HISTORIA CLINICA

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Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Ap. Esposo

Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Edad: 35…………………………. Estado civil: ………soltera…………….. Domicilio: ………………………………..

Empresa: ………………………………………………………………………………………………………………….Ocupación: ………………………………..

Familiar responsable: ……la hermana…………………………………… Dirección: ……………………………………………………….

Fecha de apertura Historia Clínica: ……………………………………………… Dr: ………………………………………………………………………..

1.- FUENTES DE INFORMACIÓN:

CONFIABILIDAD

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

LUGAR DE REMISIÓN
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
a) Fecha de comienzo de la
enfermedad; desarrollo cronológico
de signos y síntomas.
Duración, recurrencia, periodicidad,
factores de agravación o alivio.
b) Circunstancias asociadas con la
aparición de los síntomas; lugar y
tiempo en que ocurrieron, contexto
social.
c) EVOLUCIÓN:
d) ESTADO ACTUAL:
La hermana estaba preocupada por el ritmo de trabajo
progresivo más errático de la paciente y por sus conductas
extravagantes desde la muerte de su padre
Remitida al servicio de urgencias para evaluar “un fenómeno de
transmisión del pensamiento”
Comenzó hace dos años, no volvió a trabajar desde que le
despidieron exactamente hace tres meses su novio y
compañero indican que tiene ciertos cambios de conducta
mostrándose una preocupación por los vecinos de arriba
Ella confeso estar estresada desde que perdió su trabajo
Trastorno esquizofreniforme
4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

a) Padres: edad, ocupación, antecedentes

(racial, religioso), presencia de síntomas
Su padre falleció
semejantes a los del paciente.
Relaciones personales con el padre o la
madre.
Se desconoce
b) Grupo familiar: Posición del paciente en
la familia.
Hermanos: nombre, edad, ocupación,
enfermedad o muerte. Relación con el
Se desconoce
paciente.
c) Antecedentes de enfermedad mental en
la familia. Se desconoce

5.-HISTORIA PERSONAL:
No hay parto
a) Embarazo, parto, desarrollo psicomotor.
b) Escolaridad: Edad de comienzo, grado
máximo, rendimiento, experiencias Educada en un instituto
importantes.
c) Actividad laboral: comienzo, progreso,
relaciones interpersonales, ocupación
actual.
Desempleada anteriormente trabajaba de secretaria
d) Vida conyugal: relaciones
interpersonales, separaciones, divorcio.
Hijos. En una relación de noviazgo
e) Vida Social: Intereses: creativos,
culturales, religiosos, artísticos.
Habilidades manuales, deportivas.
Se desconoce
f) VIDA SEXUAL: Grado de información.
Experiencias o Masturbación.
Se desconoce
Desviaciones
6.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES:
a) Fiebres eruptivas. Infecciones. Diabetes.
Crisis. Convulsivas.
Se desconoce
Antecedentes quirúrgicos.
Traumatismos. Venéreas.
b) Hábitos: alcohol, tabaco, drogas.
7.-ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones . Se desconoce
Número de embarazos. Estado de salud
durante el embarazo. Menopausia:
Síntomas. Después de leer su informe donde constaba que la paciente
1.- ASPECTOS Y CONDUCTA GENERAL tenia síntomas extravagantes, los psiquiatras, guardias se
DURANTE LA ENTREVISTA: sorprendieron al encontrar a una mujer tan joven. Atractiva,
a) Arreglo personal y vestidos relajada, con una apariencia perfectamente normal. Cuando se
b) Salud física y edad aparente le pregunto el porqué de su presencia, movió tímidamente su
c)Grado de cooperación con el examen
hombro y dijo ¡espero que usted mu lo aclare!

