El Psicólogo en Ámbito Hospitalario

EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO
EDUARDO REMOR
PILAR ARRANZ
Y SARA ULLA (Eds.)
EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
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Este libro ha sido ralizado con la colaboración del Fondo de Investigación

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biomédica del Instituto de Salud Carlos III.
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2003

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Impreso en España - Printed in Spain

ISBN: 978-84-330-1804-5
Depósito Legal:
Impresión: Publidisa., S.A. - Sevilla
Índice
Relación de Autores..............................................................................11
Prólogo....................................................................................................17
Ramón Bayés
Presentación..........................................................................................25
I. ASPECTOS TRANSVERSALES
DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA
Aspectos psicológicos asociados a la hospitalización ......................31
Sofía López Roig, María Ángeles Pastor y María del Carmen Neipp
Aportaciones de la Psiconeuroinmunología
a la Psicología Hospitalaria ................................................................49
Sara Ulla
La evaluación psicológica en el ámbito hospitalario......................75
Manel Salamero; Josep María Peri y Fernando Gutiérrez
Una herramienta básica del
psicólogo hospitalario: el counselling................................................93
Pilar Arranz y Hernán Cancio
La formación de los profesionales de
la salud: la contribución del psicólogo hospitalario ....................121
Elvira Martínez Besteiro y M. Pilar Barreto
Procesos de evaluación y mejora de la calidad de la
psicología hospitalaria ......................................................................139
José Joaquín Mira
8 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
La investigación en el hospital:
tendiendo puentes entre la teoría y la práctica ............................161
Sara Ulla y Eduardo Remor
Psicología y bioética: un diálogo necesario
en el ámbito hospitalario ..................................................................179
Javier Barbero
II. EL PSICÓLOGO EN ACCIÓN

Intervención psicológica en trastornos del comportamiento
alimentario y obesidad ....................................................................209
Elena Font y Esteban Martínez
Intervención psicológica en un servicio de psiquiatría ................241
Aurora Jorquera y Joana Guarch
Intervención psicológica en los pacientes con demencia ..............277
Juan Manuel Muñoz Céspedes y Javier Tirapu
Intervención del psicólogo en una unidad de tratamiento
de pacientes con infección por VIH y SIDA ................................309
Eduardo Remor
Intervención Psicológica en un Servicio de Cardiología ..............349
María José Martín
La intervención del psicólogo en el proceso de trasplante ..........371
Gonzalo Martínez Sande
Intervención psicológica en pacientes
con insuficiencia renal crónica ........................................................395
Eva María Vidal
El psicólogo en un centro de rehabilitación de afectados
por accidentes de trabajo y/o tráfico ..............................................421
Ángel Ruano
Intervención psicológica en pacientes amputados ........................463
Bernardí Martorell y Montserrat Daniel
La rehabilitación psicológica en el lesionado medular................489
M. Dolores Soler y M. Lluisa Curcoll
Intervención neuropsicológica en el accidente
vascular cerebral (AVC) ..................................................................519
Teresa Roig y Antonia Enseñat
ÍNDICE 9
Intervención psicológica en una unidad de reumatología ..........547

Mª Ángeles Pastor, Maite Martín-Aragón, Nieves Pons y Ana Lledó
Intervención psicológica en una unidad de dolor ........................569
Enrique Bazako
Intervención en pacientes con hemofilia:
un modelo de intervención en enfermedad crónica ....................591
Hernán Cancio, Carolina del Rincón y José Luis Ramos
Intervención psicológica en un servicio de oncología ..................621
María Die Trill
Intervención psicológica en un servicio de hemato-oncología ....641
Pilar Arranz y Cristina Coca
Gestión de una unidad de psico-oncología.
Asesoramiento genético ....................................................................679
Francisco Luis Gil y Jorge Maté
Intervención psicológica en la psoriasis:
Un prototipo entre las alteraciones dermatológicas ....................703
Mercedes Denia y Miguel Moreno
Intervención psicológica en una unidad de trastornos
de la identidad de género: un desafío sanitario............................729
Guadalupe Cano y Trinidad Bergero
Intervención en niños en el contexto hospitalario:
un modelo general ............................................................................747
Inmaculada Palazón
Intervención psicológica en urgencias ............................................769
Fernando A. Muñoz y Ana Lillo
Intervención psicológica en una unidad de cuidados paliativos 777
Manel-Dionís Comas, Marta Schröder y Olga Villaba
Trabajo interdisciplinar en los pacientes al final de la vida ......815
Josefina Mateos
En busca de un modelo de integración del psicólogo en el
hospital: Pasado, presente y futuro del psicólogo hospitalario ..831
Jesús Rodríguez Marín
Relación de Autores
Pilar Arranz Carrillo del Albornoz

Psicóloga Adjunta. Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
Profesora Asociada de la Escuela Nacional de Sanidad
Javier Barbero Gutiérrez
Psicólogo. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. Área VII. Instituto
Madrileño de Salud. IMSALUD.
Pilar Barreto Martín
Profesora Titular. Área de personalidad, evaluación y tratamientos psicológi-
cos. Universidad de Valencia.
Ramón Bayés Sopena
Catedrático. Profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Enrique Bazako Goiburu
Psicólogo Clínico. Clínica CAUCE
Psicólogo colaborador de la Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología
y Reanimación del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Trinidad Bergero Miguel
Psicóloga Adjunta al Servicio de Psiquiatría. Unidad de Trastornos de la
Identidad de Género (UTIG). Hospital Regional Universitario Carlos Haya,
Málaga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Publica.
Hernán Cancio López

Psicólogo Clínico. Colaborador del Servicio de Hematología y Hemoterapia,
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Guadalupe Cano Oncala
Psicóloga Clínica. Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (UTIG).
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga. Profesora de la
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cristina Coca Pereira
Psicóloga Clínica e Investigadora. Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Manel-Dionis Comas Mongay
Psicólogo de la unidad de cuidados paliativos. Hospital de Santa Creu de Vic.
Profesor titular de Psicologia de la Universidad de Vic, Barcelona.
María Lluisa Curcoll Gallemí
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Montserrat Daniel Llach
Psicóloga Adjunta y Psico-oncóloga. Servicio de Pediatría del Hospital de St.
Pau, Barcelona.
Mercedes Denia Lafuente
Psicóloga Adjunta al Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Ramón y
Cajal, Madrid.
María Die Trill
Coordinadora de la Unidad de Psico-oncología. Hospital Universitario
Gregorio Marañón, Madrid.
Profesora asociada de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense
de Madrid
Antonia Enseñat Cantallops
Elena Font Martínez
Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil. Institut
Clinic de Psiquiatría i Psicología. Hospital Clinic Universitari de Barcelona.
Francisco Luis Gil Moncayo
Coordinador de la Unidad de Psico-oncología. Instituto Catalán de Oncolo-
gía, Barcelona.
Joana Guarch Domènech
Psicóloga Clínica Adjunta del CSM Ezquerra de L’Eixample. Instituto
Clínico de Psiquiatría y Psicología (ICPP). Hospital Clínic de Barcelona.
RELACIÓN DE AUTORES 13
Fernando Gutiérrez Ponce de León

Servicio de Psicologia Clinica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clinic, Barcelona.
Aurora Jorquera Hernández
Psicóloga Clínica Adjunta del CSM Ezquerra de L’Eixample. Instituto
Clínico de Psiquiatría y Psicología (ICPP). Hospital Clinic de Barcelona.
Ana Lillo de la Cruz
Psicóloga Clínica. Miembro del Equipo de Coordinación del Grupo de
Trabajo de Psicología de Urgencia, Emergencia y Catástrofes del Colegio
Oficial de Psicólogos de Madrid.
Ana Lledó Boyer
Profesora del Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel
Hernández, Alicante.
Sofía López Roig
Profesora Titular. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad
Miguel Hernández, Alicante.
María José Martín Martín
Psicóloga Adjunta del Servicio de Psiquiatría-Psicología Médica, Hospital
Mutua de Terrassa.
Maite Martín-Aragón Gelabert
Elvira Martínez Besteiro
Profesora de la Facultad de Psicología de la Universidad de Valencia.
Esteban Martínez Mallén
Psicólogo Especialista Sénior. Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y
Juvenil. Institut Clínic de Psiquiatría i Psicología. Hospital Clínic Universitari
de Barcelona.
Psicólogo Adjunto. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Juan Cana-
lejo, A Coruña.
Bernardí Martorell Balanzó
Psicólogo Adjunto del servicio de Psiquiatría y Psico-oncólogo del servicio de
Traumatología ortopédica y oncología del Hospital de St. Pau, Barcelona.
Jorge Maté Méndez
Psicólogo Adjunto de la Unidad de Psico-oncología. Instituto Catalán de On-
cología, Barcelona.
Josefina Mateos Rodríguez

Psicóloga Adjunta del Programa de Cuidados Paliativos Hospital Ciudad
Jardín del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Málaga. Coordinadora del
Departamento Psicosocial del la Fundación para Cuidados del Cáncer
(CUDECA), Benalmádena, Málaga.
José Joaquín Mira Solves
Profesor del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad
Miguel Moreno Pinilla
Psicólogo Interno Residente del Servicio de Psiquiatría y Psicología del
Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Juan Manuel Muñoz Céspedes
Coordinador de la Unidad de Daño cerebral Hospital Beata María Ana.
Profesor del Departamento de Psicología Básica. Universidad Complutense
de Madrid.
Fernando Muñoz Prieto
Psicólogo Clínico. Consultor en Psicología de Urgencia y Emergencia. Coor-
dinador Cursos de Post-Grado de Psicología de Emergencia y del Grupo de
Trabajo del Psicología de Urgencia, Emergencia y Catástrofes del Colegio
Oficial de Psicólogos de Madrid.
María del Carmen Neipp López
Inmaculada Palazón Azorín
Psicóloga Clínica de la Consejería de Sanidad de Alicante. Profesora del
Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad Miguel Hernán-
dez de Elche, Alicante.
María Ángeles Pastor Mira
Profesora Titular. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad
Josep María Peri Nogués
Servicio de Psicología Clínica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Nieves Pons Calatayud
José Luis Ramos Morcillo
Psicólogo Clínico. Colaborador del Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
RELACIÓN DE AUTORES 15
Eduardo Remor
Profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Ma-
drid. Investigador del Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
Carolina del Rincón Fernández
Psicóloga Clínica e Investigadora. Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz , Madrid.
Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández
de Elche. Rector de la Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante.
Teresa Roig Rovira
Ángel Ruano Hernández
Psicólogo Clínico del Centro de Rehabilitación FREMAP, Madrid.
Manel Salamero Baró
Servicio de Psicología Clínica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Marta Schröder Pujol
Psicóloga especialista en cuidados paliativos. Institut Cátala dÓncología,
Barcelona.
María Dolores Soler Fernández
Javier Tirapu Ustárroz
Neuropsicólogo. Servicio de neuropsicología y Neuropsiquiatría Clínica
Ubarmin. Fundación Argibide, Pamplona.
Sara Ulla Díez
Profesora Titular. Área de personalidad, evaluación y tratamientos psicoló-
gicos. Universidad de Castilla-La Mancha.
Eva Vidal Sánchez
Psicóloga Clínica y Trabajadora social. Alcer Ebro, Zaragoza.
Olga Villalba Soley
Psicóloga colaboradora de la Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de
Santa Creu de Vic, Barcelona.
Prólogo
Ramón Bayés
Cuando Pilar Arranz me pidió que escribiera un prólogo para el libro que
el lector tiene entre las manos, no lo pensé un solo instante. De forma inme-
diata, casi pavloviana, le dije que sí. ¿Cómo iba a negar algo –fuera lo que
fuese– a uno de los seres humanos más generosos que he conocido a lo lar-
go de mi ya dilatada vida?
Pero ahora, en el momento en que lápiz en ristre me encuentro frente a
una hoja de papel en blanco, me pregunto, con un poco de ansiedad, que
puedo decir como pórtico a un libro que trata de abarcar de forma casi
exhaustiva el papel del psicólogo en el hospital. Me siento desconcertado,
desprotegido, vulnerable. Y no sé qué camino tomar. Este libro es oportuno
–¡qué duda cabe!– tras la promulgación, de la Orden Ministerial (Ministerio
de la Presidencia, 2002) por la que se regulan las vías de acceso al título de
psicólogo especialista en psicología clínica, ¿pero debe el autor de un prólo-
go limitarse a comentar esta oportunidad y las características de las aporta-
ciones que constan en el libro?
“La tentación vive arriba”, me sugiere, en un susurro, una de las inolvi-
dables películas de Marylin Monroe. En efecto, una de las ventajas o privi-
legios de escribir un prólogo, como el de presidir un tribunal de tesis doc-
toral, es que siempre puedes mencionar que tus colegas del tribunal ya han
dicho todo lo interesante de lo que se podía hablar y que, por tanto, como
no quieres ser reiterativo ni aburrir al auditorio, prefieres dar la sesión por
concluida. Normalmente, ante tales palabras, tanto el doctorando o la doc-
toranda como los otros miembros del tribunal y las personas que están en
la sala, suspiran aliviados pues –de acuerdo con los usos y costumbres de
nuestras universidades– son ya más de las tres de la tarde y, a pesar del
amor insobornable que todos los presentes sienten por la ciencia, suelen
prestar atención prioritaria a las punzadas del hambre y a los síntomas de
hipoglucemia; por otra parte, es por lo menos dudoso que a un académico
desfallecido se le ocurran ideas brillantes. Con los prólogos sucede algo
parecido ya que, aun cuando se inicie su lectura tras un copioso almuerzo,
la mayoría de los lectores –entre los que me cuento– los suelen pasar de lar-
go por lo que se agradece que sean cortos, enanos, difuminados, casi ine-
xistentes, y que se limiten a cumplir discretamente su función de adorno, a
la vez que de complicidad y apoyo implícito, a la obra a la que, con notable
esfuerzo, han dado culminación los autores o responsables de la coordina-
ción del libro.
Pero, a pesar de que siempre he sentido debilidad por Marylin desde múl-
tiples puntos de vista, admiro todavía más al maestro, iconoclasta y libre,
Billy Wilder (“¡Nadie es perfecto!”). Por ello y porque sé que, aunque sean
pocos –seguramente los viejos amigos de siempre– los que van a leer este
prólogo, por lo menos voy a intentar no defraudar a tan querida minoría,
confiando en que sabrán perdonar mi estilo aparentemente light y su aroma
algo trasgresor y heterodoxo, en contraste con la solidez estructural del libro.
Hace algunos días, uno de estos amigos con alta probabilidad de leer el
prólogo –Javier Barbero– llamaba la atención a un grupo de psicólogos sobre
el anuncio publicitario de un hospital privado reproducido por la prensa bar-
celonesa. En él aparece un niño echado en una cama de hospital que res-
ponde con una sonrisa, amplia y confiada, a la sonrisa llena de ternura que
le dirige un médico. En el texto puede leerse: “Existe un tratamiento al que
todo paciente responde: el afecto”. Da qué pensar, ¿no les parece?
Además, por si fuera poco, la semana pasada participé en el hospital
Txagorritxu de Vitoria en una Jornada sobre cuidados paliativos y en una de
las intervenciones, una enfermera del Hospital de la Santa Creu de Vic con
dilatada experiencia en la atención a los enfermos al final de la vida –Núria
Gorchs– habló sobre la importancia de “los pequeños detalles” en la atención
que prestan los profesionales sanitarios a los pacientes.
Estas dos experiencias me han conducido, casi sin darme cuenta, al tema
del que me gustaría hablar en este espacio que se me ha confiado y al que
pienso dedicar unas horas de mi tiempo de vida: la importancia de los
“pequeños detalles” en la práctica clínica diaria de los agentes de salud que
trabajan en nuestros hospitales.
PRÓLOGO 19
Sin embargo, que no se engañe el lector, ya que tanto si consigo plasmar

mi pensamiento en el papel como si no, estos “pequeños detalles” a los que
pienso referirme, desgraciadamente, sólo son pequeños, incluso inexistentes,
para un número indeterminado –pero posiblemente importante– de profe-
sionales sanitarios. A menudo, son “grandes”, importantes, trascendentales,
inolvidables episodios para los enfermos involucrados.
Estos “pequeños detalles”, que se traducen en una sonrisa, una palabra
de aliento, una información adicional, una caricia o un gesto de ternura, for-
man parte de la comunicación emocional y los psicólogos que lean este libro
deberían convertirse en expertos en: detectar su necesidad en los enfermos
hospitalizados y en sus acompañantes; en promover su uso; en sensibilizar
a los otros profesionales sanitarios en su manejo; y en tratar de implantar
sólidamente, caso de que no lo estén, primero en sí mismos y luego en todos
los demás –médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales, fisiote-
rapeutas, etc.– las actitudes de acogida y solidaridad humana, que constitu-
yen el substrato nutriente que les permite salir a la luz en forma de expre-
siones, gestos, palabras y silencios repletos de humanidad y de consuelo.
Iniciaré mi andadura hacia la maravillosa ciudad de los “pequeños deta-
lles” con una pequeña historia extraída de mi vida académica. Hace unos
tres años, junto con una estudiante que estaba terminando su licenciatura en
psicología –Mireia Morera–, llevamos a cabo un modesto trabajo de inves-
tigación sobre el caso de una mujer joven que había sufrido un embarazo
complicado y que debía dar a luz en un gran hospital universitario de
Barcelona a un primer hijo muy deseado. Contamos, desde el primer
momento, con la colaboración tanto de la parturienta como con la de su
pareja y lo que les solicitamos fue que, durante su estancia en el hospital,
ambos llevaran un diario de todos los acontecimientos buenos y malos que
les sucedieran desde el momento del ingreso hasta el día en que se produ-
jera el alta hospitalaria.
El parto fue normal pero la mujer tuvo diversas complicaciones y per-
maneció hospitalizada varios días. El diario de su estancia en el hospital fue
muy detallado y sistemático, y ofrecía muchos aspectos de interés por lo que,
posteriormente, solicitamos a los protagonistas que valoraran cada uno de
los acontecimientos positivos entre 0 y +10 y cada uno de los negativos entre
0 y –10. Más tarde, agrupamos, por una parte, los episodios que habían obte-
nido las mejores puntuaciones y, por otra, los que habían obtenido las peo-
res. Los resultados obtenidos dieron lugar a una publicación (Bayés y
Morera, 2000) que, como vamos a ver, ofrece muchos puntos de reflexión
sobre el tema que nos ocupa.
¿Cuál es el acontecimiento que obtiene la máxima puntuación positiva?

Obviamente, el nacimiento del hijo y, más concretamente, el momento en
que, acabado de nacer, colocan el bebé encima del vientre de la madre. Este
episodio obtuvo una puntuación de +9. Hasta aquí nada inesperado. Pero, en
mi opinión, el segundo acontecimiento positivo sí nos ofrece una sorpresa. El
caso es que, a la mañana que siguió al parto, le sobrevino a la mujer una
copiosa hemorragia y hubo que trasladarla urgentemente a un cubículo para
someterla a una intervención quirúrgica. Desgraciadamente, en aquel
momento, no había ningún quirófano disponible y tuvo que permanecer en
el cubículo durante varias horas, sin saber que le pasaba. Tras la intervención,
una estudiante de auxiliar de enfermería que se encontraba casualmente allí y
que nada tenía que ver con la atención a la interesada, se dio cuenta de la
situación de aquella mujer, solitaria y desvalida en una camilla, se le acercó y
se interesó por ella. Este “pequeño detalle” fue valorado por la interesada
como +8, sólo un punto menos que el asignado al nacimiento de su hijo.
¿Y a qué acontecimientos se atribuyeron las valoraciones más negativas?
Es instructivo conocerlo. Utilicemos sus propias palabras: “La falta de infor-
mación durante la espera, en especial desde las 10 de la mañana que me lle-
varon a un cubículo hasta la intervención quirúrgica 6 horas más tarde” y
“Un grupo de médicos y estudiantes vinieron a hablar sobre mi caso, se
pusieron a mi alrededor y actuaron como si no estuviera. Ni siquiera me
saludaron. Me hicieron sentir como un objeto”. Valoración por la interesada
de ambos episodios: –10.
En cuanto a su pareja, destaca como positivo: “La persona que le hizo la
sutura después del parto fue muy amable y nos explicó cosas sobre el parto”
(Valoración +8) y como negativo: “Los tiempos de espera sin información,
desde el momento en que desapareció mi esposa de la habitación –coincidió
con un instante en que había ido a la cafetería– hasta que una médica joven
me la proporcionó varias horas más tarde” (Valoración –10).
Hace algunos años, un antiguo compañero que trabajaba como psicólogo
en un servicio de gerontología de un gran hospital cercano a Barcelona me
contó que su institución quería montar una unidad de cuidados paliativos y
decidió enviarle a Inglaterra para que estudiara in situ el funcionamiento de
un hospice. Mi amigo tenía un problema: no sabía inglés, pero en el hospice
trabajaba una enfermera portuguesa que hablaba muy bien el castellano y
que le servía de intérprete. Una tarde que se encontraba solo, al pasar cerca
de la cama de un enfermo, éste musitó unas palabras que, obviamente, no
entendió. Pero, de forma intuitiva, se le ocurrió sentarse al lado de su cama
y apretarle la mano. Al hacerlo se dio cuenta de que el enfermo le devolvía
PRÓLOGO 21
la presión. Y así permanecieron varios minutos con las manos enlazadas has-
ta que acertó a pasar la enfermera portuguesa y al verlos se les acercó; enton-
ces, el enfermo pronunció otras palabras que la enfermera tradujo a mi ami-
go. Lo que dijo el enfermo esbozando una sonrisa fue: “¡Qué agradable ha
sido estar con Ud. este rato!”. Entre ambos, la incomunicación verbal había
sido total pero, por el contrario, la comunicación no verbal fue absoluta.
Otro “pequeño detalle” que recuerdo es que, encontrándome en el servi-
cio de urgencias de un gran hospital en una de estas jornadas de diciembre
en las que los enfermos de gripe saturan en oleadas todas las posibilidades
de asistencia y los pacientes guardan largas colas en los pasillos, una enfer-
mera iba pasando de cuando en cuando, y mirando a los ojos y sonriendo a
cada uno de los pacientes les iba diciendo: “No nos olvidamos de Ud. Le
atenderemos en cuanto podamos”.
Los tiempos de espera son muy duros para los pacientes que están pen-
dientes de un diagnóstico, de un tratamiento, del resultado de una analítica,
de la visita del médico, de que cese su dolor. Pero si estos tiempos de espera
son inciertos o si el paciente piensa que pueden haberse olvidado de él, son
todavía peores, son tiempos interminables de sufrimiento. Es necesario que
los profesionales sanitarios sean conscientes de que aunque los relojes y los
calendarios sean los mismos para ellos y para los enfermos, la percepción de
la duración del tiempo que transcurre es muy diferente para ambos. Para los
profesionales sanitarios, absortos en sus tareas de establecer diagnósticos, de
dar o administrar tratamientos, de atender a los enfermos, la percepción del
tiempo se acorta; para los enfermos que esperan, el tiempo se alarga. Y la
duración parece todavía mayor si la espera es incierta; en este caso se con-
vierte en tiempo interminable de sufrimiento (Bayés, 2001). Con base en este
fenómeno me permitiría aconsejar a los clínicos que, por lo menos una vez
al día, sean conscientes de que, para los enfermos hospitalizados, el tiempo
pasa de un modo diferente que para ellos y que, ante esta realidad, tengan
con los enfermos a los que están atendiendo algún “pequeño detalle”.
En el relato de la vida de su hija Alba, aquejada de un tumor cerebral y
muerta a los 22 años de edad tras largas idas y venidas por los hospitales bar-
celoneses, Carlos Garrido (2002) nos explica sus impresiones ante la pro-
puesta de una última oportunidad de tratamiento: “Empezaba a conocer la
escenografía médica, y tenía la impresión de que faltaba algo. Entraban los
nuevos médicos y repetían invariablemente las mismas preguntas. Como si
hicieran unos pasos ensayados de ballet. Iban rápido, nunca parecían estudiar
la situación a fondo. Siempre tenían prisa. No perdían el tiempo sentándose
con el paciente. Escuchándole. No ocupaban esa otra parte del espacio médi-
co que es comprender al enfermo como persona, y no como estadística. Tal

vez discutieran mucho en sus sesiones y reuniones. Pero cara al exterior, eran
como un alumno que recita una poesía en un festival de final de curso. Salían
detrás del telón, hablaban apresuradamente, y hacían mutis por el foro”.
Y en una entrevista que le hicieron con motivo de la publicación del libro
en el que cuenta el último periodo de la vida de su hija, Garrido resume su
experiencia con los profesionales sanitarios con las siguientes palabras: “La
conclusión es que los médicos son tanto más eficaces cuanto más afectivos y
más se implican. Cuanto más fríos y más miedo tienen a involucrarse menos
funcionan” (Cfr. Manresa, 2002).
Y otra enferma joven, Elisabeth, muerta de cáncer de hígado a los vein-
ticuatro años, al tiempo que, en la autobiografía de su enfermedad (Gili,
2002), nos muestra su lucha, también nos descubre algunas de las carencias
y virtudes de nuestros hospitales. En la misma línea de Garrido (2002),
escribe sobre el médico que la recibe en el servicio de urgencias: “Mientras
me exploraba, le di las gracias y le pregunté qué tenía. No me contestó. No
me dirigió la palabra, estaba demasiado ocupado con la pantalla, y yo, más
que asustada. Aquellos ojos me daban miedo. Cuando acabó, llamó a cinco
médicos a la habitación. Se quedaron atónitos ante la pantalla de la eco: o
esperaba quintillizos o me había tragado una fotografía de Pamela
Anderson. No me dijeron nada de nada, simplemente decidieron ingresar-
me de inmediato y, obviamente, no era para darme una fiesta sorpresa”.
Más adelante, le administran quimioterapia, la cual le produce una reacción
terrible: “El martes, como pude, me arrastré hasta la puerta del doctor (que
le administraba la quimio). Creía que era, sin exagerar, mi último soplo de
vida. Él, estresadísimo, me dijo que subiera al hospital de día y que ense-
guida estaría conmigo. Aún lo estoy esperando. Nunca se lo perdonaré”. En
su organismo se había producido una intensa toxicidad y el médico de guar-
dia le suprimió la quimio. Cuando al cabo de pocos días volvió a ver al
médico responsable, “éste ni siquiera se acordaba de cómo entré a pedirle
auxilio”.
Afortunadamente, también encontramos en el relato de Elisabeth la men-
ción de algún “pequeño detalle”: “Salí de la punción (de hígado) con un
aspecto deplorable. Tanto, que me llevaron a una sala de reanimación. Las
enfermeras me hablaban pero yo ya no estaba en mi cuerpo. Estaba total-
mente ausente. Cuando mi rostro recobró el color, un camillero me condujo
hasta mi habitación. No me dijo nada, se limitó a pasearme lentamente por
los pasillos para que sintiera el aire en mis mejillas. Tras dejarme en la cama
me dedicó una sonrisa. Eso no se paga con dinero”.
PRÓLOGO 23
Como guinda final me gustaría ofrecer una historia que procede del ámbi-
to hospitalario de la hermosa ciudad noruega de Bergen (Husebo, 1998), es
la siguiente. Poco antes de morir, un anciano comenta a su médico: “La
mujer que viene cada día a limpiar las habitaciones se comporta de un modo
extraño”. “¿Qué quiere decir?, le pregunta el médico. “Viene cada día pero
no limpia nada”. “Entonces, ¿qué es lo que hace?”. “Simplemente se sienta y
coge mi mano… La quiero mucho”. Y el médico comenta este hecho de la
forma siguiente: “Esta mujer de la limpieza es el principal reto a nuestro
moderno sistema sanitario. Probablemente se encuentra entre aquellos
empleados del hospital con menor educación y salario. No hace el trabajo
por el que se le paga. Y, sin embargo, más que cualquier otro profesional,
demuestra competencia, ya que da al paciente que se está muriendo lo que
más necesita”.
Algunos lectores, ante los relatos anteriores, pensarán: meras anécdotas,
datos aislados sin significación estadística, ¿dónde está el grupo control? En
una época en que, como señala Richardson (1999) en un comentario sobre la
reunión –auspiciada en Londres por el British Medical Journal en 1999– sobre
el papel de la narración en la medicina, pocos trabajos son tomados en serio
por las revistas especializadas sin la correspondiente genuflexión ante “la medi-
cina basada en la evidencia” y el ensayo clínico aleatorizado, muchos clínicos
perciben que tales prácticas, aun siendo loables en muchos aspectos, pueden
caer fácilmente en el fundamentalismo y restringir el ámbito de investigación
de aspectos relevantes. Los relatos sistemáticos, cuando describen situaciones
auténticas, también incrementan nuestro conocimiento y ayudan a mejorar el
campo de la salud (Hurwitz, 2000). De hecho, en este momento se está elabo-
rando una base de datos internacional con historias proporcionadas por las
experiencias de los pacientes (Herxheimer et al., 2000).
Una última reflexión: los “pequeños detalles” no cuestan un solo euro.
Como todo lo que vale la pena en este mundo, son gratis.
Ramon Bayés
Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona
Referencias bibliográficas
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Roca.
Bayés, R. y Morera, M. (2000). El punto de vista del paciente en la práctica
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Garrido, C. (2002). Te lo contaré en un viaje. Barcelona: Crítica.
Gil, E. (2002). La sonrisa de Elisabeth. Barcelona: Martínez Roca.

Herxheimer, A., McPherson, A., Miller, R., Shepperd, S. y Ziebland, S.
(2000). Database of patient’s experiences (DIPEx): a multi-media appro-
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Hurwitz, B. (2000). Narrative and the practice of medicine. The Lancet, 356,
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Husebo, S. (1998). Is there hope, doctor? Journal of Palliative Care, 14 (1), 43-
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Manresa, A. (2002). El libro sobre la muerte de mi hija es un reportaje del
alma. El País, 7 de mayo, 41.
Ministerio de la Presidencia (2002). Orden PRE/1107/2002, de 10 de Mayo,
por la que se regulan las vías transitorias de acceso al título de Psicólogo
Especialista en Psicología Clínica en desarrollo de lo dispuesto en el Real
Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre. Boletín Oficial del Estado 119/02
de 13 de Mayo de 2002.
Richardson, R. (1999). Narrative-based medicine. The Lancet, 354, 2088.
Presentación
Cuando empezamos esta empresa, que ahora se refleja en el libro que tie-
ne en sus manos, teníamos claro que queríamos contribuir al reconocimien-
to de la labor del psicólogo en el ámbito hospitalario en España. Queríamos
divulgar en los distintos ámbitos de la salud, tanto aplicados como académi-
cos, que la psicología lleva una importante trayectoria de intervención en el
hospital, y que ya no se debía concebir la asistencia, en el hospital o en otros
centros sanitarios, sin la figura del psicólogo. Ahora, al escribir esta presen-
tación, nos sentimos sorprendidos de poder visualizar el camino que hemos
recorrido guiados por la brújula de los ideales; ésta nos permitió la llegada al
destino que habíamos señalado inicialmente en el mapa. En el trayecto;
hemos fotografiado distintos paisajes y, lo más importante, hemos encontra-
do a otros viajeros que nos han regalado su conocimiento sobre el camino;
ello nos ha permitido seguir adelante y poder ahora transmitir a otros viaje-
ros noveles algunos caminos seguros por donde emprender la jornada. En
cada paraje notábamos que la mochila iba cogiendo peso y que nuestro dia-
rio de viaje contaba una historia inédita.
La oportunidad de hacer este viaje nos la ofrecieron desde la Subdirección
General de Investigación Sanitaria (Fondo de Investigación Sanitaria, FIS), a
través de la convocatoria de acciones especiales, y la Editorial Desclée de
Brouwer. Para seleccionar a los autores de este volumen no hemos dudado
en acudir a los mejores y más experimentados psicólogos hospitalarios y
docentes del ámbito académico. No obstante, quisiéramos poner de mani-
fiesto que “son todos los que están, pero no están todos los que son”. Muchos
otros psicólogos, igualmente experimentados, también deberían haber for-
mado parte de este proyecto, desde aquí nuestras más sinceras disculpas.
Los hospitales y centros de salud son, a nuestro juicio, algunas de las ins-
tituciones de nuestra sociedad en las que se producen las situaciones más difí-
ciles que deben afrontar las personas a lo largo de su vida. La enfermedad,
el dolor, la incapacidad, las pérdidas, la supervivencia tanto propias como de
los seres queridos son circunstancias que movilizan emociones de tal intensi-
dad que pueden derivar en importantes problemas de adaptación e, induda-
blemente, en enorme sufrimiento. Es el equilibrio, la adaptación lo que se
busca y no sólo una máquina arreglada. Si se pretende una intervención efi-
caz es fundamental un abordaje integral, multidimensional e interdisciplinar.
Por qué y para quién hemos escrito este libro

Como ya sabéis, la presencia del psicólogo en el ámbito sanitario y hos-
pitalario es frecuente en muchos países y es, cada vez más, una realidad en
España. Si repasamos las estanterías de las librerías españolas podemos
encontrar manuales dedicados a la psicología clínica y de la salud, aunque,
en general, de corte claramente académico. Constatamos, sin embargo, la
ausencia de libros y recursos de consulta con finalidad plenamente clínica
que informen, orienten y entrenen a los psicólogos que se incorporan al
ámbito hospitalario sobre las características y desarrollo de sus actividades,
que puedan servirles de modelo y que cumplan con los criterios de calidad,
eficacia y eficiencia demandados por los servicios de salud. Éste es quizás
uno de los principales vectores que diferencian este libro de la mayoría de los
existentes. Nuestra modesta intención es que este libro contribuya a subsa-
nar la laguna existente en el conjunto de herramientas y recursos disponibles
para la formación de aquellos psicólogos que desarrollan o desean desarro-
llar su actividad en el ámbito hospitalario. Para ello, hemos dividido los con-
tenidos del libro en dos partes.
Parte I: Aspectos generales de la psicología hospitalaria

La primera parte está encaminada al abordaje y descripción detallada de
aspectos transversales o generales, relacionados con el trabajo del psicólogo
en un hospital, con cierta independencia de la población diana o del servicio
en los que desarrolle su trabajo.
En este apartado figuran capítulos relacionados con los aspectos formati-
vos del psicólogo hospitalario y del psicólogo como formador de otros pro-
fesionales de la salud. Entre ellos se encuentran: los aspectos psicológicos
PRESENTACIÓN 27
asociados a la hospitalización; consideraciones fundamentales sobre la eva-

luación, la intervención, la investigación y la búsqueda de la calidad de la
asistencia en la actividad psicológica. Finalmente, cierra esta parte algo tan
esencial como el análisis de los dilemas éticos que debe afrontar el psicólogo
en el hospital y los criterios éticos que debe tener en cuenta en toda activi-
dad que realice.
Parte II: El psicólogo hospitalario en acción

En la segunda parte se realiza una revisión de las funciones más relevan-
tes del trabajo de los psicólogos en servicios, unidades o secciones específicas.
Se pone especial énfasis en las distintas intervenciones que se llevan a cabo en
el abordaje de cada patología, teniendo como meta la práctica en el hospital,
de modo que el lector pueda, no sólo conocer la base teórica de la que pro-
cede, sino también cuáles son los elementos aplicables en cada contexto.
El conjunto de capítulos que integran esta sección, permite obtener infor-
mación y formación específica sobre terrenos concretos de actuación. Ello,
sin duda, ofrece la posibilidad de llegar al conocimiento de técnicas específi-
cas y consideraciones particulares sobre las necesidades de cada tipo de
paciente, de la mano de profesionales experimentados que día a día desarro-
llan intervenciones psicológicas en el entorno hospitalario.
Le invitamos a que se siga la lectura de las próximas páginas teniendo en
cuenta algunas consideraciones a nivel general: a) la labor del clínico es
mediar entre el conocimiento técnico-científico que proporciona la ciencia
psicológica y la realidad individual, y adaptarlo en base a criterios sistemáti-
cos y bien definidos, pero dúctiles a la realidad individual de la persona que
necesita ayuda; b) no confundir lo que es mejor para la ciencia, con lo que
es mejor para el paciente; c) no tratar de repetir la misma secuencia paso a
paso en cada patología ya que, para ser eficaz, es preciso personalizar la rela-
ción terapéutica; d) una terapia efectiva debe actualizarse continuamente,
para lo que es necesario un estudio continuado y la incorporación de los
conocimientos que va proporcionando la investigación; e) es preciso seguir
investigando en líneas de causación circular, más que lineal; f) acabar con los
nosotros excluyentes, que con sus signos de identidad nos separan en grupos
y nos hacen trabajar en paralelo. Atreverse a construir un equipo donde las
diferencias enriquecen y en el que el enfermo sea el protagonista; g) el psi-
cólogo, en el ámbito hospitalario, ha de tener claro lo que son sus funciones
y lo que no son sus funciones, reconociendo el equilibrio entre ayudar y no
molestar; h) cuando uno llega a un sitio nuevo, aunque se sienta como un
elefante en una cacharrería, es importante observar sin juzgar, escuchar,
entenderse y entender, y motivar al cambio actuando con delicadeza y aser-

tividad. Sin olvidar nunca que el rigor no ha de ahogar la imaginación; i) la
ciencia será nuestra aliada siempre si la basamos en valores que hagan socie-
dades más justas, más saludables y más solidarias. Ello se reflejará en la cali-
dad, eficacia y eficiencia de nuestra actividad diaria con las personas a las que
dedicamos nuestro esfuerzo profesional.
No quisiéramos cerrar esta sección de presentación del libro sin mostrar
nuestro más sincero agradecimiento a las personas que han posibilitado que
nuestro esfuerzo hoy sea el libro que tiene entre las manos. De manera espe-
cial vaya nuestra gratitud para todos los autores que nos han regalado su
tiempo, su esfuerzo, su conocimiento, su experiencia y su pluma. De forma
particular quisiéramos expresar nuestra gratitud a las personas que nos ani-
maron a embarcarnos en esta empresa y que, de un modo u otro, nos han
ido impulsando a llegar a la consecución de este proyecto. Entre ellos no que-
remos dejar de mencionar a todos los miembros de la Sección de Psicología
del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz, así como al
jefe de Servicio el Dr. Fernando Hernández Navarro que, con su apoyo y
comprensión diaria, hace posible lo que pensábamos que era imposible: un
trabajo interdisciplinar compartiendo áreas de conocimiento. Quisiéramos
también mencionar a nuestro editor Manuel Guerrero, quien desde el prin-
cipio creyó en este trabajo, y ha mostrado su infinita paciencia con nuestra
flexibilidad en los plazos. Nos permitiremos también la mención explícita del
profesor Ramón Bayés, que ha estado siempre apoyando y siguiendo nues-
tro proyecto. Muchas veces podemos hablar de profesores, pero pocas de
maestros; en este caso es un placer y un privilegio poder afirmar que Ramón
ha sido y es nuestro maestro. Por último queremos también mostrar nuestra
gratitud a todos los que desde nuestras esferas más personales y cercanas nos
han animado y apoyado en todo el proceso. A todos ellos gracias.
Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla
I Aspectos transversales
de la psicología hospitalaria
1 Aspectos psicológicos
asociados a la hospitalización
Sofía López Roig, María Ángeles Pastor
y María del Carmen Neipp
El hospital: una “organización para la salud”
Introducción
Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los
sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interacción en los que se
representan las relaciones interpersonales a través de las cuales se desarrolla
la atención a la salud. Comprender la experiencia de la hospitalización supo-
ne conocer el contexto social del que forman parte. Por ello, en el primer
apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia
también a su evolución histórica. Todo ello nos ayuda a comprender lo que
es hoy un hospital y cómo ha ido reflejando los cambios socioculturales,
incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside-
rar las características del hospital como organización y tener en cuenta los
elementos que le confieren su particularidad.
La configuración física y social del hospital permite la consecución de la
meta organizacional, pero también implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas a las que atiende. El impacto de la
hospitalización es variable y se muestra en respuestas de estrés y en el desem-
peño del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse-
cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificación que
aporta su conocimiento, son la línea directriz de este capítulo.
El Contexto Social
Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier-
tas que están dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de
pensamiento, ideologías y valores. La definición de qué es la salud se cons-
truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los
valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cuándo, cómo y cuánto hay
que invertir en cuidarla (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a). Por ello, com-
prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que está
inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomédico el
eje de la atención a la salud. Los avances técnicos centran los objetivos de
atención, recursos y organización, de modo que el conocimiento y la técnica
biomédicas son entendidos casi como los únicos responsables de la salud. Y
prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no sólo se produce
por la mejora del conocimiento y la técnica, sino también muy significativa-
mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio
comportamental (Rodríguez Marín, Pastor y López Roig, 1993). La conside-
ración de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo,
aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades,
en el entorno hospitalario, como la “Rehabilitación” cuyo objeto supera el
localismo de la mayoría de especialidades médicas y se centra en la calidad
de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad
de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui-
dados a enfermos crónicos, y atención paliativa a enfermos terminales; o la
dotación progresiva de recursos en el mismo sentido a la asistencia domici-
liaria como alternativa complementaria a lo anterior.
Es obvio que éste no ha sido siempre el marco en donde se configura el
hospital. Actualmente se impone la “cultura hospitalaria” en el esquema de
cuidado sanitario. Las personas tienen una actitud más positiva hacia los hos-
pitales, como lugares de curación y tratamiento. Pero el hospital moderno de
los países industrializados es el resultado de una evolución histórica, que
comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la
existencia de médicos, hasta lo que hoy se entiende como un recurso al que
se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario.
Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres,
huérfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes más
remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales
acogían a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban “hospitales”
cuyo significado, que viene de “hospice” (hospicio), es el de “casa de acogi-
da”, “lugar para morir”. El movimiento “Hospice” actual retoma esta acep-
ción al recuperar esa misma función de atención a enfermos terminales.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 33
Los hospitales se mantuvieron así hasta los siglos XVIII y XIX. La tra-
dicional atención en los hospitales a todo tipo de personas dependientes, fue
derivándose a casas de pobres y a hospitales. Con la Ilustración, los hospita-
les reflejan el cambio de enfoque generalizado respecto a la visión del hom-
bre, convirtiéndose en lugares seculares de atención sanitaria, centrados en
la curación y el desarrollo de conocimiento. Comienza aquí de modo pro-
gresivo, la incorporación de profesionales sanitarios de modo permanente;
primero con la participación de cirujanos, debido a las necesidades militares
y, después, como respuesta a necesidades de formación y docencia. El hos-
pital empezó a cumplir así funciones de defensa y fomento de la población;
gestión de la asistencia a los necesitados como deber social, sin finalidad reli-
giosa, en el contexto de los derechos humanos; facilitación del reconoci-
miento social de médicos y cirujanos; y consolidación de su formación pro-
fesional a través de la enseñanza clínica (Valenzuela Candelario y Rodríguez
Ocaña, 1993). La importancia de la formación de los profesionales y la nece-
sidad de que dicha formación se dé sobre la base de la infraestructura hos-
pitalaria existente, no es, por tanto, una cuestión moderna sino que fue un
factor importante ya en los orígenes de su evolución histórica.
En cualquier caso, el apoyo a los centros hospitalarios como parte de las
“políticas sanitarias” tuvo también sus dificultades. El hospital tuvo que hacer-
se su sitio compitiendo con la asistencia domiciliaria sin constituir una alter-
nativa complementaria aceptable hasta mediados del siglo XIX. Su existencia
era signo de que la sociedad no había avanzado en los principios de igualdad
y solidaridad, visión que apoyaba la corriente higienista, ya que seguía tra-
tándose de lugares para gente miserable, que no podía costearse el tratamien-
to en casa. Resulta curioso constatar la vigencia de algunos de los hechos a
los que hacen referencia las críticas de entonces (focos de infección “que agra-
vaban los males y engendraban enfermedades peculiares”; dudas hacia el
posible uso docente de los hospitales ya que “no es lo mismo ver enfermos
que ver enfermedades”; “escaso sosiego para los pacientes”, entre otras).
Aunque a finales del XIX ya eran imprescindibles como centros sanitarios
y docentes, hasta el siglo XX, no gozaron de buena reputación. El progreso
del conocimiento científico, sobre todo con el avance de la medicina de labo-
ratorio y la bacteriología, hizo de los centros hospitalarios los protagonistas de
la asistencia sanitaria profesionalizada. Las decisiones de admisión, cuidado y
alta de pacientes dejaron de ser una cuestión de las Juntas de Beneficencia,
para comenzar a aplicar criterios médicos. La participación de los médicos en
la gestión hospitalaria, la división del trabajo y la especialización se hizo tam-
bién efectivas en este siglo (Valenzuela Candelario y Rodríguez Ocaña, 1993).
Los hospitales han evolucionado hasta cumplir actualmente funciones de

curación de enfermedades, prevención y rehabilitación. También son lugares
de investigación y de enseñanza a futuros profesionales, médicos en forma-
ción y personal de salud. Los sistemas de atención sanitaria europeos, man-
tienen el principio clásico de “beneficencia” al fundamentarse en la equidad
y solidaridad, constituyéndose en un derecho el acceso a la asistencia hospi-
talaria. En nuestro país, el sistema sanitario sigue el modelo de sistema nacio-
nal de salud desde la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986.
Se reorganiza en niveles asistenciales, ubicándose el hospital en el de atención
especializada y reordenándose en áreas de salud que incluye zonas básicas
con un hospital general de referencia.
Características de la Organización Hospitalaria

El Hospital es una organización y como tal tiene una estructura de rela-
ciones, roles específicos y líneas de autoridad. Conocer el contexto organi-
zacional supone situarse en otro nivel del contexto social y poder explicar,
desde otra perspectiva, la conducta de las personas que interactúan en él y la
experiencia de estar hospitalizado.
Siguiendo la propuesta clásica de Mintzberg (1983), la estructura de una
organización presenta una serie de partes básicas: el “vértice estratégico”
donde se sitúan los responsables globales de la organización (Dirección y
Gerencia del hospital; Dirección Médica y de Enfermería); el equipo “staff”
que proporciona servicios de apoyo indirecto a la organización (como asun-
tos económicos, entre otros); el “centro de operaciones”, los empleados que
realizan el trabajo básico relacionado con el producto de la organización (per-
sonal sanitario, personal de servicio, mantenimiento, administrativos, etc.); la
“línea media”, que conecta el “vértice estratégico” con el “centro de opera-
ciones”, (como jefes de servicio, supervisores y coordinadores de unidad); y,
por último, la “tecnoestructura” que incluye encargados de efectuar ciertas
formas de estandarización (como responsables de sistemas informáticos, por
ejemplo). Las relaciones entre las partes básicas conforman diferentes estruc-
turas, como la de los hospitales que es del tipo “Burocracia Profesional”
(Robbins, 1993a).
En una “Burocracia Profesional”, la fuerza del diseño de la organización
se sitúa en el “centro de operaciones”; ya que es donde se localizan los indi-
viduos que presentan las habilidades críticas necesarias para la organización,
las del personal de salud. Con el aumento de conocimientos, en los hospita-
les se han ido configurando un mayor número de puestos que requieren nive-
les de preparación y especialización. Igual que en otro tipo de organizacio-
nes, existe una alta división horizontal, con alta departamentalización; pero
además, un hospital presenta una estructura descentralizada en donde la
dirección no tiene otra alternativa que la de ceder el control de modo impor-
tante. Esta autonomía relativa del “centro operativo” permite a la organiza-
ción realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio-
nales de la salud, especialmente los médicos, tienen así libertad para tomar
las decisiones relativas a la atención de los pacientes como mejor consideren,
limitados sólo por los estándares de su profesión; los cuales son de creación
propia y se adquieren en el proceso de socialización profesional en el mismo
entorno hospitalario (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Así, en la estructura hospitalaria coexisten dos líneas de autoridad, la téc-
nica o médica y la administrativa. Pero el personal médico tiende a dirigir la
actividad del resto del hospital, ya que posee y ejerce la autoridad para tomar
las decisiones, que están directamente relacionadas con la meta organizacio-
nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se
ocupan de adaptar la gestión para cumplir decisiones médicas. Así, aunque
el médico esté bajo la autoridad de la gerencia y la dirección médica, existe
independencia cuando se trata de un asunto médico. Tiene, más que ningún
otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas
administrativas (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe-
riores de las líneas de autoridad. Los profesionales de la “línea media”, super-
visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien-
tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman-
das contradictorias. En otro sentido, también ocurre con otros profesionales
como trabajadores sociales, dietistas, con un papel menos directo en el cui-
dado del paciente y una ubicación menos definida en ambas líneas.
El personal de enfermería es un caso especial de subordinación múltiple.
Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la
meta organizacional, está también bajo la autoridad de médicos, superviso-
res y administradores. Han de someterse a mayor número de reglamentos
explícitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio-
nales; e igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas.
Según la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como
fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, de farmacia, etc., también ejerzan
autoridad sobre el personal de enfermería. Estos profesionales de la salud
pasan más tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando
procedimientos y tratamientos cuando el médico no lo hace; y, sin embargo,
pueden experimentar conflictos y dificultades por la discrepancia entre su
alto nivel de entrenamiento y su baja implicación en la toma de decisiones.

(Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002a). La necesidad de afrontar la
ambigüedad de rol, el menor estatus, su tradicional consideración como
“ayudantes” médicos y el sexismo, ha impulsado el principio de lucha por la
identidad profesional hacia una definición grupal con mayor peso en la meta
final, la atención al paciente. Ejemplos de sus estrategias, en este sentido, son
la progresiva elevación del nivel académico y la generación de protocolos
propios de actuación, entre otros.
Un hospital es, finalmente, una organización compleja, en donde una
amplia variedad de profesionales desempeñan sus roles, de forma separada
y, con frecuencia, con poco contacto unos con otros y a su vez con el pacien-
te. Si bien la división del trabajo operativiza el funcionamiento de la organi-
zación (Robbins, 1993a), el cuidado del paciente corre el peligro de estar
fragmentado, e incluso descoordinado. Aunque los hospitales intentan mini-
mizar este riesgo con el desarrollo de la “línea media”, la comunicación direc-
ta entre el personal disminuye errores, proporciona información importante
y el feedback necesario a cada miembro del equipo (Sarafino, 2002b). Esa
percepción de falta de coordinación es, precisamente, una de las fuentes
potenciales de estrés laboral para el personal sanitario (López Roig, Terol,
Pastor, y Rodríguez, 1993; Firth-Cozens y Payne, 1999).
El potencial iatrogénico de la hospitalización

La aplicación de tratamientos y, en general la actuación médica, puede
generar problemas de salud, bien sea por errores, riesgos inherentes a los tra-
tamientos o por efectos colaterales normales, lo que se conoce como yatro-
genia. Son las características propias del hospital (físicas, estructurales, socia-
les, culturales) las que conducen a la consecución de la meta organizacional,
pero también en donde radica su potencial psicoiatrogénico, es decir, la posi-
bilidad de producir efectos psicosociales no deseados en las personas a las
que atiende; todos ellos derivados de su estructura y de la red de interaccio-
nes sociales que produce; y con amplia variabilidad en el grado en que pue-
den ser modificados.
El hospital ha sido descrito ampliamente como un estresor de tipo físico,
cultural, social y personal (Rodríguez Marín, 1986; Taylor, 1986; Rodríguez
Marín y Zurriaga, 1997b); y lo es fundamentalmente para el paciente que
ingresa y las personas que le acompañan; no así, para el personal que está
exento del efecto de falta de familiaridad con el entorno. Así, lo que resulta
cotidiano para el personal que trabaja en el hospital puede ser molesto y
estresante para los pacientes. La propia estructura arquitectónica, los típicos
olores, ruidos, aparatajes de apariencia agresiva, constituyen un primer ele-

mento a considerar. El diseño de las habitaciones, salas de espera y consulta
está pensado para favorecer el trabajo del personal; y resulta con frecuencia,
amenazante, sombrío y hostil.
Una segunda fuente de impacto del medio hospitalario se produce por la
inmersión en una cultura diferente, la “subcultura hospitalaria”, que como
tal, conlleva valores, normas y símbolos propios, interiorizados por el perso-
nal sanitario durante su entrenamiento profesional y que se reflejan en la
estructura física y social del hospital. Sus elementos son muy a menudo nue-
vos, ambiguos e incongruentes con los previamente aprendidos, impredeci-
bles y generadores de incertidumbre en los usuarios; todas ellas cualidades
de la potencialidad estresante de cualquier acontecimiento (Lazarus y
Folkman, 1986). El hospital le exige al enfermo un esfuerzo de aculturación,
de asimilación a la cultura hospitalaria, que entre otras, presenta un lengua-
je incomprensible por la cantidad de tecnicismos y por el uso de una “jerga”
característica entre los profesionales.
La persona ha de adaptarse, además, a la rutina general hospitalaria (que
es rutina desde la perspectiva del personal, no del paciente): pruebas, explo-
raciones; ritmos de comida, sueño, visitas. Experimenta una pérdida del con-
trol de actividades cotidianas que han de modificarse hacia la adquisición de
nuevos hábitos personales. Deja de tener intimidad en la realización de algu-
no de esos hábitos. Su autonomía se ve restringida. Puede tener poca o nin-
guna elección sobre sus ropas, tiempo de visitas, de comidas. Las luces se
apagan a una determinada hora y ha de permanecer en cama. A partir de su
ingreso, pasa a ser reconocido por las ropas, el número de cama, o su con-
dición, con la consiguiente pérdida de identidad personal. Médicos y enfer-
meros hablan acerca de los pacientes como si no estuvieran presentes; mien-
tras ellos han de mover partes de su cuerpo, responder a pruebas en partes
de su anatomía informando sobre dolor u otros síntomas y contestar cues-
tiones sobre orientación témporo-espacial (Goffman, 1968).
A todo lo anterior hay que añadir los cambios en las relaciones sociales.
En primer lugar, la hospitalización produce la ruptura con los roles habituales
y la limitación en el uso de recursos sociales. En segundo lugar, la relación
médico-paciente, tradicionalmente más confidencial, se produce en presencia
de otros (estudiantes, otros profesionales, otros pacientes). De este modo, su
situación particular, en relación con el diagnóstico, pronóstico y decisiones
terapéuticas está sujeta a la discusión pública. Lo mismo ocurre con la reali-
zación de pruebas y exploraciones. La consiguiente pérdida de intimidad per-
sonal se suma a la pérdida de intimidad más general, ya comentada.
Ese nuevo orden institucional supone también la reorganización de las

relaciones profesional-paciente, por el desempeño de un juego de roles dife-
rente. Con sus redes habituales de apoyo disminuidas, el individuo se ve
implicado en un juego de interacciones nuevo y que conoce poco. Por un
lado, el paciente ha de representar un nuevo rol, el de enfermo hospitaliza-
do. Este rol es menos conocido, no existe una socialización previa de ese
papel, como ocurre con el de paciente y enfermo, sino más bien referencias
imprecisas. Se acentúa la dependencia del hospital y de su personal, y en ese
sentido, la obligación de cumplir órdenes y prescripciones (Rodríguez Marín,
1986). Por otro lado, el trato “despersonalizado” y el estilo de práctica “cen-
trado en el profesional” parecen agudizarse en el ejercicio de los roles profe-
sionales en el medio hospitalario (Alder, 1999). Se han sugerido diferentes
factores que explican la despersonalización de los profesionales en el trato. A
veces la actividad laboral es intensa, por ejemplo en situaciones de emergen-
cia. Tienen pesadas responsabilidades e incluso trabajan con riesgos para su
salud (productos químicos, pacientes infecciosos, etc.). Sus decisiones con fre-
cuencia tienen implicaciones vitales para los pacientes. El personal necesita
protegerse emocionalmente cuando un paciente empeora o muere; o cuando
ha de hacerle daño. La despersonalización les permite distanciarse del sufri-
miento del paciente, que les afecte menos emocionalmente y poder efectuar
su trabajo (Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002b). Sin embargo, pue-
de ser un signo de mal afrontamiento de la sobrecarga laboral y un modo
desadaptativo de manejar el estrés, por las consecuencias para el profesional
y para el enfermo (López Roig et al., 1993; Peiró, 1993).
En cualquier caso, la funcionalidad emocional no es la única explicación
para el trato impersonal. Los procesos de percepción social median en
muchas ocasiones la interacción. Por ejemplo, cuando la finalidad de la per-
cepción no es formarse una imagen personal detallada sino que se persiguen
ciertos objetivos, la percepción del individuo es más simple, se basa más en
la categoría a la que pertenece y los juicios y la actuación están más determi-
nados por las cuestiones de rol (Hilton y Darley, 1991; cit. en Morales, 2000).
Así, el objetivo de las tareas técnicas (explorar una parte del cuerpo, obtener
un parámetro corporal, transmitir resultados o indicaciones a otros profesio-
nales, etc.) puede centrar la atención del profesional. Este proceso socioper-
ceptivo puede también explicar la experiencia de por qué el individuo llega a
ser invisible para el personal (Goffman, 1968). Y, sin embargo, las tareas de
atención a la salud se benefician de un tipo de proceso perceptivo en el que
la atención se dirige a la persona y no sólo a la acción que se ha de llevar a
cabo; en primer lugar porque, precisamente, puede proporcionar una infor-
mación útil para la realización de las tareas; y en segundo lugar, porque con-
trarrestaría la experiencia desagradable de sentirse devaluado como persona.
En línea con lo anterior y considerando el medio social hospitalario en
sentido más amplio, la despersonalización puede reflejar una pauta mecani-
zada, un hábito o forma aprendida de trato en el proceso de socialización pro-
fesional en la institución, comentado arriba. En este proceso, muchas de las
conductas de interacción se adquieren por modelado sin el ejercicio del aná-
lisis de su significado o sus consecuencias. Por ejemplo, una de las pautas
diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer
automáticamente salir al familiar de la habitación cuando los médicos pasan
visita en la planta. En determinadas situaciones esta pauta se explica por el
tipo de exploración o la existencia de otros enfermos en la misma habitación;
sin embargo, se generaliza sean cuales sean las condiciones de la visita médi-
ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos,
el familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro-
porcionar información útil acerca de su proceso.
Estas pautas de interacción con los enfermos reflejan el estilo de práctica
“Centrado en el Profesional” al que aludíamos antes. En este sentido, se han
identificado estilos conductuales de interacción que reflejan la disposición
hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac-
ción “Centrado en el Paciente”, donde el profesional es menos controlador,
hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues-
tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula la participación en las decisiones;
frente al “Centrado en el Médico”, donde predominan las preguntas cerradas
de sí-no, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial o
central (cuando muchas veces la cuestión inicial no es la más relevante en tér-
minos diagnósticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987).
La gestión del control de la situación de enfermedad se concreta en la
información y el grado de implicación en las decisiones y en el cuidado. Lo
importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal
proporciona. Los médicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti-
cipación de los pacientes en su proceso, aunque de modo explícito se suela
expresar lo contrario. Existe además una tendencia a juzgar erróneamente las
preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos
(ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qué consiste el trata-
miento, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, etc.), la
cual como comentábamos es mucho más acusada en el hospital. Las discre-
pancias entre médicos y enfermos en la información y la implicación produ-
cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrés en los
pacientes durante procedimientos diagnósticos y de tratamiento. Por tanto,

es importante que los profesionales valoren y consideren cuánta información
e implicación quieren las personas a las que atienden (Sarafino, 2002a).
En el proceso de comunicación en la interacción médico-paciente inter-
vienen las habilidades de ambos para comunicarse. Pero el medio hospitala-
rio favorece con intensidad la asimetría que rige la interacción. Con frecuen-
cia los profesionales utilizan una estrategia de desinformación, con el uso de
jerga y términos médicos, con lo que crean confusión e insatisfacción y gene-
ran ideas incorrectas. Además de los factores de hábito y automatización, es
posible que se considere más beneficioso que el paciente no entienda exacta-
mente su enfermedad y su tratamiento con lo que se evitará un sufrimiento
innecesario. Por otro lado, esta estrategia acorta el tiempo de interacción con
lo que se reduce la incidencia de reacciones emocionales de la persona ante
la información, y, además, es un medio de elevar el estatus e incluso evitar
que se detecten posibles errores (DiMatteo y DiNicola, 1986).
Sin embargo, los enfermos y familiares, además de desear percibir que el
profesional que le atiende es competente, desean que su comportamiento
refleje sensibilidad, calidez y preocupación por su persona; y están más satis-
fechos con profesionales que no se muestran emocionalmente neutrales, que
se muestran amigables, interesados en ellos como personas, empatizan con
sus sentimientos, e inspiran confianza, calma y competencia; y todo ello, no
tanto con sus palabras, sino con su lenguaje corporal (Hall, Milburn, Roter
y Daltroy, 1998). Las consecuencias además tienen que ver incluso con la
competencia técnica: el estilo centrado en el paciente aumenta la posibilidad
de realizar diagnósticos más adecuados, ya que supone una mayor habilidad
real para obtener información técnicamente significativa del paciente, y un
mayor cumplimiento y, por tanto, éxito del tratamiento (Roter y Hall, 1987).
La hospitalización: sus efectos secundarios

La primera consecuencia de la hospitalización es que su capacidad de
impacto psicosocial se suma al padecimiento de una enfermedad. La capaci-
dad estresora del hospital se ve potenciada por el hecho de que a él acuden
personas que tienen una enfermedad, lo cual ya constituye una amenaza.
Aunque es difícil separar el estar hospitalizado de la causa por la que se ingre-
sa, podemos entender que el primer efecto colateral no deseado de la hospi-
talización es el padecimiento de estrés. Y la respuesta más frecuente es la de
ansiedad, seguida de depresión e irritabilidad en etapas posteriores. Las res-
puestas fisiológicas de estrés, suponen cambios hemodinámicos y endocrinos
que pueden agudizar la enfermedad que se padece, o situar al enfermo en
peores condiciones físicas para afrontar, por ejemplo, una intervención qui-
rúrgica (López Roig, Pastor, Rodríguez, Sánchez y Belmonte, 1990; López
Roig, Pastor y Rodríguez Marín, 1993).
Sin embargo, el estrés es la resultante de una apreciación cognitiva que el
sujeto hace de un desequilibrio entre sus recursos y capacidades y las deman-
das de la situación (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac-
terísticas “objetivas” que se puedan atribuir a la hospitalización, ésta sólo
añadirá impacto estresante en función de procesos cognitivos de evaluación
por parte del paciente. Así, el potencial iatrogénico del hospital se transfor-
mará en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y
cuando interprete además que le faltan recursos para hacerles frente. El pro-
pio nivel de salud y las características de la enfermedad; el tipo de creencias
socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relación con el
significado de la hospitalización; sus expectativas, las experiencias previas,
propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepción del hospital y del
personal que le atiende; el apoyo social (de información, instrumental, emo-
cional) de que dispone; los niveles educativo y económico; las características
personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com-
portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter-
vienen en el proceso de apreciación que dará en su caso como resultado el
padecimiento de estrés.
En este sentido, es importante tener en cuenta, la característica personal de
expectativas de control, por su modulación del proceso en la vivencia de estar
hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en
que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las condiciones
del entorno. La situación mantenida en la que las propias respuestas o accio-
nes no son contingentes con cambios en el entorno lleva a la experiencia de
indefensión o desamparo, descrita por Seligman. El medio físico y social hos-
pitalario está configurado, precisamente, de modo que el control situacional
es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi-
ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entorno
es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen más proba-
bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalización. En un estudio rea-
lizado con enfermos quirúrgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali-
zación, más que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven-
ción, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el período
de ingreso y en los días previos a la cirugía; y fueron además aquellos indivi-
duos con un locus de control más interno los que estuvieron más ansiosos en
esa etapa (López Roig, Pastor, Rodríguez Marín, Sánchez y Belmonte, 1991).
La segunda consecuencia está determinada por los esfuerzos que realizan

los pacientes para afrontar la hospitalización y las propias respuestas de estrés
(Lazarus y Folkman, 1986). Los pacientes intentan con su conducta o con sus
acciones cognitivas, modificar las condiciones del medio hospitalario, rea-
preciarlas de otro modo y disminuir su estado de ansiedad. Así, por ejemplo,
buscan información acerca de su situación (para poder anticipar, prepararse,
imaginar, reestructurarse); intentan tomar parte en las decisiones que les
afectan (tratamiento, realización de una prueba, del ingreso, entre otras);
reinterpretan la situación, se concentran en los aspectos positivos; utilizan
estrategias de distracción; buscan y utilizan sus recursos de apoyo social con
distintos fines (Rodríguez Marín, López Roig, Pastor y Sánchez. 1991). El
estrés que produce estar hospitalizado responde en gran medida a la desa-
gradable experiencia de pérdida de control. Por ello, afrontar la hospitaliza-
ción es, en gran parte, realizar intentos de obtener el control perdido, es decir,
de influir con el comportamiento en alguno de los acontecimientos (Taylor,
1986); o de adaptarse a ellos. Así, muchas de las respuestas de afrontamien-
to mencionadas constituyen acciones dirigidas a obtener control (comporta-
mental, cognitivo, de decisión y de información); a percibir aspectos de la
hospitalización como más controlables, o menos relevantes; o a la evitación
de los mismos.
Este conjunto de respuestas de afrontamiento forma parte de un reperto-
rio más amplio que incluye la representación del rol de enfermo hospitaliza-
do. El desempeño de este rol es el resultado de la posición de enfermo en la
estructura de relaciones del marco específico del hospital y de la interacción
con los profesionales que también desempeñan sus roles. Como ya hemos
visto, el medio hospitalario favorece el diseño de un rol de enfermo más
dependiente, menos informado, menos autónomo y más vulnerable. Y los
profesionales, aun existiendo importantes diferencias individuales, aprenden
y configuran sus roles en ese marco organizacional.
La forma de desempeñar el “Rol de Enfermo Hospitalizado” varía de un
individuo a otro. Hay personas que en el hospital obedecen las instrucciones,
no hacen preguntas ni otro tipo de demandas y no se quejan. Mientras que
otros individuos preguntan, demandan atención, se quejan, argumentan o
protestan. Existe mayor probabilidad de desempeñar un rol más pasivo cuan-
do las ideas previas que tienen los pacientes acerca de la conducta que han
de desarrollar en el hospital también lo son. En un estudio se comprobó que
las personas que estaban de acuerdo por ejemplo con que “lo mejor que uno
puede hacer en el hospital es estar callado y hacer lo que se le dice”, se con-
formaron mucho más con las normas hospitalarias y fueron menos deman-
dantes con el personal que aquellos que pensaban que “cooperarían mejor si
conocían las razones por las que tienen que hacerlo” (Lorber, 1975).
Existe, así mismo una amplia variabilidad respecto a lo que el paciente
quiere, en cuanto a información y al grado de implicación en su propio pro-
ceso. En general, con la edad la probabilidad de deseo y búsqueda de infor-
mación disminuye y aumenta la preferencia por que sea el médico quien
tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de información y
tipo de participación deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfacción
con el tratamiento médico (Rodríguez Marín et al., 2000; Sarafino, 2002a).
Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo más
pasivo son percibidas y etiquetadas como “Buenos Pacientes”, ya que facili-
tan su manejo y el desempeño de su trabajo. Mientras que los individuos
más activos y demandantes son percibidos como “Malos Pacientes”, ya que
son más difíciles de manejar porque no cumplen tan fácilmente las normas,
precisan más explicaciones, etc. Esta percepción de pacientes “problema” se
acentúa más aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per-
sonal interpreta que están reclamando más atención y tiempo de lo que
requiere su condición (Lorber, 1975; Taylor,1979).
Desde la experiencia del enfermo, la conducta de “Buen Paciente” puede
corresponder efectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas
cuyas expectativas y preferencias están ajustadas con lo que el entorno le
proporciona.
La mayoría de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino
que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos difíciles.
Otros son “buenos pacientes” porque consideran las consecuencias de ser
desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que
demanda o depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino,
2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer creer a los pacientes que
la implicación en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que
están a merced del personal y que no es posible ejercer control. Por ello, la
conducta de “Buen Paciente” puede reflejar, finalmente, un proceso de inde-
fensión: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor-
mación y control no tienen efecto.
Por su parte, la conducta del “Mal Paciente” puede estar indicando que la
persona está ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser
signo de “reactancia” o respuesta ante ante la irritación provocada por la
pérdida de libertad y control que supone la estancia en un hospital (Taylor,
1979); o puede indicar simplemente que el individuo está intentando obtener
control e información, según sus necesidades, expectativas y preferencias.
Ambos estilos conductuales tendrán diferentes consecuencias en el con-

texto de la interacción. En general, la conducta de “Mal paciente” tiene más
probabilidades de generar conflictos en las relaciones con el personal; al con-
trario que un estilo más pasivo. El personal responde de diversas maneras
ante los “pacientes problema”: de forma amable, dando confianza o explica-
ciones; ignorando su conducta problemática; atendiendo más rápido a sus-
demandas; en unas ocasiones administrando sedantes y en otras el alta pre-
matura (Sarafino, 2002b). Pero también los intentos de mantener el control
pueden ser exitosos y, llevar a obtener más información, más autonomía,
participación en las decisiones, etc. Por ello, las consecuencias de este tipo de
desempeño de rol pueden ser buenas para la salud (Taylor, 1986). En térmi-
nos generales, los pacientes que habitualmente quieren o ejercen un rol acti-
vo, se recuperan mejor y más rápido que los que prefieren un rol pasivo
(Sarafino, 2002a).
Si la conducta de “Buen Paciente” refleja un grado importante de desam-
paro, las consecuencias para su estado de salud pueden ser muy negativas:
no preguntan y, por tanto, no tienen información; y tampoco refieren deter-
minados síntomas clínicos importantes. A ello hay que sumar las consecuen-
cias de la depresión concomitante que acompaña al desamparo en mayor o
menor grado, la insatisfacción del paciente con el personal y la experiencia
hospitalaria, y la falta de motivación para el cumplimiento de protocolos de
tratamiento y seguimiento durante la estancia en el hospital o posteriores al
alta (Sarafino, 2002b; Taylor, 1986).
Intervención psicosocial en el hospital: prevenir los efectos secundarios

La intervención psicosocial en el hospital ha de atender a todos los ele-
mentos de su potencial estresor, incluyendo una fase de evaluación y un plan-
teamiento de actuación en los niveles y objetivos posibles.
En primer lugar, las modificaciones ambientales pueden hacer que peque-
ños cambios produzcan grandes efectos. Tal es el caso de los cambios en dis-
tribución espacial, iluminación, asignación de espacios adecuados para la
entrevista, actividades de interacción y elementos decorativos, entre otros.
En segundo lugar, el análisis de las pautas rutinarias (limpieza, comidas,
acceso y horario de visitas), puede llevar a la conclusión de que, sin entor-
pecer ni sobrecargar la labor de los múltiples profesionales que desarrollan
sus tareas, con algunas modificaciones se mejora la autonomía al aumentar
la capacidad de elección del enfermo.
Quizá uno de los ámbitos en el que más objetivos pueden plantearse es el
de la interacción social. El personal sanitario, necesita incorporar la mejora
de la interacción personal, como parte de sus objetivos profesionales. Para

ello ha de tener conocimientos sobre el papel del comportamiento y de los
factores psicosociales en el mantenimiento y mejora de la salud; entre ellos,
de los procesos de estrés y percepción de control, sus efectos y modos de ele-
var dicho control.
En el nivel de las unidades o servicios, es pertinente la detección de los
estresores más frecuentes para los pacientes (y para los profesionales). De
este análisis se deducirán estrategias de modificación individual y grupal. En
general, es posible detectar en todos los ámbitos la necesidad/posibilidad de:
— Modificación del entorno físico.
— Modificación en las pautas de interacción en tareas rutinarias: infor-
mación anticipada sobre lo que se va a hacer; identificación del profesional,
contacto ocular; reducir la “espera sin control” dando indicaciones de por
qué y cuánto tiempo.
— Protocolizar la información sobre pautas de actuación más comunes.
— Entrenamiento en habilidades de comunicación.
— Manejo de la información rutinaria.
— Manejo de la información amenazante.
— Grupos de discusión y entrenamiento en atención centrada en el paciente.
— Prevención del estrés laboral.
Los hospitales son instituciones en la “cima” de la asistencia médica. Sin
embargo en la red tecnológica de procedimientos y maquinaria, se mueven
personas. La aplicación del conocimiento científico no es incompatible con
tener en cuenta que un hospital es, ante todo, un lugar de personas.
Referencias Comentadas
• Rodríguez Marín, J. y Zurriaga, R. (Eds.) (1997). Estrés, Enfermedad y

Hospitalización. Granada: EASP.
La lectura de este libro permitirá ampliar los contenidos que se han tra-
tado en este capítulo. La temática se centra tanto en los aspectos estruc-
turales y funcionales del hospital como en todos los procesos psicosocia-
les (estrés, afrontamiento, respuesta del pacientes a la hospitalización,
entre otros) que surgen en el ámbito hospitalario.
• Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and

effects on patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Psychology. Biopschosocial
Interactions (pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.
Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empíricos sobre los efectos que
producen en el paciente el funcionamiento, la estructura del hospital y los
procesos que surgen en este ámbito.
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Aportaciones de la
2 Psiconeuroinmunología
a la Psicología Hospitalaria
Sara Ulla
Introducción: Algunos Apuntes sobre la Psiconeuroinmunología

Muchas situaciones pueden desencadenar una respuesta de estrés, y a su
vez, tal respuesta estará modulada por infinidad de variables tanto situacio-
nales como personales. Cuando una persona está hospitalizada, las probabi-
lidades de que tal respuesta tenga lugar se multiplican, precisamente por las
características situacionales; y si, además, esa persona está sufriendo una
enfermedad o algún proceso que amenaza su vida o que supone un fuerte
impacto para el organismo, –permítanos el lector la licencia– la respuesta de
estrés está servida. El papel que puede desempeñar la psicología hospitalaria
para evitar que esta respuesta alcance niveles desadaptativos de frecuencia,
intensidad o duración es absolutamente primordial y, sin duda, esencial para
el bienestar de los pacientes. A lo largo del capítulo que ahora comenzamos,
trataremos de presentar los datos y argumentos en que nos basamos para
realizar estas afirmaciones.
Hace ya más de dos décadas, comenzaron a publicarse investigaciones de
corte novedoso en las que se trataba, por una parte, de identificar los nexos
entre el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunitario. Por
otra parte, se establecía también como objetivo fundamental la determina-
ción de los posibles vínculos que pudieran existir entre ese entramado de sis-
temas y ciertos factores de índole psicológica, por cuanto éstos pudieran lle-
var a variaciones en el sistema nervioso y, por esa vía, derivar en fluctuacio-
nes en el endocrino y el inmunitario. Este nuevo ámbito, que se denominó

Psiconeuroinmunología (PNI), ha acumulado en poco tiempo sólidos cono-
cimientos acerca de la influencia del comportamiento y las emociones sobre
la actividad y eficacia del sistema inmunitario (Ader, Felten y Cohen, 2001;
Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles y Glaser, 2002; Solomon, 2001).
Esta disciplina ha ocupado un importante puesto dentro del estudio de la
psicología de la salud. Su relevancia se debe a diversos factores, entre los que
destacamos los siguientes:
a) Posee un extenso campo de aplicación, ya que se dedica al estudio de
la interacción entre sistemas fisiológicos altamente complejos por su exten-
sión, diversidad y sus procesos, así como por sus implicaciones y efectos
sobre otras estructuras.
b) Abre nuevas áreas de estudio sobre el control de enfermedades que
hasta hace pocos años no se planteaban y que, por ejemplo, han mostrado
en reiteradas ocasiones la capacidad de ciertas intervenciones psicológicas
para aumentar la esperanza de vida de los sujetos con cáncer (Fawzy,
Kemeny, Fawzy, Elashoff, Morton, Cousins y Fahey, 1990; Kiecolt-Glaser y
Glaser, 1999; Spiegel, Boom, Kraemer y Gottheil, 1989) o para modular el
curso de la enfermedad en seropositivos al virus de inmunodeficiencia huma-
na (VIH) (Antoni, Bagget et al., 1991; Antoni, Cruess et al., 2000).
c) Cabe destacar, por último, su gran capacidad de integración de cono-
cimientos derivados de distintas disciplinas que hasta ese momento se desa-
rrollaban de manera independiente. Estudiando los sistemas en su interac-
ción y no de manera aislada, nos acerca a una perspectiva global del funcio-
namiento del organismo y de los efectos que sobre él ejercen el comporta-
miento y las emociones.
Podríamos establecer tres líneas esenciales de investigación en torno a las
cuales agrupar la mayoría de los estudios en este ámbito. En primer lugar,
distinguiremos aquella encaminada a la identificación de la naturaleza de las
conexiones, tanto anatómicas como fisiológicas, entre los sistemas implicados
y que está basada en tres grandes tipos de estudios. Por una parte, aquellos
en los que se observan y evalúan las variaciones en ciertos parámetros inmu-
nitarios tras la lesión o estimulación de áreas cerebrales como la corteza, el
hipotálamo o las estructuras límbicas, cuyos resultados nos informan de
conexiones entre ambos sistemas. Se ha podido observar que la lesión y la
estimulación cerebral tienen consecuencias inmunitarias, produciendo varia-
ciones –bien por aumento o bien por disminución– en la capacidad de proli-
feración o actividad de algunas subpoblaciones leucocitarias (Cross, Brooks,
Roszman y Markesberry, 1982; Kaname, Mori, Sumida, Kojima, Kubo y
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 51
Tashiro, 2001). El segundo tipo de estudios tiene por objeto la identificación

de inervaciones de los órganos del sistema inmune. En este sentido podemos
decir que se han encontrado terminaciones nerviosas autonómicas tanto en
los órganos linfoides primarios como en los secundarios, que podrían estar
modulando la actividad de estos órganos a través del mayor o menor flujo
sanguíneo o aporte de diferentes sustancias (Felten, Belliger, Carlson y
Livnat, 1985; Guillermin, Cohn y Melnechuk, 1985). Por último, mencio-
naremos un último grupo de trabajos dirigidos al estudio de las comunica-
ciones hormonales entre los tres sistemas mencionados (Ader y Cohen,
1985), habiéndose obtenido resultados que informan de que las células y
órganos inmunitarios tienen receptores para determinadas hormonas (hor-
mona del crecimiento, insulina) y neurotransmisores (endorfinas, encefali-
nas). A su vez, también se ha podido identificar la capacidad de las células
inmunitarias para producir y secretar hormonas como la adrenocorticotrófi-
ca, la prolactina o la hormona del crecimiento; resultados que ponen de
manifiesto el carácter recíproco de la interacción entre el sistema nervioso, el
inmune y el endocrino (Blalock, 1984).
En segundo lugar, otra de las grandes líneas de estudio de la Psiconeuro-
inmunología está dirigida al estudio de los procesos de condicionamiento clá-
sico de las respuestas inmunitarias. Ésta tiene sus orígenes en estudios reali-
zados a principios del siglo XX en la Europa del Este por investigadores que
continuaban la línea de trabajos de Pavlov sobre Condicionamiento Clásico
(Metalnikov y Chorine, 1926). A partir de esos estudios y otros muchos rea-
lizados a partir de los años 70 (Ader y Cohen, 1975), se han obtenido resul-
tados coincidentes que informan de que: a) se puede condicionar la respues-
ta inmune; b) el condicionamiento puede ser de naturaleza tanto inmunosu-
presora como inmunoactivadora; c) puede realizarse tanto en muestras ani-
males como en humanas; y d) se ha observado tanto para respuestas humo-
rales como celulares (Bovbjerg, Redd, Maier, Holland, Lesko, Niedzwiecki,
Rubin y Hakes, 1990; Rubio, Hernández, Cózar y Ulla, 1996; Stockhorst,
Spennes-Saleh, Körholz, Göbel, Schneider, Steingrüber y Klosterhalfen, 2000).
Por último, podríamos distinguir una importante serie de trabajos dedi-
cados al estudio de los efectos de las emociones sobre el sistema inmune y de
la eficacia de intervenciones psicológicas para contrarrestar o prevenir esos
efectos. Estos trabajos vienen arrojando en los últimos años importantes
resultados que indican que una respuesta de estrés excesivamente intensa,
sostenida o reiterada podría resultar un factor modulador de la inmunocom-
petencia, poniendo a los individuos en un estado de mayor vulnerabilidad
ante los agentes patógenos tanto externos como internos. Esta última línea
de estudio será objeto de interés y base de nuestro planteamiento a lo largo

del presente capítulo.
¿Qué variables psicológicas afectan a la función inmune?

Hasta el momento se han desarrollado numerosos estudios en los que se
han tratado de identificar los correlatos inmunológicos de determinadas
emociones. Una de las emociones que más investigación ha suscitado en
Psiconeuroinmunología ha sido el estrés por poseer claros correlatos en el
sistema nervioso a través del eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (Kiecolt-
Glaser y Glaser, 1991; Valdés y Flores, 1990). Sobre el estrés sabemos que,
efectivamente, ejerce importantes efectos sobre la función inmune, habién-
dose encontrado resultados coherentes en estudios realizados con animales
(Anisman, Lu, Song, Kent, McIntyre, Merali, 1997; Moynihan, Ader, 1986)
y con humanos; en ambiente natural (Mills, Ziegler, Patterson, Dimsdale,
Hauger, Irwin y Grant, 1997) y de laboratorio (Moya-Albiol, Salvador,
2001); y siendo el estrés de carácter tanto agudo (Bosch, de Geus,
Ligtenberg, Nazmi, Veerman, Hoogstraten y Nieuw Amerongen, 2000)
como crónico (Vedhara, Cox, Wilcock, Perks, Hunt, Anderson, Lightman y
Shanks, 1999).
En general, los resultados ponen de manifiesto el efecto inmunosupresor
del estrés hallado en la actividad de diferentes subpoblaciones linfocitarias, en
la capacidad de proliferación o en la efectividad y agresividad de la respuesta
inmune. No obstante, existe todavía cierta controversia en relación con los ele-
mentos o funciones del sistema inmune que se ven afectados por el estrés,
pues parece haber diferencias en función del tipo –agudo o crónico–, de la
existencia de alguna enfermedad de base o de ciertas variables psicológicas.
En relación con el carácter de la respuesta, los resultados apuntan a que el
estrés agudo se relaciona con un aumento de la función inmune, mientras que
el estrés sostenido –crónico– estaría relacionado con una disminución en la
inmunocompetencia, afectando a la actividad y capacidad de proliferación de
diversas subpoblaciones linfocitarias y a distintos indicadores de la respuesta
inmune inespecífica (Dhabhar y McEwen, 1999). No obstante, en este senti-
do todavía hay controversia pues algún estudio ha observado efectos diferen-
ciales del estrés en función del indicador inmunitario que seleccionemos, de
modo que el mismo estresor podría estar aumentando ciertos elementos de la
función inmune y suprimiendo otros (Ader y Cohen, 1975).
Este posible efecto diferencial del estrés agudo y crónico resulta, sin duda,
congruente con las características del Síndrome General de Adaptación que
describió Selye (1956). Según este autor, la primera fase –alarma– ocurriría
inmediatamente después del reconocimiento de la situación como amena-

zante, en la que se produciría una liberación masiva de corticosteroides y que
prepararía al organismo para poder superar la situación. En este momento,
parece perfectamente esperable y adaptativo que, en concordancia con el res-
to de los sistemas, el sistema inmune experimente una elevación y, con ella,
un aumento de la capacidad de respuesta del organismo ante posibles agen-
tes patógenos o heridas. Más adelante, tras un mantenimiento de la respues-
ta de estrés, la capacidad de resistencia del organismo se vería superada, y
éste experimentaría un estado de agotamiento por el cual los órganos y sis-
temas diana se verían especialmente afectados, experimentando alteraciones
funcionales o estructurales de diversa índole. También es perfectamente con-
gruente con el síndrome descrito por Selye que, en esta fase, el sistema inmu-
ne experimente, al igual que otros sistemas, una disminución en su capaci-
dad de respuesta.
Como recogen Vargas, Oviedo y Trujillo (2002), además del estrés, tam-
bién otras características psicológicas han recibido la atención de la
Psiconeuroinmunología por su posible papel mediador en la respuesta de
estrés de los sujetos. Entre ellas cabe destacar, en primer lugar, los estudios
acerca de ciertas disposiciones personales como son la resistencia, la autoefi-
cacia o el estilo atribucional. Los resultados han puesto de manifiesto una
relación entre la personalidad resistente y el estado de salud percibido por los
sujetos, de modo que las personas con más resistencia tendrían una mejor
percepción subjetiva de su propio estado de salud (Kobasa, 1979). No obs-
tante, llamamos la atención sobre la importancia de interpretar estos datos
con cautela, ya que no ha sido suficientemente constatado que las caracterís-
ticas –variables– que se agrupan bajo el término de personalidad resistente
configuren una entidad empírica sólida y no únicamente un conglomerado
de factores agrupados que podrían estar explicando el estado de salud de for-
ma ciertamente independiente unos de otros.
Otros estudios han encontrado una relación entre la autoeficacia y la fun-
ción inmune, habiéndose observado que una mayor autoeficacia guarda rela-
ción con la proliferación de ciertas subpoblaciones de linfocitos T
(Wiedenfeld, O’Leary, Bandura, Brown, Levine, Raska, 1990). Avanzando en
las investigaciones sobre disposiciones personales, encontramos el estudio del
papel mediador del estilo atribucional en sus tres dimensiones –internalidad,
estabilidad y especificidad–. En este sentido se han comparado dos tipos dife-
rentes de estilo atribucional bajo los términos de optimismo y pesimismo. En
el caso del pesimismo –descrito como un estilo atribucional interno, estable y
global ante los acontecimientos negativos–, se han encontrado relaciones con
un mayor riesgo de padecer enfermedades (Carver y Scheier, 2001) y reduc-

ción de la inmunocompetencia (Peterson, Seligman, Vaillant, 1988). En el
lado contrario, el optimismo parece estar asociado con una mejor competen-
cia inmune (Segerstrom, Taylor, Kemeny, Fahey, 1998), aunque los resultados
en ocasiones se han visto modulados por el carácter agudo o crónico del
estrés (Scheier, Weintraub, Carver, 1986). Otra característica psicológica que
puede modular la influencia del estrés sobre la inmunocompetencia es el esti-
lo de afrontamiento. Si bien los resultados coinciden en un beneficio sobre la
salud del estilo activo de afrontamiento, en comparación con un estilo ten-
dente a la evitación o a la negación (Billings, Folkman, Acree, Moskowitz,
2000), se han encontrado ciertos resultados controvertidos en el caso del
VIH/SIDA, en los que la negación y la evitación se han asociado con más
lentas progresiones de la infección y mejor estado de salud (Antoni, August,
LaPerriere, Baggett, Klimas, Ironson, Schneiderman y Fletcher, 1990).
En concordancia con los resultados que acabamos de mencionar también
estarían los estudios que han detectado una influencia de la percepción de
control sobre el nivel de estrés (Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001) y
sobre la función inmune, de forma que aquellos sujetos que tenían unos nive-
les más bajos de control percibido eran los que informaban de mayores nive-
les de estrés y peores resultados en los indicadores inmunitarios (Laudens-
lager, Ryan, Drugam, Hyson y Maier, 1983; Ulla, 2001).
También el apoyo social se ha mostrado modulador de la respuesta de
estrés, por su papel mediador en el impacto que los acontecimientos negati-
vos producen en las personas. A través de esta vía, se podría influir también
sobre la función inmune y, efectivamente, se ha observado que el apoyo
social es un factor predictor del éxito de los trasplantes de médula ósea u
otros órganos, así como del restablecimiento de la competencia inmune tras
un tratamiento de quimioterapia (Chacko, Harper, Gotto y Young, 1996;
Molassiotis, Van Der Akker, Milligan y Goldman, 1997). Otros estudios tam-
bién han podido observar la influencia del apoyo social sobre la salud en
general y sobre la capacidad de respuesta inmune en particular, siendo los
sujetos con menor apoyo social aquellos que mostraban de forma reiterada
peores niveles en los indicadores inmunes evaluados (Glaser, Kiecolt-Glaser,
Speicher, Holliday, 1985; Vedhara, Shanks, Anderson, Lightman, 2000).
Otra variable que a su vez ha suscitado investigación vinculada al estrés
y a la función inmune ha sido la depresión. En este sentido hay mayores dife-
rencias que en el caso del estrés, ya que los distintos niveles que pueden ser
considerados –desde ánimo deprimido hasta un cuadro de depresión mayor–
encierran también correlatos fisiológicos diferentes. No obstante, a través de
meta-análisis en los que se han seleccionado las investigaciones con estrictos

criterios metodológicos, sí han podido encontrar asociación entre la depre-
sión y la función inmune (Herbert y Cohen, 1993; Weiss, 1992). En esta
dirección también podemos hablar de los estudios realizados con personas en
proceso de duelo que acababan de perder a algún ser querido, en quienes de
forma sistemática se han observado decrementos en distintos indicadores de
la inmunocompetencia (Bartrop, Luckhurst, Lazarus, Kiloh y Penny, 1977;
Goodkin et al., 1996; Irwin, Daniels, Smith, Bloom y Weiner, 1987).
Correlatos inmunitarios de las intervenciones psicológicas

¿Podemos modular la inmunocompetencia?
Analizando de forma conjunta los trabajos que han abordado el estudio
de relaciones entre las variables psicológicas y la función inmune, observa-
mos que ciertas disposiciones y estados psicológicos se asocian de forma rei-
terada con un empeoramiento de la salud, del pronóstico y de la inmuno-
competencia. Entre ellos, destacan la presencia de estrés o depresión, la
carencia de apoyo social, un determinado estilo atribucional –que pueda ser
globalmente conceptualizado como pesimista–, bajos niveles de autoeficacia,
bajos niveles de percepción de control sobre los acontecimientos que suceden
alrededor del sujeto o una baja resistencia (resiliency). Desde hace muchos
años, es bien sabido que todas estas características suponen un factor de ries-
go para el bienestar psicológico del sujeto y que sus opuestos –ausencia de
estrés y depresión, alta percepción de autoeficacia, etc.– se relacionan con un
mayor índice de bienestar y mejor estado de salud percibida. Pero ahora
vemos que no sólo es la percepción del sujeto sobre su propio estado la que
se ve afectada, sino que indicadores estrictamente fisiológicos también refle-
jan las diferencias.
A partir de que se conocieran los primeros resultados acerca de esta
influencia, se pusieron en marcha estudios destinados a la modificación de
tales variables psicológicas con el objetivo último de lograr la modulación de
ciertos parámetros del sistema inmune. Hasta la fecha se han logrado éxitos
con diversas enfermedades como lupus eritematoso, cáncer, artritis reumatoi-
de o procesos infecciosos (para una revisión ver Ader, Felten y Cohen, 2001).
No obstante, en este tipo de investigaciones hay importantes considera-
ciones metodológicas que no podemos obviar. Parece claro que si lo que pre-
tendemos es investigar la competencia del sistema inmune ante diferentes
estados emocionales, hay ciertas cuestiones a tener en cuenta en la elección
de los participantes. Una opción consistiría en contar con sujetos que sufran
algún tipo de estado emocional alterado (estrés, depresión) sobre el que des-
pués actuaremos para restablecer un estado adaptativo y comparar su res-

puesta inmune con la de sujetos que no sufran ningún tipo de alteración.
Aquí se nos presenta un obvio problema de comparación intersujetos, ya que
la evaluación que realicen dos individuos ante un mismo evento puede ser
radicalmente diferente y, por tanto, también lo será la cascada de reacciones
del organismo que pudiera verse suscitada por las emociones que experi-
mente cada uno ellos. Por ello, aunque complejo, resulta crucial la adecuada
valoración psicológica de los participantes para después ponderar de forma
ajustada los resultados inmunes si los hubiere. Ejemplo de este caso serían las
investigaciones realizadas con participantes sanos, en los que se induce la
actividad del sistema inmune mediante algún tipo de intervención como
pequeñas incisiones cutáneas o inyección de algún antígeno (Kiecolt-Glaser,
Marucha, Malarkey, Mercado y Glaser, 1996). Otra posibilidad interesante
–dada la gran complejidad para estudiar la actividad del sistema inmune–
radica en el estudio de sujetos que tengan alguna alteración inmunomediada
de base y que será la que guíe la elección de los indicadores de eficacia. Por
ello, es muy frecuente encontrar que estos estudios se realizan con sujetos
que sufren algún tipo de enfermedad o infección latente, en las que el siste-
ma inmune está comprometido de forma directa, como en el VIH/SIDA,
enfermedades oncológicas o autoinmunes, herpesvirus o asma.
El planteamiento en todos estos estudios que venimos comentando radi-
ca en que si podemos producir fluctuaciones en el sistema inmune mediante
intervenciones psicológicas, podríamos también contribuir a la mejora de los
sujetos enfermos con métodos inocuos y carentes de efectos yatrogénicos. Es
más, sería posible intervenir sobre sujetos sanos o con infecciones latentes
para procurarles un cierto estado de profilaxis mediante el mantenimiento de
la estabilidad en su estado de inmunocompetencia.
No obstante, tampoco debemos hacer una interpretación triunfante de los
resultados de las investigaciones ya que, aunque alentadora y grata, sería
ingenua y no estaría tomando en consideración la juventud del ámbito de
estudio, la enorme complejidad de los procesos estudiados, ni las muchas
dificultades teóricas y metodológicas que se plantean al investigar en
Psiconeuroinmunología. Especialmente interesante para el correcto conoci-
miento del estado de la cuestión es el meta-análisis realizado por Miller y
Cohen (2001), en el que llevaron a cabo una revisión sistemática de los estu-
dios que habían hipotetizado que las intervenciones psicológicas podrían
modular la respuesta inmune en humanos. Dividieron los resultados en fun-
ción del tipo de intervención distinguiendo entre: a) intervenciones dirigidas
al manejo de estrés; b) intervenciones dirigidas a favorecer que las personas
hablaran y revelaran acontecimientos dolorosos, estresantes o desagradables;

c) hipnosis; y d) condicionamiento clásico de las respuestas inmunes. Los
resultados apuntan a una baja influencia de las intervenciones para el mane-
jo de estrés y la relajación sobre el sistema inmune, y no muestran resultados
fiables en la dirección esperada. En relación con la intervención para la reve-
lación de acontecimientos, sólo se hallan pruebas indirectas; pero sí se
encuentran resultados positivos en relación con la hipnosis y los procesos de
condicionamiento, en los que se puede afirmar la existencia de una modula-
ción de la respuesta inmunitaria. En general los autores toman estos resulta-
dos con cautela y afirman que, dada la sensibilidad del meta-análisis al núme-
ro de estudios incluidos, han de ser tomados como preliminares. Además,
señalan que en la gran mayoría de ensayos clínicos han procedido sin expli-
citar el marco teórico en que basan su investigación, lo que representa un
importante problema ya que estos marcos son los que han de definir los dise-
ños de los estudios. Por ello, si bien este estudio no pudo arrojar resultados
claros acerca de la influencia de las intervenciones psicológicas, sí desveló la
importancia de resolver cuestiones metodológicas y conceptuales para poder
avanzar en el conocimiento y posibles aplicaciones terapéuticas de la
Psiconeuroinmunología. ¿Significa esto que no podemos afirmar nada en
relación con la eficacia de las intervenciones psicológicas? Consideramos que
no. La sensibilidad de la técnica del meta-análisis deriva en la imposibilidad
de obtener resultados conjuntos estadísticamente significativos, pero existen
estudios desarrollados con una correcta metodología que avalan la influen-
cia; y si no disponemos de validez estadística, sí disponemos de validez expe-
rimental. No podemos ignorar los resultados de numerosos equipos de inves-
tigación, algunos de los cuales llevan muchos años consiguiendo resultados
positivos en el sistema inmune a través de este tipo de intervenciones, en las
que se incluyen distintos módulos: entrenamiento en relajación, reestructu-
ración cognitiva, habilidades de afrontamiento, habilidades sociales, resolu-
ción de problemas y manejo de las emociones (Antoni, Cruess et al., 2000).
Por consiguiente, aunque haya todavía muchas preguntas por responder,
podemos afirmar que ciertas emociones e intervenciones psicológicas afectan
a la función inmune. La Psiconeuroinmunología nos abre una puerta que
comunica a través de nexos fisiológicos y anatómicos el bienestar psicológi-
co y el estado inmunitario. Aunque, lamentablemente, no ha permeabilizado
de forma óptima el ámbito aplicado, al menos en nuestro país. Abandonemos
ahora el ámbito de la investigación en Psiconeuroinmunología y pasemos a
considerar algunas características del escenario hospitalario y de los procesos
que tienen lugar en él.
¿Cuál es la realidad hospitalaria?

Las razones por las que una persona puede estar hospitalizada son enor-
memente dispares, abriéndose un amplio abanico entre el comienzo y el final
de la vida, desde la parturienta hasta el enfermo en situación terminal; des-
de el donante de médula ósea que espera salvar la vida de algún familiar, has-
ta el que recibe un corazón que le permita seguir viviendo. En todos los casos
y sea cual fuere la razón que causó su ingreso, cuando alguien está hospita-
lizado existe un cierto compromiso para su salud y su organismo se ve vul-
nerado por alguna circunstancia natural o artificial, por lo que los procesos
de curación son un elemento clave en el proceso de restablecimiento de la
normalidad. Para ello, el organismo tiene su propio sistema de curación, que
también puede convertirse en un potente sistema de agresión: el sistema
inmune. De hecho, por muchos tratamientos farmacológicos o quirúrgicos
que se apliquen, si este sistema no funciona y no responde adecuadamente,
la vida del paciente está en claro peligro.
Además del compromiso para la propia salud, podemos identificar otros
factores característicos en las personas que se encuentran hospitalizadas como,
por ejemplo, la aparición de emociones suscitadas por la propia situación de
hospitalización (Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997). No es probable encon-
trar a pacientes a quienes les deje impasibles su paso por el hospital; si su
situación no reviste gravedad o, incluso, no están enfermos –caso de las muje-
res que van a dar a luz, donantes de médula ósea, etc.–, están en un ambien-
te que les es extraño y el propio contexto hospitalario puede elicitar emocio-
nes de ansiedad o estrés. Si la enfermedad o la situación en que se encuentra
el paciente reviste cierto peligro –lo que es frecuente, ya que en caso contra-
rio el tratamiento de elección es de carácter ambulatorio–, a la situación de
hospitalización se añaden otras emociones suscitadas por el compromiso de
su propia salud y su propia vida, pudiendo aparecer elevados índices de
temor, estrés, ansiedad, estado de ánimo depresivo o derivar en alteraciones
psicopatológicas como trastornos de adaptación por ansiedad o por depre-
sión, o en el agravamiento de una situación premórbida. Nos centraremos de
forma especial en el estrés por ser ésta la variable que más investigación ha
suscitado en Psiconeuroinmunología, la que ocupa un lugar central por su
efecto sobre el sistema inmune –aunque pueda ser modulada por otros facto-
res–, y sobre la que, como hemos visto, se han obtenido datos más sólidos.
En general, podemos establecer cuatro situaciones o circunstancias ante
las que se podría desencadenar una respuesta de estrés: a) exposición a estí-
mulos aversivos; b) exposición a estímulos discriminadores de estímulos
aversivos; c) situaciones de baja o nula predictibilidad; y d) situaciones de
baja o nula controlabilidad (Ulla, 2001). A lo largo de los demás capítulos

del presente volumen, se detallarán las condiciones y circunstancias específi-
cas que se dan en diversas patologías y que configuran los distintos escena-
rios específicos que rodean a los pacientes, así como cuestiones específicas
relacionadas con la hospitalización. Por ello, en este momento y a modo de
ejemplo, sólo analizaremos una de las situaciones que pueden llevar asocia-
do un elevado nivel de estrés que, a su vez, pudiera derivar en una dismi-
nución de la inmunocompetencia. En esta dirección, creemos especialmente
paradigmático el período que rodea a la comunicación del diagnóstico, esto
es, no sólo el momento en que se proporciona la información, sino también
el período previo de incertidumbre desde que se detectan los primeros sín-
tomas y signos. A este respecto, es destacable que, el lapso percibido como
más estresante por los pacientes oncológicos, haya sido el comprendido entre
el momento en que el médico de atención primaria deriva al paciente al hos-
pital y el momento en que éste es admitido en la unidad de oncología y se
realizan las pruebas diagnósticas (Risberg, Sorbye, Norum, Wist, 1996).
Siguiendo la caracterización de las situaciones que acabamos de mencio-
nar, este período que rodea al diagnóstico es de muy baja predictibilidad por
cuanto el paciente desconoce –al menos antes de obtener la información– su
situación, gravedad, pronóstico y posibles acciones terapéuticas a las que
habrá de someterse; y de baja controlabilidad ya que el paciente ha de acep-
tar decisiones que están íntegra o mayoritariamente bajo el control médico.
Pueden producirse condiciones aversivas en el proceso diagnóstico, teniendo
el paciente que someterse a pruebas molestas o dolorosas como endoscopias,
biopsias o punciones. A ello se suma que, generalmente, la posibilidad de un
diagnóstico es en sí misma discriminadora de futuros estímulos aversivos, ya
que en muchos casos se deberán llevar a cabo intervenciones quirúrgicas o
tratamientos agresivos. En este sentido, no podemos olvidar que el carácter
de aversividad no sólo radica en el carácter doloroso de las intervenciones,
sino que, muy al contrario, se extiende a una gran cantidad de estímulos que
puedan suponer para el paciente una pérdida o un daño, existiendo en ello
una altísima variabilidad interindividual.
Vemos que ese período cumple todos los requisitos para poder desenca-
denar una respuesta de estrés, cuya intensidad y duración vendría modula-
da por otro tipo de factores como el tipo de patología, las características psi-
cológicas del paciente –abordadas más arriba– o el contexto en el que se
desarrolle todo este proceso. Hemos tomado como ejemplo el momento del
diagnóstico, pero obtendríamos análisis similares con otras situaciones como
los tratamientos largos o agresivos, intervenciones quirúrgicas en las que se
proceda a la extirpación o amputación de órganos, tejidos o miembros; inter-

venciones o tratamientos que supongan cambios importantes o incapacida-
des en el desarrollo normal de la vida del paciente a partir de ese momento;
diagnósticos que supongan el afrontamiento de una enfermedad de carácter
terminal, etc. De este modo, ¿podemos ignorar el conocimiento procedente
de la Psiconeuroinmunología? ¿Podemos ignorar que cuando un sujeto tiene
un alto nivel de estrés, muy probablemente su competencia inmune dismi-
nuirá? ¿Podemos obviar la influencia de su bienestar psicológico sobre su
recuperación fisiológica?
Si en la práctica de la medicina se esperara a tener absoluta certeza de los
procesos sobre los que se interviene, la mayoría de las intervenciones y tra-
tamientos que se realizan en la actualidad estarían todavía archivados en los
cajones de los investigadores, esperando a una mayor acumulación de resul-
tados en la misma dirección. Podemos identificar con cierta facilidad accio-
nes médicas basadas en la evidencia clínica o en unos pocos ensayos, pero no
sobre sólidos resultados procedentes de estudios experimentales o de meta-
análisis. Tomemos un ejemplo: la intervención quirúrgica de elección ante un
cáncer de pulmón es –con cierta independencia del tamaño tumoral–la resec-
ción del lóbulo pulmonar comprometido y no únicamente del segmento afec-
tado por la neoplasia. En este caso, si bien es cierto que se dispone de estu-
dios de carácter retrospectivo que informan de más altas tasas de supervi-
vencia ante tal intervención, también lo es que no se cuenta con un cuerpo
de conocimiento metodológicamente correcto que permita afirmar taxativa-
mente los beneficios comparados de la lobectomía sobre la segmentectomía.
Ello no obsta para que –afortunadamente– en aras a una mejor protección
de la vida del paciente, se lleven a cabo todas las intervenciones que se hayan
mostrado clínicamente eficaces en alguna medida, incluso cuando la inter-
vención elegida pudiera conllevar mayores riesgos ulteriores. En el caso de
las intervenciones psicológicas, la ecuación costes-beneficios es mucho más
rentable, puesto que no se dan efectos secundarios y, en el peor de los casos,
aun si no se lograra la modulación del sistema inmune y la mejora de la
salud, siempre se estarían consiguiendo mejoras en el bienestar psicológico
de los sujetos y el aumento de sus estrategias para afrontar las situaciones
estresantes, relajarse, solucionar problemas, etc. Ello –junto con la sólida acu-
mulación de resultados en la dirección que venimos considerando– nos debe-
ría llevar a una actitud proactiva en la que se implantaran por defecto este
tipo de intervenciones, aun a riesgo de no tener éxito sobre la inmunocom-
petencia. No obstante, esto está todavía muy lejos de la realidad; y hay una
amplia diferencia entre los criterios de implantación de acciones terapéuticas
de carácter médico y de carácter psicológico que, frecuentemente, poco o

nada tienen que ver con criterios de eficacia, eficiencia o efectividad.
Interviniendo en distintos niveles

Pudiera derivarse de forma lógica de nuestro discurso que, una vez sen-
tadas las relaciones entre emociones y función inmune y comentadas algunas
de las posibles intervenciones eficaces, el paso siguiente sería el diseño y esta-
blecimiento de un plan de acción, a partir del cual, por defecto, se prescri-
biera la atención psicológica a los pacientes que estuvieran hospitalizados y,
por qué no, a los que estuvieran en otros centros sanitarios con una altera-
ción de su salud. Sin embargo, esto estaría obviando factores esenciales de la
realidad sobre la que deberíamos actuar y, por tanto, tendría una elevada
probabilidad de fracaso. En primer lugar, no podemos olvidar que para
implantar cualquier plan de acción, necesitamos recursos tanto humanos
como económicos; la realidad nos informa de que, lamentablemente, en la
mayoría de los hospitales de nuestro territorio y en la fecha en la que escri-
bimos, no podemos contar con un equipo suficiente de psicólogos para aten-
der a las necesidades de todos los pacientes. En segundo lugar, tampoco
podemos ignorar que las intervenciones psicológicas, a diferencia de las
médicas, precisan como pieza esencial la participación del paciente y su
voluntad de cambio, y la realidad nos dice que no todos los pacientes, ni tam-
poco sus familias, estarán completamente dispuestos a confiar en nosotros y
ponerse en nuestras manos. La figura del psicólogo no está todavía normali-
zada en el escenario sanitario español como lo están los médicos, enferme-
ros, auxiliares, celadores, etc. Por ello todavía algunos pacientes cuando ven
a un psicólogo en el equipo consideran que hay una razón extraordinaria que
motiva su presencia y ello es causa, en ocasiones, de susceptibilidad o rece-
lo. Hay todavía un camino por recorrer hasta que la actuación del psicólogo,
para proteger la salud de los pacientes, se considere tan necesaria como la de
un médico o un enfermero. Por ello, antes de poner en marcha cualquier
intervención, deberemos hacer un análisis detallado de la realidad, ¿cuáles
son nuestras posibilidades? ¿Sobre qué o quién vamos a actuar? ¿Cuáles son
nuestros objetivos? Como veremos, para prevenir o combatir el estrés,
podremos establecer distintos niveles de actuación.
No es este el lugar para hacer una detallada descripción de las interven-
ciones para controlar el estrés pues, para ello, ya disponemos de numerosos
manuales (Lazarus, 2000; Mckay, Davis y Fanning, 1998). No obstante, sí
nos permitiremos hacer un breve abordaje de las acciones específicamente
adecuadas para el contexto hospitalario que pueden amortiguar la respuesta
de estrés del sujeto. No es, tampoco, nuestra pretensión desarrollar un lista-

do exhaustivo de posibles acciones, sino únicamente explicitar algunas de las
posibles líneas de actuación que, por su grado de generalidad, pudieran ser
aplicables en distintos contextos hospitalarios.
Probablemente, las intervenciones de carácter más amplio para prevenir
el estrés de los pacientes hospitalizados podríamos localizarlas en instancias
políticas e institucionales. No cabe duda de que hay multitud de decisiones
de este tipo que afectan al contexto hospitalario y al bienestar de los pacien-
tes; por ejemplo, el número de camas que tendrá un hospital, aspectos rela-
cionados con la arquitectura, y que hoy sabemos, que afectan directamente
al estrés –luminosidad, hacinamiento, ruido– organización de turnos y rota-
ción del personal cuidador, organización y flexibilidad del horario de visitas,
permanencia de allegados junto al paciente, etc. Todas estas cuestiones y
otras muchas estarían claramente relacionadas con aquella sección de la psi-
cología organizacional que se ocupa de la salud y que, sin duda, pueden
modular el bienestar de los pacientes y también su nivel de estrés. En este
caso, habría que conjugar el interés de los pacientes los intereses organiza-
cionales y el buen funcionamiento del centro sanitario para que este tipo de
acciones no fuera en detrimento de la propia calidad hospitalaria.
Tabla 1. Posibles intervenciones relacionadas con decisiones políticas y gestión institucional.
Político e institucional
+ Decisiones sobre elementos arquitectónicos y ergonómicos.
+ Cuestiones que afecten a la satisfacción laboral de los cuidadores.
+ Cuestiones organizativas relativas a la movilidad de los pacientes y
posibilidad de salidas transitorias (una mañana, un fin de semana).
+ Cuestiones que afecten a la posibilidad del paciente de controlar su
contexto más inmediato (vestimenta, comida, control de visitas).
+ Cuestiones relacionadas con el apoyo de los allegados (horario de
visitas, posibilidad de pernoctar junto al paciente).
+ Gestión adecuada de recursos sociales y sanitarios a favor de los
pacientes y sus familias.
Avanzando un paso adelante, consideraríamos las decisiones y actuacio-

nes encaminadas a proporcionar la mejor formación a los profesionales no
especializados en Psicología. En muchas ocasiones, los psicólogos están vin-
culados al Servicio de Psiquiatría y realizan intervenciones con los pacientes
de todo el hospital tras las peticiones de interconsulta. En estos casos, son
otros profesionales sanitarios los que deciden cuándo un paciente precisa

atención psicológica. La falta de formación para la detección de alteraciones
del comportamiento, junto con la limitación de los recursos humanos, lleva
a que los psicólogos atiendan, mayoritariamente, casos de carácter clínico en
los que ha aparecido sintomatología manifiesta de relevancia y que, además,
son más fácilmente detectables por profesionales no especializados. Por ello,
en este nivel de actuación, la intervención para prevenir el estrés tendrá que
realizarse, fundamentalmente, a través de la formación de los profesionales
sanitarios, algunos de cuyos posibles objetivos se detallan en la Tabla 2
Cuadro 2: Posibles intervenciones en asesoría y formación de otros profesionales.
Formación y asesoría de otros profesionales

+ Detección de casos con ciertas alteraciones del comportamiento y no
únicamente sintomatología psicopatológica.
+ Habilidades de Counselling (detenidamente abordado en otro capítu-
lo de este libro).
+ Favorecer un adecuado apoyo de la familia y allegados y control de
situaciones que puedan elicitar mayores niveles de estrés.
+ Adopción, por defecto, de procedimientos que permitan al paciente
ir paulatinamente prediciendo los acontecimientos futuros y así
poder realizar ensayos de conducta adaptativa –abierta o encubier-
ta–.
+ Adopción, por defecto, de procedimientos que permitan cierto gra-
do de control ambiental a los pacientes.
Afortunadamente, cada vez en mayor medida, los servicios hospitalarios

–además del de psiquiatría– disponen de uno o varios psicólogos en sus filas.
Ello permite la realización de intervenciones de carácter preventivo, tanto
primarias como secundarias o terciarias. Para ello será necesaria una exhaus-
tiva y certera labor de cribaje que permita identificar a los sujetos más vul-
nerables, así como una evaluación psicológica especializada para identificar
aquellos que ya tengan patrones de comportamiento no adaptativos.
Así, se podrían implantar –y de hecho en muchos lugares se está reali-
zando– programas de carácter grupal para prevenir el estrés o para minimi-
zarlo o eliminarlo cuando éste ya haya aparecido. En el caso de las interven-
ciones grupales –como se comentó más arriba– hay un importante cúmulo
de conocimientos en relación con las intervenciones de carácter cognitivo-
conductal para manejo del estrés, que incluyen diferentes módulos en los que
se entrenan habilidades específicas. Adicionalmente, habría otro importante

número de objetivos a cubrir a través de programas grupales encaminados al
control del estrés y al incremento de los recursos del paciente para afrontar
la situación de enfermedad (Tabla 3).
Tabla 3. Posibles intervenciones de carácter grupal.
Intervenciones grupales
+ Programas de prevención del estrés hospitalario
+ Programas de prevención del estrés ante determinadas intervenciones
(quirúrgicas, trasplantes de órganos, trasplante de médula ósea)
+ Programas encaminados a la preparación de la vuelta a casa tras lar-
gas hospitalizaciones
+ Organización de grupos de autoayuda
+ Programas destinados a familiares
El último nivel que abordaremos en este documento incluye en sí mismo

multitud de técnicas; nos referimos a la intervención psicológica individuali-
zada. En este caso, se nos abren numerosas posibilidades, pudiendo diseñar
e implantar intervenciones que maximicen las competencias, destrezas, acti-
tudes y aptitudes más adecuadas para la situación, y que posibiliten al pacien-
te desarrollar conductas adaptativas, evitando así anticipaciones negativas y
respuestas emocionales inadecuadas o perniciosas. Sin duda, la revisión de
las técnicas psicológicas excede por completo el objetivo del presente capítu-
lo, por lo que, por motivos obvios, nos limitaremos a listar algunos de los
objetivos posibles de intervención de carácter más general.
No obstante, nos detendremos en una de ellas. Será en las intervenciones
que responden al paradigma de aprendizaje por condicionamiento clásico.
Éstas, no sólo pueden ser útiles para descondicionar vómitos o nauseas aso-
ciadas a la mera visión de las bolsas de los sueros de la quimioterapia o a
otros elementos del contexto hospitalario, sino que también podemos encon-
trar otra infinidad de usos al paradigma de condicionamiento clásico. Por
poner algún ejemplo, recordaremos el gran número de personas que tienen
fobia ante ciertos estímulos sanitarios, ante los que su sistema simpático emi-
te fuertes respuestas de activación. Entre las más conocidas está la fobia a las
agujas aunque, afortunadamente, para los casos que requieren tratamiento
endovenoso frecuente existen dispositivos de fácil acceso que evitan que los
pacientes sufran continuos pinchazos. Pero la realidad hospitalaria nos infor-
ma de que se dan numerosos procesos de condicionamiento con estímulos

como las bandejas de la comida, la enfermera o médico de referencia, el soni-
do de una cama por el pasillo de la planta, etc. y los pacientes experimentan
altas respuestas de estrés ante estímulos perfectamente inocuos, pero que han
sido asociados con potentes estímulos aversivos. Y sabemos que unos pocos
ensayos bastarían para descondicionar este tipo de respuesta cuyos efectos, a
través del sistema nervioso autónomo, pueden derivar en una disminución
en la inmunocompetencia.
También sabemos que la respuesta inmunitaria –al igual que otras res-
puestas fisiológicas–se puede condicionar, por lo que podríamos diseñar
intervenciones que asociaran un estímulo inocuo a un fármaco inmunomo-
dulador. Con una adecuada elección estimular y diseño experimental, y tras
la exposición reiterada y conjunta de ambos estímulos, podríamos esperar
que la respuesta inmune quedara asociada al estímulo inocuo, pudiendo así
considerar una disminución de la administración del fármaco –con efectos
secundarios claramente perjudiciales– en función de la efectividad terapéuti-
ca derivada del estímulo condicionado.
Tabla 4. Posibles intervenciones de carácter individual.
Intervención individualizada
+ Prevención de respuestas de evitación
+ Control de anticipaciones negativas
+ Entrenamiento de habilidades específicas (solución de problemas,
habilidades sociales, manejo de ideas irracionales, etc.)
+ Relajación y control de respuestas emocionales desadaptativas
+ Descondicionamiento de respuestas condicionadas (vómitos, nauseas,
etc.)
A modo de conclusión ¿Entre qué términos se establece el dualismo?

Tradicionalmente, la medicina ha considerado a la psicología como una
disciplina complementaria a sí misma, que podía procurar un cierto bienes-
tar a los pacientes pero sin que ello pudiera parangonarse con la demoledo-
ra eficacia de los resultados quirúrgicos o farmacológicos. Es decir, no hacía
ningún mal e incluso podía lograr ciertos beneficios, pero constituía un ele-
mento perfectamente prescindible. Hace años que el concepto de la salud
cambió y se incluyeron factores psicológicos y sociales, se comenzó a consi-
derar la salud como un estado global del individuo –y no sólo la ausencia de
una enfermedad física– y se pasó de atender enfermedades a atender enfer-

mos. Sin embargo, la brecha entre la medicina y la psicología sigue abierta
en nuestros días.
En la actualidad, y derivado de los resultados procedentes de la Psico-
neuroinmunología, conocemos que la atención psicológica beneficia a la
inmunocompetencia, por lo que ignorando las características más complejas
del funcionamiento fisiológico y de los correlatos inmunológicos de las emo-
ciones, podríamos estar omitiendo un elemento importante para la salud del
paciente. Si hay alguna acción que se presenta terapéuticamente adecuada,
que puede procurar la estabilidad o mejora del estado del paciente y ésta no
se proporciona ¿no estaríamos faltando al criterio de excelencia en la aten-
ción a los pacientes? O si el paciente no mejora al ritmo que podría con tal
acción o incluso empeora, ¿no estaríamos incurriendo en el mismo error?
En los últimos tiempos, los médicos están escribiendo artículos acerca de
la relevancia de las emociones; y las revistas médicas de mayor tirada nacio-
nal e internacional publican documentos que hablan de la importancia del bie-
nestar psicológico y la influencia del comportamiento sobre la salud. En este
punto, nos parece importante unirnos en esa reivindicación de las emociones
de los pacientes, de la familia y del equipo sanitario; pero también debemos
afirmar que hace años que ya había sido puesto de manifiesto en las más pres-
tigiosas revistas de Psicología y se disponía de potentes datos empíricos.
Además daremos un paso más allá, reivindicando también que tal labor del
cuidado psicosocial de los pacientes y sus familias la debe llevar a cabo un psi-
cólogo, pues es el profesional especializado para ello. En este sentido, resulta
paradójico que, si bien se maneja desde hace años el concepto de salud desde
un punto de vista físico, psicológico y social, no haya dotación de recursos
humanos especializados en el ámbito sanitario para atender las necesidades
que tal conceptualización implica. De tal escasez de recursos se deriva que, en
la mayoría de los casos, sean los médicos y profesionales de enfermería quie-
nes deban atender todas las necesidades –médicas, psicológicas y sociales– del
paciente. Sin embargo, consideramos que no podemos dejar semejante tarea
a la improvisación de los profesionales. Tampoco podemos confiar en que un
ejercicio prolongado de la profesión sanitaria capacitará para el cuidado ade-
cuado de las emociones de los pacientes, ya que es posible que se haya reali-
zado durante mucho tiempo de forma inadecuada. Una vez más, llegamos a
un punto en que la labor del psicólogo es esencial en el ámbito sanitario, ya
que deberán ser también psicólogos quienes habrán de formar en tales habi-
lidades de manejo de reacciones emocionales a los otros profesionales, así
como en habilidades de manejo de otras situaciones difíciles.
Por último, queremos insistir en que la atención integral de los pacientes

que supone el abandono del paradigma biomédico y mecanicista, precisa de
importantes adaptaciones por parte de todo el sistema, desde las institucio-
nes hasta los profesionales. Por consiguiente, será preciso, que todos los pro-
fesionales implicados en el ámbito de la salud –políticos, gestores, asesores,
formadores, técnicos, etc.– realicen su adaptación al nuevo paradigma, des-
de su propia parcela de actividad y en estrecha colaboración con otros pro-
fesionales para poder así atender de forma óptima a las necesidades de los
pacientes y sus familias, asegurando la adaptación a la difícil situación que
supone enfrentarse a una enfermedad o una hospitalización.
Agradecimientos
La autora desea expresar su gratitud al doctor Juan Carlos Rumbero, del
Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de Cruces, Bilbao, por su colabo-
ración en el proceso de elaboración de este documento.
Referencias comentadas
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Nueva York: Academic Press.
Este es un libro de referencia esencial. Ha ido incorporando en sus tres
ediciones la más puntera investigación para el conocimiento del avance de
la Psiconeuroinmunología en los últimos años. Encierra tanto estudios de
carácter básico como aplicado, que sin duda resultan esenciales a cual-
quier lector que se quiera adentrar en el complejo e interesante mundo de
la Psiconeuroinmunología.
• Glaser, R. y Kiecolt-Glaser, J. (1994). Handbook of human stress and immu-

nity. San Diego: Academic Press.
En este libro se recogen numerosos e importantes trabajos en los que se
analiza la influencia que tiene el estrés sobre el sistema inmunitario. Los
trabajos se han realizado fundamentalmente con sujetos humanos, aun-
que también se incorporan algunos con modelos animales que ofrecen
resultados especialmente relevantes.
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Meta-análisis que aborda la eficacia de las intervenciones psicológicas

sobre la actividad del sistema inmunitario. Es un documento interesante
no sólo para conocer la efectividad diferencial, sino también para obser-
var las dificultades con las que se encuentra la intervención y la investi-
gación en este ámbito.
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Este es un trabajo de carácter empírico que presenta los avances de la
investigación de uno de los grupos más importantes en el escenario inter-
nacional. Analiza la eficacia sobre marcadores específicos del sistema
inmune de seropositivos al HIV de un programa cognitivo conductual.
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3 La evaluación psicológica
en el ámbito hospitalario
Manel Salamero; Josep María Peri
y Fernando Gutiérrez
1. Introducción
El abordaje psicológico en un campo tan amplio y complejo como el de
la interconsulta psicológica es un tema de difícil tratamiento en un solo capí-
tulo, debido en parte a la existencia de diversas escuelas psicológicas que han
intentado, desde hace mucho tiempo, entender la relación entre las enferme-
dades físicas y el trastorno psicológico. No es nuestra intención ofrecer una
panorámica histórica y plural de estos diferentes enfoques, ni contamos con
suficiente espacio para ello. El objetivo es ofrecer una visión general, desde
la práctica diaria, de un modelo psicológico que a nuestro entender ofrece un
marco teórico-práctico válido para estudiar y comprender la doble relación
entre la enfermedad y la conducta humana.
A lo largo de las últimas décadas ha surgido en la psicología clínica un
interés creciente por atender de manera global los problemas de la salud
humana, más allá de los trastornos de la salud mental. Para Ribes (1990) el
análisis psicológico que trata de entender el estado de salud-enfermedad ha
de constituir una dimensión en la que se plasme la individualidad de una bio-
logía particular como entidad ubicada en un entorno en interacción perma-
nente. Así, para este autor “…la interrelación entre las condiciones ambien-
tales propiciadoras del bienestar y la acción de agentes físico-químicos y bio-
lógicos sobre el estado del organismo se da como y mediante la práctica
social de los individuos... El proceso psicológico pertinente al mantenimien-
to, recuperación o pérdida de la salud biológica comprende la interacción de

tres factores fundamentales: 1) La historia interactiva del individuo; 2) Las
competencias funcionales al interactuar con una situación general determi-
nada; y 3) La modulación de los estados biológicos del organismo por parte
de las contingencias ambientales que definen una situación” (p. 22).
El abordaje psicológico de aquellos pacientes que sufren las repercusiones
psicológicas de una enfermedad física (dolor crónico, enfermedades cardio-
vasculares, neoplasias, enfermedades infecciosas...) o de los pacientes que
desarrollan síntomas físicos a partir de desajustes psicológicos, requiere una
metodología con una sólida base empírica que nos permita observar, evaluar
e intervenir en las múltiples interacciones que se derivan del modelo psico-
lógico de la salud, en el ámbito tanto de procesos (estilos interactivos, modu-
lación biológica por las contingencias) como de resultados (vulnerabilidad
biológica, conductas instrumentales preventivas y/o de riesgo, conductas aso-
ciadas a patología biológica).
La metodología desarrollada por la terapia de la conducta desde la déca-
da de los años 60 hasta la actualidad nos permite disponer de un marco teó-
rico, al menos aceptable, para abordar los diversos problemas que presentan
los pacientes de la interconsulta psicológica. El método en el que se basa este
modelo de abordaje psicológico es el análisis conductual, cuyo componente
principal es el análisis funcional de la conducta, utilizado tanto por los teóri-
cos de la modificación conductual-cognitiva (Mahoney, 1983) como por los
representantes del modelo interconductual (Segura, Sánchez y Barbado,
1991). Las conductas problemáticas del paciente rara vez ocurren como un
fenómeno aislado. La mayoría de ellas son parte de una larga cadena causal
de sucesos. El modelo conductual supone que una serie de sucesos antece-
dentes (A) remotos y/o inmediatos inciden sobre un organismo (O) con pre-
disposiciones estables de conducta heredadas o aprendidas, que emite una
respuesta (R), en este caso la conducta problema, que a su vez se ve influida
por las consecuencias (C) que la siguen. El análisis conductual permite des-
cribir operativamente la conducta a modificar, identificar las variables del
entorno o del propio sujeto que están implicadas en el mantenimiento de
dicha conducta. En cada caso, las características del sujeto o los anteceden-
tes y consecuentes tendrán diferente peso.
El diagnóstico psicológico es un diagnóstico clínico que se basa funda-
mentalmente en la entrevista. Tener presente este hecho es especialmente
importante en la evaluación hospitalaria. La presencia de enfermedades
somáticas y de tratamientos, a veces, con importantes efectos secundarios
modifican los patrones básicos de presentación de las alteraciones psicológi-
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 77
cas y psicopatológicas. La entrevista clínica posee la flexibilidad suficiente

para adecuar el proceso de evaluación a las características individuales de
cada paciente, flexibilidad de la que carecen los procedimientos instrumenta-
les de valoración. Por ello, desarrollaremos primero la evaluación del pacien-
te hospitalario mediante la entrevista clínica, y posteriormente nos referire-
mos a los tests y otros procedimientos instrumentales en el apartado de méto-
dos complementarios.
2. Evaluación psicológica mediante entrevista

La entrevista conductual es el principal instrumento en el campo de la
evaluación psicológica. A partir de la entrevista y en función de la informa-
ción conseguida y de las hipótesis de trabajo realizadas estableceremos los
demás métodos de observación. Existen infinidad de guías de entrevista con-
ductual y de entrevistas estructuradas que señalan los elementos necesarios
para obtener una correcta información sobre los objetivos del tratamiento
(Cormier y Cormier, 1994).
Dadas las características especiales de la mayoría de pacientes hospitala-
rios que requieren evaluación psicológica y la gran variedad de trastornos,
desde los cuadros de simulación a la adaptación de una patología crónica o
terminal, es muy complejo diseñar un tipo de entrevista que sea de utilidad
para todos ellos. A lo largo de esta obra y en función de cada enfermedad ya
aparecen métodos de evaluación específicos. Debido a que es muy frecuente
en este tipo de pacientes la presentación de serias resistencias a un abordaje
psicológico, pues no ven la relación entre su enfermedad y las conductas
desadaptativas o la influencia del medio externo en el mantenimiento de las
mismas, la función motivadora del psicólogo en la entrevista conductual
adquiere una relevancia fundamental.
Podemos distinguir varios componentes de la evaluación. El primero de
ellos es la recogida de información general sobre el paciente. En segundo
lugar hay que considerar la detección y descripción de las conductas proble-
ma. Este apartado incluye tanto la obtención de información descriptiva
sobre el problema (análisis topográfico) como la identificación de las varia-
bles determinantes asociadas al problema (análisis funcional). El proceso de
evaluación se completa con el establecimiento de metas. Desarrollaremos a
continuación cada uno de estos apartados.
2. 1. Recogida de información general

De manera global, la entrevista debería realizarse en función del siguien-
te esquema:
• Identificación del paciente.
• Problema actual (análisis conductual).
• Historial médico o sanitario: enfermedades o molestias físicas relevantes,
accidentes, intervenciones quirúrgicas, consumo de fármacos, consumo de
tóxicos, patrones de sueño, alimentación y ejercicio físico.
• Historial académico/laboral: nivel educativo, problemas de rendimiento,
historial profesional, adaptación laboral, situación económica. Satisfacción.
• Historia familiar: historial y relación con familia de origen, vida de pareja,
hijos. Satisfacción.
• Historia social: actividad social y de ocio, satisfacción.
2.2. Detección y descripción de las conductas problema

La conducta problema abarca habitualmente varios niveles de respuesta,
y el análisis topográfico trata por tanto de describirla en base a cada uno sus
componentes: afectivo (respuesta emocional, estados de ánimo), somático
(respuestas fisiológicas, síntomas físicos), motor (conducta observable) y cog-
nitivo (pensamientos, imágenes o diálogo interno). La evaluación del sistema
de respuesta cognitivo es la que representa mayor dificultad por las discre-
pancias surgidas entre diferentes teóricos de la conducta. A modo de estra-
tegia práctica creemos apropiado seguir las indicaciones de Fernández-
Ballesteros (1981) que sugiere como clases de conductas cognitivas: capaci-
dad de imaginar, atribuciones, creencias, autoinstrucciones, estrategias de
pensamiento, expectativas y auto-refuerzo. La evaluación del sistema motor
comprende las denominadas conductas externas, directamente visibles para
un observador: caminar, comer, hablar, etc. La evaluación del sistema psico-
fisiológico se centra principalmente en las respuestas del Sistema Nervioso
Autónomo, aunque también son objeto de medición respuestas de otros sis-
temas del organismo.
Dado que tanto la evaluación como la intervención posterior exigirán el
máximo grado de operativización del problema, el análisis de estos cuatro
componentes ha de realizarse fundamentalmente basándose en tres paráme-
tros: frecuencia de aparición, intensidad y duración. La Tabla 1 recoge las
preguntas más habituales, que durante la entrevista clínica, permiten al psi-
cólogo realizar el análisis topográfico de la conducta problema.
Tabla 1. Análisis topográfico del problema
- ¿Cuál es el problema?
- Recuerde la última vez que le sucedió. Describa un episodio típico.
- ¿Cómo se siente cuando aparece el problema? [emoción]
- ¿Qué sensaciones o molestias experimenta su cuerpo? [somático]
- ¿Qué hace? [conducta]
- ¿Qué piensa o qué imágenes pasan por su mente? [cognición]
- ¿Con qué frecuencia aparece el problema?
- ¿Cuánto dura?
- ¿Qué intensidad suele tener? [0-10]
- ¿En qué grado interfiere con su funcionamiento normal?
La descripción de la topografía de la conducta es insuficiente para la defi-

nición completa de la misma, pues no proporciona información sobre las
variables que la controlan. El análisis funcional trata de identificar las varia-
bles que mantienen una conducta seleccionada como problema. En los estí-
mulos antecedentes se incluyen los estímulos externos que se producen en el
medio donde se encuentra el sujeto (acontecimientos, situaciones, personas y
señales físicas tales como olores, ruidos, colores, etc.) o bien las respuestas
producidas por el propio sujeto en los niveles afectivo, cognitivo, motor y
somático. Pertenecen también a esta categoría los modelos de conducta que
el sujeto incorpora por aprendizaje vicario, es decir, el aprendizaje producido
a través de la observación de los comportamientos de los demás (Bandura,
1987). Preguntas como ¿dónde? ¿cuándo? ¿con quién?,acontecimientos vita-
les que pueden desencadenar o mantener conductas problema, son elemen-
tos imprescindibles para la valoración de los estímulos antecedentes, así
como el desarrollo y evolución de los síntomas y/o conductas problema
(comienzo, circunstancias que marcan su evolución).
Como variables del organismo deben analizarse cuatro tipos relevan-
tes: 1) determinantes biológicos anteriores: factores hereditarios, factores
pre y perinatales; 2) determinantes biológicos actuales: enfermedades pre-
sentes, estados de fatiga, estados producidos por ingestión de fármacos o
sustancias psicoactivas, etc; 3) repertorio de conductas: relación de con-
ductas relevantes para el problema que posee el organismo, así como su
probabilidad de aparición, imprescindible para poder establecer qué con-
ductas deberán sustituir a las problemáticas; y 4) historia de aprendizaje:
nos facilita información sobre qué tipo de técnicas de intervención serán las
más adecuadas.
Dado que los organismos no son iguales, los eventos del entorno que son
antecedentes de la conducta problema inciden sobre un organismo que posee
predisposiciones previas a la hora de percibir, dar significado y responder a
esos eventos. Estas peculiaridades propias del organismo ejercen un papel
mediador entre estímulos y respuestas y explican por qué cada sujeto res-
ponde de manera diferente frente a los mismos estímulos ambientales.
Algunas de estas predisposiciones, relevantes en la evaluación psicológica,
son las capacidades cognitivas, la personalidad y los esquemas cognitivos.
Las capacidades cognitivas incluyen el nivel intelectual. El estudio del ren-
dimiento cognitivo y el nivel intelectual se centra en aquellas funciones (aten-
ción, concentración, percepción, memoria, lenguaje, coordinación motora,
razonamiento abstracto) que tienen menos relación con la vida emocional, es
decir, en el procesamiento de información “fría”. Más adelante, en el aparta-
do sobre instrumentos de evaluación, nos referiremos a la manera de medir
estas variables para determinar la integridad y el normal funcionamiento de
estos procesos. En este contexto de evaluación clínica entendemos por per-
sonalidad el patrón estable de cognición, emoción y conducta que se man-
tiene estable en un sujeto en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo, y
que permite diferenciarlo de otros. Los sujetos han sido diferenciados, sobre
todo desde las teorías de rasgo, en función de diferentes características indi-
viduales, como la intensidad y duración de su respuesta emocional (neuroti-
cismo), su necesidad de estimulación externa (extraversión), su propensión a
la conducta afiliativa (dependencia de la recompensa), etc. Se incluyen más
adelante algunas directrices para evaluar estos aspectos de los sujetos.
Finalmente los esquemas cognitivos pueden considerarse como una clase
especial de características de personalidad, constructos hipotéticos proceden-
tes de la psicología cognitiva. Se trata de estructuras de conocimiento que
organizan los eventos del entorno y les otorgan significado para el sujeto.
Los estímulos consecuentes incluyen los estímulos externos que se pro-
ducen en el medio donde se encuentra el sujeto, contingentes a las respues-
tas producidas por el propio sujeto (a cualquiera de los tres niveles de res-
puesta anteriormente señalados). Se consideran estímulos consecuentes
aquellos que siguen a la emisión de la/s conducta/s problemática/s, teniendo
especial relevancia los que hacen aumentar la conducta problema (refuerzos)
o la disminuyen (castigos).
Las preguntas que en la entrevista clínica ofrecen información sobre las
relaciones funcionales de la conducta problema se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2. Análisis funcional del problema
- Antecedentes remotos: ¿Cuándo empezó este problema? ¿Qué otros

acontecimientos ocurrieron al mismo tiempo? ¿Cómo ha evoluciona-
do el problema?
- Antecedentes inmediatos: ¿En qué situaciones aparece con mayor
frecuencia: en qué lugares, qué días, a qué horas, con qué personas?
¿Qué está haciendo usted antes de que aparezca el problema, que
siente, piensa, qué sensaciones corporales experimenta? ¿En que
situaciones aparece con menor frecuencia? ¿Qué factores lo mejoran
o empeoran?
- Variables del organismo: inteligencia, personalidad, creencias, valo-
res, estrategias de afrontamiento, etc.
- Consecuentes: ¿Qué cosas suceden después? ¿Qué hace usted u
otros? ¿Qué cosas tiene que hacer/ha dejado de hacer a causa del pro-
blema? ¿Qué hacen/han dejado de hacer los demás como consecuen-
cia del problema?
2.3. Otros aspectos de la entrevista

Un apartado importante dentro del análisis funcional de la conducta en
pacientes hospitalarios es la evaluación de la motivación para el cambio. Es
necesario para poder establecer objetivos terapéuticos que el paciente reco-
nozca los problemas y desee cambiar las conductas que disparan y/o man-
tienen los síntomas desadaptativos. Las metas del tratamiento deben ser
acordadas con el paciente, realistas, viables, operativas (no difusas, como
“encontrarme mejor”), y divididas en submetas si es necesario.
Numerosos autores distinguen dentro de la entrevista psicológica una fun-
ción diagnóstica y una función motivadora-terapéutica. La función motiva-
dora-terapéutica se distribuye en tres vertientes. La primera se centra en la
relación paciente-psicólogo, con el objetivo de deshacer falsas expectativas
sobre la función del psicólogo, el tipo de terapia y el grado de participación
e implicación que se requiere por parte del paciente. La actitud del psicólogo
ha de ser positiva, permisiva y relajada, dirigiendo la entrevista de forma
estructurada pero no de manera rígida. La segunda vertiente va dirigida a
elevar la seguridad del paciente frente a sus síntomas o problemas, intentan-
do inducir un mayor autocontrol. En las primeras entrevistas se deben utili-
zar fundamentalmente estrategias de tipo educacional. La tercera vertiente se
refiere al papel del entrevistador como reforzador social. El psicólogo ha de
respetar las limitaciones y dificultades del paciente, adecuándose a la situa-
ción y aceptando a la persona tal como es. Por ello es importante la evalua-
ción de las creencias, expectativas, sentimientos, y actitudes del paciente con
relación a su propia enfermedad y a la solución de sus problemas. Esta infor-
mación será fundamental en la explicación general del proceso de interven-
ción, permitiendo que ésta sea lo más adecuada posible a las expectativas,
creencias y actitudes del paciente. Finalmente, también es conveniente cono-
cer las motivaciones para el cambio que serán fundamentales para establecer
las metas del tratamiento. Teniendo en cuenta las consideraciones anterior-
mente apuntadas. En la Tabla 3 incluimos algunas formulaciones que pue-
den ser útiles para interrogar al paciente sobre estos aspectos.
Tabla 3. Otros aspectos de la evaluación
- Actitud hacia el problema: ¿Cuál cree que es la causa del problema?

- Motivación: ¿Quién es la persona más interesada en resolver el pro-
blema? ¿Qué ha hecho usted hasta ahora para solucionar este pro-
blema?
- Soluciones intentadas: ¿Cómo ha intentado solucionar su problema:
por sí mismo, profesionales, medicaciones? ¿Qué resultado le ha
dado?
- Establecimiento de metas: ¿De qué manera le gustaría cambiar?
¿Qué debería usted hacer, pensar, sentir, cuando terminemos, para
poder decir que ha desaparecido el problema? ¿Cuál de los problemas
comentados le parece más importante?
3. Métodos complementarios de evaluación

La entrevista determina si hemos de utilizar otros métodos o instrumen-
tos de evaluación. Para realizar una correcta evaluación conductual hemos
de analizar todos los niveles de funcionamiento que contribuyen a los sínto-
mas clínicos y al deterioro en el normal desenvolvimiento en las esferas
social, familiar, laboral y de ocio. Este análisis se realiza a través de varios
métodos e instrumentos directos (observación conductual, auto-observación,
registro psicofisiológico) e indirectos (entrevista conductual, autoinformes).
3.1. Auto-observación, observación conductual y registros psicofisiológicos

La auto-observación es un doble proceso consistente, por un lado, en
atender deliberadamente a la propia conducta y, por otro, en registrarla
mediante algún procedimiento previamente establecido. El uso estructurado

de la auto-observación surge, dentro de la modificación de conducta, de las
terapias de autocontrol y resolución de problemas, que utilizan este método
no tan sólo como instrumento de medición, sino también como estrategia
para implicar al paciente en el proceso terapéutico.
En la práctica clínica habitual la auto-observación es el método de regis-
tro más utilizado, principalmente en aquellas conductas que se supone están
desencadenadas por reacciones internas, en las conductas poco evidentes a
observadores externos (reacciones psicosomáticas), en las conductas cogniti-
vas (toma de decisiones, pensamientos, etc.), en las conductas de carácter
íntimo (relaciones sexuales) y en todos aquellos casos en que se considere la
auto-observación como un factor motivacional e instigador del cambio. El
método de auto-observación ha de seguir los mismos requisitos generales
que los métodos de observación, es decir la delimitación previa de las con-
ductas a observar, la selección del método de registro más adecuado (desde
contadores mecánicos de frecuencia de conductas hasta el más utilizado
como es el registro de lápiz y papel) y el registro de estímulos antecedentes
y consecuentes. Es más fiable si las conductas a observar se definen clara-
mente, si se registran inmediatamente después de que sucedan, si no son
demasiado exigentes para el cliente, si se sabe que habrá otra fuente de infor-
mación (p.e. un familiar) y si el paciente ha entendido bien el propósito del
autoregistro y está motivado para hacerlo.
Otros métodos de evaluación, como la observación conductual y los regis-
tros psicofisiológicos, son métodos directos y en consecuencia están menos
sujetos a sesgos por parte del propio paciente. Tienen sin embargo el inconve-
niente de referirse solamente a un nivel de respuesta (motor y somático res-
pectivamente) y resultan más costosos, bien por la dedicación de tiempo por
parte del profesional o por la necesidad de tecnología sofisticada y entrena-
miento específico, por lo que se utilizan poco en la práctica clínica habitual.
3.2. Autoinformes y cuestionarios

La utilización de cuestionarios de autoinforme ha sido y sigue siendo en
la actualidad un método de medición ampliamente utilizado en psicología clí-
nica, principalmente en aquellos enfoques teóricos a los que subyace la expli-
cación de la conducta a partir de substratos de personalidad estables.
Omitiremos referirnos a los cuestionarios generales de personalidad ya que
son objeto de atención en otros capítulos de este libro.
A partir de los postulados del aprendizaje vicario y del concepto de auto-
eficacia de Bandura, y de la irrupción de las variables cognitivas en la modi-
ficación de conducta, han sido muchos los autores que han preconizado la
utilización de estos instrumentos como medidas válidas para la evaluación de
problemas conductuales. A modo de síntesis podríamos dividir los autoin-
formes en dos categorías: 1) los cuestionarios de información general que
intentan reunir información sobre diversas áreas en las que pueden existir
algún tipo de problema, como son el Life History Questionnaire de Wolpe y
Lazarus (1966), o el Behavioral Analysis Questionnaire de Cautela (1977); y 2) los
cuestionarios específicos diseñados para detectar problemáticas en áreas con-
cretas, existiendo tantos tipos de cuestionarios como áreas problemáticas
pueda haber.
No obstante, hay que resaltar que la mayoría de estos cuestionarios, ya
sean generales o específicos, plantean una serie de problemas que hay que
tener en cuenta y que hacen que la utilización de los mismos tenga que rea-
lizarse de manera parsimoniosa. En primer lugar, desde el punto de vista psi-
cométrico, plantean serias dificultades metodológicas a nivel de fiabilidad y
validez. En segundo lugar, la mayoría de estos cuestionarios miden intensi-
dad y frecuencia de una conducta, con lo cual el análisis de la misma no nos
aporta la suficiente información para evaluar correctamente el problema. En
tercer lugar, los cuestionarios que se utilizan en nuestro medio no han sido
en su mayor parte adaptados a nuestra cultura y son simples traducciones de
los originales, casi siempre norteamericanos.
Teniendo en cuenta este tipo de advertencias, pueden señalarse algunos
cuestionarios concretos provenientes de la actuación clínica (Goldberg, Cooper
y Eastwood, 1970) o de teorías específicas psicológicas con implicación tera-
péutica (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983; Lewinsohn, 1975) que han sido
adaptados a nuestro medio y que nos pueden ser de utilidad tanto para el desa-
rrollo de la terapia como para la publicación de los resultados de la práctica
terapéutica o de las investigaciones clínicas que realicemos (Tabla 4).
3.3. Evaluación de la calidad de vida relacionada con la enfermedad
En el ámbito de la psicología hospitalaria es inevitable referirse a la cali-
dad de vida relacionada con la enfermedad. En la medida en que cada vez se
disponen de tratamientos más efectivos se ha conseguido una progresiva
supervivencia de los enfermos. Este incremento en la expectativa de vida a
pesar de padecer enfermedades graves tiene como contrapartida la cronifica-
ción de disfunciones y limitaciones derivadas tanto de la enfermedad como,
en ocasiones, de los tratamientos. La interconsulta psicológica se enfrenta no
sólo a las reacciones de ansiedad y depresión sino a la necesidad de adapta-
ción ante las limitaciones funcionales. El progresivo protagonismo de los
pacientes en la toma de decisiones ante tratamientos agresivos ha generado
una investigación muy amplia de estos aspectos, siendo numerosos los ins-
trumentos de los que disponemos en la actualidad.
Tabla 4. Cuestionarios de evaluación más utilizados en el ámbito hospitalario

________________________________________________________________________
* En Bulbena, Berrios y Fernández (2000) se hallará información sobre estos cuestio-
narios y su adaptación al español.
________________________________________________________________________
Cuestionario Objetivo Características
______________________________________________________________________
General Health Detección de casos Autoaplicado. 28 ítems
Questionnaire psiquiátricos (no psicóticos) (hay versiones más largas)
(GHQ) en población general con puntuación 0-3,
aunque suele puntuarse 0-1.
Hospital Anxiety and Evaluación de ansiedad Autoaplicado. 14 ítems

Depression Scale y depresión en pacientes (hay versiones más largas)
(HADS) con enfermedades médicas Escala Likert de 0-4
Symptom Check Evaluación de síntomas Autoaplicado. 90 ítems

List-90 (SCL-90) psiquiátricos en población puntuables de 0-4. Nueve
general o psiquiátrica subescalas de síndromes
psiquiátricos
Hamilton Rating Intensidad de la sintoma- Heteroaplicada. 24 ítems,

Scale for Depression tología depresiva en con puntuación de 0 a
(HRSD) pacientes deprimidos 3-5 puntos. Hay forma
autoaplicada.
Beck Depression Intensidad de la sintoma- Autoaplicado. 21 ítems,

Inventory (BDI) tología depresiva en con puntuación 0-3
población general
y psiquiátrica.
Hamilton Rating Intensidad de la sintoma- Heteroaplicada. 14 ítems,

Scale for Anxiety tología ansiosa con puntuación de 0 a
(HRSA) 4 puntos. Hay versión
autoaplicada.
Cuestionario de Intensidad de la ansiedad- Autoaplicada. 40 ítems

Ansiedad Estado actual y la predisposición con puntuación de 0 a
Rasgo (STAI) a la ansiedad 3 puntos.
________________________________________________________________________
La calidad de vida relacionada con la enfermedad es una percepción sub-

jetiva y multidimensional del paciente. Incluye, como mínimo, las limitacio-
nes físicas, dolor, estado de ánimo y afectación de las relaciones interpreso-

nales y actividades sociales y profesionales. La afectación de estas áreas es
muy variable según las distintas enfermedades y sus estadios evolutivos.
Tabla 5. Cuestionarios genéricos de Calidad de Vida de frecuente utilización en el
ámbito hospitalario
En Badia, Salamero, Alonso (2002) el lector interesado hallará información sobre estos
cuestionarios y su adaptación a las distintas lenguas del estado español.
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Health Survey Desarrollado para el Autoaplicado. 36 ítems
(SF-36) estudio de resultados (de diferente puntua
de intervenciones médicas ción que evalúan,
Puede utilizarse en población función física,social, emo--
general y enferma cional y limitaciones en
el rol por problemas de
salud
Nottingham Health Evaluar la percepción Autoaplicado. 38 ítems

Profile (NHP) subjetiva del impacto de dicotómicos que evalúan
los problemas de salud energía, dolor, movilidad
emoción, sueño y aisla-
miento
EuroQoL-5D Desarrollado simultáneamente Autoaplicado. La prime-

en cinco países europeos, ra parte evalúa mediante.
es una medida genérica multidi- ítems movilidad, cuidado
mensional de la calidad de vida personal, actividades coti
relacionada con la salud dianas, dolor y ansiedad
depresión. La 2ª parte es
una escala analógico-visual
de evaluación global.
World Health Cuestionario transcultural-

La forma inicial
organizayion Quality desarrollado en quince países
consta de 100 ítems
of Life Questionnaire entre ellos España. Diseñado
y la breve de 26. Evalúa
(WHOQOL) para ser usado en población
salud física, psicológica,
general y pacientes independencia funcional,
relaciones sociales,
entorno y creencias
________________________________________________________________________
Además, el impacto sobre el paciente depende de factores como la edad,

el sexo y demás características personales y de capacidad de soporte del
entorno. Por ello no ha de extrañar que se hayan desarrollado numerosos

cuestionarios adaptados a cada una de estas circunstancias. En la Tabla 5
mencionamos los cuestionarios más habituales considerados como genéricos.
Es decir, que evalúan la percepción del paciente sobre aspectos generales de
las principales dimensiones que conforman la calidad de vida. Remitimos a
Badia, Salamero y Alonso (2002) para los cuestionarios específicos desarro-
llados para diferentes enfermedades.
3.4. Evaluación cognitiva y neuropsicológica
En el ámbito hospitalario es frecuente la presencia de alteraciones cogni-
tivas no sólo en los pacientes provinientes de los servicios de neurología o
geriatría dado el progresivo envejecimiento de la población asistida. Además,
la consulta neuropsicológica no se limita a la evaluación y contribución al
diagnóstico, sino que incluye la indicación y orientación hacia programas
rehabilitadores específicos (Groth-Marnat, 2000). Posiblemente una evalua-
ción neuropsicológica exhaustiva requiere una formación específica que
ofrezca esta competencia, pero todo psicólogo que actúe en el ámbito hospi-
talario ha de poseer conocimientos básicos (Junqué y Barroso, 1994; León-
Carrión, 1995) y ha de saber manejar algunos tests que le permitan la orien-
tación del caso.
Ante cualquier sospecha de dificultades cognitivas es importante explo-
rarlas formalmente en la entrevista clínica. Como mínimo es necesario for-
mular preguntas sobre orientación temporal y espacial, memoria inmediata
y remota, comprensión y expresión verbal y razonamiento lógico. Los tests
de cribado cognitivo, tales como el MMSE/MEC (véase tabla 6), permiten
una sistematización de esta exploración mínima y son altamente recomenda-
bles. Si se detectan dificultades esta exploración clínica puede ampliarse
(Strub y Black, 1993) o utilizar tests neuropsicológicos específicos (Lezak,
1995). La diversidad de funciones a explorar ha generado un número muy
elevado de pruebas que hace difícil su conocimiento para el profesional no
especializado. Una dificultad adicional es la deficiente adaptación y barema-
ción en muestras de nuestro país, que obliga a una interpretación cualitativa
en muchos de los casos. En la Tabla 6 presentamos algunas de las pruebas
adaptadas y baremadas en España accesibles a todo psicólogo hospitalario.
Tabla 6. Tests de rendimiento y neuropsicológicos generales

________________________________________________________________________
* En Soler y Gascón (1999) el lector interesado hallará información sobre estos tests,
su adaptación al español y distribuidores del material.
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Escala de Inteligen- Evaluación del coeficiente de Escala heteroadministra
cia de Wechsler inteligencia general, verbal da considerada como
(WAIS-III) y manipulativo, así como de patrón en la evaluación
diversos índices: comprensión de inteligencia general.-
verbal, organización perceptiva, Su extensión limita su
memoria de trabajo y uso en la clínica
rapidez de procesamiento
Matrices Progresivas Test no verbal diseñado Autoaplicado. La ausen-

de Raven para evaluar el factor de cia de elementos verba -
(CPM, SPM, APM) inteligencia general. Existen les permite una valoración
tres formas de distinta dificultad. poco contaminada por
factores culturales y
alteraciones afásicas.
Mini-Mental State Instrumento de cribado Fácil administración,

Examination (MMSE) para la detección de y corrección. Existen-
Examen Cognos- posible deterioro cognitivo numerosas versiones
citivo (MEC) con diferentes niveles
de adaptación
a nuestro país
Test Barcelona Desarrollado siguiendo el La administración de la

(PIENC) modelo neuropsicológico de forma completa requiere
Luria. Es muy amplio con unas tres horas. Se ha
escalas que abarcan casi desarrollado una versión.
todas las funciones. abreviada para su uso
clínico
Cambridge Cognitive Exploración neuropsicológica- Explora las áreas de

Examination diseñada para evaluar orientación, lenguaje,
(CAMOG) pacientes ancianos. memoria, atención, pra-
xias, percepción abstrac-
ción y cálculo
________________________________________________________________________
4. Establecimiento de objetivos terapéuticos y selección de técnicas de

intervención
Al final del proceso de evaluación, el clínico integra los datos obtenidos del
análisis conductual y el conocimiento sobre los mecanismos psicológicos de
los trastornos y elabora una hipótesis sobre las variables que elicitan y man-
tienen la conducta problema. Esta hipótesis es la que guiará la intervención.
Por consiguiente, una vez realizada la evaluación de las conductas problemá-
ticas, el siguiente paso de la intervención conductual es el establecimiento de
los objetivos terapéuticos. Estos objetivos dependerán del análisis realizado y
del tipo de patología orgánica en el caso de la interconsulta psiquiátrica, pero
en cualquier caso deben definirse de manera concreta y operacional.
La mayoría de los objetivos finales sólo podrán alcanzarse a partir de
objetivos a corto plazo, graduados de manera que se dirijan hacia los objeti-
vos finales. Los objetivos a largo plazo se establecen de común acuerdo con
el paciente. La misión del terapeuta es diseñar los objetivos intermedios del
tratamiento y graduarlos de tal manera que el paciente pueda pasar de obje-
tivo sin gran esfuerzo.
Los objetivos terapéuticos deberán ser delimitados en el tiempo y su
misión es la de guiar una terapia estructurada y educacional, es decir, que
permita al paciente aprender las técnicas y recursos necesarios para conseguir
el mayor grado de autonomía posible. La evaluación no debe ser un mero
ejercicio teórico, sino que debe ir dirigida a planificar el tratamiento y mono-
torizar la evolución del paciente. Por tanto, además de la evaluación inicial,
es importante repetirla periódicamente y, en especial, al finalizar el trata-
miento o al reformularlo si no se alcanzan las metas propuestas. Atendiendo
a estas finalidades en el tratado de Maruish (1999) se hallaran diversas reco-
mendaciones para seleccionar los procedimientos de evaluación, sugerencias
que deben aplicarse tanto a la entrevista clínica como a los instrumentos que
la complementen. El procedimiento diagnóstico ha de permitir seleccionar
entre los diferentes procedimientos de intervención psicológica. También ha
de definir los síntomas cardinales sobre los que se focalizará la intervención,
para que de este modo se pueda evaluar su efectividad.
• Ribes, E. (1990). Psicología y salud: Un análisis conceptual. Barcelona:
Martínez Roca.
El autor propone un modelo psicológico de la salud delimitando concep-
tualmente el lugar que ocupa la psicología en este ámbito. En la obra se
presenta un modelo que contempla una división entre los procesos psico-
lógicos que regulan la salud y sus efectos como estados de propensión a
la enfermedad. El marco teórico del que parte este análisis conceptual es
el de la Psicología Interconductual. Consideramos este texto de gran uti-
lidad como punto de partida teórico, necesario para realizar intervencio-
nes psicológicas en el campo de la salud.
• Cormier, W.H., y Cormier, L.S. (1994). Estrategias de entrevista para tera-
peutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Un manual indispensable para los profesionales interesados en mejorar
sus técnicas de entrevista clínica desde una perspectiva cognitivo-conduc-
tual. Aborda con detalle los aspectos esenciales de la entrevista: qué pre-
guntar y en qué orden, cómo conceptualizar los problemas del cliente y
cómo definir los objetivos y seleccionar las técnicas terapéuticas. Además,
revisa con minuciosidad otras variables de interés, como los componentes
de una relación terapéutica efectiva, la importancia de la conducta no ver-
bal o las características que favorecen el proceso de influencia interperso-
nal durante la entrevista.
• Bulbena, A., Berrios, GE, y Fernández, P. (Eds.) (2000). Medición clínica

en psiquiatría. Barcelona: Masson.
Este libro reúne el esfuerzo de muchos profesionales de la salud mental para
adaptar y validar los instrumentos de evaluación a la población española.
Los diferentes capítulos abarcan los principales ámbitos de la psicopatolo-
gía y la adaptación a la salud incluyendo en los apéndices muchos de los
protocolos. Como toda recopilación no puede considerarse exhaustiva pero
es un buen punto de partida para la búsqueda de los instrumentos valida-
dos en España más allá de los distribuidos a través del circuito comercial.
Los continuos progresos en este campo hacen aconsejable además la con-
sulta de las bases bibliográficas nacionales para actualizar la información.
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Wolpe, J., y Lazarus, A. (1966) Behavior Therapy Techniques. Oxford: Pergamon.
4 Una herramienta básica del
psicólogo hospitalario: el counselling
Pilar Arranz y Hernán Cancio
1. Introducción
El psicólogo de la Salud, cuando desarrolla su labor en el ámbito hospi-
talario, se encuentra con situaciones donde existen altos niveles de estrés y
experiencias de sufrimiento, derivados de la impredecibilidad, incontrolabili-
dad e incertidumbre asociadas a la enfermedad. El hecho de enfermar supo-
ne, en muchos casos, una ruptura del equilibrio personal al tener que hacer
frente a múltiples amenazas. La pérdida de la salud supone una crisis situa-
cional en la que las personas sufren reacciones emocionales de una intensi-
dad significativa y requieren unos recursos específicos para restaurar el pro-
pio equilibrio.
El manejo adecuado de la tecnología médico-biológica, siendo imprescin-
dible, resulta insuficiente si lo que pretendemos es dar una respuesta eficaz,
eficiente y efectiva a la crisis situacional que afronta el enfermo. Se necesitan,
además, habilidades de relación para generar el entorno de confianza que
facilite la intervención.
El modelo biopsicosocial (Engel,1977) nos proporciona el marco concep-
tual adecuado para dar una respuesta de calidad a las múltiples necesidades
y amenazas que se producen en el ámbito sanitario, fortaleciendo una visión
multidimensional del ser humano en la que el cuerpo, mente y entorno se
interrelacionan. No hay enfermedades sino enfermos, con su peculiar perso-
nalidad y biografía. Este modelo propone un cambio en el rol de “paciente”,
apostando por darle la palabra en el proceso asistencial, y así pasar … “de

ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico”…(Borrell, 2002).
El desarrollo de esta perspectiva, en la práctica clínica, ha generado el lla-
mado “modelo centrado en el paciente” (Bartz,1999; Vegni, 2001) que reco-
mienda explorar creencias y expectativas del paciente para hacerle participar
en un plano de igualdad en la toma de decisiones que conciernen a su salud.
Al incorporar al paciente en el proceso asistencial surge la necesidad de esta-
blecer una relación de “simetría moral” (Barbero, 2001) en la cual es preciso
explorar el proceso de enfermar a través de la subjetividad del enfermo. Se
supera, de este modo, el modelo clásico sanitario, heredero de la ética hipo-
crática, en el cual el paciente es un receptor pasivo de cuidados para pasar a
un tipo de relación deliberativa (Gracia, 2001) donde se comparte informa-
ción y emociones con el paciente dentro del respeto a los principios que la
moderna bioética propone.
Tenemos el marco asistencial que propone el modelo biospsicosocial y el
modelo de competencia en el que se considera que las personas tienen capa-
cidades para hacer frente a situaciones adversas (Alby, 1980; Arranz, 1996;
Costa y López, 1996) –unos principios ético– de no maleficencia, justicia, de
beneficencia y autonomía, y un tipo de relación simétrica de tipo deliberati-
vo, que servirán de base para una asistencia desde criterios de calidad y exce-
lencia. Pero, ¿cómo se instrumentaliza en la práctica diaria? ¿Qué necesita-
remos para llevarlo a cabo y conseguir una relación de confianza con el
paciente?
Para una práctica clínica eficaz es imprescindible una buena comunicación
y para desarrollar este tipo de relación terapéutica es necesario incorporar
conocimientos, habilidades y actitudes. Un instrumento terapéutico que ha
mostrado ser muy útil en el ámbito clínico es el counselling al ser una meto-
dología idónea para la comunicación terapéutica (Bayés, 2001; Greenstead,
2000; Kamenga, 1991; Sweat, 2000). Es el medio que nos proveerá de las
estrategias relacionales prácticas donde insertar todo el inmenso bagaje de
tecnología y conocimientos científicos que, actualmente, dispone la ciencia.
No es nuestra intención detenernos de forma exhaustiva en los distintos
modelos del counselling como el psicodinámico, humanista o cognitivo-con-
ductual ya que el lector puede encontrarlos en otros lugares (Mearns y
Thorne, 2000; Okun, 2001; Watson, 1998) pero sí nos gustaría hacer énfa-
sis en los elementos que lo conforman y en determinados aspectos que, en el
caso de los psicólogos, se dan por supuestos y podrían mejorarse. Nos refe-
remimos a las habilidades del terapeuta y de comunicación que no suelen
tener, en la formación básica del psicólogo, la relevancia que deberían, sien-
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 95
do como son, la herramienta básica de trabajo de las que depende, en gran

medida, la eficacia de la intervención. La forma de comunicarse es la tarjeta
de presentación del profesional y, sin embargo, en más ocasiones de las dese-
ables, está descuidada. Del tipo de relación que se establezca con el paciente
dependerá su vínculo de confianza. Y esta relación de confianza es, para los
profesionales sanitarios, imprescindible (Baile, 1997).
La psicología, actualmente, prepondera los resultados muy por encima de
los procesos de realización (Lazarus 2000) y, en la labor clínica, ambos son
fundamentales. Proponemos el counselling como “ciencia y arte” para mejo-
rar la destreza clínica, de tal modo que facilite la calidad de la atención glo-
bal que se le da a los pacientes fomentando su proceso de adaptación y el
máximo bienestar posible, al mismo tiempo que preserva la integridad emo-
cional del profesional.
Para conseguir una efectividad terapéutica es necesario conocer en pro-
fundidad no sólo las técnicas de intervención, propiamente psicológicas en
los distintos ámbitos de salud, sino que también es necesario disponer de una
alta tecnología relacional. Veamos un ejemplo:
Imaginemos por un momento a una persona que quiere llegar a ser chef de
cocina. Para ello, se dirige a un centro de formación en el que invertirá varios
años de su vida y que, al finalizar, le proveerá de un vasto conocimiento de dis-
tintas recetas y tipos de gastronomía. Conocerá todo tipo de especias y elabora-
ciones sofisticadas, incluso algunas que jamás utilizará. Dedicará horas de for-
mación a aprender métodos de cocina que ya no se utilizan o que no resultan
útiles. Pero en este centro le enseñarán muy poco acerca de cómo utilizar los
utensilios de cocina básicos: la sartén, el horno, etc., ni cómo organizar la coci-
na y a sus ayudantes. Aspectos que, posteriormente, serán muy importantes en
el desempeño de su trabajo.
Acabada su formación nuestro chef llega al restaurante que le ha contratado:
es su primer trabajo, y estará, suponemos, lleno de nerviosismo y ganas de
hacerlo bien; pero ahí se encuentra con que sabe lo que tiene que hacer pero no
sabe CÓMO llevarlo a cabo. Por ello, presa de la ansiedad, improvisará a su
manera, quizás basándose en lo que aprendió en su familia, la manera de pre-
parar sus maravillosas recetas. El resultado será, probablemente, muy inferior a
lo que podría ser.
En otras palabras, nuestra formación académica presta mucha atención a
lo que hay que hacer, pero mucho menos a cómo hacerlo. Y cuando uno está
frente a un paciente ingresado en el hospital que se llama Julia, tiene 16 años
y una leucemia de ominoso pronóstico es fácil darse cuenta que una cosa es
saber lo que hay que hacer (reducir la ansiedad, permitir la ventilación
emocional, favorecer el desarrollo de recursos que faciliten la adaptación) y
otra, bien diferente, saber cómo hacerlo (“voy a preguntarle esto, hablar
despacio porque veo que está muy afectada y sensible, me acercaré un

poco…etc.”), y todo ese conjunto de autoinstrucciones cognitivas que se da
el profesional mientras actúa con el paciente y que son el know how.
Si no se empatiza y conecta con el paciente, si no se crea un “clima emo-
cional” adecuado; si no se es flexible en el estilo, de tal modo que se pueda
conversar cómodamente con un agricultor, un empresario o un testigo de
Jehová; si no se transmite confianza y seguridad, gran parte de la eficacia de
las técnicas se verá mermada. Creemos que determinadas formas de relación
y comunicación son terapéuticas en sí mismas y que a menudo son las res-
ponsables directas del cambio en el paciente. Independientemente de la téc-
nica e, incluso, de la escuela terapéutica a la que el psicólogo responda. Son
el efecto de las denominadas variables comunes: el hecho de que la expe-
riencia del clínico sea un factor predictor de éxito (Strong, 1968) indepen-
dientemente de la escuela que profese, debería hacernos pensar que estos fac-
tores tienen más importancia de la que habitualmente le concedemos. Y en
estos factores, no lo dudamos, se incluyen muchas de las destrezas relacio-
nales que postula el counselling.
Llamaremos arte y no sólo técnica al counselling por cuatro razones:
1.- El arte incluye la técnica: El arte es un 90% trabajo y un 10% de ins-

piración, decía Picasso. Plantearse el arte en contraposición a lo técnico
revela una concepción errónea de la realización del arte: no existe arte de
calidad sin una adecuada formación y práctica: ¿Van Gogh se levantó una
mañana y pintó los girasoles sin más?... ¿No será más razonable pensar
que habrá dedicado previamente horas de estudio y práctica de las técni-
cas hasta dominar la destreza que le llevaría después a ese maravilloso
resultado?
2.- El arte incluye un estado emocional en su ejecución que es propicio a
la flexibilidad y al autoconocimiento.
3.- No es replicable. Al menos de un modo exacto. Se puede aprender
cómo realizar cosas en un determinado estilo, impresionismo por ejem-
plo, pero no tiene sentido aprender a copiar un cuadro en concreto. El
arte es personal. La forma de comunicarse también lo es y es importante
respetarlo tanto para uno mismo, con el fin de cultivar la congruencia
interna, como con el paciente hablando su mismo lenguaje.
4.- Es capaz de expresar y captar aspectos de la realidad que no son expli-
cables racionalmente. El arte es emocional. Las relaciones humanas tam-
bién lo son, en gran medida. Es tiempo de recuperar las emociones como
herramientas terapéuticas en sí mismas.
El counselling nos dará el “contexto” relacional adecuado para maximizar la

eficacia de las distintas herramientas que sean de elección para la dificultad o
trastorno que presenta el paciente. Será, continuando con la metáfora culina-
ria expuesta anteriormente, el caldo que nos permitirá hacer bien la receta.
En este punto, para entender la filosofía del counselling, resulta útil aclarar
algunos conceptos que consideraremos premisas básicas:
1.- La forma de utilización de la comunicación en la intervención psicoló-

gica es una variable fundamental para conseguir la eficacia y opera, en
gran medida, de modo independiente a las técnicas de intervención espe-
cíficas que se apliquen (Miller y Rollnick,1999). En función de cómo se
utilice la comunicación puede ser más o menos beneficente o más o
menos iatrogénica.
2.- En el encuentro clínico es imposible no comunicar (Watzlawick, 1971).
El silencio, la mirada, el gesto, la postura son interpretadas por el pacien-
te como mensaje.
3.- En la comunicación no se intercambian significados sino señales. En-
tendemos por comunicación, todo el intercambio de señales conscientes e
inconscientes, verbales y no verbales que se producen entre personas y el
contexto en que ese intercambio se produce (determinan las reglas, roles
y expectativas). Entendemos las palabras, ideas y/o gestos como una
señal, en el sentido más físico del término, que el sujeto elabora poste-
riormente en su propio código. El significado y sentido final de un men-
saje lo introduce el receptor. El mensaje, en sí mismo, no contiene la mis-
ma información que procesará el receptor que agregará, podará y trans-
formará el mensaje de acuerdo a su historia de aprendizaje y el contexto
de la situación.
Veámoslo con un ejemplo: Le sugerimos que lea despacio y que observe
sus cogniciones mientras lee.
...La escuela a la que iba en la primaria era un gran edificio cuya fachada era de már-
mol granate y ladrillos vistos y las ventanas de las aulas tenían rejas. Estaba en una avenida
muy ancha, llena de tiendas y autobuses. Cada mañana debía vestirme con un uniforme azul
y siempre, en el camino a mi casa, me compraba un bollo de crema. Sin duda lo mejor para mí
en aquellos años era la sensación de salir al recreo después de un rato largo en clase con mis
compañeros y jugar a policías y ladrones, que, en aquel momento, era mi juego favorito. Y esos
veinte minutos de libertad que suponían el trayecto a casa en los que descubría el mundo sin el
cobijo de mis padres ni mis maestros. En clase lo que más me costaba era la lengua y las ora-
ciones: aquello del objeto directo, objeto indirecto, de sujeto y predicado; y lo que más me gus-
taba era la Biología y Geografía; la lista de ríos: Miño, Ebro, Duero, Tajo, Guadiana y
Guadalquivir...
Mientras lee esto su mente, ¿Qué hace? ¿Cómo responde a este mensaje
escrito? ¿Le ha surgido algún recuerdo de su propia experiencia de la escue-
la? ¿Usted tuvo dificultades con la lengua o su mente le dijo “yo no” cuan-
do lo leyó en el texto? Para entender lo que usted está leyendo su mente
actualiza involuntariamente información de su propia experiencia. El mensa-
je tiene sentido para usted gracias a ello. Así es posible empatizar. Esto se eje-
cuta de un modo absolutamente involuntario. El sentido final se construye
cognitivamente dependiendo de la historia individual de aprendizaje. El men-
saje (estímulo) dispara el proceso de construcción pero el producto final, la
imagen que usted se haya hecho mientras leía el texto y que constituirá su
realidad, se hará con relación a sus propios esquemas cognitivos.
Probablemente usted no ha tenido ningún problema en el colegio, pero:
¿se imagina cómo habría sido la experiencia de leer ese fragmento si hubie-
ran abusado sexualmente de usted en el colegio?, ¿o si se hubiera sentido
rechazado en la escuela? No podemos controlar la experiencia previa del
sujeto que influirá en todas las emociones que el mismo sienta respecto a lo
que le decimos y en la idea que se haga de ello. Debemos ser muy cautos y
no presuponer nada, sino preguntar. En este punto, el poema de Antonio
Machado es una excelente sugerencia… “Para hablar: preguntad primero,
después escuchad”...
El hecho de que la imagen interna que el sujeto tenga a la hora de res-
ponder esté determinada por sus propios esquemas tiene una importante
consecuencia: para los seres humanos no existe experiencia objetiva... “Las
leyes del universo que creemos conocer se hallan profundamente incorpora-
das a nuestros procesos de percepción” (Bateson, 1993). Lo que creemos
saber influye en lo que creemos percibir y entender. Y esto es válido tanto
para el paciente como para el terapeuta.
3.- El contexto y la conducta no verbal actúan de metamensaje dando las
claves para interpretarlo. De acuerdo con Costa y López (1996)...“Lo que da
sentido a lo que se dice es cómo se dice”. Este aspecto, que nadie dudaría en
aceptar, rara vez se manipula voluntaria y deliberadamente en la interven-
ción. El tono, la postura, la indumentaria, el contacto ocular, la cercanía, el
lugar físico… dan claves al paciente para interpretarnos y con ello, decidir si
nos permiten entrar en su intimidad o no.
Este texto que usted está leyendo ahora, probablemente, sentado en una
silla o tumbado en un sillón, le puede resultar interesante o no; pero… ¿se
imagina si uno de nosotros le empezara a contar esto en un lavabo público
sin conocerle de nada?… ¿o en una fiesta? Y esto, que resulta razonable en
forma de texto, pasa a ser absurdo sin el contexto adecuado. Por ello, una
vez definido el counselling y sus elementos, dedicaremos un apartado acerca de

cómo generar un contexto que facilite y haga aceptable la intervención para
el paciente, entendiendo por contexto todas aquellas circunstancias físicas,
situacionales, sociales, etc. que rodean la relación con el paciente.
En el presente capítulo también abordaremos el counselling en sus diversas
dimensiones: los principios que subyacen a su práctica, las actitudes que con-
sideramos básicas para ser eficaz en el entorno hospitalario y todo el conjun-
to de habilidades relacionales que éste postula: comunicación asertiva, habili-
dades personales de autorregulación, para ayudar a tomar decisiones y, final-
mente, nos detendremos en qué es y cómo proporcionar apoyo emocional.
2. El counselling
Consideramos el counselling no sólo como una herramienta de interven-
ción en la resolución de problemas centrándose en el aquí y en el ahora y en
las necesidades de los enfermos, sino una manera de concebir las relaciones
interpersonales desde una ética basada en el reconocimiento de la capacidad
del otro para tomar sus propias decisiones, siendo responsables de ello; de su
libertad de elección, incluso cuando sus opciones se encuentran limitadas por
la enfermedad, respetando sus valores y sus creencias. Los cimientos del coun-
selling se encuentran repartidos entre conocimientos –acerca de las estrate-
gias, variables comunicativas y aquellos conocimientos técnicos asociados a
los problemas específicos que se han de atender–; habilidades relacionales
–comunicación asertiva, habilidades personales de autorregulación y para la
solución de problemas–; y unas actitudes específicas. Parece necesario con-
tar con una contrastada base teórica que fundamente el empleo diferencial de
distintos planteamientos o técnicas del counselling.
2.1. Definición
Es un proceso interactivo que fomenta la salud, reduce los estados emo-
cionales adversos y favorece la adaptación personal y social. El counselling
es capaz de promover el cambio, la relación de confianza y de competencia
al menor coste emocional posible, en el que se respeta la autonomía moral
del paciente. Resulta de gran ayuda en entornos de crisis donde la comuni-
cación es difícil y hay que afrontar decisiones y problemas delicados. Las
situaciones límite precisan de una auténtica tecnología relacional que apunte
hacia la excelencia: a mayor vulnerabilidad del paciente mayor exigencia de
una respuesta adecuada del profesional que le atiende.
Existen muchas definiciones de counselling. Quizá Dietrich (1986) nos ofre-
ce una de las más comprensivas: ... “en su núcleo sustancial es esa forma de relación
auxiliante, interventiva y preventiva, en la que un asesor, a través de la comunicación,

intenta, en un lapso de tiempo relativamente corto, provocar en una persona desorientada
o sobrecargada, un proceso activo de aprendizaje de tipo cognitivo-emocional, en el curso
del cual se pueda mejorar su disposición de autoayuda, su capacidad de autodirección y su
competencia operativa”...
En este sentido, para nosotros el counselling es “el arte de hacer reflexionar
a una persona por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar
decisiones que considere adecuadas para él y para su salud” (Arranz, 1997).
Se fundamenta en una ética personalista que toma al paciente como sujeto y
no como objeto del acto clínico; un fin y no un medio colocándole como pro-
tagonista de la situación, respetando su dignidad y su autonomía, utilizando
la reflexión y la persuasión; evitando la imposición y considerando a la per-
sona capaz de hacer frente a su situación, transmitiéndole en el trato una ima-
gen competente de sí mismo. Actuar basándose en los propios valores de la
persona siempre que ésta se encuentre en disposición de hacerlo, desde un
criterio de universalidad, vulnerabilidad y personalización (Barbero, 2000),
potencia en el paciente su capacidad de elegir y decidir por sí mismo.
El counselling, como proceso, no es nuevo. Ya Sócrates lo utilizaba como
método didáctico, aspecto que recoge nuestra cultura con el concepto de
“diálogo socrático”. El filósofo sostenía que las respuestas a las dudas de sus
discípulos estaban en ellos mismos y que su única función era que éstas salie-
ran a la luz. Y para ello preguntaba y escuchaba.
2.2. Counselling: principios y actitudes

Sin sensibilidad hacia el sufrimiento, y sin saber manejarlo, difícilmente
se puede ser un buen profesional de la salud. El profesional sanitario, sea
cual fuere su especialidad, al acceder a su profesión, se compromete a ayu-
dar a la promoción de la salud en todas sus dimensiones, no sólo en la evi-
tación del dolor. Se compromete al fin último de facilitar el desarrollo de una
vida humana digna, con sentido, dentro de un marco en el que experiencias
tan humanas como la acogida, el amor y la reconciliación puedan estar pre-
sentes. Determinadas actitudes, que podríamos calificar “de mínimos” por la
bioética moderna, –su ausencia generaría maleficencia (Gracia, 2001)– coin-
ciden con las actitudes formuladas por uno de los pioneros del counselling,
Carl Rogers, quien sitúa como actitudes fundamentales: a) la empatía: dis-
posición o habilidad para comprender y transmitir comprensión a la perso-
na a la que estamos acompañando; b) la congruencia/veracidad: expresar-
se en coherencia con lo que se vive y se siente; y c) la aceptación incondi-
cional: aceptar sin reservas y sin juicios de valor, la biografía de la persona,
su modo de vivir. Sin este tipo de actitudes, las habilidades del counselling
podrán tener una cierta efectividad, pero sólo a corto plazo y con un enor-
me riesgo de manipulación de la relación terapéutica (Barreto, 1997).
2.3. Habilidades relacionales

La transformación que en nuestro país están experimentando las relacio-
nes sanitarias, pasando de modelos paternalistas o maternalistas a modelos
participativos y deliberativos (Emanuel, 1999), requiere el desarrollo de pro-
cedimientos de relación y comunicación interpersonales e interprofesionales
capaces de ajustarse a las nuevas necesidades. En ellos se ha de considerar la
obligación moral de optimizar la participación de los pacientes en la toma de
decisiones, reconociendo y promoviendo su autonomía, así como facilitando
la incorporación de la familia en el cuidado. Los psicólogos, en este aspecto,
debemos servir de recordatorio al resto de profesionales, de esta forma de
relación ya que se considera la más adecuada de las disponibles para pro-
mover el bienestar y la calidad de vida del paciente.
La costumbre en nuestra cultura es realizar intervenciones paternalistas
y/o autoritarias que se traducen en mensajes impositivos del tipo: “tiene que,
haga, salga, no se preocupe, llore ...” que responden a la necesidad del ser huma-
no de ejercer control sobre los demás. Intervenciones que, a pesar de la fre-
cuencia con que se usan, han sido incapaces de demostrar su utilidad. Se tra-
ta de evolucionar desde una racionalidad impositiva a otra prudencial y deli-
beradora donde el protagonista –el enfermo– pueda ser informado y ayuda-
do a tomar las decisiones que considere apropiadas para él. Para ello hay que
preguntarle y explorar, escuchar, empatizar, reflejar, mirar a los ojos, facilitar
el autoanálisis, acoger y afrontar, y un largo etcétera que, desde luego, no es
fácil pero que se puede aprender. Consideraremos que todo el mundo tiene
sus razones para actuar de determinada manera. No estamos para enjuiciar, sino
para entender.
2.3.1. La comunicación asertiva
… Un maestro sufí siempre contaba una parábola al finalizar cada clase. Los alumnos no siem-
pre entendían el sentido de la misma…
—Maestro –lo encaró uno de ellos una tarde–. Tú nos cuentas los cuentos pero no nos explicas
su significado…
—Pido perdón por eso –se disculpó el maestro-. Permíteme que en señal de reparación te convi-
de con un rico melocotón.
—Gracias maestro –respondió halagado el discípulo–
—Quisiera para agasajarte, pelarte el melocotón yo mismo… ¿Me permites?
—Sí. Muchas gracias –dijo el alumno–.

—¿Te gustaría ya que tengo en mi mano el cuchillo, te lo corte en trozos para que te sea
más cómodo comerlo?…
—Me encantaría… Pero no quisiera abusar de su hospitalidad…
—No es un abuso si yo te lo ofrezco. Sólo deseo complacerte… Permíteme también que te lo
mastique antes de dártelo…
—No maestro. ¡No me gustaría que hiciera eso! –se quejó sorprendido el alumno–.
El maestro hizo una pausa y dijo:
—Si yo les explicara el sentido de cada parábola… sería como darles una fruta mastica-
da. (Jorge Bucay. Cuentos para pensar. Editorial Nuevo Extremo).
El counselling define las habilidades propias de la comunicación asertiva

como el núcleo de las relaciones personales eficaces. Destaca las habilidades
de: la empatía, la escucha activa, las preguntas abiertas, recoger las señales o
“pistas” de la comunicación no-verbal –los gestos cargados de contenidos– el
respeto de los silencios, la congruencia informativa, la comunicación en pri-
mera persona (mensajes YO) –la cual permite asumir responsabilidad por lo
que se dice–, el refuerzo, la confrontación desde la empatía y parafrasear. Se
centra en los aspectos positivos –en aquellos que se pueden cambiar en lugar
de centrarse en los que no se tiene ningún control– y ayuda a la persona que
recibe la ayuda a asumir la responsabilidad sobre su propio proceso de salud-
enfermedad y sobre las decisiones que toma (Okun, 2001).
El counselling facilita el desahogo emocional, refuerza la esperanza y utiliza
la pregunta y no la aseveración, para que el paciente se dé respuestas a sí mis-
mo dentro de su propio marco de referencia. Se enmarca en la dinámica de
la elección, no en la del control. Es el arte de explorar, preguntar, informar y
hacer reflexionar al “otro” para que pueda tomar decisiones que considere
adecuadas para él. Contempla, así mismo, las dificultades del profesional en
la comunicación con los pacientes y familias: ante sus propios temores, al
contestar preguntas difíciles y al dar malas noticias (Arranz, Barbero,
Barreto, Bayés, 2003).
Con frecuencia, la labor hospitalaria se desarrolla en un contexto donde
la muerte se halla muy presente y, aunque muchos profesionales perciben la
muerte como una realidad cotidiana, les resulta muy difícil hablar, incluso
escuchar hablar sobre ella, con sosiego y naturalidad. No son sólo los pacien-
tes los que necesitan apoyo psicológico, probablemente también los demás
profesionales sanitarios, incluidos los psicólogos, ya que pueden vivir la
muerte a distancia como para protegerse de una posible sobreimplicación, en
una sociedad que intenta negarla o darle la espalda. Reflexionar sobre el pro-
pio proceso de morir y prepararse para este viaje sin retorno, aunque gene-
re angustia; reconocer las causas que pueden favorecer un distanciamiento,
de la muerte –no del paciente– son un primer paso de acercamiento a la per-

sona que sufre y muere. Y sería bueno que los psicólogos fuéramos los pri-
meros en confrontarnos con nuestros propios temores y creencias acerca de
la vida y la muerte, de la esperanza y la desesperación, de la vulnerabilidad
física y no moral, ...si queremos ayudar a que las personas en estas situacio-
nes puedan abordarlas con la mayor coherencia interna posible.
Un conjunto de estrategias de relación, que denominaremos facilitadoras,
pueden ser útiles en un amplio abanico de intervenciones, personalizando,
evidentemente, en cada situación (Arranz, 2001):
• Realizar preguntas abiertas dirigidas : ¿Con qué ánimo se encuentra
hoy? ¿A qué atribuye su empeoramiento?
• Identificar del modo más específico posible las preocupaciones, necesi-
dades y temores. No se puede intervenir cuando el paciente manifiesta
generalizaciones tales como: “temo por mi familia”. “¿Qué es lo que teme
exactamente con respecto a su familia?”
• Atender a las pistas indirectas proporcionadas por los pacientes, tenien-
do en cuenta que la mayor parte de ellas son no-verbales, para poder
escuchar sus mensajes importantes (Atender tanto a la letra como a la
música de su mensaje).
• Utilizar un diálogo empático. Reconocer la emoción del paciente, iden-
tificar su origen y dar señales de que uno trata de ponerse en su lugar y
de que se entienden sus sentimientos. La participación afectiva en el sufri-
miento y realidad del paciente, requiere un tremendo esfuerzo de des-
prendimiento y autocontrol. Motivar a comunicarse: “Bien…continúe, le
escucho”.
• Preguntar sin dar nada por supuesto: “¿Qué entiende por aplasia?”
• Escuchar antes de hablar. Se suele tener el hábito de comenzar dando
información sin, previamente, delimitar las necesidades de conocimiento
específicas del paciente en cada momento concreto.
• Explorar otros problemas: Además de este problema “¿tiene otras preo-
cupaciones?”.
• Identificar atribuciones: “¿A qué atribuye su malestar?¿Qué cree que le
ayudaría en estos momentos?”
• Escuchar y respetar las objeciones. “Entiendo que tiene sus razones
para...sin embargo...”.
• Respetar los mecanismos de negación adaptativos, mientras no generen
dificultades para los pacientes o familiares.
• Facilitar que el paciente funcione por objetivos aumentando, con ello, la
percepción de control sobre su bienestar.
• Convertir las dificultades en oportunidades: Potenciar, tanto como sea

posible, la visión del proceso como un reto de aprendizaje personal.
• Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice. Con frecuencia, lo que
da significado a lo que se dice es cómo se dice: el tono, la cercanía, la mira-
da, etc.
• Elegir un lugar tranquilo evitando prisas, pasillos, teléfonos móviles y
salas de espera.
• Centrar la comunicación en lo que se puede hacer, en lugar de lamen-
tarse por lo que no se puede realizar.
• Determinar la verdadera naturaleza y extensión del problema cuando el
paciente expresa una preocupación o necesidad. Aclarar con el paciente
lo que quiere decir, determinando la intensidad, duración y frecuencia del
problema.
• Graduar y anticipar la información negativa.
• Utilizar un contexto de afirmaciones positivas.
• Comunicar “la verdad” al ritmo de las necesidades y demandas del
paciente. Es su derecho y, además, no debemos arriesgarnos a romper la
relación de confianza con los pacientes. La mentira inhibe la capacidad de
adaptación del paciente.
2.3.2. Ayudando a tomar decisiones

Una de las funciones básicas del counselling es la de ayudar en la toma de
decisiones en situaciones complicadas y difíciles. Para su abordaje ha demos-
trado su utilidad el modelo de solución de problemas, ideado por D´Zurilla
y Goldfried, que se describe a continuación:
a) Identificar el problema del modo más específico posible. No valorar o

enjuiciar el problema; sino definirlo. Consideraremos que estará bien defi-
nido en el momento en que podamos “verlo” y tengamos una imagen
concreta de él.
b) Generar alternativas con “tormenta de ideas”. Es responder a la pre-
gunta de qué se puede hacer. Es conveniente separar el proceso de eva-
luación de las opciones del proceso de crearlas.
c) Evaluar las alternativas que son más adecuadas. Reunir información y
establecer criterios objetivos de eficiencia y viabilidad.
d) Elegir y decidir. Qué se va a hacer y cómo.
e) Establecer un plan de acción.
f) Seguimiento y Re-evaluación. Comprobar si funciona y, si es preciso,
cambiar la alternativa de solución.
Con frecuencia los psicólogos de la salud nos vemos enfrentados a situa-

ciones donde la ansiedad del paciente se ve determinada por la toma de
alguna decisión importante para éste: desde quién le gustaría que fuera
el tutor de sus hijos, en el caso de que falleciera, hasta si debe seguir un
tratamiento o abandonarlo. Para ello resulta muy útil este esquema ya
que permite clarificar y poner en orden ideas y posibilidades que, en
muchas ocasiones, la intensidad de las emociones no permiten ponderar
adecuadamente.
2.3.3. Habilidades de autorregulación: manejo emociones del terapeuta

Uno de los grandes dilemas que se le presentan al psicólogo que trabaja
con enfermos graves es cómo conseguir un equilibrio en el vínculo afectivo
que se establece con el paciente. Sabemos que si nos alejamos demasiado
(evitación) no seremos eficaces pero también que si nos acercamos demasia-
do afectivamente al paciente (sobreimplicación) nos sucederá lo mismo. Con
el agravante añadido de aumentar el coste emocional (La cuerda, si la aprietas
demasiado se rompe, si la aprietas demasiado poco, no suena. Aforismo budista).
Para conseguir un acercamiento adecuado a las emociones del paciente es
imprescindible conocer y canalizar las propias. Se trata de identificarlas
(ponerles nombre), conocer su significado y canalizarlas adecuadamente. En
el momento en que sabemos qué significan, qué nos indican; podremos
poner en marcha nuevos recursos y modos de afrontar más efectivos. Por
ello se propone el término de autoregulación en vez del de autocontrol para
designar todo el conjunto de estrategias personales encaminadas a mantener
un equilibrio con las demandas del medio y el impacto que éstas provocan.
En el caso concreto del entorno hospitalario, con la presencia de la enfer-
medad, la muerte y la experiencia de sufrimiento, resulta imprescindible una
seria reflexión personal y filosófica acerca de la propia manera de entender
la muerte y la enfermedad como un primer paso para acercarse a la muerte
y al sufrimiento del “otro” de una manera apropiada y sin resultar dañados.
Ya que, como afirma Sanz (2002), sólo aquellos que hayan asumido la pro-
pia posibilidad de enfermar y morir, pueden dar a los enfermos la ayuda que
éstos necesitan.
Asumir (aceptar) nuestra propia finitud y fragilidad no resulta fácil. Nuestra
sociedad actual, donde priman valores infantiles y hedonistas, no nos provee
de las creencias adecuadas para hacer frente a esta situación y, por tanto, es
conveniente plantearse realizar cambios en las creencias que ya tenemos.
Cambios en los que serán muy útiles las emociones ya que nos servirán como
señal para identificar creencias disfuncionales que operan en el profesional.
La cultura occidental actual, absolutamente obsesionada por el control y

la seguridad, opera como un factor de vulnerabilidad que exacerba más aún
el impacto emocional de la enfermedad y la muerte. Si no… ¿cómo expli-
carse la reacción emocional de una mujer de 68 años ante la muerte de su
madre de 92 años, muerte serena y ausente de dolores, con terribles mues-
tras de sufrimiento, gritos e incredulidad?… ¿acaso no había pensado nunca
que su madre tenía que morir alguna vez? En nuestra sociedad la muerte
real, la que tiene que ver con nosotros, parece que no existiera. Y esto no sólo
afecta a los pacientes, sino también a los profesionales como parte integran-
te de una época y una sociedad.
Acercarse a las emociones propias, e iniciar el proceso de aceptación del
hecho que tarde o temprano tendremos que afrontar la enfermedad y la
muerte, tiene efectos positivos en nosotros: nos dará un mayor autoconoci-
miento e incrementará nuestro poder de influencia en el paciente ya que, a
aquel que consigue identificar sus propios valores y emociones le resulta más
sencillo ayudar al otro a hacerlo. Por otra parte, el conocimiento de uno mis-
mo hace posible la autenticidad (Corey, 1996).
Ahora bien ¿qué es aceptar? Aceptar es simplemente suspender el juicio
de valor hacia las cosas (Mckey, Davis, Fanning, 1995). Enfrentarse a lo que
es, sin discusiones acerca de cómo debería ser. Aceptar no implica estar de
acuerdo, ni siquiera tener sentimientos positivos hacia un hecho. Tampoco
significa resignarse y, por ello, cesar nuestra actividad. Es simplemente asu-
mir que las cosas son como son, no como me gustaría que fueran, ni como
pienso que deberían ser.
La realidad es que enfermamos, envejecemos y morimos todos, tarde o
temprano. El hecho es que este trance se puede vivir de muchas y muy dife-
rentes maneras y que los profesionales influirán notablemente en cómo se
experimente. Puede ser un momento lleno de ternura y amor, o de soledad
y silencio.
El desarrollo de una relación es un proceso al que hay que dedicar tiem-
po. Hay algo hermoso y lleno de virtud en acercarse a otro ser humano que
sufre. Esto da un profundo significado a la interacción con el paciente que, al
ser muy intensa, desde la humildad y el respeto, puede ser enormemente ins-
tructiva. Se aprenden muchas cosas hablando con personas que están afron-
tando la adversidad y la muerte. Encontrar un sentido y una vía de apren-
dizaje y desarrollo personal en este acercamiento al enfermo, hace que,
aunque difícil y costoso, sea enriquecedor. Con los pacientes aprendemos a
valorar la importancia de lo que damos por hecho, que estamos vivos, que
nuestro cuerpo funciona. Los enfermos nos recuerdan que lo que importa, y
lo que tenemos, está aquí y ahora. Este aspecto de aprendizaje compartido

con los pacientes hace innecesarios los bunkers emocionales para defenderse.
Como consecuencia, resulta mucho más conveniente educar que reprimir
nuestra propia respuesta emocional. Y ahora bien: ¿cómo se educa la res-
puesta emocional? Educar requiere aprender y, por tanto, experimentar. Es
conveniente darse permiso para sentir lo que se siente. No permitírselo es lo
que acumula tensión, engañarse con una actitud de “falsa frialdad”; lo que
significaría aprender a “afectarse” sin dolor desde la normalización del
impacto emocional.
A continuación presentamos algunas sugerencias que pueden resultar úti-
les para aumentar nuestras habilidades de autorregulación:
1.- Prestar especial atención a los objetivos de la intervención y que sean
reales y realizables. Para ello es siempre conveniente tenerlos presentes
como guía, bien explicitados en cada acción y situación.
3.- Tomar conciencia no sólo de las competencias personales y profesio-
nales, sino también de los límites que tenemos y aceptarlos. Resulta más
fácil llegar al sentimiento de impotencia desde la prepotencia.
4.- Utilizar alguna técnica reductora de ansiedad y hacerlo cotidianamen-
te: relajación, autohipnosis, yoga, meditación, etc. Dedicar unos minutos
al día a uno mismo puede aumentar la resistencia personal al estrés.
5.- Saber pedir apoyo y desahogarse cuando resulte necesario.
6.- Darse permiso para emocionarse. Uno siente lo que siente; no lo que
debe sentir.
7.- Desarrollar estrategias de autocontrol cognitivo y estar alerta a nuestro
propio procesamiento y evaluación cognitiva con el fin de evitar pensa-
mientos distorsionados.
8.- … “Si no eres negligente con tu ocio, serás eficiente mientras traba-
jas”… (Huanchu Daoren, 1500). Es conveniente liberar tensión con acti-
vidades gratificantes y mantener un adecuado equilibrio entre placeres y
obligaciones.
9.- Compartir las dificultades. La labor de contención entre los miembros
del equipo es fundamental (Broggi, 2000).
2.4. Objetivos del counselling

Los objetivos del counselling se dirigen a maximizar el nivel de competen-
cia al mínimo coste emocional posible. Desde un punto de vista más especí-
fico se trataría de:
a) Establecer relaciones de ayuda eficaces, en las que se mejore la auto-

conciencia y la capacidad de resolver problemas.
b) Facilitar la percepción de control de las personas y la responsabilidad
sobre sus decisiones y conductas.
c) Identificar percepciones de amenazas y recursos y rebalancearlas.
d) Desarrollar la autoestima y aceptación de las cosas como son.
e) Reforzar y aclarar información.
f) Acoger, contener y resolver crisis situacionales.
g) Favorecer la adhesión al tratamiento a través de la confianza.
h) Ayudar al paciente a esclarecer las metas del tratamiento que recibe.
i) Orientar a la familia sobre diagnóstico, pronóstico y manejo adecuado.
j) Favorecer la comunicación abierta de información y emociones.
k) Prevenir la “soledad emocional” en el paciente.
l) Constituir un enlace entre el médico y el paciente.
2.5. Procedimiento
2.5.1. Generando un contexto emocional óptimo

La adopción de las actitudes postuladas en el punto anterior por parte del
psicólogo servirán para generar un contexto emocional óptimo que, en nues-
tra opinión, incluye y genera en el enfermo:
1.- La sensación de que es él mismo el motor de la intervención y del
cambio a través de sus recursos internos. El terapeuta es la persona que le
“ayuda a que se ayude a sí mismo”. Por ello hace responsable al paciente de
los éxitos terapéuticos y aprovecha cualquier circunstancia para reforzarlo.
Para ello hay que tener la rienda muy corta a la necesidad de aprobación y
refuerzo de nuestro trabajo por parte del paciente.
2.- Su autonomía y su responsabilidad sobre sí mismo, si es que el
paciente así lo desea. Se asume el principio de Skinner de que una ayuda es
eficaz si puede suspenderse por completo.
3.- El respeto a sus emociones: “Los sentimientos no se juzgan ni evalú-
an” no hay ni buenos ni malos y, por ello, no se le dice lo que es correcto
sentir. Tampoco se le pregunta por qué siente lo que siente. Se le comprende
y ayuda a que se haga cargo de los mismos.
4.- La percepción de que el terapeuta es congruente con su propia posi-
ción. Al relacionarse presenta coherencia entre los 3 canales de respuesta: lo
que piensa, siente y hace, está en armonía. Esto provoca la sensación de
“autenticidad” y, con ella, la confianza del paciente. Para ello debe preparar,
con sus propias características y tendencias, un estilo personal congruente de
comunicación terapéutica.
2.5.2. Empezando el contacto

Significa escuchar tanto los hechos como los sentimientos asociados
(Holland, 1999). El objetivo es que la persona se sienta escuchada, entendi-
da y apoyada. Al reconocer y legitimar los sentimientos, el esfuerzo se pue-
de dirigir hacia la acción (Arranz y Cancio, 2000). Los primeros 5 minutos son
fundamentales en el tipo de vínculo que se establezca. El paciente tiene expectativas
que determinarán lo que es y no es adecuado en cada situación; lo que espe-
ra del profesional y cómo este debe comportarse, etc, en un hospital llevar
una bata es ya, en sí mismo, un símbolo de poder y un poderoso elemento
que debe tenerse en cuenta y saber utilizar en beneficio del paciente.
El enfermo, cuando se enfrenta a alguien con bata que se presenta como
psicólogo, tiene ya un montón de ideas acerca de la psicología, si la ve útil o
no y qué actitud va a adoptar ante nosotros en función de su propia expe-
riencia. Es, por ello, importante presentarse, explicar el objetivo de nuestra
intervención y pedir permiso para iniciar una conversación sobre temas per-
sonales..
Antes de iniciar la evaluación es conveniente asegurarse una relación cor-
dial y que el paciente se sienta entendido y escuchado. Para ello puede resul-
tar útil comentar temas no estrictamente psicológicos que pueden surgir al
recoger los datos sociodemográficos. Así, por ejemplo: si es una mujer mayor
preguntarle a qué se dedican sus hijos. Si es un agricultor preguntarle cosas
acerca de sus cultivos. Si es un niño de qué equipo de fútbol es, etc. De este
modo podemos generar un clima apropiado de acercamiento que nos da
tiempo a mostrarle al paciente interés por él. La relación pretende dirigirse
hacia él, no hacia la enfermedad. Es útil recordar que la mejor manera de
obtener atención es darla.
Es en ese momento que el paciente está listo para sintonizar emocional-
mente y permitirnos entrar en su intimidad en un contexto siempre cordial
y positivo. …“Solemos hacer una serie de preguntas a los pacientes cuando ingresan con
el fin de conocer cuáles son las necesidades y así poder atenderle mejor…¿Tendría incon-
veniente que lo hiciéramos ahora?”…
2.5.3. Analizando las dimensiones del problema
El objetivo es jerarquizar los problemas, normalmente se presentan varios
a la vez, y abordarlos uno a uno. Se evalúan los hechos que lo han provoca-
do y se exploran las necesidades y recursos de la persona.
2.5.4. Analizando las posibles soluciones
Es la identificación de un rango de soluciones alternativas a sus necesi-
dades. Cuando el paciente vive una crisis, en las distintas fases de la evolu-
ción de la enfermedad, suele presentar distintas reacciones emocionales

intensas que suelen dificultar la toma de decisiones.
2.5.5. Llevando a cabo las decisiones y seguimiento
Se ayuda al enfermo, de un modo no directivo, a clarificar qué alternati-
va le resulta más adecuada y a llevar a cabo las acciones pertinentes para el
manejo de la crisis. Se propone un seguimiento para verificar el progreso en
la resolución de la crisis.
2.6. Guía de una sesión de counselling

Cualquier tipo de interacción profesional con el paciente y/o familiar pue-
de ser desarrollada desde el referente del counselling. No obstante, existen
algunas pautas que pueden ser comunes, combinadas con la adecuada per-
sonalización de la intervención.
1.Identificar edad, situación familiar y/o enfermedad.

