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Esta presentación de revista inicia con un caso viñeta que destaca un problema clínico común. La evidencia
apoyando varias estrategias es aquí presentada, seguida por una revisión de las directrices oficiales, cuando existen.
El artículo concluye con las recomendaciones clínicas de los autores.
Hombre de 24 años de edad se presenta una clínica externa ambulatoria, reportando que 36 horas antes había tenido
una relación receptiva anal sin uso de condón con un compañero anónimo que es conocido por tener sexo con otros
hombres. El paciente es conocido por la práctica clínica y ha tenido varios exámenes con resultados negativos para
la infección por VIH, siendo el más reciente hace 6 meses. ¿Cómo debería ser evaluado y tratado este paciente?
PROBLEMA CLINICO
Existen más de 50.000 nuevos casos de infección por el VIH en los Estados Unidos y ,7 millones de nuevos casos
cada año en todo el mundo, y las estrategias para la prevención del VIH representan un importante enfoque de
clínicos e investigadores. Las vacunas para la prevención de la infección por el VIH hasta la fecha han arrojado
resultados contradictorios, y los microbicidas seguros y eficaces para bloquear el VIH aún no están disponibles. Sin
embargo, la infección por el VIH no es una consecuencia inmediata de la exposición al VIH, por lo que puede ser
una ventana de oportunidades para prevenir la infección después de una exposición.
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
El uso de la profilaxis post exposición contra la infección por VIH se remonta hacia principios de 1990, cuando solo
un limitado número de tratamientos antivirales para infección crónica eran disponibles. La profilaxis fue
primariamente empleada en aquellos con exposiciones ocupacionales – exposición por parte del personal de salud
con fluidos corporales y sangre infectada con VIH, usualmente através de linchamientos con agujas o contacto con
salpicaduras de sangre o fluidos. El registro no fue completado aleatoriamente, en el ensayo placebo-control de
zidovudina (también conocida como azidotimidina, o AZT) para la profilaxis tras exposición ocupacional. Un
estudio de caso-control en 1997 mostró que la salud del personal y trabajadores de la salud que recibieron
zidovudina después de una exposición por pinchazo fue de existir 81% menor probabilidad de padecer
seroconversion a positividad para VIH. A pesar de las importantes limitaciones del estudio (incluyendo el diseño
retrospectivo, pequeño numero de casos-pacientes, diferencias geográficas entre los casos y los controles, y la falta
de un protocolo uniforme para la profilaxis post exposición), esta información hizo desistir la realización de un
ensayo controlado con placebo para profilaxis post exposición, también, los ensayos controladamente activos serian
extremadamente caros, dada la baja tasa de seroconversion tras la exposición.
Después de la exposición al VIH a través del contacto sexual o el uso de drogas inyectables, la terapia antirretroviral
también puede ser administrado para la profilaxis contra la infección. No existen datos disponibles sobre la eficacia
de esta estrategia, pero la seguridad sustancial y los datos de viabilidad han conducido a su aceptación generalizada.
La exposición no ocupacional
El riesgo por contacto de la transmisión del VIH de la exposición sexual varía según la naturaleza de la exposición.
Los riesgos estimados son de 1 a 30% durante el coito anal receptivo, de 0,1 a 10,0% durante el coito con
penetración anal y sexo vaginal receptivo, y de 0,1 a 1,0% con el coito insertivo vaginal. En comparación con otras
formas de relaciones sexuales, sexo oral es considerado que presenta un menor riesgo de transmisión del VIH,
aunque una buena estimación del riesgo se desconoce, aunque existen informes de casos de infecciones por VIH en
personas en quienes el único factor de riesgo es el sexo oral.
Los riesgos de transmisión sexual son difíciles de cuantificar, la amplia gama de los reportes de los riesgos de la
transmisión por contacto sexual de derivan de estudios observacionales y son influenciados por muchos factores,
incluyendo la presencia o ausencia de enfermedades concomitantes, úlceras genitales, otros estadios de
enfermedades, y displasia de cuello uterino o anal; estado de la circuncisión, la carga viral en el compartimento
genital; y el grado de virulencia viral, El riesgo estimado de transmisión asociado a compartir agujas para el uso de
drogas intravenosas es de aproximadamente 0.67% por contacto de compartir agujas.
Los modelos matemáticos sugieren que el régimen óptimo, equilibrando los efectos secundarios, la eficacia y el
costo, sería un doble régimen de nucleósidos como la combinación de dosis fija de zidovudina, lamivudina, a menos
que la tasa de fondo de la resistencia viral en la población fuente sea superior al 15%, en cuyo caso un régimen de
tres fármacos con un inhibidor de la proteasa se verían favorecidos. Los regímenes que consisten en nuevas
combinaciones de nucleósidos duales como el tenofovir más emtricitabina están asociados con una toxicidad
sustancialmente menor y una mayor adhesión, en comparación con las combinaciones de los viejos análogos de
nucleósidos.
