CENTRO DE APOYO LABORAL AL ESTUDIANTE Y EGRESADO

CORPORACION UNIVERSITARIA DE ASTURIAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_________________________________________________ identificado con la cédula de

ciudadanía n°___________ expedida en la ciudad de ________________ manifiesto mi aceptación
de la orientación y apoyo laboral ofrecida por el Centro de Apoyo Laboral al estudiante y egresados
de la Corporación Universitaria de Asturias. Este documento ha sido explicado y entendido por mí y
las condiciones generales me han sido aclaradas por el psicólogo en formación.

Tengo pleno conocimiento y acepto que la orientación y seguimiento sean llevadas a cabo
presencial o virtualmente, siguiendo los lineamientos de la Ley 1419 de 2010, por el estudiante en
formación con cedula de ciudadanía expedida en la ciudad de
__________________,perteneciente al programa del Centro de Apoyo Laboral de la Corporación
Universitaria de Asturias, institución que tiene convenio con la Konrad Lorenz Fundación
Universitaria, a la cual pertenecen estudiantes de décimo semestre de psicología que realizan
prácticas en el área organizacional dentro de la CUA.

Entiendo de igual manera que estos estudiantes en formación son supervisados por la psicóloga
Claudia García, identificada con cédula de ciudadanía n° 51910172 expedida en la ciudad de
Bogotá, de la Konrad Lorenz Fundación Universitaria y por la psicóloga Angye Julieth Jiménez
Chacón, identificada con cédula de ciudadanía n° 1019026951, expedida en la ciudad de Bogotá
D.C., con tarjeta profesional n° 159233, quien es la Coordinadora de Bienestar de la CUA.

Autorizo al practicante para que consulte y discuta mi situación personal con los supervisores con
el fin de que dirijan y aprueben mi proceso de acompañamiento y apoyo laboral; así mismo, con
otros profesionales de la institución, o me remita a consulta con especialistas para brindar la mejor
intervención posible en caso de que se requiera. Además, los resultados de dichas consultas me
serán comunicados verbalmente.
La información producto del proceso de apoyo laboral no será compartida con ninguna otra
persona a menos de que se evidencie un posible daño hacia mí, hacia terceros o que sea
solicitada por alguna entidad judicial del estado colombiano, según el Artículo 2, numeral 5 de la
Ley 1090 de 2006. En estos casos el profesional en formación podrá contactarse con
______________________, persona cercana a mí, cuyo número telefónico es ________________,
o con _________________ cuyo número telefónico es _______________.

También tendré la libertad de desistir del proceso de acompañamiento y orientación laboral y

revocar este consentimiento informado sin ningún tipo de consecuencias para mí.

Nombre del usuario: ___________________.

Cédula de Ciudadanía: _________________.
Firma: ______________________________.
Fecha: ______________________________.