2.Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades,
del modo más específico posible. Facilitar expresión emocional.
3.Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con sus
emociones y los valores subyacentes a lo expresado.
4.Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos.
5.Proporcionar información. Identificar lo que el paciente sabe, lo que
quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa.
6.Abordar las preocupaciones una vez jerarquizadas, combinándolas con
los recursos y capacidades que dispone la persona, en primer lugar, y con
otros que podamos sugerir. Escuchar lo que dice el paciente ... y lo que
no dice.
7. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y con-
tras.
8.Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios
valores y recursos del paciente.
9.Resumir y planificar el futuro.
Mostraremos un ejemplo:
Julia, paciente de 35 años diagnosticada de VIH asintomática, madre de dos hijos,
tiene a su marido ingresado, tambien seropositivo, en situación terminal. Acude a la
consulta con un altísimo nivel de ansiedad.
— Buenos días Julia... ¿Qué te sucede?
— No sé, me siento muy mal, muy nerviosa ...
— ¿A qué lo atribuyes?
— No sé, llevo unos días muy nerviosa. Hoy ya no puedo más ...
— ¿Qué es lo que más te preocupa?
— No sé... ¡Tantas cosas!... (Rompe a llorar)
— ... (en silencio el terapeuta se aproxima y establece un ligero contacto físico)
— No aguanto más ... en la planta no puedo llorar delante de mi marido. Sabes que
está muy mal.
— ¿Es la despedida de tu marido lo que más te preocupa?
— No, no creo que sea eso. Ya lo tengo muy asumido. Es más, me gustaría que dejara
de sufrir ...
— ¿Tu agobio tiene relación con tus hijos?
— ... Sí, creo que sí.
— ¿Qué es lo que temes?
— ... Es que si me pasara lo mismo que le está pasando a Juan. ¿Qué será de ellos?
¿Quién se hará cargo de ellos?
— Si nos pusiéramos en esa tesitura, ¿Quién te gustaría que se ocupara de ellos?
— No sé... porque... mi madre, ni hablar ... y no tengo hermanos ...
— ¿Y la familia de tu marido?
— No, nunca han sido cariñosos con los niños. No me gustaría que crecieran en un
ambiente tan frío.
— ¿Has pensado en sus padrinos?
— No, pero... sí, podría ser.
— ¿Qué te parece planteárselo?
— Sí, creo que así me quedaré mas tranquila.
— De acuerdo. Sin olvidar que estás asintomática y ¡todavía tienes mucha guerra que
dar! además, esa situación sólo es hipotética.
— ¡Eso espero!
— Si te parece, nos vemos en unos días y me cuentas qué tal han ido las cosas...
3. Apoyo emocional
Una de las funciones básicas de un psicólogo de la salud es la de proveer
apoyo emocional a pacientes y allegados que afrontan una enfermedad y
todas las consecuencias que las amenazas conllevan: pérdida de autonomía,
riesgo de muerte, secuelas, etc. Estas circunstancias suelen estar acompaña-
das por un enorme impacto emocional y colocan a la persona en una crisis
situacional de máxima vulnerabilidad psicológica. En función de cómo se
movilicen estas emociones se incrementará o disminuirá la resiliencia del
enfermo (resistencia flexible) ante ésta “situación no deseada” y se dificulta-
rá o facilitará el proceso de adaptación del enfermo y de sus familiares a la
situación que tienen que afrontar. El bienestar del enfermo depende en gran
medida de ello.
Actualmente, en algunos ámbitos de la psicología se tiende a considerar las
emociones como epifenómenos cognitivos, forzando con esto una intelectuali-
zación excesiva de los sentimientos que, en este entorno de crisis que supone
la enfermedad, no facilita la normalización y el encuadre de esas reacciones,
desde la comprensión, el permiso para sentir y la búsqueda de significado.
Entender las emociones como reacción al pensamiento es una idea útil en
algunos momentos, pero resulta perturbadora llevada a su extremo y revela
mucho del contexto social en el que surge, donde los científicos han ocupa-
do el lugar y la preeminencia social que en otros tiempos tuvieron los artis-
tas.Vivimos en el siglo de la razón, con todos sus pros y sus contras y la psi-
cología no queda exenta de esta influencia, primando los aspectos cognitivos
y conductuales sobre los afectivos y emocionales ... “Desde los tiempos de la
Antigua Grecia ha resultado atractivo responsabilizar a las emociones de la estupidez
humana…, sin embargo, … las emociones siguen una lógica implacable siem-
pre que las veamos desde el punto de vista de las premisas del individuo sobre
el self y el mundo, incluso cuando no son realistas”... (Lazarus 2000).
Aspecto que también incluye el saber popular en el dicho: “…El corazón tie-
ne razones que la razón no entiende”. Y la exploración de estas “razones” será, con
frecuencia, nuestro principal objetivo en el apoyo emocional. De este modo
conseguiremos que el paciente capte su significado y, al entenderlas, se facili-
te la capacidad para modularlas sabiendo qué son y de dónde provienen.
El reconocimiento de este significado facilitará su afrontamiento. Por
ejemplo: si un paciente oncológico descubre que su temor es producto del
miedo a que su familia no tenga recursos económicos si a él le ocurriera algo,
comienza a poder movilizar modos nuevos de afrontar ese temor. Localizada
la fuente de la angustia y considerando a la emoción como una señal adap-
tativa y no como algo que haya que controlar, facilitaremos a la persona que
detecte sus necesidades emocionales ya que, con frecuencia, las personas no
están habituadas a la introspección. Permitirle pararse y mirarse sin juicios,
ni evaluaciones, ni ganas de cambiarle. Ayudándole a priorizar lo importan-
te en un contexto de afirmaciones y sugerencias positivas (Erickson, 1975).
Las emociones no son ni racionales, ni irracionales; sino adaptativas
(Darwin, 1872/1955). Indican qué es lo que está siendo importante para el
sujeto y le organizan para la acción. Como esquema primario de respuesta
ante el medio, su función es mejorar la supervivencia. Las emociones regu-
lan la atención, controlan el entorno, buscan los acontecimientos que son
relevantes para la adaptación y alertan a la conciencia cuando éstos se pro-
ducen (Greenberg y Paivio, 2000). Y esto se realiza, en gran medida, ajeno

por completo a la voluntad de la persona.
En este contexto, el objetivo del apoyo emocional es ayudar al enfermo a
reconocer sus emociones para poder entenderse y hacerse cargo de ellas;
aprender activamente a manejar las emociones desagradables y a prevenirlas
ante situaciones futuras. Para conseguir esto deberemos:
1) Acompañar al enfermo, trabajar junto a él para que viva su experien-
cia de salud-enfermedad; vida-muerte; esperanza-desesperanza, con el
menor sufrimiento posible.
2) Comprender lo que le ocurre en función de su forma de interpretar la
realidad. Su manera de adaptarse a la nueva condición que la enfermedad
impone. Transmitiendo la creencia de que es capaz de participar activa-
mente en su tratamiento y en la toma de decisiones preservando un esta-
do emocional “saludable”.
Se entiende por dar apoyo emocional la creación de una relación tera-
péutica en la que el enfermo no se sienta juzgado, ni marginado, sino enten-
dido y ayudado para poder confrontar, desde la acogida y el respeto, sus
temores, deseos y necesidades. Aprender a reconocer y explorar los senti-
mientos de los otros es una habilidad fundamental para el psicólogo de la
salud. Ayudando a que el paciente se responsabilice (dé respuesta) a sus pro-
pias necesidades emocionales. En otro contexto, de ayuda a alcohólicos
(Wilson, 1976), se sugiere:
… “Déjele que centre la conversación en cualquier dirección que desee… Será más exi-
toso con los alcohólicos si no muestra pasión alguna por reformarlos y someterlos. No haga
callar a un alcohólico… Debe decidir por sí mismo hasta dónde quiere llegar. No debe ser
forzado o empujado… Si piensa que puede hacer el trabajo de alguna otra manera, o pre-
fiere algún otro tipo de ayuda, estimúlele a que siga lo que le dicta su propia conciencia.
No tenemos monopolio alguno; tan sólo un método que podemos decir que resulta útil para
nosotros”…
Tabla 1.Las ocho normas del apoyo emocional (Payás, 2001).
I. No juzgues.
II. Sé empático.
III. No des consejos.
IV. No preguntes por qué siente lo que siente.
V. Nunca cojas la responsabilidad del problema del otro.
VI. No quieras interpretar.
VII. Concéntrate en el aquí y el ahora.
VIII. Concéntrate siempre en los sentimientos
3.1. Cómo facilitar apoyo emocional

Es importante ayudar a que el paciente tome conciencia de su derecho de
estar o sentirse mal, ya que esto facilita un camino de salida a los sentimien-
tos más dolorosos. Es decir, otorgar y facilitar al paciente la libertad de
sentirse como se siente, liberándole de culpas y esfuerzos orientados a for-
zar sus emociones hacia cómo debe sentirse.
Si se considera necesario inducir cambios en el paciente, debe tenerse en
cuenta que es más fácil motivar al cambio desde la persuasión que des-
de la imposición. La persuasión, argumentada con razones, es capaz de
movilizar, en sentido positivo, las emociones de la persona, mientras que la
imposición suele generar reactividad y sentimientos de oposición. Frases
tales como. “No esté triste, hombre, piense en positivo...” no tranquilizan sino que
suelen suscitar distanciamiento e incomprensión.
Es preciso recordar que dar consejos directamente –en lugar de preguntar,
explorar el problema y escuchar– aumentan la incertidumbre y la ansiedad
del paciente, lo cual es precisamente lo opuesto a lo que se considera un ade-
cuado apoyo emocional. Es conveniente, además, considerar que los pacien-
tes que padecen una enfermedad grave no presentan siempre problemas emo-
cionales que requieran de una intervención psicológica específica. En muchos
casos, el paciente dispone de recursos personales y sociales que le permiten
hacer frente al reto que la enfermedad supone y restaurar su equilibrio.
En síntesis, el apoyo emocional consiste en: a) aceptar el impacto emo-
cional; b) permitir que la emoción se manifieste en el enfermo; c) conseguir
que éste la sienta y la identifique; y, finalmente, d) que éste la canalice en una
dirección que facilite el proceso de adaptación a la situación en que se
encuentra.
El abordaje adecuado del mundo emocional del paciente es un poderoso

reorganizador de la vida psíquica y debe ocupar un lugar central en la aten-
ción que el psicólogo proporciona en el ámbito hospitalario. Si no se accede a
este nivel el poder de influencia del profesional para activar los recursos del
sujeto se ve mermado. En los casos concretos en que el paciente presente un
trastorno psicológico diagnosticable utilizaremos todo el acervo de técnicas
disponibles de la psicología sin olvidar nunca que es el counselling nuestra estra-
tegia de intervención primaria. Evitando la utilización excesiva de etiquetas
diagnósticas en un contexto donde lo normal son reacciones emocionales
intensas. Los profesionales de salud mental debemos poner mucho cuidado
en estos aspectos realizando un adecuado diagnóstico diferencial ya que, en
muchos casos, es preferible la normalización de la emoción al etiquetaje y pos-
terior intervención estrictamente psicológica. Para finalizar, mostraremos un
ejemplo:
Dra.: Bueno, María, las pruebas han dado muy buenos resultados, así que mañana
empezamos con la hidratación.
Paciente:(respira hondo) vale...
D: Me parece que estás preocupada por algo...
P:(baja la cabeza, encoje los hombros).
D: ¿Te apetece que hablemos de ello? (sentándose a su lado y apoyando su brazo en el
hombro).
P: (Dubitativa y emocionada)... ¿y si me pasa como a Salva? (refiriéndose a un pacien-
te en trasplante que falleció hace unos días).
D:Todos lamentamos lo que le ocurrió a Salva. Era muy especial... pero no es tu caso:
como te comentamos, tu trasplante es autólogo y no tiene porqué producirse rechazo a
tus células. Con los métodos que contamos no hemos encontrado ningún rastro de tu
enfermedad, podríamos decir que estás curada. De hecho, hace unos años, cuando no
contábamos con este tratamiento, eso era lo que te hubiéramos dicho. En tu caso, el tras-
plante es preventivo. No queremos que te quede ninguna célula mala dando vueltas que
te pueda causar problemas a largo plazo, por eso te lo propusimos...
P: Entonces no me voy a morir durante el trasplante?
D: María, sabes que no contamos con un cien por cien en medicina... y creo, sincera-
mente, que en casi nada en esta vida... pero en tu caso, no tenemos nada que nos haga
pensar eso. Todo lo que sabemos nos conduce a pensar que las cosas van a salir muy
bien: has tolerado aceptablemente los ciclos de quimio anteriores, no te han salido lla-
gas en la boca, te has repuesto rápidamente, no hay posibilidades de rechazo hacia tus
células... como te dijimos, en tu caso hay datos para hacernos sentir muy optimistas...
P: ¿Y si vuelve la enfermedad?
D: Me temo que eso lo desconocemos. Sólo sabemos que con el trasplante buscamos que
eso no ocurra. Tu enfermedad fue muy sensible a la quimio, por eso ahora te daremos
mayores dosis, por si quedan células que pudieran hacerla volver...
P: Pero con esas dosis no me va a pasar como a Salva, ¿no?
D: Te repito que no: tu caso es muy distinto, y aunque todos extrañemos a Salva, aho-
ra tenemos que pensar en ti, y en que entres al trasplante lo mejor posible. ¿hay algo
que podamos hacer para ayudarte?
P: (Secándose las lágrimas) nada más, doctora... gracias, muchas gracias.
El efecto de cualquier relación de ayuda depende, tanto de las técnicas y
estrategias utilizadas, como de la calidad de la relación establecida. Por tan-
to, es tiempo de unir razón con emoción para llevar a cabo intervenciones de
calidad, y ello, no se improvisa.
• Okun, B. (2001). Ayudar De Forma Efectiva (Counseling): Técnicas de terapia
y entrevista. Barcelona: Paidós Ibérica.
Esta obra, con un marcado propósito de integrar los distintos niveles de
relaciones personales en su marco ecológico, resulta muy útil para el pro-
fesional, que desarrolla su labor en el campo de las relaciones de ayuda.
Obra moderna, en el sentido de orientar la relación y la efectividad del
profesional por medio de objetivos concretos y a corto plazo, incluye tan-
to habilidades como conocimientos así como un capítulo a la intervención
en crisis.
El marcado énfasis en lo práctico la convierte en una obra útil tanto para
formadores, con ejercicios que pueden realizarse “en clase”, como para
psicólogos que ya ejercen por medio de oportunas autoevaluaciones.
• Miller, W. y Rollnick, S. (1999). La Entrevista Motivacional. Preparar para el
cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidós Ibérica.
Si bien esta obra está orientada inicialmente al campo de las conductas
adictivas es, por su desarrollo e intención, una obra útil para cualquier
campo de la psicología en el cual deban realizarse cambios y sea necesa-
ria la motivación del paciente. El énfasis en la no directividad y en la
asunción de la ambivalencia que los pacientes presentan así como el pro-
fundo humanismo que desprende su forma de concebir las relaciones
humanas, aspecto nuclear del counselling, lo hace una obra valiosa y útil.
Siguiendo las fases de Prochaska y Di Clemente va perfilando las habili-
dades y formas de abordaje de los ditintos retos que se le presentan al pro-
fesional que ayuda al cambio. Sin olvidar la deuda histórica que tiene el
counselling con quien fue probablemente el primero en crear un modelo

coherente de las habilidades del terapeuta necesarias para la facilitación
del cambio: Carl Rogers y su relación centrada en el paciente (1959) que
tanto se asemeja a las actitudes que se consideran imprescindibles en el
counselling hoy en día.
• Peter Maguire; Ann Faulkner (1988). Communicate with cancer patient:

1 Handling bad news and difficult questions. British Medical Journal, 297,
907-909.
• Peter Maguire; Ann Faulkner (1988). Communicate with cancer patient:
2 Handling Uncertainty, collusion, and denial. British Medical Journal, 297,
972-974.
Estos dos artículos, que pueden considerarse como una unidad, pese a
tener más de diez años, siguen siendo tanto por su enfoque práctico y direc-
to, con ejemplos de diálogos extraídos de la práctica diaria en un hospital,
como por las sugerencias en la forma de abordar al paciente y sus preocu-
paciones un referente en la práctica del counselling. Aborda como dar malas
noticias, contestar preguntas difíciles y manejar las reacciones emocionales
que el profesional sanitario se encuentra en el paciente oncológico.
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La formación de los profesionales de
5 la salud: la contribución del psicólo-

go hospitalario
Elvira Martínez Besteiro y M. Pilar Barreto
1. Introducción
Hoy en día, ante los problemas de salud, el hospital es el último recurso
técnico existente en nuestra sociedad y se ha convertido en el paradigma de
marco de prestaciones de servicios sanitarios (Rodríguez Marín, 2001). A él
se acude en caso de urgencias y cuando se requiere una intervención qui-
rúrgica, un seguimiento de la misma o la rehabilitación de discapacidades. Es
por tanto, un lugar sumamente especializado ligado a la complejidad de la
enfermedad cuyos responsables son expertos en el cuidado de la misma.
El hospital ha evolucionado mucho desde los primeros establecimientos
en que se atendía a los enfermos, necesitados e indigentes y en la actualidad,
se pretende unificar la tecnología con la calidad de la atención. Se intenta que
los pacientes tengan la mejor asistencia en su sentido más amplio, permi-
tiendo incrementar la satisfacción con los cuidados a través de una moderni-
zación en los equipamientos sanitarios y de una atención más humanizada.
Esta mejora se consigue fundamentalmente gracias a la labor de los profe-
sionales que trabajan en el marco hospitalario. El personal de administración,
facultativos, personal de enfermería, trabajadores sociales, sacerdotes, psicó-
logos y resto de técnicos tienen distintos roles que implican a su vez, distin-
tas metas, además de las comunes. De este modo el hospital se convierte en
una organización extremadamente complicada con variadas funciones; se le
conoce básicamente por ser un centro de tratamiento pero también cumple
la labor de una institución de enseñanza y de centro de investigación.
Añadida a las diversas funciones mencionadas, encontramos una com-

plejidad más: no todos los hospitales son iguales. Como señala Rodriguez
Marín (2001) hay hospitales grandes, pequeños, generales, monográficos
(geriátricos, materno-infantiles...), con labores docentes y sin ellas. Así
pues, no podemos hablar de hospital en abstracto, la estructura organizati-
va de un hospital es muy variada, puede cambiar en función de su tamaño
y del tipo de sistema de salud de cada país o comunidad. Además estas
diversas características se relacionan con la calidad de la asistencia al
paciente y con la satisfacción de éste. No obstante, independientemente de
las diferencias entre hospitales y de los objetivos específicos de cada profe-
sional, la principal meta en un hospital es el cuidado de los enfermos.
Todas y cada una de las tareas están incluidas en un engranaje cuya fun-
ción última es conseguir, dependiendo de la situación, la curación o al
menos el bienestar del enfermo, convirtiéndose éste en el foco central de la
organización.
Para algunas personas el ambiente hospitalario puede resultar amena-
zante y desconcertante. Esto ocurre, sobre todo, si se sigue una concepción
biomédica reduccionista donde la enfermedad es una consecuencia de una
avería en la máquina (cuerpo) y donde los profesionales (médicos) reparan
dicha avería. Así, se separa el cuerpo como entidad física de la mente como
parte del dominio mental y espiritual. En todo caso, el ingreso en un hos-
pital supone un cambio considerable en la relación de las personas con su
entorno, que frecuentemente es evaluado como estresante. A los problemas
derivados de la enfermedad, se añade la entrada en un sistema social y en
una subcultura ajenas que menguarán sustancialmente la capacidad para
percibir control y supondrán una ruptura respecto a las pautas de compor-
tamiento habituales (Ferrero, 1997). Así pues, la hospitalización se conside-
ra una experiencia amenazante y por lo tanto aversiva. Distintos autores
señalan un conjunto de componentes que contribuyen a dicha experiencia
negativa (Bishop, 1994; Gatchel, Baum y Krantz, 1989; Pitts, 1991;
Rodríguez Marín, 2001):
a) El ambiente físico. El diseño arquitectónico y la decoración están guia-
das por principios funcionales y orientados a la eficacia de la ejecución del
personal, obviándose cuestiones estéticas y elementos que incrementen la
comodidad subjetiva de las personas en aras de la asepsia. Estos diseños
suelen limitar las posibilidades de interacción de los pacientes, tanto entre
ellos como con el personal sanitario. Además, el paciente debe aceptar
este entorno tal como está, sin poder introducir cambios personales en
caso de que se prolongue la hospitalización.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 123
b) La pérdida de intimidad. La vida del enfermo se convierte en una

experiencia pública, pues el personal sanitario tiene acceso a su cuerpo y
a su información personal. Todo ello junto al hecho de tener que com-
partir las estancias con otros pacientes.
c) Ignorancia, dependencia y pérdida de control. La pérdida de control
es tanto un hecho subjetivo como objetivo. El paciente desconoce los
hábitos, procedimientos y jerga de la subcultura hospitalaria. Desco-
nocimiento que a menudo no es tenido en cuenta por el personal sanita-
rio. Esto favorece la dependencia respecto a terceros a la hora de conse-
guir metas particulares. La dependencia se ve incrementada por la obli-
gación de someterse a las normas del hospital que implica un control aje-
no de medios, recursos, horarios, información y movilidad. Todo ello
supone una infantilización del paciente
d) Eliminación de identidad. En el hospital se pierden los indicadores de
la identidad personal, como son el vestido o los objetos personales.
Además se le identifica por medio de procedimientos estandarizados del
hospital (la cama 27, la cadera de la 124, etc.) vulnerando la necesidad de
todo individuo a ser considerado como persona única y diferenciada de los
demás (Barbero, 2000). A ello contribuye el número elevado de profesio-
nales que tienen que tratar con el enfermo en diversos turnos y que en oca-
siones ni llegan a conocerle. El cambio ambiental general y el trato imper-
sonal pueden dar lugar incluso a experiencias de despersonalización.
e) Finalmente, se señala también la incapacidad para manejar demandas
cotidianas. La persona durante la hospitalización ha de abandonar sus obli-
gaciones habituales (laborales, familiares, etc.,) hecho que puede ser vivido
con impotencia y por tanto producir un elevado malestar emocional.
Frente a este planteamiento tradicional, hoy en día se propugna un mode-
lo que enfatiza el papel del enfermo en el proceso de tratamiento ya que se
convierte en un participante activo y colaborador en el establecimiento de
metas terapéuticas y donde el profesional asume el papel de educador, y faci-
lita la adaptación a las circunstancias adversas que es preciso manejar.
Es en este contexto donde se enmarca el papel del psicólogo hospitalario,
que puede actuar de educador y que a su vez, requiere también de una for-
mación específica para manejar las diversas situaciones a las que tiene que
hacer frente. El desempeño de la profesión del psicólogo hospitalario arran-
ca de las directrices del psicólogo clínico y de la salud. Dejando de lado la
polémica entre estas dos disciplinas, desde nuestro punto de vista el psicólo-
go que trabaja en hospitales debe ser capaz de discernir aquellas problemáti-
cas que requieren de su atención así como otros problemas que pueden dar-
se en el ámbito laboral en que se mueve. Su labor, por tanto, es doble: por
un lado trabaja con el enfermo en la búsqueda de la meta común de todos
los profesionales sanitarios y por otro, es un técnico que puede apoyar y
beneficiar a otros profesionales que requieren de su ayuda (Arteman et al.
2001). Históricamente han tenido lugar distintas propuestas con el fin de ela-
borar criterios para la formación y entrenamiento de los psicólogos que tra-
bajan en el área de la salud, siendo la más notoria la National Working Conference
on Education and Training in Health Psychology que tuvo lugar en Arden House en
Nueva York en 1983 (Toledo, 2000). Se reunieron más de cincuenta profe-
sionales de la Psicología de la Salud y se planteó qué naturaleza debería tener
un programa genérico de Psicología así como clarificar los programas de for-
mación para los profesionales y los investigadores y profesores de la espe-
cialidad de la Psicología de la Salud. La reunión no ofreció directrices claras
respecto a qué formación deberían recibir los especialistas. Se propuso que se
debería recibir información específica de este ámbito, también que sería nece-
sario un entrenamiento clínico, que deberían haber realizado un doctorado
y/o un entrenamiento postdoctoral pero ninguna de las propuestas citadas
tuvo un apoyo unánime de los participantes. No obstante, sí se llegaron a
conclusiones fructíferas respecto al curriculum del psicólogo de la salud,
recomendando la realización de cursos básicos que incluyeran las áreas que
se resumen a continuación:
- bases biológicas de la salud y la enfermedad

- bases sociales de la salud y la enfermedad
- bases psicológicas de la salud y la enfermedad
- evaluación en salud, asesoramiento e intervención
- política de salud y organización
- colaboración interdisciplinaria
- temas profesionales, legales y éticos
- diseño estadístico y experimental en investigación sobre la salud.
También se señaló la necesidad de tener en cuenta las directrices y crite-
rios de los múltiples especialistas con los que trabaja el psicólogo de la salud,
aprendiendo los conocimientos requeridos para colaborar con las disciplinas
de salud relevantes y tener habilidades para promover el funcionamiento
multidisciplinar del equipo.
Por último, la investigación es uno de los pilares que se citaron en la for-
mación del psicólogo de la salud pudiendo distinguirse una investigación de
laboratorio básica en Psicología de la Salud (respuesta inmune, génesis de los
tumores, adicciones, obesidad, hipertensión, estudios sobre la relación entre

el estrés y la enfermedad, etc.), una investigación básica de campo para la
que debe poseer habilidades de negociación y motivación para obtener la
colaboración de los enfermos y del resto del personal sanitario y una inves-
tigación aplicada que requiere conocimientos sofisticados sobre técnicas de
análisis de datos y sobre la organización y el funcionamiento del lugar don-
de se lleve a cabo dicha investigación.
Queda patente que para llevar a cabo su tarea es obvio que el psicólogo que
trabaja en el marco hospitalario tiene que estar convenientemente formado. Ya
se ha señalado que existen diversas recomendaciones respecto a la formación
que debe recibir el psicólogo de la salud (Toledo, 2000). Evidentemente, la psi-
cología de la salud incluye aspectos que no están directamente relacionados
con el trabajo de un psicólogo hospitalario y que tienen más relación con la psi-
cología comunitaria. Nos referimos a la prevención de enfermedades y a la pro-
moción de la salud, aspectos que no se deben olvidar a la hora de señalar los
aspectos clave en la formación del psicólogo (Biglan y Smolkowski, 2002). En
los hospitales, como ya se ha mencionado, se intenta fundamentalmente el res-
tablecimiento del estado de salud del enfermo o al menos, el control de los sín-
tomas que merman su bienestar. Es, por tanto, una intervención más especia-
lizada hacia la patología que presentan los pacientes. La labor del psicólogo en
este caso no es una labor aislada desde su marco de referencia, tiene que tra-
bajar de modo interdisciplinar con el resto de profesionales pero aportando sus
conocimientos respecto de la patología que se trate. Godoy (1999) señala las
áreas de aplicación de la Psicología de la Salud de las cuales sólo citamos las
que se relacionan directamente con el psicólogo que trabaja en hospitales:
a) Evaluación, tratamiento y rehabilitación de trastornos específicos,
principalmente cardiovasculares, del sistema nervioso central, neuromus-
culares, gastrointestinales, excretores, respiratorios, dermatológicos, rena-
les, oftalmológicos y visuales, endocrinos, inmunitarios, ginecológicos,
sexuales, alimentarios, orofaciales, del lenguaje, habla y voz, del sueño y
la activación, adicciones, dolor crónico, cáncer, entre otros.
b) Análisis y mejora del sistema y atención sanitarios, potenciación de la
actuación sanitaria de otros profesionales de la salud, o actuaciones enca-
minadas a la preparación de pacientes para la hospitalización y las inter-
venciones sanitarias, la mejora de las relaciones profesional-usuario de la
red sanitaria, educación a usuarios para el uso adecuado del sistema sani-
tario (educación sobre síntomas, chequeos periódicos, donación de órga-
nos, abuso de visitas y la mejora de la adherencia a los tratamientos médi-
cos fundamentalmente).
c) Otras, principalmente las dirigidas a la formación de profesionales y

paraprofesionales y a tareas de gestión.
Con esta breve enumeración queda patente que este profesional deberá
conocer en profundidad el ámbito en el que trabaja, así como las reglas de
funcionamiento del mismo. Desde este marco se concede gran relevancia a
las habilidades de comunicación de los profesionales que ayudan en los
siguientes aspectos: transmisión adecuada de información sobre la enferme-
dad y los tratamientos, plasmación de preocupaciones y dudas que el enfer-
mo tiene sobre la enfermedad y el tratamiento, conocimiento de las expecta-
tivas del paciente acerca del tratamiento y creación de expectativas de éxito.
Así, como señala Taylor (1986), las metas para un buen entrenamiento para
los psicólogos que trabajan en hospitales se enmarcan en diversas categorías:
a) Clínica: para ser capaces de llevar a cabo una buena evaluación de

los pacientes y aplicar apropiadamente un abanico de intervenciones
psicológicas.
b) Investigación y comunicación: ser capaces de entender, evaluar y con-
ducir investigaciones y comunicar información de índole psicológica a otros.
c) Programación: aprender habilidades organizacionales para adminis-
trar programas.
Por consiguiente, clínicamente, los psicólogos deben ser capaces de reco-
nocer los síndromes y trastornos psicológicos de los enfermos y también
deben saber los problemas psicológicos que pueden aparecer en cada enfer-
medad. También tienen que ser capaces de conocer cuándo y cómo aplicar
intervenciones en determinadas situaciones. Esas intervenciones serán de dis-
tinto tipo, tales como individual, grupal, familiar, de apoyo, de intervención
en crisis, de tipo sexual, intervenciones cognitivo comportamentales, etc.
Otro aspecto no menos importante es el conocimiento de las indicaciones de
uso de los fármacos y cómo afecta dicha medicación a los enfermos. También
deberán saber como interactuar satisfactoriamente con el personal médico y
con enfermería (Kainz, 2002). Deben ser capaces de ofrecer apoyo al staff,
facilitar el entendimiento de los pacientes y sus familias con el personal sani-
tario y deben ser hábiles en la comunicación con miembros de otras discipli-
nas y en la formación de residentes. Por tanto, dadas las necesidades men-
cionadas planteamos como marco de referencia el counselling (Barreto, Arranz
y Molero, 1997) ya que es una intervención psicosocial que fomenta la salud,
reduce los estados emocionales adversos y favorece la adaptación personal y
social. Desde esta aproximación se enfatizan los recursos personales de auto-
cuidado ya que es importante descubrir los recursos de manejo que poseen
todas las personas y hacerles conscientes de ellos y también se potencia la

máxima normalidad posible intentando conseguir el restablecimiento más
temprano posible de las actividades habituales de las personas. En definitiva,
se trata de un conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades que per-
miten llevar a cabo una relación de ayuda eficazmente y, por tanto puede ser-
vir de base para el manejo de los problemas en el ámbito de trabajo del psi-
cólogo hospitalario. No olvidemos que este marco puede servir también de
asistencia en temas religiosos y espirituales en los que pocos psicólogos reci-
ben formación profesional a pesar del interés social de los mismos (Brawer,
Handal, Fabricatore, Roberts y Wadja-Johnston, 2002).
2. Conocimientos y habilidades necesarios para un buen desempeño

del trabajo
Ya hemos señalado brevemente algunos aspectos destacables en la fun-
ción del psicólogo hospitalario pero, debido a su importancia se hace nece-
sario detenernos más en este tema en cuanto a su relación con la formación
de este profesional.
Ballester (1998) hace una revisión adecuada de las habilidades tanto téc-
nicas como sociales que son deseables en el psicólogo de la salud, siguiendo
las aportaciones que hicieron ya en su día Tulkin (1987), Belar, Deardorff y
Kelly (1987) y Belar y Deardorff (1995), indicaciones que tomamos como
punto de partida para la realización del presente apartado.
El psicólogo que trabaja en un hospital debe ser consciente de la necesi-
dad de conocer la terminología médica y convertirla no en una barrera sino
en una herramienta para introducirse en este ámbito sanitario. La larga tra-
yectoria médica de los hospitales hace que los profesionales que trabajan allí
conozcan y utilicen los términos médicos habituales. La ventaja de los psicó-
logos reside en el hecho de que sus conocimientos y habilidades en comuni-
cación humana les faciliten llevar a cabo una relación cómoda con el resto de
profesionales y con los pacientes, sabiendo utilizar los términos adecuados
dependiendo de los interlocutores con los que se encuentre, de manera que
la terminología médica la utilizará con el resto de personal sanitario y no con
el enfermo salvo que éste la conozca.
En cuanto a las habilidades técnicas en las que debería recibir formación
el psicólogo de la salud, Ballester (op. cit) señala las que recogemos a conti-
nuación por ser idénticas a las que debe recibir el psicólogo hospitalario:
• Conocimientos médicos acerca de trastornos específicos y del sistema

sanitario.
• Conocimiento de psicología básica y de cuestiones relevantes de perso-

nalidad y psicopatología relacionadas con la salud.
• Conocimiento de acercamientos biopsicosociales a la evaluación y la
intervención.
• Experiencia real en la prestación de servicios sanitarios como parte de
un equipo interdisciplinar.
• Comprensión de los métodos de investigación para una evaluación con-
tinua de la eficacia de los servicios prestados.
También es necesario que los psicólogos de la salud tengan conocimien-
tos sobre bioquímica, fisiología y metodología de investigación para poder
contribuir como integrantes de equipos de investigación biomédica, ya que,
como mínimo deberán conocer el lenguaje de otras disciplinas con las que
van a trabajar para facilitar el entendimiento entre las mismas.
Por otra parte, son deseables determinadas características personales que
facilitan la labor de estos psicólogos. Ballester (op cit.) enfatiza el cuidado que
debe tener el psicólogo al introducirse en un ambiente que ha estado osten-
tado por el médico durante muchos años recalcando al respecto las siguien-
tes características:
• Tolerancia a la frustración.
• Aceptación de la dependencia de otras profesiones.
• Funcionamiento flexible (p.ej. con el modelo médico).
• Acostumbrarse a la enfermedad.
• Simpatía para facilitar el rapport con el paciente y con el resto de profe-
sionales.
Nosotras añadiríamos también todas aquellas habilidades que tienen que
ver con la comunicación fundamentalmente:
• Empatizar.
• Escuchar activamente.
• Reforzar.
Pensamos que también puede ser de ayuda el contar con una disposición
personal de aceptación del otro ya que de este modo se favorece la empatía
y, en definitiva, la alianza terapéutica.
Por último, y siguiendo a los autores mencionados se destacan determi-
nados aspectos en cuanto al estilo profesional que tienen que ver con la rela-
ción con el enfermo y con la relación mantenida con otros profesionales.
Respecto a la relación con el enfermo citamos:
• Evitar la mimetización con el médico.

• Tratar de establecer una relación amigable.
• Intentar no psicologizar los síntomas.
• Ser razonablemente optimista.
Respecto a la relación con el profesional señalamos:
• Ser concreto, práctico y breve en la información.

• Aceptar los límites del propio conocimiento.
• Evitar el fanatismo profesional.
• Reforzar la autoestima de los otros profesionales.
• Estar dispuesto a defender al paciente.
3. Formación necesaria para el ejercicio profesional

del psicólogo hospitalario
Tal como se ha señalado, el psicólogo hospitalario desempeña su función
dentro del área de trabajo del psicólogo clínico y de la salud. Por ello, toma-
mos como referencia la reciente “Guía orientativa para la elaboración de la
memoria profesional con motivo de la OPE extraordinaria” elaborada por el
Colegio oficial de Psicólogos (2002) y que incluye una revisión de la forma-
ción necesaria para el ejercicio profesional del psicólogo clínico y de la salud.
En nuestro país la formación de estos profesionales se organiza en tres sec-
ciones fundamentales: la primera incluye la formación básica que el licenciado
en psicología obtiene durante su preparación universitaria; la segunda sección
es la formación especializada en Psicología Clínica y de la Salud; y la última
sección es la formación continua que el profesional necesita para mejorar su
práctica y estar al día de todos los avances científicos en este ámbito.
3.1. Formación Básica

En primer lugar, la formación básica del psicólogo clínico y de la salud,
viene determinada por su formación universitaria de segundo ciclo, que cul-
mina con la obtención del título de Licenciado en Psicología. Así, el nivel de
formación básica está impartido por la Universidad, y es una competencia
específica y exclusiva de la misma siendo el Ministerio de Educación y
Ciencia el que la acredita para impartir esa docencia.
Al finalizar esta primera etapa de formación el licenciado en Psicología ha
de estar familiarizado de una forma amplia y general en las técnicas y cam-
pos de aplicación de la Psicología Clínica y de la Salud. Debe conocer la

diversidad de instrumentos y fuentes de evaluación y diagnóstico, las distin-
tas técnicas terapéuticas, y las diversas áreas de aplicación: individuales, gru-
pales y comunitarias.
3.2. Formación Especializada en Psicología Clínica

Para el acceso a la titulación de especialista en Psicología Clínica y de la
Salud siempre se partirá de la titulación de Licenciado en Psicología, o sus
precedentes en Filosofía y Ciencias de la Educación, Sección de Psicología y
Filosofía y Letras, Sección Psicología.
El nivel de formación especializada se enmarca, en nuestro país, dentro
del modelo de formación PIR. Según este modelo, son los centros públicos
y privados acreditados conjuntamente por el Ministerio de Sanidad y el de
Educación y Ciencia quienes forman a los especialistas. Estas Unidades
Docentes desarrollan un programa de formación previamente aprobado por
una Comisión Nacional de la Especialidad. El proceso de aprendizaje del psi-
cólogo concluye, en su momento, con la obtención del título de especialista,
que otorga el Ministerio de Educación y Ciencia, y que le acredita para el
desempeño de su labor.
La formación especializada presenta una serie de características mínimas
que debe cumplir en todos los centros acreditados del territorio nacional y
que se corresponden con las directrices dictadas legalmente en este ámbito.
• La duración del programa será de, al menos, tres años.

• Constará de una formación práctica realizada a través de rotaciones por
los distintos dispositivos o centros acreditados que permitan un contacto
con las distintas psicopatologías y tratamientos.
• Una formación teórica que complemente la formación práctica.
• A lo largo de las rotaciones el psicólogo en formación contará con el
apoyo de un tutor que asesorará y/o supervisará las actividades del psi-
cólogo en formación.
• El tutor siempre será licenciado en psicología, con al menos cuatro años
de experiencia clínica, y realizará su práctica profesional en cualquiera de
los centros acreditados como psicólogo clínico.
• El trabajo del tutor-psicólogo será apoyado, pero no sustituido, por la
figura de un supervisor en cada servicio donde efectúe la rotación. Ambas
figuras, las del tutor-psicólogo y la de los supervisores de rotación, han de
estar en permanente contacto que permita el cumplimiento de los objeti-
vos de rotación.
Para el cumplimiento de las funciones contempladas en este documento,

el programa de formación especializada en Psicología Clínica y de la Salud
deberá conseguir una serie de objetivos que son los siguientes:
• Capacitar a los psicólogos clínicos y de la salud para el desempeño de

una atención integral y continuada desde una perspectiva de salud inte-
gral, cubriendo los niveles de promoción, prevención, asistencia y reha-
bilitación. Respecto al papel del psicólogo hospitalario las tareas de pro-
moción y prevención estarían más limitadas ya que se relacionaría más
con el desempeño del profesional en atención primaria.
las tareas de evaluación, intervención y tratamiento psicológicos.
• Capacitar a los psicólogos clínicos y de la salud para el ejercicio inter-
disciplinario que requiere una concepción multidimensional del sujeto y
de la salud.
tareas de investigación y docencia.
La formación especializada cubrirá todos aquellos aspectos específicos y
monográficos en el campo de la actividad de la Psicología Clínica y de la
Salud. Estos pueden abarcar desde técnicas específicas de evaluación y diag-
nóstico, tratamientos y áreas específicas de aplicación, hasta aspectos legales,
jurídicos y normativos vinculados al campo sanitario. Como es evidente, esta
formación conllevará una evaluación de resultados a través de:
• Una memoria anual de las actividades formativas, clínicas e investiga-

doras en las que haya participado.
• Una investigación relacionada con su formación teórico-práctica y asis-
tencial. Dicha investigación será realizada a lo largo de su formación.
El tutor emitirá un informe anual sobre los tutelados que incluirá:
• Grado de cumplimiento del Programa de Formación en cuanto a los
objetivos y las actividades desarrolladas (memorias, investigación, etc.).
• Cumplimiento de los objetivos específicos previstos en el Programa
Docente, tanto desde el punto de vista de conocimientos y habilidades
adquiridas como de aptitudes clínicas.
3.3. La Formación Continuada

Es de suma importancia habilitar los mecanismos necesarios que permi-
tan mejorar y potenciar la práctica profesional en el campo de la Psicología
Clínica y de la Salud. Este objetivo se puede obtener a través de programas
de formación continuada específicos que podrán estar formados por las

siguientes actividades:
• Asistencia a cursos de actualización que supongan una puesta al día

sobre aspectos relativos a la actividad profesional.
• Actualización bibliográfica sobre los temas profesionales, utilizando los
medios de documentación de uso público y privado.
• Utilización de las reuniones profesionales y científicas para intercambiar
conocimientos sobre intervenciones concretas realizadas.
• Consulta a otros profesionales expertos cuando se intervenga sobre
casos o problemas en los que el psicólogo se vea necesitado de un apoyo
o asesoramiento.
El Colegio Oficial de Psicólogos está elaborando las directrices necesarias
para que la acreditación de la formación continuada esté bien definida y se
someta a una periódica supervisión y control por la Comisión de
Acreditación Colegial.
4. Conclusiones
En el presente capítulo se han puesto de manifiesto diversos aspectos den-
tro del ámbito del ejercicio profesional del psicólogo hospitalario relaciona-
dos fundamentalmente con la formación necesaria para llevar a cabo su pro-
fesión. Se ha comenzado señalando la importancia que tiene el ingreso en un
hospital como una experiencia aversiva para los enfermos. Los pacientes ejer-
cen poco control sobre su situación, sólo pueden aceptar el entorno tal como
está sin poder introducir modificaciones y deben habituarse a una total falta
de intimidad que, junto con otros factores, hace que el enfermo hospitaliza-
do presente una gran dependencia.
Así pues, teniendo en cuenta la compleja situación en que se encuentran los
enfermos hospitalizados se hace necesaria una correcta y amplia formación en
todos los profesionales que le atienden, siendo la figura del psicólogo hospita-
lario una de las más novedosas. Para desempeñar sus funciones, este experto
en el área de la salud, debe contar en su currículum con una formación básica
general que viene dada por las directrices generales de la Psicología y también
debe tener un amplio entrenamiento en aquellas áreas que se relacionan direc-
ta o indirectamente con su labor diaria y que recaen ya dentro de su especiali-
zación como psicólogo de la salud. Nos referimos a la intervención directa con
los enfermos y problemática asociada, así como al conocimiento del entorno
en el que desarrolla su trabajo incluyendo en éste, la asistencia a otros profe-
sionales que pueden necesitar de su ayuda profesional.
Otro aspecto a tener en cuenta es la necesidad de contar con un equipo

de profesionales que pertenecen a diversas disciplinas ya que las funciones
del psicólogo hospitalario, lejos de recaer en un trabajo limitado a la labor
del psicólogo, son necesariamente llevadas a cabo en el marco del trabajo
interdisciplinar.
No podemos olvidar que la misión de este psicólogo incide básicamente
en el cuidado de la salud de los individuos. Resaltamos aquí la importancia
de considerar el objeto de la atención hospitalaria, es decir, la persona que
requiere el cuidado y la atención de todos los profesionales y técnicos diver-
sos que trabajan en el hospital. Recordemos también que ese individuo pue-
de ser un niño, un adulto, un anciano y, en cualquier caso, se trata de una
persona que debe ser tratada desde el respeto y la dignidad humana sea cual
sea su situación con respecto a la enfermedad y su evolución, recomendan-
do el counselling como marco general de atención y como instrumento de ayu-
da relacional. Y añadimos también como objeto de atención al profesional
que atiende a los enfermos, como individuo que es, con su idiosincrasia par-
ticular y sus necesidades y recursos.
Dentro de la formación del psicólogo hospitalario se ha de incidir tam-
bién en el buen hacer profesional. Hacemos referencia a la excelencia en el
desempeño profesional que parte de un mayor y mejor conocimiento de las
situaciones y problemas humanos. Para ello es imprescindible una buena
formación en ética, desde la fundamentación hasta la ética profesional, den-
tro de la nueva preparación de los profesionales de la Psicología en todos
sus campos de aplicación (Conill, 2001) ya que sólo la combinación de una
buena formación técnica y altos valores éticos y morales puede proporcio-
nar resultados profesionales óptimos y una atención humana de calidad
(Puerta, 2001).
Las tres referencias que comentamos se centran en libros específicos de la
Psicología de la Salud por considerarla imprescindible para la formación del
psicólogo hospitalario, tal y como ha quedado patente a lo largo de la infor-
mación plasmada en el presente capítulo.
•Ballester Arnal , R. (1998). Introducción a la Psicología de la Salud. Aspectos
conceptuales. Valencia: Promolibro. Como se puede desprender fácil-
mente del título y el propio autor corrobora, este manual nos ofrece una
reflexión acerca de los conceptos básicos que se utilizan comúnmente en
esta disciplina, su origen y desarrollo, su ámbito de estudio, la formación
y el ejercicio profesional así como los métodos de investigación emplea-
dos y sus perspectivas futuras. El autor, profesor titular de Psicología de

la Salud en la Universidad Jaume I de Castellón, nos aporta valiosa
información de las generalidades de la disciplina así como de las dificul-
tades con las que debe enfrentarse. Comienza con un recorrido histórico
tanto de los conceptos de salud y enfermedad como de la disciplina de
la Psicología de la Salud, de la cual señala su relación y/o diferencias con
otras disciplinas o ciencias sociales. Incluye un capítulo específico acerca
de la formación y el ejercicio profesional del psicólogo de la salud que
abarca desde los itinerarios posibles de formación hasta los aspectos éti-
cos en la actividad profesional y en la investigación. En los últimos capí-
tulos se reflexiona acerca del largo camino que debe recorrer la
Psicología de la Salud y de los diferentes métodos de investigación que
se vienen utilizando.
• Rodríguez Marín, J. (2001). Psicología Social de la Salud. Madrid: Síntesis.
Nos encontramos ante una reimpresión, ya que la edición original data de
1995, dato que pone de manifiesto el creciente interés que despierta la dis-
ciplina en los últimos años. Jesús Rodríguez Marín es catedrático de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante y, como es habitual
en sus numerosas publicaciones, analiza en profundidad la salud y la
enfermedad desde una perspectiva social, donde las relaciones interper-
sonales, la comunicación, el apoyo social y el marco que encuadra tales
relaciones condiciona el análisis de los conceptos que integran la
Psicología de la Salud así como su práctica. Al respecto, comienza seña-
lando que si la conducta relacionada con la salud y la enfermedad se lle-
va a cabo en un contexto social se hace necesario un abordaje social, no
individual ya que en caso contrario se ofrecería una perspectiva limitada
de las relaciones entre la conducta y la enfermedad. Dentro de esta pers-
pectiva analiza la relevancia de los estilos de vida en la salud, ilustrándo-
lo según los distintos modelos relevantes del comportamiento saludable.
Analiza el estrés y su relación con la enfermedad así como las respuestas
y recursos de afrontamiento al mismo. Incluye otros capítulos circunscri-
tos a la conducta social, el apoyo social y la interacción entre los profe-
sionales sanitarios y los pacientes. Muy útil e interesante es el capítulo
específico dedicado al hospital como marco de cuidado de la salud seña-
lando tanto el papel del paciente hospitalizado como los efectos psicoso-
ciales de la hospitalización y la adaptación emocional a tal situación.
Dedica las últimas secciones del libro al estudio de la calidad de vida, rele-
vante tanto desde el punto de vista del enfermo, en este caso crónico,
como en lo que respecta al trabajo de los profesionales. Analiza por tan-
to, el estrés ocupacional y su vertiente más relacionada con los sanitarios,

el denominado “burnout” o Síndrome de estar quemado.
• Ángel Simón, M. (Ed.) (1999). Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos,
metodología y aplicaciones. Madrid: Biblioteca Nueva. Este manual abarca las
aportaciones de distintos profesionales del ámbito de la Psicología de la
Salud. Incluye tres secciones que corresponden con el subtítulo del libro:
fundamentos, metodología y aplicaciones, además de un último apartado
que recoge las fuentes documentales en Psicología de la Salud elaborado por
el propio Miguel Ángel Simón, catedrático de Psicología de la Salud en la
UNED. En la sección de Fundamentos, se incluyen capítulos referentes a la
delimitación conceptual de la disciplina, la psiconeuroinmunología, el desa-
rrollo cognitivo, la prevención y la calidad de vida, la promoción de la salud
y las perspectivas actuales de la disciplina en nuestro país así como las líne-
as actuales de investigación. La sección Metodología, señala distintas estra-
tegias de investigación, métodos epidemiológicos utilizados en Psicología de
la Salud, generalidades sobre evaluación en esta disciplina y aspectos más
específicos como la metodología utilizada en evaluación de programas o los
diversos análisis de datos que pueden llevarse a cabo en las investigaciones.
La sección Aplicaciones, recorre un abanico de diversos trastornos y enfer-
medades que son objeto de estudio desde el ámbito de la Psicología de la
Salud (trastornos del sueño, diabetes, cáncer, dolor crónico, asma, cefaleas,
etc.) así como la preparación psicológica para algunas intervenciones médi-
cas (resonancia magnética nuclear) y estrés asistencial o “burnout”.
Arteman, A., Bruguera, E., Casas, M., Colom, J., Gual, A. y Padrós, J.
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les. Valencia: Promolibro
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y E. López Imedio (Eds.): Aspectos psicológicos en cuidados paliativos. La comu-
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6 Procesos de evaluación y mejora de
la calidad de la psicología hospitalaria
José Joaquín Mira
Introducción
El ejercicio de cualquier práctica profesional requiere de una serie de

conocimientos y de habilidades que, aplicados en forma rigurosa, buscan
alcanzar un resultado positivo. Cuando la práctica profesional está basada en
la evidencia sobre el modo en que debe procederse, se aplica de forma rigu-
rosa, obtiene un resultado muy próximo al esperado, y el destinatario la con-
sidera útil y satisfactoria, decimos que dicha práctica es de calidad.
La labor profesional del psicólogo que trabaja en el ámbito sanitario con-
siste, básicamente, en poner en práctica conocimientos y habilidades basados
en evidencias científicas del ámbito de su profesión, que permiten lograr los
mejores resultados posibles buscando, además, maximizar la utilidad de
dichos resultados desde la perspectiva del paciente. De este modo, a la hora
de definir la calidad de la práctica profesional del psicólogo consideramos los
siguientes parámetros:
• Toma de decisiones sobre la intervención psicológica a realizar basada

en evidencias empíricas (práctica basada en evidencia).
• Puesta en práctica de estas atenciones de la forma más rigurosa posible.
• Logro de unos resultados aceptables para el paciente y que puedan ser
valorados como apropiados por sus colegas.
La incorporación del psicólogo al hospital en España, en diferentes servi-

cios médicos o en unidades específicas especializadas en el tratamiento de
trastornos psicopatológicos, en atención directa o desarrollando programas
de enlace con distintos servicios, se inició hace ya más de dos décadas
(Palazón, Munarriz, Adam, Mira, Rodríguez Marín y Reig, 1987), aunque
sea deseable una mayor implantación. El psicólogo hospitalario ha debido
superar diferentes retos en su quehacer profesional y adaptar su práctica pro-
fesional a diferentes demandas.
Tradicionalmente la calidad de la intervención psicológica ha sido una
cuestión de ética profesional, en la que ha primado, fundamentalmente, la
capacidad técnica del psicólogo. Sin embargo, la evolución de la profesión,
su inserción en equipos de trabajo interdisciplinares, y el desarrollo del con-
cepto de calidad asistencial en los últimos años, aconsejan un replantea-
miento de esta visión simplista a la hora de evaluar y mejorar la calidad de
la labor del psicólogo, especialmente porque al incorporarse al mundo hos-
pitalario surgen cuestiones que trascienden al ejercicio de la profesión pero
que, sin embargo, plantean retos y demandas a los que debe responder. Es
el caso del creciente interés y de la actual exigencia por asegurar la calidad
de las prestaciones sanitarias y de la labor del profesional sanitario.
En este capítulo revisaremos algunos conceptos básicos que permitan
comprender mejor qué se entiende por calidad asistencial, presentaremos
alguna metodología para la evaluación y mejora de la calidad, citaremos
varios trabajos sobre calidad de la práctica de la psicología clínica y de la
salud y presentaremos algunas fuentes donde documentarse.
Concepto de Calidad Asistencial

Definir Calidad Asistencial es algo más complejo de lo que a simple vista
pudiera parecer. La razón es muy sencilla. Todos nosotros al oír hablar de
calidad asistencial enseguida nos hacemos una idea muy clara de qué signi-
fica. Sin embargo, cuando conversamos con otro colega la práctica nos dice
que es frecuente encontrar ideas distintas de qué es calidad, por no tratar de
las diferencias de criterio entre profesionales sanitarios y pacientes.
El interés de profesionales sanitarios y pacientes es que las atenciones que
dispensan los primeros sean efectivas (ejerzan un efecto positivo en los nive-
les de salud de los segundos), eficientes (ese efecto debería lograrse a un cos-
te asumible y, por ejemplo, no impedir el tratamiento de otros pacientes),
aceptables (para el paciente que lo recibe y en opinión del conjunto de la pro-
fesión), accesibles (para el paciente en términos de distancia, esperas, costes,
etc.), ser valoradas como útiles por los propios pacientes (por ejemplo en tér-
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 141
minos de calidad de vida experimentada a partir de la aplicación de una tera-

pia determinada) y deben estar basadas en evidencias (decisiones tomadas
sobre la base del conocimiento empírico y no en intuiciones).
De este modo, cabría definir la calidad asistencial, por ejemplo, en térmi-
nos del:
• Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia,
un resultado óptimo de la asistencia (para lo que juegan un papel desta-
cado los estudios sobre la eficacia comparada de los tratamientos, los estu-
dios epidemiológicos multicentro, los ensayos clínicos, etc...).
• Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (basado en una
planificación de los recursos y una gestión adecuada de los mismos).
• Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secun-
darios de los tratamientos practicados.
• Nivel de satisfacción del paciente con los cuidados recibidos.
Tradicionalmente, se ha buscado incrementar la calidad de la asistencia
merced a:
• La definición y difusión de protocolos, guías de práctica clínica y vías clí-
nicas elaborados basándose en la mejor evidencia disponible y que mini-
mizan los riesgos de decisiones inadecuadas y las variaciones debidas a
estilos de práctica peculiares. Esta ha sido, sin duda, una de las formas
más clásicas en las que se ha procurado, por parte de los profesionales
sanitarios, asegurar la calidad de la asistencia que prestan, identificando
qué hacer, a quién y cómo y documentando este tipo de decisiones. Un
ejemplo en nuestro país de protocolo para facilitar los criterios de decisión
en el caso de derivación de un nivel asistencial a otro es el presentado por
Palazón (1998) ayudando a decidir qué hacer ante qué patologías.
• Fomentando foros de discusión científica para responder a cuestiones o
necesidades clínicas allá donde la evidencia es insuficiente o cuando la
realización de estudios presenta problemas, normalmente de tipo ético.
Las sesiones clínicas, habituales en nuestros centros sanitarios, constitu-
yen uno de los ejemplos clásicos de este tipo de método de mejora de la
calidad asistencial. El estudio de Mira, Pérez, García, Estévez y Palacios
(1997), para identificar los contenidos que debe contener una historia,
para asegurar la calidad de los registros es un ejemplo de como el con-
senso entre profesionales puede ayudar a determinar una guía de actua-
ción profesional.
• Evaluación y difusión de la evidencia, procurando clasificar los datos
sobre la efectividad, eficiencia y seguridad de las alternativas terapéuticas
para, posteriormente, difundir esta información entre los profesionales.

Esta información debería tener un efecto beneficioso ya que guiaría las
decisiones clínicas de los profesionales en función de la evidencia dispo-
nible en cada momento. La Fundación Cochrane (www.cochrane.org),
por ejemplo, facilita información contrastada sobre la evidencia disponi-
ble de determinados tratamientos o procedimientos diagnósticos.
El concepto actual de Calidad se relaciona con la idea de la mejora conti-
nua (o ciclo PDCA, del inglés Plan, Do, Chek, Act). La idea es sencilla. Más
que definir un nivel a alcanzar, lo que se busca es introducir sistemáticamen-
te mejoras ya sea en los procesos de trabajo o en los resultados alcanzados.
Los métodos de evaluación como el Diagrama Causa-Efecto, Pareto o los
gráficos de control, junto a otras técnicas estadísticas aplicadas a la mejora de
la calidad, tienen como objetivo identificar posibles causas de la denominada
no-calidad a fin de permitir proponer medidas con las que superar esas no
conformidades. Una vez comprobada la eficacia de estas medidas, volvere-
mos a evaluar la situación y a definir qué otros elementos o factores pueden
mejorarse y así sucesivamente, lo que cierra el ciclo de mejora. En realidad,
la aplicación de los modelos de Calidad Total, por ejemplo: las recomenda-
ciones del Modelo Europeo de Excelencia (conocido por sus siglas EFQM)
o las normas internacionales de estandarización (ISO), están actualmente ini-
ciándose en el sector sanitario, aunque en ambos casos se puedan destacar
experiencias interesantes.
Criterios, Indicadores y Estándares

En calidad se trabaja siempre sobre datos, normalmente definiendo crite-
rios (cómo debe ser la práctica para que sea aceptable), para seguidamente
medir, mediante indicadores (hasta qué punto se satisface ese criterio) (JCA-
HO, 1991). Para conocer si el dato que aporta el indicador satisface sufi-
cientemente el criterio definimos un estándar de calidad (o grado de cumpli-
miento aceptable) (Antoñanzas y Magallón, 1997).
Un buen criterio debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica,
elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable.
Los criterios se basan en información contrastable o son fruto del consenso
entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a repre-
sentar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una interven-
ción (por ejemplo, mejorar el nivel de calidad de vida del paciente). Un indi-
cador es una medida cuantitativa. Se definen como la forma particular
(numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (por ejemplo, la puntua-
ción en una escala de calidad de vida). Un estándar define el rango en el que
resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el míni-

mo nivel que comprometería la calidad (por ejemplo, sobrepasado el percen-
til 55 aceptamos la práctica realizada como de calidad).
El proceso que permite la constante vigilancia que supone, para garanti-
zar la idoneidad de los cuidados, observando el comportamiento de los indi-
cadores, se denomina monitorización (Oriol, Cleary, Lowe y Patronis, 1997).
Habitualmente, el proceso se inicia con la selección de criterios, continua con
la elaboración de indicadores y el establecimiento de estándares.
Actualmente, se ha planteado la posibilidad de que parte de estos resultados
puedan ser difundidos gracias a las facilidades que ofrecen las nuevas tecno-
logías. Los argumentos en defensa de la difusión de resultados sostienen que
los ciudadanos tienen derecho a este tipo de informaciones, que de este
modo se respeta el principio de equidad, que hacer pública información con-
trastada y veraz actuará como acicate para lograr incrementos en la calidad
asistencial y que trasladar a los ciudadanos esta información les capacitará
para adoptar decisiones responsables sobre su salud. No obstante, la infor-
mación disponible sobre sus efectos es contradictoria y requiere de un mayor
estudio (Mira y Rodríguez-Marín, 2001).
Evolución del concepto de Calidad Asistencial

El interés por la calidad asistencial en los términos actuales se inició a fina-
les del siglo XIX y tuvo su origen en la variabilidad observada en las tasas
de mortalidad de pacientes hospitalizados, desarrollándose especialmente a
partir de los estudios sobre la efectividad de las intervenciones quirúrgicas
realizados por Codman (1914). Desde entonces su desarrollo ha sido verti-
ginoso, tanto en cuanto al enfoque como al método y a su alcance, abarcan-
do al conjunto de profesiones sanitarias. En el caso de la psicología clínica y
de la salud se evidencia también en los últimos años este interés por la eva-
luación y mejora de la calidad (Mira, Fernández y Vitaller, 1992; Mira,
Lorenzo, Rodríguez-Marín y Buil, 1999).
Hasta la fecha, cabe afirmar que el autor más influyente en el campo de
la calidad asistencial, sin duda alguna, ha sido Avedis Donabedian (1966).
Los trabajos y reflexiones de este autor han constituido, y todavía constitu-
yen, punto de referencia obligada para todos los que se interesan por este
tema. Donabedian optó por describir la calidad asistencial basándose en sus
tres componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno.
El Científico-Técnico se refiere, por ejemplo, a la calidad real que el pa-
ciente recibe tras un diagnóstico, o un tratamiento. La calidad técnica es difí-
cil de juzgar por el propio paciente, de hecho le resulta casi imposible por la
asimetría de información que acompaña a todo proceso asistencial. No obs-

tante, puede ser juzgada por el juicio de otros profesionales.
El Componente Interpersonal incluye lo que denominamos calidad funcio-
nal, y hace referencia a la forma en que se presta la asistencia sanitaria. Es en
este caso el paciente quien juzga si el trato, explicaciones, etc. son satisfactorias.
Por último, el Componente de Entorno de la calidad asistencial se ha rela-
cionado con el confort, las condiciones de accesibilidad, etc. Al igual que los
dos anteriores, afecta a la imagen percibida por pacientes, familiares y socie-
dad de los centros y profesionales y, obviamente, condiciona las valoraciones
de la calidad que realizan los pacientes (calidad corporativa).
Este autor, en forma didáctica, sugirió para describir los elementos que
condicionan la calidad asistencial distinguir entre: estructura, proceso y resul-
tado. Se habla entonces del análisis de la calidad de los medios (o de condi-
ciones de la estructura) que se realiza, fundamentalmente, mediante la acredi-
tación; del análisis de la calidad de los métodos o procedimientos con que se
realiza la labor asistencial (evaluación del proceso) que se valora, fundamen-
talmente, mediante auditorías; y del análisis de los resultados que se realiza
por diversos métodos (análisis coste-efectividad, efectividad, utilidad, etc.).
Pese al tiempo transcurrido, esta distinción tiene hoy día la misma vali-
dez, razón por la que nos servirá de hilo conductor para describir posibles
técnicas y métodos con que asegurar y mejorar la calidad de la labor asis-
tencial que realizan los psicólogos en el hospital.
Estructura
Los elementos de estructura hacen referencia a los recursos humanos, físi-
cos, financieros e instrumentales que posibilitan la asistencia sanitaria. El
valor de la estructura para asegurar la calidad puede ser interpretado de dos
formas diferentes. Primero, puede entenderse que para prestar un determi-
nado nivel de calidad se precisan unos recursos mínimos y, segundo, que a
partir de unos recursos conocidos cabe esperar un determinado nivel de cali-
dad en la prestación sanitaria.
Dicho en otros términos, nos encontraríamos primero con la definición de
qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiada-
mente las demandas asistenciales en materia de, por ejemplo, counselling en un
hospital general con 400 camas. Segundo, qué tipo de formación sería reco-
mendable en estos profesionales y, también, qué tipo de instalaciones se
requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estruc-
tura, deberíamos estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar
que realicen en un tiempo determinado y con qué resultados.
Habitualmente en el sector sanitario se recurre a la acreditación para ase-

gurar que un hospital reúne unas determinadas condiciones que le posibili-
tan alcanzar unos resultados aceptables. El ejemplo más evidente de acredi-
tación en nuestro país lo constituye la formación de médicos internos resi-
dentes (MIR) y, por extensión aunque con menor número de años de expe-
riencia, la formación de psicólogos internos residentes (PIR).
El procedimiento que se sigue parte de la necesidad de asegurar la forma-
ción de los futuros especialistas y para comprobar que un hospital reúne unas
condiciones mínimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera
aceptable, a los futuros especialistas se considera necesario que sea acreditado
por la Comisión Nacional de la Especialidad. La acreditación en este caso supo-
ne, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una
cualificación y experiencia determinados, atender anualmente a un número
mínimo de pacientes, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o con-
tar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condicio-
nes se revisan periódicamente con visitas a los centros por auditores del
Ministerio y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse (Gonzá-
lez, Escudero y García, 1993). En el caso concreto del PIR, debe existir, por
ejemplo, una clara definición de los objetivos a cubrir durante los períodos de
residencia, especificar las tareas de cada rotatorio en cada año, contemplar
determinados rotatorios obligatorios y otros opcionales, mecanismos para la
evaluación del residente y para que el residente evalúe la tutorización y los rota-
torios, etc. Aquellos centros que no reúnen las condiciones mínimas estableci-
das, o bien no logran convertirse en centros docentes para formar residentes o
bien, tras una auditoría negativa, pierden su condición para formar residentes.
Otros ejemplos de acreditación hospitalaria los podemos encontrar en las
normas de la Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations
(JCAHO, 1997), una de las organizaciones con más experiencia, quien desa-
rrolló estándares de acreditación para los servicios psiquiátricos de larga
estancia por primera vez en 1966, para la asistencia a personas con retraso
mental en 1969, para las unidades hospitalarias en 1970 y para la asistencia
a las patologías infanto-juveniles en 1974.
También algunas asociaciones científicas requieren de sus asociados que
cumplan con determinados mínimos si desean pertenecer a dicha sociedad o
seguir asociados a la misma. Por ejemplo, exigen determinado tipo de forma-
ción (vía máster, especialización, etc.), número de pacientes tratados anual-
mente, horas de formación recibidas en determinadas áreas anuales, presen-
tación de comunicaciones en los congresos de la sociedad en un determina-
do plazo de tiempo, etc.
Con un objetivo similar, en algunos países se han puesto en marcha sis-

temas de re-certificación destinados a reconocer la actualización de conoci-
mientos y de habilidades necesarios para desempeñar determinada actividad
asistencial. En la práctica, la re-certificación supone la renovación periódica
(por ejemplo cada 5 años) de la capacidad para ejercer una determinada prác-
tica clínica mediante la declaración de la actividad, de los resultados conse-
guidos durante ese período de tiempo, etc. según se determine.
En nuestro país, el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el
que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología
Clínica, determina los requisitos mínimos que deben cumplir los psicólogos
para la obtención del título de especialista. En este caso, estos requisitos supo-
nen los criterios para acreditar la capacidad de realizar una determinada
práctica en el sistema sanitario y obliga a todos los psicólogos que deseen
ejercer su actividad en el sector sanitario a contar con un determinado currí-
culum que, se supone, garantiza mínimos competenciales.
En resumen, diríamos que el análisis de la estructura mínima necesaria en
cada caso para desarrollar un proceso asistencial combina dos conceptos
básicos en calidad. En primer lugar, el concepto de prevención ya que de esta
forma se detectan posibles ineficacias, disfunciones o insuficiencias y pueden
corregirse para estar en condiciones de acreditarse, o lo que es lo mismo,
estar en condiciones de ejercer la actividad asistencial. En segundo lugar, el
concepto de confianza ya que de esta forma, merced a la acreditación, el
paciente tiene pruebas de que el centro, el profesional, etc. cuenta con los
conocimientos y medios necesarios para realizar sus cometidos asistenciales.
Proceso
La segunda asunción importante es que un buen resultado se alcanzará
en la medida que se le aplica al paciente un proceso basado en evidencias
científicas (Guerra, 1996; Sackett, Hayness, Guyatt y Tugweel, 1991). La
lógica es sencilla. Debe “hacerse lo correcto”, y debe “hacerse bien”.
Por proceso entendemos el “conjunto de actuaciones, decisiones y tareas
que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resul-
tado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigi-
do”. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y deci-
siones que se siguen para realizar una determinada actividad. En el caso de
un proceso asistencial diríamos que es la forma de organizar, planificar, dise-
ñar y prestar una determinada asistencia a un paciente.
Hemos dicho que las decisiones clínicas deben basarse en criterios empíri-
cos de demostrada eficacia y, por tanto, que deben basarse en la evidencia
existente en su favor. Los procesos asistenciales deberían contar con una guía
de práctica clínica que recoja este conocimiento en forma organizada y que sea
fácilmente aplicable por los profesionales. Si la evidencia científica no es cla-
ra, o no es concluyente, la alternativa pasa por consensuar entre los profesio-
nales que trabajan conjuntamente (o los más próximos) la mejor forma de
proceder sobre la base de su experiencia, práctica, etc., lo que da lugar a los
protocolos clínicos. Guías y protocolos representan la forma básica en que se pla-
nifica, organiza y ordena la actividad asistencial de la que deben ser objeto los
pacientes para evitar introducir elementos inoperantes, poco efectivos o inefi-
cientes y, en esencia, para garantizar las atenciones de las que es objeto el
paciente (Saura, 1997). Un ejemplo práctico de la utilidad de tales protocolos
en la práctica profesional del psicólogo lo hallamos en el estudio de Zatzick et
al (2002) de seguimiento de 101 pacientes con estrés postraumático.
A guías y protocolos se suman también las denominadas vías clínicas o
mapas de cuidados, de reciente aplicación en nuestros hospitales, que se definen
como “planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada
patología, y que presentan un curso clínico predecible”. Su utilidad reside en
su capacidad para organizar los cuidados y atenciones que prestan a un con-
junto de pacientes con similares características los distintos profesionales
involucrados desde médicos, enfermería, farmacéuticos, psicólogos, etc.
Las vías clínicas coordinan las dimensiones de la calidad asistencial, tan-
to los aspectos de calidad científico-técnica (optimización de la atención y
coordinación entre profesionales sanitarios), como los relativos a informa-
ción, participación y ajuste de las expectativas de los pacientes, sin olvidar el
análisis de eficiencia (García, 1999).
Estas guías y protocolos tienen su utilidad para reducir la variabilidad inne-
cesaria que se produce, por ejemplo, cuando ante un mismo diagnóstico se
adoptan por profesionales diferentes criterios de actuación. Este término se
utiliza cuando las decisiones clínicas conducen a resultados dispares y aleja-
dos de los que razonablemente cabría esperar en función de la evidencia dis-
ponible. No se trata necesariamente de mala praxis aunque en ocasiones
pudiera darse esta circunstancia, sino de que el criterio profesional que se
sigue está basado en otras razones o, sencillamente, que se trata de circuns-
tancias de las que no existe referencia o evidencia alguna que guíe la prácti-
ca profesional. Todas estas herramientas para asegurar la calidad tienen
como elemento común la idea de que el conocimiento y la experiencia hacen
menos angustioso este panorama al crear reflejos de decisión que se com-
portan como rutinas, permitiendo decisiones rápidas, variadas y, general-
mente acertadas (Murillo, 1994).
No hay que olvidar que la variabilidad en la práctica clínica no necesa-

riamente es inaceptable. Puede ser tolerada cuando no hay certeza sobre la
evidencia científica, cuando las características de los pacientes o sus prefe-
rencias son diferentes, cuando las características locales, tales como la dispo-
nibilidad y capacidad del centro para aplicar la tecnología, los recursos dis-
ponibles, o las condiciones demográficas y sanitarias de la población difieren,
por lo que una práctica aceptable hoy no puede serlo mañana y viceversa.
Sin embargo, la variabilidad de la práctica clínica es inaceptable cuando se
produce por deficiencias en las habilidades de los profesionales, por mala
organización de la institución, por ignorancia, o por deliberada decisión de
no utilizar prácticas preferibles sobre las que existe evidencia probada de su
superioridad (Lázaro, 1994). La práctica clínica inaceptable no debe ser tole-
rada puesto que no beneficia, puede incluso perjudicar a los pacientes y con-
sume recursos innecesariamente.
La variabilidad innecesaria de la práctica asistencial tiene múltiples con-
secuencias, no solo clínicas sino también sociales y económicas (Delgado,
1996), que afecta tanto a las actividades diagnósticas como a los procedi-
mientos médicos y quirúrgicos con importantes consecuencias en la utiliza-
ción de los recursos sanitarios (Mays, Chinn y Ho, 1992). Uno de los pri-
meros estudios sobre esta variabilidad fue realizado por Glover (1938) com-
parando las tasas de amigdalectomías entre distintas áreas geográficas de
Inglaterra. Este investigador encontró una gran variabilidad en dichas tasas
que no podían explicarse salvo por las prácticas dispares de los profesionales
de cada región. Desde entonces el estudio de la variabilidad ha interesado a
gran número de investigadores que han optado por: (i) comparar indicado-
res de proceso o de resultado entre pacientes con un mismo diagnóstico; o
(ii) comparar tasas de resultado de distintos tratamientos entre distintos ser-
vicios, centros o países.
La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia cientí-
fica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacien-
tes requiere la integración de la maestría clínica individual con las mejores
evidencias clínicas disponibles, a partir de la investigación sistemática y de la
evaluación de la calidad de la investigación que se realiza y se publica
(Sackett et al, 1996). Lo que se busca es que las decisiones se basen en infor-
mación suficientemente contrastadas respecto a la efectividad de los procesos
diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores. Este enfoque, que inicialmente
dio lugar a la denominada Medicina-Basada-en-la-Evidencia ha dado pie a
que, en muy distintas disciplinas, y por las mismas razones, se hable de
Práctica-Basada-en-la-Evidencia. Esta es la razón de ser de revistas como
Evidence-Based Mental Health publicada desde 1998; o de las revistas de

fuentes secundarias que cada vez cuentan con mayor número de suscripto-
res. Una sección dedicada a revisar la documentación y avances científico-
técnicos (evidencias) en los diferentes temas que afectan al psicólogo podría
ser una iniciativa interesante y bien acogida en cualquiera de las publicacio-
nes periódicas del Colegio de Psicólogos.
Ahora bien, el proceso no termina sabiendo qué hay que hacer. Sin duda
esto es un primer paso pero, también, es necesario asegurar que se pone en
práctica. Para conocer si el proceso que se ha puesto en práctica con un
paciente es el adecuado o dónde es posible la mejora de la calidad asistencial
se recurre a las auditorías y a los sistemas de revisión por pares.
La auditoría es un método de evaluación por criterios explícitos preesta-
blecidos que permiten una mejora de las intervenciones (Firth-Cozens, 1993;
Glover, 1990). La utilidad de la auditoría depende de la coherencia entre los
objetivos perseguidos y la metodología de puesta en práctica. Normalmente
la metodología de una auditoría comprende:
1. Elección del tema objeto de la auditoría que debe ser relevante y per-
mitir una mejora significativa en la práctica.
2. Definición de criterio/s de calidad (basado en revisión bibliográfica o
consenso de expertos). Los criterios constituirán la base de comparación
entre lo que ocurre y lo que consideramos óptimo.
3. Elección de la metodología de la auditoría (prospectiva o retrospectiva).
4. Análisis de las diferencias entre lo que sucede en la práctica real y el
resultado teórico óptimo, identificando sus causas.
5. Elaboración de recomendaciones y seguimiento. Las recomendaciones
deben ser reagrupadas en un plan de acción que debe comportar un calen-
dario de realización y de un plan de seguimiento. Una nueva evaluación
permitirá medir el impacto de la auditoría, siendo fundamental para
demostrar los resultados objetivos de mejora de estas buenas prácticas.
Un ejemplo de Auditoría es el estudio de Dennis et al (2001) para identi-
ficar la práctica psicológica apropiada en el caso de pacientes que se autole-
sionan. Otro ejemplo es el estudio de Mira et al (1997) que auditaron la cali-
dad de los registros de las historias clínicas en Unidades de Salud Mental. De
sus resultados se deduce que mayoritariamente los elementos esenciales de la
historia quedaban recogidos, si bien la descripción del plan terapéutico (con
excepción del abordaje farmacológico), las recomendaciones dadas al pacien-
te y/o sus familiares y los antecedentes de enfermedad aparecían en la histo-
ria con mucha menos frecuencia de la deseada.
En cuanto a los sistemas de revisión por pares, una de las primeras experien-
cias fue el programa CHAMPUS (Civilian health and medical program of
the Uniformed Services) liderado por la Asociación Americana de
Psicología y el programa PURE (Psychiatric Utilization Review and
Evaluation). La característica esencial de estos programas fue garantizar que
los miembros de estas asociaciones, que realizaban una prestación sanitaria
a un paciente asegurado por una compañía privada, se regían por normas
éticas, de buena práctica, y planificadas y organizadas sobre la base de evi-
dencia científica (Sechrest y Rosenblatt, 1983). A partir de esta idea se dise-
ñaron actuaciones de aseguramiento y de mejora de la calidad asistencial
que, en definitiva, han repercutido positivamente en los pacientes y en el
desarrollo de la profesión.
La lógica del sistema de revisión por pares es bien sencilla: expertos de
cada especialidad definen en qué condiciones cabe esperar que se desarrolle
un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales. Sólo se
revisan aquellos procesos de atención a un paciente que no se ajustan a dicho
canon de actuación. Los sistemas de revisión por pares se basan, precisa-
mente, en la idea de que quien mejor puede juzgar la labor de un profesio-
nal son sus propios colegas. Antes de establecer este tipo de sistemas es nece-
sario definir cómo se eligen los expertos, qué actitudes hallaremos entre los
“revisados”, cómo proporcionar información sobre las deliberaciones de los
expertos para que éstas tengan un carácter marcadamente educativo para el
conjunto de los profesionales y fomenten la mejora de la calidad de la labor
profesional (Ellis, Mellsop, Peace y Wilson, 1987). Las sesiones clínicas, habi-
tuales en nuestros hospitales, no son sino una forma informal de aplicar estos
sistemas de revisión por pares, en los que un especialista expone y revisa su
actuación en un caso concreto enfrente de otros colegas, quienes le aportan
ideas o critican en términos constructivos su actuación.
Resultado
Por último, es importante poder medir los resultados o, dicho de otra for-
ma, los beneficios para el paciente de las intervenciones de las que es objeto.
La dificultad estriba en que medir estos beneficios no siempre es posible,
unas veces por su complejidad intrínseca y otras por la falta de acuerdo entre
los diferentes agentes involucrados.
Parafraseando a Jennet (1986) podemos afirmar que el psicólogo debe
responder a determinados interrogantes sobre los tratamientos que aplica y
las intervenciones que realiza. En concreto, podrían formularse las siguientes
cuestiones:
• ¿Es necesario el tratamiento? El mismo resultado puede a veces lograrse

por medios más económicos.
• ¿Es útil el tratamiento? No todos los pacientes responden positivamente
a un tratamiento.
• ¿Es seguro el tratamiento? Las complicaciones sobrepasan en algunos
casos a los posibles beneficios.
• ¿Es un tratamiento inclemente? No siempre se alcanza el nivel de calidad
de vida esperado en el paciente.
• ¿Es un tratamiento insensato? Puesto que consume recursos que, utiliza-
dos en otro paciente, resultarían más beneficiosos.
Los resultados de la intervención se expresan de cuatro formas (Aranaz
et al, 1999): eficacia, efectividad, utilidad y, cuando se tiene en cuenta el cos-
te que supone la intervención, eficiencia.
Eficacia
Es el grado en que una determinada intervención o terapéutica origina un
resultado beneficioso en condiciones ideales o de laboratorio. Dicho de otra mane-
ra, es la capacidad para alcanzar los objetivos propuestos. La mejor forma
para determinar la eficacia de un tratamiento es mediante un diseño experi-
mental de ensayo clínico.
Para determinar la eficacia de una terapia comparamos, bajo riguroso
control, la eficacia de este tratamiento frente a otras alternativas terapéuticas.
En la práctica sucede que las condiciones ideales bajo las cuales la terapéuti-
ca es altamente eficaz no pueden reproducirse y no todos los pacientes se
benefician por igual de esa estrategia terapéutica.
Aunque es básico y de gran interés dilucidar si un determinado trata-
miento es o no eficaz, ésta es una información insuficiente. Es necesario,
también reunir otra información.
Efectividad
Es el grado en que una determinada intervención, procedimiento o tera-
péutica aplicada en condiciones reales logra lo que pretende conseguir para
un tipo de paciente determinado. Es pues el impacto real de una terapia. La
diferencia entre la eficacia y la efectividad radica, por tanto, en las condicio-
nes en que se aplica la intervención. Normalmente encontramos que la efec-
tividad de los tratamientos es sensiblemente inferior a su eficacia.
Utilidad
Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto
de vista del paciente. Es necesario encontrar algún índice que combine esta
perspectiva máxime si, como parece, profesionales y pacientes no siempre
coinciden en sus puntos de vista sobre el resultado de las intervenciones.
El resultado de la actividad sanitaria no solo se puede medir en términos
de ganancia de salud percibida por el profesional sino que, además, puede
realizarse en términos de la calidad de vida que ganan los pacientes y del
tiempo a lo largo del cual se mantiene dicha calidad de vida (Rodríguez-
Marín, 1995).
La medida de la calidad de vida del paciente incluye una valoración sobre
su bienestar físico, psíquico, su capacidad para establecer relaciones sociales,
satisfacción con la vida laboral/profesional, vida sexual y de pareja, y las
posibilidades que ofrece el entorno (Leventhal, 1997). Este indicador de
resultado contendría tres dimensiones: (i) la diferencia con su situación pre-
via; (ii) la diferenciación social con el resto de personas que rodean al pacien-
te; y (iii) la diferenciación con las propias metas o el grado de cumplimiento
de sus expectativas.
Eficiencia
Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de
producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse,
también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los
beneficios que ofrece y los costes que acarrea. La relación entre los resultados
alcanzados mediante una determinada acción o servicio y su coste se deno-
mina eficiencia, que en definitiva trata de determinar que opción terapéutica
produce más beneficios en relación con sus costes. Los beneficios pueden ser
unidades monetarias, unidades físicas (días de trabajo perdidos que se evitan)
o unidades de valor para el paciente (calidad de vida percibida).
El concepto de eficiencia es fundamental ya que posibilita la toma de deci-
siones al profesional de la forma más racional posible. Si se posee informa-
ción sobre la eficiencia de cada uno de los tratamientos alternativos posibles,
la tarea del psicólogo se ve facilitada ya que optará por la alternativa con la
que se obtengan más beneficios en relación con los costes. La dificultad estri-
ba en cómo calcular esos beneficios y costes. Cabe formular diferentes tipos
de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efecti-
vidad, coste-utilidad y coste-beneficio.
El coste-efectividad es una forma de evaluación económica en la que las con-
secuencias son medidas en unidades naturales o físicas, tales como: “benefi-
cio social”, “años de vida ganados”, o “casos correctamente diagnosticados” y

los costes en términos monetarios. El coste-utilidad relaciona costes y beneficios
de la intervención, entendiendo en este caso las consecuencias en términos del
valor que tienen para el paciente (habitualmente se expresa en “años de vida
ajustados por calidad de vida”). Por último, en el coste-beneficio todos los valo-
res de costes y beneficios son expresados en términos monetarios.
Satisfacción del paciente

Otro resultado mensurable de la intervención clínica es el nivel de satis-
facción del paciente con las atenciones y tratamiento que recibe (Mira,
Vitaller, Aranaz, Herrero y Build, 1992). Ésta es una práctica habitual en
la mayoría de los hospitales y, en muchos casos, alcanzar un determinado
porcentaje de pacientes satisfechos forma parte de los objetivos anuales a
alcanzar.
La medida de la satisfacción del paciente no es nueva, aunque en los últi-
mos años su importancia se ha visto incrementada como lo demuestra el
hecho de que sea una medida de resultado cada vez más habitual en los ensa-
yos clínicos (Mira y Aranaz, 2000). El psicólogo que trabaja en oncología,
obstetricia, pediatría, medicina, cirugía, etc. cuenta en la actualidad con esca-
las específicas para medir la satisfacción, normalmente centradas en valora-
ciones de: empatía, información ofrecida, competencia profesional, capaci-
dad de respuesta, accesibilidad y confort.
En cuanto a estudios sobre la satisfacción del paciente que ha recibido tra-
tamiento psicológico no puede decirse que sean numerosos. Uno de los pri-
meros trabajos fue el de El-Guelbay et al (1978), quienes analizaron la satis-
facción de pacientes mentales y el de Lebow (1983) que analizó la opinión
de familiares de enfermos mentales. Arce y Baca (1989) encontraron que los
motivos fundamentales de queja de los familiares de pacientes esquizofréni-
cos eran las escasas informaciones sobre la naturaleza de la enfermedad, la
forma en cómo se supervisaba la medicación, o las instrucciones sobre cómo
debe actuar la familia durante una crisis. Otros estudios, han subrayado que
la terapia individual es más valorada que la grupal; que lo más valorado es
la habilidad de los terapeutas; y que los pacientes con trastornos de ansiedad,
afectivos o de ajuste, son los más satisfechos (Dyck y Azim, 1983). En cuan-
to a pacientes hospitalizados los aspectos mejor valorados son generalmente
el ambiente de la sala, la seguridad y el cuidado que proporciona el hospital
(Gregoire, 1990). Los estudios también reflejan niveles de satisfacción dife-
rentes en función del tipo de profesional valorado (psiquiatras, psicólogos,
trabajadores sociales o enfermeros) (Tessler, Gamache, y Fisher, 1991).
En una serie de estudios llevados a cabo entre 1992 y 1994 Mira et al,
evaluaron la satisfacción de los pacientes y de los familiares (en el caso de
pacientes con psicosis). Se utilizaron dos escalas: la Escala de Satisfacción con
el Terapeuta (EST), y la Escala de Expectativas acerca del Tratamiento
(EET). Los pacientes valoraron como muy satisfactorio el nivel de cualifica-
ción profesional de sus terapeutas, el trato que recibían y el nivel y cantidad
de la información obtenida durante las consultas. Sin embargo, los pacientes
señalaron que la información que recibían no se ajustaba a sus expectativas
o se les había proporcionado con un lenguaje confuso para ellos. En general,
lo más importante para los pacientes era que se les escuchara atentamente, la
amabilidad en el trato, que el terapeuta se esforzara para que se sintieran a
gusto durante la terapia y que administrara bien el tiempo.
En el segundo estudio, los familiares se mostraron satisfechos, siendo
sobre todo críticos con la información recibida. Ser escuchado y poder cola-
borar activamente en el bienestar del paciente era lo que producía mayor
satisfacción. Estos deseaban sobre todo recibir información sobre cómo obte-
ner apoyo en los problemas cotidianos que supone convivir con un enfermo
esquizofrénico. Este estudio puso de relieve que algunos aspectos de preven-
ción terciaria importantes para los terapeutas no son vividos de la misma
manera por los familiares de los enfermos y que los familiares reivindicaban
ayuda que les permitiera obtener un cierto “respiro” semanal o mensual-
mente, resultados muy similares a los obtenidos por Vázquez et al (1994) en
Sevilla trabajando con poblaciones semejantes.
Una referencia clásica que siempre conviene revisar es:
• Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Millbank

Memorial Fund Quarterly, 44(2), 166-206.
Los primeros trabajos sobre calidad asistencial que hablaban de la activi-
dad del psicólogo clínico y de la salud en nuestro país fueron:
• Baca, E. (1991). Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios
psiquiátricos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 37, 93-101.
• Mira, JJ. Fernández, E, Vitaller, J. (1992). La Calidad de la Asistencia en
Salud Mental. Información Psicológica, 48, 62-71.
Posteriormente, aparecerían otros interesantes estudios sobre esta cues-
tión que se centran en los métodos, desventajas y posibles dificultades de
la evaluación de la calidad del trabajo que realiza el psicólogo clínico:
• Aparicio, V. (1993). Evaluación de servicios de salud mental. Asociación

Española de Neuropsiquiatría. Madrid.
• Eisele, R. González, M.A. y Guimon, J. (1995). Garantía de calidad:
consideraciones sobre los programas de mejora de la calidad. Psiquis,
16(8), 313-330.
Quienes deseen mayor información sobre calidad asistencial pueden encon-
trar en los tres tomos de este manual un compendio de qué se entiende hoy
por calidad asistencial. En este manual se encontrarán definiciones, evolu-
ción histórica del concepto de calidad, cómo se aplica al contexto sanitario,
herramientas y métodos de evaluación y mejora, cómo diseñar protocolos,
guías de práctica, como definir criterios e indicadores, qué es un estándar y
una descripción de los principales sistemas de acreditación sanitaria:
• Saturno, P. Cánovas, G. e Hidalgo, P. (1997). Calidad asistencial en Atención

Primaria. Du Pont Pharma S.A. Madrid.
O consultar alguna de las recientes publicaciones para entender mejor el
papel de los modelos de calidad total en el sector sanitario, su lógica, reco-
mendaciones y elementos para su aplicación:
• Arcelay, A., Lorenzo, S., Bacigalupe, M., Mira, J.J., et al. (2000). Adap-
tación de un modelo de Calidad Total al sector sanitario. Revista de Calidad
Asistencial, 15, 184-191.
• Joint Comission (1997). Estándares de acreditación de hospitales. Ed. FAD,
Barcelona.
El psicólogo interesado por desempeñar su labor en un hospital podría
consultar las siguientes referencias para familiarizarse con la estructura y
estilo de trabajo en nuestros hospitales. En estas referencias pueden con-
sultarse datos e información sobre la evolución del sistema sanitario de
nuestro país, datos comparados de otros sistemas sanitarios, concepto y
métodos de planificación sanitaria, márketing sanitario y calidad asisten-
cial, así como información sobre cómo medir el producto sanitario y enfo-
car la siempre compleja tarea de dirigir un servicio clínico:
• Cuervo, J.L., Varela, J. y Belenes, R. (1994). Gestión de hospitales. Nuevos

instrumentos y tendencias. Vicens Vives, Barcelona.
• Jiménez, J. (2000). Manual de gestión para jefes de servicios clínicos. Díaz de
Santos. Madrid.
Por último, sugeriremos como posibles fuentes de documentación las
siguientes revistas:
• Clínica y Salud
• Evidence-Based Mental Health
• International Journal for Quality in Health Care
• Quality in Health Care
• Revista de Calidad Asistencial
• Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
• Gestión Clínica y Sanitaria
Antoñanzas, A. y Magallón, R. (1997). Medición de la calidad: criterios, nor-
mas, estándares, requisitos, indicadores. En J. Saturno, J.J. Gasgón y P.
Parra (Eds.), Tratado de Calidad Asistencial en Atención Primaria. Du Pont
Pharma. Madrid.
Aranaz, J. M., Vitaller, J., Marqués, J. A. y Mira, J. J. (1999). La evaluación
económica en los servicios sanitarios. En J. Merino, V. Gil, D. Orozco y
F. Quirce (Eds), Investigación y práctica clínica, Unidad 40, UMH Alicante.
Arce, R. y Baca, E. (1989). Expectativas de la familia ante el ingreso psi-
quiátrico en un grupo de esquizofrénicos. Psiquis, 10, 45-51.
Codman, E. (1914). The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 18, 491-4.
Delgado, R. (1996). La variabilidad de la práctica clínica. Revista de Calidad
Dennis, M., Evans, A., Wakefield, P. y Chakrabarti, S. (2001). The psycho-
social assessment of deliberate self harm: using clinical audit to improve
the quality of the service. Emergency Medical Journal, 18, 48-450.
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Memorial Fund Quarterly, 44 (2),166-206.
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La investigación en el hospital:
7 tendiendo puentes entre la teoría y

la práctica
Sara Ulla y Eduardo Remor
Un psicólogo realiza una exploración a un sujeto ingresado en un hospi-

tal general con el fin de llegar a conocer qué le sucede y recomendar y apli-
car determinada intervención; ya sea ésta diseñada de forma personalizada o
basada en un protocolo estándar. Para este proceso de evaluación necesitará
información de diversas fuentes: revisión del historial médico, observación
del paciente, evaluación psicológica objetiva mediante tests y cuestionarios
estandarizados, y entrevistas al paciente y a su familia para recabar datos
sobre su biografía y sus características y recursos personales: nivel educati-
vo, intereses e inquietudes, aspectos culturales, formas en que ha afrontado
situaciones similares en el pasado, habilidades sociales, autoeficacia, etc.
Basándose en toda la información obtenida, el psicólogo redacta un infor-
me que será adjuntado al historial clínico-hospitalario en el que incluirá los
principales datos de la evaluación psicológica y las recomendaciones para un
tratamiento específico. Es en ese momento cuando decimos que comienza la
intervención, si bien, a veces, ésta puede haber comenzado previamente con
el propio proceso de evaluación. Con la entrevista, el psicólogo puede estar
ayudando al paciente a reflexionar o re-evaluar aspectos del problema o de
la situación en que se encuentra, clarificando la información y amortiguando
las preocupaciones, obteniendo cierto beneficio terapéutico.
Evaluación e intervención se ven especialmente vinculadas en el ámbito
hospitalario, ya que los pacientes no suelen permanecer ingresados durante
un largo período de tiempo y generalmente el psicólogo no puede planificar
una intervención análoga a la desarrollada en la práctica clínica habitual. Por

ello, la intervención debe comenzar lo antes posible. Mucho más en los casos
que precisan una intervención en crisis, especialmente frecuentes en el con-
texto hospitalario en el que las personas tienen que hacer frente a situaciones
altamente aversivas para ellas mismas o para sus familiares y allegados más
cercanos. Por otra parte, en las ocasiones en que el psicólogo está dentro de
una unidad de medicina específica –Pediatría, Oncología, Medicina Interna,
Rehabilitación, Hematología, etc.– el psicólogo puede intervenir de forma
preventiva, identificando y anticipando posibles indicadores de desadapta-
ción en el paciente, o bien reforzando los recursos personales que le pueden
ayudar a afrontar con menor sufrimiento su situación. En este caso, también
en muchas ocasiones, se ven mezcladas evaluación e intervención.
Más adelante, una vez finalizada la intervención, el psicólogo vuelve a
explorar al paciente, valorando los cambios que se han producido en su com-
portamiento y en su adaptación a la enfermedad. Para ello, considera los
objetivos propuestos inicialmente y selecciona los instrumentos de medida
más adecuados para evaluar los cambios producidos por la intervención y su
mantenimiento en el tiempo. A partir de ahí –si procede– podría seguir tra-
bajando con el paciente para el logro de los objetivos iniciales o preparándo-
le, si fuera necesario, para futuros cambios relacionados con la enfermedad,
facilitando una anticipación adecuada de los acontecimientos. Ejemplo de
ello sería la preparación para la vuelta a casa después de largas estancias hos-
pitalarias o largos y complejos tratamientos: se trabaja la solución de proble-
mas, se facilita información sobre las preocupaciones relacionadas con el auto
cuidado, se favorece que el paciente retome los roles que ocupaba con ante-
rioridad a la enfermedad, etc.
Con este procedimiento que hemos esbozado en el que evaluación e inter-
vención van estrechamente unidas para comprobar el cumplimiento de los
objetivos propuestos, el psicólogo puede conocer si su intervención ha sido
eficaz o no, pero no puede conocer si su intervención es la más eficaz posi-
ble. Es en este punto donde adquiere una singular importancia la investiga-
ción psicológica en el entorno sanitario, ya que permite a los profesionales
escoger intervenciones que hayan previamente constatado su eficacia en
casos similares al que ellos deben tratar, e incluso que estén debidamente
pautadas en protocolos de intervención o guías de actuación clínica.
Esta cuestión –la investigación psicológica en el ámbito hospitalario– será
nuestro objeto de análisis en las próximas páginas. Para ello, trataremos de
dar respuesta a algunas preguntas básicas encaminadas, por una parte, a
argumentar la necesidad de establecer vínculos entre la intervención psicoló-
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 163
gica y la investigación; y por otra a aclarar algunas de las dudas que surgen
cuando uno se propone por vez primera el desarrollo de una investigación.
Nos referimos a cuestiones como: ¿Para qué tenemos que investigar? ¿Sobre
qué debemos hacerlo? ¿Cómo debemos llevarlo a cabo? ¿Con quién inves-
tigaremos? En torno a estas preguntas articularemos nuestro análisis.
¿Para qué investigar?

La primera pregunta nos acerca a la idea más esencial, que cuestiona la
propia pertinencia de un proceso investigador que aborde cuestiones psico-
lógicas en el ámbito hospitalario. Esto es, por qué tenemos que investigar,
qué justifica el empleo de recursos humanos, temporales y económicos en
trabajos de investigación. Barker, Pistrang y Elliot (2002), enumeran algunos
motivos personales por los cuales algunos psicólogos hacen investigación y
otros deciden no hacerlo. Algunos de estos motivos están resumidos a conti-
nuación (Tabla 1).
Tabla 1. Razones por las cuales los psicólogos hacen o no investigación
________________________________________________________________________
¿Por qué los psicólogos hacen investigación?
________________________________________________________________________
Curiosidad
Placer personal
Necesidad de cambio profesional y social
Competición entre profesiones u orientaciones teóricas
Necesidades individuales del plan de carrera (ascenso profesional)
Demandas institucionales
Estrategia para reducir su actividad asistencial
________________________________________________________________________
¿Por qué los psicólogos no hacen investigación?
________________________________________________________________________
Irrelevancia de la investigación para la práctica habitual

Excesivo énfasis en lo general (búsqueda de leyes)
Errores en el planteamiento del paradigma (reduccionismo)
Falta de tiempo
Falta de formación para la investigación
Problemas éticos
Experiencias negativas durante el doctorado
Miedo a la evaluación (estudios que evalúan la práctica)
Resultados no esperados
________________________________________________________________________
Como se puede observar, los motivos para llevar a cabo investigación en

psicología o para no hacerlo son variados, subjetivos y cambiantes, y van a
depender tanto de las características e intereses individuales, como de las
demandas y necesidades del medio en el que actúa cada profesional.
Pero más allá de estas razones, que responden a cuestiones relativas al
profesional y su entorno de trabajo, quisiéramos señalar algunas otras que
justifican el proceso investigador y que tienen que ver con el avance del cono-
cimiento psicológico y la calidad de las intervenciones. En este sentido,
podemos identificar tres puntos fundamentales por los cuales es pertinente y
necesario el desarrollo de investigación psicológica en el ámbito hospitalario.
En primer lugar, para aumentar la calidad de la atención que se presta a los
enfermos, y garantizar que las intervenciones implantadas sean las más efi-
caces y efectivas posibles para el objetivo que se pretende conseguir en cada
caso. En segundo lugar, para disminuir costes, tanto en términos de recursos
materiales y humanos para el hospital o el sistema sanitario, como en el tiem-
po necesario para que el paciente se recupere. En ocasiones nos encontramos
que dos intervenciones pueden llegar al mismo objetivo, pero si una emplea
para ello menos tiempo, la elección no deja lugar a dudas. Como vemos, la
investigación es esencial para maximizar la eficacia, la efectividad y la efi-
ciencia, aunque no nos detendremos ahora en estos conceptos ya que han
sido abordados con detenimiento en el capítulo relativo a la calidad hospita-
laria escrito por J.J. Mira en este mismo libro. El tercer punto por el que es
pertinente y necesario el desarrollo de investigación psicológica en el ámbito
hospitalario, alude al incremento del conocimiento que tenemos sobre el
comportamiento humano y sus relaciones con la salud y la enfermedad, los
procesos de hospitalización, etc. Este objetivo que podría parecer, a priori,
exclusivamente de carácter básico, posee también una clara vertiente aplica-
da, por cuanto los hallazgos relativos a un área concreta o una enfermedad
específica, frecuentemente son aplicables con ligeras modificaciones a otros
contextos, de modo que allanan el camino para la intervención en campos
afines al estudiado.
Por otra parte, la necesidad de incorporar la investigación en la labor coti-
diana del psicólogo en el hospital no es nueva. Joseph Matarazzo, considera-
do por muchos uno de los principales fundadores de la Medicina
Conductual y la Psicología Médica, ya lo había advertido en sus trabajos a
finales de los años 50 y siguientes (Matarazzo, 1956; Matarazzo, Rubin y
Nathan, 1978; Matarazzo, 1980; 1982). Esta necesidad cobra aun mayor rele-
vancia desde que los sistemas de salud buscan alternativas para reducir los
costes sanitarios, a la vez que pretenden mejorar la calidad de la asistencia, y
se están estableciendo nuevas directrices para poder lograr la adaptación a

las actuales circunstancias (Kaplan y Groessl, 2002; Keefe, Buffington, Studts
y Rumbre, 2002; Smith, Kendall y Keefe, 2002).
En este sentido, se reconoce que la demanda de cuidados sanitarios exce-
de las posibilidades de los sistemas sanitarios de cualquier país, y los prove-
edores de la atención sanitaria se enfrentan a esta dificultad desde las distin-
tas instancias del sistema. Éste no es un fenómeno nuevo, pero tiene conse-
cuencias cuando menos incomodas para la sociedad, la política, los profesio-
nales de la salud, y los pacientes; y ello hace que los profesionales busquen
acciones eficaces para solventarlo en la mayor medida posible. Lo que sí es
nuevo, según Kind (2000), es nuestra capacidad para enfrentarnos a la cues-
tión central de cómo determinar la mejor manera de emplear los limitados
recursos de los cuales sí disponemos. Para responder a esta pregunta tene-
mos que poder cuantificar los beneficios obtenidos de los cuidados sanitarios
o de las nuevas intervenciones –inclúyanse los beneficios de la intervención
psicológica–, utilizando unidades estandarizadas de medición.
La investigación aplicada y la investigación de resultados en salud pro-
porcionan esa capacidad. Inherente a la medición de los resultados en salud,
según Kind (2000), es la capacidad de asignar un valor a los cambios en la
salud que ocurren a lo largo del tiempo. La cantidad exacta del valor que
debe asignarse a una cierta mejora en el estado de salud –salud entendida
desde una perspectiva multidimensional, como propone la OMS– es uno de
los temas más importantes en la agenda sobre la investigación de resultados
en salud. Además, ésta no es una cuestión de puro interés teórico, sino que
–como venimos comentando– tiene una importancia central en las decisiones
evaluadoras y operacionales relativas a los cuidados sanitarios.
La investigación de resultados en psicología: hacia una psicología

basada en las pruebas
Para determinar si la intervención psicológica ‘A’ produce el doble de
beneficio que la intervención ‘B’ necesitamos una manera de medir ambos
efectos con un instrumento estándar –tal como se hace en el caso de la talla
o el peso–. Pero en ausencia de un “patrón de oro” (gold standard), ¿Cómo se
puede calibrar tal instrumento? La respuesta depende en parte del contexto
en que se haga la pregunta y la especialidad profesional de la persona que lo
realiza. Desde un modelo biomédico, la respuesta puede expresarse en tér-
minos de unos selectos parámetros clínicos. Para el psicólogo, la respuesta se
expresará en los cuestionarios de autoinforme validados para la medición de
variables concretas (ansiedad, depresión, estrés, dolor, personalidad, afronta-
miento, entre otros). Además, se basará en otras medidas subjetivas que pro-
porcionará el paciente, como las de calidad de vida relacionada con la salud
o la de satisfacción con el tratamiento.
Adicionalmente, los datos sobre los estudios de resultados (Botella, 2000)
también proporcionan una información esencial en la evaluación de nuevos
protocolos de intervención psicológica. Este tipo de datos jugará un papel
cada vez más importante en el contexto de la toma de decisiones sobre cui-
dados sanitarios a nivel macro, como por ejemplo, la decisión de algunos paí-
ses europeos de costear el tratamiento psicológico a través de la sanidad
pública, siempre que los tratamientos subvencionados cumplan una serie de
criterios (eficacia, efectividad y eficiencia). Éstos son datos claves en el pro-
ceso regulador, para el que la investigación proporciona información impres-
cindible que va más allá de los parámetros de eficacia. La regulación de los
tratamientos psicológicos requerirá cada vez más información sobre su valor
añadido en términos de sus beneficios para los pacientes, como por ejemplo
se refleja en el impacto de la intervención en la calidad de vida relacionada
con la salud (Remor, 2002). Además, este tipo de datos puede utilizarse tan-
to en la evaluación económica como en la clínica –siempre que se obtengan
con una medida genérica que permita expresar los resultados en salud en tér-
minos de un único índice–, y cada vez más serán parte de una base funda-
mental para el desarrollo de programas de atención integral para el paciente
(Badia, 2000).
¿Qué investigar?
La segunda pregunta nos acerca a una cuestión tan central en la investi-
gación como es la selección del objeto de estudio. En las líneas anteriores
hemos tratado de exponer algunas de las razones por las cuales es pertinen-
te que los psicólogos hospitalarios se impliquen en acciones investigadoras.
Pero ahora nos enfrentamos a cuestiones más concretas y más cercanas al
propio proceso investigador: cuál habrá de ser nuestro objeto de análisis, y
qué criterios debemos seguir para elegirlo. Como hemos comentado más
arriba, el psicólogo –al igual que el resto de profesionales de la salud– debe
contar con datos que avalen la eficacia de las intervenciones que aplica en los
pacientes (Frías, Pascual y García, 2002). No obstante, ello no significa des-
de ningún punto de vista que deba someter a contrastación cada una de sus
acciones.
En este punto podemos tomar para la psicología la ya clásica propuesta
que hacía en el JAMA, en relación con la medicina basada en la evidencia, el
grupo de trabajo liderado por Sackett (Evidence-Based Medicine Working
Group, 1992). Manifestaban que el cambio de paradigma exigía de los pro-

fesionales la adquisición de nuevas habilidades: la búsqueda de la mejor evi-
dencia científica, evaluar y jerarquizar la evidencia disponible e integrarla
con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas. De
hecho, aunque algunas disciplinas específicas hayan establecido ciertos cam-
pos de especialización, la generalización del concepto y de las acciones que
implica en las distintas áreas de la salud, ha hecho que en la actualidad se
hable de Práctica Clínica Basada en la Evidencia o Práctica Basada en Pruebas (éste
último suele ser el término de elección por la incorrección que entraña la tra-
ducción de evidence por evidencia) que se ha definido como la utilización
consciente y juiciosa de la mejor evidencia, derivada de la investigación bási-
ca y aplicada, para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes.
Debemos tener en cuenta que los resultados que guían la práctica clínica,
y que son publicados en las revistas científicas, informan, en la mayoría de
ocasiones, de la eficacia de las intervenciones en condiciones ideales o en las
mejores condiciones posibles de aplicación en el ámbito hospitalario. No obs-
tante, dado que las condiciones de práctica clínica habitual pueden ser muy
diferentes de las condiciones en las que se ha obtenido los resultados de efi-
cacia, a veces los clínicos experimentan barreras en la aplicación de estas inter-
venciones o metodologías de trabajo. Además, según Salmon (2000, p.4), la
frase ‘practica basada en la evidencia’ puede parecer algo simple, pero la com-
plejidad de cómo utilizar la evidencia psicológica ha sido poco considerada.
Así, la práctica basada en pruebas no implica en primera instancia un pro-
ceso investigador, sino que el psicólogo deberá primero desempeñar otras
destrezas para poder, finalmente, disponer de herramientas fiables que se
apoyen en datos empíricos y de resultados que avalen la eficacia y eficiencia
de sus intervenciones. Nos estamos refiriendo a la necesidad de saber identi-
ficar fuentes fiables de información, buscar la información precisa, seleccio-
nar la relevante de la no relevante, e identificar las posibilidades de aplicar la
información encontrada a la situación concreta en la que tiene que interve-
nir. Al fin y al cabo, hacemos alusión a algo tan esencial como saber trans-
formar la información en conocimiento. No todos los estudios empíricos tie-
nen la misma valía, y no todos aportan la misma solidez a la propuesta que
realizan y es esencial que el psicólogo sepa discriminar unos de otros y tomar
para sí la información más relevante. Como recogen Frías, Pascual y García
(2002), en la actualidad ya disponemos de una serie de criterios para identi-
ficar las terapias psicológicas que tienen tras de sí evidencia suficiente y han
demostrado su eficacia. Éstos han sido establecidos por la Canadian Psycho-
logical Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la Ameri-
can Psychological Association (Chambless, Baler, Baucom, Beutler et al.,

1997) y son aplicables a estudios experimentales con asignación aleatoria de
los sujetos al grupo de tratamiento o de control, o cuando se hayan realiza-
do al menos nueve estudios con diseños experimentales de caso único. A par-
tir de ahí, el profesional podrá saber si antes que él algún psicólogo ha estu-
diado el problema al que ahora se enfrenta y cuáles son las soluciones que
cuentan con suficientes avales.
Sin embargo, en ocasiones no conseguimos suficiente información sobre
el tema buscado. Quizá no se haya trabajado sobre ese tema lo suficiente, no
se disponga de la suficiente solidez empírica, estemos ante una manera nove-
dosa de enfrentar un viejo objeto de estudio, o queramos emplear una inter-
vención, que sabemos útil para determinadas situaciones, en otras diferentes,
para las que no conocemos todavía su eficacia. Será en ese momento –ante
una laguna en el conocimiento psicológico– cuando sí será pertinente la pues-
ta en marcha de un proceso investigador que permita responder a las pre-
guntas que el psicólogo se formula.
Pero no todos los objetos de estudio son igualmente válidos desde el pun-
to de vista de la investigación, por lo que tendremos que atender a ciertos cri-
terios para que nuestro trabajo contribuya finalmente al conocimiento sobre
un ámbito determinado, pues éste y no otro es el objetivo último de cualquier
investigación (Polit y Hungler, 2000). En primer lugar, nuestra propuesta
deberá cumplir un criterio de relevancia, de modo que la investigación que
se propone, sea importante e interesante para el área de intervención especí-
fica y entrañe un potencial avance. Hay multitud de preguntas que podemos
formularnos y que serían susceptibles de ser investigadas, pero si no son rele-
vantes, no estarían contribuyendo al avance del conocimiento y en sentido
estricto no sería ciencia, además de que ello implicaría evidentemente que
nuestro trabajo habría sido baldío.
En segundo lugar, debe haber una clara diferencia entre los posibles resul-
tados que podamos encontrar. Si las posibles soluciones a la pregunta for-
mulada son ‘x’ e ‘y’, éstas deben ser suficientemente diferentes entre sí.
Pongamos por caso que queremos conocer los efectos de una determinada
intervención. De la investigación que llevemos a cabo pueden derivarse dos
resultados extremos –que sea totalmente eficaz o que no sea eficaz en abso-
luto–, además de todos los puntos intermedios posibles. En ese caso debe-
mos analizar cuál es la diferencia entre los dos resultados extremos para
saber si la eficacia total es considerablemente diferente de la falta total de
efectos. Por ejemplo, si lo que queremos es disminuir el grado de depresión
y nuestra intervención puede lograr como máximo la disminución de un
10% en algún cuestionario estandarizado, no hay mucha diferencia entre la

eficacia total y la no-eficacia. No hay una gran diferencia entre los resultados
posibles, y prácticamente es indiferente la aplicación de la intervención de la
no-aplicación. Por el contrario, si la máxima eficacia de nuestra intervención
supone que la depresión disminuya en un 80%, sí que hay mucha diferencia
entre los posibles resultados y, por tanto, en este caso es perfectamente per-
tinente la investigación, ya que sus posibles efectos tienen gran repercusión
para los pacientes. Así, el resultado ‘x’ (disminuye la depresión en un 80%)
guarda una considerable diferencia del resultado ‘y’ (la terapia no es eficaz y
la depresión no disminuye en absoluto).
Además, debe cumplir el criterio de viabilidad, es decir debe ser posible
realizarlo. Esta premisa, que puede parecer extraída de las verdades de
Perogrullo, deja de ser tan simple si consideramos que ello entraña un dise-
ño exhaustivo y detallado de cómo habrá de ser todo el proceso de investi-
gación. Es decir que habrá que considerar no sólo el diseño metodológico,
sino también las posibilidades de recursos humanos, documentales, econó-
micos, temporales, o materiales; las fases que van a componer el proyecto;
cómo se van a repartir tareas y tiempos para poder cumplir con los objetivos
propuestos, etc. Es frecuente observar que los proyectos se queden en un
diseño de las primeras fases o en consideraciones superficiales, y no entren a
detallar cuestiones relativas a quién va a hacer qué tarea y en qué momento.
Sin duda, es en este punto donde será más probable que haya dificultades de
viabilidad que no hayamos contemplado, y que si no son consideradas pue-
den hacer variar el objetivo de la investigación o incluso interrumpir su cur-
so. A modo de orientación, en la Tabla 2 incluimos las secciones que hay que
contemplar al desarrollar un proyecto de investigación.
Tabla 2: Directrices para la confección del protocolo de investigación
A. Introducción
Estado del arte de la investigación en el tópico de interés
Revisión de literatura (investigaciones previas en el tema y principales
teorías)
Justificación y objetivos que persigue el estudio
Preguntas de investigación e hipótesis
B. Método
B.1. Participantes (Sujetos)
B.2. Diseño
B.3. Medidas (Variables e Instrumentos)
B.4. Consideraciones éticas
B.5. Procedimiento
B.5.1. Plan de análisis estadístico
B.6. Resultados esperados e implicaciones (opcional)
B.7. Cronograma
C. Presupuesto
D. Referencias bibliográficas
Otro de los criterios que suele ser exigible a todo proyecto de investiga-
ción es que sea original, de modo que esté contribuyendo en algo a la cien-
cia y no se limite a repetir procedimientos que ya hicieran otros previamen-
te1. Y si además de todos estos criterios, como afirmaba Cardoso (1985), el
objeto de estudio es de nuestro interés y ha despertado nuestra curiosidad,
entonces el rendimiento será mayor, y estaremos disfrutando de un intere-
sante y sugerente trabajo de investigación.
¿Cómo debemos investigar?

Hasta ahora hemos estado abordando aspectos que justificaban la necesi-
dad de investigación o que nos podrían ayudar a elegir y delimitar el pro-
blema que someteremos a contrastación. Pero una vez que ya sabemos qué
queremos investigar, la cuestión que surge hace alusión a cómo lo haremos,
cómo será el proceso por el cual probaremos la hipótesis propuesta; y por
esto la tercera pregunta nos acerca a cuestiones relacionadas con la metodo-
logía de investigación.
1 No estamos considerando, por supuesto, el proceso de réplica, por el cual se repite paso por paso una
investigación anterior con objeto de contrastar nuevamente la misma hipótesis y poner a prueba los
resultados obtenidos
No nos detendremos en este documento en detallar pormenorizadamen-

te el proceso de la investigación siguiendo una metodología científica, pues
para ello hay manuales específicos que instruyen sobre todo el proceso
(Fontes, García, Garriga, García y Alvarado, 2000; García, Frías y Pascual,
1999; Pérez-Llantada y Sarriá, 2001; Polit y Hungler, 2000; Sánchez y
Darias, 1997). Pero sí dedicaremos unas líneas a comentar algunas cuestio-
nes generales que nos parecen especialmente relevantes.
En primer lugar, no podemos olvidar que el proceso de investigación cien-
tífica es un proceso de obtención de conocimiento que nos permite maximi-
zar el nivel de certeza, por lo que no podemos desvincularlo de las teorías
psicológicas. La metodología de investigación no puede considerarse un con-
junto de procedimientos que constituyen un fin en sí mismos, sino una mane-
ra de obtener conocimiento legítimo que pueda ser posteriormente articula-
do en un marco teórico determinado. El diseño del estudio y las numerosas
decisiones que habrá que tomar en cada una de sus etapas deberán venir
necesariamente guiadas por un profundo conocimiento de la teoría de la que
se parte y a la que se quiere aportar algún conocimiento. La ignorancia de
los elementos relevantes de una teoría o modelo, imposibilitará la identifica-
ción de lagunas e interrogantes que susciten investigaciones. Por otra parte,
un conocimiento superficial o parcial podrá llevarnos a diseñar investigacio-
nes para responder preguntas que estén ya resueltas, o bien a elegir variables,
instrumentos o procedimientos de análisis inadecuados que si, bien pueden
llevar a la investigación hasta el final, ésta no tendrá relevancia si no puede
incardinarse de forma óptima en un marco teórico. Por ello, aunque proce-
dimentalmente la investigación fuera correcta y hubiera salvado de forma
adecuada todas las fases, la falta de conocimiento teórico habría hecho de ella
un trabajo absolutamente baldío.
En segundo lugar, debemos reconocer que, generalmente, los psicólogos
obtienen durante la licenciatura cierta formación sobre metodología de
investigación y tratamiento estadístico de los datos, pero ello no siempre
implica que sepan desarrollar una investigación. Por eso, en la mayoría de
las ocasiones será necesaria una formación especializada que permita al psi-
cólogo proceder siguiendo una metodología correcta, y así asegurar que los
resultados se deban al análisis de los fenómenos y no a errores en alguna de
las fases del proceso. Al igual que los recién licenciados se preocupan por
recibir cursos especializados que les posibiliten la intervención eficaz con los
pacientes, también habrán de preocuparse por recibir formación sobre meto-
dología de investigación que les posibilite tomar parte en procesos de estu-
dio científico.
También quisiéramos hacer una breve alusión a la utilización de la esta-

dística en las ciencias de la salud, ya que en ocasiones su uso se vincula a
pruebas específicas, técnicamente muy complejas que no siempre van acom-
pañadas de la adecuada comprensión del concepto relacional que entrañan.
De hecho, a veces, las propias revistas científicas marcan ciertas directrices,
explícita o implícitamente, que llevan a los investigadores a utilizar pruebas
muy sofisticadas cuando en ocasiones no son necesarias o incluso ni siquie-
ra pertinentes. Por ello, y en relación con los puntos tratados anteriormente,
consideramos de esencial interés que los psicólogos sepan razonar y argu-
mentar la relación que existe o puede existir entre las dimensiones evaluadas
en cada investigación, y sólo después utilizar la estadística para poner a prue-
ba sus propuestas. Castle, después de analizar 168 artículos publicados en
seis revistas médicas afirmaba que muchos profesionales utilizan la estadísti-
ca como los borrachos las farolas: para apoyarse en lugar de para iluminar-
se (1979). A veces utilizamos los datos y los resultados estadísticamente sig-
nificativos a modo de parapeto, cuando realmente un profundo conocimien-
to de las teorías de las que partimos, y un correcto manejo de la metodolo-
gía de investigación debería llevarnos a utilizar la estadística sólo como el
perfecto complemento para triangular y apoyar nuestras afirmaciones, y no
como el único apoyo a nuestra propuesta, que buscamos mediante el zaran-
deo de nuestros datos por medio de un programa de análisis estadístico.
Por otra parte, hay multitud de diseños posibles mediante los que podre-
mos poner a prueba nuestra propuesta, y podrán ajustarse tanto a nuestras
necesidades como a las posibilidades de la situación y las exigencias del obje-
to de estudio, desde los estudios cuantitativos de casos y controles (ensayos
clínicos) en los que el experimentador posee un alto grado de control, hasta
los diseños cualitativos de carácter observacional en los que el investigador
se aproxima a una situación y la evalúa y analiza tal y como ocurre en la rea-
lidad, sin tener control sobre los fenómenos que allí tienen lugar. Entre
ambos hay infinidad de estrategias y posibilidades que nos facilitarán el aná-
lisis de aquello que haya suscitado nuestro interés y sobre lo que vayamos a
desarrollar la investigación.
¿Con quién investigaremos?

La investigación en el ámbito clínico-hospitalario y de la salud es, por su
contexto, una actividad esencialmente multidisciplinar, ya que en ella pueden
participar investigadores de distintas especialidades sanitarias. Dependiendo
de la amplitud de la cuestión a investigar podrá ser necesaria la colaboración
de médicos, epidemiólogos, fármaco-economistas, psicólogos, estadísticos y
expertos en ética, que utilizando métodos de investigación cualitativos o

cuantitativos, con diseños experimentales u observacionales acordes a sus
objetivos, intentarán medir o evaluar los resultados de los procedimientos o
intervenciones sanitarias, ya sea en condiciones de practica hospitalaria habi-
tual o en contextos específicos. La implicación de varias disciplinas científi-
cas en la investigación en el área sanitaria es necesaria debido a los distintos
tipos de resultados que incorpora en sus estudios: la utilización de medica-
mentos u otros recursos sanitarios, la calidad de vida relacionada con la
salud, la morbi-mortalidad, la adaptación a la enfermedad, o el uso de los
recursos sanitarios, entre otros. La investigación permite abordar, de forma
sistemática, las consecuencias derivadas de las intervenciones, los determi-
nantes de dichas consecuencias, la identificación de las diferencias entre la efi-
cacia y la efectividad, y las barreras para el ejercicio de una práctica clínica
de calidad basada en las evidencias disponibles.
Además, como podrá comprobar el lector, en distintos capítulos de este
libro, ya se ha puesto de manifiesto la diversidad de labores que debe cubrir
un psicólogo que trabaje en el seno de una Institución Sanitaria, por lo que,
en muchas ocasiones, su dedicación a labores de intervención impide que
pueda dedicar más tiempo a convertirse en un experto investigador. En ese
caso, es especialmente pertinente la creación de grupos de trabajo en los que
se aúnen los conocimientos de expertos en clínica e intervención con los de
psicólogos expertos en investigación en ciencias de la salud. De esta forma
no sólo quedarían implicados profesionales de distintas disciplinas, sino que
también lo estarían profesionales de la misma disciplina pero con distintas
especialidades, de forma que se coordinen de la mejor forma posible los
conocimientos de todos ellos en una misma dirección.
Comentarios finales
No quisiéramos finalizar el capitulo, sin antes considerar algunas cuestio-
nes. En primer lugar, quisiéramos explicitar que no hay un método único
para realizar investigación, así como no hay un método que sea mejor que
otro (pensemos por ejemplo en la polémica cualitativo versus cuantitativo). Lo
que importa es qué método o diseño es más apropiado para responder a la
pregunta de investigación que hemos planteado; es más, todos los métodos
o diseños tienen ventajas y desventajas relativas. No obstante, eso no signifi-
ca que haya que mezclar los métodos o los diseños; no abogamos por una
anarquía metodológica, sino que enfatizamos la clarificación de nuestra pre-
gunta de investigación, objetivos e hipótesis para, a partir de ahí, definir y
elegir el método y diseño que mejor se adapta a nuestras necesidades. Si
cumplimos con esa premisa posiblemente cometeremos menos errores en el

proceso de la investigación y más fiables serán los resultados derivados de la
misma. Así mismo, al efectuar todo el proceso, los resultados servirán como
una aportación más a la evidencia psicológica.
Otro aspecto a considerar es la necesidad de acercar la investigación a la
práctica clínica, estableciendo una comunicación y colaboración fluida entre
investigador y clínico. Hay muchos beneficios en este intercambio. Por una
parte, la investigación puede ayudar al clínico a desarrollar y testar sus nue-
vos procedimientos o protocolos clínicos; y por otra, la practica ayuda a
avanzar la investigación, pues sirve como un terreno fértil donde nacen nue-
vas cuestiones que habrán de ser recogidas por los investigadores, un campo
para cultivar nuevas ideas y métodos. La práctica recuerda a los investiga-
dores la complejidad de la conducta humana y actúa como compensación a
la tendencia reduccionista de algunos investigadores. No obstante entende-
mos que, a veces, unos y otros, investigadores y clínicos, observan el mun-
do desde ópticas diferentes, ya que tienen necesidades diferentes. A pesar de
las posibles dificultades creemos que esta colaboración es enriquecedora para
ambas partes, y más aun para la psicología como ciencia.
Un factor que puede permitir superar algunas barreras, que ya hemos
mencionado y que desde aquí sugerimos, es el desarrollo de esta labor en el
marco de equipos de investigación. El proceso de trabajar en equipo es uno
de los factores de satisfacción en la investigación. El grupo provee discusio-
nes estimulantes, desarrolla ideas interesantes, y facilita la resolución de con-
flictos, desacuerdos o diferencias en las perspectivas. Ello también brinda
apoyo a la tarea a veces solitaria de la investigación.
Finalmente, esperamos que este capitulo haya cumplido el objetivo de
proporcionar una aproximación al panorama de la investigación del psicólo-
go en el ámbito hospitalario, e invitamos al lector a unirse a nosotros en esa
empresa de la investigación en el ámbito de la salud.
• Barker, C., Pistrang, N., y Elliot, R. (2002). Research methods in clinical psy-
chology: An introduction for students and practitioners (2ª ed.). Chichester: Wiley.
Este libro, de lectura fácil, ofrece una introducción de cómo hacer y pen-
sar la investigación en el ámbito clínico. Puede servir como una herra-
mienta de consulta para aquellos que quieran desarrollar su propia inves-
tigación, o simplemente quieran comprender de forma clara los resulta-
dos de investigaciones publicadas en revistas científicas. El libro, abarca
tanto la investigación a través de metodología cualitativa como cuantita-

tiva, clarificando las aplicaciones y los contextos para la utilización de
cada una de ellas. Indica los pasos para desarrollar un proyecto de inves-
tigación, del principio al fin. Revisa y describe los tipos de diseño de
investigación; técnicas de muestreo; consideraciones éticas; análisis, inter-
pretación y divulgación de los resultados. Sin duda, constituye una guía
práctica y sistemática recomendable para aquellas personas interesadas en
investigación en psicología clínica y de la salud.
• Salmon, P. (2000). Psychology of medicine and surgery: a guide for psychologists,
counsellors, nurses, and doctors. Londres: Wiley.
Este libro es una guía para psicólogos, counsellors, enfermeras y médicos
que buscan mejorar el cuidado al paciente desde una perspectiva multidi-
mensional, a través de la comprensión de los principios, ideas y concep-
tos psicológicos aplicados a la intervención en el ámbito sanitario. Trata
de demostrar que los factores psicológicos marcan la diferencia en el tra-
bajo con el paciente. Revisa las contribuciones de la Psicología al sistema
sanitario; las teorías y modelos en salud; los factores asociados a la enfer-
medad (cambio, estrés y afrontamiento); psicología de la sintomatología
física; creencias del paciente; el impacto psicológico de la enfermedad; el
proceso de la enfermedad crónica; o adhesión al tratamiento, entre otros
aspectos.
• Polit, D.F., y Hungler, B.P. (2000). Investigación científica en ciencias de la
salud (6ª ed.) México: McGraw-Hill
Este libro supone una referencia fundamental para cualquier persona que
quiera acercarse al proceso de investigación científica. Hace una detallada
revisión de todas las fases de la investigación, desde el momento en que
se selecciona determinada cuestión que será nuestro objeto de análisis
hasta el momento en que, una vez realizada la investigación, procedemos
a publicar los resultados. Presenta una estructura clara y didáctica; y el
hecho de que se haya editado ya la sexta edición da una idea de la canti-
dad de investigadores en ciencias de la salud que lo toman como referen-
te, tanto por su calidad como por su sencillez.
Badia, X. (2000). La investigación de resultados en salud. Barcelona: Edimac.
Barker, C., Pistrang, N., y Elliot, R. (2002) Research methods in clinical psychology:
An introduction for students and practitioners (2ª ed.). Chichester: Wiley.
Blocher, D.H. (2000). Counseling: A developmental approach (4ª ed.). Nueva York:
Wiley.
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lógicas. Psicothema, 12 (2), 176-179.
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miento, método e historia (3ª ed.) Barcelona: Crítica.
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Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2ª ed.).
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8 Psicología y bioética: un diálogo
necesario en el ámbito hospitalario
Javier Barbero
1. Introducción: Psicología y Bioética

Con Wundt y sus colegas comenzó la psicología dentro del paradigma
científico. Estamos, en este sentido, ante un saber reciente, que nació despi-
diendo al S. XIX. La bioética, como término y como realidad fundamenta-
da y metodológicamente consistente, es aun más joven. Sin embargo su cor-
ta vida –30 años—, ha estado impregnada de un desarrollo muy fructífero.
Son miles los libros y publicaciones editados cada año que debaten acerca de
sus abundantes y complejas problemáticas.
La bioética, como saber de ética aplicada, ha nacido en torno a la praxis
médica. De hecho, no es de extrañar que una de las expresiones que se uti-
lizan para identificar este ámbito de la reflexión ética sea la de “ética médi-
ca”. De todos modos, si no queremos restringir el ámbito, sí que podemos
afirmar que no sólo nace, sino que también se desarrolla alrededor del mun-
do sanitario.
En el ámbito de la psicología, la aproximación ética (Koocher-Gerald y
Keith-Spiegel, 1998; Rosenbaum, 1985; Rovaletti, 1995; Wadeley y Blasco,
1995) al igual que en el de la medicina, nace con la misma disciplina, aunque
su desarrollo teórico con la fundamentación y las metodologías de la bioéti-
ca actual, ha sido más tardío. Recientemente se ha acuñado el término psi-
coética (França-Tarragó, 1996; Gafo, 1993), no sabemos muy bien si con el
marcado interés en diferenciarnos de otros o con el sano objetivo de hacer
hincapié en la necesidad de que los psicólogos se interesen más por aspectos

éticos explícitamente relacionados con su praxis profesional. En mi opinión,
me parece más acertado hablar de bioética que de psicoética por los siguien-
tes motivos:
1º La bioética ya desde sus inicios se define dentro de un marco interdis-
ciplinar. Los Comités de Bioética tienen una composición multidisciplinar y
multiprofesional, pues entienden que la presencia de ópticas diferentes (Abel,
1993) enriquece enormemente la deliberación moral.
2º Por otra parte, la bioética moderna es producto del innegable progreso
científico-técnico al que no puede ser ajeno el psicólogo (Barbero, en prensa)
en el mundo sanitario, pues muchos de los conflictos aparecen ante la com-
plejidad de los procedimientos y las distintas alternativas.
3º Los profesionales de la salud, independientemente de su disciplina, al
intervenir al unísono con un mismo paciente, necesitan además utilizar una
fundamentación, una metodología y un lenguaje éticos comunes que faciliten
el diálogo, la deliberación y, en su caso, el consenso para la compleja toma
de decisiones.
4º La reflexión bioética no se ciñe al ámbito clínico. Aunque el psicólogo
trabajara individualmente, no en equipo y se dedicara en sentido estricto a la
clínica en un ámbito particular, la relación terapéutica va más allá del marco
estrictamente privado. El principio de justicia, por ejemplo, en el que la socie-
dad está involucrada de forma activa, es un cimiento básico de la bioética
moderna.
5º La reflexión y la interacción del mundo de la bioética nos ayuda a huir
de la tentación –tan acusada entre los profesionales– del corporativismo. Las
profesiones corren el riesgo de ser muy egocéntricas; hasta la misma deon-
tología, que no deja de ser necesaria –por complementaria– acaba siendo, en
nuestro caso, una cuestión de psicólogos para psicólogos.
En cuanto a la deontología, algunos pueden pensar que los psicólogos tene-
mos suficiente con conocer y seguir a fondo nuestro Código Deontológico. No
estoy de acuerdo. Al igual que ocurre con otras disciplinas como la medicina
(Simón, 1992), deontología y bioética han de estar en diálogo, pero mantienen
acentos distintos que el psicólogo no puede obviar. Los códigos deontológicos
son principios morales que guían una profesión pero, en nuestro caso, enfati-
zan más los deberes del psicólogo que los derechos y necesidades del paciente;
por otro lado, el principio por excelencia de la deontología es la beneficencia,
mientras que la bioética intenta impulsar el principio de autonomía e incorpo-
ra el punto de vista de la sociedad desde el principio de justicia. Además el jui-
cio deontológico utiliza métodos parajudiciales que mantienen una fuerte ten-
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 181
dencia hacia el corporativismo, mientras que la bioética intenta utilizar méto-

dos de la filosofía moral y del análisis racional en la toma de decisiones. Por
último, quisiera decir que la deontología es necesaria, pero insuficiente, al
menos para el análisis de casos tan complejos y particulares como con los que
se encuentra el psicólogo en un hospital.
2. Bioética racional
Que la conciencia es el último reducto de la moralidad es fácilmente admi-
sible por todo el mundo. Cuesta más asumir que cuando el conflicto se plan-
tea entre lo que en conciencia piensa “A” frente a lo que en conciencia pien-
sa “B”, nos vemos obligados a fundamentar adecuadamente los juicios mora-
les y a utilizar metodologías válidas para todos, si no queremos acabar cayen-
do en el error de que –al final— la decisión tomada sea no la del que está car-
gado de razón (y fundamentación), sino la del que esté cargado de poder.
Los abordajes éticos pueden ser muy variados, sin embargo, en este capí-
tulo lo que se propone es que el psicólogo que trabaja en un hospital utilice
un tipo de análisis bioético (Gracia, 1989) que pretende una fundamentación
y una expresión racional (no basada en creencias, ni emocional), autónoma
(no heterónoma), civil (no religiosa) y plural. Este análisis defiende la exis-
tencia de dos tipos de enunciados morales: uno de mínimos, exigibles para
todos, por debajo de los cuales podemos hablar de inmoralidad. Estos míni-
mos son independientes de religión, ideología, profesión y cultura, tienen
como fuente no las meras costumbres, sino la convicción de la dignidad abso-
luta de las personas y, normalmente, son exigidos mediante leyes. Sería el
caso, por ejemplo, de la negación de asistencia por parte de un psicólogo a un
paciente hospitalizado y tuberculoso que a la par estuviera preso. Pero ade-
más, se argumenta, existen otros enunciados que podríamos llamar de máxi-
mos, que no se imponen, sólo se ofrecen, propuestos por las morales religio-
sas, filosóficas o profesionales como ideales de virtud o de felicidad y que,
como es lógico, no pueden contradecir a la ética civil, sino profundizar en ella.
No es el lugar para detenernos en estas cuestiones, pero sí queremos
apuntar que esta fundamentación apoya también una metodología para la
toma de decisiones. Si a nadie se le ocurriría diagnosticar un cuadro de tras-
torno de personalidad por el mero “ojo clínico”, suponemos que a nadie se
le debería ocurrir hacer una valoración ética de las situaciones cotidianas que
se dan en los hospitales por el simple “olfato moral” que pueden aportar el
sentido común particular, la reacción emocional que nos genera la situación
del paciente o la costumbre en tu propio medio; de hecho, la costumbre en
el medio sanitario suele estar teñida de un enorme paternalismo, difícilmen-
te justificable desde el punto de vista moral. El hecho de ser profesional sani-

tario y trabajar en una institución que formalmente pretende ser beneficente
–como lo es el hospital— no garantiza la moralidad de las decisiones. Nadie
duda, a priori, de la actitud positiva de los profesionales de la psicología, pero
indudablemente esta actitud es una condición necesaria, pero no suficiente
para garantizar la moralidad del proceso.
Esta metodología (Gracia, 1991) racional toma en cuenta algunos princi-
pios deontológicos hoy comúnmente admitidos, con distinta obligatoriedad
moral: nivel I o de mínimos (no-maleficencia y justicia) y nivel II o de máxi-
mos (beneficencia y autonomía). Pero además de los principios, el análisis éti-
co tendrá que tener en cuenta las consecuencias que tiene toda decisión. En
función de las consecuencias que podamos prever en un caso determinado,
podremos hacer excepciones a los principios, pero siempre debidamente jus-
tificadas y sólo para esa situación concreta. Eso sí, quien haga la excepción
estará obligado a demostrar que era necesario hacerla. Obviamente, la apli-
cación de una excepción no cuestiona la validez del principio.
Esbocemos brevemente el contenido de los principios mencionados:
1.Principio de No-Maleficencia: tiene que ver –lo dice la expresión– con
nuestra obligación de no hacer el mal al paciente, de no hacer daño (el clá-
sico primum non nocere), de no hacer nada que no pueda ser más que per-
judicial para el paciente o en lo que la razón riesgo-beneficio no sea ade-
cuada; se suele traducir en buena medida por los contenidos de la lex artis
y en la obligación de proponer y llevar a cabo acciones indicadas y –des-
de luego– en no proponer ni desarrollar nunca acciones contraindicadas.
En este sentido, este principio no es intemporal o absoluto, sino que debe-
rá ser definido en cada momento, de acuerdo con el desarrollo de las cien-
cias de la salud.
Al hablar aquí de la “ética de la indicación” nos referimos también al
ámbito del posible daño emocional que se puede producir y no sólo al
paciente, sino también a la familia. En esta línea E. Latimer (Latimer,
1992), refiriéndose al ámbito de la oncología, afirma que “son violaciones
del principio de no-maleficencia decir la verdad de manera no sensible (el
asalto de la verdad), cualquier acto que denigre a la persona, permitir la con-
tinuación del dolor que podía ser aliviado (físico o psicoespiritual), el
sobretratamiento persistente o el infratratamiento, los tratamientos conti-
nuados agresivos para prolongar la vida o los orientados a curar, que no
son adecuados a las necesidades del paciente, o a la inversa, la sobrese-
dación no necesaria o no querida o el abandono de tratamiento prematu-
ro, no solicitado o no informado.”
2. Principio de Justicia: Ya Ulpiano en el S. III de nuestra era definió la

justicia como la obligación de dar “a cada uno lo suyo”. El problema radi-
ca en establecer los criterios y los puntos de corte con los que realizar esa
tarea. En bioética, por principio de justicia entendemos una distribución
equitativa de las cargas y de los beneficios y una no discriminación de las
personas por ninguna causa que tenga que ver con su condición social,
sexual, de raza, etc. En este sentido, la justicia tiene que ver con la igual-
dad de oportunidades. Actualmente, las cuestiones de justicia, que tienen
que ver, por tanto, con los criterios de “distribución de y accesibilidad a
recursos limitados”, se encuentran muy debatidas (Gafo, 1999), pues se
pone en cuestión el “hasta dónde” tiene el Estado obligación de garanti-
zar determinadas prestaciones de asistencia sanitaria. Por ejemplo, poner
un psicólogo en todos los servicios del hospital, ¿es realmente una obli-
gación de justicia? ¿Por qué un ciudadano de Móstoles con un cáncer en
fase terminal puede recibir los servicios de un psicólogo en el domicilio,
al estar concertado el servicio con una asociación que dispone de ese
recurso y un ciudadano de Alcorcón, que pertenece a la misma Área sani-
taria, y con la misma patología y necesidad, no lo puede recibir, al no
tener ese distrito contemplado el servicio?
3. Principio de Autonomía: Este principio nos recuerda la capacidad de
autogobierno del ser humano y nos obliga a considerar que todas las per-
sonas son, por principio y mientras no se demuestre lo contrario, capaces
de tomar decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de todo aquello
que afecte su proyecto vital, pudiendo, por tanto, asumir la gestión de su
propia salud y de su propio cuerpo. En principio cualquier enfermo hos-
pitalizado, es un sujeto moralmente autónomo.
4. Principio de Beneficencia: Este principio (Simón, Couceiro y Barrio,
1999) nos obliga a hacer el bien a las personas, procurándoles el mayor
beneficio posible y limitando al máximo los riesgos o perjuicios, pero
teniendo siempre en cuenta lo que el afectado entienda por beneficioso.
En este sentido, no se le puede hacer el bien a alguien en contra de su
voluntad y yo diría que tampoco sin contar con ella; dicho de otra mane-
ra: no existe beneficencia sin contemplar la autonomía del paciente.
Nuestras obligaciones morales profesionales, por tanto, van más allá de la
pura no-maleficencia. Su exigibilidad nos viene impuesta por el hecho de que
nuestras actividades afectan a cuestiones fundamentales del proyecto vital de
los pacientes, con los que mantenemos una relación que, aunque sea en sen-
tido estricto de tipo “privado” (como lo es también la relación médico-pacien-
te), tienen también una repercusión social adicional muy importante, que
desborda el ámbito de lo estrictamente “particular”.
Estos cuatro principios pueden entrar en conflicto y necesitaremos valo-
rar su jerarquización y las consecuencias de los distintos cursos de acción.
Para ello será fundamental la deliberación moral y –como veremos más ade-
lante— difícilmente se podrá deliberar adecuadamente si no se cuenta con
unas estrategias comunicativas adecuadas. En este ámbito, el psicólogo pue-
de ser de una enorme utilidad como factor de incorporación de esas estrate-
gias que, como es bien sabido, no se aprenden por ósmosis ni por llevar 10
años trabajando en un servicio hospitalario.
3. El hospital y el entorno sanitario

Históricamente, los hospitales nacieron para dar amparo a esas poblacio-
nes pobres, desprotegidas, que no tenían medios para ser atendidas privada-
mente por los médicos; dicho de otro modo: nacen para atender la patología
de las personas, pero nacen por razones de precariedad social. Hoy, sin em-
bargo, el hospital (ahora me ciño al clásico hospital de agudos) es una estruc-
tura genuinamente sanitaria cuyo objetivo fundamental –digámoslo en tér-
minos operativos y sin segundas intenciones— es resolver la patología aguda
de los ciudadanos. De ahí la tendencia a la hiperespecialización médica y el
efecto perverso de la deshumanización. En este contexto, a priori, el psicólo-
go tiene muy poca cabida. De hecho, la escasísima presencia de psicólogos
clínicos –nos referimos más al ámbito de la psicología de la salud, que de la
psicopatología— puede ser debida a las tendencias mencionadas. Afortunada-
mente, se está dando un cierto giro que reconoce la necesidad de contemplar
los aspectos emocionales, de trabajar interdisciplinarmente con profesionales
distintos a médicos o enfermeros y de valorar otras variables, más de tipo
psicosocial, como puede ser el apoyo sociofamiliar durante el ingreso o la
personalización en el trato de los distintos intervinientes. No obstante, hay
que admitir que el hospital no ha sido nuestro “espacio históricamente natu-
ral” y que los psicólogos hemos tenido y tendremos que hacernos un lugar
en un ámbito en el que habitualmente no se reconoce ni la necesidad, ni la
efectividad.
Desde el punto de vista ético, hay dos preguntas básicas que cualquier
profesional debería hacerse si quiere justificar su presencia en el hospital. En
nuestro caso, la intervención del psicólogo, ¿es realmente efectiva? Y ade-
más, ¿es realmente eficiente? Conviene aclarar que estas preguntas no se
pueden hacer únicamente desde el objetivo del curar, sino también desde el
prisma del cuidar. Posteriormente abordaremos esta importante diferencia.
La efectividad es un concepto distinto al de eficacia. Un tratamiento es

eficaz si proporciona más bien que mal al paciente, en condiciones ideales.
Será efectivo si es útil en la práctica, en condiciones reales. Por ejemplo, se
sabe que habitualmente los antituberculostáticos son eficaces para combatir
el bacilo de Koch; pero también es conocido que sin estrategias adecuadas de
tipo psicológico y de tipo psicosocial que promuevan condiciones favorables
–internas y externas— a la adhesión a los tratamientos, puede haber pobla-
ción infectada de tuberculosis con las que no funcionará la medicación y –es
más— hasta puede que sea contraproducente, por crear resistencias, el que la
tomen en ese momento. Conozco psicólogos cuya intervención ha sido fun-
damental para ayudar a las personas a incorporar estrategias que favorecie-
ran la adherencia a esos fármacos. Su intervención ha sido realmente efecti-
va y, por tanto, está justificada éticamente.
Pero además, su intervención ha sido eficiente. Por eficiencia entendemos
el balance entre la efectividad —el beneficio perseguido y conseguido— y el
coste del procedimiento. En el caso mencionado, el sueldo de esos psicólo-
gos está totalmente justificado si lo comparamos con el coste económico que
supone el ingreso durante semanas de uno o más pacientes bacilíferos acti-
vos, en hospitales preparados con cámaras especiales y con condiciones de
aislamiento respiratorio; pero no sólo eso, sino que también estaría justifica-
do si lo comparamos con otros tipos de costes, como son el coste personal de
un ingreso –en ocasiones involuntario— durante semanas en una institución,
con el consiguiente parón en el desarrollo laboral y en la relación familiar
habitual, como el coste social de aumentar el riesgo de infecciones por vía
aérea de personas que en su vida hubieran pensado que eran susceptibles de
estar infectadas. Suelo afirmar con frecuencia que el único rasero de la efi-
ciencia, al menos en una sociedad del Primer Mundo, con recursos abun-
dantes, no puede ser el económico, pues hay otra serie de costes que tienen
que ver con valores ya impregnados en la sociedad. ¿O es que el sufrimien-
to añadido y evitable no es un coste a considerar aunque haya dificultades
metodológicas para evaluarlo?
Hay psicólogos cuya intervención con pacientes pre-quirúrgicos consigue
disminuir la estancia media post-operatoria y esto, ya sólo en términos eco-
nómicos, estaría justificado. Para mí también está justificada –¡y por eficien-
cia!– la intervención de un psicólogo que es capaz de contener la experiencia
de sufrimiento de un paciente hospitalizado de 34 años que no puede enten-
der por qué se tiene que morir cuando le queda todo por hacer… Esa inter-
vención no va a mejorar la supervivencia y, probablemente, tampoco alterará
significativamente los parámetros biológicos habituales que suele utilizar el sis-
tema sanitario de corte biomédico; ahora bien, puede haber sido tremenda-
mente efectiva en la disminución de la ansiedad y del malestar del paciente.
A este respecto quisiera añadir que hay intervenciones que son admitidas
como efectivas, bien por experiencia clínica, bien por consenso entre exper-
tos, y que difícilmente puede ser evaluables por métodos experimentales
estrictos (bien por ser variables o constructos cualitativos o muy comple-
jos…). El hecho de no haber podido pasar por razones metodológicas por
una “p < 0,05” no significa que no tenga utilidad clínica y que no esté justi-
ficado éticamente. Como es obvio, no estoy abogando por la mediocridad o
por la laxitud en los criterios técnicos. Sí a la rigurosidad científica y meto-
dológica, pero no a la rigidez.
4. El concepto de salud y el modelo de intervención

Es posible que el problema de fondo sea una concepción de la salud y de
la enfermedad diversa. Es conocida la definición de salud de la Organización
Mundial de la Salud (1946): “el estado de completo bienestar físico, mental
y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad”. El hospital
suele tener como objetivo real la restauración de la salud biológica (ausencia
de síntomas), del bienestar físico y acaba tratando –no queremos caer en el
tópico— más aparatos y sistemas orgánicos que personas. No dudamos de la
voluntad beneficentista de los profesionales, pero creemos que todas las insti-
tuciones acaban creando unas maneras de funcionar que son las que dan
seguridad. A mayor especialidad y concreción, menor posibilidad de crítica,
menor competitividad y mayor seguridad. ¿Quién –a no ser un “igual”– pue-
de discutirle a un especialista en infecciosas el tratamiento del helycobácter?
Los psicólogos habitualmente nos movemos en otro paradigma a la hora
de concebir la salud. Nos suelen gustar más definiciones de salud cercanas a
la que formularon los médicos catalanes en un Congreso a finales de los ’70:
“una manera de vivir autónoma, gozosa y solidaria”. Asumimos con más
naturalidad el concepto de “salud biográfica” que el de “salud biológica” y
por ello habitualmente nos movemos mejor en recursos o instituciones de
talante más psicosocial (como puede ser un hospital sociosanitario o un
Centro de Atención a Drogodependientes), que en un hospital de agudos.
Ésta habitualmente se centrará en lo orgánico, mientras que el psicólogo sue-
le centrarse más –aunque no sólo— en lo emocional y en lo conductual. Por
otra parte, si se centra la salud en la manifestación sintomática, probable-
mente se escaparán de la clínica problemas de relación intrapersonal o inter-
personal, como las neurosis de carácter o las psicopatías, pero sin clínica apa-
rente; además se margina la posible profilaxis.
Por otro lado, un modelo conceptual de salud distinto también suele con-
dicionar un modelo de intervención diferente. En el mundo de la psicología
solemos hablar de “escuelas”, con todas las subdivisiones que se quieran. En
el ejercicio de la medicina y de la intervención sanitaria también existen
variantes, pero la medicina tradicional suele escoger de manera homogénea
un modelo organicista de corte biomédico; de hecho, este modelo suele ser
conocido directamente como “modelo médico”, es decir, es el modelo médico.
Obviamente este modelo acaba impregnando la institución hospitalaria y,
posiblemente, dificulta enormemente el trabajo en equipo al partir distintos
profesionales de paradigmas diversos. Yo estoy convencido de que un profe-
sional de la psicología de orientación dinámica o de orientación humanista,
por citar un ejemplo, puede intervenir perfectamente en un hospital; la úni-
ca condición –desde la perspectiva de su intervención– sería que fueran, en
lo suyo, unos buenos profesionales, con formación importante y con prácti-
ca clínica probada. Ahora bien, esas son las condiciones exigibles a todo pro-
fesional. ¿Y por qué no es fácil su trabajo en el medio hospitalario? Pues pre-
cisamente, porque el sistema y la organización tienen a homogeneizar len-
guajes, procesos y procedimientos y, desde ahí, son poco permeables a admi-
tir la riqueza de la diversidad. No se admite lo distinto como diferente pero
potencialmente válido, sino como necesariamente no-válido. Es decir, se juz-
ga la validez por la diferencia, no por la posible eficacia.
5. Psiquiatría y Psicología: ¿Los hermanos separados?

Juan XXIII se refería a los protestantes como “los hermanos separados”,
afirmando que era mucho más lo que les unía a los católicos que lo que les
separaba. Teóricamente, psiquiatras y psicólogos, especialistas en salud men-
tal deberían tener más aspectos en común, que aspectos que los separen. A los
dos les interesa la psique, independientemente de que la observen en forma de
conductas, pulsiones, catecolaminas, mecanismos de defensa, sentimientos o
respuestas glandulares. A los dos les interesa a priori, sin duda alguna, dismi-
nuir o eliminar el sufrimiento mental de los pacientes. También a los dos les
interesa profundizar en los criterios de normalidad, salud o enfermedad men-
tal, adaptación, etc., etc. Sin embargo, las relaciones no suelen ser excesiva-
mente satisfactorias, que digamos. Me consta que han sido algunos psiquiatras
(no quiero caer en falsas generalizaciones), los que han intentado que no salie-
ra adelante la recientemente aprobada posibilidad de obtener el título de psi-
cólogo especialista en psicología clínica. Me consta también que hay psiquia-
tras que intentan prohibir que los psicólogos hagan primeras visitas en la con-
sulta de salud mental o que –simple y llanamente– hagan psicodiagnósticos.
La relación –dentro del hospital– se da en dos ámbitos: el servicio de

salud mental, con planta de ingreso, sección de interconsultas, consulta exter-
na, etc. y la presencia de psicólogos –digamos más bien excepcional— en
otros servicios como puede ser oncología, unidades de enfermedades infec-
ciosas, pediatría, etc.
En las Unidades de Salud Mental, habitualmente dirigidas por psiquiatras,
te sueles encontrar psiquiatras respetuosos que trabajan en colaboración y en
equipo con los psicólogos, pues ambos aceptan que los objetivos terapéuticos
son los mismos y que la colaboración facilita la efectividad de los tratamien-
tos. Son servicios donde no se juega a la omnipotencia del psicólogo que qui-
siera medicar ni a la del psiquiatra que sin formación adecuada, cree poder
hacer psicoterapia. En esos servicios se da una relación inter pares en la que dos
licenciados de disciplinas distintas saben funcionar de manera sinérgica.
Desafortunadamente, también te encuentras servicios de salud mental en
los que algunos psiquiatras consideran al psicólogo como una especie de
ATP (Ayudante Técnico Psicológico), similar en la dinámica de relación a la
que se tenía con los antiguamente denominados ATS (Ayudantes Técnicos
Sanitarios), hoy conocidos como Diplomados de Enfermería. De los psicólo-
gos esperan subordinación, obediencia y de ningún modo entienden la rela-
ción en condiciones de simetría profesional y –lo que es más grave— ni siquie-
ra en condiciones de simetría moral. Funcionar desde esa actitud puede lle-
var a conductas maleficentes (como desautorizar actuaciones del psicólogo,
para nada contraindicadas, delante del paciente) y también a conductas injus-
tas, pues están privando a los pacientes de un recurso que puede ser enor-
memente terapéutico, por el hecho de pertenecerte sectorialmente ese hospi-
tal público y no otro en el que sí recibes el apoyo adecuado del psicólogo.
Curiosamente, los servicios comunitarios que atienden a personas con
problemas psicopatológicos se denominan Servicios de Salud Mental, mien-
tras que en muchos de los hospitales se siguen denominando Servicios de
Psiquiatría, probablemente por la enorme preponderancia del modelo médi-
co en ese entorno.
El hecho de que haya psicólogos ineptos o mal formados que no den un
servicio adecuado no puede justificar una generalización de la profesión.
También conocemos psiquiatras ineptos con los que uno hubiera preferido
no tener que toparse en la vida y no por ello se descalifica la profesión o su
papel en el hospital. Los psiquiatras y los psicólogos necesitamos reflexionar
más en común, deliberar pausadamente, intentando ver intereses generaliza-
bles (Bloch, Chodoff y Green, 2001), para dar un mejor servicio a la pobla-
ción. Es posible que los espacios formales de reflexión bioética, como pueden
ser los Comités de Bioética, puedan servir para favorecer ese diálogo y ese
acercamiento. Necesitamos profesionales competentes, pero no personas que
entren en competencia por defender un territorio que en realidad no es el suyo,
sino el del propio paciente.
Decíamos que también hay psicólogos en servicios distintos a los de salud
mental. Suelen ser profesionales que además han ido adquiriendo una for-
mación más específica del área en el que intervienen. Un psiquiatra amigo
mío –magnífico profesional en el tratamiento de pacientes psicóticos– siem-
pre me dice que él no cuenta con las estrategias psicoterapéuticas adecuadas
para intervenir efectivamente en psicooncología y mucho menos si el enfer-
mo de cáncer se encuentra en fase avanzada-terminal. También suele afirmar
que está por demostrar que la formación de especialista en psiquiatría garan-
tice el conocimiento y las habilidades para realizar psicoterapia sin utilización
de fármacos.
6. El psicólogo en el hospital: áreas de intervención clínica

y responsabilidad moral
Desde el modelo biomédico duro, sólo se justificaría la presencia del psi-
cólogo si favorece el tratamiento para los pacientes cuyo motivo de ingreso en
el hospital es un brote de enfermedad mental en sentido estricto y grave, es
decir sólo se justifica para intervenir en el apoyo a los psiquiatras con aque-
llos pacientes psicóticos ingresados en una Unidad de Psiquiatría o Salud
mental. Como excepción se admitiría la intervención de apoyo con el ingre-
sado en otras Unidades que presentara además un cuadro psicótico. Dicho
de otro modo, el papel se explicaría por la pertenencia a un servicio en el que
explícitamente lo prioritario es atender los cuadros psicóticos graves.
Hoy, sin embargo, suele admitirse que el psicólogo también tiene su papel
en el hospital para el diagnóstico y tratamiento de trastornos neuróticos o
ante la aparición –nada infrecuente— de crisis de adaptación motivadas por
muy distintas fuentes: el mismo hecho del ingreso hospitalario, la recepción
de diagnósticos graves, la preparación a la operación quirúrgica, la convi-
vencia con un organismo disfuncional que necesita rehabilitación tras un
accidente cerebrovascular, el cambio de imagen o autoimagen de una mujer
recientemente mastectomizada o el apoyo a una madre que tiene que tomar
la decisión de desconectar el respirador de su hijo de 22 años que lleva 3
meses en coma en Cuidados Intensivos…
Y, además, hay una actividad valorada en alza, pero aún incipiente y que
tiene que ver con todo el trabajo preventivo que puede desarrollar el psicó-
logo incluso para ceñirse a los propios objetivos biomédicos de la asistencia.
Es más que conocida la interrelación entre los sistemas nervioso y endocri-

no, por ejemplo, y la efectividad de ciertas intervenciones psicológicas de
cara al fortalecimiento del sistema inmune.
En el hospital, el psicólogo tendrá algunas áreas que claramente le corres-
ponden (por ejemplo el psicodiagnóstico, la psicoterapia, etc. –Berger, 1985;
Holmes, 2001); además, aparecen otras áreas que, o bien son propias funda-
mentalmente del trabajo del psicólogo, o bien su trascendencia o su interac-
ción con el mundo de la ética y de los valores obliga a considerar su especi-
ficidad. Veamos algunas de ellas:
Tabla 1. Áreas emergentes de interacción ética-psicología en el hospital
________________________________________________________________________
1. Psicodiagnóstico y psicoterapia.
2. La experiencia de sufrimiento.
3. La autonomía moral de los pacientes.
4. Comunicación terapéutica e información: malas noticias, preguntas
difíciles, conspiración del silencio, etc.
5. Valoración de la competencia.
6. Sedación, como pérdida de la conciencia lúcida y de la conciencia crítica.
7. La toma de decisiones y los estresores decisionales.
8. Problemas éticos que se esconden detrás de sintomatología psicológica.
9. Problemas psicológicos que se esconden detrás de problemas éticos.
10.Problemas éticos en la interacción con terceras partes.
11. Condicionamiento de los sentimientos en la toma de decisiones morales.
12.Trabajo en equipo y dinámica grupal.
13.Prevención e intervención frente al burnout.
14.El modelo de relación (deliberativo vs. paternalista) y las precondi-
ciones deliberativas.
15.La ética del cuidado y la excelencia profesional.
________________________________________________________________________
1. Desde mi punto de vista, si hay una razón de fondo fundamental para

justificar éticamente la intervención del psicólogo en el hospital, se encontra-
ría en su potencial capacidad para aliviar la experiencia de sufrimiento
(Barbero, 2002) del ser enfermo hospitalizado y de su familia. En los últimos
años se han desarrollado modelos (Bayes, Arranz, Barbero y Barreto, 1996)
de operativización y afrontamiento de la experiencia de sufrimiento suficien-
temente consolidados. En ellos, tanto el psicólogo como otros profesionales,
trabajan no sólo con los déficits, con los síntomas, con la patología, sino tam-
bién con las capacidades, con los recursos porque, en el fondo, la experien-
cia de sufrimiento es un balance entre los factores de amenaza –la enferme-

dad aguda es uno de ellos y muy importante– y los recursos de afronta-
miento de esa amenaza. El hospital, nos cueste reconocerlo o no, es un espa-
cio habitual de sufrimiento en el que interactúan la desesperación y la espe-
ranza, la vida y la muerte, la salud y la enfermedad y, normalmente, la pre-
sencia de mucha ambivalencia e incertidumbre (Bayes, 2001) es un caldo de
cultivo para el sufrimiento.
Hace ya unos años Eric J. Cassell (Cassell, 1991) y recientemente Daniel
Callahan (Callahan, 2000), director del Hasting Center, uno de los Centros
de Bioética más prestigiosos del mundo, han invitado a replantearse los obje-
tivos de la medicina. Su tesis es que éstos son dos y ambos de la misma cate-
goría e importancia: por una parte, luchar contra las enfermedades; por otra,
conseguir que los pacientes mueran en paz. Cassell aludiendo a la naturale-
za del sufrimiento y Callahan solicitando mayor y mejor investigación en tor-
no al proceso de morir, nos proponen, en el fondo, un nuevo modo de con-
siderar la intervención terapéutica que no huya de esa dialéctica entre la
aceptación de y la rebelión contra la experiencia de contingencia y de sufri-
miento de la realidad humana. El psicólogo que trabaja en el ámbito hospi-
talario bien puede asumir ambos objetivos o, si se prefiere, adaptar el último
objetivo de “morir en paz” al de “vivir en paz”, es decir, suficientemente
adaptados a una realidad que puede tener mucho de incómodo y amena-
zante, pero con la que se puede convivir compensando variables y afrontan-
do problemas. La presencia de sufrimiento en el ser humano hospitalizado se
convierte en un imperativo moral (Barbero, 1997) para los profesionales y
–¡cómo no!– para el psicólogo, quien probablemente cuenta con estrategias
y con paradigmas más efectivos para poder combatirlo.
2. El reconocimiento y la promoción de la autonomía moral de la perso-
na. Persona autónoma, desde el punto de vista etimológico, es aquélla que
tiene capacidad para legislarse a sí misma, para darse criterios que orienten y
guíen su vida. Desde el punto de vista ético (Comisión Nacional para la
Protección de personas objeto de la experimentación, 1990) es aquel indivi-
duo capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la direc-
ción de esta deliberación. En este sentido, respetar la autonomía supondrá
dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas y abs-
tenerse de poner obstáculos a sus acciones a no ser que éstas sean claramen-
te perjudiciales para los demás (transgrediendo el principio de justicia). No
respetarla significará repudiar los criterios de la persona autónoma, negar a
un individuo la libertad de obrar de acuerdo con tales criterios razonados y
privarle de la información que requiere para formarse un juicio meditado,
cuando no hay razones que obliguen a obrar de tal modo. El enfermo hos-
pitalizado, mientras no se demuestre lo contrario, es una persona autónoma.
El hecho de tener dificultades sensoriales (por ejemplo, una audición dete-
riorada, en el caso del enfermo anciano), un tiempo de respuesta más largo,
una elaboración conceptual más lenta ante informaciones nuevas, por citar
algunos factores comunes en personas con mucho deterioro que podemos
encontrarnos ingresadas, no les incapacita para tomar decisiones sobre los
cuidados de salud y sobre su vida misma.
Uno de los retos de enorme actualidad en el que los psicólogos podrían
tener una función clave, y gracias al que apoyaríamos enormemente la auto-
nomía moral de las personas, lo podemos encontrar en la gestación y desa-
rrollo de directivas anticipadas. Lo comentamos brevemente. El Convenio
(Consejo de Europa, 1997) del Consejo de Europa relativo a los Derechos
Humanos y a la Biomedicina (Oviedo, 1997), afirma que “serán tomados en
consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una inter-
vención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no
se encuentre en situación de expresar su voluntad” (art. 9). Este Convenio,
suscrito el 4 de abril de 1997, ha entrado en vigor en el Estado Español el 1
de enero de 2000. A diferencia de otras declaraciones internacionales sobre
temas de bioética que lo han precedido, es el primer instrumento internacio-
nal con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben.
Recogiendo este precedente, junto a otras motivaciones, se ha promulgado
en Cataluña la Ley sobre los derechos de información concerniente a la salud
y la autonomía del paciente (Ley 21/2000 de 29 de Diciembre), y a la docu-
mentación clínica, ley que aborda explícitamente (art. 8) lo que llama las
voluntades anticipadas. En ella se afirma que en el documento de voluntades
anticipadas la persona puede expresar tanto instrucciones como la designa-
ción de un representante para tomar decisiones por ella en materia de salud
cuando ya no pueda hacerlo por sí misma. Normativas similares están sur-
giendo en otras Comunidades Autónomas y, en breve, van a aparecer ins-
trucciones de ámbito estatal. El objetivo de este tipo de herramientas, espe-
cialmente desarrolladas en EE.UU. (King, 1996), es que puedan ser respe-
tadas las decisiones de la persona y que pueda ajustarse su cuidado y trata-
miento, en lo posible, a sus valores, sus fines y sus preferencias. Aunque estas
herramientas presentan problemas en cuanto a validez, en función de la dis-
tancia en el tiempo y en la situación vital en que fue decidido, y aunque tam-
bién se cuestiona la poca especificidad que pueden reflejar afirmaciones gené-
ricas, pueden ser de gran utilidad en la práctica (Emanuel, Danis, Pearlman
y Singer, 1995); no obstante, en nuestro medio su utilización aún es muy
escasa (Júdez, 1997) y centrada en reivindicaciones cercanas a la asistencia

médica a la muerte o a la evitación del encarnizamiento terapéutico, siendo
su grado de utilidad jurídica todavía incierto. Con todo ello, nos podemos
preguntar qué dificultades nos encontramos en los hospitales a la hora de
plantear directivas anticipadas. Es posible que para muchos pacientes no sea
fácil abordar estas cuestiones, al anticipar temas tan espinosos como la falta
de competencia, el deterioro o las decisiones vitales. ¿Y para el profesional?
Tenemos la sensación de que la planificación de directivas anticipadas va a
presentar resistencias en los profesionales porque se encuadra en los temas
de “comunicación difícil”, aunque puede ser un elemento de enorme conte-
nido terapéutico por la percepción de control que el paciente puede adquirir.
En mi experiencia, más que una amenaza es una oportunidad y facilita tan-
to la lucha contra la indefensión como la posterior toma de decisiones. Lo
que no es de recibo es esperar a una disminución de la conciencia o a la apa-
rición de situaciones urgentes para decidir, por ejemplo, una sedación pro-
funda o una no reanimación, sin contar con la opinión del propio paciente
en algo tan decisivo y trascendental.
3. En relación con lo anterior aparecen un buen número de problemas
relacionados con el proceso informativo, en especial el cómo, cuándo y a
quién dar las malas noticias, la respuesta a preguntas difíciles (“¿a que sí que
me curaré, doctor?”), la conocida como conspiración del silencio, etc. La
información tan sólo es parte del proceso comunicativo; no obstante es una
parte fundamental. El psicólogo puede ser, tanto directa como indirectamen-
te, un profesional con un papel muy importante en todo el proceso informa-
tivo. El hecho de que sea el médico el responsable de informar de los diag-
nósticos y terapéuticas médicas, no significa que otros profesionales no ten-
gan un papel de confirmación, aclaración, apoyo, etc. que puede ser de gran
utilidad.
4. Otro de los ámbitos claves –que tienen que ver enormemente también
con la autonomía– lo tenemos en la valoración de la competencia (Simón,
1997; Simón, Rodríguez, Martínez Maroto, López Pisa y Júdez, 2001).
Promover que se tomen decisiones autónomas significa motivar decisiones
informadas, intencionales, voluntarias y auténticas. Pero también, como es
lógico, en una persona competente. Éste es uno de los cruces entre la psico-
logía y la bioética más serios y más complejos, porque ¿dónde pones el pun-
to de corte para admitir una no competencia para tomar decisiones? No esta-
mos sólo ante una cuestión jurídica; en el ámbito legal es el juez el único que
puede incapacitar a una persona en función de sus graves límites, pero para
la mayoría de pacientes hospitalizados con competencia dudosa para tomar
decisiones, la intervención judicial no se ha producido ni previsiblemente se

ha de producir (entre otras cosas porque probablemente no conviene judi-
cializar en exceso la vida hospitalaria y el contexto clínico).
La valoración de la competencia del paciente –al que en principio se le
presupone— para la toma de decisiones clínicas conlleva preguntas múltiples:
¿quién la ha de realizar –el juez, su médico, el psicólogo, el psiquiatra?...—,
con qué criterios (cognitivos –cuadro demencial—, emocionales –una depre-
sión severa—...), en función de qué estándares, cuándo se ha de revisar, si es
total o parcial, si para algunas decisiones sí, y no para otras, etc.
5. Otro de los puntos de cruce conflictivos entre psicología y bioética se
encuentra ante la posibilidad de sedación (Barbero y Camell, 1997), cuando
es profunda e irreversible. Al producirse ésta, tenemos delante una pérdida
de la conciencia lúcida y una pérdida de la conciencia crítica. Es conocido
que el término conciencia, polisémico, contiene al menos dos vertientes –una
psicológica y otra moral– que no en vano están entrelazadas. Desde el pun-
to de vista psicológico, el vocablo “conciencia” alude al conocimiento del
saber propio, es decir, a la conciencia refleja, aunque también hace referencia
a la conciencia en cuanto sensorio, en cuanto estar alerta. Desde el punto de
vista moral, el hombre es el único animal para el que el hecho de pertenecer
a su especie le lleva a poder tener conciencia de sí mismo como sujeto capaz de
decidir y de poder desarrollar una tarea moral, precisamente la de vivir más
o menos humanamente. En este último sentido, de hecho, solemos oír expre-
siones que hablan de la “deshumanización” de ciertos profesionales o de que
tal persona es “muy humana” o que se ha convertido, inclusive en “inhuma-
na”. No es extraño que de esta última se pueda decir, curiosamente, que “no
tiene conciencia”.
La responsabilidad es un concepto moral. Responsable es aquél que “res-
ponde”, que ofrece una respuesta ante la realidad que tiene delante. Ahora
bien, para ser responsable se necesita, como poco, estar conectado con la rea-
lidad, tomar conciencia de ella, apropiarse de la realidad conscientemente. En
suma, la conciencia, en su doble sentido, es una condición idiosincrática
–patognomónica, dirían algunos— del hecho de ser realmente hombre, con lo
que su anulación, en principio, des-humaniza y puede por lo menos despertar
interrogantes acerca del mantenimiento de la misma condición humana.
Cuando esta situación de anulación se produce de manera permanente, al
menos nos legitima para formularnos la pregunta.
El sistema social es bastante proclive a fomentar en los ciudadanos con-
ductas de evitación y de escape que disminuyan la conciencia crítica y por tan-
to la rebelión consciente ante el propio sistema. No es casualidad que la reali-
dad molesta, hiriente (el anciano deteriorado, el enfermo psiquiátrico, el

enfermo oncológico terminal, el paciente de Sida, etc.), tienda a ser escondi-
da en instituciones en vez de intentar integrarla en la red comunitaria habi-
tual y normalizada. Eso sí, para lavar temporalmente la conciencia, propicia-
mos, p.ej., un voluntariado sumiso y obediente, asistencialista –solidaridad
de diseño– que maquille las aristas feas de la propia realidad. Se trata, en defi-
nitiva, de ir disminuyendo la toma de conciencia de la realidad para ir así per-
diendo la conciencia crítica ante la misma. El psicólogo tendrá que plantearse
cuál es su colaboración en todo ese problemático proceso. La sedación, en su
definición más simple, viene a ser también una disminución del nivel de con-
ciencia, esta vez por medio de fármacos, pudiendo llegar, en su extremo, al
coma farmacológico. Nos podremos preguntar quién la decide (¿se tiene en
cuenta preventivamente la opinión del paciente?), en función de qué criterios
(¿por valores del paciente, por angustia de la familia o del equipo?), qué posi-
bilidades se da al paciente de despedirse, cuáles son las informaciones que se
han dado o las alternativas propuestas –si es que existen– etc.
6. En el ámbito hospitalario la toma de decisiones es una constante; tam-
bién para el paciente. Muchas de las decisiones informadas de un paciente
pueden comprometer su proyecto vital, de ahí que el proceso de toma de
decisiones pueda provocarle alteraciones emocionales importantes, en fun-
ción también de cómo se acompañe dicho proceso. Es el ámbito de los deno-
minados estresores decisionales (Lederberg, 1998) a los que habrá que estar
especialmente atentos por su conflictividad psicológica y moral. De entre
ellos podemos destacar la elección entre tratamientos comparables, la deci-
sión de poner, no poner o retirar tratamientos de soporte vital, la asunción
de quimioterapia, tanto con objetivo curativo o paliativo, la solicitud al
paciente de la formulación de directrices previas, la propuesta de sedación, y
un muy largo etcétera.
7. El psicólogo puede también encontrarse –siguiendo a Marguerite
Lederberg (Lederberg, 1990)–, tanto problemas éticos que se esconden detrás
de problemas psicológicos, como a la inversa. En el primer caso, por ejem-
plo, podemos tener la aparición de cuadros de irritabilidad y confusión inter-
mitente, cuando la familia, no le permite al paciente ni hablar de la posibili-
dad de dejar los tratamientos.
8. Y, como decíamos, a la inversa: problemas psicológicos que se esconden
detrás de dilemas éticos. Por ejemplo, cuando un paciente terminal en el hos-
pital acusa a su familia de no atenderle adecuadamente en el domicilio, cuan-
do en realidad lo que hay es una demanda latente de quedarse en el hospital
porque mantiene, desde una negación desadaptativa, la esperanza de curar-

se si permanece ingresado.
9. El psicólogo también puede y debe intervenir ante la aparición de pro-
blemas éticos creados en la interacción con terceras partes, en especial la
familia. Estos problemas tienen mucho que ver con dificultades relacionales
(manejo de sentimientos, vínculos de poder, etc.). Uno de los ejemplos más
típicos y conocidos en el hospital es el de la “conspiración del silencio”, por
la que los familiares exigen a los profesionales que no se informe al paciente
de su diagnóstico, de la gravedad del mismo y/o de su pronóstico.
10. Otra cuestión en la que el psicólogo puede ser de una ayuda impor-
tantísima puede ser la vinculación entre sentimientos y valores. Determinados
sentimientos pueden condicionar enormemente el proceso de reflexión y
toma de decisiones, modificando sustantivamente no sólo el planteamiento
de las cuestiones, sino también su resolución. Como afirma el profesor Diego
Gracia (Gracia, 2001):
“Cuando las personas se hallan dominadas por la angustia o por emociones
inconscientes, no deliberan las decisiones que toman sino que actúan de un
modo reflejo, automático, pulsional. Sólo quien es capaz de controlar los senti-
mientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y presencia de espíritu
que exige la deliberación. Las emociones llevan a tomar posturas extremas, de
aceptación total o de rechazo total, de amor o de odio, y convierten los conflictos
en dilemas, es decir, en cuestiones con sólo dos salidas, que además son extremas
y opuestas entre sí. La reducción de los problemas a dilemas es por lo general
producto de la angustia...”.
Un caso típico de conflicto entre mundo emocional y problema ético apa-
rece en los casos de no inicio o retirada de tratamientos de soporte vital
(Barbero, Romeo, Gijón y Júdez, 2001). Se ha debatido a fondo si estamos
ante dos actos con diferentes cualificación técnica y moral o meramente ante
dos situaciones de diferentes impacto psicológico (se suele tener poco tiempo
y más ansiedad a la hora de tomar la decisión de iniciar o no un tratamien-
to de soporte vital, mientras que cuesta más retirar un tratamiento instaura-
do). En teoría hay diferencias técnicas, porque cuando se plantea retirar un
tratamiento es porque se ha constatado que no funciona, mientras que al plan-
tear no iniciarlo queda la incertidumbre de que el tratamiento funcione o no.
Además, en la realidad se suele “poner” lo indicado y “no poner” lo no-indi-
cado y lo contraindicado; y se suele “retirar” lo contraindicado, pero suele
haber muchas resistencias para “retirar” lo no-indicado. Indefectiblemente, la
ansiedad y la evitación de la culpa pueden tener un peso importante en la
toma de decisiones, lo cual suscita indudables problemas éticos. La labor de
contención, apoyo y ayuda a la deliberación del psicólogo, tanto con pacien-

tes como con familias, en estos terrenos, parece fundamental.
11. Nadie ha nacido con la habilidad de trabajar en equipo y menos en un
contexto laboral y funcionalmente complejo, como es el hospital, en el que
hay equipos de composición multidisciplinar que pueden pretender –como
hacen algunas Unidades en el hospital– trabajar de forma interdisciplinar.
Cuentan que una de las personas que más ha impulsado el trabajo interdisci-
plinar dentro del hospital, el canadiense Balfort Mount, médico pionero de
las Unidades de Cuidados Paliativos en hospitales solía decir a sus compañe-
ros: “¿Has trabajado en equipo? Enséñame las cicatrices.” Ciertamente no es
fácil trabajar en equipo. La diversidad de intereses particulares, la historia pro-
fesional y laboral de cada uno de sus miembros, la diferenciación de roles
(explícitos e implícitos) y de estatus, el establecimiento de jerarquías y el nivel
de dificultad de la tarea pueden ser variables que inciden en la complejidad
del trabajo en equipo. No obstante, el psicólogo puede tener una formación
importante en el conocimiento de estructuras, funcionalidad y dinámica gru-
pales. El grupo es un ente vivo, con vida propia, que suele seguir unas nor-
mas de funcionamiento conocidas por la investigación en psicología social. No
olvidemos que en todo equipo fluye la dinámica grupal –guste o no guste— en
la que conviven filias y fobias, intereses diversos, agendas ocultas, etc. No será
fácil que al psicólogo se le reconozca formalmente el papel de experto que
pueda enriquecer esas dinámicas, pero ahí tiene un reto a desarrollar. Hay
equipos que prefieren, aun contando con un psicólogo entre sus miembros,
que la supervisión del funcionamiento como equipo sea externa. Es una
opción también interesante, porque sí que es cierto que cuando el psicólogo
es arte y parte suele ser preferible que este trabajo lo hagan otros, siempre y
cuando se cuente con financiación para ello. Si no es así, lo recomendable es
que se haga de forma interna, aprovechando los recursos existentes. Una
cuestión de corresponsabilidad en el mantenimiento grupal.
12. En esta misma línea de reflexión iría otra de las tareas que el psicólo-
go puede realizar para que el trabajo sea más efectivo para los pacientes, pero
también beneficente para los propios profesionales. Nos referimos a las estra-
tegias de prevención del burnout (Barbero, 1999) o síndrome del quemado
en el trabajo. Este síndrome fue definido por Freudenberger en 1975 y cons-
tituye la fase avanzada de las situaciones de estrés profesional. Descrito por
primera vez en personal sanitario por Maslach y Jackson (Maslach y Jackson,
1982) en 1982, se ha definido como un cansancio emocional que comporta
pérdida de motivación y eventualmente progresa hacia sentimientos de ina-
decuación y de fracaso. También están descritas algunas estrategias de afron-
tamiento, algunas de ellas marcadamente psicológicas, como pueden ser las

estrategias de autocontrol, tanto cognitivas (reestructuración de pensamien-
tos distorsionados...), fisiológicas (relajación rápida y diferencial...), como
comportamentales (actividades distractoras externas...). Estas estrategias son
útiles, pero necesitan ser entrenadas para incorporarlas a nuestro patrón de
conducta habitual. Como todo lo que se inicia y se entrena, se obtendrán
resultados sólo a medio plazo. Desafortunadamente, los equipos directivos
de los hospitales utilizan poco a sus psicólogos para incorporar, con el apoyo
institucional, estrategias que, además de ser eficientes, provocarían una
mayor satisfacción en los profesionales y –obviamente— en los pacientes.
13. El modelo de relación en el ámbito hospitalario, clásicamente, ha sido
el modelo paternalista. El esquema era sencillo: el enfermo –infirme— es
alguien frágil y esa fragilidad lleva a que él no pueda saber qué es lo que le
conviene. Será tarea del profesional, con su buena actitud y voluntad y con
todo su saber, ayudarle para que se haga lo que está realmente indicado y
siempre con el objetivo del mayor beneficio del paciente. Obviamente, quien
va a definirlo va a ser el profesional –normalmente el médico—, quien tiene
el mandato moral de ser todo lo beneficentista que pueda con el paciente.
Este modelo, teóricamente en desuso, pero tan sutilmente presente en los
hospitales, ha entrado en conflicto con el desarrollo de un paciente que quie-
re autónomamente tomar decisiones sobre su salud y sobre todo lo que ten-
ga que ver con su proyecto vital.
Algunos trabajos muy interesantes, como el de Emmanuel y Emmanuel
(1999) han intentado describir los distintos modelos presentes en la clínica
actualmente y, además, proponen un modelo, el deliberativo, como el más
correcto desde el punto de vista moral. En el modelo deliberativo el objeto
de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir de entre los valo-
res relacionados con su salud incluidos en las opciones posibles; eso sí, se
analizan únicamente los valores relacionados con la salud. Nuestra obliga-
ción no irá más allá de la persuasión moral y se entenderá la autonomía del
paciente como un autodesarrollo moral, siendo por tanto, un planteamien-
to dinámico.
La crítica central a este modelo está en si forma parte de las tareas de los
profesionales hacer un juicio sobre los valores de los pacientes y si debemos
promover determinados valores relacionados con la salud. Por otra parte, se
afirma que muchos pacientes pueden no querer involucrarse con los profe-
sionales en una discusión moral o en una revisión de sus valores.
La persuasión es claramente distinta a la imposición o a la manipulación;
es más, el profesional tiene la obligación de intentar persuadir acerca de la
intervenciones que mejor garanticen el bienestar global. Parece lógico que los
profesionales no sólo ofrezcan terapias que se adecuen a los valores elegidos
por el paciente, sino que también deban promover valores relacionados con
la salud (sexo seguro en pacientes con VIH, la limitación al consumo de alco-
hol, el uso de morfina para control del síntoma doloroso resistente, etc...).
Desde el punto de vista moral, uno de los retos de fondo que tiene el psi-
cólogo en el hospital es modelar, desde el día a día, en la relación, un estilo
de relación deliberativo en el que se considera al otro, esencialmente al
paciente, como un interlocutor válido en condiciones de simetría moral y,
por tanto, con el que se genera una relación no infantilizada y sí llena de com-
promiso moral en el acompañamiento en la toma de decisiones a personas a
las que la enfermedad les genera dificultades importantes para su proyecto
vital. Probablemente, ése será uno de los criterios de excelencia profesional.
La deliberación moral se puede dar en la práctica clínica directa, con el
paciente, pero también en el diálogo con los otros profesionales del hospital
de cara a ver luz y tomar decisiones ante situaciones de conflicto. Esa deli-
beración moral no se aprende de forma infusa y, mucho menos, en las facul-
tades de psicología. Hoy contamos con métodos validados en este terreno
que el psicólogo ha de conocer, asumiendo además que él –teórico experto
en comunicación clínica— tiene que contar con que la maestría comunicativa
va a ser condición necesaria, pero no suficiente para establecer deliberacio-
nes morales. No nos vamos a detener en el método deliberativo, aunque
querría exponer brevemente lo que se ha dado por llamar precondiciones
deliberativas (Arranz , Barbero, Barreto y Bayés, 2003). Sin ellas, en su
mayor parte actitudinales, difícilmente vamos a poder deliberar con nadie.
Veámoslas brevemente:
• Reconocimiento del otro como un interlocutor válido en condiciones de

simetría moral.
• Aceptación del otro como una riqueza (su realidad es mucho más rica que
mi concepción sobre él), como una oportunidad y no como una amenaza.
• Actitud de estar expuesto a los argumentos y la posición de los otros y dis-
puesto a aprender de los mismos.
• Planteamiento de la interacción como un proceso racional y conjunto de
búsqueda de la verdad de tipo multidireccional, que huye de todo tipo de
comunicación unidireccional (“conozco la verdad y tengo estrategias para
comunicársela sin alterarle”).
• Integración de la paradoja de vivir con convicciones y estar abierto a la
provisionalidad de las mismas. Sí a las convicciones; no a los dogmatismos.
• Pregunta explícita por las emociones, fragilidades o prejuicios que me

pueden estar impidiendo escuchar al otro, así como de los mecanismos de
defensa propios y desadaptativos.
• Autocontrol emocional, compatible con un tono vehemente, que no
impositivo, en la expresión de los argumentos.
• Aceptación de la incertidumbre y del ámbito de las probabilidades.
• Prudencia, entendida ésta como virtud intelectual que permite tomar
decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incerti-
dumbre.
• Esfuerzo por diferenciar los valores, las razones y las emociones en el
proceso de deliberación.
• Aceptación de que toda confrontación sin acogida del mundo vital (emo-
cional y axiológico) del otro es una agresión.
• Garantía de soporte en la deliberación del encuentro clínico, es decir,
garantía de que se seguirá apoyando (Borrell, Júdez, Segovia, Sobrino y
Alvarez, 2001) aunque la opción elegida por el paciente no coincida con
la que el profesional sostiene. El apoyo, en determinados casos excepcio-
nales, puede ser vía derivación.
• Aceptación de un, ya mencionado, modelo de relación deliberativo (que
no paternalista ni informativo), que utiliza la persuasión (y no la manipula-
ción, ni la coacción) y la asertividad (y no la agresividad ni la inhibición).
Comunicación y deliberación se necesitan mutuamente; de hecho la deli-
beración es un proceso en el que hay que tener en cuenta tanto la dimensión
emocional como la racional. ¿O es que puede haber deliberación sin empatía,
sin aceptación incondicional del otro, sin autenticidad o sin escucha activa?
14. En el hospital de agudos, lugar al que el paciente acude normalmen-
te por tener un problema de salud física más o menos importante, la tarea de
curar es fundamental, aunque el paciente también espera estar bien cuidado.
Creo que al psicólogo, junto con otros profesionales, esta función de cuida-
dos, en su caso fundamentalmente emocionales, también es intrínseca a sus
funciones. Es más, creo que éste también va a ser uno de los criterios fun-
damentales –al igual que el modelo de relación deliberativo— para evaluar su
excelencia profesional. Al psicólogo le corresponde desarrollar la labor téc-
nica y ética de cuidar. El desarrollo técnico lo hará siguiendo todos los crite-
rios de buena práctica clínica y el desarrollo ético podrá ser guiado por lo que
en otro lugar hemos definido como cuidar desde la perspectiva ética
(Barbero, 1999): reconocimiento en el otro de su dignidad y su diferencia.
Cuidar será, por tanto, reconocer al otro no sólo en sus límites, sus patolo-
gías, sus déficits, sino también en sus capacidades, sus posibilidades, su gran-
deza. Detrás de este planteamiento existe una antropología que entiende que
el ser humano –autónomo moralmente mientras no se demuestre lo contra-
rio—, sigue siendo alguien capaz de afrontar su vida, a pesar de las condicio-
nes de vulnerabilidad que le presenta la enfermedad y la propia y hostil expe-
riencia de hospitalización.
7. Últimas reflexiones
El psicólogo interviene en el hospital y en él tiene también –como todos
los profesionales– responsabilidades morales. En el último apartado hemos
esbozado algunas áreas emergentes donde su función y su responsabilidad
parece mayor. De todos modos, si hay una conclusión a priori clara es que
para todos los profesionales, pero con más razón aun para los psicólogos, clí-
nica, comunicación y bioética están estrechamente unidas, tanto como el qué,
el cómo y el para qué de cualquier mensaje. Por muy hábil que se sea en la
comunicación, si no se respetan principios bioéticos básicos como el de no-
maleficencia, se estará convirtiendo la asertividad en manipulación. Por muy
respetuoso que se sea con la autonomía del paciente a la hora de comunicar
malas noticias, si no se mantiene una comunicación suficientemente escalo-
nada y empática con él, se puede truncar todo el proceso terapéutico. En defi-
nitiva, todos los profesionales que intervienen directamente con pacientes y
con sus familias tienen la obligación moral de formarse y utilizar estrategias
comunicativas adecuadas que permitan conseguir no sólo un mayor bienes-
tar, sino algo más básico y fundamental, como es la reducción o eliminación
del malestar inherente a esta situación.
El psicólogo puede ayudar a que en el medio hospitalario –paradójica-
mente tan inhóspito– se recupere el mundo emocional como una variable
auténticamente terapéutica. Como algunos autores ya han defendido en el
ámbito de la medicina, se trata de incorporar esa “medicina basada en la afec-
tividad” (Jovell, 1999), que para nada se contrapone a unas disciplinas basa-
das en la efectividad que aporta el conocimiento científico. Para recuperar el
mundo emocional también parece preciso cambiar la actitud. Si te vinculas
con un problema, con una patología, con un síntoma o con un ensayo clíni-
co, es posible que sea más difícil vincularse con la persona que hay detrás de
todo eso. Una manera de defenderse. Pero ¿puede haber cambio sin víncu-
lo? Los psicólogos sabemos –por lo menos los de la mayor parte de las orien-
taciones— que esto no es posible. Quizás la apuesta esté en dejarse afectar
(Barbero, 1997), en afectarse en la relación, por correr el riesgo de hacer un
camino común con alguien vulnerable, camino que es una oportunidad de
crecimiento mutuo y no necesariamente una amenaza.
La psicología –fundamentalmente la psicología social— se ha preocupado

en profundizar en el uso del concepto moral de responsabilidad por la gente
ordinaria en sus vidas cotidianas. Está bien documentado (Rehrauer, 2000)
que los sentimientos de responsabilidad personal son elementos claves en el
proceso de cambio de actitudes ya que, para ciertos comportamientos espe-
cíficos, dichos sentimientos están íntimamente relacionados con la estructu-
ración del propio auto-concepto. Ésta es una de las razones fundamentales
por las que debemos retomar indudablemente el debate entre clínica y res-
ponsabilidad, práctica asistencial y bioética. Toda decisión técnica tiene un
componente ético (aunque pueda parecer imperceptible) y, además, es sabi-
do que la responsabilidad es primariamente un fenómeno interpersonal y
social que le puede hacer pseudónimo del de corresponsabilidad. El cambio es
posible.
• Gracia, D. (1991). Procedimientos de Decisión en Ética Clínica. Madrid:

Eudema.
Un libro de metodología, práctico y muy completo, pues hace un reco-
rrido sistemático por distintas perspectivas. Quienes estén interesados en
estos aspectos pueden completar la lectura con el siguiente artículo, de
reciente publicación, del mismo autor, que propone, a 10 años del primer
libro, una metodología ya muy madurada. Nos referimos a:
• Gracia, D. (2001). La deliberación moral: el método de la ética clínica.
Medicina Clínica (Barc), 117, 18-23.
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Es un clásico, en castellano, de la reflexión entre psicología y ética. In-
cluye reflexiones en cuanto a fundamentación filosófica, pero sobre todo
incide en aspectos prácticos como ética de la evaluación, de la finalización
de la psicoterapia, de los distintos métodos de tratamiento (psicoterapia
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Estamos ante un artículo muy rico y denso. Su planteamiento sirve no sólo
para el médico, sino también para el psicólogo. Aborda las diferencias
entre el modelo paternalista, el informativo, el interpretativo y el delibera-

tivo, con la consiguiente valoración crítica de todos y cada uno de ellos.
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II El psicólogo en acción
Intervención psicológica
9 en trastornos del comportamiento

alimentario y obesidad
Elena Font y Esteban Martínez
Introducción
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) han venido ocu-
pando durante las últimas décadas más espacio y atención en la literatura
especializada y en el trabajo terapéutico. Desde la década de 1980, ha veni-
do creciendo la dedicación por parte de diversas especialidades al abordaje
de tales trastornos. La psicología ha visto aumentada su implicación en el tra-
tamiento a todos los niveles y desde muchos y variados enfoques.
La mayoría de los autores coinciden en que los trastornos alimentarios
son de naturaleza heterogénea y multidimensional. Varias perspectivas y
escuelas psicológicas se han acercado al tratamiento de los trastornos ali-
mentarios. Los distintos enfoques enfatizan diversas áreas pero se reconoce
la necesaria complementariedad de los abordajes. Así, por ejemplo, la pers-
pectiva de la terapia familiar reconoce la necesidad de la terapia individual y
los terapeutas individuales no obvian el trabajo con las familias de los pacien-
tes. Los programas de tratamiento deben ocuparse de múltiples componen-
tes. Algo parecido sucede con los fundamentos empleados que van desde
orientaciones conductuales, cognitivas o psicoanalíticas según el área objeto
de tratamiento (Garner y Garfinkel, 1985).
Es obvio que la mayor parte de pacientes con trastornos del comporta-
miento alimentario son mujeres. Andersen, en 1990, refería que la mayor
parte de autores coincidían en afirmar que el 10% de todos los pacientes con
anorexia nerviosa eran varones y que dicho porcentaje aumentaba progresi-
vamente. Actualmente se estima que la prevalencia en varones va del 1 al

10% en los casos clínicos y del 1 al 6% en la población general (Mehler y
Andersen, 1999). Así como las mujeres con un trastorno alimentario están
más preocupadas por la forma y volumen de su cuerpo y las consecuencias
sociales que conlleva, a los varones tiende más a preocuparles la masa mus-
cular, en relación a la fortaleza y masculinidad que ello implica (Andersen,
1990). En general, los varones están más insatisfechos por su imagen corpo-
ral de cintura para arriba, mientras que las mujeres lo están de cintura para
abajo (Mehler y Andersen, 1999).
Los trastornos alimentarios constituyen un paradigma de trastorno psi-
cosomático. Las alteraciones que tienen lugar afectan a las áreas biológicas,
psicológicas, sociales y familiares de los pacientes. En multitud de trabajos y
publicaciones se pone de relieve esta característica y se alude a la necesidad
de tratamiento combinado por parte de diversos especialistas: médicos, psi-
cólogos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, etc. Esta necesidad
se reconoce incluso desde disciplinas alejadas de la psicología y la psiquiatría;
Landau-West y sus colaboradores (1993), desde el campo de la nutrición clí-
nica, advierten que para dar respuesta a los retos psicológicos y biológicos de
los pacientes con trastornos alimentarios se precisa un equipo competente y
interdisciplinar que se haga cargo del tratamiento. Desde la perspectiva de la
salud mental ha quedado patente desde hace muchos años la necesidad de
tratamiento combinado y pluridisciplinar que incluya atención psicológica,
médica, biológica y objetivos terapéuticos médicos, psicológicos, sociales y
familiares (Andersen, 1983; Halmi, 1982).
Una vez establecido el carácter multimodal de los TCA nos centraremos
en el tratamiento psicológico de estos problemas y en el ámbito de los cen-
tros hospitalarios en sus diversos niveles de intervención: hospitalización
completa, hospitalización parcial y tratamiento ambulatorio. Los métodos
psicoterapéuticos son variados y van desde la terapia psicoanalítica, la tera-
pia conductual, el tratamiento cognitivo-conductual, la terapia interpersonal,
la terapia familiar, etc. La modalidad de aplicación puede ser en forma indi-
vidual o en grupo. Y la intensidad de las intervenciones va desde las más psi-
coeducativas hasta las totalmente terapéuticas. Dada la multiplicidad de enfo-
ques, orientaciones, marcos de intervención y niveles de intensidad, a la fuer-
za nos vemos obligados a sintetizar y a elegir el desarrollo del presente capí-
tulo. Nos centraremos básicamente en la explicación del trabajo que, como
psicólogos, llevamos a cabo en el Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil
y Juvenil del Hospital Clínico Universitario de Barcelona con los pacientes
alimentarios en los dispositivos asistenciales de que disponemos.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 211
El trabajo del psicólogo con los pacientes de TCA debería estar funda-
mentado en el conocimiento científico y, aunque algunos de los métodos psi-
cológicos son mencionados como tratamientos de elección en la literatura
especializada, los profesionales no siempre poseen una competente y empíri-
ca formación tal y como Mussell y sus colaboradores (2000) pusieron de
manifiesto con su estudio de más de 500 psicólogos clínicos cuyas respuestas
daban a entender una carencia de formación y adiestramiento adecuados
para tratar a pacientes con TCA. La psicoterapia es un componente esencial
para el tratamiento de los TCA y el terapeuta debe responder a una serie de
requisitos tanto técnicos, científicos como personales con el fin de lograr un
trabajo satisfactorio con los pacientes alimentarios (Andersen y Corson,
2001). Algunos de los muchos manuales que pueden facilitar información y
formación rigurosa sobre los TCA son: el de Garner y Garfinkel (1985), del
que existe una reedición de 1997; el de Beumont, Burrows y Casper (1988);
el de Fairburn y Wilson (1993); y el de Brownell y Fairburn (1995). El desa-
rrollo de las siguientes páginas se basará en el enfoque cognitivo-conductual
que utilizamos en nuestro Servicio.
Una última precisión: los TCA no precisan de las mismas estrategias e
intensidades de tratamiento. El ámbito hospitalario en régimen de ingreso es
requerido con mayor asiduidad por pacientes con anorexia nerviosa que con
otras alteraciones alimentarias como puede ser la bulimia. En nuestra sala de
hospitalización siempre son mucho más numerosos los pacientes anoréxicos
que los bulímicos y también parece ser así en otros países donde las pacien-
tes con anorexia reciben significativamente más tratamiento en régimen de
ingreso que las pacientes bulímicas (Keel et al., 2002 ).
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario
caracterizado por la negativa de la persona que lo sufre a mantener el peso
corporal normal propio de su sexo, edad y estatura. Asimismo, la persona
que sufre anorexia nerviosa experimenta un miedo intenso a ganar peso,
incluso estando por debajo del peso normal. Distorsiona la percepción de su
peso, talla o silueta, no tomando conciencia de la delgadez en que se encuen-
tra. En su autoestima, hay una implicación excesiva de su imagen corporal.
Por último, en el caso de las mujeres, hay una pérdida de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos (Cervera, 1996).
Existen muchos tipos de tratamientos para la anorexia nerviosa basados
en distintos marcos conceptuales. Como hemos mencionado anteriormente,
aquí nos centraremos en el tratamiento cognitivo-conductual, ya que es aquél
que ha demostrado su eficacia en un mayor número de estudios (Bowers,

2001; Raich, 1994).
La terapia conductual de la anorexia nerviosa gira en torno a un hecho
central: el reforzamiento del comportamiento adaptado, es decir, la ingesta
alimentaria. Esta práctica implica distintas condiciones y consecuencias:
• El paciente inicia su tratamiento en condiciones de aislamiento social y
con muy escasas posibilidades de obtener gratificaciones materiales y
sociales. Con ello se pretende crear un estado de privación tal, que per-
mita que una serie de actividades y relaciones que habitualmente no fun-
cionan como reforzadores ahora lo hagan como tal.
• El reforzamiento utilizado (visitas, familia, sesiones de TV, paseos, lec-
turas, etc.) debe ser contingente a la conducta adaptada. Ésta fue, al prin-
cipio, la ingesta alimentaria, pero el riesgo de que ello pudiera desenca-
denar un cuadro bulímico ha dado lugar al convenio de que sea el aumen-
to de peso lo que se refuerce.
· Reforzar la ingesta y/o el aumento de peso significa asociar tales hechos
a respuestas emocionales positivas y, por tanto, incompatibles con la
ansiedad. Ello supone una fenomenología propia de la desensibilización
sistemática en vivo.
• Todo programa de reforzamiento positivo desarrollado en una situación
de hospitalización (total o parcial) se sitúa en un marco más amplio de
reforzamiento negativo, determinado por la misma hospitalización, que se
supone finalizará con la obtención de una ingesta/peso normal (Toro y
Vilardell, 1987).
Las áreas básicas de intervención sobre las que hay que actuar ante el
paciente con anorexia nerviosa son básicamente cuatro. En primer lugar, el
área somática, en la cual el objetivo terapéutico es la recuperación de peso
del paciente hasta un nivel adecuado para su edad, sexo y talla, así como la
mejora de toda su condición física. En segundo lugar, el área conductual, en
la que se deberá plantear como objetivos terapéuticos la modificación de los
hábitos alimentarios y la reducción de la actividad física. En tercer lugar, el
área psicológica, donde el objetivo será el tratamiento, por un lado, de la alte-
ración de la imagen corporal y el miedo al incremento de peso y, por otro, la
intervención sobre el estado de ánimo deprimido. Por último, el área fami-
liar, en la cual el objetivo será la modificación de las relaciones familiares con-
flictivas, intentando mejorar la expresión de sentimientos y la comunicación
(Saldaña, 1994).
Dadas las características del presente libro, nos centraremos exclusiva-
mente en la intervención psicológica o, lo que es lo mismo, el papel del psi-
cólogo ante un paciente con anorexia nerviosa. A continuación, enumerare-

mos los distintos objetivos que persigue la terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento de la anorexia nerviosa y el procedimiento a seguir para alcan-
zarlos. Dichos objetivos son los siguientes:
1) Iniciar o incrementar la motivación para el tratamiento, reconocer la
enfermedad y establecer la alianza terapéutica. Para lograr este objetivo,
deberá hacerse una intervención psicoeducativa y motivacional, infor-
mando al paciente de qué es la enfermedad y qué consecuencias físicas,
psicológicas y sociales comporta, así como qué ventajas supone el supe-
rarla. Además, deberá proporcionarse al paciente la información nutri-
cional básica y el establecimiento de su peso mínimo a alcanzar. Por últi-
mo, se explicará el programa terapéutico al paciente y a la familia.
2) Disminuir o eliminar la ansiedad hacia el incremento de peso y la comi-
da. Para conseguir el objetivo, se seguirá el modelo de tratamiento de la
fobia, es decir, una exposición gradual en vivo. Así mismo, deberá pro-
porcionarse soporte emocional hacia el incremento de peso.
3) Normalizar la conducta de ingesta y los hábitos alimentarios. Para alcan-
zar este objetivo, el procedimiento se basará en el modelo de la exposición
y prevención de respuesta. Para ello se darán pautas al paciente y a la
familia de cómo actuar en casa, pautas que van dirigidas a eliminar las
discusiones o conflictos en relación con el peso, la comida o la enferme-
dad. Se aconsejará seguir las comidas habituales de la familia siempre y
cuando los hábitos alimentarios sean correctos y tener en cuenta la regu-
laridad de las mismas (tres o cuatro comidas al día), así como seguir una
dieta variada y equilibrada. Deberán incorporarse los alimentos elimina-
dos y/o prohibidos que no forman parte de la dieta básica (dulces, cho-
colate, etc.), para suprimir el miedo a cualquier tipo de alimento y facili-
tar así la integración y adaptación social. Así mismo, deberán suprimirse
las conductas de ingesta inadecuadas, las conductas de evitación y com-
pulsivas (cortar la comida en trozos minúsculos, secar el aceite con una
servilleta, etc.) informando de los mecanismos que mantienen estas con-
ductas (evitación y disminución de la ansiedad de manera momentánea).
También deberá establecerse un tiempo correcto para las comidas. En
general, se deberá disminuir la lentitud de las comidas fijando un tiempo
máximo. Para conseguir todo esto, será de utilidad el uso de registros ali-
mentarios hasta la normalización de la dieta y/o el peso. Habrá que vigi-
lar que los registros no fomenten la obsesión. Si así fuera, sería mejor que
los cumplimentaran los padres o que se suprimieran.
4) Disminuir o suprimir la actividad física compulsiva. Para lograr este obje-

tivo, el procedimiento a seguir será la prevención de respuesta. Se intro-
ducirá y reforzará la actividad física saludable en función de la recupera-
ción de peso y la aparición de la menstruación.
5) Modificar las creencias erróneas, las distorsiones cognitivas, los pensa-
mientos automáticos inadecuados en relación a la alimentación, peso, etc.
Para conseguir este objetivo, el procedimiento será la terapia cognitiva. Se
explicará el funcionamiento psicológico (relación entre pensamientos, sen-
timientos y conducta) y se utilizarán registros entre sesiones, analizándo-
se los mismos en la visita con el psicólogo.
6) Disminuir las alteraciones de la imagen corporal. Para alcanzar este obje-
tivo, en primer lugar se dará información sobre qué es la imagen corpo-
ral, sus componentes, génesis y factores influyentes y mantenedores. En
segundo lugar, se enseñará a modificar los distintos componentes de la
imagen corporal: perceptivo, emocional, cognitivo y conductual. Para
modificar el componente perceptivo se llevarán a cabo ejercicios de
corrección de la distorsión. Para modificar el componente emocional
(ansiedad hacia el cuerpo) se seguirá el modelo de tratamiento de la fobia:
desensibilización sistemática o exposición (imaginada o en vivo, gradual
o no). Para modificar el componente cognitivo, se seguirá el modelo cog-
nitivo mencionado con anterioridad. Por último, para modificar el com-
ponente conductual, deberán eliminarse las conductas de evitación
mediante exposición gradual y también las de comprobación y ritualistas,
éstas con prevención de respuesta. En tercer lugar, se fomentarán activi-
dades relacionadas con el cuerpo que favorezcan las emociones positivas.
En cuarto y último lugar, se llevará a cabo la prevención de recaídas. Para
ello se analizarán las situaciones de riesgo y se entrenará al paciente en
técnicas cognitivas con el fin de prepararse para las mismas.
7) Incrementar la autoestima. Para lograr este objetivo se seguirá un mode-
lo de intervención cognitivo-conductual de mejora de la autoestima (reso-
lución de problemas, autoafirmaciones, autocontrol, marcarse objetivos
realistas, comprensión social e imagen corporal).
8) Mejorar el estado de ánimo. Si el estado de ánimo no ha mejorado con la
recuperación de peso, habrá que seguir el modelo de intervención cogni-
tivo-conductual propio de las alteraciones del estado de ánimo.
9) Mejorar las habilidades y relaciones sociales (en el caso de que haya pro-
blemas en este campo). Para alcanzar este objetivo se seguirá un modelo
de intervención cognitivo-conductual de aprendizaje de habilidades socia-

les (asertividad, comunicación no verbal, habilidades de comunicación,
expresión de sentimientos, derechos personales, hacer y mantener ami-
gos, manejo de la ira, etc.).
10) Eliminar conductas compensatorias y/o purgativas (vómitos, laxantes,
diuréticos, etc). Ver apartado de bulimia nerviosa.
11) Eliminar otras conductas patológicas como conductas autolesivas, idea-
ción autolítica, etc. Para conseguir este objetivo se seguirá el modelo de
intervención cognitivo-conductual específico para cada problema.
12) Intervenir en cualquier problema personal y/o psicopatología asociada.
Para lograr este objetivo, se seguirá el modelo de intervención cognitivo-
conductual específico para cada problema y/o psicopatología.
13) Prevenir recaídas. Para alcanzar este objetivo se analizarán las situaciones
de riesgo y se entrenará al paciente en técnicas cognitivas con el fin de pre-
pararse para las mismas, tal y como ya comentamos anteriormente.
Asimismo, no podemos olvidar el trabajo con la familia ya que ésta, si no actúa
de la forma adecuada, puede convertirse en un factor mantenedor de la patología
alimentaria. En la intervención familiar los objetivos serían los siguientes:
• Establecer una alianza terapéutica con los padres y mantener coherencia
entre la postura de los padres y la del profesional.
• Dar soporte emocional a los padres en los diferentes momentos del pro-
ceso terapéutico.
• Informar sobre la enfermedad.
• Desculpabilizar a los padres.
• Proporcionar pautas a seguir en casa respecto al tema alimentario: no
hablar sobre el tema, no castigar ni reñir, si el paciente no cumple con las
comidas, etc.
• Ayudar a mantener las pautas educativas previas a la enfermedad si
éstas eran correctas: evitar la sobreprotección, castigar o premiar la con-
ducta de ingesta, etc.
• Ayudar a diferenciar los problemas y conductas asociados a la enferme-
dad alimentaria de los propios y normales de la adolescencia.
Una de las primeras cuestiones a decidir en el tratamiento de la anorexia
nerviosa es la situación terapéutica en la que se deberá desarrollar el tra-
tamiento. Dependiendo de la gravedad con que se presente el trastorno,
la paciente deberá seguir un tratamiento ambulatorio, acudir diariamente
a un hospital de día o ser ingresada en una sala de hospitalización.
En principio, siempre y cuando la paciente no cumpla criterios de ingre-

so psiquiátrico, se iniciará tratamiento ambulatorio. El programa terapéutico
en régimen ambulatorio consta de distintas formas de intervención: las sesio-
nes individuales con el terapeuta responsable, las sesiones de orientación
familiar (padres y otros familiares si procede), y el establecimiento del peso
mínimo a conseguir y seguimiento del plan nutricional. Dicho plan nutricio-
nal consta de tres fases: primera fase, segunda fase y tercera fase. En cada
una de estas fases, el paciente deberá recuperar una tercera parte del peso
total a alcanzar (por ejemplo; si el peso total a recuperar es de nueve kilo-
gramos, en cada una de las tres fases deberá recuperar tres). Así mismo, cada
fase consta de distintas normas o condiciones. En la primera fase, el pacien-
te debe acudir a visitas con su terapeuta dos veces por semana, no le está per-
mitido ningún tipo de actividad deportiva o ejercicio físico y deberá recupe-
rar peso en cada visita. Si el peso no aumenta durante tres visitas consecuti-
vas, se procederá a su ingreso en hospital de día o en la sala de hospitaliza-
ción (según gravedad). En la segunda fase, el paciente acudirá una vez por
semana a visitas con su terapeuta y podrá realizar el ejercicio físico escolar
(clase de educación física). En esta fase también deberá recuperar peso en
cada visita. Si el peso no aumenta durante dos semanas consecutivas, las visi-
tas pasarán a dos por semana y se suspenderá la actividad física escolar has-
ta superar el peso más alto alcanzado previamente. Si el peso desciende por
debajo del peso inicial de esta segunda fase, se volverá a las normas de la pri-
mera fase. En la tercera fase, el paciente continuará acudiendo una vez por
semana a visitas con su terapeuta y ya podrá iniciar una práctica moderada
de actividad física y deportiva en general. Al igual que en las fases anterio-
res, deberá recuperar peso en cada visita. Si el peso no aumenta durante dos
semanas consecutivas, las visitas pasarán a dos por semana y se suspenderá
toda actividad física o deportiva hasta superar el peso más alto alcanzado pre-
viamente. Si el peso descendiera por debajo del peso inicial de esta fase, se
volvería a las normas de la segunda fase. Una vez alcanzado el peso necesa-
rio para su edad, talla y sexo, el paciente deberá cumplimentar una fase de
mantenimiento y otra de seguimiento. La fase de mantenimiento tiene una
duración de tres meses, durante los cuales el peso debe mantenerse perma-
nentemente sin descender del peso mínimo prefijado. Si el peso disminuyera
por debajo de dicho peso tolerable, se volvería a las normas de la tercera fase.
Así mismo, si el peso aumentara por encima del tolerable, se darían las indi-
caciones oportunas a fin de conseguir ordenadamente el peso mínimo prefi-
jado. La fase de seguimiento tiene una duración de un año, durante el cual
el peso debe seguir manteniéndose permanentemente sin descender del peso
tolerable. Si el peso disminuyera por debajo de dicho peso tolerable, se vol-

vería a las normas de la fase de mantenimiento. Una vez superada esta fase
de seguimiento y si se han cumplido los objetivos terapéuticos descritos más
arriba, siempre y cuando el terapeuta lo creyera conveniente, se podría pro-
ceder al alta definitiva de dicho paciente.
A lo largo del tratamiento ambulatorio, la hospitalización del paciente se
llevará a cabo siempre que se dé alguna de las siguientes circunstancias:
1) El estado biológico del paciente implica riesgo de complicaciones previsi-

blemente graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de líquidos,
índice de masa corporal inferior a 14 kg / m2, frecuencia cardiaca inferior
a 45 pulsaciones por minuto, potasio inferior a 3’5 mEq./l., hematemesis,
rectorragias).
2) Hay síntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
3) Hay conductas autolesivas importantes.
4) Hay otra psicopatología que dificulta el tratamiento en consultas externas.
5) El paciente se niega a seguir las normas del programa ambulatorio: fre-
cuencia de visitas, limitación de actividad física, alimentación indicada, etc.
6) El comportamiento problemático del paciente en casa y/o los conflictos en
las relaciones familiares son excesivos e imposibles de controlar ambula-
toriamente.
7) La evolución del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recu-
peración de peso.
Dichos criterios de ingreso no son absolutos y según su intensidad puede
estar indicado el hospital de día. El Hospital Universitario de Toronto fue
uno de los pioneros, a mediados de la década de los 80, en describir y apli-
car un programa de hospital de día en pacientes aquejados por un trastorno
alimentario.
Un programa clásico de hospital de día supone ofrecer un tratamiento
desde la mañana hasta la noche, en el cual los pacientes realizan tanto una
alimentación regular (que generalmente se compondrá de desayuno, comida,
merienda y cena) como unas actividades terapéuticas de grupo (encaminadas
a favorecer la recuperación psicológica del paciente) (Fernández y Turón,
1998). La existencia de un equipo multidisciplinar y el énfasis en dichas acti-
vidades grupales se han demostrado medidas básicas para el éxito de la tera-
pia en un hospital de día (Zipfel et al., 2002).
En el hospital de día de nuestro Servicio de Psiquiatría y Psicología
Infanto-Juvenil del Hospital Clínic los pacientes acuden diariamente de lunes
a viernes desde la una del mediodía hasta las nueve de la noche. Realizan en
el hospital la comida, la merienda y la cena y llevan a cabo grupos terapéu-

ticos. Además, siguen visitas individuales con su terapeuta y/o cualquier otro
tipo de intervención individual. Los objetivos específicos que se persiguen en
el hospital de día son:
1) Normalizar las conductas alimentarias en el hospital de día.