Los componentes óptimos de un régimen de profilaxis post-exposición siguen siendo inciertos. Los análogos de
nucleósidos son la piedra angular de los regímenes duales, en gran parte por razones históricas. Si un tercer fármaco,
se añade, un inhibidor de la proteasa, a menudo potenciado con ritonavir a dosis bajas (por ejemplo, atazanavir
potenciado con ritonavir, lopinavir o darunavir), comúnmente empleado, el uso de un régimen reforzado con
ritonavir sirve para mejorar la farmacocinética (Tabla 1). La nevirapina no está recomendada para su uso en
regímenes de profilaxis post-exposición, teniendo en cuenta sus riesgos de toxicidad, incluyendo hepatitis
fulminante y reacciones adversas graves en piel por su uso en personas que no están infectadas con el VIH y la
preocupación por la falta de actividad en algunos casos de resistencia transmitida.
Las tasas de adherencia a la medicación profiláctica posterior a la exposición son generalmente en el rango de 70 a
80%, incluso con el uso de las nuevas agentes. El nivel de adherencia necesaria para obtener el máximo beneficio de
un curso de profilaxis post-exposición no es claro, en concreto, no se sabe si el nivel de cumplimiento se considera
necesario para un máximo beneficio del tratamiento en pacientes con infección crónica por VIH (> 95%) sea
aplicable. El contacto regular con el paciente, semanalmente durante el régimen de 4 semanas, ya sea en persona o
por teléfono o correo electrónico, se recomienda para mejorar la adherencia.
Tabla 1. Regimenes por 28 días para profilaxis pos exposición por infección de VIH
REGIMEN DOSIS # VENTAJAS DESVENTAJAS
PILDORAS
Régimen dual Una tableta (300 mg 1 Bien tolerada; Nefrotoxicidad
Tenofovir- de tenofovir con 200 dosis una vez al potencial
emtricitabina mg de emtricitabina) día
(truvada)‡ una vez al día
Zidovudine– Una tableta (300 mg 2 Recomendados en Dosificación dos
lamivudine de zidovudina con el embarazo veces al día, menos
(Combivir)§ 150 mg de tolerancia con
lamivudina) dos respecto a
veces al día tenofovir-
emtricitabina
(náuseas, astenia,
neutropenia,
anemia, alteración
en los niveles de
enzimas hepáticas)
De tres regímenes de Dos tabletas (50 mg 5 o 6 Cualquiera de Los efectos
medicamentos de ritonavir de 200 dosificación una secundarios
Ritonavir con lopinavir mg de lopinavir por vez al día o dos gastrointestinales
(Kaletra) (más o comprimido) dos veces al día; un como la diarrea,
tenofovir-emtricitabina veces al día, o cuatro copago, no puede causar
o zidovudina, tabletas una vez al requiere niveles elevados de
lamivudina) día refrigeración, la enzimas del hígado
mayoría de la o hepatitis
experiencia en el
embarazo; alta
barrera genética
para la resistencia
Ritonavir más 100 mg de ritonavir 3 o 4 dosificación una Ritonavir deben
atazanavir (más o más 300 mg de vez al día, bien ser refrigerados;
tenofovir-emtricitabina atazanavir una vez al tolerado potencial de
o zidovudina, día ictericia
lamivudina) asintomática,
cálculos renales,
puede causar
niveles elevados de
enzimas hepáticas
o hepatitis
Ritonavir más 100 mg de ritonavir 4 o 5 dosificación una Ritonavir deben
darunavir (más o más dos vez al día; alta ser refrigerados,
tenofovir, comprimidos, barrera genética los efectos
emtricitabina o conteniendo cada uno para la resistencia secundarios
zidovudina, 400 mg de darunavir, gastrointestinales,
lamivudina) una vez al día puede causar
niveles elevados de
enzimas hepáticas
o hepatitis
* El tenofovir, emtricitabina, lamivudina y todos tienen actividad contra la hepatitis B. Los pacientes con
hepatitis crónica activa B (es decir, los pacientes que son positivos para el antígeno de superficie de
hepatitis B) puede haber brotes de hepatitis en la retirada de estos agentes en la realización del tratamiento
de profilaxis post-exposición. La remisión a un especialista en la hepatitis o el seguimiento de serie
mensual de los niveles de enzimas hepáticas de hasta 6 meses después del tratamiento debe ser considerado.
† La carga de la píldora todos los días en los regímenes de tres fármacos depende del régimen de dos
medicamentos que se elija.
La listas del cuadro 2 son recomendaciones para la pruebas de laboratorio durante y después de la profilaxis de
post-exposición.
