d’effort de la part du sujet se traduisant en particulier par des crispations
au niveau de la musculature cervicale antérieure.
On analyse alors avec le sujet ce qui s’est passé : comment était ce son ? normal ?
facile ? difficile ? On lui signale éventuellement les crispations cervicales.
Un petit moment plus tard – un certain délai est indispensable – un deuxième
essai est tenté et l’on est alors devant l’alternative suivante :
1. Ce son est de meilleure qualité que le précédent : on peut alors prévoir que le
sujet va récupérer une voix normale dans les quelques minutes qui vont suivre. Il
suffira de le guider sans précipitation dans la production de sons de plus en plus
longs et de plus en plus proches de ceux de la parole en prenant à chaque fois le
temps d’en parler. On passera ensuite progressivement dans les quelques minutes
suivantes, de la possibilité de produire un son chanté prolongé à bouche fermée, à
la production de syllabes, puis à la possibilité de lecture indirecte, et enfin à la
parole normale, qui peut se trouver stabiliser – à titre provisoire peut-être – en une
vingtaine de minutes environ.
Cependant, on ne se contentera pas de ce premier résultat et l’on proposera au
patient une « rééducation vocale » à titre de consolidation. Cette rééducation dont
la durée sera très variable (une à vingt séances… ou plus) sera présentée comme
nécessaire à l’acquisition de la maîtrise complète du comportement vocal. Cela ne
veut pas dire qu’on laissera de côté les problèmes psychologiques sous-jacents,
mais il sera parfois préférable de ne pas aborder ce sujet prématurément.
2. Ce son est de moins bonne qualité ou ne se produit pas : on déclare alors qu’il
est inutile d’insister pour le moment, que l’essentiel est acquis, à savoir la certitude
de la possibilité de produire des sons. Avant d’aller plus loin, il va falloir entre-
prendre un entraînement préparatoire, visant à la maîtrise de sa tension
émotionnelle (tension psychomotrice) sous forme d’une pratique personnelle de la
relaxation.
Parfois cet entraînement à la relaxation se heurte à une quasi impossibilité ; le
sujet se révèle incapable de prendre en charge son propre corps. Peut-être cela
caractérise-t-il précisément les cas où il s’agit vraiment d’hystérie ? Il est intéres-
sant de noter que chez ces mêmes patients on peut obtenir une relaxation assez
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

facilement par des procédés où le sujet les yeux fermés, reste passif et où le théra-
peute utilise la suggestion hypnotisante ou la sophrologie procédés qui ne sont
peut-être pas sans intérêt dans le traitement des cas graves, mais qui restent à notre
avis d’un maniement délicat.
Cette grande difficulté ou totale impossibilité pour le patient de s’initier à la
relaxation, c’est-à-dire à la prise en charge de son propre corps, n’est pas sans
intérêt thérapeutique : on fera peu à peu admettre au patient le caractère particulier
de cette difficulté et sa signification psychologique certaine. Cela sera l’occasion
pour ce sujet de prendre conscience de la réalité de ses problèmes psychologiques.
On prépare ainsi « en douceur » l’éventuel passage à la prise en charge psychia-
trique ou mieux, si cela est possible psychanalytique.

Chapitre 3

137
La voix Tome 2

Dans ces cas, on peut penser qu’il est bien préférable de ne pas avoir contraint
le patient à retrouver sa voix (en même temps que son angoisse) avec le risque
d’une nouvelle conversion peut-être moins anodine. Mais cette impossibilité
d’aborder le contrôle du corps (et donc de l’instrument vocal qui en fait partie) ne
se rencontre qu’assez exceptionnellement.
Le plus souvent cet entraînement aboutit en quelques séances à un changement
tel, que la voix revient plus ou moins spontanément et que l’on se retrouve dans la
situation du sujet qui a récupéré sa voix dès la première séance.
Nous ne nous étendrons pas sur la suite du traitement sinon pour dire que les
séances de rééducation vocale seront l’occasion pour le sujet de faire toutes sortes
de mises au point à partir de l’acte vocal (qui est instrument de relation avec
autrui).
Il prendra conscience de ses réelles possibil