2) Suprimir las conductas purgativas en el hospital de día.
3) Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
4) Mejorar las conductas alimentarias en casa.
5) Establecer hábitos de ejercicio físico saludables.
6) Mejorar la autoestima y la adaptación social en general.
7) Suprimir los conflictos familiares durante las comidas que se realicen en
casa.
8) Disminuir o suprimir el miedo a la alimentación normal.
9) Evaluar y tratar individualmente las alteraciones emocionales y cualquier
otro trastorno asociado.
10) Iniciar el control de peso con niveles y procedimientos aceptables y salu-
dables.
El paciente debe ir recuperando peso siguiendo una gráfica con unas líne-
as ascendentes preparada para tal fin. Para que todo vaya bien debería recu-
perar 700 gr. por semana o, lo que es lo mismo, 100 gr. al día. Cuando el
peso no se recupera al ritmo previsto o se estanca, se decide el ingreso del
paciente en la sala de hospitalización. Las condiciones de ingreso hospitala-
rio son las siguientes:
1) El peso no aumenta.
2) No cumplimiento de las normas establecidas en el hospital de día respecto
a comidas, limitación de la actividad física, y funcionamiento en general.
3) Si el estado de ánimo o la presencia de otros trastornos asociados así lo
aconsejara.
4) Si el terapeuta lo creyera conveniente por otras circunstancias.
Si el paciente consigue alcanzar su peso mínimo establecido (o bien con-
sigue ir manteniendo el peso en el caso de que ése fuera el objetivo de su
estancia en el hospital de día) y, además, ha realizado el programa mínimo
de actividades terapéuticas (grupos de habilidades sociales, autoestima, ima-
gen corporal cognitiva e imagen corporal perceptiva), podrá recibir el alta del
hospital de día y proseguir su tratamiento ambulatoriamente. Si llegara al
peso antes de acabar los grupos terapéuticos, continuará acudiendo al hos-
pital de día hasta completarlos. De igual manera, si acabara los grupos tera-
péuticos antes de llegar al peso, continuará acudiendo hasta llegar al peso

mínimo establecido.
Los grupos terapéuticos que se realizan en el hospital de día y que con-
forman el programa mínimo de actividades terapéuticas (que, como ya
hemos mencionado anteriormente, son los de habilidades sociales, autoesti-
ma, imagen corporal cognitiva e imagen corporal perceptiva) son de carácter
cerrado (no pueden incorporarse nuevos miembros una vez iniciado el gru-
po) y tienen una duración limitada: 8 sesiones semanales. El resto de grupos
terapéuticos son abiertos y no tienen una duración limitada. Estos grupos
terapéuticos que se realizan en el hospital de día son básicamente de dos
tipos: a) centrados en la sintomatología alimentaria, y b) no centrados en la
sintomatología alimentaria. Veamos en primer lugar los grupos terapéuticos
centrados en la sintomatología alimentaria:
1) Grupo de registros alimentarios: en él se comentan los autorregistros que

realizan después de cada comida y se tratan, además, aspectos como ali-
mentos prohibidos, conducta de atracones, de purga y conducta de dieta.
Aparte de comentar en grupo cada caso individual, los pacientes deben
comprometerse a conseguir determinados objetivos y metas respecto a la
alimentación (incorporar alimentos prohibidos, normalizar los desayunos
en casa, no tomar productos bajos en calorías, etc.)
2) Grupo de nutrición: en este grupo se informa sobre normas psicoeduca-
tivas respecto a los alimentos, necesidades nutricionales del organismo,
gasto energético, etc. A través de la información aquí suministrada, los
pacientes pueden poner en tela de juicio toda una serie de prejuicios res-
pecto a la alimentación que están influyendo en el mantenimiento del tras-
torno alimentario.
3) Grupo de influencias socioculturales: aquí se trata de comentar la infor-
mación que aparece en los diferentes medios de comunicación (artículos
de revistas, periódicos, anuncios publicitarios, programas de radio y tele-
visión, etc.) sobre dietas, peso ideal, etc. y analizar si se trata de una
información fidedigna o no, con el objetivo de dotar al paciente de un
criterio propio a la hora de valorar la información contenida en estos
medios.
4) Grupo de imagen corporal cognitiva: en este grupo se pretende trabajar
la imagen corporal del paciente, esto es, la representación mental de su
cuerpo, mediante la aplicación de técnicas cognitivas, enseñándole a
modificar todas las creencias irracionales y distorsiones cognitivas que tie-
ne con relación a su cuerpo y/o peso.
5) Grupo de imagen corporal perceptiva: Aquí el objetivo es ayudar al

paciente a corregir la distorsión de la imagen corporal mediante la con-
frontación de su cuerpo delante del espejo.
Grupos terapéuticos no centrados en la sintomatología alimentaria:

1) Grupo de habilidades sociales: en él se pretende que el paciente aprenda
todo aquello que le permita mejorar su relación y comunicación con las
demás personas, posibilitando así que la persona restablezca paulatina-
mente las relaciones con sus amigos , las mejore o bien las inicie. Para ello
se trabajan diferentes temas: asertividad, comunicación no verbal, habili-
dades de comunicación, expresión de sentimientos, derechos personales,
cómo hacer y mantener amigos, manejo de la ira, etc.
2) Grupo de autoestima: en este grupo se pretende dotar al paciente de aque-
llos instrumentos necesarios para que pueda evaluarse de forma positiva
y pueda estar satisfecho de sus aptitudes. Los temas que se trabajan son
los siguientes: conceptos relacionados con la autoestima, aprender a resol-
ver problemas, autoafirmaciones, autocontrol, marcarse objetivos realis-
tas, comprensión social, etc.
3) Grupo de fin de semana: se comenta cómo transcurrió el fin de semana
anterior en cuanto a actividades que se llevaron a cabo, salidas, etc. y se
intenta preparar el siguiente. La idea central es motivar al paciente para
que no se aísle en casa, salga y haga actividades con su entorno familiar
y/o de amistades
4) Grupo de fisiología: aquí lo que se hace es informar al paciente de aspec-
tos básicos de la fisiología humana como, por ejemplo, la digestión.
5) Grupo de actividad física: se pretende enseñar al paciente hábitos de ejer-
cicio físico saludables, a la vez que se lleva a cabo una actividad física sua-
ve (pasear, realizar estiramientos, etc.).
El tercer y último recurso de que disponemos para tratar una anorexia
nerviosa es el ingreso del paciente en la sala de hospitalización. Los objetivos
del ingreso hospitalario son los siguientes:
1) Controlar y tratar las alteraciones físicas que existan.

2) Incrementar el peso: la mitad del total a aumentar si es un primer ingre-
so, o hasta el peso mínimo o final establecido si es un segundo ingreso, o
el peso a aumentar escaso.
3) Iniciar la corrección de las alteraciones de la imagen corporal.
4) Intentar disminuir el miedo al incremento de peso y a los alimentos.
5) Corregir cualquier conducta alimentaria inadecuada.
6) Iniciar la corrección del ejercicio físico inadecuado.

7) Mejorar las relaciones familiares, si existieran problemas, hasta que sean
por lo menos tolerables.
8) Tratar las alteraciones del estado de ánimo y cualesquiera otros trastor-
nos asociados.
El programa terapéutico durante el ingreso pretende alcanzar estos obje-
tivos mediante distintas formas de intervención: sesiones individuales con el
terapeuta responsable, sesiones de orientación familiar, actividades terapéuti-
cas, sesiones en grupo de padres de pacientes y un plan nutricional. En este
plan nutricional pueden darse dos tipos de condiciones: las condiciones habi-
tuales y las condiciones excepcionales. Estar en condiciones habituales impli-
ca que el paciente sigue la dieta general del hospital (puede decidir libremente
lo que quiere comer) y puede tener visitas o bien salir de paseo durante dos
horas los días establecidos para ello (todos los días de la semana excepto
martes y jueves). Estar en condiciones excepcionales implica que el paciente
tiene la dieta condicionada (se ha de comer toda la bandeja en el tiempo
reglamentario y, si no fuera así, se le administraría la cantidad equivalente de
lo que se ha dejado en forma de batido energético, si se negara a beberlo,
debería administrársele mediante sonda nasogástrica) y sólo puede tener visi-
tas el sábado o el domingo durante dos horas.
Que el paciente se encuentre bien en unas condiciones, o bien en otras,
dependerá del ritmo de recuperación de peso que lleve. Al igual que cuando
se encontraba en el hospital de día, aquí también el paciente deberá ir
siguiendo una gráfica ascendente de recuperación de peso, si bien en la sala
de hospitalización se le pide al paciente que recupere 150 grs. al día
(1.050grs./semana). Los lunes, miércoles y viernes de cada semana se valora
el peso, es decir, se toman decisiones en función del mismo. La norma a
seguir es que en cada valoración el peso debe aumentar 300 grs. como míni-
mo. Si esto no es así, se pasará a una de las situaciones siguientes:
A) Si en una valoración el peso no ha aumentado 300 grs. superando ade-
más el peso más alto alcanzado, se pasará a tener visitas sólo sábado o
domingo, hasta lograr una valoración con aumento de 300grs. y además
superar el peso más alto alcanzado.
B) Si en dos valoraciones sucesivas el peso no ha aumentado 300 grs.
superando además el peso más alto alcanzado, se pasará a condiciones excep-
cionales, tanto en la alimentación como en las visitas, hasta lograr dos valo-
raciones con aumentos de 300 grs. y además superar el peso más alto alcan-
zado, pasando entonces de nuevo a condiciones habituales. La segunda vez
que se llegue a la situación B, el terapeuta será el que indicará hasta qué peso
deben mantenerse las condiciones excepcionales, que será siempre un peso

más cercano al del alta que el que hubiera correspondido por las valoracio-
nes normales. Durante el ingreso el paciente deberá cumplir una serie de
condiciones:
• Realizar cinco comidas al día (desayuno, comida, merienda, cena y reso-
pón). La duración de las mismas será de media hora para el desayuno,
comida y cena y un cuarto de hora para las demás (merienda y resopón).
• Pesarse los lunes, miércoles y viernes, que son los días en que se toma-
rán decisiones en función del peso.
• No podrá recibir, guardar ni ingerir fuera de las horas de las comidas
ningún tipo de alimento ni golosina.
• Deberá participar en todas las actividades terapéuticas que se realicen en
la sala (nutrición, actividad física, terapia ocupacional, relajación, masajes,
etc.).
• Podrá hacer tareas escolares durante un tiempo diario limitado si el tera-
peuta lo considera conveniente.
• No podrá realizar ni recibir llamadas telefónicas, a no ser que el tera-
peuta lo indicara por circunstancias excepcionales.
Una vez alcanzado el peso final de ingreso y como norma general, el
paciente deberá acudir a hospital de día. Únicamente podrá seguir trata-
miento ambulatorio y no asistir al hospital de día en casos excepcionales.
Bulimia nerviosa
Russell en 1979 acuñó el término de bulimia nerviosa aunque con ante-
rioridad numerosos autores, ya se habían referido al síndrome alimentario de
descontrol de ingestas y conductas compensatorias. Russell lo consideraba
como una variante de la anorexia nerviosa. En 1994 el DSM-IV establece los
criterios diagnósticos que prevalecen en la actualidad y establece dos subti-
pos: bulimia nerviosa purgativa y no purgativa atendiendo al tipo de con-
ductas compensatorias utilizadas por los pacientes. Las características princi-
pales consisten en los atracones con descontrol de calidad y cantidad de ali-
mentos ingeridos; promedio de frecuencia de al menos dos episodios sema-
nales durante tres meses; utilización de conductas compensatorias para evi-
tar el temido aumento de peso; y autoconcepto exageradamente basado en
el peso y silueta corporal.
Por lo que se refiere al tratamiento, durante las últimas décadas han apa-
recido multitud de trabajos y artículos en los que se han postulado diversas
estrategias de intervención. La terapia interpersonal (Apple, 1999) ha demos-
trado ser una alternativa al clásico enfoque cognitivo-conductual que se ha

defendido como primer tratamiento de elección y como el más eficaz (Ricca
y Cols, 1999; Wilson, 1999). La combinación de fármacos y tratamientos
psicológicos parece una alternativa terapéutica eficaz para la bulimia nervio-
sa y el trastorno por atracones (Mitchell et al., 2001; Wells y Sadowski, 2001;
Wilfley y Cohen 1997). La terapia conductual dialéctica ha sido utilizada en
los últimos años para tratar los descontroles alimentarios pero no existe sufi-
ciente fundamento, según algunos autores, aunque parece una alternativa
prometedora (Telch et al., 2001; Wiser y Telch, 1999). Las aproximaciones
con grupos psicoeducativos han dado resultados similares a las terapias psi-
cológicas más formales (Davis et al., 1997). Sin embargo, los últimos estudios
sobre la eficacia de los tratamientos ponen de relieve la preponderancia del
abordaje cognitivo-conductual sobre los demás (Wilson y cols, 2002). Por
todo ello, quizás, algunos autores se permiten recomendar que todos los psi-
coterapeutas que trabajen en los trastornos del comportamiento alimentario
deberían seguir programas de formación y supervisión en terapia cognitivo-
conductual (Jansen, 2001). A continuación describiremos las actuaciones psi-
cológicas en los niveles de tratamiento de nuestro Servicio que se basan en
el modelo cognitivo-conductual.
Protocolo de intervención cognitivo-conductual para bulimia nerviosa

El tratamiento psicológico de la bulimia nerviosa que expondremos a con-
tinuación se basa en el desarrollado por Fairburn y Wilson en su libro de
1993 con adaptaciones y modificaciones realizadas en nuestro Servicio. La
intervención cognitivo-conductual persigue una serie de objetivos terapéuti-
cos que pasamos a describir someramente acto seguido. Los principales obje-
tivos son:
• Iniciar y/o incrementar la motivación del paciente y la necesidad de tra-

tamiento. Establecer la relación o alianza terapéutica. Mediante una inter-
vención psicoeducativa y motivacional habrá que ofrecer información al
paciente sobre el trastorno y sus mecanismos. Buscaremos la desculpabi-
lización del paciente a la vez que la responsabilización de su actuación
durante el tratamiento. Se ofrecerá información sobre las consecuencias y
alteraciones biológicas, psicológicas y sociales de la enfermedad así como
de los peligros del trastorno. Se exponen y abordan las ventajas de la
superación de la enfermedad. Y se procede al establecimiento de los con-
ceptos de peso ideal, peso biológico y peso mínimo saludable, buscando
la aceptación del peso y de la necesidad de tratamiento de un problema
psicopatológico y no de un mero problema de peso (aplazar la previsible

necesidad de abordar el control de peso para el momento en que el tras-
torno alimentario esté resuelto). Hay que proporcionar información nutri-
cional veraz y exacta para resolver las asunciones erróneas de los pacien-
tes en cuestiones alimentarias. Y se les ofrecerá una clara y exacta expli-
cación del programa terapéutico que se va a seguir tanto con el paciente
como con su familia.
• Disminuir, y a ser posible eliminar, la ansiedad ante el peso y la comida.
Como procedimiento se seguirá el modelo de tratamiento conductual
para las fobias de exposición “in vivo”. Debe proporcionarse la explica-
ción del ciclo bulímico: exponer la relación entre las dietas restrictivas y
la aparición de sensaciones de hambre y ansiedad y cómo esta situación
puede conducir al descontrol alimentario y a las conductas compensato-
rias subsecuentes que constituyen un factor de riesgo para la nueva apa-
rición de descontroles de la ingesta.
• Normalización del comportamiento y hábitos alimentarios. La interven-
ción en este objetivo se basa en el modelo de exposición y prevención de
respuesta. Es necesario establecer pautas de actuación para el paciente y
para las familias referidas a la alimentación adecuada. Siendo los hábitos
alimentarios familiares correctos, el paciente debe seguirlos haciendo al
menos cuatro comidas al día. La dieta debe ser variada y equilibrada;
debe incluir los alimentos eliminados o “prohibidos” por parte del pacien-
te con el propósito de suprimir el miedo a determinados alimentos y faci-
litar la integración y adaptación sociales. Se buscará la supresión de las
conductas ingestivas inadecuadas, de las manipulaciones de los alimentos,
de los comportamientos compulsivos y de las evitaciones y se proporcio-
nará información al paciente de los mecanismos mantenedores de tales
comportamientos. Es preciso establecer un tiempo correcto para cada
comida que el paciente debe comprometerse a realizar siempre en pre-
sencia de otras personas como mecanismo de control social externo. El
control externo puede plantearse en otras situaciones (acceso a la cocina
o despensa, al lavabo, a las compras, a la preparación de comidas, el acce-
so al dinero, etc.) para evitar excesos, descontroles y compensaciones. El
establecimiento de medidas de control externo debería contar siempre
con el acuerdo y la aceptación del paciente. Solicitar del paciente, y exigir
como condición básica salvo casos excepcionales, la realización de regis-
tros alimentarios donde se recojan las comidas y los incidentes referidos
a la alimentación o las purgas que deberán ser entregados al terapeuta en
las diferentes sesiones de tratamiento.
• Disminuir y a ser posible suprimir la actividad física compulsiva. En la

persecución de este objetivo terapéutico habrá que aplicar los mecanismos
de prevención de respuesta. Introducir y reforzar la participación en una
actividad física saludable y adecuada. Huir de la prohibición pura y dura
de cualquier ejercicio. Se deben proponer y ofrecer modelos saludables de
actividad física que constituyan una fuente de gratificación y no un meca-
nismo patógeno.
• Modificar las creencias erróneas, las distorsiones cognitivas, los pensa-
mientos automáticos irracionales e inadecuados referidos a la alimenta-
ción, el peso y a la capacidad de autocontrol. Basándose en el modelo de
la terapia cognitiva debe ofrecerse una explicación del funcionamiento
psicológico deteniéndose en las relaciones e interrelaciones entre pensa-
mientos, emociones y comportamientos. Resulta de utilidad la formaliza-
ción de registros que serán analizados en las sesiones terapéuticas.
• Disminuir las alteraciones de la imagen corporal. El proceso para tratar
este apartado, básico en nuestra opinión en los TCA, se inicia proporcio-
nando información a los pacientes sobre la naturaleza de la imagen corpo-
ral, su génesis, sus componentes y los factores que influyen y mantienen la
percepción de una determinada imagen corporal. Se procurará modificar el
componente perceptivo mediante ejercicios para corregir la distorsión per-
ceptiva o en su defecto para tomar conciencia de la misma. Se incidirá en
la modificación del componente emocional de ansiedad ante la imagen cor-
poral por medio de desensibilización sistemática o exposición imaginada o
en vivo, gradual o no. Se pretenderá la modificación del componente cog-
nitivo por medio de la terapia cognitiva; se atenderán los pensamientos
automáticos, los errores cognitivos típicos y se ofrecerá el uso de contrar-
gumentos. El apartado conductual de la imagen corporal se abordará inten-
tando eliminar las conductas de evitación (del cuerpo y de situaciones socia-
les) por medio de exposición gradual y de prevención de respuesta con el
fin de eliminar los comportamientos ritualistas y de comprobación de la
silueta o dimensiones corporales. Junto a todas las estrategias mencionadas,
habrá que fomentar las actividades relacionadas con el cuerpo que se aso-
cien con emociones positivas y finalmente habrá que atender a la preven-
ción de recaídas mediante el análisis de situaciones de riesgo y adiestra-
miento en técnicas cognitivas para afrontarlas. (Cash, 1991).
• Mejora de la autoestima. Mediante un modelo de intervención cogniti-
vo-conductual tratar el autoconcepto y la autoestima de los pacientes apli-
cando la líneas básicas del programa mencionado en Hospital de día para
anorexia nerviosa.
• Mejora del estado de ánimo. Si la consecución de autocontrol no ha bas-

tado para conseguir una mejora afectiva, aplicar el modelo de tratamien-
to cognitivo-conductual propio de las alteraciones del estado de ánimo.
• Mejora de las habilidades y relaciones sociales. Adiestramiento en habi-
lidades sociales junto con adiestramiento en asertividad, en técnicas de
resolución de problemas y, si es necesario, sesiones conjuntas con la fami-
lia o asesoramiento familiar.
• Eliminación de las conductas compensatorias purgativas. Mediante el
procedimiento de prevención de respuesta y de control de estímulos. El
paciente debe aceptar la posibilidad de recurrir a fórmulas de control
externo que supongan estar supervisado por terceros en determinados
momentos y circunstancias.
• Eliminación de otras conductas patológicas de carácter impulsivo y de
falta de control de impulsos, mediante la intervención cognitivo-conduc-
tual específica para cada problema.
• Intervención en cualquier problema personal y/o cualquier psicopatolo-
gía asociada que el paciente pudiera padecer a través de la intervenciones
específicas para cada problema.
• Prevención de recaídas, analizando las posibles situaciones de riesgo
y aprendiendo técnicas de afrontamiento para prepararse ante tales
situaciones.
Estos objetivos que hemos descrito brevemente son los que estarán pre-
sentes durante todo el periodo de tratamiento sea cual sea el ámbito de inter-
vención. Del mismo modo, en todo momento cabe y es necesario efectuar
una intervención familiar cuyos principales puntos son:
• Establecer una alianza terapéutica entre padres, familiares y terapeuta y

mantener una postura de coherencia entre psicólogo y familiares.
• Brindar apoyo emocional a los familiares en los diferentes momentos del
proceso terapéutico.
• Proporcionar información sobre el trastorno.
• Desculpabilizar a los padres sobre su participación en el trastorno ali-
mentario.
• Proporcionar pautas y aconsejamiento respecto a temas alimentarios
para seguir en el domicilio familiar.
• Ayudar a mantener o a establecer las pautas educativas correctas evi-
tando la sobreprotección, la excesiva dureza o el uso de premios y casti-
gos aplicados a la conducta de ingesta.
• Ayudar a diferenciar y a abordar los problemas y comportamientos aso-

ciados con la enfermedad y los que se corresponden con otras situaciones
como la adolescencia por ejemplo.
Durante el proceso terapéutico se establecerán normas para el tratamien-
to de la bulimia nerviosa que tanto los pacientes como los familiares deberán
aceptar y seguir. Un resumen escueto de tales normas es el siguiente:
• No “autoprohibirse” ningún alimento. La prohibición de determinados

alimentos por parte de los pacientes es en muchos casos el inicio de los
descontroles alimentarios ante cualquier consumo de alimentos elimina-
dos de la dieta de manera unilateral.
• Obligatoriedad de realizar al menos tres comidas diarias con la reco-
mendación de que puedan llegar a ser cuatro.
• Respetar los horarios de las comidas familiares.
• Mantener un horario más o menos fijo para las comidas diarias.
• Comer la misma dieta que el resto de la familia siempre y cuando los
hábitos alimentarios familiares sean equilibrados y adecuados.
• Eliminación de los comportamientos extraños relacionados con la con-
ducta ingestiva.
• Hacer las comidas en un solo lugar destinado a tal efecto. Evitar comer
en cualquier parte.
• Abstenerse de realizar actividades mientras se está comiendo y abste-
nerse de comer de pie.
• Establecer un tiempo mínimo y un tiempo máximo para cada comida.
• Comer despacio; masticar correctamente los alimentos; abastecerse de
bocados adecuados.
• Almacenar los alimentos en zonas destinadas a tal fin: despensa, cocina.
Evitar que pueda haber alimentos en múltiples lugares de los domicilios.
• Evitar tener al alcance los alimentos más apetecidos o preferidos.
• Evitar conversaciones relacionadas con la comida, el peso, la alimenta-
ción…
• Salvo casos excepcionales, evitar otro contacto con la comida que no sea
el de decidir qué va a comer el paciente de una comida normal que se le
ha servido, evitando participar en decisiones sobre compras, modos de
cocinar, tamaño de las raciones hasta que se haya conseguido un sufi-
ciente control alimentario.
• Prohibición de las conductas compensatorias. La compensación que

sigue a un descontrol no elimina el error, sino que añade otro cuya con-
secuencia es la de perpetuar el ciclo bulímico.
• Abstenerse de ir al baño tras las comidas.
Tratamiento ambulatorio de la bulimia nerviosa

El tratamiento en consultas externas de la bulimia nerviosa es una moda-
lidad de intervención, para aquellos casos que no cumplan los requisitos de
ingreso parcial o total que posteriormente describiremos. En este apartado,
ofreceremos la evaluación psicológica que debe seguir cualquier paciente y
no la repetiremos en los otros dispositivos de intervención aunque debiera
realizarse en el tránsito de un dispositivo a otro siempre y cuando haya trans-
currido un tiempo suficiente para detectar posibles variaciones en los resul-
tados de la exploración.
En la primera visita se procederá a realizar la historia clínica del caso
con el propio paciente si es mayor de edad o con los padres en el caso de
adolescentes. Si esto es así, en una visita posterior se entrevistará al pacien-
te para poder establecer el diagnóstico y se procederá a solicitar las explo-
raciones pertinentes. No mencionaremos las exploraciones médicas, pre-
ceptivas en el caso de TCA, y nos centraremos en la exploración psicoló-
gica. En nuestro Servicio utilizamos una exploración específica para los
TCA que se complementa con la exploración de trastornos afectivos y
emocionales que se describen en otros capítulos del presente libro. Los cen-
tros de interés de la exploración son la sintomatología alimentaria y de ima-
gen corporal. Para ello utilizamos el EAT-40 en su validación española de
Castro y su equipo (1991), el EDI 2 de Garner (1991) en la adaptación
española de TEA (1998), el BULIT-R de Thelen y cols (1991) y varios ins-
trumentos para evaluar la imagen corporal. Thompson en 1990 publicó un
manual sobre alteraciones de la imagen corporal en el que se pueden
encontrar múltiples métodos de evaluación. Finalmente, se entregan los
registros alimentarios que el paciente debe completar para obtener la línea
base antes de la intervención.
En la siguiente visita, se procede a la decisión del tipo, condición y moda-
lidad de tratamiento a la vista de las características del caso: ambulatorio,
hospital de día o ingreso hospitalario. Se recogen los registros alimentarios y
se evalúan con el médico del equipo los resultados de las exploraciones médi-
cas y el psiquiatra inicia tratamiento farmacológico, en una visita con el
paciente, que irá supervisando a lo largo de su estancia en nuestro Servicio.
Si la decisión que se toma es iniciar tratamiento en régimen ambulatorio

se inicia el protocolo de intervención cognitivo-conductual, expuesto con
anterioridad, a razón de una visita semanal y, siempre que sea posible, se pro-
cederá a una intervención grupal. El tratamiento en grupo de pacientes bulí-
micas ha demostrado buenos resultados (Fernández y Turón, 1998). En el
momento en que una paciente siga tratamiento en grupo, las visitas indivi-
duales con su terapeuta se irán espaciando en el tiempo y éstas se dedicarán
a tratar aspectos más personales y menos generales del trastorno alimenta-
rio. Los contenidos del grupo de tratamiento son:
• Abordaje psicoeducativo. Información del trastorno, de sus complica-

ciones, de los trastornos asociados. Información alimentaria y de funcio-
namiento biológico del organismo.
• Establecimiento de normas alimentarias y de pautas de actuación.
• Peso biológico, peso ideal, peso mínimo y métodos de control adecuado.
• Propuesta y utilización de métodos de control y de prevención de res-
puesta ante los excesos alimentarios.
• Eliminación de conductas compensatorias y establecimiento de alternativas.
• Funcionamiento psicológico: Percepción, pensamiento, emoción, con-
ducta y sus interrelaciones.
• Imagen corporal. Abordaje perceptivo, cognitivo, emocional y conductual.
• Autoestima.
• Habilidades sociales y adiestramiento en asertividad.
• Influencias socioculturales sobre el peso y la alimentación.
• Entrenamiento en relajación.
• Discusión y comentario de los registros alimentarios y de funciona-
miento psicológico.
• Establecimiento de tareas para hacer en casa.
El orden de las sesiones puede variar pero es aconsejable seguir un pro-
grama estructurado. Cada sesión empieza con la recogida y comentario de
los registros semanales, sigue con la revisión de las tareas encomendadas,
posteriormente se introduce el tema a tratar, se realizan los ejercicios perti-
nentes, se proponen las tareas para la semana y se despide el grupo hasta la
próxima sesión. La duración de los grupos es de unas veinte sesiones apro-
ximadamente y el número de participantes suele estar comprendido entre
seis y ocho. Durante el tratamiento ambulatorio y con una periodicidad y fre-
cuencia variables se siguen visitas con las familias de los pacientes para orien-
tar y en muchas ocasiones apoyar a los familiares en el transcurso del trata-
miento de su hija o de su pareja en muchos casos. Es muy frecuente que la
solicitud por parte de las familias consista en conocer cómo deben actuar
ante la enfermedad de su familiar. Los grupos de padres son muy beneficio-
sos a la hora de enfrentar la enfermedad de sus hijos y en nuestro Servicio
se llevan a cabo con periodicidad variable (mensual en ambulatorio y sema-
nal en Hospital de día).
Tratamiento en Hospital de Día de la bulimia nerviosa

Se dirige a aquellos pacientes que no cumplen criterios de ingreso hospi-
talario y en quienes el tratamiento ambulatorio se revela ineficaz ante la evo-
lución del trastorno o las medidas de control son muy difíciles de establecer
en el medio natural y precisan de un control externo más intenso. Los obje-
tivos específicos del tratamiento en Hospital de día a tiempo completo son:
• Normalizar las conductas alimentarias en Hospital de día.

• Supresión de las conductas purgativas en Hospital de día.
• Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
• Mejorar las conductas alimentarias en el domicilio de los pacientes: eli-
minar atracones y eliminar las conductas purgativas o compensatorias.
• Establecer hábitos de actividad física saludable.
• Mejorar la autoestima y la adaptación social en general.
• Suprimir los conflictos familiares durante las comidas que se hagan en el
domicilio familiar.
• Disminuir o eliminar el miedo a la alimentación normal.
• Evaluar y tratar individualmente las alteraciones emocionales y cual-
quier trastorno que pudiera estar asociado al TCA.
• Iniciar el control de peso por medio de procedimientos y a niveles acep-
tables y saludables.
• Las condiciones de participación a tiempo completo en Hospital de día
son las siguientes:
• Participar en horario completo (ver apartado de anorexia nerviosa) en
las actividades terapéuticas del Hospital de día hasta alcanzar los objeti-
vos expuestos.
• Realizar el programa mínimo de actividades terapéuticas: grupos psico-
educativos, programa de actividad física, tratamiento de la imagen cor-
poral, grupo de autoestima, grupo de habilidades sociales cuyos conteni-
dos se han descrito en el apartado de tratamiento de la anorexia nervio-
sa. En algunas de las actividades, las pacientes bulímicas participarán en
los grupos junto con las pacientes anoréxicas (grupos psicoeducativos, de
autoestima, de habilidades sociales y de imagen corporal cognitiva). En
otras actividades, las pacientes tendrán el mismo diagnóstico alimentario

como es el caso de grupo de actividad física, de imagen corporal percep-
tiva y de comentario de registros.
• Seguir visitas individuales con su terapeuta o cualquier otra intervención
individual que se precise.
• Formalizar siempre los registros de comportamiento alimentario que se
proporcionen.
El tratamiento en Hospital de Día puede llevarse a cabo en régimen de
tiempo parcial. Es decir sin que el paciente tenga que permanecer en el recur-
so asistencial durante todo el periodo de actividad del mismo una vez alcan-
zados los objetivos del tratamiento a tiempo completo o si no se considera
necesaria su estancia en esta modalidad. Los objetivos generales del trata-
miento a tiempo parcial son:
• Iniciar la reincorporación progresiva a la actividad laboral o escolar.
• Disminuir la participación en actividades terapéuticas de acuerdo con la
evolución del paciente.
• Aumentar la incorporación gradual al medio familiar en todas las situa-
ciones estén relacionadas o no con las comidas.
Existen otros objetivos más específicos en esta modalidad:
• Normalizar las conductas alimentarias en el domicilio y en otras situa-
ciones ajenas al Hospital de día.
• Suprimir las conductas compensatorias en el domicilio y situaciones aje-
nas al Hospital de día.
• Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
• Mantener hábitos de actividad física saludables.
• Mejorar la autoestima y la adaptación social en general.
• Solucionar los conflictos familiares directa o indirectamente relacionados
con el trastorno alimentario.
• Mejorar o solucionar las alteraciones emocionales o cualquier trastorno
asociado.
• Controlar el peso del paciente en niveles aceptables y mediante procedi-
mientos saludables.
Las condiciones de participación a tiempo parcial las decidirá el terapeu-
ta responsable del paciente según las necesidades del caso y seguirá visitas de
tratamiento individual. El paciente formalizará correctamente los registros
alimentarios que se le entreguen. En esta modalidad de participación puede
optarse por una intervención específica dirigida a la eliminación de los atra-
cones mediante una técnica que llamamos de descondicionamiento. A partir

de un trabajo inicial de Jansen (1992) y sucesivos, existe en nuestro Servicio
un programa de sesiones de tratamiento que pretende descondicionar la res-
puesta de ansiedad que elicita la comida a los pacientes con descontrol ali-
mentario y sustituirla por la consecución de control sin alteración emocional.
Una vez conseguidos los objetivos del tratamiento en Hospital de día los
pacientes pasan a seguimiento ambulatorio donde se sigue el programa de
tratamiento descrito con anterioridad hasta conseguir el alta terapéutica.
Ingreso hospitalario
Los criterios de ingreso hospitalario para la bulimia nerviosa son aplica-
bles en cualquier momento de proceso terapéutico que el paciente siga.
Puede producirse un ingreso desde el ambulatorio, desde Hospital de día o
desde los Servicios de urgencias a los que con cierta frecuencia acuden
pacientes con TCA.
Existen dos tipos de criterios a valorar a la hora de decidir el ingreso hospi-
talario de un paciente con bulimia nerviosa: los biológicos o médicos y los psi-
copatológicos. Entre los primeros, la existencia de enfermedades médicas gra-
ves, las alteraciones electrolíticas de los niveles de sodio y de potasio, las altera-
ciones del electrocardiograma o la hematemesis. Entre los criterios psicopatoló-
gicos cabe valorar: las alteraciones graves del estado de ánimo y el riesgo de sui-
cidio, la presencia de trastornos psiquiátricos o psicológicos graves, la desorga-
nización conductual grave, los conflictos familiares de entidad relevante y no
solucionables sin separación ambiental y las conductas autolesivas graves.
Los objetivos durante el ingreso hospitalario consisten en controlar las
alteraciones biológicas, si las hay; controlar los atracones y conductas com-
pensatorias; iniciar la corrección de los comportamientos alimentarios inade-
cuados; disminuir el miedo a los alimentos y a la alimentación normal; dis-
minuir y controlar el ejercicio físico inadecuado; tratar las alteraciones o los
trastornos emocionales que puedan existir; mejorar las relaciones familiares;
y si el paciente tuviera un peso bajo como motivo de ingreso (caso de pacien-
tes anoréxicos con episodios bulímicos) habrá que aplicar el programa de tra-
tamiento descrito en el apartado de anorexia nerviosa.
Las condiciones de tratamiento consisten en visitas diarias con el tera-
peuta responsable, que mediante el enfoque cognitivo-conductual persigue el
control de la sintomatología bulímica en el medio hospitalario. Los pacientes
siguen sesiones de grupo y se les proporciona orientación nutricional. Las
familias reciben orientación y asesoramiento en grupo y de forma individual.
Los criterios para el alta hospitalaria son:
• Normalización de la alimentación en la Sala de hospitalización.

• Realizar una prueba satisfactoria de convivencia familiar.
• Resolución de las alteraciones biológicas.
• Mejora de las alteraciones emocionales y/o trastornos asociados si es el caso.
• El alta del ingreso hospitalario conducirá a seguir el tratamiento en régi-
men de Hospital de día descrito con anterioridad.
Finalmente, una recomendación. El ingreso hospitalario debe ser lo más
breve posible. En nuestro Servicio, procuramos que las pacientes con bulimia
nerviosa no permanezcan ingresadas más de dos semanas. Las razones son
evitar que el control alimentario que consiguen en el medio hospitalario
suponga tal efecto, que la salida al entorno natural pueda verse dificultada y
se aplace por parte del paciente la conveniente necesidad de afrontar situa-
ciones y obtener control en el medio.
Por último, los criterios de alta definitiva o de resolución del caso serían:
control de los episodios de descontrol alimentario y de las conductas com-
pensatorias durante seis meses; control del peso dentro de parámetros
correctos y con medidas adaptativas y ausencia de alteraciones psicopatoló-
gicas que precisen tratamiento.
Obesidad
La obesidad, definida como “la acumulación excesiva de grasa corporal
innecesaria” (Saldaña, 1994) es el trastorno nutricional más frecuente en el
mundo occidental. Constituye un grave problema que afecta sobre todo a las
sociedades industrializadas: en Europa, entre el 10 y el 20% de la población
es obesa, porcentaje que asciende a un 30% en Norteamérica (Iruarrizaga et
al., 2001). En la actualidad, la obesidad está reconocida como uno de los fac-
tores más importantes de riesgo para la salud, encontrándose relacionada
con distintas enfermedades como son la hipertensión, problemas respirato-
rios, problemas cardiovasculares y diabetes, entre otros.
La obesidad ha sido estudiada desde diferentes puntos de vista, lo que ha
dado lugar a un gran número de modelos explicativos de la misma dentro
de una perspectiva fisiológica y psicológica. Así se ha hablado de obesidad
de base genética o debida a alteraciones del genoma de los individuos, obe-
sidad de base hormonal, obesidad de base nutricional centrada en el aumen-
to de la ingesta, teoría del punto fijo, teoría del balance energético, el mode-
lo conductual de aprendizaje. Esta diversidad de modelos ha dado lugar a
que en la actualidad la obesidad sea entendida desde un enfoque biopsico-
social, haciendo difícil cualquier intento de intervención que no tenga en
cuenta la esfera psicológica del individuo.
Desde el punto de vista psicológico, el estado emocional es uno de los fac-

tores que más se ha estudiado en relación con la obesidad, llegando a surgir
una hipótesis explicativa en la que se recoge como los estados emocionales
afectan al comportamiento alimentario, encontrándose distintos estudios que
muestran cómo algunas personas reaccionan al estrés, a la ansiedad, al abu-
rrimiento, la depresión, etc. comiendo en exceso. Es por ello que los trata-
mientos actuales se centran no sólo en la educación sobre nutrición y el
aumento de la actividad física, sino también en la evaluación y modificación
de las variables cognitivas y conductuales asociadas (Camuñas et al., 2001).
En el momento actual, los programas de tratamiento combinan, por una
parte, el autorregistro de la conducta alimentaria y de los patrones de activi-
dad física, con técnicas de control de estímulos, dieta, estrategias para la
modificación del estilo de comer, educación en nutrición y programas estruc-
turados de ejercicio físico. Precisamente son estos últimos los que van a per-
mitir que la persona obtenga importantes beneficios físicos (mejora cardio-
vascular, flexibilidad, etc.), psicológicos (reducción de la ansiedad y depre-
sión y del estado de ánimo en general) y sociales (mejora en las relaciones
interpersonales, socialización, etc.), que pierda peso fundamentalmente del
tejido adiposo, incremente su masa muscular y prevenga los cambios perju-
diciales en su ritmo metabólico. De esta manera adquirirá hábitos que serán
básicos para el posterior mantenimiento de los cambios de peso que alcance
durante la intervención. Combinadas con las estrategias antes citadas se
emplean técnicas conductuales-cognitivas dirigidas a la modificación de los
pensamientos y falsas ideas que puedan favorecer la ingesta emocional y
estar jugando un papel importante en el mantenimiento del trastorno. Ade-
más de lo mencionado, los contratos conductuales y el apoyo social por par-
te de las personas próximas al paciente constituyen dos aspectos importantes
que incrementan en gran manera la eficacia de los programas de tratamien-
to (Saldaña, 1994).
Como señalan varios autores, la terapia de conducta es más útil para
aquellos pacientes que son obesos leves y que deben perder alrededor de 20
Kg. El énfasis en las pérdidas lentas de peso y en la modificación de los hábi-
tos alimentarios y de actividad física hace que los programas conductuales
solos, sean muy limitados con obesidades moderadas y graves. Estudios
recientes han mostrado cómo la prolongación de los tratamientos conduc-
tuales (más de seis meses) o la combinación de éstos con dietas muy hipoca-
lóricas (200-800 Kcal. por día) estrictamente controladas, permiten obtener
pérdidas de peso superiores a las que se obtienen administrando solamente
dietas muy hipocalóricas. Además, estas investigaciones también han mos-
trado que los pacientes obesos sometidos a dietas muy hipocalóricas recupe-
ran más rápidamente el peso perdido que aquellos que siguen un programa
conductual o un programa combinado (dieta muy hipocalórica y paquete de
tratamiento conductual). Los escasos estudios realizados que comparan la efi-
cacia de la terapia de conducta frente a tratamientos farmacológicos, o la
combinación de ambos, no aportan datos concluyentes (Saldaña, 1994).
Camuñas y sus colaboradores (2001) llevaron a cabo un estudio en el cual,
mediante un programa de intervención cognitivo-conductual, pretendían
dotar a las participantes (11 mujeres menopáusicas obesas) de estrategias para
controlar los factores psicológicos asociados al problema de la obesidad
(ansiedad, depresión, ira, autocontrol, etc.), así como modificar los hábitos de
alimentación, con el fin último de conseguir una reducción de peso. Los resul-
tados obtenidos confirman que el programa fue un éxito. Demostraron la uti-
lidad de trabajar los siguientes contenidos:
• Sesiones informativas: se trata de proporcionar información general
sobre qué es la obesidad, factores biológicos, genéticos, conductuales y
psicosociales asociados a la obesidad, los distintos tipos de tratamientos
tradicionales utilizados para combatirla, etc. También resulta de utilidad
explicar qué es la respuesta emocional, la ansiedad y la ira.
• Técnicas de relajación: entrenamiento en la técnica de relajación mus-
cular progresiva de Jakobson unida a un entrenamiento en respiración
abdominal.
• Técnicas de habilidades sociales: se trata de explicar en qué consiste la
comunicación verbal y no verbal, así como de entrenar en técnicas de aser-
tividad y en saber expresar adecuadamente opiniones y emociones: como
“hacer y recibir cumplidos”, “hacer y recibir críticas” y “cómo decir no”.
• Desarrollo de hábitos de vida saludables y autocontrol: dar información
sobre alimentación y deporte, así como estrategias conductuales para con-
seguir los objetivos planteados. Hay que entrenar también en técnicas de
control de estímulos, dando pautas de cómo preparar la comida, forma de
almacenarla, comer fuera de casa, etc. de manera que puedan controlar la
dieta puesta por el especialista.
• Técnica de reestructuración cognitiva y autoinstrucciones: dirigida a
identificar e implantar ideas y verbalizaciones adecuadas para un afronta-
miento adaptativo. Se ha de explicar qué son los pensamientos automáti-
cos, cómo detectarlos y cómo combatirlos.
• Técnica de solución de problemas: entrenar en cinco fases sistemáticas
dirigidas a conseguir de una forma eficaz la posible solución de un pro-
blema planteado.
• Planificación del tiempo: dotar a los participantes de información sobre

las ventajas de un adecuado aprovechamiento del tiempo, evaluando y
entrenando en la reorganización temporal diaria. Para ello hay que entre-
narles en la utilización de la agenda y la planificación a lo largo del tiem-
po de las distintas actividades.
El grupo de niños y adolescentes merece un enfoque diferente, puesto que
se trata de un grupo en el que acostumbra a existir una alta prevalencia de
aversiones alimentarias, con tendencia a excluir grupos importantes de ali-
mentos. Por ello, introducir una dieta rígida y restrictiva no es la estrategia
más recomendable, sobre todo cuando el sobrepeso es moderado. El uso de
dietas hipocalóricas debería reservarse para aquel grupo de pacientes con
obesidad severa. El objetivo será conseguir cambios en la conducta alimen-
taria: por un lado, reducir el número de transgresiones y, por otro, insistir en
hacer una dieta variada y proponer la introducción de aquellos alimentos
que no se consumen o de los que se hacen en cantidades mínimas, pactando
la introducción de un número de comidas a la semana. También se ha de
tener en cuenta que, en este grupo de edad, la actividad física desempeña un
papel importante en el control del peso, por tanto, conviene incluir el ejerci-
cio físico en las actividades diarias. No se ha de olvidar que se trata de un
grupo, en el que podemos educar más fácilmente sobre conducta alimenta-
ria, por lo que la intervención en este momento puede ayudar a conseguir
mejores hábitos en la vida adulta. Por último, merecen una atención especial
aquellas demandas de pérdida de peso cuando el sobrepeso es muy modera-
do o prácticamente inexistente. La mera demanda no ha de justificar nunca
la prescripción de una dieta hipocalórica. Además, habrá que vigilar la apa-
rición de signos tales como fluctuaciones importantes de peso o vómitos, los
cuales nos pueden alertar de la posibilidad de un trastorno de la conducta ali-
mentaria o patología orgánica (Turón, 1997).
Hasta aquí, una descripción –seguro que limitada– del trabajo del psicólo-
go en el ámbito hospitalario con pacientes afectos de trastornos del compor-
tamiento alimentario y obesidad. Esperamos del lector comprensión ante las
seguras deficiencias que habrá advertido en el capítulo, pero hemos procura-
do relatar de forma escueta los menesteres que en la unidad en la que traba-
jamos realizan los psicólogos con los pacientes con TCA. Creemos haber
puesto de manifiesto que cabe una labor importante y efectiva de los psicólo-
gos clínicos en el tratamiento de los TCA. Si ha sido así, lo celebramos. Si no
lo hemos conseguido, lo lamentamos. La responsabilidad habrá que buscarla
en la incapacidad de los autores para explicarlo antes que en la no-necesidad
de la figura y del trabajo del psicólogo en este ámbito hospitalario.
• Garner, D.M. y Garfinkel, P.E. (Eds.). (1985). Handbook of Psychotherapy

for Anorexia Nervosa and Bulimia. Nueva York: The Guilford Press.
Este libro está considerado como la “biblia” en los trastornos alimenta-
rios, ya que sus dos autores son grandes especialistas en el tema.
• Fairburn, C.G. y Wilson, G.T. (Eds.). (1993) Binge Eating. Nature, assess-
ment and treatment. Nueva York: The Guilford Press.
Recomendamos de forma particular el capítulo 15, ya que relata de una
manera totalmente práctica un programa de tratamiento cognitivo-con-
ductual para la bulimia nerviosa.
• Calvo Sagardoy, R. (2001): Anorexia y bulima: Guía para padres, educadores
y terapeutas. Barcelona: Planeta.
Es un libro reciente, actual, publicado por una psicóloga con amplia
experiencia en el tratamiento de los trastornos alimentarios. Da una
visión completa desde el punto de vista teórico y práctico de los TCA.
Tras una primera parte más teórica y de explicación etiológica, propor-
ciona una guía de tratamiento de los TCA en los diversos ámbitos de
actuación orientado a los terapeutas, en la que el lector encontrará cómo
abordar a los pacientes y cómo hacer participar a las familias en el proce-
so terapéutico.
American Psychiatric Association, (1994) Diagnostical and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM-IV. Washington (Edición española (1995). Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.)
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10 Intervención psicológica
en un servicio de psiquiatría
Aurora Jorquera y Joana Guarch
Introducción
La actuación y funciones del psicólogo en el marco de la Salud Mental se
inscribe dentro de la llamada Psicología Clínica, definida como “el campo
aplicado del conocimiento psicológico para identificar, remediar y prevenir
los desajustes intelectuales, emocionales, biológicos, sociales y conductuales”
(Resnick, 1991). Esta rama especializada de la Psicología tiene su origen en
la tradición de la psicología experimental iniciada por Wilhelm Wundt en la
Universidad de Leipzig en 1879; este origen marca la importancia concedida
a la investigación en la que se enmarca, a la que se unió más adelante el estu-
dio de las diferencias individuales que tiene sus exponentes en Francis
Galton en 1885 y en el laboratorio de Alfred Binet en 1895.
El inicio oficial de la Psicología Clínica se debe, por una parte, a Lighner
Witmer con la creación de la primera “clínica psicológica” en la Universidad
de Pennsylvania en 1896, y en el contexto europeo, con Freud y su modelo
y técnicas: el psicoanálisis.
La primera y segunda guerras mundiales significaron un impulso a la psi-
cologia clínica con la ampliación de las funciones del psicólogo clínico que
implicaban, además de la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y la inves-
tigación relacionadas con los trastornos de los adultos. Asimismo, en 1947, el
comité Shakow en USA estableció los programas de formación del psicólo-
go clínico que la conferencia celebrada en la ciudad de Boulder, y conocida
por este nombre, adoptó como modelo en 1949 en el contexto europeo.
Esta tradición norteamericana y europea, junto con las aportaciones pro-

pias de nuestro país en las figuras de Emilio Mira y López en Barcelona
(1852-1921) y José Germain en Madrid (1897-1986) constituirán las bases de
nuestra actual Psicología Clínica. Desgraciadamente, esta tradición científica
iniciada por dichos autores, a los que se unieron otros nombres como Turró,
Simarro, Lafora y Sacristán entre otros, se interrumpió abruptamente con la
guerra civil española que significó un repliegue hacia la psicología escolásti-
ca, hasta retomar un nuevo impulso científico con la creación del departa-
mento de Psicología Experimental dentro del CSIC bajo la dirección de José
Germain en 1946, la fundación de la Sociedad Española de Psicología en
1952 y la creación de las Escuelas de Psicología Clínica en la Universidad
Complutense de Madrid en 1953 y en la Universidad de Barcelona en 1965.
Este proceso culmina con la creación, a partir de 1978, de las distintas facul-
tades de Psicología en las Universidades del Estado Español.
Si la tradición científica referida hasta aquí es la propia del psicólogo que
se dedicará a aplicar sus conocimientos a la Salud Mental, existen dentro del
contexto europeo, otros elementos que explican e instituyen la incorporación
progresiva del psicólogo a los servicios de la Salud y de la Salud Mental.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya en 1973 constituyó un
grupo de trabajo que estudió el papel y la función del psicólogo más allá del
papel tradicional de evaluador y técnico en el manejo de instrumentos psi-
cométricos: a partir de las conclusiones de ese grupo de trabajo se confirió al
psicólogo unas funciones educativas, asistenciales, preventivas e investigado-
ras similares a las que otros profesionales (psiquiatras, sociólogos, trabajado-
res sociales) ejercían en el campo de la Salud Mental.
Posteriormente, en 1985, un nuevo estudio de la OMS postula la inte-
gración de los cuidados psiquiátricos en unidades hospitalarias generales
para romper con el confinamiento de los enfermos mentales en las institu-
ciones psiquiátricas tradicionales. Este estudio, además de recoger las trans-
formaciones institucionales de los servicios de Salud Mental se hace eco de
los cambios registrados en la región europea en relación a la contratación de
psicólogos y su implicación en tareas asistenciales y en la dirección de servi-
cios relacionados con la Salud Mental. Un nuevo documento de este orga-
nismo asistencial europeo en 1993 pretende establecer una guía de trata-
mientos médicos de eficacia probada dedicando un amplio apartado a los tra-
tamientos psicológicos.
Paralelamente a este impulso europeo, en la década de los 80 se inicia en
el Estado Español una reforma psiquiátrica que empieza a tomar cuerpo al
abrigo de las nuevas corrientes democratizadoras de nuestro país. Esta
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 243
“reforma” conlleva un cambio de discurso y de actitud hacia la enfermedad

mental, valorando el respeto por el derecho de los ciudadanos a una salud
integral. Empieza así a perfilarse el papel del psicólogo en el campo de la
salud que se plasma en el documento de la Comisión Ministerial para la
Reforma Psiquiátrica del Ministerio de Sanidad y Consumo (1985). En 1986
la Ley General de Sanidad crea el sistema Nacional de Salud que cubre el
98% de los requerimientos de Salud de la población y pretende integrar la
asistencia psiquiátrica en el Sistema General Público, aunque todavía no esta-
blece univocamente la transferencia desde las Diputaciones Provinciales a los
Gobiernos Autónomos, hecho que no se produce hasta 1990 con la aproba-
ción de la Ley de Ordenación Sanitaria. Hasta entonces las Diputaciones
Provinciales siguen haciéndose cargo de la asistencia psiquiátrica que ya se
les había encomendado en 1908 con la Instrucción Sanitaria Pública. Estas
instituciones son las que gestionan y financian la atención psiquiátrica al mar-
gen del resto de las prestaciones sanitarias. Lo novedoso que aportaron las
Diputaciones Provinciales a partir de 1980 fue la creación de redes asisten-
ciales, de nuevos servicios de atención psiquiátrica generalizables a toda la
población, quebrando la confinación de los enfermos mentales en los hospi-
tales psiquiátricos tradicionales.
Aunque la organización de estas redes asistenciales presenta diferencias
en las distintas comunidades del Estado Español, el núcleo de todas ellas es
el Centro de Atención Primaria de Salud Mental que coordina y deriva a las
personas con trastornos mentales a distintos niveles o ámbitos asistenciales
según la gravedad y/o las necesidades del usuario: hospital, hospital de día,
comunidad terapéutica...
A medida que se avanza en la reforma psiquiátrica en todas sus acepcio-
nes, desde la ideológica hasta la estructural, el psicólogo clínico va adqui-
riendo un papel y unas competencias que van delineando la especialidad de
Psicología Clínica. Ya en 1995 la Comisión Nacional Promotora de la
Especialidad de Psicología Clínica (CNPEPC) perfila dicha especialidad y la
formación específica vía PIR (Psicólogo Interno Residente), cuyo programa
es aprobado en 1996. Por fin, en 1998 se publica en el BOE el Real Decreto
que crea y regula el acceso a la especialidad de Psicología Clínica considera-
da como especialidad sanitaria.
La progresiva incorporación del psicólogo a los sistemas públicos de salud
ha contribuido de forma notable a la consolidación de nuestra profesión, a
su reconocimiento como especialidad sanitaria, así como a subrayar la impor-
tancia de la atención psicológica en los programas de Salud Mental con una
visión integral del enfermo mental. El nuevo marco de actuación del psicó-
logo ha supuesto la necesidad de desarrollar aspectos fundamentales que

constituyen nuestra exposición:
1. La definición de las funciones y competencias profesionales propias del
psicólogo clínico.
2. La descripción de los ámbitos de actuación.
3. La integración en equipos interdisciplinares de Salud Mental.
4. La definición, delimitación y concreción de aquellas intervenciones psico-
lógicas basadas en criterios de eficacia y efectividad.
1. Contexto de actuación del psicólogo clínico
1.1. La integración en equipos interdisciplinares

Tanto la evaluación y diagnóstico como la intervención que realiza el psi-
cólogo, se enmarca dentro del equipo de psiquiatría y psicología que trabaja
en los Centros de Salud Mental (CSM).
La reforma psiquiátrica iniciada en 1984 por las Diputaciones Provincia-
les crea los Centros de Salud Mental que se definen como dispositivos sec-
torizados, que prestan servicios básicos de atención primaria ambulatoria
especializada en salud mental dirigidos a personas que presentan trastornos
mentales en cualquiera de las etapas evolutivas y que, por su gravedad o
complejidad, no pueden ser atendidos en el ámbito de la asistencia primaria
o Areas Básicas de Salud, las cuales son las que, en mayor número, derivan
las personas con trastornos mentales al CSM.
Por tanto, la vía de acceso del usuario a los Centros de Salud Mental ya
establece la actuación del psicólogo en unas coordenadas distintas de las que
supone el acceso directo y requiere una cierta flexibilidad en el modelo y en
las prácticas habituales del psicólogo clínico:
En primer lugar, la persona derivada no es, en muchos casos, consciente de
la necesidad de una intervención psicológica. Frecuentemente llega tras un
peregrinaje por distintas especialidades médicas en las que intenta encontrar
solución a sus dolencias que él entiende cómo somáticas. Una de las tareas pri-
mordiales del psicólogo es explicar y hacer comprender al usuario la pertinen-
cia de un abordaje psicológico de sus problemas, la orientación y técnicas psi-
cológicas que utilizaremos en este abordaje y los objetivos terapéuticos concre-
tos e inteligibles que nos proponemos como motivo de nuestra intervención.
Por otra parte, el psicólogo se integra en el equipo de Salud Mental con
otros profesionales que llevan a cabo un trabajo conjunto e integrado. El
cómo se integra el psicólogo tiene una importancia capital. El trabajo inter-
disciplinar supone la colaboración con otros profesionales con formación,

perspectivas y maneras de hacer diferentes para afrontar una misma proble-
mática y en el que existe una redistribución de funciones de manera que cada
“profesional” deja de tener el monopolio exclusivo de la intervención. La
práctica, la técnica y los conocimientos del psicólogo clínico se integran en
una perspectiva total en la que se han borrado los límites entre lo psicológi-
co, lo biológico, lo social, lo educativo…
No pocas veces este trabajo conjunto puede dar lugar a solapamientos,
confrontaciones o intentos de subordinar la tarea del psicólogo a la del médi-
co y, en algunas ocasiones, a la inversa. Esta actitud todavía es mantenida por
algún sector inmovilista de la psiquiatría que arroga la exclusividad y el
poder de las intervenciones sobre el paciente o usuario. También es cierto
que durante décadas la psicología, en la aplicación de las psicoterapias, ha
mantenido una visión reduccionista de “lo mental e intrapsíquico” como
objeto de intervención sin tener en cuenta los aspectos biológicos del enfer-
mar mental. A la inversa, los psiquiatras han mantenido un reduccionismo
biológico y en ambos casos esta actitud contraviene lo que actualmente se
conoce acerca del comportamiento humano y de la visión integrada que pre-
tende mantener el llamado modelo bio-psico-social del enfermar. Lo cierto es
que este modelo supone la conjunción y la aportación de saberes, prácticas,
habilidades y técnicas de todos los profesionales que se ocupan de las perso-
nas sin excluir ninguna de las perspectivas de la intervención. Esta es la filo-
sofía que subyace a la creación de los equipos interdisciplinares de la Salud
Mental. Su creación se inspira en los principios de equidad, accesibilidad y
continuidad asistencial que garantizan una atención integrada y de calidad,
basada en las necesidades del usuario y sin diferenciar entre servicios psico-
lógicos, psiquiátricos o sociales.
Aun cuando en las diversas Autonomías el funcionamiento de la atención
psiquiátrica presenta sus diferencias, nos referiremos a nuestro contexto más
inmediato. En Cataluña, la red de servicios de atención psiquiátrica y salud
mental especializados se conforma basándose 3 niveles asistenciales (Figura 1):
— Atención especializada y de soporte a la atención primaria de la salud

(Centros de Salud Mental Infanto-Juveniles –CSMIJ– y de Adultos
–CSM).
— Atención hospitalaria (Unidades de hospitalización para agudos, suba-
gudos y crónicos, Unidades de hospitalización infanto-juveniles, y hospi-
tales de día, como unidades de hospitalización parcial).
— Rehabilitación (Centros de Día, Comunidades Terapéuticas).
Figura 1: Red de servicios especializados de atención psiquiátrica

y salud mental y niveles asistenciales.
Dispositivos de Dispositivos de
Hospitalización Total Hospitalización Parcial
ÁREA BÁSICA
Unidades de Agudos DE SALUD (ABS) Hospital de Día
Unidades de Subagudos CSMIJ/ CSM

Comunidades
terapéuticas** Centro de día**
Unidades de Media y
Larga estancia (Milla)
1.2. Ámbitos de actuación del psicólogo clínico

La actuación del psicólogo clínico se dirige a la atención, tanto de los
trastornos mentales severos como de los no severos, que conforman la asis-
tencia psiquiátrica. Pese a las diferencias organizativas y estructurales de
cada comunidad autónoma, en términos generales su ámbito de actuación
comprende:
1. La asistencia sectorial: Centros de Salud Mental

Se estructura en torno a zonas territoriales previamente determinadas por
los Servicios de Salud Mental en Centros de Salud Mental Infanto
Juveniles (CSMIJ) y de Adultos (CSM).
El compromiso en este ámbito obliga a asumir las necesidades de atención
especializada del paciente a lo largo de toda su vida en el caso de los tras-
tornos crónicos, y el CSM aplicará los tratamientos de larga duración en
estrecha coordinación entre los diferentes profesionales que intervienen.
Así mismo, dicha interdisciplinariedad supone su participación en las tare-
as de soporte y coordinación con la Atención Primaria, de la cual se deri-
van los pacientes a los CSM.
En el caso de los CSMIJ, la duración del seguimiento de los pacientes ter-
mina a la edad cronológica de los 18 años. En el caso de los trastornos
más crónicos que tienen su inicio en la adolescencia, el CSMIJ los deriva

a su CSM de adultos correspondiente para la continuación de tratamien-
to o seguimiento de su evolución.
Además de ésta actuación, el psicólogo efectúa intervenciones más limita-
das en el tiempo según el cuadro psicopatológico de que se trate.
2. Unidad de Ingreso u hospitalización de pacientes agudos
Se caracteriza por una estancia hospitalaria de pocos días de duración. La
intervención del psicólogo se aplicará a aquellos casos en que el estado clí-
nico del paciente le permita beneficiarse de un tratamiento psicológico
intensivo. Ello aconseja ser selectivo en las prestaciones y limitarlas, a ser
posible, a los procedimientos establecidos en guías clínicas y protocolos.
Por otra parte, y en este ámbito asistencial, el psicólogo realizará una eva-
luación psicológica que permita establecer criterios para aquellos pacien-
tes que, una vez superada la fase aguda y el ingreso, serán candidatos a
seguimiento posterior ya sea en el Hospital de Día o en el CSM.
3. Hospital de Día
Dado que la estancia en la Unidad de Agudos es breve, a veces excesiva-
mente debido a las presiones derivadas del índice de ocupación de las
camas hospitalarias, es preciso, en determinadas patologías como la esqui-
zofrenia, los trastornos obsesivo-compulsivos, y los trastornos graves de
personalidad, establecer un espacio intermedio entre la Sala hospitalaria y
el CSM de referencia, en el que se atiende de forma intensiva a pacientes
que, por las características de su trastorno, el estado clínico o su situación
socio-económica, tras ser dados de alta de la Unidad de Agudos, aconse-
jan una atención constante e intensiva para evitar recaídas prematuras y
garantizar la estabilidad del cuadro antes de ser transferido a su ámbito
sectorial.
4. Centros de Día
Pueden definirse como unidades de atención rehabilitadora.
Se diferencian del dispositivo anterior en dos aspectos fundamentales:
—El tiempo de permanencia diaria de los pacientes en el Centro es
mayor, lo cual supone la organización de recursos y actividades que
superan el estricto tratamiento específico de cada trastorno (farmaco-
lógico y psicológico).
—Su función primordialmente socializadora, con una mayor proyec-
ción comunitaria puesto que la intervención del equipo de profesiona-
les se fundamenta en la rehabilitación, atendiendo hábitos generales
(higiénicos, alimentarios, horarios, de actividades) y módulos específi-
cos como manejo de la medicación, habilidades sociales, resolución de

problemas, técnicas de autocontrol emocional como la relajación, reha-
bilitación cognitiva...
La estancia del paciente en estos centros se prolonga hasta la consecución
de los objetivos previstos inicialmente en coordinación entre profesiona-
les del Centro de Día y el equipo del CSM que seguirá al paciente en el
curso de su trastorno.
1. Comunidades Terapéuticas
Fundamentalmente creadas para la atención integral de enfermos cróni-
cos y que requieren un tiempo prolongado e intensivo de tratamiento. La
duración del ingreso en las comunidades terapéuticas suele ser de un año,
y su función es asimismo psicoterapéutica y rehabilitadora. Una vez trans-
currido este período de tiempo los pacientes son derivados de nuevo a su
Centro de Salud Mental para continuar el tratamiento o seguimiento.
Habitualmente la actividad rehabilitadora en estos dispositivos se organiza
en distintos tipos de programas: psicoterapia individual, psicoterapia grupal
(manejo de la ansiedad, habilidades sociales o de comunicación, resolución
de problemas...), entrenamientos de hábitos de autonomía (higiene, ali-
mentación, distribución del tiempo...) psicoeducación familiar...
2. Otras Salas de Hospitalización: Interconsulta Psicológica
La actuación del psicólogo queda reducida al tiempo de estancia del
paciente ingresado. La mayoría de solicitudes de intervención se refieren
a la exploración del estado cognitivo y psicopatológico del paciente. En el
caso en que esté aconsejado un tratamiento, el papel del psicólogo con-
siste en explicar y motivar al paciente para iniciar la intervención en el
ámbito ambulatorio una vez se ha procedido al alta hospitalaria y la aten-
ción psicológica se prosigue en la Consulta Externa de psiquiatría de los
hospitales generales que cuentan con ella, o en el CSM correspondiente.
Sin embargo, en algunas unidades se desarrollan y aplican programas
específicos de intervención psicológica dirigidos a la modificación de hábi-
tos y/o aprendizaje de estrategias de manejo de síntomas no sólo de la
enfermedad física sino sobretodo de las repercusiones psicológicas que
ésta tiene sobre el estado emocional del que la padece. Este tipo de inter-
venciones están representadas y explicadas suficientemente en distintos
capítulos del libro y nos parece redundante resumir aquí las característi-
cas de la actuación psicológica en este contexto.
2. Funciones y competencias del psicólogo clínico

Señalaremos, entre otras, aquellas que a nuestro juicio se están ejerciendo
en la actualidad en el campo de la Salud Mental:
—Evaluación-Diagnóstico.
—Tratamiento e intervención.
—Investigación.
—Enseñanza-Supervisión.
2.1. Evaluación-Diagnóstico
Este apartado está ampliamente descrito en el capítulo 3 de este libro, a él
os remitimos, pero quisiéramos hacer algunos comentarios relacionados con
nuestra experiencia en este campo de actuación.
Obviamente la evaluación psicológica comprende desde las entrevistas
como la observación y análisis funcional, hasta la utilización de instrumentos
psicométricos: tests y cuestionarios.
Respecto a la entrevista psicológica queremos subrayar un aspecto relacio-
nado con las necesidades y/ expectativas del paciente o usuario. El usuario que
acude a un servicio de psicología en un Centro de Salud Mental busca una
atención y una posible solución a los problemas específicos que le producen
sufrimiento; raramente acude con la pretensión de una reestructuración de su
personalidad para recibir complejas explicaciones de su trastorno. Por tanto,
una de las primeras tareas del psicólogo es hacer “comprender” de forma inte-
ligible para el paciente a lo largo de las sucesivas entrevistas, el porqué de ese
sufrimiento psicológico, porqué ese sufrimiento puede tener unas manifesta-
ciones somáticas, o qué aspectos de su personalidad pueden estar contribu-
yendo a mantener o intensificar un trastorno depresivo o de otra índole.
Obviamente, por tanto, la entrevista debe abarcar no sólo la sintomatolo-
gía que en la actualidad presenta el paciente, sin olvidar los aspectos emo-
cionales, cognitivos, conductuales e interrelacionales que están interactuando
en su trastorno, sino además su posible relación, si la hubiera, con hechos y
acontecimientos vitales de su infancia/adolescencia que explicarían el pasado
o los antecedentes de su cuadro actual.
Respecto a la utilización de tests psicológicos, escalas y cuestionarios especí-
ficos, es necesario considerar su pertinencia, su complejidad teórica y el tiempo
necesario para realizarlos. Ello no aconseja la aplicación de amplias baterías de
tests de forma indiscriminada sino la utilización de aquellos que nos ofrecen
información y que cumplen los requisitos de validez, sensibilidad y fiabilidad.
La entrevista o las entrevistas y la información obtenida a través de tests

y cuestionarios posibilitan determinar qué casos son subsidiarios o no de ser
considerados como un “caso clínico”, qué tipo de diagnóstico establecemos y
que necesidad hay o no de la aplicación de una intervención psicológica ade-
cuada al trastorno que nos ocupa.
Por lo que se refiere al diagnóstico, el psicólogo debe cuidar el cómo se lo
comunica al paciente, mediante un lenguaje inteligible y no abstruso, trans-
mitiéndolo no como algo inamovible, determinista y determinante de su
futuro, en cuyo cambio el paciente como individuo no tiene nada que ver ni
nada que decidir.
En la actualidad el psicólogo clínico utiliza los sistemas de clasificación al
uso, tales como el ICD (OMS, 1994) y el DSM (APA, 1994), en sus actua-
les revisiones, como forma de establecer un lenguaje común entre los distin-
tos profesionales que intervienen en la Salud Mental; ello no significa que se
renuncie a cuestionar su validez descriptiva ni a la discusión, ya clásica, sobre
sus características más categoriales que dimensionales, perspectiva ésta últi-
ma más propia de los diagnósticos psicológicos y más útil también a la hora
de diseñar un tratamiento efectivo.
A partir de esa evaluación cuidadosa y desde múltiples perspectivas, el
psicólogo propone una intervención psicológica ateniéndose a una serie de
criterios objetivos para determinar en qué casos se ha de intervenir y qué tipo
de intervención:
—Intensidad o gravedad del trastorno.
—Duración y/o recurrencia del mismo.
—Grado de incapacidad del paciente para continuar con su vida social y/o
laboral.
—Grado de motivación del paciente para iniciar un abordaje psicoterapéutico.
—Beneficios que el paciente puede obtener a través de una psicoterapia
según la conciencia de su trastorno, las expectativas realistas respecto de
los resultados de la misma y su predisposición al cambio terapéutico.
2.2. Tratamiento o Intervención

El tratamiento psicológico de los trastornos mentales debe entenderse, des-
de la perspectiva de que la psicopatología, tiene una presentación clínica com-
pleja caracterizada por manifestaciones somáticas, emocionales, conductuales
y cognitivas. La intervención psicológica no excluye la efectividad de los fár-
macos ni la validez de las teorías etiológicas bioquímicas que la sustentan, de
la misma manera que desde la psiquiatría, aunque no siempre es así, se valora
la intervención psicológica dentro de una perspectiva integrada del enfermar.
Si durante muchos años se ha extendido la polémica entre la utilización

de fármacos o psicoterapia (Klerman, 1983) y la elección de un tipo de inter-
vención u otra (fármacos, psicoterapia, o terapia combinada) dependía más
del modelo teórico en el que se enmarcaba el clínico a quien se consultaba,
o las preferencias del paciente eran las que determinaban el tipo de inter-
vención, hoy en día la experiencia clínica aconseja la utilización de una inter-
vención combinada o única, según el predominio de las manifestaciones que
se presenten. La intervención psicológica va dirigida preferentemente al
abordaje de las manifestaciones y componentes del trastorno que no són
estrictamente físico-somáticos, y que, a menudo, son las que están implicadas
en la persistencia del estado clínico, y en las repercusiones que la desadapta-
ción personal y socio-laboral puedan propiciar en el mantenimiento del cua-
dro o incluso en sus recaídas o cronificación.
De la misma manera que un psicólogo clínico formado y bien informado
debe conocer que determinados cuadros psicopatológicos requieren una
intervención farmacológica preferente –tales como la esquizofrenia, la depre-
sión mayor o los trastornos bipolares– y que resultaría poco ético renunciar
a los fármacos debido a una adscripción teórica o clínica determinada, hay
muchos argumentos que refuerzan la pertinencia de una actuación psicológi-
ca, por ejemplo: los estudios que evidencian la escasa o nula respuesta a los
fármacos en un porcentaje diferente según el tipo de trastorno, pero que se
aproxima al 30% en los casos de trastorno depresivo y trastornos de ansie-
dad (Elkin et al., 1989; Evans et al., 1992; Shea et al., 1992; Thase et al.,
1992; Weissman et al., 1971). Hay que considerar también las reticencias y
negativas que determinados pacientes muestran hacia el tratamiento farma-
cológico, o las posibles contraindicaciones médicas que determinados fárma-
cos pueden producir según la patología orgánica del paciente. En tales casos
la aplicación de la terapia psicológica es la única intervención posible.
Así, la intervención psicológica con relación al tratamiento global del tras-
torno puede contribuir a fomentar una respuesta terapéutica más positiva:
—Aumentando la adhesión al tratamiento y el cumplimiento de las pautas

farmacológicas en los casos en que ésta sea precisa.
—Informando sobre el trastorno y sus características clínicas, proporcio-
nando al paciente criterios para la identificación precoz y diferenciación
de signos clínicos que le permitan un mayor y más rápido control de los
síntomas, así como evitar las recaídas y/o cronificación del mismo.
—Movilizando los propios recursos psicológicos del paciente para procu-
rar que sea un individuo activo ante su trastorno, dotándolo de una capa-
cidad de afrontamiento del mismo que promueva el cambio terapéutico

para alcanzar los objetivos propuestos.
Resumiendo, el tratamiento que el psicólogo ha de impartir comprende:
• La identificación de los síntomas y su contextualización en el medio
familiar, social, laboral y cultural del paciente.
• La descripción y justificación del tratamiento.
• La determinación de los objetivos de la intervención a corto, medio y
largo plazo.
• El favorecimiento del papel activo del paciente en el cambio propuesto.
• La especificación de la duración del tratamiento.
Que duda cabe que las técnicas psicológicas pueden ser tantas como
modelos teóricos, escuelas y aplicaciones clínicas se han ido elaborando a lo
largo de los siglos XIX y XX. No obstante las grandes líneas de aplicaciones
terapéuticas y procedimientos entre los que en la actualidad se mueven los
psicólogos clínicos cuya actividad se desarrolla en cualquiera de los ámbitos
de la Salud Mental, son las ya clásicas técnicas psicoanalíticas propias del
modelo inicial freudiano y las aportaciones posteriores que han dado lugar a
las Terapias Breves, y las técnicas de modificación de conducta y su actual
revisión cuyo modelo es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).
En ambos casos las características comunes son su duración limitada, su apli-
cación a los problemas de aquí-ahora y su proyección hacia el futuro del pacien-
te, en el que se pretende aminorar al máximo su sufrimiento psicológico.
Carecemos de datos más actualizados, pero en la revisión de Avila de
1989, recogida en Applied Psychology de Abril de 1994, se describen las orien-
taciones teóricas y metodológicas principales sobre las que trabajan los psi-
cólogos clínicos en su quehacer terapéutico en nuestro país:
Tabla 1. Principales orientaciones teóricas y metodológicas de los psicólogos clínicos en España

________________________________________________________________________
Conductismo (Incluyendo todas las tendencias) 48,8 %
________________________________________________________________________
Psicoanálisis (Incluyendo todas las tendencias) 37,6 %
Humanismo, existencialismo y psicología rogeriana 8,9 %

________________________________________________________________________
Orientación sistémica 3,5 %
________________________________________________________________________
Eclectismo 9,2 %
________________________________________________________________________
Nota: Avila, 1989; tomado de Belloch y Olavaria (1994). Reproducido con permiso
de los autores.
Por lo que a nuestra experiencia clínica concierne, nos adscribimos al mar-

co teórico de la Terapia de Conducta, utilizando todo su arsenal terapéutico
al que progresivamente se han ido añadiendo todos los elementos propios de
las técnicas cognitivas, que a partir de los años 80, se han ido incorporando
en nuestro país, creo que, mejorando nuestras técnicas de intervención.
Además de estas técnicas, en los últimos años se han creado abordajes psi-
coeducativos integrales para los trastornos mentales crónicos tales como la
esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Asimismo, a partir de 1980 se realiza un verdadero esfuerzo en el campo
de la investigación aplicada tendente a comprobar la eficacia y la efectividad
de las distintas psicoterapias (Seligman, 1995). Se inician ensayos controlados
en los que se compara la eficacia de los fármacos y de la psicoterapia, de las
distintas psicoterapias y de la terapia combinada (Blackburn y Moore, 1997;
Hollon et al., 1992; Thase, et al., 1994).
Los ensayos controlados en psicoterapia han aportado importantes bene-
ficios para ajustarla a un marco científico. Ello ha permitido:
—Ofrecer credibilidad empírica de la psicoterapia para ser aceptada por la
comunidad científica como un tratamiento eficaz.
—Desarrollar tramientos específicos y eficaces para trastornos concretos
(Elkin et al. 1989; Klerman, 1983; Kupfer et al. 1993; Shapiro et al. 1994).
—Poner en cuestión la idoneidad de todos los pacientes para beneficiarse
de la psicoterapia, así como la idoneidad de las distintas terapias para
determinados pacientes (Roth y Fonagy, 1996).
2.2.1. Tratamientos eficaces y efectivos: terapias con “soporte empírico”
Ya en 1975 Parloff identifica más de 140 tipos distintos de intervenciones
psicoterapéuticas, poniendo en evidencia la necesidad de establecer criterios
de validez y especificidad para el tratamiento psicológico. Actualmente, la
validez de las diferentes prácticas psicoterapéuticas depende de su eficacia
demostrada, tanto desde el punto de vista clínico como del de política sani-
taria. En nuestro contexto este último punto es importante: en un modelo
público de salud, la opción terapéutica debe ser el uso y aplicación de técni-
cas cuya eficacia ha sido probada y que, además, sean específicas para los dis-
tintos trastornos y de duración limitada.
Tabla 2: Criterios de identificación de las terapias con “soporte empírico”

_______________________________________________________________________
* Nota: Adaptado de Chambless DL, y Ollendick TH (2001).
_______________________________________________________________________
CATEGORÍA I: Tratamientos Bien Establecidos o Tratamientos Eficaces y Específicos
________________________________________________________________________
1.- Al menos dos estudios con diseños experimentales de distribución aleatoria de las
muestras y comparación entre grupos han demostrado la eficacia a través de una o
más de las siguientes maneras:
— Superioridad versus tratamiento farmacológico o psicoterapia de soporte, u otro

tratamiento
— Resultado equivalente a otro tratamiento bien establecido, con muestras amplias.
O bien:
2.- Amplias series de diseños experimentales de “caso-único” que demuestran su efi-
cacia porque:
— Utilizan un buen diseño experimental

— Comparan la intervención con otro tratamiento
3.- Los experimentos han sido realizados siguiendo un manual de tratamiento, o, en

su equivalencia, se incluyen descripciones claras del procedimiento de tratamiento
4.- Se especifican las características de la muestra
5.- Los efectos han sido demostrados por, cómo mínimo, 2 equipos de investigado-
res diferentes.
________________________________________________________________________
CATEGORÍA II: Tratamientos Probablemente Eficaces
________________________________________________________________________
1.- Dos experimentos han demostrado que el tratamiento es superior al grupo control
“lista de espera”
O bien:
2.- Uno o más experimentos cumplen todos los criterios para ser un Tratamiento Bien
Establecido pero no ha sido replicado por otros investigadores o equipos.
O bien:
3.- Se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido pero sólo se demuestra
por pequeñas series de diseños experimentales de “caso-único”.
________________________________________________________________________
CATEGORÍA III: Tratamientos Experimentales
________________________________________________________________________
1.- Los tratamientos no pueden ser evaluados porque no cumplen los criterios meto-
dológicos requeridos.
________________________________________________________________________
En años recientes (Chambless et al. 1996, 1998, 2001), desde la división

de Psicología Clínica de la Asociación Psicológica Americana (APA) se ha
creado y fomentado el trabajo de una Task Force (1995) dirigida a evaluar la
eficacia y efectividad de las intervenciones psicológicas y a difundir aquellas
que tienen un “soporte empírico” en referencia a los tratamientos validados
empíricamente y confirmados por distintos trabajos de investigación. Todas
ellas cumplen unos requisitos predeterminados de eficacia y especificidad,
con independencia del modelo teórico subyacente (Tabla 2).
Así se entiende una intervención como específica y eficaz cuando se dis-
pone de datos experimentales que la presentan como un tratamiento activo
alternativo, y se habla de tratamiento eficaz cuando los datos demuestran
que dicha intervención reduce o contribuye a la remisión de síntomas de un
trastorno en mayor grado de lo que puede atribuirse al transcurso del tiem-
po (De Rubeis y Crist-Christof, 1998).
La intervenciones derivadas del paradigma cognitivo conductual son las
que acumulan mayor evidencia empírica demostrando su eficacia y especifi-
cidad. Recogemos, en la Tabla 3, los resultados correspondientes a los tras-
tornos de mayor prevalencia que se atienden en nuestro ámbito.
Tabla 3: Listado de tratamientos con “soporte empírico” para adultos

_______________________________________________________________________
* Nota: Resumido y Adaptado de Chambless, D.L. y Ollendick, T.H. (2001).
________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
ANSIEDAD y ESTRÉS
AGORAFOBIA O TR. PÁNICO + AGORAFOBIA
- TCC * *? * *?
- Exposición * * *? * *?
- CBT para el Co-terapeuta **
- Entrenamiento en comunicación de pareja
como ayuvante a la Exposición **
FOBIA A LA SANGRE Y LAS HERIDAS
- Tensión aplicada * *
- Exposición *
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
- Relajación aplicada * ***
- TCC * * *? * *?
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO
- Exposición + Prevención de Respuesta * * *? * *?
- Terapia Cognitiva ** *
- Información a la família sobre Exp. y PR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
ANSIEDAD y ESTRÉS
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO
+ Relajación *
- Prevención de Recaidas *
TRASTORNO DE PÁNICO
- Relajación Aplicada * ***
- TCC * * *? * *?
- Terapia focalizada en la Emoción *
- Exposición *? * *?
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
- Desensibilización y Reprocesamiento
del Mov. Ocular **
- Exposición * **
- Inoculación del estrés * **
- Inoculación del estrés en combinación con
Terapia Cognitiva + Exposición *? *? *
- Tratamiento Psicodinámico Estructurado *
ANSIEDAD - FOBIA SOCIAL
- TCC *? * * * *?
- Exposición *? * * *? *
- Desensibilización Sistemática *
FOBIAS ESPECÍFICAS
- Exposición * *? * *?
ANSIEDAD A HABLAR EN PÚBLICO
________________________________________________________________________
•DEPRESIÓN
________________________________________________________________________
TRASTORNO BIPOLAR
- Psicoeducación *
- TCC para el cumplimiento farmacológico *
- Terapia Familiar *
DEPRESIÓN MAYOR
- Terapia conductual ** *
- Terapia de Pareja Conductual (si procede) * *
- Terapia Dinámica Breve * *
- TCC * * *? * *?
- Terapia Interpersonal * *? * * *?
- Terapia de Autocontrol **
- Entrenamiento en Solución de Problemas Sociales * *
•ESQUIZOFRENIA
- Asertividad *
- Terapia. Conductual y Aprendizajes Sociales:
Programas de Economia de fichas *
- Manejo Clínico *
- Terapia cognitiva para los Delirios **
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
DEPRESIÓN
•ESQUIZOFRENIA
- Terapia Familiar Conductual * *? * * *?
- Programas de Aprendizaje Social *
- Entrenamiento en Habilidades Sociales * **
- Terapia grupal de “Soporte” *
- Terapia Familiar de soporte a largo plazo *
________________________________________________________________________
•TRASTORNO DE PERSONALIDAD
________________________________________________________________________
TRASTORNO PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
- Exposición *
- Entrenamiento en Habilidades Sociales *? *? *
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
- Terapia Dialéctica Conductual *? * *? *
- Terapia Psicodinámica *
________________________________________________________________________
•TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA
________________________________________________________________________
ANOREXIA
- Terapia Conductual *? *?
- Terapia Familiar Sistémica Conductual *
- Terapia Cognitiva *? *?
- Terapia Familiar *
BULIMIA
- TCC * *? * * *?
- Terapia Interpersonal *? * * *? *
TRASTORNO POR SOBREINGESTA
- Control Conductual del Peso *
- TCC * *
- Terapia Interpersonal **
________________________________________________________________________
•DISFUNCIONES SEXUALES
________________________________________________________________________
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
- Terapia Conductual para disminuir ansiedad
sexual y mejorar la Comunicación *? *?
- TCC *? *?
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA FEMENINA
- Terapia Marital conductual + Tpia. Master y Johnson *
- Terapia Sexual de Mater y Johnson **
- Entrenamiento en Habilidades Sexuales *
INHIBICIÓN DESEO SEXUAL FEMENINO
- Terapia Combinada de Hulbert **
- Terapia Sexual y Marital combinadas de Zimmer **
EYACULACIÓN PRECOZ
- Terapia Conductual *
VAGINISMO
- Terapia Basada en la Exposición Conductual *? *?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•OTROS PROBLEMAS DE SALUD
________________________________________________________________________
OBESIDAD
- Hipnosis + TCC *
TRASTORNO SOMATOFORMES
- TCC *
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
- TCC *
HIPOCONDRIASIS
- TCC *
________________________________________________________________________
La terapia psicológica basada en el modelo Cognitivo-Conductual pro-

porciona a los pacientes una explicación de su trastorno en términos com-
prensibles con el propósito de que aprendan a controlar la manifestación de
sus síntomas y a evitar o disminuir sus repercusiones a través del aprendiza-
je y práctica de habilidades de afrontamiento y estrategias de manejo de sín-
tomas y problemas específicos para cada trastorno (relajación, exposición
interoceptiva, exposición a situaciones temidas, planificación y monitoriza-
ción del nivel de actividades, resolución de problemas, identificación y modi-
ficación de distorsiones cognitivas...) Ver Tabla 4.
Los distintos programas de tratamiento para cada trastorno se funda-
mentan y basan en los modelos explicativos y estrategias de intervención
derivadas de la teoría del aprendizaje social según la cual los principios que
rigen el aprendizaje de conductas normales y adaptadas pueden explicar tam-
bién la instauración y mantenimiento de conductas “patológicas”.
Desde este modelo, los objetivos terapéuticos aplicables para todos los
trastornos son:
—Disminución de síntomas.
—Prevención de recaídas.
—Posibilitar la mejora en adaptación social (Posiblemente este último pro-
pósito puede considerarse un efecto específico y diferencial de la psicote-
rapia con respecto a los tratamientos psicofarmacológicos que tienen una
menor incidencia sobre el ajuste social).
Tabla 4: Procedimientos y técnicas de intervención psicológica en los trastornos

más prevalentes
_______________________________________________________________________
* Adaptado de Agras W. y Berkowitz R., 1996; Carnwarth T. y Miller D., 1986; Barlow
D., 1993; Hawton K., Salkovskis P., Kirk J y Clark D., 1989
________________________________________________________________________
Trastornos Psicopatológicos Procedimientos y Técnicas De Intervención
Psicológica
________________________________________________________________________
Trastornos fóbicos - exposición progresiva

T. por angustia con agorafobia - exposición progresiva + reestructuración
cognitiva
T. por ansiedad generalizada - relajación + reestructuración cognitiva
- resolución de problemas
T. obsesivo-compulsivo - exposición + prevención de respuesta
- desensibilización imaginada
Depresión - activación conductual + autorrefuerzo positivo
- reestructuración cognitiva
- resolución de problemas
- entrenamiento en habilidades
Anorexia - contrato conductual para
el aumento de peso + feedback
- normalización de la dieta
- reestructuración cognitiva
- entrenamiento en habilidades
Bulimia - control social y de estímulos sobre conductas
“secretas”
- refuerzo de ingesta 3-4 veces / día
- exposición progresiva a ingesta de alimentos
“prohibidos” + prevención de las respuestas
purgativas.
T. psicóticos (esquizofrenia)
- refuerzo social y procedimientos de extinción
(terapia psicológica siempre para alteraciones de conducta
como adyuvante - entrenamiento en habilidades sociales
a los psicofármacos) - rehabilitación cognitiva
- terapia cognitiva para los delirios
- intervención psicoeducativa
(manejo de síntomas; medicación)
- resolución de problemas para familiares
________________________________________________________________________
2.3. Investigación
Otro aspecto de la actividad y actuación del psicólogo clínico hospitalario
se refiere a la participación en actividades de investigación, predominando en
este ámbito las dedicadas al estudio de aspectos o componentes que son pro-
pios de nuestra actividad clínica:
—Identificación y evaluación de “marcadores” o “perfiles” psicométricos
y neuropsicológicos diagnósticos y de pronóstico (curso evolutivo del
trastorno, modificaciones en la respuesta al tratamiento...).
—Determinación de rasgos de personalidad característicos, o signos espe-
cíficos de la presentación clínica del trastorno, o pronósticos de aprove-
chamiento de la intervención terapéutica.
—Eficacia y efectividad del tratamiento implantado.
—Validación-adaptación clínica de instrumentos psicométricos.
—Evaluación de rendimientos neuropsicológicos (razonamiento lógico
verbal, atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje...).
De hecho, en nuestro contexto no se entiende la investigación sino como
una consecuencia inevitable de la labor asistencial. Evidentemente, esta con-
dición de reciprocidad limita el rigor metodológico de nuestras investigacio-
nes, afectadas sobre todo por la heterogeneidad de las muestras en cuanto a
las condiciones socio-económicas, nivel educativo, pauta farmacológica,
duración del trastorno, tratamientos biológicos y psicológicos previos, pre-
sencia de comorbilidad, etc. Todo ello requiere mayor duración de los estu-
dios llevados a cabo en comparación a los diseños estrictamente experimen-
tales; sin embargo creemos que confieren mayor validez clínica a los resulta-
dos, pese a las limitaciones antedichas.
Por otra parte, los intereses de la investigación psicológica en el ámbito
clínico están relacionados con la prevalencia de los trastornos atendidos. Y,
es curioso destacar cómo varían las cifras y se invierten los porcentajes cuan-
do se refieren a casos atendidos en todo el servicio de psiquiatría en general,
o cuando se refieren a la distribución de diagnósticos entre los casos deriva-
dos a tratamiento psicológico. Valga como ejemplo nuestro CSMA Esquerra
de l’Eixample (Barcelona) Tabla 5.
Tabla 5: CSM Esquerra de l’Eixample - Barcelona

Distribución de casos derivados para tratamiento psicológico
_________________________________________________________________
Nota: Datos procedentes de listados internos, No correspondientes a estudios epide-
miológicos.
* Trastornos de la Conducta Alimentaria

** Trastorno por Ansiedad Generalizada
________________________________________________________________________
1997 1998 1999
_________________________________________________________________
% % %
________________________________________________________________________
TR. AFECTIVOS 40.7 41.1 33.0
TR. POR ANSIEDAD 30.7 36.2 38.7
TR. PERSONALIDAD 8.3 9.3 15.1
TCA* 5 5.3 3.8
OTROS 15 7.8 9.4
TR. DM 3.3 3.3 3.8
TR. DISTÍMICO 34.1 32.5 24.5
SINTOMAS DEPRESIVOS 3.3 5.3 4.7
TAG** 15.0 13.9 8.5
AGORAFOBIA 6.6 14.6 8.5
FOBIA SIMPLE 5.0 1.9 0.9
FOBIA SOCIAL 1.3 3.8
TOC 4.1 1.9 10.4
OTROS TR. ANSIEDAD 2.6 6.6
TR. PERSONALIDAD 8.3 9.3 15.1
OTROS 1.9 1.9
SIN DIAGNOSTICO DE DERIVACIÓN 5.9 7.5
_________________________________________________________________
En los últimos años, de todos los nuevos casos atendidos, entre el 30-40%
cumplían criterios para el diagnóstico de Depresión Mayor y entre el 3,6% a
8% los cumplían para el Trastorno Distímico; sin embargo, del total de tras-
tornos afectivos derivados a tratamiento psicológico –que constituye el diag-
nóstico más prevalente de entre todos los casos atendidos en psicología–
entre el 74%-84% corresponden al diagnóstico de Trastorno Distímico u
otros cuadros afectivos crónicos, y únicamente el 6%-8% de intervenciones
psicológicas se dirigen a personas con Depresión Mayor.
El siguiente diagnóstico más prevalente entre los nuevos casos atendidos

en el centro en los últimos años, corresponde a los Trastornos de Ansiedad
(incluyendo TOC, Fobias específicas, Crisis de Angustia con o sin agorafobia,
y Trastorno de Ansiedad Generalizada –TAG–) con unas tasas que oscilan
entre el 18% y el 23%, de los cuales el 40% corresponden al diagnóstico de
TAG e igual porcentaje para el de Trastorno de Angustia. En este caso, las
cifras de prevalencia para el tratamiento psiquiátrico o psicológico son menos
divergentes y el TAG sigue siendo el trastorno por ansiedad que nos es deri-
vado con mayor frecuencia a psicoterapia (entre el 8,5% y el 15% de todos los
casos) seguido del trastorno de pánico con agorafobia (6,5%-14,6%).
Evidentemente, el tratamiento psicológico para estos trastornos más pre-
valentes está protocolizado, y su aplicación habitualmente se realiza en gru-
po, formato que permite atender a un sector más amplio de usuarios, en un
período de tiempo más breve y con un mayor aprovechamiento.
En este sentido, en los últimos años venimos aplicando como actividad
asistencial regular el tratamiento psicológico grupal para el Trastorno Distí-
mico, para el Trastorno por Ansiedad Generalizada, para el Trastorno de
Fobia Social, y para la Agorafobia con o sin crisis de pánico.
La duración de los tratamientos psicológicos en la modalidad de grupo
varía para cada trastorno, pero no excede en ningún caso de las 16 sesiones
que se realizan siempre con periodicidad semanal y durante 90-120 minutos.
En la medida de lo posible, se limita la asistencia a un máximo de 8-10 pacien-
tes, y siempre son dos los psicólogos encargados de realizar el tratamiento.
El formato habitual de las sesiones consiste en recoger los autorregistros,
revisar el cumplimiento y dificultades surgidas en las tareas para casa asig-
nadas en la sesión previa, siguiendo con la explicación y justificación de nue-
vas estrategias, ejemplificándolas y practicándolas en la misma sesión. Final-
mente tras la aclaración de dudas o preguntas, nueva asignación de tareas
para la próxima semana. Siempre se entrega material escrito a modo de resu-
men del contenido de la sesión. Una vez concluido el protocolo de interven-
ción, se realizan sesiones de seguimiento, habitualmente a los 1, 6 y 12 meses
desde la finalización del tratamiento.
Paralelamente a la intervención o asistencia, y para cada uno de estos tras-
tornos, generamos líneas de investigación con el objetivo final de adaptar el
programa de tratamiento a las características clínicas y sociodemográficas
particulares de nuestra población atendida y garantizar una mayor efectivi-
dad del tratamiento psicológico.
La elaboración de protocolos de intervención psicológica, su constante
actualización a partir de revisiones bibliográficas y comunicaciones en con-
gresos, la evaluación continuada de los resultados obtenidos en su aplicación,

la valoración de la influencia de variables clínicas, psicopatológicas, sociode-
mográficas... constituye a la vez un ejemplo y una consecuencia de esta acti-
vidad investigadora.
Como un ejemplo de lo que entendemos y comentamos a lo largo del
apartado sobre el solapamiento entre asistencia e investigación, exponemos
nuestra línea de trabajo (atención, intervención psicológica e investigación)
en el Trastorno Distímico:
—Ámbito de Actuación: Aplicación del protocolo de tratamiento psico-
lógico (adaptado de los trabajos de Lewinsohn et al., 1984 y 1986) a
todos los pacientes con éste diagnóstico que se visitan en nuestro CSM y
así lo requieran y acepten.
—Objetivos: Contribuir, junto con el tratamiento farmacológico, a la dis-
minución de síntomas, pero fundamentalmente incidir en la prevención
de recaídas (favoreciendo el cumplimiento adecuado del tratamiento far-
macológico –si es el caso– la consulta anticipada a la cita en el servicio en
caso de empeoramiento del estado, la disminución del uso de recursos
asistenciales). En orden a la prevención de recaídas y la mejora de la adap-
tación socio-familiar y laboral, constituye un objetivo primordial del tra-
tamiento proporcionar a los pacientes estrategias psicológicas que les per-
mitan modificar un estilo de vida disfuncional cómo consecuencia de la
experiencia cronificada de un bajo estado de ánimo.
—Evaluación: Recogida de datos sociodemográficos (edad, nivel de estu-
dios, profesión, situación laboral, situación familiar...) y clínicos (años de
evolución, tratamientos previos, farmacoterapia...), síntomas clínicos:
escalas de depresión como HDRS (Hamilton, 1960) y BDI (Beck, et al.,
1961), estudio del estado psicopatológico general: escalas como MMPI-2
(Butcher, 1989) o su forma abreviada Mini-Mult (Kincannon, 1968);
cuestionario SCL-90 (Derogatis, 1977), valoración del grado de adapta-
ción social: escalas de calidad de vida como la Escala de Calidad de Vida
para la Depresión (QLDS, Tuyman-Qua et al., 1992), estudio de la pre-
sencia de Trastornos de personalidad comórbidos: escalas como el cues-
tionario y entrevista SCID-II (Spitzer et al., 1990) cuestionario IPDE
(Loranger et al., 1994), cuestionario PDQ-4 (Hyler, 1994), estudio de
indicadores pronóstico de cambio clínico y beneficio terapéutico con el
cuestionario TCI (Cloninger, 1994).
—Intervención: Se realiza una entrevista individual con cada uno de los
pacientes candidatos a terapia psicológica, en la que se confirma el diag-
nóstico y se determina el estado actual del paciente tanto respecto a la pre-
sencia de síntomas clínicos predominantes como a los problemas deriva-

dos de su trastorno, y se decide su inclusión en el grupo o su atención en
terapia individual.
Se opta por la terapia individual cuando el Trastorno Distímico se mani-
fiesta comórbidamente con otro trastorno considerado primario por el hecho
de tener una mayor relevancia en la explicación de los problemas crónicos
del paciente y/o sobre sus dificultades actuales (tratándose generalmente de
trastornos de ansiedad). En estos casos, las técnicas o estrategias utilizadas en
la intervención son las específicas para el problema clínico identificado cómo
primario. Cuando el Trastorno Distímico es el primario, aunque se detecte
comorbilidad, se propone la modalidad de tratamiento en grupo.
Tabla 6: Módulos terapéuticos en el tratamiento psicológico para el trastorno distímico

________________________________________________________________________
• INFORMACIÓN
- Presentación de los componentes del grupo
- “Normas” de funcionamiento
- Depresión y Aprendizaje Social
________________________________________________________________________
• RELAJACIÓN
________________________________________________________________________
• HABILIDADES DE AUTOCAMBIO
- Operacionalización de conductas problemas
- Formulación de objetivos
- Estrategias de autocontrol
• ACTIVIDADES PLACENTERAS
- Relación entre Depresión y nivel de Actividades
- Plan de actividades placenteras
• REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
- Como controlar los pensamientos: “técnicas cuantitativas”
- Pensamiento Constructivo
________________________________________________________________________
• HABILIDADES SOCIALES
- Entrenamiento en Asertividad
________________________________________________________________________
• PREVENCIÓN DE RECAIDAS
- Mantenimiento de la mejoría
________________________________________________________________________
El programa consiste en 14 sesiones semanales de hora y media de dura-

ción, en las que se abordan, siguiendo el formato descrito anteriormente, dis-
tintos componentes conductuales y cognitivos que influyen en la persistencia
del estado y conducta depresivos, basándonos en el modelo del Refor-
zamiento Conductual derivado de las teorías del Aprendizaje Social

(Lewinsohn et al., 1985) Tabla 6.
En base a las formulaciones iniciales de Lewinsohn y colaboradores los sín-
tomas depresivos tales como la disminución de la conducta y la experiencia de
disforia son atribuibles a la ausencia o baja tasa de refuerzo positivo contingen-
te a la conducta en diferentes áreas importantes de la vida de la persona.
Ampliaciones y explicaciones más recientes de este modelo (Lewinsohn et al.,
1997) proponen una integración de las teorías conductuales y cognitivas, y defi-
nen la depresión como el resultado final de cambios iniciados por el ambiente
sobre la conducta, el afecto y las emociones, donde los factores “situacionales”
actuarían como desencadenantes del proceso depresivo y los factores “cogniti-
vos” son importantes como moderadores de los efectos del ambiente.
—Resultados: en el momento actual disponemos de datos analizados sólo

de una muestra reducida de pacientes y no para todas las variables que se
pretenden estudiar. Ello se debe a que el diseño inicial va modificándose
y ampliamos el número de variables experimentales a controlar a medida
que disponemos de datos preliminares y consideramos necesario un
mayor control de factores que pueden incidir y explicar los resultados
(años de evolución del trastorno, duración y dosis de tratamiento farma-
cológico, comorbilidad...).
A pesar de estas limitaciones, los resultados obtenidos son altamente satis-
factorios: se consigue una mejoría significativa de la clínica depresiva (dis-
minución de síntomas) que no sólo se mantiene sino que se incrementa, en
la evaluación de seguimiento, un año después del tratamiento. Este dato lo
consideramos altamente significativo con relación a uno de nuestros objeti-
vos: el mantenimiento de la eficacia del tratamiento psicológico. Por otra par-
te, nuestros colegas psiquiatras evidencian y confirman un mayor y mejor
cumplimiento del tratamiento farmacológico y una disminución del uso de
recursos médicos (disminución del número de visitas imprevistas y mayor
período de tiempo transcurrido entre las visitas al psiquiatra).
2.4. Enseñanza - Supervisión

La actividad docente del psicólogo clínico, al margen de otra vinculación
contractual con instituciones universitarias u otros ámbitos de enseñanza, se
relaciona preferentemente en nuestro ámbito hospitalario con la formación y
capacitación de estudiantes y licenciados en psicología.
Esta tarea se aplica a distintos niveles de adiestramiento: en la entrevista
clínica –que consitituye en muchos casos el primer contacto de los alumnos
con pacientes psiquiátricos—, en el proceso diagnóstico y discusión del diag-

nóstico diferencial (a través de la evaluación psicométrica, los autoinformes
y autorregistros, la observación conductual, el análisis funcional), en la deci-
sión terapéutica y el diseño de programas de intervención, en la implantación
de estrategias y evaluación continuada de los cambios obtenidos, en la comu-
nicación de datos y la coordinación y seguimiento del caso con el resto de
profesionales del equipo interdisciplinar.
Este proceso se efectúa fundamentalmente a través de la realización de
visitas conjuntas con el profesional; más adelante el profesional supervisa
casos a través de su exposición y discusión en sesiones clínicas; en ellas
también se procede a la revisión y actualización bibliográfica, revisión y
reelaboración de protocolos asistenciales a partir de la bibliografía sobre
tratamientos y de los resultados obtenidos tras la evaluación particular del
caso y una vez se ha iniciado el tratamiento. Al mismo tiempo, es labor del
docente seleccionar de entre los distintos casos o trastornos atendidos,
diversos diagnósticos y condiciones clínicas y psicopatológicas que permi-
tan al alumno formarse e intervenir no sólo en la aplicación de procedi-
mientos o programas terapéuticos específicos sino incluso en situaciones de
crisis más inmediatas e imprecisas respecto al diagnóstico clínico, y aque-
llos otros casos no correspondientes a un trastorno mental pero que supo-
nen una situación de sufrimiento psicológico y que también requieren ser
atendidos.
La procedencia de los alumnos en formación especializada es diversa: prác-
ticums de último año de la licenciatura en psicología, estudiantes ya licencia-
dos que cursan postgrados, y ya desde 1994 para todo el territorio español, los
centros acreditados por los ministerios de Educación y Cultura y de Sanidad
y Consumo cuentan con plazas para la formación especializada en psicología
clínica (PIR) que requieren un mayor nivel de dedicación y exigencia hacia el
alumno por parte del psicólogo, como por parte del resto de profesionales del
centro o unidades hospitalarias en las que realiza su rotación formativa.
La formación de estos especialistas PIR está regulada por un programa y
tiene una serie de características, objetivos y actividades de obligado cumpli-
miento, tal como se recoge en la Guía de Formación de Especialistas en
Psicología Clínica (1996):
— Características:
–Duración de tres años.

–Formación práctica realizada a través de rotaciones por los distintos dispositi-
vos que permitan un contacto con las distintas psicopatologías y tratamientos.
–Formación teórica que complemente la práctica.

–Apoyo de un tutor que asesorará y/o supervisará las actividades a lo lar-
go de las rotaciones; el cual será licenciado en psicología, con al menos
cuatro años de experiencia clínica y realizará su práctica profesional en
cualquiera de los centros acreditados.
–El trabajo del tutor será apoyado, pero no sustituido, por la figura de un
supervisor en cada servicio donde el psicólogo en formación efectúe la
rotación.
— Objetivos Generales de la Formación:
–Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el desempeño de
su profesión, desde una perspectiva de atención integral, cubriendo los
niveles de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación.
–Capacitarles para el desempeño de las tareas de evaluación, intervención
y tratamientos psicológicos.
–Capacitarles para el ejercicio interdisciplinar que una concepción multi-
dimensional del sujeto y de la salud requiere.
–Capacitarles para el desempeño de tareas de investigación y docencia.
Finalmente, otra posible actuación docente del psicólogo clínico se refie-
re a la formación de profesionales no psicólogos que desarrollan su labor
asistencial en entornos clínicos y hospitalarios (médicos, enfermería, técni-
cos sanitarios, trabajadores sociales y familiares, educadores…). Habitual-
mente se trata de iniciar a estos profesionales en el conocimiento de los
principios del comportamiento humano, asesorándoles sobre estrategias
concretas y específicas de carácter psicológico, y colaborando en el diseño
de procedimientos de intervención para problemas concretos de su ámbito
de trabajo o población atendida para que ellos las implanten en estos con-
textos naturales.
Este tipo de actuación va haciéndose predominante en determinadas uni-
dades hospitalarias caracterizadas por la interdisciplinariedad, en las que se
requiere la intervención del psicólogo, no ya para el tratamiento de altera-
ciones psicopatológicas asociadas a otros procesos médicos, sino para cola-
borar en el diseño de programas, valoración psicológica para la justificación
y pertinencia de determinados procedimientos (por ejemplo: comités éticos,
comunicación de diagnósticos, consejo genético, …) y entrenamiento de pro-
fesionales no psicólogos para la implementación de determinadas actividades
evaluativas y psicoterapéuticas.
Conclusiones
En este capítulo hemos recogido, creemos que de forma exhaustiva, las fun-
ciones, competencias y ámbitos donde ejerce su actividad el psicólogo clínico.
Aunque la culminación de ese largo proceso de definición de todos estos aspec-
tos parece ser la aprobación reciente de la ley de Especialidad en Psicología
Clínica, aun siendo importante, creemos que el reconocimiento no acaba ahí.
Todos conocemos las insuficiencias del sistema sanitario y por lo que a
nuestra profesión respecta, constatamos el escaso número de profesionales
psicólogos incorporados a los servicios públicos de salud teniendo en cuenta
las necesidades de atención psicológica de la población que, cada vez más,
reclama actuaciones integrales desde diferentes perspectivas para el trata-
miento de sus trastornos emocionales y conductuales. Esa atención integral
supone empezar a superar la polémica clásica y las reticencias de psiquiatras
y psicólogos sobre los beneficios de una u otra intervención o la exclusividad
de un tratamiento u otro. La superación del dualismo cartesiano ha posibili-
tado una mayor aproximación entre las distintas modalidades de atención y
la defensa del modelo sinérgico por lo que respecta a la actuación y a la res-
puesta al tratamiento (Weissman, 1982). Además, investigaciones recientes
(Gabbard, 2000) estudian la conexión existente entre los fenómenos biológi-
cos y psicológicos y cómo la psicoterapia puede modificar parámetros bioló-
gicos y neuroquímicos, corroborando la idea de la necesidad de una atención
integral interdisciplinar.
Otros estudios ponen el acento en el tema del coste del sistema sanitario
con relación a la eficacia de las distintas terapias, entre ellas la psicológica.
Dichos estudios concluyen que cuando la psicoterapia se aplica conjunta-
mente con la farmacoterapia en trastornos agudos o crónicos, no sólo se ace-
lera la recuperación y por tanto se reduce el coste sanitario, sino que además
la eficacia de la intervención se incrementa por la reducción del uso inapro-
piado e incluso yatrogénico de los servicios médicos –como puede ocurrir en
el trastorno hipocondríaco— (Schlesinger y Mundford, 1984).
Entender la psicoterapia como una ciencia conlleva diversos aspectos a
tener en cuenta por los psicólogos:
—La necesidad de utilizar diagnósticos operacionales inteligibles para el

paciente e inteligibles también entre los distintos profesionales que inter-
vienen en la salud mental.
—La necesidad de utilizar manuales de tratamiento para homogeneizar
nuestra intervención y el sometimiento de nuestras terapias a estudios
que demuestren la eficacia de las mismas (Karasu, 1982).
—Se deriva de esta conceptualización la aplicación de terapias de tiempo

limitado, con las ventajas que de ello se derivan: reducción del gasto sani-
tario, atención a mayor número de personas que pueden beneficiarse de
la terapia psicológica y resultados más rápidos y evidentes.
Sea cual sea el modelo teórico y clínico al que nos acojamos, parece haber
consenso según los estudios realizados (Elkin et al., 1989; Kazdin, 1986;
Mann y Goldman, 1982) acerca de los beneficios derivados de la aplicación
de las terapias limitadas en el tiempo.
Por último, y aunque el psicólogo se introduzca o enmarque en el “siste-
ma”, en éste caso sanitario, ello no conlleva renunciar a su función crítica:
desde poner en cuestión los sistemas diagnósticos y los instrumentos y téc-
nicas que se utilizan, hasta los conceptos sobre el enfermar individual al mar-
gen de su contextualización socio-cultural y económica (una prueba es la apa-
rición de determinados cuadros de ansiedad y depresión que actualmente se
producen como resultado de situaciones de “acoso” laboral), y los conceptos
de normalidad y adaptación que pueden estar contaminados por intereses o
adscripciones ideológicas o de grupo del propio terapeuta o del sistema en el
que se inscribe.
• Barlow, D.H. (1993). Clinical Handbook of Psychological Disorders. (2ª ed.)

Nueva York: Guilford Press.
El libro presenta una detallada descripción de protocolos de tratamiento
siguiendo un modelo conductual. Describe y explica los diez trastornos
psicopatológicos más usuales que aparecen en la práctica clínica.
Cada capítulo contiene una breve descripción del trastorno, añade casos
clínicos, su evaluación y tratamiento y los enmarca dentro de su contex-
to ambiental, familiar, social, así como terapéutico. En el capítulo 9 desa-
rrolla el tratamiento de la Depresión, recogiendo el modelo cognitivo de
A.T. Beck y J.E. Young.
Una aportación especialmente interesante la constituye el último capítulo
realizado por D. Turkat y S.A. Maisto sobre los Trastornos de la
Personalidad, los cuales aplican en su formulación y tratamiento un méto-
do experimental basándose en el modelo de aprendizaje social.
• Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J. y Clark, D.M. (1989). Cognitive
Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Nueva York: Oxford University
Press.
Manual que proporciona una guía integrada para la práctica de la terapia

cognitivo-conductual, describiendo los principios básicos de la psicología,
relevantes en los tratamientos cognitivos-conductuales.
En la época de su publicación (1989) la única intervención psicológica
cognitiva desarrollada y específica conocida era para los trastornos depre-
sivos; y por lo tanto el libro constituye una ampliación de las aplicaciones
de los tratamientos psicológicos basados en el modelo cognitivo-conduc-
tual al resto de problemas psiquiátricos habituales en la práctica clínica:
Trastornos de Ansiedad (Ansiedad Generalizada, Pánico), Trastornos
Fóbicos, Obsesivo-Compulsivos, Depresión, Trastornos Somáticos,
Alimentarios, Disfunciones Sexuales, Trastornos psiquiátricos crónicos...
Cada capítulo del libro está desarrollado por autores de reconocida expe-
riencia en el manejo clínico de pacientes psiquiátricos y en el desarrollo y
aplicación de teorías y modelos de intervención cognitivo-conductuales.
Se estructuran exponiendo inicialmente las características clínicas de cada
trastorno y su formulación psicológica, siguiendo con el desarrollo, en un
formato estandarizado –aunque sin pretensión de protocolo estándar– de
las características de la entrevista, la evaluación y el tratamiento. Se inclu-
yen ejemplos concretos de sesiones de la terapia y sugerencias y adver-
tencias sobre cómo afrontar problemas surgidos en el curso de la inter-
vención y razones sobre el posible fracaso terapéutico. De especial interés
el capítulo 2 en el que se proporciona una descripción detallada de la eva-
luación cognitivo-conductual.
• Leahy, R.L., y Holland, S.J. (2000). Treatment Plans and Interventions of
Depression and Anxiety Disorders. Nueva York: Guilford Press.
Supone una de las aportaciones más recientes y actualizadas sobre el tra-
tamiento de los Trastornos de Ansiedad y Depresión desde una perspec-
tiva Cognitivo-Conductual.
Cada uno de los capítulos desarrolla una exposición teórica del trastorno,
con escalas específicas de evaluación del mismo, su tratamiento descrito
paso a paso y autorregistros tanto de síntomas, como de intervenciones y
curso del trastorno y tratamiento. Propone un abordaje integrado del tra-
tamiento que incluye la necesidad o viabilidad de la intervención farma-
cológica junto a la psicológica.
De especial interés es la explicación del trastorno para el paciente y la
inclusión de un manual para el mismo así como el capítulo dedicado al
tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático. Incluye anexos que
recogen la descripción de las técnicas conductuales y cognitivas aplicables
a cada uno de los trastornos.
Agras, W.S. y Berkowitz, R.I. (1995). Terapia de conducta. En RE. Hales,
S.C. Yudofsky y J.A. Talbott (Eds.), Tratado de Psiquiatría. (pp. 1111-1132).
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en los pacientes con demencia
Juan Manuel Muñoz Céspedes y Javier Tirapu
La demencia debe entenderse como un síndrome caracterizado por un

declinar de determinadas funciones superiores (memoria, lenguaje, praxias,
etc.) en relación con el funcionamiento previo del paciente. A esto se añade
un deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de razonamiento,
así como cambios en la esfera comportamental y de la personalidad. El resul-
tado es un deterioro en la actividad cotidiana y en las relaciones con los
demás. El síndrome demencial puede tener etiologías muy diversas, pero
todos ellos presentan en común algunas características que deben ser tenidas
en cuenta para realizar un diagnóstico adecuado como son: nivel de con-
ciencia normal, tener una causa orgánica, ser adquirido, ser persistente en el
tiempo, afectar a diferentes funciones cognitivas y tener una repercusión
apreciable en la actividad habitual del individuo (Agüera, 1998).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial en las demencias presenta una gran relevancia
clínica tanto desde una perspectiva de pronóstico como del abordaje tera-
péutico. No se trata tanto de establecer una etiqueta per se que clasifique al
paciente en uno u otro subtipo del síndrome demencial, sino fundamental-
mente conocer y detectar posibles errores en el diagnóstico (por ejemplo,
demencia versus depresión en el anciano), o identificar posibles factores que
ocasionan un deterioro cognitivo reversible (por ejemplo, problemas nutri-
cionales o intoxicaciones medicamentosas que pueden dar origen a un cua-

dro confusional). En definitiva, obtener una información relevante para esta-
blecer las intervenciones más oportunas en cada caso y orientar al entorno
sobre los cuidados que hay que dispensar.
En la actualidad y hasta que se avance en el conocimiento de los mecanis-
mos etiopatogénicos, en especial en el campo de la genética molecular, la for-
ma idónea de clasificar los diferentes síndromes demenciales es el análisis des-
criptivo de las alteraciones neuropsicológicas y neuropsiquiátricas predomi-
nantes. Para lograr este objetivo se propone un diagnóstico “en cascada” inte-
grado por tres fases: a) historia clínica del paciente donde se recopilan las alte-
raciones funcionales que hacen sugerir una demencia; b) una exploración neu-
ropsicológica cualitativa que nos delimite el perfil neuropsicológico del pacien-
te y nos oriente hacia un determinado tipo de demencia; y c) los datos neuro-
lógicos y de neuroimagen que excluyan otras posibles alternativas etiológicas.
Este diagnóstico diferencial debe establecerse en función de varios pará-
metros y elaborando lo que Sbordone (1996) denomina el analisis vectorial
y que trata de establecer el peso de cada una de las fuentes de información
con las que contamos para establecer un diagnóstico más certero y preciso
(Tabla 1):
Tabla 1. Aproximación al análisis vectorial para establecer un diagnóstico
diferencial de demencia.
• Historia médica y de la enfermedad

• Información del paciente
• Información de familiares
• Nivel cultural-inteligencia premórbida
• Exploración neurológica
• Neuroimagen
• Pruebas neuropsicológicas
• Observaciones neuroconductuales
A su vez, y en relación con la exploración neuropsicológica se puede esta-

blecer una serie de etapas para realizar un diagnóstico diferencial neuropsi-
cológico y que son los siguientes:
• Estimación del funcionamiento cognitivo y conductual premórbido.
• Selección de instrumentos adecuados que capten la “realidad cerebral”
del paciente y tengan capacidad para evaluar adecuademente su evolu-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 279
ción en el espacio y en el tiempo (la demencia se desplaza en coordena-

das espacio temporales rompiendo los hilos que entretejen el tejido cere-
bral). En este sentido se aconseja aplicar una o dos pruebas representati-
vas de cada función cognitiva (atención, memoria, percepción, comunica-
ción, praxias, funciones ejecutivas...).
• Obtener un perfil neuropsicológico donde se reflejen las funciones cog-
nitivas preservadas y alteradas.
• Establecer hipótesis respecto a la localización anatómica de las alteracio-
nes neuropsicológicas encontradas.
• Integrar los hallazgos en un marco comprensivo, que junto a otros datos
clínicos y paraclínicos nos permitan acercarnos a un diagnóstico etiológico.
Este proceso debe ser llevado a cabo por un profesional al que debe exi-
girse un cuerpo de conocimiento sólido sobre el funcionamiento cerebral ya
que todos los datos y todo el proceso para este diagnóstico diferencial –que
recordemos tiene un alto coste para el paciente— resultará de escasa utilidad
en manos de alguien que no sepa interpretar los datos desde una perspecti-
va personal. Cada uno de nosotros tiene, o debería tener, un modelo de
cómo funciona el cerebro y no olvidar nunca que un buen instrumento en
manos de la persona inadecuada puede convertirse en una herramienta inú-
til. En este sentido, los resultados de la exploración neuropsicológica deben
ser tomados con precaución y siempre desde una perspectiva no psicométri-
ca o circunscrita a “adivinar” la topografía lesional, sino que lo más relevan-
te es el estudio del perfil de aciertos y errores que permita establecer qué alte-
raciones se están produciendo en los sistemas de procesamiento de la infor-
mación y qué planes de intervención resultan más adecuados para cada caso.
A continuación, y a modo de guía, se presentan una serie de tablas (tablas
2, 3, 4, 5, 6 y 7) que tienen como finalidad ayudar al clínico para el estable-
cimiento de un diagnóstico diferencial.
Tabla 2. Clasificación topográfica y principales causas de demencia
________________________________________________________________________________________________________________
Fronto-temporales Temporo-parietales Subcorticales Córtico-subcorticales Multifocales

________________________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA

Demencia frontal Tipo Alzheimer Demencia en Demencia vascular Enfermedad de
(inicio temprano) Parkinson subcortical Creutzfeldt-Jacob
Demencia semántica Tipo Alzheimer Corea de Demencia en Síndrome de

(inicio tardío) Huntington cuerpos de Lewy Gerstmann-Straussler
Afasia progresiva Tipo Alzheimer Parálisis supra- Degeneración Kuru

primaria asociada a S. Down nuclear progresiva cortico-basal
Enfermedad de la Demencia vascular Enfermedad Neurosífilis Demencias atípicas

motoneurona (multiinfarto focal) de Wilson poco conocidas
Formas familiares Demencia postraumática Demencias Demencia

con Parkinsonismo tipo Alzheimer vasculares postraumática
Degeneración Complejo
cortico-basal demencia-SIDA
Apraxia progresiva Hidrocefalia

primaria tipo Pick normotensiva
Demencia tipo Alzheimer atípica Demencias reversibles

________________________________________________________________________________________________________________
Nota: Adaptada de Neary (1994), Wallin, Brun y Guftanson (1994) y Kaye (1998).
281
282
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales
________________________________________________________________________________________________________________
Demencia cortical Demencia subcortical

________________________________________________________________________________________________________________
Escalas cognitivas breves Sensibles Escasamente sensibles

Inteligencia general Disminuida No disminuida
Memoria:
EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Memoria remota Gradiente temporal Ligero gradiente temporal
Recuerdo inmediato Alterado Alterado
Recuerdo diferido Alterado Alterado
Reconocimiento Alterado Relativamente normal
Aprendizaje (m. Declarativa) Alterado Relativamente normal
Aprendizaje (m. Procedimental) Normal Alterado
Orientación Alterada Normal
Atención Alterada Alterada
Velocidad de procesamiento Normal (hasta fases tardías) Enlentecimiento temprano
Funciones ejecutivas Deterioro consistente con resto de déficits. Desproporcionadamente alteradas.
No se benefician de “ayudas externas” Se benefician de ayudas externas
Lenguaje:
Praxis orofonatoria Articulado Disartria, lentitud
Denominación Anomia Normal o anomia incipiente
Fluencia verbal Alterada Reducida (lentitud)
Comprensión verbal Alterada Normal o leve afectación
Repetición Normal Normal
Grafismo Normal Alterada
Tabla 3. (Continuación) Diagnóstico diferencial entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales
________________________________________________________________________________________________________________
Demencia cortical Demencia subcortical

________________________________________________________________________________________________________________
Lenguaje:
Lectura-verbalización Alterada Normal
Comprensión lectora Alterada Normal
Cálculo Afectación temprana Preservado
Praxias Alterada Normal
Procesamiento visual Alterado (percepción visual compleja Preservado
y capacidades visoespaciales)
Capacidades visuoconstructivas Alteradas (déficits visoespaciales) Alteradas (déficits ejecutivos)
Velocidad y control motor Normal Lentificado
Motivación Normal o deterioro poco consistente Apatía
Ánimo Normal Depresivo
Postura Normal hasta fases tardías “Arqueada”
Coordinación motora Normal Alterada
Trastornos del movimiento Ausente Corea, temblor, tics, distonía...
________________________________________________________________________________________________________________
Nota: Adaptada de Cummings, (1986), Koss (1994) y Kompoliti, Goetz y Boeve (1998)
283
284
Tabla 4. Diagnóstico neuropsicológico y comportamental diferencial entre demencias temporoparietales (Alzheimer)
y frontotemporales (subtipo frontal).
________________________________________________________________________________________________________________
Diferencias Demencia temporoparietal Demencia frontotemporal
________________________________________________________________________________________________________________
Memoria:

Memoria remota Déficit progresivo Déficit leve
Recuerdo Déficit intenso Déficit leve
Reconocimiento Déficit intenso Mejora rendimientos
M. declarativa Déficit intenso Déficit leve
M. procedimental Normal Alterada
Memoria de trabajo Alterada Muy alterada
Orientación Alterada Puede ser normal
Funciones ejecutivas Grado de deterioro acorde con otras funciones Puede ser normal
Lenguaje Afasia sensorial transcortical Afasia transcortical motora
Cálculo Afectación temprana Preservado
Praxias Alteradas Preservadas
Procesamiento visual Alterado Normal
Capacidades visuoconstructivas Alteradas Normal
Motivación Frecuente Ausente
Tabla 4. (Continuación) Diagnóstico neuropsicológico y comportamental diferencial entre demencias temporoparietales (Alzheimer)
y frontotemporales (subtipo frontal).
________________________________________________________________________________________________________________
Diferencias Demencia temporoparietal Demencia frontotemporal

________________________________________________________________________________________________________________
Conducta social inapropiada Tardía Temprana
Delirios Frecuentes Infrecuentes
Orientación topográfica Pérdidas frecuentes No se pierden
Conducta perseverativa Rara Frecuente
Desinhibición Rara Frecuente
Abuso de alcohol y/o
Trastornos oroalimentarios Raros Frecuentes
Conducta antisocial Rara Frecuente
Ausencia de empatía Rara Frecuente
Euforia inadecuada Rara Frecuente
Klüver-Bucy Raro Frecuente
Inicio Aumenta con edad El 50% inicio presenil
Neuroimagen estructural Atrofia mesial temporal Atrofia frontotemporal
Neuroimagen funcional Hipoperfusión bilateral parieto-temporal Hipoperfusión frontotemporal anterior
________________________________________________________________________________________________________________
Nota: Adaptada y modificada de Pasquier, Lebert, Grymonprez y Petit (1995), Mendez, Cherrier y Perryman (1996) y Levy et al.
(1996).
285
286
Tabla 5. .Diferencias clínicas entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
_________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular
_________________________________________________________________________________________________________________
Comienzo Insidioso Brusco

Curso Gradual y progresivo Fluctuante y escalonado

Alteración de la función sexual Más frecuente en mujeres Más en varones
Confusión nocturna Rara Frecuente
Factores de riesgo vascular Poco frecuentes Frecuentes
Antecedentes de ictus Ausentes Presentes (85%)
Signos neurológicos focales Ausentes Presentes
Síntomas y signos extrapiramidales Fases tardías Frecuente
Parálisis pseudobulbar Ausente Frecuente
Epilepsia Menos frecuente Más frecuente
Trastornos de la marcha En fases tardías En fases frecuentes
Incontinencia En fases tardías En fases precoces
Escala isquemia Hachinski <4 >7
Deterioro cognitivo Homogéneo Heterogéneo (“a brotes”)
Orientación Muy afectada Menos afectada
Aprendizaje verbal Muy afectado en fases iniciales Menos afectado
Tabla 5. (Continuación) Diferencias clínicas entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
_________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular
_________________________________________________________________________________________________________________

Lenguaje Anomia Disartria
Síndrome afaso-apraxo-agnósico Habitual Sólo en formas corticales
Atención selectiva Menos afectado Más afectado
Funciones ejecutivas Menos afectado en fases iniciales Más afectado
Velocidad de procesamiento Normal hasta etapas tardías Enlentecimiento temprano
Apatía, baja motivación Menos frecuente Frecuente
Labilidad emocional Menos frecuente Frecuente
Depresión Menos frecuente Frecuente con signos neurovegetativos
(s. Afectivo orgánico)
Llanto o risa patológico Ausente Frecuente
EEG Normal Posibles cambios focales
Neuroimagen estructural Atrofia temporal (RNM) Multiinfartos en sustancia blanca frontal
Leucoaraiosis (20%) y leucoaraiosis extensa
Neuroimagen funcional Hipoperfusión parietoemporal bilateral Focos de hipoperfusión poco definidos o
en regiones frontales y ganglios basales
_________________________________________________________________________________________________________________
Nota: adaptada de Erkinjuntti, (1987), Vilardita (1993), Kertesz y Clydesdale (1994), Starkstein, Sabe y Vázquez (1996) y Marcos et
al. (2000).
287
Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre pseudodemencia y demencia

________________________________________________________________________
Pseudodemencia Demencia
________________________________________________________________________
El entorno percibe su gravedad La familia no lo percibe al inicio
Comienzo preciso Comienzo difuso
Síntomas de corta duración Síntomas de larga duración
Progresión rápida de síntomas Progresión lenta
Antecedentes de trastornos No se observan
mentales “funcionales”
Humor depresivo Humor indiferente e irritable
Empeoramiento nocturno infrecuente Empeoramiento frecuente
Fluctuaciones clínicas No se observan
Quejas de fallos cognitivos No se observan
Busca ayuda No busca ayuda
Quejas detalladas Quejas vagas
Subraya sus errores No destaca sus errores
Respuesta “no sé” Intenta responder
Escasos esfuerzos Esfuerzo por hacerlo bien
para desarrollar las tareas
Sensación de malestar, tristeza y estrés Se muestran despreocupados
Retraimiento social Mantienen relaciones sociales
Variabilidad de rendimientos Rendimientos más homogéneos
en pruebas similares
Conducta incongruente Conducta compatible
con deterioro cognitivo
Atención-concentración conservada Atención-concentración alterados
Afectación de memoria reciente y remota Afectación de memoria reciente en
fases iniciales
WAIS sin patrón característico WAIS discrepancia verbal-manipu-
“incongruente” lativa y rendimiento siempre pobre
Respuesta a ATD y TEC No respuesta
No apraxias ni agnosias Apraxia y agnosia
TAC normal TAC atrofia cortical
EEG normal EEG enlentecido
Historia familiar de depresión Sin antecedentes familiares
de depresión
________________________________________________________________________
Nota: Adaptada y modificada de De la Serna (2000).

No obstante, y a pesar de los avances en la comprensión de los diferentes

tipos de demencia y de sus manifestaciones clínicas, este diagnóstico dife-
rencial presenta también sus limitaciones por los siguientes aspectos: a) el
conocimiento parcial sobre la fisiopatología; b) la variabilidad clínica de los
distintos tipos de demencia; c) la metodología de la exploración neuropsico-
lógica; d) el conocimiento incompleto de algunos perfiles neuropsicológicos
y clínicos de determinadas demencias como es el caso de la demencia vas-
cular; y e) la frecuente coexistencia de cuadros mixtos (Pelegrín, Fernández,
Tirapu, Muñoz-Céspedes, 2001).
Finalmente, en la práctica clínica cotidiana es frecuente que se soliciten
exploraciones neuropsicológicas para determinar si un paciente padece un
síndrome demencial o bien se trata de una pseudodemencia depresiva. Para
ello resulta fundamental la valoración de los resultados en la exploración
neuropsicológica con otros datos clínicos y paraclínicos así como con la evo-
lución en el tiempo. Conviene señalar que muchos diagnósticos de demencia
deben establecerse después de un estudio longitudinal del paciente resultan-
do complicado establecer dicho diagnóstico mediante una única evaluación
transversal. Asimismo, en nuestra experiencia, sobre todo en el ámbito hos-
pitalario resulta frecuente la petición de interconsultas para evaluar cuadros
de demencia en pacientes que padecen cuadros de delirium, por lo que resul-
ta fundamental establecer características clínicas diferenciales entre estos tras-
tornos y el síndrome demencial.
Tabla 7. Diagnóstico diferencial entre delirium y demencia
________________________________________________________________________
Delirium Demencia
________________________________________________________________________
Antecedentes Enfermedad aguda Enfermedad crónica
Comienzo Súbito y por la noche Insidioso
Duración Horas-semanas Años
Curso clínico Fluctuante Estable
Empeoramiento nocturno
Intervalos de lucidez
Nivel de conciencia Disminuido Normal
(“estar consciente”)
Atención Alterada y fluctuante Normal
Orientación Alterada Puede ser normal
Cognición Alterada Alterada
Memoria Alterada Alterada
Razonamiento y Bradipsiquia o taquipsiquia Pobre abstracción
pensamiento
________________________________________________________________________
Delirium Demencia
________________________________________________________________________
Percepción Alucinaciones diversas No alucinaciones
y delirios ocupacionales
Actividad psicomotora Agitación Normal
Ciclo sueño-vigilia Alterado, insomnio Sueño fragmentado
nocturno, somnolencia
Afecto Ansioso, irritable Lábil
Enfermedad física Generalmente presente Generalmente ausente
Evolución Fluctuante Progresivo
Reversibilidad Frecuente Muy raramente
________________________________________________________________________
Nota: Adaptada de American Psychiatric Association (1999).
Evaluación neuropsicológica1
En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de explora-

ciones neuropsicológicas tanto en personas que han sufrido un daño orgáni-
co conocido, como en pacientes con diferentes patologías psiquiátricas en las
que existe sospecha de una disfunción cerebral, y es un hecho cada vez más
común en la mayoría de los países occidentales la progresiva incorporación
de neuropsicólogos clínicos en los servicios hospitalarios. El eje central de
estas evaluaciones ya no se centra exclusivamente en identificar una posible
alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se diri-
ge cada vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas
afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores; lo que per-
mite entender la importancia creciente de una exploración neuropsicológica
adecuada, no solo para la clarificación diagnóstica sino para las orientaciones
pertinentes derivadas de dicha evaluación.
Desde esta perspectiva, los principales objetivos de la evaluación neurop-
sicológica pueden resumirse del siguiente modo:
•Establecimiento de un diagnóstico precoz y más preciso de la enferme-

dad, definiendo los perfiles clínicos que caracterizan a los diferentes tipos
de demencia.
1 - Las referencias específicas sobre las escalas incluidas en este apartado y el modo de obtención de las mis-
mas se encuentran en la publicación de Fernández, P., Martín, M., Bulbena, A. (2001). Medición clínica de
la demencia: una guía de recursos. Bilbao: Instituto de Investigaciones Psiquiátricas.
•Identificación de los factores predictivos que determinan tanto la evolu-

ción como la respuesta a los diferentes tratamientos (farmacológicos, cog-
nitivos, conductuales, etc.).
•Elaboración de programas de rehabilitación individualizados, a partir
del conocimiento de las limitaciones, pero también de las habilidades
conservadas.
•Valoración del nivel de deterioro cognitivo, conductual y funcional, que
sirva de apoyo a la toma de decisiones sobre el nivel de dependencia
(domicilio, residencia, etc.) y en peritaciones judiciales, sobre todo, inca-
pacitaciones civiles.
•Proporcionar información que permita avanzar en el conocimiento de las
relaciones cerebro-mente-conducta.
Son innumerables las pruebas empleadas en la evaluación neuropsicoló-
gica de las personas con sospecha de demencia. Ante tal maremagnum, cobra
especial relevancia establecer una serie de criterios fundamentales que han de
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación que
vamos a emplear. Autores como Wade han establecido una distinción entre
criterios mayores y criterios menores. Entre los primeros se incluyen la ética,
fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos, mientras que entre los
segundos cabe resaltar la viabilidad de administración, la validación de las
pruebas con poblaciones similares, la aplicación de las mismas por diferentes
grupos de trabajo y la existencia de protocolos claros y precisos de adminis-
tración y puntuación. Junto a estos criterios conviene plantearse algunas pre-
guntas generales antes de decidir los instrumentos de evaluación que van a
ser administrados, en especial cuando se trata de obtener una información
que pueda ser de utilidad en el diseño, implantación y valoración de los pro-
gramas de tratamiento (Muñoz Céspedes, Tirapu, 2001).
a) ¿Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de dificultad?

b) ¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivos alterados subyacentes?
c) ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas?, es decir ¿las tareas exploradas guar-
dan relación con las actividades que desarrolla el individuo en su vida cotidiana?
d) ¿Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica
experimentados por los pacientes?
Habitualmente el proceso de evaluación comienza con la revisión de los
informes previos, cuya información sirve de base para determinar la grave-
dad y naturaleza de la disfunción, los resultados de las técnicas de neuroi-
magen, la presencia de complicaciones asociadas, la evolución de la sinto-
matología y el nivel de dependencia en ese momento.
La entrevista con el paciente y sus allegados es la siguiente tarea, y cons-

tituye en muchos casos el instrumento de diagnóstico más poderoso y más
económico con el que cuenta el clínico. A través de ella se obtiene informa-
ción, en primer lugar sobre la historia del paciente y sobre variables media-
doras tales como la edad, el nivel de funcionamiento premórbido, el grado
de escolarización y situación laboral alcanzada, etc. Sin un adecuado conoci-
miento del valor de estas variables mediadoras resultará imposible interpre-
tar los resultados de cualquier prueba de evaluación neuropsicológica emple-
ada. Además, la entrevista permite conocer la descripción que hace el pacien-
te de la situación actual, los problemas específicos y la importancia concedi-
da a los mismos, y el grado de autoconciencia de las limitaciones existentes.
Asimismo se debe obtener información sobre los patrones de conducta y
personalidad previa para conocer el nivel de ajuste previo y/o descartar la
existencia de problemas psicopatológicos que pudieran contribuir a explicar
los problemas emocionales actuales. Finalmente, es obligado dedicar una par-
te de la entrevista a determinar las consecuencias psicosociales que está oca-
sionando el trastorno en cuestión.
De forma general, la evaluación cognitiva de las personas afectadas por un
síndrome demencial incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual
general, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la capa-
cidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el len-
guaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de pro-
blemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. El propósito de este
capítulo no es proporcionar una descripción detallada de los distintos instru-
mentos que existen en el mercado para la evaluación neuropsicológica de las
demencias, sino señalar exclusivamente las características generales de los
diferentes tipos de pruebas. Por ello se remite al lector a la literatura específi-
ca en esta cuestión, donde pueden consultarse las características psicométricas
de las pruebas y los criterios de puntuación y corrección (Lezak, 1995;
Mitrushina, Boone y D’Elia, 1999; Spreen y Strauss, 1997).
•Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo.

•Baterías neuropsicológicas generales.
•Tests específicos.
Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo (Screening). Son tests de fácil aplica-
ción y que requieren poco tiempo para su aplicación (de cinco a veinte minu-
tos). Constan de un conjunto de preguntas variadas en relación con un cier-
to número de áreas cognitivas (orientación temporal y espacial, atención y
concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidades visoespaciales,
etc.). La puntuación global obtenida permite obtener un “punto de corte”

que se utiliza como una distinción dicotómica entre normal y patológico,
señalando aquellos individuos que precisan de una evaluación neuropsicoló-
gica más detallada. Una limitación importante de este tipo de instrumentos
es la falta de sensibilidad para detectar déficits cognitivos focales. Por ejem-
plo, pacientes con lesiones frontales o con lesiones en el hemisferio derecho
pueden conseguir puntuaciones máximas en la mayoría de los ítems. Además
su especificidad es muy baja, incluso en los casos en que se valora el perfil
de las diferentes secciones de los tests.
Por lo tanto, su principal utilidad se limita a proporcionar una visión rápi-
da del paciente (por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurología o
psiquiatría general, servir de guía para valorar el seguimiento de los pacien-
tes a lo largo del tiempo y establecer correlaciones entre esta puntuación glo-
bal y otras variables relevantes. Dentro del campo de las demencias entre las
pruebas más empleadas para llevar a cabo una exploración rápida del fun-
cionamiento cognitivo se pueden citar entre otras el Mini Mental State Exa-
mination (MMSE) y el Mini Examen Cognoscitivo (MEC), el Short Portable Mental
Status Questionnaire (SPMSQ), el Mental State Questionnaire (MSQ), el Information-
Concentration Memory Test (ICM) y el Test del Dibujo del Reloj (TDR).
Baterías generales de evaluación. De forma genérica, se puede definir una
batería de evaluación neuropsicológica como un conjunto de pruebas o ele-
mentos que exploran las principales funciones cognitivas de forma sistemati-
zada, con el objeto de detectar y tipificar la existencia de un daño cerebral.
Existe una gran controversia en la literatura especializada sobre las utili-
dades y limitaciones de la aplicación de este tipo de procedimientos en la eva-
luación de los pacientes con demencia. Las principales ventajas de su uso
radican en la posibilidad de estudiar los principales síndromes y alteraciones
neuropsicológicas en un tiempo relativamente breve, la oportunidad de dis-
poner de una amplia base de datos que facilita, por un lado, la obtención de
perfiles que caracterizan a diferentes tipos de demencia, y por otro, un mayor
control sobre un conjunto de variables (edad, nivel educativo, etc.) que afec-
tan al rendimiento de los individuos en estas pruebas. Finalmente, al realizar
una valoración global del funcionamiento cognitivo permiten identificar no
sólo los principales déficits sino también las habilidades preservadas en cada
paciente. Entre los inconvenientes cabe señalar la falta de fundamentación
teórica, pues en general constituyen una agrupación de pruebas más o menos
sensibles a los efectos de diferentes alteraciones cerebrales, pero carecen de
un marco conceptual que explique dicha selección de instrumentos. Dentro
de este grupo de pruebas caben destacar la Mattis Dementia Rating Scale
(MDRS), el Cambridge of Mental Disorders in the Elderly (CAMDEX), la Alzheimer’s

Disease Assessment Scale (ADAS), la batería del Consortium to Stablish a Registry for
Alzheimer’s Disease (CERAD) y la Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR).
Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica. Resulta imposible establecer
un protocolo estandarizado para la exploración neuropsicológica, ya que la
selección de las pruebas viene condicionada no sólo por su sensibilidad a la
detección del deterioro cognitivo, sino también por el motivo que determina
la exploración, por el estado cognitivo de cada paciente y por el tiempo dis-
ponible para realizar el estudio. Todo ello condicionará la naturaleza y con-
tenido de los instrumentos de evaluación empleados.
En lo que sí existe un mayor consenso es en la necesidad, por un lado, de
realizar una exploración detallada de las principales funciones cognitivas,
dado el carácter difuso, multifocal de los síndromes demenciales y la hetero-
geneidad de las alteraciones neuropsicológicas que pueden persistir en estos
pacientes; y por otra parte de recoger información que nos permita obtener
un perfil de los déficit pero también de las capacidades preservadas de los
pacientes, ya que éstas son de gran relevancia para la elaboración del pro-
grama de intervención neuropsicológica y funcional.
Tabla 8. Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica

_______________________________________________________________________
Orientación temporal y espacial Prueba de orientación de Christensen

Subtests del Test Barcelona
_______________________________________________________________________
Atención/concentración/velocidad Continuous Performance Test (C.P.T.)

de procesamiento de la información Tareas de cancelación
Retención de dígitos
Trail making Test (forma A y B)
Clave de números del WAIS III
Test de atención breve (B.T.A.)
Paced Auditory Serial Adition Test
(P.A.S.A.T.)
_______________________________________________________________________
Habilidades visoespaciales Test de organización visual de Hooper

y visoconstruccionales Test de orientación de líneas
Test de reconocimiento de caras
Test de retención visual de Benton
Batería de tests para la percepción visual
de objetos y del espacio (V.O.S.P.)
Rompecabezas y cubos del WAIS III
_______________________________________________________________________
Tabla 8. (Continuación) Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica

_______________________________________________________________________
Praxias, coordinación Finger Tapping Test

y velocidad manual Grooved Pegboard Test
Purdue Pegboard Test
Tareas de control motor de Luria
Pruebas de praxias de Christensen
Test de apraxia de Goodglass y Kaplan
_______________________________________________________________________
Memoria Escala de memoria de Wechsler revisada

Figura compleja de Rey
Test de aprendizaje verbal de Rey
Test de aprendizaje verbal de California
Buschke Selective Reminding Test
Cuestionario de memoria autobiográfica
(A.M.I.)
_______________________________________________________________________
Lenguaje y comunicación Test de denominación de Boston

Test para la evaluación de la afasia de
Boston
Evaluación del procesamiento lingüísti-
co en la afasia (E.P.L.A.)
Porch Index of Communicative Ability
(P.I.C.A.)
_______________________________________________________________________
Razonamiento Comprensión, semejanzas, historietas

del WAIS III
Test de formación de conceptos de
Hanfmann-Kasanin
Test de categorías de Halstead-Reitan
_______________________________________________________________________
Funciones ejecutivas Trail Making Test (forma B)

Test de Stroop
Fluidez verbal fonética (F.A.S.)
Fluidez de diseños
Test de clasificación de cartas de
Wisconsin (W.C.S.T.)
Test de las torres (Hanoi, Londres).
Test de evaluación conductual del
síndrome disejecutivo (BADS)
_______________________________________________________________________
Una cuestión especialmente problemática es la evaluación de los déficits

en el funcionamiento ejecutivo. Se han propuesto diferentes pruebas que
han mostrado su utilidad y sensibilidad para detectar una disfunción de las
áreas prefrontales (Trail Making Test, Test de clasificación de cartas de
Wisconsin, Torre de Hanoi, etc.). Sin embargo diferentes trabajos desarro-
llados en la última década han puesto de relieve: a) que algunas de estas
pruebas no son específicas de lesiones frontales, por lo que una ejecución
deficitaria en las mismas no refleja directamente una afectación frontal, ya
que la correcta realización de estos test implica diferentes procesos cogniti-
vos; b) que algunos pacientes con lesiones prefrontales bien identificadas
realizan bien estas pruebas neuropsicológicas, aun cuando presenten difi-
cultades notables en su adaptación a la vida cotidiana (Tirapu, Muñoz
Céspedes y Pelegrín, 2002).
Esta limitación de las pruebas de evaluación neuropsicológica hace nece-
sario complementar el empleo de pruebas específicas con diferentes sistemas
de observación y hojas de registro de conductas en el medio natural, en
ambientes no protegidos, ante tareas no propuestas de forma explícita por el
evaluador y en situaciones novedosas imprevistas y cambiantes.
Cuando se explora a una persona, de la que sospechamos que padece una
demencia, hay que preocuparse también por evaluar los cambios emocionales
y de personalidad, porque las alteraciones en el funcionamiento cerebral no
afectan de forma exclusiva a la cognición, sino también a la capacidad de com-
prensión, expresión y vivencia de la experiencia emocional (por ejemplo, labi-
lidad emocional, apatía, etc.), así como a la propia estructura de la personali-
dad (por ejemplo, trastorno orgánico de la personalidad). Por otro lado no es
menos cierto que la personalidad previa de cada individuo interactúa con el
trastorno neurológico o neuropsiquiátrico, y su conocimiento permite com-
prender mejor el modo en que cada paciente afronta los déficits tanto físicos
como cognitivos ocasionados por la alteración en el funcionamiento cerebral.
Por último, la medición clínica de los síntomas no cognitivos en las personas
con demencias de cualquier etiología supone una ayuda importante para el clí-
nico, pues permite estimar el grado de dependencia de los pacientes y la car-
ga de cuidados en tiempos de atención, tipo de personal necesario, recursos
sociales específicos, y valorar el riesgo de sobrecarga de los cuidadores. Por
todas estas razones se ha incrementado el interés por el estudio de los tras-
tornos emocionales y conductuales y se han elaborado diferentes pruebas
específicas para el estudio de las alteraciones conductuales de estos pacientes
como Behavioral Syndromes Scales for Dementia (BSSD), la subescala Behavioral
Rating Scale (BRS), o la Sandoz Clinical Assessment Geriatric Rating Scale (SCAG).
Asimismo se han diseñado algunas pruebas para valorar las alteraciones emo-
cionales en esta población como la Escala de Depresión de Yesavage, Cornell Scale
for Depresssion in Dementia o la Psychogeriatric Assessment Scales (PAS), Neuropsychiatric
Inventory (NPI), o la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).
Finalmente, la necesidad de una orientación más ecológica e intervencio-
nista en la neuropsicología de las demencias pone el énfasis en que junto a la
identificación de los principales déficits cognitivos resulta imprescindible la
valoración del impacto que estos problemas generan en los aspectos funciona-
les de la vida diaria y en la determinación de la capacidad que tiene la perso-
na para cuidar de sí misma y para llevar a cabo una vida ocupacional y social-
mente activa. Como se explica con más detalle en el siguiente apartado, la ade-
cuada valoración de estos aspectos cobra una especial relevancia en relación
con el diseño y desarrollo de programas individualizados de rehabilitación cog-
nitiva y conductual ya que: a) permite adaptar el tipo de tareas que se emple-
an a las dificultades y necesidades específicas de cada individuo en el contexto
cotidiano, lo que constituye la principal garantía para la puesta en marcha y
generalización de los logros obtenidos en las sesiones de rehabilitación; b) hace
posible ofrecer a los familiares y cuidadores asesoramiento, con el objeto de
ayudar en la resolución de problemas específicos y en su prevención antes de
que sucedan; c) constituye el tipo de indicador más adecuado para valorar la
eficacia de los programas de rehabilitación –análisis de los resultados–.
Rehabilitación
En la actualidad nadie niega la necesidad de intervenir con los afectados
por un síndrome demencial. Pero no hay que olvidar que nos encontramos
ante personas que tienen un proceso neurodegenerativo y que los objetivos
marcados hoy por hoy no se dirigen a la curación sino a la rehabilitación en
un sentido más amplio. Incluso el mantenimiento es relativo, lo que real-
mente se ha comprobado es un enlentecimiento en el ritmo de deterioro. Por
lo tanto, el objetivo de la intervención cognitiva en demencias no persigue la
restauración de las funciones cognitivas. Se busca mantener en lo posible la
independencia del individuo, permitiendo que pueda relacionarse con los
familiares y allegados y responder durante más tiempo a las sesiones de esti-
mulación. Desde este supuesto se trabaja sobre todo la reestructuración y
adaptación del entorno (hogar o residencial), la sustitución (memoria proce-
dimental) y la compensación (ayudas externas).
Un tema de controversia en la investigación sobre rehabilitación en
demencia es si estas personas conservan algún tipo de capacidad de aprendi-
zaje. Durante décadas se había sostenido que esta habilidad era nula puesto
que las pruebas empleadas en las evaluaciones incluían siempre tareas propias
de la memoria explícita (recuerdo mediante evocación). Sin embargo, la inves-
tigación en los últimos años ha puesto de manifiesto que el aprendizaje implí-
cito se encuentra preservado en ancianos con pérdida de memoria y en
demencias en fases leves y moderadas (Reber, 1993; Schacter, 1992). Se
entiende por memoria implícita aquella que no requiere recuerdo consciente
de la situación en la que se produjo el aprendizaje (por ejemplo, recordar el
itinerario desde el comedor al departamento de fisioterapia mediante la aso-
ciación de un determinado color con las flechas marcadas en el pasillo o en el
suelo). Tiene la ventaja adicional de que suele producirse en situaciones en las
que no hay intención de aprender por lo que requiere menor esfuerzo cogni-
tivo. Esta potencialidad preservada se ha aprovechado a través de técnicas
como el recuerdo espaciado, el aprendizaje sin errores o el desvanecimiento.
De esta manera, es posible enseñar a personas con demencias en fases leves
habilidades tales como el empleo de una agenda para la memoria prospecti-
va, determinados itinerarios o el nombre de los cuidadores (Clare et al, 2000).
En función de los objetivos que se persiguen, la rehabilitación neuropsi-
cológica en demencias puede abordarse de dos formas diferentes:
• Pueden aplicarse programas de rehabilitación selectivos para funciones
cognitivas específicas especialmente las referidas a atención (Leqlercq y
Zimmermann, 2002; Sohlberg y Mateer, 2001), memoria (Camp et al,
1993; Clare y Wilson, 1999; Glisky y Glisky, 1999; Pliskin, Cunningham,
Wall y Cassisi, 1996) o funciones ejecutivas (Evans, 2001; Mateer, 1997).
• Se han desarrollado protocolos y programas globales, diseñados de for-
ma específica para pacientes afectados por demencia, denominados de
forma genérica como programas de estimulación integral y cuyo propósi-
to es lograr la estimulación funcional del individuo, tanto en el ámbito
cognitivo como emocional y conductual. Los resultados sobre la efectivi-
dad de estos programas son positivos, mostrando un enlentecimiento en
el progreso del deterioro del funcionamiento cognitivo. No obstante, des-
de un punto de vista metodológico, la inclusión de actividades de natu-
raleza muy diferente en los mismos hace imposible delimitar cuáles son
los componentes que contribuyen al éxito del tratamiento.
A continuación, se hace una reseña de los más utilizados en la actualidad
en nuestro país.
Programa de Psicoestimulación Integral (Tárraga, 1997, 2000). Se trata de un
conjunto de estrategias no farmacológicas para el abordaje de la estimulación
cognitiva, la modificación de conducta, la rehabilitación física y el manteni-

miento de las actividades de la vida diaria en personas con enfermedad de
Alzheimer y otras demencias (vasculares, subcorticales).
El programa de tratamiento se realiza en régimen de centro de día
mediante diversos talleres:
a) Psicoestimulación cognitiva, mediante ejercicios adecuados al grado
de deterioro y con actividades individuales y grupales. Un ejemplo de
actividad grupal es la terapia de reminiscencia con el objetivo de activar
la memoria, lenguaje, participación e integración social.
b) Psicoexpresión, donde se incluyen diferentes terapias basadas en el
movimiento como la cinesiterapia o juegos de actividad física con otras
como musicoterapia. Los objetivos son mantener la movilidad, el mante-
nimiento del esquema corporal, la coordinación motora, así como la inte-
gración grupal mediante el juego, el ritmo y la participación.
c) Ocupacionales, con tareas muy diversas según las habilidades preser-
vadas e intereses de las personas con demencia.
d) Apoyo y cuidado a los familiares, para favorecer la comunicación entre
éstos y los profesionales y proporcionar apoyo emocional.
Activemos la mente (Peña-Casanova, 1999). Este programa parte también de
una visión amplia de la rehabilitación entendida como un conjunto de méto-
dos y estratregias cognitivo-conductuales que pretenden optimizar la eficacia
de los rendimientos de los pacientes.
El programa recoge varios “enfoques de intervención” cada uno de ellos
con sus objetivos y actividades:
a) Orientación a la realidad: se trata de un método de tratamiento para
las alteraciones de la orientación y de la memoria a través de la estimula-
ción de los pacientes para que reaprendan datos sobre sí mismos y su
entorno. Este subprograma trataría de intervenir sobre la memoria episó-
dica y de estimular y facilitar los sistemas de acción cerebrales (funciones
ejecutivas).
b) Reminiscencia: se basa en el recuerdo sistemático de la memoria epi-
sódica y semántica antigua: recordar hechos personales en toda su ampli-
tud para activar el pasado personal. Se trata de centrar el recuerdo retros-
pectivo en los aspectos personales (emocionales) de los acontecimientos
más que en el detalle del recuerdo y su correcta localización en el tiempo.
Se puede efectuar en grupo o individualmente y su objetivo final es esti-

mular la propia identidad.
c) Programas de estimulación y actividad cognitiva: pretende activar y
mantener las capacidades mentales y las técnicas utilizadas tienen su fun-
damento en el concepto de psicoestimulación integral. Incluye actividades
dirigidas a la estimulación de la memoria, orientación, capacidades viso-
espaciales, lenguaje oral y escrito, praxis, cálculo y funciones ejecutivas.
d) Terapia cognitiva específica: el paciente realiza ejercicios experimenta-
les dirigidos a modificar aspectos concretos de las capacidades mentales.
En este caso, la actividad terapéutica se puede concretar, por ejemplo, en
la mejora de la atención, para lo cual podrían utilizarse otros programas
específicos para esta función.
e) Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico: se interviene
sobre el medio externo con el fin de compensar los déficits del paciente y
facilitar sus rendimiento funcional. En este sentido, las actividades se cen-
tran en dos aspectos básicos; por un lado, procurar un medio externo
seguro y por otro reducir la complejidad del entorno físico y funcional
para lograr una mejor autonomía personal.
f) Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano: el objetivo es
la utilización de técnicas de comunicación para favorecer la interacción
entre el cuidador y el paciente. Se basa en las técnicas de validación (acep-
tar las creencias del paciente) y resolución de conflictos. Se trata, en defi-
nitiva, de establecer una relación humanizadora, reducir la ansiedad y la
tensión y prevenir o reducir los trastornos emocionales y conductuales.
g) Actividades significativas y de la vida diaria: es el área de trabajo de
la terapia ocupacional. Dentro de este epígrafe se incluyen actividades
como actividad física, aseo personal, musicoterapia, compras, juegos de
mesa, manualidades, participación en actos sociales, etc.
h) Control de los trastornos emocionales y del comportamiento: los obje-
tivos se centran en prevenir las alteraciones emocionales y conductuales
o detectar precozmente las mismas para realizar las intervenciones perti-
nentes (básicamente intervenciones basadas en las técnicas de modifica-
ción de conducta y psicofarmacológicas).
Programa Integrado de Estimulación Cognitiva (PROIEC) (González 2001). Se tra-
ta de un programa que aporta un material estructurado de intervención cog-
nitiva fundamentado en los procesos de neuroplasticidad cerebral y particular-
mente en el modelo de neuropsicología cognitiva de Ellis y Young (1992).
Los materiales que componen el PROIEC son eminentemente gráficos

con el fin de incidir en el procesamiento de la información visual y proponen
una intervención que incide predominantemente en los niveles de procesa-
miento semántico cerebral según diferentes áreas de intervención:
a) Orientación: dividida en diferentes apartados como orientación tem-
poral, espacial y personal, incluye tareas para la capacidad de precisar los
datos sobre la situación con referencia al entorno (orientación alopsíqui-
ca) y sobre uno mismo (orientación autopsíquica).
b) Atención-Concentración: su objetivo es estimular la capacidad para
centrarse en una tarea, evitando la influencia de otros estímulos que actú-
an como distractores. El material que se utiliza se compone de un domi-
nó de frutas, un bingo de animales, fotografías para encontrar diferencias
y series (numeros, días y meses).
c) Percepción-Memoria: se pretende estimular la capacidad de organizar
e interpretar los datos sensoriales así como entrenar a los sujetos en estra-
tegias mnésicas que favorezcan el registro, almacenamiento y recupera-
ción de los datos. Los materiales empleados para este propósito son foto-
grafías de objetos por duplicado, fotografías de imágenes incompletas y
fotografías de objetos vistos desde ángulos inusuales.
d) Razonamiento (pensamiento abstracto): se parte de la premisa de que
el razonamiento es un proceso que permite integrar estímulos, percepcio-
nes y recuerdos para crear nuevos conceptos mediante la abstracción y la
generalización. Mediante un material compuesto por fotografías para for-
mar parejas, fotografías para formar categorías y fotografías “del todo y
la parte” se persigue estimular la capacidad de reconocer relaciones espe-
cíficas entre diferentes elementos.
e) Lenguaje (Léxico-Semántico): se trabaja con ejercicios de evocación
categorial y fonológica (basado en el modelo del test de Thurstone), reco-
nocimiento de emociones y gestos, asociación semántica (antónimos) y
lenguaje espontáneo.
Programa GRADIOR (Fundación INTRAS, 2000). Es un programa que
trata de aplicar las nuevas tecnologías multimedia a la rehabilitación neu-
ropsicológica del deterioro cognitivo. Para llevarlo a cabo se precisa de una
formación previa impartida por la Fundación INTRAS (Investigación y
Tratamiento en Salud Mental y Servicios Sociales). Su formato se aplica por
ordenador y pantalla digital recogiendo diferentes ejercicios para la rehabili-
tación de distintas funciones cognitivas como atención (selectiva y manteni-
da), memoria (verbal y visual), cálculo, percepción (aunque en este apartado

se incluyen variables importantes como la velocidad de procesamiento de la
información y la latencia de respuesta)
El trabajo con las familias

Aun cuando la estructura familiar en nuestra sociedad ha cambiado, la
mayoría de las familias se comprometen física, emocional y económicamen-
te con sus ancianos. Por ello, la atención a familiares y otros cuidadores debe-
ría constituir una prioridad en la planificación de la asistencia sociosanitaria
a las personas con demencia.
Desde una perspectiva neuropsicológica resulta esencial el trabajo con los
allegados, más aun cuando la propia situación cognitiva de los pacientes no
les permite tomar decisiones y garantizar el cumplimiento de las actividades
entrenadas. Las familias deben participar como mediadoras de la interven-
ción cognitiva para que el paciente continúe su labor en el domicilio y se faci-
lite el mantenimiento y generalización de los resultados.
Pero además son muy numerosos los estudios sobre carga familiar en esta
población (Ballard, Saad, Coope, Graham, 1995; Stommel, Given y Given,
1990), que ponen de relieve cómo el esfuerzo que implica la supervisión y
vigilancia constante del paciente puede impactar de tal modo en algunos de
los miembros de la familia, en especial sobre el cuidador primario, que gene-
ran trastornos de ansiedad, depresión y agotamiento hasta en un 50% de los
casos. Algunos estudios avanzan incluso un paso más y sugieren que el gra-
do de salud del cuidador es uno de los predictores más importantes de insti-
tucionalización y del agravamiento de la evolución de los pacientes con
demencia (Wahlund y Winbland, 1996).
En definitiva, la intervención con las familias debe ir encaminada no sólo
a ofrecer información sobre la naturaleza del proceso, curso de la enferme-
dad y posibilidades de tratamiento. Además, se ha de proporcionar: a) apo-
yo emocional, para mejorar la tolerancia del medio familiar y minimizar la
sensación de sobrecarga; b) apoyo técnico, en cuanto a normas y controles
básicos de seguridad y estrategias de afrontamiento más eficaces ante las difi-
cultades cotidianas (problemas de conducta, reducción de independencia
para las AVD) y c) apoyo social, informando sobre los recursos disponibles
(ayuda a domicilio, centros de día y residenciales,etc.) y facilitando el con-
tacto con las asociaciones de familiares.
• Khachaturian, Z.S. y Radebaugh, T.S. (1996). Alzheimer’s disease: Cause(s),
diagnosis, treatment and care. Florida, Fl: CRC Press.
Esta obra constituye uno de los textos con un planteamiento más inte-
grador para una conceptualización global de la problemática de esta enfer-
medad. Todos los capítulos están escritos por autoridades mundiales en
cada una de las materias. Cobra especial interés para la práctica del psi-
cólogo clínico la lectura de la última parte del texto, centrada en el mane-
jo de los problemas de conducta habituales en estos pacientes y en las
estrategias destinadas a reducir el impacto emocional de estas alteraciones
para las familias.
• Alberca Serrano, R. (1998). Demencias: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona:
Masson.
Representa uno de los mejores textos escritos por especialistas españoles
sobre la materia. Aunque el lenguaje de los distintos coautores es algo dis-
par, y en algunas ocasiones no existe una suficiente concordancia con-
ceptual, la obra ofrece una visión actualizada de los conocimientos en los
diferentes aspectos –epidemiología, neurofisiología, neuropatología, diag-
nóstico diferencial, tratamientos farmacológicos, psicológicos y sociosani-
tarios– que interesan a los profesionales que trabajan en el campo de las
demencias.
• De la Serna de Pedro, I. (2000). Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona:
Masson.
El texto hace un repaso de todos los temas relacionados con la materia,
desde la descripción del envejecimiento normal (tan necesario de diferen-
ciación de otras circunstancias) a los distintos apartados psicopatológicos.
Incluye además capítulos que analizan los aspectos ético-legales y socio-
sanitarios, cuyo conocimiento resulta esencial para una atención más ade-
cuada a esta población.
• Clare, L. y Woods, R.T. (2001). Cognitive rehabilitation in dementia. Hove:
Psychology Press.
La obra de Clare y Woods es una de las primeras monografías sobre el
tema. El capítulo inicial analiza el rol de la rehabilitación cognitiva en el
tratamiento de las personas con demencia. A continuación se aborda la
intervención ante problemas específicos como las dificultades para encon-
trar palabras, las dificultades de memoria en la vida diaria o la falta de
conciencia de las limitaciones existentes. Finalmente se ocupa de otra

cuestión esencial: la efectividad diferencial de distintos programas de
intervención cognitiva.
Agüera, L.F. (1998). Demencia: Una aproximación práctica. Barcelona: Masson.
American Psychiatric Association (1999). Practice guideline for the treatment
of patients with delirium. American Journal of Psychiatry, 156, 5, 1-20.
Ballard, C.G., Saad, K., Coope, B. y Graham, C. (1995). The aetiology of
depression in the carers of dementia sufferers. Journal of Affective Disorders,
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Camp, C.J., Foss, J.W., Stevens, A.B., Reichard, C.C., McKitrick, L.A., y
O’Hanlon, A.M. (1993). Memory training in normal and demented elderly
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Clare, L. y Wilson, B. (2001). ¿Cómo afrontar los problemas de memoria? Madrid:
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Clare, L., Wilson, B., Carter, G., Breen, K. y Gosses, A. (2000). Intervening
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Intervención del psicólogo en una
12 unidad de tratamiento de pacientes

con infección por VIH y SIDA
Eduardo Remor
La epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ha

introducido cambios en la vida de millones de personas en todo el planeta –
incluidos los familiares, allegados y comunidades a las que pertenecen los
afectados. Ha incidido especialmente en la población joven y en el comienzo
de las edades medias; ha influido en la práctica médica (asistencia hospitala-
ria, atención primaria y servicios sociales); ha impactado en la política y ha
generado la revisión de las políticas sanitarias y sociales; ha cambiado la acti-
tud de la población en temas tabú como el comportamiento sexual y el uso
de substancias ilícitas. La Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) es una enfermedad compleja, en la cual se han invertido can-
tidades ingentes de recursos, tanto económicos como humanos. La respuesta
al VIH ha sido sólo parcialmente efectiva, se ha observado un ligero descen-
so de nuevas infecciones en algunas regiones del planeta, una disminución de
los casos de SIDA asociada a una mejora sustancial del tratamiento farmaco-
lógico de la infección. No obstante, quedan muchos retos que afrontar, como
el desarrollo de una vacuna, una disminución significativa de las nuevas infec-
ciones, un tratamiento con menor toxicidad y menos efectos secundarios a lar-
go plazo, una disminución de resistencias a la medicación, además, de una
atención integral a las personas afectadas que permita la adaptación y desa-
rrollo del proyecto vital de las personas que viven con el VIH.
1. La Psicología de la Salud como marco para la intervención en la

Infección por VIH y SIDA
Desde los primeros casos de SIDA han pasado más de 20 años, durante
los cuales la Psicología de la Salud ha cobrado un importante papel: el de
actuar buscando nuevas formas de prevenir el rápido avance de la epidemia,
facilitar la adaptación y mantener el bienestar y la calidad de vida de las per-
sonas que están infectadas por el virus. Una amplia revisión de todos los
aspectos relacionados con la historia de la aplicación de la Psicología de la
Salud en la infección por VIH se puede encontrar en el reciente libro de
Chesney y Antoni (2002).
En este capítulo abordaremos los aspectos relativos a la prevención secun-
daria y terciaria, que implica ayudar a las personas VIH-positivas a convivir con
la infección, motivarlas sobre la conveniencia de realizar un seguimiento conti-
nuo de su estado de salud, planificar cambios en el estilo de vida evitando com-
portamientos de riesgo, desarrollar una actitud activa frente a sus auto-cuida-
dos, apoyarles en el manejo y afrontamiento de las situaciones de estrés y de las
barreras sociales e interpersonales que puedan surgir, facilitar la adhesión al
complejo tratamiento antirretroviral y preparar para afrontar el deterioro físico
o temas relacionados con el final de la vida, cuando llegue el momento.
De este modo, a la Psicología de la Salud le corresponde el papel de com-
batir la epidemia a través de la aportación de intervenciones comportamen-
tales que previenen la transmisión del virus y estrategias terapéuticas psico-
lógicas y de apoyo para asistir a los individuos afectados en el afrontamien-
to de esta enfermedad crónica. Como plantea Coates (1990), mientras una
vacuna y tratamientos totalmente eficaces no estén disponibles, el cambio
comportamental será un factor esencial en la prevención y en la adaptación
de los afectados al curso de la infección por VIH.
2. ¿Pueden los factores psicológicos (emocionales y conductuales) influir

en el curso de la Infección por VIH?
Se ha dedicado mucho esfuerzo investigador para contestar a esta pre-
gunta, no obstante las respuestas aportadas han generado una amplia con-
troversia, más que un consenso. El vínculo entre determinados factores de
índole psicológica y las posibles variaciones en la competencia inmunitaria o
en el deterioro de la salud, que dejarían al individuo más susceptible a la
acción de agentes patógenos, es de especial relevancia cuando hablamos de
la infección por VIH. Clarificar los mecanismos subyacentes a esta relación
es uno de los objetivos de estudio de la psiconeuroinmunología, tema del que
se ha profundizado en el Capítulo 2 de este libro.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 311
La continua interacción entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunita-

rio, puesta de relieve por la psiconeuroimunología (Ader, Felten y Cohen,
1991) ha aportado evidencias de que el sistema inmunológico puede modular-
se a través de vías psicológicas. Como señala el metaanálisis publicado por
Miller y Cohen (2001), ya se dispone de un importante número de trabajos
que defienden que el sistema inmune puede modularse a través de vías psico-
lógicas en humanos sanos. En el caso de la Infección por VIH, la relación entre
comportamiento, función inmune y progresión del VIH aún no está totalmen-
te entendida (para una revisión ver Ulla y Remor, 2002), pero no hay que des-
cartarla en el caso de la Infección por VIH. Las dificultades en la identificación
del peso relativo de los aspectos emocionales y conductuales en la progresión
de la infección radican, sobre todo, en influencia del potente tratamiento anti-
rretroviral, que reciben la gran mayoría de los pacientes del mundo occidental,
de modo variable a través del tiempo y en combinaciones muy diversas. Ello
dificulta, desde el punto de vista metodológico, la investigación psicológica y el
control de la variable tratamiento farmacológico para, a su vez, discriminar el
papel de las variables psicológicas en la progresión de la infección por VIH.
Por otra parte, las hipótesis más actuales se dirigen a que los aspectos psicoló-
gicos funcionarían como mediadores de los auto-cuidados, hábitos no saluda-
bles y adhesión al tratamiento. Aquí se destacan algunos antecedentes:
(a) hay un aumento en la literatura relacionada con estresores inducidos
naturalmente y experimentalmente para cambiar la función inmune
(Antoni et al., 1990; Kielcolt-Glaser y Glaser, 1992);
(b) variables psicológicas como la depresión severa, la pérdida de la per-
cepción de control y los sentimientos de desamparo han sido asociadas
con la alteración de la función inmune (Antoni et al., 2000);
(c) importantes resultados han evidenciado la existencia de una asocia-
ción del estrés psicosocial con la progresión de la infección por VIH.
Distintos modelos han sido expuestos con el objetivo de explicar los
desencadenantes del VIH latente con relación al estado de replicación
activa (Antoni et al., 1990; Glaser y Kielcolt-Glaser, 1987);
(d) tanto la anticipación como el impacto de ser informado de los resul-
tados de la prueba de anticuerpos VIH influyen en la función inmune de
individuos seronegativos (Antoni et al., 1990);
(e) se ha demostrado una mejoría inmunológica en individuos seronega-
tivos y seropositivos que han pasado por un programa de entrenamiento
en habilidades para afrontar el estrés, como los ejercicios aeróbicos
(Antoni et al., 1990; Laperriere, Schneiderman, Antoni y Fletcher, 1989;
Laperriere et al., 1990);
(f) el entrenamiento en ejercicios aeróbicos diminuye la fatiga, el peso, la

grasa subcutánea y abdominal (relacionada con el síndrome de lipodis-
trofia) en individuos seropositivos (Smith et al., 2001);
(g) la intervención estructurada cognitivo-conductual para el manejo del
estrés aumenta el nivel de testosterona y el número de linfocitos T (CD3+
CD8+) y disminuye el distrés psicológico (Antoni et al., 2000; Cruess et
al., 2000);
(h) los hábitos no saludables (fumar y beber en exceso o el uso de sus-
tancias tóxicas), la depresión y un pobre apoyo social percibido son barre-
ras para el cumplimiento del tratamiento (Gordillo, DelAmo, Soriano y
González-LaHoz, 1999; Remor, 2002a).
Por lo tanto, de acuerdo con la perspectiva actual de la investigación psi-
coneuroinmunológica y de los modelos biopsicosociales, existen razones
para sostener que los factores comportamentales pueden influir en la función
inmune y en otros indicadores de salud de personas con infección por VIH,
y que intervenciones comportamentales como: ejercicios aeróbicos, manejo
del estrés y entrenamiento en relajación, mejora del apoyo social, pueden
proveer beneficios, no sólo durante los estadios iniciales de la enfermedad
(Antoni, et al., 1990; Bayés, 1995), sino también en estadios más avanzados,
sintomáticos (Antoni et al., 2000; Cruess et al., 2000). Por ello, considerar las
variables psicosociales en el diseño e implantación de todo proceso terapéu-
tico para personas VIH+ es importante a fin de lograr una intervención inte-
gral, la estabilidad del cuadro clínico y conseguir una mejor adhesión tera-
péutica (Christ y Wiener, 1985).
Seguir profundizando en las vías que explican la relación entre variables
psicológicas, clínicas y biomédicas es uno de los objetivos básicos para la
verificación de cuáles son las intervenciones terapéuticas más adecuadas y
eficaces para conseguir una mejor adaptación a la enfermedad, mayor impli-
cación del paciente con su salud y el tratamiento y, por lo tanto, mayor adhe-
sión terapéutica y una mejor calidad de vida.
3. Alteraciones emocionales en personas que conviven con el VIH y

SIDA: los diferentes momentos de intervención en el hospital
Empíricamente se ha observado que las personas, desde el momento que
han sido informadas de su resultado positivo al VIH, en mayor o menor gra-
do han presentando algún tipo de alteración emocional, con severidad, tiem-
po e intensidad variable (Bogart et al., 2001; García-Huete, 1993; Jacobsen,
Perry y Hirsch, 1990; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999). La pro-
babilidad de que aparezcan alteraciones emocionales ocurre, tanto en el
momento de conocer la noticia de su estatus serológico al VIH (o incluso

antes, cuando uno sospecha estar infectado por el VIH y desde que la per-
sona realiza la prueba hasta que conoce los resultados de la misma), como
durante la evolución de la infección por VIH. Jacobsen, Perry y Hirsch
(1990), han realizado una revisión de varios trabajos que han estudiado la
asociación entre el conocimiento del estado serológico al VIH y la manifes-
tación de alteraciones emocionales; los estudios revisados indicaban de for-
ma consistente que aquellos que habían recibido un resultado negativo (VIH
negativo) presentaban una reducción del distrés emocional auto-referido,
mientras que los que habían sido notificados sobre un resultado positivo
(VIH positivo) reportaban un altísimo grado de distrés emocional. La infec-
ción por VIH es una enfermedad grave e incurable, con un curso incierto.
Estas características justifican la percepción de amenaza e importantes cargas
emocionales que suscitan sufrimiento en las personas seropositivas, tanto
asintomáticos, como sintomáticos o con SIDA.
No obstante, y aunque a la persona le cueste imaginar que podrá volver
a sentirse normal otra vez, la investigación realizada en este contexto mues-
tra que la mayoría de los individuos al cabo de un período de 6 a 8 semanas
después de conocer el resultado positivo al VIH, retorna a su estado de ajus-
te psicológico evaluado en el pretest (Perry et al., 1990). Estos resultados son
anteriores a la aparición de los tratamientos altamente efectivos, de los que
se dispone actualmente, con lo que hoy día se podría esperar, con mayor
razón, el retorno a un estado de normalidad.
Algunos autores (Christ y Wiener, 1985; Garcia-Huete, 1993), refieren
que entre las consecuencias asociadas a este diagnóstico se encuentran una
serie de reacciones psicológicas y sociales que pueden incluir: la pérdida de
la autoestima, sentimientos de alienación y aislamiento de su grupo de ami-
gos o incluso pérdida de la pareja, desempleo, culpabilidad por conductas
sexuales pasadas, cambios en la imagen corporal y percepción de pérdida del
control en sus vidas.
Además, el hecho de que actualmente no exista un tratamiento definitivo
en la erradicación del VIH, puede hacer que se sientan frustrados y al mis-
mo tiempo que experimenten sentimientos de indefensión y ausencia de con-
trol sobre la evolución de su enfermedad. La incertidumbre sobre el futuro
de su enfermedad está presente a pesar de la disponibilidad de buenos trata-
mientos antirretrovirales en los países occidentales.
En resumen, el impacto emocional que produce estar infectado por VIH
es evidente, por ello es esperable la vivencia de reacciones emocionales nega-
tivas y dificultades de adaptación, no obstante, cabe destacar que ciertos esti-
los de pensamiento y características de personalidad pueden fomentar o dis-

minuir la posibilidad de que se presenten dichas reacciones o emociones
negativas, prolongadas e intensas. Estas características y recursos internos,
pueden ser modificados a través de la intervención psicológica y sustituidos
por otros recursos y estrategias más adaptativas que permitan una evalua-
ción más realista y ajustada a la situación.
4. Los Factores Psicológicos Asociados a la Infección por VIH y SIDA

El curso de la infección por VIH varía enormemente, en función del
paciente, a pesar de los tratamientos antirretrovirales. Algunos pacientes pre-
sentan un deterioro rápido, mientras que otros viven durante años después
de ser diagnosticados de SIDA. Las razones para que se produzca esta dife-
rencia en la progresión de la enfermedad no están totalmente claras, pero
quizás las características de la cepa viral o ciertas diferencias en el proceso de
replicación del virus pueden ser determinantes para la mayor supervivencia
o aún, como proponen Perry y FisMan (1993), las variables psicosociales
también pueden ser uno de los posibles factores que, en interrelación con
otros factores, diferencien uno o otro resultado.
Veamos ahora los estudios que contribuyen a la evidencia de que deter-
minados factores de carácter psicológico están asociados al proceso de la
enfermedad por infección por VIH.
4.1. El Estrés
El estrés es una de las variables asociadas clásicamente a diferentes enfer-
medades físicas y/o psicológicas (Leserman et al., 1999; Thompson, Nanni y
Levine, 1996), habiéndose demostrado su capacidad inmunosupresora en
diversos estudios tanto en animales como en seres humanos (Bayés, 1994;
Petito et al., 2000). Además, se sabe que ciertos eventos estresantes pueden
incitar a los sujetos a reducir el estrés a través de hábitos o conductas no salu-
dables. De este modo, el estrés provocado por la enfermedad puede aumen-
tar el consumo de tabaco, alcohol o conductas sexuales de riesgo (Thomp-
son, Nanni y Levine, 1996).
Blaney et al. (1990), informan que personas infectadas por el VIH se
mostraban más ansiosas, deprimidas o desesperanzadas que los grupos con-
trol de personas sin VIH. Asimismo los sujetos seropositivos que estaban
asintomáticos tenían mayor ansiedad hacia la muerte y más severo distrés
psicológico (depresión, ansiedad, hostilidad) que los sujetos control sintomá-
ticos u hombres homosexuales seronegativos.
En la revisión bibliográfica se pueden identificar diferentes trabajos que

han propuesto distintas estrategias de intervención psicológica con el fin de
reducir los niveles de estrés que sufren los afectados por el VIH y el SIDA,
pretendiendo evitar la inmunosupresión causada por el estrés e intentar
lograr, de esta manera, una mejora en la calidad de vida y un enlentecimiento
en el desarrollo de la enfermedad (LaPierriere et al., 1992). Sin embargo, es
oportuno señalar que, para muchos individuos los niveles de estrés, ansiedad
y depresión no llegan a constituir trastornos clínicos, dados sus recursos de
afrontamiento o actitudes que ayudan a manejar con éxito los intensos estre-
sores presentes en sus vidas (Thompson, Nanni y Levine, 1996).
Las investigaciones llevadas a cabo por el grupo de Michael Antoni de la
Universidad de Miami (Antoni et al., 1991; Cruess, Antoni, Kumar y
Schneiderman, 2000; Cruess et al., 2000; Lutgendorf et al., 1997), en la que
se implantó una intervención de tipo cognitivo conductual de manejo del
estrés, ha arrojado resultados positivos en favor de la posibilidad de modula-
ción de los parámetros inmunológicos mediante intervenciones conductuales.
Posteriormente, otros estudios como el de Goodkin et al. (1992) y el de
Leserman et al. (1999) contrastaron la hipótesis de que los sujetos con mayo-
res niveles de estrés presentaban una disminución de los linfocitos T CD4+,
indicativos de la progresión viral. Además, en este último estudio se pudo,
calcular que tras 5,5 años la probabilidad de desarrollar el SIDA sería entre
dos y tres veces mayor en aquellos sujetos cuyo nivel de estrés estaba por
encima de la media, que en los sujetos cuyo nivel de estrés estaba por deba-
jo de tal valor.
Todos estos datos, ponen de manifiesto que altos niveles de estrés pueden
actuar como aceleradores de la progresión viral y del desarrollo de la sinto-
matología del SIDA. Por ello, afrontar adecuadamente el estrés puede ayu-
dar a incrementar de manera significativa el período de latencia asintomáti-
co previo al desarrollo del SIDA.
4.2. El Estilo de Afrontamiento