Las estrategias farmacológicas de la prevención tales como de post-exposición la profilaxis puede ser de riesgo
elevado. Una estrategia que es estudiada actualmente en ensayos clínicos es la profilaxis del pre exposicion - el uso
de agentes antiretroviral en etapa base o antes de una exposición a VIH. Los modelos matemáticos sugieren que los
cambios en comportamiento sexual, se asocian a esta intervención para contrariar eficacia de la proteccion,
resultando una incidencia creciente del VIH en la población.
No existe asociaciones entre el uso de la profilaxis de post-exposición y los riesgos. Sin embargo, esto concierne a
la necesidad de crear estrategias para reducir riesgos del comportamiento e informando como parte de la prevención
del VIH.
Los factores asociados a la seroconversión y que desafian el uso de la profilaxis de post-exposición son la
administración retrasada del medicamento (> 45 horas después de la exposición), la cópula anal, el no seguir el
tratamiento, y a exposiciones repetidas.
El uso de antiretroviral para de post-exposición profilaxis que tiene actividad contra hepatitis B (tenofovir
incluyendo, lamivudine, y el emtricitabina) requiere la consideración especial adentro personas con Ag de superficie
de HB y de una prueba positiva para la reaccion en cadena de polimerasa para el virus HB en DNA.
Areas de incertidumbre
La decisión para iniciar profilaxis de post-exposición es dificil y debe de estar personalizada segun el paciente. En
un nivel de la salud publica, los costos de tal tratamiento debe ser balanceado con el riesgo de transmisión en una
exposición dada. Para ambas exposiciones, ocupacionales y exposiciones no ocupacionales, el intervalo de tiempo
para que ya no tenga efecto el farmaco, no se conoce, pero parece que se inicia más de 48 horas después de la
exposición.
El papel de farmacos para la profilaxis de post-exposición sigue siendo desconocido. Por sus mecanismos de acción,
Raltegravir, el primer inhibidor de la trascripcion del filamento de integrasa y el Maraviroc, el primer antagonista
del receptor de quimocina-5, son ambas opciones atractivas para la Experiencia con estos agentes para la
prevencion.
La profilaxis de post-exposición se ha convertido en el estándar del cuidado para las exposiciones ocupacionales,
pero sigue siendo polémico como intervención de la salud pública para las exposiciones no ocupacionales.
Cobertura para la profilaxis de post-exposición, que se asocia a $1.000 o más para el requisito es de 28 días de
tratamiento, no está constantemente proporcionado por los planes de Medicaid del estado; así, esto la estrategia es
inaccesible para los pacientes que son confiados en tales programas.
Pasos a seguir
Los pasos a seguir para la profilaxis después de la exposición están disponibles en la CDC y El Departamento de
servicios de salud y humanos (DHHS).están ta mbién disponibles del departamento del Estado de Nuevo York de la
salud (2008) y de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2008) el Estado de Nuevo York recomienda una
ventana de 36 horas y un first-line específico régimen (zidovudine, lamivudine, y tenofovir). La Occupational
Safety and Health Administration refiere a las pautas de la CDC y de DHHS como pautas para la profilaxis después
de que la exposición no ocupacional esté también disponible de la CDC y del y algunos estados.
Los clínicos pueden buscar los servicios de consulta con respecto a exposiciones ocupacionales o no ocupacionales
al telefono nacional de VIH disponible 24 horas al día (1-888-448-4911). Las recomendaciones en este artículo son
generalmente concordantes con las pautas o pasos a seguir de la CDC y del WHO.
Conclusiones y recomendaciones
La profilaxis se recomienda después de ambos ocupacionales y exposición no ocupacional al VIH. Se observa que
los datos sugieren que tal intervension es de aproximadamente 80% eficaz para evitar la seroconversión subsecuente
del VIH. La profilaxis debe ser reservada para las exposiciones que se asocian a la posibilidad de transmisión del
VIH, considerada generalmente para ser por lo menos 0.1% riesgos de transmisión de un paciente de la fuente que
se conoce para ser seropositivo o un paciente cuyo estado serológico es desconocido pero quién está en de riesgo
elevado para la infección de VIH. El régimen se debe iniciar como rápidamente como sea posible después de la
exposición y continuado para 28 días. Probando para otra infecciones de transmission sexual, incluyendo
infecciones de HBV y de HCV, es también autorizado. Vacunación contra HBV y profiláctico terapia con la
globulina inmune para HBV la infección debe ser administrada si está indicada.
Esfuerzos para promover adherencia a farmacos de profilaxis a post-exposición y los efectos adversos que puede
causar son con respecto a la reducción del riesgo, tan bien como salud mental, abuso de sustancia, y los servicios de
la violencia en el hogar, como apropiados, se deben considerar para ser una parte integrante de programas para los
pacientes que reciben de post-exposición profilaxis.