d) Otras actitudes. Negaba cualquier tipo de alteraciones recientes del estado d

2.- SENSORIO: ánimo y contestaba no a cualquier pregunta que intentara
poner de manifiesto síntomas psicóticos, acompañando a cada
a)Orientación: Persona, espacio, tiempo.
respuesta con una sonrisa educada pero incrédula
b) Memoria: presente y pasada o
remota. Cuando el entrevistador le pregunta que si había pensado
c) Atención. alguna vez que la ente podría leer su mente ella indica ¡oh, si!
d)Abstracción. Cálculo. Contantemente y indicó que una ocasión, encontrándose en su
cocina programando la cena en silencio, oyó voces de gente de
3.- EXPRESIÓN EMOCIONAL (AFECTO):
la calle recitando el menú entero que ella acababa de decir.
a) Angustia. Miedo. Euforia. Depresión,
(tristeza). La paciente sentía desconfianza
Desconfianza. Hostilidad. Aplanamiento
afectivo. Labilidad afectiva. Afecto
inapropiado.
b) Manifestaciones neurovegetativas:
vasomotoras y secretoras.
4.- ASPECTOS MOTORES DE LA Se desconoce
CONDUCTA:
a) Aceleración o retardo psicomotor.
Agitación. Inmovilidad. Flexibilidad
cerea. Hipertonia. Estereotipias
posturales y de movimiento. Tics.
Manerismos. Ecoopraxia. Negativismo
activo o pasivo.
b) Automatismos. Convulsiones:
características.
5.- PENSAMIENTO Y LENGUAJE:
A- CURSO DEL PENSAMIENTO Y
LENGUAJE. Indica que los vecinos de arriba habían estado atormentándola
Retardo. Aceleración(logorrea). Fuga de accediendo a sus pensamientos y repitiéndoselos
ideas. Pobresa ideativa. Perseveración.
Estereotipia verbal. Bloqueos. Asindesis.
Incoherencias. Irrelevancia.
Pararrespuestas. Metonimia.
Neologismos.
B.- CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
a) Estado de ánimo delirante. Delirios
El malestar que sentía se debía exclusivamente a sus vecinos de
sistematizados: delirios no arriba que no solo repetía sus pensamientos, sino que la
sistematizados. Delirios referenciales. bombardeaban con críticas y peyorativos, como ¡no eres buena!
b) Ideas depresivas con o sin carácter Debes márchate introduciéndose en ella día y noche.
delirante
Estaba convencida de que la solución era que sus vecinos se
c) Obsesiones y/o compulsiones. Fobias.
muden o contratar a una persona especializada en amenazar o
d) Pseudología fantástica.
eliminar lo que le detenía era los hijos que tenía la pareja, ya
Ideas hipocondriacas no delirantes. que creía que no estaban en la invasión de sus fronteras
Preocupaciones. mentales
6.- SENSOPERCEPCIÓN: Alucinaciones auditivas
a) Ilusiones. Alucinaciones.
Pseudoalucinaciones. Sonorización o eco Ideas delirantes
del pensamiento. Sensación de
presencia.
b) Parestesias.
7.- OTROS TRASTORNOS: Se desconoce
a) Despersonalización. Desrealización.
Fenómeno de lo ya visto. (Deja vu); de lo
nunca visto (Jamais vu)
Trastornos de la percepción subjetiva del ……………………………………………………………………………………………….
tiempo.
a)Inspección general; piel y faneras ………………………………………………………………………………………………
b) Cabeza y cuello.
c) Exploración neumológica y cardiovascular. ………………………………………………………………………………………………
d) Abdomen y genitales.
e) Pares craneales. ………………………………………………………………………………………………
f) Sensibilidad.
g) Reflejos superficiales. ………………………………………………………………………………………………
h) Reflejos patológicos.
i) Dominancia cerebral. ………………………………………………………………………………………………
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a) Utilizar la Clasificación Internacional

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de Enfermedades.
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III-EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO

Se debe realizar un examen neuropsicológico

Para ver como se encuentra la paciente ya que no se sabe si
sufrió alguna lesión
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IV- DIAGNÓSTICO- PRONÓSTICO Y RECOMENDACIONES

Hacer seguimiento de la paciente ya que se encuentra en un

cuadro aun de un trastorno de esquizofreniforme
Asi mismo medicarla y hacer terapia