Bajo un paradigma de trabajo similar al utilizado en los estudios sobre la
influencia del estrés en la competencia inmunitaria, se han llevado a cabo
diversas investigaciones con objeto de identificar, si los hubiere, aquellos esti-
los de afrontamiento que pudieran estar relacionados con alteraciones en la
inmunocompetencia y en la progresión de la infección por VIH, así como
aquellos estilos más adaptativos que no derivaran en decrementos de la com-
petencia inmune. Los estudios, con sujetos VIH-positivos, defienden la hipó-
tesis de que las estrategias de afrontamiento activas son más adaptativas que
las estrategias pasivas y sus resultados indican la existencia de correlaciones

entre la salud mental y física con una variedad de estilos de afrontamiento
(p. ej.: Esterling et al., 1994; Godkin et al., 1992; Hays, Turner y Coates,
1992; Namir et al., 1987; Sephton, Dhabhar, Classen y Spiegel, 1997;
Temoshok , 1993).
Por ejemplo, un afrontamiento adaptativo caracterizado por la adopción
de un espíritu de lucha –refrenando el estrés para maximizar el crecimiento
personal, planeando un curso de acción, y buscando apoyo social– ha sido
relacionado con una menor disforia y mejor autoestima. De la misma forma,
distintas características –fatalismo, negación, desesperanza y aislamiento–
han sido relacionadas con el humor deprimido y distrés (Hayes, Turner y
Coates, 1992; Namir et al., 1987).
Ironson et al. (1995), encontraron que el uso de la negación para afron-
tar un reciente diagnóstico de VIH+ y la pobre adhesión a la intervención
conductual predice un bajo número de células CD4 un año más tarde y una
gran probabilidad de progresión al SIDA dos años más tarde en 26 hombres
homosexuales asintomáticos. Mulder et al. (1995) investigaron la relación
entre afrontamiento evitativo, activo-cognitivo y activo-conductual y la pro-
gresión de la infección por VIH durante 7 años en 181 hombres homose-
xuales. Encontraron que el afrontamiento evitativo predice una disminución
de las células CD4, sin embargo, éste no se ha relacionado con el desarrollo
del SIDA definido por síntomas clínicos. Tampoco el afrontamiento activo-
cognitivo y activo-conductual han sido relacionados con la progresión de la
enfermedad.
Por otra parte, Reed, Kemeny, Taylor, Wang y Vissher (1994) refieren
que la aceptación realista como estilo de afrontamiento predice un menor
tiempo de supervivencia en homosexuales con SIDA. Este efecto se ha con-
seguido controlando el numero de células CD4, el uso de medicación anti-
rretroviral, el abuso de alcohol y/o drogas.
Considerando el conjunto de estudios realizados, sus limitaciones, clasifi-
cación y definición heterogénea de los estilos de afrontamiento, podríamos
afirmar que un estilo de afrontamiento activo, centrado en la solución de pro-
blemas, con una confrontación y manejo adecuado de las propias emociones,
abierto hacia la búsqueda de apoyo e información, estarían relacionados con
un mejor nivel de salud en general. Por todo ello, la implantación de inter-
venciones para proveer estrategias de afrontamiento adaptativas a personas
seropositivas al VIH podría estar, al igual que el caso del estrés, actuando
como protector contra una aceleración de la progresión de la infección y car-
ga viral mediada por factores psicológicos.
4.3. La Depresión
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor en personas VIH+ es
complicado porque muchos síntomas, incluyendo fatiga, perturbación del
sueño y pérdida del peso son también síntomas frecuentes en la progresión
de la infección por VIH, o incluso efectos secundarios del tratamiento anti-
VIH. Sin embargo, diversas investigaciones se han propuesto examinar el
papel de los trastornos del estado de ánimo en la progresión de la infección
por VIH. La depresión mayor puede ser común en personas que conviven
con el VIH. Ciertos estudios han estimado que entre un 4% y 7% de los sero-
positivos asintomáticos han tenido algún episodio de depresión mayor ante-
rior a la realización del estudio (Perkins et al., 1995).
En esa línea, la presencia de algunos de los síntomas depresivos (quejas
de fatiga e insomnio) ha sido identificada como predictora de alteraciones
psiquiátricas y depresión mayor en pacientes VIH+ (Perkins et al., 1995). Así
como aquellos pacientes sintomáticos (Complejo Relacionado con el SIDA
–CRS– o con SIDA) han presentado más síntomas depresivos que aquellos
VIH+ asintomáticos o seronegativos, sin embargo, la depresión y los tras-
tornos psiquiátricos no se han relacionado con la severidad de la infección
por VIH (Poutiainen, 1995).
La comprensión del papel de la depresión en la progresión de la Infección
por VIH no ha podido ser aclarada, dada la gran cantidad de trabajos con
resultados contradictorios. Por ejemplo, dos trabajos publicados en el JAMA,
que examinaron cómo los síntomas depresivos pueden afectar la progresión
de la Infección por VIH, han aportado diferentes conclusiones. El estudio de
Lyketsos et al. (1993) no ha relacionado la depresión con la progresión de la
enfermedad, siendo este resultado consistente con otros estudios (Perry,
Fishman, Jacobsberg y Frances, 1992; Poutiainen, 1995; Rabkin et al., 1991;
Vedhara, Schifitto y McDermott, 1999). Por otra parte, Burack et al. (1993)
concluyeron que la depresión predice un mayor declive en las células CD4.
En estos dos estudios, se han controlado el tiempo de infección, el uso de
drogas, la afectación del VIH en el sistema nervioso central, pero no se han
controlado ciertas variables sociodemográficas, como por ejemplo: estatus
socioeconómico, ocupación/profesión, nivel de educación y estado nutricio-
nal que podrían actuar como variables extrañas. En lo que coinciden ambos
estudios es en la asociación significativa entre el grado de severidad de los
síntomas depresivos y la severidad de los síntomas físicos relacionados con
la infección por VIH.
Aparte de Burack et al. (1993), otros estudios han reflejado una asocia-
ción entre depresión y progresión de la infección por VIH. Kemeny et al
(1994) estudiaron la relación entre duelo, estado de humor deprimido y pará-

metros inmunológicos en hombres homosexuales seropositivos. Los resulta-
dos mostraron que aquellos sujetos VIH+ que presentaron altos niveles de
humor deprimido no asociado con duelo (fallecimiento de amigos o pareja)
desarrollaron una mayor progresión de la infección por VIH.
Por otra parte, la depresión ha sido también descrita como un obstáculo
a la adhesión al tratamiento (Catz et al., 2000; Metha, Moore y Graham,
1997; Remor, 2002a). El trabajo de Gordillo, Amo, Soriano y González-
LaHoz (1999) presenta resultados según los cuales esta variable asociada con
el grado de disponibilidad de apoyo social fue capaz de predecir la calidad
del cumplimiento de una muestra de 366 pacientes VIH+, siendo aquellos
pacientes con un mayor grado de depresión y con un pobre apoyo social los
que presentaron menores índices de cumplimiento del tratamiento. A partir
de estos últimos estudios, quizás, habría que considerar la posibilidad de que
los auto-cuidados y la adhesión al tratamiento pueden actuar como variables
moduladoras entre la depresión y la progresión hacia el SIDA, y eso expli-
caría los resultados divergentes observados entre los estudios.
4.4. El Apoyo Social

El apoyo social es otra variable que ha sido examinada como un cofactor
en la progresión de la Infección por VIH y fue relacionado de forma consis-
tente, en dirección inversa, con el distrés psicológico entre hombres homose-
xuales VIH+ asintomáticos (Blaney et al., 1991; Patterson et al., 1993).
Aunque, las asociaciones con síntomas físicos están menos apoyadas empíri-
camente, se cree que el apoyo social puede actuar de forma indirecta sobre la
salud física diminuyendo la carga emocional que se produce como conse-
cuencia del aumento de los síntomas físicos (Hays, Turner y Coates, 1992).
Sin embargo, esta hipótesis amortiguadora del estrés no ha sido probada de
forma prospectiva en personas VIH+.
Patterson, Shaw, Semple y Cherner (1996), presentaron un estudio con
414 hombres VIH+ utilizando un análisis de supervivencia, basándose en las
pruebas empíricas existentes que apoyan que las variables psicosociales pue-
den predecir el curso de la infección por VIH y el avance del trastorno (des-
crito por el avance en síntomas, el descenso de las células CD4+ y la mor-
talidad). Los autores encontraron que los síntomas depresivos predecían una
longevidad más corta después de controlar los síntomas y el número de célu-
las CD4+, donde unos tamaños amplios de redes sociales predecían la lon-
gevidad entre personas con SIDA –con síntomas definidos de SIDA– , pero
no en sujetos asintomáticos. Por lo tanto, según Patterson et al. (1996) las
variables psicosociales y los estados afectivos pueden estar relacionados con

los resultados de la enfermedad solamente durante estadios tardíos de la
Infección por VIH. Y concluyen que, aunque los resultados apoyan la hipó-
tesis de que los efectos psiconeuroinmunológicos en el VIH, otras explica-
ciones concluyentes también pueden aplicarse. Son necesarias más investiga-
ciones longitudinales para evaluar el impacto que pueden tener el estrés vital
adverso, el apoyo social y los estados afectivos sobre el avance de la Infección
por VIH, más allá de lo que está determinado por el curso natural de la
enfermedad.
Por otra parte, en un estudio transversal, Wolf et al. (1991) encontraron
que una menor disponibilidad de apoyo social percibido se asoció con un
mayor uso de estrategias de afrontamiento de evitación y mayores trastornos
de humor, incluyendo niveles más altos de depresión y ansiedad autoinfor-
mada y niveles más bajos de vigor entre hombres VIH+ (mitad de ellos asin-
tomáticos y mitad con síntomas de SIDA o CRS). En el mismo sentido,
Namir et al. (1989) encontraron que el apoyo social se relacionaba con la
salud física y mental en una muestra de 50 hombres con SIDA. Especí-
ficamente, el apoyo instrumental o tangible era la única variable que prede-
cía significativamente las puntuaciones de salud física y la aparición o no de
determinado estado de ánimo.
Parece posible que el tipo de apoyo social más relacionado con la enfer-
medad física varíe según los estadios del trastorno o el nivel de discapacidad.
También, Zich y Temoshock (1987) encontraron que un menor apoyo social
disponible se asociaba con más síntomas físicos en hombres con SIDA, pero
no en hombres con CRS o VIH+ asintomáticos. Sin embargo, un menor
apoyo social disponible se asociaba con niveles más altos de desesperanza y
depresión en todos los hombres VIH+ de la muestra.
Blaney et al. (1991), utilizando una muestra de hombres VIH+ asintomá-
ticos, encontraron que el distrés emocional se asociaba principalmente con los
eventos de vida negativos y poco apoyo social. Un mayor número de eventos
estresores negativos predijo un mayor nivel de distrés, mientras que un mayor
grado de apoyo social predijo un menor nivel de distrés emocional.
En resumen, los estudios muestran consistentemente que el tamaño de la
red de apoyo social, y la satisfacción con la misma se asocian con los resul-
tados observados en la salud.
Como contrapartida, Kaplan, Patterson, Kerner y Grant (1999), hacien-
do una crítica a estos trabajos, enfatizan que la mayor parte de los estudios
publicados se basan en observaciones transversales que son incapaces de
desenredar causa y efecto, por lo que han propuesto una explicación alter-
nativa en la que el bajo apoyo social es una consecuencia, más que una cau-
sa, del escaso estatus de salud. Estos autores, desarrollaron un estudio longi-
tudinal con una muestra de 397 hombres VIH+, homosexuales y heterose-
xuales, encontrando que el tamaño de la red social disminuye a medida que
los hombres van enfermando progresivamente. Además, los datos indican
que el avance de la enfermedad precede más que antecede al descenso de la
red social y que, el apoyo social instrumental, en realidad, mejora con el pro-
greso de la infección. En otras palabras, a medida que avanza la enfermedad,
los hombres VIH+ pueden tener muy pocas personas en su red social, sin
embargo, con aquellos que permanecen en la red se puede contar más que
con los que se perdieron.
En conclusión, considerando todos los datos descritos, se sugiere que la
relación entre apoyo social y salud/enfermedad no debería ser siempre con-
ceptualizada e investigada como un predictor de los resultados de la salud, ya
que los cambios en el apoyo social pueden también ser una consecuencia de la
enfermedad. Por tanto, las influencias pueden ser recíprocas o bidireccionales.
4.5. Percepción de Control

La percepción de control ha sido definida como “la creencia de que uno
puede determinar los propios estados internos y conductas, influenciando el
propio entorno, y/o causar las consecuencias deseadas” (Wallston, Wallston,
Smith y Dobbins, 1987, p. 5). Algunos investigadores se han mostrado parti-
cularmente interesados en la idea de que la percepción de control puede
moderar los efectos de los eventos estresantes de la vida diaria o los efectos
en la salud física y mental (Averill, 1973; Reed, Taylor y Kemeny, 1993;
Shapiro, Schwartz y Astin, 1996).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) han desarrollado un estudio para investi-
gar la relación entre el control percibido y el ajuste psicológico en una mues-
tra de 24 hombres VIH+ homosexuales. Los resultados aportados indicaron
que la percepción de control sobre la sintomatología diaria (fatiga, dolor,
molestias diarias) y sobre la progresión de la enfermedad se relacionaban
positivamente con el ajuste psicológico, mientras que la percepción de con-
trol depositada en los demás (p. ej.: en los médicos, en el tratamiento) sobre
su enfermedad se relacionó negativamente con el ajuste psicológico. Los
autores detectaron, además, que el tipo de enfermedad, el grado de deterio-
ro de la salud y el genero podrían modular la relación entre percepción de
control y ajuste psicológico.
Otro estudio (Remor et al., 2001a; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles,
2001b) examinó la relación entre la percepción de control y el distrés emo-
cional en personas con Infección por VIH y SIDA. Concretamente, se ha

evaluado si la percepción de control es un factor protector contra el distrés
en sujetos VIH+ o con SIDA. Los resultados identificaron la presencia de
una asociación significativa inversa entre la percepción de control y el distrés
emocional, así mismo la primera tiene un efecto predictor sobre la segunda.
También se observaron es este estudio, diferencias en la percepción del dis-
trés emocional, de acuerdo con el grado de deterioro de la salud.
4.6. Sufrimiento Percibido

La psicología de la salud se ha ocupado poco del concepto y evaluación
del sufrimiento asociado a las enfermedades crónicas, de modo que muchas
veces se ha utilizado el término dolor como sinónimo de sufrimiento. Sin
embargo, dolor y sufrimiento no son equivalentes, puesto que las personas
que padecen dolor manifiestan que sufren sólo cuando su origen es desco-
nocido, cuando creen que carecen de recursos para afrontarlo, cuando su sig-
nificado es funesto, o cuando lo perciben como una amenaza contra su inte-
gridad física o psicológica. Aún cuando se vive la pérdida o separación de un
ser querido, en ese caso el dolor físico no está presente, pero hay sufrimien-
to (Bayés, Limonero, Barreto y Comas, 1995, 1997; Bayés, 2001).
Bayés, Arranz, Barbero y Barreto (1996), presentan un modelo para la
comprensión del sufrimiento, donde las variables: percepción sensorial desa-
gradable, percepción psicosocial desagradable, percepción de amenaza y sen-
sación de impotencia, mediadas por el estado de ánimo, van a interactuar
maximizando o minimizando el sufrimiento. El estudio de Ortiz et al. (2000)
puso a prueba dicho modelo con pacientes con infección por VIH. Para ello,
evaluaron el grado de sufrimiento percibido mediante el estudio de las varia-
bles que condicionan dicha percepción en 40 pacientes hemofílicos seroposi-
tivos de más de 15 años de evolución, que fueron entrevistados, usando un
cuestionario desarrollado para el estudio. Los resultados han identificado
una asociación significativa entre la amenaza percibida, los niveles de ansie-
dad y depresión y el sufrimiento percibido. Los autores señalan que el mode-
lo de sufrimiento puede ser útil en la determinación del estado emocional y
el grado de sufrimiento percibido en los pacientes VIH+ con hemofilia.
5. La Adhesión al Tratamiento Antirretroviral

El tema de la adhesión terapéutica (AT) ha adquirido mucha importancia
en el ámbito de la infección por VIH en los últimos años, una vez que los
tratamientos antirretrovirales actuales (denominados también HAART o
Highly Active Antiretroviral Therapy) ofrecen, después de varios años de
investigación, una perspectiva de mejoría para la mayoría de las personas

que conviven con el VIH, pero con la condición de una adhesión terapéuti-
ca estricta a dichos tratamientos. Los agentes antirretrovirales de última gene-
ración exigen una administración y dosificación rigurosas que requiere la
ingestión, por un periodo de tiempo indefinido, de un numero variable
(dependiendo de la combinación) de pastillas al día, lo que presenta efectos
secundarios, exige condiciones de mantenimiento estrictas y supone un
mayor coste económico.
La importancia del tema reside, además, en que una adhesión deficiente
puede propiciar la aparición de cepas de virus resistentes a los fármacos
actuales y que, las personas implicadas pueden transmitir a otras personas
estas cepas de virus resistentes haciendo inútiles, también para ellas, los
medicamentos antirretrovíricos de que se dispone. Por tanto, las personas
que en el futuro puedan tener conductas de riesgo, una vez infectadas, no
podrían beneficiarse de tales terapias, lo que constituye un riesgo para la
salud pública (Bayés, 1998; Gordillo, DelAmo, Soriano y González-LaHoz,
1999; Hecht, Grant y Petropoulos, 1998; Kelly et al., 1998). Las consecuen-
cias del no-cumplimiento no se terminan ahí, siendo oportuno señalar tam-
bién sus implicaciones económicas, puesto que el no consumo o desperdicio
de los fármacos da lugar a pérdidas económicas importantes.
Sin embargo, lograr una estricta adhesión terapéutica no es tarea fácil,
sobretodo en el caso de tratamientos complejos. Para intentar comprender y
saber cómo facilitar este proceso a las personas, diversos investigadores
empezaron a trabajar con este concepto. A continuación se presenta una
pequeña revisión de los aspectos relevantes descritos hasta la actualidad.
La investigación sobre la eficacia de los nuevos tratamientos antirretrovi-
rales en el VIH se apoya en el supuesto de que los pacientes sigan las pres-
cripciones médicas. Sin embargo, la realidad indica que la falta de adhesión
es frecuente entre los pacientes portadores del VIH y que dicho factor cons-
tituye la principal causa del fracaso terapéutico, a pesar del desarrollo de fár-
macos cada vez más eficaces para detener el avance de la infección.
Antes de la revolución que supuso, en 1996, la introducción de la terapia
antirretroviral con inhibidores de la proteasa (o HAART), el periodo de
supervivencia media de los pacientes diagnosticados de SIDA oscilaba entre
los 12 y los 18 meses, siendo de unos 8 años el periodo medio que transcu-
rría entre el momento de la infección y el diagnóstico de SIDA. A partir del
momento de la introducción de la HAART, se observa que un tratamiento
combinado que incluya inhibidores de la proteasa puede ser capaz de redu-
cir en un 99,9% el numero de copias de ARN del VIH-1 en plasma (Gulick
et al., 1996; Mathez et al., 1996), habiéndose producido entre 1996 y 1997
un descenso del 44% en el número de fallecimentos por SIDA en Estados
Unidos coincidiendo con esta nueva terapia anti-VIH (Barlett y Moore,
1998). En el Reino Unido, Aalen et al. (1999) han encontrado datos pareci-
dos y en los demás países desarrollados el impacto ha sido similar.
5.1. La influencia de las variables sociodemográficas y psicológicas en la adhe-

sión al tratamiento
Como se ha dicho anteriormente, la introducción de la terapia HAART
ha tenido un gran impacto en la calidad de vida y en las posibilidades de
mayor supervivencia para las personas que conviven con el VIH, ya que
muchas de ellas se han visto frente a un nuevo horizonte en el cual están
implicados la vuelta al trabajo o la búsqueda de uno, afrontar una vida social,
rehacer sus amistades o incluso la búsqueda de una pareja.
Sin embargo, además de promover estos beneficios, la terapia HAART
también implica una serie de nuevas demandas con las cuales el individuo
tendrá que lidiar, como el cumplimiento de un régimen complicado, con cui-
dados alimentarios específicos, debido a la interacción con los medicamentos
y los posibles efectos secundarios de los fármacos.
Dado que los aspectos anteriormente citados pueden implicar cambios en
la rutina, bienestar y estado emocional del sujeto, algunos autores han reco-
mendado considerar los factores psicológicos, si se pretende examinar los pre-
dictores o las variables relacionadas con la conducta de adhesión (Mehta,
Moore y Graham, 1997; Singh et al., 1996). Sin embargo, tanto los aspectos
psicológicos como sociodemográficos han sido escasamente considerados
cuando se habla de adhesión al tratamiento. Pero, si esta conducta está rela-
cionada con la habilidad y capacidad de la persona para cumplir correcta-
mente con un complejo régimen farmacológico, no hay duda de que estas
variables tendrán un papel importante en este contexto (Gordillo et al., 1999).
De los estudios que se ocuparon de verificar las relaciones entre variables
psicosociales y AT, podemos encontrar resultados con datos diversos, distin-
tos patrones de adhesión, así como una gran variabilidad intersujeto. Sin
embargo, todos ellos han mostrado fuertes, asociaciones entre tales variables
y el comportamiento de adhesión del paciente.
Un estudio con 179 pacientes, bajo tratamiento anti-VIH combinado, en
el cual la adhesión ha sido definida como la toma superior al 80% de la dosis
prescrita, encontró una asociación entre: la conducta de adhesión y estar
empleado, no vivir solo, no tener ningún amigo o familiar VIH+ y creer que
la infección por VIH es una enfermedad grave (Tseng, 1998). Chesney
(1997) estudió a 76 pacientes en tratamiento con la terapia HAART, pre-

guntando la frecuencia y las razones de omisión de la dosis de medicamen-
tos en el día anterior. Las razones más comunes para lo ocurrido fueron: olvi-
do, quedarse dormido en el momento de la dosis, estar lejos de casa y cam-
bio de rutina. Solamente un 10% de los sujetos habían omitido tal dosis por
efectos secundarios y un 9% por depresión o estrés.
Paterson et al. (1999), evaluaron la AT de 84 sujetos VIH+ donde las
variables asociadas con una pobre adhesión fueron: depresión activa, alco-
holismo activo, raza, bajo nivel de estudios y línea base de carga viral alta.
Además se mostró que aquellos pacientes con una adhesión superior al 95%
presentaban niveles indetectables de carga viral.
Tuldrá et al. (1999) han llevado a cabo un estudio con 100 pacientes con
infección por VIH, en tratamiento con la terapia HAART, en el cual obser-
varon una asociación entre el grado de adhesión al tratamiento y la autoefi-
cacia percibida para seguir el tratamiento (evaluado por la pregunta ¿Hasta
qué punto se siente capaz de seguir con el tratamiento que le ha sido pres-
crito?) y el esfuerzo subjetivo percibido para tomar la medicación (evaluado
por la pregunta ¿Cuánto esfuerzo le cuesta seguir con el tratamiento?). El
grado de AT fue medido por el número de pastillas tomadas por los pacien-
tes en relación con las prescritas por el médico. El grado de adhesión infor-
mado coincidió con altos niveles del medicamento en la sangre en el 88% de
los casos. Y las dos variables (autoeficacia y esfuerzo percibido) resultaron
ser los mejores predictores del grado de adhesión calculados a través de los
análisis de regresión. Los autores sugieren que se utilicen las dos preguntas
como un detector de dificultad para el cumplimiento del tratamiento, de for-
ma que, aquellos pacientes que informen de una baja autoeficacia para el
cumplimiento del tratamiento y perciban que les requiere mucho esfuerzo
necesitarían una atención personalizada para poder cumplir adecuadamente
el tratamiento.
Por otra parte, Estéves-Casellas (2000), evaluando variables psicosociales
asociadas a la AT, en pacientes VIH+ bajo HAART, concluyó que: (a) la dis-
ponibilidad de apoyo social es una variable que influye de manera positiva
sobre la AT, una vez transcurrido un período de adaptación del individuo a
su enfermedad, que suele durar tres meses; (b) la adicción a tóxicos, es un
factor que determina la adhesión terapéutica a corto y largo plazo; (c) los
trastornos del estado de ánimo de tipo depresivo en los pacientes VIH+ no
dificultan la AT cuando son de tipo reactivo, si persisten en el tiempo y en
intensidad, se constituyen en una barrera para el cumplimiento; (d) el estilo
de afrontamiento se asocia con el grado de adhesión, siendo el afrontamien-
to activo el que se asocia con tasas de cumplimiento mayores del 90%; (e) por
último, el grado de información entendida que tiene el paciente fue también
asociado con un cumplimiento mayor del 90%.
Por otro lado, en un estudio multicéntrico, una muestra de 420 sujetos
VIH+ ha sido evaluada en cuanto a la AT, incluyendo el seguimiento del
consejo médico y falta a las citas como variables dependientes de la adhesión.
Los pacientes con alto número de síntomas y alta puntuación en depresión
han sido mayoritariamente no-cumplidores, no han seguido los consejos
médicos y han faltado a las citas con mayor frecuencia. Aquellos que han
informado mantener una “vida con sentido” (gratificante), tener sentimiento
de confort y de cuidado, y una buena gestión del tiempo ocupándose en
cosas subjetivamente importantes, han sido más cumplidores del consejo
médico. No se han encontrado asociaciones entre la AT y edad, género, etnia
o uso de drogas inyectables (Holzemer et al., 1999). Un estudio, en una línea
similar, desarrollado por McClure, Catz y Brantley (1999), investigó la asis-
tencia a las citas con el médico como indicador de AT y abandono del trata-
miento en pacientes VIH+. Para ello, se acompañó a 144 pacientes, durante
6 meses desde su primera cita a una clínica pública VIH. Los resultados
demostraron que la irregularidad en la asistencia a las consultas fue un pro-
blema significativo y que uno de cada cinco sujetos había abandonado el tra-
tamiento; individuos con un bajo nivel de apoyo social presentaban una tasa
de abandono mayor; el distrés emocional no ha sido asociado estadística-
mente con el abandono en el inicio del tratamiento, pero se encontraron ele-
vados niveles de ansiedad y depresión en la muestra. Una línea base de
Linfocitos CD4 alta e historia de uso de drogas inyectables fueron predicto-
res de una pobre adhesión a la consulta. Sin embargo, no fueron predictoras
otras variables demográficas y psicosociales.
Gordillo, Amo, Soriano y González-Lahoz (1999), han estudiado a 366
sujetos VIH+ bajo tratamiento antirretroviral en relación con la AT. Se con-
sideró una buena adhesión cuando el consumo de las dosis prescritas era
superior al 90%. Las variables psicosociales capaces de predecir la adhesión
fueron: edad, categoría de transmisión del virus, nivel de estudios, situación
laboral, nivel de CD4, depresión y apoyo social percibido. Los individuos
consumidores de drogas vía parenteral y los sujetos con poca edad presenta-
ron una baja adhesión, así como también aquellos sujetos que se encontra-
ban deprimidos y con un bajo apoyo social percibido.
Otro estudio que investigó la relación entre factores psicosociales y el uso
de medicación antirretroviral, fue el desarrollado por Aversa y Kimberlin
(1996), donde se examinó la relación entre: alteración en el régimen de la
medicación por iniciativa propia y la percepción de severidad, susceptibili-

dad, beneficios/barreras, consejo y locus de control. Los sujetos que perci-
bieron mayores barreras, pesimismo y pérdida de “fe” en la habilidad de los
antirretrovirales en “protegerles” de las enfermedades relacionadas con el
SIDA interrumpieron el tratamiento. Además, fueron más pesimistas y per-
cibieron mayores barreras al tratamiento que aquellos cumplidores, que cre-
ían más en los beneficios de los antirretrovirales. Los no-cumplidores pre-
sentaron un locus de control interno significativamente mayor que los cum-
plidores, siendo estos últimos más optimistas sobre los efectos del tratamien-
to que los primeros. Aunque los cumplidores tenían más síntomas que los
demás, reflejaron un estatus de salud mejor que los no-cumplidores.
Completando estas ideas, un estudio llevado a cabo por Siegel, Schrim-
shaw y Dean (1999) consideró la interpretación de los síntomas y su impli-
cación en la adhesión al tratamiento. Los resultados revelaron que, más que
la presencia de síntomas, la interpretación/atribuición hecha sobre éstos pue-
de influir en el grado de adhesión al tratamiento antirretroviral. Se encontró
una pobre adhesión cuando los síntomas habían sido interpretados como
efectos secundarios, porque estos síntomas eran tomados como evidencia de
que la medicación les estaba haciendo enfermar o que presentaba más ries-
gos que beneficios. De la misma forma, el fallo de la medicación en aliviar
los síntomas influía negativamente en la adhesión, porque era interpretado
como si la medicación no tuviera ningún efecto; en ninguno de los casos los
médicos habían sido consultados en el proceso de omisión del tratamiento.
6. La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en personas

afectadas por la Infección por VIH y SIDA
La necesidad de una evaluación cuantitativa de la salud relacionada con
la calidad de vida ha tenido un reconocido aumento en muchas áreas de la
salud, particularmente en la evaluación de nuevos tratamientos. En el cam-
po de la infección por VIH, algunos estudios se han ocupado de la evalua-
ción de la calidad de vida. Sin embargo, sólo unos pocos han presentado
algún tipo de investigación empírica detallada (Burgess y Catalan, 1991;
Burgess et al., 1993; Carretero et al., 1996) y solamente en los últimos años
aumentó el reconocimiento de la necesidad de evaluar más formalmente el
impacto de la enfermedad y su tratamiento en la salud física, psicológica y
social del sujeto.
La evaluación de la CVRS ha tenido un papel importante en ensayos clí-
nicos prospectivos recientes. Aunque han habido obstáculos actitudinales,
prácticos y metodológicos que han impedido la introducción de la investiga-
ción de la calidad de vida en estudios clínicos, el mayor problema ha sido la

falta de métodos de valoración de la calidad de vida estandarizados y amplia-
mente aceptados. Sólo algunos de ellos han sido desarrollados teniendo en
cuenta su aplicabilidad a estudios transculturales. Pero, en los últimos años,
la investigación en el ámbito de la Infección por VIH y SIDA, se hace cada
vez más con una cooperación internacional, que permite un intercambio rápi-
do de información, minimizando la repetición de esfuerzos y acelerando la
inclusión de pacientes en ensayos clínicos.
En resumen, la evaluación de la CVRS en las personas afectadas por el
VIH tiene un carácter multidimensional y abarca los diferentes dominios de
la salud, las áreas que se pueden ver afectadas por la enfermedad y los tra-
tamientos, los aspectos psicológicos y sociales, los síntomas provocados por
la enfermedad y tratamientos, y la percepción del estado de salud.
7. Evaluación de los aspectos psicológicos en las personas con infección

por VIH
A continuación se describen los instrumentos o medidas disponibles en
español, descritos en la bibliografía, que se sugieren como herramientas de
evaluación por su especificidad y aplicabilidad a la infección por VIH en la
evaluación del proceso de adaptación y seguimiento de las personas que
viven con el VIH y SIDA.
Ansiedad y Depresión
Para evaluar los niveles de ansiedad y depresión en personas hospitalizadas
o con una enfermedad crónica, en el cual incluimos las personas con infección
por VIH, se dispone de la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital
(HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale). Ésta es ampliamente reco-
mendada en el caso de la infección por VIH ya que no contiene ítems somáti-
cos que pueden representar síntomas de la infección (p. ej.: pérdida de peso y
apetito, insomnio, fatiga) con lo que es capaz de discriminar de una forma más
efectiva la depresión. El HADS, es un instrumento breve y de fácil aplicación,
se compone de 14 ítems divididos en dos subescalas con 7 ítems cada una que
evalúan la Ansiedad y la Depresión respectivamente. Los ítems de cada subes-
cala se hallan intercalados de modo alterno entre sí. La escala es un instru-
mento autoaplicado con un formato de respuesta tipo likert de cuatro puntos
(0, 1, 2, 3). Una mayor puntuación indica mayores niveles de ansiedad y depre-
sión en cada subescala. Distintos estudios han empleado este instrumento en
la evaluación de la ansiedad y depresión en poblaciones VIH+ (Remor et al.,
2000a; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999).
Estrés
Para la evaluación del grado de estrés en personas VIH+, se ha emplea-
do la Perceived Stress Scale (PSS –Escala de Estrés Percibido. Cohen,
Kamark y Mermelstein, 1983). Esta escala, ampliamente utilizada, es un ins-
trumento de autoinforme breve, que evalúa el nivel de estrés percibido
durante el último mes. Consta de 14 ítems con un formato de respuesta en
una escala de cinco puntos (0 nunca a 4 muy a menudo). La puntuación
obtenida indica que a una mayor puntuación le corresponde un mayor nivel
de estrés percibido. Los ítems de la escala son fáciles de entender y las alter-
nativas de respuesta fáciles de marcar. La escala ha sido empleada en pobla-
ción VIH+ y se han identificado su fiabilidad y validez para la evaluación
del estrés en esta población (Remor y Carrobles, 2001).
Apoyo social
El apoyo social en las personas viviendo con el VIH se ha evaluado a tra-
vés del cuestionario de apoyo social funcional de Duke-UNC11 validado para
España en población general (De la Revilla, 1991; Bellón Saameño et al.,
1996) y VIH+ (De la Revilla et al., 1994, Remor, 2002b). Consta de 11 ítems
con un rango de respuesta de tipo likert de 1 'tanto como deseo' a 5 'mucho
menos de lo que deseo'. Comprende dos subescalas que se refieren al apoyo
social confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicarse) y
afectivo (demostraciones de amor, cariño y empatía). A mayor puntuación
mayor apoyo social. El cuestionario es breve, de fácil comprensión, ha demos-
trado ser fiable y valido para la evaluación del apoyo social percibido.
Estilos y estrategias de afrontamiento

Para la evaluación de los estilos y estrategias de afrontamiento relaciona-
das con el diagnostico de VIH+, Namir et al. (1987) desarrollaron un inven-
tario de estilos de afrontamiento a la enfermedad de 47 ítems que se utiliza
para evaluar las respuestas cognitivas y conductuales en el afrontamiento de
la infección por VIH y SIDA. El rango de respuestas de este instrumento osci-
la entre 1 nunca y 5 siempre, ante la pregunta '¿Cuál de estas estrategias ha
utilizado para lidiar con su enfermedad?'. El inventario, basado en el Ways of
Coping Cheklist (Lazarus y Folkman, 1986) fue diseñado para identificar y
cuantificar los tres estilos de afrontamiento siguientes: Afrontamiento activo-
cognitivo (16 ítems), Afrontamiento activo-conductual (20 ítems), Afronta-
miento por evitación (11 ítems). Por otra parte, estos tres estilos de afronta-
miento se analizan de forma más especifica a través de las ocho estrategias
siguientes: Crecimiento personal, Expresión activa/Búsqueda de información,

Confianza activa en otros, Implicación activa-positiva, Distracción, Rumia-
ción/Pasivo cognitivo, Resignación pasiva, Evitación/Comportamientos pasi-
vos. Diferentes trabajos españoles emplearon este cuestionario y demostraron
su utilidad para la evaluación del afrontamiento (Pernas et al., 2001; Remor,
2001; Roca et al., 1999).
Calidad de vida relacionada con la salud

Se han empleado diversos instrumentos en la investigación sobre la
CVRS en las personas que conviven con el VIH. Éstos han sido adaptados
o desarrollados para la evaluación de la CVRS en pacientes VIH+. Guerra
y Badia (2000), presentan una revisión de los instrumentos de medida más
utilizados en la infección por VIH hasta la actualidad. De éstos, seis instru-
mentos genéricos se han empleado sin modificaciones con pacientes VIH+:
MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form - 36 items), MOS SF-20, QWB
(Quality of Well-Being Scale), Euroqol y QLI (Quality of Life Index). Algunos de
los instrumentos específicos se han desarrollado a partir de los instrumentos
genéricos, por ejemplo, de los distintos instrumentos identificados, seis pro-
vienen del estudio RAND Medical Outcomes Study (MOS): MOS SF-36, MOS
SF-20, MOS-HIV, MOS 5 escalas, MOS 8 escalas y HIV-PARSE. El HIV-
QOL y el General Health Self-assessment (GHS) fueron desarrollados a partir de
diversos instrumentos de medida genéricos y específicos. Otros tres instru-
mentos específicos para la infección por VIH, el HOPES (HIV Overview of
Problems-Evaluation System), el EORTC QLQ- C30-HIV y el FAHI (Functional
Assessment of HIV Infection) proceden de instrumentos específicos para pacien-
tes con cáncer.
La evaluación de la CVRS en personas viviendo con el VIH ha sido
ampliamente considerada en diversos estudios, y se han desarrollado dife-
rentes cuestionarios específicos con este objetivo. De entre los cuestionarios
específicos disponibles en castellano podemos citar el MOS-HIV con 35
ítems y el MQOL-HIV con 40 ítems (Badia et al., 1999a, 1999b; 2000).
Ambos cuestionarios han demostrado su utilidad, fiabilidad y validez en la
evaluación de la CVRS de las personas infectadas por el VIH, como medi-
das de resultado del impacto del tratamiento en la infección por VIH y se
han mostrado capaces de evaluar los cambios en la salud como resultado de
la progresión de la enfermedad. La medida de calidad de vida es hoy en día
un indicador de bienestar y salud imprescindible, a la hora de identificar el
impacto de la enfermedad en la vida de las personas afectadas por el VIH.
Percepción de control
Se han propuesto estrategias para la evaluación de la percepción de con-
trol en pacientes con infección por VIH en un reducido número de trabajos
(Reed, Taylor y Kemeny, 1993; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001b;
Remor et al., 2001a).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) proponen la evaluación de la percepción
de control a partir de dos dominios distintos: el control personal y el control
vicario (externo). El control personal se evalúa a través de tres preguntas que
hacen referencia a cuánto control sienten los sujetos sobre la fatiga, el dolor
y otros síntomas frecuentes, sobre el autocuidado, sobre la atención medica
y el tratamiento de su enfermedad. El control vicario hace referencia a cuán-
to control percibe el sujeto, que las personas o las cosas independientes de él
tienen sobre esos mismos aspectos, descritos en el control personal. Las pre-
guntas forman una escala de 6 ítems con formato de respuesta tipo likert del
1 (ninguno) al 5 (completo). No obstante, la escala no esta adaptada al cas-
tellano y no hay datos psicométricos sobre su uso en España.
El trabajo de Remor, Ulla, Arranz y Carrobles (2001b) propone como ins-
trumento de evaluación de la percepción de control una escala breve de cua-
tro ítems con formato de respuesta tipo likert del 0 (nunca) al 4 (muy a menu-
do), que evalúan la percepción de control sobre los eventos estresantes, en el
ultimo mes. Los ítems se han seleccionados de la Escala de Estrés Percibido
(PSS; Cohen, Kamark y Mermelstein, 1983), apoyándose en una extensa
revisión de la bibliografía que abordaba la definición y operativización de la
percepción de control. Las propiedades psicométricas de esta breve escala
fueron adecuadas (alpha de Crombach 0,83).
Sufrimiento percibido
La evaluación del sufrimiento percibido en enfermedades crónicas y ter-
minales, en las cuales se incluye la infección por VIH, ha sido considerada
en distintos trabajos. En nuestro entorno, Bayés, Limonero, Barreto y
Comas (1995, 1997) y Bayés (1998, 2000a, 2000b, 2001), sobre la base de
una serie de estudios empíricos, han propuesto la evaluación del sufrimiento
a través de dos sencillas preguntas: ¿Cómo se le hizo el tiempo ayer: corto, largo, o
Vd. qué diría? y ¿Por qué? Estas preguntas no plantean problemas éticos y ofre-
cen la posibilidad de introducirlas fácilmente en la actividad clínica normal,
habiendo sido probada su utilidad en una importante muestra de pacientes
oncológicos y de SIDA en situación terminal. La percepción subjetiva del
tiempo es un indicador de bienestar-malestar relacionado con la progresión
y deterioro de la enfermedad. El lector puede encontrar una descripción
detallada de los procedimientos para la evaluación del sufrimiento en las refe-

rencias anteriores.
Adhesión al tratamiento antirretroviral

Han sido diversos los métodos empleados para la evaluación del grado
de adhesión al tratamiento en las personas con infección por VIH, entre los
que destacan la utilización de diarios, conteo de píldoras, aparatos electróni-
cos (microchips que indican el nº de veces que un bote es abierto), auto-infor-
mes y marcadores de laboratorio (cantidad de fármaco circulante en la san-
gre). Con excepción del último los demás indicadores siempre han sido cri-
ticados por la posibilidad de sesgo e imprecisión de tales medidas.
Considerando que los marcadores de laboratorio son de alto coste y presen-
tan ciertas dificultades de implantación en la consulta diaria de estos pacien-
tes, la alternativa que mejor resultado proporciona, es la de los autoinformes.
Éstos, han demostrado su fiabilidad y validez en la detección del grado de
adhesión al tratamiento antirretroviral y su correlación con las medidas de
carga viral. De entre los cuestionarios desarrollados en España para la eva-
luación del grado de adhesión, podemos contar con el denominado SMAQ
(Simplified Medication Adherente Questionnaire), desarrollado en el marco del
GEEMA Study Group y publicado por Knobel et al. (2002) que consiste en
seis ítems. La respuesta de los pacientes a los ítems es sumada de forma direc-
ta, y al sobrepasar el punto de corte del cuestionario se consideraría al
paciente ‘positivo’ al no-cumplimiento. Las propiedades psicométricas del
cuestionario apuntan su utilidad, fiabilidad y validez para discriminar a los
pacientes no cumplidores del tratamiento. No obstante, este cuestionario no
presenta ningún indicador sobre el proceso que lleva a los pacientes a no
cumplir el tratamiento, lo que podría ser útil a la hora de plantear al pacien-
te un programa para mejorar su cumplimiento; además, no considera otras
variables como la relación médico-paciente, la percepción de efectos secun-
darios, el grado de información sobre el tratamiento, entre otras variables
que han sido referidas como parte del proceso de cumplimiento del trata-
miento. El otro cuestionario desarrollado en España, denominado CEAT-
VIH (Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Anti-
retroviral – VIH. Remor, 2002), es un cuestionario multidimensional de 21
ítems, que incluye diversos aspectos que han sido referidos por estudios ante-
riores como mediadores del proceso de cumplimiento del tratamiento. El
cuestionario ha presentado buenas propiedades psicométricas y ha demos-
trado su utilidad, fiabilidad y validez para la evaluación del grado de adhe-
sión al tratamiento tomando como criterio externo la carga viral. Además,
incluye distintos indicadores que pueden auxiliar en la identificación de los

aspectos que dificultan la adhesión, a fin de abordar en la atención persona-
lizada a estos paciente mediante el counselling.
8. Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico de los pacientes con una enfermedad como es
la infección por VIH, supone un desafío para cualquier relación terapéutica.
La infección por VIH pone al paciente y al terapeuta frente una enfermedad
compleja, con múltiples implicaciones, a menudo asociada a cambios impre-
decibles que pueden llevar a un estado de enfermedad severa con amenaza
para la vida del sujeto. Lidiar con la incertidumbre puede ser uno de los
aspectos que mayor reto supone para las personas que viven con una enfer-
medad crónica y terminal. Manejar tanto un planteamiento a corto-plazo
como a largo-plazo puede suponer dificultades para terapeuta y paciente. Por
ello, es necesario tener claros los límites profesionales y trabajar con expec-
tativas realistas.
Como se ha visto a lo largo del capítulo, importantes cambios en la pro-
gresión al SIDA han sucedido, asociados a la introducción de nuevos y
potentes tratamientos antirretrovirales en el año 1996. Han disminuido la
aparición de enfermedades oportunistas, han mejorado la capacidad inmu-
nológica y provocado un descenso en el número de diagnósticos de SIDA.
No obstante, a pesar de los beneficios evidentes que supone el tratamiento,
con el paso del tiempo aumenta el número de pacientes que ha experimen-
tado fallos en la contención del virus, derivados de la aparición de resisten-
cia a los fármacos. Un estudio de Remor (2002c) encontró que las percep-
ciones o expectativas de experiencias negativas con el tratamiento aumentan
los niveles de ansiedad y depresión e impactan negativamente la calidad de
vida percibida en las personas que viven con el VIH. Anticipar esto y pre-
parar a los pacientes mejorando sus recursos personales puede ser una estra-
tegia útil para prevenir la desesperanza y el sufrimiento emocional asociados
a las complicaciones en el tratamiento de la infección por VIH.
Por otra parte, la infección por VIH acarrea un estigma diferente, de com-
ponente más negativo, frente a otras enfermedades igualmente crónicas y ter-
minales como pueden ser el cáncer, el Alzheimer o la esclerosis múltiple.
Además, el riesgo de transmisión del virus a las parejas sexuales de los infecta-
dos, aumenta la preocupación y el malestar psicológico, lo que ha sido apoya-
do empíricamente algunos estudios (Remor y Ulla, 2002; Ross y Ryan, 1995).
Por todo ello, y considerando que las personas van a experimentar dife-
rentes reacciones psicológicas y afrontar procesos de adaptación en relación a
la enfermedad, la intervención psicoterapéutica deberá ser siempre personali-

zada de acuerdo con las necesidades y recursos personales de cada individuo,
pudiendo seguir un formato individual o grupal con programas estructurados.
En general, y considerando los temas que mayoritariamente han sido indica-
dos o señalados por los especialistas, el abordaje terapéutico podrá abarcar, por
ejemplo, los distintos aspectos descritos a continuación (ver Tabla 1).
Tabla 1. Temas para la intervención psicológica con personas que viven con el VIH.
_______________________________________________________________________
Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas

_______________________________________________________________________
Afrontamiento del diagnostico Facilitación de la expresión de emo-

inicial de VIH-positivo ciones y apoyo emocional; abordar
preocupaciones y temores; reestructu-
ración cognitiva.
Manejo del estigma y la discriminación Reestructuración cognitiva; entrena-.

por ser VIH+ o tener SIDA miento en comunicación asertiva;
manejo de conflictos
Información sobre la enfermedad Suministro didáctico de información,

y auto-cuidados a partir de lo que sabe el paciente
y lo que quiere saber..
Identificar necesidades
Deliberación y toma de decisiones Clarificar opciones, evaluando pros

sobre el tratamiento (inicio, cambio, y contras; suministro didáctico de
dificultades,participación información de acuerdo con las nece-
en ensayos clínicos) sidades del paciente; utilizar el modelo
de solución de problemas y toma de
decisiones.
Adhesión al tratamiento antirretroviral Planificación de horarios y rutinas;

detección de dificultades específicas
en las tomas y posibles soluciones;
reestructuración cognitiva con rela-
ción a la importancia del tratamiento;
cambio de expectativas y creencias
sobre el tratamiento; mejorar auto-
eficacia; utilizar la adhesión al trata-
miento como una estrategia para
aumentar la percepción del control
sobre el VIH.
_______________________________________________________________________
Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas
_______________________________________________________________________
Riesgo de transmisión del VIH a otros Suministro didáctico de información;

(pareja, relaciones sexuales eventuales abordar creencias y valores persona-
o con personas desconocidas) les; planificar cambios de conducta
graduales en congruencia con los
valores del paciente.
Manejo de reacciones emocionales Reconocimiento y expresión de

inestables y expresión de la ira emociones negativas; explorar preo-
cupaciones y temores; entrenamiento
en estrategias de autocontrol emocio-
nal; entrenamiento en relajación.
Afrontamiento del estrés Entrenamiento en relajación; Entre-

namiento en estrategias de auto-
control emocional; planificación de
actividades distractoras.
Búsqueda de apoyo social y emocional Entrenamiento en comunicación

asertiva y expresión de emociones.
Revelación de su condición Autocontrol emocional y entrena-

de VIH-positivo miento en comunicación asertiva.
Pactos y cambios en las Entrenamiento en comunicación

relaciones de pareja y sexuales asertiva y petición de cambios; identi-
ficar pros y contras relacionados con
el cambio.
Efectos secundarios del tratamiento Identificación del problema principal,

y desarrollo de resistencias abordando las dificultades de un
modo específico; planificar alternati-
vas; reestructurar creencias; clarificar
opciones.
Búsqueda de empleo Planificación de alternativas; mejora

y reinserción laboral de los recursos (internos-externos) y
habilidades personales; mejora de
la autoestima y del autocontrol
emocional.
Establecimiento o búsqueda Entrenamiento en comunicación

de nueva pareja asertiva; reestructuración cognitiva;
planificar alternativas.
Afrontamiento de la muerte Facilitación de expresión de emocio-

y del proceso de morir nes; identificar preocupaciones y
temores; jerarquizar las preocupacio-
nes; buscar alternativas y soluciones
que el paciente considere adecuadas;
apoyo emocional y aceptación.
_______________________________________________________________________
El abordaje de los temas señalados, a través del counselling (ver capitulo

4) o utilizando las estrategias sugeridas en la Tabla 1, le facilitará al paciente
percepción de control, aumento del bienestar y aceptación realista de su con-
dición. En resumen, el apoyo psicológico contribuye al desarrollo de un
afrontamiento adaptativo y mejora las habilidades para lidiar con la incerti-
dumbre, lo que repercute en el mantenimiento de los autocuidados en rela-
ción con la salud, dando la oportunidad a las personas que viven con el VIH
de seguir con su proyecto vital.
Comentarios finales
La experiencia clínica y de investigación en el ámbito de la infección por
VIH y SIDA, expresada en la bibliografía científica, ha puesto en evidencia
el impacto emocional asociado con el diagnóstico de VIH-positivo. Ha des-
tacado las dificultades de adaptación tanto, a lo largo de la trayectoria de vida
con el VIH, como del afrontamiento de la progresión de la enfermedad hacia
el SIDA. Ha identificado en qué medida estas dificultades ligadas al distrés
psicológico contribuyen hacia un deterioro en el bienestar, un peor pronósti-
co sobre la salud y la supervivencia.
Los adelantos en la farmacología del tratamiento del SIDA han converti-
do la infección por VIH en una enfermedad crónica, sin embargo las impli-
caciones psicológicas observadas en la era “pre-HAART” siguen presentes
en la “era HAART”. La premisa, “vivir con el VIH es vivir con la incerti-
dumbre”, es aún verdadera.
La intervención psicológica y el apoyo emocional son las únicas vías para:
facilitar la percepción de control a los que viven con el VIH, amortiguar el
impacto emocional y maximizar los efectos del tratamiento médico prescrito.
La investigación psicológica ha aportado evidencias de los beneficios que
pueden obtener aquellos que viven con el VIH o con SIDA si reciben apo-
yo emocional e intervención psicológica (Antoni et al., 1991; Antoni et al.,
2000; Cruess et al., 2000a; Cruess et al., 2000b; Lutgedorf et al., 1997), tan-
to a través de intervenciones de carácter individual personalizado, como en
el ámbito grupal con programas estructurados de manejo del estrés.
Contribuir para que los demás profesionales del ámbito sanitario conciban
la progresión de la infección por VIH desde una perspectiva multifactorial y
biopsicosocial se muestra fundamental, pues los diferentes mecanismos que
actúan en la progresión de la enfermedad, también están bajo la influencia de
los factores psicológicos, aunque sea de forma indirecta, a través de los auto-
cuidados (cumplimiento del tratamiento) y conductas o hábitos no saludables.
Por todo ello, los psicólogos clínicos y de la salud, a través de la utiliza-
ción de intervenciones psicológicas, podemos proporcionar un importante
beneficio a las personas con infección por VIH que experimenten algún tipo
de problema psicológico, o bien podemos evitar futuras dificultades intervi-
niendo de forma preventiva, detectando necesidades y mejorando los recur-
sos. De esta forma, contribuiremos a una mayor satisfacción con la atención
de salud, a la mejora de la calidad de vida y del bienestar de aquellos que
viven con el VIH y SIDA.
• Bayés, R. (1995). SIDA y Psicología. Barcelona: Martinez Roca.

El libro del Profesor Bayés es todo un clásico de la literatura científica
española en el ámbito de las aportaciones de la psicología a la interven-
ción en la infección por VIH y SIDA. Abarca desde los aspectos relativos
a la prevención primaria de la infección hasta los objetivos a tener en
cuenta en la prevención secundaria y terciaria. Revisa las claves principa-
les que deben tener en cuenta los psicólogos para intervenir en este ámbi-
to. Por ello, supone una referencia fundamental para cualquier persona
que quiera acercarse, desde el punto de vista psicológico, al SIDA. Es un
libro de lectura fácil, que ofrece un modelo claro de entendimiento e inter-
vención desde la psicología en esta enfermedad. Sin duda, constituye una
referencia práctica y sistemática recomendable para aquellas personas
interesadas en profundizar en el tema del SIDA y Psicología.
• Chesney, M. A. y Antoni, M. H. (2002) Innovative Approaches to Health
Psychology: Prevention and Treatment lessons from AIDS. Washington, DC: APA.
El libro de Margaret Chesney y Michael Antoni, científicos de reconoci-
do prestigio en el ambito de la infección por VIH y SIDA, es de lectura
obligatoria para aquellos que desarrollan una labor asistencial con pacien-
tes con infección por VIH o con otro tipo de enfermedad crónica o ter-
minal. El libro es extremadamente oportuno por su actualidad, y capaci-
dad de integración de los resultados obtenidos en los ultimos 20 años de
práctica clínica y de investigación en el ámbito de la infección por VIH.
Abarca entre otros aspectos, las innovaciones desarrolladas por la

Psicología de la Salud en la prevención de la infección por VIH, conside-
rando los distintos tipos de poblaciones diana, siguiendo con las claves
para un manejo óptimo de la enfermedad desde el punto de vista inter-
ventivo, describiendo los principales modelos terapeúticos que han apor-
tado evidencias de eficacia y las intervenciones resultantes de las innova-
ciones biomédicas como los ensayos con vacunas y adhesión al trata-
miento en regímenes complejos de medicamentos.
• Kelly, J. A. y Kalichman, S. (2002) Behavioral research in HIV/AIDS
primary and secondary prevention: recent advances and future direction.
Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 70 (3), 626-639.
El presente artículo se trata de una revisión de los trabajos relevantes,
actuales y de calidad sobre las contribuciones de la Psicología de la Salud
para ayudar a evitar que las personas se infecten por el VIH (prevención
primaria) y cómo reducir o aliviar las consecuencias adversas del padeci-
miento de la infección por VIH (prevención secundaria). Para ello, des-
cribe y comenta la extensa bibliografía disponible señalando las claves
que han posibilitado el avance teórico y científico de estos abordajes, los
cambios en los procedimientos de intervención a lo largo del tiempo y las
futuras líneas de trabajo necesarias para seguir combatiendo de forma
efectiva el impacto de la infección por VIH en el mundo.
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13 Intervención Psicológica
en un Servicio de Cardiología
María José Martín
Introducción
Para comprender la intervención psicológica en las patologías coronarias
es imprescindible centrarnos en el estudio de la psicobiología del estrés
(Valdés y De Flores, 1990) que ha permitido entender cómo la actividad psí-
quica de cada individuo repercute en la función somática, y en este sentido
han sido precisamente los trastornos cardiovasculares, a los que dedicamos
este capítulo, los que han facilitado profundizar en el estudio de enfermar
desde lo psicológico (De Flores, 1987).
Cada individuo en presencia de un determinado estímulo lleva a cabo
una valoración sobre éste de acuerdo con sus características propias deter-
minadas por la dotación genética, experiencias tempranas, aprendizajes y
recursos que ponen en situación de alerta los sistemas de integración y de
control del organismo en general provocando así sobreactivación. Las situa-
ciones estresantes tienen en común, con independencia de las características
del estímulo, la sensación de peligro, la incomodidad, o ser potencialmente
nociva para el sujeto (Segura, 1988).
La sobreactivación de un individuo frente a determinados elementos reco-
nocidos por éste como estresores le prepara para una actividad intensa en la
que el sistema simpático adrenal produce segregación de adrenalina y nora-
drenalina que provocan aumento de frecuencia cardíaca y presión arterial.
Aunque la dotación genética del individuo puede marcar reactividad
(Bonneau, Mormede, Vogler, Maclearn y Jones, 1998) y también grado de vul-
nerabilidad constitucional a la cardiopatía isquémica, el estrés se ha relacionado

con la aparición de numerosas enfermedades cardiovasculares como isquemia,
infarto de miocardio, fallo cardiaco, arritmias, muerte súbita e hipertensión.
La vida psíquica superior tiene que ser analizada con el propósito de bus-
car marcadores psicológicos y psico-sociales que ilustren sobre el riesgo del
sujeto a la coronariopatía. Hay pruebas contundentes de que los factores de
riesgo psico-sociales son tan predictores como los factores de riesgo tradicio-
nales (Valdés, 1988). Además, numerosos estudios han demostrado que más
de la mitad de los casos de coronariopatía crónica de nueva aparición no pre-
sentan ninguno de los factores de riesgo tradicionales (hipercolesterolemia,
hipertensión, tabaquismo, etc.) y numerosas investigaciones y observaciones
indican que los conflictos psico-sociales, las emociones y las formas de con-
ducta desempeñan un papel importante en la patogenia de algunos tipos de
enfermedades cardiovasculares como son hipertensión arterial crónica, insu-
ficiencia coronaria, infarto de miocardio, cardiomiopatía, muerte súbita, etc.
(Segura, 1988).
Para concluir cabe señalar que los efectos cardiovasculares del estrés
incluyen un aumento de: presión arterial, gasto cardíaco, frecuencia, consu-
mo de oxígeno en el miocardio y flujo sanguíneo en músculo esquelético. Las
relaciones entre estrés e infarto de miocardio son inequívocas a juzgar por las
relaciones directas entre acontecimientos estresantes e incremento de la pre-
valencia de accidentes coronarios (Valdés, 2000)
Descripción del contexto

En 1970, la American Heart Association señaló que las enfermedades car-
diovasculares son la principal causa de muerte y de morbilidad en los países
desarrollados y, en concreto, el infarto de miocardio es la principal causa de
muerte entre adultos en el mundo occidental (Oldenburg, Perkins y
Andrews, 1985). En Europa se contabilizan cada año cerca de dos millones
de fallecidos por patología coronaria. Se sabe que actualmente en los países
desarrollados, los grupos socioeconómicamente bajos tienen mayor preva-
lencia de factores de riesgo, mayor incidencia de enfermedad y elevada mor-
talidad (American Heart Association, 2002).
La selección de pacientes coronarios susceptibles de intervención psicoló-
gica en grupo que detallaremos más adelante se realiza exclusivamente entre
los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica. La cardiopatía isqué-
mica reúne diversos trastornos caracterizados por un desequilibrio entre la
demanda de oxígeno del miocardio y el suministro del mismo (Braunwald y
Cohn, 1983), la enfermedad debuta de forma aguda. Las arritmias, aunque
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE CARDIOLOGÍA 351
no siempre vayan ligadas a un mal pronóstico, provocan en los pacientes cier-

tas limitaciones en su estilo de vida.
Las patologías más frecuentes que se tratan en el Servicio de Cardiología
son: valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatía isquémica y arritmias.
Aunque todos los pacientes cardiópatas podrían ser susceptibles de inter-
vención psicológica individual, existen algunos aspectos que recomiendan
especialmente nuestra intervención, como es el caso de las miocardiopatías
en los pacientes que presentan progresivamente disminución de su capacidad
funcional y a los que ocasionalmente se les recomienda trasplante cardíaco.
Es precisamente en la fase de hospitalización donde los pacientes pueden
presentar problemas emocionales que influyen en su recuperación
(Doehrman, 1977). Entre los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria el
80 % tienen sintomatología de ansiedad que disminuye a medida que avan-
za el ingreso y el 58 % sintomatología depresiva (De Flores, 1977), por lo tan-
to es importante que valoremos la existencia de sintomatología afectiva y de
ansiedad y la posibilidad de tratamiento farmacológico, de ser así aconseja-
remos la visita del médico psiquiatra.
El afrontamiento utilizado por el paciente de manera más frecuente es la
negación y está relacionado con el reinfarto. Un estilo contrario a la nega-
ción sería el de aquellos pacientes que reconocen haber padecido el infarto
pero que no experimentan sintomatología de ansiedad ni de depresión. Otra
variante de la negación sería la hipomanía, caracterizada por actividad exce-
siva tanto mental como física. También encontramos pacientes que se mues-
tran indefensos y con comportamientos inmaduros. (De Flores, 1977).
Descripción de las actividades de intervención

En el ámbito preventivo, la población dispone de una información sufi-
cientemente difundida. Es sabido por todos que actividades sencillas como
caminar diariamente, practicar ejercicio de una manera controlada, alimen-
tarse correctamente y no fumar pueden prevenir de la patología coronaria.
Otro aspecto, aún no tan extendido en la sociedad aunque cada día más
aceptado, es un estilo de funcionamiento obviamente potenciado por una
sociedad competitiva e incierta que favorece la rivalidad y la lucha constan-
te por conseguir el mayor número posible de logros en el mínimo tiempo.
Éste fue estudiado por Friedman y Rosenman (1959) a finales de los años
cincuenta y lo denominaron Patrón de Conducta Tipo A.
El Patrón de Conducta Tipo A (PCTA) se caracteriza por un conjunto
acción-emoción cuyos componentes son urgencia, impaciencia, implicación
laboral y actitudes duras y hostiles. Este estilo de funcionamiento es un fac-
tor de riesgo para la cardiopatía isquémica equivalente, en cuanto a valor pre-

dictivo, a la suma de los cuatro factores de riesgo tradicionales (hipertensión,
hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad) (Review Panel on Coronary-
Prone Behavior and Coronary Heart Disease, 1981).
Los primeros estudios epidemiológicos sobre el PCTA fueron el Western
Collaborative Group Study (WCGS) realizado por Rosenman y cols,
(Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, Strauss y Wurn, 1975) y el estudio
Framingham (Haynes, Levine, Scotch, Feinleib y Kannel, 1978) ambos pros-
pectivos y realizados en EEUU. El WCGS se realizó con 3154 varones
libres de patología coronaria en el momento que fueron clasificados como
PCTA o como sujetos B. Los sujetos B son todos aquellos que no corres-
ponden a las características de los sujetos A. Tras un seguimiento de ocho
años se obtuvieron unos resultados que mostraron 2,4 veces mayor preva-
lencia de cardiopatía isquémica en los sujetos A que en los sujetos B. El estu-
dio Framingham se realizó con 949 mujeres y 725 hombres, similar al ante-
rior en cuanto que también fue un estudio prospectivo realizado en Estados
Unidos y que tuvo un seguimiento de ocho años con sujetos libres de pato-
logía coronaria en el momento de ser evaluados como A o no A. Los resul-
tados de este estudio mostraron que las mujeres A tienen 2 veces más riesgo
de cardiopatía isquémica que las no A, y los hombres A 2,4 veces más que
los hombres no A. Son muchos los estudios que se han realizado desde éstos
hasta nuestros días en los que queda demostrada la implicación del PCTA en
la cardiopatía isquémica (Cohen, Ardjoen y Sewpersad, 1997; Kawachi,
Sparrow, Kubzansky, Spiro y Boconas, 1998; Sebregts, Falger y Bar, 2000;
Sparagon, Friedman, Breall, Goodwin, Fleischmann, Ghandour, 2001).
En nuestro país cabe destacar la línea de investigación encabezada por los
Drs. Valdés y de Flores y por la Dra. Sender del Servicio de Psiquiatría y
Psicología Médica del Hospital Cínico y Provincial de Barcelona, que, tras
20 años de experiencia en el tema, han aportado abundante información, y
gracias a los cuales sabemos que en población española la prevalencia de
PCTA en mujeres es del 18% mientras que en hombres es del 14%. También
han aportado datos sobre el estado de salud general de los PCTA demos-
trando que no sólo es un factor de riesgo de cardiopatía isquémica sino tam-
bién a padecer más hipertensión, más problemas respiratorios, más taba-
quismo y mayor número de hospitalizaciones que los sujetos B. Este equipo
fue entrenado por R.H. Rosenman en el uso de la Entrevista
Semiestructurada y han validado los instrumentos de detección del PCTA en
población española (Llorente, 1984; De Flores y Valdés, 1986; Valdés y De
Flores, 1987; Bernardo, De Flores, Valdés, García y Fernández, 1987).
También existen trabajos discrepantes a cerca del PCTA y su relación con

la cardiopatía isquémica (Matthews y Haynes, 1986). Price en 1982 apuntó
que no toda la configuración tiene igual valor predictivo y que determinados
elementos parecen más responsables del riesgo coronario que otros. Así el
conjunto hostilidad formado por ira, hostilidad y agresividad (Spielberger,
1985) es el componente del PCTA que incrementa el riesgo coronario
(Bages, Warwick-Evans y Falger, 1997; Christensen y Smith, 1993; Williams,
Redford, Suarez, Khun y Zimmerman, 1991).
Evaluación
Varios son los cuestionarios que se han utilizado para la detección y eva-
luación de los sujetos A. Los más utilizados en la mayor parte de las investi-
gaciones realizadas en la actualidad son la Entrevista Semiestructurada y el
Inventario de Actividad de Jenkins.
Entrevista Semiestructurada
Tiene su origen en los aspectos clínicos observacionales del patrón A y
teniendo en cuenta que se pone especialmente en evidencia frente a estímu-
los ambientales que el sujeto evalúa como provocadores, Rosenman, en
1964, diseñó una Entrevista Semiestructurada, grabada en sus inicios en cas-
sette y posteriormente en vídeo, perfeccionada posteriormente por Friedman
y Powell (1984). Esta entrevista se considera actualmente el instrumento de
mayor validez para la detección y medida del patrón A ya que provoca y
detecta sus aspectos más reactivos.
La Entrevista Semiestructurada fue concebida para evaluar a los sujetos
que participaban en el primer estudio epidemiológico del patrón A, el
“Western Collaborative Group Study” (WCGS) (Rosenman, et al., 1975), en
la década de los sesenta. Se partió, para su diseño, de una selección de pre-
guntas relacionadas con aspectos sociofamiliares y laborales capaces de sus-
citar respuestas psicomotoras a la vez que se observa su estilo de voz que
pone de relieve impaciencia, urgencia, y actitudes hostiles y competitivas,
características propias del PCTA.
La utilización de la Entrevista Semiestructurada ha permitido seleccionar
21 indicadores conductuales. El paso de un sistema de registro auditivo a
otro audiovisual ha permitido objetivar los aspectos motores y la inclusión
de indicadores fisiológicos (pigmentación periorbitaria y excesiva transpira-
ción de labio superior y frente). La duración de la Entrevista es de 20 minu-
tos aproximadamente.
La Entrevista Semiestructurada nos permite obtener la siguiente informa-

ción sobre el sujeto evaluado:
•Contenidos biográficos.
•Conductas, actitudes y creencias que denotan hostilidad.
•Conductas y actitudes que denotan urgencia e impaciencia.
•Conductas psicomotoras faciales y generales de hiperactivación.
•Indicadores fisiológicos observables.
•Estilo de voz, volumen, rapidez e interrupciones.
El primer sistema de clasificación de la Entrevista era según tipologías:
A1, A2, B, X.
La nueva versión de Friedman y Powell (1984) permite obtener puntua-
ciones continuas, con un máximo de 114 puntos, considerando 14 el punto
de corte para el PCTA.
La Entrevista Semiestructurada es el instrumento idóneo para analizar el
PCTA y también las variaciones debidas a la intervención psicológica
(Sender, 1990).
Inventario de Actividad de Jenkins

El Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) (1979) lo utilizamos para
detectar a los sujetos A. Se elaboró a partir de la Entrevista Semiestructurada
con el fin de disponer de un instrumento manejable y objetivo que permitie-
ra discriminar a los sujetos A de los no A.
Consta de 52 ítems divididos en cuatro subescalas:
1) A/B da información sobre el valor global del Patrón de Conducta Tipo A.

2) S -velocidad impaciencia- valora la relación de los PCTA con el tiempo,
caracterizada por la velocidad de actuación y la impaciencia ante lo que
suponga cualquier demora. Suele ser indicativa de fácil irritabilidad.
3) J –implicación laboral, preocupación por los rendimientos- corresponde en
sus puntajes altos a sujetos muy trabajadores, partidarios del desafío que
implican las entregas a plazos fijos y de prolongar las jornadas laborales.
4) H –estilo duro y competitivo- puntúa a los sujetos que se entregan a fon-
do a sus tareas, concienzudos, competitivos y pendientes de sus éxitos.
Hay que señalar que no mide exactamente hostilidad, sino estilo y actitu-
des duras, distantes, dominantes y competitivas.
La consistencia interna es de 0,42 a 0,72 y la fiabilidad de 0,70 a 0,96. El
porcentaje de acuerdo entre el JAS y la Entrevista Semiestructurada es del 73%.
Tras su aparición, el JAS ha sido el instrumento de medida más utilizado.

El motivo es que su uso es menos costoso ya que se puede administrar a
varias personas a la vez, la corrección es más rápida y se necesita menos pro-
fesionales implicados. No obstante, consideramos la necesidad de utilizar la
combinación de ambos instrumentos para la mayor rigurosidad en la detec-
ción de la muestra de la población A.
Al margen de los instrumentos de medida del PCTA también utilizamos
el cuestionario de agresividad de Buss Perry (1992). Se trata de un cuestio-
nario autoadministrado que mide diversos aspectos de la agresividad. Es de
gran utilidad para el estudio y tratamiento de estos pacientes ya que nos per-
mite obtener una información más detallada sobre la agresividad, caracterís-
tica propia de los sujetos A, y así sabremos en qué factor de la agresividad
incidir en cada paciente y para posteriormente poder evaluar la eficacia de la
intervención con relación a este componente del PCTA. Los factores son:
agresión física, agresión verbal, ira y hostilidad.
Tratamiento
Los programas de intervención psicológica han obtenido resultados tan
diversos como lo son los propios programas. Los programas educativos ofre-
cen al paciente una ayuda considerable, le orientan para afrontar la rehabili-
tación y le permiten reducir la ansiedad relacionada con su enfermedad y el
proceso, pero no existen diferencias en mortalidad entre el grupo control y
el grupo educativo tras un año de seguimiento (Adssett y Bruhn, 1968;
Maeland y Havik, 1987; Stewart y Gregor, 1984). Los programas de inter-
vención en los que se utilizan técnicas concretas con métodos de entrena-
miento en relajación, apoyo emocional e información sobre la enfermedad
proporcionaron menores tasas de mortalidad y recurrencia de infarto que los
grupos controles tras un año de seguimiento (Salonen y Pusha, 1980;
Tulpule y Tulpule, 1980). Friedman y Powell, en 1984, demostraron que la
eficacia de la intervención psicológica de este tipo, tomando como medida la
no recurrencia de infarto, se mantenía a los tres años.
La intervención psicológica la realizamos en la fase post-hospitalaria.
Los pacientes con cardiopatía susceptibles de tratamiento psicológico en
grupo son aquellos que cumplen los siguientes criterios:
- Haber sido clasificados como PCTA a través del Inventario de Actividad

de Jenkins (JAS) y posteriormente corroborado con la Entrevista
Semiestructurada (ES).
- No tener problemas de alcoholismo o adicción a sustancias.
- No presentar trastornos psicóticos ni síndromes orgánicos cerebrales.

- Estar dispuesto a participar en el programa de tratamiento, aceptando
las condiciones de horarios y días.
El tratamiento consta de diez sesiones de una hora y media de duración
que tienen lugar una vez por semana con un número de participantes no
superior a quince.
Los objetivos generales de la intervención se centran en intentar eliminar
o disminuir los factores tradicionales de riesgo (tabaquismo, colesterol, hiper-
tensión y obesidad) y disminuir los aspectos patógenos del PCTA, haciendo
especial énfasis en el conjunto hostilidad y en la sensación de pérdida de con-
trol percibida (Pickering, 2001) que pueden sufrir en el mundo laboral con
la sobreactivación biológica que conlleva. Para ello, el planteamiento tera-
péutico se basa en: a) informar sobre los factores tradicionales de riesgo, el
PCTA y su patología, b) manejar mejor sus propios recursos y no limitarlos
al mundo laboral, c) aprender nuevos recursos para afrontar los problemas
cotidianos y evitar complicaciones o recaídas y d) mejorar en detección y
comprensión de sus emociones (introspección).
El esquema de las sesiones es:
- Recogida y comentarios del registro de actividades que los componen-

tes del grupo tienen que realizar entre sesiones.
- Exposición de un tema relacionado con el PCTA.
- Discusión del tema por parte de los componentes del grupo.
- Descripción, aplicación y práctica de técnicas cognitivo-conductuales.
- Asignación de actividades para la semana basadas en las técnicas que se
han descrito en la sesión.
Primera sesión
Siempre es importante el primer contacto terapéutico. Para nosotros, pro-
fesionales de la salud mental, es fundamental para diagnosticar, para saber a
quién tenemos delante y planificar el tratamiento, y para los pacientes será
este momento en el que conocen al profesional al que van a confiar sus inti-
midades para poder buscar soluciones a sus problemas. Cuando el primer
contacto es con PCTA, debido a las características de estos pacientes ante-
riormente señaladas, este primer contacto se transforma en una situación con
un plus añadido de dificultad, ellos no nos otorgarán a priori el conocimien-
to suficiente para que seamos sus terapeutas, no es suficiente aval la titula-
ción académica, ni la institución a la que pertenecemos, ni las referencias de
otros profesionales o pacientes, ni tampoco los años de experiencia en el

tema. La evaluación es personal, cada uno de ellos tiene que decidir que les
conocemos sobradamente, su funcionamiento y su patología, por todo ello
es importante aportar bibliografía de la información que se les aporta. La
evaluación no será exclusivamente sobre conocimientos, también tendrán
que ratificar el tipo de técnicas terapéuticas, los mecanismos de acción, utili-
dad y control. Otro aspecto importante que debemos tener en cuenta es que
exista una buena comunicación con los cardiólogos para estar informados de
cada caso y demostrárselo a los pacientes.
La primera sesión está dedicada a la presentación de terapeutas, compo-
nentes del grupo y a la exposición del programa terapéutico que se realizará
durante el tratamiento. Los terapeutas harán referencia a su experiencia en
el campo de la medicina conductual. La presentación de los pacientes se cen-
trará en las circunstancias médicas, familiares y laborales.
La información de la primera sesión se basa en cuatro aspectos funda-
mentales:
a) Factores tradicionales de riesgo: tabaquismo, colesterol, hipertensión y
obesidad.
Se explica la relación existente entre cada uno de los factores de riesgo y
determinadas conductas insalubres que pueden ser consecuencia de
afrontamientos inadecuados frente a situaciones casi siempre, del mundo
laboral.
b) Existencia y características del PCTA para que los sujetos las identifi-
quen en su propio comportamiento.
c) Investigaciones realizadas sobre tratamiento del PCTA y su eficacia
tanto en nuestro país como en el resto del mundo.
d) Incidir en que el tratamiento pretende mejorar sus recursos para afron-
tar los problemas y así proteger su salud sin cambiarlos. Los PCTA son
individuos orgullosos de su manera de ser que, en definitiva, es la que ha
facilitado sus logros. Los PCTA son individuos de éxito laboral y por lo
tanto social. Es, pues, imprescindible que comprendan que la intervención
terapéutica se centrará en los aspectos patógenos y no en un cambio total
que, por otra parte, tampoco podríamos conseguir.
Segunda sesión
La información de esta sesión es más detallada y pormenorizada que en
la sesión anterior. Se explican los mecanismos patogénicos del PCTA y sus
efectos insalubres, se profundiza en los estudios epidemiológicos y se señala
la importancia de la presión ambiental en su génesis y mantenimiento.

Partiendo de la respuesta de activación provocada por el componente del
PCTA más patógeno, denominado conjunto hostilidad, se explican los meca-
nismos mediadores y la relación existente entre emoción y síntoma. La inten-
ción es que el paciente vea la relación entre su manera de hacer y la patolo-
gía que padece. Se informa sobre el patrón de conducta tipo B para que el
sujeto no lo relacione con una actitud simplista y de fracaso.
Se profundiza en el tabaquismo y se aportan técnicas para dejar o dis-
minuir la conducta de fumar, añadiendo la realización de ejercicio físico
controlado.
Con la intención de disminuir la sobreactivación del organismo a la que
están sometidos la mayoría de los componentes del grupo, utilizamos la rela-
jación de Jacobson (1938). Es importante informar sobre los beneficios de
esta técnica sobre el organismo, y que no se pretende disminuir su nivel de
actividad sino más bien conseguir un equilibro en el ámbito de la activación
biológica. La relajación permite controlar la respuesta fisiológica de tensión
muscular y sobreactivación del sistema nervioso central favoreciendo la
homeostasis del organismo. Durante esta sesión se entrena la primera mitad
de la relajación y posteriormente se les entrega grabada en una cinta de cas-
sette para practicarla en su domicilio. Los terapeutas tienen que asegurarse
de que cada uno de los pacientes realiza correctamente la relajación. Es acon-
sejable reducir la técnica a los grupos musculares de mayor relevancia consi-
guiendo una versión abreviada de unos 15 minutos una vez completada la
totalidad de la relajación, los PCTA tendrán dificultades para realizar la rela-
jación si tienen que dedicarle más tiempo.
Para realizar un seguimiento de la técnica de relajación durante la sema-
na se entrega a los pacientes un registro en el que tendrán que anotar dia-
riamente la tensión antes de hacer la relajación y después de realizarla.
Entregaremos a los sujetos fumadores un registro para que anoten el
número de cigarrillos.
Todos los componentes del grupo registrarán la actividad física que realicen.
Tercera sesión
Se analizan los registros de relajación, se comentan las dificultades y se
valoran los logros conseguidos por cada componente del grupo con la técni-
ca. Se debe pormenorizar en cada uno de los pacientes, no sirven valoracio-
nes globales ni grupales.
Se reforzará la disminución en consumo de tabaco estudiando las situa-
ciones concretas en las que ha habido mayor dificultad. A los pacientes con
mayor dificultad para controlar su consumo los derivamos a tratamientos

específicos de tabaquismo.
Se estudian los registros de ejercicio físico, insistiendo en que debe ser
controlado y no competitivo para conseguir beneficios para el organismo.
La información de esta sesión es sobre la alimentación correcta y su reper-
cusión para disminuir colesterol y obesidad.
Otro bloque de información consiste en insistir en el concepto de activa-
ción biológica, con ejemplos de situaciones laborales. El mundo laboral es el
ámbito más importante para nuestros pacientes, en él viven diversas emo-
ciones dependiendo de tener sensación de control sobre la situación o de no
tenerla, en función de tener margen para tomar decisiones o de no tenerlo,
en función de disponer de recursos suficientes o no, en función de poder rea-
lizar alguna pequeña gestión personal durante su jornada laboral o de no
poder realizar ni una llamada telefónica personal. Éstas y otras situaciones
dan lugar a diferenciar entre tipos de activación demostrando que son las
emociones negativas, como ansiedad, cólera, resentimiento y desesperanza,
las que facilitan la sobreactivación biológica inicialmente del sistema nervio-
so autonómico y posteriormente del sistema neuroendocrino y del inmuno-
lógico y las repercusiones físicas y psicológicas que conllevan.
Se realiza el entrenamiento de la segunda parte de la relajación. Igual que
en el entrenamiento anterior los terapeutas deben asegurarse que la realiza-
ción de la técnica por parte de los pacientes es correcta. Se les vuelve a entre-
gar una cinta de cassette grabada con la relajación, en esta ocasión, comple-
ta para que puedan entrenar la técnica diariamente en su domicilio.
Se les entregan dos registros uno para que anoten de nuevo el nivel de
tensión antes y después de practicar la técnica y el de ejercicio físico y otro
para sus tiempos de descanso a lo largo del día.
Se entrega un registro de número de cigarrillos a los pacientes que, por
fumar poco, no hemos derivado para tratamiento en tabaquismo.
Cuarta sesión
Revisión del registro de relajación como en la sesión anterior, así como el
de ejercicio físico.
Se estudia el tiempo libre del que dispone cada individuo, que por lo gene-
ral será escaso o inexistente. Profundizaremos en el ritmo trepidante de cada
uno. Ligado a los registros anteriores se introduce como información la urgen-
cia, los efectos de la fatiga para la salud e incluso para el rendimiento laboral,
de las consecuencias familiares y sociales de ser un esclavo del trabajo y de las
ventajas de realizar pequeñas pausas y de disponer de tiempo para el ocio.
Se introduce la necesidad de mejorar en auto-observación, se les indica la

importancia de saber leer las propias emociones y con esta finalidad empe-
zamos detectando las situaciones de urgencia.
Los registros de esta semana serán de relajación, de ejercicio físico y de
urgencia.
Quinta sesión
Se estudiará el registro de relajación y de ejercicio físico. Es probable que
tengan dificultades para detectar urgencia ya que en el caso de este tipo de
pacientes es casi constante y por tanto hayan registrado poco; por lo tanto se
puede reflexionar con los que hayan presentado mayor dificultad durante la
revisión de los registros.
Se introduce como tema informativo la impaciencia ligada a la urgencia,
insistiendo en las consecuencias nocivas para la salud. Tanto caminar, hablar
o comer rápido, conducir bruscamente, como la impaciencia que suele ser
consecuencia de que alguien les obliga a frenar su ritmo, provocan en el orga-
nismo un aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.
Se aporta información sobre factores culturales que alimentan este estilo
de funcionamiento.
Según la hipótesis de Price (1982) sobre el origen y mantenimiento del
PCTA, existe un núcleo de creencias y temores que constituyen su esencia. Por
lo tanto, es de sumo interés la reestructuración cognitiva de Ellis y Bernard
(1985) dado que nos permite enfatizar en las cogniciones como responsables
de las emociones. Esta técnica facilitará nuestra labor para disminuir los com-
ponentes de urgencia, impaciencia e incluso conjunto hostilidad, ayudará a
mejorar el autocontrol y a detectar el pensamiento que los provoca.
Como en la sesión anterior se entregan registros de: relajación, ejercicio
físico, tabaco (al que lo precise), urgencia/impaciencia, introduciendo en esta
sesión un registro de detección de pensamientos.
Sexta sesión
Revisión de los registros individualizados empezando por los de relaja-
ción, reforzando el cumplimiento y buscando soluciones y compromiso de
cumplimiento para los que hayan tenido problemas, haciendo énfasis en las
diferencias del organismo antes y después de realizar el entrenamiento y en
aprender su estado tras la relajación. Se valora el registro de ejercicio físico
con la idea de asumir el ejercicio como actividad cotidiana. Se estudia el con-
sumo de tabaco de los pacientes que fuman valorando la derivación de los
pacientes más resistentes. El registro de urgencia/impaciencia también se
revisa de manera individualizada, se comentan las situaciones detectadas y se

ayuda a los que no hayan registrado nada a reflexionar sobre ello. El regis-
tro de pensamientos puede aportar serias dificultades ya que están más acos-
tumbrados a ejecutar que a reflexionar.
Aportaremos nuevamente información sobre la relación entre las cogni-
ciones y las respuestas emocionales, profundizaremos en la impaciencia, las
emociones que conlleva y cómo repercute en las relaciones tanto laborales
como familiares.
La técnica de solución de problemas ideada por D’Zurilla y Goldfried
(1971) resulta muy útil para aliviar a los componentes del grupo de determi-
nados problemas de índole laboral o familiar que habitualmente tienen que
sufrir y para los que no han realizado un planteamiento racional que pueda
resolverlos.
En esta sesión se entregan de nuevo los registros de las sesiones anterio-
res y se añade como actividad elegir un problema cotidiano al que deberán
buscar solución siguiendo los pasos de la técnica de solución de problemas.
Séptima sesión
Revisión de las actividades de la semana. Repaso de los registros de rela-
jación. Valoración de las situaciones que generan impaciencia y los pensa-
mientos detectados. Requerirá especial interés la técnica de solución de pro-
blemas, el problema escogido, la solución encontrada, la puesta en marcha
de la solución y el resultado conseguido.
Se introduce en esta sesión el conjunto hostilidad, se aportan estudios que
demuestran que éste es el componente más patógeno del PCTA (Bages, et
al., 1997; Barefoot, Dahlstrom y Williams, 1983) al que incluso se ha llama-
do el componente tóxico del PCTA (Costa, Stone, McCrae y Dembroski,
1987). Se analizan los tres componentes que forman el conjunto hostilidad:
hostilidad como componente cognitivo, ira como componente biológico y
agresividad como componente conductual.
La conducta asertiva es la alternativa que se aporta al conjunto hostilidad.
Se exponen datos sobre la gravedad de la cardiopatía isquémica provocada
por la conducta hostil-agresiva y de la mejoría en la patología gracias a las
conductas asertivas (Martín, 1999).
Se explican las diferencias entre la conducta asertiva, la conducta pasiva
y la conducta agresiva haciendo referencia a los componentes de ambas, ven-
tajas e inconvenientes (Caballo, 1987).
Se entregan los registros habituales: relajación, pensamientos que provo-
quen urgencia-impaciencia y solución de problemas. Añadimos el registro de
aquellas situaciones que provocan cogniciones hostiles o conductas agresivas

que se valorarán en la próxima sesión.
Octava sesión
Se estudian todos los registros aunque se dedica más tiempo a la valora-
ción de los registros de pensamientos que provocan urgencia-impaciencia y
al de cogniciones hostiles o conductas agresivas.
Incidimos en el tema de la asertividad (Castanyer, 1996; Jakubowski y
Lange, 1978) basándonos en las situaciones que han registrado. Tomando
sus propias vivencias como ejemplo, buscaremos soluciones asertivas que se
entrenarán en la sesión mediante role-play. Es probable que surjan situacio-
nes diversas y que por lo tanto las técnicas asertivas a utilizar sean variadas,
éstas pueden ser desde técnicas para mejorar la comunicación, responder a
las críticas, o pedir cambios concretos de conducta, aunque no está de más
entrenarles en halagar y en pedir favores (estas situaciones no están refleja-
das en sus registros como necesarias).
Es aconsejable repartir las técnicas entre esta sesión y la próxima en fun-
ción de las necesidades anotadas en los registros.
Los registros son los mismos que en la sesión anterior, relajación, pensa-
mientos hostiles y conductas agresivas, añadiendo el registro de las conduc-
tas asertivas que se hayan trabajado.
Novena sesión
Se recogen los registros, se comentan, incidiendo más en los registros de
asertividad por ser los más novedosos y para conseguir una comprensión
correcta de la conducta asertiva. Con facilidad los PCTA pueden confundir
no la letra, pero sí la música de la conducta asertiva y pueden parecer pre-
suntuosos, provocadores y egocéntricos; para que esto no se produzca se
debe insistir, profundizar en sus situaciones y realizar rol-play.
Se finalizarán las técnicas asertivas que quedaban pendientes de la sesión
anterior.
Se entregarán registros de relajación, pensamientos y conductas asertivas.
Décima sesión
Se revisan los registros valorando positivamente los cambios conseguidos
personalmente en las diversas áreas, se buscan motivos en aquellos pacientes
que no lo hayan conseguido y se insta a seguir intentándolo.
Se realiza un repaso general de los diversos temas tratados, tanto los fac-
tores tradicionales de riesgo para la cardiopatía isquémica como los diversos
componentes del PCTA: urgencia- impaciencia, el patógeno conjunto hosti-

lidad y la implicación laboral que puede ser el caldo perfecto para cultivar
diversas patologías entre ellas la cardiopatía isquémica. Se recuerdan también
las técnicas cognitivo-conductuales utilizadas y el beneficio de cada una de
ellas para el organismo.
Se informa a los pacientes sobre la importancia de continuar utilizando las
estrategias para mantener los cambios conseguidos hasta el momento.
Sesiones de recuerdo
Tras la finalización del grupo se realizan sesiones de recuerdo. Estas sesio-
nes son similares a la décima sesión, consisten en repasar las actividades de
los pacientes, la utilización correcta de las técnicas cognitivo-conductuales y
sus beneficios.
La primera sesión de recuerdo tiene lugar al mes de finalizar el grupo, la
segunda a los dos meses y a partir de la tercera se realizan cada tres meses
durante un año más.
Objetivos futuros
Algunas de las líneas actuales de investigación psicológica sobre la pato-
logía coronaria van dirigidas hacia el nivel de implicación de los pacientes en
el ámbito laboral y, en concreto, sobre la percepción de control que tienen
estos individuos en el desempeño de sus tareas (Pickering, 2001). Si bien es
cierto que se están realizando intervenciones centradas en mejorar la percep-
ción de control, quizás deberíamos plantearnos realizar una intervención en
el ámbito primario en la que se informara a cerca de las repercusiones que
ya está teniendo para la salud física y mental de la población determinadas
condiciones laborales.
Son recientes los estudios y tratamientos centrados exclusivamente en
mujeres con patología coronaria, dado que tanto la mortalidad como la mor-
bilidad en la población femenina por problemas cardiovasculares va en
aumento. Sabemos que hay elementos que influyen, como los desarreglos
hormonales en la menopausia, aunque también es cierto que se han produ-
cido cambios sociales como la inclusión progresiva de la mujer en el mundo
laboral y en determinados niveles de las jerarquías empresariales con las alte-
raciones que esto provoca en lo que tradicionalmente era el estilo de vida
femenino, por lo que ya se están llevando a cabo estudios epidemiológicos
de factores de riesgo específicos para el establecimiento de instrumentos y de
tratamientos que tienen en cuenta el hecho diferencial de género.
Otra línea interesante de intervención es la que intenta reducir la hostili-

dad del paciente. Estudios actuales relacionan esta conducta con el aumento
de probabilidad de padecer coronariopatía. Entrenar a estos individuos en
conductas asertivas puede ser un camino para la disminución de recaídas.
Evidentemente, los tratamientos futuros deben ir también encaminados
hacia una intervención generalizada que favorezca la reducción de los factores
de riesgo tradicionales añadiendo los aspectos mencionados anteriormente.
Bibliografía recomendada
•Sender, R. Valdés, M. Riesco, N. y Martín, M. J. (1993). El patrón A de

conducta y su modificación terapéutica.. Barcelona: Martínez Roca
Es de lectura obligada el libro de Rosa Sender, para aquellos profesiona-
les, ya sean psicólogos o psiquiatras que estén interesados en los pacien-
tes con patología coronaria, o para los cardiólogos y enfermeras de car-
diología con cierta inquietud por saber los mecanismos psicológicos de
sus pacientes. El libro profundiza en el aspecto más patógeno de la per-
sonalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica, el Patrón de
Conducta Tipo A. Es un texto amplio en el estudio de los orígenes de la
medicina conductual y del PCTA, sus componentes, epidemiología, fac-
tores protectores, instrumentos de medida, y en su relación con la car-
diopatía isquémica. Un libro en el que encontramos toda la información
necesaria para comprender a los PCTA y que responde a todas las dudas
terapéuticas que pueden surgir, exponiendo de forma detallada todas y
cada una de las técnicas utilizadas, tanto las ya conocidas (relajación, rees-
tructuración cognitiva, asertividad) como las ideadas especialmente para
la modificación del PCTA.
•Sebregts, E.H., Falger, P.R., Bär, F.W. (2000). Risk factor modification
Through nonpharmacological interventions in patients with coronary
heart disease. Journal of Psychosomatic Research, 48, 425-441.
Artículo realizado en el Departamento de Psicología Médica y el

Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Maastricht.
Es una revisión exhaustiva de trabajos sobre los factores de riesgo tradi-
cionales del infarto de miocardio y las estrategias que se pueden utilizar
en el ámbito de prevención primaria y secundaria, con explicación de
los tratamientos psicológicos realizados y resultados de las diversas
intervenciones.
En el ámbito de prevención secundaria destaca algunos aspectos sobre cada

uno de los factores de riesgo. Respecto al tabaquismo, aporta información
sobre numerosos estudios en los que se observa la ventaja de asociar el tra-
tamiento para dejar de fumar con la práctica del ejercicio físico. La dismi-
nución del colesterol la relaciona con una dieta alimentaria baja en grasas.
Aportan una información especialmente detallada sobre el PCTA, la rela-
ción con la patología coronaria, las ventajas de tratamientos cognitivo-con-
ductuales para reducir el PCTA y la disminución del índice de mortalidad
entre los pacientes que acuden a terapia respecto a los que no asisten.
Concluye el artículo haciendo referencia a la motivación, componente
imprescindible para que los PCTA realicen un cambio en su estilo de vida.
•Pickering, T. (2001). Job stress, control, and chronic disease: Moving to
the next level of evidence. American Psychosomatic Society, 63 (5), 734-736
Reflexionan en el artículo sobre el estrés laboral y cómo se llega a pade-
cer aportando información interesante sobre cómo influye la sensación de
control sobre las diversas situaciones laborales cotidianas.
El estrés laboral es uno de los factores de riesgo para padecer patologías
crónicas como son los trastornos cardiovasculares. Un factor que hace
que las situaciones sean estresantes, es la percepción de que la situación
está fuera de control por parte del individuo. Así, si una situación poten-
cialmente adversa es percibida como controlable, deja de ser estresante.
Presentan diversos estudios realizados con grupos de trabajadores o man-
dos intermedios con los que se realizaron tratamientos. Los resultados
fueron desiguales observándose que los más efectivos fueron las inter-
venciones de tipo cognitivo conductual centradas en aumentar el control
en el trabajo.
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14 La intervención del psicólogo
en el proceso de trasplante
“(…)Mientras reluce el sol del crepúsculo

Mientras sale la luna cromada
Mientras me deshago de mis penas y mando la oscuridad a paseo
Acepto al hombre nuevo y mando la oscuridad a paseo.”
L. Reed,
Set the Twilight Reeling/Manda la oscuridad a paseo.
“La creatividad en las artes y en las propuestas filosóficas es, respecto a

la supervivencia de la conciencia, de un orden distinto al de la invención en
las ciencias. Somos un animal cuyo aliento vital es el sueño
narrado, pintado, esculpido y cantado. No hay, ni puede que exista,
comunidad alguna en la tierra, por rudimentarios que sean sus medios
materiales, que carezca de música, de algún tipo de artes gráficas, o de esas
narraciones de la rememoración imaginaria que llamamos mito y poesía. La
verdad se encuentra del lado de la ecuación y el axioma, pero se trata de
una verdad menor.”
George Steiner, Gramáticas de la creación.
El trasplante de órganos se ha venido desarrollando en los últimos dece-

nios y con los avances de las terapias inmunosupresoras han alcanzado una
gran difusión. El proceso del trasplante puede convenirse que es una expe-
riencia de gran estrés. Hemos de considerar además que puede dar lugar a
una amplia gama de condiciones que van desde una recuperación de la “casi”
normalidad, con posterior reintegración a la vida laboral al cabo de un cier-
to tiempo, hasta una situación de similares características a la cronicidad, con
amplia variabilidad de déficits o incapacidades.
En este trabajo y buscando una mayor claridad expositiva vamos a sepa-
rar cuatro momentos o fases: la evaluación e inclusión en la lista de espera,
el periodo preoperatorio, el postoperatorio inmediato (en el hospital) y el
seguimiento posterior. Estas “fases” nos permiten también individualizar
diferentes tipos de intervenciones del psicólogo. Plantearemos las interven-
ciones con carácter general y, en algunos de los casos, nos detendremos en
peculiaridades de un tipo de trasplante u otro (corazón, pulmón e hígado).
La evaluación
La evaluación psicosocial de los candidatos a trasplante de corazón (TC)
puede entenderse que tiene dos funciones primarias (Kay y Bienenfeld,
1991) determinadas por la escasez de donantes y lo costoso del procedi-
miento, y que busca, por tanto, seleccionar a aquellos candidatos que pue-
dan tener/presentar ciertas características que hagan pensar que van a man-
tener cuidados adecuados en el postoperatorio (con adecuado cumplimiento
del tratamiento postrasplante); de ahí la necesidad de evaluación adecuada
de los factores asociados al mal cumplimiento/incumplimiento de indicacio-
nes/normas terapéuticas (Dew et al., 1996a; Dew et al., 1996b; Paris et al.,
1994). También hay que tener en cuenta el manejo de complicaciones psico-
patológicas y, por tanto, confrontar la presencia/ausencia de rasgos psicopa-
tológicos de relevancia, que pueden conllevar la proposición de intervencio-
nes de soporte que puedan ayudar al paciente en el proceso o bien, en fun-
ción de la gravedad y otros factores, la posible exclusión del paciente en
razón de las previsibles complicaciones que pudiera presentar el postopera-
torio. Desde un planteamiento inicial en el que ha habido ciertas diferencias
entre los criterios que sostenían los programas de diferentes centros se ha
evolucionado hasta un importante consenso en la actualidad (Levenson y
Olbrisch, 1993; Olbrisch y Levenson, 1991). Sigue manteniéndose una cier-
ta discusión en torno a si los factores psicosociales (dejando de lado el incum-
plimiento) deberían considerarse criterios de exclusión absoluta.
Históricamente los programas de trasplante de corazón y pulmón suelen
ser los más restrictivos, y los de hígado y riñón los menos. En una aproxi-
mación global, considerando las listas de criterios publicadas de diferentes
programas de trasplante, se encuentra que los programas de trasplante de
corazón y pulmón consideran como posibles criterios de contraindicación la
LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL PROCESO DE TRASPLANTE 373
existencia de problemas en el ámbito psicosocial, del cumplimiento, la pato-

logía psiquiátrica y el abuso de sustancias (Maurer et al., 1998; Millar, 1998),
los programas de trasplante de hígado sólo mantienen el del abuso de sus-
tancias (Lucey et al., 1998) y los de riñón no consideran esos ámbitos de pro-
blemas (Consensus Conference on Standardized Listing Criteria for Renal
Transplant Candidates, 1998).
Un buen resumen general sobre los criterios actuales puede verse en la
siguiente tabla (1):
Tabla 1. Criterios de evaluación psicosocial para el trasplante de órganos

(Skotzko y Strouse, 2002)
_______________________________________________________________________
Contraindicaciones absolutas:
_______________________________________________________________________
* Abuso (activo) de sustancias

* Psicosis significativamente limitante del consentimiento informado o del cumpli-
miento
* Rechazo del trasplante y/o ideación suicida activa
* Trastorno facticio con síntomas físicos
* No cumplimiento con el sistema de trasplante
* Mala disposición a participar en el tratamiento psicoeducativo y psiquiátrico
_______________________________________________________________________
Contraindicaciones relativas:
_______________________________________________________________________
* Demencia u otra disfunción cerebral persistente.

- Si no pueden organizarse, recursos psicosociales adecuados para supervisar el
cumplimiento
- De un tipo que se sabe que está relacionado con alto riesgo de resultado neu-
ropsiquiátrico adverso en el postrasplante (Demencia por alcohol, síndromes del
lóbulo frontal)
* Enfermedad psiquiátrica refractaria al tratamiento, tales como trastornos del estado
de ánimo con riesgo de suicidio, esquizofrenia, trastornos de la alimentación y tras-
tornos de la personalidad (carácter)
_______________________________________________________________________
El proceso de evaluación
“Sin embargo el aquí

y ahora, que nos proporciona tanto alegría como pánico, se presenta muy
raras veces: ni siquiera viene cuando lo llamamos. Así es como son las
cosas: en la vida hay muchos espacios vacíos. Estamos hechos solamente de
una décima parte de tejidos vivos, y nueve décimas partes de agua; la

vida está formada solamente por una décima parte de aquí y ahora, y de
nueve décimas partes de lección de historia. Casi en todo momento el aquí
y ahora no está ni aquí ni ahora.
(...) Sólo los animales viven absolutamente metidos en el
aquí y ahora. Sólo la naturaleza ignora la memoria y la historia. El hom-
bre, en cambio - si me permitís brindaros una definición -, es el único ani-
mal que cuenta historias.”
Graham Swift: El país del agua.
El objetivo de la evaluación clínica del candidato a trasplante debería ser

poder proporcionar, a los que van a tomar la decisión respecto de su inclu-
sión o idoneidad, información acerca de:
- El nivel previo y actual de la adaptación psicológica, incluyendo una
apreciación del impacto tanto pasado como presente de la enfermedad
cardíaca y del proceso de evaluación de trasplante.
- Identificación de psicopatología clínicamente significativa, especialmente
cuando pueda influir en el cumplimiento y proporcionar insight (com-
prensión) de las experiencias en el perioperatorio y la convalecencia del
candidato con la medicación y las complicaciones.
- Apreciación de la estabilidad, satisfacción y disponibilidad de apoyo
social para el candidato pre- y post-operatoriamente.
- La evaluación de la valoración del candidato y la familia de las vicisitu-
des y requerimientos de la cirugía de trasplante.” (Kay y Bienenfeld,
1991).
Una buena propuesta de entrevista clínica pre-operatoria, debería consi-
derar los siguientes ámbitos (Tabla 2):
Tabla 2. Evaluación psicosocial pretrasplante (Crone y Gabriel, 2002).

_______________________________________________________________________
Historia actual Causa del fallo del órgano, curso de la enfer-
medad, tratamientos previos, hospitalizaciones
previas, signos y síntomas actuales, efecto en el
funcionamiento cotidiano.
Actitud hacia el transplante Comprende las razones de la remisión al

y comprensión del mismo centro de transplante; nivel de interés; expec
tativas y preocupaciones sobre el transplante;
comprensión de riesgos, beneficios,
procedimiento, recuperación.
Cumplimiento Cumplimiento, tanto actual como pasado, con

el seguimiento médico, medicaciones, tests,
tratamientos (ej. diálisis, rehabilitación pulmo-
nar), restricciones dietéticas, restricciones de
líquidos, abstinencia de alcohol y tabaco.
Historia médica anterior Enfermedades previas, excepto el fallo del

órgano, hospitalizaciones, operaciones,
experiencias de recuperación.
Historia psiquiátrica Desórdenes actuales o pasados; gravedad de la

enfermedad; recaídas; experiencias previas
con los proveedores de salud mental,
hospitalizaciones, medicaciones, respuesta al
tratamiento, cumplimiento con el tratamiento.
Uso o abuso de sustancias Alcohol, drogas y tabaco –duración del uso,

frecuencia de uso, cantidad usada, uso actual,
razones para la abstinencia (es decir, prescri-
ción médica, demasiado mareado para tolerar
intoxicarse), evidencia de abuso o dependencia–.
Historia familiar Médica, psiquiátrica, de abuso de sustancias.
Historia social Particular atención centrada en determinar el

sistema de apoyo para el cuidado del paciente
si tiene lugar el transplante; también, antece-
dentes educativos, historia de trabajo, situa
ción actual de vida, principales relaciones,
estado financiero, habilidades de afrontamie-
to, estresores concurrentes (ej. cuidador
primario para padre/madre o hijo enfermo,
problemas legales).
Estado mental Énfasis en la comprensión, juicio, atención,

concentración, retraso psicomotor, memoria a
corto y largo plazo.
_______________________________________________________________________
En diversas revisiones (Levenson y Olbrisch, 1993; Olbrisch y Levenson,

1991) se ha mostrado una gran variabilidad en cuanto a las pruebas y el gra-
do de formalización de la evaluación de los candidatos a trasplante.
La Evaluación Psicosocial de Candidatos para Trasplante (PACT)
(Olbrisch, Levenson y Hamer, 1989) que en nuestro uso es más un “organi-
zador” de la entrevista que un cuestionario a puntuar, nos parece de gran uti-

lidad, pues permite estructurar la valoración de una serie de elementos que
la investigación ha mostrado como de relevancia en cuanto a la posible evo-
lución de los pacientes transplantados. Este instrumento está organizado
para la valoración de cuatro áreas a través de varias subescalas: el apoyo
social, la salud psicológica, los factores ligados al estilo de vida y el grado de
comprensión sobre el transplante y el seguimiento.
Puede valorarse el uso de pruebas o cuestionarios de ansiedad (p. ej.:
STAI) o para depresión (p. ej.: BDI) o bien el HADS (Escala de Ansiedad y
Depresión en el Hospital). En caso de que haya antecedentes de problemas
cognitivos (particularmente en el caso del Trasplante de hígado si existen
antecedentes de episodios de encefalopatía) debería valorarse con el MMSE
y alguna otra prueba breve como el Trail Making Test o alguna otra prueba
sencilla y en función del resultado orientar exploración neuropsicológica más
compleja. Puesto que la presencia de trastornos de la personalidad es uno de
los factores que se ha vinculado con dificultades en el cumplimiento del tra-
tamiento si en la entrevista vislumbramos la posibilidad de existencia de pro-
blemas en este ámbito sería conveniente el pasar un cuestionario de perso-
nalidad (Millon o MMPI).
Periodo preoperatorio: la espera

En el período preoperatorio, los sucesos psiquiátricos más frecuentes son:
los trastornos adaptativos, la depresión, la ansiedad y la encefalopatía.
Muchos autores consideran que en gran medida la ansiedad y la depresión,
de alta prevalencia en esta fase, tienen un componente reactivo a la propia
situación. Los trastornos de ansiedad suelen estar muy presentes, durante el
periodo de espera, en los candidatos a trasplante de pulmón. Los síntomas
de ansiedad, en estos casos, no están asociados con hallazgos objetivos de
obstrucciones respiratorias y más bien representaban una respuesta catastró-
fica al cambio percibido en la función pulmonar (Surman, 1999). En relación
a la depresión es importante considerar su margen tratable y estar atentos a
sus implicaciones conductuales. Para aquellos que han tenido trastornos afec-
tivos en el pasado, es importante establecer si esto ha afectado al cumpli-
miento con las medicaciones y los procedimientos prescritos.
Esta fase en el proceso de trasplante presenta numerosas analogías con la
que muchos autores han caracterizado como de crisis o impacto inicial en los
trabajos sobre la enfermedad crónica y la familia (Navarro 1995, 1996;
Rolland, 1987, 1999).
Tabla 3. Evaluación Psicosocial de Candidatos para Transplante (PACT)
_________________________________________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN PSICOSOCIAL DE CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE (PACT)
_________________________________________________________________________________________________________________
LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL PROCESO DE TRASPLANTE

Nombre del paciente: Fecha:
Evaluador:
Clasificación inicial de la calidad del candidato

(use las categorías del 1 al 4 sólo para aquellos pacientes que Vd. crea que deben ser aceptados para cirugía)
0 1 2 3 4
Pobre. Cirugía Límite. Aceptable bajo Aceptable, Buen candidato Candidato excelente
contraindicada ciertas condiciones con algunas reservas
_________________________________________________________________________________________________________________
I. APOYO SOCIAL
_________________________________________________________________________________________________________________
a) Estabilidad de la familia o los sistemas de apoyo
1 2 3 4 5
Relaciones muy inestables. Algunas relaciones estables, Estable, relaciones Imposible
Lazos personales débiles pero con algún problema evidente próximas, vínculos fuertes de clasificar
apoyos saludables
b) Disponibilidad de la familia o los sistemas de apoyo
1 2 3 4 5
Sin apoyos disponibles Disponibilidad de apoyos Acompañando al paciente Imposible de
Relaciones inestables limitada por factores en el proceso; clasificar
Apoyos saludables geográficos o emocionales apoyado emocionalmente
377
378
Tabla 3. Evaluación Psicosocial de Candidatos para Transplante (PACT)
_________________________________________________________________________________________________________________
II. SALUD PSICOLÓGICA
_________________________________________________________________________________________________________________
c) Psicopatología, factores estables de personalidad
1 2 3 4 5
Psicopatología activa severa Problemas moderados de Bien ajustado Imposible de
(ej. tr. psicótico tr. personalidad personalidad o de ajuste o clasificar

depresión mayor recurrente) afrontamiento (ej. tr. adaptativo)
d) Riesgo psicopatológico
1 2 3 4 5
Historia de psicopatología Algún periodo de Sin historia de psicopatología Imposible de
mayor familiar o personal dificultades de afrontamiento. familiar ni personal. Sin períodos clasificar
Sensibilidad psicopatológica de afrontamiento pobre
a las medicaciones:
historia familiar de psicopatología mayor
_________________________________________________________________________________________________________________
III. FACTORES DEL ESTILO DE VIDA
_________________________________________________________________________________________________________________
e) Salubridad del estilo de vida y capacidad para mantener cambios
1 2 3 4 5
Estilo de vida sedentario, Puede requerir indicaciones Cambios importantes y mante- Imposible de
problemas mayores de dieta, para reducir riesgos controlables nidos en el estilo de vida clasificar
fumador. Renuente a cambiar Desea cambiar Sin factores de riesgo mayores
f ) Uso de drogas y alcohol
1 2 3 4 5
Dependencia. Uso no diario, moderado. Abstinencia o raro uso Imposible de
Renuncia a cambiar Desea uso discontinuo clasificar
g) Adhesión a tratamientos previos
1 2 3 4 5
Poco implicado, Generalmente consulta a los médicos, Consulta a los médicos, atento, Imposible de
poco interesado, utiliza remedios reconocidos, conserva informes y clasificar
LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL PROCESO DE TRASPLANTE

no consulta médicos adhesión casi adecuada sigue las pautas indicadas
_________________________________________________________________________________________________________________
IV. GRADO DE COMPRENSIÓN SOBRE EL TRANSPLANTE Y EL SEGUIMIENTO
_________________________________________________________________________________________________________________
h) Grado de conocimiento y receptividad a la información
1 2 3 4 5
Ningún conocimiento En general buen entendimiento, Realista, capaz de establecer Imposible de
sobre el proceso, ve el con algunas carencias riesgos y beneficios clasificar
transplante como una cura; (conocimiento o negociaciones)
no se hace composición
a largo plazo
Clasificación final del grado de idoneidad del candidato
(no haga media de las respuestas anteriores)
0 1 2 3 4
Cirugía Aceptable bajo Aceptable bajo Buen candidato Candidato excelente
contraindicada. ciertas condiciones ciertas condiciones
Idoneidad pobre Idoneidad límite
¿Cuáles de los anteriores elementos contribuyeron con más peso a su calificación final? (Rodee)
a b c d e f g h
Enumere cualquier factor que haya influido en su calificación final distinto de los enumerados en el apartado anterior:
_____________________________________________________________________________________________________________
379
En esta línea, y a la vez que se explora y comienza a trabajar con la comu-

nicación intrafamiliar con relación al apoyo social, es conveniente también
trabajar la colaboración del paciente y la familia con el equipo de trasplante
en la línea de las intervenciones de “abogacía” de la familia o mediación con
el sistema médico. Es importante trabajar las dificultades de la familia en
cuanto a los posibles cambios de roles y el ajuste de la respuesta de emer-
gencia, incluyendo desde el principio los posibles “descansos” del acompa-
ñante o cuidador primario (en esta fase en relación con la espera y la hospi-
talización). En este marco es conveniente considerar la remisión a grupos de
apoyo (si es posible) (Soos, 1992) o el “modelado informal” que implica el
mantener conversaciones con personas que ya hayan pasado por el proceso;
este aspecto se puede trabajar de modo más o menos formalizado: desde la
toma de contacto con pacientes ya trasplantados (a través de asociaciones) a
la realización de grupos de orientación psicoeducativa con la colaboración de
transplantados y familiares, teniendo en cuenta elementos de estructura y
procedimiento de los grupos multifamiliares de afectados por enfermedades
crónicas (Steinglass, 1998).
Desde la perspectiva del paciente (aunque tampoco hay que perder de vis-
ta a los familiares y en particular al cónyuge) debemos considerar un amplio
abanico de técnicas, considerando un modelo integrador de intervención. Así
deberíamos considerar las técnicas de autocontrol y gestión de estrés: relaja-
ción, desensibilización sistemática, visualización…, para ayudar a afrontar la
ansiedad. De cara a favorecer el sentimiento de control se pueden considerar
las técnicas de adquisición de habilidades: entrenamiento asertivo, manejo de
la ira, solución de problemas… También se puede considerar en el manejo
de expectativas poco realistas las intervenciones cognitivo-conductuales.
Además de lo señalado anteriormente en cuanto al trabajo en relación a
los cambios en los roles familiares y los ajustes familiares para la respuesta de
emergencia, debe considerarse el trabajo con la familia, y particularmente
con la pareja trasplantado-cónyuge, de cara a la organización del apoyo.
El apoyo social, básicamente el de la pareja, es uno de los aspectos más
consistentemente citado en la bibliografía, como elemento favorecedor en el
proceso del trasplante (Bunzel y Wolleneck, 1994).
Durante la entrevista de evaluación uno de los factores a explorar es pre-
cisamente el de las pautas de la pareja y la familia en cuanto a dar y recibir
apoyo. Un buen esquema de trabajo para esto puede ser el que propone
Cutrona (1996) en su exhaustivo estudio al respecto (Tabla 4):
Tabla 4 . Apoyo social en la pareja/ intervenciones en enfermedades crónicas

_______________________________________________________________________
Conceptos básicos para la intervención preventiva (Cutrona, 1996)
_______________________________________________________________________
El apoyo social es importante.

Comprende y respeta las diferencias.
Otras personas también pueden proporcionar apoyo.
Es importante comunicarse claramente.
Usa las habilidades de apoyo durante las discusiones.
Los momentos de intimidad –compartir pensamientos íntimos- son importantes.
Afrontad juntos las crisis.
Cuando uno de los cónyuges enferma, ambos necesitan apoyo.
_______________________________________________________________________
Nota: Cutrona, C.E. Social support in couples. Marriage as a resource in times of stress.
Thousand Oaks (Ca.): Sage, 1996.
Este trabajo debe comenzar en el momento de la evaluación. En realidad

sabemos que la separación entre evaluación e intervención es más de carác-
ter expositivo que una descripción del contexto real, pues los modos de inte-
rrogar ya son en sí mismos elementos de intervención. Siguiendo el esquema
de Cutrona (1996), se deben explorar las diferentes formas de dar apoyo, y
cuales son las más frecuentes en esa pareja, emocional, informativa, práctica,
etc. Podemos explorar también las diferencias individuales en el modo de
reaccionar ante las adversidades y las preferencias en cuanto a tipo de apoyo
que prefieren recibir cada uno de los cónyuges. Al respecto hay una consi-
deración particularmente importante:
“Debe prevenirse a las parejas del riesgo de darse consejos mutuamente,
ya que la investigación muestra que los consejos del cónyuge no son bien
recibidos. A no ser que la persona con problemas pida explícitamente un con-
sejo o que el cónyuge sea especialmente experto en esa área problemática, el
consejo es el tipo de apoyo menos deseado. En contraste, el apoyo emocio-
nal (expresión de amor, interés, empatía y preocupación) es bien recibido en
prácticamente cualquier circunstancia. Si un individuo no está seguro de qué
tipo de ayuda ofrecer, debería dar apoyo emocional ” (Cutrona, 1996).
Explorar también las fuentes de apoyo externas a la pareja. Un elemento
que puede ser importante en este punto es el de la claridad en la comunica-
ción, que requiere un trabajo específico (a través de rol-playing y “tareas para
casa” ). Deben también explorarse los modos en los que han encarado las
anteriores crisis relevantes y en particular las formas de apoyo desplegadas
para ello.
En la fase de evaluación y en la de espera, es particularmente relevante el

trabajo sobre el apoyo mutuo de la pareja en el contexto de enfermedad de
uno de los cónyuges. La Tabla 5 muestra una serie de intervenciones pro-
puestas por Cutrona (1996) que pueden ser de gran utilidad de cara al mane-
jo de sentimientos, expresión de emociones con manejo de conflictos, evita-
ción de la sobreprotección, etc..
Tabla 5. Apoyo social en la pareja/intervenciones en enfermedades crónicas

_______________________________________________________________________
Conceptos básicos para la intervención preventiva (Cutrona, 1996)
_______________________________________________________________________
Cuando uno de los cónyuges enferma, ambos necesitan apoyo.

1. Si uno de vosotros enferma gravemente, recordad que la enfermedad también es una
crisis para el otro; la salud y la supervivencia de uno afectan profundamente al otro.
2. Si uno de vosotros enferma gravemente, no os aterréis si ambos os irritáis; la enfer-
medad es injusta, y tenéis derecho a enfadaos.
3. Enfadaos con la enfermedad, no el uno con el otro.
4. Si te enfadas con tu cónyuge, explícale tan clara y específicamente como puedas qué
es lo que te disgusta; sé constructivo e intenta encontrarle una solución al problema.
5. Si tu cónyuge muestra su enfado contigo, trata de escuchar y comprender; planté-
ate como meta resolver el problema y estrechar la relación, no defenderte o “ganar”.
6. Si uno de vosotros desarrolla una enfermedad seria, hablad abiertamente sobre
vuestros miedos sobre el futuro; asustaos juntos, no por separado.
7. Si uno de vosotros está más cargado que el otro a causa de que uno de los dos está
gravemente enfermo, hablad acerca de cómo os hace sentir esta falta de equidad;
encontrad maneras de “empatar” si la inequidad supone un problema para vosotros.
8. Si estás gravemente enfermo, tu cónyuge puede asustarse o sentir repulsa; déjale
hablar sobre ello; déjale ver que sigues siendo la misma persona y que sigues necesi-
tándole, pero dale tiempo para que gestione sus emociones.
9. Si uno de vosotros enferma seriamente, hablad abiertamente sobre los problemas
que causa la sobreprotección por parte del cónyuge sano; negociad, llegad a compro-
misos, poned límites; sed tolerantes.
10. Si uno de vosotros está en rehabilitación tras una enfermedad grave o alguna
lesión, discutid abiertamente sobre cómo manejar el dolor; hablad acerca de los ries-
gos de actuar con excesiva permisividad ante el dolor que aparece asociado a la reha-
bilitación; proporcionad ánimo, elogiad los avances, reservad un tiempo para las que-
jas y la expresión de simpatía.
_______________________________________________________________________
Nota: Cutrona, C.E. Social support in couples. Marriage as a resource in times of

stress. Thousand Oaks (Ca.): Sage, 1996.
Se considera que en el trasplante de corazón el estrés percibido es similar

al que está presente durante las fases agudas de enfermedades cardíacas en
la población. Por ello podemos considerar el trabajo con el cónyuge en el
trasplante similar al que se señala para la “esposa cardíaca” mientras su
marido está en Cuidados Intensivos Coronarios (Delon, 1996). Particu-
larmente son de interés los que hacen referencia a la promoción del afronta-
miento efectivo, la movilización y el apoyo, pues son los elementos que le
permiten afrontar más adecuadamente los estresores de la espera, pero tam-
bién ayudan a ir construyendo los modos de afrontamiento efectivos para los
estresores de la fase postrasplante (Collins, 1995, 2000).
En este contexto se está trabajando de cara a la hospitalización, pero es
conveniente plantear las intervenciones incluyendo el perioperatorio a fin de
ayudar a afrontar los posibles episodios de delirium, los efectos de las medi-
caciones y los, al principio muy frecuentes, controles médicos.
Afrontamiento
En un primer momento y en el marco del contexto de evaluación, deben
revisarse las estrategias habituales en uso en el pasado del cliente y la efica-
cia percibida por él. La presencia de estrategias de negación o evitación son
consideradas por lo común de riesgo en cuanto a los cuidados/adhesión a tra-
tamientos (Kaba, Thompson y Burnard, 2000).
Figura 1. Afrontamiento (Kaba, Thompson y Burnard, 2000)

_______________________________________________________________________
AFRONTAMIENTO POSITIVO AFRONTAMIENTO NEGATIVO
Aceptación / Optimismo Negación / Evitación
Búsqueda del modo de afrontamiento

Marcarse Objetivos
Compararse con otros
Hacer atribuciones
Buscar apoyo social
Tener fe
Cambiar prioridades y percepciones
_______________________________________________________________________
El esquema de Kaba, Thompson y Burnard (2000) plantea una posible

vía de trabajo (en el contexto de la intervención el paciente y su cónyuge en
el tiempo de espera) a través de lo que incluye en la “búsqueda de modo de
afrontamiento”, es decir tratando de modificar los modos de afrontamiento
problemáticos o ineficientes hacia otros que permitan una relación más cons-
tructiva y de mejor colaboración en el proceso.
El postoperatorio
En el perioperatorio es frecuente la aparición de delirium. El tratamiento
del delirium es básicamente farmacológico pero no hay que perder de vista
posibles “intervenciones de marco” tales como las que plantean Crone y
Gabriel (2002), aun cuando se considera que es lo que se sabe y debe hacer
quizá no se lleva a la práctica en la medida de lo deseable. (Tabla 6)
Tabla 6. Cambios ambientales en la unidad de cuidados intensivos para reducir el

distrés y la confusión (Crone y Gabriel, 2002)
_______________________________________________________________________
Proporcionar reloj, calendario, programación diaria, y artículos familiares (fotogra-

fías) para facilitar la orientación. Pedir al personal y a las visitas que ayuden a reo-
rientar al paciente a lo largo del días.
Comprobación con el paciente o la familia para determinar si se usan normalmente

gafas o audífono. El uso continuado en la Unidad de Cuidados Intensivos puede redu-
cir la tendencia a malinterpretar lo que les rodea.
Usar radios o televisiones para proporcionar estimulación sensorial, pero mantenerlos

a volúmenes bajos y asegurarse del contenido no violento.
Oscurecer la habitación y minimizar los procedimientos y tareas durante la noche para

simular el ciclo día-noche.
Proporcionar corrección pronta si el paciente malinterpreta el ambiente (por ejemplo,

Pie de gotero = Persona que está de pie en la habitación). No desafiar las creencias si
el paciente está convencido de la ilusión.
Proporcionar tabla de alfabeto o desarrollar un método de comunicación alternativo

(por ejemplo, cerrar los ojos o levantar un dedo para señalar sí o no) si el paciente no
puede verbalizar necesidades o preocupaciones.
Usar entrenamiento de relajación o hipnosis para reducir la ansiedad o el estrés cau-

sados por la inmovilidad o la ventilación mecánica.
Asegurarse del control adecuado del dolor, administrar medicaciones sobre bases pro-
gramadas regularmente y abstenerse del uso de dosificación a demanda.
Proporcionar información clara y sencilla sobre el cuidado médico y los procesos o

pruebas subsiguientes para ayudar al paciente a mantener cierta percepción de control.
Si se desarrolla delirium, educar a la familia sobre dicha condición y reasegurarles que

el paciente no está “volviéndose loco”. Proporcionar tranquilidad al paciente cuando
se aclara el delirium.
_______________________________________________________________________
Es también una fase de transición en la que conviene tener en cuenta la

preparación de la vuelta a casa ( y la reorganización de los papeles familiares
y de las relaciones en función del grado de recuperación del paciente).
Debe considerarse varios factores:
- El incumplimiento con las medicaciones, por lo que se debe tener en

cuenta los posibles efectos secundarios de las medicaciones inmunosu-
presoras y las precauciones que implican. Estos efectos secundarios sue-
len disminuir con el tiempo.
- En el primer año del postrasplante, se ha evidenciado un incremento de
las patologías psiquiátricas, hasta el punto que algunos autores han pro-
puesto el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático vinculado al
trasplante (PTSD- T) (Dew, 2001).
- La obesidad es otro de los factores que se está estableciendo como de
alto riesgo en esta situación.
A largo plazo hay que discutir y preparar, según el contexto de incapacita-
ción previsible, el camino del “retorno a la normalidad” con posible reincor-
poración laboral a medio plazo, o el de “convivir con una enfermedad cróni-
ca” si hay déficits relevantes. Por la franja de edad dominante, una gran parte
de los pacientes trasplantados suelen quedar en una situación de pensionistas.
De cara al futuro hay que profundizar en el estudio de las situaciones del
trasplantado (y su familia) en el medio/ largo plazo. Hay también realidades
a observar que irán cobrando relevancia, como la de los donantes vivos, para
algunos tipos de trasplante. También me parece muy importante el que el
Servicio de Salud Mental en su función de Interconsulta se plantee la obser-
vación e intervención sobre la posible aparición de Burn-out en miembros del
equipo de trasplante.
Una última reflexión acerca de la técnica

El trabajo en este programa se enmarca en el trabajo en enlace, por lo que
me interesa plantear una reflexión de carácter más general que incluya las
reflexiones y propuestas anteriores.
Dejando de lado los aspectos de desarrollo y evaluación de programas,
el enfoque predominante en la psicología de la salud ha sido el de proponer
técnicas de intervención ligadas a patologías concretas (con el desarrollo de
programas de intervención específicos), creando una imagen de campo muy
especializado. Esto implica que no se tiene en cuenta los aspectos generales
que hace de marco y así se puede acceder a sofisticados programas de inter-
vención acerca de patologías muy concretas pero se pierden de vista los
aspectos de creación de la colaboración, de contención y elaboración de

emociones (en situaciones de pérdida y grave estrés), de establecimiento de
redes y apoyos, etc. Es decir, se hacen programas de intervención “muy clí-
nicos” y concretos, pero se pierde de vista la consideración de la interven-
ción psicosocial como un conjunto. No se consideran los aspectos enmarca-
dores. Por esto me parece importante señalar los elementos que me han
resultado útiles a la hora del trabajo como psicólogo en un Hospital General
en el marco de la Interconsulta y Enlace, que encuadra el trabajo en el pro-
ceso de trasplante.
Dentro de estos elementos quisiera destacar:
1. La teoría de la crisis y la intervención en crisis y el concepto de duelo y
trabajo/elaboración del duelo. Son marcos que permiten estructurar el tra-
bajo de encaje en la enfermedad y la pérdida, el proceso de cambio/adap-
tación implicado por la presencia de una enfermedad/hándicap crónicos,
etc. (Caplan, 1993; Espina Barrio, 1999; Espina Eizaguirre, 1999;
Pittman et al., 1980), en un contexto en el que la limitación temporal de
la intervención (implicada por la hospitalización) suele ser clara.
2. Por el peculiar lugar de trabajo y la importancia en determinadas situa-
ciones de la información y su manejo es también importante la formación
y capacitación en formas de trabajo en la línea del consejo psicológico,
counselling (Barreto et al., 1997) (además de la formación específica como
terapeuta de la que uno pueda disponer).
3. Por las características de la situación de los pacientes a los que atendemos
en su hospitalización, creo de particular importancia el trabajo desde
esquemas de búsqueda de colaboración y de potenciación de la agen-
cia/posición de actividad de los pacientes. En este sentido las orientacio-
nes de Pakman (1995) o de los Griffith (1997) me han resultado de gran
utilidad.
4. Las características del trabajo en un marco médico implican ciertas pecu-
liaridades en cuanto al manejo de psíquico/somático, esa “compleja inter-
fase” que decía alguien. En este punto me han resultado muy valiosos los
trabajos de McDaniel y otros (1995, 1997) y los de los Griffith (1997).
5. Otro aspecto importante en relación al posible afrontamiento de la con-
dición crónica/grave es del apoyo social: en cada uno de sus aspectos
(afectivo/emotivo, informativo y material) y tanto en relación a los vín-
culos internos de la familia como en el exterior (asociaciones de autoayu-
da, pero también, y muy en función de la etapa evolutiva, los grupos de
pares) (Rosman, 1991; Sluzki, 1996).
6. El hospital es una institución particularmente compleja. En este sentido

son importantes las claves analíticas que proporcionan determinados
autores del análisis institucional y organizacional (este sería uno de los
puntos en los que establecer un puente entre los ámbitos que convencio-
nalmente se han venido definiendo como característicos de la psicología
clínica y de la psicología de la intervención social) (Etkin y Schverstein,
1989; Selvini et al., 1986). De cara al proceso de inserción del psicólogo
en la institución y también de cara a contextualizar adecuadamente inter-
venciones, programas de colaboración, etc., teniendo en cuenta la posi-
ción de consultante en la que uno accede a los casos y el funcionamiento
del servicio (donde se encuentra el paciente atendido) y el funcionamien-
to del hospital en general, es importante tener en cuenta análisis como los
de Rodríguez Marín (1995), y de cara a cuidar adecuadamente el desem-
peño desde esa posición de consultante siguen teniendo interés y actuali-
dad los trabajos de Caplan (1993, 1997, 1999)
Bibliografía Comentada
Se han buscado trabajos en castellano, accesibles, que tienen un carácter

introductorio o de revisión y que estén enfocados hacia las intervenciones
psicológicas.
• Rolland, J. El control de los desafíos familiares en las enfermedades
serias y en la discapacidad. En Navarro Góngora, J., Fuertes Martín, A.
y Ugidos Domínguez, T. M. (Eds.) Prevención e intervención en salud mental.
Salamanca: Amarú, 1999.
Se trata de una exposición del acercamiento del autor al mundo de la
enfermedad crónica y la familia, pretende ofrecer “un modelo normativo
y preventivo para la educación psicosocial, la evaluación y la intervención
en familias que están afrontando una condición crónica y peligrosa”.
Dentro de ese modelo sistémico de abordaje, analiza sus criterios y clasifica-
ción de la tipología psicosocial de la enfermedad (teniendo en cuenta las diferencias
a la hora de su comienzo, curso, resultado e incapacitación resultante).
Otro elemento importante es el de la clasificación de las fases (crisis, cró-
nica, terminal).
En la exposición que hace de la evaluación familiar, considera que el
afrontamiento depende básicamente del sistema de creencias de la familia
y de la dimensión temporal de la enfermedad.
En la evaluación hay que considerar la historia transgeneracional (en esa
familia) de la enfermedad, de la pérdida y de las crisis y la relación entre
los ciclos vitales de la enfermedad, de los individuos y de la familia…

Dentro de esta valoración Rolland señala la importancia de las creencias
familiares respecto de la normalidad, de la sensación de control familiar
sobre una enfermedad y sobre las posibles causas. Un aspecto principal
respecto de esta evaluación de las creencias es valorar su flexibilidad, la
adaptabilidad del sistema de creencias puesto que el ajuste entre las cre-
encias de la familia y el profesional es uno de elementos que permitirá
organizar el trabajo de colaboración familiar en el afrontamiento de la
enfermedad.
• Navarro Góngora, J. (2000). Parejas y enfermedad: una revisión. En
Navarro Góngora, J. y Pereira Miragaia, J. (Comps.), Parejas en situaciones
especiales. Barcelona: Paidós.
En este trabajo se hace una revisión del campo de la pareja y la enferme-
dad, “una de las áreas que menos atención han recibido desde el punto
de vista de la intervención psicosocial, aunque los profesionales reconoz-
can que es una de las más sensibles y de las más agradecidas”.
Navarro Góngora organiza su investigación sobre la pareja y la enferme-
dad agrupándola en torno a tres áreas:
La intimidad de la pareja, que hace referencia a los aspectos más emociona-
les de la relación de pareja. Así analiza la interdependencia (por ejemplo en
el cómo se relaciona el estrés de cada uno de los miembros; la concreción
de las formas de apoyo…); las reacciones emocionales (cómo el cónyuge sano
ha de encajar las emociones del enfermo respecto de su enfermedad: agre-
sividad, resentimiento…); el problema de la comunicación; como la enfer-
medad afecta a la intimidad y la sexualidad; así como el papel que juegan las
creencias. Finalmente, en este apartado considera la situación de las pare-
jas lesbianas y homosexuales (que evidentemente afrontan similares desa-
fíos que las convencionales cuando han de hacer frente a la enfermedad).
El equilibrio en la relación de pareja, se refiere al equilibrio (en particular de
los roles) que se pierde ante la presencia de la enfermedad. Así muestra la
influencia de los roles ligados al género (diferencias en cuanto a los modos
de afrontamiento y de expresión de emociones); así como los problemas
ligados al momento evolutivo de la pareja; y las dificultades y readapta-
ciones que ha de buscar el mantenimiento de la equidad en el seno de la
pareja (dado el desequilibrio que la enfermedad de uno de los miembros
introduce); la influencia del sano en el estrés del enfermo; los roles de
paciente y de cuidador primario.
Los temas relacionados con la enfermedad (entendiendo por tales aquellos aspec-
tos de la enfermedad y el tratamiento que pueden tener cierta influencia
en la relación de pareja). De este modo considera la posible influencia de

varios parámetros de la enfermedad; presta especial atención a las interfe-
rencias de los déficits cognitivos; y considera también el aspecto de la pre-
sencia de los sanitarios (en el cuidado de la enfermedad crónica) y las difi-
cultades y problemas que ello puede producir en la relación de la pareja.
• Sluzki, C. (1996). La red social: frontera de la práctica sistémica. Barcelona:
Gedisa.
El concepto de red social, tal como lo plantea el autor, incluye la suma de
todas las relaciones que un individuo percibe como significativas. Es un
modo de acercarse de forma operativa a los conceptos vinculados al apo-
yo social.
En el capítulo central del libro 2. (La red social: proposiciones generales)
el autor explica las características que propone desde su modelo, tanto en
los aspectos estructurales como en las funciones que desempeña dicha red
(apoyo emocional, regulación social…), así como los atributos del víncu-
lo personal.
En los capítulos posteriores concreta algunos de los aspectos de la red
social. Así en el capítulo 3. (De cómo la red social afecta a la salud del
individuo y la salud del individuo afecta a al red social) analiza el papel
de la red social en relación a la salud y los cuidados de los individuos. En
el capítulo 4. (El proceso de migración: un experimento natural en dis-
rupción y reconstrucción de la red social) muestra los cambios en las diná-
micas familiares durante los procesos de emigración. En los capítulos
siguientes analiza los cambios en la red social en determinadas vicisitudes
vitales 5. (Casándose y descasándose: vicisitudes de la red social durante
el matrimonio y el divorcio; 6. (La extinción progresiva de la galaxia: la
red social en la vejez).
En el último capítulo 7. (Red, familia y narrativas) Carlos Sluzki intenta
poner en relación los conceptos elucidados desde la perspectiva de la red
social con los esquemas de intervención más actuales en el campo de la
terapia familiar sistémica, aquellos que consideran la perspectiva narrativa.
Este libro es muy importante para pensar los conceptos que están en rela-
ción con el tema de la red/apoyo social, desde una perspectiva operativa
en lo concreto de la clínica, más allá de las aproximaciones objetivistas de
presencia/ausencia o de tabulación a través de cuestionarios.
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15 en pacientes con insuficiencia

renal crónica
Eva María Vidal
Introducción
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad que determina
importantes alteraciones en todo el organismo, ocasionando trastornos tanto
de tipo físico como psicológico. Los pacientes con IRC tienen una experien-
cia muy particular de la enfermedad, ésta dependerá de la trayectoria de su
enfermedad, de sus características personales y del entorno familiar, por lo
tanto, se podrá hablar de calidad de vida en estos pacientes, como definieron
Kaplan de Nour y Czaczkesj (1979) cuando haya una funcionalidad física,
social y una buena condición psicológica.
Hoy día, gracias a los avances de la medicina y la tecnología, podemos
decir, que la supervivencia de las personas con IRC es muy alta, cada vez se
realizan más campañas de prevención; se produce una detección precoz de la
enfermedad; los tratamientos son de calidad; y en trasplantes debido a la
donación de órganos, es decir, a la solidaridad de los ciudadanos, nos encon-
tramos a la cabeza mundial tanto en calidad como en cantidad.
Por todo ello, se puede afirmar que los avances científicos permiten dispo-
ner de una tecnología avanzada y el aspecto físico de la IRC esta cubierto Sin
embargo, por diversos motivos (aumento anual de las personas con IRC,
aumento del gasto médico, etc.) la atención integral de la enfermedad renal, en
los que se incluyen los aspectos psicológicos y sociales, queda al margen de los
presupuestos y los servicios de la administración y son, en muchos casos, ser-
vicios alternativos, como asociaciones de pacientes y familiares, quienes tienen

que intentar dar cobertura a esas necesidades de atención social y psicológica.
1. Descripción del contexto específico de actuación
1.1. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Los riñones presentan una gran cantidad de funciones vitales:
• Filtran y limpian la sangre, consiguiendo la eliminación de agua, pro-

ductos tóxicos (urea, creatinina, ácido úrico) y fósforo que la sangre ha
recogido por el organismo.
• Mantienen en equilibrio la presión arterial, los productos químicos y los
líquidos del cuerpo.
• Protegen los dientes y huesos, evitando que se pierdan minerales como
el Calcio, que mantiene los huesos fuertes y duros.
• Se encargan de la producción de hormonas: Eritropoyetina (implicada
en la formación de glóbulos rojos), Vitamina D (necesaria para la absor-
ción del Calcio) y Renina (que interviene en la regulación de la presión
arterial).
• Retienen nutrientes (proteínas, glucosa y vitaminas) y hormonas.
Si la función renal se retarda o el riñón se lesiona, se desencadena la inca-
pacidad de éste para realizar su trabajo, este fenómeno se conoce con el
nombre de Insuficiencia Renal Crónica.
Si ambos riñones fallan, el cuerpo comienza a retener líquido y sustan-
cias nocivas. Entonces la presión sanguínea sube, aparecen edemas, el orga-
nismo no produce suficientes glóbulos rojos, etc. Cuando esto sucede, es
necesario recurrir a tratamientos que sustituyan el trabajo de los riñones. La
IRC puede producirse por una gran variedad de causas, entre otras caben
destacar: Infecciones, abuso de medicamentos, traumatismos, nefritis, glo-
merulonefritis, diabetes e hipertensión.
Al inicio de la enfermedad, no suelen manifestarse síntomas, en general
esta enfermedad es detectada en análisis clínicos rutinarios de trabajo, pero
a medida que ésta evoluciona, pueden aparecer los siguientes síntomas:
• Fiebre
• Aumento o disminución en el número de micciones
• Entumecimiento, dolores o espasmos musculares
• Dolores de cabeza, insomnio
• Pérdida del apetito, cansancio, anemia
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA... 397
• Náuseas, vómitos, tensión arterial elevada

• Coloración marrón amarillenta de la piel, edemas
• Picores en la piel...
Los cuatro factores de riesgos más importantes en la IRC según la
Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo (2002), son la edad, la raza, el
sexo y los antecedentes familiares. En adultos es seis veces mayor la tasa de
enfermos renales. En personas de raza negra es tres veces superior la tasa de
enfermos que en la raza blanca. Es una enfermedad con mayor incidencia en
hombres. Y por último, en cuanto a los antecedentes familiares, causas como
la poliquistosis renal, la enfermedad quística, o la esclerosis tuberosa son de
tipo hereditario.
Los Tratamientos sustitutivos de la función renal son: La Diálisis y El
Trasplante.
2. La Diálisis:
Es el proceso de eliminar los productos de desecho y el exceso de agua de
la sangre. Existen dos modalidades:
2.1. Hemodiálisis:
El objetivo de este procedimiento es sustituir la acción limpiadora y fil-
tradora del riñón a través de un circuito extracorpóreo (riñón artificial) que
hace pasar la sangre a través de un dializador, capaz de limpiar la sangre y
extraer del cuerpo la sal, el exceso de líquido y los desechos tóxicos.
Antes de iniciar el proceso, es necesario intervenir quirúrgicamente al
paciente para realizarle una fístula arteriovenosa (unión de una arteria a una
vena) acceso que permitirá la punción en cada sesión de hemodiálisis.
Hoy día existe la posibilidad de realizar la hemodiálisis tanto en el hos-
pital como en el domicilio. Las sesiones de hemodiálisis se realizan tres
veces por semana y se emplean de 2 a 4 horas.
2.2. Diálisis peritoneal:
Se trata de otro procedimiento para reemplazar la función del riñón. La
Diálisis Peritoneal limpia la sangre del cuerpo utilizando la membrana perito-
neal del paciente (Perotineo- membrana delgada en forma de saco que envuel-
ve muchos de los órganos como hígado, estómago e intestinos, en el abdo-
men-). Para realizar este tipo de diálisis, debe someterse a una operación el
enfermo en la que se le insertará un catéter en la cavidad abdominal que que-
dara instalado de forma permanente. Dentro de la cavidad peritoneal se intro-
duce una solución dializante especial a través del catéter, y la membrana actúa
como filtro. Tras un periodo de tiempo de entre 4 y 6 horas en la cavidad

abdominal del paciente, la solución cargada de los tóxicos y el exceso de agua,
es vertida al exterior por el catéter, siendo renovada por otra nueva.
La Diálisis Peritoneal no obliga al paciente a acudir regularmente a un cen-
tro sanitario, excepto para los controles, que se realizan cada uno o dos meses.
Existen dos modalidades de Diálisis Peritoneal:
A. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (CAPD), en la que se realizan los
intercambios de fluido de forma manual. El liquido dializante queda en el
abdomen de 4 a 6 horas, por lo que la mayoría de las personas cambian la
solución cuatro veces al día.
B. Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA), los intercambios se hacen mientras
el paciente duerme con ayuda de una pequeña y silenciosa máquina que rea-
liza los intercambios cada dos horas. La DPA dura entre 8 y 10 horas.
3. Trasplante de riñón:
Es un proceso médico, que consiste en implantar un riñón sano de un
donante en el cuerpo de un receptor compatible. El riñón puede proceder de
un donante vivo (familiar emparentado) o de un cadáver, (producido el falle-
cimiento por muerte cerebral). Desde 1965, año en que se realiza el primer
trasplante renal en España, en el Hospital Clinic de Barcelona, por los doc-
tores J.M. Gil Vernet y A. Caralps, la cifra de intervenciones ha ido crecien-
do y son ya más de 15.000 los trasplantes renales funcionantes hasta el año
2000. En España, en el año 2000, 1.938 personas han recibido un trasplante
renal, pero aunque la cifra de trasplantes es elevada, el número de pacientes
que permanecen en lista de espera asciende a 3.986 y son más de 19.000 per-
sonas las que están en diálisis.
3.1. Aspectos psicológicos de la insuficiencia renal crónica

Durante el periodo de crecimiento madurativo y de aprendizaje las per-
sonas van dominando sus cuerpos, siguiendo una secuencia que les lleva a la
construcción de gestos y reacciones automáticas, favoreciendo el proceso de
adaptación y provocando respuestas rápidas ante las demandas del medio.
Cuando aparece una enfermedad también se produce un intento por conse-
guir un equilibrio con el medio; entonces las reacciones automáticas dejan de
serlo y las cosas que se dan por supuestas ya no lo son tanto (Garabetyón,
2002). La pérdida de la propia salud, siempre va a ser percibida como una
amenaza. En el caso de una enfermedad crónica como es la Insuficiencia
Renal Crónica, no varía esta percepción de amenaza.
Teniendo en cuenta las diferencias individuales que matizarán y aporta-

rán particularidades, hay diferentes etapas que experimentan las personas
con IRC.
3.1.1.Problemas psicológicos asociados al diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica
Ante el diagnóstico, la persona suele reaccionar emocionalmente de
modos diversos. En ocasiones, cae en un estado de shock emocional del que
va saliendo, a medida que el tiempo y los acontecimientos se van sucedien-
do; en otros casos, puede aparecer un estado de depresión, angustia o emo-
ciones de rabia y/o enfado ante la pregunta: ¿Por qué a mí?; por último, otras
personas, son capaces de adaptarse tras un periodo de elaboración relativa-
mente corto. El enfermo ha de afrontar numerosos cambios desde momento
del diagnóstico, por lo que pone en marcha un proceso de adaptación a su
nueva situación. Los pacientes se ven obligados a cambiar su forma de vida,
en mayor o menor grado, como son las limitaciones alimenticias, cambio de
horarios, de trabajo, de sus relaciones interpersonales que van a condicionar
su vida y su entorno.
Es interesante manifestar, que el grado de afectación no será el mismo en
todos los casos, esto es debido a que existen una serie de variables que van a
influir en la respuesta del enfermo renal, entre ellas se encuentran siguientes:
- Edad y/o momento del ciclo vital en el que se ha producido el diagnostico.
- Experiencias previas con el medio hospitalario.
- Estado físico del paciente (si existen enfermedades asociadas o anterio-
res a la IRC).
- Creencias y valoraciones personales en torno a la enfermedad.
- Estilos de pensamiento, estrategias de afrontamiento y autocontrol.
- Soporte emocional familiar y/o social del paciente.
Es normal sentir tristeza ante una situación de pérdida de salud o temor
frente a la incertidumbre del futuro. En función de cómo se afronten y de los
recursos personales o externos de que dispongan, el enfermo tendrá mayor
o menor riesgo de presentar trastornos psicológicos de ansiedad, depresión,
encefalopatías metabólicas, etc, que pueden interferir con la evolución y
adhesión al tratamiento.
Otro aspecto a considerar para posibilitar un adecuado proceso de adap-
tación es el impacto temporal diferencial que produce el hecho de asumir un
tratamiento de diálisis. Si una vez diagnosticado el paciente tiene tiempo de
llevar una adaptación gradual, es decir, tiene tiempo para prepararse a afron-
tar la enfermedad renal, por un diagnóstico precoz, esto va a contribuir a
tener una mejor aceptación del tratamiento y del cambio que tienen que
hacer en su estilo de vida. Si por el contrario, entra en fracaso renal crónico

sin previo aviso, por hipertensión, por ejemplo; se va a encontrar más con-
fundido y con menor aceptación de la enfermedad y, tanto el paciente como
su familia, van a ser mucho más susceptibles de generar un cuadro de depre-
sión o ansiedad (Hinrichsen, 1989).
La IRC puede aparecer a cualquier edad, si ante esta enfermedad se
encuentra un niño, supone para él un cambio importante en su ritmo de vida
(desconoce lo que le está pasando, continuos controles médicos, hospitaliza-
ción, etc.), puede provocarle miedo, ansiedad (preguntas acerca de lo que le
sucede, tiene dificultades para concentrarse, se muestra hiperactivo, trastor-
nos del sueño...) o depresión (el niño se vuelve introvertido, no quiere jugar,
esta triste, demanda excesiva atención paterna). Todas estas señales serán
valoradas en el contexto general del niño. El tiempo nos indicará la grave-
dad del problema. No obstante, aunque todas estas situaciones afectan a los
niños, no quiere decir, ni que afecten a todos los niños por igual, ni que todas
ellas vayan a desencadenar un futuro problema de tipo psicológico.
Igual que en los niños, la IRC supondrá una adaptación en los padres y
en los hermanos que también se verán afectados por la focalización de la
atención de los padres en el hermano enfermo, y por los cambios que puede
ocasionar el tratamiento en la rutina familiar. La adolescencia es el momen-
to evolutivo de mayor dificultad. La enfermedad obstaculiza los típicos pro-
cesos de identificación con sus pares y la integración con el sexo opuesto;
influye en factores clave para esas edades; produce efectos en los aspectos
físicos que son de gran impacto para ellos; baja estatura; decoloración de los
dientes o piernas deformes. Tal es el impacto y los graves problemas que cau-
san en sus relaciones sociales, que repercute sobre el cumplimiento de las
indicaciones médicas. La anemia severa les impide hacer muchas actividades
físicas, también suelen aparecer lesiones cutáneas, sequedad en la piel, tras-
tornos en la libido y pérdida del deseo.
En esas circunstancias, los pacientes jóvenes tienden a deprimirse y es
muy común y registrado en la literatura médica, la falta de adhesión estricta
al tratamiento. Estos jóvenes necesitan una estricta vigilancia, más incluso,
después del trasplante, ya que los efectos secundarios de los inmunosupre-
sores que deben tomar después del trasplante les afecta y pueden dejar de
tomarlos. Esto es muy grave, ya que se valora que entre el 15 y el 20% de
los trasplantes pueden perderse debido a que se deja la medicación (Calvo
Piñeiro, 1996; Caporale, 2000).
Es fundamental, en estos momentos, el rol que juega el grupo familiar y
escolar para su inserción e integración, ya que es de suma importancia el apo-
yo que se les pueda dar para que estos pacientes vivan con su cotidianidad
lo mejor posible. Como se viene diciendo, no todos los adolescentes reaccio-
nan del mismo modo, ni en todos los casos se producen estas complicacio-
nes, por tanto, la intervención ha de ser personalizada.
Un gran porcentaje de pacientes renales supera los 65 años. Este porcen-
taje va a ir aumentando a lo largo de los años debido al envejecimiento natu-
ral de la población. Gobiernos y entidades políticas se van a ver cada vez más
presionados a responder a los nuevos retos de los ancianos.
Siguiendo los estudios clásicos de Reichard, en los que expone caracterís-
ticas básicas en el proceso de envejecer, nos podemos encontrar en diálisis
con personas mayores tolerantes, flexibles, con una actitud vital constructi-
va, con autonomía, con buena capacidad de disfrutar de los placeres de la
vida. Estos pacientes suelen adaptarse bien a los tratamientos. También con
personas integradas, socialmente aceptables, que tienden a apoyarse en otros
para obtener un bienestar material y un soporte emocional, para estas per-
sonas entrar en tratamiento dialítico va a suponer un duro golpe, pero mejo-
rarán si encuentran un ambiente cálido y protector. Otros tienen un com-
portamiento rígido, convencional, extremista, muy ligado a los hábitos, para
ellos cualquier cambio en el tratamiento va a ser vivido como una amenaza
y sus reacciones van a ser oposicionistas y/o agresivas. Hay personas mal-
humoradas constantemente, a la búsqueda de fallos y fracasos, son suspica-
ces y competitivos, y la adaptación a procesos dialíticos va a ser complicada
porque pretenden quitar poder y autoridad al personal sanitario. Por último,
los hay con odio a sí mismos, suelen ser personas con una actitud crítica y
despectiva respecto de sí mismos, sin deseo por vivir, son pasivos, con ten-
dencias depresivas, suelen presentar complicaciones físicas y psicológicas en
el tratamiento de diálisis, y el manejo dentro de la unidad suele ser difícil por
las múltiples demandas (Caporale, 2000).
3.1.2. Problemas psicológicos asociados al tratamiento sustitutivo
Los enfermos con IRC tienen que responder, no sólo a una nueva situa-
ción física, sino a las demandas de la adaptación psicológica y social, en fun-
ción de los cambios producidos por la enfermedad y, secundariamente, por
el tratamiento; los tratamientos sustitutivos, actualmente han perdido parte
de la agresividad que los caracterizaba y se han convertido en relativamente
inocuos y fácilmente tolerables por la mayoría de los pacientes. Aun así, no
están exentos de complicaciones, no sólo por producir problemas psicológi-
cos y síndromes psíquicos, sino por provocar trastornos en otras áreas de la
vida, como la laboral, económica, social y familiar.
A) En el área laboral, el progresivo deterioro del enfermo va a ocasio-

nar un descenso en el rendimiento y la capacidad de trabajo, de manera
general tienen que ir abandonando el trabajo, muchas veces incompatible
con la enfermedad, debido al esfuerzo físico a realizar, o bien porque las
empresas hacen fuerza para que dejen el trabajo. En este caso, su salida
es pedir la jubilación o la invalidez con la consiguiente pérdida de poder
adquisitivo, una autopercepción negativa de ser una persona disminuida
y pérdida del rol familiar que se tenía hasta entonces. El abandono del tra-
bajo tiene extrema importancia psicológica en hombres, por su rol de
“cabeza de familia”, sobre todo en hombres de edad avanzada.
B) En el área social, el paciente muchas veces tiende a aislarse de su
entorno habitual, bien, por evitar compartir espacios que ahora tiene que
restringir (comidas, ejercicio físico, viajes) o bien, por sentirse considera-
do por sus allegados como disminuido.
C) En el área familiar, la actitud de la mayoría de las familias en estos
casos, es la sobreprotección, si a esto se le agrega la significación que tie-
ne para el paciente el desempeñar el rol de enfermo dentro de la familia
y los cambios en los papeles preponderantes, muchas veces aparecen con-
flictos, ya que se produce una alteración del anterior funcionamiento
intrafamiliar. A menudo los pacientes renales presentan alteraciones en las
relaciones sexuales, y mientras que personas mayores suelen aceptarlo
mejor, en jóvenes suele generar insatisfacción y conflictos con la pareja
(Vinokur y Bueno, 2001).
El enfermo en tratamiento de hemodiálisis puede presentar una psicopa-

tología asociada y, a través del abordaje psicológico, nos encontramos con
cuadros de ansiedad, asociados al inicio de la terapéutica por desconocimiento
de la técnica y procesos fóbicos-obsesivos y rituales, producidos simplemente por la
rutina impuesta por la técnica (horarios de diálisis, forma de diálisis, días de
la semana) o por fobia a determinados elementos del procedimiento, por
ejemplo, las agujas; todo acompañado por angustia, sentimientos de incapacidad y
disminución del interés o del placer en todas las actividades, (Barba Tejedor, 1998).
Los estados depresivos son también bastantes comunes, siendo una reacción
frente a la pérdida de la salud y a otros reforzadores que existían antes de la
aparición de la enfermedad. Dicha pérdida puede ser real, potencial o ima-
ginaria. Sus manifestaciones incluyen humor depresivo persistente, pobre autoima-
gen y sentimientos de desesperanza respecto del futuro. Los síntomas físicos asociados
a la depresión suelen ser los mismos que en la población general, trastornos
de sueño, cambios de apetito, sequedad de boca, estreñimiento y cansancio.
No sólo la depresión afecta al enfermo, el familiar cuidador, tiene riesgo de

presentar un cuadro depresivo. Watson (1995) estudió las variables asociadas
a la adaptación psicosocial de los pacientes en diálisis y el estrés social sopor-
tado por los cónyuges; los resultados demostraron que un 20% de los familia-
res entran en cuadros depresivos producto del tratamiento y el estilo de vida
que condiciona la enfermedad y tienen que recibir tratamiento psicológico.
La tasa de suicidios, aunque no se han recogido datos en la población
española, sí se han contrastado referencias en países europeos y norteame-
ricanos, y es más alta que en la población general; son los varones en edad
avanzada quienes consuman más el suicidio y las mujeres quienes más ten-
tativas tienen.
Las alusiones veladas al suicidio, los cambios en los planes de futuro, la
reagudización del cuadro depresivo, son indicadores válidos para ser inclui-
dos en un grupo de riesgo. Las motivaciones al suicidio pueden ser muy
variadas: por aislamiento, por evitar el dolor físico, por desesperación, por
vergüenza social, por una autoimagen de ser una persona inútil, sin proyec-
tos de futuro, por sentirse rechazado o incomprendido.
Una forma previa de manifestar el deseo de suicidio es causar problemas
dentro de la unidad, en casa, se muestran inquietos, amargados, afligidos
insatisfechos, exigentes; la identificación previa de este cuadro por parte del
personal sanitario puede evitar el suicidio (Simón, 1993).
La disfunción sexual es otro de los problemas que suele afectar al paciente
renal. Se presenta tanto en hombres como en mujeres y la mayoría de los
hombres con IRC desarrolla impotencia total o parcial. Aquí los factores
orgánicos son determinantes, además de la dificultad o imposibilidad de eya-
cular en los hombres y la ausencia o insuficiencia de lubricación en las muje-
res, acompañada en algunos casos de pérdida de la respuesta orgásmica.
Existen razones orgánicas para la explicación de esta disfunción, como son
los cambios hormonales asociados a la urea, y el tratamiento utilizado, el uso
de antihipertensivos relacionados con la vasculopatía. Los factores de tipo
psicosocial pueden contribuir al agravamiento del problema, el dejar de ori-
nar en los hombres produce un gran impacto, puesto que el mismo órgano
comparte funciones.
En el caso de la diálisis peritoneal DPCA, la creencia de que la presencia
del catéter y del líquido en el abdomen les hace desagradables, puede agudi-
zar los problemas sexuales.
En estos pacientes se observa unos pensamientos y conductas de “aquí y
ahora”; egocentrismo: incapacidad del paciente de ponerse en lugar de otro, no
es capaz de diferir necesidades; y dependencia: que es precisa al inicio del tra-
tamiento, pero que no debe ser mantenida, ya que se producen conductas

tiránicas del paciente hacia el personal sanitario, convertidas en hostilidad
(Vinokur y Bueno, 2001).
3.1.3. Síndrome psicoorgánico asociado al tratamiento sustitutivo
Los estudios psiquiátricos y psicológicos (Rebollo Alvarez, 1998; Ventura
Obrador, 1992) muestran que hay una correlación entre el síndrome de dese-
quilibrio postdiálisis (nauseas, calambres, desorientación, cefaleas, pérdida
del conocimiento), las alteraciones cerebrales en la eliminación de urea (los
cambios de concentración de urea precisan dos horas para equilibrarse en el
espacio muscular y de seis a ocho horas para equilibrarse con la urea cere-
bral) y El Síndrome Psicoorgánico de la Urea, con el desarrollo de síntomas psí-
quicos como la fatiga, somnolencia, apatía, inquietud, irritabilidad y reduc-
ción de las funciones cognitivas, basadas en modificaciones hematológicas,
paratiroideas, óseas y/o iónicas. Al existir fluctuaciones temporales en la apa-
rición del trastorno también habría que relacionarlo con fenómenos psicoló-
gicos, como la anticipación negativa, el nivel de expectativas frente al trata-
miento, el estado de ánimo previo.
3.1.4.Problemas psicológicos asociados al trasplante
Es muy importante una buena preparación psicológica para que el pacien-
te pueda entender y aceptar la naturaleza de la intervención superando mie-
dos, falsas expectativas y/o problema clínicos que puedan surgir, como parte
de una atención integral. Una vez trasplantados, su calidad de vida aumen-
ta y con ello el bienestar familiar, pero el trasplante no es la panacea, ni con
él se resuelven todos los problemas, por el contrario tiene implicaciones que
pueden dificultar el bienestar emocional.
Los familiares y el personal sanitario, no comprenden cómo es que per-
siste el malestar emocional si el riñón trasplantado funciona, por este motivo
no es infrecuente que los pacientes trasplantados enmascaren su malestar.
Los problemas con los que se pueden encontrar son: la necesidad de tomar
una medicación fuerte, los efectos secundarios de los inmunosupresores,
cambios físicos e incertidumbre de futuro (San Miguel, 2001).
Los problemas psicológicos más frecuentes en pacientes trasplantados son:
- Dificultad en la relación con la pareja.
- Percepción exagerada de los síntomas.
- Temores y obsesiones por un posible rechazo.
- Disfunciones sexuales.
- Inadaptación laboral.
- Ansiedad.
- Depresión.
4. Actividades de intervención desarrolladas por el psicólogo con

pacientes nefrológicos
4.1. Actividades preventivas en la IRC

En la Insuficiencia Renal Crónica, como en todas las demás enfermeda-
des y en todo el ámbito de la Sanidad (Gallar, 1998), se distinguen tres tipos
de actividades y medidas de prevención, conocidas con el nombre de pre-
vención primaria, secundaria y terciaria; actúan antes, durante y después de
la enfermedad, respectivamente.
La prevención primaria, son medidas encaminadas a evitar que se produzcan
enfermedades y a informar sobre los factores de riesgo. Desde la Psicología,
se han realizado importantes investigaciones sobre los cambios de actitudes y
la relación de estos cambios con los hábitos de conducta que llevan a un buen
estado de salud. Los resultados que arrojan estas investigaciones apuntan que
imponer no es un procedimiento adecuado en la modificación de comporta-
mientos, siendo más adecuado procurarles modelos de conducta saludables.
Estos resultados han fomentado el diseño de campañas para promocionar
hábitos y estilos de vida sanos y, por lo tanto, para prevenir la enfermedad.
Hay numerosos ejemplos de actuaciones desarrolladas para la prevención
de la IRC en toda España, tanto en entidades públicas como privadas. Aquí
mostraremos una pequeña reseña, de lo que Alcer Ebro (La Asociación de
Lucha Contra Enfermedades Renales de Zaragoza), por ejemplo, hace en
este sentido.
Alcer Ebro, asociación creada por enfermos renales para mejorar la cali-
dad de vida de estos enfermos, realiza unas “campañas de información sobre la
IRC en la población general”. Como principales objetivos en la asociación se pue-
den distinguir, la asistencia y la información médica, social y psicológica a los
enfermos con IRC y sus familias, así como la prevención de la aparición de
la Insuficiencia Renal.
En el año 2001 se detecto en Zaragoza un gran desconocimiento por parte
de la población general de las causas y consecuencias de la IRC, por lo que se
diseña una campaña para la prevención y la información de la IRC en esta
población. Ya que los recursos existentes hasta este momento en la asociación
sólo se dirigían a personas ya diagnosticadas o bajo supervisión médica, se quie-
re desarrollar desde esta campaña una intervención con población sana.
Se diseñó un postal-free con ayuda del Equipo Médico de nefrología del

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y el Ayuntamiento de Zara-
goza, donde se informaba a la población de los síntomas que se deben revi-
sar para prevenir enfermedades renales (color de la orina, dolor, escozor,
etc.), y en caso de observar algún síntoma, se les remitía a una revisión
médica. De esta postal se repartieron más de 100.000 unidades en Zaragoza
capital (Vidal, 2001).
La metodología utilizada para el desarrollo de este proyecto, consistió en
la creación de un equipo de trabajo interdisciplinar, integral y coordinado
compuesto por el personal laboral de Alcer Ebro (en el que figuran una psi-
cóloga, una Trabajadora Social y una Administrativa), el Jefe de Nefrología
del Hospital Clínico Universitario y un técnico de Acción social del
Ayuntamiento de Zaragoza, mediante una serie de reuniones, el equipo se
encargó de dar las pautas correspondientes para el diseño, edición y distri-
bución de la campaña de Postal-free. Medio seleccionado por considerarse una
publicidad directa y selectiva para la difusión de las causas y consecuencias
de la Insuficiencia Renal.
La prevención secundaria va encaminada a realizar una detección precoz, es
decir, tratar de diagnosticar a tiempo las enfermedades, en favor de un mejor
pronóstico. El cuidado del paciente es un proceso de carácter interpersonal
según Rodríguez Marín (1995) y resalta la confianza en el poder curativo del
profesional como elemento esencial y básico de todo proceso terapéutico.
Como en la prevención primaria, paso a concretar la acción con un ejem-
plo concreto: el Servicio de Nefrología del Hospital de La Princesa en
Madrid que lleva a cabo un “Programa de Prediálisis Multidisciplinar”, que da res-
puesta a múltiples y variadas necesidades del paciente que se encuentra en la
antesala del programa de diálisis.
Mediante diversas acciones, mecanismos y vigilancia puede, retrasar o
anular el progreso de la enfermedad, el valor del programa de prediálisis es
asegurar que el progreso del deterioro nefrológico se lentifique o que, en
situación ideal, se detenga. Las diferentes actividades que lleva incluido el
programa son:
- Información.
- Vigilancia del proceso patológico.
- Personalización de la relación paciente/profesional.
- Controles periódicos.
- Participación activa de autocontrol.
- Aprendizaje de autocuidados.
- Normas dietéticas.
La consulta de enfermería en este programa es muy importante, es don-

de se detectan las necesidades informativas, educativas y personales que tie-
ne el enfermo. Se establece con el enfermo una relación de confianza mutua,
se le da una educación sanitaria y se deriva al resto del equipo: dietistas, tra-
bajadores sociales y psicólogos con aquellas necesidades que enfermería
detecte en la consulta (Selgas, 1999). Así como en otras disciplinas o espe-
cialidades médicas, ya está implantado el equipo interdisciplinar, en algunos
servicios de nefrología, todavía cuesta asumir la responsabilidad de una aten-
ción integral a los enfermos propuesta por la OMS.
Por último, y no menos importante, nos encontramos con la prevención ter-
ciaria, que es el conjunto de medidas encaminadas a mejorar la calidad de
vida del enfermo.
Las Asociaciones Europeas de Nefrología (EDTA) en 1990 abordaron los
problemas éticos en la relación médico/paciente y elaboraron un decálogo de
actuación en cuya primera resolución dice: “Todos los pacientes con fracaso renal
crónico deben ser informados de las distintas opciones terapéuticas, incluido el trasplante
renal para que ellos mismos puedan escoger”. En la Corporació Parc Taulí
(Sabadell), en la Unidad de Nefrología, se decidió elaborar, siguiendo el decá-
logo de la EDTA “Un programa de ayuda a la decisión, participación del paciente en
la elección de la técnica” para potenciar la participación del paciente y sus fami-
lias en la elección de la técnica de tratamiento sustitutivo.
El programa surge con la hipótesis de que los pacientes bien informados
eligen la modalidad de diálisis más adecuada a su estilo de vida, favorecien-
do la adhesión al tratamiento y, por lo tanto, mejorando su calidad de vida.
El contenido del programa abarca información general (la función renal,
la insuficiencia renal...) e información sobre tratamientos sustitutivos (hemo-
diálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal...); para suministrar esta informa-
ción se utilizan medios orales (charlas), escritos (folletos) y audiovisuales
(videos) y en este programa es muy importante incluir a los familiares
(Almirrall, 1999).
Alcer Ebro en colaboración del Coordinador Autonómico de Trasplantes
de Aragón lleva a cabo “campañas informativas sobre la donación de órganos”.
Cada vez hay mayor atención sanitaria y más recursos. Sin embargo son
insuficientes, ya que siguen existiendo en nuestra ciudad al igual que en el
resto del Estado, personas que necesitan un trasplante, ya sea para vivir, ya
sea para mejorar de forma considerable su calidad vida.
Por este motivo y ante la falta de órganos, ALCER Ebro realiza desde sus
inicios Campañas de Información sobre la Donación de Órganos, con muy
buenos resultados. Las campañas están divididas en tres partes: en primer
lugar, se realiza una pequeña charla donde se expone el tema de la IRC de

manera general; la segunda parte consta del visionado de un video sobre la
donación, con casos reales; y por último, se abre un coloquio donde un
miembro de la asociación cuenta su propia experiencia y responde a las pre-
guntas que el público le hace. Estas charlas se realizan allí donde nos lo soli-
citan, normalmente en centros educativos, clubs sociales, asociaciones, etc...
Campañas como éstas se vienen realizando en todo el territorio nacional a
través de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y las distintas aso-
ciaciones Alcer, sin embargo he querido resaltar la labor de Alcer Ebro por su
trayectoria, ya que es una asociación que lleva 25 años en la lucha, frente a
los 10 años de vida de la ONT. Además, en Alcer Ebro, fue de donde partió
la idea del “Día Nacional del Donante de Órganos”, y una vez a año las aso-
ciaciones Alcer salen a la calle montando mesas informativas por toda la cui-
dad, donde da a conocer el mundo de la donación y su importancia.
4.2. Evaluación y Diagnóstico psicosocial del paciente renal
La evaluación psicosocial del paciente en los primeros momentos de su

incorporación al tratamiento sustitutivo o, incluso antes, en prediálisis, nos
va permitir valorar su estado de ánimo, prever los posibles problemas y recu-
rrir a intervenciones preventivas.
De la misma manera que otros enfermos crónicos, los enfermos renales
son muy reacios a la idea de necesitar tratamiento psicológico. Y tienen la
creencia que su estado de ánimo es consecuencia de la nueva situación en la
que se encuentran. Es en el momento entre el diagnóstico y la entrada a diá-
lisis, cuando se debe realizar la evaluación psicosocial; además de crear una
atmósfera de apoyo y darle una educación sobre el tratamiento, les va a per-
mitir expresar sus dudas y sentimientos.
La historia psiquiátrica previa es el principal predictor de la sintomatolo-
gía psiquiátrica y constituye una buena referencia durante el seguimiento de
los pacientes.
Para precisar los problemas específicos que experimentan los pacientes y
sus familias se dispone de instrumentos tales como listados de comprobación de
problemas (Dialysis Problem Checklist) y listados de autocuidado en diálisis (Self-Care
Dialysis Checklist).
En un estudio utilizando un Cuestionario de Salud General y otras pruebas
especificas de Salud Mental, se observó: 1.- Los pacientes en diálisis presen-
taban una tasa más alta de morbilidad psiquiátrica que pacientes ya tras-
plantados o pacientes atendidos en consulta del Hospital General (controles);
2.- Los pacientes en diálisis tenían un ajuste psicosocial más pobre en com-
paración con los otros dos grupos; 3.-Aunque los estados de salud mental
positiva no diferían de los otros dos grupos, el nivel de angustia era más ele-
vado en los pacientes en diálisis; 4.-La angustia que vivían los pacientes en
diálisis se caracterizaba por una pérdida del control emocional junto con
niveles elevados de depresión.
López-Alonso (1998) administró escalas clínicas de ansiedad, depresión y
un inventario de personalidad para valorar la situación psicológica del pacien-
te en diálisis, aunque en dichos cuestionarios, inventarios y escalas clínicas,
sólo se recogen aspectos parciales de conducta o emociones, son herramientas
científicas para valorar estados internos. Se utilizó el cuestionario de depresión de
Zung, (adaptación castellana de V. Costa López y T. Esteban Chamorro), el
Inventario de depresión de Beck, la Escala de ansiedad de Hamilton, El cuestionario de per-
sonalidad MMPI y la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG).
4.3. Tratamiento psicológico del enfermo renal

El tratamiento de los diferentes problemas psicológicos de los pacientes
con Insuficiencia Renal Crónica puede abarcar una amplia gama de inter-
venciones específicas.
Paluszny, Debeukelaer, y Rowane (1991) llevaron a cabo una terapia bre-
ve en niños con IRC y sus familias. El equipo se componía de un nefrólogo
pediátrico, una enfermera-educadora renal, un trabajador social, un dietista
renal y un psicólogo infantil que seguía a los niños con problemas renales (en
todos los estadios de la enfermedad). Observaron 5 momentos sobre los cua-
les la terapia resultaba útil: al diagnosticarlos, cuando se presentaban sínto-
mas, cuando había una crisis vital, cuando el desajuste interfería con el cum-
plimiento del tratamiento y cuando se sabía que poco más se podía hacer.
Henr, Matisyohu, y Har-even (1996), mediante dos tipos de intervencio-
nes, una cognitiva y otra de soporte, durante un periodo de 8 semanas,
tomando medidas de auto informe tanto antes de empezar el grupo, duran-
te y tras el tratamiento, observaron que en el grupo control sin tratamiento
aparecía un desajuste psicosocial desde la primera hasta la última sesión.
Además las intervenciones resultaron ser efectivas a la hora de mantener
ajuste psicosocial, las mejoras más importantes se encontraron en áreas como
la emocional, cognitiva y la interpersonal, con mayores beneficios sobre el
área conductual.
Básicamente las intervenciones desarrolladas abordan los siguientes
problemas:
Ansiedad – Budzynski (1979); Alarcón et al. (1982). Diversas investigacio-
nes han demostrado la utilidad del entrenamiento en relajación muscular
progresiva y del biofeedback para el control de crisis de ansiedad y cefaleas ten-

sionales en los pacientes sometidos a diálisis.
Cooley, Sutton, Melamed y Privette (1985) mostraron la posibilidad de
reducir los vómitos que acompañan a la hemodiálisis aliviando la ansiedad que
puede provocar el tratamiento y eliminación de contingencias que mantienen
el problema, mediante el entrenamiento en relajación progresiva, manejo de
contingencias, establecimiento de metas y desensibilización sistemática.
Depresión – Marcus (1983), Shaw y Harris (1985), observaron que los
pacientes con depresión les resultaba beneficioso la Terapia Cognitiva de la
depresión de Beck.
En depresión moderada, la Terapia Racional Emotiva de Ellis es eficaz,
desenmascara los pensamientos estereotipados que los enfermos tienen y que
les llevan a tener una visión negativa de sí mismo, del mundo y de su futu-
ro; es efectiva sin tener que entrar en tratamiento farmacológico.
Salmon (1980) Para los pacientes aquejados de un cuadro depresivo de
tipo reactivo parecen beneficiarse de la Terapia de Apoyo con información
objetiva, realista y exhaustiva sobre todos los aspectos de la enfermedad.
Falta de adhesión a la dieta y a la restricción de líquidos – Hart (1979), Wysocki,
Herr y Fryar (1990), utilizaron la economía de fichas con el objeto de redu-
cir la ganancia de peso entre sesiones tanto en adultos como en niños.
Long (1995) utilizo el contrato conductual, pero a pesar de que a corto pla-
zo sus efectos son altamente beneficiosos, a largo plazo no están tan claros.
Mosley, Eisen, Bruce, Brantley y Cocke (1993), encontraron que las estra-
tegias de manejo de contingencias son el tratamiento a elegir en la falta de
adhesión al tratamiento de los enfermos.
Disfunción sexual – A este respecto, podemos decir que hay escasez de estu-
dios psicológicos de intervención en pacientes en diálisis, pero diversos auto-
res plantean la gran utilidad de las técnicas de Masters y Jonson, tales como
estimulación de respuestas sexuales inhibidas, cambios ambientales; en defi-
nitiva la búsqueda de actividades que lleven al orgasmo o al disfrute de una
intimidad sexual no orgásmica.
No obstante, la barrera que se presenta en las intervenciones con este tipo
de problemas sexuales es la falta de peticiones de ayuda por parte de los
pacientes, y a esto se une la evitación del tema por parte del personal de la
unidad de tratamiento.
Hay Programas de Intervención Psicológica que de manera global tratan
de mejorar la calidad de vida de los enfermos renales, interviniendo sobre los
problemas de manera general y en todo caso, individualmente con ciertos
pacientes.
Tucker, Mulkener y Ziller (1982), han desarrollado un “Programa

Conductual y Ecológico” dirigido a pacientes en diálisis, la hipótesis de la que
partieron era que hay ciertos problemas específicos (disfunción sexual,...) que
requieren de una mejora en la calidad de vida del enfermo. El programa
incluye tanto a enfermos, como a sus familiares y al personal de la unidad de
diálisis, y se llevan a cabo cinco sesiones de grupo en las que se aborda los
problemas relacionados con la enfermedad, ansiedad, fobias a las agujas,
depresión, control de peso, ejercicio físico.
Paralelamente se entrena a las enfermeras de la unidad, en modificación de
conducta, habilidades de comunicación y estrategias de apoyo psicológico. Los
resultados fueron cambios satisfactorios en la conducta de los participantes.
López-Alonso, (1998), ha desarrollado un “Programa Global de Intervención
Psicológica en pacientes en diálisis”. Es un programa educativo-activo y global, que
entiende al individuo dentro de un marco biopsicosocial.
Los objetivos del programa son aumentar en el paciente el conocimiento
sobre la enfermedad, el tratamiento y el pronóstico con un cambio de actitud
frente a la enfermedad y un cambio de conducta. Consta de dos partes:
1.- Informativa-educativa, donde se abordan los aspectos físicos y psico-
lógicos por los que pasa el paciente en cada una de las etapas de la
Insuficiencia Renal Crónica.
2.- Formativa-técnica, donde se amplían el repertorio de habilidades físi-
cas y psicológicas necesarias a través de entrenamiento.
El Centro Psicológico Barcelona junto con la Fundación ADER (Asociación
de Enfermos Renales) (1998), elaboraron un “Proyecto de asistencia al paciente renal,
al personal médico y a los familiares a través de grupos”, con objetivos como:
- Concienciar al personal médico de lo importante que es trabajar en un
proyecto interdisciplinar: atención médica, soporte psicológico, asistencia
social, orientación familiar, actividades deportivas y de ocio.
- Ofrecer un espacio de contención, promover la capacidad de los enfer-
mos de pedir ayuda.
- Informar adecuadamente de los posibles problemas que pueden encon-
trarse, con el fin de prevenir la instalación de los síntomas.
Para ello proponen:
1.- Atención individual: seguimiento a pacientes y valoración diagnóstica
para una posible orientación e intervención.
2.- Atención grupal: grupos de terapia con el fin de ofrecer al paciente un
espacio para compartir problemas, dificultades y progresos con otras per-
sonas que están en la misma situación.
Se dividen en dos tipos de grupos: grupos terapéuticos y de formación.

Los Grupos Terapéuticos están orientados a: Hemodializados, pre-post trasplan-
te. grupos de familiares, y grupos de recién diagnosticados. Y los Grupos de
Formación están orientados a: personal de los centros de diálisis y personas en
contacto con el enfermo renal.
Alcer Ebro (Asociación Para la Lucha Contra Enfermos Renales) (1997)
lleva a cabo un “Programa de Intervención Psicosocial para personas con Insuficiencia
Renal Crónica y sus familiares: asesoramiento psicológico, grupos de auto-ayuda y grupos
de acogida” (Vidal, 1997).
Desde 1976, Alcer Ebro ha perseguido los fines que fueron fijados en sus
estatutos, intentando cubrir necesidades que en ese momento eran priorita-
rias para la persona con enfermedad renal (tratamientos de diálisis, trasplan-
tes, etc.); una vez dada la cobertura necesaria a estas necesidades vitales, apa-
recen necesidades sociales y psicológicas descritas por el modelo triangular
de salud biopsicosocial, que desde este programa se quiere dar cobertura.
Este programa actúa, desde el momento en que la persona es diagnosti-
cada, hasta que ella misma considera que ha asumido su nueva situación, y
en el mejor de los casos está en disposición de ayudar a otras personas que
comienzan el tratamiento.
Para desarrollar este programa lo dividimos en tres actuaciones:
1.- Asistencia Psicológica: cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de
la persona afectada por IRC, mediante una atención psicológica individual
y/o familiar. Así como a personas ajenas a la entidad, interesadas en el tema.
Debido a la falta de oferta de un Servicio Psicológico en las Unidades de
Diálisis y Servicios de Nefrología de los Hospitales Aragoneses, la Asocia-
ción Alcer Ebro, en 1997, quiso poner a disposición de los socios un ser-
vicio de Atención Psicológica, debido al aumento de la demanda por par-
te de los socios.
Se trabaja en dos niveles, en el ámbito preventivo, donde se acoge e informa
al enfermo remitido bien por el nefrólogo, bien por la trabajadora social del
equipo y, tras una valoración, se derivara al grupo de acogida o a los gru-
pos de auto ayuda. En el ámbito asistencial, se trabaja si se identifica algún
problema de inadaptación a la IRC, de forma individual y/o familiar.
2.- Grupo de Acogida: Grupo de personas con IRC voluntarias que se
encargan de acoger, informar y acompañar al enfermo que llega a la aso-
ciación y a sus familias en los primeros estadios de la enfermedad de
manera informal. Las personas que integran el grupo son seleccionadas,
formadas y supervisadas por el psicólogo. La función más importante de
estos voluntarios es la testimonial.
3.- Grupos de Auto-ayuda: Mediante el asesoramiento del psicólogo, las

personas que forman estos grupos tienen conocimiento de la enfermedad
y de las habilidades necesarias para afrontar los problemas derivados de
la enfermedad, con lo que se consigue una mayor calidad de vida.
Tienen por tanto como objetivo dar apoyo emocional e informar y for-
mar a las personas miembros del grupo en temas relacionados con la IRC.
Se establecen grupos específicos de auto-ayuda donde se agrupan perso-
nas con diferentes situaciones o problemáticas: jóvenes, recién diagnostica-
dos, enfermos en diálisis, trasplantados, familiares, inmigrantes, etc.
Abordaje psicológico del paciente con IRC: Grupos de autoayuda en Alcer EBRO
Es todavía reciente el estudio de la influencia del ambiente social en la
salud y el bienestar de los individuos. En ese marco, un hecho fundamental
es el modo en que los lazos sociales se estructuran como sistema de apoyo y
hasta qué punto son necesarios para que el individuo disponga de recursos
con los que poder afrontar los sucesos vitales negativos.
Ya en la década de los años 70, se reconoce el efecto positivo del apoyo
social sobre la salud y el bienestar de las personas. Cobb y Cassel sugieren
que las personas que se enfrentan a eventos vitales estresantes sufrirán unas
consecuencias negativas sobre su salud; sin embargo, estos efectos perjudicia-
les no tendrán lugar si existe apoyo social porque aumentan la sensación de
control y estabilidad y facilitan los procesos de afrontamiento y adaptación.
La intervención con grupos de personas que comparten una situación
problemática común es el mejor ejemplo para validar las teorías del apoyo
social, es decir, el trabajo con grupos de ayuda mutua o autoayuda.
Los grupos de autoayuda son pequeñas reuniones de personas que se jun-
tan de forma voluntaria para ayudarse mutuamente y lograr un determina-
do propósito. En general, están formados por personas que tienen un mismo
problema. Los grupos de ayuda mutua enfatizan la interacción personal y la
asunción de responsabilidades por parte del propio afectado.
Haciendo una recopilación de varios autores sobre las funciones que cum-
plen los grupos de autoayuda, se reconocen, principalmente, tres de ellas:
- Apoyo emocional: o el sentimiento de sentirse querido, de poder con-
fiar en alguien, de tener la disponibilidad de otra persona para poder
hablar.
Este apoyo es el más importante para fomentar el bienestar; de hecho, la
pérdida de este tipo de apoyo tiene un impacto negativo sobre la salud,
ya que el hecho de sentirse valorado y aceptado aumenta la autoestima y
mejora otros factores puramente físicos.
La expresión emocional –verbalizar los problemas– no sólo reduce la

ansiedad, sino que ayuda a que se produzca un cierto distanciamiento del
problema y se pueda dar un nuevo significado a la situación.
- Apoyo tangible: sería la prestación de ayuda directa; este apoyo pro-
porciona bienestar porque disminuye sobrecargas y deja tiempo para
otras actividades necesarias en la vida de una persona.
- Apoyo informativo: cuando las personas buscan que les ayuden a resol-
ver sus problemas a través de la búsqueda de información.
Levin y Perkins (1987), clasifican en cinco, las características de los gru-
pos de autoayuda:
1. Los grupos de autoayuda promueven el sentimiento psicológico de comunidad.
Reunir a gente que se enfrenta a un problema común disminuye las per-
cepciones de fracaso, de ser víctima desventurada de las fuerzas del desti-
no, por los procesos de comparación social que emergen. Descubrir que no
son sólo ellos los que padecen el problema y esa identidad de sentimientos,
ayuda a convertir la “crisis” en experiencia social. Los miembros no se sien-
ten aislados y el grupo proporciona recursos para afrontar el problema.
2. Proporcionan una ideología, unos valores, a través de los que se fomenta en
los miembros una mayor identidad personal. Unas ideologías que pro-
mueven proyectos de acción para conseguir los objetivos desarrollados.
3. Los grupos de autoayuda proporcionan también una oportunidad para compartir
vivencias. Las personas que forman el grupo hablan sobre su problema ya
que las situaciones problemáticas se asocian con la pérdida de autoestima
y en el grupo se les enseña técnicas o métodos de resolución de conflic-
tos, y se les anima a que los pongan en práctica.
4. Proporciona modelos de conducta. “Si él lo ha solucionado, yo también”. Los
papeles de donante y receptor de ayuda se intercambian continuamente, a
veces, la aportación de una persona que para él era vergonzosa, es valiosa
para el grupo, y la vergüenza es transformada en experiencia para el grupo.
5. Proporciona una red de relaciones sociales. Constituyen una red de amigos,
que no son fácilmente asequibles cuando se está pasando por una crisis
vital, difícil de comprender por aquellas personas que no comparten el
problema.
Los grupos de autoayuda de personas con IRC en Alcer Ebro, es una experiencia
que se inicia en 1997, con un grupo, denominado “grupo motor”.
Previamente, la asociación decidió realizar un análisis de la realidad e identi-
ficó que la implicación del afectado en su propio proceso era deficitaria,
pudiendo ser por falta de compromiso personal o falta de formación/infor-
mación. También se observó que en el proceso de su tratamiento la familia

quedaba marginada.
En la actualidad, están en funcionamiento 3 grupos de autoayuda, dos de
personas con IRC, (uno de personas recién diagnosticadas y otro de perso-
nas jóvenes entre 20-35 años), el tercero es un grupo formado por padres y
familiares de personas con insuficiencia renal. Además se está trabajando con
madres de niños del Hospital Infantil y con personas inmigrantes que están
en Zaragoza recibiendo tratamiento.
Dos son los objetivos que tratamos de conseguir con los grupos:
- Objetivo de formación/información, con el que se pretende la adqui-

sición de conocimientos relacionados, tratando de elaborar un material
contrastado.
- Objetivo de apoyo, realizando una tarea de acogimiento de nuevos
afectados o personas en momentos de crisis, facilitando la posibilidad de
un desahogo emocional y a la vez impedir el aislamiento proporcionando
unas relaciones sociales.
Para conseguir estos dos objetivos se emplea una metodología que está
basada en la elección de los temas de interés para el grupo, en la participación
en pequeños grupos que favorece la comunicación y en la expresión de senti-
mientos. Se lleva a cabo a través de “fichas auto dirigidas” que sirven como
apoyo y como excusa para plantear un problema individual o colectivo.
“Las ficha autodirigidas” se utilizan para abordar el tema, constan de un
texto orientativo que usa el animador de grupo (Es una justificación del interés
de la materia y de los objetivos a cumplir en este tema) y unas fichas para el
grupo, que el animador emplea para ir desarrollando el tema y que el grupo
va completando, de manera sencilla. Un caso práctico sirve para abrir el deba-
te y, si el asunto lo permite, se dan algunos consejos o prácticas.
Se ha creído conveniente proponer unos temas iniciales, llamándoles
temas básicos, éstos son: ¿Qué son los grupos de autoayuda? la salud, el pro-
blema, tipos de pensamiento, la función renal y la Insuficiencia renal.
No obstante, siempre se valorarán los intereses y el ritmo que el grupo lle-
va para tratar unos temas u otros y, tras cada sesión, se realizará una eva-
luación y se considerará la progresión del grupo.
5. El trabajo del psicólogo en las unidades de cuidado al paciente con IRC

Guillibert, y Granger (1990) argumentan la necesidad de una asistencia
psicológica y psiquiátrica en los hospitales para pacientes en hemodiálisis o a
la espera de un trasplante. Estos autores explican la posibilidad de que

pacientes en tratamiento sustitutivo experimenten una psicopatología. Es de
todos conocido que la experiencia de enfermedad crónica se encuentra aso-
ciada a distintos niveles de estrés.
Nichols (1995) sugiere que la actividad del psicólogo debe centrarse en las
dificultades asociadas al tratamiento y las necesidades psicológicas indivi-
duales del paciente y de sus familias, además del entrenamiento en habilida-
des de comunicación y counselling a los profesionales sanitarios. La interven-
ción psicológica debe empezar cuando clínicamente el paciente se encuentra
en una fase de prediálisis.
Long (1995) explica que en cualquier caso, hay que tener en cuenta cier-
tos aspectos en el desarrollo del trabajo en las unidades de hemodiálisis,
como son:
- La existencia de momentos críticos en el tratamiento y a lo largo del pro-
ceso de la enfermedad, destacando: el diagnóstico, el inicio del trata-
miento, el posible fallo renal.
- Los obstáculos para llevar a cabo la asistencia psicológica debido a la
condición física de los pacientes.
- La intervención puede ser breve, pero a menudo necesaria de modo inter-
mitente. A lo largo del curso de la enfermedad puede que cambien los obje-
tivos de la intervención del trabajo individual, al trabajo con la familia.
- La intervención en este campo, no es retomar el modo de funciona-
miento anterior al tratamiento, sino ayudar al paciente y la familia a adap-
tarse del mejor modo posible a la rutina que impone la enfermedad, tra-
tando de evitar que la vida se organice en torno al tratamiento.
Kaplan de Nour (1981), ha constatado que en las unidades se tiende a
sobrestimar el grado de ajuste de los pacientes al tratamiento. De ahí la uti-
lidad del trabajo psicológico con los enfermos, familias y personal. Además,
Herron (1985) expuso que el ambiente en la sala de hemodiálisis se caracte-
riza por una escasa interrelación entre pacientes, y entre éstos y el personal
sanitario. Por lo tanto, esto correlaciona con los estudios de Hong et al.
(1987) que obtuvo como resultado, que la mitad de los pacientes en diálisis
con depresión mayor están sin tratamiento.
Si se pretende dar una respuesta integral de calidad y satisfactoria a las
personas que sufren Insuficiencia Renal Crónica, parece fundamental un
abordaje multidimensional, interdisciplinar y personalizado. La construcción
de un equipo que colabora y coopera –no pierde el tiempo compitiendo– dis-
minuye el riego a padecer el síndrome de estrés laboral asistencial o burnout
• Monografía Farmacéutica La Enfermedad Renal y la Farmacia (2001).

Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza. Zaragoza.
En esta monografía se hace un repaso a todos los conceptos más impor-
tantes de la Enfermedad Renal y sus tratamientos, así como las dietas y
cuidados en el paciente pre y post- trasplantado.
Por lo tanto, se puede considerar como una guía de educación sanitaria
para profesionales interesados en esta enfermedad.
• López Alonso, J. C. (1998). Diálisis y trastornos psicológicos: Un programa para
su tratamiento (No publicado).
En este libro, que lo podíamos considerar un tratado, capítulo a capítulo
se van describiendo los aspectos biomédicos y psicobiologicos del pacien-
te en diálisis. Describe con mucha claridad la dieta y el ejercicio físico que
tienen que llevar los pacientes, aspectos muy importantes para el enfermo
renal; antes de pasar a describir el Programa de intervención psicológica
para pacientes en diálisis, desarrolla un tema muy específico y poco estu-
diado: los problemas éticos y legales del paciente en diálisis.
• Ventura Obrador, C. (1992). El enfermo en hemodiálisis: Trastornos cognitivos
y de personalidad (Tesis doctoral).
La investigación trata de valorar las alteraciones neuropsicológicas que
repercuten en el enfermo renal y su mundo relacional, analizando cuatro
variables: inteligencia (Wais-Weschler), personalidad (EPI-Eysenck; locus
de control-Rotter), perceptiva (VRT_Benton), actitud hacia la enferme-
dad (Riq-Pritchard 1974).
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El psicólogo en un centro de
16 rehabilitación de afectados
por accidentes de trabajo y/o tráfico
Ángel Ruano
1. Las primeras leyes sobre accidentes de trabajo

Las primeras leyes acerca de la protección de los trabajadores en la indus-
tria se promulgaron en Alemania en 1884 por el Canciller Bismarck (Ruano,
1993). La “Ley de Protección de los Accidentados en la Industria” fue la base
de sucesivas leyes laborales que se aprobaron en diversos países europeos, y
una de las mejores ayudas que hasta la fecha habían recibido los entonces lla-
mados “lisiados e inválidos como consecuencia de accidentes en el trabajo”.
Hoy significa un capítulo histórico importante en la historia de la protección
a los afectados por accidentes de trabajo.
En nuestro país, constan como antecedentes más remotos en cuanto la pre-
ocupación por los trabajadores que sufrían accidentes y/o enfermedades pro-
fesionales las iniciativas del Marqués de Santa Ana, quien, en 1878, presentó
una proposición de Ley para la fundación del Hospital de Inválidos del
Trabajo, y, dos años más tarde, el Marqués de Arlanza, presentó un proyecto
de Casas de Socorro, incluyéndose la protección de los llamados inválidos del
trabajo en el Asilo del mismo nombre. El 2 de diciembre de 1899, D. Eduardo
Dato, entonces Ministro de la Gobernación, presentó al Senado el Proyecto de
“Ley de Accidentes de Trabajo”, que fue votada el 30 de Enero de 1900. Esta
Ley constituyó la primera medida legislativa adoptada en nuestro país para
resolver el problema de las indemnizaciones de los obreros que se accidenta-
ban en el trabajo (Ruano, 1993). Se la denominó Ley Dato, en honor de su ins-
pirador, y abordó capítulos referidos a la prevención y a la protección de la

vida de los trabajadores, a la atención sanitaria e indemnizaciones económicas
por los daños sufridos. Quizá no se imaginase el legislador de 1900, cuando
decidió dar entidad legal al accidente de trabajo, que construía uno de los pila-
res básicos del Sistema de Seguridad Social Español (Hevia et al., 1978).
2. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo

Con la Ley Dato se fundaron en nuestro país las primeras Mutuas de
Accidentes de Trabajo. El término “mutua” tiene su origen en el latín mutuus,
que significa reciprocidad e implica intercambio, tratándose en el sector de
seguros de la única forma de asociación que se remonta al siglo XIX, de
carácter civil y no comercial (Hevia et al., 1990), y que ha permanecido
durante el siglo XX hasta nuestros días. En la actualidad, las Mutuas de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social
son asociaciones de empresarios autorizadas por el Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales, constituidas con el principal objetivo de colaborar en la
gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la realización de otras presta-
ciones, servicios y actividades que les sean atribuidas según ley. Carecen de
ánimo de lucro y actúan en mancomunidad, basándose en principios de soli-
daridad. Su colaboración en la gestión de la Seguridad Social comprende la
colaboración en la gestión de las contingencias de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales (A.T. y E.P.) y la colaboración en la gestión de
las prestaciones económicas de Incapacidad Temporal (I.T.), derivada de
Contingencias Comunes. Así mismo pueden actuar para sus empresas
mutualistas al amparo de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos
Laborales como servicios de prevención ajenos (AMAT, 2002).
En definitiva y para que sea entendido, las Mutuas de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social tienen un tri-
ple papel: prevención de los accidentes y de las enfermedades profesionales,
asistencia médica y rehabilitadora a los afectados y readaptación profesional
de aquellos trabajadores que, como consecuencia de las lesiones sufridas en
el accidente, sufran una incapacidad para desempeñar su trabajo habitual.
Son destacables su historia y aportaciones, puesto que se trata de institucio-
nes que han permanecido más de un siglo hasta la actualidad en el sistema
sanitario de nuestro país (Ruano, 1993).
3. La Institución pionera de la rehabilitación en nuestro país

En la historia de la rehabilitación en nuestro país destaca la fundación del
Asilo para Inválidos del Trabajo (Navascués, 1983), inaugurado en 1989
EL PSICÓLOGO EN UN CENTRO DE REHABILITACIÓN DE AFECTADOS... 423
según una concepción benéfica y con “el fin de dar acogida a todos aquellos
que, por un accidente de trabajo o por una enfermedad profesional, sufrie-
ran una invalidez del aparato locomotor que les impidiera subvenir a las
necesidades de la vida familiar y social” (Palacios, 1990). La ley de Reforma
de Accidentes de 1922 dispuso que su fin sería devolver a los accidentados
un grado de capacidad suficiente que les permitiese continuar ganándose su
subsistencia. Así, mediante Real Decreto de 1922 se fundó el Instituto de
Reeducación de Inválidos del Trabajo, que compartió edificio con el Asilo, si
bien, en principio, mantuvo un carácter independiente y complementario. El
citado Instituto se unificó con el original Asilo en 1931, denominándose
Instituto de Reeducación Profesional. Éste tuvo los siguientes fines:
1. Readaptación funcional de los inválidos del trabajo.
2. Reeducación profesional, que sería precedida de una cuidadosa inves-
tigación de sus aptitudes.
3. Tutela social de los reeducandos.
Este Instituto, nombrado en los medios profesionales en los últimos años
“EL INRI, que ha llegado hasta nuestros días, y que por su constante acti-
vidad rehabilitadora le fue concedido en 1989 el “Premio Reina Sofía de
Rehabilitación de Deficientes”, ha escrito una de las páginas más brillantes y
emotivas en la historia de la ayuda y rehabilitación en nuestro país. Un ejem-
plo característico fue la organización del Servicio de Orientación y
Readaptación Profesional, a imagen y semejanza de servicios existentes en
nuestros días. Véase el Figura 1.
Figra 1. Áreas y Especialidades de Readaptación Profesional existentes en el Centro de

Rehabilitación FREMAP (Majadahonda-Madrid)
ÁREAS ESPECIALIDADES DURACIÓN
Autoedición Autoedición 10 meses
Mecánica
Automoción Electricidad 10 meses
Bombas de Inyección Diesel
Calidad Industrial Laboratorio de metrología 10 meses

Ensayos de materiales
Metalografía
Carpintería de Aluminio Carpintería de Aluminio 10 meses
Contabilidad Contabilidad 10 meses
Cultura Básica Alfabetización Duración del

Graduado Escolar Tratamiento
Ebanistería
Ebanistería Máquinas 10 meses
Montaje
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4. El concepto y la dimensión de los accidentes de trabajo

La definición de accidente de trabajo es la misma desde la Ley Dato de
1900, la Ley de 1955 y el Reglamento para su aplicación de 22 de Junio de
1956, hasta la Ley de Seguridad Social de 21 de Abril de 1966 y el Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de Mayo de 1974
(Hevia et al., 1990).
“Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador
sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena”.
Son múltiples las circunstancias que pueden darse para que un hecho
determinado que afecte a la salud del trabajador sea considerado como acci-
dente o enfermedad del trabajo. Si bien la definición expresada en las citadas
leyes se refiere al “daño físico”, y esto ha sido así durante más de un siglo,
muy diversos problemas que originan daño emocional o psíquico están sien-
do considerados como accidentes de trabajo, en el sentido de aplicar a esta
contingencia conceptos más amplios, no solo físicos, de “lesión o daño cor-
poral” originados como consecuencia del desempeño del trabajo.
En todo caso, no es motivo de este trabajo la dimensión administrativa y
legal de los accidentes de trabajo y/o de tráfico. Si es preciso que los psicólo-
gos que trabajen en este capítulo, bien sea en el área de la prevención de ries-
gos laborales, por ejemplo, en psicosociología del trabajo, bien en el área asis-
tencial y de rehabilitación de las víctimas, se formen en la legislación espa-
ñola y europea al respecto. Ello, porque, sin duda, en los procesos médicos
de recuperación, los elementos legales, administrativos y de calificación de
los daños sufridos se incorporarán al curso terapéutico.
La magnitud y gravedad de las estadísticas de accidentes de trabajo en
nuestro país es muy notable. Véase en este sentido la información presenta-
da en las figuras 2 y 3.
Figura 2. Accidentes en jornadas de trabajo graves (*)

Evolución anual
Fuente: Información elaborada por el autor según las Estadísticas de

Accidentes de Trabajo 1999-2001 (*). Mº de Trabajo y Asuntos Sociales
(*) Incluidos accidentes "in itinere"
Abordaré pues a partir de estas líneas el día después de los accidentes, es
decir, del tiempo en el que las consecuencias de éstos se hacen presentes y han
de afrontarse y resolverse, y del papel que puede desempeñar el psicólogo en
la atención a las víctimas y en la resolución positiva de los problemas.
Figura 3. Accidentes en jornadas de trabajo mortales (*)

Evolución anual
Fuente: Información elaborada por el autor según las Estadísticas de

Accidentes de Trabajo 1999-2001 (*). Mº de Trabajo y Asuntos Sociales
(*) Incluidos accidentes "in itinere"
5. Una vida normalizada

Es muy posible que el día anterior al accidente, los afectados realizasen
una vida normalizada. El concepto de vida normalizada se refiere al estilo de
vida general o social de la mayoría de la gente: niños, jóvenes y adultos asis-
ten a la escuela o trabajan, viven en familia, disfrutan de los juegos y del ocio,
tienen proyectos y adquieren compromisos, participan en actividades socia-

les y se relacionan con los demás. En definitiva, su vida transcurre por cau-
ces de adaptación y de normalización sociales.
Si bien es posible extraer de estas circunstancias normalizadas un núme-
ro indeterminado de afectados cuyas vidas giraban en torno a factores desa-
daptativos, como se deduce de frecuentes causas de accidentes, la realidad
más posible es que la vida de un amplio grupo de afectados transcurriese en
los cauces de normalidad, integrando en ella las diversas esferas o dimensio-
nes que constituyen el soporte o estructura de la identidad e integración
social de todo ser humano: la persona como tal, la familia, su dedicación a
la escuela, a la universidad o al trabajo, su economía, sus expectativas y pro-
yectos y su participación social.
El día después originará, en el mejor de los casos, una crisis de la vida de la
persona en las dimensiones citadas. Los efectos o consecuencias inmediatas de
los accidentes, como sucede cuando se arroja una piedra a un pantano en las
ondas concéntricas y expansivas que origina, determinarán efectos primarios y
secundarios, circulares y ampliados a toda la realidad de la persona. El epicen-
tro de los problemas será la persona, pero éstos se extenderán y comprenderán
todas las esferas que constituyen su identidad como individuo y ser social.
Desde una vida autónoma e independiente, adaptada a unos sistemas de
vida, todas las dimensiones de la vida de la persona resultan comprometidas
de inmediato. La interrogación acerca de la positiva resolución de las conse-
cuencias del accidente en la vida futura son una pregunta cuya compleja res-
puesta intentaré describir a continuación.
En términos metodológicos y didácticos es posible dividir los efectos inme-
diatos de los accidentes en diversos capítulos, si bien, en términos reales y de
afectación de la vida de la persona, éstos son interdependientes y globales.
6. Una agresión a la integridad de la persona

Así, los accidentes significan en primer lugar una grave agresión a la inte-
gridad física de la persona, uno de los bienes más deseados y queridos, ori-
ginando graves lesiones o lesiones múltiples asociadas que comprometen
muy diversos sistemas biológicos, muy graves discapacidades o bien la muer-
te. El desarrollo ha logrado cotas de salud en determinadas áreas, consi-
guiéndose erradicar enfermedades estigmáticas y responsables de múltiples y
crueles deficiencias físicas y discapacidades. Ahora bien, como refiere el
Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidades de
Naciones Unidas (Naciones Unidas, 1983), en la medida en la que se han
solucionado unos problemas han surgido otros resultado del desarrollo con
toda su carga amenazante, en tal grado que se considera que la medicina del
futuro en los países desarrollados será la medicina de los accidentes.
En el caso de los accidentes de tráfico, el hombre ha sido capaz de cons-
truir vehículos que circulan a altas velocidades y la velocidad agrada al hom-
bre moderno. Por ello, los accidentes derivados del tráfico, en numerosos
casos traumatismos a gran velocidad, originan lesiones múltiples y asociadas,
no estandarizadas en los textos y experiencias profesionales tradicionales, exi-
giendo de los profesionales de la medicina una capacitación excelente, como
están demostrando las modernas unidades de emergencia, de cuidados inten-
sivos y muy diversas especialidades médicas, para lograr recuperar la vida de
la persona. Un ejemplo característico de lo descrito puede leerse en la Tabla
1, donde se presenta como ejemplo un índice de las múltiples lesiones sufri-
das por una persona de veintiséis años de edad, derivadas de un choque fron-
tal en un accidente de tráfico-trabajo, que fue paciente en nuestro Centro.
Tabla 1. Tabla de lesiones: Persona de 26 años, victima de un acidente de tráfico/trabajo

__________________________________________________________________________
• Traumatismo craneoencefálico grado muy grave.

• Traumatismo torácico, distrés respiratorio.
• Fractura cervical y diafisaria del fémur izquierdo.
• Fractura-luxación del tobillo derecho.
• Fractura de rótula derecha.
• Fractura del pilón tibial izquierdo.
• Fractura conminuta diafiso-epifisaria de húmero izquierdo.
• Fractura de olécranon izquierdo abierta.
• Traumatismo abdominal hemoperitoneo, desgarro de bazo, hígado y
ovario derecho.
_______________________________________________________________________
Estuvo en tratamiento hasta su alta hospitalaria durante 2 años.

_______________________________________________________________________
Permaneció en coma por espacio de 70 días habiendo precisado esplenec-

tomía, traqueotomía y evacuación de hematoma mediastínico.
_______________________________________________________________________
Así mismo, la aun reciente promulgación en nuestro país de la Ley de

Prevención de Riesgos Laborales, que permitió concebir determinadas espe-
ranzas en cuanto a la futura reducción de los accidentes de trabajo, no ha
cumplido hasta la actualidad las expectativas como es conocido en medios
profesionales. En las cifras estadísticas son muy gráficos los altos porcentajes
de accidentes originados en el trayecto de ida y vuelta al trabajo y el creciente
aumento de los infartos de miocardio considerados accidente de trabajo.
En segundo lugar, los accidentes representan una fuerte agresión a la inte-

gridad mental de los afectados, dado que todo accidente o experiencia trau-
mática origina una notable vivencia en la mente de la persona, causando un
intenso impacto emocional, dejando una huella o grabación en el cerebro que
más tarde facilitará la reproducción mental de la experiencia asociada en
muy diversas perturbaciones emocionales, como sucede por ejemplo en
aquellos pacientes que desarrollan cuadros de estrés postraumático o de
naturaleza aún mas grave.
En términos mentales, los accidentes sitúan a la persona ante una expe-
riencia límite cuya probable resolución le exigirá dedicar gran parte de sus
recursos y energía al afrontamiento de ésta. Originarán una crisis más o
menos intensa o duradera, cuyo curso coexistirá con múltiples problemas
físicos, familiares, escolares, laborales o económicos, requiriendo al afectado
un evidente sobreesfuerzo para permanecer estable, afrontar el proceso de
recuperación y reformular su vida o quizá evolucionar hacia el conflicto per-
manente y la cronicidad.
En tercer lugar, la persona se verá abocada a afrontar procesos médicos y
quirúrgicos prolongados, que exigirán su hospitalización continuada o inter-
mitente, intervenciones únicas o sucesivas, quizá recaídas y retrocesos, hasta
llegar cuando sea posible a la indicación de rehabilitación. Esta comprome-
terá la urgencia de nuevos aprendizajes de capacidades y hábitos perdidos,
en muy diversos casos elementales, que garanticen de nuevo, cuando sea
posible, la autonomía e independencia de la persona, como, por ejemplo,
aprender de nuevo a asearse, vestirse, caminar, alimentarse, relacionarse e
interactuar con los demás. En determinados casos esto no será posible.
Después de un prolongado y difícil proceso médico la persona se encon-
trará sumida en una vida dependiente, bien por las graves lesiones físicas
sufridas, bien por la destrucción o pérdida de capacidades intelectuales supe-
riores necesarias para autogobernase y planificar la propia vida, como suce-
derá en los afectados por daño cerebral grave.
En cuarto lugar, el accidente, por su carácter repentino e imprevisto, sal-
vo en aquellos casos en los que es deseado y hasta programado, como cuan-
do se trata de un suicidio encubierto, significa una parada inmediata en el
curso y contenido previo de la vida, en las expectativas, compromisos y pro-
yectos. Es cierto que, en esta consecuencia, como en otras, el grado o ampli-
tud de la afectación difiere de unos individuos a otros porque no todas las
personas adquieren los mismos compromisos, asumen idénticas responsabi-
lidades o afrontan la vida y el futuro con las mismas necesidades o expecta-
tivas. Después, el ritmo y exigencias de la vida no se recuperarán de inme-
diato y exigirán en la mayoría de los casos un largo proceso hasta lograr la

eficacia anterior.
En quinto lugar y como resultado global de lo sucedido, la persona, y en
muy frecuentes casos la familia, habrán de reformular su vida. Cuando las
lesiones fueron graves y originaron severas discapacidades, aún con la ayuda
recibida de los profesionales durante el proceso de tratamiento, quizá hayan
de eliminarse barreras arquitectónicas de la vivienda, comenzarse programas
de readaptación profesional por imposibilidad de continuar trabajando en la
actividad anterior o iniciarse nuevas relaciones sociales y de pareja.
Tabla 2. Perspectiva de los componentes de la CIF. OMS (2001). Clasificación

Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).
_______________________________________________________________________
Perspectiva de los componentes de la CIF.
_______________________________________________________________________
Definiciones en el contexto de la salud:
_______________________________________________________________________
Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas cor-
porales (incluyendo las funciones psicológicas).
Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como
los órganos, las extremidades y sus componentes.
Deficiencias son problemas en las funciones o estructuras corporales,
tales como una desviación significativa o una pérdida.
Actividad es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo.
Participación es el acto de involucrarse en una situación vital.
Limitaciones en la actividad son dificultades que un individuo puede
tener en el desempeño/realización de actividades.
Restricciones en la participación son problemas que un individuo pue-
de experimentar al involucrarse en situaciones vitales.
Factores ambientales son aquellos que constituyen el ambiente físico,
social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas.
_______________________________________________________________________
En sexto lugar ha de considerarse que, en muy diversos casos, los pro-

blemas físicos fueron de tal magnitud o gravedad que sólo se atenuaron con
los tratamientos médicos, afectando ahora a la pérdida de capacidades, la
imagen personal, la conducta de adaptación o de relación con los demás o,
como dije antes, la capacidad de gobernar la propia vida. Estaríamos pues en
la dimensión de problemas crónicos concretados en severas deficiencias físi-

cas o mentales, por ejemplo: pérdida de miembros, lesiones medulares, dete-
rioro neuropsicológico e intelectual, etc., o bien ante graves discapacidades
que afectarán a las capacidades consideradas normales en todo ser humano,
por ejemplo, dificultades para desplazarse, comunicarse, etc., o ante impor-
tantes minusvalías determinadas por las deficiencias y discapacidades sufri-
das y que significarán severas desventajas sociales en cuanto al logro de gra-
dos normalizados de participación e integración social.
Los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía fueron en princi-
pio descritos por la Organización Mundial de la Salud en la conocida
Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías.
Estos conceptos han sido revisados y actualizados en la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, dada a
conocer por la citada Organización en 1999 (Organización Mundial de la
Salud, 2001). Véase la Tabla 2, en el cual se definen los conceptos principa-
les expresados en la nueva clasificación.
Cualquiera que sea la clasificación, la persona se encontrará ante la deter-
minación de vivir con problemas crónicos que conforman ahora su nueva
identidad, que son parte del sí mismo y que quizá comprometan en términos
notables su autoestima, su eficacia individual y participativa, y, en definitiva,
su calidad de vida.
En resumen, como he descrito en este apartado, el estado de crisis inun-
da la realidad global de la persona y de su familia. Las agresiones sufridas
por un accidente son múltiples e interactúan entre sí de forma compleja, com-
prometiendo el orden mental, la estabilidad, la adaptación, la planificación de
la vida y el progreso futuro de los afectados.
7. Amplitud e interacción de los problemas

Los problemas derivados de los accidentes de trabajo y/o de tráfico no se
dan aislados, constituyen entre sí un complejo puzzle cuyas diversas piezas
será urgente engranar para lograr que los afectados reconstruyan su vida.
Dimensiones personales, familiares, escolares, laborales y económicas inte-
ractuarán constituyendo una constelación de problemas que el paciente
habrá de afrontar durante el proceso rehabilitador.
7.1. Familia
Las consecuencias de un accidente significan una fuerte agresión al siste-
ma familiar. Originan en las familias una crisis de su equilibrio, situando al
sistema familiar frente al paradigma tradicional del síndrome de adaptación
o del estrés: tensión-afrontamiento - derrumbamiento - muerte.
La urgencia del afrontamiento de las consecuencias es inmediata, pero

éstas persistirán durante tiempo e incluso se multiplicarán generando aún
más tensión al sistema familiar. Este habrá de dedicar aún más energía para
preservar su estabilidad, hecho no siempre logrado por muy diversas causas,
significando el derrumbamiento del sistema, la cronificación en un estado
permanente de enfermedad o bien su muerte traducida en la disgregación y
destrucción de la familia.
A su vez, el sistema familiar habrá de aprender a comunicarse con los pro-
fesionales sanitarios y escolares, negociando las dificultades, demandando y
recibiendo información, expresando sus quejas o conjugando con los citados
contextos orientaciones y soluciones alternativas que contribuyan a estabili-
zar el proceso, logrando que este transcurra por unos cauces de colaboración
mutua y de progreso. La familia es parte del proceso y por ello ha de inte-
grarse en éste, recibiendo ayuda de los profesionales y facilitando la resolu-
ción favorable de los problemas.
La familia habrá de iniciar negociaciones administrativas y legales. El
afectado, cuando le sea posible, o bien uno o varios de los miembros del sis-
tema familiar, han de afrontar negociaciones con las compañías de seguros,
abogados, médicos forenses, jueces, etc. en función de la naturaleza del acci-
dente sufrido, la menor o mayor responsabilidad en éste, la falta de medidas
de seguridad, incluida la posible trasgresión de las normas y leyes, los per-
juicios ocasionados a terceros, etc.
En definitiva, el sistema familiar se encontrará obligado a reformular los
roles familiares, distribuyendo y organizando de forma diferente las tareas,
las relaciones entre los distintos miembros del sistema familiar, la atención
recíproca y la afectividad, los horarios y el tiempo disponible. En resumen,
cuando un miembro del sistema familiar sufre las consecuencias de un acci-
dente, todo el sistema familiar también resulta afectado y ha de reorganizar-
se para mantener el equilibrio y la armonía que el afrontamiento de las difi-
cultades requerirá durante un largo tiempo o quizá durante toda la vida.
No finalizarán ahí los problemas, dado que la familia habrá vivido duran-
te más o menos tiempo una etapa de desajuste y de crisis, de orientación de
su energía, tiempo y atención hacia el miembro afectado, de afrontamiento
del proceso médico y de las consecuencias ya descritas. Después, cuando el
citado proceso rehabilitador y los problemas legales finalicen y el afectado
retorne a la casa, la vida del sistema familiar ha de iniciarse de nuevo inte-
grando de forma definitiva su prolongada ausencia, las deficiencias y disca-
pacidades definitivas de éste, los problemas quizá crónicos, o bien, en el
mejor de los casos, las dificultades resueltas. Es decir, la familia habrá de
recobrar su energía y cohesión, organizándose de forma diferente frente al

futuro hasta lograr conseguir de nuevo la estabilidad y armonía.
Este nuevo despegue familiar exigirá tiempo hasta que las experiencias y
situaciones límite sufridas se integren en la vida y energía del sistema fami-
liar, constituyéndose en parte de él mismo y orientándose hacia el tiempo
futuro. Hay sistemas familiares incapaces por muy diversas razones de inte-
grar en ellos esta experiencia; quizá vivirán a partir de ahora un conflicto
permanente que comprometerá su salud global y la de sus miembros. Otros
sistemas familiares se disgregarán. Una gran mayoría intentarán orientar su
energía hacia la recuperación, esforzándose así por canalizar los problemas y
preservar la cohesión del grupo familiar. Este proceso de recuperación de la
energía futura que el sistema familiar ha de emprender puede durar un lar-
go tiempo, incluso gran parte de la vida.
7.2. Escuela y Universidad

En muy diversos casos, dependiendo del ciclo vital en el que la persona se
encuentre, el accidente interrumpirá de forma directa su carrera escolar
durante más o menos tiempo. La persona hospitalizada orientará su energía
y atención hacia el afrontamiento de intervenciones quirúrgicas y hacia la
recuperación. Las exploraciones, curas, cirugía, fisioterapia, etc., apenas deja-
rán tiempo a la persona para proseguir los estudios. Son también posibles per-
turbaciones del estado emocional en el afectado y de las capacidades intelec-
tuales superiores: atención, concentración, memoria, etc., limitándose así la
dedicación al estudio y al seguimiento del ritmo y de las exigencias escolares.
No sólo resulta afectada la vida escolar del accidentado. La experiencia
de trabajo con personas y familias que sufren accidentes o enfermedades,
permite constatar que todo el sistema familiar es afectado de muy diversas
formas. Por ejemplo, es posible observar afectación secundaria del rendi-
miento escolar de los hijos, incluso de fracaso escolar. Por ello dije antes que
la familia habrá de aprender a negociar y comunicarse aún más con el siste-
ma escolar, facilitando el conocimiento a los profesores y tutores del hijo de
las dificultades que viven, transitorias o crónicas, con el fin de que colaboren
y contribuyan de manera recíproca a preservar el rendimiento y la continui-
dad escolar de los hijos.
Como sucedía antes con la totalidad del sistema familiar, una vez resuel-
tas o estabilizadas las consecuencias derivadas del accidente, los afectados, en
términos directos o secundarios, habrán de afrontar un exigente y quizá
extenso proceso de recuperación escolar hasta situarse al nivel que les corres-
ponde, lo que no siempre es posible. Cuando es así perdieron el ritmo de la
vida y de los demás en la dimensión de los logros escolares; otros progresa-

ron y quizá, a partir de ahora, los que sufrieron un accidente, y por exten-
sión, los miembros del sistema familiar en edad escolar, se sitúen en desven-
taja frente a los demás en la sociedad competitiva de nuestros días.
7.3. Trabajo
La extensión al trabajo de las consecuencias de los accidentes es eviden-
te. En un gran número de casos la estabilidad laboral resulta comprometida.
Un prolongado proceso de hospitalización retira a la persona de la actividad
laboral, hecho que afectará sin duda a sus responsabilidades en la empresa,
comprometiendo su carrera y competencia profesionales. En determinados
casos el contrato será rescindido. La ausencia del afectado del contexto de
trabajo originará que la empresa derive su actividad a otros empleados o que
éste sea sustituido. Los métodos y sistemas de trabajo modernos, sujetos a
un constante cambio y desarrollo, ya exigían al afectado y a más empleados
de la organización un serio esfuerzo de aprendizaje; un ejemplo característi-
co de ello son las demandas que plantean las nuevas tecnologías.
Muy diversas empresas habrán reformulado los procesos de trabajo que
conducía el trabajador ahora hospitalizado y los empleados que continúan en
activo persistirán en sus deseos de progresar y promocionar. Si el individuo
afectado por las consecuencias de un accidente permanece alejado del contex-
to de trabajo un largo tiempo, aún incorporándose de nuevo con unas capaci-
dades normalizadas, habrá de realizar un serio esfuerzo para situarse en nive-
les de competitividad previos, o quizá haya perdido para siempre la oportuni-
dad de progresar en su carrera profesional. El proceso de recuperación de la
actividad y del espacio y competencia en la empresa después de un largo perio-
do de alejamiento de ésta, no se logra en unas horas. En la mayoría de los
casos exigirá un esfuerzo suplementario que no siempre será posible realizar.
Las consecuencias pueden ser aún más graves cuando por la pérdida
notable de capacidades no sea posible el retorno a la empresa y las posibili-
dades de empleo futuras en actividades alternativas resulte comprometida.
El grado de afectación y el sufrimiento emocional que esto origina depen-
derá de muy diversas circunstancias de la persona, por ejemplo, del ciclo
vital en el que ésta se encuentre, no es lo mismo perder oportunidades cuan-
do la persona inicia y progresa en su carrera profesional a una edad joven
que cuando las expectativas se aproximan a mantener lo logrado o a la jubi-
lación. Así mismo, la respuesta y la afectación de los pacientes será diferente
en virtud del grado de identidad y de satisfacción anterior con la actividad y
de las condiciones sociolaborales previas, por ejemplo: el carácter del
empleo, con frecuencia precario, la remuneración, el trato laboral recibido,

etc. En unos casos constituye un verdadero fracaso el hecho de encontrarse
abocado a abandonar el trabajo, en otros, al contrario, un objetivo a lograr.
La experiencia demuestra las diferencias individuales existentes de unas
personas a otras, dependiendo de sus diversas circunstancias vitales y de su
característico estilo de afrontamiento de las dificultades de la vida. Unos se
esfuerzan por retornar a la actividad y encontrar nuevos espacios, otros se afir-
man en ideas de incapacidad, conductas de exageración y simulación de sín-
tomas, constituyéndose el accidente la oportunidad de asegurar una renta eco-
nómica vitalicia que garantice la supervivencia. Un gran número de afectados
no podrán retornar al trabajo normalizado por la severidad del daño sufrido.
Por ejemplo, en determinados casos de daño cerebral, grandes inválidos, etc.
El trabajo es pues otra de las áreas afectadas por las consecuencias de los
accidentes. Como sucederá con las derivadas de las restantes áreas, coexisti-
rá con otras dificultades en el proceso médico de recuperación.
7.4. Economía
Nadie niega que la economía individual y familiar es importante en la
vida de la persona y de la familia. En términos generales las consecuencias
de los accidentes se extienden a la afectación de esta importante esfera de la
vida. Es muy posible que disminuyan los ingresos y que aumenten los gas-
tos, perdiéndose así poder adquisitivo. En muy diversos casos los afectados
habrán de continuar afrontando los compromisos previos adquiridos, prés-
tamos, hipotecas, gastos escolares de los hijos, etc. y estarán determinados a
reformular la distribución de los recursos económicos.
Es cierto que las leyes prevén indemnizaciones que llegan al finalizar los
procesos y que estas pueden solucionar las dificultades económicas sufridas
en determinadas etapas, pero también es cierto que no siempre significan la
solución de los problemas.
En definitiva, la economía individual o familiar será otra de las esferas de
la vida que habrán de reformular los afectados. Desde la experiencia clínica
es posible afirmar que se observan múltiples y complejas situaciones en este
capítulo, que siempre tienen un peso específico en el origen de las dificulta-
des psicológicas y en el curso del proceso médico.
7.5. Sociedad
La persona es un ser social por naturaleza. Es un ser que se relaciona e
interactúa y participa con los otros, que se integra en el contexto social des-
de su más tierna infancia mediante la familia que le va mostrando el mundo
que le rodea. Integrarse implica participar, asumir y desarrollar responsabili-

dades, por ello la mayoría de las personas eligen el grado de integración que
desean alcanzar, o se encuentran limitadas en esta posibilidad cuando la
sociedad o sus grupos dominantes les segregan por determinadas condicio-
nes que les caracterizan: religión, raza, deficiencias, etc.
Es posible pensar que la persona que ahora se encuentra hospitalizada y
ha de afrontar un difícil proceso médico y de rehabilitación por un acciden-
te, había logrado cierto nivel de integración y participación social. Quizá ejer-
cía en la comunidad social determinadas responsabilidades complementarias
de su actividad individual, familiar, escolar o laboral. Los demás le necesita-
ban y él necesitaba a los demás, porque integración y participación significan
también reciprocidad. Quizá en asociaciones, comunidades de vecinos, gru-
pos políticos o sindicales, cofradías, etc. el afectado desempeñaba una activi-
dad en la que será sustituido o desplazado.
A su vez, es posible que la persona dedicara un tiempo a actividades de
ocio más o menos amplias e intensas, deportivas, culturales, musicales o lúdi-
cas; bien de forma individual o con su familia, estas actividades se integra-
ban en su vida, siendo ahora interrumpidas de forma brusca. Esta ruptura,
en muy diversos casos, es una fuente importante de sufrimiento emocional
para el paciente, dado que dichas actividades eran gratificantes en sí mismas
y facilitaban oportunidades de relacionarse con otras personas.
Las consecuencias de los accidentes se extienden pues a efectos sociales
en la vida de la persona, comprometen sus roles sociales futuros y su com-
petitividad social y reducen en numerosos casos las posibilidades de integra-
ción y participación social. Determinadas lesiones, como dije antes, originan
severas discapacidades y minusvalías que se traducen en importantes des-
ventajas sociales ante los demás, haciendo imposible la continuación en
numerosas actividades.
Así mismo, comprometen las actividades de ocio y tiempo libre, necesa-
rias desde dimensiones de enriquecimiento de la persona y desde su contri-
bución al equilibrio y armonía personales y familiares frente a las presiones
inevitables en otras esferas de la vida. Las actividades de ocio y tiempo libre
son oportunidades para la participación y el encuentro con los demás, para
la socialización creciente de la persona y para la reciprocidad, que ahora
resultan comprometidas.
Después de un largo tiempo de hospitalización y afrontamiento de inter-
venciones quirúrgicas y otros problemas de diversa naturaleza, cuando los
afectados por accidentes retornen a la vida social, habrán de iniciar un pro-
ceso de recuperación de la participación social en términos individuales y
familiares. Es posible que este proceso sea más o menos rápido e implique en
menor o mayor grado a los diversos miembros del sistema familiar. El ren-
dimiento participativo en la sociedad se situará en niveles semejantes previos
al accidente transcurrido cierto tiempo. Será un proceso gradual que, en muy
diversos casos, coexistirá con un proceso personal que exigirá recuperar la
autoestima y la confianza en sí mismo puesto que sólo cuando participamos
nos situamos entre y con los demás.
8. Naturaleza de los problemas

En principio, la naturaleza de los problemas psicológicos y mentales que
se presentan durante el proceso clínico de los afectados, puede ser previa o
secundaria.
Se consideran problemas previos aquellos que pertenecen a la identidad e
historia individual de la persona y se incorporan al proceso de crisis origi-
nado por el accidente. Son de tal importancia que, en determinados casos,
son la causa del accidente.
Por el contrario, serán problemas secundarios aquellos que, como el mis-
mo concepto señala, tienen su origen o emanan de la naturaleza o curso del
proceso. En ambos casos afluirán al proceso médico y rehabilitador, coexis-
tiendo con los problemas físicos y otros procedentes de las diversas dimen-
siones de la vida de la persona.
Cuando se dan problemas previos y secundarios simultáneos, el resulta-
do de su interacción es la multiplicación de las dificultades. Si sólo tienen
lugar problemas previos, característicos de la identidad de la persona, y no
secundarios, el proceso médico cursará con problemas psicológicos o menta-
les, pues el afectado afrontará éste con sus dificultades no resueltas. Si no se
dan problemas previos pero sí secundarios, originados por el proceso, este
transcurrirá también con problemas psicológicos o mentales más o menos
graves, que evolucionarán en estrecha interacción con el curso médico.
Según mi experiencia, la presencia de problemas previos característicos de
la identidad e historia individual de la persona, por ejemplo trastornos afecti-
vos o depresivos, de la conducta, adicción al alcohol y a otras drogas, etc. sue-
len ser más graves y perturbar en mayor grado el proceso clínico, más aún
cuando suceden problemas secundarios y aquellos interactúan con éstos. Los
problemas que aquí llamamos secundarios, aunque difíciles, son más fáciles de
afrontar y suelen concretarse en reacciones de ansiedad, perturbaciones emo-
cionales, reacciones depresivas, crisis de sintomatología diversa, deficiente cola-
boración y participación en la rehabilitación, negativismo activo o pasivo, etc.
9. Intensidad de los problemas

Sean de una u otra naturaleza, no todos los problemas presentan la misma
intensidad. Por ello los clasifico en tres grados: leves, moderados y graves.
Es muy posible que sólo los moderados y graves requieran intervención
terapéutica especializada. Quizá los leves pasen desapercibidos y solo sean
concretados cuando se de un excelente seguimiento y comunicación tera-
péutica con el paciente.
Lo más probable es que un enfermo que presente problemas de intensi-
dad leve se encuentre afectado por los síntomas y tenga alguna dificultad
para mantenerse estable, alcanzar un grado de actividad aceptable, colaborar
y participar en los diversos tratamientos con un buen tono vital o llevar a
cabo alguna actividad social y de relación, aunque no dejará dichas activida-
des por completo y continuará.
Cuando la intensidad del problema es moderada, el enfermo tendrá gran-
des dificultades para comprometerse y participar de forma activa en su recu-
peración, quizá se aísle y le sea muy difícil continuar con las actividades de
relación social.
Si la intensidad de los problemas es grave, el enfermo no será capaz de
afrontar actividades más allá de un grado muy limitado, sufrirá un fuerte
malestar y es muy posible que los problemas incidan de forma importante en
el curso del proceso médico y que la resolución de las dificultades mentales
y psicológicas sea prioritaria a otros tratamientos.
10. Curso de los problemas

Los problemas mentales y psicológicos coexistirán con el proceso médico
y de recuperación. Es posible que se solucionen, se prolonguen hasta solu-
ciones posteriores al alta médica o evolucionen hacia la cronicidad. Cuando
sucede esto último, la persona necesitará ayuda durante toda su vida.
Determinados problemas físicos, cerebrales, etc. originados por los acciden-
tes, ocasionan lesiones muy severas que, como ya he explicado, afectan en
términos importantes a las capacidades físicas de la persona, a su imagen per-
sonal ante los demás, representando para ellos una importante fuente de
sufrimiento afectivo y emocional que exigirá ayuda y tratamiento específicos.
En determinados casos, la resolución de los problemas emocionales ori-
ginados por las consecuencias de los accidentes será más lenta que el trata-
miento y la solución médica de las lesiones físicas. El daño y malestar emo-
cional perdurarán más tiempo y actuarán en las diversas esferas de la vida
del afectado, en particular en su vida familiar y de relación. Algunas perso-
nas, debido en primer lugar a su estructura de personalidad previa, a su iden-
tidad e historia personal, y, en segundo lugar, a las severas lesiones sufridas,

cronificarán los trastornos y vivirán en una permanente dificultad consigo
mismos y con los demás, dado que no integrarán en su nueva identidad y en
su vida futura los cambios originados por las lesiones.
11. Algunas constantes que afectan al proceso de recuperación

He empleado hasta aquí en este trabajo el concepto de proceso, dado que,
en la mayoría de los casos, las consecuencias de los accidentes no se resolve-
rán de un día para otro. Curcoll (1999) ha argumentado muy bien la consi-
deración de la rehabilitación como un proceso de aprendizaje y adaptación
que puede requerir meses e incluso años. A continuación del accidente los
afectados se incorporarán a un contexto clínico y hospitalario donde, de
inmediato, perderán gran parte de su autonomía e intimidad, viéndose some-
tidos a múltiples pruebas e intervenciones médicas en las que, al menos en
las primeras etapas, serán sujetos pasivos y espectadores de las decisiones y
tratamientos.
Múltiples profesionales interactuarán con los afectados, quienes habrán de
adaptarse a la vida hospitalaria: higiene, alimentación, horarios, convivencia,
etc. En el itinerario de la recuperación del paciente intervendrán numerosos
profesionales, unos en una etapa del proceso, otros de forma más prolonga-
da, como es el caso de los psicólogos clínicos y rehabilitadores. Todos los pro-
fesionales tienen un papel o rol que cumplir y todos han de confluir en los
objetivos de recuperación del paciente. De ahí la importancia de las actitudes
personales, que siempre dejan una huella favorable o desfavorable en el cita-
do itinerario, con sus naturales efectos en la recuperación de la estabilidad, del
realismo y de la adaptación de los pacientes. El clima, la información, la
comunicación y las relaciones terapéuticas se integrarán en los problemas clí-
nicos, constituyéndose en componentes del proceso, en tal grado que deter-
minarán en menor o mayor medida el curso y el éxito de éste.
Por ello, desde el enfoque de este trabajo, considero que existen constan-
tes que inciden sobre dicho proceso, unas inherentes a la persona accidenta-
da, otras derivadas del contexto clínico, del tipo de lesión o lesiones, de la
menor o mayor gravedad de éstas, de las recaídas, etc. Trataré pues en este
apartado de presentar algunas de las citadas constantes.
11.1. Relativas a la identidad previa

La estructura de la personalidad previa o anterior al traumatismo, el ciclo
evolutivo en el que se encuentran la persona que sufre el accidente y su familia,
considerándose también que el accidente puede y suele ser sufrido en términos
directos por diversos miembros de una misma familia, por ejemplo en el caso
de accidentes de tráfico, las circunstancias vitales actuales de los afectados y los
trastornos no resueltos, serán constantes que afectarán al proceso médico.
Piénsese en accidentes en los que mueren o resultan heridos graves dos o
más miembros del sistema familiar, o compañeros de trabajo, que ocurren
cuando el afectado había logrado encontrar un trabajo o centraba sus ilusio-
nes en proyectos de estudios o personales. Así mismo, en familias que ya
tenían problemas de diversa naturaleza, por ejemplo separaciones, que pue-
den hasta culpabilizarse entre sí de las causas del accidente proyectando su
conflictos hacia la persona herida, etc. En definitiva, se incorporan como
constantes que modelarán el proceso todas las circunstancias que constituyen
la identidad de la persona, incluidos los valores humanos que alimentan la
vida individual y familiar. Estos jugarán un papel importante ahora, consti-
tuyéndose en términos simbólicos en el combustible de la vida que nos ayu-
da a mirar y seguir hacia delante, con la mente fuerte, dirigida hacia la par-
ticipación y el futuro.
11.2 . Relativas a la información médica

La información médica se divide a mi juicio en tres dimensiones princi-
pales: inicial, continuada y final.
Es importante destacar el notable peso en los procesos médicos de la
información profesional oportuna, acertada y comprensible. Oportuna por-
que tiene que producirse en el momento adecuado dado que numerosos afec-
tados por las consecuencias de accidentes, al encontrarse en fase de crisis, a
pesar de los esfuerzos médicos, no procesarán o comprenderán bien la
información. Acertada y comprensible porque habrá de adecuarse al grado
de instrucción escolar y a la cultura del paciente y de su familia, objetivos no
siempre fáciles y considerados. La información ha de comprender a la fami-
lia porque el sistema familiar intervendrá en el proceso. De la misma forma
que la familia, mediante su apoyo y soporte afectivo o el desarrollo de una
comunicación positiva con los profesionales sanitarios, puede contribuir a
estabilizar y mejorar el proceso, también es posible lo contrario. Además, es
obvio decir que, en determinados casos, el paciente no estará en condiciones
de recibir información, por ejemplo, en casos de daño cerebral severo, sien-
do entonces los familiares los interlocutores válidos. Ellos deberán a su vez
organizarse para señalar a un familiar como mediador ante los profesionales
sanitarios.
11.3. Relativas a la comunicación terapéutica

La comunicación terapéutica es una dimensión a mi juicio más profunda.
Si la información, en las dimensiones citadas, es importante, la comunicación
lo es más, puesto que implica el establecimiento y desarrollo de una relación
en la que dos o más personas se transmiten sus preocupaciones o temores y
se escuchan comprendiendo los problemas.
Desde la perspectiva de mi ejercicio profesional en el tema que nos ocupa
es fundamental el desarrollo de una acertada y confiable comunicación tera-
péutica. Esto influirá sin duda en el estado emocional y mental de los afecta-
dos. No se trata sólo de un ejercicio profesional basado en actos técnicos, que
sin duda es necesario, sino también de desarrollar una positiva comunicación
terapéutica, más allá de los actos técnicos, promoviendo e impulsando una
relación humanizada y confiable en la que el desempeño profesional se entien-
da y practique como una “relación de ayuda a los demás”.
11.4. Relativas al curso del proceso médico

Es posible que el proceso médico transcurra según lo previsto por los pro-
fesionales, que los problemas se resuelvan o no, que se avance en la curación
o que surjan complicaciones. Por ello estas circunstancias se incorporarán al
proceso e interactuarán con otras posibles dificultades ya descritas para
determinar el estado psicológico y mental de los afectados.
No siempre se avanza en la curación médica, son posibles las recaídas,
complicaciones o retrocesos que condicionan nuevas intervenciones quirúr-
gicas, mayor tiempo de hospitalización o abocan a graves deficiencias y dis-
capacidades definitivas, que perturban el estado emocional y psicológico de
los afectados y de sus familias.
Determinadas lesiones físicas se sitúan en parámetros de gravedad excep-
cionales y significan un verdadero reto para las ciencias de la salud, en tal
grado que, para los médicos, es difícil responder en un principio a ciertas pre-
guntas: –Dr., dígame Vd. ¿cómo voy a quedar? ¿Cómo va a ser el estado
final de mi brazo?– Lo irá determinando el curso clínico del proceso. Éste,
en muy frecuentes casos de afectados graves, es en cierto grado impredeci-
ble. Por ello, vivirán el día a día hospitalario, pendientes de curas e inter-
venciones quirúrgicas, de avances y posibles recaídas.
11.5. Relativas a los asesores legales

Como dije ya en este trabajo, el afectado, los familiares o sus represen-
tantes legales habrán de afrontar procesos de asesoramiento o negociación
jurídica y económica. Es muy posible que, por tratarse de accidentes de tra-

bajo y/o de tráfico, se dé o no culpabilidad en el accidente o bien sea dudo-
sa la imputación de responsabilidades.
Estas circunstancias y las connotaciones del asesoramiento legal que reci-
ben los afectados se incorporan también al proceso médico y modelan su cur-
so. Es fácil intuir o conocer, en mayor grado aún en la consulta de psicolo-
gía clínica y de la rehabilitación, cuándo un afectado está siendo bien o mal
asesorado, y cuándo la argumentación de los afectados se afirma en ideas de
daño, perjuicio e incapacidad, frente a la argumentación terapéutica que per-
sigue promover la recuperación y normalización de la persona.
No quiero decir con estas afirmaciones que no se deban defender las leyes
y los derechos de la persona, que siempre han de prevalecer. Si quiero ser crí-
tico con la orientación de determinados asesores legales, malos asesores, que
contribuyen a inocular y afirmar ideas de invalidez e incapacidad, rentabili-
zando al máximo las consecuencias, mientras el trabajo médico y terapéuti-
co tienen como referencia básica solucionarlas o reducirlas, promoviendo en
la medida posible el retorno a la vida y a la participación social.
12. Una posible respuesta a los interrogantes

Recuérdese que, antes del accidente, los afectados realizaban una vida
normalizada, autónoma e independiente, caracterizada por la armonía y el
equilibrio que disfrutaban en las diversas esferas de su vida: persona indivi-
dual, familia, escuela y universidad, trabajo, sociedad y economía, etc.
Hasta estas líneas he intentado describir la crisis que originará el acci-
dente en las diversas áreas vitales y como los problemas comprometerán el
equilibrio mental y emocional, originando dificultades psicológicas durante
el proceso médico. Es cierto que, por fortuna, un gran número de casos retor-
narán y se integrarán de nuevo en la vida en condiciones de continuar par-
ticipando en ella con normalidad. En otros no será así. En términos menta-
les y psicológicos serán los casos más graves. Serán los casos afectados por
daño cerebral severo, que determinaron graves trastornos orgánico-cerebra-
les de la personalidad o bien estados de demencia traumática que condicio-
narán la dependencia de terceras personas en las actividades más elementa-
les y cotidianas. En ellos, frente al equilibrio, la armonía, la vida autónoma
e independiente, sucederá lo contrario, perdiéndose las capacidades más
superiores del ser humano, la capacidad de autogobierno y de programar
nuestra propia vida, de planificar nuestro propio futuro, asumir riesgos y
tomar decisiones, en definitiva de la identidad personal. Este será para algu-
nos el día después, una vida dependiente (Ruano, 1999). Nada pues justifica
un solo accidente de trabajo y/o de tráfico.
13. Intervención desde la Psicología Clínica y de la Rehabilitación

Desde el ejercicio de la Psicología Clínica y de la Rehabilitación, conju-
gándose la actividad profesional con el trabajo médico, será posible contri-
buir, mediante técnicas específicas de evaluación, tratamiento y ayuda, en los
procesos de recuperación de los afectados. El enfoque de la intervención,
aunque específica dependiendo de la naturaleza de los problemas sufridos,
no habrá de perder, en mi opinión, la perspectiva de proceso, integradora y
humanizada que he descrito, promoviendo siempre que los afectados evolu-
cionen hacia una vida normalizada en la que se recuperen las mayores cotas
de participación y de calidad de vida posibles.
Como sin duda se pensará, afrontar el camino de la reducción de las con-
secuencias descritas originadas por los accidentes, requiere la colaboración
de toda la sociedad civil y profesional para,
en principio, evitarlos, y, en segundo lugar, para reducir al máximo los
daños que originan cuando se producen. En este horizonte, sin duda, los psi-
cólogos clínicos y rehabilitadores están llamados a cumplir un importante
papel en un gran número de procesos, un papel básico y principal. La reha-
bilitación requiere, como ya argumenté antes, la puesta en marcha de com-
plejos procesos de aprendizaje y adaptación que exigen tiempo a las personas
y a los grupos familiares, incluso años.
14. Los comienzos de la Psicología de la Rehabilitación

Zaretsky (1985 y 1986) argumentó que la Psicología de la Rehabilitación
surgió como especialidad cuando comenzó a aceptarse la importancia de la
Medicina de Rehabilitación, cuyo nacimiento, según este autor, se relaciona
con el hecho de grandes desgracias originadas por el hombre.
En 1949 fue constituido en Estados Unidos como grupo de interés espe-
cial de la Asociación Americana de Psicología, el llamado Consejo Nacional
de Aspectos Psicológicos de la Minusvalía (National Council on Psycho-
logical Aspects of Disability). Éste había sido alentado por la Sociedad
Nacional para Niños y Adultos Minusválidos (National Society for Crippled
Children and Adults) (Wrigh, 1959).
A principios de los años cincuenta, la necesidad de contar con servicios
psicológicos más amplios para las personas que sufrían deficiencias y disca-
pacidades fue resuelta en Estados Unidos por organismos gubernamentales
como la Administración de Veteranos (Veterans Administration) y la Oficina
de Rehabilitación Vocacional (Office of Vocational Rehabilitation) (Zaretsky,
1985 y 1986). A partir de ese momento, la Psicología de la Rehabilitación
continuó ampliándose en Estados Unidos.
En 1956 inició sus actividades la División 22 de la Asociación Americana

de Psicología, División de Psicología de la Rehabilitación. Ésta surgió como
una organización de psicólogos preocupados por las consecuencias psicoló-
gicas y sociales de las deficiencias y por la prevención y resolución de los pro-
blemas que afectan a las personas que las sufren.
La Psicología de la Rehabilitación se definió por la APA como “el estudio
y aplicación de principios psicosociales al comportamiento de las personas que
sufren una discapacidad física, cognitiva, del desarrollo o emocional” (APA,
1994). Los psicólogos rehabilitadores han de disponer de una excelente pre-
paración en Psicología Clínica, Psicología Social y Psicología del Trabajo.
Como explica la citada División 22, con una discapacidad congénita o
adquirida, las personas han de enfrentarse a barreras personales, situaciona-
les y del medio ambiente para lograr una integración efectiva en la sociedad.
Determinadas barreras son inherentes a la condición de personas con una
discapacidad. Otras surgen de mitos y prejuicios muy extendidos que preva-
lecen en la sociedad y que contribuyen al rechazo y la devaluación de las per-
sonas que sufren deficiencias y discapacidades.
Los objetivos generales de la citada División son los siguientes:
1. Promover e intercambiar conocimientos e información entre sus
miembros mediante la investigación, la educación y la comunicación pro-
fesional para mejorar el desarrollo profesional y la calidad de los servicios
profesionales.
2. Desarrollar relaciones con las personas con discapacidades y con las
organizaciones que los representen para incorporar sus puntos de vista a
los esfuerzos de la división en investigación, docencia y servicio.
3. Colaborar con organizaciones profesionales cuyos objetivos mutuos
coincidan con la rehabilitación.
4. Comunicar e informar al público acerca del papel de los factores psi-
cológicos y sociales en las vidas de las personas con discapacidades.
5. Informar a las instituciones legislativas y administrativas acerca de la
importancia de los factores psicológicos y sociales en la rehabilitación y
del valor e importancia de la Psicología de la Rehabilitación.
6. Articular y reforzar la Psicología de la Rehabilitación como una enti-
dad profesional científica.
7. Perseguir y promover niveles deseables e ideales de formación, entre-
namiento y práctica para los psicólogos de la rehabilitación.
En definitiva, una de las dimensiones más notables de la Psicología de la
Rehabilitación es trabajar por mejorar la estabilidad personal y las capacida-
des y habilidades de las personas que, como consecuencia de accidentes o de
enfermedades, sufren graves dificultades para optar y/o continuar en la vida

social normalizada y participativa característica de las demás personas. En
segundo lugar, desde la Psicología de la Rehabilitación ha de trabajarse por
la normalización social y por mejorar la igualdad y la equiparación de opor-
tunidades, es decir, por lograr que las condiciones de vida sean accesibles
para todas las personas.
14.1. El rol de los psicólogos rehabilitadores

Desde la División de Psicología de la Rehabilitación de la Asociación
Americana de Psicología, se ha argumentado que los psicólogos de la reha-
bilitación han de preocuparse del crecimiento personal y social de las perso-
nas con discapacidades promoviendo sus proyectos y sus perspectivas perso-
nales y un óptimo uso de sus capacidades. Han de tener como metas y obje-
tivos la mejora de la práctica de la rehabilitación y la promoción de cambios
en el entorno, para hacer así mas accesibles las oportunidades en las relacio-
nes sociales, en el empleo, en la educación, en la comunidad y en las activi-
dades de ocio a las personas que sufren graves deficiencias y discapacidades
como consecuencia de enfermedades y accidentes.
Los psicólogos rehabilitadores prestan servicios psicológicos, basándose
en modelos de trabajo en los que los elementos claves del entorno interactú-
an impactando sobre el estilo de vida de las personas, así como sobre la per-
sona y los grupos relacionados con ellos. Han de emplear en su trabajo todos
los métodos y técnicas características de la psicología o ciencia del compor-
tamiento. Han de disponer de una excelente formación en dichas técnicas y
conocimientos actuales en orientación profesional, psicología clínica y del tra-
bajo, ayuda y asesoramiento psicológico, psicología ambiental y comunitaria,
neuropsicología, intermediación laboral, etc.
Ince (1974 y 1982) consideró que los psicólogos rehabilitadores han de
aplicar y desarrollar aún más los métodos de investigación aprendidos
durante su formación universitaria. Han de desarrollar investigaciones sobre
el comportamiento de las personas que sufren discapacidades y acerca de las
actitudes sociales hacia ellas y su modificación. Uno de sus compromisos ha
de ser elaborar informes terapéuticos especializados e innovadores respecto
de los problemas psicológicos que presentan los pacientes. Trabajar por res-
tablecer en ellos sus capacidades de adaptación y de afrontamiento de la
adversidad sufrida. Apoyarles y asesorarles en su proceso de rehabilitación,
caminando como terapeutas junto a ellos hasta que logren procesar y resol-
ver mentalmente la crisis y el desconcierto originado por la agresión que
sufrieron y descubrir los nuevos horizontes de su vida.
14.2. El proceso de adaptación a las pérdidas en los afectados

Los esfuerzos de los psicólogos rehabilitadores tienen como fin mejorar la
adaptación de las personas que sufren deficiencias a las pérdidas, optimizan-
do el proceso de rehabilitación. Orientar el proceso de terapia en el contexto
de adaptación a una pérdida. El proceso de adaptación y toma de conciencia
de las consecuencias de la deficiencia en la vida de la persona es un proceso
individual y característico. El cuadro básico evoluciona del rechazo a la depre-
sión hasta llegar al realismo y la adaptación. Dembo, Leviton y Wright (1956)
en su clásico trabajo sobre la adaptación psicológica de los amputados. Fink
(1967) y Shontz (1956) describen paradigmas similares. Es característico el
trabajo de Kubler-Ross (1969), que describió las reacciones psicológicas ante
la evidencia de una enfermedad terminal y planteó la teoría de etapas.
El rechazo o negación es el mecanismo de defensa más conocido en el tra-
bajo en rehabilitación. La enfermedad y la deficiencia inmediatas generan
ansiedad y estrés. El rechazo origina distorsión de la realidad y es una de las
reacciones más comunes en los seres humanos ante noticias desagradables.
Se considera como respuesta autodefensiva, porque concede tiempo a la
persona para asimilar y reconocer las limitaciones. El rechazo impide el reco-
nocimiento de una limitación seria, y, lo más importante, reduce el riesgo de
desintegración de la personalidad.
En esta etapa se advierte una clara diferencia entre las reacciones del
paciente cuya enfermedad es terminal y las del paciente con capacidades para
ser rehabilitado. La resignación e insensibilidad características del paciente
que ha de morir contrastan con el ánimo, aceptación de la limitación y deci-
sión de seguir viviendo de las personas en proceso de rehabilitación. Todo
ello desde la dimensión observada por Trieschmann (1974), quien afirmó
que “la rehabilitación no implica por necesidad felicidad”.
El proceso de adaptación a una deficiencia o discapacidad requiere des-
cubrir que la vida puede continuar. Es muy importante la autoestima, que la
persona se valore a sí misma y considere que su vida tiene un sentido y unos
nuevos objetivos.
Es frecuente observar que los componentes del equipo de rehabilitación
den por hecho que la rehabilitación de un paciente condiciona sin solución
posible su dependencia psicológica. Esta actitud limita o retrasa el camino de
los afectados hacia la aceptación y hacia una positiva rehabilitación. Los psi-
cólogos rehabilitadores han de abrir caminos y luchar siempre frente a la
negación de posibilidades. Aun cuando el realismo más crudo sea una cons-
tante, la persona afectada tendrá al menos alguna oportunidad de comuni-
carse y de participar, de dar y recibir afecto.
La nueva imagen y adaptación a las pérdidas sufridas ha de ser una ima-

gen digna de merecimiento y acrecentar la autoestima y el amor propio. La
actividad que mejor se adaptará a la persona estará en función de su carác-
ter único. Zaretsky (1985 y 1986) hizo notar esta circunstancia cuando obser-
vó que, con frecuencia, el personal rehabilitador presume saber lo que más
le conviene al paciente, concediendo una mínima consideración a las necesi-
dades, actitudes y aptitudes del mismo.
14.3. El Servicio de Psicología Clínica y de la Rehabilitación del Centro de

Rehabilitación FREMAP
En torno a los años setenta se fundaron en nuestro país modernos centros
hospitalarios destinados a la rehabilitación de personas afectadas por acci-
dentes de trabajo y enfermedades profesionales. Éstos representaron un nota-
ble avance en la concepción y tratamiento de los problemas derivados de los
accidentes de trabajo, al dotarse de una tecnología avanzada y de equipos
profesionales interdisciplinares. Desde la perspectiva de una concepción
“integral” del tratamiento de los afectados, inicialmente afrontaron el traba-
jo frente a los accidentes y sus consecuencias mediante acciones de preven-
ción, asistencia, rehabilitación médica y rehabilitación profesional. El queha-
cer de estos centros causó cierto impacto en los medios profesionales de nues-
tro país por el carácter innovador de su trabajo y por sus notables e inme-
diatos logros. Yo mismo me incorporé al entonces Centro de Prevención y
Rehabilitación Mapfre (hoy FREMAP) en 1974 responsabilizándome de la
puesta en marcha del Servicio de Psicología. Por aquel entonces la Psicología
de la Rehabilitación era una asignatura desconocida en nuestro país. En la
Universidad apenas había escuchado hablar de las graves consecuencias de
determinadas enfermedades, y, en particular, de los accidentes.
Naturalmente, se mostraba un mundo nuevo para mí, entonces un joven psi-
cólogo pleno de ilusiones, aún conservadas, y obsesionado con la idea de
abrir un espacio a mi especialidad.
En el año 1974 se celebró en Madrid el “Congreso Minusval 74”, organi-
zado por el entonces llamado SEREM (Servicio Social de Minusválidos).
Esto significó un importante impulso de la rehabilitación en España. Véase
el trabajo del IMSERSO (1983) relativo a la descripción histórica de diez
años del Servicio Social de Minusválidos (1972-1982).
Uno de los centros que alcanzó pronto una positiva implantación fue el
Centro de Prevención y Rehabilitación Mapfre (hoy FREMAP), situado en
Majadahonda (Madrid), que había sido inaugurado el 26 de Junio de 1972
(Ruano, 1997).
Hoy este Centro se inscribe en “una red asistencial” más amplia, exten-
dida por todo el país, constituida por 3 hospitales más y 140 clínicas ambu-
latorias. En él ingresan personas afectadas por accidentes de trabajo y/o de
tráfico o por una enfermedad profesional procedentes de las empresas
mutualistas de FREMAP, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social nº 61, primera Mutua de Accidentes de
Trabajo en España.
El Centro dispone de servicios médico-asistenciales y de medios técnicos
capaces de garantizar su autonomía en el afrontamiento de las consecuencias
de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales. Un ejemplo
característico de su quehacer, consonante con las directrices de instituciones
internacionales (OIT, 1955 y 1983 – Rehabilitación Internacional, 1980) y de
la Seguridad Social de nuestro país (Real Decreto Legislativo 1/1994), es el
Servicio de Readaptación Profesional.
El sistema de trabajo en orientación y formación profesional de personas
que sufren discapacidades originadas por accidentes o enfermedades profesio-
nales, implica a un equipo interactivo de técnicos, constituido por psicólogos,
médicos rehabilitadores y expertos en formación profesional y en empleo.
Éstos celebran una reunión con carácter semanal, llamada “Reunión del
Equipo de Orientación y Rehabilitación Profesional”. El contenido básico de
las reuniones gira en torno al análisis de los diferentes casos que se prevé
requieren rehabilitación profesional. De forma complementaria se tratan
temas relativos a información bibliográfica y documental, actividades cientí-
ficas, investigación y formación y toda iniciativa que contribuya al desarro-
llo de la rehabilitación profesional.
La Psicología Clínica y de la Rehabilitación tiene un papel relevante en la
dinámica de la citada reunión. El papel de los psicólogos coincide con lo pre-
visto y descrito por la División 22 de Psicología de la Rehabilitación de la
Asociación Americana de Psicología, y con las ideas y objetivos establecidos
por instituciones internacionales en sus recomendaciones y convenios.
Ejemplos característicos son las ya citadas Recomendaciones 99 y 159 y el
Convenio 159 de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), la Carta para
los Años 80 de Rehabilitación Internacional (RI) y el Programa de Acción
Mundial para las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas (NU).
Una de las intervenciones más características de la psicología en los pro-
gramas de rehabilitación profesional tiene lugar en la etapa de orientación
profesional. Es conocido que los psicólogos somos expertos en esta actividad
y que nuestro papel en esta disciplina ha sido muy relevante durante las últi-
mas décadas de este siglo en España.
Como se ha descrito en anteriores trabajos (Ruano, 1993), la orientación

profesional de personas que sufren deficiencias físicas ha de basarse en los
mismos criterios y técnicas que se aplican a las personas que no las sufren.
Es posible que requiera una mayor elaboración o periodos más amplios de
observación en las áreas de formación, si bien los conceptos e ideas han de
ser semejantes.
En la Tabla 3 se representa el sistema de evaluación para la orientación
profesional aplicado por el Servicio de Psicología Clínica y de la
Rehabilitación del Centro.
Tabla 3. Sistema de evaluación seguido por el servicio de psicología del centro de reha-
bilitación FREMAP en la orientación profesional de personas que sufren una defi-
ciencia física por accidente de trabajo y/o de tráfico o por una enfermedad profesional
EVALUACIÓN
HISTORIAL INTERESES APTITUDES CAPACIDADES RECURSOS DE

PROFESIONAL ASPIRACIONES ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS EMPLEO EN LA
MOTIVACIONES DESPUÉS DE LA DESPUÉS DE LA COMUNIDAD
PERSONALES DEFICIENCIA DEFICIENCIA
RECURSOS DE FORMACIÓN EN EL Recursos de formación en el exterior :

CENTRO DE REHABILITACIÓN Comunidad
CONSEJO ORIENTADOR
CONTRASTACIÓN DE LA
ORIENTACIÓN EN EL ÁREA
ESPECÍFICA
ORIENTACIÓN ESTABLE
FORMACIÓN
14.3.1.- Objetivos característicos

Los accidentes de trabajo y/o de tráfico y las enfermedades profesionales
son acontecimientos vitales traumáticos que abocan a la persona a situacio-
nes límite. Cualquiera que sea la edad de los afectados, habrán de afrontar
largos procesos de hospitalización, serias intervenciones quirúrgicas y seve-
ras deficiencias y discapacidades. Originan crisis en la familia y limitan los

proyectos individuales y del sistema familiar. Por ello, los objetivos básicos
del Servicio de Psicología Clínica y de la Rehabilitación son los siguientes:
a) Ayudar a los afectados, a mantener su estabilidad personal ante la cri-
sis, y a resolver los conflictos psicológicos originados por el accidente,
integrando en ello al sistema familiar.
b) Promover y facilitar el descubrimiento y aprendizaje de nuevas capa-
cidades orientadas al afrontamiento realista de las pérdidas.
c) Proporcionar orientaciones, recursos y sistemas de apoyo capaces de
facilitar la rehabilitación profesional de los afectados, la normalización de
su vida y su nueva integración en la comunidad.
En términos globales, la actividad se orienta en tres dimensiones básicas:
a) En relación con los problemas y dificultades que sufren los afecta-
dos y sus familias
Lo importante de esta dimensión es destacar el papel que se concede al
sistema familiar en la solución de las consecuencias de los accidentes de
trabajo y de las enfermedades profesionales.
Esta dimensión no es un descubrimiento del Servicio de Psicología
Clínica y de la Rehabilitación. Diversos autores han investigado y demos-
trado cómo las consecuencias de hechos traumáticos se amplían más allá
de lo individual y originan un fuerte estrés en el sistema familiar (Ríos,
1994; Meizoso, 1994).
Será muy difícil restablecer el equilibrio individual si no se logra resolver
la crisis del sistema familiar que los hechos citados originaron. Por ello,
desde el trabajo rehabilitador en el medio hospitalario no es eficaz olvidar
el papel de las familias. Es cierto que la persona individual ha de ser
motor de sus cambios positivos, si bien la experiencia demuestra a diario
el importante papel del sistema familiar cuando ha de afrontar una vida
diferente. Es pues eficaz conjugar en los tratamientos la atención a los
afectados con la atención a la familia. Ello aclarará numerosos problemas
y orientará hacia soluciones.
b) En relación con la mejor y progresiva capacitación de los profe-
sionales del Centro
Lo importante aquí es destacar que los conocimientos profesionales indi-
viduales, siempre útiles a los afectados y a los profesionales, multiplican
su eficacia cuando se transmiten al equipo asistencial. Todos podemos
transmitir determinados conocimientos a los demás, facilitando así su pre-
paración y habilidades para resolver numerosos problemas. Un equipo
asistencial mejor formado y más entrenado multiplicará sus capacidades

para solucionar numerosos problemas y retos que se presenten a diario en
la vida hospitalaria.
El conocimiento recíproco de los roles y del trabajo que desempeñan los
diferentes profesionales del equipo asistencial facilitará la comprensión
mutua, el establecimiento de alianzas de trabajo, una mayor toma de con-
ciencia de los problemas y el afrontamiento coordinado de éstos. Cuando
se dispone de información acerca de las técnicas y métodos empleados
por determinados profesionales para afrontar los problemas que les plan-
tean sus pacientes, su actividad se comprende mejor y se respeta más.
Lo razonado hasta aquí es más importante aplicado al papel de la
Psicología de la Rehabilitación. Como ciencia de la conducta, la psicolo-
gía ha de contribuir en términos significativos al mejor conocimiento del
comportamiento y de los problemas humanos, facilitando así actitudes
comprensivas en torno a las respuestas humanas ante el sufrimiento y un
mejor tratamiento de éstas en el medio hospitalario.
c) Extendiendo su actividad a la colaboración con instituciones y redes
sociales de apoyo en la comunidad, comprometidas en la integración
El objetivo último del trabajo rehabilitador es la integración en la socie-
dad de las personas con discapacidades. Cualquiera que fuesen las razo-
nes que provocaron los problemas, éstos pueden dar lugar a múltiples dis-
capacidades y minusvalías. Ya dije antes que lo más grave aquí es lo que
representa la minusvalía. En síntesis, los efectos de la minusvalía exclu-
yen a la persona del grupo social. Por ello, es muy importante que el tra-
bajo rehabilitador conecte con las instituciones y redes sociales de apoyo
en la comunidad. Esto requiere admitir e integrar en los sistemas de tra-
bajo el papel de la comunidad, conocer muy bien sus recursos y referir a
los afectados a esas instituciones una vez finalizado el trabajo en el centro
de rehabilitación.
Esta dimensión exige asumir objetivos de investigación y publicación de
trabajos científicos relativos a las discapacidades, cuyo conocimiento pro-
fesional y social sensibilice acerca de los problemas de las personas que
las sufren. La organización de actividades científicas relativas a las disca-
pacidades y la participación en ellas es una posibilidad más de contribuir
a un mejor conocimiento de los problemas que afectan a estas personas,
facilitando así su integración.
Esta alternativa, como otras anteriores, requiere consultar y promover la
participación de los afectados y de las asociaciones. El Programa de Acción
Mundial para las Personas con Discapacidades de Naciones Unidas (1983)
así lo recomienda: “Los programas de rehabilitación deben concebirse de

tal modo que permitan a las personas que sufren deficiencias participar en
el diseño y la organización de los servicios que ellas y sus familias conside-
ren necesarios. El propio sistema debe proporcionar los procedimientos
para la participación de las personas con discapacidades en la adopción de
decisiones relativas a su rehabilitación. En el caso de las personas que no
estén en condiciones de participar por sí mismas de forma adecuada en
decisiones que afectan a sus vidas (como son, por ejemplo, las personas con
deficiencias mentales graves), sus familiares o representantes designados
con arreglo a la ley deberán participar en la planificación y en la adopción
de decisiones”.
15. Áreas principales de intervención

Presento a continuación un índice de las principales áreas de intervención.
Ello no quiere decir que el papel de los psicólogos clínicos y rehabilitadores
del Centro sea un papel estático, sino más bien dinámico, próximo a las nece-
sidades de los pacientes y de los profesionales sanitarios. En la misma medi-
da que evoluciona el tiempo y el desarrollo, evolucionan las necesidades y
las técnicas y estrategias disponibles para afrontar los problemas.
15.1. Intervención directa en los siguientes capítulos

Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los muy diversos problemas psí-
quicos secundarios o reactivos a accidentes de trabajo y/o de tráfico y a
enfermedades profesionales que presentan los pacientes hospitalizados,
ambulatorios y en residencia hospitalaria.
Atención a las solicitudes de interconsulta de los diversos especialistas
médicos de ámbito nacional de la red asistencial de FREMAP, según pro-
blemas de muy diversa naturaleza.
Preparación de las capacidades de afrontamiento de intervenciones qui-
rúrgicas, temores y fobias a la anestesia, pruebas de imagen TAC, RNM, etc.
e intermediación cuando el paciente y/o los familiares presentan observacio-
nes relativas a la información y/o a la comunicación médica.
Intervención mediante técnicas de relajación individual y en grupo en el
tratamiento de muy diversos problemas: dolor, ansiedad, fobias, estrés pos-
traumático, etc.
Intervención en crisis en el contexto de las Unidades de Enfermería y en
la Unidad de Urgencias Médicas del Centro, por ejemplo, en este último
caso, ante agresiones, intoxicaciones por alcohol y otras drogas, intentos
autolíticos, crisis de ansiedad y angustia, información a familiares, etc.
Evaluación y tratamiento de los problemas psíquicos secundarios a las

siguientes dificultades médicas que constituyen por sí mismas capítulos mono-
gráficos, integrándose las aportaciones de los psicólogos clínicos y rehabilita-
dores en unidades interdisciplinares:
• Lesiones que afectan a la-s mano-s (Unidad Interdisciplinar de la Mano).
• Lesiones en la espalda y/o en la columna vertebral (Unidad Interdisci-
plinar de la Columna).
• Lesiones que afectan a los hombros (Unidad Interdisciplinar del Hombro).
• Lesiones que afectan a la rodilla (Unidad Interdisciplinar de la Rodilla).
• Dificultades de dolor persistente y/o crónico (Unidad Interdisciplinar del
Dolor).
Participación en los programas de formación y entrenamiento del perso-
nal sanitario técnico y auxiliar en habilidades de ayuda.
15.2. Intervención directa en los programas de tratamiento aplicados a las

personas afectadas por los siguientes problemas médicos
• Manos catastróficas.
• Amputaciones traumáticas de miembros inferiores y/o superiores.
• Lesiones medulares traumáticas: paraplejías, tetraplejías, etc.
• Polifracturados y/o politraumatizados.
• Pacientes que sufren graves y complejas lesiones médicas de muy diver-
sa naturaleza, que combinan diversas patologías que originan prolonga-
dos procesos de hospitalización, quirúrgicos y de rehabilitación médica y
profesional.
15.3. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica del daño cerebral traumático

• Diseño y desarrollo de programas de evaluación y rehabilitación neu-
ropsicológica de afectados por daño cerebral traumático.
• Orientación y ayuda a las familias afectadas por problemas de esta naturaleza
Este es un área de creciente importancia, dada la multiplicación del daño
cerebral traumático en nuestro país en la última década, capítulo que se cono-
ce en medios profesionales como la “epidemia silenciosa”.
15.4. Orientación y rehabilitación profesional

Diseño y desarrollo de programas de evaluación y orientación profesio-
nal para personas que sufren discapacidades físicas originadas por accidentes
de trabajo y/o de tráfico y por enfermedades profesionales.
Evaluación de las capacidades, aptitudes, intereses y motivaciones, junto

con la evaluación de los entornos de formación y/o de trabajo comunitarios
con fines de orientación y rehabilitación profesional de los trabajadores que,
como consecuencia del accidente sufrido, no pueden continuar en la activi-
dad laboral habitual y han de reformular su vida.
Aplicación de programas de entrenamiento individual y en grupo en habi-
lidades cognitivas y sociales orientadas a mejorar las capacidades de afronta-
miento de las dificultades originadas por la discapacidad para el logro de un
empleo.
Asesoramiento e intervención en programas de intermediación laboral.
Intervención en foros profesionales, empresariales y sociales con el fin de
sensibilizar y contribuir al desarrollo y defensa de la igualdad de oportuni-
dades de las personas que sufren discapacidades.
La intervención en orientación y readaptación profesional de personas
que sufren discapacidades por accidente de trabajo y/o de tráfico y enferme-
dades profesionales, es consonante con lo dispuesto en el Cáp. VI:
Recuperación, Sección 1ª Prestaciones Especiales, del Texto Refundido de la
Ley General de Seguridad Social, B.O.E. nº 154 de 29 de Junio de 1994. Así
mismo, con las Normas Internacionales de Readaptación Profesional expre-
sadas por la Oficina Internacional del Trabajo (O.I.T.) en los siguientes docu-
mentos: Recomendación nº 99 (1955), Recomendación nº 168 (Junio de
1983) y el Convenio nº 159 (Junio de 1983), suscrito por nuestro país,
B.O.E. de 23 de Noviembre de 1990. En igual sentido con lo expresado en
el Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidades, dado
a conocer por Naciones Unidas en 1983.
El trabajo en orientación y readaptación profesional es uno de los capítu-
los más bellos y gratificantes. Contribuye, sin duda, a ayudar a las personas
que sufren graves discapacidades a reformular su vida y lograr un nuevo tra-
bajo. Cuando la autoestima sufre una grave agresión por las consecuencias
del accidente y el futuro laboral se percibe sombrío, la oferta de readaptación
profesional siempre abre nuevas expectativas.
Desde esta perspectiva, los psicólogos clínicos y rehabilitadores del
Centro son participantes activos de los programas del Fondo Social Europeo,
en colaboración con otros centros europeos y españoles dedicados a la rea-
daptación profesional, en las siguientes actividades:
• Readaptación profesional.
• Orientación y readaptación profesional para afectados por daño cerebral
traumático.
• Intermediación laboral para el empleo.
• Intercambio con profesionales de centros de rehabilitación europeos en

actividades de rehabilitación, orientación y readaptación profesional.
• Asesoría técnica de guías de buenas prácticas para la readaptación pro-
fesional de afectados por daño cerebral traumático.
• Reuniones transnacionales de experiencias docentes en la rehabilitación.
15.5. Orientación y terapia familiar

• Programas de orientación y ayuda familiar, desde la perspectiva de la
afectación del sistema familiar por las consecuencias de los accidentes y/o
de las enfermedades profesionales y de su papel en los procesos médicos
y en la rehabilitación de los pacientes.
• Orientación a las familias hacia recursos externos de ayuda familiar.
15.6. Asesoramiento al equipo médico asistencial y de rehabilitación

Asesoramiento y ayuda al equipo médico, enfermería, fisioterapia, terapia
ocupacional, etc. mediante la intervención en:
• Sesiones clínicas
• Visitas a unidades de enfermería
• Reuniones de trabajo
• Trabajos puntuales en equipo
• Comunicación directa
15.7. Intervención en el clima hospitalario

Intervención en evaluación y mejora del clima hospitalario.
Observación, evaluación y tratamiento de los problemas de conducta y
adaptación de los pacientes a las normas y sistemas de trabajo del Centro.
Observación y prevención del consumo de sustancias adictivas, ludopatí-
as y otras conductas desadaptativas en el contexto del Centro, contribuyen-
do a la identificación de los problemas, a la toma de conciencia de los pacien-
tes y a su orientación hacia recursos externos de tratamiento y de rehabilita-
ción especializados.
Coordinación de la Escuela de Salud del Centro, cuyo objetivo es la
salud como norma de vida y el desarrollo de programas de conocimiento y
formación en hábitos de vida saludables dirigidos a los pacientes y a sus
familiares.
Asesoramiento en actividades ocupacionales y de ocio activo dedicadas a
los pacientes con el fin de lograr comportamientos más adaptativos durante
el tiempo libre de tratamientos.
15.8. Orientación hacia ayudas técnicas a la rehabilitación y recursos asis-

tenciales y terapéuticos externos
Por ejemplo:
• Grupos de autoayuda - ayuda mutua
• Asociaciones de afectados
• ONGs
• Centros de atención a drogodependientes.
• Centros de atención a enfermos alcohólicos
• Centros de ayuda frente al juego patológico
• Centros de ayudas técnicas aplicadas a la rehabilitación.
15.9. Intervención individual y de pareja en los siguientes problemas
• Disfunciones de la sexualidad secundarias al proceso médico originado

por el accidente de trabajo y/o de tráfico.
• Evaluación y orientación de la sexualidad después de una lesión medu-
lar traumática, incluyendo la información y orientación hacia unidades de
andrología, sexualidad y fertilidad.
• Ayuda y orientación hacia terapeutas familiares externos cuando la cri-
sis de pareja y/o familiar se prolonga más allá de la hospitalización.
15.10. Colaboración con instituciones externas con fines semejantes en cuanto

a objetivos de rehabilitación
Colaboración con instituciones y redes sociales comprometidas en la
rehabilitación, integración socio-laboral y equiparación de oportunidades de
personas que sufren discapacidades, por ejemplo:
• Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO).
• Real Patronato sobre Discapacidad
• Comunidad de Madrid
• Universidades
• Centros de rehabilitación médica y hospitales
• Centros de rehabilitación profesional
• Centros de día, empleo protegido, ocupacionales y redes sociales de apoyo.
15.11. Evaluaciones y peritaciones

• Redacción de informes de evaluación y finales dirigidos a Atención
Primaria, Centros de Salud Mental, Inspección Médica, etc.
• Redacción de informes de evaluación y periciales solicitados por

Juzgados de lo Social, Médicos Forenses, Abogados, etc. con fines de cali-
ficación de las secuelas derivadas del accidente de trabajo y de la enfer-
medad profesional, o bien con fines de incapacidad legal.
• Realización de evaluaciones e informes solicitados por los Juzgados de
lo Social e intervención en éstos como perito en representación de FRE-
MAP en los casos de demandas de incapacidad.
15.12. Asesoramiento a los servicios médicos de las empresas mutualistas

• Reconocimientos psicológicos específicos a colectivos especiales, por
ejemplo: policía local, bomberos, vigilantes de seguridad, actividades pro-
fesionales de riesgo., etc. con fines de asesoramiento en salud laboral.
• Evaluación y atención a casos de psicopatología laboral remitidos por
los servicios médicos de las empresas mutualistas de FREMAP por muy
diversas causas, por ejemplo: adicciones, alteraciones de la conducta,
excesivos accidentes, problemas laborales, etc.
15.13. Intervención en el seguimiento y tratamiento de procesos psíquicos

derivados de contingencias comunes
En virtud de la colaboración con la Seguridad Social en la gestión econó-
mica de la Incapacidad Temporal (I.T.), derivada de contingencias comunes
de los trabajadores pertenecientes a las empresas protegidas por FREMAP,
cuya responsabilidad asumieron las Mutuas de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social a raíz de la Ley 42/1.994,
de 30 de Diciembre, desde esta fecha, los psicólogos clínicos y rehabilitado-
res del Centro realizan las siguientes funciones:
1. Seguimiento de procesos de baja (I.T.) por enfermedades o trastornos
psíquicos comunes, los más frecuentes: trastornos afectivo-depresivos y
problemas laborales graves de diversa naturaleza.
2. Colaboración con Atención Primaria y los Centros de Salud Mental
correspondientes.
3. Evaluación y tratamiento en su caso de los procesos citados, previa
elección personal del paciente y autorización de la Inspección Médica.
4. Intervención en contextos laborales con el fin de lograr una mejor aco-
gida de la empresa, retorno y adaptación del trabajador.
16. Comentario final

En definitiva, el objetivo principal del Centro es lograr el retorno a la nor-
malización y a la sociedad de los afectados por accidentes de trabajo y/o de
tráfico y por enfermedades profesionales, en las mejores cotas posibles de

participación en la comunidad y de calidad de vida. El trabajo clínico requie-
re no sólo intervenciones puntuales, sino también trabajar con la perspectiva
de proceso que implica y exige la rehabilitación. De ahí que numerosas accio-
nes profesionales tengan el sentido y el fin de acompañar y ayudar a los
pacientes y a sus familias a afrontar la adversidad, a recobrar su estabilidad,
y, en numerosos casos, por las graves consecuencias de los accidentes sufri-
dos, a reformular su vida, encontrando de nuevo los mejores cauces de par-
ticipación social posibles, incluida la rehabilitación profesional y la posibili-
dad de desempeñar un trabajo productivo.
Los psicólogos clínicos y rehabilitadores están singularmente formados y
entrenados para contribuir a lograr los citados objetivos. La especificidad de
su formación les facilita una particular sensibilidad para comprender el dolor
humano, y mediante sus técnicas y estrategias entregarse a la ayuda a los
demás. La Psicología Clínica y de la Rehabilitación, esta hermosa especiali-
dad, tiene ya un espacio en los medios institucionales y profesionales de
nuestro país, y, lo que es más importante, un lugar en la sociedad y entre
quienes sufren la adversidad de un accidente.
Orientación y Terapia Familiar en Familias Afectadas por Enfermedades o
Deficiencias. Edit. Fundación Mapfre Medicina, 1994
Se trata de una interesante monografía que reúne las ponencias presenta-
das en la 1ª Jornada sobre “Orientación y Terapia Familiar en Familias
Afectadas por Enfermedades o Deficiencias”.
La terapia, orientación y ayuda familiar es uno de los capítulos más olvi-
dados en los sistemas de salud. Un grave olvido que contrasta con los a
su vez, graves procesos médicos, que han de afrontar los afectados por
enfermedades y deficiencias de cualquier naturaleza.
El contenido de la monografía aborda temas tan interesantes como el mar-
co conceptual de la orientación y terapia familiar, las características y evo-
lución del sistema familiar, la evaluación y la ayuda al sistema familiar afec-
tado por los citados problemas y la conjunción del trabajo global sobre la
enfermedad: en el hospital, en el marco institucional y en el familiar.
Finalmente ofrece un modelo integrado para la prevención y el trata-
miento de los trastornos depresivos que afectan a las familias.
En definitiva, se trata de una interesante monografía que inicia la colec-
ción que con el mismo título ha venido editando la Fundación Mapfre
Medicina desde 1994 y que constituye hoy una fuente importante de
información y formación en la orientación y terapia familiar frente a la

enfermedad y sus consecuencias.
Ruano Hernández, A., Muñoz Céspedes, J.M. y Cid Rojo, C. (1999).
Psicología de la Rehabilitación. Madrid: Ed. Mapfre.
Es la primera monografía publicada en nuestro país con este título. Su
contenido versa sobre el papel de la psicología de la rehabilitación en la
recuperación, normalización y participación social de afectados por enfer-
medades y discapacidades. Parte de la concepción de la rehabilitación
como un proceso en el que intervienen muy diversos profesionales, pues-
to que son muy diferentes los problemas vividos por los afectados y sus
familiares que requieren tratamiento y ayuda.
Comprende temas desde las políticas sociales frente a la discapacidad en
España, hasta las actitudes sociales, la disponibilidad de recursos, el asocia-
cionismo y los programas de vida autónoma e independiente. Los capítulos
dedicados a evaluación e intervención, así como a la orientación y readap-
tación profesional tienen un interés muy relevante en el índice de la mono-
grafía, que sin duda es una excelente herramienta de consulta y formación.
Naciones Unidas (1983). Programa de Acción Mundial para las Personas con
Discapacidades. Edit. Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas
con Minusvalía.
Es un pequeño libro, una verdadera joya bibliográfica para quienes tra-
bajan en la rehabilitación de personas afectadas por discapacidades, cual-
quiera que fuera la causa que las originó.
El libro desarrolla conceptos de un gran interés, y, sin duda, es una peque-
ña biblia para psicólogos rehabilitadores.
Presenta análisis e iniciativas muy interesantes para la prevención, la asis-
tencia, la rehabilitación y la equiparación de oportunidades, no solo diri-
gidas a los países desarrollados sino también a los más pobres, a las zonas
urbanas y a las rurales.
Cumple el importante papel de sensibilizar, documentar y facilitar infor-
mación a quienes trabajan en rehabilitación.
AMAT (2002). Documento informativo de la Asociación de Mutuas de Accidentes de
Trabajo.
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perspectiva empírica (2). Revista Mapfre Seguridad, 21, 8-12.
en pacientes amputados
Bernardí Martorell y Montserrat Daniel
Introducción
La amputación es sin duda una de las más antiguas técnicas de cirugía,
aplicada sobretodo en los heridos en los campos de batalla. Hoy en día, por
fortuna, las indicaciones de amputación son mucho más restringidas, debido
a la mayor efectividad de las técnicas de reconstrucción. Además, las posibi-
lidades de integración del amputado en la sociedad son cada vez mejores,
gracias a los avances protésicos y la disminución de las barreras arquitectó-
nicas (Serra, 2001).
La mayoría de pacientes amputados consiguen por lo general una adapta-
ción y rehabilitación física satisfactoria. Sin embargo, es frecuente que hayan
tenido que pasar por periodos en los que han experimentado profundas alte-
raciones emocionales (Butler, Turkal, y Seild, 1992; Gallaguer y MacLachlan,
2000a). Como todo acontecimiento vital desestructurante, la amputación pue-
de dar lugar a un profundo distrés en el paciente y sus familiares, más aun si
se trata de un niño o adolescente (Tyc, 1992). Pueden aparecer reacciones de
depresión y/o ansiedad, que en casos extremos pueden dar lugar a cuadros de
clara psicopatología. Aproximadamente el 50% de pacientes amputados nece-
sitan asistencia psicológica en alguna fase del proceso de rehabilitación (Frank,
Kashani, Kashani, Wonderlich, Umlauf y Ashkanazi, 1984).
Como toda operación quirúrgica importante, la amputación suele des-
pertar miedo e inseguridad. La misma intervención, la anestesia, la hospita-
lización, los tratamientos o el dolor, pueden representar una amenaza para el

paciente. Además, la amputación suele provocar sentimientos de aflicción
porque conlleva una pérdida irreversible y obliga a acomodarse a una vida
con limitaciones. En todo caso, la intensidad de estas reacciones emocionales
puede estar condicionada por factores como el tipo de intervención, el grado
de incapacidad resultante, el estado de salud física del sujeto, sus caracterís-
ticas personales, sus habilidades y recursos para afrontar la situación y el
soporte socio-familiar (Livneh, Antonak y Gerhardt, 1999).
El apoyo psicológico ayudará al paciente amputado y a su familia a afron-
tar esta nueva situación y prevenir los desajustes emocionales (Mooney,
1994). Hay que tener en cuenta que el proceso de rehabilitación exigirá del
paciente un considerable esfuerzo durante un largo periodo de tiempo, y que
este esfuerzo requiere motivación, paciencia y persistencia (Bradway, Malone
y Racy, 1982).
Contexto específico y patologías atendidas

En el niño, la amputación se realiza en la mayoría de los casos por enfer-
medad oncológica. Con menor incidencia se da la amputación congénita o
por traumatismo (Tyc, 1992).
El tratamiento de los tumores óseos incluye quimioterapia, cirugía (resec-
ción, prótesis interna o amputación) y precisa hospitalizaciones continuas
durante un año para el tratamiento quimioterapéutico. Los efectos secunda-
rios (especialmente aplasia medular) pueden requerir hospitalizaciones com-
plementarias, ya sean preventivas con aislamiento, o para el tratamiento de
infecciones producidas a causa de la misma. Si bien el diagnóstico del cáncer
acostumbra a generar gran ansiedad en los padres, el riesgo de recaída pue-
de incrementarla, alterando su rol parental.
Generalmente en oncología, la amputación suele realizarse en los momen-
tos próximos al diagnóstico debido a la posibilidad de diseminación del tumor.
En ocasiones, habiéndose efectuado inicialmente una cirugía con salvamento
del miembro, puede ocurrir que posteriormente deba efectuarse la amputa-
ción. Ello puede deberse a diversas causas: fracaso del implante, infección en
la zona tratada quirúrgicamente o aparición de nueva tumoración. Tras la
amputación, y con la ayuda del tratamiento fisioterapéutico, el niño deberá
adaptarse a una prótesis. Según Elspeth (1978) los niños amputados deben
enfrentarse a cuatro clases de problemas: a) Los efectos de la hospitalización y
el hecho de estar sujetos a investigaciones; b) La anticipación del tratamiento,
y en la mayoría de casos la amputación; c) Los efectos negativos de la qui-
mioterapia; y d) La anticipación del futuro, y en algunos casos la muerte.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES AMPUTADOS 465
En el niño, el proceso de duelo por la amputación puede desarrollarse de

forma distinta, dependiendo de las ansiedades propias de cada momento evo-
lutivo así como de su desarrollo cognitivo. El niño más pequeño tiene gran-
des dificultades para comprender que la amputación es irreversible.
Se pudo observar en R., una niña de 2 años a la que hubo que amputarle una pier-
na, una cierta indiferencia tras la intervención quirúrgica, como si creyera que iba a ser
transitorio. Al iniciar el tratamiento fisioterapéutico previo a la prótesis, la fisioterapeuta
quedó sorprendida por falta de reacción de la niña ante las caídas, ya que no se protegía
con las manos, tal como hacemos habitualmente.
Sólo al cabo de unos meses, y al volver a la vida normal, empezó a preguntarle a su
madre por qué ella no tenía pierna, a lo que la madre le respondió que debieron ampu-
társela porque tenia “bichitos”. Más tarde, empezó a preguntar insistentemente a su madre
por qué ella tenía “bichitos” y los otros niños no. Insistía pidiendo que le devolvieran la
pierna aunque fuera con “bichitos”. Últimamente preguntaba a la madre por qué los médi-
cos no le quitaban los “bichitos” de la pierna amputada y se la volvían a poner. En este
momento, cuando la niña tiene 3 años y 10 meses, la madre nos explica que la niña es muy
rebelde, está permanentemente enfadada, y llora cuando ve fotos que le hicieron en el
Hospital. También sueña frecuentemente con monstruos y brujas. Aún no va a la escuela
porque los padres temen la reacción de los compañeros ante su hija amputada. No ha podi-
do realizarse el tratamiento psicológico que sería deseable a la niña, debido a la poca dis-
posición de los padres de dejarse ayudar.
En este caso, las capacidades cognitivas y afectivas de la niña ante la ampu-
tación no están suficientemente desarrolladas, y sus padres se sienten culpa-
bles y desarrollan conductas de sobreprotección y aislamiento de la niña.
A medida que el niño va siendo mayor, la preocupación se amplía por las
estancias largas en el hospital, miedo a la posible cirugía, dificultad para rela-
cionarse con sus compañeros. Le preocupa la posibilidad de no poder volver
a practicar sus deportes habituales, a los que posiblemente deba renunciar
para siempre (especialmente en el caso de los tumores óseos). Cuando se va
acercando a la adolescencia, el sufrimiento se centra cada vez más en los cam-
bios corporales debidos a la quimioterapia, el aislamiento social y especial-
mente en la amenaza que significa la enfermedad en sí misma. En muchos
casos se retrasa el proceso adolescente, debido a las restricciones en su auto-
nomía y libertad, a las dificultades que imponen los tratamientos y a la nece-
sidad de ser cuidado. Con ello se fomenta una cierta dependencia y se pro-
pician conductas regresivas.
En los adultos, los casos más frecuentes de amputación se deben a tras-
tornos vasculares y endocrinos, y con menor incidencia son debidos a etio-
logía traumática u oncológica (Serra, 2001).
La respuesta emocional del adulto ante la amputación será distinta según

la etiología. Parece evidente que cuanto mayor riesgo tenga la intervención
quirúrgica y cuanto más importante sea para el sujeto la parte de miembro
amputada, más probabilidades hay de que aparezca desasosiego y estrés
(Kincey y Saltmore 1990). Por ejemplo, sujetos diestros que han perdido la
mano o brazo derecho han presentado mayores dificultades en la rehabilita-
ción que pacientes amputados del miembro no dominante (Butler, 1992). Sin
embargo, no siempre existe una relación directa entre la respuesta emocional
y la gravedad de la intervención o el grado de amputación. A menudo obser-
vamos que la gravedad es menos determinante que el tiempo del que dispo-
ne el paciente para digerir que ha de ser (o que ha sido) amputado. En la inter-
vención quirúrgica de urgencia en la que el paciente apenas ha dispuesto de
tiempo psíquico suficiente para procesar emocionalmente que será amputado,
pueden aparecer reacciones de estupor, desconcierto y franca depresión. En
el caso de la amputación traumática, cuanto más imprevisto sea el accidente
y cuanto más graves sean las lesiones corporales producidas, mayor será ini-
cialmente el impacto emocional. En las amputaciones patológicas de origen
vascular o endocrino, si bien en muchos casos se dispone de mayor tiempo
para la necesaria mentalización del paciente y sus familiares, el distrés puede
prolongarse por la incertidumbre y el temor a posibles amputaciones poste-
riores. En pacientes oncológicos, la amputación de un miembro doloroso
puede inicialmente ser vivida como una liberación, sin que por ello el pacien-
te deje de estar emocionalmente afectado. Sin embargo, a diferencia del
amputado traumático, en el oncológico suele perdurar el temor a la recidiva,
como una espada de Damocles, sobretodo en los primeros años posteriores
a la amputación (Martorell, 2001).
Actividades de intervención psicológica
Evaluación y diagnóstico
En general, antes de iniciar un tratamiento psicológico, es importante des-
cartar la presencia de síntomas psicopatológicos, que pueden requerir un tra-
tamiento psicofarmacológico. El psicólogo clínico, mediante la entrevista ini-
cial y, si es preciso, el uso de test psicopatológicos, deberá aconsejar si es
necesaria la consulta del psiquiatra.
En población infantil, se ha observado que los niños sometidos a amputa-
ción pueden poner en marcha comportamientos evitativos y de negación al
servicio de una adaptación de tipo controlador. Algunos niños muestran
pocos síntomas de distrés subjetivo o ansiedad, a pesar de que haya evidencia
física y conductual de que tienen dificultades (con manifestaciones de miedo,

enfado y rabia por la enfermedad y la amputación). Es fácil observar en estos
niños inhibición y/o evitación de la comunicación verbal, al mismo tiempo
que se observa una importante necesidad de control a través del gesto. Para
Emery (1990) este estilo evitativo podría tener efectos protectores por la limi-
tación de cogniciones sobre la amenaza y la disminución de la exposición al
estrés del paciente. Esto explicaría la poca información que solicitaron los
niños enfermos estudiados por Emery (1990), a pesar de la actitud abierta de
los cuidadores. En un estudio que realizamos en colaboración con la
Universidad de Barcelona (Aguirre, Daniel, Pérez, Campdepadrós, 1998)
para evaluar el impacto emocional de la enfermedad oncológica con posible
resultado de amputación en niños entre 5 y 11 años, se constató que los enfer-
mos de cáncer puntuaban sensiblemente por encima del grupo control en las
categorías “aislamiento”, “simbolización” y “proyección” del test CAT. Estos
resultados nos indicaron la tendencia de los pacientes a comportarse de tres
formas: a) Aislando el contenido emocional; b) Recurriendo a la expresión de
las ansiedades catastróficas mediante los elementos simbólicos que las repre-
sentan; y c) Derivando la agresividad en el contenido de sus relatos o incor-
porando elementos necesarios sobre los que expresar la ansiedad.
De hecho, esta actitud elusiva que a menudo presentan los niños hace que
sea difícil llevar a cabo de forma directa las tareas de evaluación y tratamien-
to. Por ello, en menores de 11 años es preferible utilizar mediadores relacio-
nales como el juego, el dibujo y las técnicas proyectivas que, junto con los tests
objetivos, nos ayudarán a conocer cuál es el estado emocional del niño, cómo
vive la amputación y qué recursos tiene ante la misma. Los tests proyectivos
y las escalas de evaluación infantil que se utilizan más comúnmente son:
• HTP (Árbol, casa, persona) (E. Hammer, 1967). El dibujo de estos tres ele-
mentos ofrece grandes posibilidades proyectivas; el análisis del contexto
del dibujo, la forma del trazo, la ubicación en la página y las asociaciones
verbales ofrecen mucha información acerca del niño y sus vivencias.
• CAT (TAT infantil de Bellak y Bellak, 1972) Dirigido niños de 4 a10
años. Consiste en 10 láminas de animales en situaciones diversas, que se
presentan al niño para que describa una historia. Se evalúa especialmen-
te el contenido de la producción. Para la investigación, existe una guía ela-
borada por Haworth, en 1966, que la autora designa como A Schedule of
Adaptative Mechanisms in CAT Responses (Aguirre, 1998).
• TAT ( Murray, 1964). Consta de 20 láminas, con dibujos de distintas
situaciones vitales. Al igual que en el CAT, el paciente, en este caso de
edad superior a los 10 años, explicará una historia referida a cada lámina.
• Youth Self Report de Achembach (1991), para chicos y chicas a partir

de los de 11 años y adolescentes hasta los 18. Consta de dos partes:
Escalas de Problemas y Escalas de Competencias, que evalúan el periodo
de 6 meses anterior a la prueba. A través de las Escalas de Problemas, se
pueden obtener también puntuaciones sobre la dimensión: Interna-
lización-Externalización. Los síndromes internalizadores se relacionan
con la existencia de trastornos depresivos, aislamiento, inhibición y
“sobre control”, mientras que los externalizadores se relacionan con tras-
tornos de conducta, agresividad y bajo control del impulso.
• Child Behavior Checklist/1_-5, (CBCL/1_-5) y el Child Behavior
Checklist/6-18 (CBCL/6-18), (Achenbach y Rescorla, 2000). Estas esca-
las son las últimas revisiones del Child Behavior Checklist. Se aplica a niños
de entre 1,5 y 5, y entre 6 y 18 años de edad, respectivamente. (Para más
información acerca de las nuevas versiones de las escalas de Achenbach
consultar: http://www.aseba.org/products/adm.html).
Existen además otras escalas en la evaluación del niño y adolescente
amputado, que se han utilizado principalmente en el campo de la investiga-
ción: Children’s Depression Inventory de Kovacs, Self-Perception Profile for Children de
Harter, Social Support Scale for Children también de Harter y Children’s Hassles
Scale de Kanner (Tyc, 1992).
En los adultos, para la evaluación específica del amputado, se han con-
feccionado distintas escalas que permiten valorar el grado de aceptación de
la discapacidad, los recursos de afrontamiento y, en definitiva, la calidad de
vida de estas personas.
• AD: Acceptance of Disability, de Linkowski (1971). Mide el grado de
aceptación de la pérdida, sobretodo del significado subjetivo que tiene
para el paciente su discapacidad física. Las puntuaciones elevadas reflejan
un alto grado de aceptación. Linkowski (1971) halló en la AD una fiabili-
dad interna de 0.93.
• RNL: Reintegration to normal living, de Wood-Dauphine y Williams
(1978). Evalúa el grado de adaptación del sujeto a la vida cotidiana des-
pués de haber sufrido una enfermedad incapacitante. Analiza ocho áreas
relacionadas con la vida diaria: Movilidad en casa, movilidad en el barrio,
movilidad fuera de la ciudad, habilidades para el cuidado personal, activi-
dades diarias de trabajo, actividades diarias de ocio, y rol familiar y social.
Asimismo, valora tres aspectos relacionados con la percepción que el suje-
to tiene de sí mismo: relaciones personales, presentación de sí mismo y
habilidades de afrontamiento. Según los autores, se ha obtenido un índice

de consistencia interna razonablemente estable (Wood-Dauphine, 1978).
• RIDI: Reactions to impairment and disability inventory, de Livneh y
Antonak (1990). Escala multidimensional que mide las posibles reaccio-
nes que se dan en ocho fases hipotéticas de adaptación psicosocial a la dis-
capacidad. Estas fases son: shock, ansiedad, negación, depresión, ira
“internalizada”, hostilidad “externalizada”, reconocimiento y aceptación.
Los análisis de fiabilidad interna estimada de las escalas dan puntuacio-
nes entre un 0.68 (negación) y un 0.85 (adaptación).
• PS: Prosthesis Satisfaction, de Rybarczyk, Nyenhuis, Nicholas, Schulz,
Alioto y Blair (1992). Es un cuestionario acerca del grado de satisfacción del
paciente con su prótesis. Consta de seis ítems, de los cuales los tres primeros
se refieren a aspectos estéticos y los tres restantes a aspectos funcionales y de
confort de la prótesis. Su brevedad permite que sea administrado por vía
telefónica. Los autores hallaron una alfa de Cronbach de 0.75 para la escala
de “satisfacción estética” y de 0.79 para “satisfacción funcional”.
• TAPES: Trinity Amputation and Prosthesis Experience, de Gallaguer y
MacLachlan (2000b). Es un cuestionario que mide un amplio abanico de
aspectos psicosociales y físicos relacionados con la rehabilitación del
amputado. Incluye tres grandes escalas: Escalas de Adaptación, Escalas
de restricción de la actividad y Escala de satisfacción con la prótesis. La
escala de Adaptación está formada por tres subescalas: Adaptación gene-
ral, Adaptación social y Adaptación a las limitaciones. Si las puntuaciones
son elevadas significa que el sujeto tiene un elevado nivel de adaptación.
La escala de Restricción de la Actividad la forman tres subescalas:
Restricción de la actividad funcional, Restricción de la actividad social, y
Restricción de la actividad deportiva. Cuanto más elevadas sean las pun-
tuaciones dadas por el sujeto mayor será el grado de restricción de la acti-
vidad. La escala de Satisfacción por la Prótesis está formada por tres
subescalas: Satisfacción funcional, satisfacción estética y satisfacción de
peso. Las puntuaciones elevadas en estas subescalas indican que el sujeto
está satisfecho con la prótesis. Asimismo, el TAPES permite obtener
información acerca del miembro fantasma, el dolor fantasma y diversos
problemas médicos de estos pacientes. Los autores han analizado la fiabi-
lidad y consistencia interna de estas escalas, obteniendo una alfa de
Cronbach’s entre 0.75 y 0.89.
Tratamiento: Metodología del proceso

El niño amputado requiere un tratamiento psicológico específico, según
su estadio de desarrollo. Es importante tener en cuenta las consideraciones
expresadas anteriormente acerca de las actitudes elusivas y las dificultades de
comunicación directa de los niños ante la enfermedad y la amputación.
Además, para que la intervención psicológica sea eficaz, el tratamiento infan-
til debe extenderse también a su entorno más próximo mediante soporte
emocional a la familia y al personal sanitario. Es aconsejable el trabajo gru-
pal de ayuda mutua con padres y con el personal sanitario. También es útil
la intervención social dirigida a maestros y compañeros del paciente, que
posibilite su integración escolar y la aceptación de su discapacidad por parte
de sus compañeros. En muchos casos se pueden fomentar y organizar pro-
gramas sociales tales como colonias de verano, o en la nieve, donde con
monitores especializados, el niño aprenda nuevas posibilidades de disfrute en
su situación actual. Se ha descrito la influencia del aprendizaje del esquí en la
mejora de la autoestima del niño amputado (Berg Pasek, Schakade, 1995).
La Fundación Enriqueta Villavecchia de Barcelona, a la que acuden niños
oncológicos de nuestro hospital, organiza anualmente una semana de colo-
nias en la nieve. Los niños amputados que han podido participar han mani-
festado un gran entusiasmo y satisfacción al constatar que para ellos el esquí
es un deporte posible.
Hasta la edad de 11 años, la preparación del niño ante la intervención qui-
rúrgica puede realizarse mediante el juego con muñecos. Deben tenerse en
cuenta los datos aportados por Becker (Elspeth, 1972), donde alerta contra
el uso indiscriminado e inespecífico de esta técnica, que, en algunos casos,
puede tener efectos negativos. Teniendo en cuenta las aptitudes y deseos del
niño según su estado evolutivo y las posibilidades de la familia, a través del
dibujo y el juego se dan explicaciones de las modalidades prácticas de la
intervención y del tratamiento (Emery, 1990). En todo caso, deben poder
identificarse y tratar los síntomas de estrés post-traumático (Lane, Christ,
Khan, Backus, 2001). En adolescentes, es útil propiciar la discusión con otros
chicos amputados, ya que este procedimiento fomenta las habilidades de
afrontamiento (Elspeth, 1978; Lane, 2001). La intervención psicoterapéutica
está muy indicada en los casos en los que existe una respuesta emocional
poco adaptativa y/o actitudes evitativas que dificultan la necesaria elabora-
ción del duelo.
N. es una niña de 8 años que padece un osteosarcoma de fémur, que se fractura duran-
te el traslado a Barcelona. Tras visitarla, el médico informa a la madre que es urgente la
desarticulación coxofemoral completa de la pierna, que se realizará al cabo de dos días.
Luego, tan pronto como su estado lo permita, iniciará el tratamiento quimioterapéutico. La

madre escucha triste y resignada la información médica, sin manifestar su dolor.
Seguidamente el médico informa a la niña, que recibe la noticia con llanto, pero se calma
enseguida. La madre sale. La niña no pregunta nada, observa y toca las pulseras de la
psicóloga que la acompaña y se queja de dolor de espalda. Al cabo de un rato, va a ver
otra niña hospitalizada. Le dice “el miércoles me cortarán la pierna”. Le dice también que
la estudiarán. Más tarde, dice que está cansada, que desea dormir. La psicóloga le pre-
gunta si quiere que la ayude con relajación, ella responde afirmativamente y al cabo de
poco rato se queda dormida. Su madre permanece a su lado, callada y resignada.
En los días que siguen a la operación, la niña permanece indiferente. Cuando la psi-
cóloga va a verla, sonríe. A cada persona del grupo asistencial que la atiende le pone un
apodo que hace referencia a un personaje famoso. Inicia la quimioterapia, con aplasias cada
vez más importantes. No quiere participar en las actividades que se realizan en el hospi-
tal, ni acudir a la escuela. Madre e hija se relacionan poco con los otros pacientes y sus
familiares. Rehúsa la prótesis. Los dibujos que realiza durante esta etapa suelen ser flores,
casas planas con caminos que no conducen a ninguna parte o una figura de “mujer-niña”
con un ramo de flores en la mano, que suele representar a la psicóloga.
Se realiza una exploración psicológica. En el HTP (Árbol-Casa-Persona) se detecta
aislamiento emocional, percepción de la amputación como castigo. En la Escala de
Inteligencia para niños WISC los resultados son normales.
Al cabo de un año de la operación, la madre comenta que N. sigue sin usar la próte-
sis, y que padece insomnio. La niña dice que tiene miedo, sueña con Dráculas y por eso no
puede dormir. Explica que cada noche llama varias veces a su madre para que mire si hay
alguien escondido en la habitación. Se lleva a cabo una psicoterapia breve, que inicia dibu-
jando los Dráculas que le aterrorizan. Más tarde los asocia al catéter colocado cerca de su
cuello y expresa su fantasía de que la pierna le ha sido robada. A través del proceso psi-
coterapéutico puede superar su intenso temor, modifica sus mecanismos de negación y pro-
yección masiva y pone de manifiesto sus fantasías. Es entonces cuando puede preguntar qué
se ha hecho con su pierna. Decide usar la prótesis y vuelve a poner su interés en el mun-
do externo acudiendo a la escuela. A medida que va sintiéndose ayudada y comprendida,
puede expresar mejor sus miedos y fantasías sobre el órgano perdido y acercarse al núcleo
más conflictivo, aceptar la realidad, valorar otras posibilidades y “enterrar” la pierna men-
talmente de forma adecuada.
En general, si es posible, la actuación del psicólogo se inicia de forma pre-
ventiva antes de la intervención quirúrgica y continua a lo largo del proceso
de rehabilitación. Distinguiremos dos fases: la fase prequirúrgica en la que
puede predominar la ansiedad, y la fase postquirúrgica caracterizada por el
duelo.
Prevención prequirúrgica. Amputación como acontecimiento vital estresante.

Ansiedades y miedos
La amputación constituye una agresión a la propia integridad física
(Giacomantone, 1994), a pesar de la finalidad curativa o paliativa del acto
quirúrgico. La perspectiva de una amputación, como la de cualquier opera-
ción quirúrgica importante, provoca en el sujeto miedo y sentimientos de
inseguridad y amenaza que pueden ser altamente estresantes (Badner,
Nielson, Munk, Kwiatkowska y Gelb 1990; Ferrey, Borten-Krivine, Ferreri,
Flagueul y Godefroy 1990; Johnson, Dabbs y Leventhal, 1970; López, Pastor
y Rodríguez 1993).
Este miedo vendría generado por la ambivalencia misma del mensaje que
el equipo asistencial dirige al paciente que ha de ser intervenido quirúrgica-
mente: “Para curarte, has de pasar por la experiencia traumática de la ampu-
tación, el quirófano, la anestesia, la hospitalización, el dolor etc.” (Glocer,1971).
Se somete al sujeto a cirugía para curarle o para evitar que avance un proceso
mórbido, aunque con ello se ponga en riesgo su vida, integridad física, bie-
nestar y confort, obligándole a una hospitalización y recuperación ardua y cos-
tosa. Si en el paciente predomina la parte peligrosa del mensaje, la reacción
emocional será de miedo y ansiedad. Si estas reacciones emocionales se pro-
ducen de manera patológica y descontrolada, además de afectar el equilibrio
psíquico, el bienestar y la calidad de vida del paciente, pueden también tener
consecuencias negativas en el periodo de recuperación postquirúrgica. La
ansiedad prequirúrgica puede provocar un alargamiento innecesario del tiem-
po de recuperación, requerir una mayor cantidad de analgésicos para afrontar
el dolor, así como dar lugar a que la cronificación de trastornos depresivos o
ansiosos (Jamison, Parris, y Maxson 1987; Johnson, 1971).
Según Miró (1993), la ansiedad prequirúrgica no sólo puede ser genera-
da por el acto quirúrgico, sino también por otras variables analizadas por
diversos autores: la estancia hospitalaria con lo que conlleva de ruptura y
cambio en la vida cotidiana del sujeto; la anestesia con su carga simbólica de
tránsito o “pequeña muerte”. Según Glocer (1971), Meyer ya había descrito
en 1958 el papel ansiógeno del hecho mismo del internamiento hospitalario
como acontecimiento estresante de cambio vital y pérdida de control por par-
te del paciente.
Regel, Röse, Hähnel, y Krause (1985) han analizado las reacciones emo-
cionales ante las expectativas de la anestesia, poniendo en evidencia que el
miedo a “no despertar”, el temor a despertar antes de que termine la inter-
vención y el temor a “decir cosas no deseadas” son los temas que generan
mayor ansiedad en los pacientes. Dicho autor ha destacado el papel modu-
lador que ejerce el buen clima hospitalario, el adecuado suministro de infor-

mación solicitada por el paciente, y el grado de confianza establecido entre
éste y el cirujano.
Recientemente, la psicoinmunología ha puesto de relieve el papel que jue-
gan los estados de ánimo en el sistema de defensas del organismo. Según la
revisión realizada por O’Leary (1990), el estrés, la soledad y la depresión
producen un deterioro en el sistema inmunológico del sujeto. Ello forzosa-
mente ha de repercutir en los procesos de recuperación postquirúrgicos
(Kiecolt-Glaser, Marucha, Malarkey, Mercado y Glaser, 1996).
Tratamiento postquirúrgico: Amputación como pérdida y duelo.

Rehabilitación y reinserción.
El paciente al que se le amputa un miembro puede experimentar una aflic-
ción que guarda gran parecido con los sentimientos de duelo que se viven
por la pérdida de un ser querido (Emery, 1990; English, 1989; Maguire y
Parkes, 1998; Parkes, 1975). La aflicción del amputado no se limita a la pér-
dida del miembro concreto, si no a las pérdidas que dicha amputación impli-
ca. Pérdida de autonomía en muchas actividades que el paciente realizaba y
que en cierto grado ya no podrá volver a hacer (a pesar de la gran ayuda que
le proporcionará la prótesis). Pérdidas que afectan también a su propia ima-
gen corporal e identidad personal. Los autores que han abordado la temáti-
ca del duelo dan gran importancia a la manera como se afronta y elabora
dicho duelo. La mayoría coinciden en el riesgo que tiene la falta de elabora-
ción del proceso de duelo puede dar lugar a un duelo patológico, cronifican-
dose los síntomas depresivos y/o ansiosos (Bowlby, 1993; Horowitz, 1980;
Parkes, 1972).
El concepto de duelo fue desarrollado por Freud (1917) al establecer la
diferencia entre duelo normal y duelo patológico. El duelo normal, según
Freud, es un proceso psicológico, lento y doloroso, a través del cual se llega
a la aceptación de la realidad y a la renuncia del objeto amado, quedando así
la libido libre y dispuesta para la búsqueda de otro objeto amoroso. En la melancolía o
duelo patológico se produce una identificación inconsciente con el objeto per-
dido que impide la elaboración del duelo. La melancolía se caracteriza por
un estado de ánimo profundamente doloroso, un cese del interés por el mun-
do externo, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las fun-
ciones y la disminución del amor propio.
Desde un enfoque cognitivo, Bowlby (1993) retoma la diferenciación esta-
blecida por Freud entre duelo normal y duelo patológico. Según este autor,
las reacciones “normales” de duelo se dan ante la pérdida del ser querido
porque previamente ha existido un “apego afectivo”. El duelo es un esfuerzo

de adaptación ante el vacío que, en el sujeto, deja dicha pérdida. Según
Bowlby, si no se lleva a cabo este proceso de duelo, se corre el riesgo de gene-
rar con el tiempo un duelo patológico y una depresión.
El duelo es un proceso que se realiza en el curso de semanas o meses,
incluso años, y se lleva a cabo a través de distintas fases (no forzosamente
sucesivas) o manifestaciones:
1. Fase de shock y embotamiento de la sensibilidad, que por lo general
puede durar desde algunas horas hasta días o semanas. En esta fase se
producen también episodios de aflicción o irritabilidad intensa.
2. Fase de anhelo y búsqueda, en la que el sujeto se esfuerza en recupe-
rar lo que ha perdido, haciéndosele muy difícil la idea de que “nunca
más” volverá a tenerlo.
3. Fase de desesperanza y desorganización.
4. Fase de reorganización, en mayor o menor grado.
Wonder (1997) siguiendo los trabajos de Bowlby (1993) defiende también
que el duelo es un proceso adaptativo tendiente a facilitar que el sujeto, con el
tiempo, acabe asumiendo la pérdida del ser querido. Para ello, este autor plan-
tea la necesidad de llevar a cabo dicho duelo a partir de diferentes tareas, que
consisten en aceptar la realidad de la pérdida, asumir los sentimientos de aflic-
ción, adaptar nuevos roles y funciones en el nuevo medio, para finalmente,
“resituar” emocionalmente lo perdido, volver a querer y a seguir viviendo.
Al igual que el sujeto que pierde un ser querido, el amputado puede vivir
una fase de estupor y embotamiento afectivo e incapacidad para aceptar la
realidad, junto con episodios de aflicción o irritabilidad. El mundo y las
expectativas del paciente amputado pueden quedar seriamente dañados, y
deberá pasar por un proceso de duelo para asumir los cambios a los que se
enfrenta. Puede tener dificultades por asumir la realidad y la irreversibilidad
de la pérdida, poniendo en marcha mecanismos de negación. También pue-
de tener momentos en los que se sienta profundamente afligido y desanima-
do ante el futuro que le espera. El proceso integral de rehabilitación le per-
mitirá ir adaptando nuevos roles y funciones, compensando sus limitaciones
mediante ayuda protésica y controlando las emociones negativas relaciona-
das con la frustración y la irritabilidad. Finalmente, deberá también ir “resi-
tuando emocionalmente lo perdido”, aceptando su nueva identidad y recu-
perando las ganas de seguir viviendo. Como señala Parkes (1975), el sujeto
amputado deberá hacer frente a un proceso de realización, por el que necesitará
modificar sus esquemas internos de representación, sus creencias acerca de
su propio mundo y replantear su funcionamiento anterior.
A pesar de tener aspectos parecidos al duelo por la pérdida de un ser que-

rido, el duelo del amputado presenta también connotaciones específicas. En
el duelo clásico, las personas afectadas (viuda, padre, hijos, amigos etc.) pue-
den en mayor o menor grado compartir los sentimientos de pérdida. Es decir
que, excepto en personas muy aisladas, la dimensión social juega un papel
importante. Por el contrario, la amputación afecta al sujeto de forma muy
individualizada. Él es el único que sufre directamente la amputación, por más
que sus familiares y amigos puedan compadecerlo. La ausencia de ritos socia-
les de despedida que facilitarían la elaboración del duelo, incrementa los sen-
timientos de soledad y dependencia, y hacen más difícil dicha elaboración.
Finalmente, el muñón permanecerá para el resto de su vida como testigo per-
manente de su amputación (Martorell, 2001).
Las pérdidas que ocasiona la amputación afectan de manera muy directa a
la autoestima del sujeto. Por un lado puede dar lugar a sentimientos de inutili-
dad ante la pérdida de autonomía funcional. El paciente se enfrenta al hecho
de que su movilidad puede quedar limitada en su vida cotidiana y en su mun-
do laboral y social. En muchos casos esto puede ser vivido como una pérdida
importante de libertad de acción y puede acentuar dolorosamente los senti-
mientos de inutilidad y dependencia. El paciente, sobretodo si antes era una
persona emprendedora e independiente, puede vivir como un fracaso muy
frustrante e irritante las limitaciones que le impondrá la amputación, y el hecho
de que ahora posiblemente tendrá que depender un poco más de los demás.
En la primera entrevista el paciente A. se expresa con voz afligida y conteniendo el llan-

to tras saber que al día siguiente le será amputada la pierna derecha desde la cadera:
Si, ya sé, finalmente me van a amputar la pierna. Con tal de que sea para bien y que
luego no vuelva a reproducirse el tumor... “
“Voy a perder muchas cosas. Ya puedo despedirme de la caza, la pesca..., ya no podré
subir y bajar por los cerros...”
“Y el trabajo..., cómo van a quererme ahora, con lo competitiva que es la empresa y
más ahora que están reagrupando servicios y recortando personal.”
“Y luego el coche..., ya no me vale, sin la pierna derecha ... no podré conducir, ten-
drán que adaptar los pedales”.
“Y tantas otras cosas...”
Al quedar afectada la imagen corporal, queda dañada la necesidad de sen-
tirse atractivo y físicamente agradable ante sí mismo y los demás (Rybarczyk,
Nyenhuis, Nicholas, Cash y Kaiser, 1995). Aunque en general las quejas a
este respecto son más abundantes en las mujeres que en los hombres, ello no
significa que éstos no puedan quedar también afectados por este problema.
Esta afectación puede repercutir en las relaciones afectivas y sexuales del

paciente (Winchell, 1995).
Mientras estaba en el hospital, B, una joven paciente amputada de una pierna se que-
jaba de que las amigas venían a visitarla vestidas con minifalda: “No se dan cuenta de
que yo nunca más podré ponerme una minifalda. Parece que lo hagan expresamente para
fastidiarme...” .
C., un paciente de mediana edad al que le estaban probando por primera vez la pró-
tesis, despectivamente se refería a “ese horrible e inútil brazo de madera”.
La sensación del “miembro fantasma” puede mantener la ilusión de que
dicho miembro todavía está incorporado (Lemaire, 1998). La prevalencia del
miembro fantasma no queda muy clara, ya que difiere según los autores.
Krane y Heller (1995) encontraron que la sensación del miembro fantasma
se dio en el 100% de una muestra de niños amputados por diferentes causas
de entre 5 y 15 años, y que la mayoría experimentó también dolor fantasma.
Sin embargo, Wilkins, Mc Grath, Finley y Katz (1998), en un estudio retros-
pectivo realizado más recientemente con niños amputados por un defecto
congénito o por enfermedad, encontraron que sólo el 42% del total refirió
sensación fantasma y el 29% dolor fantasma. Los autores reflexionaron sobre
la razón de las distintas respuestas de sujetos sometidos al mismo tipo de ope-
ración. Para ellos, la causa podría hallarse en que el incremento y la dismi-
nución en la transmisión dolorosa puede ser modificada centralmente por
una variedad de emociones intensas, acontecimientos y pensamientos.
Parece que muchos amputados describieron esfuerzos para disminuir las
molestias del miembro fantasma, simplemente ignorándolo.
La rehabilitación y la prótesis constituyen el tratamiento ortopédico que
mejor contribuye a la readaptación del amputado a la vida normal. La pró-
tesis permite que el paciente vaya recuperando movilidad, autonomía fun-
cional e independencia. Además, al quedar mejor disimulados los efectos de
la amputación, el paciente ve cualitativamente mejorada su apariencia física.
La prótesis ayuda a adaptar mejor la sensación del “miembro fantasma”. Se
da el caso de pacientes que se quejan de sentirla cuando no llevan puesta la
prótesis. En cambio, cuando la llevan puesta, les desaparece la sensación de
“miembro fantasma”, como si dicha sensación quedara “fundida” con la pro-
pia prótesis (Maguire, 1998).
Emery (1990) describe que el niño debe hacer un proceso de integración
de la prótesis a su nuevo esquema corporal. Según este autor, a menudo, el
niño siente al principio la ilusión de estar de nuevo competo. Después, gra-
dualmente, se dará cuenta de la realidad de la prótesis, sus limitaciones y
también de lo que le permite realizar. Este proceso dependerá de la edad
(mejor adaptación cuanto menor sea el niño), su personalidad, su historia, la

naturaleza de la afección que originó la amputación, los cuidados en la fase
aguda del tratamiento, la calidad de la relación dentro del ambiente familiar,
asistencial y social, elementos que también son importantes en la realización
del trabajo de duelo.
Técnicas disponibles y actitudes empleadas

El apoyo psicológico o psicoterapia de apoyo (Holmes, 1995) es una
modalidad de psicoterapia que consiste en un conjunto de técnicas y actitu-
des que han recibido influencias de distintas modalidades y enfoques de psi-
coterapia tradicionales (Psicodinámica, Terapia cognitiva, Counseling rogeriano, etc.).
El apoyo psicológico se fundamenta en la relación personal entre el psicote-
rapeuta experto y el paciente. Dicha relación se lleva a cabo con el paciente
y los familiares próximos, sobretodo si el amputado es un niño o adolescen-
te. Mediante el apoyo psicológico, se previenen y tratan las descompensa-
ciones emocionales derivadas de la amputación con el fin de que el paciente
logre un nivel óptimo de ajuste personal y de funcionamiento psico-social en
su proceso de rehabilitación y adaptación, además de mantener o mejorar su
calidad de vida. Es importante resaltar que el apoyo psicológico no puede ser
eficaz si no se actúa en estrecha coordinación con los diferentes miembros del
equipo asistencial que trabajan por la rehabilitación del enfermo amputado.
Asimismo, cuando el paciente es un adulto, es necesario y fundamental que
éste acepte explícita o implícitamente dicho apoyo; en caso contrario, es pre-
ferible abstenerse de intervenir. Las actitudes y técnicas que caracterizan el
apoyo psicológico son las siguientes:
a) Apoyo y contención
Es la base del apoyo psicológico (Holmes, 1995). Consiste en facilitar la
expresión de los sentimientos, mediante la actitud de escucha activa, empáti-
ca y centrada en la persona del paciente (Rogers y Kinguet, 1971), propor-
cionando así un punto de apoyo y de contención para el mundo emocional
del enfermo. Con esta actitud personalizada, el terapeuta favorece que el
paciente exprese y elabore sentimientos y miedos que, a menudo, son consi-
derados demasiado dolorosos para comunicárselos a familiares o amigos.
Para facilitar la contención, como dice Tizón (1988), el profesional ha de
poder mostrarse abierto al dolor emocional del paciente. Es decir, ofrecerse como
receptor del exceso de emociones (miedos, culpa, agresividad) que embargan
al enfermo en aquel momento y que por sí mismo no puede elaborar. Una
manera muy útil de llevar a término esta contención es poder expresar ver-
balmente y situar en términos de normalidad el grado de sufrimiento psico-

lógico que el paciente está soportando.
En este esfuerzo por “empatizar” y “contener” (empatizar con los senti-
mientos del paciente sin que por ello el terapeuta se desmorone emocional-
mente) estriba una de las claves del apoyo psicológico: se trata de una acti-
tud interior “disociada”, como plantea Bleger (1985), en el sentido de que el
psicoterapeuta ha de estar emocionalmente próximo, resonando con los sen-
timientos del paciente y, al mismo tiempo, debe poder mantener el control
racional de la situación. Asimismo el terapeuta debe ser sensible y estar aten-
to tanto a las expresiones del paciente sobre aquello que le aflige y angustia
(miedo, dolor, despedida de lo que irremediablemente nunca más volverá a
ser como antes, etc.), como a las aportaciones positivas que el propio pacien-
te pueda hacer sobre aspectos o iniciativas que contribuyen a dar un nuevo
sentido a su vida (proyectos e ilusiones realistas sobre lo que puede hacer, lo
que puede cuidar, reparar o conservar, lo que le ayuda a vivir, etc.). El tera-
peuta “reformula”, mediante respuestas comprensivas (Rogers, 1971), los ele-
mentos claves del discurso del paciente, ayudándole así a normalizar y ela-
borar sus sentimientos y emociones.
La contención no siempre es fácil de llevar a cabo y requiere de mucha
profesionalidad y experiencia por parte del terapeuta, porque éste también
ha de saber contener sus propias ansiedades que emergen, como en cualquier
ser humano, ante la presencia del sufrimiento ajeno y ante los sentimientos
de impotencia derivados de no tener a mano un remedio inmediato.
El paciente amputado ha de poder asumir que no está sólo. Hay cientos
o miles de personas con amputaciones en el mundo. Aunque una amputa-
ción puede causar una discapacidad significativa, la mayor parte de gente ha
aprendido a llevarlo felizmente, con una vida productiva. Además, el térmi-
no “amputación” describe una condición, no una persona. En realidad, es
una persona a la que le falta/n una o más extremidades. Al principio puede
disgustar el término “amputación”, pero probablemente lo acaba utilizando
para describir su situación. No debe olvidarse que ahora sigue siendo la mis-
ma persona que antes de que perdiera la pierna.
b) Estabilidad y presencia
Holmes (1995) afirma que un aspecto fundamental del apoyo psicológico
consiste en el mero hecho de que el terapeuta “esté presente”, como figura
explícita de vínculo según el modelo de Bowlby (1993), y como objeto bue-
no y seguro que el paciente puede localizar físicamente en su entorno.
Durante la hospitalización, el enfermo amputado puede sentirse desconcer-
tado y desorientado por los constantes cambios de personal asistencial que

ocasionan los distintos turnos laborales. Por la mañana, el paciente es aten-
dido por un personal distinto al de tarde y al de noche, asimismo, este per-
sonal varia según sean días pares o impares, etc. En el apoyo psicológico, en
cambio, debe ser siempre el mismo profesional quien se ocupe del paciente,
ofreciéndose como persona estable, resistente y real. Es una presencia que, a
menudo, puede ser de débil intensidad comunicativa, pero que es segura y
fiable. Por parte del terapeuta, esto implica, establecer desde el principio una
estricta regularidad en las sesiones de apoyo, regularidad que debe ser res-
petada escrupulosamente.
c) Trasparencia y claridad
En el apoyo psicológico, las intervenciones son claras y trasparentes
(Holmes, 1995). En lugar de ofrecer una faceta ambigua y poco definida pro-
pia de los tratamientos psicoanalíticos, el terapeuta se muestra como persona
que toma parte activa en la problemática del paciente. Le dice claramente
que está interesado en ayudarle y que no tiene inconveniente en responder a
las preguntas que aquél pueda formularle. Participar y compartir el humor
del paciente forma parte también de la terapia de apoyo. Ello puede ayudar-
le a sentir que se le tiene en cuenta, además de permitirle disponer de
momentáneas fuentes de satisfacción.
d) Refuerzo positivo
Es necesario alabar los progresos que realiza el amputado, por muy dis-
cretos que éstos sean: animando verbalmente al paciente a seguir luchando,
valorando su mejoría en el aspecto externo o en la movilidad, y reforzando
su autoestima y su maltratado amor propio.
e) Potenciar estrategias de afrontamiento de problemas
Parte de la atención estará centrada en las estrategias de afrontamiento
que realiza el paciente a corto y medio plazo, y en cómo organiza la búsque-
da de soluciones a los problemas de la vida cotidiana, contando con sus pro-
pios recursos concretos (Winchell, 1995). En concreto, mediante el apoyo
psicológico, se ayudará al paciente a afrontar de manera realista la enferme-
dad, la intervención quirúrgica, los efectos de la amputación, el dolor, el
miembro fantasma y los problemas que irán surgiendo durante el proceso de
rehabilitación (Gallaguer y MacLachlan, 1999).
f) Técnicas de relajación
En el caso de pacientes ansiosos que centran excesivamente la atención
en el dolor, sobre todo en el miembro fantasma, es aconsejable acompañar la
terapia de apoyo con sesiones de entrenamiento en relajación. El paciente apren-

de a relajar mentalmente el miembro amputado, neutralizando las emisiones
de sensibilidad dolorosa, al tiempo que se favorece la asunción del maltrecho
esquema corporal y la adaptación a la prótesis.
Otras actividades: Líneas de investigación

En psicología infantil, actualmente existen estudios sobre los efectos psico-
sociales de la amputación. En general, se refieren a la calidad de vida de los
jóvenes o adultos jóvenes que en su niñez y adolescencia fueron amputados.
Weddington (1985) revisó las investigaciones que comparaban la calidad
de vida de jóvenes pacientes amputados, con pacientes a los que se había sal-
vado la extremidad. Los sujetos oncológicos que se habían sometido a pro-
cedimientos de salvación del miembro no presentaban mayores ventajas en
la calidad de vida si se les comparaba con aquellos que habían sido amputa-
dos. Asimismo, el autor revisa las investigaciones que comparan la calidad
de vida de niños y adolescentes enfermos de cáncer y enfermos no de cán-
cer. No se aprecian diferencias de calidad de vida entre niños y adolescentes
enfermos de cáncer y enfermos no de cáncer. El autor piensa que esta ausen-
cia de diferencias puede ocurrir, en parte, a causa del pobre conocimiento
que se tiene sobre los mecanismos de evitación que tienen muchos niños
Tebbi, Petrilli y Richards (1989) entrevistan a pacientes de entre 10 y 20
años que habían sido amputados por cáncer el año anterior. Los mayores pro-
blemas postoperatorios estaban relacionados con las limitaciones derivadas de
la pérdida del miembro locomotor, el dolor y los temas sociales. A la vuelta a
la escuela, una gran mayoría tuvo problemas de relación con sus compañeros,
y no pudo sobrellevar el trabajo escolar. Su estilo de vida se alteró debido a su
discapacidad. En este estudio, sólo el 58% usaba la prótesis regularmente,
especialmente aquellos que tenían más dificultades laborales y escolares. Para
la mayoría, los amigos continuaron siendo un soporte importante.
Tyc (1992) realiza una amplia revisión sobre las investigaciones que ana-
lizan la adaptación psico-social del niño y del adolescente amputados.
Hudson et al., (1998) evalúan el grado de satisfacción general y el impac-
to de la amputación o el salvamento del miembro locomotor en niños,
poniendo de manifiesto que las limitaciones funcionales correlacionan con el
distrés emocional.
En población adulta existen distintas líneas de investigación sobre aspec-
tos psicológicos del sujeto amputado. Las más importantes se centran en el
estudio de las reacciones emocionales de depresión y duelo, el análisis de los
factores que intervienen (físicos y psicosociales) y de los recursos para afron-
tar la minusvalía, el dolor, el miembro fantasma y la autoestima ante los cam-

bios producidos en la propia imagen corporal.
Cabe destacar los trabajos sobre el estrés que genera la intervención qui-
rúrgica y sus efectos sobre la recuperación física, el sistema inmunológico y
la cicatrización (Badner, 1990; Butler, 1992; Giacomantone, 1994; Glocer,
1971; Jamison, 1987; Kiecolt-Glaser, 1996; López, 1993; y O’Leary, 1990).
Parkes (1972), Parkes (1975), English (1989) y Maguire (1998), han ana-
lizado las reacciones de duelo del amputado, semejantes al duelo por la pér-
dida de un ser querido. Ponen especial énfasis en la necesidad de prevenir el
duelo mediante soporte psicológico. Por otra parte Shukla (1982), Frieson
(1987) y Rybareczyk (1992) han estudiado estudian las descompensaciones
psicopatológicas de estos pacientes, principalmente las reacciones depresivas
y su incidencia. Bradway (1982), Winchell (1995), y Gallagher (1999) han
analizado el papel que juegan las estrategias de afrontamiento en la preven-
ción psicológica del amputado. Se pone de manifiesto que las estrategias de
afrontamiento del amputado varían según la edad, según la parte del cuerpo
amputada y según la etiología. Por otra parte autores como Bride, Rogers,
Whylie y Freeman (1980), Frank (1984), Nissen (1992) Livnhe (1999) y
Gallagher (2000) han centrado su trabajo en el estudio de los factores y varia-
bles psicosociales que intervienen en la calidad de vida, la rehabilitación del
amputado y los aspectos positivos acontecidos a partir de la amputación.
Sherman, Sherman y Bruno (1987), Hill (1993), Hill, Niven y Knussen
(1995) y Lemaire (1998) han abordado los factores psicológicos relacionados
con el dolor y el miembro fantasma. Por último mencionaremos los trabajos
de Rybarczyk (1995) y de Fisher (1998) quienes analizan los efectos de la
amputación sobre la autoestima y la imagen corporal del paciente.
La mayoría de investigadores recomiendan en sus conclusiones que se
realice un mayor número de estudios, con muestras más numerosas, grupos
control más amplios, diseños más ajustados, y que los instrumentos sean más
sensibles para determinar diferencias entre los grupos, sobretodo en pobla-
ción infantil y juvenil.
Winchell, E. (1995) Coping with limb loss. Garden City, N.Y.: Avering
Publishing Group.
Ellen Winchell es una psicóloga clínica que tras un accidente de tráfico
sufrió una amputación. Por su práctica diaria en asesoramiento psicológi-
co, conoce bien los problemas que debe afrontar el amputado. El conte-
nido del libro va dirigido a las personas amputadas y a sus familiares. Está
estructurado en tres partes. La primera trata de los aspectos médicos de

la amputación, dando una extensa información sobre sus aspectos físicos,
cirugía, prótesis, miembro fantasma, etc. La segunda parte describe las
variables psicológicas de la amputación y las reacciones emocionales,
como frustración, depresión, agresividad. Ofrece una amplia información
sobre técnicas de afrontamiento y mejora del autoestima e imagen corpo-
ral. La tercera parte se refiere a los aspectos sociales de la amputación,
soporte familiar y social, relaciones sexuales, roles y integración en la red
social. Creemos que esta obra, por estar escrita de manera clara y para
todos los públicos, puede ser una buena guía pedagógica tanto para el
personal que asiste al amputado como para el paciente y sus familiares.
Meyer, J. (1995-1998) Helpful Hints for New Amputees. Recuperado el 20 de
enero de 2002, de http://www.usinter.net/wasa/
Este documento ha sido extraído de John Doyle’s AmpuChat Newsletter.
El autor forma parte del equipo de profesionales de la ARC (Amputee
Resources Center) que dirige Richard L. Mooney, y ofrece una serie de
consejos de ayuda para personas que han sufrido una amputación recien-
temente. Se trata de consejos prácticos y de gran utilidad para el manejo
de la vida cotidiana del amputado. Muchos de ellos parten de la base que
el amputado debe recuperar la autoestima y la propia iniciativa para sen-
tirse de nuevo útil en su entorno. Asimismo, propicia recursos de afronta-
miento en los distintos ámbitos en los que se mueve el amputado. (Cómo
manejarse con la prótesis, información sobre derechos civiles, técnicas de
auto ayuda, mejora de las relaciones sociales y familiares, etc.). En general,
los recursos que ofrece son realistas, están basados en la experiencia prác-
tica y son descritos con un lenguaje claro, sencillo y con mucho sentido
común. También ofrece direcciones en Internet para que la persona afec-
tada pueda comunicarse con otros amputados e instituciones.
Tyc, V.L. (1992) Psychosocial Adaptation of Children and Adolescents
with Limb Deficiencies: a Review. Clinical Psychology Review, 12, 275-291.
Esta publicación puede ser útil para el clínico que desee tener una visión
general sobre los problemas psicosociales de niños y adolescentes ampu-
tados que aparecen durante el proceso de rehabilitación, y para quienes
se propongan investigar sobre dicho tema. A través de la revisión de nue-
ve investigaciones, nos ofrece resultados obtenidos sobre adaptación
social, dolor fantasma y otros problemas relacionados con la limitación
física, la pérdida de movilidad y el impacto en la imagen corporal de los
niños y jóvenes. Los estudios que tratan de la adaptación psicosocial de
los niños no ofrecen diferencias entre los amputados y aquellos a quienes

se les ha salvado la extremidad, y los síntomas que se observan en todos
ellos no pasan de medianos. El autor revisa también las variables que pue-
den influir: factores demográficos, médicos (enfermedad, grado de pérdi-
da de la extremidad, funcionamiento de la prótesis, y causa de la pérdi-
da) y psicosociales (nivel de estrés, características familiares y soporte
social). Por último, menciona los problemas metodológicos que presentan
los estudios y sugiere diseños que ofrezcan datos más válidos.
Direcciones de Internet de soporte a amputados

En Español:
http://www.chi.es/isidro/amputados/index.htm
http://www.adampi.com
http://www.teleline.terra.es/personal/amputats/indexcas.htlm
En inglés:
http://www.amp-info.net/amp-l.html
http://www.dinf.org/disability_resources/all.html
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18 La rehabilitación psicológica en el
lesionado medular
M. Dolores Soler y M. Lluisa Curcoll
Introducción: la psicología de la rehabilitación

La psicología de la rehabilitación tiene su campo de aplicación en el cono-
cimiento y tratamiento de las condiciones de enfermedad y discapacidad cró-
nicas. Hay que señalar que éste fue uno de los primeros campos de aplica-
ción profesional de la psicología clínica, reconociéndose como una división
de la APA hace más de cuatro décadas y ha tenido un desarrollo espectacu-
lar durante los últimos años. Actualmente la psicología de la rehabilitación
abarca aspectos de la psicología social, psicología clínica y de la salud, coun-
selling y políticas sanitarias. La aplicación de la psicología de la rehabilitación
implica trabajar dentro de un equipo multidisciplinar, unos fundamentos teó-
ricos amplios y flexibilidad para adaptarse a contextos diversos tales como
centros de rehabilitación, servicios de asistencia primaria, servicios comuni-
tarios y centros residenciales.
Las primeras investigaciones acerca de los aspectos psicológicos de la reha-
bilitación de las personas con una lesión medular se centraron en la identifi-
cación de los trastornos emocionales que se suponían propios de las personas
afectadas y en las características de personalidad de este colectivo, lo que lle-
vaba implícita la suposición de que las personas con una lesión medular tení-
an unas características homogéneas que les hacían diferentes psicológicamen-
te de las personas llamadas “normales”. Más tarde las investigaciones se cen-
traron en identificar los factores que pudieran predecir quiénes se adaptarían
a la discapacidad y quiénes no. Actualmente el reto de la psicología de la reha-

bilitación está, según Roberta B. Trieschmann (1987), en investigar los proce-
sos que permiten hacer frente a la lesión medular para poder contribuir con
el resto de profesionales a enseñar a las personas a desenvolverse con éxito
con la discapacidad, reduciendo el coste emocional, físico e incluso económi-
co que implican los esfuerzos mal dirigidos. Otro de los objetivos necesarios
es investigar el distinto estilo entre las mujeres y los hombres para afrontar la
lesión medular y sus consecuencias, así como las implicaciones que ello pue-
de tener al diseñar los programas de rehabilitación que suelen estar pensados
para pacientes de género masculino, puesto que éstos representan estadística-
mente una mayoría. También debería investigarse como enseñar habilidades
de afrontamiento a colectivos específicos entre los nuevos lesionados medula-
res, por ejemplo aquellos casos con una historia de abuso de alcohol y drogas,
ya que éstos constituyen una población con riesgo elevado de contraer una
lesión de este tipo y con dificultades sobreañadidas durante el tratamiento
rehabilitador y posterior reinserción social. El énfasis debe ponerse, pues, en
las intervenciones para solucionar problemas más que en la simple evaluación
de la incidencia de los mismos. Por otra parte, y puesto que el tratamiento de
rehabilitación se hace en un contexto específico, es conveniente tener en cuen-
ta el entorno y sus efectos a la hora de diseñar y evaluar los programas de
rehabilitación, dado que muchos esfuerzos de la persona hospitalizada van
dirigidos a adaptarse a lo que se ha llamado la cultura hospitalaria: entorno
físico, horario de actividades, sistema de provisión de cuidados, miembros del
equipo y compañeros. Así, deberíamos poder investigar de forma práctica
cómo facilitar una mejor comunicación entre los profesionales y los pacientes
lesionados medulares para que los aprendizajes dentro del centro de rehabili-
tación fueran pertinentes para vivir de forma autónoma en el entorno comu-
nitario y no un mero aprendizaje del rol de paciente. Un último objetivo sería,
a la vista del estado de salud y bienestar de la población de lesionados medu-
lares veteranos, -los que llevan ya más de dos décadas viviendo con la lesión
medular-, y de la experiencia de éstos en manejar su cuerpo y salvar los obs-
táculos del entorno social, investigar cuáles son los mejores métodos de pro-
mocionar la salud y la calidad de vida a largo plazo en las personas con una
lesión medular que viven en la comunidad.
¿Qué es la Psicología de la Rehabilitación?

Según la definición de la división 22 de la APA:
La Psicología de la Rehabilitación es el estudio y aplicación de los principios psicoso-
ciales en el interés de las personas que tienen una discapacidad física, cognitiva, emocional
LA REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA EN EL LESIONADO MEDULAR 491
o del desarrollo. Las personas con una discapacidad, ya sea congénita o adquirida, han de
hacer frente a barreras personales, sociales, situacionales para poder funcionar en la socie-
dad de forma efectiva. Algunas barreras son inherentes a la condición discapacitante, mien-
tras que otras emergen debido a los mitos que prevalecen en la sociedad, los cuales contri-
buyen a la devaluación o desconocimiento de aquellas personas que son diferentes.
Los psicólogos de la rehabilitación trabajan para fomentar el crecimiento personal y
social de las personas con discapacidad, desde una perspectiva que pone el énfasis en la
persona global y en la utilización óptima de sus recursos. Los psicólogos de la rehabilitación
persiguen los objetivos de mejorar las prácticas de rehabilitación y modificar los entornos
para ampliar las oportunidades disponibles para las personas con discapacidad en las rela-
ciones sociales, trabajo, educación y actividades comunitarias y de ocio.
El profesional de la psicología que trabaja en el campo de la rehabilitación
de personas con lesión medular debería poder responder a las siguientes
cuestiones:
• ¿Cuáles son los puntos fuertes de esta persona que le servirán para adap-
tarse psicosocialmente? (cognitiva, afectiva y socialmente)
• ¿Presenta síntomas de algún trastorno mental (según DSM IV) que deba
ser atendido específicamente? ¿Presenta criterios de derivación a psiquiatría?
• ¿Qué implicaciones tiene todo ello para su futura adaptación?
• ¿Qué cambios implicará esta situación en el sistema familiar?¿Cuáles
son los puntos fuertes y frágiles del sistema?
• ¿Qué necesidades tiene de orientación sexual y de pareja?
• ¿Qué necesidades tiene de orientación vocacional o laboral?
• ¿Podría beneficiarse de un grupo de apoyo?
• ¿Qué necesidades cree que tienen los miembros de la familia en relación
a la salud mental?
Impacto de la discapacidad
La persona que padece una discapacidad, ya sea por accidente de tráfico,
laboral o deportivo o por una enfermedad, ha de seguir un largo camino hasta
que consiga rehacer su trayectoria vital y pueda de nuevo hacer proyectos de
futuro, valorando sus capacidades y recursos, dejando atrás, poco a poco, el due-
lo y la pena por aquello que ha perdido y por aquello que hubiera podido ser.
Aprender un nuevo estilo de vida supone un trabajo conjunto del propio
afectado y todo un equipo interdisciplinar de profesionales y puede incluir la
utilización de nuevas y sofisticadas tecnologías para facilitar la autonomía,
intervenciones terapéuticas diversas para evitar o resolver las complicaciones
de salud, el tratamiento de los posibles trastornos adaptativos iniciales que

pueden cursar con síntomas de ansiedad y/o depresión, la educación y apo-
yo a las familias, especialmente a la figura asistencial principal. Así mismo es
algo imprescindible que la persona afectada haga suyos los objetivos pro-
puestos, o encuentre otros alternativos, al servicio de los cuales dedique sus
esfuerzos iniciales.
En este contexto rehabilitador, la intervención psicológica se centra en:
dar apoyo emocional al paciente y familia en la situación de crisis, evaluar y
potenciar los recursos personales y familiares que permitan al paciente afron-
tar la situación, detectar posibles puntos frágiles y sintomatología susceptible
de ser atendida y tratada de forma diferencial, promover los cambios cogni-
tivos y el aprendizaje de nuevos patrones de conducta acordes con su nueva
situación y colaborar con el resto del equipo en la planificación del progra-
ma de rehabilitación.
Para poder entender la labor profesional del psicólogo de la rehabilita-
ción, pasaremos, en primer lugar, a exponer y describir las repercusiones que
tiene la instauración de una lesión medular.
La experiencia que rodea una lesión medular constituye una crisis vital al
causar importantes desajustes en algunos aspectos de la forma de vida. La
pérdida del control físico representa una amenaza emocional por cuanto limi-
ta la capacidad del individuo para mantener el control en su persona.
Secuelas físicas
¿Qué es la médula espinal? La medula espinal es un cordón nervioso que,
protegido por la columna vertebral se extiende desde la base del cerebro has-
ta la región lumbar. A lo largo de ésta surgen los nervios raquídeos, que
según la región de la columna de donde emerjan se llaman: cervicales, dor-
sales, lumbares y sacros.
La medula funciona como una línea de telefónica de ida y vuelta. Se enví-
an mensajes desde el cerebro hacia los músculos, bien para moverse o para
estar quieto, y mensajes desde todo el cuerpo hacia el cerebro comunicando
sensaciones, tacto, dolor, calor.
Las causas más comunes de una lesión medular pueden ser: por acciden-
te (de tráfico, deportivo, como una zambullida o de trabajo), por enfermedad
(tumoral, infecciosa, vascular…) o de origen congénito (espina bífida).
Cuando la médula espinal se lesiona, los efectos del trauma varían según
la parte dañada, la severidad y extensión del daño. La lesión produce pará-
lisis de la movilidad voluntaria y ausencia de sensibilidad por debajo de la
zona afectada y además falta de control de la micción y de la evacuación
intestinal, trastornos en el campo sexual y la fertilidad, alteraciones en el

Sistema nervioso vegetativo y riesgo de otras complicaciones (úlceras por
presión, espasticidad, procesos renales….).
Al instaurarse la lesión, en una primera etapa de su ingreso en el hospital,
la persona tendrá que enfrentarse a una serie de cuidados y tratamiento espe-
cializado por parte de médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales y fisio-
terapeutas, así como el psicólogo y asistente social. Ésta es la composición del
equipo interdisciplinar. Cada uno de ellos llevará a cabo su propia evaluación
para determinar las metas y los modos apropiados para alcanzarlas.
Los objetivos médicos básicos serán el salvar su vida, prevenir compli-
caciones y enseñar a que la persona alcance el mayor nivel de autonomía
posible. El enfoque del tratamiento debe ser individualizado. La finalidad de
un programa de rehabilitación integral tiene que aportar a cada individuo
las capacidades emocionales y funcionales que le permitan redefinir su per-
sonalidad, reforzando las razones que le impulsan a seguir viviendo con su
incapacidad, restableciendo un sentido de control y competencia.
Tabla 1. Competencias que deberá adquirir el individuo durante su proceso de rehabilitación:
A nivel físico:
1. Adquirir habilidades de autocuidado personal para prevenir
complicaciones médicas
2. Adquirir seguridad en la movilidad y habilidades en las activi-
dades de vida diaria.
A nivel psicológico:
1. Aprender métodos para manejar el estrés.
2. Desarrollar con el tiempo otros aspectos de su identidad que
compensen las pérdidas y le hagan sentirse satisfecho con su vida
personal.
A nivel familiar:
La lesión medular implica una fuente de cambios para la familia
que también pasa por un proceso de adaptación .
A nivel social:
La persona se tiene que enfrentar a una sociedad que frecuente-
mente le envía mensajes del tipo:
“tú no perteneces a ella” a través de entornos poco adaptados y
“tú eres diferente” con las actitudes de ansiedad y evitación por
parte de los no discapacitados.
Impacto emocional
Como hemos señalado, sea cual sea su magnitud, una lesión medular
conlleva siempre un importante trastorno en la vida de la persona afectada,
tanto físico como psicológico y social. La experiencia de verse inmerso repen-
tinamente a una forma de vida totalmente distinta, sin haber tomado parte
en esta decisión, puede dar lugar a múltiples reacciones. Cada individuo afec-
tado por una pérdida tiene su propia percepción exclusiva de la situación y
de sus posibles resultados. Las reacciones y ajustes ante la discapacidad
dependen de múltiples variables y en la práctica no se observa que los
pacientes pasen por unas etapas de adaptación emocional, nítidas, precisas y
progresivas (Krueger, 1988).
No todo el mundo tiene las mismas capacidades ni posibilidades para lle-
var una vida satisfactoria a pesar de tener una discapacidad. Los factores per-
sonales y familiares cuentan de forma decisiva, así como los condicionantes
económicos y sociales. Todo el bagaje previo que la persona ha ido acumu-
lando a lo largo de su vida actúa, para bien o mal, como modulador del resul-
tado final del tratamiento de rehabilitación. Así podemos ver personas a quie-
nes su carácter sociable flexible les ayuda a adaptarse, otras a quienes sus
relaciones afectivas cálidas y su núcleo familiar sólido y solidario les sirve de
apoyo para seguir adelante y otras a las que su espíritu de lucha les permite
superar unas dificultades que en un principio podían parecer fuera de su
alcance. En cambio, situaciones previas de trastornos psicopatológicos, pau-
tas de comportamientos rígidos, familias disfuncionales o otras condiciones
sociales desfavorables pueden llevar a situaciones muy difíciles de afrontar
de forma satisfactoria.
Tabla 2. Variables que influyen en el impacto emocional (Castelnuovo-Tedesco,1981)
- Momento en el que se adquirió la lesión (ciclo vital)

- Etiología de la lesión
- Efecto sobre la salud en general
- Alcance de la lesión
- Permanente/temporal/degenerativo
- Previsible/imprevisible (lesión medular, esclerosis múltiple)
- Pérdida de partes del cuerpo
- Personalidad previa. Antecedentes personales
- Entorno familiar y social del individuo
Siguiendo una clasificación de Kohl (1982), describiremos a continuación

las tres fases principales de restablecimiento físico que condicionan las res-
puestas psicológicas de los pacientes.
Fase aguda:
Abarca el período que media entre la aparición de la incapacidad (sea
debido a un traumatismo, enfermedad) y la estabilización de las funciones
corporales. Esta etapa puede durar desde unas horas hasta varios meses, en
función de la gravedad de la discapacidad. A menudo la mayor parte de esta
etapa el paciente la pasa en un estado de dependencia física total. Puede
haber un malestar físico importante.
En esta fase son muy diversos los síntomas afectivos y de ansiedad que
pueden presentarse (ver tabla): distrés, embotamiento, angustia, agitación
psicomotora, hasta síntomas de estrés postraumático o síndromes confusio-
nales o de privación en lesiones altas. Pero también puede que no se presen-
ten alteraciones emocionales, ya que el paciente es capaz de ir poniendo en
marcha mecanismos para afrontar la situación gradualmente.
Tabla 3. Trastornos psicológicos en la fase aguda
Síndrome de estrés postraumático

-flashback
-irritabilidad
-ansiedad
-negación
Alteraciones de la sensopercepción
-cuadros alucinatorios
-asomatognosia
-miembro fantasma
Trastornos emocionales (Anguera,1980; Krueguer,1988)
-tristeza
-desesperanza
-ansiedad
-depresión
Algunas personas discapacitadas inicialmente están tan preocupadas por

su supervivencia física, su recuperación o ambas, que la energía que les que-
da para cultivar las relaciones existentes es escasa. Pueden perder el interés
por aspectos relacionados con su entorno, por los sentimientos o necesidades
de la familia. Pueden aparecer conductas de exigencia, poca tolerancia a la

frustración. Es habitual que pierdan el interés por leer un libro u otras acti-
vidades que requieran mayor concentración y sólo pasatiempos livianos
logran captar su interés.
Es importante no confundir las reacciones emocionales ante una situación
que amenaza la supervivencia física, con posibles secuelas neurológicas o
conductuales en el caso de lesión cerebral. Hay que tener también en cuenta
que en esta fase la medicación administrada de forma habitual puede condi-
cionar el cuadro emocional (analgésicos, cortisona, etc.).
En los casos de pacientes de edad avanzada, será importante el poder
valorar la existencia de un síndrome confusional (delirium) dado que el pro-
ceso médico inicial implica factores de riesgo (problemas médicos múltiples,
graves o inestables, polifarmacia, alteraciones metabólicas, etc.).
Tabla 4. Síntomas del síndrome confusional
- Pensamiento desorganizado
- Alteración de la conciencia
- Alteración de la memoria y percepción
- Desorientación
- Ciclo sueño-vigilia alterado
La propia experiencia del ingreso hospitalario implica un factor de estrés

añadido frente a que se tendrá que adaptar el paciente: el entorno descono-
cido, la separación del ambiente familiar, la pérdida de autonomía y control,
la pérdida de intimidad, la convivencia con el dolor propio y el ajeno son
situaciones que crean incertidumbre y una elevación en el estado de alerta.
Frente a esta experiencia personal que es vivida como una amenaza a la
integridad y equilibrio personal y que pone a prueba los recursos personales,
en el ámbito cognitivo, se ponen en marcha mecanismos de afrontamiento
como estrategias de adaptación para manejar el estrés. Una idea que está pre-
sente en la mayoría de los lesionados medulares, es la esperanza en poder
recuperarse. Esto no quiere decir que la persona niegue las secuelas de la
lesión, más bien, la esperanza funcionaría como un motivador para conti-
nuar trabajando y lograr la mayor autonomía posible (Whalley, 1992). La
negación puede ser una estrategia cognitiva que sería adaptativa en un
momento inicial y que concede tiempo a la persona a irse adaptando a todos
los cambios de forma gradual así como ir regulando su activación emocio-
nal, cuidando de esta forma su autoestima y sentido de valía personal
(Brancken, Shepard, 1980; Curcoll, 1999; Krueger, 1988). Rechazar una

incapacidad de larga duración en la fase inicial es una defensa válida, útil y
saludable (Trieschmann, 1980).
Las investigaciones indican que en etapas inciales, el lesionado medular
tiende a utilizar más estrategias de búsqueda de apoyo social y estrategias
centradas en el problema (Lou, Dai y Catanzaro, 1997). Y se ha encontrado
una relación entre altos niveles de distrés emocional y las estrategias centra-
das en las emociones y en la evitación y en el consumo de alcohol y drogas
(Frank y Elliot, 1987). Además, se ha visto que las personas que utilizan las
estrategias centradas en el problema en las etapas iniciales de la rehabilita-
ción, tienden a lograr una mejoría física más rápidamente.
La información del pronóstico

Informar no supone un hecho aislado sino una labor continuada que
debe respetar los mecanismos psicológicos del paciente y la dinámica parti-
cular del grupo familiar. Si se informa masiva e intempestivamente a una per-
sona con un yo frágil puede que ésta vea bloqueados sus mecanismos de
afrontamiento adaptativos, reaccionando con una elevación importante de la
ansiedad, angustia o somatizaciones. Por el contrario, las evasivas y los inten-
tos de tranquilización infundada por parte del profesional contribuyen a cre-
ar expectativas irreales que pueden desembocar más tarde en actitudes rei-
vindicativas y desconfianza en el equipo, siendo éstas de difícil manejo.
Una mala noticia es motivo de angustia, en distinta medida, tanto para
quien la da como para quien la recibe. Una guía y unas normas básicas para
dar mejor la información del pronóstico puede ayudar a reducir la ansiedad del
profesional y una entrevista hecha con sensibilidad minimiza la ansiedad del
paciente. En cualquier caso debemos pensar que no hay un sistema óptimo ni
una fórmula que nos garantice el éxito en un tema tan ansiógeno como éste.
A través de un estudio retrospectivo a un grupo de lesionados medulares
y a sus familiares directos se intentó evaluar el impacto emocional de la infor-
mación recibida y las preferencias expresadas por las personas encuestadas.
De los resultados se desprende que tanto las personas afectadas como sus
familiares suelen recordar vivamente cómo han recibido la información acer-
ca del pronóstico de la lesión medular, ello genera, aún después de mucho
tiempo, emociones intensas e influye en la valoración posterior del trata-
miento de rehabilitación recibido. No existe sin embargo consenso entre las
respuestas acerca de la manera cómo debe informarse. En términos genera-
les pueden identificarse dos estilos distintos que determinan preferencias
opuestas en lo referente a la información recibida: el estilo confrontativo y el
estilo contemporizador. Mientras el primero prefiere que se le hable claro y

concreto, que no se le den falsas esperanzas y que se le informe lo antes posi-
ble, el paciente contemporizador prefiere que le vayan preparando el terreno
y que no se precipiten en informarlo, que le dejen darse cuenta a través de
los modelos de su entorno y que en cualquier caso se destaquen las espe-
ranzas por pocas que sean.
De ello se desprende que deberíamos poder identificar el estilo del recep-
tor de la información para poder adecuarnos a él.
Fase de aprendizaje funcional

Abarca el período de tiempo dentro del proceso rehabilitador que se cen-
tra en el entrenamiento funcional y la recuperación de la fortaleza y resis-
tencias físicas. Esta fase puede prolongarse semanas o meses. En esta fase el
nuevo lesionado medular debe comenzar a desarrollar conductas de auto-
cuidado ante las exigencias que su cuerpo ahora requiere. El evitar las com-
plicaciones médicas a través de la bipedestación, de giros en la cama, de
ingesta suficiente de líquidos, etc., y el mantenerse en forma, son aprendiza-
jes que permitirán que el proceso de adaptación, tanto durante la rehabilita-
ción como al reintegrarse a la vida cotidiana, sea exitoso (Curcoll, 1994;
Curcoll, 1999).
El inicio de las actividades de rehabilitación, puede originar reacciones
distintas en el lesionado medular. Por una parte, será un motivador para
poder alcanzar una mejoría funcional, dando la sensación de un mayor con-
trol e independencia, y una mayor confianza en sí mismo. Por otra, puede
provocar sentimientos de tristeza, desesperanza y desmotivación, al com-
prender el grado de perdida de su capacidad física, al tener que realizar un
gran esfuerzo para conseguir algo que antes hacia sin darse cuenta.
(Anguera, 1980). Comienzan a experimentar emocionalmente su existencia
de una forma nueva. El tratamiento fisioterapéutico y de Terapia
Ocupacional y el simple hecho de deambular por el centro hospitalario
enfrentarán al individuo con la innegable evidencia de una pérdida.
En este momento de reconocimiento de la pérdida se encuentran presen-
tes los síntomas depresivos. Se trata de una respuesta normal esperable como
reacción ante una enfermedad grave o la pérdida de función. Si utilizamos
una definición psiquiátrica clásica de depresión, reflejada en el DSM-III, sólo
un pequeño porcentaje de personas recién lesionadas muestra depresión
mayor. A través de las investigaciones se ha podido encontrar que la morbi-
lidad de depresión y de ansiedad clínica en la población de lesionados medu-
lares varía entre el 30% al 40%, y 20% al 45% respectivamente (Frank, 1985;
Galvin y Godfrey, 2001; Hancock, Craig, Dickson, Chang, Martín, 1993).

En la mayoría aparecen sentimientos de tristeza o lo que se etiqueta como
trastorno adaptativo (síntomas de depresión o ansiedad pero que no presen-
tan la gravedad de una depresión). Aparecen básicamente en una primera
etapa, en la que el individuo está centrado en las pérdidas. En un estudio rea-
lizado en nuestro centro, en el que se exploraba la relación entre las variables
de impacto psicológico, expresado en los indicadores de ansiedad y depre-
sión y de bienestar psicológico y las estrategias de afrontamiento en un gru-
po de lesionados medulares durante la rehabilitación, la muestra de los
pacientes de este estudio presentó síntomas de depresión y ansiedad norma-
les y esperables para la situación que estaban viviendo, y que si bien no hubo
una variación significativa en los síntomas durante los meses de rehabilita-
ción, se pudo observar una tendencia a la disminución, sobre todo lo que se
refiere a los síntomas de depresión.
Debe prestarse una atención especial el explorar posibles síntomas de
estrés postraumático (TEPT) en los casos en que la etiología de la lesión sea
de origen traumático, aunque también pueden aparecer en discapacidades de
origen médico y que se hayan presentado de forma abrupta o rodeada de cir-
cunstancias vividas de forma muy estresante. Este trastorno, según los crite-
rios del DSM-IV, se considera un trastorno de ansiedad y se caracteriza por
la presencia de cuatro conjuntos de síntomas que incluyen miedo intenso,
desamparo y la presencia de trastornos cognitivos, vegetativos y conductuales
tales como ansiedad, pensamientos recurrentes e intrusivos sobre la experien-
cia traumática, dificultades de memoria, insomnio y sentimientos de culpa. En
un estudio realizado en el Instituto Guttmann, un 22% de la muestra de 158
pacientes lesionados medulares, ingresados entre los años 1991-92, habían
presentado clínica de TEPT en la fase inicial. Del mismo estudio se concluyó
que la escala Impact of Events Scale (IES) (Horowitz, Wilner y Alvarez,1979)
era un buen predictor de la aparición de un TEPT. Es importante identificar
este trastorno de forma temprana para poder incluir en el tratamiento medi-
das complementarias de apoyo. Un abordaje psicológico asociado a un trata-
miento psicofarmacológico es importante ya que la no intervención puede
favorecer la cronificación del trastorno, generando importante malestar emo-
cional en el paciente interfiriendo esto en el afrontamiento y adaptación a la
discapacidad. Nuestra experiencia también recomienda que se vaya explo-
rando en el tiempo la posible aparición de los síntomas ya que en la clínica es
posible que este cuadro tenga un inicio demorado.
Son frecuentes los sentimientos de inseguridad y baja autoestima, el
temor de que la discapacidad le merme como persona, los sentimientos de
culpa relacionados con los de constituir una carga para la familia y la sen-
sación de que ya nada pueden ofrecer a los otros. Esta sensación de ser dife-
rente se amplifica con la ansiedad sobre el futuro. Existe el temor a perder
el control sobre sus vidas (Camdessus, Bonjean, Spector, 1995) y este mie-
do puede aplicarse a diferentes aspectos de la vida y varia según los indivi-
duos. Unas personas se muestran sensibles al aspecto económico: el ver
mermados los ingresos económicos puede vivirse como una pérdida de
poder y autoridad dentro de la familia. Para otros, el hecho de no poder
satisfacer sus actividades y aficiones, como pueden ser la participación acti-
va en algún club deportivo (caza) o fotografía. Puede existir el temor de una
modificación de la distribución del poder y de las responsabilidades en el
caso de pacientes con lesiones altas que dependen de terceros para que cui-
den de ellos.
Muchas personas discapacitadas en esta etapa temen también que se les
abandone a causa de la idea de que no van a ser capaces de satisfacer las
necesidades de su familia o pareja. Hay miedo al rechazo. En ocasiones y en
el contexto de parejas jóvenes, la persona discapacitada puede tratar activa-
mente de hacer que las relaciones sean tensas para provocar una ruptura y
evitar así tener que prever un rechazo. En el caso de los jóvenes o adoles-
centes, la idea de que sus posibilidades futuras de encontrar trabajo se
encuentran limitadas puede conducirles a veces a la conclusión de que no
podrán formar sus propias familias, permaneciendo en una posición depen-
diente con respecto a sus padres.
Este proceso de afrontamiento tiene similitud con un proceso de duelo.
La lesión medular agrede a la identidad personal. Hay facetas de “soy yo”
que dejan de ser relevantes e inicialmente se crea un vacío de identidad. El
proceso de hacer frente a la discapacidad implica dejar ir algunos “soy yo” y
desarrollar otros con los cuales la persona pueda sentirse bien. Un aspecto
importante de la identidad (“soy yo”) a desarrollar después de la lesión
medular está en el área de las relaciones: “soy un amante, soy un marido o
una esposa; soy madre o un padre; soy amigo. El sentido que el individuo
tiene del propio yo lo determina también la identidad laboral y profesional,
de tal manera que la pérdida del papel productor puede ser una fuente de
estrés y de duelo.
Por otra parte en esta fase pueden aparecer complicaciones médicas
(infecciones de orina, dolor, etc.) que interfieran en el ritmo del proceso reha-
bilitador. Estos problemas son una fuente de estrés añadido que pueden con-
tribuir a una percepción de desesperanza en el futuro.
Familia
La lesión medular “ocurre” también a los miembros de la familia y se
introduce estrés en toda la constelación familiar debido a los cambios que
impone la discapacidad. Esta situación desorganiza repentinamente el siste-
ma dificultando cualquier previsión. Las investigaciones sugieren que el apo-
yo de los miembros de la familia está directamente relacionados con una
adaptación positiva. Los amigos del mismo modo, facilitan el regreso a la
esfera social a través de su apoyo y aceptación.
Los miembros directos de la familia pueden pasar por etapas emociona-
les similares a las que pasa el propio afectado. Las familias que pueden man-
tener una comunicación abierta con el paciente, permitiéndole expresar sus
sentimientos negativos y escuchar sus preocupaciones, así como transmitirle
confianza en sus capacidades, proporcionan una ayuda útil que facilita y con-
tribuye a la adaptación positiva. En algunos casos los sentimientos de triste-
za y pena hacia el miembro familiar discapacitado fomentan conductas sobre-
protectoras que, lejos de ayudar, transmiten al individuo sentimientos de
inseguridad y fragilidad. Los padres de un niño o adolescente discapacitado
pueden cometer el error de esperar poco o dejar que el chico “lleve la batu-
ta” de la situación. Estas actitudes suelen tener efectos negativos; las familias
tienen que seguir poniendo límites y actuando en consecuencia cada vez que
se rompen las reglas. También será necesario que la persona tras un parén-
tesis vuelva a retomar y mantener sus responsabilidades familiares, sociales,
escolares y vocacionales.
Muchos padres discapacitados tiene el temor de cómo repercutirá esta
situación en sus hijos y en su relación con éstos. Será básico que los padres
respondan a todas las preguntas que haga el niño adaptándolas en función
de su edad y ser sensible a las preocupaciones infantiles. Involucrar a los
niños en cada etapa ayuda a disminuir su ansiedad y miedos. La capacidad
de ser un buen padre no está en entredicho por la instauración de una dis-
capacidad física. De hecho la investigación demuestra que los niños de
padres con discapacidad son más sensibles y cuidadosos hacia sus padres que
los hijos de personas no discapacitadas (Alexander, 2002).
Es importante, además, que la familia no ignore las necesidades de otros
miembros (hijos pequeños, o adolescentes), o de ellos mismos, durante las
etapas mas difíciles.
La situación real obliga a una adaptación. Las personas tienden a cen-
trarse en hacer frente a la realidad física de la discapacidad, a medida que las
terapias de rehabilitación le enfrentan con la extensión de la pérdida.
Realmente la mayoría lo hacen bien ya que, en realidad tienen muy poco
donde escoger. Como describe Ramón Bayés una importante misión para
ayudar a una persona sometida a una situación de estrés es conseguir que
aumenten sus sentimientos de que, en alguna medida, posee control sobre la
situación en que se encuentra. En este sentido, la rehabilitación da elementos
para que la persona vaya tomando nuevamente control sobre su situación y
para que descubra lo que le es posible hacer.
Durante todo el proceso hospitalario, el centro rehabilitador con sus dife-
rentes grupos, afectados, profesionales, familias, tiene una fuerte influencia
en el paciente que sigue un tratamiento médico-rehabilitador. Esta influencia
proviene tanto de las interacciones formales como de las que se producen
espontáneamente en las actividades cotidianas y en la convivencia. Los
modelos que ofrecen el resto de ingresados, algunos en otras etapas de la
rehabilitación y los intercambios de puntos de vista entre ellos y familias,
representan una experiencia muy valiosa.
Fase de alta
El anuncio de una fecha concreta de alta vuelve a movilizar las ansieda-
des iniciales ya que representa el final de un tratamiento que mantenía abier-
tas las puertas a la esperanza. A su vez el alta hospitalaria puede ser vista
como una pérdida: se pierde la protección de la institución, la accesibilidad
fácil y inmediata a los servicios asistenciales y la relación afectiva que a
menudo se crea con las otras personas ingresadas, sus familias y los profe-
sionales. Aunque el retorno a casa, tras el alta, pueda ser reconfortante, apa-
recen múltiples preguntas acerca del futuro: ¿podré cuidarme?, ¿seré capaz de ser
un buen padre y marido? Para compensar este estrés las incursiones al domicilio
se realizan de forma progresiva. El paciente empieza a ir los fines de semana
a casa y posteriormente inicia el tratamiento de forma ambulatoria. Aparecen
las dificultades objetivas de reinserción social. En el momento que empieza a
plantearse el alta médica, el afectado y su familia empieza a plantearse la
toma de decisiones sobre su reinserción socio-doméstica. La situación actual
no permite aún disponer en el momento del alta de todos los servicios ni
equipamientos básicos para los que no los pueden pagar. Así pues hay per-
sonas que llegan a casa sin disponer de una vivienda adecuada o de servicios
de ayuda domiciliaria que necesitarían o con ingresos económicos insufi-
cientes, o otras grandes discapacidades son derivadas a centros no apropia-
dos por insuficiencia de residencias asistidas.
Cuando a la lesión medular se le añaden variables, que por ellas mismas
pueden ser marginadoras, las posibilidades de adaptarse con éxito a los cam-
bios y situaciones generadas por la nueva situación se ven muy reducidas.
Entre estas variables destacaríamos: edad avanzada, personas solas, disfun-

ción familiar, alteración psíquica y nivel socio-económico bajo. Es decir, la
reinserción socio-doméstica recae fundamentalmente en los esfuerzos, ener-
gía y tiempo de los afectados y contando con la familia, como núcleo asis-
tencial incondicional y no retribuido, lo cual hace que los que dispongan de
menos recursos individuales y familiares queden más marginados.
La discapacidad severa puede significar un cambio en las funciones de los
miembros de la familia, poniendo a prueba la flexibilidad y recursos del sis-
tema. Por ejemplo un ama de casa puede tener que ir a trabajar y convertir-
se en el sostén de la familia después de la discapacidad del marido; un hijo
puede tener que ajustar su horario laboral para ayudar a los cuidados de su
padre. Dichos cambios pueden causar estrés y conflictos en la familia.
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica inicial tiene como objetivos fundamentales
valorar el impacto emocional sobre el individuo y familia así como evaluar
los recursos y capacidades con las que cuenta esta persona para poder com-
pensar el déficit y aprender a vivir con la discapacidad en el propio entorno.
Por ejemplo, habilidades sociales y de comunicación en el caso de una per-
sona con una lesión medular alta que necesitará de la ayuda de terceras per-
sonas para poder realizar actividades de la vida diaria.
Se trata de una evaluación temporal es decir se evalúa la respuesta del
individuo frente a la situación de crisis actual y su flexibilidad y recursos
adaptativos.
También tendrá que ser una evaluación situacional. El desempeño futuro
del individuo que le permitirá desarrollarse y funcionar como una persona
plena depende de la capacidad del entorno para adaptarse a sus necesidades.
Se trata de una evaluación continua, en función de la evolución y necesi-
dades emocionales del paciente y observaciones del equipo. En cualquier
momento durante el ingreso o con posterioridad el paciente podrá consultar
con el departamento de psicología. En cualquier caso siempre se realizará
una evaluación inicial y una previa al alta hospitalaria. Ha de realizarse en
un primer momento para poder evaluar la necesidad de atención temprana
o la derivación a psiquiatría
Aspectos evaluados inicialmente

En la evaluación inicial se realizará una exploración de los antecedentes
personales y familiares, los acontecimientos vitales por los que pasa el indi-
viduo, su estilo de personalidad y de vida, su profesión, aficiones y intereses
sociales, sus vivencias y expectativas en torno a su proceso médico, impacto

de la hospitalización y repercusiones en su entorno familiar así como de la
información médica de la que dispone.
La fuente de información provendrá tanto del propio paciente como de su
familia, de la historia clínica y del contacto que el resto del equipo haya podido
tener con el paciente en el transcurso de los primeros días de hospitalización.
El instrumento básico será la entrevista psicológica. A continuación des-
cribiremos de una forma mas detallada los diferentes aspectos evaluados:
Circunstancia alrededor de la lesión

Se le pedirá al paciente que relate las circunstancias que desencadenaron
la lesión, sus vivencias e interpretaciones de lo sucedido, los sentimientos de
este respecto a su situación medica y al tratamiento actual. Se analizará el
proceso de adaptación y mecanismos de afrontamiento que ya ha empezado
a poner en marcha el paciente y familia y se facilitará que pueda hablar de
sus temores y preocupaciones ante la discapacidad y futuro. También se valo-
rará la motivación del paciente de cara al tratamiento rehabilitador y expec-
tativas de recuperación.
Acontecimientos vitales y situación del paciente

Se hará un repaso a los acontecimientos vitales acontecidos antes de la ins-
tauración de la lesión y que tengan relevancia en la situación actual: cambio de
vivienda o trabajo, problemas económicos, conflictos familiares, futura auto-
nomía del paciente o de otro miembro de la familia o fallecimientos cercanos.
Se debe considerar, la actividad y situación del paciente antes de la hospitali-
zación, considerando las repercusiones que ha supuesto para su vida y la de su
entorno. Por ejemplo el paciente que trabaja por cuenta propia y que tiene car-
gas económicas importantes no disponiendo de una cobertura económica ni de
una entidad aseguradora o la esposa que en el momento de adquirir la lesión
tiene a su marido gravemente enfermo en casa sin disponer, en su sistema fami-
liar de una persona que pueda sustituirla en su papel de cuidadora.
También se deben conocer las condiciones de vida durante la hospitali-
zación: si está aislado el paciente a causa de algún proceso infeccioso o inmo-
vilizado en una cama cinética, si puede comunicarse correctamente o tiene
dificultades al estar conectado a un respirador, si recibe visitas de sus fami-
liares y amigos, si tiene acceso a distracciones durante su estancia en la habi-
tación (TV, radio, lectura, etc.) sobretodo en la fase mas aguda, cuando per-
manece encamado, el estado de los compañeros de habitación o las relacio-
nes con los demás pacientes y personal sanitario.
Entorno familiar
Se debe explorar sobre los apoyos familiares y red social con los que cuen-
ta el paciente. También será importante valorar el estilo de relación familiar
si se trata de una familia aglutinada o desprendida, las pautas de comunica-
ción, la flexibilidad del sistema, el impacto en cada uno de los miembros y
respuesta emocional.
Afectividad
Como hemos comentado anteriormente las reacciones emocionales pue-
den ser muy variadas en función de cada individuo y etapa o momento de
la rehabilitación. Durante el transcurso de la entrevista se valorarán los sen-
timientos que presenta el paciente, la intensidad de éstos y su frecuencia para
poder realizar un diagnóstico diferencial básicamente entre una respuesta
normal, trastorno adaptativo o en un grado más intenso un trastorno depre-
sivo. Podemos encontrar sentimientos de tristeza, donde el paciente se
encuentre apenado triste o afligido, pesimista, abatido. Objetivamente se le
puede ver apagado, poco reactivo, con tendencia al llanto, baja autoestima.
La gravedad del trastorno puede abarcar desde ligeros sentimientos de tris-
teza que se presentan de forma fluctuante hasta intensos, variados y mante-
nidos sentimientos de malestar emocional. Las manifestaciones asociadas
pueden ser trastornos del sueño y falta de apetito. En los cuadros de ansie-
dad el paciente se nota inquieto, tenso, alarmado e inseguro y con diversos
síntomas somáticos (opresión torácica, palpitaciones, mareo, etc.).
La exploración de la afectividad se puede objetivar con múltiples test y
escalas, como la escala H.A.D. (Zigmond, 1983). Esta escala evalúa los indi-
cios de síntomas de ansiedad y depresión en el contexto hospitalario. Hay
que tener en cuenta que otros cuestionarios como el cuestionario de depre-
sión de Beck, o el cuestionario de ansiedad de STAI son pruebas estandari-
zadas para evaluar el estado emocional y están diseñados para una población
sin problemas de salud física. Los resultados por lo tanto pueden estar
enmascarados por los síntomas físicos propios del proceso médico (fatiga, fal-
ta de apetito, hormigueo, etc.).
Personalidad previa
Se valorarán los rasgos principales de carácter y temperamento del indivi-
duo intentando diferenciarlos de su estado actual. Se explorará si en sus ante-
cedentes ha tenido trastornos emocionales o problemas de maladaptación. Hay
que conocer si se trata de una persona autónoma o dependiente, extrovertida
o introvertida, optimista o pesimista, impulsiva o controlada, ordenada y per-
feccionista o descuidada, emprendedora o pasiva, poco tolerante con las frus-
traciones, con baja o alta autoestima, hipocondríaca. La valoración de los ras-

gos de personalidad es de gran importancia, tanto en el diagnóstico como el
pronóstico y tipo de abordaje, dado que, en el caso de un trastorno de perso-
nalidad, el diagnóstico y comprensión de este facilitará el adaptar la interven-
ción del equipo a las características del paciente requiriéndose una intervención
psicológicas específica. En estas ocasiones se deberán perfilar los rasgos del
paciente utilizando un test de personalidad como el de Millon et al. (1979).
Mecanismos de afrontamiento
La evaluación de las estrategias de afrontamiento será importante pues
permitirá percibir cómo el lesionado medular se está ajustando a su nueva
situación, así como poder planificar y realizar intervenciones más adecuadas,
orientadas al desarrollo de formas más adaptativas de manejar las distintas
etapas y cambios que el lesionado medular va experimentando durante el
proceso de rehabilitación, logrando de ésta forma un mejor bienestar y adap-
tación psicológica. En un estudio realizado en nuestro centro, en el que se
estudiaban las estrategias cogni tivas empleadas en el afrontamiento a la dis-
capacidad física, se observó que el grupo de lesionados medulares tendieron
a emplear mayoritariamente estrategias adaptativas como son Crecimiento
personal, Aceptación, Planificación y Afrontamiento activo, Búsqueda de
apoyo social, y Concentrar los esfuerzos para solucionar la situación. Los
lesionados medulares que utilizaron el humor como estrategia para afrontar
la situación, presentaron menores síntomas de ansiedad y los pacientes que
utilizaron la estrategia de refrenar el afrontamiento y escape cognitivo pre-
sentaron mayores síntomas de depresión.
Tabla 5. Técnicas de evaluación psicológica. Pruebas mas empleadas.
(Badía, Salamero, Alonso y Ollé, 1996)
Escala de ansiedad y depresión hospitalaria

Zigmond y Snaith (1983)
Inventario multidimensional de locus de control sobre la salud
Wallston, Wallston y DeVellis (1978)
Inventario de conductas de salud
Millon, Green y Meagher (1979)
Inventario de mecanismos de afrontamiento
Lazarus y Folkman (1986)
The Sickness Impact Profil
Bergner et al. (1976)
Acceptance of Illness
Lazarus (2000)
La intervención de los profesionales de la psicología, desde el ingreso, for-
ma parte del tratamiento rehabilitador integral llevado a cabo por el equipo
interdisciplinar. Este equipo está integrado, para cada paciente, por diferen-
tes profesionales encargados de su asistencia: enfermería, un terapeuta ocu-
pacional, un fisioterapeuta, la asistente social, el médico rehabilitador como
coordinador del equipo y responsable del proceso asistencial y un psicólogo.
Es el equipo rehabilitador quien fija los objetivos terapéuticos en cada caso,
evalúa posteriormente el grado de rehabilitación conseguido y establece el
alta hospitalaria.
Tanto la persona afectada como su grupo familiar han de afrontar un largo
proceso de aprendizaje y adaptación, que puede durar meses o hasta años, pro-
longándose mas allá de la estancia hospitalaria, dependiendo de la envergadu-
ra de los cambios necesarios y de los recursos disponibles. Los componentes
psicológicos de este proceso de adaptación han de ser entendidos y estimula-
dos desde la fase aguda y durante toda la fase del tratamiento rehabilitador. El
sujeto de esta intervención es la persona afectada, teniendo en cuenta que for-
ma parte de un sistema familiar y de un entramado de relaciones sociales que
actúan como factores mediadores. La intervención se puede focalizar, entonces,
tanto en el individuo como en el grupo de referencia. En función de cada caso
particular se diseñará una estrategia de actuación específica.
Los modelos teóricos en que se apoya nuestra actividad profesional son:
el modelo sistémico, que contempla al individuo como parte de un entrama-
do de relaciones con unas reglas o pautas de comunicación propias, que dan
sentido y muchas veces explican los comportamientos individuales de sus
miembros, y el modelo cognitivo-conductual que conceptualiza la rehabilita-
ción como un proceso de aprendizaje de un nuevo estilo de vida.
El marco conceptual del trabajo de la psicología de la rehabilitación esta-
ría comprendido dentro de la psicología de la salud. Como refieren Costa y
López (1996), a menudo los psicólogos hemos bebido de las fuentes concep-
tuales y empíricas de los modelos psicopatológicos que pueden ser inade-
cuados para comprender los procesos de adaptación personal a la discapaci-
dad. Costa y López hablan del modelo del aprendizaje social con la perspec-
tiva de competencia. La perspectiva del aprendizaje de competencia estable-
ce que la salud es un concepto positivo que representa, por un lado, fortale-
za, resistencia y disponibilidad de recursos y de “reservas” personales y
sociales que pueden ser requeridas para luchar contra la enfermedad y afron-
tar el estrés cotidiano de manera satisfactoria. Este modelo de competencia
concibe la ayuda, no tanto en el sentido de hacer cosas para los otros, o decir-
les lo que han de hacer, sino que más bien se trata de hacer desarrollar com-
petencias a la gente para que vigilen y se cuiden. Se trata de potenciarles la
autoestima implicándoles en este proceso. Enseñar habilidades y recursos
que pueden ser básicos para su desarrollo personal y para afrontar determi-
nados problemas.
En este apartado vamos a exponer cuáles son los objetivos de la inter-
vención psicológica y algunas de las técnicas empleadas:
Los objetivos de la psicología de la rehabilitación podrían resumirse en:
- Facilitar apoyo emocional al paciente y a la familia en la situación de crisis que supo-
ne la instauración de la discapacidad.
El apoyo emocional, mas que una técnica, supone la creación de un clima
relacional y de confianza que permita la comunicación abierta y eficaz. En las pri-
meras intervenciones se establece un marco donde los pacientes podrán depo-
sitar sus emociones y se hará prevención de los problemas que puedan aparecer.
- Fortalecer la confianza en el hospital potenciando que acudan libremente al
personal ante cualquier problema.
- Ayudar a aclarar el diagnóstico.
Para el paciente y familia, los primeros momentos del diagnóstico y pro-
nóstico, son momentos de confusión. Esto hace que retengan muy poco de
lo que se les ha dicho, se calcula que se pueden hacer cargo, aproximada-
mente, de un veinte por ciento de la información que se les da. A veces no
se atreven a volver al médico para pedir más explicación y a menudo ven al
psicólogo, asistente social o enfermera como personas más próximas. En
estos momentos que están confusos y espantados, pueden pedir mas infor-
mación sobre lo que no han entendido, como por ejemplo que es una lesión
incompleta, si hay posibilidad de que pueda darse una mejora neurológica.
Necesitan hablar mucho para poder aclarar las cosas.
Bartels (1988) propone otras series de medidas para tratar al paciente en
esta fase de crisis con el objetivo de poder contener el nivel de ansiedad den-
tro de unos límites tolerables y permitir que el paciente tenga la percepción
de cierto control sobre la situación:
- Establecer un sistema de comunicación eficaz: en caso de lesiones muy
altas algún sistema de aviso adaptado a la discapacidad o un sistema de
comunicador alternativo en caso de discapacidad del habla.
- Dar explicaciones sencillas y breves.
- Ayudar al paciente a orientarse.
- Anticipar los acontecimientos y experiencias inmediatas.
- Evaluar y potenciar los recursos personales y familiares que permitan al paciente

afrontar la hospitalización, la toma de conciencia de las secuelas y la posterior reinte-
gración socio-familiar.
A nivel familiar, para obtener actitudes familiares constructivas, la familia
ha de comprender sus propios sentimientos y dejar que el lesionado exprese
sus estados de ánimo. Se han de poder verbalizar las mutuas expectativas
para irlas trabajando, reajustándolas si es necesario y para ir tomando deci-
siones de cara al futuro.
- Detectar posibles puntos frágiles o sintomatología susceptible de ser atendida y trata-
da de forma diferencial.
- Promover los cambios cognitivos y el aprendizaje de nuevos patrones de conducta que
le faciliten el vivir y convivir satisfactoriamente con su discapacidad y prevenir posibles
complicaciones.
- Colaborar con el resto del equipo en la planificación del programa de rehabilitación
con objetivos realistas y operativos, según las características de cada paciente.
- Colaborar en unidades específicas tales como sexualidad y la unidad del dolor con el
objetivo de mejorar la satisfacción en las relaciones sexuales o tolerar mejor el dolor cró-
nico sin que este interfiera de forma dramática en el estilo de vida deseado.
Sexualidad y fertilidad
La sexualidad y la fertilidad de las personas con lesión medular se inclu-
ye de forma cada vez menos excepcional como un aspecto a rehabilitar den-
tro del modelo integral de la rehabilitación. El sentimiento de adecuación
sexual y el placer y autoestima derivados de ello, contribuyen a contrarres-
tar las emociones negativas centradas en las pérdidas y carencias.
La sexualidad se ve alterada de forma primaria a causa de los trastornos
neurofisiológicos propios de la lesión medular y puede también verse afecta-
da secundariamente por la respuesta psicológica reactiva a la misma.
Los trastornos neurofisiológicos dependerán del alcance del daño medu-
lar y de su nivel vertebral. En términos generales, al hallarse interrumpida la
transmisión desde el córtex cerebral hasta la zona genital y viceversa, se da
una falta de correspondencia entre los estímulos psíquicos, el deseo y la exci-
tación sexuales y la respuesta sexual localizada genitalmente (erección y eya-
culación en el varón, lubricación y tumefacción vaginal en la mujer).
Asimismo puede haber dificultad para experimentar el orgasmo tal y como
se experimentaba antes de la lesión.
Por otra parte, después de una lesión medular la sexualidad puede verse
afectada en sus componentes psicosexuales debido a los posibles trastornos
afectivos iniciales y a las alteraciones de la autoimagen y autoestima. En estos

casos nos encontramos a menudo con un deseo sexual inhibido por temor a
ponerse a prueba y la consiguiente conducta de evitación, o bien con pensa-
mientos obsesivos sobre la inadecuación sexual, lo que provoca la atención
selectiva sobre la comparación del “rendimiento” sexual antes y después de la
lesión e impide el aprendizaje de nuevas formas de gratificación. Las distor-
siones cognitivas tales como “ahora ya no soy un hombre”, “¿quien va a poder
quererme?”, etc. influyen negativamente tanto en las conductas sociales, dis-
minuyendo las oportunidades de establecer relaciones de pareja o sexuales,
como en la comunicación y relación de pareja, cuando ésta ya existe.
La rehabilitación de la función sexual debe brindar la posibilidad de coor-
dinar el deseo y la excitación con la capacidad de establecer conductas y rela-
ciones sexuales, coitales o no coitales, para que proporcionen placer y satis-
facción a ambos miembros de una pareja. Ello supone un abordaje multidis-
ciplinar que atienda los aspectos fisiológicos (ayudas para la erección, consejo
ginecológico), funcionales (posiciones más adecuadas, cómo evitar fugas de
orina) y psicosexuales (buscar nuevas zonas erógenas, entrenar respuestas
paraorgásmicas, evitar errores cognitivos, mejorar la comunicación con la
pareja). Actualmente la utilización de técnicas que permiten conseguir una
erección útil para el coito, tales como los dispositivos de succión, los estimu-
ladores de las raíces sacras anteriores (SARS) y especialmente la inyección de
sustancias vasoactivas por via intracavernosa, ha supuesto un cambio sustan-
cial en el tratamiento de la disfunción sexual en el caso del varón lesionado
medular. Sin embargo la utilización satisfactoria de estas técnicas supone la
aceptación de las mismas por los dos miembros de la pareja y su inclusión
dentro de un contexto relacional positivo. Es por ello que se aconseja que el
protocolo de entrenamiento incluya la orientación psicológica y, en el caso de
la existencia de una pareja ésta sea tenida en cuenta en el tratamiento.
La sexualidad femenina
Desde hace pocos años han empezado a salir a la luz las preocupaciones
y dificultades distintas que experimentan las mujeres con una lesión medu-
lar con respecto a los varones en las mismas circunstancias. Ello se ha pues-
to en evidencia tanto en las comunicaciones científicas como en publicacio-
nes específicas y atención de los medios de comunicación sobre el tema y
especialmente en la existencia de colectivos y asociaciones de mujeres que
promueven la toma de conciencia de su especificidad.
En el campo de la sexualidad es quizá donde las diferencias entre hom-
bres y mujeres ha ocasionado un mayor agravio comparativo en éstas últi-
mas. Si bien el nivel de la lesión condiciona el grado de función neurológica

residual, la función sexual tradicionalmente se ha estudiado más a través de
informes subjetivos sobre la capacidad para experimentar excitación y orgas-
mo, que en evidencias objetivables. En el varón, la mayor evidencia de su
respuesta sexual y de su alteración después de la lesión medular ha promo-
vido desde hace mucho más tiempo la existencia de estudios más concretos
y fiables, mientras que respecto a la mujer se describía su situación por ana-
logía y los estudios se ceñían a su capacidad de ser fértiles. En los últimos
años, sin embargo, algunos autores se han dedicado a estudiar la respuesta
sexual de las mujeres con lesión medular objetivando sus reacciones fisioló-
gicas según los niveles de lesión.
Pacientes con dolor

El dolor causado por una lesión en la medula se llama dolor neuropáti-
co, y está originado por las lesiones en la raíz de los nervios o en los ner-
vios dañados. Se caracteriza por algias en la zona infralesional que se mani-
fiesta en forma de calambres, opresión, quemazón, etc. La prevalencia del
dolor crónico en la lesión medular se estima según diversos estudios entre
en un 29 (Nepomuceno, 1979) y un 64 por 100 (Levi, 1995). Es un dolor
difícil de tratar y los tratamientos farmacológicos actuales son paliativos,
consiguiéndose en algunos casos el controlar y disminuir la intensidad de
éste.
La mayoría de estudios médicos han intentado buscar factores médicos
que expliquen la incidencia y severidad del dolor, pero los hallazgos son con-
tradictorios. Recientes estudios sugieren que son los factores psicológicos los
que están más fuertemente asociados con la cronicidad y severidad del dolor
crónico que las variables físicas (Craig, Hancock, Dickson, 1994; Sorrentino,
1990; Spencer, Young, Rintala, Bates, 1995). En un estudio realizado en
nuestro centro (Soler, 1996) se constató la existencia de un perfil de perso-
nalidad característico de las personas que tienen un dolor crónico de difícil
manejo terapéutico. Según ello, estas personas tienden a presentar dificulta-
des de adaptación ante situaciones nuevas, con un limitado repertorio de
estrategias de afrontamiento. Esta rigidez adaptativa genera conductas auto-
frustrantes que intensifican las dificultades preexistentes. Otra característica
de estos pacientes es su actitud pasiva en espera de que el entorno les provea
de refuerzos. De los resultados se remarca la importancia de una interven-
ción psicológica temprana en los casos de dolor con tendencia a cronificarse,
ya que con el tiempo estos patrones disfuncionales tienen tendencia a perpe-
tuarse haciéndose más resistentes al cambio.
La intervención psicológica puede tener como objetivos: 1) reestructurar

las cogniciones distorsionadas y modificar los aspectos atencionales, 2) redu-
cir la ansiedad y aumentar la percepción de control (relajación, biofeedback), 3)
disminuir las conductas de dolor y aumentar las conductas incompatibles
(terapia conductual), 4) intervención familiar para disminuir las conductas
contingentes que puedan reforzar el dolor. En todos los casos será impor-
tante trabajar la relación de confianza con el paciente para evitar que este
piense que se atribuye su dolor a una causa psicológica, explicándole los
mecanismos cognitivos y emocionales implicados en la percepción del dolor.
Técnicas de intervención
Técnicas Cognitivo-conductuales
Se emplean en el aprendizaje y modificación de habilidades sociales, de
comunicación, autocontrol emocional y manejo del estrés. Por ejemplo, ampliar
las habilidades comunicativas en una pareja en la que uno de sus miembros es
discapacitado y necesita del otro en sus actividades de vida diaria.
Relajación y biofeedback
Técnicas empleadas con bastante frecuencia para manejar los síntomas de
ansiedad, mecanismos fóbicos, reorganización del esquema corporal y con-
trol del dolor. Empleamos en nuestro centro el método de relajación progre-
siva de E. Jacobson, adaptando los ejercicios de forma individualizada en
función del alcance de las secuelas físicas (Curcoll, Camprubí, 1994). En
aquellos grupos musculares que estén sin movilidad, a causa de la lesión, el
paciente tendrá que imaginar estas partes del cuerpo, induciendo una relaja-
ción. La elección de este método pensamos que favorece la integración del
esquema corporal después de la lesión.
En la fase aguda, hay pacientes que sufren alteraciones de la sensoper-
cepción y esto puede constituir una fuente de ansiedad en este período.
Puede ser debido a la deprivación sensorial que supone el no recibir infor-
mación propioceptiva de partes del cuerpo afectadas por la lesión medular.
Puede sentir que sus brazos y piernas se mueven o están en una posición
diferente a la que puede percibir visualmente. En los casos en que el pacien-
te describe una posición determinada de las piernas, ésta puede estar rela-
cionada con la postura que la persona tenía en el momento del accidente.
Para abordar estos trastornos del esquema corporal, podemos confrontar
esta sensación con los estímulos visuales (utilizar un espejo) de la postura real
de la pierna y/o con la movilización de las extremidades, al tiempo que

vamos describiendo verbalmente la posición real de las piernas o brazos
haciendo participar al paciente de su experiencia.
Intervención con el grupo familiar

Como hemos expuesto la lesión medular incide en la persona afectada
pero al mismo tiempo en todo el sistema familiar. La adaptación a largo pla-
zo a una discapacidad implica la adecuación tanto desde el punto físico como
del entorno socio-familiar. Ante la emergencia, a corto plazo, las familias se
organizan ante estos cambios, pero con el tiempo han de replantearse la orga-
nización para conseguir mantener un entorno seguro y estable, donde se res-
peten las necesidades de cada uno de los miembros y se favorezca el desa-
rrollo personal de la persona discapacitada.
El fracaso de esta organización familiar puede manifestarse en un empo-
brecimiento del estilo de vida previo a la lesión, donde la familia puede refu-
giarse en un aislamiento social o estilo de vida rígido, a veces por una falta
de recursos o con la intención de sobreproteger a la persona discapacitada
evitándole las dificultades del entorno, o por el contrario intentar mantener
una situación de equilibrio a costa del esfuerzo de un solo miembro de la
familia.
Especial atención merecen las personas con una lesión medular alta que
requieren de la ayuda de terceros para realizar las actividades de vida diaria
(baño, vestir, comer, levantarse de la cama, etc.) y para las que, en muchos
casos, el papel de cuidador lo realiza, una vez en casa, algún miembro de la
familia. La persona dependiente puede sentirse responsable y una carga para
la familia a la vez que puede envidiar la capacidad de los demás. A su vez el
cuidador puede sentirse abrumado y resentido por la dependencia del otro
y/o culpable por su independencia y capacidad. Así mismo el cuidador que
es el miembro de la familia ha de desempeñar múltiples papeles que en algu-
nos casos son difíciles de compaginar.
Para evitar que se compliquen estas situaciones, es importante poder
tener en cuenta desde el principio del tratamiento rehabilitador a todo el sis-
tema familiar. En nuestra práctica, como ya hemos comentado, empleamos
técnicas de entrevista e intervención familiar apoyada en el modelo sistémi-
co. Contactamos con la familia de la persona afectada en el ingreso, al mis-
mo tiempo que visitamos al paciente si permanece en cama. En otros casos
esta primera entrevista la realizamos conjuntamente con el afectado y fami-
lia. Posteriormente y como mínimo una vez durante el ingreso, se mantiene
una entrevista con profundidad
Con el paciente y aquellos miembros de la familia que pensemos son rele-

vantes en cada caso. Pueden incluirse los hijos pequeños del paciente, un
abuelo. Estas entrevistas ofrecen bastante información, permiten compartir
las expectativas y posturas de cada uno de los miembros, así como las preo-
cupaciones o malos entendidos. Es una oportunidad para poder aclarar las
cosas, facilitar el consenso entre los miembros y negociar planes de futuro.
Grupos terapéuticos
En nuestro centro se realizan, de forma periódica, charlas de carácter
informativo sobre temáticas diversas. Éstas pueden ser sobre aspectos médi-
cos, sociales o psicológicos. Las sesiones siguen un esquema similar. Se inicia
la reunión con una exposición teórico-práctica llevada a cabo por el profe-
sional especializado sobre el tema y a partir de esta se genera un debate. En
estos encuentros se facilita el que los pacientes pueden compartir sus expe-
riencias personales aclarando las posibles dudas personales de una forma
objetiva, y favoreciendo el apoyo mutuo.
• David W. Krueger (1988) Psicologia de la Rehabilitación. Barcelona. Ed.

Herder.
Es un compendio del trabajo de varios autores vinculados al campo de la
rehabilitación, en el que se exponen sus conocimientos clínicos prácticos
de los aspectos psicológicos del restablecimiento físico.
El libro se divide en tres grandes bloques: en el primero se da una visión
de las cuestiones generales de la rehabilitación emocional de los discapa-
citados. Los autores dibujan las etapas rehabilitadoras, adaptación y tra-
tan algunas cuestiones clínicas tanto desde la perspectiva del paciente
como del profesional. En la segunda parte se describe el papel que desem-
peña cada profesional dentro del contexto de la rehabilitación. Los aspec-
tos psicológicos de la rehabilitación se analizan a partir de la visión pro-
fesional de la asistente social, fisioterapeuta, enfermería, terapia ocupa-
cional y ayudante del médico.
En el tercer apartado este libro recoge la experiencia de áreas clínicas
especiales en la psicología de la rehabilitación como son la lesión medu-
lar, diálisis renal, apoplejías, heridas en la cabeza, enajenación mental,
dolor crónico, rehabilitación geriátrica, dificultades para oír u hablar,
grandes quemados, enfermedades crónicas y enfermedades graves o ter-
minales en niños.
Es un libro clásico de referencia en el campo de la Psicología de la

Rehabilitación que si bien ya empieza a tener sus años, define un esque-
ma conceptual de trabajo básico.
• Sorrentino, A.M. (1990) Handicap y Rehabilitación. Barcelona: Ed. Paidos.
Su lectura aporta un enfoque sistémico-relacional al ámbito de la psicolo-
gía de la rehabilitación. La autora expone su experiencia profesional en el
terreno de la rehabilitación infantil. Este manual analiza el impacto emo-
cional que supone el nacimiento de un hijo con una discapacidad física y
las implicaciones relacionales que genera esta realidad, en el tiempo y en
todos los miembros de la familia, sin excluir a los propios profesionales
de la rehabilitación como miembros integrantes de este sistema que se
aglutina alrededor del niño.
Un capítulo importante de libro es el análisis con una visión crítica de la
cultura sanitaria del contexto rehabilitador y el juego relacional que ésta
establece con la persona discapacitada. Utiliza ejemplos de distintos casos
que enriquecen y ilustran la lectura.
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19 Intervención neuropsicológica en el
accidente vascular cerebral (AVC)
Teresa Roig y Antonia Enseñat
Introducción: Marco de referencia

En la clínica neurológica la importancia de las enfermedades cerebrovas-
culares es bien conocida y esto se debe, entre otras cosas, a la elevada fre-
cuencia en que se presentan (el AVC representa el 50% de la patología neu-
rológica hospitalaria), la complejidad de su tratamiento, la gran repercusión
social, el índice de mortalidad y la posibilidad de prevención.
El creciente interés por esta patología, los medios de diagnóstico cada vez
más sofisticados y las mejores posibilidades de tratamiento han logrado
importantes avances en la asistencia e investigación de la enfermedad.
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen en la actualidad uno de
los problemas más importantes de salud pública. Son la tercera causa de
muerte en el mundo occidental y la primera causa de invalidez permanente
entre las personas adultas. Se constata también que ha dejado de ser, en par-
te, una enfermedad que afecta sólo a personas mayores de 65 años para pasar
a afectar a otros grupos de población adulta, entre 29 y 64 años que se
encuentran en plena actividad laboral y social.
El AVC supone para los propios afectados y para sus familias una situa-
ción nueva llena de incógnitas, que suelen incrementarse una vez superada
la fase aguda de la enfermedad, en el momento del alta hospitalaria o cuan-
do termina el periodo de rehabilitación.
La amplia variedad de trastornos que ocasiona, ya sea en el ámbito físico
como neuropsicológico, la repercusión de éstos en la vida diaria y la cronici-
dad de los mismos hace necesaria una intervención desde diferentes discipli-
nas, un trabajo coordinado e integrado llevado a cabo por equipos de profe-
sionales y con un objetivo común: reducir al máximo las secuelas y conse-
guir que la persona afectada por la enfermedad cerebrovascular y su familia
puedan conseguir el nivel óptimo de adaptación y mejorar la calidad de vida.
Epidemiología
Si bien el número de muertes ha decrecido debido a la rápida interven-
ción y a los avances médicos, la incidencia y prevalencia global de la enfer-
medad cerebrovascular no ha presentado paralelamente una tendencia a la
baja. Mientras que la mortalidad es de 100 por 100.000 habitantes por año,
la incidencia es aproximadamente de 200 nuevos casos por 100.000 hab. y
año. La prevalencia, es decir el número de personas que viven con esta enfer-
medad, se sitúa alrededor de 600 por 100.000 habitantes (Kurtzke, 1980).
Afecta más a hombres que a mujeres y es la segunda causa de demencia des-
pués de la enfermedad de Alzheimer.
Definición: Factores de riesgo

Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones transitorias o defi-
nitivas del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo (cerebro, cere-
belo y tronco cerebral) que aparecen a consecuencia de un trastorno circula-
torio cerebral, bien de los vasos sanguíneos o bien de la cantidad y calidad
de la sangre que aportan.
Se denomina Accidente vascular cerebral (AVC) o ictus cerebral a un gru-
po heterogéneo de trastornos en los que se produce una lesión cerebral por
un mecanismo vascular. Según Adams y Victor (1993) los mayores tipos de
enfermedades vasculares son las trombosis ateroescleróticas, que compren-
den el 33% de los casos; las embolias el 32%; las lagunas, que suponen el
18%; las hemorragias hipertensivas con el 11% y la ruptura de aneurismas y
las malformaciones vasculares un 7%.
La asociación de ciertos factores de riesgo está bien documentada y su
identificación durante la rehabilitación es importante para el pronóstico y la
prevención.
Estos factores de riesgo se clasifican en tres grupos:
- Modificables: hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, tabaquis-
mo, accidente isquémico transitorio (AIT).
- Potencialmente modificables: diabetes mellitus.
- No modificables: edad, sexo, raza y factores hereditarios.
INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL ACCIDENTE VASCULAR... 521
La hipertensión es el principal factor de riesgo para los infartos atero-

trombóticos y las enfermedades cardíacas para los embólicos.
La influencia independiente de otros factores como el colesterol y lípidos,
dieta y estilo de vida sedentaria es menos clara.
Tipos de AVC
En líneas generales se dividen, en función de la naturaleza de la lesión, en
dos grandes grupos: isquemia cerebral y hemorragia cerebral. El 80% del
total de los AVC son infartos y el 20% hemorragias.
La isquemia cerebral incluye todas las alteraciones del encéfalo secundarias
a un trastorno del aporte circulatorio tanto si es cualitativo como cuantitativo.
Según la zona del encéfalo afectado puede ser focal o global y atendiendo a la
duración de la isquemia se subdividirá en accidente isquémico transitorio (AIT)
e infarto cerebral. El primero es un trastorno episódico y focal de la circulación
cerebral de breve duración y con recuperación completa de la función alterada.
El infarto se produce por la oclusión de un vaso que ocasiona falta de oxígeno
(anoxia o hipoxia) y da lugar a necrosis tisular. Se da como consecuencia de la
alteración del aporte circulatorio a determinada parte del encéfalo.
La reanimación ha logrado reducir el índice de mortalidad pero las personas
que sobreviven pueden presentar déficits cerebrales importantes. La falta de
aporte de oxígeno al cerebro, o hipoxia, puede ocasionar necrosis del globo páli-
do y del tálamo y en algunos casos muerte cerebral. A consecuencia de un paro
cardiaco pueden darse lesiones a nivel del tronco cerebral y del hipotálamo.
La hemorragia intracraneal es la extravasación de sangre en el interior del
cráneo ocupando esta cualquiera de sus espacios: cerebro, ventrículos, espa-
cio subaracnoideo, espacio subdural y extradural. Las causas más frecuentes
son la hipertensión, las rupturas de aneurismas o de malformaciones arte-
riovenosas y los traumatismos craneoencefálicos.
Prácticamente toda enfermedad vascular comporta alteraciones neuropsi-
cológicas (cognitivas, conductuales y emocionales) ya sea por afectación de
la sustancia gris neocortical, del córtex límbico, de los núcleos grises de la
base o de la sustancia blanca. Desde el punto de vista neurológico es impor-
tante conocer la etiología isquémica o hemorrágica del ictus a fin de conse-
guir un tratamiento adecuado. La intervención terapéutica neuropsicológica
variará también según la etiología lesional.
Neuroimagen y AVC. ¿Qué nos aporta?

En el diagnóstico de la enfermedad vascular cerebral es fundamental una
correcta anamnesis y un minucioso examen neurológico y general. Pero la
confirmación diagnóstica requiere la aplicación de exploraciones comple-

mentarias adecuadas. Estos exámenes complementarios han experimentado,
en los últimos años, un importante avance tecnológico. Además del análisis
de sangre, radiografía de tórax y electrocardiograma, la neuroimagen (TAC,
RM, Angiografía por resonancia) aporta datos de gran relevancia.
La TAC (tomografía axial computerizada) es básica en el estudio de la
enfermedad vascular. Permite diferenciar la isquemia de la hemorragia. Las
lesiones isquémicas se visualizan en forma de imagen hipodensa o de baja
atenuación (gris). No se observan hasta las 12-24 horas. Las lesiones hemo-
rrágicas, sin embargo, se visualizan ya desde el inicio de la clínica en forma
de una zona hiperintensa (blanca) o de baja atenuación. Es importante reali-
zar la TAC cuanto antes debido a su alta especificidad en discriminar isque-
mia de hemorragia ya que esta distinción comporta implicaciones tanto pro-
nósticas como terapéuticas.
La RMN (resonancia magnética nuclear) presenta una serie de ventajas:
permite efectuar el estudio de neuroimagen en los tres planos del espacio,
sagital, coronal y trasversal; evita el artefacto óseo y esto la hace muy útil en
el estudio de la patología de la fosa craneal posterior y no utiliza radiaciones
ionizantes. Es la técnica de elección en el estudio de los infartos lacunares y
del territorio vascular vertebrobasilar (especialmente cuando la topografía
afecta al cerebelo y al tronco del encéfalo) y en el estudio de la leucoaraiosis.
Por su parte la Angiografía por resonancia permite objetivar información
funcional del sistema vascular cerebral; diferencia entre arterias y venas,
dirección del flujo cerebral, etc. También permite visualizar estenosis vascu-
lares, aneurismas y malformaciones arteriovenosas (MAV):
Elaboración del diagnóstico

En el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular debe incluirse:
1. Historia Clínica.
2. Exploración física general.
3. Exploración neurológica.
4. Exploración neuropsicológica (se expondrá mas adelante).
Alteraciones neuropsicológicas según los territorios vasculares

Para hablar de las alteraciones neuropsicológicas de la patología vascular
cerebral definiremos brevemente los territorios vasculares, puesto que si bien
el cerebro actúa como un todo, las manifestaciones neuropsicológicas serán
diferentes según la localización de la lesión.
Territorio vascular es la zona cerebral irrigada por una determinada arteria.

El cerebro está irrigado por dos pares de troncos arteriales, las arterias
carótidas internas y las arterias vertebrales. Las primeras dan lugar a cuatro
ramas arteriales mayores: la arteria cerebral media, la cerebral anterior, la
oftálmica y las coroideas anteriores. La arteria cerebral media es la que más
frecuentemente se infarta, recibe también el nombre de arteria silviana o arte-
ria de la afasia, pues irriga las áreas cerebrales que producen este síndrome.
Irriga la cara lateral de los córtex frontal, temporal y parietal.
La arteria cerebral anterior irriga las partes mediales del córtex frontal y
parietal.
Por su parte, las arterias vertebrales (sistema vértebro –basilar) irrigan el
tronco cerebral, cerebelo, lóbulo occipital y cara inferior del lóbulo temporal.
La porción medial del globo pálido, el hipocampo y parte de la cápsula inter-
na se hallan irrigados por la carótida anterior.
Las zonas frontera, o zonas límite entre dos territorios vasculares son muy
propensas a sufrir daño por trastornos hipóxicos, por hipotensión y son tam-
bién muy vulnerables en el caso de paradas cardíacas.
Patología vascular isquémica. Alteraciones neuropsicológicas.
1. Arteria cerebral anterior.

Son frecuentes los cambios de humor y personalidad consistentes en pseu-
dopsicopatía, en caso de lesiones fronto orbitales bilaterales, o pseudode-
presión cuando la lesión se localiza en la zona dorsolateral bilateral.
También puede darse trastornos obsesivos-compulsivos en caso de daño
en estructuras subcorticales y córtex orbital y dorsolateral (Cummings,
1993).
Trastorno atencional, con distractibilidad y dificultad para la inhibición
de estímulos irrelevantes. También puede darse heminegligencia contra-
lateral a la lesión.
Afasia motora transcortical: un lenguaje espontáneo reducido, denomi-
nación alterada y buena comprensión y repetición. Alteración de la escri-
tura y conservación de la capacidad lectora tanto en mecánica como en
comprensión.
Síndrome de desconexión callosa: apraxia del miembro superior (incapa-
cidad de realizar gestos simbólicos por orden o imitación con la mano
izquierda) y agrafia (incapacidad de escribir letras y números) .
Síndrome de utilización. El paciente tiende a utilizar los objetos a su alcan-
ce sin que haya recibido instrucciones de hacerlo.
Trastorno del cálculo mental, estando conservada la capacidad de hacer-

lo con lápiz y papel.
2. Arteria cerebral media izquierda.

Afasia de Broca. Lenguaje no fluente, con comprensión relativamente
conservada y repetición pobre. Se acompaña de apraxia orofacial, agrafia
y alexia (incapacidad para la lectura).
Afasia de Wernicke. El lenguaje es fluido pero con parafasias. La repeti-
ción y la comprensión están afectadas. Puede acompañar a esta afasia la
alexia, acalculia y apraxia, dependiendo de la extensión de la lesión.
Afasia de Conducción. En ella el lenguaje espontáneo es fluido y parafá-
sico, la comprensión auditiva está preservada y existe un trastorno de la
repetición.
Afasia Nominal. Caracterizada por una buena fluencia y correcta com-
prensión, pero existe una dificultad para encontrar el nombre de las cosas.
Afasia Global. Severa afectación tanto de la expresión verbal como de la
comprensión.
El Síndrome de Gerstmann. Asociación de agnosia digital, agrafia, deso-
rientación derecha/izquierda y acalculia.
Alexia y Agrafia. Alteración de la lectura y la escritura.
Apraxia ideomotora. Dificultad para la realización de gestos simbólicos
(decir adiós con la mano) o posiciones del cuerpo.
3. Arteria cerebral media derecha.

Síndrome de heminegligencia izquierda. Incapacidad para identificar un
estímulo que aparece en uno de los hemiespacios, estando preservados las
capacidades sensoriales y motoras.
Alexia, Agrafia y Acalculia espaciales. Errores en la colocación de los
números y en la utilización del espacio en la lectura y la escritura.
Apraxias. Del vestir (dificultad en colocar adecuadamente las prendas) y
la constructiva (dificultad en dibujar y realizar construcciones sencillas).
Alteraciones visoespaciales y visoperceptivas. Dificultad en percibir dibu-
jos superpuestos, en identificar caras o de orientar correctamente líneas.
4. Arteria cerebral posterior izquierda.

Afasia sensorial transcortical. Caracterizada por un lenguaje fluido, repe-
tición preservada y alteración de la comprensión.
Afasia óptica y anomia óptica. Afectación de la capacidad para denomi-
nar por confrontación visual, pudiéndose evocar los nombres en lengua-

je espontáneo o bien cuando se toca el objeto.
Alexia pura. Incapacidad de leer estando la escritura espontánea y al dic-
tado conservadas.
Anomia cromática. Imposibilidad de decir el nombre de los colores o de
designar el color que corresponde al nombre que se le presenta.
Alteración de la memoria verbal. Pueden observarse amnesias globales
que posteriormente derivan en dificultad para memorizar material verbal.
5. Arteria cerebral posterior derecha.

Apraxia constructiva. Incapacidad para dibujar o construir figuras bi o tri-
dimensionales
Alteraciones visoespaciales y visoperceptivas.
6. Afectación bilateral de la arteria cerebral posterior.

Agnosia visual. Incapacidad para reconocer un objeto que se le presenta
visualmente, en ausencia de déficit sensoriales y lingüísticos.
Acromatopsia. Dificultad para percibir el color. Puede ser central o periférico.
Tabla 1. Alteraciones neuropsicológicas según territorios vasculares

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Nota: Adaptado de Junqué y Barroso, 1994 .
1)Arteria cerebral anterior
Cambios de personalidad y humor.
-Trastornos obsesivo-compulsivos.
-Pseudopsicopatía.
Afasia motora transcortical.
Síndromes de desconexión callosa.
-Apraxia ideomotora unilateral izquierda.
-Agrafia unilateral izquierda.
-Síndrome de la mano ajena.
2)Arteria cerebral media izquierda
Afasia de Broca.
Afasia de Wernicke.
Afasia de Conducción.
Afasia Global.
Afasia Nominal.
Alexia con agrafia.
Apraxia ideomotriz.
Síndrome de Gerstmann.
Tabla 1. Alteraciones neuropsicológicas según territorios vasculares

________________________________________________________________________
3) Arteria cerebral media derecha

Síndrome de heminegligencia izquierda.
Apraxia constructiva.
Apraxia del vestir.
Alteraciones visoperceptivas.
Alteraciones visoespaciales.
Alteración memoria visual.
4) Arteria cerebral posterior izquierda
Afasia Sensorial Transcortical.
Afasia o anomia ópticas.
Alexia pura o agnóstica.
Anomia cromática.
Alteración memoria verbal.
5) Arteria cerebral posterior derecha
Apraxia constructiva.
Desorientación espacial.
Alteraciones imaginación espacial.
Alteración memoria visual.
6) Arteria cerebral posterior. Afectación bilateral
Agnosia visual.
Prosopagnosia.
Acromatopsia.
7) Zonas limítrofe entre territorios vasculares
Afasia mixta transcortical.
Síndrome de Balint.
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Patología vascular hemorrágica. Alteraciones neuropsicológicas

En la hemorragia cerebral la afectación es principalmente subcortical, a
diferencia de la isquemia en la que se da una gran destrucción de la sustan-
cia gris cortical. En las hemorragias, al estar preservado el córtex se pueden
crear nuevos circuitos, bien estructurales o funcionales y restituir parcial-
mente la función. Por lo tanto la recuperación del déficit neuropsicológico
focal será mejor en las hemorragias.
En hemorragias producidas por rotura de aneurismas de la arteria comu-
nicante anterior y en las intervenciones quirúrgicas de éstos puede darse cua-
dros confusionales, con graves alteraciones de la memoria, fabulaciones, etc.
Por su parte, las hemorragias intraventriculares y subaracnoideas dan

lugar también a síndromes confusionales y amnésicos junto con trastornos
en el control de las emociones.
Aspectos conductuales-emocionales del AVC. Implicaciones sociales

En general la localización de la lesión influencia el estado psicológico. Al
igual que para los aspectos cognitivos, hay también una lateralización para
las reacciones conductuales y emocionales. A grandes rasgos, el hemisferio
derecho se relaciona con la negación, anosognosia, reacción de indiferencia,
apatía y euforia, mientras que una lesión en el hemisferio izquierdo daría
ansiedad y depresión de forma más importante que el hemisferio derecho.
Del mismo modo las lesiones frontales se asocian comúnmente a depresión
y euforia. El cuadro pseudobulbar se relaciona con labilidad emocional y la
depresión con afectación de los ganglios basales. A largo plazo sin embargo,
la depresión no guarda relación con la localización anatómica del AVC.
- Depresión
Entre las consecuencias emocionales del ictus, la depresión se presenta en
un rango que va del 20% al 63% de los pacientes; de ellos, la mitad presen-
tan depresión clínica y la otra mitad tienen algún tipo de desorden depresi-
vo, como por ejemplo distimia.
Los factores que contribuyen a la depresión reactiva, o respuesta a la pér-
dida y a la falta de control sobre los hechos son: la personalidad premórbi-
da, el grado de afectación física, el soporte familiar y comunitario, la pérdi-
da de la autoestima y los sentimientos de culpabilidad.
Los estudios sobre localización del AVC y depresión corroboran el papel
de las lesiones frontales izquierdas en la misma. Los pacientes con depresión
mayor después de un AVC presentan deterioro cognitivo más severo que los
pacientes sin depresión incluso cuando el tamaño y la localización de las
lesiones son iguales (Kimura et al. 2000).
Los neurotransmisores más relacionados con la depresión son la seroto-
nina y las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina). Las lesio-
nes que destruyen los centros de producción, como por ejemplo el locus coe-
ruleus y la sustancia negra, o las vías de transmisión afectan particularmen-
te el estado de ánimo. Robinson et al. (1984) sugieren que la depresión que
aparece inmediatamente después de un AVC tiene una base bioquímica,
mientras que la que se presenta en periodos posteriores es mas reactiva.
- Incontinencia emocional
Aunque la incontinencia emocional es la causa de síntomas como el llanto
o la tristeza, no siempre se corresponde con depresión. La CIE-10 describe un
“Trastorno afectivo del hemisferio derecho” en el que los pacientes parecen
estar superficialmente deprimidos, pero la depresión no está presente. Ross
(1981) incluye el llanto espontáneo en la categoría de “aprosodias”, un con-
junto específico de alteraciones en la capacidad para expresar emoción.
El llanto espontáneo es también característica de la parálisis pseudobulbar
(Benson, 1973).
- Ansiedad
Un 33% de los pacientes con AVC presenta ansiedad, generalmente a
causa de la incertidumbre sobre la recuperación, los acontecimientos presen-
tes, la familia, y el miedo a sufrir otro AVC.
Las consecuencias sociales del AVC incluyen problemas de aislamiento
social (56%), escasa interacción con la comunidad (43%), tensión económica
(46%), disrupción en la función familiar (52%), escasa motivación, depen-
dencia y pérdida de control. La hemiplejia, presente en muchos casos, y la
incontinencia contribuyen al aislamiento social.
Demencia vascular
La demencia vascular no tiene un cuadro clínico específico y esto es debi-
do a su heterogeneidad etiopatogénica y neuropatológica. Contrariamente a
la enfermedad de Alzheimer, que es una entidad anatomoclínica bastante
bien definida, la demencia vascular es sólo un síndrome.
Su comienzo es insidioso casi en un 50% de ellas y en un 34% de los casos
el inicio es brusco.
Si bien dentro de la demencia vascular, la demencia multiinfarto es la for-
ma más reconocida, puesto que una suma de infartos cerebrales puede pro-
ducir una demencia, hay otras causas vasculares (aterosclerosis, arterioescle-
rosis) que pueden también llevar a un estado parecido.
Se ha intentado establecer un patrón neuropsicológico específico de la
demencia vascular, en contraposición con la enfermedad de Alzheimer, e
incluso diferentes patrones: cortical y subcortical. El diagnóstico de demen-
cia vascular se hace en función de los datos neuropsicológicos, evolutivos y
de neuroimagen. Respecto a la diferenciación cortical y subcortical se suele
aceptar que únicamente puede establecerse por la presencia o ausencia de
trastornos motores de tipo subcortical como son la marcha a pequeños pasos,
parkinsonismo, síndrome pseudobulbar y alteraciones esfinterianas, sin

embargo esto puede ser consecuencia del uso de instrumentos neuropsicoló-
gicos poco sensibles.
En estadios iniciales la pérdida de memoria suele ser menos intensa en la
demencia vascular que en la degenerativa y más evidentes las alteraciones de
carácter junto con otros aspectos de semiología frontal en especial en pacien-
tes con leucoaraiosis extensa. También está más preservada la personalidad
y la percepción de enfermedad siendo mas frecuentes la labilidad emocional,
la confusión nocturna y la depresión.
En la demencia vascular por lesiones de predominio cortical se observan
las alteraciones afasoapractoagnósicas. Utilizando tests sensibles al tiempo de
respuesta se detecta de forma precoz, alteración de la velocidad de procesa-
miento de la información compleja como lo demuestran los estudios realiza-
dos por Junqué y Pujol, (1990). Los resultados de las pruebas neuropsicoló-
gicas pueden indicar riesgo de demencia en pacientes con deterioro cogniti-
vo vascular. Las pruebas mas sensibles son las de memoria y fluencia cate-
gorial (Ingles et al., 2002).
En la exploración neuropsicológica se pueden utilizar escalas de demen-
cia, tests breves del estado mental y exploraciones neuropsicológicas genera-
les o específicas. En la demencia vascular deben usarse pruebas sensibles a la
afectación cortical (lenguaje, praxias, gnosis, razonamiento abstracto, etc) así
como aquellas sensibles al daño subcortical (tálamo, ganglios de la base,
estructuras del hipocampo y sustancia blanca) (Junqué, 1994).
Dado que la demencia vascular no es una clara entidad ni clínica ni anató-
micamente, es necesario distinguir distintos cuadros neurológicos (demencia
vascular isquémica, demencia mixta, demencia talámica, enfermedad de
Binswanger, etc) que pueden cursar con patrones neuropsicológicos distintos.
Intervención neuropsicológica
La neuropsicología es la ciencia que estudia la relación cerebro – conduc-
ta, es decir las actividades mentales superiores en relación con las estructuras
cerebrales que las sustentan. Su desarrollo en los últimos años refleja el inte-
rés y la sensibilidad por parte de los clínicos hacia los problemas prácticos de
identificación, evaluación y tratamiento de los pacientes con daño cerebral.
La neuropsicología aporta un diagnóstico del estado del paciente. Los
datos neuropsicológicos permiten seguir la evolución del cuadro y ofrecer
orientaciones terapéuticas (Peña, 1983, Lezak, 1993, 1995).
La neuropsicología trabaja en relación a diferentes demandas y su función
en las diversas patologías será la EVALUACIÓN global de las funciones
mentales superiores, que permite:
- Identificar, describir y cuantificar las alteraciones cognitivas, conductua-

les y emocionales así como las funciones preservadas. A partir de aquí:
- Guiar el proceso para rehabilitar las funciones afectadas y modificar las
conductas desadaptativas a fin de optimizar el funcionamiento indepen-
diente y la calidad de vida.
- Determinar de la manera más objetiva los progresos del paciente y eva-
luar la eficacia de las distintas intervenciones tanto en el plano neuropsi-
cológico como farmacológico.
- Facilitar información y orientación a los familiares y a los miembros del
equipo rehabilitador que permita, conociendo el estado del paciente, fijar
objetivos realistas y funcionales.
- Estimar la gravedad de las secuelas dentro del ámbito forense para la
toma de decisiones de tipo médico-legal.
- Contribuir, junto con otros profesionales, a la orientación psicosocial
que permita la reinserción del paciente a su entorno habitual o en los
casos que esto no sea posible, intentar una óptima calidad de vida.
- Por último para investigación clínica neuropsicológica.
Como hemos mencionado, la evaluación será el primer paso para la reha-
bilitación neuropsicológica. Esta se define como un proceso activo que ayu-
da a la persona afectada a optimizar la recuperación de sus funciones supe-
riores, comprender mejor la naturaleza de las alteraciones que presenta y a
desarrollar estrategias que permitan compensar estos trastornos.
Objetivos e indicaciones de la intervención neuropsicológica en el AVC

En las enfermedades cerebrovasculares, al igual que en las demás patolo-
gías que cursan con afectación de las funciones superiores, la neuropsicolo-
gía tiene un papel esencial en el desarrollo y aplicación de programas que
incluyen evaluación y rehabilitación cognitiva y conductual, orientación para
la reinserción profesional-ocupacional e intervención familiar (información,
orientación y apoyo).
En el ámbito de la patología vascular cerebral la finalidad esencial de la
evaluación será detectar la presencia de focalidad neuropsicológica (afasia,
apraxia, agnosia, alexia, agrafia, acalculia, etc) y el deterioro difuso que se
traduce en enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la informa-
ción, alteración de la capacidad de aprendizaje, etc. La exploración neurop-
sicológica en esta patología se considera especialmente necesaria en los casos
de diagnóstico de demencia, indicación de un tratamiento de rehabilitación
de la afasia y trastornos asociados y evaluación de las capacidades con vistas
a la reinserción laboral.
Métodos de exploración
En la evaluación neuropsicológica influyen dos tipos de variables: las del
paciente y las de la lesión. Las primeras son de distinta naturaleza: edad,
dominancia manual, escolaridad, profesión).
Variables necesarias para realizar la historia clínica (adaptado de Mapou,
1995) .
1. Problema actual
2. Historia médica
3. Nivel Educativo: lengua materna, años de escolaridad, títulos académicos.
4. Historia profesional.
5. Historia familiar.
6. Historia social.
7. Abuso de sustancias: alcohol, drogas, etc.
8. Medicación actual.
Las manifestaciones neuropsicológicas de las lesiones cerebrales depen-
den de la localización, el tamaño, la naturaleza y la etiología, es decir de las
características o variables propias de la lesión.
La evaluación neuropsicológica completa comprende la exploración siste-
mática de todas las funciones cognitivas (Mapou, 1995; Lezak, 1993-1995.)
1. Nivel de conciencia.
2. Observaciones conductuales.
3. Atención.
4. Lenguaje (espontáneo, repetición, comprensión, denominación, lectu-
ra y escritura).
5. Praxis (ideatoria, ideomotora, orofonatoria, constructiva, del vestir).
6. Gnosias (visual, táctil).
7. Memoria.
8. Razonamiento.
9. Funciones frontales.
Sin embargo, esta exploración podrá simplificarse en función de los datos
clínicos y radiológicos del paciente.
Nivel de conciencia
Su valoración es el primer paso en la evaluación neuropsicológica ya que
una disminución de la conciencia invalida la exploración. Se deben diferen-
ciar los aspectos de activación (vigilancia o arousal) y de contenido de la con-
ciencia.
Observaciones conductuales
Es importante la observación de la conducta del paciente durante la
exploración para la valoración del rendimiento en los tests. Ciertas observa-
ciones son incluso previas a la exploración neuropsicológica sistematizada y
permiten orientar el plan de exploración. Son importantes puesto que per-
miten identificar los estados confusionales, el síndrome de negligencia y cier-
tos síndromes frontales.
Atención
Es la capacidad del individuo para seleccionar un estímulo inhibiendo los
otros que son potencialmente distractores. La atención supone un estado pre-
vio de alerta, pero no al revés, puesto que la alerta conservada no implica
atención. La concentración es la capacidad para mantener la atención duran-
te un periodo de tiempo.
Diversas lesiones cerebrales pueden alterar la atención ya que ésta supo-
ne una interacción del sistema reticular activador ascendente, tálamo, siste-
ma límbico y neocórtex. Una atención alterada invalida pruebas de memo-
ria, cálculo y razonamiento.
Para explorar la atención se tendrá en cuenta inicialmente la concentra-
ción o distractibilidad del sujeto.
• Test de dígitos directos.
• Tareas de cancelación (números, letras)
• Test de negligencia espacial.
Lenguaje
El lenguaje es probablemente la función cognitiva mas claramente latera-
lizada y sus correlatos anatomo-funcionales son bien conocidos y estableci-
dos. La afasia, trastorno del lenguaje en que aparecen errores gramaticales y
nominales, es uno de los déficit neuropsicológicos mas discapacitantes para
la calidad de vida, al afectar a la comunicación.
En la afasia puede haber elementos de disartria (trastorno específico de la
articulación) y disprosodia (alteración de la melodía del habla en que se alte-
ra la inflexión y el ritmo). La afasia se presenta acompañada de la alexia (la
pérdida de la capacidad de leer en un paciente alfabetizado) y la agrafia, que
es un trastorno adquirido de la escritura. Sin embargo, estos dos aspectos
pueden presentarse aisladamente.
Las lesiones responsables de afasia, alexia y agrafia se localizan, en la
mayoría de los casos, en el hemisferio izquierdo en los diestros (99% de los
casos) pero también puede producirse afasia por lesión en el hemisferio dere-
cho en diestros (afasia cruzada). Los zurdos pueden tener características afá-
sicas distintas de los diestros. Un 70% de los zurdos tienen el lenguaje late-
ralizado en el hemisferio izquierdo, un 15% en el hemisferio derecho y en un
15% es bilateral. Las regiones críticas para la afasia son la 44 y 45 (Broca) y
la 22 (Wernicke). La disartria y la disprosodia pueden darse por lesiones cor-
ticales o subcorticales de ambos hemisferios cerebrales.
La valoración del lenguaje debe incluir parámetros como lenguaje espontá-
neo, fluencia verbal, comprensión, repetición, denominación, lectura y escritu-
ra a fin de poder clasificar y diagnosticar los diferentes subtipos de afasia.
Las pruebas mas utilizadas para valorar las capacidades lingüísticas son:
• Test de Boston de la afasia.
• Boston Naming Test.
• Porch Index of Communicative Ability (PICA).
• Western Aphasia Battery ( WAB).
En pacientes afásicos, además de explorar lenguaje oral y escrito, cálculo
y gesto es conveniente explorar las funciones propias del hemisferio derecho
(visoespaciales, visoperceptivas, visoconstructivas, control voluntario de la
expresión facial de emociones, y prosodia) con el fin de conocer su preser-
vación puesto que un correcto funcionalismo de este hemisferio nos descar-
ta la presencia de demencia, un dato muy importante para el pronóstico y
para los efectos de la rehabilitación.
Podemos utilizar los siguientes tests para valorar estas funciones visoes-
paciales y visoconstructivas del hemisferio derecho:
• Tests de negligencia espacial.
• Copia de la Figura Compleja de Rey.
• Subtest Cubos del WAIS.
• Test de reconocimiento facial.
• Test de orientación de líneas.
Praxias
La apraxia hace referencia a una alteración de las habilidades motoras
aprendidas, o praxias, en un paciente con buena comprensión del lenguaje y
sin un déficit motor primario que impida la realización del movimiento. La
apraxia se traduce en una dificultad para realizar correctamente movimien-
tos corporales complejos o en fallos al llevar a cabo secuencias de activida-
des de la vida diaria como peinarse, vestirse, etc. La localización de las lesio-
nes que producen apraxia es, en el hemisferio derecho para los zurdos y en
el hemisferio izquierdo en el caso de los diestros.
La apraxia constructiva se refiere a la incapacidad para dibujar o realizar
construcciones bi o tridimensionales.
Gnosias
La gnosia es la alteración de la capacidad perceptiva, es decir de la capa-
cidad para percibir el significado de los datos sensoriales estando preservada
la función sensorial. Pueden darse trastornos gnósicos relacionados con cual-
quiera de los sentidos y según se afecte la región occipital o temporal ten-
dremos gnosias visuales o auditivas.
Se exploran mediante tareas de reconocimiento de objetos, fotografías, o
el reconocimiento de sonidos del ambiente, etc.
Memoria
La memoria es la capacidad para procesar la información, almacenarla y
recordarla después. Esta capacidad se puede afectar por diversas lesiones
cerebrales. Hay diferentes tipos de memoria: inmediata, reciente y remota.
La memoria se afecta principalmente por lesiones de localización temporal y
se producirán déficit específicos según el hemisferio afectado, así la afectación
de la memoria verbal indica lesión temporal izquierda, mientras que si la
localización es derecha se dará déficit de memoria visoespacial.
El procedimiento de exploración de la memoria incluye:
• Orientación
• Memoria remota
• Memoria reciente: evocación de textos (inmediata y diferido)
• Memoria visual (reconocimiento de dibujos)
• Pruebas de aprendizaje de palabras.
Funciones frontales
La exploración de los lóbulos frontales incluye:
A) valoración premotora:
• Coordinación recíproca.
• Alternancias motoras y gráficas.
• Reproducción de ritmos.
Con estas pruebas se valora la dificultad en aprender una secuencia, velo-
cidad y la tendencia a la perseveración.
B) Córtex prefrontal (funciones ejecutivas):

• Pruebas de atención.
• Fluencia verbal con consigna fonémica.
• Test de Stroop.
• Trail Making Test (TMT).
• Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST).
Conducta y emoción
La personalidad del paciente y su estado emocional es esencial para inter-
pretar los resultados neuropsicológicos. En muchos casos la entrevista clíni-
ca nos puede dar suficiente información puesto que muchos pacientes neu-
rológicos no pueden completar los cuestionarios de personalidad, que por lo
general son largos y requieren un mínimo nivel verbal. Los trastornos de len-
guaje, visoespaciales y de funciones ejecutivas que presentan muchos pacien-
tes pueden afectar sus respuestas e invalidar los resultados como indicadoras
de psicopatología. Será pues necesario, en el paciente con daño neurológico,
recabar información sobre su estilo de personalidad y estado emocional a tra-
vés de la familia o de personas significativas.
Por último hay que considerar que las personas que han sufrido daño
cerebral presentan unas características comunes que pueden alterar el proce-
so de la exploración neuropsicológica. Entre ellas los déficit de atención y
concentración, la fatiga, los trastornos de memoria, de percepción, la incon-
sistencia en la realización de las tareas, los déficit motores, el estado emocio-
nal, la frustración y falta de motivación. Todos estos aspectos condicionarán
el proceso de evaluación.
La rehabilitación neuropsicológica
Para atender el amplio espectro de alteraciones tanto físicas como cogniti-

vas y emocionales de la persona con enfermedad cerebrovascular se conside-
ra esencial una aproximación rehabilitadora interdisciplinaria con la partici-
pación de diferentes profesionales del campo de la salud con el propósito de
tratar cada uno de los problemas de forma unitaria y con un objetivo común.
Los profesionales que forman parte de este equipo son: neurólogo, médico
rehabilitador, personal de enfermería, neuropsicólogo, logopeda, fisioterapeu-
ta, terapeuta ocupacional, trabajador social. La coordinación e interacción
entre ellos se considera fundamental para este abordaje y la participación e
implicación de la familia constituye un elemento clave en este proceso.
La calidad de vida de la persona que ha sufrido un AVC estará especial-

mente influenciada por el grado de afectación neuropsicológica y por tanto
la rehabilitación de estos aspectos será un factor determinante para la rein-
serción socio profesional.
La rehabilitación implica poder conseguir el nivel óptimo de adaptación
física, psicológica y social. Incluye todas aquellas medidas destinadas a redu-
cir el impacto creado por las condiciones de discapacidad y minusvalía y que
la persona afectada pueda lograr una integración social óptima.
La rehabilitación neuropsicológica es un proceso activo en el que la persona
con daño cerebral trabaja conjuntamente con otros profesionales de la salud
con el fin de aliviar o remediar los déficit cognitivos que aparecen como con-
secuencia de una afectación neurológica (Wilson, 1997). La rehabilitación
neuropsicológica ayuda al paciente a optimizar la recuperación de sus fun-
ciones superiores, a comprender mejor la naturaleza de las alteraciones que
presenta y a desarrollar estrategias que permitan compensar estos trastornos.
Para Prigatano (1986) los principios de la rehabilitación se basan en las
teorías de la compensación (suplir un déficit); sustitución (resolver problemas
por caminos alternativos) y entrenamiento directo de la función deficitaria.
La reorganización podría ser el proceso principal responsable para la recu-
peración de la función después del AVC (Barbro, 2000).
La metodología de trabajo implica un análisis detallado de la tarea, desa-
rrollar una jerarquía escalonada para conseguir la habilidad; estructurar la
terapia; individualizar el tratamiento considerando el estilo de aprendizaje de
cada persona y entrenar al paciente para que pueda conseguir su objetivo.
La rehabilitación de la afasia
Sin duda puede decirse que los trabajos y las técnicas de rehabilitación de
la afasia fueron los pioneros en el campo de la rehabilitación neuropsicológi-
ca y son también los que han estado mas ampliamente documentados exis-
tiendo una amplia literatura al respecto. Esto es debido entre otras cosas, a
que los déficit de comunicación constituyen uno de los problemas que afec-
ta de forma más notable la calidad de vida de las personas que han sufrido
un AVC.
Pero hay que tener en cuenta que en el paciente afásico además de los
trastornos de lenguaje (que pueden afectar tanto a la expresión como a la
comprensión del mensaje), la enfermedad cerebrovascular puede haber
determinado otros problemas neuropsicológicos con lo cual, además de los
problemas de la comunicación pueden estar presentes una serie de desajus-
tes del paciente con su entorno familiar y social.
Por tanto, en la rehabilitación de la afasia hay que tener en cuenta los

siguientes puntos (Vendrell, 1993):
- Establecer claramente el trastorno del paciente en términos lingüísticos.
- Evaluar los aspectos no verbales de la comunicación.
- Considerar la posible disrupción de otros mecanismos neurocognitivos.
- Atender las reacciones psicosociales que afectan la vida del paciente afásico.
- Establecer una metodología de rehabilitación útil adaptada al paciente.
- Evaluar de forma continuada el progreso de éste a fin de adaptar en cada
momento los cambios que se han dado.
La rehabilitación debe empezarse cuando el paciente sale de la fase agu-
da y como en el resto de las funciones cognitivas es imprescindible la cola-
boración interdisciplinar entre los diferentes profesionales que participan en
el proceso diagnóstico y terapéutico. El logopeda es el especialista que trata
este trastorno, pero otros profesionales intervienen a lo largo del proceso.
Respecto al pronóstico de recuperación, si bien es cierto que éste no pue-
de establecerse con certeza, hay una serie de factores que pueden influenciar
el grado de rehabilitación que el paciente puede conseguir. Excepto en lesio-
nes muy extensas, habitualmente se observa un grado de recuperación espon-
tánea de funciones lingüísticas durante los primeros 3-4 meses después de la
instauración de la lesión (Skilberg et al., 1983). En otros trabajos (Porch, 1971)
se plantea una fase mayor de recuperación que se prolonga hasta los 6 meses.
Aparte del papel de esta recuperación espontánea, los factores pronóstico
de la recuperación son: la edad, las capacidades premórbidas, la severidad de
la lesión, el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta el ini-
cio del tratamiento, la existencia de otros déficit asociados, la personalidad y
diversos aspectos del entorno sociocultural del paciente (Vendrell, 1993).
La información pronóstica ha de tener en cuenta las expectativas respecto
a su vida profesional, familiar y social así como el estado anímico. Una infor-
mación pesimista de entrada puede bloquear las expectativas de emprender la
rehabilitación y por el contrario, demasiado optimismo puede conducir a frus-
tración al no conseguirse lo esperado. En general el paciente agradece una
información sincera y ser orientado hacia una rehabilitación adecuada.
El objetivo general del tratamiento de la afasia no es sólo rehabilitar com-
petencias lingüísticas, sino conseguir mejorar las capacidades comunicativas
del paciente y posibilitar la óptima adaptación psicológica, emocional, fami-
liar y social (Peña et al., 1995). La rehabilitación va más allá de la ejercita-
ción o recuperación cognitiva ya que el objetivo de la rehabilitación es lograr
la mejor adaptación posible a la vida cotidiana y esto implica también reco-
nocer las limitaciones y readaptarse a la realidad. En rehabilitación ha de
tenerse en cuenta la globalidad de la persona y los aspectos psicosociales no

han de considerarse nunca como secundarios.
Métodos de rehabilitación
Hay múltiples métodos utilizados para la rehabilitación de la afasia pero
saber utilizar, por parte del terapeuta, los recursos disponibles es más útil al
paciente afásico que la aplicación estricta de un método por bueno que éste sea.
Uno de los procedimientos más usados, como señala Vendrell (2000) es el
“método empírico” en que mediante la observación de las posibilidades del
paciente se va programando cada paso según las necesidades específicas de éste.
El método de “instrucción programada” establece la función que se desea
reeducar y define y controla los pasos necesarios para ello partiendo de una
función preservada. Aplicando la psicolingüística a la rehabilitación de la afa-
sia y teniendo en cuenta los aspectos fonémico, morfológico y sintáctico pue-
de establecerse un abordaje terapéutico paso-a-paso decidiendo ejercicios
específicos.
La “organización funcional” se basa en que un déficit en una función pue-
de ser compensado por otras estructuras o sistemas funcionales cerebrales
(Luria, 1970).
El “tratamiento por entonación melódica” (MIT) (Albert, 1973) consiste
en la capacitación del hemisferio derecho. Los ejercicios inciden en la melo-
día del lenguaje para obtener una articulación más adecuada y reducir así los
errores parafásicos. Está indicada en afásicos motores.
En los casos de afasia severa, especialmente afasia global, pueden benefi-
ciarse de sistemas de comunicación no verbal, denominados también siste-
mas de comunicación alternativos. La implantación de estos sistemas debe
contar con la participación y disposición de la familia.
Las herramientas utilizadas pueden ir desde ejercicios de papel y lápiz
hasta programas informáticos (Bradley et al., 1993), que han demostrado ser
útiles para tratar diferentes aspectos del lenguaje así como para la rehabilita-
ción de otras funciones cognitivas (Roig, 1985). Sin embargo, no hemos de
olvidar que el ordenador es una ayuda y nunca debe suplir la labor del tera-
peuta, sino complementarla.
Tampoco hay que olvidar que estamos frente a una persona adulta y que
los materiales utilizados habrán de adaptarse a su edad. Además han de tener
atractivo para el paciente y suscitar su interés y motivación.
El tratamiento en grupo no debe sustituir las sesiones individuales de tra-
tamiento pero tienen una serie de ventajas en determinados momentos pues
permite incrementar la motivación de los pacientes y puede constituir también
un estímulo. Permite así mismo intercambiar experiencias y practicar los logros

contribuyendo a reducir la sensación de aislamiento. La terapia debe iniciarse
de forma individual y mas adelante pueden introducirse sesiones grupales.
¿Cómo evaluar la eficacia de la rehabilitación?

Evaluar la eficacia del tratamiento es necesario pero a la vez constituye
uno de los elementos más difíciles. Actualmente hay pocas conclusiones cla-
ras que se deriven de los estudios sobre rehabilitación pero se coincide en que
la afasia mejora con el tratamiento reeducador. Los pacientes con peor pro-
nóstico son los afásicos globales mientras que la mejor evolución en com-
prensión y expresión se consigue en los que presentan afasia anómica , como
señalan en su estudio Vallés et al. (1997). Estos mismos autores concluyen
que la efectividad de la terapia se da cuando el nivel de comunicación verbal
y no verbal se logra generalizar a la vida diaria. Consideran también que los
programas terapéuticos han de ser individuales, diferenciados y específicos
para cada paciente y más que de tipos de afasia, hay que hablar de tipos de
pacientes afásicos por lo que hay que considerar no solo las capacidades lin-
güísticas sino también su realidad individual, social y familiar.
Rehabilitación de los trastornos asociados a la afasia

La rehabilitación de los trastornos asociados a la afasia depende en gene-
ral de su naturaleza, intensidad y del impacto que tienen en las necesidades
y autonomía del paciente.
No se tratará en este capítulo de la rehabilitación de los aspectos motores
y sensitivos puesto que es objeto de trabajo de otras disciplinas pero se revi-
sarán, por su importancia dentro del conjunto de capacidades cognitivas y
por la repercusión que tienen en la autonomía del sujeto, los trastornos viso-
espaciales, de estructuración espacial y práxicos.
La presencia de negligencia espacial influye en la rehabilitación de la
hemiplegia.
Los pacientes con anosognosia, falta de reconocimiento del déficit, suelen
presentar una actitud negativa lo que supone también un obstáculo para la
rehabilitación y es objetivo de ésta intentar que el paciente reconozca los pro-
blemas para ver la necesidad de ayuda para superarlos.
En el caso de heminegligencia estarán indicados ejercicios para fomentar
el rastreo visual, lectura y copia. También se usan técnicas de estimulación
sensorial y propioceptiva.
Los ejercicios de constancia perceptiva, figura fondo, discriminación y
reconocimiento ayudan a superar los déficit de percepción visual.
Tareas de reconocimiento, ubicación y manipulación espacial, de los que

constituye un elemento previo el esquema corporal, son de utilidad para tra-
bajar la estructuración espacial.
Por su parte, las apraxias, en sus diferentes modalidades constructiva, del
vestir, gestual, pueden tener un notable impacto en las necesidades del
paciente en la vida diaria y constituir una dificultad para reinsertarse en
determinados trabajos. Su rehabilitación implica aspectos de planificación,
capacidades grafomotoras, coordinación visomanual, entre otras.
Tratamiento de los aspectos conductuales-emocionales

Las manifestaciones clínicas reactivas del AVC en general y en particular
de los pacientes afectados de afasia no son solamente las propias del proceso
de enfermar sino que, al tratarse de una afectación neurológica están espe-
cialmente relacionadas con los déficit físicos y cognitivos que generan. En
este último caso, los problemas de comunicación y su impacto en el ámbito
familiar y social ocupan un lugar destacable. Los cambios afectivos y de per-
sonalidad incluyen negativismo, inseguridad, ansiedad, frustración, irritabili-
dad, depresión, etc. Dadas las características de esta sintomatología afectiva,
en general un enfoque que combine apoyo psicológico y farmacología ha
demostrado ser el más efectivo en las enfermedades cerebrovasculares.
La intervención psicológica se basa en buscar estrategias terapéuticas que per-
mitan combatir los síntomas afectivos y aumentar los mecanismos de afronta-
miento que fomenten una mejor adaptación. Los objetivos de la intervención
serán ayudar al paciente a recuperar su autoestima, corregir sus percepciones
erróneas y tomar conciencia de la necesidad de ajustar sus planes para el futuro.
Otra intervención psicoterapéutica efectiva consiste en ayudar a la expre-
sión de sentimientos, sin embargo los déficits de comunicación que acompa-
ñan en ocasiones al AVC supondrá un obstáculo obvio para este tipo de tera-
pia. Se debe ofrecer información, apoyo y soporte e identificar las áreas que
producen estrés y su impacto en la familia, junto con consejo directo, aseso-
ramiento y educación.
Los fármacos mas empleados suelen ser los antidepresivos tricíclicos, neu-
roestimulantes, como el metilfenidato que mejoran el arousal y pueden dis-
minuir la depresión, ansiolíticos y sedantes. Sin embargo, hay que conside-
rar los efectos secundarios especialmente sobre la cognición y también usar-
los con prudencia ya que algunos de ellos cuando se administran a personas
de edad avanzada, la posible existencia de enfermedades recurrentes ocasio-
na interacción con otros fármacos y efectos secundarios indeseados.
- Terapia de grupo, grupos de apoyo.
La terapia de grupo clásica se basa en principios psicodinámicos, y aun-

que los primeros trabajos en grupo con pacientes con AVC se basaban en
este modelo, las investigaciones de Singler (1975) demostraron que era nece-
sario efectuar modificaciones cuando se aplica este tipo de terapia al pacien-
te con daño cerebral.
En su trabajo, señaló que los comentarios entre los miembros del grupo
se dividían en tres áreas: obtener información sobre el AVC, compartir expe-
riencias y sentimientos e identificar miedos (la amenaza de un segundo AVC
era una preocupación constante) y problemas. En esta misma línea, Bucher
et al. (1984) en Inglaterra, formaron grupos con pacientes con una media de
edad de 50 años cuyo lenguaje tanto expresivo como comprensivo estaba lo
suficientemente conservado para permitir esta participación y destacaron que
la labilidad emocional era un problema para ciertos pacientes pero que el
grupo ejercía un mayor control y en general aumentaba su bienestar.
Compartir experiencias con personas a las que les ha sucedido lo mismo,
es una manera válida de encontrar respuestas. El grupo facilita la interacción
social y en él sus componentes pueden ayudarse entre ellos a explorar solu-
ciones y buscar estrategias adaptativas y a reconocer actitudes o conductas ina-
decuadas. Pueden compartir frustraciones y éxitos y expresar sentimientos.
Las relaciones formadas en el grupo suelen continuar y proporcionan una
red importante de soporte social (Roig, 1999).
Impacto en la familia. Apoyo psicológico

La familia de la persona que sufre una enfermedad cerebrovascular se ve
afectada por la necesidad de afrontar tanto el diagnóstico inicial como los
cambios físicos, cognitivos y emocionales que se producen.
El impacto negativo del AVC en el funcionamiento familiar ha estado
ampliamente descrito (Evans, 1991, 1992; Friedland, 1992). Los déficits espe-
cíficos (hemiplejia, afasia, apraxia, trastornos visoperceptivos, etc.) influencian
la autonomía del paciente y en consecuencia la vida familiar. Los cambios en
el funcionamiento sexual afectan las relaciones de pareja. La imposibilidad en
muchos casos de volver al trabajo tendrá además consecuencias económicas.
La familia deberá reorganizarse, redistribuir y redefinir papeles, cambiar pla-
nes de futuro. El riesgo de que la pareja, desempeñe el papel de cuidador es
frecuente y conviene ser aliviado utilizando recursos externos.
Los miembros de la familia y los cuidadores pueden presentar sintoma-
tología afectiva: estrés, ansiedad, depresión junto con cambios en el funcio-
namiento social, viéndose afectadas las relaciones interpersonales y refirien-
do sensación de aislamiento, etc.
La familia puede responder con abandono, tanto físico como emocional

o con excesiva protección.
La adaptación emocional de la familia dependerá de las relaciones y de la
comunicación básica que se estableció antes de la enfermedad, es decir de la
solidez previa del tejido familiar.
Los profesionales de la salud coinciden en que las coordenadas de la
orientación psicológica a las familias de pacientes afectados de enfermedades
crónicas son: información, formación y soporte emocional.
La información permite conocer la enfermedad, los problemas que pue-
den aparecer tanto de índole práctica como emocional. La formación-educa-
ción facilitará el aprendizaje de habilidades y permitirá conocer los recursos
sociales de soporte. El soporte emocional implicará poder disponer de recur-
sos socio-sanitarios que permitan tener periodos de descanso, ayuda domici-
liaria, etc, contar también con el apoyo de otros familiares, compartir pro-
blemas comunes, expresar emociones y aprender habilidades y en los casos
necesarios intervención psicológica específica.
Esta intervención ha de empezar en las fases iniciales del proceso rehabi-
litador y continuar después del alta.
Un soporte social adecuado ofrecidos a las personas afectadas de enfer-
medad cerebrovascular, sus familias y cuidadores, el contacto con grupos de
ayuda mutua o las asociaciones de afectados constituyen un factor muy posi-
tivo para una adaptación satisfactoria contribuyendo a mejorar los resultados
psicosociales.
• Lezak, M.D. (1995) Neuropsychological Assessment. Nueva York: Oxford
University Press.
Un libro de gran interés para el neuropsicólogo clínico tanto por la apor-
tación al campo del conocimiento de las lesiones cerebrales y su repercu-
sión en la conducta como por ser una herramienta indispensable en la
evaluación neuropsicológica.
• Junqué, C. y Barroso, J. (1994). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.
Un texto general para el estudio de la neuropsicología. Expone de forma
didáctica la información sobre la fisiología de la conducta relativa a las
funciones cerebrales superiores (atención, percepción, movimiento,
memoria, lenguaje y funciones ejecutivas).
• Peña, J. y Pérez, M. (1995) Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados.
Barcelona: Masson.
Este libro aporta una aproximación de los métodos de rehabilitación de la

afasia y trastornos asociados. Se exponen y sugieren normas y secuencias
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McGraw-Hill. 6ª Ed.
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en una unidad de reumatología
Mª Ángeles Pastor, Maite Martín-Aragón, Nieves Pons
y Ana Lledó
1. Introducción
Una enfermedad reumática supone una situación que, salvo excepciones,
no es amenazante de la vida, pero lleva asociada la presencia de dolor más o
menos permanente y dificultades para realizar conductas habituales. A pesar
del convencimiento teórico sobre la implicación de factores psicosociales en
la situación de salud-enfermedad, no está de más preguntarse cuál es la situa-
ción respecto de las enfermedades reumáticas. Así, presentamos algunos
datos que, de forma consistente, muestran cómo estos factores tienen un
peso específico en dos de los principales objetivos de la intervención tera-
péutica en enfermedades reumáticas, el dolor y la discapacidad. Si se
demuestra que las variables psicosociales explican proporciones significativas
de la varianza de estos resultados, podemos asumir razonablemente el inten-
to de modificarlos actuando sobre sus variables predictoras, aún mantenien-
do estable el grado de deficiencia (Jonhston, 1996, 1997).
En relación con la percepción de dolor y las conductas de dolor, cabe des-
tacar la implicación de factores emocionales (Wolfe, 1999), del apoyo social
(Reich y Zautra, 1995), las estrategias de afrontamiento (Burckhardt, Clark,
O’Reilly y Bennett, 1997) y la percepción de control (Lefebvre et al., 1999),
entre otros. Respecto a la discapacidad, nos encontramos con trabajos que han
mostrado cómo variables clínicas como el grado de deterioro articular, de infla-
mación, de intensidad del dolor, o el número de puntos dolorosos, entre otras,
tuvieron una escasa o nula contribución a la explicación de la discapacidad en

la Artritis Reumatoidea (Pastor et al., 1999), la Osteoartritis (Steultjens el at.,
2001), la Fibromialgia (Bennet et al., 1996), o la Lumbalgia (Fisher y Johnston,
1996, 1998). En algunos casos su acción estuvo mediada, por variables como
el estado emocional, las estrategias de afrontamiento, las respuestas del medio
a las conductas de discapacidad y la percepción de control.
Así pues, dada la implicación de estos factores, deberíamos pensar en inter-
venciones complementarias a la farmacológica que, de forma rutinaria y
mediante protocolos estandarizados que hayan demostrado su eficacia, se apli-
quen con el propósito compartido de mejorar la función y el dolor. El trabajo
del psicólogo en una unidad de este tipo no se reducirá, por tanto, a la inter-
vención sobre aspectos emocionales derivados del padecimiento de la enfer-
medad crónica; deberá dirigirse, igualmente, a los objetivos de control del
dolor y disminución de la discapacidad, tanto con intervenciones que reduzcan
el impacto del problema en las personas más afectadas, como con intervencio-
nes preventivas de posibles conductas desadaptativas. En este sentido, se ha
recomendado trabajar con grupos de enfermos de diferentes diagnósticos, pero
con grados semejantes de impacto funcional o psicosocial. La intervención no
se haría sobre la base de grupos diagnósticos, sino sobre la base de los grados
de funcionamiento psicosocial (Rodríguez-Marín et al., 2000).
Dada la condición crónica de la mayoría de estas enfermedades, el traba-
jo dirigido a la adhesión terapéutica debería ser otro de los objetivos de inter-
vención. Algunas de las prescripciones terapéuticas implican cambios com-
portamentales importantes, como por ejemplo en la Artrosis, donde suele ser
habitual la necesidad de seguir una dieta o el uso de un bastón para dismi-
nuir la carga articular; o en el de Fibromialgia, donde se requiere la práctica
de ejercicio regular. En otros casos, como en las artritis o en enfermedades
sistémicas, se pasa por períodos de remisión asintomáticos, donde se incre-
menta la probabilidad de incumplimiento. Además, en ocasiones el trata-
miento supone el consumo de numerosa y variada medicación, con poten-
ciales efectos secundarios, lo cual influye en la adhesión terapéutica.
Finalmente, otra de las áreas de actuación del psicólogo sería la del trabajo
con la familia y el personal sanitario. En el primer caso para educar, ofrecer
y entrenar estrategias de afrontamiento adecuadas al problema, dirigidas al
refuerzo de las conductas de salud y a la extinción de las de enfermedad. En
el segundo, para ofrecer y entrenar en habilidades de conducción de grupos
educativos, y en habilidades de relación y de provisión de información. No
podemos olvidar que en estas patologías el personal sanitario es percibido
como el principal proveedor de apoyo (Pastor et al., 1994).
IINTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE REUMATOLOGÍA 549
En este capítulo, después de comentar brevemente algunas características

de los principales problemas reumáticos, expondremos las áreas de evalua-
ción psicosocial y los principales programas de intervención que han proba-
do su eficacia en estos pacientes según criterios establecidos (Chambles,
Babich y Crits-Christoph, 1995). De todos ellos, destacan los de corte cog-
nitivo-comportamental, y dado que su base teórica y procedimiento son
sobradamente conocidos, sólo expondremos los aspectos específicos asocia-
dos a las enfermedades reumáticas. Finalmente, comentaremos algunas pági-
nas web de utilidad.
2. Contexto específico de actuación

La reumatología es la especialidad médica encargada del estudio y trata-
miento de las enfermedades del aparato locomotor (Roig, 1997). Existen más
de doscientas enfermedades reumáticas y no hay un acuerdo absoluto en
relación con sus criterios de clasificación; todo ello manifiesta la complejidad
de estas enfermedades, muchas de ellas, por otra parte, sin causa conocida
todavía. Recientemente, la Sociedad Española de Reumatología ha realizado
en población adulta española mayor de 20 años, un estudio epidemiológico
sobre prevalencia e impacto en la calidad de vida de siete problemas reumá-
ticos (EPISER, 2000). Los resultados han mostrado a la Lumbalgia como el
problema más prevalente, seguida de la Artrosis de rodilla y de mano, la
Osteoporosis, la Fibromialgia, la Artritis Reumatoidea y el Lupus
Eritematoso. En relación con el impacto en la calidad de vida, la Artritis
Reumatoidea, la Artrosis de rodilla y la Lumbalgia se asocian a la percepción
de una mayor limitación física; mientras que la Lumbalgia y la Fibromialgia
lo hacen a un mayor impacto emocional e incapacidad laboral. Las personas
con los dos últimos diagnósticos hacen un mayor uso de los servicios médi-
cos. A continuación describimos brevemente estos problemas, utilizando la
información disponible en las publicaciones y página web de la Sociedad
Española de Reumatología:
Artrosis: enfermedad producida por el desgaste del cartílago articular;
provoca dolor y a veces pérdida de movimiento. Suele evolucionar lenta-
mente y es más frecuentemente en mujeres, y conforme avanza la edad
(mayores de 55 años).
Artritis Reumatoidea: enfermedad que se presenta con inflamaciones
simultáneas de la membrana sinovial en múltiples articulaciones, con mayor
tendencia en manos y pies. Origina dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de fun-
ción. Se pueden presentar periodos de remisión o de estabilización. La preva-
lencia es mayor en mujeres, y con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años.
Espondilitis Anquilosante: enfermedad que produce inflamación en las

articulaciones, principalmente de la columna vertebral, aunque también en
las de las extremidades; con tendencia a la anquilosis ósea, quedando la
columna vertebral fusionada y rígida. Aparece sobre todo en varones entre
20 y 30 años.
Fibromialgia: síndrome caracterizado por un estado doloroso crónico
generalizado, y que presenta una alta sensibilidad a la presión en una serie
de puntos distribuidos simétricamente en el cuerpo. Se suele acompañar de
cansancio generalizado y sueño no reparador. El 97% de los casos son muje-
res entre los 40 y 60 años.
Lumbalgia: dolor de la zona lumbar causado por alteraciones de las dife-
rentes estructuras que forman la columna vertebral, como ligamentos, mús-
culos, discos vertebrales y vértebras. Las causas son múltiples y se presenta
con mayor frecuencia alrededor de los 50 años.
Lupus Eritematoso: enfermedad sistémica debida a un desorden del siste-
ma inmunitario. Se da con mayor frecuencia entre mujeres (90% de los
casos); con el tratamiento médico disponible, el pronóstico de la enfermedad
es bueno aunque exige un control médico indefinido.
Osteoporosis: enfermedad caracterizada por pérdida de masa ósea y
aumento de la fragilidad, lo que predispone a múltiples fracturas. Los sínto-
mas sólo aparecen cuando el hueso sufre un aplastamiento o fractura, pro-
duciendo dolor agudo e intenso, incapacidad funcional y/o deformidades.
Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas y a ancianos.
En relación con el objetivo de este trabajo, nos interesa destacar que en la
mayoría de ellas, el dolor y las limitaciones de la capacidad funcional consti-
tuyen las principales manifestaciones clínicas, y casi siempre están presentes
en la razón de la consulta reumatológica (Batlle-Gualda, Jovani, Ivorra y
Pascual, 1998). Existen principalmente dos abordajes terapéuticos que se
aplican según el tipo de problema (Collado, Pichot y Ruiz-López, 2002): Por
un lado, la patología articular inflamatoria o metabólica es tratada con un
abordaje farmacológico dirigido a la causa específica del dolor, y en la mayo-
ría de los casos se controlan las manifestaciones clínicas y la progresión del
daño, con periodos de remisión total de la enfermedad. Por otro lado, en los
problemas de partes blandas y articulares degenerativos (por ejemplo
Fibromialgia y Artrosis), los esfuerzos van dirigidos a controlar o disminuir
el dolor y a mantener la capacidad funcional de los pacientes. Situaciones
como la Fibromialgia suelen plantear más dificultades desde un punto de vis-
ta clínico. Algunas de las razones son: la existencia de un dolor crónico
impredecible y resistente a los tratamientos, la ausencia en algunos casos de
pruebas médicas que expliquen ese dolor, y la dificultad de proporcionar un

tratamiento totalmente satisfactorio al no existir una intervención curativa.
Nos encontramos ante problemas que suelen provocar un desequilibrio per-
sonal y familiar importante. Algunas características presentes en estos pacien-
tes son: La disminución significativa en la frecuencia y tipo de actividades
cotidianas, los largos periodos de reposo, las limitaciones físicas, el absentis-
mo laboral e impacto económico, los problemas de sueño y el cansancio, los
problemas familiares, la reducción en el número de contactos sociales, el uso
excesivo de fármacos y de servicios médicos y los cambios psicológicos,
como ansiedad, depresión o irritabilidad, entre otros.
3. Intervención psicosocial en enfermos reumáticos

En la actualidad existen numerosos trabajos que informan de los benefi-
cios de la intervención cognitivo-comportamental en patologías como la
Artritis Reumatoidea y la Artrosis, tal y como se muestra en un reciente artí-
culo de revisión (Bradley y Alberts, 1999); sin embargo, no así en el caso de
la Fibromialgia, uno de los problemas más prevalentes y que, por las razones
arriba mencionadas, suele ser uno de los derivados con mayor frecuencia
para atención psicológica (Pastor et al., en prensa).
En el estudio de los procesos de adaptación a las enfermedades crónicas,
una de las teorías psicosociales más utilizadas ha sido la teoría sobre estrés y
afrontamiento de Lazarus y Folkman (1986). A pesar de todos los problemas,
sigue siendo un marco de referencia para la investigación e intervención psi-
cosocial en las enfermedades reumáticas. En este apartado, integraremos en
el esquema básico del comportamiento humano, las características potencial-
mente estresantes de la situación de enfermedad (E), los recursos que dispo-
ne para manejarla (O), las respuestas de afrontamiento más comunes en estas
enfermedades (R) y sus consecuencias (C) en términos de estado de salud.
El objetivo principal siempre será mejorar o conseguir la adaptación al pro-
ceso crónico, bien ofreciendo o modificando estrategias de afrontamiento,
bien ofreciendo o modificando la acción de determinados recursos, como en
el caso del apoyo social o de la percepción de control.
3.1. Proceso de evaluación en pacientes reumáticos

La base teórica que guía la evaluación psicosocial en este ámbito, es la
misma que fundamenta cualquier tipo de evaluación que tenga como objeti-
vo la intervención cognitivo-comportamental. Por lo tanto, deberemos obte-
ner información sobre cada uno de los elementos arriba expuestos (figura 1).
552
Figura 1: Aspectos relevantes en la evaluación del paciente reumático

SITUACIÓN
PERSONA
Diagnóstico RESPUESTA CONSECUENCIAS
Pronóstico Experiencias previas
Tratamientos Estrategias de afrontamiento Estado de salud:
Crencias de Control:
- Síntomas Centradas en el bienestar/activas - Síntomas
- Locus de control
- Tiempo de padecimiento - Expectativaas de Autoeficiencia Centradas en la enfermedad/pasivas - Funcionamiento físico
- Tiempo desde diagnóstico - Competencia percibida en salud - Funcionamiento psicológico
- Tratamientos prescritos Búsqueda Apoyo social - Funcionamiento social
- Grado de cumplimiento Apoyo social
- Percepción de eficacia de tratamiento
3.1.1. Evaluación de la situación

En la mayoría de las enfermedades reumáticas, el paciente tiene que adap-
tarse a un importante grado de incertidumbre ante un curso de la enferme-
dad incierto, con unos síntomas cuya frecuencia e intensidad resultan
muchas veces impredecibles (Radley, 1994), además de tener que realizar
exploraciones médicas periódicas y en ocasiones recibir diferentes tipos de
tratamiento. Así, es importante registrar la situación en el momento de
entrevista, así como también la historia previa de enfermedad; se debe obte-
ner información sobre los síntomas principales, su frecuencia e intensidad, la
presencia o no de co-morbilidad y cualquier otra observación que pueda
estar asociada al problema por el cual se deriva a la persona para atención
psicológica. Debemos conocer el tiempo de padecimiento del problema des-
de el inicio de los síntomas y el tiempo que ha transcurrido desde el diag-
nóstico, esto nos dará una idea del grado de incertidumbre sufrido por el
sujeto, con el consiguiente impacto en su estado emocional.
3.1.2. Evaluación de la persona
Es frecuente encontrarnos con personas con situaciones de enfermedad
semejantes en cuanto a número e intensidad de los síntomas o tipos de tra-
tamiento, pero con diferentes grados de funcionamiento psicosocial; y a la
inversa, personas con diferentes grados de afectación que muestran un fun-
cionamiento semejante. Así, identificar las variables psicosociales que se aso-
cian a un mejor estado de salud, es otra de las metas de la investigación psi-
cosocial en enfermedades reumáticas. Entre estas variables, destacamos, las
experiencias previas, las creencias de control, y el apoyo social.
Respecto a las experiencias previas en el manejo del problema, es impor-
tante conocer los tratamientos prescritos, su grado de cumplimiento, su per-
cepción de eficacia y la atribución de la misma, así como las causas por las
que no se cumplió o se abandonó el tratamiento. Asimismo, conocer el
manejo de otros problemas de salud, permitirá analizar su historia general de
afrontamiento ante estos problemas.
La percepción de control respecto de la enfermedad y sus consecuencias,
aparece como otra variable clave. Dependiendo del marco teórico utilizado
podemos distinguir diferentes constructos como el Locus de Control
(Wallston, 1989), las Expectativas de Autoeficacia (Bandura, 1987) y la
Competencia Percibida en Salud (Wallston, 1992). No se cuestiona la impor-
tancia de estas creencias en relación con la adaptación del paciente; princi-
palmente, las creencias en la relación entre conducta y sus resultados (locus
interno), en la capacidad para realizar diferentes conductas relacionadas con
el manejo del problema (expectativas de autoeficacia) y en que se pueden
manejar las situaciones de estrés asociadas a un problema de salud (compe-

tencia percibida en salud) (Martín-Aragón et al., 2000).
Por último, respecto al apoyo social, debemos explorar las redes sociales
del paciente; el tipo, grado de y satisfacción con el apoyo que percibe de cada
una de ellas. Distintos estudios han mostrado una relación entre estos aspec-
tos del apoyo social y la adaptación a los problemas reumáticos crónicos,
aunque los resultados no son concluyentes; en el caso de las conductas de
dolor, pueden darse determinadas consecuencias en el medio social que las
incrementen. La importancia de cada red es relativa y depende de cada tipo
de enfermedad (Pastor et al., 1994).
En la Tabla 1 presentamos un resumen de algunos instrumentos de eva-
luación.
Tabla 1: Instrumentos de creencias de control, afrontamiento y apoyo social

________________________________________________________________________
CREENCIAS DE CONTROL
________________________________________________________________________
Cuestionario Factores Nº
Items
________________________________________________________________________
Escala Multidimensional de Locus Interno, Azar, Destino 10
de Control de Dolor (Toomey et al., Otros
1988; adaptado por Pastor et al., 1990).
Cuestionario de Autoeficacia en Dolor Control Síntomas, 19

Crónico (Loring et al., 1989; adaptado Manejo del Dolor,
por Martín-Aragón et al., 1999). Funcionamiento Físico
Puntuación Total
Escala de Autoeficacia General: AEG Centrado propio Esfuerzo 9

( Jerusalem y Schwarzer, 1992; Manejar eventos difíciles
adaptado por Baessler y Schwarzer, Puntuación Total
1996; Martín-Aragón et al., 1997).
Escala de Competencia Percibida Puntuación Total 8

en Salud (Smith et al., 1995; adaptado
por Pastor et al., 1997).
________________________________________________________________________
AFRONTAMIENTO
________________________________________________________________________
Inventario de Afrontamiento en Centradas Bienestar 64

el Dolor Crónico ( Jensen et al.,1995; Relajación, Persistencia en
adaptado por Martín-Aragón Tarea, Ejercicio/Estiramiento,
et al., 1998). Autoinstrucciones
Centradas Enfermedad
Movimientos Protectores,
Descanso, Petición de Ayuda
Otros
Búsqueda Apoyo Social
Cuestionario de Forma de Búsqueda Apoyo Social 30

Afrontamiento de Acontecimientos Expresión Emocional
Estresantes (CEA) (Lazarus y Folkman, Autoculpación
1986, adaptado por Rodríguez-Marín, Pensamientos Positivos
1992). Comparación Social Positiva
Resignación
Búsqueda Soluciones
Religiosidad
Pensamiento Desiderativo
Culpación de Otros
Escape
Vanderbilt Pain Management Inventory

(Brown y Nicassio, 1987; adaptado por
Esteve et al., 1999).
________________________________________________________________________
APOYO SOCIAL
________________________________________________________________________
Escala de Apoyo Social (EASP) Apoyo Social 3

(Terol et al., 2000).
Escala de Apoyo Social Funcional Apoyo Social 11
(Broadhead et al., 1988; adaptado
por De la Revilla et al., 1991).
________________________________________________________________________
3.1.3. Evaluación de las respuestas.

En este ámbito se asume la conocida definición de afrontamiento de
Lazarus y Folkman (1986). Aunque no existen estrategias eficaces a priori,
en general, las llamadas estrategias centradas en el bienestar como la relaja-
ción, las autoinstrucciones de afrontamiento, o el mantenimiento de la acti-
vidad, entre otras, se asocian a una mejor capacidad funcional, una menor
percepción de dolor y mejor estado emocional (Da Costa et al., 2000), aun-
que las relaciones pueden variar según la patología.
3.1.4. Evaluación de las consecuencias.

En enfermedades reumáticas se suele utilizar una concepción multidi-
mensional del estado de salud, considerando, al menos, cuatro aspectos: los
Síntomas (fundamentalmente percepción de dolor), Funcionamiento Físico
(discapacidad), Funcionamiento Psicológico (Estado Emocional) y
Funcionamiento Social (Frecuencia y calidad de las relaciones y actividades
de ocio). La consideración de estos factores de forma independiente propor-
ciona más información que el resumen en una puntuación única. Cada uno
de esos componentes, tendrá mayor o menor importancia dependiendo de la
patología y de la persona a la que nos dirijamos (Rodríguez-Marín, 1995).
En enfermedades reumáticas, se utilizan tanto instrumentos genéricos
como específicos de cada enfermedad. La elección de uno u otro tipo obe-
dece a los objetivos de la evaluación. Un instrumento genérico es adecuado
cuando se pretende comparar los efectos de diferentes tratamientos, así como
para comparar el estado de salud en diferentes poblaciones (Rodríguez-
Marín, 1995). Sin embargo, no suele detectar diferencias pequeñas por áreas
específicas. Un instrumento específico, se centra en las áreas del estado de
salud importantes en cada patología; son instrumentos sensibles para detec-
tar pequeños cambios clínicamente relevantes y, por tanto, de especial inte-
rés al intervenir sobre un grupo de pacientes con la misma patología, donde
es importante detectar cualquier cambio en las áreas consideradas. En el cua-
dro 2 presentamos algunos de los más utilizados en pacientes reumáticos.
A continuación comentaremos brevemente cada uno de los componentes
del estado de salud mencionado:
En relación con los síntomas lo más frecuente es la evaluación del dolor.
Las escalas numéricas y análogo visuales son las más utilizadas (Philips,
1991). En la primera el paciente estima su dolor en un continuo entre 0 y 10
ó 0 y 100 (0= “ausencia de dolor” y 10/100=“ el peor dolor imaginable”). En
la escala análogo visual la estimación se realiza marcando en un segmento de
10 cm, cuyos extremos tienen el mismo significado que en el caso anterior.
La longitud del subsegmento corresponde a la estimación; según algunos
autores, la escala numérica parece ser la más adecuada en la práctica clínica
(Chapman et al., 1985); también se recomienda la evaluación del dolor en
más de una ocasión; cuando esto no es posible, se propone combinar varias
evaluaciones referidas a la última o a las dos últimas semanas: mayor dolor,
menor dolor y dolor general en ese tiempo, además del dolor en el momen-
to de la entrevista (Jensen, Turner, Turner y Romano, 1996). Estos autores
mostraron que la combinación más fiable era la del menor dolor y el dolor
habitual. Sin embargo, en nuestros trabajos con enfermos reumáticos, hemos
utilizado los cuatro items dada su buena fiabilidad (.83). Existen instrumen-
tos más extensos para evaluar el dolor, pero en estas patologías se suelen uti-
lizar las escalas mencionadas.
Cuadro 2. Instrumentos de evaluación del estado de salud

________________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD
________________________________________________________________________
Instrumento Factores Nº Ítems
________________________________________________________________________
Perfil de las Consecuencias Dimensión Física 136

de la Enfermedad: PCE Movilidad, Desplazamiento,
(Bergner et al., 1976, 1981; Cuidado y Movimiento Corporal
Badia y Alonso, 1994). Dimensión Psicosocial
Relaciones Sociales, Actividad
Intelectual, Actividad Emocional,
Comunicación
Otras Categorías:
Sueño y Descanso, Comer,
Entretenimientos y Pasatiempos,
Trabajar, Tareas Domésticas
Perfil de Salud de Nottingham. 1º Parte: 45

(Hunt yEwen, 1980; Energía, Dolor, Movilidad Física,
Alonso et al., 1990). Relaciones Emocionales, Sueño,
Aislamiento Social
2ª Parte: Limitación en:
Trabajo, Tareas Domésticas,
Vida Social, Vida Familiar,
Vida Sexual, Aficiones, Tiempo Libre
Cuestionario Multidimensional Estado Funcional: 36

de Estado de Salud Percibido: Función Física, Función Social,
SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992; Limitaciones Físicas al rol
Alonso et al., 1995). Limitaciones Emocionales al rol
Bienestar:
Salud Mental, Vitalidad, Dolor
Evaluación General de Salud
Cambio de la Salud
Cuestionario de Salud General Síntomas somáticos psicológicos, 28

(GHQ: Goldberg, 1972, 1978; Ansiedad, Dificultades
Lobo et al., 1986). en Actividades Diarias,
Percepción de Depresión
________________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD
________________________________________________________________________
Instrumento Factores Nº Ítems
________________________________________________________________________
Escala de Ansiedad y Depresión Ansiedad, Depresión 14
Hospitalaria (HAD: Zigmong y
Snaith, 1983; Terol et al., 1997).
Cuestionario de Evaluación de Vestirse y Asearse, Levantarse, 20

Salud: HAQ. (Fries et al., 1982; Comer, Caminar, Higiene Personal,
Esteve et al., 1991). Reumatismos. Alcanzar Objetos, Prensión,
Otras Actividades,
Dolor
WOMAC (Bellamy 1995; Battle- Dolor, Rigidez, Capacidad 24

Gualda, et al.,1999). Osteoartritis. Funcional General
Escala de Evaluación del Estado de Movilidad, Actividad Física, 57

Salud en Artritis: AIMS. (Meenan Destreza, Actividades Rutinarias
et al., 1980; adaptado Hogar, Actividades de Vida Diaria,
por Pastor, 1992). Actividad Social, Depresión,
Ansiedad, Dolor
Inventario Multidimensional de Dolor e impacto, Impacto Emocional 52

Dolor: WHYMPI. (Kerns, Turk y Estado de Ánimo Negativo, Apoyo,
Rudy, 1985; Pastor et al., 1995).
Autocontrol, Atención/Distracción,
Cuidado, Castigo, Tareas del Hogar,
Bricolaje, Actividad Social,
Actividad de Recreo
________________________________________________________________________
Respecto al funcionamiento físico, se evalúa el grado de discapacidad, o

los problemas para realizar actividades habituales para la mayoría de las per-
sonas. En el funcionamiento psicológico se suele evaluar distrés en general o
ansiedad y depresión. En cuanto al funcionamiento social, se evalúan las acti-
vidades sociales del enfermo. Las personas con problemas de salud tienden
a reducir el número de contactos sociales, pudiendo incluso dejar de partici-
par en grupos de los que era miembro activo.
Todas estas variables se consideran en la mayoría de los instrumentos espe-
cíficos para enfermedades reumáticas (en la tabla 2 se recogen algunos de ellos).
3.2. Intervención psicológica en pacientes reumáticos

El objetivo general de la intervención psicosocial será conseguir o poten-
ciar la adaptación al problema crónico. Dadas las características de estas
enfermedades, muchos de los objetivos terapéuticos coinciden con los de

otros problemas de dolor crónico benigno como, por ejemplo, la necesidad
de normalizar los patrones de conducta individuales y del entorno social
(Penzo, 1989). Este trabajo se centrará en cada una de las áreas comentadas:
1) normalización del nivel de actividad: en ocasiones habrá que realizar reha-
bilitación, pero en otras bastará con un programa adecuado de actividades;
2) normalización social, dirigida a redireccionar el apoyo social, la actividad
social y a potenciar las habilidades sociales; y 3) normalización psicológica
centrada en el ajuste emocional. El fin último será la adquisición de estrate-
gias de afrontamiento para el manejo adecuado del problema, la generaliza-
ción a los distintos ámbitos de la vida, y el mantenimiento de dichas estrate-
gias a lo largo del tiempo.
En general, un programa de intervención para pacientes reumáticos debe-
ría tener dos partes:
1. Contenidos educativos: con los objetivos de ajustar expectativas res-
pecto de la situación de enfermedad, reduciendo la incertidumbre asociada a
estos problemas; y de normalizar la situación del paciente, ayudando a tran-
quilizarle y a restar ansiedad ante la posible percepción de “anormalidad” del
síntoma por parte del medio social más cercano, especialmente en problemas
donde la causa orgánica no está establecida. En enfermedades reumáticas, la
información produce efectos beneficiosos sobre el estado emocional (Pastor
et al., en prensa). Es deseable que la familia también la reciba. Respecto de
sus contenidos, cabe señalar la preferencia y necesidad de información sobre
autocuidado en el caso de problemas como Fibromialgia, Artritis
Reumatoidea, Artrosis, Lupus y Espondilitis Anquilosante (Rodríguez-Marín
et al., 2000). Además es importante presentar el impacto multidimensional
del problema reumático. Debemos explicar la secuencia estímulo-organismo-
respuesta-consecuencia-relación de contingencia, y situar cada uno de los ele-
mentos que hemos comentado en el apartado anterior, estableciendo relacio-
nes funcionales. Así, debe quedar clara la importancia del comportamiento,
de las cogniciones y de las emociones en nuestro funcionamiento cotidiano
con el problema, al tiempo que destacamos la capacidad que todos tenemos
para aprender nuevas conductas y cambiar otras. De este modo, también
podemos incidir en la percepción de control que el paciente tenga sobre su
problema de salud.
2. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento del problema: Se sue-
len utilizar tres tipos de técnicas sobradamente conocidas en Psicología. En
primer lugar técnicas de relajación y biofeedback dirigidas a disminuir la ten-
sión muscular; en segundo lugar, mediante programas de refuerzo y extin-
ción, y de actividades, se reducen las conductas desadaptativas y se incorpo-

ran o potencian otras adaptativas (ejercicio físico adecuado, actividades de la
vida diaria, etc); y, en tercer lugar, se utiliza la parada de pensamiento y la
reestructuración cognitiva con objeto de reducir la percepción de impacto del
problema, y fomentar la internalización de pensamientos positivos y de
afrontamiento de la situación.
Existen en la literatura diversos programas clásicos para estos pacientes.
Comentaremos brevemente los dos más extendidos, animando al lector inte-
resado a revisarlos con detenimiento. El primero es específico para pacientes
reumáticos, y el segundo para pacientes con dolor crónico:
El primero es el Programa de Automanejo de la Artritis, del equipo de la
profesora Kate Lorig, directora de este Proyecto Educativo de la Universidad
de Standford. Existe un manual, recomendable para todos los vayan a tra-
bajar con pacientes reumáticos: The Arthritis Helpbook (Lorig y Fries,
1990), que es una guía para el automanejo de los problemas relacionados con
la artritis, y que sigue un programa de tratamiento multidisciplinar. Se cen-
tra en siete aspectos fundamentales: conocimientos acerca de los principales
problemas reumáticos y cómo se tratan, ejercicios de fortalecimiento y aeró-
bic, técnicas para el manejo del dolor, técnicas de resolución de problemas y
control emocional, conocimientos de nutrición y farmacológicos. Existen edi-
ciones en castellano cuya lectura recomendamos (Gonzáles, González, Lorig
y Fries, 2000; Lorig, González, Laurent y Sobel, 2001). El programa produ-
ce resultados beneficiosos en las cuatro áreas de estado de salud menciona-
das; se ha aplicado a una gran variedad de enfermedades reumáticas con
resultados positivos y existe abundante literatura al respecto.
El segundo está diseñado para pacientes con dolor crónico de origen hete-
rogéneo; consideramos incluirlo por la importancia del dolor en estas enfer-
medades. Se trata del Tratamiento Psicológico del Dolor Crónico de Clare
Philips (1991). El manual que incluye el programa está dividido en tres par-
tes. La primera dedicada a introducir al profesional en aspectos generales de
los programas de manejo del dolor: efectos del dolor, características de los
programas de entrenamiento, evaluación y preparación para el tratamiento.
La segunda, describe cada una de las nueve sesiones del tratamiento, e inclu-
ye información sobre el dolor crónico, entrenamiento en estrategias de rela-
jación y ejercicios físicos, técnicas de control emocional, focalización de la
atención y reestructuración cognitiva. La tercera, está dedicada a la evalua-
ción del programa y se incluyen casos prácticos ilustrativos.
Estos programas tienen la ventaja de ser aplicables tanto individualmen-
te como en grupo, siendo este último enfoque el que recomendamos por ser
más eficiente. Sin embargo, no debemos realizar una intervención grupal con
un paciente con un alto grado de deterioro emocional, sin antes haber abor-
dado este problema. Asimismo, es fundamental una actitud favorable hacia
la intervención por parte del paciente. En este sentido, queremos recomen-
dar un manual diseñado para profesionales sanitarios interesados en poner
en marcha programas educativos para pacientes: Patient Education. A
Practical Approach (Lorig, 1996). No es específico de pacientes reumáticos,
aunque dada la experiencia de su autora, los ejemplos y anexos se centran
mayoritariamente en las artritis. Se trata de una guía para aprender a diseñar,
poner en marcha y evaluar, programas de educación sanitaria, donde se
plantean problemas y dudas que pueden surgir durante el desarrollo de los
mismos, así como estrategias para la elaboración de una intervención.
Contiene diez capítulos que incluyen, entre otras cosas, el establecimiento de
las necesidades y demandas de los pacientes, la necesidad de la evaluación
(con comentarios sobre algunos cuestionarios útiles), la importancia de una
buena planificación, la selección y preparación del material necesario, estra-
tegias de márketing para el programa, solución de problemas que se pueden
plantear durante las intervenciones con determinados pacientes (silenciosos,
poco o excesivamente participativos, “buscadores” de atención, pacientes
tipo “sí, pero...”, entre otros), y los problemas relativos al cumplimiento de las
exigencias del programa.
Presentamos una serie de páginas web, que consideramos de interés por
sus contenidos y rigurosidad, tanto para el profesional de la salud como
para los pacientes:
• http://www.ser.es/: Página web de la Sociedad Española de Reumatología.
De forma sencilla y comprensible, la persona lega puede acceder de un
modo riguroso al conocimiento de las enfermedades reumáticas más
comunes.
• http://www.rheumatology.org/: Página web del Colegio Americano de Reu-
matología (American College of Rheumatology: ACR). Dispone de las
siguientes secciones: guías de práctica clínica, posición oficial del ACR res-
pecto de técnicas y tratamientos reumáticos, programa del congreso anual,
e información para pacientes.
• http://www.lire.es/: Página de la Liga nacional de pacientes reumáticos
(Liga Reumatológica Española: LIRE). Contiene información sobre dife-
rentes acontecimientos relacionados con la reumatología, folletos explica-
tivos para pacientes, y descripción de ejercicios para enfermos reumáticos.

• http://www.arthritis.org/: Página de la Arthritis Foundation, una de las
más importantes asociaciones de pacientes reumáticos; contiene abun-
dante información para pacientes.
Agradecimientos:
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda 99/0858 del Fondo de
Investigaciones Sanitarias.
Alonso, J., Antó, J. M. y Moreno, C. (1990). Spanish version of the
Nottingham Health Profile: translation and preliminary validity. American
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Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la
medida de los resultados clínicos. Medicina Clínica (Barc), 104, 771-776.
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relacionada con la enfermedad: versión española del Sickness Impact
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en una unidad de dolor
Enrique Bazako
“Con un poco de cal yo me compongo:

con un poco de cal y de ternura...”
Dulce M. Loynaz
Introducción
El dolor, según definición de la Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP, 1979) es: una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable, asociada a una lesión hística presente o potencial o descrita en térmi-
nos de la misma. Esta definición, según Chapman (1986) contiene implica-
ciones que constituyen importantes avances en la conceptualización del
dolor, entre los cuales Penzo (1989) destaca como especialmente significati-
vos desde el punto de vista psicológico, los siguientes: considera el dolor
como algo subjetivo; invalida el concepto de dolor como modalidad senso-
rial, presentándolo como una experiencia compleja; otorga importancia al
informe verbal del sujeto en la definición del cuadro; considera que la expe-
riencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia
sensorial y un estado afectivo aversivo; considera parte intrínseca de la expe-
riencia de dolor la atribución de significado a los hechos sensoriales desa-
gradables. Dado que el dolor se considera una experiencia, ésta será psico-
lógica por definición o no será y estará determinada por los mismos proce-
sos que cualquier otra experiencia emocional, en este caso desagradable
(p.ej., ansiedad, ira o miedo), estando de acuerdo con Valdés (2000, p. 55)
cuando dice: “al margen de su presunta etiología, el dolor puede ser objeto
de estudio y modificación, como cualquier otra respuesta emocional”. Esto es
así tanto para el dolor agudo como para el crónico con la diferencia cualitativa
de que en el dolor crónico, éste pasa de ser “una señal de alarma biológica”
a convertirse en el polo en torno al cual giran todos los acontecimientos de
la vida de la persona que lo padece, produciendo una merma en ocasiones
total, de su calidad de vida.
El dolor es un fenómeno complejo y a menudo, sino siempre, causal-
mente multideterminado (Donker, 1991). Cualquier experiencia dolorosa tie-
ne componentes sensoriales, afectivos, motivacionales, cognitivos y sociales,
lo que implica que “lo psicológico” debe ser tenido en cuenta para un trata-
miento óptimo. En este marco, la psicología proporciona las estrategias y téc-
nicas adecuadas que sirven como coadyuvantes al tratamiento global del
paciente. Tratamiento que requiere la inclusión de profesionales de la psico-
logía, con la formación adecuada en los equipos terapéuticos de las Unidades
de Dolor (Monsalve y De Andrés, 1998).
Aspectos psicológicos del dolor

Desde los principios de la medicina científica, el dolor ha estado en un
segundo plano por su condición de fenómeno “no susceptible de observación
y de cuantificación” y su estudio quedó reducido al ámbito de lo semiológi-
co, a su condición de síntoma con valor diagnóstico (Valdés, 2000), de modo
que el dolor estaba considerado como el concomitante natural de diversas
dolencias. Por lo general, los médicos y otros profesionales de la salud no tra-
taban el dolor en sí mismo, no lo abordaban como un problema que preci-
sara intervención específica. El tratamiento psicológico del dolor ni siquiera
era tomado en consideración.
En 1960 el anestesiólogo John Bonica fundó la primera clínica del mun-
do dedicada por entero a la investigación y al tratamiento del dolor, clínica
que promovió la integración de los aspectos médicos y psicológicos en su
evaluación y tratamiento. Su éxito se debió en parte, al innovador trabajo de
los psicólogos Wilbert Fordyce (colega de Bonica) y Richard Sternbach,
cuyos métodos de investigación y de tratamiento siguen influyendo en nues-
tros conocimientos actuales de las dimensiones psicológicas del dolor. La
contribución fundamental de Fordyce consistió en mostrar la eficacia de los
métodos conductuales para ayudar a los pacientes que padecían dolor, lo que
convertía a los psicólogos en agentes fundamentales de la evaluación y del
tratamiento del dolor (Barber, 2000).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE DOLOR 571
Según Sternbach (1974), desde el punto de vista del análisis psicológico,

el dolor crónico constituye un cuadro complejo, definido por la presencia de
un conjunto de problemas específicos:
• Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos, tanto profesionales
como controlados por el paciente, y escasa confianza de que se pueda
encontrar un remedio eficaz.
• Dificultad para discriminar y describir los elementos del cuadro clínico.
La información de que dispone y proporciona el paciente es confusa y
ambigua.
• Exceso de reposo y reducción del nivel de actividad física.
• Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos.
• Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo.
• Alteraciones del humor y del estado de ánimo.
• Reducción del nivel de actividad funcional.
• Deterioro de las habilidades de comunicación, predominio de los reper-
torios comunicativos relacionados con el dolor.
• Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de
relación social, además de económicos.
• Ausencia de alternativas conductuales competitivas con las conductas de
dolor.
• Reducción en el acceso a las consecuencias positivas naturales propias
de las actividades normales. Restricción de las fuentes de estimulación
alternativa o distracciones.
• Modificación en el ambiente familiar. Relaciones basadas en la asistencia
y los cuidados del paciente.
La influencia de los factores psicológicos en la percepción del dolor ha
sido reconocida por numerosos autores. En un trabajo ya clásico Beecher
(1965), mostró la importancia de los factores psicológicos en la modulación
del dolor al comparar los datos procedentes de soldados que habían sido
heridos en batalla, con los de otros pacientes civiles de la misma edad some-
tidos a una intervención quirúrgica que afectaba de forma similar a su orga-
nismo. A juicio de Beecher, “no existe una relación directa simple entre la
herida per se y el dolor experimentado, [...] es de suma importancia el signifi-
cado que adquieren las heridas para los afectados”.
Otras dos publicaciones adicionales, determinaron la implicación de los
psicólogos de manera significativa en las clínicas especializadas en el trata-
miento del dolor.
En primer lugar, en el año 1959, Engel escribió un conocido artículo acer-
ca de los aspectos psicodinámicos del dolor, aunque versaba más sobre
pacientes con dolor “psicógeno” que sobre el tipo de pacientes que eran estu-
diados en las clínicas de dolor. Previamente, Szasz (1957) ya había propues-
to una teoría general del dolor desde la perspectiva psicoanalítica, asumien-
do que el dolor era el resultado de la percepción, real o imaginaria, de una
amenaza sobre el “yo”.
En segundo lugar, Fordyce y su equipo en 1968, escribieron el también
clásico artículo sobre la exitosa modificación de conducta de los pacientes
con dolor crónico que poblaban las clínicas de dolor, introduciendo el mode-
lo de aprendizaje en el estudio y tratamiento del dolor y sustituyendo al
modelo médico de enfermedad (Donker, 1999). El modelo de Fordyce (1976)
presta atención al propio dolor, más que a algún proceso subyacente y dis-
tingue dos grupos importantes de conductas de dolor:
• Conductas de dolor respondientes, esto es conductas reflejas (retirada
súbita, vocalizaciones de dolor, llantos, expresiones faciales de dolor etc.),
elicitadas por estímulos antecedentes nocivos. Cualquier estímulo (consulta
del médico, esposo/a, etc.) emparejado regularmente con el estímulo noci-
vo (doloroso) puede llevar por sí mismo a elicitar respuestas similares.
• Conductas de dolor operantes. Conductas emitidas por las consecuen-
cias ambientales que las siguen. Cualquier conducta de dolor seguida de
consecuencias positivas (vocalizaciones de dolor seguidas de: atención,
afecto, cuidado, dispensación de analgésicos, masaje, etc.) es más proba-
ble que vuelva a aparecer, mostrando un incremento en su frecuencia.
Cualquier conducta de dolor seguida de la desaparición y/o evitación de
una consecuencia desagradable es más probable que vuelva a aparecer
(conductas de dolor seguidas de: dejación de responsabilidades, dejar de
realizar una tarea desagradable, reducir o eliminar la actividad laboral
molesta, evitar responsabilidades indeseadas).
El comportamiento de dolor se compone tanto de conductas respondientes
ante la estimulación patógena antecedente, como de conductas operantes
mantenidas por las consecuencias ambientales contingentes.
La consideración del dolor como una experiencia multideterminada hizo
más necesaria la implantación de Unidades de Dolor en el ámbito hospitala-
rio (Muriel y Madrid, 1994). En Europa merece especial mención la situa-
ción de la Unidad de Dolor del Hospital St. Joseph de Eindhoven (Holanda),
ya que el equipo multidisciplinar está dirigido por un psicólogo (Donker,
2000). En España, desde la fundación de la primera clínica del dolor en 1973
por Madrid Arias en el Hospital “Doce de Octubre” de Madrid, se ha acre-
centado la creación de equipos multidisciplinares cuyo objetivo fundamental
es la evaluación y tratamiento de las dimensiones que están causando y man-

teniendo el dolor.
El “Puzzle” del dolor

Un puzzle empieza como la propia vida, hecho una endemoniada confu-
sión, pero las piezas del primero van encajando (a veces). Las piezas del dolor
están por ahí tratando de configurarse en un modelo que contemple tanto el
fenómeno en sí como su tratamiento de forma integrada.
Los modelos multidimensionales (Melzack, 1973) del dolor describen o
proponen un cierto número y un cierto tipo de factores o de categorías que
se articulan o se organizan en un esquema de integración funcional en el
ámbito psicológico. El más influyente de tales modelos es el de Melzack y
Casey (1969), que sistematiza los fenómenos de dolor en tres categorías:
• Sensorial-discriminativa, cuya función es la trasmitir la estimulación
nociva informando con precisión acerca de la intensidad, localización,
duración y cualidad de ésta.
• Motivacional-afectiva, que caracteriza el dolor como desagradable y
aversivo, hecho que genera la ocurrencia de distintas respuestas emocio-
nales como miedo, ansiedad, etc., y que motiva su conducta para escapar
y/o evitar la estimulación nociva.
• Cognitivo-evaluativa, que significa el dolor en función de la experiencia
anterior, contexto socioambiental en que se produce, valores culturales,
creencias, aspectos atencionales, tipos de pensamientos.
La interacción sinérgica de estas dimensiones de la experiencia de dolor
dará lugar a una caracterización multidimensional de éste. Cada una de estas
dimensiones ejerce su influencia sobre las restantes, tanto en el sentido de
incrementar como disminuir el dolor. El núcleo originario del modelo es la
teoría del “control de la puerta” de Melzack y Wall (1965).
Clasificaciones del dolor de interés para el psicólogo

Es prácticamente imposible elaborar un catálogo exhaustivo de todos los
dolores que pueden afectar al ser humano. Todos los órganos, todas las
estructuras pueden ser el foco de un proceso doloroso, incluso un dolor per-
fectamente localizado será causalmente multideterminado. Pero, aun tenien-
do en cuenta que cualquier clasificación no es plenamente satisfactoria, y
citando a Penzo (1989, p. 58): “que cualquiera que sea el ámbito en que se
estudie, el dolor no se muestra jamás como algo unitario y homogéneo”, la
siguiente exposición puede ayudar a hacernos una idea de la pluralidad de
facetas y de modalidades de la presencia clínica del dolor.
Clasificación según criterios de localización o mecanismo neurofisiológico

implicado
Desde el punto de vista de la localización, una clasificación del dolor se
basa en un criterio anatómico en función de los órganos o aparatos afecta-
dos – dolor lumbar, cefalea, etc. (Flórez, 1987). Esta clasificación tiene real
interés para la psicología, ya que la localización del dolor o de la lesión, la
zona o los órganos afectados pueden determinar distintos tipos de invalidez
o incapacitación (Penzo, 1989). También se puede establecer una clasifica-
ción según un criterio de localización general, referido a los tejidos u órga-
nos implicados, así como a las características de los receptores nocioceptivos
o de la inervación, distinguiéndose así:
Cutáneo o periférico
Es el que coincide con lesiones en piel o mucosas y es por lo tanto de loca-
lización externa. Suele tratarse de un dolor delimitado y bien localizado, de
características claras y bien definidas. Desde el punto de vista psicológico,
presenta una característica de importante significación, ya que se trata del
ejemplo de dolor en el cual con mayor facilidad y más ampliamente el pacien-
te y los que le rodean comparten la información relevante referida al dolor.
Existen fenómenos concurrentes (la posible herida, los signos externos de
inflamación o lesión) que pueden ser igualmente apreciados por el sujeto y
por los demás. Se trata, asimismo, de la situación en la que el niño aprende
los primeros elementos del lenguaje referido al dolor.
Somático profundo
Está localizado en los músculos y estructuras osteoarticulares. Se caracte-
riza por ser un dolor sordo, mal definido y mal localizado, de variaciones
poco claras y netas. Constituye un ejemplo de una situación de ambigüedad
en cuanto a la información, de difícil discriminación (Schachter, 1971), con la
salvedad del dolor constante, intenso, bien localizado, opresivo y punzante
del dolor característico que acompaña a las metástasis óseas (Quevedo,
García, Fernández-Splá, 1998), o en los dolores agudos postraumatismos.
Visceral
El dolor visceral es constante, sordo, mal localizado, con frecuencia irra-
diado a la piel y constituye un caso especial desde muchos puntos de vista. En
primer lugar se cuestiona la existencia de nocioceptores viscerales específicos
(Wall y McMahon, 1986). En segundo lugar, las condiciones que producen el
dolor visceral son variables y distintas de los demás tipos: no apareciendo
dolor a la incisión ni por quemadura y, sí por dilatación, espasmo, tracción o
isquemia (García-Valdecasas, 1980). Las dificultades de localización son espe-

cialmente importantes, dada la frecuencia con que pueden producirse dolores
irradiados o referidos a zonas distintas de donde reside la lesión.
Neuropático
El dolor neuropático es quemante, paroxístico (como descargas eléctricas)
o punzante, se da un fondo doloroso permanente. Son dolores por deaferen-
tización (interrupción de nervios, raíces o plexos por causa traumática o qui-
rúrgica, miembro fantasma, lesión del sistema nervioso central por tumor) y
los Síndromes de Dolor Regional Complejo (distrofias, causalgias).
Cuando hablamos de dolor debemos estar atentos al lenguaje que se uti-
liza para describir “lo que le pasa” a un paciente. En algunas ocasiones los
términos utilizados nos pueden llevar a cometer errores que continúan una
concepción cartesiana del hombre que ya quisiéramos superada. La primera
consideración que deseo hacer es la de que todavía se oye al referirse al dolor,
la distinción entre dolor y las reacciones emocionales al mismo, aceptando
que lo psicológico influye pero manteniendo una postura unidimensional.
Otra de las distinciones que se realizan es la de dolor orgánico versus fun-
cional (diagnóstico que suele darse por exclusión); esta distinción mantiene
la misma postura unidimensional. En ocasiones “funcional” se ha hecho
sinónimo de psicógeno y éste de irreal o inventado por el paciente. Los tipos
de dolores que más frecuentemente “alimentan” la casuística de dolores psi-
cógenos o no justificados son los de tipo somático y neuropático.
Clasificación según criterios temporales

Desde este punto de vista, los cuadros clínicos pueden distinguirse por su
inicio: brusco o progresivo; su curso: intermitente, continuo, con exacerba-
ciones esporádicas; o por su ritmicidad: diaria o estacional.
Desde el punto de vista clínico, la definición de dolor crónico se formula
en estos términos: cualquier situación dolorosa que no responde a las medi-
das convencionales y que dura seis o más meses (Madrid Arias, 1987). Se dis-
tinguen dos tipos de dolor crónico: benigno y maligno. El prototipo del dolor
crónico maligno es el dolor neoplásico. En la nosología del Manual diagnós-
tico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, 2002), se incluye
una modalidad de dolor crónico: trastorno por dolor, definido por la pre-
sencia de dolor de más de seis meses de duración, sin hallazgos biológicos
que lo justifiquen. Este diagnóstico se establece básicamente por exclusión y
tras la mala respuesta del paciente a los distintos fármacos analgésicos y/o
antiinflamatorios, y se incluye dentro de los Trastornos Somatomorfos.
Patologías más comunes atendidas en la Unidad del Dolor

La Unidad de Tratamiento del Dolor del Servicio de Anestesiología-
Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital “La Paz” de Madrid, tra-
ta a todo paciente que acude remitido por los Médicos de Atención Primaria
y Especialistas (del Área de referencia y extraprovinciales), así como las con-
sultas de carácter intrahospitalario de todos los servicios que lo requieran.
Para ello atiende dos consultas externas y las consultas de planta intrahospi-
talaria (Memoria. Años 1994-1998).
La procedencia de los pacientes atendidos expresada en porcentaje es la
siguiente: Atención Primaria (28%); Neurocirugía (10%); Traumatología
(8%); Neurología (7%); Rehabilitación (7%); Cirugía Plástica (7%);
Ginecología (2%); Cirugía Maxilofacial (4%) y otros (22%). En general se
trata de pacientes con dolor agudo y fundamentalmente con dolor crónico
(no maligno y maligno). Los diagnósticos más frecuentes han sido:
Lumbalgias (17%); Ciatalgias (10%); Dolor por Cáncer (26%); Neuralgia
Post-herpética (8%); Distrofia Simpático Refleja y Causalgia (7%); Neuralgia
del Trigémino (6%) y otros (19%).
Evaluación psicológica del dolor

El objetivo de la evaluación del paciente con dolor es el de obtener infor-
mación acerca de las tres dimensiones de la experiencia de dolor: sensorial-dis-
criminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La delimitación de
las áreas de evaluación ha de realizarse en función de la relevancia de éstas,
desde un punto de vista psicofisiológico, para producir incremento o decre-
mento del dolor. Será necesario delimitar la intensidad, frecuencia, duración y
localización del dolor. Se considerarán aquellos aspectos directamente implica-
dos en el problema, tales como la ansiedad, conductas de dolor, aspectos cog-
nitivos; y por último, características generales del comportamiento del pacien-
te que pueden jugar un papel especial en el mantenimiento del problema como
depresión y repertorio de habilidades sociales (Vallejo, 1983). La evaluación no
termina con la recogida de datos, sino que será una evaluación continuada y
tenderá a delimitar las relaciones funcionales existentes entre cada uno de los
elementos, a partir de esta delimitación se realizará el Análisis Funcional que
deberá referirse a las fases de adquisición, mantenimiento y cronificación del
dolor y determinará los objetivos de tratamiento para la persona en concreto.
A continuación se describen las áreas de evaluación del dolor.
Intensidad, frecuencia, duración y localización el dolor

Estas características han de operar como variables dependientes para eva-
luar la eficacia de cualquier tratamiento. No obstante, la medida del dolor,
no se agota en estos parámetros, sino que la tasa de ingestión de analgésicos,

el nivel de actividad física, social y laboral, el estado emocional, etc., consti-
tuyen también medidas observables del grado de percepción del dolor. Es de
especial importancia, para la evaluación psicológica del paciente, observar en
qué condiciones los cambios de intensidad, frecuencia, duración y localiza-
ción del dolor han sido o pueden ser debidos a cambios ambientales.
Conductas de dolor
Las “conductas de dolor” son el conjunto de comportamientos que tienen
como elemento común ser significativos de dolor o ser interpretados como
tales por los miembros del entorno del paciente. La clasificación de Fordyce
(1976) considera las siguientes categorías de comportamiento:
• No verbales: suspiros, gemidos, contracciones, adopción de posturas
compensatorias.
• Informes verbales: descripciones de la intensidad, localización.
• Peticiones de ayuda: fármacos, masajes, atención médica, ser eximido de
una tarea.
• Limitación funcional: reposo, interrupción de actividad.
El hecho de que la conducta de dolor le reporte cierto grado de utilidad
al paciente, no quiere decir que éste utilice deliberadamente el dolor para
obtener tales beneficios, sino que ha aprendido la relación existente entre
dicha conducta y sus consecuencias. Es totalmente inadecuado adjudicar al
paciente con dolor crónico cualquier grado de voluntariedad explícita en la
emisión de tales conductas así como presuponer que se inventa el dolor.
Reacciones cognitivas
Las personas interpretamos el dolor de acuerdo con nuestras experiencias
previas o expectativas de personas próximas a nosotros (Craig, 1986), así
como de acuerdo con el contexto personal y social en que la percepción del
mismo se produce. La existencia de pensamientos irracionales acerca del
dolor suele ser relativamente frecuente, y cuando esto ocurre el paciente recu-
rre a un tipo de explicación que en algunos casos es más aversiva que el pro-
pio dolor (“no podré soportarlo”, “esto, es que la enfermedad está empeoran-
do”). Asimismo la atención hacia el dolor y los pensamientos generados pue-
den potenciar y también disminuir el dolor.
La percepción de control y las estrategias de afrontamiento

Una de las características, aunque no en todos los pacientes, del dolor es la
incapacidad para prever la aparición de los episodios, y/o los cambios en la
intensidad y duración de éstos. A esto se debe añadir la evaluación que el

paciente hace de este hecho, en términos del grado de control que percibe tener
sobre el problema. En directa relación con lo señalado, está la consideración y
evaluación de las estrategias de afrontamiento para el control del dolor y otras
situaciones problemáticas ligadas a él, que ponga en marcha el paciente.
Estado emocional
La evaluación del estado emocional es el aspecto principal de la valora-
ción del resultado del tratamiento junto a la intensidad del dolor. Entre los
trastornos emocionales relacionados con el dolor se incluyen la depresión y
la ansiedad (Prieto, 1999). Según Skevington (1983), la depresión está rela-
cionada con la exposición constante a la estimulación aversiva y reductora
de recepción de estímulos agradables. Para la persona, el dolor crónico es un
hecho con frecuencia incontrolable y a menudo con crisis de dolor agudo
impredecibles y en tanto no disponga de medios y habilidades para ejercer
algún control sobre él, genera un estado de indefensión caracterizado por
pasividad motora, pensamientos depresivos y bajo estado de ánimo.
Las habilidades sociales

Hemos de tener en cuenta la dimensión del dolor como vehículo de inte-
racción con el medio, de modo que el paciente recibe mucha atención al prin-
cipio, por parte de familiares, amigos, profesionales, etc., estableciendo una
pauta de comunicación centrada en el dolor que perpetúa a éste en el tiempo.
Esta pauta de comunicación a medio plazo se vuelve contra el mismo pacien-
te ya que termina provocando la evitación de los mismos que al principio mos-
traban tanta atención. Es necesario, además, evaluar si existen déficits para res-
ponder adecuadamente ante situaciones sociales que puedan generar un incre-
mento de la ansiedad. Asimismo se valorará si la ocurrencia de dolor puede
ser un camino para resolver problemas de tipo social o de relación.
Instrumentos de evaluación
La característica de estos procedimientos es el hecho de que el paciente,
de forma oral (entrevista) o por escrito (escalas o cuestionarios), proporcio-
na información sobre distintos aspectos de su dolor.
La entrevista
La entrevista debe recoger todos los datos relevantes al dolor crónico des-
critos en el apartado de áreas de evaluación: inicio, intensidad, localización,
si es constante o periódico, si se irradia a otras zonas, duración, síntomas que

acompañan al dolor (náuseas, vómitos, vértigo...), momento del día de máxi-
ma intensidad, señales previas a la aparición del dolor, medida en que el
dolor interfiere con las actividades cotidianas, medicación y resultados, inter-
venciones quirúrgicas y otros tratamientos, otros factores que puedan inter-
venir sobre el dolor, que hacen sus familiares cuando se queja (Hendler,
1981; Philips, 1988; Upper y Cautela, 1983).
Escalas
Las escalas verbales consisten en series de palabras dispuestas de forma que
representan un orden creciente o decreciente de intensidad, entre las cuales
el paciente ha de indicar la que corresponde a la estimación de su dolor
(nada-poco-bastante-mucho).
En las escalas numéricas el paciente ha de efectuar una estimación de su
dolor eligiendo un número por lo general, entre 0 y 10. Es frecuente que se
cualifiquen los extremos, con expresiones como “nada o ausencia de dolor”
(para el 0) y “el peor dolor imaginable” (para el 10).
En la llamada Escala Analógica Visual (EAV), la estimación de la intensidad
se lleva a cabo trazando una marca o señal en un segmento de 10 cm. En los
extremos se pueden poner términos semejantes a los indicados en las escalas
numéricas.
Cuestionarios
El más conocido de los cuestionarios utilizados para evaluar la experien-
cia de dolor es el Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionaire.
MPQ), elaborado por Melzack y Torgerson (Melzack, 1983). Este cuestio-
nario nos informa de la cualidad del dolor (cómo describe el paciente su dolor
en las áreas: sensorial, motivacional-afectiva, cognitivo-evaluativa) y de la
intensidad de dolor presente.
Además de la experiencia de dolor se hace necesario evaluar otros aspec-
tos relacionados con el dolor, como ha quedado dicho en el apartado áreas
de evaluación. En este sentido son de utilidad para evaluar la depresión, la
ansiedad y las habilidades sociales:
• El Inventario de Depresión de Beck (1983).
• El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y otros (1988).
• La Escala de Asertividad de Rathus (1973).
Es de gran utilidad en la práctica clínica entender las características de
personalidad de los pacientes con dolor, sabiendo que para algunos la inter-
vención quirúrgica y farmacológica fracasará en aliviar su sufrimiento.

Aunque no en todos los casos será posible, ni necesaria la aplicación del cues-
tionario, el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI-2)
nos dará información muy valiosa acerca de las características individuales
del paciente que a menudo correlacionan con otras importantes variables de
dolor, tales como conductas de dolor, niveles de distrés emocional, dificultad
en realizar las actividades diarias y patrones de uso de medicación (Gatchel
y Weisberg, 2000).
Registros
Los procedimientos de autorregistro tienen en común el hecho de que
durante varios días sucesivos, el paciente anota o registra determinados aspec-
tos del dolor y lo hace en breve plazo o inmediatamente tras su ocurrencia.
El Diario de Dolor es un instrumento de autorregistro mediante el cual el
paciente proporciona información continuada sobre determinadas caracterís-
ticas del dolor y otros fenómenos recurrentes. El diario de dolor más utiliza-
do es el de Fordyce (1976), o cualquiera de sus múltiples adaptaciones. El
paciente debe registrar los siguientes datos:
• Actividad realizada (levantarse, media mañana, comer,...).
• Estimación del dolor (de 0 a 10).
• Tipo y dosis de medicación ingerida.
Este tipo de registro nos informa de las variaciones en la percepción del
dolor, de los momentos el día y actividades asociadas a él, de un día y de los
días entre sesiones. Asimismo, nos da información de la medicación tomada.
A partir de estos datos, recogidos durante un tiempo determinado, se confi-
gurará la Línea Base del problema.
Tratamiento psicológico del dolor

Independientemente de que sea posible o no un diagnóstico bio-médico,
el tratamiento del dolor crónico debe abordarse desde una perspectiva bio-
psico-social. Como ante cualquier otro trastorno, desde el punto de vista con-
ductual, el tratamiento comienza en el mismo momento en que comienza la
evaluación. En la primera sesión con el paciente, debemos explicar a éste el por-
qué de una intervención psicológica, esta explicación se basa en la Teoría del
Control de la Puerta (Melzack y Wall, 1965): debemos explicar al paciente
cómo los mensajes que “suben” al cerebro se ven afectados y modulados por
otros mensajes que “bajan”, que este mecanismo actúa como una “puerta” y
que los factores psicológicos influyen en que ésta se abra o se cierre. Es
importante que comprenda que el dolor que se siente no depende única-

mente de los cambios físicos, también esta influido por los cambios emocio-
nales, cognitivos, motivacionales y ambientales y que puede aprender a
modificar y controlar el dolor. A partir de estas consideraciones, cualquier
tratamiento del dolor debe ser entendido como un programa cuyas fuentes
más influyentes son los escritos de Melzack y Wall (1988), Blanchard y
Andrasik (1985), Fordyce (1978) y Turk, Meichembaum y Genest (1983). El
énfasis crucial del tratamiento será la importancia dada a la participación del
paciente en aprender las técnicas que le ayudarán a controlar, y por tanto a
minimizar, el dolor (Philips, 1991).
Los objetivos generales de un tratamiento de dolor crónico son los
siguientes (Roberts, 1981):
• Aumentar la actividad física hasta un nivel adecuado, de acuerdo con la
edad, el sexo del paciente y las posibles limitaciones de la enfermedad.
• Reducir o eliminar toda medicación relacionada con el dolor, incluyen-
do los psicofármacos. Para el dolor neoplásico, este objetivo se formula-
ría como: proporcionar analgesia que facilite un aumento de las horas de
sueño, de reposo y de actividad libres de dolor.
• Normalizar el nivel de actividad funcional.
• Modificar las relaciones familiares para que el paciente tenga menos
necesidad de basarse en el dolor como medio de control y de interacción
social.
• Reducir las quejas de dolor en un sentido amplio.
En este sentido y en tanto se acepta que los cambios emocionales, cognitivos
y sociales que operan en el paciente con dolor, considerando éste además, como
un elemento de intercambio con el medio social afectan a dicho dolor, se habrán
de articular programas de tratamiento encaminados a modificar tales aspectos.
Técnicas motoras
Este tipo de técnicas se basa en los programas de Manejo de
Contingencias (Pear, 1991) y requiere que se puedan manejar los reforzado-
res que mantienen la conducta del paciente: medicación, atención o descan-
so. El objetivo de la intervención no es reducir la intensidad del dolor per se
sino incrementar la frecuencia de las conductas funcionales y reducir las con-
ductas de dolor.
Incremento de actividad
Muchos pacientes con dolor crónico tienden a desarrollar vidas inactivas,
no sólo por el nivel de dolor que sufren en ese momento, sino también por
las predicciones que hacen acerca de los efectos de la actividad en los futu-
ros niveles de dolor. Puede desarrollarse un “síndrome de desuso”, debido a
la falta de utilización del área corporal donde se localiza el problema. La
removilización física y la rehabilitación funcional van encaminadas a romper
el círculo vicioso evitación-inactividad-evitación. Es importante enfatizar des-
de el principio el hecho de que el programa de ejercicio regular debe de rea-
lizarse todos los días. La meta de cada día debe de ser realista y asequible. El
proceso de rehabilitación funcional requerirá incidir en todas las áreas del
estilo de vida del paciente: autocuidado, doméstica, familiar, profesional y
sobre todo las actividades de ocio y distractoras.
Toma de Medicación
Desde un punto de vista psicológico la forma de administración que se con-
sidera más adecuada es la que se basa en períodos fijos y regulares: una dosis
preestablecida cada cierto número de horas mejor que una auto-administración
según la intensidad del dolor. Una pauta así administrada, no deja la respon-
sabilidad en manos del paciente, en un “tómeselo cuando le duela”, dejando al
paciente la decisión (el paciente puede pensar: “resistiré un poco más”, “¿y si
me la tomo ahora y luego cuando me duela más no me hace efecto?”) Este tipo
de pensamientos aumenta la preocupación, y aumentando su ansiedad.
Adecuación de las quejas de dolor

Cuando sea posible, será necesario involucrar a los familiares en los objeti-
vos que se pretenden alcanzar y motivarlos en la colaboración siguiendo las
directrices del tratamiento. Se les debe entrenar a no prestar atención a las que-
jas inadecuadas así como a reforzar las conductas de autonomía del paciente.
En aquellos casos en que en la evaluación se hayan apreciado déficits en las
habilidades de comunicación y/ o asertivas del paciente, se debe realizar un
entrenamiento en dichas habilidades. El entrenamiento específico en expresión
de emociones es especialmente relevante para los pacientes con dolor.
Técnicas cognitivas
El objetivo de las técnicas cognitivas es el de modificar los aspectos eva-
luativos y atencionales de la percepción del dolor (Davis, McKay y Eshelman,
1985). El programa terapéutico que incluye de forma coordinada las técnicas
cognitivas más relevantes en el control del dolor es el entrenamiento en
Inoculación de Estrés (Meichenbaum, 1987; Meichenbaum y Novaco, 1978),
adaptado al dolor por Turk (1979). Con este programa se pretende que el
paciente aprenda estrategias óptimas para reducir la intensidad y aversividad

del dolor. La inoculación de estrés se desarrolla en tres fases:
Fase educativa.
Tiene como objeto ofrecer al paciente un marco conceptual que le permi-
ta entender en qué consiste le dolor, cuáles son sus dimensiones y qué ele-
mentos incorpora el programa de tratamiento para conseguir su alivio.
Fase de adquisición y entrenamiento en habilidades específicas.
Entrenamiento del paciente en las distintas habilidades y técnicas que
puede utilizar para afrontar cada uno de los componentes del dolor. En esta
fase se generarán en colaboración con el paciente Autoverbalizaciones
(autoinstrucciones que “preparan” ante la aparición del estresor: dolor o
modificaciones en su intensidad o bien situaciones que probabilizan su ocu-
rrencia) específicas para cada uno de los pasos: (a) Preparación para la apa-
rición del dolor: “ya se acerca la hora, puede que aparezca el dolor”, “me van
a intervenir”, “me van a pinchar”, “no voy ha preocuparme, no sirve de
nada”, “voy a concentrarme en lo que debo hacer”, “se que puedo hacerlo”
(b) Afrontamiento y control del dolor: “voy a mantener el control”, “voy a
mantener la calma”, “se que las técnicas que he aprendido funcionan”, “voy
a hacer lo que me han enseñado” (c) Manejo de los sentimientos y respues-
tas emocionales: “nada de miedo”, “respiro profundamente”, “voy a relajar-
me, autohipnotizarme” (d) Autorrefuerzo por el control del dolor: “lo he
conseguido”, “lo he hecho perfectamente”, “puedo disminuir el dolor”, “pue-
do incluso no sentir el dolor”.
Fase de aplicación de las técnicas.
En la que se administra el conjunto de técnicas seleccionadas.
Entre las técnicas cognitivas, también se encuentra la hipnosis. El dolor es
el ámbito de actuación de la hipnosis clínica por excelencia (González-Ordi,
2001). En términos instrumentales entendemos la hipnosis como una situa-
ción donde, a través de una serie de procedimientos –sugestiones–, sugeri-
mos al paciente que experimente diversos cambios sensoriales, perceptuales,
cognitivos y motores. El entrenamiento en hipnosis debe entenderse como
una técnica más dentro del programa de tratamiento general de autodominio
del dolor, en este sentido se hace fundamental el aprendizaje en autohipnosis
por parte del paciente. A partir de la descripción de la vivencia del dolor por
el paciente (pulsátil, quemante, etc. nos será de gran ayuda, la descripción
que realice en el MPQ), las sugestiones irán encaminadas a reproducir los
efectos contrarios, buscando la sustitución por otras sensaciones y cambios
en la valoración de las mismas. Los aspectos sobre los que enfocaremos las
sesiones hipnóticas serán: favorecer la génesis de estrategias distractoras de

atención respecto de la zona de dolor (dimensión afectiva); favorecer la idea
de que la intensidad del dolor puede disminuir e incluso desaparecer (dimen-
sión evaluativa); favorecer la idea de que se puede ejercer cierto control sobre
el dolor (dimensión cognitiva); y favorecer expectativas positivas de afronta-
miento con éxito al dolor (dimensión motivacional). Se pueden considerar
cuatro métodos básicos para lograr el control del dolor mediante hipnosis.
En primer lugar puede crearse la analgesia o anestesia en el paciente hipnotiza-
do induciendo sugestiones de que la percepción del dolor está cambiando,
está disminuyendo, o que la parte del cuerpo se está quedando paralizada
(acorchada) de tal forma que el dolor va desapareciendo gradualmente. En
segundo lugar, se puede sustituir la sensación dolorosa por una sensación distin-
ta menos dolorosa, lo cual hace que a un paciente le sea posible tolerar algu-
na sensación persistente pero que no sufra por ella. Tercero, se puede sustituir
el lugar del dolor por otra área del cuerpo que sea menos vulnerable y amena-
zadora. Y finalmente la disociación consiste en enseñar al paciente a contem-
plarse a sí mismo como en otro tiempo, lugar o estado o incluso como en un
sueño intenso y vivo.
Técnicas fisiológicas
Cuando el dolor persiste durante un largo período de tiempo, se desarro-
llan una variedad de círculos viciosos que paradójicamente conducen a un
incremento del dolor y a la reducción de la tolerancia al mismo. Como se ha
señalado anteriormente, entre las reacciones más comunes ante un dolor con-
tinuado (o agudo, como en las intervenciones médicas dolorosas) se encuen-
tra la ansiedad, ésta tiende a incrementar el sufrimiento asociado al dolor
(Eisendrath, 1995). Las técnicas fisiológicas irán encaminadas a romper el cír-
culo vicioso dolor-ansiedad-dolor (Bonica, 1977), potenciando el control sobre
las respuestas fisiológicas asociadas a la ansiedad, tales como el incremento de
tensión muscular, vasoconstricción o disminución de la temperatura periféri-
ca, etc. Entre ellas se encuentran las técnicas de relajación y biofeedback.
Existen distintos tipos de procedimientos para la obtención y potenciación
de la respuesta de relajación, no obstante las más frecuentemente usadas son
la Relajación Muscular Progresiva (Berstein y Borkovec, 1983; Jacobson, 1938)
y el Entrenamiento Autógeno (González-Ordi, 1997; Schultz y Luthe, 1969),
(Aunque el entrenamiento autógeno es una técnica cognitiva, la incluyo aquí
por motivos didácticos de conveniencia, ruego me disculpe el lector). Desde
la experiencia clínica, sugiero un método que combina los dos tipos de relaja-
ción, realizando a la vez los ejercicios de tensión-distensión con sugestiones de
calma, pesadez, tranquilidad y de respiración lenta y profunda (Benson,

1984). Realizando desde la primera sesión una relajación completa de todo el
cuerpo, para pasar, una vez conseguido por el paciente un nivel adecuado de
relajación (en tres o cuatro sesiones) a la hipnosis.
El biofeedback ha tenido éxito en tratamiento del dolor y de otros proble-
mas de salud. Comprende diversas técnicas que proporcionan retroalimen-
tación fisiológica al paciente sobre algún proceso corporal (respuestas fisioló-
gicas relacionadas con la ansiedad o con el mismo dolor como tensión mus-
cular, alteraciones en la temperatura periférica, etc.) que escapa al control
voluntario del paciente y que exacerba el problema del dolor por medio de
alguno de los “círculos viciosos” a los que me he referido a lo largo del capí-
tulo. Puede ser entendido como un proceso de aprendizaje en el cual una
señal fisiológica es transformada en una de tipo auditivo o visual que infor-
ma al paciente de los cambios que en él se producen. Este aprendizaje pro-
vee de la sensación de control, potenciando la sensación de que el paciente
puede hacer algo para disminuir su dolor. En la práctica clínica, las aplica-
ciones fisiológicas de las técnicas de biofeedback al dolor (Carrobles y Godoy,
1987; Vallejo, 1998), incluyen la modificación de la tensión muscular, la
modificación de la respuesta galvánica de la piel y la modificación de la tem-
peratura periférica.
Si el dolor es una experiencia emocional y no sólo una sensación, la inter-
vención sobre él debe ser multidisciplinar. Por tanto, de la realización de la
evaluación psicológica junto con el diagnóstico médico debe recogerse infor-
mación relevante al planteamiento de cualquier programa de tratamiento. En
caso que resulte necesario un tratamiento psicológico, éste no está centrado
exclusivamente en el paciente sino que implica a su medio familiar. El trata-
miento psicológico no sólo es compatible con cualquier tratamiento médico,
sino que aumenta la eficacia de éste. Terminemos el capítulo como lo comen-
zamos, haciéndonos eco de las palabras de Dulce Mª Loynaz en su libro
“Últimos días de una casa”, la tecnología (médica y psicológica), es impres-
cindible pero lo es también la ternura para recomponer a la persona aqueja-
da de dolor.
Líneas de investigación
En este apartado quiero hacer referencia a cuatro proyectos de investiga-
ción que actualmente están en marcha en nuestro entorno más cercano.
El primero de estos proyectos se centra el estudio de los factores psicoso-
ciales de la Fibromialgia. De todos ellos, las estrategias de afrontamiento y los
recursos cognitivos (creencias de control) y sociales (apoyo social) parecen
tener un importante papel en el estado de salud de los enfermos con patolo-

gías reumáticas y de dolor crónico. Este proyecto lo están llevando a cabo
Jesús Rodríguez Marín, Mª Ángeles Pastor y Sofía López Roig del Dpto.
Psicología de la Salud de la Universidad Miguel Hernández de Elche.
El segundo proyecto versa sobre Los estilos y estrategias de afrontamien-
to y vulnerabilidad al dolor y su objetivo es poner a prueba la eficacia de un
tratamiento psicológico basado en el Modelo Procesual de Estrés, pretende
solventar los problemas de generalización que presentarían las actuales inter-
venciones en este campo y explicar las diferencias individuales en la eficacia
de los tratamientos. El grupo de investigación está integrado por Mª Teresa
Anarte, Rosa Esteve Alicia López y Carmen Ramírez (profesoras de la
Facultad de Psicología de la Universidad de Málaga) y Manuel Rodríguez,
jefe de la Unidad Clínica del Dolor de La Residencia Carlos Haya de
Málaga.
El tercer proyecto se refiere a la puesta en marcha de un Protocolo de tra-
tamiento conductual en grupo de pacientes con dolor crónico. El presente
proyecto surge de la colaboración de la Unidad de Dolor del Hospital de
Navarra y del Servicio de Traumatología de la Clínica Ubarmin (Navarra).
La aplicación del “protocolo” por parte de A. Biurrum y G. Josué, se basa en
el tratamiento desarrollado por C. Philips en el Hospital Shaughnessy de
Vancouver (Canadá).
Por último, cabe mencionar el proyecto que se está llevando a cabo en la
Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital
La Paz (espero se unan otros hospitales). Este proyecto se realiza (por el autor
de este capítulo) en colaboración con Héctor González de la facultad de
Psicología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Se parte de la
idea de que “la sugestionabilidad” como variable moduladora de la ansiedad
puede ser una característica interviniente en la consolidación de los proble-
mas de dolor crónico. Para este estudio se utiliza el Inventario de
Sugestionabilidad, desarrollado por H. González y J. Martín-Tobal (UCM).
• Penzo, W. (1989). El dolor crónico. Aspectos psicológicos. Barcelona: Martínez
Roca.
Este libro presenta el estudio riguroso del dolor crónico y es una guía
imprescindible para la comprensión del fenómeno desde el punto de vis-
ta psicológico.
• Philips, H. C. (1991). El tratamiento psicológico del dolor crónico. Madrid: Pirámide.

Este manual presenta una guía eminentemente práctica de la evaluación
y el tratamiento del dolor. Partiendo del modelo de Melzak y Casey,
Clare Philips nos presenta un modelo de tratamiento en grupo.
• Barber, J. (2000). Tratamiento del dolor mediante hipnosis y sugestión. Una guía
clínica. Bilbao: DDB.
Aunque el título se refiera a la hipnosis y sugestión, y en este sentido el
libro cumpla verdaderamente lo que sugiere, es además un compendio
muy interesante de capítulos de diversos profesionales relacionados con
diversos síndromes de dolor.
Barber, J. (2000). La evaluación psicológica del paciente con dolor. En J.
Barber (Ed.), Tratamiento del dolor mediante hipnosis y sugestión. Una guía clínica
(pp. 71-85). Bilbao: DDB.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la
depresión. Bilbao: DDB.
Beecher, H. (1965). Relationship of significance of wound to the pain expe-
rience. Journal of the American Medical Association, 161, 1609-1613.
Benson, H. (1984). Beyond the relaxation response. Nueva York: Times Books.
Berstein, D. y Borkovec, T. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva. Un
manual para terapeutas. Bilbao: DDB.
Blanchard, E. y Andrasik, F. (1985). The management of chronic headache: A psy-
chological approach. Nueva York: Pergamon Press.
Bonica, J. (1977). Neurophysiologic and pathologic aspects of acute and chro-
nic pain. Archives of Surgery, 112, 750-761.
Carrobles, J. A. y Godoy, J. (1987). Biofeedback. Principios y aplicaciones.
Barcelona: Martínez Roca.
Chapman, C. (1986). Pain, perception, and illusion. En R.A. Sternbach
(Ed.), The psychology of pain. Nueva York: Raven Press.
Craigg, K. (1986). Social modelling influences: pain in context. En R.A.
Sternbach (Ed.), Psychology of pain (pp. 67-95). Nueva York: Raven Press.
Davis, M., McKay, M. y Eshelman, R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional.
Barcelona: Martínez Roca.
Donker, F. J. (2000). La psicología hospitalaria. Conferencia pronunciada en el
curso: Cuidado Psicosocial en Pacientes Hospitalizados. Universidad
Internacional Menéndez Pelayo. Alicante.
Donker, F. J. (1991). Evaluación y tratamiento conductual del dolor crónico.

En G. Buela-Casal y V. Caballo (Eds.), Manual de psicología aplicada (pp. 27-
48). Madrid: S. XXI.
Donker, F. J. (1999). Tratamiento psicológico del dolor crónico. En M.A.
Simón (Ed.), Manual de Psicología de la Salud (pp. 537-556). Madrid:
Biblioteca Nueva.
Einsendrath, S. J. (1995). Psychiatric aspects of chronic pain. Neurology, 45, 26-36.
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mediadores y consecuentes de las técnicas de Tensión-distensión,
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Intervención en pacientes con
22 hemofilia: un modelo de
intervención en enfermedad crónica
Hernán Cancio, Carolina del Rincón y José Luis Ramos
1. Introducción
El descenso en la incidencia de enfermedades de carácter agudo en los paí-
ses desarrollados, debido a la implantación de tratamientos nuevos y más efi-
caces, ha generado un aumento en la esperanza de vida de las personas y, con
ello, la cronificación de muchas enfermedades, lo que ha motivado dar una
mayor relevancia de las enfermedades crónicas en las prioridades sanitarias
durante el último cuarto de siglo. Para el abordaje de la Intervención
Psicológica en enfermos crónicos hemos elegido como paradigma la hemofilia.
La hemofilia es un desorden genético unido al cromosoma X (la padecen
los hombres y la transmiten las mujeres con una probabilidad del 50%) que
se caracteriza por el déficit del Factor de coagulación VIII o IX afectando,
por tanto, a la capacidad de la sangre para coagular. Actualmente, en España
como en el resto del mundo, la incidencia de personas nacidas con hemofilia
es uno de cada 15.000 varones y, aunque es una enfermedad de transmisión
hereditaria, en un 40% de los niños diagnosticados de hemofilia no existen
antecedentes familiares (Federación Española de Hemofilia, 2002). Es una
enfermedad que se diagnostica en la mayoría de los casos en el nacimiento o
en los primeros años de vida y cuyo tratamiento médico, durante los últimos
años, tiende a dirigirse hacia actuaciones preventivas y no sólo al tratamien-
to sustitutivo. El tratamiento consiste en la administración del Factor de coa-
gulación deficitario, normalizando la coagulación durante el tiempo que per-
manece en la sangre (unas 12 o 18 horas). El Factor hay que infundirlo direc-

tamente en la vena, no se puede administrar ni por vía intramuscular ni de
forma oral. Actualmente se administra el Factor de forma profiláctica, es
decir, desde los primeros años de vida se pauta cada 48-72 horas. En la mayo-
ría de los casos son los padres los que aprenden a inyectar el Factor para dis-
minuir el contacto con el hospital y la dependencia asociada a éste. A partir
de los 8 años se enseña a los niños a autoinyectarse el Factor favoreciendo el
autocuidado y la independencia.
El tratamiento médico de las enfermedades crónicas en general, y de la
hemofilia en particular, es una condición necesaria, pero no suficiente, para
conseguir el bienestar del enfermo, puesto que existen otros factores que inci-
den en el desarrollo y afrontamiento de una enfermedad crónica. Por tanto,
para proporcionar una adecuada atención a los pacientes y a las demandas
que la situación plantea se requiere un abordaje biopsicosocial e interdisci-
plinar, centrado en el paciente, que integre la multidimensionalidad del ser
humano (Borrell, 2002). Al estudio de la etiología, la sintomatología o el tra-
tamiento farmacológico se une el interés por aspectos relativos a la calidad
de vida, la autoestima, la influencia familiar o los estilos de afrontamiento.
La necesidad de un abordaje integral en el tratamiento de la hemofilia se ve
sustentada por el hecho de que la gravedad de la enfermedad, en cuanto a
síntomas y limitaciones, no predice el grado de ajuste psicológico y social que
presenta el paciente. Con frecuencia es posible encontrarse, por un lado, con
enfermos cuya sintomatología orgánica reviste de una notable gravedad y,
sin embargo, llevan vidas autónomas y gratificantes, y por otro, enfermos
cuya sintomatología física les permitiría, en teoría, un ajuste y normalización
plenas y, sin embargo, presentan serios problemas de ajuste. Es más fácil pre-
decir el ajuste en función de variables comportamentales y sociales, que en
función del diagnóstico (Stein y Jessop, 1989).
Actualmente, el tratamiento médico de la hemofilia permite una vida nor-
malizada y, sin embargo, un elevado número de niños y adultos con hemo-
filia siguen presentando serios problemas de integración social y ajuste psi-
cológico (Remor, Arranz y Miller, 2002). ¿Qué es lo que ocurre? Podemos
disponer de un tratamiento efectivo para el control de los síntomas físicos
pero sin una adecuada educación dirigida hacia la adquisición de la propia
autonomía no se conseguirán unos buenos niveles de normalización, y la
vida del paciente puede verse marcada por la excepcionalidad de su enfer-
medad. Dando lugar, en algunos casos, a una “profesionalización” y una
“victimización pasiva” del enfermo generadora de sufrimiento. Y, de acuer-
do con Bayés (2001), apoyamos la idea de que el sufrimiento debe conver-
tirse, en las enfermedades crónicas, en un objetivo prioritario de la atención
INTERVENCIÓN EN PACIENTES CON HEMOFILIA: UN MODELO DE... 593
sanitaria. Este hecho impulsa hacia un cambio de paradigma desde el mode-

lo biomédico tradicional -mecanicista y dualista- a un modelo integral biop-
sicosocial. En los últimos quince años se ha redefinido el concepto de enfer-
medad crónica (Perrin, Newacheck, Pless y Drotar, 1993) y se han homolo-
gado nuevos criterios para valorar la severidad (Stein, Perrin, Pless,
Gortmaker, Warker y Witzman, 1987) incluyendo entre los mismos variables
psicológicas del paciente y la familia.
Tomando en cuenta la relación existente entre el ajuste de los pacientes a la
enfermedad y variables familiares tales como: el distrés emocional, el tipo de
afrontamiento o las pautas de actuación de los padres frente a la enfermedad, la
familia se convierte en un agente activo y en objetivo prioritario de la interven-
ción con enfermos crónicos (Fisher y Weihs, 2000; Hauser-Cram Erickons, y
Shonkoff, 2001; Knafl y Zoeller, 2000; Miller, Sabin, Goldman, Clemente,
Taylor, 2000; Ramos, Arranz, Villar, Brito, Morado, Ulla et al., 2001).
En el presente capítulo se propone un modelo de intervención para la
atención psicológica de los enfermos con hemofilia y los principios genera-
les, a modo de filosofía, que guían la intervención. Posteriormente, y siguien-
do un orden cronológico, se expondrán pautas de intervención en distintos
aspectos de la enfermedad que consideramos claves como son: el momento
del diagnóstico, el diseño de la familia, el manejo y aceptación de los límites
y la autoestima y la adhesión al tratamiento médico.
2. Modelo de intervención para las enfermedades crónicas: el modelo

de potenciación
Si tratas a una persona como es, permanecerá como es, pero si la tratas
como si fuera lo que debe y puede ser, se convertirá en lo que debe y puede ser.
Goethe.
Para el psicólogo que trabaja en este ámbito, un buen punto de partida
sería la respuesta a las siguientes preguntas: ¿Qué factores influyen para que
una persona que padece una enfermedad crónica llegue a ser un adulto autó-
nomo y capaz de satisfacer sus propias necesidades básicas? ¿En qué aspec-
tos debe incidir una intervención para potenciarlo?
En este capítulo se sostiene que un modelo será eficaz, en la intervención
con enfermos crónicos, en la medida en que sea capaz de responder a estas dos
preguntas. Un modelo de intervención que proporcione al profesional claves
prácticas de actuación que sirvan de guía a lo largo de todo el desarrollo de la
enfermedad: desde el momento del diagnóstico hasta el cierre del ciclo vital. La
psicólogos disponemos, actualmente, de herramientas diagnósticas de detec-
ción de trastornos bien delimitadas. Herederos del modelo médico somos capa-
ces de explicar “lo que no funciona” pero, a menudo, no podemos explicar lo

que “sí funciona”. Estos modelos, que denominaremos, “orientados a la pato-
logía”, se muestran insuficientes en el abordaje de una enfermedad crónica
como la hemofilia. La intervención y apoyo psicológico en enfermedades cró-
nicas requiere de modelos de potenciación de recursos y habilidades (identifi-
cando factores que permitan progresar a las personas) más que de modelos
orientados a la patología. Esta afirmación se sustenta en el hecho de que el ajus-
te de un niño y su familia a la enfermedad crónica depende, con más frecuen-
cia, de la comprensión psicológicamente sana del proceso y de tener éxito en la
adaptación social, más que de la gravedad de la enfermedad (Pedreira, 1997).
El modelo de intervención que presentaremos a continuación se basa los
trabajos de Albee (1980) y Lazarus (1984), adaptado por Costa y López
(1996) y aplicado a la hemofilia por Arranz (1994). Ambos son transaccio-
nales, es decir, la adaptación se ve determinada por el tipo y calidad de inte-
racciones que el paciente realiza con su medio ambiente y el equilibrio entre
los factores de riesgo y los factores de protección, que Lazarus denomina
amenazas-recursos. Entendemos por factores de riesgo todas aquellas cir-
cunstancias o condiciones que inciden negativamente en el desarrollo del
enfermo crónico y por factores de protección todos aquellos que hacen al
enfermo crónico más “fuerte” ante las dificultades asociadas al propio proce-
so de desarrollo madurativo.
Desde esta perspectiva se plantea que la incidencia de problemas psicoló-
gicos en personas con hemofilia depende de una ecuación en la que en el
numerador se encuentran los factores de riesgo y en el denominador los fac-
tores de protección (Tabla 1), es decir, el equilibrio entre los dos tipos de fac-
tores. Es un enfoque de naturaleza preventiva orientado a desarrollar en el
enfermo la competencia o capacidad para hacerse cargo de su propio cuida-
do. Se trata de intervenir antes de que ocurran los problemas con el fin de
aumentar la resistencia del paciente a los distintas situaciones críticas y retos
que la enfermedad le plantea.
Es, en este sentido, donde cobra mayor interés el concepto de profilaxis
psicológica con el fin de prevenir la posterior aparición de posibles dificulta-
des en el proceso de adaptación. Se trata de minimizar los factores de riesgo
y de potenciar aquellos factores que se consideran de protección desde el
momento mismo del diagnóstico. Desde este planteamiento se deriva el hecho
de que todo enfermo puede desarrollar los recursos personales necesarios
para afrontar las situaciones adversas o las complicaciones que imponga la
enfermedad. Esta posición implica potenciar las oportunidades de aprendiza-
je, no coartarlas, dedicar tiempo tanto a la evaluación de aspectos personales
como a la exploración clínica, valorar el papel que juega la familia e implicar-
les en el tratamiento de la enfermedad. En definitiva, tomar una posición par-

ticipativa más que impositiva en la que la persona es más un “agente” capaz
de hacerse cargo de la enfermedad, que un “paciente” sin ninguna opción de
control sobre la misma. Las situaciones de sobreprotección, familiar o institu-
cional, dan lugar al desarrollo de un estilo atribucional externo, a la pérdida
de autoestima y a un tipo de afrontamiento pasivo que no ayuda a la adqui-
sición de autonomía respecto de la enfermedad. Para lograr la plena integra-
ción social y una vida lo más gratificante y autónoma posible del enfermo, la
intervención del psicólogo debe enmarcarse en un equipo interdisciplinar
donde la comunicación entre los distintos miembros sea fluida y todos dis-
pongan de las necesarias habilidades de relación. El tratamiento de enfermos
crónicos necesita de un equipo enmarcado en una filosofía biopsicosocial,
coordinado, con objetivos comunes en el que prime la cooperación frente a la
competitividad (Costa y López, 1998).
Tabla 1. Factores psicosociales de riesgo y protección
(Arranz, Costa, Bayés, Cancio, Magallón y Hernández, 2000)
________________________________________________________________________
FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESGO
________________________________________________________________________
PERSONALES FAMILIARES SOCIALES Y
EDUCATIVOS
________________________________________________________________________
Pasividad/dependencia No acept. enfermedad Modelos sociales de riesgo
Tendencia a aislarse Hiperprotección Aislamiento
Juegos violentos Permisividad Absentismo escolar y
laboral
No aceptación de límites Culpabilización Desinformación
Intereses restringidos Normas inconsistentes
________________________________________________________________________
FACTORES PSICOSOCIALES DE PROTECCIÓN
________________________________________________________________________
PERSONALES FAMILIARES SOCIALES Y
EDUCATIVOS
________________________________________________________________________
Autoestima Apoyo emocional Grupo de amigos
Implicación en actividades Normas y límites claros Apoyo social
Flexibilidad Ambiente predecible Actividad escolar grata
Autonomía-autocuidados Promover autocuidado Proveer información
Habilidad afrontamiento Comunicación clara y abierta
Expresión emocional Conocimiento
Percepción control Aceptación de enfermedad
________________________________________________________________________
Principios generales de intervención

- La hemofilia no tiene por qué provocar, per se, problemas psicológicos. Mostrar en
la actitud la creencia de que los enfermos crónicos no tienen por qué tener
problemas psicológicos (Logan, 1990), ya que su existencia depende más
bien de factores más biográficos que biológicos que son modificables.
Orientando el asesoramiento hacia aquellos aspectos modificables y, por
tanto, controlables, que inciden en el desarrollo integral del enfermo, se
incrementará la percepción de control de éste y su familia.
- El enfermo con hemofilia es una persona “normal” cuya única diferencia es que
ha de enfrentarse, a lo largo de su desarrollo, a más estresores añadidos
vinculados a la enfermedad, y tiene la capacidad para hacer frente a las
dificultades que la enfermedad le plantea. Es notorio el efecto que se pue-
de provocar considerando a las personas “capaces” (Arranz, 1995), esa
confianza del adulto con poder de influencia, en este caso el sanitario, se
transforma en seguridad personal en el niño. Evitando el paternalismo y
el exceso de prevención física se facilitará que el niño aprenda a buscar su
propia autonomía favoreciendo, en el futuro, el desarrollo de conductas
adaptativas ante las dificultades derivadas de la enfermedad.
- Los procesos de ayuda deben dirigirse a facilitar que las personas con hemofilia hagan
las cosas por sí mismas, que afronten el riesgo de la acción, ya que es el modo
más directo y efectivo para potenciar el sentimiento de capacidad (hago
algo, obtengo resultados: soy capaz). Se trata de ayudar a que se atrevan a
ser activos, afrontando el temor al fracaso.
- En la intervención es conveniente incidir en sus capacidades y no en sus limi-
taciones: fijarse en lo que hacen bien y reforzarlo explícitamente.
- Es la propia experiencia personal la que debe marcar los límites. No rompamos la
primera ley del aprendizaje: la de la experiencia. Si el objetivo de la inter-
vención es que el niño sea responsable de sus cuidados, de lo que se deri-
vará su grado de autonomía funcional, es imprescindible que explore por
sí mismo los límites que la enfermedad impone.
- En otros aspectos del desarrollo del niño los límites que se establezcan han de
ser claros, comprensibles y consistentes. Todo niño necesita límites en su educa-
ción. En el caso de las enfermedades crónicas muchas veces los padres,
embargados por la lástima, tienden a permitir comportamientos como
medio para compensar el padecimiento de ésta, provocando un compor-
tamiento errático y caprichoso por parte del niño que puede derivar en
una baja tolerancia a la frustración e importantes sentimientos de insegu-
ridad.
- Reconocer que el afrontamiento del niño dependerá del modelo de hacer frente a las
dificultades que los padres le presenten. El estilo de afrontamiento del niño esta-
rá determinado por el de los padres y, por tanto, serán éstos el objetivo
inicial de la intervención preventiva. En la medida en que los padres reco-
rran y superen el proceso de adaptación a la nueva situación que plantea
la presencia de una enfermedad crónica en sus vidas, lograrán aceptar con
serenidad la hemofilia y facilitar así que sus hijos también la acepten.
- Conociendo las situaciones y momentos de máxima vulnerabilidad es
preferible un modelo de intervención preventivo que potencie las capacidades
ante esas situaciones “críticas” siguiendo el desarrollo cronológico de los
acontecimientos y anticipándose a éstos.
- Tener en cuenta que una cosa es lo ideal y otra, bien distinta, lo posible. Es con-
veniente mostrarse sensibles a las dificultades en un tono realista.
Propongamos objetivos realizables.
- Resulta imprescindible tratar a cada persona en su medio ambiente cul-
tural, físico y social y con su peculiar biografía, identificando individual-
mente sus problemas, necesidades, miedos, expectativas y recursos. Cada
paciente y familia necesitan un trato distinto (Miller, 1987).
3.- Profilaxis psicológica: prevención de dificultades en el desarrollo

integral del paciente
Asumiendo la premisa de que las personas con hemofilia no tienen por
qué presentar problemas psicológicos, se orientará la atención hacia aquellos
aspectos que inciden en su aparición. Entre otros, resultan de gran impor-
tancia los siguientes:
1.- El modo en que afrontan el diagnóstico inicial los padres del niño con hemofilia.
De ello dependerá, en gran medida, su aceptación y ajuste a las deman-
das que la enfermedad les plantea (Ley, 1998).
2.- La pauta educativa que los padres manifiesten. Existen determinados patro-
nes educativos psicopatogénicos, que se desarrollarán detalladamente
más adelante, y deben prevenirse desde el primer contacto con los padres,
ayudándoles a construir y diseñar un ambiente psicológicamente sano. A
este aspecto de la intervención se le denominará diseño de la familia.
3.- La aceptación de límites y el autocontrol del propio niño ya que de esto
dependerá, posteriormente, su grado de autonomía y la responsabiliza-
ción en sus cuidados (Jones, 1985).
4.- La autoestima del niño, que es la mejor forma de aumentar las “defen-
sas” psicológicas ante la adversidad y la frustración.
5.- El grado de adhesión al tratamiento: profiláctico, rehabilitador, etc.

Estos son los temas que, de abordarse a tiempo, y en un contexto de con-
fianza mutua, pueden evitar que el niño y/o el adolescente presenten pro-
blemas psicológicos en su desarrollo evolutivo.
3.1.- El momento del diagnóstico: objetivos y procedimientos

Recibir un diagnóstico, de una enfermedad crónica conlleva un gran
impacto psicológico que se ha de abordar. Cuando se trata de un diagnósti-
co prenatal es necesario realizar un proceso educativo e informativo dirigido
a los siguientes aspectos: a) facilitar el conocimiento de las implicaciones de
la enfermedad y la probabilidad de que vuelva a suceder, las distintas opcio-
nes médicas y legales a realizar; b) explorar actitudes y creencias ayudando
a reestructurar aquellas generadoras de sufrimiento; y c) desarrollar habili-
dades de afrontamiento que permitan la toma de decisiones serenas y ade-
cuadas para cada persona (Miller, Fields, Goldspink, Lee, Pasi y Perry, 2002).
Las técnicas de counselling han mostrado su eficacia en la minimización de los
efectos adversos en la comunicación y toma de decisiones delicadas (Arranz,
Barbero, Barreto y Bayés, 2003).
En el diagnóstico postnatal la afirmación “su hijo tiene hemofilia” genera en
los padres un alto nivel de ansiedad. El modo en el que el médico especialista
transmita la información de un diagnóstico que puede alterar de forma drásti-
ca y negativa la perspectiva de futuro, va a condicionar la respuesta de los
padres. Por ello, realizar la transmisión de la información diagnóstica en un
contexto que favorezca el establecimiento de una alianza terapéutica acogedo-
ra y empática, por un profesional adecuadamente entrenado en counselling, será
un factor de protección que facilitará la adaptación de los padres a la situación.
Sabemos que del modo en que reacciona la familia, del modo en que maneja
sus miedos y su ansiedad ante el diagnóstico, va a depender la percepción y
adaptación del niño a la enfermedad (Compas, Worsham y Ey, 1992).
Con la finalidad de actuar de un modo preventivo en la comunicación de
malas noticias, de manera que se transmita información realista con el menor
daño emocional posible, en el Servicio de Hematología del Hospital U. La
Paz de Madrid se viene utilizando durante los últimos años un protocolo
interdisciplinar de actuación denominado “Acogida” (Arranz, Costa, Bayés,
Magallón y Hernández, 2000). El objetivo general que se persigue mediante
esta intervención es amortiguar el impacto del diagnóstico tanto como sea
posible y así facilitar la adaptación a la nueva situación que provoca la enfer-
medad. Para ello se realiza una reunión con los padres en la que los objeti-
vos específicos que se plantean son los siguientes:
1. Proporcionar información realista adecuada a las necesidades de los

padres resolviendo cualquier duda.
2. Aumentar la percepción de control.
3. Facilitar que se sientan entendidos y apoyados, en este primer y cru-
cial momento, de acercamiento a la hemofilia, proporcionando un teléfo-
no donde puedan resolver dudas.
4. Incorporar a los padres como parte activa del equipo.
Las pautas de intervención en las que se basa este protocolo de actuación,
enmarcadas en los principios básicos del counselling, son las siguientes:
a.- Generar un entorno de confidencialidad y confianza buscando un
contexto físico adecuado, tranquilo, sin interrupciones, donde poder estar
sentados en privado pudiendo dedicar tiempo a los padres.
b.- Presentación del equipo sanitario proporcionando a la familia la sen-
sación de que están siendo atendidos por un equipo coordinado, fortale-
ciendo el vínculo terapéutico y la confianza en el equipo.
c.- Identificar qué saben los padres sobre la enfermedad, cuál es su
percepción de gravedad y en qué medida creen que afectará a su futuro.
Esto proporcionará al equipo información sobre el nivel de conocimiento
acerca de la enfermedad, las características y la situación emocional del
paciente y la familia, cómo se interrelacionan.
d.- Rectificar los errores que puedan existir en su información.
e.- Averiguar qué quieren saber sobre los aspectos relacionados con la
enfermedad, sus cuidados, el tratamiento, posibles complicaciones.
f.- Compartir información realista y accesible sobre aspectos clínicos
de la hemofilia, el tratamiento y su transmisión genética, resolviendo cual-
quier duda y asegurándose de que la información se ha comprendido. Es
conveniente, en esta fase, no inundar demasiado de información con el fin
de no sobrepasar la capacidad de procesar dicha información. El psicólo-
go informa sobre los factores de riesgo y de protección de la hemofilia,
ayudando a los padres a clarificar sus objetivos educativos en relación a
su hijo y facilitando pautas generales sobre cómo acercarse a ellos.
g.- Manejar las reacciones emocionales que se produzcan: identificar
las reacciones, aceptarlas y entenderlas para que se sientan comprendidos
y escuchados, facilitando la expresión emocional preguntando ...“¿cómo se
sienten?”... respondiendo a los sentimientos al tratarse de procesos que faci-
litan la adaptación.
h.- Identificar temores y/o preocupaciones: …“Ahora que sabe que su hijo
tiene hemofilia ¿qué es lo que más le preocupa?, ¿qué es lo que más teme?”….
i.- Ayudar a confrontar las preocupaciones y temores: … “Parece que lo
que más os preocupa es saber identificar cuándo una hemorragia es grave. Para ello
nos gustaría que siempre que tengáis dudas acudáis al centro, el mensaje que queremos
que os llevéis hoy es que la prevención es lo más importante. Por ello no dudéis en lla-
mar o acudir al centro siempre que tengáis dudas. A medida que os familiaricéis con
la hemofilia aprenderéis a identificar qué situaciones podéis resolver vosotros mismos, y
cuáles no”...
j.- Prevención de respuestas desadaptativas: incidir en pautas educati-
vas eficaces evitando la sobreprotección y la hiperpermisividad. Para ello
empatizar con los padres, mostrando comprensión hacia el hecho de que,
en este momento, necesiten estar pendientes de su hijo de forma obsesi-
va, pero que será fundamental para el desarrollo del niño, que ellos apren-
dan a manejar sus propios miedos, pues así favorecerán la independencia
y autonomía de su hijo.
k.- Ofrecer recursos, como hablar con otras parejas que hayan pasado
por su situación. Facilitar información sobre la Asociación de Hemofilia.
Es muy importante dar por escrito información básica, guías de apoyo a
los padres o al paciente con hemofilia.
l.- Identificar apoyos familiares o sociales e informar a éstos de la for-
ma de trato y manejo de posibles accidentes con el fin de que el niño no
reciba pautas inconsistentes o excesivamente alarmistas e hiperprotecto-
ras (ha de tenerse especial cuidado con los abuelos).
m.- Facilitar que el afrontamiento de las dificultades sea compartido
por la pareja y que no ocurra, como suele suceder con frecuencia en
nuestra cultura, que la mayor parte de la labor y el cuidado recaigan
exclusivamente sobre la madre.
n.- Resumen y seguimiento futuro. Realizar una síntesis de la informa-
ción proporcionada y concretar los pasos a seguir, futuras consultas, prue-
bas... etc.
Al intervenir de forma precoz, desde el primer contacto, se amortiguará
el impacto psicológico, facilitando el proceso de adaptación a la enfermedad
y favoreciendo el inicio de una relación óptima con el equipo sanitario. Es
importante que el psicólogo pueda transmitir al equipo médico la necesidad
de atender y contener las reacciones emocionales de los padres ayudando a
normalizarlas desde el momento del diagnóstico. El impacto emocional del
diagnóstico resulta fácil de comprender: después de tantos meses de plane-

ar, esperar y prepararse para ser padres, no se encuentran preparados ante
una situación impredecible y muchas veces inesperada, y sienten que han
perdido el control de su vida pues se ven a sí mismos rodeados y depen-
diendo de médicos y hospitales. Cuando existen antecedentes familiares,
aunque se conozcan los riesgos, se tiene la esperanza de que ...“a mi hijo no le
toque”... y pueden aparecer sentimientos de culpabilidad. Cuando no existen
antecedentes familiares todo comienza con una señal de alarma: la presen-
cia de síntomas como intensas hemorragias de aparición espontánea o a
consecuencia de traumatismos, de pequeñas intervenciones quirúrgicas: tras
la extirpación de piezas dentales o después de las vacunas, grandes hema-
tomas de larga duración o dolor intenso en articulaciones; diversos sínto-
mas que obligan al paciente y a su familia a enfrentarse a situaciones que
provocan un cambio en su vida diaria: visitar varios especialistas, someter-
se a pruebas diagnósticas, etc. Todo ello genera incertidumbre por el desco-
nocimiento o información insuficiente sobre lo que está ocurriendo. Una
vez diagnosticado lo que ocurre y derivado al servicio adecuado aparecen
gran cantidad de dudas sobre cómo mejor afrontarla y tratarla ...“¿qué es la
hemofilia?, ¿tiene tratamiento?, ¿qué le pasará a mi hijo?, ¿se curará?, ¿qué riesgos corre
mi hijo?, ¿cómo detectamos las hemorragias?, ¿podrá mi hijo ir al colegio o jugar con otros
niños?, ¿cómo le va a afectar psicológicamente?”... (Arranz y cols, 2000). Dudas
que, poco a poco se irán resolviendo. En esta primera fase el mensaje con el
que se ha de quedar la familia es que no están solos y que hay recursos para
hacer frente a la crisis que supone en sus vidas la aparición de una enfer-
medad crónica.
3.2. Aceptación y afrontamiento de la enfernedad por parte de los padres

La primera reacción de los padres ante el diagnóstico será, muy proba-
blemente, de shock emocional, que en función de cómo se maneje puede dar
lugar, más tarde, a una observación obsesiva del niño para buscar posibles
muestras de enfermedad, así como un recuerdo persistente de cualquier
acontecimiento en el que el niño hubiera sufrido alguna hemorragia o hema-
toma que se prolongara en el tiempo. Después del shock inicial es muy pro-
bable que los padres experimenten negación, aún en el caso de que hubiera
antecedentes familiares. Seguidamente o paralelamente surgen sentimientos
de rabia con verbalizaciones del tipo: ...“¡No es justo que mi hijo tenga que
sufrir!”..., y tristeza por las pérdidas que se presentan o se intuyen de cara al
futuro. Como forma de otorgar control sobre la situación aversiva los padres
se embarcan en una búsqueda activa de información, este comportamiento
dentro de unos límites razonables les resultará beneficioso. En exceso puede

suscitar estados ansiosos o corresponder a la necesidad de encontrar una
información más acorde a sus propios deseos.
Estos primeros momentos resultan cruciales ya que de cómo se resuel-
van y afronten estas emociones iniciales dependerá, en gran medida, la
adaptación y ajuste posteriores. Es por ello que resulta imprescindible que
los padres dispongan de un equipo sanitario que se muestre acogedor y
comprensivo donde poder dirimir dudas y preocupaciones así como expre-
sar estas emociones; y que el equipo sea capaz de normalizarlas y desdra-
matizarlas como el resultado esperable de un proceso cuyo objetivo final es
aprender a convivir con este invitado no deseado en sus vidas llamado
hemofilia.
Para ello es necesario realizar intervenciones dirigidas, en términos gene-
rales, hacia la disminución de las amenazas de índole biopsicosocial, fomen-
tando recursos internos y externos y específicamente dirigidas a:
1. Potenciar los recursos para manejar el estrés mediante el entrena-

miento en técnicas de autocontrol.
2. Normalizar las reacciones emocionales desde la comprensión de su
función adaptativa.
3. Fomentar la comunicación entre todos los miembros de la familia.
4. Aumentar la percepción de control mediante información realista que
les permita discriminar la gravedad de las lesiones y el impacto que ten-
drá en sus vidas.
5. Aumentar la sensación de seguridad mediante la disponibilidad de
apoyo sanitario ante cualquier duda.
6. Motivar la búsqueda de soluciones a los problemas que pudieran sur-
gir relacionados con la enfermedad y evitar el victimismo.
Mediante estas intervenciones se potenciará un afrontamiento sereno
pero adaptativo y eficaz ante los accidentes y retos que la enfermedad plan-
tee. Ser padres de un niño que padece una enfermedad crónica no es fácil,
es muy estresante para la familia, pues han de enfrentarse a menudo con
dificultades a las que han de ir adaptándose y para las que inicialmente no
estaban preparados. Desde el momento mismo del diagnóstico se inicia el
proceso de adaptación a lo largo del cual el paciente y/o sus familiares irán
poniendo en marcha estrategias de afrontamiento variables que se traduci-
rán en un mejor o peor ajuste a su nueva situación. Una de las variables
que median entre el impacto de la enfermedad y el estrés es el uso de estra-
tegias de afrontamiento inadecuadas. Las estrategias de afrontamiento son
definidas como la variabilidad de respuestas que permiten controlar o redu-

cir el estrés emocional ante un acontecimiento potencialmente estresante
como es la enfermedad crónica (Fleishman, 1984). Sabemos que el estrés
de los padres puede influir directamente en la aparición de hemorragias
espontáneas o indirectamente aumentando la vulnerabilidad de los hijos de
tener accidentes hemorrágicos (Perrin et al., 1995).
Por tanto, como hemos comentado anteriormente, uno de los objetivos de
los profesionales de la salud en esta fase será prevenir o amortiguar la res-
puesta de estrés, por el grado de sufrimiento que puede ocasionar, ya que las
reacciones de los padres ante las situaciones potencialmente estresantes como
las hemorragias determinarán el afrontamiento de los hijos (Kotchick,
Forehand, Armistead, Klein y Wierson, 1996). Los niños siguen el ejemplo
de sus padres para reaccionar a situaciones difíciles, por ello, es necesario
fomentar los recursos para hacer frente al estrés, proporcionar información
acerca de la enfermedad y pautas de cuidado a los padres que potencien sen-
timientos de autoeficacia y serenidad.
3.3. Prevención de modelos educativos disfuncionales: diseño de la familia

Una vez abordado el diagnóstico y todas sus implicaciones emocionales
es el momento de incidir en el afrontamiento general y en el ambiente que se
proporcionará al niño. Aspecto que se puede realizar tanto en talleres psico-
educativos como en consulta individual.
Es desde el primer momento de contacto con el equipo sanitario donde
podemos empezar a plantear el diseño de la familia para que el niño con
hemofilia consiga la plena autonomía, objetivo común a cualquier educación
(Kelly, 1993). Es decir, diseñar la familia en coherencia con los propios valo-
res y creencias preguntándose: ¿qué clase de familia somos?, ¿qué familia
deseamos tener? Una familia es auténtica, es un medio de apoyo cuando es
afectuosa, capaz de compartir y resolver problemas. En esta fase los objeti-
vos serán los siguientes:
a) Potenciar la normalización y la desdramatización de la enfermedad.
b) Facilitar que los adultos que rodean al niño provean a éste la oportu-
nidad de explorar el medio físico y social sin excesivas interferencias.
c) Potenciar en el niño la autoresponsabilización en sus cuidados lo más
precozmente posible.
d) Facilitar que el entorno familiar tenga normas estables y consistentes
sin favoritismos ni diferencias con el resto de hermanos, en el caso de que
los hubiera. Evitando tanto la sobreprotección como la sobreexigencia.
Para ello será conveniente incluir en la intervención los siguientes aspectos:

1º ) Promover el autocuidado: Es de capital importancia que los padres
se cuiden respetando la premisa de que ... “Hay que cuidarse para poder cuidar”
... De este modo se conseguirá que los padres sean un buen modelo en su
forma de afrontar sus emociones y la adversidad. Unos padres “sacrificados”
y, por tanto exhaustos, no son la mejor opción ya que llenan al niño de cul-
pa y malestar por hacer sufrir a sus seres queridos. Evitar, en la medida de
lo posible, que los padres, y especialmente la madre, adquiera como única
misión en esta vida proteger y cuidar a su hijo. Incentivar una vida rica en
vivencias y amistades como medio para proporcionar una educación psico-
lógicamente sana a su hijo.
2º) Potenciar tan precozmente como sea posible la autonomía del
niño: En última instancia los padres que educan para la autonomía:
- Capacitan a sus hijos para tomar decisiones, resolver problemas, afron-
tar el estrés, quererse y cuidarse.
- Aceptan las consecuencias que impone la hemofilia y están dispuestos a
afrontarlas.
- Son capaces de describir sin juzgar, que distinguen con claridad lo que
se es de lo que se hace. No es necesario hacer sentir mal al niño para corre-
gir una conducta.
3º) Establecer objetivos claros y explícitos respecto a la educación del
niño con hemofilia:
Es importante que los padres reflexionen y respondan con claridad a estas
dos preguntas: ¿Cómo quiero que sea mi hijo? ¿Qué puedo hacer para conseguirlo?
Nadie lo duda, lo padres desean un hijo autónomo, independiente a la hora
de resolver sus propios problemas, tolerante y capaz de disfrutar la vida
(“feliz”). Si este es el objetivo puede ser útil potenciar:
a.- Un modelo de afrontamiento sereno pero firme ante los accidentes. Si
reacciona con demasiada ansiedad, el niño se sentirá culpable por hacer
sufrir a sus padres y tenderá a no decir que se ha dado un golpe, ponién-
dose, con esto, en riesgo. Una actitud resolutiva y práctica, sin dramatis-
mos ante los accidentes facilitará que el niño acepte e integre su enferme-
dad de este modo e imite ese modelo de comportamiento.
b.- Recordar que muchas hemorragias son impredecibles y no dependen
del comportamiento del niño. Por ello el objetivo es más aprender a con-
vivir con la incertidumbre que evitar posibles riesgos a toda costa. El ries-
go es algo con lo que hay que aprender a convivir. Resulta notablemente
psicopatogénico pretender hacerlo desaparecer, porque no se puede. El
riesgo cero no existe (Bayés 1995). Intentar conseguirlo provoca que los
padres se encuentren en un agotador estado de hipervigilancia. Con
hemofilia o sin ella vivir implica riesgos. El manejo de la incertidumbre es
un factor esencial para el equilibrio psicológico.
c.- No dejarse embargar por la pena y conceder privilegios que el niño no
tendría sino estuviera enfermo. El trato ha de ser igual que al resto de sus
hermanos. Todo lo que el niño consigue por estar enfermo aumenta su
conciencia de enfermedad.
d.- Tratar al niño como si fuera capaz de controlarse y de responder a las
distintas dificultades que le plantea el desarrollo. De esta manera se sen-
tarán las bases de un sano concepto de sí mismo y se evitarán las con-
ductas de riesgo innecesarias que realizan muchos niños como modo de
hacer frente a la presión hiperprotectora de los padres.
e.- Recordar que para ofrecer una educación serena hay que estar sereno.
No se puede demandar al niño lo que los adultos no hacen. Es importante
tener en cuenta, como suele decir la Dra. Arranz, que “el niño hace mucho
más caso a lo que ve que a lo que se le dice que haga”. Un grupo de niños con
hemofilia de entre 8 y 12 años escribieron, en un albergue organizado por
la Federación Española de Hemofilia, una carta a sus padres en la que
manifestaban: … “El miedo que sentís los padres os lleva a la superprotección y eso
a nosotros nos impide vivir una vida normal. Entonces, si controláis vuestro miedo y
confiáis más en nosotros, la vida se hará más alegre y la hemofilia será solo un pin-
chazo”… La clave es sermonearles menos y escuchar más.
4º) Explicitar las normas y establecer una alianza entre ambos cón-
yuges y el resto de la familia: las normas en casa han de ser predecibles,
claras y razonables. Predecir las normas fomenta la percepción de control
sobre el medio ambiente del niño. De este modo se facilita control al niño
responsabilizándole de las consecuencias que sus comportamientos tienen.
3.4.- Fomentando la aceptación de límites y el autocontrol

En una enfermedad crónica de las características de la hemofilia es muy
importante que el niño interiorice los límites que ésta le impone, ya que de
ello dependerá su grado de auto-responsabilización y, por tanto, su autono-
mía. Ahora bien, que el niño acepte los límites sin una frustración excesiva,
requiere de ciertas condiciones en las que es conveniente hacer mucho énfa-
sis en la intervención.
El aprendizaje compartido con muchos padres muestra que es el propio enfer-
mo el que debe encontrar y aceptar hasta dónde puede llegar. Los padres suelen inquie-
tarse mucho cuando el niño empieza a manifestar que no quiere tener hemo-
filia, que no quiere pincharse, mostrando rechazo hacia todo lo que tiene que
ver con ella, retando a la enfermedad y poniéndola a prueba. Es una actitud
comprensible si tomamos en cuenta que el niño está empezando a asimilar
que la enfermedad le afecta y le impone límites que, obviamente, no le gusta-
ría tener. Este es un momento crucial ya que aquí dará comienzo el proceso
de adaptación que tendrá influencia, más adelante, en la identificación de su
propia identidad, en su sentimiento de competencia y su manera de afrontar
las demandas del medio. Aquí comienza el proceso, que durará largo tiempo,
en el cual el niño se ve forzado a aprender a aceptar unas condiciones de vida
que el resto de niños no tienen: visitas al hospital, intensos dolores articulares
y períodos de convalecencia, juegos no permitidos como el fútbol, condicio-
nes que le hacen diferente al resto. Los adultos suelen querer tener su propia
personalidad y diferenciarse del resto. Resulta agradable ser creativo y “dife-
rente”. En los niños el deseo suele ser el exactamente opuesto: los niños sue-
len querer ser como los demás y hacer lo que hacen los otros.
Para el difícil aprendizaje de una diferencia no deseada, el modo en que
se hayan vivido sus límites desde las primeras exploraciones influirá de un
modo notable. Si se fomenta una pauta de represión de las exploraciones
independientes del niño, de modo manifiesto, a través del “no corras, un subas,
no hagas eso” o encubierto, con expresiones de miedo y preocupación, se inter-
fiere profundamente en el aprendizaje y el desarrollo evolutivo. Mantener al
niño en un constante control externo, mostrándole un mundo amenazador
del que hay que estar muy alerta se fomenta un estilo de afrontamiento ansio-
so que suele derivar hacia una actitud pasiva y dependiente de los padres o
hacia una excesiva rebeldía. Recordemos que el desarrollo tanto cognitivo
como emocional depende, en gran medida del tipo y calidad de interaccio-
nes que el sujeto tiene con el medio físico y social (Arranz et al., 2000).
Este es un aspecto crucial al que hay que prestarle la debida atención. Del
cómo se hayan experimentado los límites que impone la enfermedad dependerán, en parte,
las creencias y actitud que se tienen ante el hecho de padecerla. La forma en que reac-
cionen los padres a los accidentes del niño y el tipo de exploraciones que
permitan o limiten tendrá influencia en el posterior autocontrol y tolerancia
a la frustración. Aceptación de límites, frustración y autocontrol son, en este
caso, conceptos íntimamente relacionados.
Pautas de manejo conductual para los padres
1.- Discriminar entre lo que es educativo para el niño y los compor-
tamientos que responden a su propia ansiedad: con frecuencia los
padres suelen confundir estos dos aspectos limitando al niño más por sus
temores que por una razón educativa clara y consistente.
2.- Evitar las reprimendas severas: recordar que el dolor es suficiente
castigo. Es una excelente oportunidad para razonar los límites, en un tono
amistoso. Hacer hincapié en el hecho de que es normal que el niño pon-
ga a prueba hasta donde puede llegar.
3.- La imposición de límites estrictos genera frustración; la frustración,
rabia; y la rabia, rebeldía. ¿Y como se manifestará esta rebeldía?: arries-
gándose en actividades que el niño sabe perfectamente que son peligro-
sas, provocando en la familia una espiral de conflictos que angustia aún
más a los padres y al propio niño.
4.- El niño con hemofilia, para ser autónomo, debe responsabilizarse de
las consecuencias naturales que su comportamiento le provoca. Si la
imposición externa de límites es exagerada perturbará la percepción de
estas consecuencias, y el niño temerá más al castigo o a la reacción de los
padres que al propio dolor.
5.- Considerar la conducta del niño como resultado de su libre elec-
ción y otorgarle, desde pequeño, la mayor responsabilidad posible en sus
cuidados reforzando explícitamente estos aspectos. Explicarle cómo
hacerlo y confiar en él, generará un aumento de su autoconfianza y de su
sentimiento de capacidad.
6.- Fomentar la comunicación clara, abierta y honesta entre los distintos
miembros de la familia que facilite la expresión de sentimientos.
3.5.- Autoestima y hemofilia

“Mucho más importante que lo
que piensan los demás de ti, es lo que piensas tú de ti mismo”.
El principito, Antoine de Saint-Exupery
La autoestima es un factor esencial para la supervivencia psicológica. Sin

unos mínimos de autoestima la vida puede resultar enormemente difícil. Se sue-
le incluir bajo este término todo el conjunto de pensamientos, percepciones y
emociones que determinan la actitud hacia sí mismo. Es el precio que paga el
ser humano por tener conciencia de sí mismo: al tener la capacidad de definir
quién es, puede decidir si le gusta o no (McKay y Fanning, 1987). En el caso de
la hemofilia: ¿Qué efectos tendrá sobre el desarrollo de la autoestima? ¿Se pue-
de incrementar el grado de autoestima que tiene una persona con hemofilia?
Desde pequeño, a una persona con hemofilia se le advierte de infinidad

de riesgos, presentándole un mundo lleno de peligros de los que hay que pro-
tegerse previniéndolos; se entrena al niño con hemofilia en evitar los acci-
dentes a través del miedo. Este aprendizaje, si bien es útil en algunos aspec-
tos, ya que aumenta la protección física, es enormemente perturbador emo-
cionalmente. Puede provocar una conciencia excesiva y precoz de las poten-
ciales consecuencias negativas de su conducta estableciendo las bases de un
patrón obsesivo (Marks, 1991) que es claramente perceptible, desde el pun-
to de vista clínico en los adultos con hemofilia que demandan ayuda psico-
lógica: un inadecuado manejo de los errores, exceso de autoexigencia y per-
feccionismo, que puede acabar bloqueando a la persona; desconfianza,
rumiaciones y dificultades en asumir los riesgos de una relación afectiva.
Asumir riesgos es imprescindible para conseguir un sentimiento de autoestima que faci-
lite el logro de objetivos personales. Para ello se necesita ser tolerante con los erro-
res y utilizarlos como una oportunidad de aprendizaje y no como un motivo
de recriminación. Por ello, es útil reflexionar y discutir con padres y adoles-
centes estos aspectos. Compadecerse de uno mismo puede que sirva como
explicación o “pretexto” por no haberlo intentado, pero nunca hará que
aumente el sentimiento de capacidad, ni hará que, por generación espontá-
nea, ocurra lo que el paciente desea. La posición de víctima ante la vida no
ayuda en gran cosa a lograr una vida gratificante. Es conveniente generar la
convicción en los padres de que hay que evitar tanto como sea posible el vic-
timismo y la enfermedad como excusa. Existen pocas cosas más estériles y
perturbadoras que la queja como medio para obtener atención y deferencias.
A la hora de fomentar una sana autoestima en un niño con hemofilia se
debe tener en cuenta que:
•La autoestima o autoconcepto depende más de aspectos biográficos
que de aspectos biológicos. No son los sucesos los que determinan la
autoestima sino la manera de afrontarlos. Una buena autoestima depen-
derá de las experiencias de éxito que se alcancen en el afrontamiento de
las distintas demandas y obstáculos que la enfermedad y el desarrollo pro-
vocan. Las limitaciones y carencias son el combustible del desarrollo. La
frustración por querer hacer algo y no saber cómo hacerlo motiva el
aprendizaje del niño. La educación es, en sí misma, una frustración pla-
nificada (Fritz Perls, 1974).
•Una persona, tenga hemofilia o no, se siente competente si ve que
sus comportamientos tienen resultados: es un círculo que se alimenta a
sí mismo. Es necesario disponer de capacidad de asumir los riesgos y
afrontar la incertidumbre.
• Muchas personas, y sobre todo si tienen alguna discapacidad, se com-

paran constantemente con los demás. La mayor parte de las veces, esta
comparación les hace sentirse menos apto. Es conveniente, por ello, valo-
rar la diversidad y evaluar el comportamiento del niño en su propio con-
texto: una intervención eficaz potencia que el niño se compare consi-
go mismo y sus propias metas.
•El temor al fracaso: al intentar hacer algo nuevo, es natural tener cier-
tas resistencias al cambio. En ese momento puede sentir que …“no puedes
hacerlo, no vas a ser capaz”... Si el niño ha tenido experiencias de éxito en el
pasado y un sentimiento de control bien desarrollado, será capaz de
arriesgarse a proponerse una meta...“quien no se arriesga al fracaso tampoco lo
hace al éxito”... Es conveniente promover en los padres una actitud de con-
fianza hacia el niño si éste responde adecuadamente y se responsabiliza de
sus cuidados. Crecer con hemofilia hace que la persona se enfrente a más
retos y dificultades que si no la padeciera. El sentimiento de valía que
cada persona tenga dependerá, en parte, de cómo se haga frente a los pro-
blemas. De ahí la importancia de guiar a los niños a que comprendan sus
sentimientos, a expresar sus problemas con palabras, establecer sus obje-
tivos y decidir su vía de acción.
Hemofilia y aceptación de sí mismo

La sociedad actual, en la que priman valores físicos de belleza y fuerza,
con respecto a otros tipos de valores intelectuales o éticos, dificulta la acep-
tación de sí mismo teniendo una discapacidad. Ahora bien, ¿qué es aceptar
que tengo hemofilia?, es suspender el juicio de valor ante el hecho de pade-
cerla, significa: ...“Tengo hemofilia, a veces es un fastidio pincharse o no poder viajar a
lugares que me gustaría, pero no puedo hacer nada por cambiarlo, esto es lo que hay
...mejor asumirlo”... La aceptación de uno mismo es la piedra angular de la
autoestima, ya que solo a través de ésta puede conseguirse un adecuado
manejo de los errores, la admisión de los propios límites y un sentimiento de
seguridad y competencia; básicos para un adecuado desarrollo de la perso-
nalidad de la persona. Aliviando la necesidad, muchas veces excesiva -pre-
sente en gran parte de las minusvalías- de tener que estar constantemente
demostrándose a sí mismo su valía y lo que uno es capaz de hacer. Esta situa-
ción resulta enormemente perturbadora y puede provocar, en el caso de los
niños, conductas de riesgo para sentirse iguales a los otros. En este sentido,
puede ser útil promover en el niño:
1.- La idea de que todos somos diferentes y que cada cual tiene sus pro-
pias limitaciones, mayores o menores. Comentar alguna limitación propia
puede ayudar a que el niño vea que le entendemos: ...“Sabes, yo siempre he que-
rido aprender a tocar el saxofón, pero no tengo buen oído y por más que lo intento...”. Es
útil que el niño vea la hemofilia como una característica más de sí mismo y
no como un rasgo definitorio: ... “Miguel, tienes 9 años, el pelo rizado, ojos de color
marrón, te gusta jugar al ajedrez, tienes un problema en la sangre que se llama hemofilia
y, por lo que me han dicho, eres muy bueno con los ordenadores”... (Arranz, Cancio y
Ramos, 2001).
2.- La filosofía de que las cosas son como son, y no como nos gustarían
que fueran ni como deberían ser; y así evitar el victimismo y poder hacer hin-
capié en lo que se puede hacer. Muchas veces las limitaciones permiten apren-
der aspectos maravillosos de la naturaleza humana: la inmensa y flexible
adaptabilidad, la capacidad de reír y disfrutar aún en condiciones adversas. El
crecer con una característica diferente a los demás en una sociedad que tien-
de a “normalizarlo” todo, es un reto. Pero la paz y el bienestar, como decía un
poeta ruso, ...”es el premio a haber ganado, justamente, la batalla contra uno mismo”.
4. Fomentando el tratamiento rehabilitador y profiláctico

El cumplimiento de las pautas terapéuticas está directamente relacionado
con la intervención del equipo sanitario (Buckalew y Sallys, 1986) y el mar-
co conceptual en el que se asiente su trabajo. Cuando hablamos de indica-
ciones terapéuticas nos estamos refiriendo a: la administración de la medica-
ción, el seguimiento de un programa de rehabilitación, el abandono de com-
portamientos de riesgo y la realización de conductas saludables o de protec-
ción. Tener en cuenta que el grado de adhesión terapéutica depende de fac-
tores modificables. Conocerlos y saber abordarlos permitirá evitar actitudes,
que con frecuencia se dan en el personal sanitario, de delegar toda respon-
sabilidad en el paciente y su familia con planteamientos del tipo:... “Si él no
pone de su parte, nosotros no podemos hacer más” o “los únicos responsables son los fami-
liares que le tienen muy mimado”... Un adecuado entrenamiento en counselling por
parte de todos los profesionales implicados aumentará su poder de influen-
cia ya que esta herramienta ha demostrado su efectividad en la adhesión al
tratamiento (Kamenga, Ryder, Jingu, Mbuyi, Mbu, Behets et al., 1991).
Entre los factores que modulan la adhesión al tratamiento encontramos:
- La relación percibida entre el incumplimiento y las complica-
ciones de la enfermedad. Como se ha visto con anterioridad, en la
medida en que el niño esté más preocupado por la reprimenda de sus
padres o del equipo sanitario, no podrá asociar el incumplimiento con las
consecuencias naturales del mismo.
- La participación en la toma de decisiones sobre las pautas de trata-

miento. Si la persona que sufre la enfermedad, sobre todo si es un niño,
se encuentra con una serie de indicaciones impuestas cuyo objetivo ha
sido mencionado sobre la marcha, y sobre las que no se le ha pedido opi-
nión alguna, es más probable que las incumpla.
- La percepción de control que la persona tiene sobre el cumplimien-
to del tratamiento. Es necesario emplear todo el tiempo preciso en res-
ponder a todas las dudas, en anticipar los problemas que puedan surgir,
en practicar con la persona los ejercicios de rehabilitación... etc, con el
objetivo de que la persona tenga una sensación de control adecuada sobre
el modo de poner en práctica las indicaciones prescritas. Detrás de
muchos incumplimientos se encuentra la sensación de no ser capaz de
cumplir.
- El ritmo de aprendizaje de cada persona. En tratamientos cuya auto-
administración requiere un entrenamiento, como es el caso de la hemofi-
lia, es necesario ajustar su aprendizaje a las características de la persona.
En muchos casos los padres y los sanitarios renuncian o retrasan el
momento en el que el niño se hace cargo de su tratamiento al menor sig-
no de resistencia por parte del mismo o por el contrario pretenden la ins-
tauración de pautas de actuación exigentes que sobrepasan la capacidad
de asimilación del niño.
- El locus de control interno. La falta de valoración de las conductas ade-
cuadas, bajo la premisa de que “es lo que tiene que hacer” dificulta que el
paciente asimile la relación entre el cumplimiento de la pauta y su bie-
nestar. Por el contrario, actitudes catastrofistas ante las complicaciones y
sólo atender al tratamiento cuando no se cumple con las pautas, dará
lugar a una visión de lo que sucede en función de aspectos externos al
control de la persona.
Todos estos factores pueden ser potenciados por el equipo sanitario
(Masek, 1982). No tenerlos en cuenta, dejando la responsabilidad del cum-
plimiento en el enfermo y considerar que la función del sanitario acaba cuan-
do se anota en un papel lo que “hay que hacer” supone obviar una realidad.
El comportamiento del ser humano no responde a lo que “es mejor para él”
y disponemos de las herramientas para facilitarle el camino. Para ello sería
conveniente:
•Potenciar la relación entre el incumplimiento y sus consecuencias clíni-
cas, eliminando la recriminación, y aprovechando toda aquella complica-
ción de su estado para reflexionar sobre lo que se podía haber hecho para
evitarlo.
•Permitir al enfermo tener la posibilidad de aceptar riesgos y encontrar

consecuencias.
•Ayudar a encontrar alternativas a las conductas de riesgo no limitándo-
nos a prohibirlas.
•Centrar la intervención en lo que se puede hacer más que en lo que no
se ha hecho.
•Emplear el tiempo necesario para explicar, en términos comprensibles,
las opciones, el objetivo del tratamiento y resolver todas las dudas o difi-
cultades manifestadas por el enfermo.
•Emplear el tiempo necesario en entrenar la destreza de los enfermos en
los ejercicios de rehabilitación o en la autoadministración de la medica-
ción. Entrenar de un modo práctico, con demostraciones llevadas a cabo
por un profesional. Recordando que una cosa es saber lo que hay que
hacer y otra cómo realizarlo.
•Reforzar abiertamente toda muestra de cumplimiento y evitar limitarse
a la culpabilización cuando se incumple. El refuerzo es más eficaz que el
castigo para la instauración de una pauta de actuación concreta.
•Vincular de modo explícito el cumplimiento de los tratamientos a los
objetivos a largo plazo que plantee la persona.
•Ser sinceros respecto a los efectos colaterales del tratamiento. Si respon-
demos a un niño que un pinchazo no duele, y en realidad le duele, per-
demos credibilidad y la posibilidad de que el mismo decida seguir ade-
lante a pesar del “dolor”.
•Anticipar las dificultades que puedan surgir en el tratamiento, pidiendo
opinión al paciente y dando alternativas sobre las posibilidades de actua-
ción si éstas ocurrieran. Empatizar con las dificultades manifestadas por
los pacientes.
•Ante las negativas de los pacientes al cumplimiento de las pautas, nego-
ciar objetivos a corto plazo y realizar un seguimiento de los mismos.
Con respecto a la familia, cuando la persona enferma es un niño, es con-
veniente:
•Buscar la participación activa de los padres en el cumplimiento de las
pautas del tratamiento.
•Asegurar la perfecta comprensión de las indicaciones y sus objetivos.
•Evitar que el exceso de responsabilidad de los padres sobre el tratamiento
de sus hijos prive a estos de la posibilidad de hacerse cargo del mismo.
•Explicar la importancia de que actúen como modelo del comportamien-
to de sus hijos.
•Potenciar la responsabilidad compartida de ambos cónyuges, el cumpli-
miento de las indicaciones y la participación conjunta de padres e hijos, en

actividades tanto relacionadas con la enfermedad como ajenas a la misma.
•Asegurar la presencia de unos límites y normas consistentes en el hogar,
minimizando la presencia de premios materiales asociados al cumpli-
miento. El premio de seguir el tratamiento ha de ser su bienestar.
•Eliminar la presencia de amenazas relacionadas con la enfermedad o el
tratamiento del tipo de: ...“si no haces esto te llevo al hospital” o “ si no te lo comes
todo te voy a tener que pinchar”...
•Potenciar el uso de expresiones positivas para aludir a todo lo que rodee
al tratamiento.
Se trata de establecer una contingencia de cumplimiento-bienestar e
incumplimiento-malestar.
5. Programa psicoeducativo para padres de niños con hemofilia
...Aprender solo consiste en descubrir que algo es posible.

Enseñar es mostrar a alguien que algo es posible...
Perls
En la Unidad de Coagulopatías Congénitas del Hospital Universitario La

Paz se lleva a cabo un programa Psicoeducativo Interdisciplinar para padres
de niños con hemofilia con el fin de lograr un adecuado control de la enfer-
medad y la máxima calidad de vida posible. Se pretende proporcionar infor-
mación detallada y clara sobre los aspectos relacionados con la enfermedad
que sirva como medio para aclarar conceptos e ideas erróneas y module pau-
tas adecuadas y eficaces a seguir para abordar los problemas y/o dificultades
que puedan surgir.
El objetivo de este programa es facilitar la adaptación de los padres a la
enfermedad, aprendiendo a controlar y convivir con la hemofilia de la forma
menos traumática posible, orientándoles mediante información sobre la enfer-
medad, sus causas, la evolución y tratamiento. Y ayudándoles a identificar los
síntomas para poder intervenir precozmente ante un sangrado espontáneo o
ante un traumatismo. En concreto, se espera que los padres adquieran cono-
cimientos específicos acerca de la enfermedad, la clínica, el tratamiento, los
cuidados físicos y psicológicos, y la prevención de complicaciones que favo-
rezcan el desarrollo de la autonomía e independencia de sus hijos.
Para la consecución de los objetivos planteados, y siguiendo las pautas de
Costa y López (1996), se eligió el contexto de un programa psicoeducativo
bajo la premisa de que los padres desarrollan mejor la competencia parental
cuando se les provee de información precisa y actualizada en un clima don-

de pueden expresar sus dificultades y encuentren sensibilidad y empatía
beneficiándose de las opiniones y apoyo de otros padres que se enfrentan a
dificultades similares.
Tabla 2. Claves para ayudar a su hijo a afrontar la enfermedad crónica.
________________________________________________________________________
CLAVES PARA AYUDAR A SU HIJO A AFRONTAR LA ENFERMEDAD
CRÓNICA
________________________________________________________________________
- Aprender acerca de la enfermedad para saber lo que es recomendable, o no, que

realice su hijo para discriminar conductas y síntomas, peligros reales de temores
infundados.
- Explicar la enfermedad a su hijo abierta y honestamente, con un lenguaje com-
prensible, proporcionándole disponibilidad para responder a sus dudas y asegu-
rándose que él pueda explicarlo a otros.
- Informar a los padres sobre las características de los procedimientos médicos para
que puedan afrontar con mayor tranquilidad las exploraciones o intervenciones, tra-
tamientos ... etc., y para mantener una relación de confianza con el equipo médico.
Que el niño perciba que es por su salud y no un castigo, sin mentirles.
- Proporcionar habilidades de comunicación para que los padres se sientan capa-
ces de escuchar y discutir los sentimientos del niño sobre la enfermedad, propor-
cionándole ayuda. Es conveniente que el niño sienta que puede hablar con sus
padres en cualquier momento, porque si no se callarán para no preocuparles o evi-
tar reprimendas.
- Facilitar el establecimiento de normas y límites claros, coherentes y necesarios,
para proporcionar seguridad, protección y control sobre su comportamiento y dis-
poner de referentes. Dar responsabilidades al niño, que cumpla con obligaciones
rutinarias consistentes.
- Ayudar a mantener una vida tan normal como sea posible, tratarle como a cual-
quier otro niño aunque teniendo en cuenta sus necesidades derivadas de la enfer-
medad.
________________________________________________________________________
Mediante este programa se pretende dotar a los padres de recursos para

hacer frente a las dificultades relacionadas con la enfermedad, así como de
habilidades para establecer vínculos emocionales con sus hijos que les hagan
capaces de influir en los comportamientos saludables de sus hijos. Para ello
se identifica, por medio de una evaluación previa, la información que los
padres demandan como indispensable para el correcto manejo de la enfer-
medad en el entorno familiar y en base a la evaluación se establecen los con-
tenidos de cada curso anual. El programa se realiza cada año de forma inten-
siva durante un mes a razón de dos sesiones por semana. En cada sesión se
imparten dos temas (Tabla 3. Programa psicoeducativo) mediante presenta-
ciones orales que realizan especialistas de cada área y mediante una metodo-
logía participativa e informativa, proporcionando material de apoyo.
Tabla 3. Programa psicoeducativo para padres de niños con hemofilia.
________________________________________________________________________
1. Hemofilia y diagnóstico.
2. Cómo funciona un centro de hemofilia.
3. Diseñando la familia.
4. Clínica de la hemofilia.
5. Tratamientos no sustitutivos. Modalidad de tratamientos y vías.
6. La administración de factor. Cuidados de enfermería.
7. Cuidados buco-dentales.
8. Precauciones adicionales: cuidados especiales al margen del tratamiento. El
deporte en hemofilia.
9. Tratamiento del dolor en hemofilia.
10. Tratamiento II: Tipos de concentrados.
11. Tratamiento III: Complicaciones.
12. Estudios y avances con relación a las portadoras.
13. Diagnóstico genético.
14. Aspectos legales de la elección de sexo.
15. Comunicación. Estrategias de autocontrol.
16. Exposición de un caso: ¿Cómo se han ido adaptando los padres a la enferme-
dad?
17. Futuro de la hemofilia.
________________________________________________________________________
• Arranz, P., Costa, M., Bayés, R., Magallón, M. y Hernández, F. (2000).

El apoyo emocional en hemofilia. (2ª ed.). Madrid: Aventis Behring.
Publicación sumamente práctica dirigida a profesionales sanitarios que
trabajan en hemofilia. Se trata de un texto de counselling aplicado a una
enfermedad crónica que proporciona sugerencias y pautas de interven-
ción para los momentos críticos a los que ha de hacer frente el profesio-
nal de la salud y el enfermo, desde el momento del diagnóstico hasta el
cierre de su ciclo vital. La exposición de situaciones y diálogos extraídos
de la práctica clínica a modo de guía fundamentan su utilidad en el tra-
bajo cotidiano con enfermos crónicos.
• Miller, R., Fields, F.A., Goldspink, G., Lee, C.A., Pasi, J.K. y Perry, D.J.
(2002). Somatic gene therapy for haemophiliacs: some counseling issues
for today and tomorrow. Psychology, Healh y Medicine, 7 (2), 163,173.
La terapia génica es uno de los temas que actualmente despierta mayor
interés en el ámbito sanitario, especialmente en enfermedades congénitas
como la hemofilia, tanto por parte de los sanitarios como de los pacientes
y sus familias. Este artículo explora algunas de las cuestiones y temas rele-
vantes en counselling genético para personas con hemofilia. Los autores
proporcionan pautas de actuación para la deliberación con los pacientes.
• Remor, E., Arranz, P. y Miller, R. (2002). Psychosocial impact of inhibi-
tors on haemophilia patient´s quality of life. En: E.C. Rodríguez Merchán
y C. Lee. Inhibitors in patients with haemophilia (pp.187-192). Blackwell
Science: Oxford, UK.
Se trata de un estudio en el que se comparan las diferencias en la calidad
de vida de niños que padecen hemofilia con o sin inhibidor (una compli-
cación del tratamiento). Este trabajo plantea que es necesaria la combina-
ción del tratamiento médico y un abordaje apropiado de los aspectos psi-
cosociales para conseguir la mayor calidad de vida posible en estos niños.
Incluye una serie de sugerencias prácticas acerca de cómo abordar las
principales dificultades que presentan este tipo de pacientes.
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en un servicio de oncología
María Die Trill
1. Introducción
La figura del psico-oncólogo profesional de la salud mental formado y
especializado en el cuidado del enfermo con cáncer y de su familia, y en el
trabajo con los miembros del personal sanitario oncológico toma una rele-
vancia cada vez mayor en el entorno hospitalario. Varios factores han con-
tribuido a ello. En primer lugar, la cada vez menor tolerancia al sufrimiento
que parece caracterizar a las sociedades modernas, junto al interés y esfuer-
zo de los profesionales de la salud mental por definir y propagar su profesión
en las últimas décadas, han facilitado la aceptación de estos profesionales
entre la población general. También han favorecido una mayor conciencia-
ción acerca de la importancia que juegan los factores psicológicos en la vida
diaria, aumentando significativamente los conocimientos populares acerca
del papel de un psicólogo en la adaptación a las demandas del día a día. Ello
ha influido para que la psicología tome mayor fuerza en los diferentes ámbi-
tos sociales, laborales, médicos y personales. Una consecuencia importante
de este movimiento ha sido la creciente demanda por parte de los propios
pacientes con cáncer y de sus familiares, por recibir una atención psico-onco-
lógica adecuada durante y después de la enfermedad, que les permita opti-
mizar su calidad de vida y afrontar el cáncer y quizás la muerte en el hospi-
tal de la manera lo menos dolorosa posible, situaciones en las que frecuente-
mente, el dolor emocional se confunde con el físico.
Paralelamente, se ha producido un creciente interés por parte de los pro-

fesionales sanitarios en general, por adoptar un modelo biopsicosocial de cui-
dado al enfermo crónico que incorpore tanto la ayuda médica especializada
necesaria para la recuperación física de los pacientes, como los factores emo-
cionales y sociales que contribuyen a facilitar esta recuperación. Los enormes
avances en la tecnología médica, la necesidad también creciente de tomar
decisiones médicas de elevada complejidad, y los cambios que se han pro-
ducido en la relación médico-paciente, que ha pasado de ser una relación
paternalista de autoridad a una de mayor igualdad, han facilitado la mayor
concienciación del profundo impacto que ejerce el enfrentamiento diario con
la enfermedad y la muerte. En el contexto de esta perspectiva multidiscipli-
nar, las habilidades de comunicación con el enfermo y la ayuda psicológica
como parte integral de la rehabilitación del enfermo durante y después de la
administración de los tratamientos antineoplásicos, ocupan un lugar privile-
giado. Ello ha contribuido significativamente a que haya cada vez mayor
interés por parte de los profesionales de la salud, en colaborar con psicólo-
gos especializados en diferentes patologías médicas como el cáncer, no solo
con el fin de atender a las necesidades emocionales de los enfermos sino tam-
bién a las suyas propias (Die Trill, 2002).
Aunque aún en sus comienzos, no se puede negar que la psico-oncología en
España está cada vez más presente en los centros hospitalarios gracias al mayor
número de programas de formación y de profesionales interesados en sus dife-
rentes aspectos asistenciales, docentes y de investigación. A esto se añade la
mayor concienciación por parte del personal sanitario, de la eficacia de cola-
borar con un profesional de la salud mental formado en psico-oncología.
El objetivo de este capítulo es definir la psico-oncología y las funciones del
psico-oncólogo hospitalario así como describir el ámbito sanitario de sus
actuaciones. Se hace énfasis en la necesidad de diferentes niveles de forma-
ción psico-oncológica según vaya dirigida a profesionales de la salud mental
u otros miembros del personal sanitario.
2. Definición de la psico-oncología
La psico-oncología consiste en el estudio de:
(a) las respuestas emocionales de los enfermos en cada etapa del cáncer,
de sus familiares, y de los profesionales de la salud (área psicosocial);
(b) los factores psicológicos, comportamentales y sociales que afectan la
mortalidad y morbilidad por cáncer (psicobiológico) (Holland, 1992).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ONCOLOGÍA 623
De esta definición se deriva que un psico-oncólogo es conocedor del mun-

do afectivo de las personas con cáncer y de sus familiares, así como de la inte-
racción entre variables psicológicas y médicas. Para ello necesita poseer cier-
tas habilidades y conocimientos ya descritos anteriormente (Die Trill, 2003)
que le permitan:
a) Conocer e identificar las reacciones emocionales apropiadas de los
enfermos ante el cáncer y sus tratamientos, y distinguirlas de las que son
expresión de un trastorno médico, psiquiátrico o psicológico (por ejem-
plo, un psico-oncólogo puede diferenciar entre ansiedad reactiva a una
enfermedad potencialmente mortal y ansiedad como parte de un cuadro
confusional producido por ejemplo, por una alteración metabólica).
b) Proporcionar el tratamiento psicológico adecuado a dichas reacciones en
cada momento del proceso oncológico. Ello requiere conocimientos pro-
fundos de la psicología clínica y de las psicoterapias más eficaces, así como
la habilidad necesaria para integrar éstas en el cuidado médico del enfermo.
c) Conocer y saber identificar las alteraciones emocionales que se desa-
rrollan en los familiares del enfermo oncológico, distinguiendo aquellas
respuestas “normales” de las patológicas.
d) Proporcionar la ayuda psicológica adecuada a los familiares del enfer-
mo (padres, cónyuges, hijos, hermanos, etc.) en todas las fases de la enfer-
medad y del duelo.
e) Conocer e identificar las alteraciones emocionales que pueden surgir en
los miembros del personal sanitario que trabaja en oncología, por ejemplo,
reacciones de estrés y ansiedad ante la sobrecarga asistencial; sentimientos
de impotencia ante determinados casos clínicos; burnout; depresión reacti-
va a la exposición diaria al sufrimiento humano y a la muerte; etc.
f) Proporcionar la ayuda psicológica adecuada a los miembros del equi-
po asistencial, por ejemplo, desarrollar grupos de apoyo para ellos, o deri-
var a otro especialista.
g) Identificar factores emocionales, comportamentales y sociales que
aumenten el riesgo de padecer cáncer y crear programas para reducirlos
o evitarlos.
3. Ámbito de actuación de un psico-oncólogo hospitalario

El psico-oncólogo debería formar parte del equipo hospitalario que asu-
ma el cuidado de un enfermo con cáncer. Esto significa que debería colabo-
rar con el cirujano, el oncólogo médico, el radioterapeuta, el personal de
enfermería, los técnicos, los trabajadores sociales, los rehabilitadores, el cle-
ro, los voluntarios y todos aquellos otros profesionales que de una manera u
otra participan en el cuidado. En ocasiones, el psico-oncólogo ha de colabo-
rar, además, con otros especialistas médicos que no se dedican exclusiva-
mente al cuidado del enfermo oncológico, pero que parte de su labor, es aten-
der este tipo de patologías (por ejemplo, el especialista en dolor o en cirugía
traumatológica, el neurólogo, o el inmunólogo). El contacto directo con
todos ellos es indispensable y se debe mantener de manera continuada y
reforzada por los informes psico-oncológicos insertados en el historial médi-
co del enfermo, como se describirá más adelante.
La ubicación óptima de una unidad de psico-oncología o del psico-oncó-
logo es el departamento de oncología del hospital, del que frecuentemente
suelen depender los servicios oncológicos disponibles en el centro (oncología
médica, radioterapia, cirugía, cuidados paliativos). Sin embargo, dado que en
nuestro país existen pocos centros oncológicos monográficos, se sugiere que
el psico-oncólogo esté ubicado en el servicio en el cual tenga la mayor carga
asistencial.
4. Funciones de un psico-oncólogo
El psico-oncólogo debería poseer la suficiente formación como para reali-
zar una amplia gama de actividades asistenciales que abarquen la evaluación
y tratamiento de personas que padezcan una enfermedad maligna y de sus
familiares, y para facilitar la ardua labor del personal sanitario que trabaja
con enfermos de cáncer. Tanto la evaluación como el tratamiento psico-onco-
lógicos han de adaptarse a la fase de la enfermedad, pudiéndose evaluar y
tratar a un individuo que pertenece a un grupo de riesgo, bien ser un enfer-
mo recién diagnosticado, en tratamiento activo, en remisión, otro cuya enfer-
medad haya recidivado, un paciente en la fase terminal, o un superviviente
de cáncer. Asimismo, tanto la evaluación como el tratamiento deberían adap-
tarse a la localización tumoral. El psico-oncólogo debe estar capacitado tan-
to para trabajar con un paciente laringuectomizado que presente limitaciones
para comunicarse verbalmente, como con una mujer mastectomizada que
haya desarrollado problemas psicológicos derivados de la alteración en la
imagen corporal, o con un enfermo con cáncer de pulmón que se siente cul-
pable de haber producido su enfermedad mediante el tabaco, o con un mori-
bundo preocupado por la relación y la comunicación con sus hijos menores
antes de morir. En condiciones óptimas, el psico-oncólogo debería poseer
conocimientos para trabajar tanto con niños como con adultos, pues en
muchas ocasiones se requerirá su ayuda no sólo para pacientes oncológicos
infantiles sino también para los hijos de los pacientes con cáncer. En caso de
carecer de estos conocimientos será su responsabilidad hacer la derivación

adecuada. El psico-oncólogo debería tener capacidad para trabajar con los
diferentes problemas psicológicos y psiquiátricos que desarrollan los enfer-
mos con cáncer, de modo que sepa cómo actuar en el caso de que un enfer-
mo con un tumor de cabeza y cuello exprese ideación autolítica, o cuando
un superviviente tenga problemas de reinserción laboral, familiar o social
tras el tratamiento activo, o cuando, otro paciente, tenga una fobia que le
impida recibir el tratamiento médico adecuado (por ejemplo, fobia a las agu-
jas que interfiera con la administración de quimioterapia, o claustrofobia que
impida la administración de radioterapia). El psico-oncólogo deberá poseer
los conocimientos y habilidades necesarias para identificar e implantar el tra-
tamiento psicológico del que más se pueda beneficiar el enfermo. De ello se
deriva la necesidad de que posea una buena formación en psicología clínica
y una determinada capacidad para ser creativo en la implantación de técni-
cas psicoterapéuticas.
La labor asistencial del psico-oncólogo no se limita al paciente con cáncer
sino que se extiende a la familia de éste. Conocer cómo funciona una fami-
lia, el impacto de la enfermedad sobre ella, la calidad del apoyo que ofrece al
paciente, y otras muchas variables relacionadas con el funcionamiento fami-
liar, permitirá al psico-oncólogo realizar evaluaciones e implantar terapias
familiares que faciliten la aceptación y adaptación de los diferentes miembros
de la familia a las distintas fases de la enfermedad.
Un tercer ámbito de actuación asistencial del psico-oncólogo incluye al
personal sanitario. Establecer lazos de comunicación, facilitar el trabajo del
médico y de la enfermera a través de la colaboración mutua, identificar situa-
ciones de difícil manejo para el personal sanitario, proporcionarles informa-
ción acerca del funcionamiento psicológico del paciente y de la familia, y
compartir la responsabilidad del cuidado, son sólo algunas de las labores del
psico-oncólogo hospitalario.
Las funciones de un psico-oncólogo han sido descritas por la autora pre-
viamente (Die Trill, 2002, 2003), se pueden englobar bajo las categorías de
prevención, evaluación y diagnóstico, tratamiento psico-oncológico, docen-
cia, e investigación, y concretar en las siguientes tareas:
4.1. Prevención
• Trabajar con poblaciones físicamente sanas que tienen un elevado ries-

go de desarrollar cáncer, implantando psicoterapias encaminadas a favo-
recer la adaptación psicológica global de un individuo sano, que vive con
la amenaza de sufrir o transmitir una enfermedad potencialmente mortal.
• Desarrollar e implantar programas de prevención del cáncer y de modi-

ficación de comportamientos de riesgo, por ejemplo, fumar y beber, en
diferentes poblaciones.
• Identificar a aquellos pacientes oncológicos que tienen mayor riesgo de
desarrollar alteraciones psicológicas o psiquiátricas durante el proceso de
enfermedad. Para ello se debería hacer un screening de todos aquellos
pacientes que acudan al servicio de oncología hospitalario previamente a
la confirmación del diagnóstico o nada más confirmarse éste.
• Implantar programas de intervención psicoterapéutica o psicoeducativa
para evitar el desarrollo de alteraciones psicológicas o psiquiátricas (por
ejemplo, trastornos del estado del ánimo o de ansiedad) en los enfermos
oncológicos o sus familiares durante el curso de la enfermedad.
• Desarrollar intervenciones psicoterapéuticas preventivas para los miem-
bros del personal sanitario, por ejemplo, llevar a cabo grupos de trabajo
o talleres teórico-prácticos sobre el burnout y las formas de prevenirlo.
4.2. Evaluación y Diagnóstico
• Realizar evaluaciones psico-oncológicas comprensivas del enfermo y de

su familia que integren factores médicos, psicológicos y sociales, con los
siguientes objetivos: (a) descartar la presencia de psicopatología que inter-
fiera con la adaptación global del paciente o del familiar, (b) identificar
posibles causas médicas subyacentes al trastorno psicológico o psiquiátri-
co; y (c) definir áreas problemáticas del funcionamiento y necesidades
que requieran intervención psico-oncológica.
• Realizar evaluaciones psico-oncológicas de candidatos a diferentes trata-
mientos oncológicos: cirugía mutilante, trasplante de médula ósea, etc.
antes y después de recibirlos integrando dichas valoraciones en los pro-
tocolos de tratamiento médico.
• Evaluar a pacientes y familias de riesgo, esto es, aquellos que tengan his-
torias psiquiátricas, conflictos familiares o personales, etc., previos al diag-
nóstico oncológico que puedan acentuarse durante el curso de la enfer-
medad. Éste es el caso de pacientes con intentos de suicidio pre-mórbidos,
o el de aquellos que carezcan de apoyo familiar y social.
• Evaluar cambios bruscos en el comportamiento de un paciente y que
generalmente suelen ser manifestación de organicidad.
• Evaluar a pacientes con trastornos de personalidad cuyo comporta-
miento interfiera con la administración de cuidados sanitarios, por ejem-
plo, el caso de los enfermos con trastornos límites que suelen ser descri-
tos como “difíciles”.
• Evaluar la presencia de ideas autolíticas o deseos de muerte.
• Realizar evaluaciones neuropsicológicas de pacientes cuyo sistema nervioso
central se haya visto afectado por la enfermedad o por sus tratamientos.
4.3. Tratamiento psico-oncológico y otras áreas de intervención psicoterapéutica
• Tratar dificultades relacionadas con la información médica proporciona-

da al paciente y a su familia, por ejemplo, la conspiración del silencio.
• Tratar dificultades de adaptación psicológica a la enfermedad en todas
sus fases, desde la aparición del primer síntoma físico hasta las etapas de
supervivencia, recidiva y terminalidad, por ejemplo, ansiedad elevada,
depresión, angustia y temor.
• Tratar la ansiedad, los miedos, y las alteraciones del comportamiento
asociadas a:
(a). Las pruebas diagnósticas y procedimientos médicos invasivos tales

como punciones lumbares y aspiraciones de médula ósea.
(b). La administración de tratamientos antineoplásicos tales como
radioterapia, durante los cuales los enfermos pueden experimentar sín-
tomas psicológicos (por ejemplo, claustrofobia) que pueden demorar o
interrumpir el tratamiento oncológico prescrito.
• Tratar los efectos secundarios de la enfermedad o del tratamiento anti-
neoplásico: dolor, insomnio, trastornos sexuales, náuseas y vómitos anti-
cipatorios o condicionados, etc.
• Tratar los conflictos familiares generados o exacerbados por la enferme-
dad o sus tratamientos, por ejemplo, los que resultan del cambio de roles
familiares que frecuentemente ocurren tras la confirmación del diagnósti-
co oncológico.
• Tratar ideas autolíticas o deseos de muerte recurrentes expresados por
el paciente.
• Tratar la falta de cooperación del paciente o de sus familiares con el per-
sonal sanitario, así como la falta de adhesión a los tratamientos y reco-
mendaciones médicas.
• Tratar cambios bruscos en el comportamiento de un paciente, haciendo
las sugerencias pertinentes al personal sanitario para su manejo (por ejem-
plo, sugerir un TAC craneal en una enferma con cáncer de mama avan-
zado que presenta un síndrome confusional, una de cuyas manifestacio-
nes puede ser agitación psicomotora que el personal confunde con “ansie-
dad” y atribuye a factores psicológicos).
• Tratar a pacientes con trastornos de personalidad cuyo comportamiento
interfiera con la administración de cuidados sanitarios, proporcionando al
personal sanitario y a los miembros de la familia pautas concretas de
actuación que faciliten la contención y adaptación del enfermo.
• Tratar los conflictos que surgen entre el personal sanitario, el enfermo y su
familia, señalando a cada uno de estos sistemas el impacto que tiene su com-
portamiento sobre los demás y ofreciendo líneas directrices de actuación.
• Tratar las dificultades de adaptación a la supervivencia del cáncer y a las
secuelas a largo plazo de la enfermedad y la terapia antineoplásica (por
ejemplo, los trastornos de aprendizaje en niños con tumores cerebrales, y
desarrollar programas de rehabilitación psicosocial para facilitar la reinte-
gración social, laboral, familiar y escolar del superviviente.
• Facilitar la elaboración del duelo en familiares tanto adultos como niños,
que han perdido a un ser querido por cáncer.
• Organizar y dirigir grupos psicoterapéuticos para pacientes con diferen-
tes patologías oncológicas y sus familias.
• Colaborar con el equipo médico para intercambiar información acerca del
paciente, facilitando así la atención integral de éste. Es para ello imprescin-
dible mantener informados en todo momento a los miembros del personal
sanitario involucrados en el cuidado de cada enfermo acerca del plan y pro-
gresos psicoterapéuticos alcanzados, así como de las preocupaciones, mie-
dos y fuentes de angustia del enfermo. De este intercambio surgen la coor-
dinación y colaboración multidisciplinarias necesarias en oncología.
• Escribir informes psico-oncológicos y notas de seguimiento que se inser-
ten en el historial médico del enfermo con el fin de mantener informado
al personal sanitario, del trabajo realizado con cada enfermo, y de inte-
grar la atención psico-oncológica en el cuidado médico.
• Colaborar con otras instituciones y profesionales de la comunidad en la
que se desenvuelven los enfermos con el fin de unificar criterios diagnós-
ticos y psicoterapéuticos y de coordinar su cuidado. Esto incluye contac-
tos con las escuelas y tutores escolares en el caso de pacientes infantiles,
y con los psicoterapeutas y otros profesionales de la salud mental que
estén tratando al enfermo fuera del centro hospitalario en el que recibe el
cuidado médico.
• Derivar al enfermo a recursos disponibles en su comunidad como por

ejemplo, asistencia social local, ayudas económicas procedentes de aso-
ciaciones o fundaciones, asociaciones o grupos de auto-ayuda de pacien-
tes con la misma patología oncológica, etc., siempre que sea necesario,
colaborando para ello, con los servicios sociales disponibles.
• Organizar talleres y grupos de trabajo sobre temas específicos, grupos de
apoyo y consultas individuales para el personal sanitario con el fin de tra-
tar cuestiones relacionadas con la comunicación interpersonal, conflicto
de roles y síndrome del personal quemado o “burnout”, así como para pro-
porcionar los conocimientos y herramientas necesarias para prestar un
cuidado asistencial óptimo.
4.4. Docencia
Es imprescindible que el psico-oncólogo desarrolle habilidades para la
docencia con los siguientes objetivos:
• Transmitir eficazmente los principios de la psico-oncología a otros miem-
bros del personal sanitario (por ejemplo, médicos, enfermeras, etc.). Con
el fin de optimizar la atención sanitaria al enfermo con cáncer, es funda-
mental que todos aquellos involucrados en su cuidado posean conoci-
mientos básicos acerca de: (a) los factores psicológicos que influyen en el
proceso de adaptación a la enfermedad, al tratamiento, a la superviven-
cia, a la terminalidad y a la muerte; (b) los principios de comunicación
con el paciente y con la familia; y (c) los fundamentos del counselling
(Arranz y Cancio, 2000). En este capítulo se describen algunos aspectos
generales de la formación psico-oncológica de los diferentes profesionales
que componen el equipo oncológico multidisciplinar.
• Asegurarse de que existirá un grupo de profesionales de la psicología
oncológica que puedan colaborar con otros especialistas de la oncología
eficazmente. Para ello, una de las labores del psico-oncólogo será transmi-
tir sus conocimientos y realizar labores de supervisión en el contexto de
programas de formación, específicos para aquellos profesionales de la
salud mental que se quieran dedicar a esta subárea de la psicología clínica.
4.5. Investigación
Cuanto más se sabe acerca del cáncer, mayor complejidad adopta la inves-
tigación psico-oncológica. Por ejemplo, el aumento de información sobre los
efectos del apoyo social, la dieta, y los factores genéticos sobre la enferme-
dad, ha provocado mayores implicaciones sobre cómo intervenir para preve-
nirla. Uno de los retos para la psico-oncología es mejorar la calidad y el obje-

tivo de la investigación, demostrar la eficacia de intervenciones que mejoren
la vida de los enfermos, y entrenar a clínicos e investigadores en el uso de
estos conocimientos. Aunque no pretende ser exhaustiva, a continuación se
describe un listado con algunas de las áreas de investigación psico-oncológi-
ca en auge actualmente:
• Aspectos relacionados con la prevención del cáncer: papel del apoyo
social, estilos de vida, mantenimiento de hábitos saludables, etc.
• Poblaciones de riesgo: familias con elevado riesgo genético de desarro-
llar cáncer; comportamientos preventivos (por ejemplo, mastectomías
bilaterales profilácticas), etc.
• Calidad de vida del enfermo oncológico.
• Cuestiones relacionadas con la supervivencia: adaptación a las secuelas
físicas y psicológicas del cáncer, reinserción social, laboral y familiar, etc.
• Adaptación psicosocial a la enfermedad en todas sus fases, estilos de
afrontamiento y adaptación emocional a la enfermedad.
• Variables psicológicas relacionadas con el desarrollo y progresión del
cáncer, aspectos relacionados con la psiconeuroinmunología.
• Evaluar la eficacia de las diferentes técnicas psicoterapéuticas en los
diversos problemas y trastornos emocionales que presentan los enfermos
con cáncer y sus familiares, con el fin de poder responder a preguntas del
tipo de: ¿En qué momento del proceso de enfermedad se deberían incluir
estas intervenciones psicoterapéuticas? etc.
• Investigar variables psicológicas que influyan sobre la adaptación y res-
puesta a las diferentes modalidades terapéuticas en oncología: cirugía,
quimioterapia, etc.
• Usos y aplicaciones de la medicina alternativa en oncología.
Die Trill (2002, 2003) también ha descrito aquellas funciones que no per-
tenecen al psico-oncólogo:
1. Transmitir información médica, ya sea diagnóstica, pronóstica o de cual-
quier otro tipo. El psico-oncólogo debe aclarar los malos entendidos y las
ideas irracionales que tengan el paciente o su familia acerca de la enfer-
medad o de sus tratamientos, pero debe asimismo derivarles a su especia-
lista para responder a cualquier pregunta o duda médica que tengan acer-
ca de estos aspectos. Asimismo, no es función del psico-oncólogo informar
a un enfermo que se va a morir de cáncer, pero sí es su obligación escu-
char los temores y preocupaciones del enfermo acerca de su posible o inmi-

nente muerte, y ayudarle a explorar y elaborar dichos miedos.
2. Solicitar interconsultas a otros servicios médicos del hospital sin con-
sentimiento del médico especialista. De ahí que un enfermo que se pre-
senta deprimido por dolor pobremente controlado no debiera ser deriva-
do por su psico-oncólogo a la unidad del dolor sin previo consentimiento
del oncólogo. Sin embargo, el psico-oncólogo sí le puede sugerir a dicho
especialista, la necesidad de realizar dicha derivación, resaltando los bene-
ficios tanto físicos como emocionales que tendría para el paciente.
3. Ofrecer medicación psicotrópica ni realizar cambios en la medicación
del enfermo. El psico-oncólogo puede sugerir al médico especialista la
administración de algún psicofármaco cuando lo considere necesario, o la
derivación del paciente a psiquiatría. Sin embargo, es el médico el res-
ponsable de administrarlo y de coordinar los diferentes fármacos que se
administran a cada enfermo. En los casos en los que se sigue la sugeren-
cia de administrar psicofármacos por ejemplo, como parte del tratamien-
to de un enfermo deprimido, el psico-oncólogo deberá hacer un segui-
miento de sus efectos y coordinarse en todo momento con el especialista
y en su caso, con el psiquiatra.
4. Evaluar o tratar a pacientes oncológicos o a sus familiares sin previo
conocimiento y consentimiento del médico especialista. Es indispensable
que el psico-oncólogo adopte el rol de consultor y aplique los principios
de la consulta de enlace en su labor diaria. Ello implica informar al espe-
cialista de las consultas psico-oncológicas que realiza; reconocer que el
paciente con cáncer en el hospital oncológico es ante todo un paciente
médico, y que la asistencia psicológica es en muchos casos, si no en la
mayoría, secundaria (aunque no por ello menos importante) a la asisten-
cia médica en este entorno hospitalario.
5. Estar disponible para pacientes y familiares fuera del horario laboral. Es
muy tentador para los psico-oncólogos principiantes el mantenerse a dis-
posición de los pacientes y familiares “especiales” por una excesiva identifi-
cación empática con ellos y con su sufrimiento, así como no poner límites
claros en un individuo que está físicamente enfermo. Mientras que muchas
horas de trabajo y un grado significativo de flexibilidad son necesarios en
la asistencia a enfermos crónicos, es indispensable tener presente las nece-
sidades personales del psico-oncólogo en todo momento.
5. Formación
La necesidad de desarrollar programas de formación en psico-oncología
es cada vez más obvia, siendo mayor el número de profesionales de la salud
mental interesados en especializarse en este sub-área de la psicología clínica.
Además, hay un interés creciente por parte de los profesionales sanitarios por
aprender cuestiones relacionadas con el manejo emocional del enfermo onco-
lógico. A esto se unen otros factores. Entre ellos cabe mencionar el mayor
énfasis que se hace en la actualidad al acercamiento multidisciplinar al cán-
cer y la elevada incidencia de problemas emocionales que se han descrito en
los enfermos oncológicos y en sus familiares, los cuales generalmente dejan
en evidencia unos servicios psicosociales psico-oncológicos deficientes y limi-
tados dentro de nuestros sistemas sanitarios. Con frecuencia se desestima la
morbilidad psicológica en estas poblaciones a pesar de que conocemos que
aproximadamente la mitad de los enfermos con cáncer cumplen los criterios
requeridos para el diagnóstico de un trastorno psicológico o psiquiátrico, y
la otra mitad experimenta síntoma de angustia y ansiedad relacionados con
la enfermedad. Varios factores han contribuido a esta desestimación. La fal-
ta de conocimientos y habilidades psico-oncológicas por parte de los profe-
sionales que trabajan con enfermos con cáncer conlleva serias limitaciones
para detectar problemas psicológicos en el enfermo y en su familia, para con-
tribuir a aliviarlos, y para derivarlos al especialista psico-oncológico cuando
sea necesario. Además, el uso por parte de estos profesionales, de estrategias
de distanciamiento emocional con el fin de defenderse del sufrimiento físico
y psicológico al que están expuestos a diario, contribuye a que se desestimen
las necesidades emocionales de los enfermos y de sus familiares en momen-
tos en los que es imprescindible tenerlas en cuenta (Maguire, 1985). Incluso
cuando hay servicios de enlace a departamentos de oncología, se producen
deficiencias en la identificación y tratamiento psicológico de trastornos emo-
cionales (Maguire, 1984; Roser y Maguire, 1982).
Una mejor formación en Psico-Oncología tendría pues, múltiples venta-
jas. En cuanto al enfermo, facilitaría su adaptación al diagnóstico de una
enfermedad potencialmente mortal; facilitaría la administración de trata-
mientos altamente agresivos en el contexto de una enfermedad rodeada de
incertidumbre; permitiría optimizar su calidad de vida y detectar y tratar las
reacciones emocionales que interfieran con ésta; prevendría el desarrollo de
otros trastornos psicológicos y psiquiátricos más incapacitantes o severos
para el enfermo; facilitaría la reincorporación laboral, personal, social y esco-
lar del superviviente de cáncer; facilitaría asimismo, la administración de
pruebas médicas invasivas que generan ansiedad y angustia; y en el caso de
la enfermedad terminal, permitiría un afrontamiento maduro y tranquilo de

la muerte, entre otros. En cuanto a la familia, permitiría identificar los facto-
res familiares que interfieren y los que facilitan una adaptación psicosocial
óptima del enfermo; facilitaría la adaptación familiar a la enfermedad, así
como el enfrentamiento de los miembros de la familia a la pérdida del enfer-
mo en el caso de terminalidad; permitiría movilizar los recursos familiares
para ayudar al enfermo durante el proceso oncológico, y fomentaría la comu-
nicación familiar en momentos en los que puede resultar difícil y doloroso
comunicarse. A nivel del personal sanitario, una formación básica en psico-
oncología aportaría una serie de instrumentos y conocimientos que permiti-
rían integrar la atención psico-oncológica al enfermo y su familia con su cui-
dado médico. Ello no sólo impactaría positivamente sobre dichos profesio-
nales, sino que también aumentaría su satisfacción laboral ya que, una vez
entrenados en los principios básicos de la psicología oncológica, serían más
eficaces en el manejo emocional de los enfermos y no se sentirían tan impo-
tentes ante las expresiones afectivas de éstos.
La descripción de unos criterios mínimos que describan las tareas del psi-
co-oncólogo y la unificación de criterios de formación, contribuirían signifi-
cativamente a definir la figura del psico-oncólogo, sus responsabilidades, y el
campo de la psico-oncología como una sub-especialidad científica de la psi-
cología clínica. Permitiría asimismo, diferenciar su actividad de la labor de
apoyo que realizan otros profesionales que no pertenecen al mundo de la
salud mental (Die Trill, 2003).
Desarrollar programas de formación en disciplinas como la psico-oncolo-
gía, que son relativamente nuevas, no resulta fácil. En primer lugar, debido
a que el cuidado del enfermo oncológico es multidisciplinar, se necesitarían
diferentes niveles de formación para las diferentes disciplinas involucradas.
Por ejemplo, la formación del personal médico podría implicar un acerca-
miento más humanista a los enfermos y se centraría en un modelo biopsico-
social que facilitara un acercamiento comprensivo al enfermo con cáncer
(Die Trill y Holland, 1995). Incluiría entrenamiento en habilidades de comu-
nicación que faciliten la transmisión de información médica, la respuesta a
preguntas difíciles, el manejo de la conspiración del silencio, etc. Debería abar-
car además formación específica en los principios básicos de la relación de
ayuda (empatía, congruencia y aceptación incondicional) y sus aplicaciones
al campo de la oncología. Con ello se pretendería acercar al profesional al
mundo afectivo del enfermo manteniendo a su vez, la distancia emocional
necesaria para poder llevar a cabo su trabajo con la mayor objetividad, y pro-
tegerse a sí mismo del dolor que genera la exposición continuada al sufri-
miento ajeno. Otros aspectos a incluir en la formación de estos profesionales

incluirían, entre otros, la identificación de problemas psicológicos y psiquiá-
tricos que requieran atención especializada con el fin de facilitar su trata-
miento y reducir así el sufrimiento del enfermo; la identificación, manejo y
prevención de síntomas de impotencia y de burnout; el manejo de enfermos y
familias difíciles (por ejemplo, enfermos con trastornos de personalidad, fami-
lias hostiles), etc.
El personal de enfermería generalmente posee muchos conocimientos
acerca de los procesos fisiológicos asociados a las diversas patologías médi-
cas. Sin embargo, las enfermeras han estado asumiendo un papel creciente
en el tratamiento psicosocial del enfermo con cáncer y su formación e inte-
reses se han centrado cada vez más en el manejo psicológico de éste (Die Trill
y Holland, 1995; Jellineck et al., 1992). Sería útil para estos miembros del
personal sanitario beneficiarse del énfasis en trabajos de campo, en prácticas
psico-oncológicas y en el manejo de técnicas de intervención psicológica con-
cretas (Bard et al., 1990). Su formación psico-oncológica debería incluir los
principios del counselling, pues recibir éste de las enfermeras no les suele resul-
tar tan estigmatizante ni amenazante a los enfermos, como recibirlo de un
profesional de la salud mental (Die Trill y Holland, 1995). El entrenamiento
en técnicas conductuales sería también útil, pues facilitaría la administración
de tratamientos y pruebas tales como quimioterapia, análisis de sangre, etc.
Los trabajadores sociales son, en algunos centros oncológicos, las únicas
fuentes de apoyo psicosocial con la que cuentan los enfermos y sus familias.
Su formación psico-oncológica debería incluir el desarrollo de habilidades
relacionadas con el trabajo con pacientes con tumores concretos, principios
psicodiagnósticos y psicoterapéuticos básicos, y conocimientos sobre las
bases fisiológicas del comportamiento alterado (Bard et al., 1990; Die Trill y
Holland, 1995; Jellineck et al., 1992).
En lo referente a los profesionales de la salud mental, la mayor parte de
aquellos interesados en la atención psicológica al paciente con cáncer y a su
familia no tienen oportunidad ni acceso a programas de formación en esta
subespecialidad de la psicología clínica. La enorme carencia de programas
docentes específicos, las limitaciones y deficiencias que sufren los pocos pro-
gramas que existen, y la falta de criterios que establezcan unos mínimos de
formación constituyen grandes barreras en el entrenamiento de futuros psi-
co-oncólogos. La formación psico-oncológica de profesionales de la salud
mental debería profundizar en los principios de la psicología oncológica y
aportar la suficiente experiencia clínica, docente e investigadora como para
que puedan ser eficaces en su labor con los pacientes y sus familias; sentirse
satisfechos con la labor realizada; saber investigar las variables psicológicas

relacionadas con el cáncer; poseer habilidades docentes con el fin de poder
transmitir los principios de la psico-oncología eficazmente; colaborar con
equipos médicos, y tener la capacidad para iniciar y desarrollar programas
de psico-oncología integrados en servicios oncológicos.
Otra barrera en la creación de programas de formación psico-oncológica
es la enorme variabilidad de recursos materiales y humanos disponibles en
cada institución en la que se podrían impartir estos programas docentes.
Falta de espacio para entrevistar a los enfermos; limitaciones en el tiempo del
personal sanitario para formarse en psico-oncología; falta de personal docen-
te que pueda impartir los programas y supervisar casos clínicos; etc. contri-
buyen a que la implantación de programas psico-oncológicos sea muy com-
pleja (Die Trill, 2003).
Un centro oncológico monográfico o un hospital general que ofrezca los
distintos servicios oncológicos permite al aprendiz participar en todas las
especialidades y servicios oncológicos (radioterapia, cirugía, oncología médi-
ca, enfermería oncológica, trasplante de médula ósea, cuidados paliativos,
etc.) en un entorno docente y clínico, lo cual facilitaría la exposición a las
diferentes subáreas de la oncología.
En cuanto al personal docente que imparta el programa, es imperativo que
tenga una amplia experiencia psico-oncológica. Un acercamiento multidisci-
plinar al cáncer y a sus tratamientos; el conocimiento de los principios rela-
cionados con el cuidado médico, psicológico y psiquiátrico del cáncer; y una
amplia experiencia en docencia y consultas de enlace son necesarios. A ello se
añade además, una formación avanzada en salud mental. Conocer su capaci-
dad para enfrentarse a pérdidas y separaciones continuas así como haber ela-
borado las pérdidas personales previas es también un requisito indispensable,
debido a la cantidad de pérdidas a las que se enfrenta en su labor diaria. El
personal docente ha de tener capacidad para facilitar la introspección y las
habilidades de los estudiantes para afrontar y resolver sus propias emociones
y limitaciones. Asimismo, ha de poseer habilidades y conocimientos suficien-
tes como para llevar a cabo proyectos de investigación de manera adecuada
que permitan estudiar cuestiones identificadas en la práctica clínica.
Die Trill y Holland (1995) han propuesto un programa de formación de
dos años de duración para profesionales de la salud mental que deseen subes-
pecializarse en psicología oncológica. El primer año se dedicaría fundamen-
talmente a los componentes teórico y asistencial, y el segundo se centraría en
la actividad asistencial y en la investigación de algún aspecto identificado en
la práctica clínica que sea de interés para el alumno.
El componente teórico debe aportar al aprendiz los conocimientos nece-

sarios como para poder entender los procesos psicológicos y psiquiátricos
que subyacen al comportamiento del paciente con cáncer y de su familia.
Debe asimismo, aportar conocimientos acerca de lo que es el cáncer; de las
diferentes formas de tratamiento antineoplásico disponibles; de los concomi-
tantes psicológicos de cada patología tumoral y de cada modalidad terapéu-
tica; de los factores psicológicos que influyen, favorecen o impiden la adap-
tación a la enfermedad (por ejemplo, apoyo social, mecanismos de afronta-
miento, rasgos de personalidad, etc.); del impacto psicológico de la enferme-
dad durante las diferentes etapas del ciclo vital, esto es, el cáncer en la infan-
cia, en la edad adulta, en el enfermo geriátrico, etc.; del impacto de la enfer-
medad en los profesionales sanitarios; de los trastornos psicológicos y psi-
quiátricos más comunes en el enfermo oncológico; de los tratamientos psi-
cológicos y psiquiátricos disponibles para el paciente con cáncer y su familia;
de los principios de la consulta de enlace; de la colaboración interdisciplina-
ria y de la política y organización sanitarias; de aspectos éticos y culturales
que influyen en las decisiones médicas y en los comportamientos de diferen-
tes enfermos y familias; de aspectos genéticos del cáncer; y de los principios
de la investigación psico-oncológica.
El componente didáctico se implantaría a través de conferencias, talleres,
revisiones bibliográficas, y seminarios preparados e impartidos por los for-
madores en un principio, y más adelante por los mismos estudiantes, acerca
de los conceptos y principios teóricos sobre los que se define la psico-onco-
logía. La discusión grupal sobre el manejo terapéutico de enfermos y fami-
liares es también muy útil. Asimismo, se sugiere la participación y asistencia
a actividades docentes impartidas en otros servicios hospitalarios (por ejem-
plo, unidad del dolor, neurología) con el fin de ampliar conocimientos y
aprovechar los recursos disponibles al máximo.
El componente clínico consistiría en realizar consultas a pacientes con
cáncer y a sus familiares siguiendo los principios de la psiquiatría de enlace;
en resolver urgencias psico-oncológicas; y en integrarse en el equipo médico
a través del trabajo directo con los miembros del personal sanitario. Las visi-
tas a domicilio de enfermos incapacitados o terminales son enormemente
enriquecedoras. Además, parte importante del componente clínico debe cen-
trarse en la supervisión adecuada de los casos tratados y del impacto emo-
cional que tiene el trabajo psico-oncológico sobre el aprendiz. Un programa
de formación en psico-oncología que carezca de supervisión clínica tiene
escasa validez. El manejo psicológico de un enfermo demandante y exigente
o por el contrario, de uno excesivamente complaciente; la sobreidentificación
con un paciente o familiar, y la hostilidad que los familiares sienten por la

pérdida inminente de un ser querido, y que desplazan al personal sanitario,
son sólo algunas de las situaciones que requieren una supervisión rigurosa.
Las fantasías y expectativas que tienen los aprendices acerca de su capacidad
para resolver todos los problemas que sus enfermos plantean y acerca de lo
que el programa de formación en el que participan les ofrece; su idealismo;
su ingenuidad terapéutica inicial; y sus dudas acerca de su eficacia psicotera-
péutica en el contexto de una enfermedad y síntomas incurables así como de
su función con el paciente que sufre, son aspectos que también requieren cui-
dadosa atención. Además, los aprendices arrastran consigo temores ante la
muerte, posibilidades de enfermedad familiar, conflictos familiares o perso-
nales, falta de habilidades sociales, o dificultad en controlar sus propias reac-
ciones que influyen en su actividad asistencial. Generalmente se encuentran
en un lugar de trabajo con profesionales que están sobrecargados, siempre
ocupados y con prisas, con quienes les resulta difícil comunicarse. La super-
visión es por tanto, imperativa en estas circunstancias (Die Trill, 2002).
En la Unidad de psico-oncología del Hospital Universitario Gregorio
Marañón de Madrid se llevan a cabo reuniones semanales de “supervisión
emocional” grupal, que complementan a la supervisión de casos clínicos. En
ella, los aprendices encuentran un lugar y un espacio donde poder ventilar
cuestiones personales relacionadas con el trabajo psico-oncológico así como
el impacto emocional que éste genera en ellos. Una de las ventajas que los
participantes describen es que no necesitan buscar apoyo por la carga afecti-
va que genera la labor asistencial fuera de la institución. El grupo sirve pues,
de importante fuente de apoyo y acogida para estos profesionales.
La formación en aspectos administrativos debería estar enfocada hacia la
adquisición de conocimientos acerca del funcionamiento interno de las insti-
tuciones sanitarias, la derivación de pacientes oncológicos a un centro u otro
o a un servicio u otro; cuestiones administrativas relacionadas con el pacien-
te (por ejemplo, procedimiento de admisión hospitalaria, altas y bajas médi-
cas, etc.). El objetivo de esto es facilitar la creación de programas de psico-
oncología que estén plenamente integrados en el sistema, además de enten-
der el proceso administrativo por el cual pasan los pacientes al ingresar en
una institución sanitaria.
En el programa de formación descrito se incluye la formación en psico-
oncología infantil y adolescente, la cual seguiría las mismas directrices des-
critas anteriormente, aunque se complementaría con información y entrena-
miento específicos en el manejo del pequeño y del joven con cáncer.
Conclusiones
El enorme interés que ha experimentado la psico-oncología en España en
los últimos años ha contribuido a que las necesidades de atención psicológi-
ca hospitalarias al enfermo con cáncer hayan quedado al descubierto. Tanto
los miembros del personal sanitario oncológico como los mismos pacientes y
sus familias son cada vez más conscientes de los beneficios que supone la
colaboración de un psico-oncólogo con el equipo médico.
Entre las múltiples funciones de un psico-oncólogo hospitalario se pueden
identificar actividades preventivas, de evaluación, psicoterapéuticas, docen-
tes e investigadoras. Para poder llevar a cabo estas labores de forma eficaz,
es indispensable poseer una buena formación psico-oncológica. El entorno
hospitalario constituye un lugar óptimo para obtener dicha formación y para
llevar a cabo las actividades psico-oncológicas que no hacen más que favo-
recer la calidad de vida del paciente y de su familia, y facilitar las labores asis-
tenciales del equipo sanitario.
• Die Trill, M. (2003). Psico-Oncología. Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.

Manual que cubre los aspectos fundamentales de la psico-oncología: con-
ceptos médicos básicos, prevención, aspectos psicosociales del cáncer en el
niño, el adolescente, el adulto y el paciente geriátrico; el superviviente; fac-
tores psicosociales asociados a localizaciones tumorales específicas y a las
diferentes modalidades terapéuticas empleadas en oncología; alteraciones
psicológicas y psiquiátricas en el proceso de adaptación; repercusiones de
la enfermedad en el entorno del paciente; rehabilitación emocional del
enfermo en tratamiento activo; el enfermo en fase terminal; trasmisión de
información médica; psiconeuroinmunología; aspectos psicológicos del
equipo multidisciplinar: el síndrome del desgaste y la formación psico-
oncológica; cultura, sistemas de creencias y ética en oncología; calidad de
vida del enfermo con cáncer, y la investigación psico-oncológica.
• Die Trill, M. y López Imedio, E. (2001). Aspectos Psicológicos en Cuidados
Paliativos. La Comunicación con el Enfermo y su Familia. Madrid: Aula de
Estudios Sanitarios.
Manual para curso a distancia que saldrá editado como libro en el año
2003 y que cubre los siguientes temas: principios de los cuidados paliati-
vos; la comunicación con el enfermo en fase terminal, su familia y el per-
sonal sanitario; aspectos psicosociales del enfermo con cáncer en fase ter-
minal: proceso de adaptación a la terminalidad, alteraciones en el proce-

so y terapias psicológicas; aspectos psicosociales de otras patologías médi-
cas en fase terminal: el paciente geriátrico con enfermedades crónicas ter-
minales, el paciente terminal con SIDA, el paciente con demencia en fase
terminal, y el paciente con enfermedades neurológicas degenerativas ter-
minales; la familia del paciente en fase terminal; el duelo; el niño con cán-
cer en fase terminal; el trabajo en equipo en cuidados paliativos; aspectos
éticos y espirituales, y la investigación psicosocial en cuidados paliativos.
• Baider, L., Cooper, G.L. y Kaplan De-Nour. A. (2000). Cancer and the
Family. Nueva York: John Wiley y Sons, Ltd. 2nd edition.
Manual que describe cuestiones teóricas y metodológicas en familias en
las que uno de los miembros tiene cáncer; perspectivas culturales y socia-
les que influyen en la adaptación familiar a la enfermedad; intervenciones
psicológicas en la familia del enfermo oncológico; aspectos relacionados
con la percepcion que tienen los niños de la enfermedad en uno de los
progenitores; cambios dinámicos que se producen en la familia tras el
diagnóstico del cáncer en un niño; aspectos relacionados con la sexuali-
dad y la percepción del self; cuestiones relacionadas con el riesgo genéti-
co; sistemas de creencias familiares y enfermedad terminal; y comunica-
ción y ética médica. Excelente.
Arranz, P. y Cancio, H. (2000). Counselling: Habilidades de información con
el paciente oncológico. En F. Gil (Ed), Manual de Psico-Oncología (pp. 39-56).
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en un servicio de hemato-oncología
Pilar Arranz y Cristina Coca
Introducción
El conjunto de enfermedades oncohematológicas constituyen un grupo
heterogéneo de malignidades con diferentes patrones de comportamiento y
diversas respuestas al tratamiento, que comparten la gravedad y que amena-
zan la vida y la integridad de la persona que la padece. Entre las más habi-
tuales se encuentran las leucemias, que se agrupan globalmente en dos tipos,
atendiendo al tipo de línea celular: linfoblásticas y mieloblásticas; y que a su
vez, pueden ser de evolución aguda o crónica; los linfomas, entre los que figu-
ran la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin, que abarcan
numerosos cuadros, agrupados en linfomas de alto, medio o bajo grado; y el
mieloma múltiple (Ribera, 1998). Se caracterizan por su etiología desconocida,
por la proliferación de células sanguíneas inmaduras que dan lugar al fraca-
so de la función de la médula ósea normal y por el importante impacto emo-
cional que producen durante el desarrollo de la enfermedad.
En los últimos años se han producido grandes avances en las técnicas
capaces de detectar alteraciones responsables de la proliferación incontrola-
da de las células hematopoyéticas. Este hecho ha tenido una gran repercu-
sión en distintos momentos: diagnóstico, tratamiento y pronóstico (Molinés,
2001). En cuanto a las pruebas diagnósticas, actualmente son más seguras
pero siguen siendo igual de agresivas para el paciente: punciones de médula
ósea, numerosos pinchazos en vena, laparoscopia, esplenectomía, etc.
(Velanovich y Shurafa, 2001). Se han desarrollado nuevos y numerosos

esquemas terapéuticos y procedimientos más agresivos e individualizados en
el tratamiento de enfermos oncohematológicos como son:
1) La quimioterapia (QT), estableciéndose el tratamiento en fases: fase de
inducción, en la que se aplican distintos protocolos quimioterapéuticos
según la enfermedad de que se trate, y se evalúa la respuesta obtenida;
fase de consolidación/intensificación, en la que se administran citostáticos
a dosis más altas y que provocan, por tanto, mayores efectos secundarios;
aplicación de profilaxis neuromeníngea, que consiste en administrar QT
(mediante punciones lumbares en el líquido cefalorraquídeo) y/o radiote-
rapia sobre el sistema nervioso central; y fase de mantenimiento en la que
el objetivo se dirige a terminar con la enfermedad que pudiera existir resi-
dualmente.
2) En muchos pacientes está indicado el trasplante de médula ósea (TMO),
tratamiento intensivo de QT capaz de disminuir en un cierto porcentaje,el
riesgo a la recidiva de la enfermedad. Se clasifican según el tipo de donan-
te en: alogénico (donante histocompatible, familiar o no emparentado),
singénico (el donante es un gemelo univitelino), o autólogo (el donante es
el propio paciente, se supone que el enfermo está libre de enfermedad).
3) Inmunomoduladores, como el interferón, que supuso un gran avance en
el tratamiento de estas enfermedades, a pesar de los efectos secundarios
que produce en muchos pacientes; y el recientemente aprobado trata-
miento con imatinib mesilato, un inhibidor de la tirosin-kinasa, del que
aún se desconocen los efectos colaterales a medio y largo plazo (Hann,
2002; Jonasch y Haluska, 2001).
4) Tratamiento de las recidivas: ocurren con mucha frecuencia y suponen
una nueva crisis de adaptación para el paciente. Existe la posibilidad de
tratar con distintos fármacos a los utilizados con el enfermo anteriormen-
te, si bien el pronóstico se ve ensombrecido.
5) Tratamiento de las secuelas y segundas neoplasias: en estos momentos se
pueden evaluar secuelas tardías de tratamientos administrados hace más
de 15 años como la toxicidad neurológica, alteraciones de las funciones
intelectuales, osteoporosis, segundas neoplasias, etc. (Harder, Corne-
lissen, Van Gool, Duivenvoorden, Eijkenboom y van den Bent, 2002;
Kiss, Abdolell, Jamal, Minden, Lipton y Messner, 2002; Marks, Gale,
Vedhara y Bird, 1999; Micallef, Rohatiner, Carter, Boyle, Slater, Amess et
al., 2001).
Es importante añadir las mejoras ostensibles que se han realizado en las
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE HEMATO-ONCOLOGÍA 643
medidas de soporte como la disminución de la toxicidad del tratamiento,

vómitos, nutrición, acceso de vías venosas, dolor, y el interés por los pro-
blemas psicológicos y sociales asociados a estas patologías, por su enorme
importancia en la mejora de su calidad de vida (Jonson- Vickberg,
Duhamel, Smith, Manne, Winkel, Papadopoulos, et al., 2001; Mehta,
Rodrigue, Nejame, Gaa y Wingard, 2000; Neitzert, Ritvo, Dancey,
Weiser, Murria y Avery, 1998).
El diagnóstico de una enfermedad oncohematológica y su tratamiento
desestructuran la vida del paciente y de su entorno pues siguen relacionadas
con la muerte y el sufrimiento. La lucha contra la enfermedad altera la per-
cepción del presente y del futuro. Bruscamente, se encuentran sometidos a
importantes cambios amenazadores, entre los que se encuentran los directa-
mente relacionados con su enfermedad y los efectos secundarios de los tra-
tamientos, la angustia asociada a la impredecibilidad e incertidumbre que los
caracteriza, los tiempos de espera, el cambio en los roles del enfermo, la pér-
dida de ciertas capacidades funcionales y/o del trabajo, los cambios en su
imagen corporal, el afrontamiento de la propia muerte y lo que ello conlleva
(Baker, Zabora, Polland y Wingard, 1999; Berteró, 1998; McGrath, 1999a;
Ulla, Arranz, del Rincón, Coca, Ramos, Remor, et al., 2001; Weber,
Bronner, Their, Schoeneich, Walter, Klapp et al., 2001). La relación con los
demás también cambia, muchas persona huyen del dolor de distintas formas
y por diferentes motivos (Garrido, 2002).
La percepción de amenaza, el miedo intenso y los sentimientos de deses-
peranza e indefensión están presentes en distintas intensidades a lo largo de
su proceso a los que el enfermo y su familia deberán enfrentarse; se consi-
dera que más del 50% de los pacientes muestran signos y síntomas psicoló-
gicos debido al elevado nivel de estrés al que deben hacer frente durante, y
después de su enfermedad (Hjermstad, Loge, Evensen, Kvaloy, Fayers y
Kaasa, 1999; Schwegkofler, Schwegkofler, Sperner_Unterwegwn, Kopp,
Trojer-Zeidler, Holzner, 1996). Estas situaciones se han de considerar y aten-
der si se pretende una intervención eficaz basada en una buena praxis.
En el presente capítulo abordaremos por qué es importante un abordaje
integral en medicina, en general, y en oncohematología en particular; los fac-
tores psicológicos implicados en el proceso de enfermedad de los pacientes
que sufren algún tipo de neoplasia hematológica; y expondremos un mode-
lo preventivo de intervención interdisciplinar estableciendo pautas de inter-
vención psicológica en las distintas fases del proceso: diagnóstico, tratamien-
to, TMO, readaptación a la vida cotidiana, recidiva y fin de la vida.
La importancia de un abordaje integral y multidimensional en medicina

Los avances en cirugía, radioterapia y quimioterapia, así como en el tras-
plante de médula ósea (TMO) y los modificadores de respuesta biológica
(inmunomoduladores, inhibidores de la tirosín-kinasa, etc.), han sido funda-
mentales para mejorar las expectativas de supervivencia y ampliar las espe-
ranzas de los enfermos hematológicos. A pesar de ello, estas enfermedades
continúan caracterizándose, en gran medida, por la aparición más o menos
súbita, una evolución insidiosa y un curso impredecible. El diagnóstico de
una enfermedad oncohematológica sigue conllevando múltiples estresores
reactivos a variables situacionales y personales (Fife, Huster, Cornetta,
Kennedy, Akard y Broun, 2000). Los afectados han de exponerse a: 1) estí-
mulos aversivos (tratamientos endovenosos, punciones lumbares, separación
de su hábitat natural, aislamiento...); 2) estímulos discriminativos de estímu-
los aversivos (hospital, olores); 3) situaciones de baja predictibilidad (efecti-
vidad de los tratamientos, efectos secundarios...); y 4) situaciones de baja o
nula controlabilidad (aislamiento TMO, complicaciones...). Esta situación
tiene una fuerte implicación psicológica en el paciente, familia y allegados, así
como en el profesional sanitario (Arranz, Ulla, Coca, en prensa; Bayés, 2000;
Brennan, 2001; Ulla, 2001).
Es obvia la importancia de evitar que la respuesta ante la enfermedad
oncohematológica alcance niveles desadaptativos de frecuencia, intensidad,
duración.
Los enfermos necesitan atención integral, porque:

a) Por una parte, la esencia del ser humano va mucho más allá de la mera-
mente tangible biológica. Es un error confundir al hombre con su orga-
nismo. Los médicos-técnicos piensan a veces que, abordar la multidimen-
sionalidad del ser humano y, por tanto, compartir la intervención con
otros profesionales, como los psicólogos, les distrae de su propia función.
Es la medicina reduccionista, la consideración mecanicista del ser huma-
no, una elección metodológica monofactorial y experimentalista en senti-
do estricto. Lo que rodea a la enfermedad es profundamente humano. Es
cada persona que enferma, no la enfermedad en sí, con quien debemos
tratar, porque toca los registros de la esperanza, la lucha por la vida, el
sentido de la muerte, la relación con los demás.
El médico no necesita hacerse responsable de todas las dimensiones del
hombre, pero sí tenerlas en cuenta y contar con otros profesionales que le
puedan ayudar a realizar una intervención interdisciplinar –de ahí la enor-
me importancia de trabajar en equipo–, desde una perspectiva integrado-

ra, biopsicosocial y personalizada. Tener en cuenta la realidad biológica
del ser humano, pero también su biografía, el conjunto de sus estructuras
empíricas, como las llama Julián Marías, la vida definida por una serie de
atributos tales como los de estar en una circunstancia, tener un horizonte
de posibilidades, tener que elegir a cada instante lo que se va a hacer en
el siguiente, ser, por tanto, constitucionalmente libre. El médico no nece-
sita ser hombre orquesta, sino formar parte de una orquesta en la que el
paciente esté directamente implicado y pueda participar en la toma de
decisiones que tiene que ver con su elección de vida y con su muerte, en
coherencia con sus valores y sus creencias (Barbero, Romeo, Gijón y
Júdez, 2001).
b) Por otro lado, sabemos que el modo en el que se interactúe con los
pacientes y sus familias, integral o mecaniscista, además de las técnicas
que se le apliquen, van a condicionar el proceso de ajuste a la nueva situa-
ción que se les plantea a los pacientes (Boyle, Blodgett, Gnesdiloff, White,
Bamford, Sheridan et al., 2000; Keogh, O´Riordan, McNamara, Duggan
y McCann, 1998; Maguer y Andrykowski, 2002; Siston, List, Daugherty,
Banik, Menke, Corneta et al., 2001).
Es esperanzador que la ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación
Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM) establezca la creación
y organización del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, desde
una concepción integral del sistema y configure un nuevo modelo orga-
nizativo en el que el paciente se sitúa como centro del Sistema Sanitario,
que orienta sus actuaciones a fin de dar una respuesta eficaz y de la mayor
calidad posible, a sus necesidades y demandas.
c) Se ha demostrado la influencia del comportamiento y la emoción
–estrés, depresión, apoyo social, resistencia, etc.– sobre la actividad y efi-
cacia del sistema hematológico e inmune, capaces, en interrelación con
factores biológicos y ambientales, de modular la inmunocompetencia
generando mayor vulnerabilidad en los pacientes, como se ha mostrado
en otro capítulo de este mismo libro. Factores de especial relevancia en las
enfermedades oncohematológicas, donde ambos interrelacionan
(Bovbjerg y Valdimarsdottir, 1996). Estos tratamientos persiguen en
muchas ocasiones, conseguir la aplasia de médula ósea como efecto
secundario de la medicación, con ingresos prolongados, con el fin de lle-
gar a la curación de la enfermedad. Dichos factores se han de tomar espe-
cialmente en cuenta si lo que se pretende es una intervención integral, efi-
caz y eficiente para el paciente y los profesionales implicados.
d) Estudios recientes han mostrado que intervenciones psicoterapéuticas

prolongan moderadamente la supervivencia con pacientes con cáncer
(Andrykowski, Brady y Henslee-Downey, 1994; Colón, Callies, Popkin y
McGlave, 1991; Molassiotis, Van Den Akker, Milligan y Goldman, 1997;
Murphy, Jenkins y Whittaker, 1996; Richardson, Shelton, Krailo y
Levine, 1990; Spiegel, 2001a; Tschuschke, Hertenstein, Arnold, Bunjes,
Denzinger, Cáele, 2001).
e) Por último, es útil recordar que se ha probado la eficacia de las inter-
venciones psicológicas individuales y grupales, para prevenir y/o paliar
los efectos nocivos de un estrés mantenido, de los estilos de afrontamien-
tos desadaptativos, del escaso apoyo social y del sufrimiento percibido,
que incrementan, además, la calidad de vida de los enfermos (Amato,
Williams, Greenberg, Bar, Lo y Tepler, 1998; Luebbert, Luebbert,
Dahme, Hasenbring, 2001; McDonald, Stetz y Compton, 1996;
McGrath, 2000).
Como consecuencia de todo ello, se considera fundamental un abordaje
integral e interdisciplinar, que actúe lo más precozmente posible, para con-
seguir la prevención de estados de ansiedad o depresión, habiéndose ya
demostrado la eficacia y eficiencia de integrar la intervención psicológica en
los servicios médicos (Holland, 1998). Se trata, en definitiva, de realizar una
intervención capaz de disminuir el sufrimiento, amortiguar el impacto psi-
cológico y facilitar el proceso de adaptación del enfermo y su familia de tal
modo que pueda dar una nueva significación a su situación permitiéndole
afrontar la incertidumbre y vivir con esperanza (Holland, 2000).
Factores psicológicos implicados en el proceso de enfermedad

Los factores implicados en el proceso de la enfermedad son muy nume-
rosos, de diversa índole, frecuencia e intensidad y afectan a distintos aspec-
tos. Al tratarse de una enfermedad grave, el enfermo oncohematológico se
enfrenta a situaciones límite, a una experiencia de sufrimiento donde se
encuentran la vida y la muerte, la esperanza y la desesperación, la capacidad
de control y la indefensión. Una persona sufre cuando experimenta o teme
que le acontezca un daño, físico o psicológico, que valora como una amena-
za importante para su existencia o integridad personal y, al mismo tiempo,
cree que carece de recursos para hacer frente adecuadamente a estas amena-
zas (Bayés, Arranz, Barbero y Barreto, 1996). El mayor o menor impacto psi-
cológico se producirá en función del resultado del balance entre las amena-
zas y los recursos percibidos por el paciente y familia (Arranz y Bayés, 1998),
y además, el nivel de sufrimiento va a modular, en gran medida, el estado de

ánimo de la persona (Lesko, 1998).
Siguiendo este planteamiento, el objetivo general de la atención debe diri-
girse a facilitar la adaptación a una situación cambiante y de alto riego, dis-
minuyendo las percepciones de amenaza, sean de la índole que sean y forta-
leciendo la percepción de controlabilidad y otros recursos, tanto internos
como externos, de tal modo que la percepción del sufrimiento disminuya y
aumente la capacidad de un afrontamiento adaptativo. Un componente
nuclear de una intervención efectiva es abordar precoz y directamente las
emociones estresantes asociadas a los miedos relacionados con la progresión
de la enfermedad, las consecuencias de los tratamientos, su nivel de eficacia,
favoreciendo una actitud optimista y realista (Spiegel, 2001b).
Algunos factores que van a condicionar un tipo u otro de afrontamiento
son: a) factores bio-médicos (tipo de enfermedad, estadio, pronóstico, efectos
secundarios de los tratamientos, etc.); b) factores psicológicos (comprensión
de la información, número e intensidad de amenazas percibidas, característi-
cas personales, experiencias difíciles previas, estrategias de afrontamiento y
competencia al enfrentarse al estrés); c) factores sociales (apoyo social real y
percibido, entorno laboral, etc.); y d) factores culturales y espirituales (valo-
res, actitudes y creencias) (Arranz, Bayés, Barreto y Cancio, 2002; Cruzado
y Labrador, 2000).
Propuesta de un modelo preventivo de intervención interdisciplinar

Desde la realización de las pruebas diagnósticas hasta la remisión com-
pleta de la enfermedad o la situación final de la vida, los pacientes oncohe-
matológicos pasan por un proceso en el que sabemos que existen momentos
puntuales que suponen cambios muy importantes en su vida para los que no
siempre el enfermo se siente preparado: el diagnóstico, la hospitalización, la
realización de pruebas dolorosas, el sometimiento a tratamientos largos y con
importantes efectos secundarios, la recidiva, la reincorporación a su vida o el
afrontamiento del final de su vida. Esto supone cambios en las conductas del
paciente y de su familia, y un esfuerzo de readaptación para volver a recu-
perar cierto equilibrio emocional, ya que comportamientos previamente
adaptativos pueden ahora ser altamente disfuncionales y viceversa.
Existen, básicamente, dos tipos de intervención: a) la intervención aguda,
en crisis, debido a factores desencadenantes presentes; b) la intervención pre-
ventiva, que busca proporcionar o potenciar los recursos de pacientes, fami-
liares y sanitarios, para que puedan afrontar situaciones que previsiblemente
pueden ser amenazantes en un futuro próximo. Se trata de intervenir antes de
que se establezcan distintos trastornos adaptativos de base ansiógena, depre-

siva o mixta, o trastornos de ansiedad o depresivos propiamente dichos.
Por ello, se propone un modelo preventivo de atención interdisciplinar del
paciente oncohematológico, basado en dos elementos claves: las estrategias
de counselling –herramienta sustentada en una serie de conocimientos, actitu-
des y habilidades que promueve el cambio, la relación de confianza y de
competencia– y el trabajo en un equipo interdisciplinar.
Las estrategias que proporciona el counselling son un instrumento idóneo
para la transmisión de diagnóstico, la explicación de tratamientos así como
de sus efectos secundarios o la comunicación del cambio de pronóstico. Se
desarrolla dentro de un contexto de relación personalizada y deliberativa, en
la que se exploran y consideran las necesidades del paciente, facilitando
información y el discernimiento en la toma de decisiones proporcionando
apoyo emocional, y en el que se aplica el principio de beneficencia respetan-
do la autonomía del paciente (Gracia, 1999). El counselling ha demostrado su
eficacia y eficiencia para conseguir los objetivos mencionados (Arranz, 2001;
Grinstead y van der Straden, 2000; Okun, 2001).
El equipo está formado por profesionales: hematólogos, personal de
enfermería y psicólogos; por la familia; y por el protagonista: el paciente. El
modelo que se describe supone la incorporación del psicólogo en el servicio
hospitalario, pasando a formar parte del mismo y así, desarrollar un trabajo
integral con los médicos y el personal de enfermería. Las características del
funcionamiento del Servicio y la actuación de los psicólogos ha sido descrita
en otro lugar (Arranz, Ulla y Coca, en prensa). Aquí queremos mencionar
que la integración del psicólogo en el Servicio es completa, incluyendo el
pase de visitas conjuntas, las sesiones científicas y de discusión de casos con
el resto de los integrantes del equipo de oncohematología, que permiten deli-
berar desde las distintas perspectivas de los profesionales, así como la parti-
cipación en los programas de docencia, las publicaciones y las presentaciones
a congresos. Se realizan protocolos de evaluación interdisciplinar, lo que
favorece el criterio de calidad de gestión que se persigue, facilitando una
mayor cohesión del equipo y, consecuentemente, una mayor calidad percibi-
da (Ulla, Arranz, del Rincón et al., 2001). El pase de visita diario de los psi-
cólogos junto con los médicos y las enfermeras, permite identificar precoz-
mente problemas o factores de riesgo importantes de aparición de desajustes
personales y mantener cauces de comunicación directa y continua con el res-
to del equipo. Ello permite una intervención precoz en la que se procura
mantener el equilibrio entre ayudar y no molestar. La integración del equipo de
psicólogos no siempre es fácil. Los roles y la organización han de definirse,
así como explicar en qué consisten la labor del psicólogo y sus intervencio-
nes. Es importante disminuir los temores de los demás profesionales a ser
juzgados en sus interacciones con los enfermos y mantener una comunica-
ción asertiva, continua y no invasiva con el resto del equipo. En líneas gene-
rales, el enfermo acepta de muy buen grado la ayuda psicológica al percibir-
la como una parte más del tratamiento activo. La gestión del tiempo de los
profesionales, habitualmente sometidos a mucha presión asistencial, se opti-
miza y el coste emocional se minimiza al realizar un trabajo más eficiente,
tanto personal como profesionalmente, teniendo en cuenta que se llevan a
cabo intervenciones conjuntas que giran en torno a las necesidades del enfer-
mo y en las que él forma parte activa del proceso.
De acuerdo con Folkman y Greer (2000) consideramos que todo pro-
grama terapéutico debe promover el bienestar del enfermo y sus familiares
y considerar como objetivos: a) crear una oportunidad para el desafío, ave-
riguando lo que es importante para el paciente, estableciendo objetivos y
enfatizando las oportunidades para el control personal; b) promover la con-
secución de estos objetivos; y c) mantener un estado de ánimo positivo
repasando sucesos agradables con el sujeto. Considerando al mismo tiem-
po, el modelo socio-cognitivo desarrollado por Bandura (2001), según el
cual el comportamiento humano se explica a partir de los determinantes
personales, la conducta y el ambiente, interrelacionándose y modificándo-
se entre ellos.
Creemos que una actuación preventiva y eficaz debe incidir sobre estos fac-
tores incluyendo: 1) información; 2) desarrollo de habilidades sociales y de
autocontrol necesarias para que los conocimientos adquiridos se traduzcan en
conductas concretas; 3) potenciación de la autoeficacia de forma que el sujeto
tenga la oportunidad de practicar sus habilidades en situaciones críticas; y 4)
apoyo social y familiar. Para que la información resulte eficaz, se debe trans-
mitir la creencia de que ellos mismos son capaces de modificar sus hábitos y
mejorar su salud. También se debe facilitar el desarrollo de habilidades socia-
les que permitan al enfermo conseguir cambios de conducta en los familiares
o sanitarios que lo atienden, así como enseñar pautas de relajación rápida y
diferencial, y proporcionar estrategias cognitivas ante los pensamientos recu-
rrentes que puedan ser improductivos, perturbadores o ineficaces.
De esta forma, se interviene para potenciar aquellos factores de protec-
ción del bienestar psicológico y mitigar los factores de riesgo previamente
detectados. Al identificar y desarrollar los recursos del paciente para afrontar
las dificultades asociadas a la nueva situación, se potencia la percepción de
control en su proceso contando con el apoyo incondicional del resto del equi-
po, familia y profesionales. Para ello es preciso: a) identificar lo más precoz-

mente posible aquellos síntomas -biológicos, psicosociales o espirituales- que
son percibidos por el paciente como una amenaza; b) compensar, eliminar o
atenuar dichos síntomas; c) detectar y potenciar los propios recursos del
enfermo, para aumentar su percepción de control sobre la situación; y d)
modificar o compensar estados de ánimo ansiosos o depresivos a través de
técnicas específicas (Arranz, Barbero, Barreto y Bayés, 1997). Además de eli-
minar, prevenir o paliar el sufrimiento, se trata de aumentar la gama de
refuerzos capaces de proporcionar esperanza y disfrute vital, y evitar, en lo
posible, las situaciones potencialmente aversivas.
Intervenciones psicológicas durante el proceso de la enfermedad onco-

hematológica
En el modelo que se presenta, se pone de manifiesto la necesidad de un
seguimiento del paciente a modo de vigilancia psicológica, incluso ante la ausen-
cia aparente de problemas psicológicos para la prevención o minimización de
los mismos por las situaciones, muchas veces límite, que lo acompañan. Se
lleva a cabo desde el momento del diagnóstico, que se realiza habitualmente
en régimen de hospitalización, realizando el seguimiento en el hospital de día
o en consultas de revisión. Del mismo modo se realizan intervenciones en cri-
sis, evaluación y tratamiento ante la presencia de alteraciones psicopatológi-
cas, interconsultas específicas provenientes de las consultas externas de
hematología, estén relacionadas o no con su situación clínica.
A continuación abordaremos las intervenciones que se vienen realizando
en distintos momentos críticos en el curso de la enfermedad: pre-diagnósti-
co, diagnóstico, tratamiento, TMO, vuelta a casa, recidiva y final de la vida
(ver figura I).
Prediagnóstico
En ocasiones, estas enfermedades debutan sin una sintomatología previa,
siendo detectadas de forma abrupta en un chequeo general o por una analí-
tica realizada por otros motivos. En otros casos, la sintomatología inicial por
la que acuden los enfermos a la consulta médica suele ser frecuente y de esca-
sa relevancia, como adinamia, astenia, fiebre o dolores óseos, por lo que se
puede demorar el diagnóstico. Posteriormente, cuando la enfermedad es
detectada, los pacientes se encuentran con una situación de gran incerti-
dumbre, en la que se desencadenan toda una serie de temores asociados a
atribuciones y cambio en las expectativas así como a actitudes sociales que
se acompañan de un elevado nivel de estrés.
Figura I: Algoritmo de intervención con los pacientes
Pacientes que ingresan Pacientes que ingresan

sin diagnóstico con diagnóstico
Transmisión de información
diagnóstica:Acogida
Evaluación factores de
protección y riesgo
Tratamiento RT/QT/IQ
Intervención y seguimiento
NO ¿Remisión? SÍ
¿Hay posibilidad ¿Cumple criterios

SÍ TMO?
de curación Nuevo tratamiento
con otros tratamientos? RT/QT/IQ
Intervención
y seguimiento SÍ
NO
TMO
Evaluación-Intervención
Tratamiento paliativo
Prevención y tratamiento
del duelo
Seguimiento médico
y psicológico NO
Pacientes supervivientes
SÍ ¿Recaída? Seguimiento
Tratamiento médico
Tratamiento psicológico
En los momentos iniciales, cuando se hallan pendientes de los resultados

de las pruebas diagnósticas, el paciente y su familia, no disponen todavía de
información adecuada para poder afrontar la nueva situación. La ansiedad,
la irritabilidad y el temor están presentes y hay que atenderlos, con confian-
za y lealtad dejando de lado la rutina y las tentaciones legalistas de una medi-
cina defensiva (Broggi, 2000).
La importancia de establecer una buena relación de confianza desde la
primera entrevista con el paciente para poder abordar de un modo más efi-
ciente el proceso de adaptación de la situación se ha puesto de manifiesto en
varios estudios (Fogarty, Curbow, Wingard, McDonell y Somerfield, 1999).
Diagnóstico
El diagnóstico de una enfermedad hemato-oncológica se halla unido a un
estigma social debido a la incurabilidad de las mismas hasta hace pocos años.
Generan mucho miedo, inseguridad, desesperanza. El momento del diag-
nóstico es una frontera precisa entre una sorda normalidad y la tensión más
dramática. Existen diferencias entre las percepciones que tienen las personas
acerca de estas enfermedades; entre ellas, probablemente, el diagnóstico
hemato-oncológico más temido sea el de leucemia, el más desconocido el de
mieloma múltiple y el más confuso el de linfoma. La incertidumbre se ve
agravada por un pronóstico incierto.
Con el fin de facilitar la adaptación a la nueva situación, hay una serie de
estrategias que se ponen en marcha, siendo conscientes de que a mayor vul-
nerabilidad psicológica, mayor ha de ser la exigencia en las respuestas.
1. Preparación de la Acogida: protocolo interdisciplinar de información.
2. Realización de la entrevista de Acogida si lo desea el paciente.
3. Favorecer el proceso de adaptación.
La intervención preventiva en el momento del diagnóstico tendría como
primer objetivo recuperar el equilibrio emocional. Para ello es fundamental
la relación y comunicación con el paciente en la que el médico articule correc-
tamente dos elementos: a) proporcionar información veraz con el menor
daño posible, y b) adecuar la información proporcionada a cada paciente. La
transmisión de información es una de las actuaciones clínicas más importan-
tes. La ética clínica está favoreciendo la evolución de la comunicación de
información, desde una racionalidad impositiva a otra deliberativa (Gracia,
2001). Se trata de iniciar un trabajo en común cuyo proceso debe ser dirigi-
do por el paciente, según sus necesidades; y el médico, a través de la empa-
tía y escucha activa, podrá comprenderlas adaptándose a ellas. El nivel ade-
cuado de información dependerá de cada paciente, a través de las pautas que

proporcione, permitiendo facilitar la información requerida sin sobrepasar
los límites, ya que también conocemos que la información excesiva puede ser
iatrogénica, convirtiéndose en un estímulo altamente aversivo, capaz de
generar altos niveles de ansiedad en el paciente que pueden bloquear la adap-
tación a su nueva situación.
Además de la información se considera fundamental, para recuperar el
equilibrio emocional cuanto antes, ayudar al paciente a que se haga cargo de
sus emociones favoreciendo la expresión emocional, respetando los silencios,
el llanto y su propio ritmo en el modo de procesar, responder, elaborar y
encajar la información recibida. Una vez que el paciente entra en contacto
con sus emociones –definiendo y clarificando los sentimientos– es útil ayu-
darle a reconocerlos como propios y a asumir la responsabilidad de darles
una respuesta capaz de llevarle a situaciones de más calma y esperanza. Para
ello, es necesario trabajar los pensamientos o hechos concretos que los han
provocado. La movilización al cambio no se realiza desde la imposición, sino
desde la persuasión con palabras que mueven emociones, para facilitar el
cambio de perspectiva sobre los problemas dándole nuevos significados
(Lazarus, 2000).
• Entrevista de preparación y de “Acogida”. En el Servicio de
Hematología del Hospital Universitario La Paz se viene desarrollando un
protocolo de comunicación del diagnóstico desde las premisas previa-
mente mencionadas. En las primeras 48 horas desde el ingreso se le pro-
pone y comunica al paciente que se tiene la costumbre de realizar una
entrevista llamada Acogida, con parte del equipo para informarle a él, y a
las personas con las que desee compartir la situación, sobre la enferme-
dad y aspectos relacionados que deseen. El protocolo propuesto consta de
los siguientes pasos: 1) Invitar a la familia y paciente a la reunión inter-
disciplinar. En ella estarán el médico de referencia, su enfermera, un auxi-
liar de enfermería y el psicólogo; éste último, en una entrevista previa,
habrá identificado si existe riesgo de conspiración del silencio. En este
caso, se abordan los temores o resistencias que pudieran manifestarse en
el paciente, los familiares y/o allegados. 2) Proporcionar un entorno con-
fidencial en el que cada persona pueda estar cómoda y tener cierta inti-
midad. 3) Presentación de las personas que se encuentran presentes y des-
cripción de los objetivos de la reunión: tener un espacio y un tiempo para
poder hablar de lo que el paciente necesite, motivándole a preguntar y
encuadrando la relación en un ambiente de confianza. 4) Preguntar sobre
lo que sabe de su situación y lo que ha entendido. 5) Preguntarle qué es
lo que quiere saber. 6) Facilitar la información requerida. Proporcionar

información adaptada requerirá seguir el ritmo del paciente, establecien-
do una comunicación veraz y gradual. 7) Manejo y soporte de las reac-
ciones emocionales, facilitando la expresión emocional; es esencial en este
punto especialmente mostrar empatía y escucha activa, respetar los silen-
cios, el llanto y la proximidad física. 8) Identificar las preocupaciones y
abordarlas. 9) Hacer referencia al seguimiento y planes de futuro (Arranz,
Ulla y De Miguel, 2002).
Necesariamente vinculado al punto anterior, la función del psicólogo con-
siste en facilitar, recoger, contener y acompañar en la expresión emocional,
modificar cogniciones, facilitar claves de soporte mutuo entre familia y
paciente, a través de una comunicación directa, clara y honesta, e identificar
recursos de afrontamiento de modo que se pueda afrontar el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad de la mejor forma posible. La actitud de los
pacientes y sus allegados cuando salen de estas entrevistas interdisciplinares
es muy positiva, y contrariamente a lo esperado, tras recibir un diagnóstico
de una neoplasia hematológica, se muestran agradecidos con el equipo esta-
bleciéndose una relación de confianza y complicidad muy especial en la que
se ha podido compartir, informar, respetar, escuchar y aliviar.
• Favorecer el proceso de adaptación a los importantes cambios que se
están produciendo en sus vidas. Comienza un largo proceso: una carrera
de fondo y de obstáculos en la que se puede incidir aumentando o disminuyendo los
niveles de complicación y sufrimiento. Éstos se producirán en función de cómo se pre-
pare uno, su familia, sus amigos; de la interacción con los profesionales de la salud; del
nivel de conocimientos – tanto sobre la enfermedad y sus consecuencias, como de aspec-
tos psicológicos-; del tipo de afrontamiento que se utilice y de las habilidades que uno
ponga en marcha para poder llegar a la meta en las mejores condiciones posibles. Se
interviene, por tanto, a un nivel de actitudes, de conocimientos y de habi-
lidades no sólo con los enfermos, sino con la familia, ya que ésta va a ser
su principal soporte psicológico. Van a acompañarle con la fuerza del afec-
to para sostener, compartir y dar fuerza para vivir su lucha. Se trata de
que el enfermo recupere la percepción de control, mantenga su integridad
y su autoestima y desarrolle habilidades que favorezcan este proceso. Las
estrategias de counselling favorecen estos objetivos al ayudar a las personas
a que encuentren las estrategias que, en coherencia con sus valores y cre-
encias, pueden resultarles más útiles para ayudarse a sí mismas.
Al trabajar las actitudes básicas con los pacientes y familiares se tienen en
cuenta las siguientes cuestiones: a) La posibilidad de elección de su actitud
frente a su enfermedad: utilidad de centrarse en lo que se puede hacer, en lugar de en

lo que no está bajo su control; b) Favorecer la autoconciencia a través de la auto-
observación, de tal modo que pueda entenderse, darse permiso para sentir lo
que siente, en lugar de obligarse a sentir lo que se debería sentir, para posterior-
mente ser capaz de canalizar sus emociones de un modo aceptable para él; c)
La comunicación clara y abierta con las personas que el enfermo elija, como
medio para el desahogo emocional; d) Entrenarse en técnicas de autorregula-
ción, que le permita potenciar la autoestima, la percepción de control, el opti-
mismo realista de tal modo que pueda avanzar lo antes posible en el proceso
de adaptación: aceptar las cosas como son, en lugar de como deberían ser, o deberían
haber sido,... ya que las personas que aceptan la situación sufren menos; e) Asumir
arriesgarse al cambio en lugar de permanecer en patrones conductuales no
adaptativos a la nueva situación; f) Plantearse metas reales y alcanzables; y g)
Buscar apoyos emocionales y sociales en su entorno más próximo.
Tratamiento y hospitalización
Es frecuente que los primeros tratamientos requieran una hospitalización
debido a la vulnerabilidad hematológica que presentan algunos pacientes.
Más adelante, en momentos más avanzados de la enfermedad, la aparición
de fiebre, infecciones y otras complicaciones también serán motivos frecuen-
tes de reiterados ingresos (Hernáez y Odriozola, 1998; para una revisión
sobre los efectos de la hospitalización ver: Rodríguez Marín y Zurriaga
Llorens, 1997).
El comienzo del tratamiento genera incertidumbre e implica esfuerzos de
ajuste a la enfermedad por parte del enfermo y de su familia. Los efectos secun-
darios al tratamiento son muy temidos. La respuesta que se obtenga al trata-
miento será fundamental para poder predecir el pronóstico y condicionará en
gran medida el período de tiempo que se prolongará el tratamiento, que suele
durar un mínimo de un año, aunque en ocasiones se convierte en un trata-
miento crónico para el resto de la vida del paciente (Molassiotis, 1999).
En el tratamiento de los enfermos oncohematológicos, la quimioterapia es
una de las mayores amenazas para el bienestar del paciente y causa de preo-
cupación en la familia. La mayoría de los pacientes la definen como el aspec-
to más temido y menos llevadero de la terapéutica a la que se les somete por
los efectos secundarios (problemas de nutrición, náuseas, vómitos, fatiga,
anorexia, alopecia, impotencia) que, además de gran malestar, pueden pro-
ducir problemas de autoestima e imagen corporal que interfieren negativa-
mente en la vida sexual, familiar y social de los pacientes (Dimeo, Stieglitz,
Novelli-Fisher, Fetscher y Keul, 1999; Forjaz y Guarnaccia, 1999; Watson,
Wheatley, Harrison, Zittoun, Gray, Goldstone et al., 1999). Algunos de estos

síntomas, pueden aumentar su tasa o intensidad por un proceso de condi-
cionamiento clásico a la quimioterapia -como ocurre con las nauseas y vómi-
tos condicionados- y pueden ser eficazmente tratados mediante técnicas ade-
cuadas a cada caso que permiten disminuir la sintomatología y facilitan la
tolerancia al tratamiento (Blasco, 2000; Bovbjerg y Valdimarsdottir, 1996).
La intervención preventiva durante el tratamiento requiere la evaluación
previa de las necesidades, preocupaciones, fuentes de apoyo y de recursos
que percibe el paciente y, en general, ir realizando un seguimiento del nivel
de bienestar /malestar del paciente. Para esta evaluación se está empleando
un Cuestionario de Evaluación de los Factores de Protección y Riesgo para el bienestar de
los enfermos hemato-oncológicos, actualmente en proceso de validación en un pro-
yecto de investigación vinculado al Departamento de Psicología de la
Universidad de Castilla-La Mancha (Ulla, Arranz, Remor, Coca y Del
Rincón, 2002), que se aplica mediante entrevista semi-estructurada. En él se
recogen las siguientes áreas:
• Datos personales, datos médicos y datos de la organización sanitaria: Se
registra el diagnóstico y la fecha del mismo, fase de la enfermedad, diagnós-
ticos que condicionen el tratamiento, pronóstico, índice de Karnofsky, régi-
men hospitalario en el momento de la evaluación e historial de ingresos.
• Datos socio-demográficos: se registra el nivel de estudios, la ocupación,
la situación laboral actual y el estado civil. Se realiza un genograma resal-
tando las personas con las que convive.
• Historia psicopatológica previa: recoge los posibles diagnósticos psico-
patológicos previos a la enfermedad que pudieran influir en su estado
actual. Se registra el diagnóstico y el tratamiento psicofarmacológico.
• La información que posee y que comprende sobre el diagnóstico, el trata-
miento y el pronóstico: se realiza mediante preguntas abiertas registrando
literalmente las contestaciones para posteriormente codificar su respuesta
en cuatro opciones que van de “totalmente conocedor” a “no conocedor”.
• La satisfacción con el apoyo familiar, social y del equipo sanitario: se
valora la percepción que tiene el paciente sobre el apoyo social que reci-
be, en cuanto a satisfacción y a posible carencia preguntando si le gusta-
ría que alguien hiciera algo que actualmente no hace, quién y qué sería lo
que le haría sentirse mejor.
• El estado de ánimo: se pretende realizar un primer screening de presencia
de síntomas depresivos o ansiosos mediante dos preguntas sencillas y fáci-
les de aplicar: a) ¿Cuál ha sido su estado de ánimo durante la semana pasada? y
b) ¿Cuál ha sido su nivel de ansiedad durante la semana pasada? Ambos se con-

testan mediante una escala análogo visual. También se evalúa mediante
una escala análogo visual la percepción de bienestar general y la presen-
cia de sufrimiento mediante la percepción del paso del tiempo, de modo
que una mayor lentitud en la percepción del paso del tiempo se asocia a
un signo de presencia de algún tipo de sufrimiento (Bayés, Limonero,
Barreto y Comas, 1995).
• Los recursos personales y de afrontamiento: se evalúan mediante cinco
preguntas sencillas, que permiten identificar qué es lo que le ayuda a sen-
tirse mejor, si tiene dificultad para hablar de sus sentimientos, qué es lo
que más le preocupa, la autoeficacia percibida ante el afrontamiento de la
situación actual y el esfuerzo percibido ante la misma.
• Los eventos vitales: se evalúa la ocurrencia de acontecimientos estre-
santes en los últimos seis meses, que puedan estar influyendo en el esta-
do psicológico del paciente en el momento actual y el afrontamiento
pasado ante esas situaciones estresantes.
En un estudio sobre una versión preliminar del cuestionario, se evaluaron
las necesidades y recursos de 158 enfermos hemato-oncológicos ingresados
en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz, y se con-
cluye que determinadas variables de interacción, como el grado de com-
prensión de la información recibida y la satisfacción con el equipo sanitario
se muestran predictores del nivel de bienestar del enfermo (Ulla, Arranz, del
Rincón et al., 2001).
La atención continuada del paciente y de sus cuidadores principales per-
mite emplear personalizadamente las intervenciones psicológicas que han
mostrado su eficacia en los enfermos oncológicos. Entre ellas, cabe destacar
el manejo del estrés, la reestructuración cognitiva, el análisis y tratamiento de
las distorsiones cognitivas (normalmente se producen procesos de generali-
zación excesiva, de maximización y de abstracción selectiva en los procesos
cognitivos de los pacientes), el entrenamiento en técnicas de relajación, visua-
lización y auto-hipnosis no directiva (Cunningham, Edmonds y Williams,
1999; Maccormack, Simonian, Lim, Remond, Roets, Dunn et al., 2001;
Walker, Ratcliffe y Dawson, 2000); y la prevención de respuestas y realiza-
ción de actividades distractoras durante la hospitalización (Gabriel,
Bromberg, Vandenbovenkamp, Walka, Kornblith y Luzzatto, 2001). El
entrenamiento en técnicas de relajación y visualización ha mostrado su efi-
cacia en el manejo de síntomas secundarios a los tratamientos (náuseas,
vómitos, dolor, fatiga...), e influye positivamente en el bienestar emocional
(reduce la ansiedad, depresión, hostilidad...) mejorando la calidad de vida
(Du Pen, Du Pen, Polissar, Hansberry, Kraybill, Stillman et al., 1999; León,
Farrús, Rovirosa, Verger, Casas y Biete, 1999; Luebbert et al., 2001).
Adicionalmente, el entrenamiento en comunicación asertiva y en técnicas de
solución de problemas permite un mejor afrontamiento de los problemas
específicos que puedan surgir tanto con la familia como con el entorno socio-
laboral y el equipo sanitario que le atiende (Arranz y Cancio, 2000). Con las
familias de los ingresados se mantienen reuniones semanales con la supervi-
sora de enfermería para abordar situaciones problema. Se aprovecha, ade-
más, para el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y manejo del
estrés (Nijboer, Tempelaar, Triemstra, van den Bos y Sanderman, 2001;
Speice, Harkness, Lanert, Frankel, Roter, Kornblith et al., 2000).
A medida que el protocolo terapéutico sigue su evolución, de acuerdo a
la respuesta del organismo, se van planteando nuevos retos que requieren
otros esfuerzos adaptativos del paciente. En muchos casos, la respuesta tras
sucesivos ciclos de quimioterapia, radioterapia y/o trasplante de médula ósea
es favorable y se consigue la remisión completa de la enfermedad.
Trasplante de médula ósea (TMO)

El trasplante de médula ósea (TMO) ha supuesto una esperanza real para
muchos pacientes por su capacidad de disminuir el riesgo de recaída y pro-
longar la supervivencia. En los últimos años un tipo especial de TMO, el
trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) se ha generalizado como
tratamiento de elección en muchos pacientes hemato-oncológicos (Schmitz,
Pfistner, Sextro, Sieber, Carella, Haenel et al., 2002; Van Agthoven, Vellenga,
Fibbe, Kingma, Uyl-de Groot, 2001; Vellenga, van Agthoven, Croockewit,
Verdonck, Wijermans, van Oers et al., 2001). Este tratamiento se aplica con
el objetivo de sustituir la hematopoyesis del paciente por ser total o parcial-
mente defectuosa (Rovira, 1998).
La mortandad asociada a este procedimiento depende de diversos facto-
res como la enfermedad de base, la edad y el tipo de trasplante, y conside-
rada en conjunto oscila entre un 0 y un 36%. La supervivencia al año de tra-
tamiento es mayor del 90% en los trasplantes autólogos, 70-80% en los tras-
plantes alogénicos y aproximadamente del 50% en caso de donante no empa-
rentado (Carreras, Brunet, Rovira, Sierra y Urbano-Ispizua, 1998).
Además de ver amenazada la supervivencia, el TMO confronta a los
pacientes con situaciones aversivas como la incertidumbre, el aislamiento, y
el temor a las complicaciones o efectos secundarios importantes. Se han des-
crito las distintas fases por las que atraviesan los pacientes durante este pro-
cedimiento, que plantean diferentes demandas psicológicas y reacciones
emocionales cambiantes, según el tipo de trasplante (autólogo/alogénico/no-

relacionado) y la organización de los distintos centros (Andrykowsky y
McQuellon, 1998).
Con objeto de facilitar el afrontamiento del trasplante en las mejores con-
diciones posibles, en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital
Universitario La Paz se viene desarrollando un programa de intervención
psico-educativa dirigido a los pacientes y familiares que han de someterse al
TMO. El objetivo general es amortiguar el impacto psicológico, identifican-
do y anticipando necesidades, preocupaciones y dificultades, y potenciando
los recursos que permitan disminuir los efectos negativos (ansiedad, depre-
sión, dolor, vómitos...) (Bellm, Epstein, Rose-Ped, Martin y Fuchs, 2000;
Schulz-Kindermann, Hennings, Ramm, Zander y Hasenbring, 2002).
Para ello se realiza una evaluación previa al trasplante que facilita la per-
sonalización de la intervención, adaptándola a las necesidades de cada
paciente y familia. Asimismo, esta evaluación servirá de línea base a las eva-
luaciones que se realizarán en el seguimiento a medio y largo plazo (día +100,
al año, dos años y cinco años de seguimiento), permitiendo la individualiza-
ción durante todo el proceso (tabla 1).
Tabla 1. Factores evaluados antes y después del TMO.

________________________________________________________________________
Evaluación Previa al TPH Evaluación Post-TPH
________________________________________________________________________
-Calidad de vida relacionada -Calidad de vida relacionada

con la salud (Bienestar físico, con la salud (Bienestar físico,
funcional, emocional, socio-familiar) funcional, emocional, socio-familiar)
-Ansiedad y depresión -Ansiedad y depresión
-Adhesión terapéutica -Adhesión terapéutica
-Percepción de apoyo socio-familiar -Percepción de apoyo socio-familiar
y del equipo sanitario y del equipo sanitario
-Historia Psiquiátrica Previa -S. Damocles, S. Lázaro,
-Afrontamiento de la enfermedad S. estrés post-traumático
y el tratamiento -Re-incorporación a roles previos
-Percepción del trasplante: dificultades
y recursos para hacerles frente
________________________________________________________________________
El programa consta de cuatro módulos: 1) Educación para la salud, 2)

Habilidades de afrontamiento, 3) Manejo del estrés y 4) Prevención de res-
puestas y manejo de dificultades específicas. Se lleva a cabo en 6 sesiones pre-
vias al trasplante (tabla 2).
Tabla 2: Programa psicoeducativo de preparación para el trasplante

________________________________________________________________________
Programa de intervención psicoeducativo
________________________________________________________________________
1. Educación para la Salud
Facilitar la toma de decisiones
Aclaración de dudas sobre la información recibida
Información sobre la toxicidad y los efectos problemáticos del tratamiento
Información de los cuidados
Identificar y rectificar las percepciones erróneas
________________________________________________________________________
2. Habilidades de afrontamiento
Identificar estilo de afrontamiento de la enfermedad y el tratamiento
Incrementar actitudes positivas
Fomentar el afrontamiento activo cognitivo-motor
________________________________________________________________________
3. Manejo del estrés
Definición y funcionamiento del estrés
Identificar las fuentes de estrés y reconocer las reacciones específicas de cada uno
Reestructuración cognitiva
(identificar pensamientos irracionales, anticipaciones negativas; generar pensa-
mientos alternativos incompatibles; autoinstrucciones positivas; autorrefuerzo;
manejo discriminativo de la atención; control perceptivo)
Entrenamiento en relajación, visualización, autohipnosis
________________________________________________________________________
4. Prevención de respuestas (deprivación estimular, aislamiento) y abordaje de
dificultades específicas con la familia, el entorno social y el equipo
Identificar estilo comunicativo
Fomentar la asertividad con la familia y los sanitarios
Facilitar la expresión emocional
Modelo de solución de problemas
Fomentar actividades gratificantes
________________________________________________________________________
Al igual que en otros centros, se facilita material por escrito adecuado al

tipo de tratamiento y a las necesidades del paciente (Perry, 2000; Tierney,
1997). Además, como apoyo adicional, se está realizando un videocasete en
el que participan todos los miembros del equipo (médicos, enfermeras, psi-
cólogos, pacientes y familias).
Durante el trasplante la intervención tendrá como objetivo la aplicación
de herramientas potenciadas a través del programa psico-educativo por el
paciente así como por su/s cuidador/es primario/s.
La falta de intervenciones preventivas puede derivar en que se produzcan

reacciones ansiosas y/o depresivas intensas ante la aparición de síntomas y/o
complicaciones frecuentes (Amato et al., 1998; Metha et al., 2000); durante
el período de aislamiento (Sasaki, Akaho, Sakamaki, Akiyama, Yoshino,
Hagiya y Atsumi, 2000; Weitzner, Lehninger, Sullivan y Fields, 1999) y
durante el período de recuperación después de finalizado el procedimiento
del trasplante (Hjermstad et al., 1999; Keogh et al., 1998; McQuellon,
Rusell, Rambo, Craven, Radford, Perry et al., 1998; Molassiotis y Morris,
1997; Wettergren, Langius, Björkholm y Björvell, 1997). Muchos enfermos
se pueden llegar a sentir “desfigurados”, muy débiles y poco comprendidos
por su entorno. Durante la hospitalización, la familia y el equipo determinan
gran parte de las reacciones de los enfermos (Siston et al., 2001). Así, en
muchas ocasiones es frecuente observar que mientras el enfermo se preocu-
pa por los síntomas, los médicos centran su atención en los resultados del
laboratorio. La respuesta de los sanitarios de normalidad de esta sintomatolo-
gía, lejos de tranquilizar al enfermo, lo aísla con sus preocupaciones si no se
ha realizado una buena preparación previa y el equipo sanitario no mantie-
ne una actitud de constante detección de las necesidades del paciente y su
familia. La aparición de complicaciones que alargan la estancia hospitalaria
conlleva más reacciones de indefensión, falta de percepción de control y
depresión (McDonald et al., 1996). Lo mismo ocurre con los familiares que
acompañan al enfermo, ya que intentan transmitir tranquilidad cuando en
realidad están muy preocupados, ansiosos e impotentes al enfrentar esta
situación sin preparación previa.
Como se ha mencionado, las técnicas cognitivo-conductuales han demos-
trado su eficacia en el manejo de la sintomatología, produciendo alivio del
dolor y la reducción de su impacto en el funcionamiento diario, la mejora en
el sentido de auto-eficacia y autocontrol, así como en el ánimo y en las rela-
ciones interpersonales. A medida que se acerca el alta hospitalaria, se comien-
za a anticipar y preparar al paciente y la familia, para la recuperación paula-
tina de su vida anterior y que pueda reasumir sus roles progresivamente,
anticipando respuestas. No obstante, los efectos secundarios de estos trata-
mientos pueden mermar considerablemente la calidad de vida de estos
pacientes. Además, hasta la actualidad, si bien se ha logrado reducir la tasa
de recaídas a corto, medio y largo plazo, no se ha conseguido evitar que con-
tinúe siendo alta. Por ello requiere especial atención la evaluación de la cali-
dad de vida relacionada con la salud (CVRS), es decir, la evaluación del efec-
to de estas terapias en las diferentes áreas del sujeto, tanto durante el trata-
miento activo y paliativo como en la recuperación de los supervivientes, sien-
do objeto de múltiples recientes investigaciones (Broers, Kaptein, Le Cessie,

Fibbe y Hengeveld, 2000; Harder et al., 2002; Hensel, Egerer, Schneeweiss,
Goldschmidt y Ho, 2002; Chiodi, Spinelli, Ravera, Petti, Van Lint,
Lamparelli et al., 2000;. Winer, Lindley, Hardee, Sawyer, Brunatti,
Borstelmann et al., 1999; Zittoun, Achard y Ruszniewski, 1999).
En conclusión, tanto el tratamiento como la recuperación están afectados
por una variada gama de factores psico-sociales. Problemas de imagen cor-
poral, problemas sexuales, de pareja y en las relaciones familiares son fre-
cuentes, implicando diferencias de género y de rol (Bush, Donaldson,
Haberman, Dacanay y Sullivan, 2000; Heinonen, Volin, Uutela, Zevon,
Barrick y Ruutu,. 2001a; 2001b). El impacto de la enfermedad continúa pre-
sente durante cierto tiempo tras el trasplante, generando ansiedad, incerti-
dumbre y miedo (Fife et al., 2000). Muchos son los cambios que implica en
el estilo de vida anterior a nivel personal, familiar, laboral y social. No es
extraño observar ante el TMO una gran ambivalencia, entre el miedo y la
esperanza (Andrykowski, Cordova, Hann, Jacobsen, Fields y Phillips, 1999).
La intervención preventiva incluye el asesoramiento para la adaptación a la
vuelta a casa, anticipar los momentos críticos, tratar posibles secuelas psico-
lógicas, anticipar posibles síntomas, y lograr la incorporación gradual a sus
actividades normales, evitando que aparezcan los problemas mencionados.
En algunas ocasiones, el alta hospitalaria, contrariamente a las expectativas,
es el comienzo de una lenta y gradual recuperación, con re-ingresos hospitala-
rios frecuentes. En otras, el trasplante no ha sido eficaz y la enfermedad de base
reaparece debiendo volver a aplicar otros tratamientos u otro trasplante.
Readaptación a la vida cotidiana

Desde el diagnóstico y durante un extenso período de tiempo, los pacien-
tes han estado inmersos en el mundo de la enfermedad en el que sus interlocu-
tores principales han sido el equipo sanitario y los otros enfermos. El espe-
rado “estás curado, puedes irte a casa”, se puede convertir en una pérdida de refe-
rente y conllevar un nuevo proceso de readaptación al mundo de los sanos
(Little, Paul, Jordens y Sayers, 2002).
El cambio en las metas y prioridades y la redistribución de roles familia-
res, laborales y sociales (Bradley y Bednarek, 2002) -hemos comentado que,
con frecuencia, los amigos cambian-, el temor al rechazo, las preocupaciones
por aparición de complicaciones, los problemas sexuales, la posible infertili-
dad y las reacciones depresivas-ansiosas, son desencadenantes de la morbili-
dad que afrontan los supervivientes al cáncer (Cella y Webster,1999). Como
en patologías similares, en estos pacientes también puede aparecer senti-
mientos de vulnerabilidad e incertidumbre respecto a su futuro: el llamado

Síndrome de Damocles (Knoocher y O`Malley, 1981; Holland, 1998), el Síndrome
de Lázaro (Lesko, 1998; Holland, 1998) y el Síndrome de estrés post-traumático
(Jacobsen, Widiws, Hann, Andrykowsky, Kronish y Fields, 1998; Smith,
Redd, Peyser y Vogl, 1999). Muchos pacientes describen el período de enfer-
medad como un “paréntesis” en sus vidas que intentan cerrar a pesar de con-
tinuar con un protocolo que incluye pruebas y revisiones.
La readaptación a la vida cotidiana es especialmente compleja en los
pacientes sometidos a TMO. En un estudio de seguimiento, McQuellon et
al., (1998) evaluaron a 86 pacientes antes del trasplante, 74 pacientes en el
momento del alta hospitalaria, 64 pacientes al día +100 del trasplante y 45
pacientes al año del mismo. Los autores describen que el estrés fue lineal y
mejoraba con el tiempo, pero un 20% continuaban con estrés y depresión al
año del trasplante. Los pacientes que recibieron counselling o apoyo grupal,
mostraron un mejor funcionamiento emocional durante el período de tiem-
po considerado (+100-un año). Los autores interpretan estos datos conclu-
yendo que son necesarias las intervenciones psicosociales antes del trasplan-
te y el seguimiento después del mismo, al menos durante el primer año.
Con la intención de ayudar a identificar a los pacientes que presentan ries-
go de adaptación después del trasplante, así como de planear intervenciones
que palien el impacto potencialmente negativo del mismo, Prieto, Saez,
Carreras, Atala, Sierra, Rovira, et al., (1996) identificaron como predictores
de un mayor estrés psicosocial, los siguientes factores: a) presencia de mayor
sintomatología; b) tiempo desde el trasplante; c) padecer infecciones y d)
poseer un nivel educativo menor. Se encontró una mejoría significativa espe-
cialmente después del tercer año desde el trasplante.
Por todo ello, consideramos necesaria la evaluación y seguimiento durante
el período de recuperación, aprovechando las revisiones bio-médicas para acom-
pañarlas de una valoración psicosocial, detectando los posibles factores que
impidan una adaptación favorable. Junto al protocolo bio-médico, establecemos
citas de seguimiento con la sección de psicología que en los pacientes sometidos
a TMO se realizan a los 100 días, al año, a los dos años y siguientes, del tras-
plante. En ellas se evalúan la calidad de vida, la adhesión terapéutica y el ajus-
te psico-social posterior al tratamiento, interviniendo en caso necesario.
Recaídas
Se produce una nueva crisis de adaptación. Es una situación asociada a la
sensación de vuelta a empezar en donde las expectativas previas no han sido
cumplidas, las opciones de tratamiento disminuyen y la ansiedad, la inde-
fensión, el nivel de frustración y rabia cobran de nuevo protagonismo. Se

requiere una intervención precoz que sirva de contención y canalización ade-
cuada de las emociones implicadas. El objetivo general de la intervención en
este punto se focaliza en facilitar la readaptación a la nueva situación, de tal
modo que se promueva su aceptación. Entre los objetivos específicos nos
planteamos: recuperar el control de la situación, mantener la integridad y
autoestima, normalizar la situación en la medida de lo posible, y recuperar la
esperanza y la confianza en los nuevos tratamientos. Para ello se consideran
los siguientes elementos en la intervención: proveer de información adecua-
da a las necesidades; reevaluar los valores y creencias; identificar y abordar
los temores, las necesidades y las preocupaciones que presenten; identificar
y potenciar las fuentes de apoyo y los recursos personales, recordando y
reforzando las claves reductoras de ansiedad.
Situación al final de la vida

El cuidado paliativo es el tipo de asistencia que todos los pacientes en
situación terminal deberían recibir, acorde con los principios de autonomía y
beneficencia no paternalista de la buena práctica médica (Martínez, 2001).
Cuando, a pesar de los esfuerzos realizados, se plantea el final de la vida es
fundamental el acompañamiento del paciente y de su familia durante este
proceso enmarcado en la filosofía de los cuidados paliativos. En muchas oca-
siones es difícil determinar cuándo se ha de cambiar el enfoque curativo al
paliativo con los enfermos hematológicos, ya que, con frecuencia, se produ-
cen momentos críticos durante los tratamientos activos o las fases de aplasia,
produciendo, el fallecimiento del paciente. Los cambios abruptos en el pro-
nóstico de los enfermos en estas circunstancias dificultan la intervención
paliativa (Hinds, Martin y Quinton, 1998; McGrath y Joske, 2002).
A pesar de las dificultades y, en la medida de lo posible, el profesional debe
estar preparado para ayudar a que el paciente pueda vivir sus últimos momen-
tos con significado y tenga una muerte en paz y con serenidad (Arranz, Barbero
y Barreto, en prensa; Bayés, Limonero, Romero y Arranz y Cancio, 2000).
Para ello, la filosofía de los cuidados paliativos debe estar integrada en la
formación de los distintos profesionales que configuran el equipo, así como
una comunicación rápida y fluida que permita una intervención eficaz. Sirve
de gran ayuda el haber anticipado este tipo de situaciones, en momentos en
que el paciente se encontraba relativamente bien, o en los que, aprovechan-
do las pistas que nos faciliten, se habla de la muerte y del proceso de morir
(Almanza, 2001; Arranz, 2001; Arranz y Bayés, 1996; Barreto, Arranz,
Barbero, Bayés, 1998; Bayés, 2001). Evitar estas situaciones puede llevarnos
a situaciones irreversibles donde ya es demasiado tarde para poder interve-

nir. Se trata de que el paciente tenga la opción de elegir cómo quiere morir,
anticipando esta situación y tenerlo ya hablado y, mejor, escrito, para saber
cómo actuar cuando el momento final llegue irremediablemente. Sabemos
que el fracaso terapéutico no proviene del hecho de que los pacientes mue-
ran, sino de que mueran mal.
Para saber lo que significa el bien morir para nuestros pacientes es fun-
damental haber explorado – del modo y en el momento oportuno– dónde,
con y de quién quiere despedirse. Los principios que se consideran básicos a
contemplar en una muerte digna son los siguientes:
• No prolongar la vida inútilmente con la ayuda de la tecnología existente.
• Morir sin sintomatología que monopolice la energía y la conciencia del
paciente.
• Morir en un entorno digno, tanto humano como físico.
• Morir consciente, si así lo desea.
• Morir con espíritu y corazón abierto.
Si disponemos de tiempo para afrontar este proceso la intervención irá
dirigida a: explorar necesidades, mitigar la soledad del paciente y acompa-
ñarle en su sufrimiento, proveerle de un espacio y un tiempo para que pue-
da cerrar su ciclo vital, aliviar su sintomatología, escuchar y compartir con
la familia, entender y atender sus reacciones emocionales, facilitar la comu-
nicación con sus familiares o amigos y ayudar a que el tránsito se realice con
la mayor paz posible.
Si no disponemos de tiempo, acompañamos a la familia en la agonía,
exploramos necesidades, ofrecemos ayuda e indicamos pautas concretas de
comportamiento con el paciente, de cercanía física, de palabras amorosas o
reconciliatorias. Carlos Garrido (2002), periodista catalán, expresa que la
enfermedad y la muerte de su hija Alba de 19 años no sólo fue una terrible
experiencia, sino también un revulsivo a su forma de entender la existencia.
Tomó conciencia de cuestiones tan importantes que le parecía increíble no
haberlas conocido antes: un viaje hasta la frontera de la vida.
Tras el fallecimiento, se envía una carta de condolencia a las familias fir-
mada por los distintos miembros que configuran el Servicio de Hematología.
Pocos son los familiares que piden ayuda para afrontar el proceso de duelo.
Demasiados recuerdos dolorosos contenidos entre esas paredes. En los casos
que se observe riesgo a presentar un duelo patológico, se les dirige al equipo
de Atención a Domicilio del Área V de la Asociación Española contra el
Cáncer (AECC) que, desde el silencio, están realizando una labor extraordi-
naria en la paliación del sufrimiento.
Antes de finalizar, nos gustaría mencionar que la actuación asistencial del

psicólogo debe complementarse con las funciones de docencia e investiga-
ción. El equipo de psicología, colabora activamente en los programas de for-
mación continuada dirigido tanto a médicos y personal de enfermería del
Servicio, como a nivel intra y extra-hospitalario. Se han formado en
Counselling 1.340 profesionales de enfermería en el Hospital La Paz en un
Programa Continuado y 360 médicos del staff (Ulla, Arranz, Argüello y
Cuevas, 2002; Ulla, Arranz, Argüello, Ramos y del Rincón, 2001). En este
momento, se desarrollan distintas líneas de investigación (TMO, Acogida y
Hemofilia), y se colabora en estudios multicéntricos nacionales e internacio-
nales: estudios de calidad de vida de pacientes sometidos a distintos proto-
colos terapéuticos como inmunomoduladores, STI571, TMO, Post-TMO,
familias afectadas por enfermedades oncohematológicas, dolor, etc.
Conclusiones
La búsqueda de la calidad asistencial multidimensional e individualizada,
deseada para todos los enfermos, y considerando los principios bioéticos que
nos obligan a adoptar una intervención integral, requiere la incorporación de
profesionales especializados en aspectos psicológicos y sociales que trabajen
conjuntamente con los médicos y con el personal de enfermería. El análisis
de las características de la intervención psicológica en enfermos oncohema-
tológicos debe adaptarse a las características peculiares de estas enfermeda-
des, que hemos intentado reflejar en las páginas anteriores: un diagnóstico
abrupto, un curso insidioso y un pronóstico incierto que se acompañan de
una experiencia de sufrimiento importante y predisponen a la aparición de
trastornos de adaptación en el enfermo y en sus familiares.
En un enfoque preventivo, el seguimiento continuado, desde el primer
momento, y a lo largo del proceso, permite explorar, anticipar, preparar y
atender las diversas necesidades (físicas, psicológicas, sociales y espirituales)
que se presenten, con el equipo, respetando y canalizando las reacciones
emocionales intensas y manteniendo una comunicación clara y abierta con
el enfermo y su familia, de forma que permita anticipar dificultades, como
evitar la conspiración del silencio y la claudicación emocional y disminuir un
nivel importante de sufrimiento.
En la actualidad, en el ámbito clínico, corremos el peligro de cegarnos por
el fascinante desarrollo tecnológico a través de proyectos como el del
Genoma Humano y Celera, el Proteómica Humano o la Nanotecnología que
nos sitúa entre las moléculas y los átomos (Sans-Sabrafen, 2002). Será preci-
so no olvidar que esas células y átomos pertenecen a una persona que pien-
sa, siente y actúa, con un mundo personal de creencias y valores, que le pro-
porcionan su dignidad y su capacidad de elegir, frente a los numerosos cami-
nos de afrontamiento de una enfermedad grave: el de la esperanza e ilusión
por la vida. Los enfermos oncohematológicos, no importa de qué edad, nos
han enseñado que pueden desarrollar su capacidad para dirigir su propia
vida, aún en momentos límites, arriesgándose a la acción, confrontando sus
miedos o desesperación. Que han entendido que las dificultades son, del mis-
mo modo, oportunidades de crecimiento personal en el ámbito de la propia
libertad, aceptando sus limitaciones y dirigiendo sus acciones hacia lo que sí
pueden disfrutar en lugar de lamentarse por lo que pierden, han perdido o
perderán. Que han sido capaces de adaptarse mejor a los cambios y superar
las dificultades sin resentimiento. Que han sido capaces de demostrar que lo
difícil no es imposible en sus múltiples re-adaptaciones en el proceso de su
enfermedad. Y que en el desarrollo de este proceso, la ciencia y la humani-
dad de todo un equipo de profesionales entre los que figura un equipo de
diez psicólogos, les ha sido de gran ayuda. Nos sentimos profundamente
agradecidos a ellos y a sus familias, que con sus resultados, nos han permiti-
do contestar a la pregunta, tantas veces escuchada, y motivo inicial de este
capítulo: “¿qué pinta un psicólogo en un Servicio de Hematología?”
•Frassoni, F., Lapopin, M., Powles, R., Mary, J-Y., Arcese, W., Bacigalupo,
A. et al. (2000). Effect of centre on outcome of bone-marrow transplanta-
tion for acute myeloid leukaemia. Lancet, 355, 1393-1398.
En un estudio reciente realizado en 13 centros europeos con 522 enfer-
mos de Leucemia Aguda Mieloide (LAM) sometidos a trasplante,
Frassoni et al., (2000) encuentran que además de la edad, el tiempo que
se tardó en conseguir la remisión completa de la enfermedad y el tipo de
trasplante al que fueron sometidos, existen diferencias significativas entre
los centros donde se realiza que influyen en el tiempo de supervivencia
libre de leucemia –sin recaída-, oscilando del 36 al 75%, y en la mortali-
dad relacionada con el tratamiento (8-54%) pero no en la incidencia de
recaída (10-37%). Dicho de otra manera, en este estudio se detectaron
variables no-biomédicas que influyen en la supervivencia, actuando de
diversa forma en los distintos centros. A pesar de ignorar cuáles son estas
variables extrañas (llamadas por estos autores “efecto centro”) que, interac-
tuando con variables biomédicas influyen en la supervivencia, se eviden-
cia su existencia y da lugar al planteamiento de hipótesis que consideren
la interacción de variables bio-psico-sociales.
• Lesko, L.M. (1998). Hematopoietic Dyscrasias. En J.C. Holland (Ed.),

Psycho-Oncology (pp. 406-416). Oxford: Oxford University Press.
Es un trabajo de referencia en el estudio de los aspectos psicológicos en
neoplasias hematológicas. Sostiene que el diagnóstico de Leucemia o
Linfoma produce gran estrés psicológico; el miedo a la muerte, a la desfi-
guración corporal, a la pérdida de roles, a la dependencia y a la incapaci-
dad, que padecen muchos de los enfermos de cáncer, se ve agudizado en
los enfermos hemato-oncológicos. El afrontamiento del estrés dependerá
de factores médicos, psicológicos y sociales. Entre las características pro-
pias de estos enfermos es de destacar el aislamiento al que se ven someti-
dos por la inmunosupresión provocada por los tratamientos intensivos que
requiere de una adecuada preparación así como de apoyo psicológico. El
cuidado óptimo del paciente y su familia requiere un equipo de especialis-
tas que trabajen juntos para maximizar el bienestar físico y emocional.
• Montgomery, C., Pocock, M., Titley K. y Lloyd, K. (2002). Individual
quality of life in patients with leukaemia and lymphoma. Psycho-Oncology,
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La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es, junto a la super-
vivencia, el resultado de los tratamientos médicos. Este estudio es parti-
cularmente interesante porque, por un lado pocas investigaciones han
evaluado la CVRS de los enfermos oncohematológicos, y por otro lado,
evalúan la CVRS mediante la Schedule for the evaluation of Individual
Quality of Life-Direct Weighting (SEIQoL-DW; O`Boyle, C.A., McGee,
H.M., Hickey, A. y Joyce, C.R.B., 1992). Los autores hallan que existen
diferencias en la CVRS entre los pacientes que reciben distintos trata-
mientos, pero no entre las áreas nombradas por los pacientes. La familia
fue la más nombrada (82%), para un 58% como primera o segunda área
de más importancia para los 51 pacientes entrevistados. La salud fue la
tercera más nombrada (un 66%) y la segunda área en cuanto el peso (38%
como primera o segunda). Asimismo, la depresión y la ansiedad (HAD)
son factores que disminuyen la CVRS en el grupo estudiado.
• Hahn, E.A. (2002). The Quality of Life of Patients with Chronic Phase
Chronic Myeloid Leukemia in the IRIS Study of Interferon-Alpha Plus
Ara-C vs Imatinib (STI571, Glivec®). Haematological Journal, 3, 222.
Es la reciente presentación de resultados de un estudio longitudinal mul-
ticéntrico internacional en el que se compara a 553 pacientes con tratados
con STI571 versus 553 enfermos de LMC tratados con IFN-A + AraC,
antes de comenzar el tratamiento con STI571, en seguimiento a 24 meses.

Este novedoso estudio requiere atención y a ser posible, su réplica por dis-
tintos grupos de investigadores.
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Gestión de una unidad de
25 psico-oncología.
Asesoramiento genético
Francisco Luis Gil y Jorge Maté
“En toda relación terapéutica existe un contenido

humano que hay que atender”
J.C Holland, 2000
Introducción
La Psico-Oncología nace como una especialidad de la Oncología, com-
puesta por profesionales que desarrollan su actividad asistencial dentro del
campo de la salud mental. Desde la Psicología Clínica y desde la Psiquiatría,
especialmente desde la Psiquiatría de enlace, diferentes profesionales desa-
rrollan su actividad asistencial, docente e investigadora dentro del campo de
la Psico-Oncología. Como referente histórico, en 1950, Arthur Sutherland,
psiquiatra, estableció la primera Unidad Psiquiátrica en un hospital oncoló-
gico, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). A partir de este
inicio, y gracias a la labor asistencial, docente y de investigación desarrolla-
da por la doctora Jimmie Holland y su equipo, la Psico-Oncología ha alcan-
zado un mayor reconocimiento como parte de la atención integral al pacien-
te oncológico. Asimismo, cabe resaltar el programa de formación clínica y de
investigación (Clinical and Research Fellowship) desarrollado a partir de 1977
dentro del MSKCC, con una duración de 2 años, con dos objetivos: 1. la for-
mación en la atención psico-oncológica del paciente con cáncer y su familia,
y 2. la adquisición de habilidades y conocimientos para llevar a cabo pro-
yectos de investigación dentro del campo de la Psico-Oncología (Holland,

1998). La necesidad de estos programas de formación de especialista en
Psico-Oncología son necesarios, ya que el psico-oncólogo no es el psicólogo
que trabaja con pacientes con cáncer, sino aquel profesional, psicólogo o psi-
quiatra, que ha realizado un programa de formación teórico-práctico, super-
visado por un especialista en Psico-Oncología, con un contenido curricular
determinado para poder tener los conocimientos y habilidades terapéuticas
que dicha práctica profesional precisa.
Tabla 1. Barreras en Psico-Oncología

________________________________________________________________________
1. Por parte del paciente
• Miedo al estigma social, ante la posibilidad de ser diagnosticado de algún
tipo de trastorno psiquiátrico o psicopatológico.
• Preocupación por la adicción a psicofármacos
• No considerar necesario la solicitud de atención o apoyo psicológico
________________________________________________________________________
2. Por parte del oncólogo
• El mayor coste de tiempo que supone valorar la situación emocional del
paciente. De esta manera, no se detecta la presencia de alteraciones psicológi-
cas del paciente, que deben de ser atendidas por parte de un especialista en
Psico-Oncología.
• Creer que no es competencia del oncólogo conocer y valorar la situación psi-
cológica del enfermo oncológico.
• Esperar que el paciente demande la atención psicológica. Así, si el paciente
no solicita apoyo psicológico, significa que no presenta ningún trastorno o alte-
ración psicológica o psiquiátrica que necesite ser atendida.
________________________________________________________________________
3. A nivel institucional
• La prioridad es “curar el cáncer”. Los aspectos emocionales están en un
segundo orden.
• Creer erróneamente que la atención y la investigación en Psico-Oncología
no es científica.
• El mayor coste económico que supone incluir un especialista en Psico-
Oncología dentro de los miembros del staff de un hospital o institución sanita-
ria.
• El desconocimiento por parte de la dirección o gerencia de un hospital de la
eficacia de una atención psicológica al paciente oncológico.
________________________________________________________________________
La presencia de alteraciones o trastornos psicológicos en pacientes con

cáncer ha sido extensamente documentada a lo largo de las dos últimas déca-
das. Cabe resaltar el estudio multicéntrico realizado por el “Psychosocial
GESTIÓN DE UNA UNIDAD DE PSICO-ONCOLOGÍA. ASESORAMIENTO GENÉTICO 681
Collaborative Oncology Group (PSYCOG)” (Derogatis, Morrow, Fetting,

1983), en el cual se determina como un 47% (101 de 215 pacientes con cán-
cer), muestran síntomas consistentes con un diagnóstico psiquiátrico según los
criterios diagnósticos del DSM III (American Psychiatric Association, 1980).
De éstos, más de dos tercios (68%) presentaban un trastorno adaptativo con
ansiedad o estado de ánimo depresivo; 13% un trastorno depresivo mayor;
8% un trastorno mental orgánico; 7% un trastorno de personalidad; y 4% un
trastorno de ansiedad. Asimismo, aquellos pacientes que no cumplían crite-
rios suficientes para ser diagnosticados, mostraban signos y síntomas de estrés
asociados al diagnóstico de cáncer y al tratamiento oncológico recibido.
Como nos indica Holland (1997), tres han sido las barreras que han impe-
dido un mayor desarrollo de la Psico-Oncología como una especialidad más
dentro de la atención global al paciente oncológico: desde el propio paciente
oncológico, desde los propios oncólogos y desde la propia institución (Tabla 1).
En el presente capítulo, tenemos la intención de describir un modelo de
asistencia y gestión en Psico-Oncología. Asimismo, y como una segunda par-
te del capítulo, nos centraremos en la evaluación y tratamiento psicológico
que desarrollamos en colaboración con la Unidad de Consejo Genético.
Modelo de gestión y asistencia desde una unidad de psico-oncología

Tres son los modelos que podemos observar dentro de la práctica psico-
oncológica:
a) Modelo tradicional de interconsulta
Es el modelo propio de la interconsulta de psiquiatría de enlace, donde el
facultativo responsable del paciente realiza una interconsulta al responsa-
ble o interconsultor del servicio, siendo éste el responsable de la valora-
ción y seguimiento del paciente (Royal College of Physicians and
Psychiatrist,1995).
Según Bruera (2000), entre los posibles criterios de derivación al psicólo-
go tendríamos los siguientes:
• Antecedentes psiquiátricos
• Trastornos afectivos
• Alcoholismo o adicción a otras drogas
• Somatización
• Delirio
• Pacientes en riesgo de afectación emocional, por su perfil de perso-
nalidad o por las dificultades de afrontamiento que presenta.
b) Psico-oncólogo dentro del equipo asistencial

Modelo que se está utilizando en los equipos de Oncología, Hemato-
Oncología y Cuidados Paliativos, de corte preventivo, donde el psicólogo
forma parte integrante del Servicio, como uno más, facilitando un trata-
miento integral, asistiendo a los pases de visita, a las sesiones clínicas o de
objetivos, siendo el consultor de los aspectos emocionales de los pacien-
tes, familiares y equipo.
c) Psico-oncólogo como referente dentro del Servicio de Psico-Oncología.
Actualmente, este es el modelo asistencial de nuestra institución, en la
cual atendemos a pacientes ambulatorios e ingresados, derivados por los
demás servicios del hospital a través de interconsulta, siendo cada uno de
los miembros del servicio referente para un determinado departamento o
servicio. Asimismo, el psico-oncólogo referente, participa de las sesiones
clínicas o de objetivos que cada servicio tiene establecido, siendo el con-
sultor durante el transcurso de la misma de los aspectos emocionales de
los pacientes y familiares.
La composición de un Servicio de Psico-Oncología, incluye:
• Un coordinador del servicio, responsable de la organización del servi-
cio y la supervisión de los residentes. Su carga asistencial debe ser de 20
horas semanales. El resto de su jornada laboral debe ir destinado a la
organización y gestión del servicio y a la supervisión de los residentes.
• Adjuntos del servicio. El número de adjuntos dependerá de la carga
asistencial. Un adjunto a tiempo completo debe asumir unas 30 horas
semanales de asistencia; mientras que a tiempo parcial debería asumir
15 horas semanales.
• Uno o más psicólogos clínicos residentes.
• Colaboración con un asistente social, participante en la sesiones clí-
nica del servicio, referente del servicio para problemática socio-familiar.
• Colaboración con el asesor espiritual del hospital, asistente a las
sesiones clínicas del servicio y referente para interconsultas sobre
aspectos espirituales.
• Colaboración con enfermeras clínicas especialistas en aspectos emo-
cionales. Es recomendable la participación de una enfermera por cada
una de las plantas de ingreso en las sesiones clínicas del servicio.
Por último señalar, que un tercio del tiempo laboral del facultativo en
Psico-Oncología debería ser utilizado en las áreas de docencia e investiga-
ción, sobre uno o dos aspectos relevantes y de interés científico, con una cla-
ra aplicación clínica.
1. Organización del ámbito asistencial
a. Petición de interconsulta
El paciente o familiar debe ser derivado y atendido por un profesional de
la salud mental (psicólogo o psiquiatra especialista en Psico-Oncología) cuan-
do expresen emociones o sentimientos que surgen a partir de ser diagnosti-
cado o en proceso de tratamiento. Estos signos o síntomas pueden variar des-
de sentimientos de vulnerabilidad, tristeza, temores asociados a la enferme-
dad, o pueden ser expresados de una manera más intensa constituyendo un
claro trastorno psicopatológico.
A nivel orientativo, y optando por diferenciar los tres componentes psi-
cológicos que encierra cualquier reacción psicológica, señalaremos los signos
o síntomas más prevalentes a nivel emocional, cognitivo y conductual, que
nos puedan ayudar a conocer la situación psicológica del enfermo y la fami-
lia, siendo un claro indicador de solicitud o demanda de asistencia a un pro-
fesional de la salud mental:
a) A nivel emocional: ánimo depresivo o tristeza, desesperanza, impo-
tencia, falta de ilusión en general, sentimientos de anhedonia.
b) A nivel cognitivo: ideación de suicidio o pensamientos recurrentes
sobre la muerte, pérdida de memoria, orientación espacio-temporal y
atención (excluida la organicidad psicológica o cerebral asociada por afec-
tación a nivel metabólico, Sistema Nervioso Central o por tratamientos
oncológicos), sentimientos de culpa.
c) A nivel conductual: agitación o ansiedad, mutismo, falta de apetito,
insomnio, llanto fácil.
Estos signos o síntomas, que son los que con más frecuencia se observan
en un paciente o familiar afectado emocionalmente, nos pueden guiar de cara
a solicitar una valoración o consulta psicológica.
De una manera más precisa, para facilitar una mejor y mayor derivación
de interconsultas de pacientes oncológicos con algún tipo de alteración psi-
cológica a profesionales de salud mental, quisiéramos señalar las recomen-
daciones facilitadas por Holland (1997), en las cuales intenta delimitar y opti-
mizar los recursos asistenciales de equipos de salud mental que desarrollan
su actividad asistencial con pacientes con cáncer (figura 1).
Figura 1. Recursos psicosociales para pacientes oncológicos.

Gil, F. (2000). Manual de Psico-Oncología. Madrid: Nova Sidonia.
Reacción Síntomas Trastorno Trastorno

psicológica Leves Adaptativo Psicopatológico
Normal o Psiquiátrico
Familia Médico Psicólogo Evaluación

Amigos Enfermera Psiquiatra Psicofármacos
Comunidad Asistente Social Evaluación/ Psicoterapia
Tratamiento
Grupo de apoyo y autoayuda/Atención psicológica individual
Así pues, podemos considerar como candidatos de interconsulta al espe-

cialista en Psico-Oncología a aquellos pacientes que presenten al menos un
trastorno adaptativo, acompañados de una sintomatología ansiosa y depresi-
va moderada. En estos pacientes es frecuente hallar problemas de concen-
tración y memoria, causados por la propia afectación emocional, ansiedad
leve o moderada, estado de ánimo depresivo, llanto, desesperanza, bajo ape-
tito, insomnio, dificultad para adaptarse a una actividad diaria personal,
familiar y laboral, problemas sexuales y de relación en la pareja, aislamiento
social, y preocupaciones acerca de la evolución de la enfermedad y de la efi-
cacia del tratamiento. Todo este cuadro desadaptativo en el paciente es resul-
tado de un inadecuado afrontamiento a la enfermedad.
Asimismo, son candidatos de interconsulta a la Unidad de Psico-
Oncología o al especialista en Psico-Oncología, aquellos pacientes que pre-
senten algún tipo de trastorno psiquiátrico o psicopatológico, según los cri-
terios diagnósticos del DSM IV o CIE-10.
No obstante, es importante remarcar que la asistencia al paciente oncoló-
gico tiene un carácter integral, desde un enfoque de atención interdisciplinar.
Por ello, la figura del psico-oncólogo debe ser utilizada como consultor por
parte del equipo médico en aquellos casos donde se observen un mal afron-
tamiento a la enfermedad o al tratamiento por parte del paciente o familiar,
sin ser necesario que dicha conducta cumpla criterios suficientes de trastor-
no psiquiátrico o psicopatológico para poder ser atendida. Un ejemplo de lo
señalado son los cuadros de desmoralización, frecuentes en enfermedad
avanzada-terminal, caracterizados por un estado de desesperanza, pérdida de

sentido de su vida y estrés existencial que necesitan de una atención espe-
cializada por parte de un psico-oncólogo (Kissane, Clarke, Street, 2001).
Por último señalar, que un gran número de pacientes atendidos por el psi-
co-oncólogo son pacientes con enfermedad avanzada-terminal. Por lo cual,
podemos observar que los síntomas vegetativos que podríamos atribuir a un
trastorno mental, no son sino síntomas asociados a la enfermedad, de ahí que
debamos ser prudentes a la hora de precisar nuestra impresión diagnóstica y
no confundir síntomas que son atribuibles a la enfermedad y no a un deter-
minado cuadro psicopatológico.
b. Modelo de interconsulta
Los objetivos que cubre la petición de una interconsulta son los siguientes:
1. A nivel administrativo, objetivar la demanda psicosocial que se des-
prende de una institución o departamento de Oncología o Hemato-
Oncología.
2. Poder hacer llegar esta interconsulta, vía celador, cuando ha surgido
una consulta de carácter urgente, que no se ha considerado en las sesio-
nes clínicas anteriores.
3. En los casos de que algún miembro del equipo no ha podido asistir a
las sesiones clínicas previas, no habiendo tenido la oportunidad de expo-
ner el caso en la sesión anterior.
Por todo ello, la petición de interconsulta, usando el modelo estándar que
utilizamos interservicios, debería recoger los siguientes aspectos del paciente
o familiar:
a. Nombre del paciente y edad.
b. Facultativo o enfermera que solicita la consulta.
c. Número de habitación y planta (en el caso de estar ingresado).
d. Paciente notificado de la consulta (Sí/No)
e. Razones de la interconsulta.
f. Tipo de enfermedad, estadio, tratamiento e intención terapéutica.
g. Urgencia de la interconsulta: Inmediata/Ordinaria/Hoy.
h. Comentarios.
Esta información va a facilitar al interconsultor conocer en que situación
médica se halla el paciente, la necesidad de una intervención urgente o no, y
a qué tipo de problema se espera que demos respuesta.
c. Guía de consulta
1. Consulta Externa
Tras recibir la consulta, procederemos a una lectura de la historia del
paciente, en la cual recogeremos los siguientes datos:
a. Fecha de diagnóstico y estadio de la enfermedad.
b. Tipo de tratamiento actual, tolerancia y respuesta anti-tumoral de los
anteriores tratamientos.
c. Efectividad de los tratamientos oncológicos o de soporte sintomático
actuales: no respuesta, progresión de la enfermedad, remisión parcial o
completa.
d. Recogida de los datos de los últimos análisis de sangre realizados al
paciente para descartar organicidad cerebral o psicológica.
Concluida la lectura de la historia del paciente, procederemos a la entre-
vista con el paciente. Las áreas a explorar son:
1. Situación sociodemográficas del enfermo: edad, sexo, estado civil,
hijos (capacidad, edad de los mismos).
2. Sintomatología que presenta y tolerancia-efectividad del tratamiento
actual. Nivel funcional (Índice de Karnofsky).
3. Grado de información de la enfermedad y del pronóstico: ninguna,
parcial o completa.
4. Valoración neuropsicológica: Mini Mental Test.
5. Antecedentes Oncológicos.
6. Antecedentes Psicopatológicos Personales y Familiares.
7. Evaluación Psico-Oncológica.
2. Al nivel de ingreso
A diferencia de la consulta externa, con un paciente ingresado podemos
tener más información sobre el paciente y familia. La razón de ello es que,
junto con el proceso señalado anteriormente de lectura de la historia y explo-
ración o evaluación del paciente, podemos conocer y contrastar con el resto
del equipo de la planta, staff médico y enfermería, la situación del paciente y
familia.
De esta manera, tras la lectura de la historia médica, solicitaremos la
impresión del facultativo (oncólogo o hemato-oncólogo) y de la enfermera
responsable sobre la situación emocional del paciente y la familia, lo cual nos
ayudará a objetivar nuestra intervención. Tras la visita al paciente es impor-
tante ofrecerle al equipo asistencial nuestra impresión sobre la situación psi-
cológica del paciente y de la familia, acompañado de un informe clínico que

se anexará a la historia médica del paciente.
Sugerimos los siguientes pasos a realizar de cara a cubrir la interconsulta
solicitada:
1. Clarificar con el facultativo o enfermera, antes de atender al paciente,
las razones de la consulta solicitada.
2. Preguntar si el paciente ha sido informado por el equipo médico o
enfermería de la consulta que vamos a cubrir.
3. Verificar que el paciente acepta nuestra visita.
4. Leer la historia médica del paciente y las pruebas de laboratorio opor-
tunas para descartar organicidad psicológica o cerebral.
5. Tras la consulta, redactar e incluir un informe clínico de nuestra visi-
ta en la historia del paciente (tabla 2).
6. Dialogar con el equipo asistencial sobre la situación del paciente y el
tratamiento que necesita recibir.
Tabla 2. Modelo de Informe de Psico-Oncología

________________________________________________________________________
• Datos sociodemográficos y médicos
• Antecedentes Oncológicos
• Antecedentes Psicopatológicos Personales
• Antecedentes Psicopatológicos Familiares
• Presencia de organicidad psicológica:
1. Alteraciones metabólicas o endocrinas (hipercalcemia, hipertiroidismo,

por ejemplo)
2. Afectación del SNC (metástasis cerebrales, por ejemplo)
3. Agentes quimioterápicos (ifosfamida, tamoxifeno, por ejemplo)
4. Efectos secundarios neuropsiquiátricos (causados por la administración de
neurolépticos, antieméticos, benzodiacepinas, por ejemplo)
• Evaluación Psico-oncológica
• Impresión (Diagnóstico psiquiátrico según los criterios del DSM IV)
• Indicación (Tipo de tratamiento o intervención psico-oncológica)
________________________________________________________________________
Los datos reflejados en el informe que introducimos en la historia médi-

ca del paciente tienen varias funciones; en primer lugar, facilita conocer la
presencia o no de trastornos psicopatológicos o psiquiátricos en el paciente;
en segundo lugar, nos indica si dicho trastorno psiquiátrico o alteración psi-
copatológica es de carácter reactivo, es decir, si es debido a la propia infor-
mación diagnóstica y/o por las dificultades de afrontamiento del paciente a
su enfermedad o al tratamiento o, si por lo contrario, es de carácter orgáni-

co (delirio, demencia, trastorno depresivo orgánico y trastorno de ansiedad
orgánico, principalmente), es decir, provocado, bien por el tratamiento onco-
lógico prescrito (algunos tipos de citostáticos, por ejemplo), por alguna ano-
malía o alteración metabólica o endocrina (anomalías en la bioquímica de la
sangre, por ejemplo), por efectos secundarios neuropsiquiátricos no deseados
(causados por la administración de neurolépticos, antieméticos o benzodia-
cepinas, por ejemplo) o por invasión tumoral intracraneal, la cual provoca
sintomatología de pérdida de atención, memoria o concentración que nos
pudiera hacer pensar en un cuadro depresivo (Breitbart y Wein, 1998;
Fleishman y Kalash, 1998; Gil y Sirgo, 2000; Gil, Sirgo, Lluch, Maté,
Estradé, 2002); y en tercer lugar, a través del apartado indicación o plan del
informe, se da a conocer al facultativo responsable del paciente (oncólogo),
quien ha solicitado la interconsulta, el tipo de intervención psicológica que
vamos a realizar y la necesidad o no de tratamiento psicofarmacológico que
es necesario administrar al paciente.
Antes de acabar con este apartado, quisiéramos remarcar la línea de inves-
tigación aplicada que varios equipos de diversos países se encuentran desa-
rrollando, lo cual ha llevado al desarrollo de guías clínicas para el manejo
emocional del paciente oncológico y familia (Holland, 1999). Las presentes
guías señalan qué tipo de intervención es la apropiada para un determinado
trastorno emocional o problemática psicosocial. Cada una de las interven-
ciones o tratamientos propuestos han recibido un soporte empírico en estu-
dios realizados previamente (Ellwood, Carlson, Bultz, 2001).
2. Competencias del equipo asistencial a nivel psicosocial

La dimensión psicosocial o las necesidades de atención psicológica direc-
tas del paciente y familia son competencias de tres profesionales, psicólogo o
psiquiatra (especialista o con formación en Psico-Oncología), asistente social
y el sacerdote (Figura 2). No obstante, dependiendo del tipo de problema que
se halla asociado a la afectación emocional que padece el enfermo, podemos
conocer quién es el responsable principal, no exclusivo, de atender a esta
demanda emocional.
Figura 2. Modelo de competencias en psico-oncología
PSICO-ONCÓLOGO
A NIVEL EMOCIONAL ASISTENTE SOCIAL
DEMANDA DE ASISTENCIA SACERDOTE

O INTERCONSULTA O AGENTE ESPIRITUAL
A NIVEL INFORMATIVO Y EQUIPO MÉDICO

DE SOPORTE EMOCIONAL Y ENFERMERÍA
Toda demanda asistencial o interconsulta de pacientes con síntomas de pre-

ocupación, tristeza, estado de ánimo depresivo o ansiedad, deber ser dirigido a
un equipo o profesional en salud mental, ya sea psicólogo, psiquiatra o espe-
cialista en Psico-Oncología. Si lo que determina o causa el estado de afectación
emocional del paciente son problemas de carácter social, familiar o de recursos,
sería más apropiado contar con la colaboración del asistente social. Igualmente,
si lo que provoca este estado de afectación psicológica en el paciente son pro-
blemas de carácter espiritual o religioso, el paciente debería ser referido o deri-
vado a un agente espiritual o sacerdote (Figura 3).
Figura 3. Atribuciones de competencias en Psico-Oncología.
Psicólogo, Psiquiatra Problemas o
o Psico-Oncólogo Alteraciones psicológicas
Problemas
Familiares
PROBLEMAS PSICOSOCIALES Asistente social
Y NIVELES DE COMPETENCIA
Recursos
Sacerdote Preocupaciones
o agente espiritual Religiosas o Espirituales
Consejo genético
Avances en genética molecular han abierto la posibilidad de detectar
mutaciones genéticas que predisponen a desarrollar cáncer (Miki, Swensen,
Shattuck-Eidens, et al., 1994; Wooster, Bignell, Lancaster, et al., 1995). En
España, la Unidad de Consejo Genético del Institut Català dÓncologia ha
sido pionera en el estudio de familias con riesgo genético de cáncer de mama,
ovario y colorectal (Llort, Muñoz, Tuser, Guillermo, Lluch, Bale, et al.,
2002). Las personas que pertenecen a estos grupos de riesgo de desarrollar
la enfermedad afrontan decisiones difíciles en relación a su participación en
estudios genéticos y en la realización de medidas preventivas o profilácticas.
No obstante, la literatura nos señala, en este grupo de personas, una inten-
ción y actitud positiva a priori de participar en estudios genéticos de deter-
minación de mutaciones asociadas a riesgo de cáncer (Lerman, Daly, Masny,
Balshem, 1994; Watson, Murday, Lloyd, Ponder, Averill, Eeles, 1995).
Los genes que con mayor frecuencia se relacionan con un riesgo superior
de predisposición hereditaria al cáncer son:
• APC (Poliposis cólica familiar)
• hMLH1/hMSH2 (Cáncer colorectal hereditario no poliposis)
• BRCA1/BRCA2 (Cáncer de mama y ovario)
Ante la detección de una mutación, al familiar afectado se le ofrece varias
opciones:
1. Seguimiento clínico, con el fin de obtener un diagnóstico precoz de la
enfermedad si apareciese.
2. Quimioprofilaxis (Tamoxifeno, por ejemplo) o cirugía profiláctica
(mastectomía unilateral o bilateral, ovarectomía y colectomía), con un
objetivo preventivo.
Las personas en riesgo hereditario de cáncer difieren en la búsqueda de
información sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad, en su participación
en programas de determinación de mutaciones genéticas asociadas al cáncer y
en la adhesión a medidas de seguimiento. Watson, Lloyd, Eeles, Ponder,
Easton, Seal, et al., 1996) señalan cómo tan sólo un 41% de familiares de dos
familias con alto riesgo aceptaron realizar un test genético para cáncer de
mama y ovario (test genético BRCA1). De igual manera, en USA, Lerman,
Schwartz, Lin, Hughes, Narod, Lynch, (1997) recogen una participación del
58% (test genético BRCA1) en once familias en riesgo. Entre los factores que
facilitan o dificultan la asistencia a clínicas o unidades de consejo genético
(UCG) cabe señalar el estado de salud de la persona (Julian-Reynier, Eisinger,
Chabal, et al., 1998; Julian-Reynier, Eisinger, Vennin, et al. 1996), ya que su

participación dependerá si el estado de salud que presenta es saludable o no.
Otro factor importante a considerar de cara a la aceptación del familiar en ries-
go de participar en un estudio genético es el tiempo de que disponga el profe-
sional para la comunicación de información del riesgo que posee de desarro-
llar la enfermedad (Julian-Reynier, C., Sobol, H., Sevilla, C., Noguès, C.,
Bourret, 2000), así como la medidas preventivas y profilácticas que tiene a su
alcance para una más pronta detección o prevención.
Recientes estudios muestran una reacción emocional adversa tras dar los
resultados de los test genéticos realizados al paciente o familiar en riesgo de
desarrollar cáncer (Lynch, Watson, Conway et al., 1993; Patenaude, Basili,
Emmons, Schneider, Kieffer, Garber, 1996), especialmente, sentimientos de
culpa en el paciente diagnosticado de cáncer, por la posibilidad de trasmitir
la enfermedad al resto de la familia, y preocupación por desarrollar cáncer
en el familiar, lo cual va a requerir de una evaluación y tratamiento psicoló-
gico específico.
Una vez informado al paciente del riesgo que tiene de desarrollar la enfer-
medad, el siguiente paso es informarle de las medidas de detección precoz y
profilácticas de las que disponemos. No obstante, la presencia de ansiedad,
la no compresión del nivel de riesgo que presenta de desarrollar la enferme-
dad y la percepción de control sobre su propia salud pueden llegar a afectar
la adhesión a las medidas preventivas ofrecidas por el profesional (Kash,
Holland, Halper, et al., 1992). Los modelos teóricos que la mayoría de los
estudios utilizan para explicar la participación en programas de detección o
en la adhesión a medidas de seguimiento son: el modelo de creencias de
salud (Aiken, West, Woodward, Reno, 1994) y el modelo de autoregulación
de la representación de la enfermedad (Kash, Holland, Osborne, Miller,
1995; Lerman, 1997 op. cit).
1. Evaluación Psicológica
Desde un punto de vista psicológico, considerando como variable inde-
pendiente la situación de riesgo que presente el familiar del paciente afecta-
do de cáncer, consideraremos las siguientes variables:
1.1. Variables moderadoras
• Locus de control
• Capacidad de afrontamiento
• Perfil sociodemográfico
• Barreras percibidas para la adhesión a programas de screening
• Aspectos asociados a la enfermedad oncológica: número de familia-

res afectados de cáncer, relación con los familiares afectados, la edad
que tenía cuando los familiares fueron diagnosticados de cáncer,
número de fallecidos por cáncer y percepción de una muerte difícil en
algún familiar.
1.2. Variables dependientes
• Salud mental
• Preocupación por desarrollar cáncer
• Respuesta emocional ante los resultados del test genético
• Comprensión de los resultados del test genético
• Adhesión a medidas de detección precoz, profilácticas y visitas de
seguimiento
Cada una de estas variables deben ser evaluadas de una manera sistemáti-
ca en todos aquellos candidatos a estudio genético. No obstante, es fre-
cuente encontrar una cierta resistencia por parte del paciente o familiar de
ser evaluado por parte de un profesional, bien sea psicólogo o psiquiatra.
Sin embargo, es de enorme importancia para los miembros del equipo de
la Unidad de Consejo Genético conocer el estado emocional del paciente,
antes de dar el resultado del test genético realizado, así como su adaptación
psicológica y adhesión a medidas preventivas posterior a conocer su situa-
ción de riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ello, recomendamos el uso
sistemático de un cuestionario que acoja cada una de las variables señala-
das anteriormente, lo cual nos ayudará a precisar y anticipar la posible res-
puesta emocional que puede aparecer tras recibir los resultados, pudiendo
ofrecer al paciente la atención psicosocial que pudiera necesitar.
2. Metodología
Como instrumentos de evaluación, junto con la entrevista clínica, reco-
mendamos las siguientes medidas que han sido traducidas y adaptadas a
nuestra población (Gil y Sirgo, 2000):
• General Health Questionnaire (GHQ28) (Goldberg y Hillier, 1979).
• Cancer Worry Scale (CWS) (Lerman y Schwartz, 1993)
• Impact of Event Scale (IES) (Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979)
• Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) (Wallston,
Wallston, De Vellis, 1978)
Después del análisis de los resultados obtenidos a través de las medidas
utilizadas, y el informe realizado tras la entrevista clínica, podremos realizar
una primera impresión diagnóstica, indicando el tratamiento y seguimiento

psicológico que fuese necesario realizar.
3. Intervención
Dos son los tipos de intervención que podemos ofrecer a pacientes y fami-
liares en riesgo hereditario de cáncer: individual y de grupo.
Los objetivos que nos marcamos son:
1. Reducir el nivel de afectación emocional que pudiera presentar el
paciente tras conocer los resultados de la prueba genética realizada.
2. Normalizar las respuestas de ansiedad o desánimo que pudiera provo-
car la no adhesión a medidas de detección precoz y profilácticas.
3. Asesorar y participar en las sesiones de devolución de la información de
los resultados, cuando así lo requiera el equipo asistencial, por la dificultad
del caso. De esta manera, a través de nuestro feedback, el médico encargado
de dar la información podría mejorar sus habilidades de comunicación.
Sobre el tipo de psicoterapia, pensamos que el abordaje cognitivo con-
ductual es el más apropiado y cumple con los objetivos que la práctica en
Consejo Genético requiere o precisa por parte de la Psico-Oncología: bie-
nestar emocional del paciente, adhesión a medidas preventivas o profilácticas
y de seguimiento clínico.
La psicoterapia cognitiva utiliza un estilo activo-directivo, lo cual ayuda al
paciente a monitorizar y a modificar las creencias distorsionadas. Un com-
ponente importante, para que la intervención sea efectiva, es que el terapeu-
ta establezca una buena relación empática con el paciente. Como técnicas uti-
liza (Mytton, 2000):
1. Preguntas socráticas (una forma de diálogo motivador).
2. Análisis de coste-beneficio (valorar las ventajas y desventajas de un
determinado pensamiento o creencia).
3. Perspectivas alternativas (ver los problemas desde el punto de vista de
un familiar o amigo, por ejemplo).
4. El uso de formas de pensamientos automáticos para ayudar al pacien-
te a identificar pensamientos automáticos y conocer como éstos influyen
sobre sus emociones y conductas.
5. Ensayo cognitivo (practicar estrategias de afrontamiento con situacio-
nes difíciles a través de role playing, en la imaginación o en la vida real).
La psicoterapia conductual está centrada en el problema, activa, directa y
colaboradora con el resto del equipo. Es utilizada para reducir los compo-
nentes fisiológicos de la ansiedad e incrementa la actividad en personas que

se hallan deprimidas. Así, sus técnicas de tratamiento son las siguientes
(Lovell, 2000; Mytton, 2000).
1. Reducción de ansiedad (biofeedback, técnicas de respiración, relajación
profunda e hipnosis).
2. Reducción de impulso (auto-regulación). Útil para la toma de decisio-
nes, como es la aceptación de cirugía profiláctica (mastectomía bilateral,
ovarectomía o colectomía).
3. Desarrollo de nuevas conductas (educación, modelado y formación en
habilidades sociales). Favorecerá la adhesión a medidas de detección pre-
coz (autoexploraciones de mama, por ejemplo).
4. Organización de la actividad. El terapeuta y el paciente acuerdan un
número de actividades diarias, así como incrementar el nivel de actividad.
Respecto a la psicoterapia de grupo, dos son los modelos que propone-
mos, la psicoterapia de soporte-educacional y la psicoterapia de soporte-
expresión. Ambos tipos de psicoterapias tienen, como uno de los principios
básicos, el de ayuda mutua (“helper therapy”), por el cual, el paciente que ayu-
da o apoya a otro miembro del grupo, asimismo se autoayuda al sentirse útil
al resto del grupo (Spiegel y Classen, 2000). Una combinación de ambos
tipos de psicoterapias han sido utilizadas por Esplen, Toner y Hunter (2000)
en mujeres con al menos un familiar de primer grado afectado de cáncer de
mama. Los resultados han sido satisfactorios, observándose una mejora en
la estimación o percepción de riesgo de cáncer de mama (70%), una reduc-
ción en depresión (p=0.05), ansiedad (p=0.005), afectación emocional aso-
ciada a cáncer (p=0.025) y angustia (p=0.034). Los autores proponen como
intervención 8 sesiones semanales (fase intensiva), seguida por cuatro sesio-
nes mensuales, en total 12 sesiones de 90 minutos cada una a lo largo de seis
meses. La intervención se compone de dos componentes:
a. Psicoterapéutico. El cual recoge los principios de la psicoterapia de gru-
po de soporte y expresión de Spiegel y Classen (2000). Este tipo de psico-
terapia utiliza técnicas para provocar que los participantes, abierta y direc-
tamente, expresen sus pensamientos y sentimientos en un ambiente no
enjuiciador y saludable, provocando con ello una reducción de su afecta-
ción emocional. Como objetivos, este tipo de psicoterapia incluye: facilita-
ción de apoyo mutuo, expresión emocional, mejora del apoyo familiar y
social, incremento de los recursos de afrontamiento del paciente y desin-
toxicación de miedos a desarrollar cáncer de mama. Asimismo, Esplen et
al., (2000) sugieren la inclusión de dos mujeres diagnosticadas de cáncer
de mama desde hace al menos un año. La razón de esta inclusión, según
los autores, es ofrecer una oportunidad a las mujeres en riesgo de explorar

sus miedos y preguntas con aquellas mujeres que han sido diagnosticadas.
Asimismo, estas dos mujeres diagnosticadas de cáncer de mama se benefi-
cian de explorar preguntas y preocupaciones que sus hijas u otro miembro
de la familia podría tener a través de su relación con el resto de mujeres no
afectadas. Además, ofrecen la oportunidad a los participantes del grupo de
poder traer a una sesión un miembro de su familia o amigo, con el fin de
poder examinar temas o aspectos relacionados con la familia.
b. Psicoeducacional. Este segundo componente de la psicoterapia conlle-
va la presencia de un experto en dos sesiones del grupo. Este experto
podría ser bien un oncólogo, genetista, enfermera, endocrino u otro pro-
fesional, que podría aportar información sobre riesgo genético de cáncer,
técnicas de autoexploración, nutrición, etc.
Desde nuestra experiencia, aunque aún no tenemos datos definitivos, el
uso de la psicoterapia de grupo de expresión-soporte, con las modificaciones
realizadas por Esplen et al., (2000), en mujeres con cáncer de mama metas-
tásico aporta una reducción en la afectación emocional de la paciente,
aumenta el grado de conocimiento de la enfermedad y de los tratamientos y
amplía la red social de las pacientes.
Estado actual de la psico-oncología

El estado actual de la Psico-Oncología, como una especialidad de la
Oncología, podría resumirse, según Holland (1998), en cuatro áreas princi-
pales: 1. La inclusión de la Psico-Oncología en servicios de atención al
paciente; 2. El desarrollo de programas de formación en Psico-Oncología; 3.
La creación de nuevas líneas de investigación en Psico-Oncología; y 4. El
aumento de publicaciones en Psico-Oncología, así como la inclusión de sec-
ciones sobre aspectos psicosociales dentro de importantes publicaciones en
Oncología (Journal of Clinical Oncology, por ejemplo).
Diversas son las líneas asistenciales y de investigación en Psico-
Oncología. Entre éstas caben destacar las siguientes:
1. Manejo de alteraciones emocionales en pacientes oncológicos

• Guías de práctica clínica en Psico-Oncología (National Comprehensive
Cancer Network Panel Report, USA, por ejemplo).
• Manejo psicofarmacológico en Oncología.
• Nuevos tipos de Psicoterapias basados en nuevos modelos teóricos expli-
cativos de distress en pacientes con cáncer.
2. Cuidados paliativos
• Atención psico-oncológica en pacientes pediátricos terminales.
• Manejo de síntomas (fatiga, caquexia, anorexia, principalmente)
• Acercamiento psico-oncológico al manejo del dolor neuropático.
• Bioética en Psico-Oncología: ensayos terapéuticos (Fase I versus trata-
miento paliativo).
• Criterios de afectación emocional en el paciente para la derivación al psi-
co-oncólogo.
3. Formación en Psico-Oncología
• Modelo curricular en Psico-Oncología.
• Formación en habilidades de comunicación dirigida a staff y enfermería
oncológica.
4. Calidad de vida
• Toma de decisión compartida oncólogo-paciente.
• Inclusión de la Psico-Oncología en los ensayos médicos randomizados.
• Grupos de trabajo en calidad de vida.
5. Prevención y Consejo genético

• Factores psicológicos implicados en la prevención secundaria del cáncer.
• Impacto psicosocial de pacientes en estudios genéticos de mutación de
BRCA1 y BRCA 2 susceptibles de cáncer de mama y ovario.
• Interés en la participación en estudios genéticos de pacientes con riesgo
familiar o hereditario de cáncer de mama, colon o poliposis familiar.
• Capacidad de consentimiento e impacto emocional en estudios de poli-
posis familiar en adolescentes.
6. Afrontamiento y cáncer
• Influencia de la respuesta psicológica en la supervivencia del paciente.
• Control emocional y estrategias de afrontamiento en cáncer.
• Disfunciones sexuales en pacientes oncológicos.
7. Investigación en Psiconeuroinmunología
Conclusión
Tras cuatro años de actividad asistencial, docente e investigadora por par-
te de nuestra Unidad de Psico-Oncología del Institut Català dÓncologia, uti-
lizando como modelo organizativo el explicado en el presente capítulo, cabe
señalar que los resultados han sido satisfactorios, con un número de 345 pri-
meras y 953 segundas visitas en consultas externas durante el año 2001, sien-
do nuestra unidad un referente para la creación de nuevas Unidades de
Psico-Oncología en todos los centros de referencia de Oncología de
Cataluña, objetivo que el Plan Director de Oncología en Cataluña (2001-
2004) contempla y que se llevará acabo a lo largo de los próximos años
(Departament de Sanitat y Seguretat Social, Generalitat de Catalunya, 2001).
Bibliografía recomendada
• Bruera, E., (2000). New directives for psychosocial research in palliative

care. En Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine, de HM. Chochinov and
W. Breitbart (Eds.), Nueva York: Oxford University Press 407-411.
El presenta capítulo nos ofrece un modelo de trabajo en cuidados paliati-
vos para psico-oncólogos, clarificando las áreas de evaluación e interven-
ción, así como las características que deben reunir los instrumentos de
medida a utilizar con pacientes avanzados terminales.
• Gil, F., (2000). Manual de Psico-Ocología. Madrid: Nova Sidonia. .
Como primer manual de Psico-Oncología en España, es una guía clínica
para la atención psicológica a pacientes y familiares de cáncer. Propone un
modelo de interconsulta centrada en los diversos aspectos que deben ser
atendidos por parte de un equipo o Unidad de Psico-Oncología.
• Resta, R.C. (2000). Psyche and Helix. Psychological aspects of genetic counseling.
Nueva York: Willey-Liss, Inc.
Es uno de los primeros manuales dirigidos a psicoterapeutas que quieran
especializarse en la atención psicológica a pacientes y familiares en riesgo
de cáncer. Describe las habilidades de counselling básicas necesarias para
desarrollar una adecuada labor psicoterapéutica, acompañado de casos
clínicos que ejemplifican la forma de evaluación e intervención
• Royal College of Physicians and Psychiatrists. The psychological care of
medical patients. Recognition of need and service provision. British
Library Cataloguing-in-Publication Data. Londres; 1995.
Desde la Psiquiatría de enlace, el presente manual propone un modelo de

gestión y atención psicológica que nos puede ayudar al diseño de una
Unidad o Servicio de Psico-Oncología. Una de sus aportaciones es preci-
sar las áreas de competencia entre los distintos profesionales que trabajan
en el área de la salud mental con los pacientes con enfermedad médica no
psiquiátrica (psicólogo clínico, psiquiatra, médico, enfermería y asistente
social)
Bibliografía
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Intervención psicológica en la
26 psoriasis: Un prototipo entre las

alteraciones dermatológicas
Mercedes Denia y Miguel Moreno
Introducción
Nos encontramos en una era en la que se concibe al organismo como un
todo interrelacionado, en el que unos sistemas influyen en otros y reciben a
la vez retroalimentación del resultado alcanzado en éstos. Dentro de esta con-
cepción no parece quedarse aparte la relación existente entre el Sistema
Nervioso Central y la piel. Entre ambas existen distintos canales de comuni-
cación como son el sistema nervioso vegetativo, los neurotransmisores, los
receptores y diversas hormonas. Es más, la conexión entre el Sistema
Nervioso Central y la piel viene dada desde el embrión, donde una parte del
ectodermo se especializará en células de la placa neural por la invaginación
del mesodermo, y aquella parte del ectodermo que no quede invaginado será
de la que surjan las células de la epidermis (Gupta y Voorhees, 1990;
Koblentzer, 1983; Picardi y Abeni, 2001). Dentro de la relación entre estos
dos sistemas tampoco hay que olvidar el papel que la piel posee como órga-
no sensorial, su implicación en la percepción táctil, de la temperatura y del
dolor. La piel también es sensible a una gran variedad de estímulos emocio-
nales y mediante la medición de la respuesta galvánica en un electrodermo-
grama, podemos detectar cambios en los estados emocionales en respuesta a
diferentes estímulos. Desde la perspectiva evolutiva, la piel juega un papel
substancial en los procesos de socialización a través del ciclo vital completo
y es un órgano fundamental en el proceso de comunicación. Además, hemos
de mencionar el influjo que la piel tiene en la autoestima y la imagen corpo-

ral del individuo, a través de alteraciones más objetivas (vg. enfermedades
como la psoriasis) o más subjetivas (vg. algunos tipos de dismorfofobias).
Éstos son algunos de los argumentos que se suscitan al percibirse las posi-
bles relaciones entre algunas de las enfermedades cutáneas y de los factores
psicológicos o trastornos psiquiátricos. En consecuencia, se han propuesto
varios lazos posibles entre el estrés psicológico o los trastornos psiquiátricos
y las enfermedades cutáneas (véase: Guptay Gupta, 1996; Hughes, 1983;
Van Moffaert, 1992). De las posibles relaciones existentes, en nuestro campo
es de interés la tesis que sostiene que el estrés puede actuar como un factor
precipitante en el inicio o exacerbación de las enfermedades cutáneas a tra-
vés de mecanismos psicosomáticos. Dentro de este punto están siendo estu-
diadas algunas enfermedades dermatológicas consideradas como trastornos
psicofisiológicos. Aquí se incorporarían enfermedades como la psoriasis, la
alopecia areata, el vitiligo, el liquen plano, el acné, la dermatitis seborreica,
etc. En el DSM-IV-TR este grupo de trastornos entra dentro del diagnóstico
de respuesta fisiológica en la que el estrés está afectando a la condición médi-
ca (APA, 2001).
En este capítulo nos centraremos en el abordaje psicológico en la psoria-
sis, por ser una de las enfermedades cutáneas en la que parece más clara la
intervención del estrés en su inicio y exacerbación, porque ha centrado la
atención de diversos investigadores, y porque podría servir de modelo para
la intervención en otras de estas enfermedades ‘psicosomáticas’.
Descripción de la psoriasis
La psoriasis es una enfermedad común de la piel, inflamatoria, crónica y
recidivante, de etiología desconocida, caracterizada por presentar placas, más
o menos redondeadas, eritematosas (máculas o manchas de color rojo bri-
llante, de tamaño variable), con descamación seca, nacarada y borde neto
(Borrego Hernando y Ortiz Romero, 2000). La psoriasis también se puede
presentar con deformación de las uñas, con más frecuencia en las manos que
en los pies, y con artritis psoriásica en las articulaciones (De Jong, 1997).
Las lesiones típicas de la psoriasis están formadas por dos elementos que
dan lugar a la placa eritemato-escamosa:
1) Una porción descamativa: formada por laminillas de queratina de tamaño
variable, no adherentes, de color blanquecino nacarado y opaco.
2) Una porción eritematosa: se encuentra debajo de la porción descamativa,
está levemente sobreelevada, tiene un color rojo brillante, y presenta un
borde neto.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA PSORIASIS: UN PROTOTIPO ENTRE... 705
El aspecto de las lesiones varía según la intensidad, la evolución, la loca-

lización y el número de brotes de la enfermedad. La disposición de las lesio-
nes es simétrica, localizándose preferentemente en superficies extensoras
(codos, rodillas), sacro y cuero cabelludo. En esta enfermedad se presenta el
fenómeno de Koebner, pues la lesión clínica se produce en áreas previamen-
te traumatizadas (Borrego Hernando, 2000).
Historia
Hace unos 2.000 años Celso realizó la primera descripción reconocible,
siendo Galeno del que se tienen noticias que utilizó el término de psoriasis.
La psoriasis era concebida como una variante de la lepra hasta que llevó a
cabo la distinción von Hebra en 1841, si bien en 1809 Willian lleva a cabo
la primera descripción completa, con sus diversas formas clínicas (Glickman,
1986; De Jong, 1997; Hebra, F., Borrego Hernando, 2000).
Epidemiología
La psoriasis tiene una incidencia entre un 1% y un 3%. Parece ser más
común en Europa y Norte América, debido a que afecta principalmente a la
raza blanca, es raro encontrarla en la raza negra, es prácticamente inexisten-
te en asiáticos y excepcional en indios sudamericanos y esquimales (Borrego
Hernando, 2000; de Jong, 1997). La media de edad de inicio de la psoriasis
está en torno a la tercera década de vida, aunque en los estudios se detalla
una frecuencia bimodal con dos picos. El primero a los 16 años en mujeres
y a los 22 en varones, y el segundo pico a los 60 en mujeres o a los 57 en
varones (Borrego Hernando, 2000; de Jong, 1997).
Genética
En la psoriasis se postula una importante influencia de la herencia, ya sea
de tipo multifactorial o una herencia autosómico dominante de baja pene-
trancia (de Jong, 1997; Borrego Hernando, 2000). El grupo que manifiesta
una psoriasis más precoz es el que presenta mayor aparición de historia fami-
liar de psoriasis.
El estrés y la psoriasis
En los últimos tiempos se ha observado un auge en el estudio de las rela-
ciones entre la psoriasis y los factores psicológicos, y de éstos, principalmen-
te de la contribución del estrés a la enfermedad. El hecho de que esta enfer-
medad sea reconocida como “psicosomática” evidencia la extendida consi-
deración de los factores psicológicos como coadyuvantes en el inicio, el man-

tenimiento y la exacerbación de la condición.
Las investigaciones que aportan datos a favor de esta hipótesis ya apare-
cen a principios del siglo XX (Bolgert 1957; Goldsmith, 1969; Picardi, 2001;
Seville, 1977) y continúan hasta nuestros días. A través de ellos se observan
diferentes concepciones del estrés y diferentes metodologías de estudio. La
mezcla de diseños y nociones de estrés hará necesaria la diferenciación y cla-
sificación de los datos aportados en las investigaciones, pues la validez y fia-
bilidad de las hipótesis demostradas van a depender en gran medida de estos
dos elementos. Con esta intención desarrollaremos los próximos apartados
siguiendo los modelos propuestos sobre el estrés y los encuadraremos en el
curso longitudinal de la enfermedad. También se tomarán en consideración
tres posibles vías de influencia del estrés en la psoriasis, como son: (1) los acon-
tecimientos vitales, que se definen como experiencias objetivas que alteran o
amenazan con alterar las actividades usuales del individuo, causando un rea-
juste sustancial en la conducta (Sandín, 1995), (2) el estrés debido a sucesos meno-
res o “hassles” ante las demandas estresantes diarias y que algunos estudios
consideran mejor predictor de los trastornos físicos y psicológicos que los
acontecimientos vitales, (3) el estrés debido a la enfermedad o estrés específico, que
es aquél que aparece también en la vida cotidiana pero condicionado por la
existencia de una enfermedad.
Acontecimientos vitales y psoriasis

A pesar del importante componente hereditario que presenta la psoriasis,
de todas las enfermedades de la piel es la más susceptible de entenderse des-
de un enfoque psicosomático. Algunos afirman que el estrés, ya sea en for-
ma de acontecimientos vitales o de malestar emocional, puede ser un ele-
mento necesario para manifestar la psoriasis, ya que la disposición heredita-
ria por sí misma no sería suficiente (Shanon, 1977). Este planteamiento se
focaliza en la hipotética relación entre mente y piel, más concretamente en la
posibilidad de una influencia causal del estrés emocional en la presentación,
exacerbación y curso de la enfermedad. Es algo muy extendido que tanto los
profesionales como los pacientes consideren que existe relación entre la pso-
riasis y el estrés (Andersen, y Henseler, 1982; Van de Kerkhof, 1986;
Durham y Morgan, 1974; Telfer, et al., 1992). La mayor parte de las prime-
ras investigaciones, cuando valoran el papel del estrés en el trastorno, se cen-
tran preferentemente en el estudio de los acontecimientos vitales o en el
estrés diario inespecífico; sólo recientemente han comenzado a aparecer inte-
resantes estudios que investigan el estrés diario y crónico generado por la
misma enfermedad. La visión clínica, la experiencia y las anécdotas mues-

tran la común opinión de cómo los acontecimientos vitales pueden precipi-
tar la presentación y la exacerbación del trastorno, o también influir en su
curso. Se trata de ver si esta opinión sobre el papel que juegan los aconteci-
mientos vitales se acompaña de alguna evidencia que nos permita afirmar
con seguridad su poder de contribución en la provocación del trastorno.
Como vemos, considerar el estrés como un factor precipitante en la pso-
riasis, es algo común. En una muestra de 62 dermatólogos que contestaron
un cuestionario por correo, el 100% estaba de acuerdo que el estrés juega un
papel importante en la psoriasis (Dahan et al., 1998). La proporción de
pacientes que cree que el estrés es un agente de causación o de exacerbación,
también es muy alta, con porcentajes que van desde el 37% al 78% (Dahan
et al., 1998; Fortune, Richards, Main y Griffiths, 1998; Nevitt y Hutchinson,
1996; Ros y Eklund, 1987).
Muchas de las investigaciones que apoyan la idea de que el estrés emo-
cional juega un papel en provocar la psoriasis no poseen las condiciones
metodológicas mínimas. La mayoría son estudios retrospectivos, siendo
excepcionales los estudios prospectivos; muchos de ellos no usan grupo con-
trol; el término “acontecimiento vital” se usa para referirse tanto a “sucesos
molestos” como al que usan los tests estandarizados de acontecimientos vita-
les concretos; El concepto de estrés está poco definido, es excesivamente
amplio o vago. Así, por ejemplo, Susskind y McGuire (1959) hablan de
“resentimiento inexpresado”; Bolgert y Soulé (1955) de “frustración e irrita-
ción”, Hellgren (1964) de “nerviosismo”, concepciones que se ajustan más al
término de estrés diario tipo hassles, y otros autores usan escalas estandariza-
das (Scharloo, 2000); los tiempos de intervalo son muy variados, pudiendo
oscilar entre 15 días, un mes, un año o 5 años. En la mayoría de los estudios
se suele usar el juicio subjetivo del paciente (Mazzetti, 1994). Los procedi-
mientos también son muy variados: cuestionarios, entrevistas estructuradas,
preguntas abiertas.
Dentro de estas características de investigación, los estudios informan de
unos porcentajes en los que la presencia de estrés oscila entre el 30% y el 89%
siendo más elevado el porcentaje al valorar a los niños que alcanza un 90%
(Mazzetti, 1994). Por ello la generalización de los resultados debe ceñirse a la
metodología empleada. Una forma de apoyar esta hipótesis es a través de
cuestionarios realizados en amplios grupos de pacientes. En un grupo de
2.144 pacientes en Estados Unidos el 40% afirmaba que su psoriasis apare-
cía en periodos de tristeza, el 21% dijo que no y el 39% dijo que dudoso
(Farber et al., 1968). Otros estudios dan resultados semejantes (Braun-Falco
et al., 1972). Aunque estos datos atribuyen al estrés el papel de impulsar o

empeorar la psoriasis, se debe tener mucha precaución de sacar conclusiones
firmes, porque además de usar una definición imprecisa de estrés, también se
fundamentan exclusivamente en la opinión subjetiva de los pacientes
(Ginsburg, 1995). La validez de la opinión subjetiva del paciente sobre el
estrés ha sido puesta en duda y se convierte en un serio problema para este
tipo de estudios (Baughmann y Sobel, 1971). A pesar de los problemas meto-
dológicos, como iremos viendo, estos trabajos han tenido el mérito de seña-
lar el camino de otros estudios mejor controlados.
En los últimos 20 años la calidad de los estudios ha mejorado y aumen-
ta el número de los que incluyen un grupo control. Los estudios controlados
han presentado un mejor entendimiento del rol jugado por los aconteci-
mientos vitales. Seville (1997) fue el primero en realizar un estudio controla-
do sobre acontecimientos vitales, en él, un 39% de los pacientes con psoria-
sis atribuyen al estrés la aparición de su enfermedad, y tan sólo el 5% de
pacientes de otras enfermedades hace esta misma atribución. Sin embargo,
para obtener este dato acumula los sucesos vitales en el inicio y en las
siguientes recaídas, produciendo un sesgo en los datos, ya que como veremos
en otros estudios los pacientes psoriásicos suelen informar de una mayor acu-
mulación de acontecimientos vitales durante su enfermedad. Este estudio
también defiende que la influencia de los acontecimientos vitales es indepen-
diente de la presencia o ausencia de una historia familiar de psoriasis, pues
del total de los informantes de estrés en el primer ataque, el 45% poseía una
historia familiar positiva de psoriasis y el 55% no. Estos datos han sido muy
criticados y los resultados fueron atribuidos a los efectos de expectativas del
investigador. Aunque no probó conclusiones evidentes de la relación entre
acontecimientos vitales y el desarrollo de la psoriasis, sí las sugiere, y además
favoreció otros estudios más controlados.
Otro estudio muy diferente en cuanto a su metodología es el realizado por
Al’Abadie et al. (1994) con 113 pacientes aleatorizados, seleccionados con
psoriasis y 128 en el grupo control con enfermedades de la piel indepen-
dientes del estrés. El porcentaje de pacientes que informó en el grupo de pso-
riasis sobre la relación de los acontecimientos vitales con la presentación del
cuadro fue del 78% y en las otras enfermedades un 16%. Los pacientes pso-
riásicos informaron que el 66% tuvo acontecimientos vitales en relación con
las exacerbaciones y 37% en los otros grupos: ambas diferencias fueron sig-
nificativas. No obstante, los autores no usan una buena metodología para
valorar los acontecimientos vitales y ellos mismos reconocen que, al pregun-
tar a los pacientes si creían que su problema de piel comenzó después de un
acontecimiento estresante en sus vidas, no pueden excluir que las creencias

previas de los pacientes hayan alterado los resultados. Es conocido que la
opinión de los pacientes sobre la causación y cura de la enfermedad puede
intervenir en la percepción de los eventos estresantes ligados a la psoriasis,
por lo que es conveniente, para poder controlar estas opiniones, como se
comentará más adelante, preguntar qué cree el paciente que es responsable
de la mejora y empeoramiento de la enfermedad, además de realizar una eva-
luación estandarizada de los acontecimientos vitales (Fortune et al., 1998).
Otros estudios retrospectivos examinan la relación entre acontecimientos
vitales y la exacerbación o severidad de los síntomas. Baughmann y Sobel
(1971) evaluaron retrospectivamente la severidad de la psoriasis y la ocu-
rrencia de acontecimientos vitales durante los 5 últimos años en 252 pacien-
tes, usando dos escalas, una de psoriasis y otra de ajuste social para cada uno
de los 5 años pasados. Hallaron una modesta pero significativa correlación
(Spearman p = 0.28) entre acontecimientos vitales y gravedad, aunque el que
se haya hecho el estudio de forma retrospectiva durante 5 años lleva a tener
que poner más precauciones en la interpretación, dado el margen de tiempo
tan largo. Además, que exista una relación de los acontecimientos vitales con
la severidad de la psoriasis no orienta de la dirección de la asociación. Como
veremos se trata de diferenciar qué papel juegan los acontecimientos vitales
o el estrés diario en la severidad o en el curso de la enfermedad y qué peso
tiene una enfermedad crónica en sí misma, agravado en este caso por ser una
enfermedad estresante. Para estudiar también la severidad, Poikolainen et al.
(1994) estudiaron los acontecimientos vitales en los últimos 5 años en 55
pacientes con psoriasis y 108 controles con enfermedades cutáneas. No
encontraron ninguna correlación entre estrés y gravedad de la psoriasis, por-
que los acontecimientos vitales no se relacionaron con el criterio de severi-
dad del área afectada. Se encontraron uno o más acontecimientos vitales en
el 44% de los pacientes con psoriasis y en el 18% de los controles, pero debi-
do a que la duración media de la enfermedad era de 3.8 años y que no se
discriminó en la selección de los pacientes entre aquellos que manifestaban
la enfermedad por primera vez y aquellos que la tenían ya en activo, no se
puede excluir que los acontecimientos vitales fueran más frecuentes en la
psoriasis como consecuencia de tener la enfermedad en una fase activa. Esta
posibilidad recibe apoyo por investigaciones recientes, que sugieren que el
estrés relacionado con la psoriasis en la forma de anticipación de reacciones
negativas de los demás conlleva dificultades interpersonales (Fortune et al.,
1997b), y esto puede favorecer que aumente el número y la severidad de los
acontecimientos vitales. Desafortunadamente, no se valoraron los aconteci-
mientos vitales en los 12 meses precedentes a la enfermedad, por lo que no

se puede probar si el estrés la precipitó.
Harvima et al. (1996) usaron 33 ítems de “cambios en la vida” e identifi-
caron sucesos que ocurrieron 3 meses antes del examen clínico en 38 pacien-
tes. La severidad de la psoriasis medida por el Psoriasis Area and Severity
Index (PASI) (para conocer el Psoriasis Area and Severity Index véase Kirby
et al., 2000; Marks et al., 1989; Van de Kerkhof, 1997) no difirió en los
pacientes que tenían al menos un acontecimiento vital de los que no tenían
ninguno. Este estudio no apoya la tesis de que hay relación entre estrés y
severidad de la afectación de la piel, sin embargo, aporta algo interesante: los
pacientes con psoriasis activa informaron de más acontecimientos vitales, de
forma significativa, que los de psoriasis estable y la proporción de pacientes
con fase activa que contabiliza más de un acontecimiento vital fue también
más significativa que los de fase estable.
Como hemos ido mostrando, el papel que juegan los sucesos vitales en la
enfermedad es un tema complejo en el que intervienen varias posibilidades
que todavía están insuficientemente estudiadas y diferenciadas, pero que
podemos sintetizar en las siguientes: (1) El papel que tiene la enfermedad cró-
nica en aumentar la influencia de los acontecimientos vitales, y cómo los
pacientes con psoriasis informan de más acontecimientos que los de otras
enfermedades. (2) Cómo la opinión que los pacientes tienen sobre el origen
y la cura de su enfermedad puede intervenir en la percepción de aconteci-
mientos vitales. (3) El papel que las situaciones estresantes tienen en la evo-
lución de la psoriasis. (4) El peso que tiene esta enfermedad para generar
estrés por sí misma. Estos dos últimos aspectos los comentaremos en el apar-
tado siguiente.
Sumándose a la preliminar evidencia de estudios controlados, el estudio
prospectivo de Gaston et al. (1987, 1991) da un soporte a la idea de relacio-
nar psoriasis y estrés. Este estudio consta de 5 pacientes con psoriasis prin-
cipalmente en el cuero cabelludo de al menos 1 año de duración y sin otra
enfermedad. Se estudió al grupo durante 20 semanas con medidas semana-
les. Se administraron un test de acontecimientos vitales, otro de estrés psico-
lógico y otro de apoyo social. Al final el estudio sólo se llevó a cabo con 4
sujetos. Los resultados apoyaban la hipótesis de que los acontecimientos vita-
les y el estrés psicológico están relacionados con la severidad de la psoriasis,
pero al hacer el análisis individual sólo resultó significativo en 2 de los 5
pacientes el malestar psicológico y no los acontecimientos vitales. Ningún
paciente relacionó los acontecimientos vitales estresantes con la severidad de
la psoriasis. Parece, sin embargo, que hay una moderada contribución del
distrés o malestar psicológico en el empeoramiento de la psoriasis. Es un

estudio interesante y tiene puntos fuertes, pero es demasiado pequeño como
para hacer interpretaciones que no sean cautas.
En resumen, la mayoría de los estudios otorgan un papel de cierta rele-
vancia a los sucesos estresantes en la causación, exacerbación o empeora-
miento de la psoriasis. Además, un pequeño estudio prospectivo ha encon-
trado relacionada la severidad no con los acontecimientos vitales sino con lo
que ellos llaman distrés psicológico. Sin embargo, no hay evidencias objeti-
vas, porque muy pocos estudios cumplen con una metodología ampliamen-
te aceptada de los acontecimientos vitales y con una medida más diferencia-
da del estrés.
Estrés asociado a la psoriasis

Al abordar el papel que puede tener el estrés en el mantenimiento y exa-
cerbación de la psoriasis, los primeros estudios, como hemos visto, se cen-
traban preferentemente en el estrés entendido como acontecimientos vitales.
Más recientemente se van realizando otros planteamientos diferentes del
estrés, ampliando su concepto, e investigando también, no sólo el estrés psi-
cosocial diario o general, sino el papel estresante que puede tener la enfer-
medad propiamente dicha.
Las manifestaciones clínicas de algunas enfermedades provocan una serie
de dificultades psicosociales que pueden llegar a afectar las relaciones inter-
personales y el ajuste social. Ya en el apartado anterior, veíamos en algunos
resultados cómo los acontecimientos vitales eran insuficientes para entender
los hechos y se perfilaban como influyentes las creencias del paciente y la
interacción con las características de la propia enfermedad. La psoriasis con-
lleva diferentes tipos de dificultades dadas las repercusiones que tienen sobre
la piel, en algunos casos claramente observables, que pueden llegar a ser des-
figurantes. Viven con la constante preocupación de ser evaluados por su
aspecto. Es posible que aparezcan respuestas de afrontamiento desadaptati-
vas, problemas con la imagen corporal, sensaciones de estigmatización, ver-
güenza y desconcierto con la apariencia, que progresivamente pueden afec-
tar a la autoestima y al autoconcepto. También luchan con la dificultad que
presenta un régimen de tratamiento de características muy variadas y con la
tolerancia a algunos regímenes particulares de tratamiento y su repercusión
psicosocial (Fortune et al., 1997b).
A los grados de severidad y a las complicaciones físicas que pueda pre-
sentar la psoriasis hay que añadir, por lo tanto, la valoración del impacto que
tiene en el paciente. El impacto psicosocial de la psoriasis puede llevar a un
estrés diario importante, que surge progresivamente como un resultado de la

desfiguración cosmética y del estigma social asociado con ella. Es un estrés
crónico y recurrente, un nivel bajo de estrés pero constante, que se puede
encuadrar en el estrés llamado hassles, que ocurre de forma prolongada, en
este caso como un resultado de tener que vivir con una enfermedad crónica
y desfigurante (Fortune et al., 1997b).
Tradicionalmente, en la mayoría de las investigaciones sobre enfermeda-
des crónicas se ha explorado el rol de las variables psicosociales, qué reper-
cusión puede tener la enfermedad en las relaciones interpersonales, qué inte-
racción existe entre ambas, de qué formas se genera el estrés. Algunos estu-
dios sugieren, y esto parece más importante, cómo un estrés lento y de bajo
grado, como el que ocurre en las enfermedades crónicas, puede jugar un
gran papel afectando negativamente al curso de la enfermedad, como suce-
de en la psoriasis. Las reducciones en el funcionamiento físico se han visto
comparables con las sufridas en el cáncer, artritis, hipertensión y enfermedad
cardiológica (Gupta y Gupta, 1995). Hay abundantes estudios (Richard et
al., 2001) que han indicado que los pacientes con psoriasis son ansiosos,
depresivos, (Gupta y Gupta, 1998) están centrados excesivamente en sus
preocupaciones y limitados en su vida diaria como resultado de su psoriasis
(Harvima et al., 1996; Fortune et al., 1997a). En la psoriasis se ha explorado
qué repercusión puede tener la enfermedad en la generación de estrés, la
interacción y repercusión de éste en las relaciones interpersonales y su efec-
to sobre la exacerbación y mantenimiento de la enfermedad. Ya hemos
comentado cómo muchos pacientes atribuyen a acontecimientos estresantes,
no sólo la iniciación, sino también la exacerbación de su psoriasis. Ante este
hecho, se trata de evaluar si esta información tan compartida tiene un fun-
damento objetivo y en qué principios puede estar basada la estructura de
estas dinámicas.
Los pacientes deben expresar una información diferenciada sobre cómo el
estrés está ligado a la psoriasis y cómo difiere según las características que pre-
sente cada paciente. Hemos visto cómo los estudios muestran cierto acuerdo
en que el estrés puede desencadenar o liderar reacciones dermatológicas, pero
también resulta cada vez más claro que hay considerables diferencias indivi-
duales en cómo los pacientes reaccionan ante estas experiencias con la pso-
riasis (Scharloo et al., 2000). En común con otras enfermedades, el modelo
biomédico se ha visto que está limitado en su capacidad para explicar los efec-
tos psicofisiológicos y la incapacitación asociada a la condición. En vista de
ello, numerosos estudios han investigado los mecanismos cognitivos poten-
ciales relativos al impacto psicosocial de la psoriasis. Los procesos cognitivos
(ser negativamente evaluado, creencias de la relación entre estrés y exacerba-

ción y esfuerzos para hacerse con la enfermedad: conductas evitativas, expre-
sión de emociones, etc.) son determinantes importantes para significar ese
impacto (Scharloo et al., 2000). Por ello una medida adecuada del estrés debe
incluir ítems afectivos y sociales e ítems relacionados con el tratamiento que
permitan valorar los diferentes tipos de estrés. La medición de estos factores
se hace generalmente con cuestionarios o entrevistas realizadas a los pacien-
tes, es la opinión del paciente la que informa de muchos aspectos, pero el
paciente está en una situación donde es juez y parte y sus opiniones pueden
estar influenciadas por diversos factores afectivos o emocionales. Parece con-
veniente diferenciar por un lado la opinión del paciente y contrastarla, cuan-
do es posible, con otras medidas paralelas más objetivas, como por ejemplo
la activación objetiva o la severidad de la psoriasis.
Uno de los intentos realizados para valorar el estrés asociado a la psoria-
sis es el Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI), un inventario que explora las difi-
cultades que tienen los pacientes con psoriasis para afrontar su condición y
los eventos ligados a la enfermedad (Fortune et al., 1997b). Como ya comen-
tamos, teniendo en cuenta que en otros grupos de enfermedades crónicas
sugieren que la opinión de los pacientes sobre la causación y cura de la enfer-
medad puede intervenir en la percepción de los eventos estresantes ligados a
la psoriasis, estos autores también preguntan qué cree el paciente que es res-
ponsable de la mejora y empeoramiento de la enfermedad. Los autores
encuentran que los factores explicativos del estrés medido a través del PLSI
son dos:
1- Cambios en la conducta: ansiedad anticipatoria de la reacción negati-
va de los otros, con cambios en la conducta del tipo evitación de situa-
ciones temidas.
2- Experiencias o creencias actuales de evaluaciones negativas de los
demás.
Estos autores concluyen que la conducta hipervigilante o anticipatoria
conlleva un grado de estrés que es independiente de las creencias de los
pacientes o de sus experiencias sobre la evaluación negativa de los demás,
son dos fuentes de estrés diferentes (Fortune et al., 1997b).
Las causas de atribución de la exacerbación de la enfermedad más comu-
nes son: el estrés, el curso natural de la enfermedad y el tratamiento. Los
pacientes que atribuyen la mejora a la disminución en los niveles de estrés,
experimentaban significativamente más estrés ligado a la psoriasis que la
gente que atribuía la mejora al curso natural de la enfermedad. Pero curio-
samente el cuestionario no correlaciona con la duración de la enfermedad,
severidad autoinformada, clínica medida con el Psoriasis Area and Severity Index
(PASI), ni los de mayor desfiguración estética informaban de más estrés psi-
cosocial. Los resultados más importantes del estudio son:
1- La puntuación de estrés es independiente de la gravedad de la psoriasis.
2- El estrés no es reductible a la cronicidad o la severidad, no hay una
relación lineal, a más estrés más cronicidad o viceversa.
3- Puede tener más que ver con las dificultades psicosociales inherentes.
4- Los pacientes diferencian entre la severidad de los síntomas y la reac-
ción psicológica ante éstos.
5- Los que diferencian mejor el estado físico de la respuesta emocional a
éste, están más adaptados respecto al impacto individual de su condición.
Parece ser que el estrés emocional sí puede influir en la mejor o peor
adaptación a la enfermedad. En este sentido el resultado de Zachariae
(Zachariae et al., 1996) se asemeja a este dato, al hallar que los pacientes
menos reactivos al estrés evolucionan mejor que los reactivos, contrastando
con el solitario dato de Seville (1977) que encuentra que los que recuerdan
la existencia de acontecimientos vitales en el período comprendido entre los
dos días y las cuatro semanas antes de la aparición de la psoriasis tienen una
psoriasis menos severa y un menor número de recaídas.
La práctica moderna demanda un acercamiento global que tenga en cuen-
ta los factores más influyentes en la enfermedad, los cuales no sólo son la
gravedad y la duración o cronicidad, sino el impacto emocional, la resisten-
cia al tratamiento o la frecuencia de las recaídas. Se hace necesario un acer-
camiento individual y pluridimensional, cada paciente presenta una combi-
nación de factores diferentes a tener en cuenta para poder dirigir la terapia
de la enfermedad y que revierta en una mejor y más rápida respuesta al tra-
tamiento (Fortune, 1997). Con este fin crean Kirby et al., (2000), el Salford
Psoriasis Index (SPI), un índice de valoración de la severidad de la psoriasis
que valore la posibilidad de si un paciente concreto será fácil o difícil de
manejar. Los índices que lo componen son tres: Extensión de la psoriasis (de
alta correlación con el PASI), historia de la enfermedad y el índice de inca-
pacitación social (Psoriasis Disability Index, PDI). Usando solamente la exten-
sión de la psoriasis como el único factor para la valoración total, podemos
infravalorar la importancia de los demás factores, los cuales pueden tener
una influencia considerable. Cada factor representa una entidad en sí misma,
por lo que no pueden ser considerados juntos como una suma, sino separa-
dos. Es habitual comprobar cómo algunos pacientes tienen un intenso grado
de incapacidad psicosocial y presentan un PASI muy bajo y al revés, también
existen pacientes con un PASI alto y bajo índice de incapacidad social. La
investigación ha demostrado la desincronización entre la severidad clínica y

el funcionamiento psicosocial; este índice es capaz de reflejar estos aspectos.
Así, pacientes con poca área de extensión afectada o incluso con poca histo-
ria de enfermedad pero con una incapacitación social elevada puede que no
acepten ningún tratamiento o ningún tipo de mejoría, hasta que haya por
ejemplo, una total desaparición y limpieza de la psoriasis. Las investigacio-
nes han demostrado, la desincronización entre la severidad clínica y el fun-
cionamiento psicológico en la psoriasis y este índice, aparte de informar de
las posibles dificultades psicosociales añadidas en el manejo de un paciente
concreto, también puede documentar los efectos de la terapia sobre ellos,
preferentemente, la extensión de la psoriasis y el impacto psicosocial en el
paciente. Desde luego son los dos factores más susceptibles de cambiar,
haciéndolos disminuir en el tratamiento. Nuevas aportaciones se hacen
recientemente en relación con el área del estigma. La percepción del estigma
es un aspecto que ha recibido gran atención desde siempre, la preocupación
a la reacción del otro como una fuente de estrés ha sido ya comentada
(Fortune et al., 1997a) pero actualmente se perfila con más detenimiento su
dinámica (Richards et al., 2001). Que los pacientes creen que están estigma-
tizados está bien comprobado y algunos estudios han investigado los posi-
bles factores influyentes en esta percepción y sus consecuencias (Ginsburg y
Link, 1989). El miedo a la evaluación negativa y a la autoevaluación de la
severidad han mostrado predecir el grado en el cual los pacientes creen que
otras personas les estigmatizan, es el estrés alrededor de la estigmatización,
de la reacción de los otros y por tanto el estrés resultante de la enfermedad.
Aclaradas la importancia de las percepciones y del estigma, también
deben considerarse relacionadas a los lazos propuestos del estrés y psoriasis.
Las percepciones de los pacientes de ser estigmatizados y las consecuentes
respuestas evitativas pueden ser consideradas como estresantes en sí mismas
(Fortune et al., 1997a; Main, et al., 2000), influyendo potencialmente en el
curso de su condición. Así, es particularmente importante examinar este nue-
vo concepto tanto desde la perspectiva del manejo teórico como del manejo
clínico, ya que esto podría subrayar la potencialidad clínica de lograr redu-
cir la incapacitación (Richards et al., 2001). En este interesante estudio,
Richards y sus colaboradores tratan de mostrar y examinar la contribución
específica de las percepciones de estigmatización ligadas a la incapacitación y
al estrés. Se ha hipotetizado que el estigma percibido puede explicar mayor
variabilidad de distrés y de incapacitación ligada a la psoriasis que la severi-
dad de la psoriasis en sí misma. Se valoró la severidad de la psoriasis (PASI,
Fredriksson y Pettersson, 1978), la ansiedad y depresión (HADS, Zigmond
y Snaith, 1983) y la incapacitación social (Psoriasis Disability Index -PDI, Finlay

y Kelly, 1987). Las puntuaciones del PASI fueron codificadas en 2 grupos,
los que tienen cubierto el rostro y los que no. No se observaron diferencias
significativas entre ambos en ninguna medida. Los resultados indican que ni
la gravedad (PASI), ni la ansiedad del HADS tienen peso significativo en la
variabilidad del PDI. Entre los factores clínicos, demográficos y psicológicos
medidos, las percepciones de estigmatización y depresión fueron las varia-
bles más importantes en la incapacitación ligada a la psoriasis, contribuyen-
do a un cambio significativo en la variabilidad, esto es, explicando el 44% de
la variabilidad. Variables clínicas como la gravedad, lugar de afectación y
duración de la enfermedad no están relacionados directamente a las dificul-
tades psicológicas o a la incapacitación ligada a la psoriasis. Esto puede rati-
ficar que el impacto de la psoriasis en estos pacientes no es reductible a la
cronicidad, severidad o localización de la actividad de la enfermedad. Estos
resultados apoyan con más claridad los anteriormente comentados y mues-
tran que el impacto de la condición desfigurante en un individuo no es pro-
porcional al grado de desfiguración ligada a la psoriasis. Está claro que hay
un solapamiento entre las variables de depresión e incapacitación en la varia-
bilidad de la incapacitación explicada, pero sobre todo las percepciones de
estigmatización incrementan significativamente la incapacitación más que los
niveles generales de distrés (valoración de ansiedad en el HADS). Esto pue-
de sugerir que la incapacitación ligada a la psoriasis está más relacionada con
el estrés específico que con el nivel general de distrés.
Las investigaciones más recientes como vemos van perfilando y definien-
do los lazos entre impacto psicosocial y psoriasis, orientado las aplicaciones
psicológicas.
Estrategias de afrontamiento
Trabajos recientes en otras enfermedades crónicas muestran como el
seguimiento médico y psicológico está influenciado por las creencias sobre
estados y síntomas con que describen su enfermedad (identidad de enfer-
medad), etiología (causas), efectos y seguimiento de la enfermedad (conse-
cuencias), duración de la enfermedad (time line), creencias en cómo uno la
controla o se recupera de ella (control-curación) junto a los estilos indivi-
duales de afrontamiento (Scharloo et al., 2000).
En orden a darle un sentido y responder a las dificultades que la enfer-
medad crónica puede presentar, los pacientes construyen su propio modelo
cognitivo, buscando un sentido a su condición. Estos modelos están basados
en la información recibida a través de grandes vías, incluyendo su médico,
sus amigos, su familia y las nociones sociales y culturales existentes sobre su

salud y la enfermedad. Los sistemas resultantes de sus creencias pueden ser
erróneos o inexactos pero son los que dirigen los intentos de afrontamiento
de la enfermedad y los resultados de cumplir con el tratamiento. Las creen-
cias mantenidas por los pacientes tienen implicaciones importantes para la
comprensión del seguimiento y del manejo clínico.
Estrategias de afrontamiento:
• Visitas al médico: Las visitas al médico no están relacionadas como se
podría pensar con la gravedad de la enfermedad (tamaño de las escaras)
ni tampoco con el número de tratamientos prescritos. En algunos estu-
dios (Stankler, 1981), parece que el temor al deterioro de la enfermedad
condiciona en gran medida las consultas, sin embargo otros estudios no
apoyan esta explicación, ya que ni la percepción de la enfermedad, ni las
puntuaciones de ansiedad-depresión, difieren en los pacientes que vuel-
ven respecto a los que no vuelven; incluso los que no vuelven tienen más
tamaño en las escaras (Scharloo, 2000). Según estos autores parece que
las estrategias de afrontamiento y percepciones de la enfermedad (control
percibido, idea de curación de la enfermedad e identidad de la enferme-
dad) están asociados, más que a la gravedad, a una mayor utilización
futura de los servicios asistenciales. Se fortalece la idea de que la visita a
los servicios de salud puede estar más determinada por la creencia de que
es posible el control de la enfermedad que por la gravedad en sí. Las cre-
encias respecto al control que el paciente tiene sobre su enfermedad se
distribuyen independientemente de la gravedad.
• Estrategia de evitación: es la estrategia de afrontamiento más amplia-
mente usada (Fortune et al., 1997b; Leary et al., 1998). Parece ser que los
pacientes con psoriasis limitan mucho las formas de afrontamiento. Sin
embargo en la muestra de Scharloo (2000), un grupo de pacientes mos-
traban pensamientos asertivos, afrontamiento activos y conductas de dis-
tracción. Se ha sugerido que el afrontamiento de evitación es una estrate-
gia de mala adaptación en la psoriasis (Fortune et al., 1997b; Root et al.,
1994). No sólo la evitación sino que también los resultados de altas pun-
tuaciones en formas pasivas de actuación se han relacionado con peor
funcionamiento físico a los doce meses de seguimiento. Evidentemente,
también se obtiene una elevada correlación entre el afrontamiento pasivo
y la evitación. Esto refuerza la idea de la conveniencia de favorecer afron-
tamientos más activos (Scharloo et al., 2000). Para Fortune et al., (1997b),
sin embargo, las estrategias evitativas pueden tener una función adaptati-
va al comienzo de la enfermedad, porque permiten al paciente evitar

situaciones de confrontación en las situaciones para las que no han desa-
rrollado suficientes recursos psicológicos, sociales o emocionales para
afrontarlas con efectividad. Esto se ha visto en otros trastornos y también
puede prevenir o eliminar la ansiedad en un principio. Pero este tipo de
actitud anticipatoria parece que conlleva a un grado de estrés que es en sí
mismo un factor independiente de las creencias o experiencias de los
pacientes o de sus experiencias actuales sobre la evaluación negativa de
los otros.
• Búsqueda de apoyo: Son frecuentes en las enfermedades crónicas las
búsquedas de apoyo, como algo beneficioso y útil. Los pacientes con pso-
riasis que afrontan la enfermedad al principio con búsqueda de apoyo
social fueron menos ansiosos que los que no lo hicieron, pero aunque esta
búsqueda de apoyo sea beneficiosa, en algunos estudios, se encuentra que
los pacientes con áreas más grandes de afectación tienden menos a pedir
apoyo, indicando como en algunos casos la severidad de la enfermedad
puede influir en su vida social. (Scharloo, 2000).
• Afrontamientos desadaptativos: Muchos estudios informan cómo tam-
bién se hace frente a la enfermedad con la bebida (Ginsburg, 1995) o el
tabaco (Mills, Srivastava, y Harvey, 1992).
La mayoría de la información sobre las formas de afrontamiento coinci-
den en la conveniencia de usar conductas activas, por sus resultados más
beneficiosos en la adaptación a la enfermedad y orienta a detectar conductas
pasivas y favorecer en el tratamiento afrontamientos.
Estado de salud y calidad de vida

Una consecuencia evidente e importante del modelo biopsicosocial de la
enfermedad es la constatación de que la vivencia de la enfermedad por par-
te del paciente no es reductible ni tiene una correlación directa con la grave-
dad de dicha enfermedad. Esta visión entronca con el concepto de calidad de
vida, que en la actualidad es uno de los ejes primordiales para la visión de
cómo afecta la enfermedad al sujeto y si los resultados del tratamiento sobre
esa enfermedad se consideran o no exitosos. Por ello, el concepto de calidad
de vida es multidimensional y abarca el bienestar físico, social y psicológico
de la persona, y está basado en la visión del paciente de su condición (de
Arruda, 2001).
Si recordamos lo que anteriormente se ha comentado en este capítulo
sobre la psoriasis, la calidad de vida se puede entender como el resultado de
todo ese proceso, que se suele manifestar a través de decrementos en el bie-

nestar emocional, el funcionamiento social, la productividad en el trabajo o
escuela, en las actividades de autocuidado y en la autoestima. Este abanico
de impactos en la calidad de vida, producto de la psoriasis, puede llegar a ser
tan complejo como el de las enfermedades más debilitantes y disruptivas. En
definitiva, se tiene que explorar qué aspectos de la vida del paciente se
encuentran afectados, en qué medida y qué es lo que le preocupa al pacien-
te. Esto podrá abrir las puertas a una posible intervención terapéutica o asis-
tencial dependiendo de lo que hallemos (de Arruda, 2001).
En una revisión sobre psoriasis y calidad de vida desarrollada por de
Arruda y de Moraes (2001) se categorizan aquellos ámbitos que se encuen-
tran afectados como sigue:
• Síntomas físicos: los síntomas físicos que parecen afectar en mayor medida
a los pacientes con psoriasis son el dolor, el prurito, el escozor y la piel
seca. En un estudio (Fortune et al., 1998) se alarma sobre la alta tasa de
informantes de prurito, síntoma que no se considera como relevante en la
psoriasis, por lo que habría que prestarle más atención.
•Trabajo/escuela: la interacción y participación en el trabajo, además de la
eficacia en su desempeño, también se ve afectada. La psoriasis severa pue-
de incluso incapacitar al paciente para el trabajo. En este punto existe cier-
ta controversia entre los estudios. Mientras que en unos se observa una
mayor gravedad en aquellos pacientes que no trabajan, (de Moraes, 2001;
Fortune et al., 1997a) en otros no se advierten diferencias en la severidad
entre los pacientes con empleo y aquéllos que no lo tienen (Fortune,
1998). Estas contradicciones pudieran deberse a las diferencias en grave-
dad de las muestras estudiadas, lo que explicaría que en las muestras con
pacientes más severos se obtenga esa relación y que en las investigaciones
cuyos pacientes no manifiesten esa severidad las diferencias entre los tra-
bajadores y los no trabajadores sean debidas a otros factores, como las
creencias o los estilos de afrontamiento.
• Fumar y beber: según los estudios, los pacientes con psoriasis beben y
fuman más que los controles. El problema que esto conlleva es la posible
actuación del alcohol como factor de riesgo en la precipitación de la pso-
riasis, y que el hecho de afrontar la condición cutánea por medio de la
bebida tenga como consecuencia el descuido del tratamiento.
• Actividad sexual: los pacientes con psoriasis, especialmente las mujeres, tie-
nen dificultades para iniciar relaciones sexuales (Price, Mottahedin y
Mayo, 1991); esto parece estar en consonancia con las creencias de los
sujetos, en concreto con la anticipación de rechazo y las experiencias

negativas vividas, y no se obtienen correlaciones con la extensión cutánea
de enfermedad o con su localización en el área genital.
• Estigmatización: este constructo es un punto cardinal en los procesos cró-
nicos. El sentimiento de estigmatización está compuesto por seis compo-
nentes: anticipación del rechazo, sensaciones de estar estropeándose, sen-
sibilidad a las actitudes de los otros, culpabilidad y vergüenza, ausencia
de actitudes positivas y ser reservado. Sangrar se ha demostrado como el
predictor más fuerte de las sensaciones de estar estigmatizado y desespe-
rado (Ginsburg y Link, 1989).
• Ideación suicida: en diversos estudios sobre la comorbilidad de los trastor-
nos psiquiátricos en la psoriasis aparecen los pensamientos suicidas asocia-
dos a la enfermedad, estimándose que el 10% del total de los pacientes
expresan estos deseos de muerte (Gupta, Schork y Gupta, 1993). La idea-
ción suicida es más común en pacientes con altas puntuaciones en depre-
sión y aquéllos que tienen una psoriasis más grave (Gupta y Gupta, 1998).
• Familia: el tratamiento, la evitación de los lugares públicos y/o del con-
tacto social pueden interferir en la dinámica familiar, además de otros
muchos factores.
Una vez visto de modo genérico los aspectos de la calidad de vida que
están afectados por la enfermedad, es necesario saber qué factores de la pso-
riasis inciden directamente en la calidad de vida disminuyéndola. A este res-
pecto, comenzaremos enunciando los factores que no guardan relación con
el decremento en la calidad de vida. Entre otros, son: la presencia de histo-
ria familiar de psoriasis, los distintos métodos de tratamiento, que el pacien-
te perciba un empeoramiento de la enfermedad y la gravedad clínica de la
psoriasis, con la excepción antes mencionada (Fortune et al., 1997a).
Por otro lado tenemos los factores que se ha observado que afectan el fun-
cionamiento de la vida diaria. En un cuidado estudio del grupo de Scharloo
et al. (2000) se exponen varias características de la relación entre la enfer-
medad y la calidad de vida del paciente:
• Funcionamiento Físico: frente a los estudios que no encuentran relaciones
entre la calidad de vida y la duración de la enfermedad o la severidad clí-
nica (Nevitt,1996; Rapp, et al., 1997; Richards, 2001; Fortune, 1997a),
Scharloo et al. (2000) encuentran que una menor duración de la enfer-
medad, un menor porcentaje de piel afectada, un menor afrontamiento
pasivo y menor número de síntomas percibidos está asociado con un
mejor funcionamiento físico.
• Funcionamiento en el desempeño de los roles: Menores porcentajes de piel afec-

tada están asociados con un mejor funcionamiento en los distintos roles
que desempeña el sujeto.
• Funcionamiento social: Una menor duración de la enfermedad, un menor
porcentaje de piel afectada, y un menor número de síntomas percibidos
está asociado con un mejor funcionamiento social. El efecto negativo de
la gravedad de la enfermedad en la vida social de los pacientes psoriási-
cos ha sido demostrado en el presente estudio y en otros estudios (Leary,
Rapp, Herbst et al., 1998; Root, Kent y Al’Abadie, 1994).
• Salud mental: Un menor porcentaje de piel afectada y un menor número
de síntomas percibidos están asociados con una mejor salud mental.
• Dolor: Porcentajes menores de piel afectada estaban asociados con menos
dolor.
•Percepciones de salud: Las menores puntuaciones en las creencias sobre las
consecuencias de la psoriasis están asociadas con una salud percibida más
positiva.
El conocimiento de las áreas que se ven afectadas por la psoriasis y cuá-
les son los factores que inciden directamente sobre ellas nos va a permitir
seleccionar la terapia más adecuada para cada caso y así canalizar nuestros
esfuerzos terapéuticos de forma eficiente.
Tratamiento psicológico de la psoriasis

La idea de que la psoriasis puede ser tratada con psicoterapia no es nue-
va. Un texto persa del siglo XII describe el tratamiento exitoso de la psoria-
sis con psicoterapia. Nueve artículos desde 1954 hasta 1994 informan de 16
casos de psoriasis tratados con hipnosis, biofeedback de la temperatura corpo-
ral, relajación o técnicas de imaginación dirigida. En cuatro pacientes se
informó de la remisión completa después del tratamiento, y una remisión
parcial en los otros 12. En otro estudio la combinación de la hipnosis y los
rayos PUVA redujeron los síntomas cutáneos. Un estudio reciente también
ha mostrado los efectos positivos de la sugestión hipnótica sobre la radiación
UVB en la piel por transporte sanguíneo. También hay datos procedentes de
investigaciones experimentales en los que se ha encontrado que es posible
modular algunas reacciones inmunes e inflamatorias de la piel con hipnosis
y técnicas de imaginación dirigida (Zachariae et al., 1996).
Todos estos datos evidencian el creciente interés que la psicología está
poniendo en torno al tratamiento de la psoriasis. Las técnicas de tratamien-
to no tienen un carácter innovador en cuanto a tales, sino que más bien radi-
can en la aplicación de las terapias que son efectivas para el tratamiento de

otras enfermedades que tienen algún parecido con la psoriasis, o por que teó-
ricamente están concebidas para el tratamiento del estrés.
Recientemente han aflorado una serie de estudios con grupos de control
que implantan distintas técnicas, como el manejo del estrés, la imaginación
dirigida, la relajación o grupos de debate (Ginsburg, 1996; Price et al., 1991;
Zachariae et al., 1996). Estas investigaciones obtienen unos resultados pro-
metedores. Lo normal es la aplicación de varias de estas técnicas conjunta-
mente. Un programa de tratamiento que incluya las técnicas más específicas
puede tener una duración comprendida entre las siete y las veinte semanas,
con una o dos sesiones semanales, ya sean grupales o individuales (60-90
minutos si es grupal, 30-60 minutos si es individual). (1) En las sesiones preli-
minares se les enseñará el enfoque de la terapia y se les enseñará a llevar un
registro o diario de estrés. (2) En las primeras sesiones se les instruirá en las téc-
nicas de relajación y en la imaginación dirigida, que practicarán en la sesión
y también en casa, por lo que si es necesario se les adjuntará unas cintas de
casete con estos ejercicios. (3) En las sesiones sucesivas se desarrollará el manejo
cognitivo-conductual del estrés (stress management) y, una vez terminado el tra-
tamiento, se mantendrán unas (4) sesiones de seguimiento de al menos una vez
cada mes-dos meses. El estudio de Zachariae et al (1996), que tenía este mis-
mo fundamento, obtuvo mejorías en las medidas de la actividad de la pso-
riasis y en reducción del estrés, tanto comparado con el inicio del tratamien-
to, como con el grupo control. Donde no se encontró diferencias es en la gra-
vedad clínica de la psoriasis. En otro estudio (Price et al., 1991) se combinó
el uso de la relajación con grupos de debate y se halló una reducción signifi-
cativa en ansiedad y una modesta tendencia hacia la mejoría física.
También hay otros tratamientos que conciben que el mero hecho de con-
seguir recordar los sucesos vitales que antecedieron el inicio de la enferme-
dad hace mejorar la condición de la misma, siendo esta más leve y con
menos recaídas, pues la expresión de los acontecimientos y sentimientos pro-
voca una comprensión por parte del sujeto, que puede conducir a una menor
indefensión ante la enfermedad (Capoore, Rowlans Payne y Godlin, 1998).
Por otra parte, aquellos tratamientos que se centran en todas las manifes-
taciones coadyuvantes de la psoriasis, o la incapacitación debida a la psoria-
sis, se suelen conocer como técnicas de counselling (Ginsburg, 1996). El counse-
lling ofrece un marco de interacción a los pacientes donde se pueden exponer
todos los aspectos que se encuentran afectados por la enfermedad, con la
intención de poder encontrar ajustes o soluciones que ya han sido probados
por otros compañeros o que se obtienen durante los grupos. Los puntos que
suelen salir a debate son los que se han comentado en los apartados sobre el
estrés y la psoriasis y la calidad de vida en la psoriasis. Lo que se puede con-
siderar como crucial y más importante en el counselling es aprender a diferen-
ciar entre la enfermedad y la persona que sufre la enfermedad, es decir, desi-
dentificarse del trastorno cutáneo que se padece. En un artículo de Ginsburg
(1996) leemos “Uno de los aspectos más dolorosos de tener psoriasis es cómo
ataca al sentido de sí mismo y a la propia habilidad de aceptarse a sí mismo
como un ser humano loable. Se les hace duro a los pacientes estar a gusto en
su pellejo, en sentido literal y figurado”. (1) Definir los límites de la enfermedad:
Este será el fin que guiará los pasos en el tratamiento de la psoriasis, con lo
que habrá que atribuir de forma clara qué pertenece a la psoriasis y qué a la
persona que lo sufre. (2) Analizar y tratar las distorsiones cognitivas: Normalmente
se producen procesos de generalización excesiva, de maximización y de abs-
tracción selectiva en los procesos cognitivos de los pacientes; La secuencia que
siguen normalmente es que unas características de la enfermedad se generali-
zan a la persona, quien las considera como rasgos propios. Lo que se necesi-
ta es desandar el camino. En pocas palabras, la persona con psoriasis no es un
monstruo o un ser horrible, es una persona normal con una enfermedad fea;
las personas con psoriasis se odian, se avergüenzan de sí mismos o se culpan,
sin embargo, deberían estar preparados para tener antipatía, incluso odiar la
enfermedad, pero mantener buenas sensaciones sobre sí mismos. (3) Debatir
los estilos de afrontamiento y la estigmatización: Las personas con psoriasis suelen
anticipar los acontecimientos negativos y evitar situaciones públicas, pero
sería preferible una exposición sin miedos ni reservas para promover la auto-
aceptación y disminuir el aislamiento, además de conseguir de esta manera
educar a las personas que les rodean. (4) Conocer las limitaciones que provoca la
enfermedad y las que se autoimponen e integrarse en la vida cotidiana: Las personas con
psoriasis se perciben como incapaces y disminuidos, y eso crea un círculo
vicioso, provocando cada vez mayor incapacidad, mientras que lo que sería
interesante sería una ocupación normal, con interacción social y logro de
metas, ya que cuando la gente se siente competente, controla los aspectos
importantes de sus vidas, son aceptados por otros y son garantes de sus pro-
pios valores, su autoestima inevitablemente se incrementará.
• Picardi, A. y Abeni, D. (2001). Stressful life events and skin diseases:

Disentangling evidence from myth. Psychotherapy and Psychosomatics, 70 (3),
118-136.
Esta amplia revisión nos ofrece una visión actual sobre la relación entre
las enfermedades cutáneas y los eventos vitales estresantes, sus luces y
sombras, y los problemas metodológicos y de constructos existentes.
• Scharloo, M. et al. (2000). Patients’ illness perceptions and coping as
predictors of functional status in psoriasis: a 1-year follow-up. The British
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Con un planteamiento estadístico muy cuidado, Scharloo y su equipo
analizan las relaciones existentes entre los distintos factores, tanto físicos
como conductuales o psicológicos.
• Fortune, D. G., Richards, H. L., Main, C. J. y Griffiths, C. E. (1998).
What patients with psoriasis believe about their condition. Journal of the
American Academy of Dermatology, 39 (2), 196-201.
De la larga serie de artículos de este grupo de investigación, en este artí-
culo se exponen las creencias de los pacientes y la influencia de éstos fren-
te a los aspectos considerados como clásicos dentro del modelo biomédi-
co (severidad, extensión, recurrencia, etc.).
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Intervención psicológica en una
27 unidad de trastornos de la identidad

de género: un desafío sanitario
Guadalupe Cano y Trinidad Bergero
Este trabajo está dedicado a la memoria de Francisco David.

“A las personas que, como yo, pertenecemos a un grupo de la sociedad con una disfo-
ria (cuerpo, mente, tierra) respecto del resto, nos agravia que se nos defina, que se nos eti-
quete, sencillamente porque necesitamos sentirnos “normales”, pasar desapercibidos, ser en
una palabra, invisibles.
Pienso, siento y razono como cualquiera, ¿dónde está el problema? Según los profesio-
nales es un error de la naturaleza. Un cromosoma es el responsable de todo. Yo no opino
igual, somos prueba de ella, aquí no existe un error: el más fuerte sobrevive y quien no se
adapta al medio desaparece sin más.
Toda la vida luchando por ser igual a algo y cuando lo tengo cerca veo la realidad: nun-
ca seré igual a nada. Debería sentir orgullo por ello aunque seguro que no me darán ningún
premio nacional, ni me nombrarán hijo predilecto de mi pueblo. Soy diferente y para la socie-
dad es una mala diferencia: contagia, nos hace deformes, nos prohíbe amar y ser amados.
Somos calificados X y no podemos tener hijos ya que también los contaminaríamos.
Nací así y moriré así. Puedo aliviar mi conciencia científicamente (es un consuelo) aun-
que debo aprender a aceptar lo que mis ojos ven en el espejo. Lo intento ¡por Dios que lo
intento! Siento que soy un inmigrante en un cuerpo sin identidad real ¿cómo explicar esto?
¿Cómo consigo mi identidad? Me oculto y a veces prefiero encerrarme en mi medio antes
que salir y ser descubierto.
Siempre vivo preocupado, ocultado, engañando. El inconsciente me traiciona y me lle-
va a sumirme en la más mísera de las miserias.
Es entonces cuando una extraña fuerza nace dentro de mí. Empiezo a razonar. Quito
las telarañas de mi cerebro, abro el corazón y la luz surte efecto, dejando a un lado oscuro
la disforia, para dar paso triunfal a la Dignidad.
Se llama Juan y ha dado permiso para reproducir esta carta.
Introducción
Resulta en extremo complicado, en primer lugar, describir comprensible-
mente la naturaleza del proceso transexual, y en segundo lugar, conseguir
que el lector asimile la complejidad psíquica, médica y social a la que se
enfrentan los miembros de este equipo multidisciplinar. Tras dos años de tra-
bajo con estos pacientes en el hospital Carlos Haya de Málaga, estamos en
disposición de llevar a cabo una reflexión seria y profunda sobre cuál es
nuestra labor asistencial y humana (difícilmente puede existir separación
entre una y otra), con unas personas y en un contexto, que a las autoras de
este capítulo les ha otorgado una oportunidad única e inagotable de creci-
miento personal y profesional.
La Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (UTIG) está com-
puesta por tres servicios: Servicio de psiquiatría, Servicio de endocrinología
y Servicio de cirugía plástica. Los profesionales que componen la UTIG son:
Trinidad Bergero de Miguel, psicóloga adjunta del Servicio de Interconsulta
y Psiquiatría de enlace del Hospital Regional Carlos Haya de Málaga.
Guadalupe Cano Oncala, Psicóloga Clínica y en la actualidad becaria de
investigación del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) sobre la
Transexualidad. Isabel Esteva de Antonio, especialista en Endocrinología y
Nutrición y Francisco Giraldo Ansio cirujano plástico. Todos los profesiona-
les citados demuestran una extraordinaria sensibilidad para el trabajo clínico
con pacientes transexuales.
Sería imposible realizar una asistencia integral sin el esfuerzo común de
estos tres servicios que intentan dar una respuesta a la demanda psicológica,
endocrina y quirúrgica que requieren estos pacientes, pero también constitu-
ye el encuentro entre diferentes paradigmas y métodos que desde la colabo-
ración, el establecimiento de objetivos comunes y el respeto a cada proceder,
enriquecen el trabajo clínico y a sus componentes.
Nos hemos encontramos desde el comienzo de la unidad con serios pro-
blemas referidos a la opinión pública (también desde dentro de la institución
hospitalaria) sobre la prestación sanitaria a personas transexuales, en refe-
rencia a las múltiples necesidades de asistencia que no están cubiertas por la
seguridad social.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE TRASTORNOS DE... 731
La pregunta que nos plantea esta cuestión es: ¿dónde se ubica en nuestro
sistema sanitario la asistencia a una persona cuyo malestar y el de su familia,
en muchas ocasiones incomprensibles para nuestra concepción del mundo,
no puede ser demostrado por alguna mutación bioquímica o anomalía ana-
tómica o gen defectuoso, que le otorgaría inmediatamente la “dignidad sani-
taria?” Esta reflexión que exponemos ha sido fundamental dentro de un
equipo multidisciplinar compuesto por médicos y cirujanos y en un contex-
to biomédico. Era la primera vez que un grupo de profesionales se enfrenta-
ba al desafío de modificar estructuras físicas sanas por un sufrimiento psí-
quico, absolutamente constatable, pero sin una base anatómica patológica
que justificara un cambio, por otro lado, irreversible.
La responsabilidad por parte del equipo psicológico es máxima ya que del
diagnóstico y la valoración psicológica se deriva todo el proceso de cambio
que acontece en el cuerpo y la vida de una persona. Y en múltiples ocasio-
nes nos enfrentamos a una gran complejidad psíquica y a una población muy
problemática que ha tenido que desarrollar estrategias de afrontamiento a
veces desadaptativas para poder sobrevivir en una ambigüedad corporal y
social absoluta.
El estudio riguroso del trastorno y la atención recibida por estos pacien-
tes en otros países, junto a la experiencia clínica diaria y la discusión en equi-
po han ido solventando esta dificultad. Porque el trastorno al que nos referi-
mos se declara en el discurso, pero se inscribe en el cuerpo. Por ejemplo, la
persona transexual no solo refiere que “odia sus mamas”, sino que las ocul-
ta diariamente con la consecuencia de que se producen heridas por los ven-
dajes y fajas oclusivos. No acuden a la playa o a la piscina desde hace años
y no permiten que les toquen por temor a que descubran el vendaje.
El equipo de la Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (en ade-
lante UTIG) coincide en que nuestra labor asistencial consiste en el apoyo y
acompañamiento de cualquier condición humana que suponga sufrimiento.
Sin plantearnos esta cuestión no podríamos trabajar ni ética ni profesional-
mente, aunque somos conscientes que reivindicar unos derechos sanitarios y
legales para las personas transexuales significa poner en evidencia que esta
población se encuentra en una situación de desventaja.
La realidad encontrada en estos dos años, es que estos pacientes se
encuentran en una situación de desventaja en las áreas más básicas para el
bienestar humano: afectiva, escolar, laboral, sanitaria, entre otras. Esta pri-
mera reflexión sobre la institución hospitalaria nos lleva a la segunda pre-
gunta: ¿Se sienten las personas transexuales como enfermos o pacientes? La
respuesta es no.
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) considera el transe-

xualismo como un trastorno mental en la medida en que la condición pro-
duce un sufrimiento significativo y una desventaja adaptativa importante. La
conceptualización de enfermedad mental es entendida por estos pacientes,
como “incapacidad” para funcionar con autonomía. La designación del tran-
sexualismo como una condición patológica garantiza su cobertura sanitaria
en el sistema público de salud, de otra forma, no sería posible que accedie-
ran a un tratamiento integral de su malestar. Mientras uno de los objetivos
de trabajo, por ejemplo, que plantea la enfermedad crónica va encaminado a
conseguir que el paciente afronte las condiciones iatrogénicas que se estable-
ce con el sistema sanitario, estas personas necesitan ser denominados “enfer-
mos” para poder ser atendidos (muchos de ellos por primera vez en sus
vidas) por la sanidad pública. Éste es otro factor a tener en cuenta en la con-
sideración de esta población como grupo de exclusión social.
Es complicado asimilar la naturaleza misma de la transexualidad y sus
matices psicopatológicos como se puede comprender otras situaciones de
enfermedad que por cercanas a la realidad clínica cotidiana, resultan más
fácil de empatizar y solidarizarse. Lo que en nuestra opinión no resulta com-
prensible es que se les niegue a estas personas unos derechos civiles o se cues-
tionen unas prestaciones sanitarias cuando existen posibilidades reales y efi-
caces de ayuda. No olvidemos que el hecho mismo de ser atendidos por el
sistema público de salud supone un reconocimiento social de primer orden a
su sufrimiento.
El contexto asistencial
La Unidad de Trastornos de la Identidad de Género Española

En Febrero de 1999 el Parlamento Andaluz aprueba la prestación a per-
sonas transexuales en el sistema público sanitario andaluz (SAS) y en
Octubre de 1999 la Conserjería de Salud de la Junta de Andalucía, creó tras
concurso en el HR. Carlos Haya de Málaga la Unidad de Trastornos de la
Identidad de Género (UTIG), que es también la primera unidad creada en
España para dar respuesta a la atención sanitaria de estas personas dentro del
sistema público (Soriguer- Escofet, 2001).
Desde hace más de cuarenta años la experiencia contrastada de muchos
grupos de reconocido prestigio internacional, alertan que el tratamiento de
diferentes especialidades se muestra ineficaz para reconciliar al paciente tran-
sexual con el sexo biológico al que pertenece. Por el contrario sí está con-
trastada la eficacia del tratamiento multidisciplinar psicológico, endocrinoló-
gico y quirúrgico siguiendo los estándares de cuidados de la Asociación

Internacional Harry Benjamin de Trastornos de la Identidad de Género
HBGIDA (Giraldo, 2001).
Hasta Abril del 2002, la UTIG ha atendido a 250 pacientes de todo el
territorio español, de los cuales 170 personas son transexuales masculinos
hombre-a-mujer (TMF) y 80 transexuales femeninos mujer-a-hombre
(TFM). Han sido intervenidos quirúrgicamente en diferentes fases del pro-
ceso 40 pacientes, y se reciben de tres a cuatro nuevos casos por semana. La
primera operación de reasignación de sexo tuvo lugar en Marzo del 2000 en
un paciente transexual masculino (hombre-a-mujer). La UTIG goza de dos
becas de investigación concedidas por el Fondo de Investigaciones Sanitarias
Carlos III (FIS) y por la Junta de Andalucía (beca SAS).
El transexualismo
En la conferencia pronunciada en Junio de 1976 en Nueva York, el endo-
crinólogo americano Harry Benjamin, afirmó: “Me gustaría recordar a todos
un hecho importante y fundamental: la diferencia entre sexo y género. Sexo
es lo que se ve. Género es lo que se siente. La armonía entre ambos es esen-
cial para la felicidad humana.”
Descriptivamente, la transexualidad tiene dos grandes núcleos de análisis
diferenciados pero interrelacionados: el primero se define por el sufrimiento
psíquico y físico inherente al propio trastorno y el segundo se refiere a la
problemática familiar, social, escolar y laboral que conlleva la condición. El
transexualismo es la forma de presentación más grave de los trastornos de la
identidad de género, pero no es la única (Chiland, 1999). Y sólo las perso-
nas transexuales se benefician del tratamiento psicológico, endocrinológico y
quirúrgico.
La Organización Mundial de la Salud, en su décima revisión lo define
como “el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del género opues-
to, por lo general acompañado por el deseo de modificar mediante métodos
hormonales o quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente
posible con el género elegido”. Requiere la presencia de identidad transexual
persistente durante al menos dos años y la valoración por parte del clínico de
que no se trata de un síntoma de otro trastorno mental, tal como
Esquizofrenia, ni secundario a una anomalía cromosómica (OMS, 1992). Si
analizamos esta definición del trastorno, encontramos que realmente se obje-
tiva en estos pacientes “un deseo de vivir” de acuerdo al género al que sienten
que pertenecen. Comenzar a desempeñar el rol masculino o femenino, supu-
so para la inmensa mayoría de estas personas una de las situaciones más difí-
ciles de sus vidas, así como el hecho de comunicar lo que sentían a la fami-
lia o que les llamaran por el nombre elegido.
“El acceso a métodos hormonales o quirúrgicos” también forma parte del proce-
so de cambio, siendo una recurso fundamental para que la apariencia exter-
na sea lo más femenina o masculina posible. Los pacientes consideran que el
tratamiento hormonal les reconcilió en gran medida con el propio cuerpo y
esto contribuyó a un alejamiento de la ambigüedad física que vivían. Sin
embargo, es la definición de la CIE-10 (OMS, 1992) sobre la forma de pre-
sentación del Transexualismo en la infancia, la que más se acerca a la reali-
dad clínica de estos pacientes y la que nos descubre el verdadero alcance psi-
copatológico del cuadro: “la persona transexual tiene un malestar intenso y
persistente por el hecho de ser una chica o un chico”. El paciente transexual se
muestra incapaz de sentirse, percibirse, relacionarse, en una palabra, vivir de
acuerdo a su sexo biológico. Es incapaz de desempeñar el rol masculino o
femenino que corresponde a su condición biológica, unido a un rechazo radi-
cal de las estructuras anatómicas femeninas o masculinas (genitales y mamas
principalmente) que le evidencian diariamente que su cuerpo pertenece a un
determinado sexo. Esto supone un grave problema de identidad, ya que
estos pacientes se encuentran con la paradoja de que sienten ser hombres o
mujeres en un cuerpo de un determinado sexo biológico que les recuerda
permanentemente que no son lo que sienten.
Por este motivo, en la mayoría de los casos, encontramos que el paciente
transexual comienza a vestir, relacionarse, en definitiva vivir de acuerdo a su
género, a una edad temprana, en la primera adolescencia. El hecho que la
incorporación al género al que sienten pertenecer resulte una experiencia en
mayor o menor medida traumática, depende principalmente del contexto
familiar y social más inmediato y, en este sentido, encontramos una de las
grandes diferencias entre unos pacientes y otros respecto a la presencia de
psicopatología asociada al trastorno. Lo expuesto sobre esta condición acon-
tece en un contexto familiar y social que asimila transexualidad con homo-
sexualidad o con la creencia de que se trata de una “elección personal” o “un
acto de rebeldía”.
El segundo núcleo que detectamos en la transexualidad tienen que ver con
la vertiente social. En primer lugar, la escolarización, que resultó en la mayo-
ría de los pacientes muy traumática y tempranamente abandonada en un por-
centaje elevado de casos. La preocupación por el aspecto físico y los cambios
que quieren conseguir para adaptarse al otro sexo y disminuir el malestar que
les produce su sexo biológico, se convierte en una actividad absorbente que
ocupa gran parte de su tiempo y que entorpece aún más la adaptación al
medio escolar. En segundo lugar estaría la red de apoyos sociales, que suele
ser muy precaria y en la mayoría de los casos constatada por un aislamiento
social muy grave. Muchos de estos pacientes han tenido la experiencia de ser
abandonados o agredidos por sus amistades como consecuencia del transe-
xualismo, en otros casos han iniciado nuevas amistades ocultando lo que les
ocurre y viviendo situaciones de gran ansiedad por ser “descubiertos”.
Otra consecuencia del aislamiento social es que el sufrimiento que este tras-
torno produce y los intentos del paciente para aliviarlos, así como las dificul-
tades que encuentran para ser tratados por el sistema sanitario, les lleva a recu-
rrir al auto-tratamiento hormonal con graves efectos secundarios para su salud
(Blanchard et al.,1989) y en algunas ocasiones a autolesionarse los genitales
(APA, 1994). Estas personas no acceden al sistema sanitario cuando están
enfermos por temor a que les rechacen o a sentirse incomprendidos por el pro-
fesional, de forma que no consultan al médico ni suelen acudir a urgencias.
Y en tercer lugar y más importante, la familia. La experiencia clínica de
estos años confirma la hipótesis de que aquellos pacientes que son apoyados
emocionalmente por sus familias, en especial por la figura materna, presen-
tan mejor adaptación social y escolar, menor aparición de psicopatología
depresiva y menor consumo de tóxicos y conductas de riesgo. Los pacientes
transexuales que viven o han vivido un clima emocional negativo en su
entorno familiar tienen serias dificultades para continuar con sus proyectos
vitales y presentan menor autoestima y un autoconcepto significativamente
más pobre que los pacientes apoyados por sus familias. Los padres que reac-
cionan de forma culpabilizadora (“lo ha elegido”, “hace todo esto para llevar
la contraria”, etc.) y con conductas de maltrato se muestran incapaces de ayu-
dar a sus hijos en una situación que por vulnerable, aumenta la probabilidad
de que aparezcan episodios depresivos e intentos de suicidio (Aguado, Ruiz
y Mas, 2001). Cuando las familias les rechazan y no permiten que continú-
en viviendo con ellos, o los casos en los que no tienen apoyo familiar por
fallecimiento de padres, abandono, patología parental grave –por ejemplo,
alcoholismo paterno, depresión grave materna, entre otras–, unido a un
abandono de los estudios precoz, y a que se perciben como merecedores del
maltrato, realizan actividades que no elegirían libremente para poder sobre-
vivir, como la prostitución. Esta forma negativa de afrontar la condición tran-
sexual por parte de la familia incide de una forma directa en los graves sín-
tomas de victimización que valoramos en un elevado número de pacientes.
En cuarto lugar, la actividad laboral. Las personas transexuales tienen
enormes dificultades para conseguir un trabajo o para desarrollar todas sus
posibilidades laborales debido a que no existe correspondencia entre el aspec-
to físico que presentan y el nombre que aparece en sus documentos. Ellos afir-
man sentirse rechazados a la hora de pedir empleo, o que no les llaman a
pesar de la petición (Bergero et al., 2001). La consecuencia de no desarrollar
actividades laborales, es que se ven privados de una oportunidad para inte-
grase en la comunidad de acuerdo al género al que sienten pertenecer. Si no
acceden al mundo laboral, resulta muy complicado que disminuyan los fuer-
tes sentimientos de alienación y ostracismo que presentan estos pacientes.
En nuestro país, no hay estudios epidemiológicos que separen claramente
el trastorno verdadero de los diagnósticos diferenciales, o que identifiquen los
factores psicosociales, de calidad de vida, y de co-morbilidad psiquiátrica aso-
ciados a la presencia y evolución del trastorno (Bergero et al., 2001) Muchos
pacientes diagnosticados de Trastorno de Identidad de género presentan un
índice elevado de patología psiquiátrica asociada (Cole et al.,1997; Hales,
Yudofsky y Talbott, 1996; Roberts y Gotlib, 1997; Weinrich et al., 1995) y
cuentan con una mortalidad por suicidio mayor que la población general
(Levine, 1980). Los trastornos psiquiátricos asociados con mayor frecuencia
son los trastornos de personalidad (narcisista, antisocial y límite), trastornos
depresivos, y de ansiedad en general (Hales, Yudofsky y Talbott, 1996;
Roberts y Gotlib, 1997) esquizofrenia (Weinrich et al.,1995) conductas auto-
destructivas o suicidas y abuso de sustancias psicoactivas (Cole et al.,1997).
La comorbilidad psiquiátrica es diferencial según el sexo biológico, más fre-
cuente en hombres biológicos TMF (hombre-a-mujer) (Weinrich et al.,1995) y
supone diferencias en cuanto a la evolución y pronóstico, siendo los trastornos
de personalidad y la esquizofrenia diagnósticos asociados a una peor evolución
del transexualismo (Weinrich et al.,1995; Van Kesteren et al.,1997).
Los factores predictores de “arrepentimiento” más estudiados son: la pér-
dida de soporte familiar y social, la inestabilidad personal y social, los tras-
tornos de personalidad, y los sucesos vitales traumáticos a una edad tem-
prana (Meyer et al.,1986). Los factores predictores de mejoría post-cirugía
incluyen edad, sexo biológico, resultado quirúrgico, diagnóstico certero de
Trastorno de Identidad de Género, orientación sexual, mejor funcionamien-
to social y psicológico previo a la intervención, y apoyo social (Blanchard et
al.,1989; Bodlund et al.,1996; Cohen y Van Goozen, 1997; Landén et
al.,1998; Lundström, Pauly y Walinder, 1984; Rakic et al.,1996; Rehman et
al.,1999; Tsoi et al.,1993; Tsoi et al.,1995).
Así pues, es necesario el efectuar un buen diagnóstico del Trastorno de
Identidad de Género, diagnósticos diferenciales, determinar de forma siste-
mática la comorbilidad psiquiátrica, y otras características asociadas al pacien-
te para obtener los mejores resultados post-tratamiento (Meyer et al.,1986)
Actividades de intervención desarrolladas
Fases de atención al paciente

La secuencia temporal de tratamiento integral a pacientes transexuales no
es estática sino que se flexibiliza dependiendo de cada caso, pero podría
exponerse como sigue: el paciente es derivado a la UTIG por el especialista
en endocrinología, salud mental o el médico de atención primaria. La pri-
mera cita comienza en Psicología, donde se les acoge (también a la familia si
le acompañan) y se les explica la ayuda que le podemos ofrecer en los tres
servicios que componen el programa (psicológico, endocrino y quirúrgico).
La evaluación psicológica suele durar de seis a ocho meses y en ella se lle-
va a cabo el proceso de diagnóstico de transexualismo, diagnóstico diferen-
cial con otras patologías, comorbilidad psicopatológica y otras actividades
que se referirán a continuación. Una vez el equipo psicológico determina la
presencia del trastorno y la idoneidad de comenzar con el tratamiento hor-
monal, el paciente comienza el tratamiento en endocrinología.
Una vez efectuado el diagnóstico, no todos los pacientes necesitan apoyo
psicoterapéutico, los casos que se valoran como subsidiarios de psicoterapia
se citan una vez al mes, el resto de pacientes que así lo deseen, disponen de
terapias de grupo. En el transcurso de un año desde el tratamiento hormo-
nal los pacientes transexuales mujer-a-hombre o femeninos (TFM) acceden
a tratamiento quirúrgico de mastectomía y tras dos, tres años, si lo desean, a
la cirugía de genitales. En transexuales hombre-a-mujer o masculinos (TMF)
transcurre uno o dos años hasta la operación, dependiendo de la lista de
espera quirúrgica. Tras la cirugía se inicia con los pacientes operados una
fase de intervención psicológica post-quirúrgica en la que se utilizan técnicas
psicoeducativas en el ámbito sexual, terapia sexológica y el abordaje de los
diversos problemas que puedan surgir en el ámbito familiar, laboral, de pare-
ja etc. A lo largo del proceso los pacientes tienen citas de seguimiento con la
endocrinóloga y con los cirujanos. Estos últimos informan y discuten con-
juntamente con los pacientes sobre las diversas intervenciones quirúrgicas
disponibles.
Los objetivos de la intervención psicológica

Los psicólogos adscritos a la UTIG, tienen una formación clínica que les
permite no sólo evaluar y tratar los Trastornos de Identidad de Género, sino
también diagnosticar y trabajar terapéuticamente los trastornos mentales en
general (Bergero et al., 2001). Este equipo asume las recomendaciones esti-
puladas en los Estándares asistenciales de los Trastornos de Identidad de
Género The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association,

Inc (HBIGDA) (sexta revisión, año 2001).
El objetivo del trabajo del psicólogo consiste en aportar elementos diag-
nósticos y terapéuticos en un sentido amplio de la palabra, para favorecer la
adaptación personal a largo plazo con el género con el que se produce la
identificación, contando en todo momento con los recursos familiares, socia-
les y sanitarios que posea el paciente (HBIGDA, 2001). El psicólogo esta-
blece un compromiso de seguimiento y acompañamiento psicológico antes,
durante y con posterioridad a la intervención quirúrgica. El gran reto de la
unidad, consiste en que la persona transexual se integre socialmente de
acuerdo a su género, con los mismos derechos, deberes y oportunidades que
cualquier hombre o mujer biológico.
La evaluación diagnóstica
No todos los pacientes que acuden a la UTIG son transexuales, pueden
presentar otras formas de Trastornos de la Identidad de Género y, por ello,
es imperativo hacer un buen diagnóstico del trastorno y un buen diagnósti-
co diferencial (HBIGDA, 2001), ya que un diagnóstico no certero es el fac-
tor predictivo más importante de arrepentimiento después del tratamiento de
re-asignación de sexo y de la evolución post-tratamiento (Meyer et al.,1986).
No existen pruebas específicas que permitan discriminar de manera fiable
este diagnóstico que se lleva a cabo principalmente por los síntomas que pre-
senta el paciente. Por ello resulta de máxima utilidad las entrevistas con los
padres y el núcleo familiar más cercano que confirma la existencia e historia
del trastorno (Talbott, Hales, y Yudofsky , 1996).
Junto a esto, justifica el diagnóstico la presencia del “Test de la vida real”
(HBIGDA, 2001). Este concepto hace referencia a la puesta en marcha del
conjunto de conductas de rol del otro sexo, que engloba toda la vida social
del paciente: vestir, presentarse a los demás con el nombre elegido, relacio-
narse de forma continuada y permanente como los hombres y mujeres que
desean ser, en definitiva, construir una identidad social de acuerdo al otro
género. El test de la vida real alerta al clínico de que el sufrimiento que pro-
duce el trastorno resulta tan intolerable e incapacitante que se ve disminuido
cuando se comportan y relacionan según el género al que dicen pertenecer,
constituyendo una prueba diagnóstica de primer orden.
Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de transexualidad por parte
del equipo psicológico debe preceder a las recomendaciones de iniciar el Test
de la vida real en aquellos pacientes que aún no lo han efectuado y el pacien-
te debe realizar la experiencia de la vida cruzada por lo menos durante un
año antes de aplicar la cirugía (HBIGDA, 98). El diagnóstico de transexua-
lismo implica la valoración de diagnósticos diferenciales, principalmente con

los trastornos: travestismo no fetichista (F64.1) travestismo fetichista (F65.1),
orientación sexual egodistónica (F66.1) y otros trastornos de la maduración
sexual (F66.0) (OMS, 1992).
Se excluyen del programa los pacientes que presentan sintomatología psi-
cótica en la actualidad, revisando los casos en los que haya habido un diag-
nóstico de psicosis o de trastornos de la personalidad y adicciones graves en
el pasado. Junto al diagnóstico de transexualismo, pueden existir otras con-
diciones psicopatológicas, como episodios depresivos o de ansiedad, que
necesitan de un tratamiento psicoterapéutico específico.
Una vez que el paciente ha sido diagnosticado, el equipo de psicólogos ela-
bora un informe que determina la elegibilidad y disposición para comenzar el
tratamiento hormonal (HBIGDA, 1998). Un aspecto fundamental es el tema
de la información proporcionada a los pacientes acerca de las opciones de trata-
miento y sus consecuencias de que dispone la Unidad, invitándoles a refle-
xionar sobre ellas, ayudándoles a establecer metas realistas en su vida coti-
diana y en las relaciones familiares, laborales y sociales (HBIGDA, 1998). La
información ayuda a desterrar mitos con relación al tratamiento hormonal y
quirúrgico, y resulta de gran utilidad para que los pacientes puedan respon-
sabilizarse activamente de los mismos. Estas tareas se realizan con el consen-
timiento informado por escrito del paciente legalmente apto para emitirlo o,
en su defecto, en caso de los menores de edad, a través del consentimiento del
paciente junto al de sus padres o tutores legales (Esteva et al., 2001).
Los psicólogos forman parte de un equipo multidisciplinar y coordinan las
intervenciones terapéuticas en el seno de dicho equipo, elaborando propuestas
y recomendaciones dirigidas a médicos y cirujanos (HBIGDA, 1998).
Instrumentos disponibles para la evaluación

La evaluación diagnóstica del Trastorno de Identidad de Género se lleva
a cabo utilizando distintos procedimientos de evaluación. Al no existir prue-
bas específicas que permitan discriminar de manera fiable este diagnóstico,
se recurre a una serie de entrevistas estructuradas elaboradas por el equipo
de psicólogas de la UTIG y cuestionarios estandarizados, cuya secuencia se
detalla a continuación:
• Protocolo de Cuestionario General que incluye: Datos de filiación e identifica-
ción del paciente, características demográficas, actividad laboral, historia
familiar y personal de utilización de dispositivos de salud mental, eventos
psicológicos de importancia a lo largo del ciclo vital, ideación suicida y ten-
tativas de suicidio, autolesiones, agresiones y maltrato, consumo de alcohol
y otras drogas. Escala de situaciones estresantes en relación con el

Trastorno de Identidad de Género. Expectativas y apoyos recibidos.
• Historia sexual personal donde se analizan datos relacionados con: placer
sexual, autoerotismo, deseos, sueños, fantasías y conductas sexuales,
experiencias traumáticas o situaciones estresantes en relación con la
sexualidad, orientación sexual. Incluyen escalas analógico-visuales de
apetencia sexual, de excitación sexual y de satisfacción sexual.
• Entrevista familiar semiestructurada, cuyo objetivo es la evaluación del ajus-
te familiar. La entrevista explora la infancia, impacto en el grupo familiar
y en la pareja parental de la situación, rendimiento académico del pacien-
te, socialización, conductas de rol, pubertad, adolescencia, estrategias de
afrontamiento activadas por el paciente y la familia, apoyos familiares
actuales, dificultades en el futuro, etc. Algunos autores utilizan estas entre-
vistas para contactar con personas de la red social significativa del pacien-
te con el objeto de confirmar la naturaleza persistente y generalizada del
trastorno (Levine, 1980).
• Entrevista semiestructurada a la pareja del paciente donde se exploran aspectos
tales como la edad, género, actividad laboral, orientación sexual, historia
sexual previa, historia de la pareja actual, relaciones sexuales, expectati-
vas en cuanto al tratamiento, dificultades, etc.
El protocolo de evaluación se completa con una batería de cuestionarios
y escalas con el objetivo de valorar la comorbilidad psicopatológica más rele-
vante descrita por la bibliografía y que incluye medidas de ansiedad, depre-
sión, trastorno de la personalidad, fobia social, así como un cuestionario de
calidad de vida.
Los grupos terapéuticos

En el marco del programa psicológico de la UTIG, se llevan a cabo gru-
pos terapéuticos de pacientes con diagnóstico de Transexualismo. La biblio-
grafía nos alerta (APA, 1994) de que una de las dificultades más importantes
que se observan en estas personas es el aislamiento social. Dicho aislamien-
to repercute de una manera notable en el nivel de autoestima, ya que tienen
que enfrentar consecuencias adversas por poseer un autoconcepto con esca-
so refuerzo social (Cohen y Van Goozen, 1997). Por este motivo, el conocer
personas que han seguido una trayectoria vital similar les ayuda a disminuir
el sentimiento de alienación y marginalidad.
Los dos objetivos que se pretenden con los grupos consisten, en primer
lugar, en crear y fomentar una red de apoyo social que ofrezca a los pacien-
tes un sentimiento de apoyo, aceptación y normalización de las aflicciones

que viven. El problema común que les reúne cada semana, induce la sensa-
ción de que los participantes pueden entenderse y ayudarse los unos a los
otros (Kaplan, Sadock y Grebb, 1996). El segundo objetivo propuesto, es la
utilización de los grupos como fuente de información para conocer con pro-
fundidad cuáles son las dificultades y recursos principales con los que cuen-
tan estas personas. Los componentes educativos de estos grupos ayudan a
que se desarrollen expectativas realistas de tratamiento y los componentes
sientan que desde el sistema sanitario se fomenta el control y la autoestima.
El programa grupal resulta en extremo beneficioso ya que se establece una
red de apoyo estable entre los participantes que tiene su continuidad una vez
finalizada la experiencia. En la actualidad se llevan a cabo dos grupos tera-
péuticos, uno con pacientes transexuales masculinos (hombre-a-mujer) y otro
de transexuales femeninos (mujer-a-hombre) con una periodicidad mensual.
Actividad multidisciplinar, de investigación y docencia

Durante el primer año de funcionamiento el principal objetivo fue la cre-
ación de un espacio multidisciplinar y la dignificación de la atención a las per-
sonas transexuales. El carácter multidisciplinar del grupo se ha medido por
la capacidad para dar cuenta de nuestros actos ante los pacientes, la comu-
nidad científica, social y política. Y también por su capacidad para hacer fren-
te a los prejuicios y a la desinformación por parte de la sociedad (Esteva et
al., 2001). La atención multidisciplinar de estos pacientes ha objetivado su
complejidad tanto en el proceso diagnóstico como en el proceso médico-qui-
rúrgico posterior (Esteva et al., 2001).
El primer gran reto consistió en la creación de un espacio multidisciplinar
con un lenguaje y unos objetivos como grupo común, para ello, fue necesa-
rio el estudio exhaustivo de los trastornos de la identidad de género y la aten-
ción sanitaria a estos pacientes en otros países. Se consiguió a través de revi-
siones bibliográficas desde cada proceder y el intercambio de reflexiones y
experiencias asistenciales. Las sesiones clínicas se mantienen hasta la actuali-
dad, así como una reunión semanal donde se llevan a cabo toma de decisio-
nes sobre tratamientos, evaluación de objetivos propuestos, contacto con las
asociaciones de afectados y los medios de comunicación, invitación a perso-
nas que nos asesoran: abogados, jueces, asistentes sociales etc.
En segundo lugar, se organizó la secuencia temporal de atención a los
pacientes y se elaboraron los objetivos de intervención de cada una de las
especialidades implicadas. Debido al desconocimiento de la problemática que
conlleva la condición transexual en nuestro medio, el equipo psicológico
comenzó hace dos años con el establecimiento de una metodología cualitati-

va de grupo focal que ya se había llevado a cabo en otros programas
(Bergero et al., 2000) con la finalidad de conocer y analizar cuáles son las
principales dificultades que los participantes transexuales detectan en sus
vidas. Durante ocho meses y con una periodicidad semanal, se realizaron
sesiones de grupo focal.
Los factores de estrés detectados resultaron de gran interés clínico y per-
mitieron la elaboración de un proyecto de investigación que con el título
“Transexualidad en Andalucía: morbilidad psiquiátrica, endocrinológica y
quirúrgica y evaluación del proceso de intervención terapéutica” fue presen-
tado al Fondo de Investigaciones Sanitarias Carlos III (FIS). Esta beca de
investigación, de la cual gozamos desde Mayo del 2001, ha permitido un
mayor conocimiento de la condición transexual y ha enriquecido la labor
asistencial, ya que otorga al clínico una capacidad de análisis y perspectiva
más amplia. El otorgamiento de una beca de investigación de la Junta de
Andalucía sobre calidad de vida en población transexual en el 2002, ha afian-
zado nuestra identidad como grupo multidisciplinar en la vertiente asisten-
cial y de investigación.
Desde el inicio de la unidad hemos sido invitados a diversos foros de dis-
cusión, mesas redondas y encuentros con el experto, con la enorme respon-
sabilidad de transmitir nuestra experiencia en el tratamiento integral con per-
sonas transexuales. Así mismo asistimos a los congresos mundiales sobre
transexualismo que tienen lugar bianualmente y recientemente efectuamos
una estancia becada en la Gender Team del Academic Hospital Vrije Universiteit de
Amsterdam, pioneros mundiales en el tratamiento de las personas con transe-
xualidad. Estas actividades docentes en las que se intercambian experiencias
con la comunidad científica son fundamentales ya que motivan una perma-
nente redefinición de objetivos y actualización interna, a la vez que confir-
man nuestra capacidad como equipo.
Agradecimientos
Por último, el más sincero agradecimiento a Pilar Arranz, Eduardo
Remor y Sara Ulla, por brindarnos la valiosa oportunidad de compartir
nuestra experiencia con vosotros, los que nos leéis. Y cómo no, a aquellos
compañeros cuyos nombres no figuran en este capítulo pero que con su apo-
yo desinteresando e incondicional hacen posible que diariamente recordemos
que el camino de la dignidad, inevitablemente, es el camino de la esperanza.
• The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association

(HBIGDA) (2001). The Standards of care for Gender Identity Disorders (6ª ver-
sión) Mineapolis: HBIGDA.
Los estándares asistenciales de la Asociación Harry Benjamin, constituye
la guía de tratamiento internacional de los trastornos de la identidad de
género, en la que se expone la necesidad de un abordaje multidisciplinar
en la asistencia integral a personas transexuales.
• Cohen-Kettenis, P, y Van Goozen S. (1997). Sex reassignment of ado-
lescent transsexuals: a follow-up study. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 36 (2), 263-276.
Los autores exponen los resultados de un interesante estudio llevado a
cabo en población adolescente, en el que se justifica la idoneidad de
comenzar con el tratamiento hormonal a edades precoces antes de que se
complete el crecimiento prepuberal, valorando en estos pacientes una
mejoría significativa a raíz del tratamiento integral en diversas áreas: rela-
ciones familiares, adaptación escolar, integración social, etc.
• Número monográfico. (2001). Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana,
27 (4), 259-324.
En este número monográfico se expone el trabajo multidisciplinar del
equipo psicológico, endocrinológico y quirúrgico de la Unidad de
Trastornos de la Identidad de Género (UTIG) del HR. Carlos Haya de
Málaga. Completa el monográfico las aportaciones de magistrados y ase-
sores juristas sobre la situación legal de la transexualidad en España.
Aguado, J., Ruiz, M.A., y Mas, B. (2001). Abusos sexuales a menores.

Variables mediadoras y psicopatología asociada. Psicologemas, 15, (29), 5-42.
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28 Intervención en niños en el contexto
hospitalario: un modelo general
Inmaculada Palazón
Introducción
Si bien en los últimos años se ha producido la consolidación del psicólo-
go en el sistema sanitario de la mano de la asistencia en salud mental, en el
terreno de la psicológica hospitalaria la implantación no es, ni tan amplia, ni
tan uniforme, a pesar de que se dispone de un importante cuerpo de conoci-
mientos con los que dar respuesta a muchas de las cuestiones que se dan en
el proceso salud-enfermedad.
La prioridad en el contexto hospitalario sigue siendo, sin duda, la salud físi-
ca. La implantación de los avances biomédicos no parece haber ido ligada a
avances en el manejo del enfermo aunque, progresivamente, se van instalando
perspectivas que tienen en cuenta el papel que juegan los factores psicológicos.
En el caso de la pediatría hospitalaria sin embargo se observa, desde hace
ya algún tiempo, y quizás de forma más acelerada que en otros servicios hos-
pitalarios, el reconocimiento explícito por parte de los pediatras de la necesi-
dad de integrar la atención psicológica en las intervenciones sobre los proce-
sos de enfermedad. Es posible así, observar un cierta orientación desde la
práctica médica hacia la integración de la atención psicosocial en los niños.
Este reconocimiento e interés por los aspectos psicosociales que acompa-
ñan a la enfermedad física se está traduciendo, en la realidad de nuestro con-
texto sanitario, en un aumento creciente y significativo de la demanda de
asistencia psicológica para la población pediátrica, tanto en los aspectos de
prevención, como en los de asistencia y rehabilitación.
Los pediatras son hoy más conscientes que nunca de que para ser efica-
ces en su tarea (lograr, por ejemplo, el cumplimiento del tratamiento en el
caso de los niños diabéticos), necesitan de este tipo de intervenciones y tam-
bién requieren de ellas para prevenir o paliar algunos de los efectos iatrogé-
nicos que acompañan al proceso de salud/enfermedad, como por ejemplo la
realización de pruebas invasivas, intervenciones quirúrgicas y la propia hos-
pitalización, entre otras.
Las cuestiones que, actualmente, dan cuenta de la demanda de cuidados
psicológicos desde el mundo de la Pediatría derivan tanto desde la propia
evolución de la medicina como de los conocimientos que ofrece la Psicología.
Cambios desde la propia medicina

A lo largo del siglo XX se han producido importantes cambios en los
patrones de mortalidad y morbilidad en la población infantil (Reig,
Rodríguez-Marín y Mira, 1987). El control de las infecciones, gracias a los
programas de inmunizaciones desarrollados, los progresos en el tratamiento
de enfermedades, como el cáncer y el SIDA, por ejemplo, y la aplicación de
potentes técnicas de asistencia neonatal, entre otros avances, han provocado
una importante modificación en el patrón epidemiológico.
Como resultado de todo ello se ha producido un importante descenso en
la mortalidad infantil y paralelamente un incremento de las tasas de enfer-
mos crónicos.
El mencionado cambio epidemiológico, el desarrollo de la cirugía ambu-
latoria, el incremento progresivo de los límites de la edad pediátrica, el desa-
rrollo de determinadas especialidades pediátricas, como por ejemplo
Neonatología y Neuropediatría, han llevado a un cambio importante en el
panorama de la atención pediátrica hospitalaria y, por lo tanto, se están plan-
teando cuestiones que no se daban hasta hace relativamente poco tiempo y
que requieren, asimismo, de respuestas específicas por parte del psicólogo.
Perspectiva desde la psicología

Tradicionalmente la mayoría de los trabajos desde la psicología, con rela-
ción a la pediatría hospitalaria, hacen referencia al hecho mismo de la hospi-
talización, su impacto, su evaluación y a posibles programas de intervención
y técnicas concretas. Sin embargo, como se acaba de mencionar los paráme-
tros actuales de la pediatría hospitalaria requieren también de respuestas de
intervención psicológica en otros ámbitos.
Como se dijo antes, los pediatras, quienes no cuentan en su currículum
de especialistas con una formación específica en aspectos de cuidados psico-
INTERVENCIÓN EN NIÑOS EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO... 749
lógicos, son hoy día quienes probablemente demanden, en mayor medida,

intervención y apoyo para sus pacientes.
A pesar de que queda mucho por hacer hasta lograr que los cuidados psi-
cosociales de los pacientes formen parte de la rutina asistencial de cualquier
servicio hospitalario, son varias las opciones de intervención que, desde la
psicología, es posible ofrecer y existen diferentes fórmulas para llevar a cabo
esta asistencia especializada.
Lo que a continuación se expone pretende dar a conocer una alternativa
de intervención psicológica que, si bien incluye todo lo relacionado con la
hospitalización, ofrece un amplio perfil de actuación del psicólogo en el ámbi-
to de la pediatría hospitalaria. Esta alternativa se articula en torno al con-
cepto de Enlace y se concreta en los llamados “Programas de Enlace”.
Los programas de enlace

La premisa de la que parten es que en el contexto hospitalario la integra-
ción del psicólogo requiere de una metodología alternativa, en la que si bien
tiene cabida el modelo tradicional de asistencia en psicológica clínica, permi-
te dar respuesta a los múltiples, y en ocasiones poco definidos, retos que se
plantean en este entorno.
La actividad del psicólogo se basa en la multidisciplinariedad. En la con-
junción de los distintos profesionales, equipo multidisciplinario (Jiménez-
Hernández, 1993; Wrigth, 1967), quienes deben coordinar sus conocimien-
tos e intervenciones (Chan, 1996). Desde esta perspectiva la psicología infan-
til deja de ser un “añadido” en los servicios de pediatría y se incorpora a la
atención habitual del paciente pediátrico.
Sin embargo, hay que tener presente que en el momento actual el medio
hospitalario no es un dominio tradicional para el psicólogo, lo que requiere
de éste es que adopte una actitud versátil, creativa, de adaptación, innovación
y con capacidad para individualizar las acciones. Para cada caso nuevo pue-
de no existir respuesta concreta en la literatura científica. Así el énfasis debe
ponerse sobre el empirismo y el pragmatismo (Roberts, 1986). El reconoci-
miento de esta falta de práctica estructurada en el entorno hospitalario, o de
consolidación de la figura del psicólogo en la pediatría hospitalaria no ha de
confundirse, en ningún caso, con escasez de estrategias o de conocimientos
para poderla desarrollar.
Como se ha dicho los Programas de Enlace representan una alternativa de
intervención psicológica en el medio hospitalario que resulta, probablemen-
te, una de las más idóneas para dar respuesta, en el momento actual, a las
necesidades que los pacientes pediátricos plantean en este entorno.
Los programas de enlace constituyen una alternativa o un modelo de inter-

vención en el que pediatras y psicólogos, con especialización en la infancia,
facilitan una atención integrada (Black, Cottrell, Kaplan, y Jezzard, 1993).
Estos programas comprometen todo tipo de tareas: diagnóstico, terapia,
apoyo e investigación (Lask, 1994); sin embargo, generalmente van enfoca-
dos al manejo terapéutico de las manifestaciones psicológicas de la enferme-
dad orgánica, de las complicaciones y de las reacciones psicológicas que ésta
provoca (Mingote, Dávila, Martí, et al., 1987; Ortiz, 1997).
Una de las características que definen a los Programas de Enlace es que en
ellos se da un contacto continuado entre profesionales con el objetivo de
mejorar la atención que reciben los pacientes o grupos de pacientes conside-
rados por diversos motivos de riesgo o por padecer trastornos emocionales
(Palazón, Munárriz, Adam, et al., 1987). Suponen una fórmula de integra-
ción del psicólogo, de forma permanente, en los cuidados de salud, dejando
de actuar como un dispositivo aislado del sistema sanitario al que se le deri-
va al niño para que se ocupe de una parte de él. Desde esta perspectiva los
programas de enlace representan una clara alternativa de aproximación bio-
psicosocial del proceso de salud-enfermedad.
La fórmula del enlace se caracteriza además por su adaptabilidad. Se inte-
gran en los parámetros de la práctica pediátrica, sirviéndose de sus recursos
y ofreciendo una intervención de carácter eminentemente práctico (Roberts,
1986), considera las necesidades y demandas del staff y los medios disponi-
bles, de esta forma se canalizan las intervenciones conforme a la situación
específica (Ortiz, 1997), insertándose en la dinámica del hospital. Esta pers-
pectiva tiene especialmente en cuenta cuestiones tales como que:
• Las observaciones del personal de enfermería y otros miembros del staff
a menudo resultan muy útiles para la evaluación del niño.
• Los objetivos de la intervención deben ser claros y comunicados ágil-
mente al staff.
• Hay que integrar los objetivos de la intervención en el plan de asistencia
médico general y en el plan de cuidados de enfermería.
• Se debe considerar la implicación del staff sanitario como posibles co-
terapeutas.
Diversas alternativas de enlace

Hay diferentes alternativas teóricas posibles de enlace, no excluyentes.
La idea que subyace a todas ellas es la de la relación continuada con grupos
de pacientes y/o profesionales. Algunas de las modalidades de intervención
serían:
• Actividad de enlace dirigida al staff

• Actividades de enlace dirigidas a la investigación
• Actividades de enlace de asistencia directa a pacientes o grupos de
pacientes
Actividad de enlace dirigida al staff

Tienen por objetivo el proporcionar a los profesionales las estrategias ade-
cuadas para el manejo del conjunto de variables que se añaden al proceso de
enfermar. Se trata, entre otras cosas, de darle el valor que tiene a la relación
profesional-paciente (Ortiz, 1997) como variable que interviene en el proce-
so mismo de curación. Varias son las cuestiones que tienen cabida en esta
modalidad de enlace. A continuación se enumeran algunas de ellas.
Se podría, por ejemplo, ofrecer la oportunidad para que los profesionales
encargados de la asistencia sanitaria se formasen en el conocimiento de las
posibles reacciones adaptativas que se derivan de la pérdida de salud y de la
dependencia que los cuidados requeridos imponen. Así, el pediatra o el
enfermero pediátrico, tras el mencionado asesoramiento psicológico, sería
capaz de reconocer y manejar, entre otras, cuestiones tales como, las reac-
ciones de protesta características que presentan los niños ante la hospitaliza-
ción, la identificación y diferenciación de las posibles reacciones patológicas
y asumir, en este caso, la decisión de su posible derivación al psicólogo para
su abordaje específico.
También, conforme a esta alternativa de enlace, podría recibir asesora-
miento sobre estrategias de cuidado en la comunicación de la información.
De este modo contaría con estrategias adecuadas para llevar a cabo el cómo,
a través de qué medios, dónde, quién, y en qué momento informar al niño
de las cuestiones relativas a su hospitalización.
Cuando se trata de pacientes pediátricos hay que tener presente, además, en
todos los casos, que la intervención debe considerarse sobre la base de cuatro
componentes interdependientes: el niño, la enfermedad, la familia y el ambien-
te, de tal forma que las estrategias de cuidado en la comunicación deberían
abarcar, también, la relación de interacción con los padres. A partir del men-
cionado asesoramiento, el staff contaría con la posibilidad de intervenir antici-
pándoles a los padres las probables reacciones en los niños, ofreciéndoles alter-
nativas de actuación, así como ayudándoles a identificar lo que ellos sienten y
las necesidades que los hermanos, en el caso de que los hubiera, podrían tener
en esos momentos por motivos de la hospitalización de uno de los hijos.
El cuidado de la información ofrecida por el staff podría también facilitar
pautas de manejo para posibles alteraciones transitorias en los niños tras el
alta, en prevención de complicaciones a medio- largo plazo, así como la indi-

cación de signos de alarma ante los que el niño y las familias deberían acu-
dir para que se les ofreciera la correspondiente intervención psicológica.
Otras cuestiones de especial relevancia, dentro de esta modalidad de enla-
ce, sería el asesoramiento al staff sobre el manejo de las reacciones de duelo
de la familia ante una evolución desfavorable y/o en una situación de pacien-
te en situación terminal.
Actividades de enlace basadas en la investigación

Los posibles objetivos que tendrían cabida en esta modalidad de enlace son
muy amplios. Básicamente podríamos diferenciarlos de la siguiente forma:
• Investigación dirigida a considerar las implicaciones psicológicas, res-
puestas características y trastornos que acompañan al proceso de hospita-
lización. Se trata, por ejemplo, de las evaluaciones sobre trastornos de
ansiedad del estado del ánimo y/o de conducta (Mrazek, 1984; Mesa,
1991; Oremland y Oremland, 1973; Wolfer y Visintainer, 1975).
• Investigación sobre la efectividad de estrategias de intervención concretas
introducidas con el objetivo de minimizar el estrés que provoca la hospita-
lización y/o prevenir los trastornos o respuestas psicológicas desadaptativas
asociadas a ésta (Melamed, 1991; Melamed y Siegel, 1975). En este aparta-
do contamos toda la investigación desarrollada sobre preparación al ingre-
so (Kendall y Braswell,1986; Palomo, 1995; Roberts, Wurtelee, Boone,
Ginter y Elkins, 1981), la cirugía y/o la necesidad de tratamientos o explo-
raciones invasivas (Ortigosa, Méndez y Olivares, 1998).
• Investigación dirigida a evaluar el efecto psicológico que los nuevos pro-
cedimientos médicos conllevan. Un ejemplo, en este caso, sería el investi-
gar hasta qué punto la supervivencia que se logra en los niños de muy
bajo peso al nacimiento o extremadamente prematuros va acompañada
de unos estándares de desarrollo psicomotor y psicológicos adecuados
(Palazón, Clavera, Feret, et al., 1998; Palazón y Rodríguez-Marín, 1991;
Tapia, Feret, Serrano, et al., 1997). También dentro de esta línea se está
actualmente investigando sobre los efectos que, en el desarrollo posterior,
tiene sobre esta población viable, desde un punto de vista médico, la
introducción de pautas nutricionales particulares.
Actividades de enlace de asistencia directa a pacientes o grupos de pacientes

Sin duda se trata de la modalidad de enlace que recoge el mayor volumen
de demandas por parte de los pediatras. La necesidad de esta alternativa de
enlace viene dada por el hecho, repetidamente constatado, de que el dispo-

ner de la adecuada técnica o procedimiento de intervención médica no es
garantía de éxito cuando se trata de cuidados de salud.
Con frecuencia, por ejemplo, los especialistas en endocrinología, comen-
tan que para determinados pacientes, generalmente adolescentes, a pesar de
disponer y ofrecerles estrategias terapéuticas adecuadas encuentran que no
se logra una evolución favorable debido a las actitudes que, estos pacientes,
tienen frente a su enfermedad y a los cuidados que requieren.
Se comprueba, en estos casos, que son las actitudes y no la falta de alterna-
tivas de tratamientos médicos las que llevan, en ocasiones, a que un determi-
nado proceso se complique requiriendo, en ocasiones, de intervenciones médi-
cas en situaciones extremas con los consiguientes riesgos que estas conllevan.
Otro tanto podría afirmarse con relación a la obesidad infantil, problema
que parece ir en aumento y ante el que los pediatras reconocen no estar obte-
niendo los resultados deseables.
Así pues, en esta modalidad de enlace se encuadraría la asistencia a los
grupos de pacientes crónicos que, como se ha mencionado, conforme a la
evolución en el patrón epidemiológico, está incrementándose. Actualmente
se estima que en torno al 20% de los niños se encuentran sumergidos en pro-
cesos de enfermedad crónica (Black, Cottrell, Kaplan y Jezzard, 1993) requi-
riendo de asistencia especializada, precisen o no de ingreso hospitalario.
Además, la intervención psicológica vendría también determinada por el
hecho, asimismo constatado, de que la enfermedad crónica es una condición
que contribuye a incrementar, en los niños y adolescentes, las alteraciones
psiquiátricas y psicológicas (Ortiz, 1997). En este punto tendrían cabida las
estrategias tradicionales que ofrece la psicología clínica.
Otro aspecto, ligado a la intervención del paciente crónico, sobre el que
la psicología puede ofrecer respuestas concretas, dentro del entorno hospita-
lario, sería el que tiene que ver con los cambios conductuales que todo enfer-
mo crónico debe acometer para adaptar su estilo de vida a su proceso parti-
cular. En el caso de la población infantil hay que tener en cuenta, además,
que estos cambios involucran a todo el núcleo familiar, padres y hermanos y
que, no con poca frecuencia, es posible comprobar como las pautas o estilos
educativos habituales quedan contaminados por los cuidados de salud reque-
ridos, haciendo todavía más difícil la tarea de educar.
Dentro de esta modalidad de enlace de asistencia directa a pacientes o
grupos de pacientes estaría la instauración de técnicas psicológicas en el pro-
tocolo de atención a pacientes que por su patología precisan someterse a tra-
tamientos y/o intervenciones más o menos invasivas.
En este caso encontramos un amplio abanico de técnicas de intervención

(del Barrio 2000; Palomo, 1995) dirigidas a facilitar el afrontamiento de estas
situaciones, y también programas o paquetes de intervención en los que se
combinan estas técnicas para el manejo de situaciones concretas.
Con relación a las posible técnicas, cabría mencionar, entre otras, las con-
tingencias conductuales (Kendall y Braswell, 1986), el modelado (Kendall y
Braswell, 1986; Roberts, Wurtelee, Boone, Ginter y Elkins, 1981), las técni-
cas con imágenes (Jay, Elliot, Woody y Siegel,1991), la relajación (Peterson y
Harbeck, 1990; Poster, 1983; Olson y Netherton, 1996) y el ensayo cogniti-
vo y conductual (Palomo, 1995).
Entre los programas desarrollados, encontramos que las distintas técnicas
se combinan y concretan en un contenido u otro en función del objetivo par-
ticular al que van destinados. Así, encontramos programas dirigidos a la pre-
paración para la cirugía (Vernon y Bailey, 1974; Visitainer y Wolfer, 1975), o
para algunos de los procesos que esta conlleva, como por ejemplo la aneste-
sia (Vernon, 1973). En nuestro contexto más inmediato contamos con la
importante aportación de los trabajos desarrollados por Ortigosa, Méndez y
colaboradores (Méndez y Ortigosa, 1986; Ortigosa, 1997; Ortigosa, Méndez
y Olivares, 1998; Ortigosa, Méndez y Quiles, 1996; Ortigosa, Méndez y
Vargas, 1998).
Tareas del psicólogo

Concretando, se podrían enumerar como tareas del psicólogo, en el con-
texto de la pediatría y desde el encuadre del enlace, las siguientes:
• La evaluación de síntomas para los que el pediatra no tiene evidencia de
base orgánica y se sospecha que puedan estar ligados a factores emocionales.
• La intervención ante un proceso de enfermedad pediátrica conocida con
fuertes componentes psicológicos (p. ej: asma).
• El apoyo ante un proceso de enfermedad que provoca importantes reac-
ciones psicológicas (p. ej: enfermedad terminal).
• La realización de evaluaciones neuropsicológicas en el caso de pacientes
con daño neurológico, resultado de lesiones o infecciones, para conocer sus
implicaciones intelectuales y evolución, facilitando así un abordaje integral.
• La evaluación de las implicaciones conductuales y de desarrollo que
ciertas condiciones físicas conllevan (p. ej: el bajo peso al nacimiento, el
hipotiroidismo, etc.).
• La aplicación de técnicas cognitivo conductuales en el medio hospitala-
rio para el manejo de miedos, ansiedades y del dolor que ciertos procedi-
mientos de diagnóstico y/o tratamiento médico conllevan.
• El desarrollo de programas de prevención con el objetivo de preparar al

niño y a su familia para determinados procesos estresantes (p. ej: inter-
venciones quirúrgicas, punciones lumbares, etc.).
• El soporte al staff ante el síndrome de burnout. Una demanda muy fre-
cuente en este sentido, sobre todo desde los servicios de Neonatología, es
la del asesoramiento para el manejo de las situaciones de duelo que se
producen entre los padres y familiares, y también, en ocasiones, entre los
propios profesionales cuando se produce el fallecimiento de un niño.
• La educación y sensibilización de los profesionales sanitarios, sobre todo
de aquellos que se encuentran en períodos de formación, sobre necesida-
des y desarrollo emocional de los niños, capacitándolos para interpretar
adecuadamente las reacciones y/o dificultades que estos pacientes presen-
tan en el entorno hospitalario.
Situación actual
En el momento actual el desarrollo de los programas de enlace pediátri-
cos puede considerarse reciente y escaso (Black, Cottrell, Kaplan y Jezzard,
1993). Si bien en la bibliografía es posible encontrar experiencias puntuales
de programas concretos (Quiles, Ortigosa, Pedrose y Méndez, 2000), no se
puede afirmar que estos programas estén suficientemente desarrollados, ni
en nuestro país, ni tampoco fuera de él.
Las dificultades de los sistemas sanitarios para asumir cambios en su
estructura y funcionamiento y la reciente cronología de algunos hechos, que
están detrás de la alternativa del enlace en pediatría, puede ayudar a com-
prender el limitado desarrollo que se ha logrado en la implantación de estos
programas.
En torno a los años 60 y 70, los pediatras apelaron a los conocimientos
psicológicos para abordar algunos de los trastornos que presentan los niños
como consecuencia de factores psicosociales (divorcio, ansiedad, etc.) y que,
hasta entonces, eran desatendidas en el entorno pediátrico por falta de capa-
cidad de respuesta. Surgió así la “Psicología Pediátrica”, término propuesto
por Wright en 1967. Poco tiempo después, la “Pediatría Comportamental”
supondría un paso más en la capacidad de respuesta ante las alteraciones
infantiles, al considerar la conducta y el estilo de vida elementos primordia-
les tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y la prevención de la
patología infantil.
A partir de estas escasas y relativamente recientes referencias de la con-
junción entre pediatría y psicología, y si se tienen en cuenta los parámetros
de la pediatría hospitalaria, se considera que los programas de enlace son una
buena alternativa para dar respuesta a la demanda de atención psicológica

especializada que surge en este entorno. A continuación se expondrán algu-
nos ejemplos concretos de programas de enlace referidos a Servicios
Pediátricos Hospitalarios:
Con Endocrinología
Realización de programas de intervención comportamental para niños
diabéticos quienes, con frecuencia, ven comprometida su evolución clínica
por problemas de cumplimiento terapéutico. Se pretende así favorecer la evo-
lución clínica, optimizar las acciones de educación sanitaria y asegurar el
cumplimiento terapéutico.
Con Neonatología
Realización de evaluaciones neuropsicológicas y de desarrollo psicomotor
a niños que por su patología neonatal requieren de controles de seguimiento
para garantizar la detección de secuelas y su orientación rehabilitadora y/o
terapéutica.
Asesoramiento psicológico a los padres de niños con antecedentes neo-
natales que requieren de orientación para optimizar el adecuado desarrollo
de estos niños quienes presentan un mayor riesgo de alteraciones conduc-
tuales y de aprendizaje en la etapa escolar.
Con la consulta de Neuropediatría

Participación en las exploraciones diagnosticas de niños con sospecha de
patología neurológica, mediante la realización de las pruebas complementa-
rias pertinentes, evaluaciones neuropsicológicas y de conducta, que requie-
ren estos casos:
• Evaluación diagnóstico-comportamental y psicométrica de pacientes con
sospecha de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
• Realización de controles de seguimiento, psicométricos y de conducta,
en niños con diagnóstico de TDAH, para poder verificar la respuesta al
tratamiento pautado.
• Asesoramiento psicológico a los padres/familiares de los niños con
TDAH, para optimizar los resultados de los tratamientos.
• Evaluación diagnóstica y orientación terapéutica de posible patología
mental (retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno
de la Tourette, etc.), muy frecuente en la población atendida en una con-
sulta de Neuropediatría.
Se trataría de colaborar en las evaluaciones neurológicas a través de la

realización de pruebas complementarias, que junto con otros parámetros
(EEG, cariotipo, etc.), permiten monitorizar los importantes procesos de
cambio y desarrollo que se producen en la infancia.
Con la Consulta de Pediatría General

Intervención coordinada con el médico pediatra en la evaluación, orien-
tación y/o tratamiento de pacientes con sospecha de trastorno psicosomáti-
cos (cefaleas, vómitos cíclicos, dolores abdominales, etc.). Esta cuestión, en
concreto, la de los trastornos o síntomas sin base orgánica clara para los que
se sospecha que factores psicosociales pueden estar jugando un importante
papel, resulta ser uno de los motivos más frecuentes de solicitud de inter-
vención psicológica por parte de los pediatras.
En estos problemas, en los que cabe conceptualizar la enfermedad en tér-
minos de un continuo, en el que en un extremo estaría la etiología predomi-
nantemente orgánica y en el otro predominaría la etiología psicosocial (Lask
y Fosson, 1989), de tal modo que la conjunción y/o el peso sobre uno u otro
tipo de factores etiológicos sería específica de cada caso, la coordinación entre
la ciencia médica y la psicología resulta de especial importancia para la res-
tauración de la salud.
La Hospitalización
Por último, merecen especial atención las cuestiones relativas a la hospita-
lización infantil. En este apartado contamos con importantes aportaciones de
diversos autores, quienes pueden ser considerados como los más relevantes
en nuestro entorno y cuyos trabajos en la actualidad guían la investigación en
este terreno. Lo que a continuación se presenta pretende señalar aquellos
parámetros que se consideran con relación a la hospitalización infantil.
Uno de los contenidos más relevantes de los programas de enlace es el de
la atención al paciente hospitalizado con el objetivo de minimizar los efectos
negativos que se le reconocen a la experiencia de hospitalización como fenó-
meno estresor.
El objetivo, en el caso que nos ocupa, sería la atención al paciente pediá-
trico hospitalizado. La experiencia de hospitalización para un menor, al igual
que para el adulto, comporta una serie de consecuencias psicológicas, aun-
que en el caso de la infancia esta experiencia está en función de parámetros
particulares propios de esta etapa de la vida.
Entre los parámetros particulares ligados a la hospitalización infantil,
habría que diferenciar entre aquellos que son propios del niño y los que vie-
nen determinados o por la enfermedad en sí, o por el contexto particular en

el que ésta tiene lugar.
Con relación a las características del propio niño, distintos autores hacen
referencia a factores tales cómo:
• La edad (Bibace y Walsh, 1980; Duglas, 1975; Palomo 1990; Siegel, 1983)
Existe acuerdo entre los distintos autores en que la edad de mayor vul-
nerabilidad se sitúa entre los 7 meses y los 3–4 años, extendiéndose esta
etapa más crítica hasta los 6 años. En este período de edad el niño ha evo-
lucionado en su capacidad de percepción del mundo exterior pero toda-
vía no le es posible comunicarse con él de forma eficaz. La preparación
para la hospitalización y/o los acontecimientos con los que se enfrentará
durante la misma resulta difícil. Además, la fuerte vinculación madre-hijo
(situación más común) normal durante esta etapa, puede verse alterada
pudiendo interrumpirse o distorsionarse el desarrollo hacia la autonomía
que debe acompañar al proceso de desarrollo infantil.
• El temperamento, (del Barrio, 2000; Lambert, 1984)
Se alude a él como el elemento constitucional que favorece o dificulta la
adaptación a los estímulos ambientales El temperamento forma parte de
la capacidad individual del niño para responder a los estímulos propios
del medio hospitalario y sus características deben tenerse en cuenta para
diferenciar repuesta normales y patológicas.
• La personalidad (del Barrio y Mestre, 1989)
Lógicamente estos parámetros han sido mayoritariamente estudiados
sobre población adulta, con relación a la población infantil parece que
existe controversia sobre hasta qué punto las dimensiones de neuroticis-
mo y de extraversión van ligados a un mayor o menor impacto de la
experiencia de hospitalización. La variable ansiedad –rasgo/estado– resul-
ta ser una variable más ajustada a la población infantil.
• El género (del Barrio y Maestre, 1989; Méndez y Ortigosa, 2000)
En cuanto a la variable género el acuerdo va en la dirección de que exis-
ten diferencias entre los niños y las niñas en cuanto al nivel de adaptación,
problemas de conducta y miedos, siendo sólo en este último aspecto en el
que las niñas muestran mayores niveles que los niños.
• La madurez cognitiva (Hardy, 1968; Lambert, 1984)
Niveles más altos de madurez cognitiva van ligados a repertorios más
amplios de estrategias de afrontamiento y, por lo tanto, a mejores y más
ajustadas respuestas ante la hospitalización. Este dato, sin embargo, ha de
considerarse ligado a la posibilidad de que el niño maneje información

adecuada con relación al proceso concreto que le acontece.
• Los estilos de afrontamiento (Burstein y Meichenbaum, 1979; Palomo, 1990)
El conocimiento de los estilos de afrontamiento resulta especialmente
importante en la planificación de los programas de preparación para la
hospitalización.
También las características particulares de la enfermedad de que se trate
tienen importancia a la hora de considerar el impacto de la hospitalización
infantil, bien directamente, por el dolor o molestias físicas que provoca o por
las condiciones que de ella derivan, sobre aspectos tales como la duración de
la hospitalización y/o la restricción de actividades que implica, entre otras.
Siguiendo a del Barrio (2000) cabe mencionar los siguientes aspectos en refe-
rencia a los autores que se han ocupado de ellos:
• El grado de severidad (Linde, Rosof, Dunn y Rabb, 1966; McAnarney,
Pless, Satterwithe y Friedman, 1974; O`Malley, Koocher, Foster y Slavin, 1979)
Su influencia depende de hasta qué punto las características particulares
del niño le permiten la conceptualización de este aspecto de la enfermedad.
• La cronicidad (Shulman y Kupst, 1980)
Como ocurre con la severidad, esta característica no es directamente apre-
ciada por los niños, quienes no perciben directamente el parámetro tem-
poral de la enfermedad. Su influencia o impacto viene dado en términos
de sus consecuencias (restricciones, medicación, etc.).
• El dolor (Beales, 1982; Knishkowy, Palti, Tima, Adler y Gofin, 1995)
En este caso las consecuencias son directas, independientemente de la
atribución causal que los niños de distintas edades sean capaces de hacer.
• El tratamiento (Korsch, Negrette, Gardner, et al., 1973)
A distintas edades son experimentados de forma distinta, así por ejemplo,
es especialmente importante que los más pequeños sean adecuadamente
preparados para recibir tratamiento, más o menos dolorosos, ya que ellos
tienden a identificarlos como castigos.
En el contexto particular del medio hospitalario, además del entorno físi-
co tiene, sin duda, un protagonismo especial los cuidados del personal de
enfermería pediátrica.
Los profesionales de la enfermería se encuentran en una posición de privile-
gio a la hora de identificar y orientar las reacciones desajustadas que puede pro-
vocar la hospitalización y también para ofrecer el apoyo informacional al niño y
su familia, tanto de contenido rutinario como en circunstancias especiales.
Una de las actuaciones de enlace específicas para enfermería pediátrica, a

través del correspondiente asesoramiento psicológico, buscaría minimizar el
impacto de la hospitalización infantil y preparar el alta y regreso al hogar.
Algunos de los contenidos de un posible programa serían los siguientes:
• Impacto de la hospitalización infantil
- Aspectos evolutivos del concepto de enfermedad
- Impacto de la enfermedad en niños/as en función de las característi-
cas del entorno hospitalario
- Hospitalización infantil en procesos específicos (neonatos, enfermos
crónicos)
- Impacto de la hospitalización en los familiares del niño/a
• Posible alternativa de intervención al ingreso
- Preparación para la hospitalización
- Cuidado informacional al menor
- Información a los padres
• Recomendaciones al alta
- Pauta de manejo ante posibles alteraciones en los niños/as
- Pauta de manejo ante posibles alteraciones en los hermanos /as
Qué ofrecen los programas de enlace

Tal, y como se ha venido planteando los programas de enlace represen-
tan una formula de intervención psicológica en el entorno pediátrico alter-
nativa al modelo tradicional que ofrece, entre otras, las siguientes ventajas:
• Vencer las limitaciones del modelo tradicional
En la actividad de enlace el contacto continuado pediatra-psicólogo per-
mite canalizar, en el mismo entorno pediátrico, el elevado porcentaje de
consultas que surgen sobre aspectos conductuales relacionados con la
enfermedad.
La cuestión no está únicamente en conocer y aplicar la técnica más ade-
cuada de tratamiento médico para un proceso concreto, sino que es necesa-
rio abordar cómo implantarlo y controlar las variables psicosociales que pue-
den interferir en él. De no existir esta colaboración, es fácil que los pediatras
declinen la atención hacia estos factores psicosociales y se focalicen exclusi-
vamente en los aspectos médicos planteándose, en todo caso, la derivación
del paciente concreto al psicólogo especialista en infantil y seccionando de
este modo la atención al paciente.
Con los programas de enlace se cubre la distancia que hay entre el pedia-
tra y el profesional de salud mental, evitando que la atención a los aspectos
psicológicos dependa de la voluntad individual del pediatra (Roberts, 1986).
• Atender la demanda en pediatría considerando los conocimientos que se
tienen desde la psicología
Cuando se trabaja con niños no es posible ignorar que se requieren de
unas consideraciones particulares en función de las características de esta
población. Hace ya tiempo que se descartó, al menos en algunas parcelas de
la atención médica, trasladar sin más la experiencia del adulto al entorno
infantil. No obstante, todavía queda mucho por hacer. Desde la perspectiva,
por ejemplo, de la teoría del desarrollo cognitivo de Piaget es posible calibrar
la importancia que determinada información o experiencia médica puede
tener para el niño en los distintos momentos evolutivos (Roberts, 1986) y de
este modo determinar la forma y el momento más adecuado de proceder.
• Amplia capacidad de respuesta
Evaluación y tratamiento suele ser la demanda principal, tal y como ocu-
rre en un servicio de interconsulta tradicional, pero además desde la alterna-
tiva de los programas de enlace es posible considerar (Ortiz, 1997):
- Actuaciones preventivas (preparación para la hospitalización y/o
para procedimientos diagnósticos específicos).
- Atención al entorno del niño como objeto así mismo de intervención
(evaluación del impacto sobre los hermanos, apoyo a los padres).
- Apoyo al staff.
- Actividades de docencia e investigación.
Limitaciones de los programas de enlace

Para un encuadre y conceptualización adecuada de los programas de enla-
ce es necesario tener presentes las siguientes consideraciones:
• Necesitan de una adecuada colaboración médico-psicólogo
El desarrollo adecuado de un programa de enlace requiere de una buena
conexión entre profesionales (staff médico - psicólogos) quienes parten de for-
maciones y experiencias claramente diferenciadas.
Si no se cuida adecuadamente la comunicación entre profesionales la tarea
del enlace puede verse comprometida, sobre todo si se tiene en cuenta que se
parte de bases de conocimientos diferentes, con utilización de procedimientos,
lenguaje y jergas, así mismo diferentes (Chan, 1996; Roberts, 1986).
• Es preciso cuidar las expectativas

El desconocimiento inicial por parte de los profesionales del staff médico
sobre lo que es un programa de enlace puede favorecer el que se formen
expectativas erróneas al respecto. Para prevenir esto, de nuevo, la comuni-
cación es el elemento preventivo fundamental pero, además hay que tomar
en consideración ciertas medidas:
- Realizar una cuidadosa valoración de los objetivos que se pretenden
- Determinar los objetivos en función de las demandas que se plantean
- Formular las demandas teniendo en cuenta las posibilidades reales de acción
- Seleccionar procedimientos asequibles
- Evaluar los resultados
Con estas medidas probablemente se evite que la presencia de un dispo-
sitivo de enlace siga la secuencia señalada por Lipowsky (1981), en la que a
un inicio lleno de entusiasmo ilimitado, le sigan promesas incumplidas, para
por último llegar a las recriminaciones y con ello al declive del posible pro-
grama de enlace (Palazón, Munárriz, Adam, et al., 1987).
• Imprescindible la formación
Si bien es cierto que, en su formación como especialistas, los pediatras no
cuentan con contenido específico que abarque los aspectos psicosociales de
la enfermedad, no es menos cierto, que los psicólogos necesitamos en nues-
tra formación, de un mayor conocimiento del medio sanitario.
Actualmente el reconocimiento de la especialidad de psicología y su
acceso a través del PIR, da alguna posibilidad para contar con experiencia
en el medio hospitalario y abandonar así “la improvisación” como fórmu-
la de trabajo.
Por último y para finalizar un breve comentario con el que resumir el sen-
tir que se ha pretendido reflejar en este texto. En el contexto sanitario se sabe
mucho de enfermedad pero algo menos de salud. “Con demasiada frecuen-
cia los esfuerzos se dirigen exclusivamente a la resolución sintomática de la
enfermedad sin tener en cuenta las implicaciones que conlleva sobre el estilo
de vida del paciente. Los dispositivos asistenciales y rehabilitadores no siem-
pre están a la altura de las necesidades del paciente cuya sintomatología está
resuelta” (Tomás i Vilaltella, 1996).
Calidad de vida, objetivación de las condiciones psicosociales del pacien-
te y mayor interdisciplinariedad, van más allá de la medicina pero son
imprescindibles para atender adecuadamente los problemas de salud.
Grupos de Investigación en España

En nuestro país el mayor volumen de trabajos sobre evaluación y progra-
mas concretos de intervención sobre la hospitalización infantil tienen su origen
en la Universidad de Murcia, en el grupo de Ortigosa, Méndez y colaborado-
res cuyos trabajos resultan especialmente atractivos por su carácter aplicado.
En Madrid, del Barrio nos ofrece en sus publicaciones amplias organiza-
das y actualizadas revisiones temáticas, que suma a los trabajos derivados de
sus líneas de investigación en torno a la infancia.
Por último, nuestro grupo de trabajo viene desarrollando su labor, desde
hace más de diez años y siempre en conjunción con los profesionales de la
pediatría hospitalaria, en el estudio de poblaciones pediátricas particulares, y
especialmente con neonatos de bajo peso al nacimiento.
A estas líneas de investigación se suman otros trabajos de autores espa-
ñoles que, en diferentes medios (incluyendo los informes técnicos y memo-
rias elaboradas conocidas como “literatura gris”) han abordado estas cues-
tiones. Sin embargo, se trata de trabajos puntuales sin llegar a constituir un
grupo que podamos identificar como estable en los últimos siete años.
• Roberts, M.C. (1986). Pediatric Psychology Interventions and Strategies for

Pediatric Problems. Nueva York: Pergamon Press.
A pesar de su fecha de publicación considero que su lectura puede resul-
tar de gran interés en tanto en cuanto da cuenta de cuáles son los puntos
de encuentro entre la psicología y la pediatría. Si bien en algunos de sus
contenidos prácticos hoy día contamos con repuestas mucho más desa-
rrolladas, no cabe duda que de ser introducidas en el texto original harí-
an de él un texto actual.
• Palomo, M.P. (1995). El niño hospitalizado. Madrid: Pirámide.
La autora realiza en su libro una aproximación, tanto teórica cómo practi-
ca, de especial interés para la atención al paciente pediátrico hospitalizado.
• Ortigosa, J.M. y Méndez, F.X. (2000). Hospitalización infantil. Madrid:
Biblioteca Nueva.
Los trabajos realizados por este grupo de investigación resultan especial-
mente útiles cuando se trata de identificar estrategias particulares de inter-
vención. Sus trabajos tienen la ventaja adicional de haberse elaborado a
partir de datos de nuestro propio contexto sanitario.
Beales, J.G. (1982). The assessment and management of pain in children. En
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29 Intervención psicológica en urgencias
Fernando A. Muñoz y Ana Lillo
Introducción
Las funciones del psicólogo en el Servicio de Urgencias (Muñoz, 1998)
Intra-Hospitalario pueden ser múltiples y por las características asistenciales
de este tipo de Servicios y de los profesionales que trabajan en ellos, pueden
abarcar desde el ámbito de la Psicología Clínica Aplicada hasta el de la
Psicología Industrial o Laboral.
El nivel y tipo de asistencia clínica –que será el más frecuente-, vendrá
determinado por múltiples factores, tanto intrínsecos al propio cuadro pato-
lógico como a otros factores igualmente importantes, entre ellos la esfera psi-
co-social del propio individuo y su entorno.
Esta complejidad asistencial requiere que los psicólogos que trabajen en
esta área posean una formación muy amplia y que aborde el tener conoci-
mientos de otras especialidades sanitarias o sociales (Hyman, 1987; Nicolás,
Artetxe, Jáuregui y López, 2000; Poveda, 1985; Seva, 1993).
La presencia de Psicólogos permanentes en los Servicios de Urgencia
Hospitalaria hoy es mínima por no decir nula (Parada, 1998); sí han existi-
do avances en la incorporación de Psicólogos en el ámbito extra-hospitalario,
existiendo Servicios Públicos de Emergencia Extra-hospitalaria que cuentan
en sus plantillas con Psicólogos, contratados a tal efecto, así como en algunos
casos con Psicólogos Voluntarios. Por otra parte sí ha existido un aumento
en la realización por parte de Psicólogos especializados en esta área, de acti-
vidades de Consultoría y Formación para diversos Servicios de Emergencia

y especialmente de Emergencia Sanitaria Extra-hospitalaria.
Dada esta situación actual, hemos considerado abordar el presente capí-
tulo desde la perspectiva de qué actividades podría realizar un Psicólogo en
Urgencias o algunas en las que podría participar.
Las posibles funciones que un psicólogo puede desarrollar en el ámbito
de Urgencias son muy amplias, podríamos señalar entre ellas las siguientes:
a) Clínico-Asistenciales; b) Consultoría y Gestión; c) Atención e Información
en situaciones especiales; d) Investigación; y e) Recursos Humanos. A conti-
nuación las describimos.
A. Actividades Clínico-Asistenciales
Dentro de las funciones a desarrollar podemos señalar más pormenoriza-
damente algunas de ellas, aunque la asistencia del psicólogo pudiera ser de
utilidad en otros cuadros además de los aquí relatados.
Las funciones se realizarán atendiendo a las características del tipo de cua-
dro que el paciente presente y del contexto, pudiendo ir desde la evaluación
psicológica hasta el tratamiento psicológico urgente, pasando por asesora-
miento o counselling a las familias, o a otros profesionales.
En las funciones a realizar, recomendamos tener presentes, los cincos
componentes de los primeros auxilios psicológicos (Slaikeu, 1994). Son rea-
lizar el contacto psicológico, examinar las dimensiones del problema, anali-
zar posibles soluciones, asistir en la ejecución de la acción concreta y realizar
seguimiento. Dentro de los cuadros psicopatológicos o psicodisfuncionales
en los que podría intervenir, podríamos señalar:
• Crisis depresivas y/o suicidas. Las funciones serán tanto la evaluación
psicológica y los procesos inherentes y consecuentes a la misma, como el
manejo y tratamiento psicológico del paciente. Obviamente en aquellos
procesos en los que el motivo de asistencia hospitalaria sea la consuma-
ción de un intento autolítico, la asistencia médica para la estabilización del
paciente será el objetivo inicial fundamental. En los primeros acerca-
mientos al paciente es importante que se sienta comprendido, realizando
una escucha activa y empática (Baca et al., 2002, Muñoz 1999, Ros 1998).
• Crisis de angustia. Las funciones ante las crisis de angustia irán desde la
evaluación psicológica, hasta el manejo psicológico de la misma, teniendo
presente las competencias y funciones de otros profesionales sanitarios,
así como las limitaciones psicoterapéuticas que en ocasiones pueden exis-
tir para su manejo.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN URGENCIAS 771
• Cuadros de violencia física. En los cuadros de violencia física la inter-

vención psicológica inicial tratará de facilitar, en los casos en los que sea
posible, una contención del paciente; dadas las dificultades específicas que
presentan estos cuadros, se deberá valorar tanto la contención física como
abordaje psicofarmacológico por parte del psiquiatra o médico responsa-
ble (Alamenta et al., 1990, Cabrera, 1994, Kaplan et al., 1999) .
• Pacientes frecuentadores, cuadros facticios, conversivos, hipocondríacos,
simuladores. La asistencia e intervención en estos pacientes a requeri-
miento de médicos de urgencias, pudiera ser de gran ayuda, tanto para la
facilitación o realización de la evaluación y tratamiento adecuado inmi-
nente, como para la planificación de abordajes más adecuados a corto y
medio plazo y en otras reagudizaciones de los procesos de estos pacientes
desde el punto de vista psicológico (Bobes, 1994).
•Asistencias a víctimas de los delitos de malos tratos y/o agresión sexual.
La asistencia psicológica a estos pacientes irá encaminada inicialmente a
facilitar el proceso psicológico adaptativo tanto de la agresión recibida, así
como a facilitar un abordaje de los estresores asociados a la vivencia de
estas situaciones, como de los trámites burocráticos (policiales, judiciales
y otros) que tiene que realizar. En menores especialmente (Oñorbe, et al.,
1995) por las características de estos, la realización de una exploración
psicológica proporcionará unos resultados, que posiblemente serán de
gran interés no sólo para la asistencia psicoterapéutica urgente sino tam-
bién, para el posterior abordaje psico-rehabilitador y pericial del paciente.
• Atención telefónica de demandas por alteraciones del comportamiento.
La existencia de descompensaciones en pacientes psiquiátrico-psicológi-
cos conocidos por la familia, así como la presentación de alteraciones del
comportamiento pueden hacer necesario un asesoramiento o asistencia
telefónica, a los familiares o allegados del paciente o al propio paciente a
requerimiento de ellos/él. En función de las características del cuadro y
antecedentes que sean referenciados del paciente, será necesaria la suge-
rencia de un abordaje u otro (Asetes, 1986).
• Comunicación de malas noticias y de fallecimiento. El área de urgencias
en el Hospital, es por sus características uno de los Servicios en los que la
información sanitaria a los pacientes y a los familiares están con frecuencia
marcada, por datos sobre mal pronóstico, enfermedades graves o falleci-
miento del paciente. El psicólogo podría abordar la comunicación de dicha
noticia conjuntamente con él médico responsable o a indicación de éste, o
si ésta ha sido realizada por el médico, la asistencia psicológica correspon-
diente al paciente, familiar o allegados a requerimientos de éstos.
Las técnicas psicoterapéuticas a utilizar son múltiples, debiendo adaptarse a

las necesidades de los pacientes y a las características psico-socio-ambientales
presentes. Dentro de ellas podríamos señalar: Modificación de conducta,
Detección del pensamiento, Control de la respiración, Diálogo orientado con-
sigo mismo y Auto instrucciones, Escucha Activa, Re-estructuración cognitiva,
Retroalimentación, Expresión de la ira, Establecimiento de redes, Orientación
anticipatoria, Modelamiento, Distracción cognitiva, Solución de problemas,
Terapia Racional Emotiva Conductual (Muñoz et al., 2001, Slakieu,1999).
B. Consultoría y Gestión.
Su función sería la realización de una actividad de consultoría y ayuda a la
gestión, a la Dirección del Servicio de Urgencias y al Hospital para la mejora
de la asistencia del ámbito de la psicología de emergencia y desarrollo de pro-
gramas a tal efecto, que faciliten un mayor y mejor nivel de nivel de asistencia
a la población del área de referencia del hospital (Miguel y Muñoz, 1998).
C. Atención e información a la población en situaciones especiales.

La implantación de los Planes de Emergencia en los Centros
Hospitalarios, requiere que se contemple la forma y el texto asociado que se
utilizará ante la comunicación de un conato de emergencia, emergencia par-
cial o general, así como la evacuación parcial o total del Centro Hospitalario.
El psicólogo debe asesorar al Comité de Emergencia del Centro, sobre la
mejor forma y medios para la comunicación de los mensajes más adecuados
ante cada situación que se contemple (Muñoz, 2000, Pérez de Tudela, 1994).
D. Emergencias masivas o catástrofes.

Éstas son otras situaciones especiales en la que pudiera ser necesaria la
intervención (Aranda, 1997). La intervención iría encaminada a:
• Disminuir los niveles de ansiedad y de distorsiones cognitivas que estén
presentes.
• Facilitar la toma de decisiones y reactividad ante la situación existente.
• Aumentar sus habilidades psicológicas, movilizar los recursos psicológicos
existentes del individuo y auto-control cognitivo ante la situación existente.
• Disminuir la posibilidad de que se presenten conductas desadaptativas o
disfuncionales.
• Facilitar la realización de una etapa inicial de duelo en los casos de falle-
cimientos, lo más ordenada y adecuada que sea posible ante la situación
planteada.
E. Actividades de formación e investigación

En psicología de urgencia para otros profesionales (por ejemplo, actitu-
des psico-adaptativas o manejo psicológico de pacientes agresivos, manipu-
ladores o violentos, conducta de la población en emergencias y evacuación
de centros sanitarios, etc). Desarrollo de investigaciones sobre psicología
aplicada, desarrollo de programas preventivos, evaluativos tanto de inci-
dencia, prevalencia y tratamientos como otros (Muñoz et al., 2002, Nevado
et al., 1998).
F. Recursos Humanos.
Realización de actividades desde el ámbito de la psicología industrial o
laboral para la detección, evaluación y atención adecuada de las disfunciones
o alteraciones psicológicas o psico-adaptativas que pudieran presentar, los
profesionales que trabajan en estas unidades, así como el estudio y desarro-
llo de programas de intervención para facilitar un aumento de la adaptabili-
dad psicológica al puesto y mejora de los mismos desde una perspectiva psi-
cológica (programas de control de estrés, de autocontrol emocional en situa-
ciones difíciles, de inoculación al estrés, de facilitación de la comunicación
interpersonal con los pacientes, etc) (Martínez et al., 2001, Mitchell y Bray
1990, Mitchell y Everly 1996).
Perspectivas de futuro
La incorporación de Psicólogos al ámbito Hospitalario es hoy en día un
hecho, y entendemos que en los Servicios de Urgencia dicha incorporación
debería producirse igualmente de una forma permanente.
Es frecuente encontrar que la enfermedad y las lesiones físicas son preci-
pitantes o facilitadoras de la crisis psicológica, por lo que si los servicios de
urgencias dispusieran de un equipo de Psicólogos, podrían intervenir en las
crisis psicológicas que se produjeran bien en el enfermo, bien en la familia o
acompañantes o en el personal del Hospital que lo necesitara.
Las salas de urgencias están preparadas fundamentalmente para atender
la urgencia médica y realizar tratamientos médicos, y sería conveniente dedi-
car más atención, a lo que piensa, siente, necesita o hace desde el punto de
vista psicológico el paciente y su familia.
Al realizar la intervención en las personas que tienen una crisis psicológi-
ca, no sólo estamos interviniendo sino que también hacemos prevención;
prevención, al reducir los efectos debilitantes de la crisis, ofreciendo una
posibilidad de mayor adaptabilidad al suceso o cuadro clínico.
Por lo tanto, la incorporación de Psicólogos en los Servicios de Urgencia

creemos que podría facilitar una mejora en los procesos asistenciales, tanto
hacia los propios pacientes y familias que son atendidos como para los pro-
pios profesionales que trabajan en ellos, en las distintas áreas referenciadas.
• Slaikeu, K.A. (1999). Intervención en crisis. Manual para la práctica e investiga-

ción (2º ed.). Manual Moderno.
Posiblemente uno de los mejores y más completos libros sobre Psicología
de Urgencia que se han escrito, en el que a lo largo de 21 Capítulos y 3
Apéndices, se abordan aspectos tanto teóricos, prácticos como de investi-
gación en esta área, que pueden ayudar de forma muy significativa al pro-
fesional que trabaje en este ámbito.
• Kaplan, H.I. y Sadock, B.J. (1999). Manual de Psiquiatría de Urgencias (2º
reimpresión de la 1ª edición). Editorial Panamericana.
Un libro completo, de consulta y que desde el ámbito de la Psiquiatría de
Urgencia facilita una visión global de la psicopatología y el manejo psi-
quiátrico urgente.
Revistas especializadas
• Protección Civil. Dirección General de Protección Civil. Ministerio del

Interior.
• Emergencias. Sociedad Española de Medicina de Emergencias.
• Puesta al Día en Urgencias, Emergencias y Catástrofes. ED. Arán.
• International Journal of Emergeny Mental Health. Ed. Chevron
Publishing Corporation.
• Cuadernos de Crisis (Revista Electrónica de Internet)
http://personal.telefonica.terra.es/ web/cuadernosdecrisis
Alamenta, E., Gómez, R. y Calcedo, A. (1990). Internamiento involuntario
de urgencia versus internamiento previo expediente. Anales de Psiquiatría,
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Asetes (1986). Hombre en Crisis y relación de ayuda. Teléfono de la Esperanza.
Madrid: Asetes.
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30 Intervención psicológica en una
unidad de cuidados paliativos
Manel-Dionís Comas, Marta Schröder y Olga Villaba
“¿Qué hay al otro lado de la vida? ¿Es sólo noche silenciosa y soledad? ¿Qué queda
cuando no hay deseos, recuerdos ni esperanzas?
¿Qué hay en la muerte? Si pudiera permanecer inmóvil, sin hablar ni pensar,
sin suplicar, llorar, recordar o esperar,
si pudiera sumergirme en el silencio más completo tal vez
entonces podría oírte, hija”
Isabel Allende, 1994.
1. Introducción
Grandes psicoterapeutas honestamente reconocen que, en realidad, los
psicólogos paliamos el malestar de nuestros pacientes. Paliar es atenuar una
enfermedad sin curarla, mitigar las consecuencias de un daño sin resolverlo.
Trabajando con los enfermos en situación terminal, paliar va a ser nuestro
objetivo, reconfortar al paciente nuestra inquietud.
Los casos clínicos, que hemos atendido estos últimos meses, son el hilo
conductor de nuestra aportación. En ellos hemos intentado reflejar la coti-
dianeidad del acto psicoterapéutico, las cosas tal y como son. Hemos evita-
do las historias con comienzo y final, trabajos concluidos, no vamos a encon-
trar ni casos resueltos ni sin resolver. En cuidados paliativos (CP) se conclu-
ye pocas veces, escasas son las veces que somos nosotros los que decidimos
que se ha finalizado la psicoterapia. Siempre sucede algo que comporta aca-
bar la relación terapéutica, y no es por haber concluido la psicoterapia sino

por otras razones, como la descompensación de los síntomas, el empeora-
miento o, naturalmente, su muerte esperada e indudablemente inevitable.
De los casos clínicos, hemos recogido aquellas visitas que pueden resultar
más interesantes para los objetivos del capítulo. Hemos reflejado prioritaria-
mente las interacciones psicoterapéuticas directas con los pacientes y sus
familiares, mientras que otras actuaciones sólo se describen en algunos casos.
2. Los cuidados paliativos

Los CP consisten en la atención integral, individualizada y continuada de
las personas enfermas en situación avanzada o terminal, teniendo en el enfer-
mo y su familia la unidad a tratar, desde un punto de vista activo, vivo y
rehabilitador de la terapéutica y con objetivos de bienestar. Los instrumentos
terapéuticos son el control de síntomas (asociados a medidas farmacológicas
y generales), la atención psicológica al enfermo y la atención específica a la
familia. El abordaje de estos ámbitos de atención lo lleva a cabo un equipo
interdisciplinar que está constituido por médicos, diplomados en enfermería
y auxiliares de clínica, que son los profesionales que más tiempo pasan con
el enfermo y sus familias. También forman parte del equipo el trabajador/a
social, conocedor de los recursos sociales y las cuestiones prácticas y/o lega-
les, el psicólogo/a, vinculado terapéuticamente a las necesidades psicosocia-
les del paciente y la familia; y el sacerdote o capellán, que aborda las necesi-
dades espirituales. En algunas unidades de CP también se incluyen otros pro-
fesionales, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, dietistas, etc. Las
unidades de CP suelen contar también con la colaboración desinteresada de
voluntarios.
Por último, nos queda identificar las características peculiares de los
enfermos en situación terminal, cuya definición se basa en la combinación de
parámetros que resume la situación de enfermedad como incurable, en fase
evolutiva, no indicación de terapéutica curativa, presencia de síntomas o pro-
blemas físiológicos, sociales y emocionales, y pronóstico de vida limitado:
supervivencia media de tres meses (+/- 3) (Gómez-Batiste, 1995; Gómez-
Batiste, Borrás, Fontanal, Stjernswärd y Trías, 1995). Los pacientes que atien-
de el psicólogo/a en las Unidades de C P van a ser: 1) enfermos en situación
de últimos días y en los que el objetivo del tratamiento es fundamentalmen-
te de bienestar y atención a la agonía; 2) enfermos con supervivencia espe-
rable más larga, en los que el motivo de ingreso es por problemas intercu-
rrentes (fisiológicos, emocionales o sociales) y que una vez resueltos, pueden
volver a domicilio y pueden morir en el domicilio o en el hospital; y 3) enfer-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS 779
mos con supervivencia esperable más larga, en los que el motivo de ingreso
es por problemas intercurrentes (fisiológicos, emocionales, o sociales) y que
van a morir en el hospital (Gómez-Batiste, 1995).
3. Descripción de las actividades de intervención desarrolladas por el

psicólogo
3.1. Evaluación y diagnóstico: descripción general de los procedimientos de

exploración psicológica
En los últimos años se están llevando a cabo múltiples intentos para
encontrar sistemas de evaluación que respondan a la especificidad de los
enfermos en situación terminal y sirvan en la clínica diaria (Bayés, Barreto,
Comas y Limonero, 1995; Die, 2000; Limonero y Bayés, 1995; Mateo,
Comas y Schröder, 1995 ; Schröder, 1996) .
El primer paso en la evaluación psicológica lo realizamos manteniendo un
estrecho contacto con todo el equipo de la unidad de CP, responsable del
paciente (médico, enfermería, auxiliar, asistente social, etc.), aprovechando
alguno de los espacios habituales de encuentro, como puede ser el parte de los
médicos y del personal de enfermería de la mañana o al mediodía. Este inter-
cambio interdisciplinar nos va a permitir obtener toda la información y datos
necesarios del paciente y familia, desde perspectivas profesionales diferentes.
Este primer contacto servirá también para obtener las demandas, por par-
te de cualquier miembro del equipo, y poder así llevar a cabo la exploración
psicológica específica de los pacientes que nos hayan indicado.
Si disponemos de algún instrumento de evaluación interdisciplinar, utili-
zaremos estos espacios de encuentro para responder a las preguntas perti-
nentes. En el Hospital de la Santa Creu de Vic-Barcelona, disponemos de
una escala de valoración psicosocial: Full d’Avaluació Psicosocial, 1994 (Comas,
Guinovart, Espaulella, Ferrer y Llimós, 1994; Comas, Llimos, Guinovart,
Ferrer, Puntí, Usall y Espaulella, 1995).
La Hoja de Evaluación Psicosocial consta de dos escalas de evaluación: la
escala Factores de Riesgo y la escala de Comportamientos Indicadores de
Impacto Emocional. La escala Factores de Riesgo trata de valorar aquellos
factores que pueden aumentar la vulnerabilidad psicopatológica del paciente
o dificultar su adaptación. Incluye ítems tales como la progresión de la enfer-
medad, los efectos de la enfermedad sobre la autonomía funcional, los efec-
tos de la enfermedad sobre la apariencia personal, la existencia de síntomas
distresantes (dolor, vómitos, etc.), la presencia de trastornos psiquiátricos pre-
mórbidos, la edad, dificultades de comunicación por patología orgánica y la
presencia de actuaciones familiares distresantes. Cada ítem se puntúa 1, 0,5

ó 0, y cuando la suma total de la puntuación es de 3,5 puntos o más lo con-
sideramos en situación de riesgo; cuando la puntuación obtenida es de tres
puntos o menos no se considera al paciente en situación de riesgo. La escala
de Comportamientos Indicadores de Impacto Emocional recoge aquellas
conductas que pueden ser consideradas como signos de distrés emocional.
Incluye ítems como la pasividad y/o desinterés, obsesión con la enfermedad,
irritabilidad y/o enfado, dificultades de concentración y/o lentitud de pensa-
miento, encamamiento voluntario, llanto, mutismo y/o silencio obstinado,
quejas o demandas desproporcionadas, y muestras de tensión y/o inquietud.
Cada ítem se puntúa 1, 0,5, ó 0; cuando la puntuación total es de 2,5 puntos
o más consideramos que manifiesta distrés psicológico; y cuando la puntua-
ción obtenida es de dos puntos o menos se considera psicológicamente esta-
ble. La valoración de cada paciente se lleva a cabo dentro de los primeros
cinco días del ingreso, mediante consenso del equipo. Esencialmente, es un
instrumento que nos va a servir para distinguir aquellos pacientes candida-
tos a intervención psicológica específica de los que, al menos inicialmente, no
lo son.
En algunos pacientes que se observa cierto impacto emocional o riesgo de
padecerlo, se les administra el HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)
(Urch, Chamberlain y Field, 1998; Zigmond y Snaith, 1983). El HAD es un
cuestionario que nos va a permitir identificar mejor los posibles trastornos
psicopatológicos, facilitándonos la obtención del diagnóstico. Este test tiene
el inconveniente de que sólo puede administrarse, aproximadamente, en un
33% de los pacientes (Comas y Javaloyes, 2000; Lander, Wilson y
Chochinov, 2000; Lloyd-Williams, 1999), ya que los pacientes no pueden
contestar correctamente debido a confusión, falta de concentración, proble-
mas de memoria, problemas de lenguaje y bajos niveles de consciencia.
En recientes investigaciones, se ha probado que las preguntas directas al
enfermo sobre su estado emocional del tipo “¿se siente triste o desanimado?” o
“¿está nervioso o inquieto?” pueden ser tan fiables como los cuestionarios estan-
darizados (Breibart, Bruera, Chochinov y Lynch 1995; Bruera, Kuehn, Miller,
Selmer y MacMillan, 1991; Chochinov, Wilson, Enns y Lander, 1997).
En cualquier caso, queremos remarcar la importancia de la entrevista semi-
estructurada como un instrumento evaluativo imprescindible. En Cuidados
Paliativos, la entrevista, más que una interrogación, es un diálogo abierto con
el paciente durante el que se le ofrece la posibilidad de exponer libre y espon-
táneamente todo cuanto quiera en un marco de comprensión empática.
Durante la entrevista, no sólo recogemos lo que el paciente nos dice, sino que
también valoramos su comportamiento no verbal, de qué forma nos describe

su enfermedad, qué palabras utiliza, cómo interactúa con nosotros, etc.
La fase diagnóstica se realiza con todos los datos obtenidos en la evalua-
ción. Utilizamos los criterios diagnósticos DSM adaptados por McGuire
(1992) para situaciones de enfermedad terminal, los cuales guiarán el juicio
clínico final del psicólogo (Chochinov, Wilson, Enns y Lander, 1997; Die,
2000; DSM-IV, 1995; Twycross, 1993).
La valoración y diagnóstico se completan realizando una revisión detalla-
da de algunos aspectos de la historia médica, tales como: una descripción de
la enfermedad actual y de enfermedades pasadas del paciente; los tratamien-
tos que está recibiendo; su estado físico actual; las consultas solicitadas a
otros equipos de especialistas (neurólogos, psicólogos, psiquiatras, etc.); el
estado metabólico del paciente; los resultados de los análisis clínicos; las
pruebas médicas realizadas o solicitadas; los cambios recientes de medica-
ción; y los problemas médicos que hayan surgido durante el curso de la
enfermedad, entre otras cosas. Todo esto nos ayudará a identificar posibles
factores orgánicos que puedan estar influyendo en el estado anímico del
paciente.
Un aspecto que vamos a tener en cuenta durante todo el proceso de eva-
luación y diagnóstico y que hemos desarrollado ampliamente en otras publi-
caciones (Comas y Schröder, 1996; Comas, 1998; Schröder y Comas, 2000),
es la consideración del recorrido del proceso de adaptación que el paciente
está desarrollando, a partir de la concienciación más o menos explicita de la
muerte a corto plazo y de los problemas que se van sucediendo.
Necesariamente, vamos a situar las reacciones emocionales del paciente en el
marco de este proceso adaptativo, ya que muchas de estas reacciones, no sólo
pueden considerarse como normales o no patológicas, sino que tienen una
marcada utilidad constructiva en la facilitación del camino adaptativo
(Espeldegui y Thomson, 2000; Kubler-Ross, 1969; Stedeford, 1984). En este
sentido, las palabras de un paciente son ilustrativas cuando nos decía: “la
obra nos irá pidiendo el material...”.
La evaluación va estrechamente ligada a la intervención. La evaluación
forma parte de las sesiones terapéuticas y no puede separarse. Una de las
razones que soportan este argumento es la escasez de tiempo real de que dis-
ponemos para trabajar con cada paciente (el promedio de estancia en el hos-
pital es de 18-20 días), lo que implica que disponemos de una media de tres
a cuatro sesiones por paciente, por lo que es frecuente que en la primera
sesión ya se estén tratando aspectos del malestar emocional, al mismo tiem-
po que estamos evaluando.
Paralelamente, vamos a entrevistarnos con sus familiares (cuidador prin-

cipal). Este encuentro nos ayudará a identificar o confirmar la presencia de
determinada sintomatología en el enfermo y a ampliar nuestra perspectiva
sobre el proceso de adaptación que ha llevado el paciente hasta entonces. Así
mismo, nos va a permitir reconocer posibles situaciones problemáticas en la
familia y también el grado de afectación familiar debido a la situación.
La familia supone el marco de desarrollo, crecimiento y apoyo del indivi-
duo. De aquí la importancia de la atención psicológica del paciente y familia
como sistema. Por ello, evaluaremos las reacciones emocionales intensas de
los familiares, ya que con el avance de la enfermedad van experimentando
sentimientos potencialmente estresantes, sentimientos que son debidos: a la
propia enfermedad y muerte del ser querido; a los cambios en la estructura,
funcionamiento y sistema de vida de sus miembros; y a la anticipación del
sufrimiento que se presentará tras la pérdida (Espeldegui y Thomson, 2000;
Meseguer, 2000).
Los sentimientos estresantes que se pueden observar en la familia son:
ansiedad, miedo, sentimientos de desprotección e inutilidad, rabia y protesta
ante una realidad no aceptada, y estado depresivo con manifestaciones de
sufrimiento, desasosiego, tristeza, temor, confusión y desesperanza.
Para la valoración del contexto familiar y más concretamente del cuida-
dor principal, vamos a considerar las cuatro áreas siguientes (Full d’Avaluación
Psicosocial, 1994):
1. Si hay o no cuidador principal claro. Si el cuidador principal muestra
predisposición hacia el cuidado del enfermo.
2. Si la respuesta emocional alterada es de dominio depresivo (llanto, aflic-
ción, decaimiento, incapacidad, etc.) o ansioso (no contención, irritabili-
dad, inquietud, etc.).
3. La existencia o no de pérdidas recientes (muertes, cambios importantes,
etc.), así como la existencia de trastornos emocionales previos o actuales,
necesidades de tratamiento.
4. Si dispone de red de soporte afectivo. Y si hay temas pendientes para
resolver (cumplimiento de voluntades, temas prácticos, etc.).
Finalmente, contactaremos de nuevo con el equipo para informar verbal-
mente del diagnóstico realizado y del plan de seguimiento psicológico pre-
visto, así como para discutir posibles recomendaciones del manejo, por par-
te del equipo, de la sintomatología psicológica.
Esta transmisión de información la realizamos durante las interacciones
profesionales habituales pero, sobretodo, nos servimos de la reunión sema-
nal con todo el equipo interdisciplinar de la Unidad de Cuidados Paliativos,
para generar el mayor número de soluciones posibles, escogiendo la más ade-

cuada para cada enfermo y reevaluándola constantemente. También aprove-
chamos la reunión para expresar cualquier complicación o problema perso-
nal respecto al enfermo o conflictos en la relación de equipo, con la finalidad
de trabajar más eficazmente, con mayor cohesión y satisfacción.
Para facilitar el flujo de información dentro del equipo, dejamos constancia
escrita en el Curso Clínico, donde todos los profesionales escribimos lo que
vamos observando en las sucesivas visitas. Algunos aspectos a registrar son:
• Estado cognitivo.
• Motivo de consulta: el motivo por el cual se visita al enfermo.
• Historia de trastornos psiquiátricos y psicológicos en el paciente y en su
familia.
• Situación emocional actual: datos subjetivos a partir de la relación direc-
ta con paciente. Y datos objetivos, resultado de las puntuaciones obteni-
das con las escalas de impacto emocional y factores de riesgo, que se regis-
traran en la hoja de Evaluación Psicosocial.
• Valoración global: del impacto emocional y del proceso de adaptación;
su actitud ante el entrevistador; y la evaluación de las posibles alteracio-
nes en los patrones de sueño y apetito.
• Situaciones premórbidas: antecedentes psicológicos, rasgos de personalidad.
• Objetivos terapéuticos, con los datos recolectados de las diferentes fuen-
tes, enumerando las diferentes pautas terapéuticas a seguir.
3. 2. Tratamiento
Las características de los tratamientos, que vamos a poder observar deta-
lladamente en los casos clínicos que presentamos, son propias de la atención
psicológica de los enfermos en situación terminal. Es decir, las propuestas
terapéuticas que hemos ido elaborando durante estos años nos han permiti-
do darnos cuenta que las intervenciones psicológicas con los pacientes en
situación terminal tienen unas particularidades que condicionan decidida-
mente la tipología y las prácticas de los procedimientos psicoterapéuticos uti-
lizados (Comas, 1990; Comas, 1998; Parkes, 1988; Schröder y Comas,
2000; Vachon, Kristjanson y Higginson, 1995).
Algunos aspectos que condicionan y le otorgan cierta identidad propia
son los siguientes:
• La información que el paciente explicita de su realidad (percepción de la
muerte, del diagnóstico y evolución de la enfermedad, etc.).
• El vaivén (mejoría y empeoramiento) de síntomas como dolor, nauseas,

somnolencia, confusión, etc. Cuando se presenta alguno de estos síntomas
es difícil realizar un trabajo psicológico que requiera atención mental.
• Los problemas de comunicación debidos a problemas orgánicos: cáncer
de cabeza y cuello, laringotomía, debilidad, sequedad de boca, etc.
• El limitado número de intervenciones posibles a realizar debido al breve
tiempo que los enfermos están en unidades de ese tipo.
• La falta de intimidad: habitaciones dobles, entrada y salida de los demás
profesionales del equipo, visitas, que dificultan poder crear el clima de
intimidad necesario.
• La conspiración del silencio existente por parte de su entorno afectivo
cercano. Incluso, puede que el mismo enfermo no se comporte como lo
haría, para proteger a sus familiares.
Lógicamente, todo ello conlleva una adecuación y concreción que, según
nuestro modo de ver, debería tener en cuenta los matices siguientes: eficacia a
corto plazo, técnicas psicológicas que requieran poco aprendizaje por parte del
paciente; predominio de actuaciones en el ámbito cognitivo que no supongan
mucha actividad y sean fáciles de aplicar; adecuación a estilos y niveles cultu-
rales distintos; y tener siempre presente que nuestras intervenciones sean faci-
litadoras de las relaciones que pueda establecer el enfermo con su entorno.
El abordaje terapéutico en el enfermo avanzado/terminal tiene varios gra-
dos de complejidad, dependiendo de la gravedad del malestar emocional. En
general, se suele trabajar desde una aproximación psicológica de arropamiento
emocional hasta la intervención psicológica específica (Nichols, 1993; Schröder
y Comas, 2000; Straker, 1998). Distinguimos entre las medidas generales de
apoyo emocional, que deberían ser conocidas y practicadas con habilidad por
todos los miembros del equipo, de aquellas medidas más propias del rol del psi-
cólogo a las que denominamos “de intervención psicológica específica”.
A. Medidas generales de apoyo emocional

- Regular el proceso de información (rectificar, relativizar, suavizar,
aspectos de la información que el enfermo dice tener, y añadir informa-
ción si es necesario).
- Motivar actividad (estimular al paciente para que compruebe los bene-
ficios que puede darle salir de la habitación, compartir los espacios comu-
nes con otros pacientes, habilidades creativas: pintura, música, etc. ).
- Proporcionar o facilitar distracción (conversaciones, paseos, radio-
televisión, de acuerdo con sus intereses y posibilidades).
- Prestar atención anticipada (para aquellos pacientes que manifiestan

cierto desbordamiento emocional, con demandas exageradas, inquietud,
nerviosismo, en el ámbito hospitalario, consiste en entrar a verle más fre-
cuentemente y con regularidad, revisando necesidades, haciendo conten-
ción emocional, etc.).
- Realizar contención emocional (contactar empáticamente y silenciosa-
mente esperar a que se tranquilice un poco, mostrando disponibilidad).
- Clarificar objetivos (para reducir la incertidumbre y proporcionarle un
mayor control sobre su situación: hacer partícipe al paciente y dialogar
con él, sobre aquellos aspectos de nuestro plan terapéutico que desea
conocer y puedan serle de utilidad.)
B. Intervención psicológica específica

(Buckman, 1992; Cabodevilla, 2000; Cancio Lopez, 2000; Kubler-Ross,
1969; Macguire, 1992; Stedeford, 1984). Los objetivos básicos de la inter-
vención psicoterapéutica son: establecer una alianza terapéutica para prote-
gerlo del aislamiento; potenciar en el paciente su conciencia de auto-valía
personal; corregir ideas confusas sobre el pasado y el presente; explorar
temas de separación, pérdidas y miedos; e integrar la situación presente den-
tro del continuum de experiencias de la vida (Arranz y Martínez, 2000;
Barreto, 2000; Schröder, 2002).
Como podemos observar en los casos clínicos, la intervención psicológi-
ca se desarrolla estableciendo con el paciente un auténtico diálogo, en el que
una escucha atenta a lo que dice o expresa el paciente (preocupaciones, reac-
ciones emocionales, intereses, etc.) permite al psicólogo priorizar los aspectos
a trabajar y distinguir aquellos que, pudiendo ser un objetivo para nosotros,
no lo son para el paciente. No vamos a saber a priori lo que necesita el pacien-
te, sino que identificaremos sus necesidades emocionales conforme las vaya-
mos explorando conjuntamente con él.
Así pues, el paquete psicoterapéutico de que disponemos y aplicamos en
la mayoría de los casos, lo utilizaremos dando un mayor énfasis sobre unos
aspectos u otros en función de las necesidades emocionales identificadas. Lo
hemos agrupado en cuatro categorías que son las siguientes.
1. Ventilación emocional
-Identificar y confrontar pensamientos irracionales (por ejemplo, cues-

tionar atribuciones de culpabilidad con escasa o nula consistencia lógica).
-Hablar sobre aspectos estresantes y conflictivos con tranquilidad (apli-

cación contextualizada del procedimiento de desensibilización emocional).
-Animar al paciente a expresar miedos, sentimientos, etc. (provocar la
descripción de situaciones traumáticas de su historia personal que el
paciente no tuvo la oportunidad en su momento de compartir o resolver.
También vamos hacerlo con las vivencias de este momento, debidas a la
enfermedad o a la conciencia del morirse).
-Explicar la relación entre sentimientos, cogniciones y síntomas (por
ejemplo la pérdida de rol puede hacerle pensar que no sirve para nada, y
luego enfadarse. Otra relación podría ser: dificultad en el control del
dolor, pensamiento de indefensión y desánimo, etc.).
-Reconocer síntomas de sufrimiento emocional (pensamientos obsesi-
vos fatalistas, verbalizaciones de queja, devaluación de uno mismo, etc.).
-Explorar con el enfermo la intensidad de sus reacciones emociona-
les. (facilitar la autoobservación, la toma de conciencia de la intensidad de
sus emociones puede permitirle un mejor autocontrol).
2. Recursos de afrontamiento
-Examinar formas de afrontamiento ante problemas concretos.
-Entrenar recursos nuevos (visualización, relajación, meditación).
-Reafirmar/corregir patrones adaptativos/desadaptativos de afronta-
miento. (A menudo los pacientes utilizan formas de comportamiento que
pueden dificultar o favorecer el buen ajuste a las limitaciones que le some-
te la enfermedad, por ejemplo, permanecer en la cama, esforzarse en
hacer ejercicio, dejar toda actividad, negar partes de la realidad, recordar
el pasado... cualquiera de esas actitudes puede ser de utilidad en un
momento, pero deja de tenerla en otro momento de la evolución de la
enfermedad. Se trata de aconsejarle sobre las formas mas apropiadas en
cada momento).
-Historia de vida: recoger recursos que ha utilizado en el pasado, elabo-
rar significados positivos, revivir situaciones placenteras…
3. Elaboración de la información
(Buckman, 1992; Gómez, 1996)
-Formular preguntas directas sobre significados de la vida y de la
muerte (por ejemplo, repasar momentos clave que han dado significado
a su vida, reconocer aquellas actuaciones que han sido de ayuda para
otras personas de su entorno, hablar sobre aspectos de contenido exis-
tencialista, todo ello cuando el paciente hace explícito, abierta o sutil-

mente, que está viviendo sus últimos días de vida).
-Favorecer pensamientos reconfortantes sobre el morirse (debemos
aprovechar que el paciente habla de ello para reforzar lo que se ha dado
en llamar la muerte dulce).
-Elaborar la utilidad de la información de que dispone el enfermo
(sugerirle que la comparta con quien quiera pero que lo hable con alguien,
que actúe en consecuencia con las repercusiones que conlleva haberse dado
cuenta de su situación actual: temas pendientes, despedidas, silencios, etc.).
-Adecuar la esperanza. Regular expectativas (balancear: a un lado de la
balanza, el darse cuenta de lo que está pasando, de la realidad inevitable,
y al otro lado la esperanza necesariamente cercana en el espacio-tiempo).
4. Acercamiento socio-familiar
- Desbloquear la comunicación entre paciente y familia. Por ejemplo,
explicitación independientemente del paciente y el cuidador principal del
interés mutuo de hablar sobre temas que quisieran compartir pero no se
atreven y no saben como empezar.
- Avanzar en la comprensión de las reacciones del enfermo: mutismo,
hostilidad, confusión…, explicándolas didácticamente.
- Educar en formas de cuidar. Por ejemplo que el familiar esté presente
durante los cuidados de enfermería o la visita del psicólogo, puede edu-
carle en maneras de cuidar-estar o a perder el miedo a hablar de según
que cosas. Sugerir a los familiares actividades distractoras para el pacien-
te puede ser otra formar de educarle.
- Proporcionar, periódicamente, aquella información sobre la enfer-
medad que les pueda ser mas útil. Por ejemplo, útil para facilitar la
comunicación con el paciente, o con el resto de la familia. No ahogarles
con demasiada información. La información que les demos procuraremos
que recaiga en mas de un familiar.
Más concretamente los objetivos de atención a la familia son:
- Promover la adaptación emocional individual y colectiva de la situación.
- Capacitar a la familia, especialmente al cuidador principal, para el cui-
dado del enfermo y el autocuidado de la familia.
- Preparación para la pérdida y prevención del duelo patológico.
El cuidado psicológico que requiere la familia debe considerar los aspec-
tos relacionados con la información y con las emociones, fomentándose una
comunicación de calidad, clara, continuada y fluida, entre familia-paciente-

equipo. También es importante conocer el grado de disponibilidad familiar
para hacerse cargo del paciente; la predisposición de la familia para comuni-
car y compartir, y la percepción que ellos tienen del conflicto. Y, para que los
familiares puedan considerar la utilidad o no, en ese momento, de ciertas
habilidades de afrontamiento que ya poseen, vamos a tener que hablar con
ellos sobre los estilos de afrontamiento en experiencias de crisis y resolución
de problemas que la familia ha vivido en otras situaciones con anterioridad.
Todas estas actuaciones, respetando siempre sus creencias y valores, nos van
a permitir aumentar la capacidad de cuidar de la familia y prepararles para
reparar y ventilar emociones (Alonso, 2000; Comas, 1997; Meseguer y
Cortés-Funes, 2000; Worden, 1997).
En cualquier caso, los tratamientos psicoterapéuticos deberán ser com-
plementados por parte de todo el equipo a través de interacciones psicológi-
camente correctas con el paciente. Es decir, que los profesionales que traba-
jen en unidades de cuidados paliativos deberían ser competentes en habili-
dades clínicas de soporte emocional.
Las sesiones interdisciplinares semanales van a ser el punto de encuentro
para compartir nuestros planes terapéuticos con todo el equipo y acordar las
formas de actuación más adecuadas para algunos pacientes en particular.
Estas sesiones de trabajo van a sernos de utilidad también para facilitar la
ayuda mútua entre los componentes del equipo y para identificar posibles
situaciones de estrés ocupacional (Aguilar, 2000; Ferraz y Fernández, 2000;
Schröder, Martín y Fontanals, 1995).
3.3. Análisis de casos clínicos

Los casos clínicos que describimos a continuación han sido visitados en
la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Santa Creu de Vic-
Barcelona. En dicha unidad, la media de edad de los pacientes es de 70 años
y la estancia media es de 20 días. La mayoría de estos pacientes provienen
de la Unidad Funcional Interdisciplinar Socio-sanitaria (UFISS) del Hospital
de agudos de referencia, y en menor número de la Atención Primaria y del
Programa de Atención Domiciliaria.
PRIMER CASO: MANEL R.

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Presentación
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Varón de 54 años, ingresado en la unidad de paliativos; presenta un cán-
cer de pulmón de célula grande poco diferenciado; acabado de operar:
fotoresección y colocación de una prótesis en Y invertida.
Casado y con un hijo mayor. Su mujer es la cuidadora principal y pasa
todo el día pendiente de él.
Está informado de que tiene una mancha en el pulmón.
El motivo de consulta por parte del equipo es la prevención de las dificul-
tades de adaptación a las limitaciones que le ocasiona la enfermedad.
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Evaluación Psicológica
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1. Hoja de Evaluación Psicosocial
a. Factores de riesgo: puntuación de 2’5, mostrándonos una situación
de no riesgo.
b. Comportamientos de impacto emocional: 0’5, indicándonos que su
situación emocional está estable por el momento.
2. Escala HAD: Puntuación de 5 en la escala de ansiedad y 3 en la escala
de depresión.
Comentarios: MR es una persona de buen carácter, fuerte, hablador,
manifiesta tener un buen apoyo por parte del hijo y de su mujer. Desde
que está enfermo se siente más angustiado y asustado y nos indica ciertas
dificultades de adaptación, ello nos permite descartar, de momento, un
posible trastorno de ansiedad y del estado de ánimo.
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Sesiones Terapéuticas
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1ª visita
En la primera visita se le ve bien adaptado a la situación, aunque presen-
ta miedo a que el cáncer se extienda. “A mí, cuando el médico me toca por
el cuello, sufro sólo de pensar que me pueda encontrar más cosas”. Se le
anima a expresar sus miedos y sentimientos.
Al tener reciente la operación de colocación de la prótesis, se queja del
dolor postoperatorio.
En la entrevista nos cuenta cómo ha sido para él esta experiencia “es terri-
ble eso, te cambia la vida, la tuya y la de los que tienes al lado”.
El estado de ánimo parece estable, el psicólogo le pregunta si se distrae
con facilidad, él contesta: “sí, me distraigo, me gusta jugar al ajedrez, ver
la televisión, hablar con otros hospitalizados, etc.”
Se anima al paciente a seguir distrayéndose y se le refuerzan sus habilida-

des sociales.
Respecto a sus sentimientos se intenta ventilar los miedos y pensamientos
negativos. Se aclaran dudas, etc.
2ª visita
En la entrevista observamos que lleva oxígeno y se le ve cansado. Se que-
ja de dolor, pero parece que el estado emocional sigue estable. Expresa ilu-
sión y motivación para poder hacer cosas, pero en su condición le es un
poco difícil: “me encuentro en una mala fase y ahora me toca aún la qui-
mioterapia”. “Tengo ganas de salir y hacer cosas”. El psicólogo contesta:
“veo que aprovechas para hacer cosas cuando la enfermedad te lo permi-
te…. sigue siendo importante para ti, ¿verdad?”
Recogemos en la visita los recursos utilizados, situaciones placenteras y
otras cosas de la historia de vida del sujeto.
Nos muestra preocupación por su mujer. Cree que desde que se le diag-
nosticó el cáncer, ella ha cambiado, la ve nerviosa, despistada, “hace las
cosas de manera repetitiva”. Nos cuenta que su mujer ya ha tenido una
mala experiencia con su madre fallecida. La ve angustiada, muy preocu-
pada por su estado de salud y esto no le tranquiliza. Nos pide que hable-
mos con ella y acordamos que la visitaremos.
El tratamiento a realizar en esta visita está basado, sobretodo, en examinar
diferentes recursos que podemos aplicar, adaptándolos a cada situación.
Se le comenta que antes de ir a casa sería bueno que empezara a adaptar-
se a estar sin la máscara de oxígeno en recorridos pequeños, para que pue-
da sentirse seguro ante cualquier problema de asma o tos.
3ª visita (con la esposa -cuidadora principal- a solas)
Mujer en tratamiento con ansiolíticos, tratamiento para la hipertensión y para
la diabetes. Se la percibe como una mujer fuerte, pero asustada. Nos cuenta
que ya ha pasado una experiencia similar con su madre, ya fallecida. Expresa
miedo ante la posible perdida de su marido y miedo a quedarse sola y dudas
cuando anticipamos el duelo con la pregunta: “probablemente has pensan-
do,... muchas veces es inevitable, el pensamiento va tan rápido ...en cómo va
a ser, qué es lo que va pasar cuando no esté tu marido”. Comenta que está
pasando por un momento difícil. Expresa sentimientos de tristeza y ganas de
llorar. Facilitamos la expresión emocional. De todos modos observamos que
es una mujer que, siendo frágil emocionalmente, sabe cuidarse, descansando,
comiendo debidamente, relacionándose con el hijo y la nuera, tomando las
pastillas necesarias, etc. Le describimos enfáticamente las buenas prácticas
para que persista en ellas.
4ª visita (conjunta con su esposa)

Se le pasa la escala HAD. Nos cuenta que cuando le dijeron que le iban a
poner la prótesis lloró como hacía años que no lo hacía “me dolían los ojos
de llevar tantos años sin llorar”.
Su mujer nos cuenta que él es muy fuerte y optimista, en cambio ella llora
más. Aquí se les dice: “ser fuerte también es expresar nuestros sentimientos,
y poder llorar”. Él nos cuenta “muchas veces estoy a punto de llorar, por
todo lo que pasa, pero luego no salen las lagrimas, ni el sentimiento”.
Él comenta otro tema, dirigiéndose a su mujer, “el otro día yo estaba
mirando por la ventana y estaba tranquilo; ella me preguntó si me pasaba
algo y yo le conteste que no, que no estaba pensando en nada, pero ella
no me creyó, y es la verdad, pero no hay manera de hacerle entender que,
a veces, puedes estar tranquilo sin pensar en nada”.
Nos comenta que la tos se ha reducido, que se encuentra algo mejor.
También nos cuenta que la salida a casa durante el fin de semana fue muy
bien.
5ª visita (con la esposa a solas)
Seguimos en la línea que hicimos en la visita anterior. Se la ve mas centra-
da, más fuerte y mucho mejor de ánimos, al menos, en estos momentos.
6ª visita (conjunta su esposa)
En esta visita el paciente nos cuenta su preocupación por la próxima visi-
ta con el médico, en Barcelona. Nos cuenta que él no se ve con fuerzas
para conducir, aunque se haya pasado parte de su vida conduciendo por
su profesión. El profesional le refuerza este hecho “es bueno conocer nues-
tras limitaciones en cada momento y situación. Ahora no se puede porque
en estos momentos se encuentra débil”.
Otro aspecto a tratar es el comentario sobre lo que sabe la familia de su enfer-
medad. Él nos cuenta que la familia sólo sabe que le han operado y que no se
encuentra bien, pero no se les ha informado a todos sobre el cáncer (refirién-
dose más a la madre, que al parecer presenta problemas de salud).
La intervención en esta visita consiste en la ventilación de sentimientos
sobre aspectos estresantes referidos a imposibilidades físicas, por el hecho
de no sentirse con fuerzas para conducir como lo había hecho antes. El psi-
cólogo le da la explicación del porqué “ahora” no puede, le explica las
causas físicas que conlleva el tratamiento que está llevando a cabo, con-
tándole que esto no implica que sea siempre así. Vamos combinando la
realidad y la esperanza.
Respecto al problema de comunicación con la familia se le anima a que
cuente toda la verdad sobre su enfermedad, para que juntos (la familia) se
den todo el apoyo necesario en todos los aspectos. Es muy importante la

comunicación entre la familia y el paciente y que, a ser posible, no se blo-
quee durante todo el proceso de enfermedad.
SEGUNDO CASO: JUANA R.

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Presentación
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Mujer de 60 años, viuda, con cáncer de mama en remisión completa, actual-

mente con metástasis óseas. Tiene tres hijos. El hijo mayor le acompaña
como cuidador principal, aunque los otros dos, una mujer y un varón, tam-
bién la visitan con frecuencia. Su estancia en el hospital se prevé larga.
El motivo inicial de consulta psicológica procede del equipo interdiscipli-
nar, al presentar problemas de adaptación: quejas, inquietud, lloriqueos,
etc.
Las consultas psicológicas han aumentado a lo largo de su estancia en el
centro, por la ansiedad añadida a causa de la fractura en el hombro
izquierdo, ocasionada por una caída en el hospital y más tarde, después de
la quimioterapia, sufre una pequeña pulmonía. Todo ello conlleva una per-
dida de autonomía muy distresante para la paciente, ya que es una perso-
na muy activa.
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1. Hoja de Evaluación Psicosocial:
a.Factores de riesgo: 4 puntos
b.Comportamientos de impacto emocional: pasada en diferentes días,
empezamos con una puntuación de 4’5 -situación emocional alterada-,
seguida de una puntuación de 0 -situación emocional estable- y finali-
zando otra vez con una situación emocional alterada, con una puntua-
ción de 3’5, debida a la inmovilización del hombro.
2. Escala HAD: La escala de depresión da una puntuación de 8. Mientras
que en la escala de ansiedad, su puntuación de 15 nos indica un alto gra-
do de ansiedad, seguramente debido a la inmovilización del hombro.
Comentarios: JR se define como una persona muy activa, decidida, que
ha pasado por muchos baches a lo largo de la vida, pero que siempre ha
seguido adelante. Es una persona con recursos y se apoya mucho en los
hijos. La paciente presenta una marcada necesidad de control. Presencia
de un trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa y depresiva, sus-
ceptible de tratamiento psico-farmacológico.
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1ª visita
En esta primera visita nos encontramos ante una mujer que depende
mucho de sus hijos y de los demás. Presenta problemas en la adaptación a
las pérdidas causadas y relacionadas con los recuerdos de su historia de la
vida.
El tratamiento a realizar es el de trabajar con esos recuerdos perturbado-
res, además de hacer reestructuración cognitiva. También sería positivo
trabajar en reconfortar y reforzar que haga las cosas por sí sola intentando
que cada día dependa menos de los demás. El psicólogo le concreta que
“en muchas de las dificultades que ha tenido en su vida, ha sido usted mis-
ma la que lo ha solucionado, con su esfuerzo, y empeño ...ahora no le es
posible hacer según qué cosas, las vamos a hacer nosotros y sus hijos;
usted nos va a dirigir”. Estamos iniciando el trabajo sobre la adaptación a
la pérdida de autonomía.
2ª visita
Nos cuenta que está más animada. Se la ve alegre y más segura. Parece
más adaptada a la situación.
Se explora la intensidad de sus reacciones emocionales: “...estos pensa-
mientos se han ido...” “...Ya no tengo cosas en la cabeza...” Esto nos mues-
tra que, al disminuir los pensamientos irracionales, disminuye la ansiedad.
Hasta el momento se había intentado que la paciente aprendiera a ser más
independiente, pero debido al accidente (fractura de húmero que le supone
una alta dependencia de sus cuidadores) se procede a corregir los patrones
adaptativos/desadaptativos, animándola ahora, a dejarse cuidar de nuevo:
“...A veces toca dejarse cuidar ... porque a veces las cosas cambian...”.
3ª visita
Se encuentra muy nerviosa, llena de miedo y desesperación. Está algo con-
fusa y desorientada.
El psicólogo intenta ordenar la situación desde el primer momento hasta
el día de hoy, ayudándole a expresar todas las emociones que se han aso-
ciado a cada una de las situaciones.
A partir de esta visita es importante que Juana vaya estando informada de
cada paso. Es importante, también, mantener un seguimiento constante,
hablar mucho, ayudarle a expresar todas las dudas y sentimientos nece-
sarios para cada situación y racionalizar los problemas concretos de cada
momento. Todo esto se habla con el equipo interdisciplinar, aunque el
equipo teme que la información le pueda causar más ansiedad y nervio-

sismo.
4ª visita (con el hijo mayor - cuidador principal-)
Miguel, el hijo mayor, viene a diario a cuidar a su madre.
Se le ve cansado, “pero voy ha seguir hasta donde sea, vivimos unos cuan-
tos años solos ella y yo, estuvimos muy unidos”, se emociona, “fue muy
importante para mi”. La historia de vida, los recuerdos centran una parte
de la visita. Introducimos la anticipación del duelo... “claro que he pensa-
do en ello”... El psicólogo pregunta: “¿Tenéis las cosas arregladas?”
“A mi hermana pequeña de veinte años, la que es un poco retrasada ...le
cuesta venir porque la forma de comer, le recuerda la muerte de su
padre...pero viene y le hace compañía ...vivimos los tres juntos, ella, yo y
nuestra madre ...cuando ella no esté, yo y mi hermana seguiremos vivien-
do juntos ...la casa y las libretas y todo está a nuestro nombre ...sí lo tiene
todo arreglado ...pero va ser duro sin ella ...ya veremos cómo nos iremos
arreglando solos”.
El psicólogo facilita, alimenta la explicación demostrando interés sincero en
todo momento y aprovecha para enfatizar que “todo lo que hagamos ahora
nos va a servir positivamente durante el doloroso proceso del duelo”.
5ª visita (se encuentra su hija con ella, que le ayuda a hacer el traslado
de habitación).
La paciente lleva unos días un poco nerviosa y angustiada, más triste y
nada participativa en los talleres que se le ofrecen (así nos lo han comen-
tado los compañeros de la unidad). Hoy se le comenta que va a cambiar
de habitación, esto le parece una buena idea.
Psicólogo: “¿Cómo ha dormido esta noche?”
Paciente: “Bien.”
Psicólogo: “La hija es tan trabajadora como la madre... Veo que le ayuda
mucho…. ¿Usted ha tenido que trabajar mucho toda la vida?”
Paciente: “Sí…… pero mira cómo he acabado (aquí empieza a llorar), ya
ve…para acabar así...”
Psicólogo: “Hoy veo que se encuentra algo triste... ¿Cómo es? …. ¿Está
cansada de estar en el hospital?”
Paciente: “Llevo aquí ya cuatro meses, y ya ve……ya ve lo que me queda
aun. A mí me gustaría estar en mi casa…. con mis cosas….”
Psicólogo: “Podríamos intentar arreglarlo para que pudiera ir algún fin de
semana, pero esto sería como el objetivo, la ilusión para trabajar y pensar
en esta dirección. Pero para que sea posible, hay dos cosas a hacer: pen-
sar en cómo resolver las cosas prácticas (escalones, cama, lavabo, etc.) y
prepararnos para estar más fuertes, esto quiere decir hacer actividad por
la mañana o por la tarde, para no estar tan débil y recuperar fuerzas, poder
vestirse sola o con ayuda, etc.”
La finalidad de todo ello es, que el esfuerzo que le pedimos de distracción
y mayor actividad, tenga algo más de sentido. Vamos a tener que regular
las expectativas según su evolución.
6ª visita (conjunta con su hija)
Juana ha empeorado, está más tiempo en la cama y manifiesta síndrome
confusional. Se la ve tranquila, pero sigue con labilidad emocional. Los
hijos se han organizado para estar más tiempo con ella ... La paciente dice:
“sí, ¡está muy bien!, ahora les toca a ellos cuidarme a mí”.
Salir de la habitación con silla de ruedas y participar en algunas activida-
des que ofrece el hospital le distrae y se esfuerza para mantener ese nivel de
actividad.
TERCER CASO: JOSEP C.

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Presentación
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Varón de 69 años, afectado de un tumor con metástasis óseas, con com-
presión medular dorsal y compresión en cola de caballo. Casado con dos
hijos. El cuidador principal es su propia mujer, que está bastante afectada
por la situación.
J.C. es un señor de buen carácter, aunque su mujer nos cuenta que el carác-
ter de su marido ha cambiado desde que se le diagnosticó el cáncer.
Presenta mucha labilidad emocional, pesimismo, tristeza y se muestra preo-
cupado por la situación.
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1. Hoja de Evaluación Psicosocial:
a.Factores de Riesgo: 3 puntos. No existe situación de riesgo.
b.Comportamientos de impacto emocional: 7 puntos. Situación emo-
cional alterada severa.
2. Indice de Barthel: Grado de autonomía personal de 60%.
3. Escala HAD: 12 puntos en depresión, confirmándonos la sospecha de
depresión; y 9 puntos en ansiedad indicándonos cierto grado de ansiedad.
Comentarios: Es importante tener en cuenta la muerte del hijo mayor, por
accidente, ahora hace 8 años. Todas estas pérdidas y cambios en su histo-
ria reciente y las pérdidas actuales, propias de la enfermedad, ocasionan

probablemente esta decaída del estado de ánimo. El diagnóstico es de
depresión mayor. El tratamiento es farmacológico con antidepresivos y
psicoterapia.
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1ª Visita (conjunta con su esposa)
Nos encontramos ante un enfermo triste, con ganas de llorar continuas, des-
motivado, cansado de luchar, frustrado de todo. Le preguntamos: “¿Hace tiem-
po que se siente así de aturdido?” El paciente nos contesta: “sí” (se pone a llo-
rar, y también su mujer).
Nos cuenta que todo empezó ahora hace 8 años, después de que su segun-
do hijo, muriera por un accidente laboral causado por otra persona, al vol-
car el tractor. Dice que nunca lo ha olvidado. La mujer nos cuenta, ya que
parece que al hombre le cuesta poder contarlo, que nunca expresaba el
sentimiento de pérdida, en cambio ella sí. Nos cuenta que siempre han
tenido apoyo de los familiares y amigos, pero que todo esto no puede
curar la pérdida de un hijo. Dice que con su muerte perdió las ganas de
todo, de trabajar, la ilusión, las ganas de luchar, etc.
El plan de trabajo es hacer sesiones frecuentes de elaboración emocional y
ventilación de sentimientos: “vamos a intentar renovar las fuerzas”, decimos.
2ª visita (conjunta con su esposa)
Seguimiento del estado de ánimo y aclaraciones sobre síntomas, como la
sequedad de boca.
Paciente: “Me cuesta hablar, porque se me seca la boca, aunque la vaya
mojando”.
Psicólogo: “¿Sabe por qué se le seca la boca? La medicación que toma
para el dolor suele provocar sequedad de boca, por eso es bueno ir bebien-
do agua, o también hay un spray que ayuda, aparte de chupar algún cara-
melo.”
Referente al estado de ánimo:
Psicólogo: “¿Cómo lo ve todo ahora?”
Paciente: “Hay momentos de todo, a lo mejor ahora no lo veo tan negro”.
Aquí su mujer nos cuenta que no han perdido, que en algunos aspectos
han mejorado desde que ingresaron.
Psicólogo: “¿Qué color le pondría al dolor cuando lo siente?..”
Paciente: “Negro, muy negro...”
Psicólogo: “¿Y ahora que hay menos dolor, qué puntuación le pondría?”
Paciente: “Le pondría una puntuación entre tres y cuatro”.
También se trabajan los pensamientos. El psicólogo le comenta ... “es bue-

no pensar en el ahora, no en lo que puede llegar a ocurrir”, esto lo dice cuan-
do el paciente expresa ... “esto parece que me ha acortado la vida...”
Mirando a la ventana: “¿ha visto los pájaros que hay? ¿a usted le gustan,
no, los pájaros?….bueno, viene bien tener cosas con que distraerse, así nos
va mejor cuando nos vienen momentos de tristeza, ansiedad, o aburri-
miento...” en lugar de estar pensando en lo que va a pasar si…, es bueno
pensar en el hoy, en el ahora, en el momento presente, es bueno hacer lo
que toca hacer en cada momento, reforzar todas las posibilidades que
tenemos en el momento….porque el mañana ya vendrá..”.
3ª visita (sólo con la esposa).
Nos encontramos a la mujer que vuelve de comer con sus hijos. A prime-
ra vista parece muy animada y con esperanzas de que todo cambie. Pero
al preguntarle “¿y usted cómo está?, ¿ya se cuida?”, a ella se le escapan las
lágrimas, pero nos contesta que sí, que duerme, come, y que se cuida:
“mientras podamos seguir de esta forma, que va mejorando por momen-
tos, hay esperanza”.
4ª visita (sólo con su esposa)
Empezamos la entrevista hablando de los diferentes tratamientos que ha
llevado a cabo su marido desde el ingreso.
Psicólogo: “¿Podríamos decir que desde que su marido ingresó hasta el día
de hoy, han pasado cosas positivas?”
Esposa: “Sí, por supuesto. Antes no podía mantenerse solo levantado, ni
andar, ahora puede andar con el andador…. lo veo más valiente…. tengo
esperanza.”
Psicólogo: “¿La esperanza lo es todo ahora? ….Pero a veces, viene y otras
se va...”
Esposa: “Sí. (Se pone a llorar), hay bajadas y subidas….así vamos a
seguir…llegando hasta el final.
5ª visita
Los compañeros nos comentan que los viajes a Barcelona que Josep hace
para las sesiones de radioterapia son “un tormento”. Cuando llega al hos-
pital, se encuentra fatal, se mete en la cama y sólo quiere que le dejen tran-
quilo. No sólo los viajes, sino también los efectos secundarios de la radio-
terapia le exigen un esfuerzo añadido a las dificultades habituales.
Psicólogo: “¿No hay forma de que los viajes para la radioterapia vayan
mejor?”
Paciente: “Sí, algunos sí que han ido bien, pero hoy otra vez nos han fas-
tidiado”. La mujer nos cuenta los detalles de todo, de un modo casi com-
pulsivo, parece que lo hace para evitar hablar de otras cosas.

Psicólogo: “¿Cómo están los ánimos? ¿Sigue igual de desanimado?”.
Paciente: “Quizás algo mejor, sí estoy mejor”.
Psicólogo: “Por la expresión de la cara parecería que muestra mayor inte-
rés por las cosas”. Paciente: “Sí, incluso tengo ganas de ver la tele y de
irme a pasar el fin de semana a casa”.
CUARTO CASO: QUICO V.

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Presentación
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Varón de 56 años, afectado de un cáncer de pulmón con metástasis óseas
y ganglionares, que ingresa procedente del Hospital General de Vic, por
tratamiento paliativo.
Q.V. es un señor casado con dos hijos mayores. La cuidadora principal es
su mujer, aunque en muchas ocasiones está acompañado por su tío.
El motivo de consulta al psicólogo ha sido la presencia de factores que pue-
den ocasionarle dificultades de adaptación: persona joven, el componente
de apoyo (esposa) débil y la presencia de estresores muy invalidantes.
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1. Hoja de evaluación Psicosocial.

a.Factores de riesgo: 2, indicándonos que no existe situación de riesgo.
b.Comportamientos de impacto emocional: 3,5, que indica una situa-
ción emocional presente un poco alterada.
2. Indice de Barthel: grado de autonomía personal del 60%.
3. Escala HAD: 8 puntos en depresión, indicándonos que se encuentra en
el punto límite, y 6 puntos en ansiedad, descartando posible ansiedad.
Tendremos en cuenta que durante la administración de la prueba el suje-
to se encontraba ante los efectos de la medicación y de la enfermedad y
no se encontraba muy receptivo, pero razonaba bien ante las preguntas
que se le formulaban.
Comentarios: QV es un paciente con un mal carácter reconocido por él mis-
mo. Su esposa nos cuenta que el carácter de su marido ha cambiado desde
el diagnóstico y que proyecta su irritabilidad sobre ella y su hijo pequeño.
El paciente está informado y desea mantener el control sobre la situación,
quiere seguir decidiendo sobre todas las pruebas y tratamientos que se le
tengan que administrar, no la familia. Observamos problemas de adapta-
ción, motivo de intervención específica. No presenta rasgos de ansiedad o
de depresión, ni de otros trastornos psicológicos.
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1ª visita
Empezamos la entrevista hablando de la Historia de Vida del paciente res-
pecto a su trabajo. De esta forma llegamos a un momento en que él nos
comenta:
Paciente: “Yo nunca había estado enfermo, ni de pequeño, hasta ahora”.
Psicólogo: “Esto de estar enfermo... ¿le cuesta de sobrellevar?”
Paciente: “Sí, sobretodo para mí….esto me ha llevado a decidir, o mejor
dicho a tener que dejar mi trabajo, y esto me lleva a pensar que nunca más
voy a trabajar en lo que yo hacía. Esto me ha afectado bastante...”.
Psicólogo: “Siempre se es demasiado joven para tener una enfermedad...”.
Paciente: “Si, pero yo he aprovechado muy bien el tiempo, lo he hecho
todo...” refiriéndose a que ha tenido un vida intensa. “¿Ve? Esto es bueno,
da satisfacción poderlo decir, ¿verdad?”
Seguimos hablando de algunas de sus aficiones, de su especialización pro-
fesional, sus logros, etc. Sigue mostrando indicios de estar bien adaptado a
la situación.
2ª visita
Encontramos al paciente en un Estado Confusional (Delirium), debido a la
enfermedad y la medicación.
El profesional le pregunta por su estado. Durante la entrevista se intenta
mantener contacto físico, utilizar su nombre de pila con frecuencia.
Psicólogo: “¿Cómo está, le veo muy dormido hoy, es así?”
Paciente: “Ya lo ve… pero voy muy bien” (nos comenta el paciente, aun-
que le cuesta hablar).
Psicólogo: “¿Duerme bien por las noches?
Paciente: “Sí, duermo siempre muy bien, no tengo problemas para dormir.”
Psicólogo: “¿Sabe por qué está en este estado?” el psicólogo cuenta al
paciente que el estado es debido a la medicación y a la debilidad que le
provoca la misma enfermedad.
Psicólogo: “¿Le molestan las visiones extrañas que percibe?”
Paciente: “No, no me molestan en absoluto”.
Psicólogo: “¿Le molesta estar en este estado, el no poder estar?”
Paciente: “Sí, pero que le vamos a hacer. Las cosas son así.”
Su tío se queda con él. Asegurar la compañía con una persona conocida
va a ser esencial.
3ª Visita (con la esposa - Cuidadora Principal- )

Aparte de la ventilación emocional y la anticipación del duelo, prioriza-
mos trabajar la comprensión del Estado Confusional:
Psicólogo: “¿Se ha dado cuenta, ... también usted ve que su marido hace
cosas extrañas?
Esposa: “Sí, veo que dice cosas raras, que no sabe dónde estamos ni a qué
hora... y a ratos hace gestos y dice palabras de cosas que hacen referencia
al trabajo”.
Psicólogo: “¿La reconoce a usted?
Esposa: “Sí, sí, y a sus hijos también”.
Esta pregunta es muy significativa para los familiares ya que duele espe-
cialmente que el marido o el padre no le reconozca a uno. Para la familia,
este tipo de alteraciones cognitivas se viven como la primera separación,
dicen: “es como si se hubiera muerto,...ya no es él”.
Explicarles, como al paciente, en qué consiste lo que esta sucediendo y
darles esperanzas de que es intermitente y reversible, les puede ser de
mucha utilidad.
Psicólogo: “Los medicamentos y la debilidad que da la enfermedad son la
causa de lo que le pasa. No es que esté perdiendo la cabeza, que se vuel-
va loco, ¡no! Lo que esta pasando es que confunde el pasado, el presente
y el futuro. Por ejemplo, si oye un ruido que proviene del pasillo puede
pensarse que está viviendo algo que sucedió ya hace años, o pensar que le
va a suceder algo malo, vivir las pesadillas como reales o incluso ver o
hacer cosas como si estuvieran sucediendo ahora mismo.”
Esposa: “Y ¿qué puedo hacer yo?”
Psicólogo: “Situarle, explicarle donde está, qué ha hecho hace un momen-
to, qué va hacer, en qué día estamos, quién entra por la puerta, si va a
comer, si ya ha comido, llamarle por su nombre, tocarle de vez en cuan-
do; o dígale: soy María y estoy aquí contigo.”
4ª visita
En las visitas que intentamos hacer lo encontramos aturdido, confuso y
somnoliento.
En uno de los intentos nos dice “hoy no estoy nervioso y podría hablar
tranquilamente, pero ese dolor no me deja vivir”.
Informamos a la enfermera que lo prioritario en esta situación es hacer lo
posible para paliar el dolor. La intervención psicológica va a estar supedi-
tada a una mejoría en el control de los síntomas.
5ª Visita
Sigue con cierto dolor pero le permite mantener una relación terapéutica.
Exploramos su estado de ánimo, cómo ve a su familia, esposa e hijos.
Estos aspectos, podríamos decir que están estables.
Por el contrario, nos sorprenden sus comentarios desajustados en relación
con su realidad médica: “Yo no tengo preocupaciones, lo único que quiero
es que me curen, que me pongan el catéter y me pueda curar. Bueno, si le
parece ya seguiremos hablando otro día cuando ya esté mejor”.
Quizás la apariencia, el esfuerzo por demostrar normalidad, era un esfuerzo
para ocultar sus miedos y preocupaciones; es decir, una forma de negación
que se produce cuando la enfermedad da muchas señales, se hace más evi-
dente, deja de cumplir su función y permite que aflore otro tipo de respues-
ta psicológica. Acaso pueda explicar en parte el síndrome confusional. En la
próxima visita vamos a tener que considerar estas observaciones.
Para finalizar el apartado de la intervención psicológica, sólo nos queda

decir que ésta quisiera ser una muestra de lo que podemos decir y de cómo
decirlo al aplicar el paquete psicoterapéutico que proponemos; su aplicación
nos ha mostrado una buena adecuación en la atención a los pacientes en sus
últimos días de vida y buena efectividad en el cumplimiento del objetivo de
bienestar. No pretende de ningún modo que sea la manera, la formula que
deberíamos aplicar en todos los casos. Cada uno, de acuerdo con su estilo de
psicoterapia, deberá construir el dialogo terapéutico con el paciente que crea
pueda ayudarle más en este momento de su vida.
4. Líneas de investigación más relevantes en el ámbito psicosocial en

cuidados paliativos (CP)
La investigación psicosocial en CP entraña dificultades específicas debi-
das a su propio ámbito de competencia. Entre éstas, destacan las caracterís-
ticas de su población (pacientes en situación de enfermedad avanzada/termi-
nal), la variabilidad del estado físico y emocional de dichos pacientes, los
dilemas éticos, la necesidad de que la metodología de investigación no aten-
te contra el objetivo principal de los cuidados paliativos (máximo bienestar
posible), la dificultad en la definición y en los constructos teóricos de sus
objetivos básicos (bienestar, paliación, control, etc.) y la dificultad para aislar
cualquier intervención terapéutica del resto de interacciones que se dan cuan-
do se trabaja en equipo.
En este apartado nos vamos a centrar en presentar la diversidad de pers-
pectivas y constructos que centran los estudios científicos del malestar psico-
lógico en cuidados paliativos, para que el lector pueda hacerse una idea del
panorama científico general. Así mismo, abordaremos de forma sucinta las
dificultades que entraña la medida de los aspectos psicológicos en este cam-
po de la clínica.
4.1. Estudio de los aspectos psicológicos en CP. Diferentes perspectivas

Los aspectos psicológicos del paciente en situación terminal han sido estudia-
dos desde diferentes perspectivas. A continuación presentamos algunas de ellas:
• Una de las perspectivas de estudio de los aspectos psicológicos del
enfermo en situación paliativa es la que utiliza como marco conceptual
el proceso de adaptación del enfermo a la situación de enfermedad ter-
minal. Desde este enfoque adaptativo, se han desarrollado estudios eva-
luativos que se centran, tanto en las diferentes fases de dicho proceso,
como en las emociones que puedan ir teóricamente asociadas a cada
fase. Las hipótesis de trabajo que sustentan dichos estudios se inclinan
hacia la creencia de que muchas de las emociones experimentadas por
el enfermo se sitúan en el marco de este proceso adaptativo a la enfer-
medad terminal, en el que cada fase tendría unas características emo-
cionales específicas y una probabilidad particular de “bienestar psicoló-
gico”. Personalmente, creemos que considerar las emociones como indi-
cadores de una fase de adaptación no es del todo correcto, ya que a
menudo aparecen diferentes reacciones que teóricamente están circuns-
critas a diferentes fases de forma simultánea, incluso aunque concep-
tualmente parezcan incompatibles (por ejemplo, sentimientos de rabia
simultáneos a una fase de negación de la situación). Por otro lado, el
proceso adaptativo del enfermo hacia la aceptación de la enfermedad
terminal está estrechamente unido a la información que tiene dicho
paciente, especialmente en cuanto al pronóstico. Un paciente desinfor-
mado, en teoría, no puede elaborar adaptación alguna a la situación de
enfermedad incurable, progresiva y de pronóstico corto, ya que “no
sabe” a lo que tiene que adaptarse. Sin embargo, el hecho de que los
enfermos no estén informados o no posean una información detallada
sobre su enfermedad, no excluye en modo alguno que dichos indivi-
duos no sufran. Finalmente, cuando un individuo se enfrenta a una
amenaza grave y, especialmente, a la amenaza de morir, experimenta
unas reacciones emocionales particulares, idiosincrásicas, que no son ni
universales, ni tienen un patrón específico común que deba coincidir
con una fase particular del proceso.
• Otros enfoques, tienden a “medicalizar” el malestar psicológico, centran-

do sus esfuerzos en la evaluación y tratamiento de emociones concretas,
especialmente ansiedad, depresión y trastornos cognitivos. Dicho enfoque
sintomático, a pesar de que los estudios de prevalencia señalan que los tras-
tornos psiquiátricos se hallan presentes en la misma proporción, tanto en la
población sana como en la población de enfermos oncológicos en situación
terminal, tiene tendencia a “sintomatizar” y a veces a simplificar el malestar
psicológico de los pacientes, maximizando signos como el llanto y convir-
tiéndolos en indicadores de trastornos como la depresión mayor, o minimi-
zando otros posibles signos de malestar emocional, como el silencio obsti-
nado, por no ser síntomas de ningún trastorno definido.
A nuestro juicio, aún teniendo presentes las posibles limitaciones antes
mencionadas, este tipo de enfoques tiene una utilidad asistencial real en la clí-
nica paliativa. Creemos que tanto el enfoque adaptativo como el sintomático
proporcionan a los profesionales de los CP un marco de trabajo definido y
ordenado para la evaluación y abordaje del malestar psicológico.
El malestar psicológico del enfermo en situación paliativa también ha sido
estudiado desde otras perspectivas, junto a las dos ya comentadas, que
podrían sintetizarse de la siguiente manera:
• Una perspectiva psicopatológica, en la que se estudia la presencia de
trastornos emocionales diversos, como el trastorno de ansiedad, la depre-
sión o el trastorno adaptativo con ánimo ansioso o deprimido.
• Una perspectiva de estilos de afrontamiento, desde la que se profundiza
en los tipos de estrategias de afrontamiento a la enfermedad terminal que
el paciente utiliza, como medida de sufrimiento emocional, así como en
las tareas de adaptación que necesita cumplimentar el paciente para man-
tener un estado emocional lo más positivo posible (Moos, Schaefer 1984;
Schroder y Comas, 2000).
• El estudio de los aspectos psicológicos del enfermo terminal a través del
marco conceptual de la calidad de vida (Cohen y Mount, 1992;
Ventafrida, De Conno y Ripamoni, 1990) o desde el marco conceptual de
bienestar (Limonero, 1993).
• El estudio del sufrimiento emocional, entendido como “impacto emo-
cional que engloba un conjunto de respuestas fisiológicas, cognitivas y
conductuales más o menos intensas y cambiantes que la persona mani-
fiesta delante de la percepción de la muerte inminente, y los problemas
que ocasiona esta situación como resultado de apreciarla como amenaza-
dora y también desbordante de los propios recursos”(Mateo, Comas y
Schröder, 1995).
4.2. La conceptualización del malestar psicológico

Para estudiar el malestar psicológico en el enfermo paliativo, las investi-
gaciones suelen utilizar términos y conceptos diferentes, sin que exista un
consenso científico sobre su conceptualización, lo que introduce factores
indeseables de imprecisión y confusión. Algunos de los términos más común-
mente empleados son el concepto de “dolor” para describir el malestar psi-
cológico, o los intentos de investigar el sufrimiento de los enfermos utilizan-
do conceptos como estrés psicológico, distrés, impacto emocional, bienestar
o calidad de vida.
Según Limonero y Bayés (1995), el concepto de “bienestar” ha sido
ampliamente utilizado en el ámbito de los cuidados paliativos, así como en
otros ámbitos, de forma poco operacional o poco definida. Estos autores defi-
nen el bienestar como: “la sensación global de satisfacción o alivio de las
necesidades -físicas, psicológico-emocionales, sociales y/o espirituales- que
puede experimentar el enfermo, de forma intermitente, continua o esporádi-
ca, a lo largo de la última etapa de su existencia” (pp. 54). Según esta defini-
ción, los rasgos característicos del bienestar serían la subjetividad del con-
cepto, la variabilidad y la consideración del individuo como un ser integral
en el que coexisten diferentes dimensiones que tendrían, cada una de ellas,
un peso determinado respecto al balance que, consciente o inconscientemen-
te, el propio individuo realiza sobre su estado.
Para evaluar dicho bienestar, se han diseñado varios instrumentos; algu-
nos dirigidos principalmente hacia el control de síntomas físicos (Bruera,
Kuehn, Miller, Selmer, y MacMillan, 1991), hacia aspectos exclusivamente
emocionales (Dawson, 1991) o hacia una combinación de ambos (MacAdam
y Smith, 1987; Ventafrida, De Conno y Ripamoni, 1990).
Otros estudios basan el bienestar, entre otras medidas, en el tipo de preo-
cupaciones que tiene el enfermo (Bayés, Barreto, Comas y Limonero, 1995;
Bayés, Limonero, Barreto y Comas, 1997; Limonero, 1993; MacAdam y
Smith, 1987) o incluso en preguntas sencillas del tipo “¿cómo se encuentra?”
(Bayés, 2001). Estos intentos de evaluación del bienestar, en muchos casos,
tienen su base en la creencia de que la habilidad para aliviar el sufrimiento
de los pacientes en situación de enfermedad terminal depende, en primer tér-
mino, de entender cuáles son las preocupaciones principales del enfermo.
El concepto de bienestar está íntimamente ligado al concepto de “calidad de
vida”. La calidad de vida ha sido definida como un grupo de evaluaciones que
hace la persona sobre cada área principal de su vida actual, tales como la vida
familiar, los amigos, el estándar de vida, etc., o dicho de otra manera, la eva-
luación que hace el individuo sobre la adecuación de áreas específicas de su vida
(Lawton, 1982). Tal como ya se ha dicho en otros trabajos (Bayés, 2001), la cali-
dad de vida no parece ser un instrumento de evaluación demasiado adecuado
para la población de enfermos en situación terminal, ya que los diferentes com-
ponentes a evaluar, sin duda, resultan en puntuaciones muy bajas, debido al
estado en el que se hallan los pacientes. Aún obteniendo puntuaciones bajas en
calidad de vida, de acuerdo con los instrumentos normalizados existentes, los
enfermos pueden experimentar un cierto grado de bienestar.
También existe otra línea de investigación que centra sus esfuerzos en la
conceptualización del sufrimiento, entendiendo éste como el constructo que
mejor definiría el malestar psicológico del enfermo en situación terminal. En
este sentido, la aportación de Chapman y Gavrin (1993) es esencial. Dichos
autores definen el sufrimiento como “un complejo estado afectivo negativo, y
cognitivo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse ame-
nazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a
dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permitirían afrontar dicha amenaza” (p. 11). Dicha definición incluye los
siguientes elementos: sensación de amenaza a la integridad del yo, cualidad
afectiva negativa, percepción de desesperanza y percepción de pérdida.
Como puede observarse con esta revisión general, el objetivo de encontrar
un constructo que defina adecuadamente el malestar emocional del enfermo en
situación paliativa es un objetivo científico de gran relevancia, ya que permiti-
ría un lenguaje común, tanto desde una perspectiva clínica, como desde el cam-
po académico, y una de las futuras líneas de investigación que más urgen.
4.3. El problema de la medida de los aspectos psicológicos en cuidados paliativos

Tal como ya hemos apuntado anteriormente, el malestar emocional es un
fenómeno difícilmente medible, por la complejidad y subjetividad de los ele-
mentos que lo componen. Cada paciente experimenta dicho malestar de
forma diferente, lo expresa de forma distinta y las causas que lo han podido
provocar suelen ser diversas y propias de cada individuo. La intensidad del
sufrimiento, en gran parte, también depende de los valores, interpretaciones,
negaciones y significados que forman parte de cada uno.
En general, los estudios sobre este tema suelen concentrar sus mediciones
en tests estandarizados que tratan de evaluar parcelas de dicho malestar,
como podrían ser aquellos síntomas que componen trastornos psicológicos
ya estudiados (ansiedad, depresión, trastornos cognitivos, etc.). Sin embargo,
la clínica paliativa nos encamina a valorar el malestar/bienestar emocional de
forma tal que permita hacernos conscientes de si se está cumpliendo el obje-
tivo de la intervención paliativa, a saber, el máximo bienestar posible. Así
pues, de alguna manera, los psicólogos tendríamos que poseer algún tipo de
metodología para poder contestar a dicha pregunta.
Hasta ahora, no tenemos referencias de que existan instrumentos para
evaluar el sufrimiento del enfermo en situación terminal, si exceptuamos un
reciente intento de evaluación indirecta por parte de Bayés, Limonero,
Barreto y Comas (1997) y Limonero (1993). Ya hemos dicho más arriba que
existen varias líneas que, de manera indirecta, han tratado de medir el sufri-
miento en este campo, como es el caso de utilizar conceptos como bienestar
o calidad de vida.
Por último, quisiéramos señalar algunas características del método evalua-
tivo, que consideramos fundamentales cuando tratamos con la población de
enfermos en situación terminal. Partiendo del hecho de la condición física y la
rapidez con que los enfermos en esta situación sufren cambios, el método de
evaluación debería (1) ser sencillo, en el sentido de que fuera fácil de com-
prender para el enfermo y los profesionales y rápido de manejar; (2) poder
aplicarse repetidas veces, en intervalos cortos de tiempo, sin que la precisión
de la medida se viera afectada; (3) ser sensible a los cambios, incluso los peque-
ños cambios, relevantes al bienestar/malestar del enfermo; y (4) no interrum-
pir el proceso terapéutico, distorsionando la atención que se presta a los enfer-
mos, o incluso mejor, ser terapéuticamente útil (Bayés, 2001; Schröder, 1996).
Para resumir, la investigación de los aspectos psicológicos en cuidados
paliativos es un reto fundamental si queremos avanzar en este campo. El con-
senso sobre un lenguaje común, y unas formas comunes de evaluación y de
medición es imprescindible para poder avanzar, tanto para el bien de los
enfermos y sus familias como para poder demostrar de forma empírica la
validez de nuestras intervenciones.
• Buckman, R. (1992). How to break bad news. A guide for health-care professio-
nals. Londres: Pan Macmillan Publishers Limited. (Traducció al català,
1998. Com donar les males notícies. Vic: Eumo Editorial).
R. Buckman, médico con una gran experiencia en oncología y medicina
familiar desarrolla, mediante casos clínicos y normas prácticas, los
siguientes capítulos: ¿Por qué dar malas noticias es difícil?; Habilidades
básicas de comunicación; Dar malas noticias: un protocolo de seis pun-
tos; Las reacciones del paciente, reacciones de otra gente.
El contenido de estos capítulos está fundamentado en la experiencia per-
sonal, y pone al lector en contacto con un ideal profundo. Las ideas que
podrían conformar y enmarcar, a nuestro modo de ver, las experiencias

que nos cuenta Buckman y le dan un significado especial, contemplan los
puntos siguientes. El primero trata de no perder el rol de soporte del
enfermo. Según Buckman lo que puede dañar la relación de soporte es,
por ejemplo, ignorar las emociones. Por eso dice: responder a la parte
racional y menospreciar las emociones os separará del paciente. El segun-
do advierte que es necesario tener un especial cuidado al hacer la lectura
emocional de las reacciones del paciente: se las tiene que identificar y
reconocer teniendo en cuenta las propias. El tercero hace referencia al res-
peto por la autonomía personal del enfermo: tenemos que establecer con
él una relación igualitaria y compartida. Lo vamos a poder hacer, por
ejemplo, incorporándolo a la toma de decisiones. El cuarto se refiere al diá-
logo y a la apertura de las necesarias líneas de comunicación. El quinto
pide flexibilidad de estilo a la hora de asumir una determinada forma de
comunicación. Y el sexto consiste en la contextualización sociocultural para
entender y comprender la diversidad de situaciones.
Se trata, en definitiva, de una buena guía para la práctica. “Cuanto más
difícil es la situación, más importante es ceñirse a las normas básicas”, dice
Buckman, y estas normas las explica de manera rigurosa, sensible y orde-
nada, y a un nivel de razonabilidad y de flexibilidad que las hace próxi-
mas a nuestra manera de ser para que cada cual pueda construirse una
guía propia.
• Bayés, R. (2001). Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona:
Martínez Roca.
El Dr. Bayés nos ofrece un libro extensamente referenciado en el que tra-
ta desde diversas perspectivas el tema del sufrimiento en el proceso de
morir. Centra su desarrollo en un nuevo concepto, la muerte psicológica,
definida por el autor como “el conocimiento subjetivamente cierto de que
voy a morir que se suscita en un momento concreto de la vida, es decir, la
aceptación de la propia muerte”. El autor expone que el sufrimiento que
puede conllevar el hecho de morir es el reflejo de la incertidumbre ante
una amenaza frente a la cual el individuo se siente impotente. Propone
que la información y la potenciación de los recursos para afrontar dicha
percepción de amenaza/impotencia son la clave para ayudar al enfermo a
alcanzar la muerte psicológica (o aceptación de la propia muerte).
El libro está lleno de referencias a otros trabajos, por lo que nos ofrece
una amplísima revisión de la literatura más importante relacionada con el
tema. Está escrito con un estilo que mezcla de forma original la presenta-
ción científica con los pensamientos y experiencias personales del autor.
Defiende de forma rigurosa la importancia de que la medicina cubra con

sus conocimientos la etapa de la muerte, tal como da cobertura tanto cien-
tífica, como docente, como asistencial a la etapa de curación de las enfer-
medades, poniendo de manifiesto una y otra vez las lagunas que todavía
existen en estos ámbitos.
El autor también desarrolla ampliamente la problemática que supone la
investigación del sufrimiento desde un punto de vista psicosocial: los pro-
blemas de conceptualización del sufrimiento, los problemas de evaluación
tanto del estado psicológico de los enfermos como de los tratamientos psi-
cológicos y los problemas éticos.
El libro está escrito con un nivel de complejidad medio, desde nuestro
punto de vista, por lo que creemos que es más fácil seguir las explicacio-
nes si se tiene una cierta experiencia en este campo.
Globalmente, es un libro muy recomendable especialmente para aquellos
profesionales que trabajamos cerca de los que van a morir, y para todos
los sanitarios.
• Nichols, K.A. (1993). Psychological Care in Physical Illness. Gran Bretaña:
Chapman y Hall.
Este libro da muchas claves para organizar una estructura de apoyo psi-
cológico en el ámbito hospitalario. Está escrito con un estilo próximo, casi
conversacional y de claro contenido docente. Es sencillo de entender.
El autor comienza dando una visión global de los cuidados psicológicos
en el ámbito hospitalario para proseguir ofreciendo propuestas respecto a
su organización. Para ello, se basa en su experiencia profesional de años
de implantación de la atención psicológica integrada en la dinámica pro-
fesional en una unidad de diálisis, en la que participan de forma rutinaria
médicos y enfermeras.
El núcleo del libro es la exposición de dicho modelo de atención emocional
de forma amena y muy clara. Los elementos claves de dicho modelo son
los cuidados relacionados con la información y la educación sanitaria, la
monitorización continuada del estado emocional, los cuidados emocionales,
las técnicas básicas de counselling y la defensa de las necesidades del pacien-
te. Cada uno de estos elementos que configuran su propuesta de modelo de
atención psicológica se desarrolla extensamente en los capítulos siguientes.
También dedica un capítulo al autocuidado de los profesionales y al estrés
ocupacional. Concluye el libro dando consejos para sobrepasar las dificul-
tades que los profesionales nos podemos encontrar a la hora de tratar de
implantar un modelo de atención psicológica en el ámbito médico.
El libro está dirigido principalmente a enfermeras pero, desde nuestro

punto de vista, tiene un interés extraordinario para aquellos psicólogos
que trabajamos en el ámbito hospitalario. El Dr. Nichols ejemplifica
muchas de sus explicaciones con casos reales y la sensatez y practicidad
de su modelo hace que el libro sea altamente recomendable.
Nota: tenemos conocimiento de que el autor y los editores están prepa-
rando una tercera edición para mediados del 2003.
• Die Trill, M. y López Imedio, E. (2000). Aspectos Psicológicos en Cuidados
Paliativos. Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Este libro es el único libro global que trata específicamente los aspectos
psicológicos de los cuidados paliativos y que esté escrito en castellano. A
pesar de ser un manual didáctico que sirve de apoyo docente al curso a
distancia que realizan las autoras, consideramos que es un buen libro de
consulta expresado de forma clara, en la que es patente la experiencia
profesional que acompaña a todos los profesionales que han escrito cada
capítulo. Después de presentar los principios de los cuidados paliativos,
las editoras se centran principalmente en los dos grandes temas de la
atención psicológica global en cuidados paliativos: la comunicación y los
aspectos psicosociales (el proceso de adaptación, las terapias psicológicas,
la familia o el duelo). Como todos los libros compuestos por capítulos
escritos por diferentes autores es difícil descubrir una idea central que
conecte cada tema, por lo que, desde nuestro punto de vista, recomen-
damos este libro más que como una novedad, como un excelente manual
de consulta con respecto a cada tema. Nos ha llamado gratamente la
atención la exposición que se hace del trabajo con los niños, desarrolla-
do con sencillez y con una variedad de ideas prácticas, así como de la
especificación que diversos autores desarrollan con respecto a los aspec-
tos psicosociales de los pacientes paliativos no oncológicos. Recomen-
dable como tratado de consulta.
Aguilar, P. (2000). Impacto en los profesionales del enfrentamiento diario
con la muerte: el estrés laboral asistencial (el síndrome del burnout). En M.
Die, y E. López (Eds.), Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos (pp. 611-
618). Madrid: Aula de Estudios Sanitarios.
Alonso, C. (2000). La comunicación en la familia el paciente en fase terminal.
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31 Trabajo interdisciplinar en los
pacientes al final de la vida
Josefina Mateos
“El malestar emocional deja sentir sus efectos en todas las facetas de la vida del
enfermo, disminuye la capacidad para el placer, erosiona la calidad de vida, amplifica el
dolor y otros síntomas, reduce la habilidad del paciente para hacer el trabajo emocional
de separarse y decir adiós y provoca angustia y preocupación en la familia y los amigos”
(Block, 2000).
El reconocimiento explícito de las necesidades emocionales y el interés por

incorporar los aspectos psicológicos en la atención ha estado presente desde el
inicio de los cuidados paliativos. Sin embargo, existe menor acuerdo en cuan-
to a la forma de atender a estos cuidados. En algunos casos no existe una deli-
mitación clara del papel del psicólogo, solapándose en ocasiones o sustituyén-
dose, por intervenciones de otros profesionales. Además la integración del psi-
cólogo dentro de los equipos no está generalizada. No todos los servicios y uni-
dades de cuidados paliativos cuentan en sus equipos con la participación de un
psicólogo y cuando se cuenta con éste, puede ocurrir que la derivación no sea
adecuada. Así (Romero, Álvarez, Bayés y Schröder, 2001) encuentran que casi
un tercio de los casos en los que un equipo requiere la intervención del psicó-
logo se trata de una demanda desesperada.
Existen actitudes y creencias, tanto del resto de profesionales como de los
propios enfermos, sobre el trabajo del psicólogo que actúan como barreras
para reconocer y tratar los síntomas psicológicos, Block (2001) identifica
varios de estos factores:
• Tanto el enfermo como el equipo creen con frecuencia que el malestar

psicológico es un factor natural en el proceso de morir.
• Algunos enfermos y médicos son reacios a reconocer trastornos psicoló-
gicos por el estigma asociado a ellos.
• Los profesionales sanitarios a menudo evitan explorar temas psicológi-
cos por el tiempo limitado y temer que hablar de tales temas pueda pro-
vocar reacciones de difícil control.
• En el contexto clínico de enfermedad terminal algunos de los signos
diagnósticos son confundidos por coexistir enfermedad médica y tristeza.
Cuidados psicológicos: niveles de partición

Las necesidades psicológicas que se manifiestan en la situación terminal
no son incumbencia única del psicólogo, unos buenos cuidados psicológicos
son responsabilidad de todos los cuidadores, si bien se puede hablar de dife-
rentes niveles de cuidados.
El cuidado psicológico tiene que ver con capacitar a la persona para
expresar pensamientos, sentimientos y temas relacionados con la enferme-
dad, evaluando las necesidades individuales y los recursos de afrontamiento,
y asegurando que se disponga de un apoyo psicológico apropiado (Payne y
Haines, 2002).
Cuando tratamos con personas no podemos hacer compartimentos
estancos, de ello se deriva, no sólo la necesidad de interdisciplinariedad, sino
la apertura de los distintos profesionales a la necesidades que se plantean en
cada momento. Todo el equipo debe estar implicado en los cuidados psico-
lógicos, detectando y realizando intervenciones en orden a responder a las
necesidades emocionales, de forma más o menos consciente, elaborada o
adecuada, aunque cada profesional tiene un nivel de profundización en el
área en función de su cualificación profesional.
Payne y Haines (2002) proponen un modelo conceptual de cuidados psi-
cológicos basados en la jerarquía de habilidades psicológicas, partiendo de la
base de que serán distintas las habilidades necesarias según la complejidad de
la situación que se aborde. Estructura los cuidados en tres niveles que se
corresponderían con necesidades diferentes y que requerirían habilidades
específicas, sin que ningún nivel sea más importante que otro.
Unas habilidades básicas de comunicación que deben tener todos los
miembros del equipo: para dar información, para establecer y mantener rela-
ciones de apoyo, en atención a potenciar la adaptación y conseguir mayor
bienestar a través de las actividades diarias de cada profesional con el enfer-
mo (la forma en que una enfermera colabora o realiza el aseo a un enfermo
TRABAJO INTERDISCIPLINAR EN LOS PACIENTES AL FINAL DE LA VIDA 817
puede afectar a su autoestima, imagen corporal, y sentimientos de depen-

dencia o independencia).
Las habilidades requeridas para intervenciones para las cuales es necesa-
rio formación y/ o entrenamiento específico, que deben tener los miembros
del equipo con participación más intensa en primera línea: comprensión del
proceso de adaptación, de las pérdidas y del duelo, y capacitación para eva-
luar las necesidades y derivar cuando sea necesario.
Habilidades y conocimiento de especialista en psicología para poder rea-
lizar una valoración detallada de las necesidades tanto del paciente como de
la familia. Habilidades en counseling y terapias a nivel individual, en grupo y
trabajo con familias, con niños y con personas en duelo. Habilidades para la
formación, asesoramiento y supervisión del equipo en la aplicación de habi-
lidades a nivel 1 y 2 y capacidad de investigación.
Este nivel de intervención requiere conocimientos y habilidades específi-
cas, y la flexibilidad que viene de la comprensión de varias teorías psicológi-
cas, lo que permite diseñar y llevar a cabo intervenciones especializadas ante
problemas complejos.
La contribución distintiva del psicólogo no viene porque éste realice una
única tarea sino de la base desde la que trabaja y desde una perspectiva que
permite una valoración global y establecer un plan de cuidados psicológicos.
Funciones del psicólogo en cuidados paliativos

El informe del grupo de trabajo sobre Suicidio asistido y Decisiones al final
de la vida de la American Psychological Association (APA) de Mayo de 2000
(Gordon, Gallager-Thompson, Stillion, Canetto y Rando, 2000) establece
recomendaciones de cara a conseguir aumentar “la visibilidad” de la psicolo-
gía en temas relacionados con el final de la vida y de calidad de cuidados, des-
cribiendo las funciones del psicólogo en el área de cuidados paliativos:
Como clínico, desarrollando actividades de evaluación, participando en el
establecimiento del plan de cuidados y en la toma de decisiones, identifican-
do fuentes de sufrimiento y vías para aliviarlo, en actividades clínicas y de
counseling, y como apoyo dentro del equipo interdisciplinar asegurando que las
necesidades individuales y la calidad de vida sean comprendidas y atendidas.
Como educador, el psicólogo puede promover la formación de los propios
psicólogos, de otros profesionales, y del público en general. Para que se pue-
dan llevar a cabo unos buenos cuidados psicológicos todo el equipo requie-
re entrenamiento y puesta al día en proporción a su puesto. Esto podría cla-
rificar los límites de cada profesional al proporcionar cuidados psicológicos y
establecer las oportunas derivaciones de nivel especializado.
Como asesor en el establecimiento de políticas sanitarias y de forma más

concreta en la organización del equipo. El psicólogo puede aportar sus cono-
cimientos para facilitar el trabajo de organización, ayudando en el desarrollo
del trabajo en equipo, reconociendo y previniendo el estrés ocupacional.
Como investigador en temas éticos y metodológicos. Las conocimientos de
la psicología en el diseño, análisis y publicación de resultados en proyectos
de investigación son una aportación importante para poder avanzar en el
entendimiento de la compleja y difícil situación del final de la vida. Sin
embargo, la investigación en esta situación tiene unas consideraciones éticas
especiales que deben tenerse en cuenta. La realización de investigación inter-
disciplinar es una necesidad en el campo de los cuidados paliativos.
El psicólogo en el equipo interdisciplinar

La realización de las funciones anteriormente descritas en un programa
de cuidados paliativos tanto hospitalario como domiciliario implica la prácti-
ca de un trabajo realmente interdisciplinar, la integración del psicólogo en el
equipo es una necesidad y entre las intervenciones psicológicas es básico el
trabajo con el equipo y a través del equipo.
El equipo interdisciplinar se define como un grupo de distintos profesio-
nales que trabajan con metodología común, compartiendo un proyecto asis-
tencial y los objetivos de la atención (Gorchs y Roca, 1996). Cada profesio-
nal aporta sus conocimientos, experiencia y entrenamiento para la consecu-
ción de un objetivo común, y es la interacción entre los profesionales la que
permite la elaboración del plan de trabajo (Palomar, Nabal y Naudí, 1998).
La dinámica de trabajo en equipo no es espontánea, para llevarla a la
práctica son necesarias ciertas bases, por ejemplo crear conciencia de perte-
nencia que dé coherencia y permita afrontar los cambios que puedan surgir
en el grupo, establecer unas normas que todos los miembros comprendan y
que cada miembro asuma el rol asignado, desempeñando sus funciones.
El trabajo en equipo es difícil y requiere de los profesionales respeto por
los conocimientos y valores de los demás miembros y aceptar la realidad de
la coincidencia de roles. Cada miembro del equipo debe sentirse hábil en su
propia disciplina para funcionar independientemente, pero reconocer que los
cuidados del paciente y las familias son mejores con algún grado de colabo-
ración (Vachon, 1996).
El contacto del psicólogo con el enfermo y la familia está filtrado por el
médico y la enfermera que son los profesionales a los que se pide asistencia
en primer lugar. La evaluación e intervención del psicólogo puede no ser
directa con todos los enfermos y familiares, por lo que es función del equipo
detectar el malestar de origen psicológico y derivar en los casos en que se

requieran evaluaciones o intervenciones especializadas. Cuando esta deriva-
ción es adecuada, se facilita poner en marcha acciones preventivas, en lugar
de esperar a que dicho malestar sea intenso o se encuentre fuera de control.
Por otra parte, el equipo puede facilitar la aceptación del psicólogo expli-
cando al enfermo cuales son las funciones que realiza en este contexto, sal-
vando así algunas de las barreras que se establecen por miedo al estigma social
ante la posibilidad de ser diagnosticado de algún tipo de trastorno mental, o no
considerar necesario la solicitud de atención o apoyo psicológico, “mi cáncer
es un problema real ¿qué podría hacer por mí la ayuda psicológica?”
La interdisciplinariedad facilita al psicólogo el ser más eficaz en sus inter-
venciones al permitirle disponer de información sobre los demás aspectos de
la situación, y coordinarse con el resto del equipo procura una continuidad
en el apoyo emocional que se realiza. Aunque también exige que se establez-
can y supervisen los medios para optimizar el trabajo de equipo:
• Estableciendo, desde el inicio, medidas de evaluación de los aspectos
emocionales, tanto para enfermo como para familia, desde el inicio, que
serán aplicadas por otros profesionales con la participación del psicólogo
en su diseño.
• Colaborando en la elaboración de protocolos que faciliten la prevención
de complicaciones y la intervención de nivel emocional.
• Fijando vías de derivación para una vez detectados los problemas hacer
una intervención rápida.
• Colaborando en el manejo de conflictos internos y entrenando aspectos
para la prevención del desgaste.
Como parte del trabajo cotidiano el psicólogo participa en actividades
conjuntas para establecer el plan de cuidados y evaluar el trabajo. Estas acti-
vidades se llevan a cabo en reuniones, procurando así, espacios y tiempos
que permitan y faciliten unos adecuados canales de comunicación, la toma
de decisiones compartida y se constituyen en una fuente de apoyo entre los
miembros del equipo (Vachon, 1997).
Atención del psicólogo al equipo

Los profesionales que trabajan en cuidados paliativos se encuentran
expuestos a distintas fuentes de estrés por la confrontación con el sufrimien-
to y la muerte del enfermo. Al tiempo que se asumen un alto nivel de deman-
das por tener como objetivo la calidad de vida, el alivio del sufrimiento del
enfermo y la atención a la familia.
Hay otras áreas que pueden generar parte del estrés de los profesionales,
distintas del cuidado de los pacientes, puede proceder de las instituciones en
las que se lleva acabo el trabajo, por sobrecarga laboral, escasez de recursos,
apoyo institucional escaso, y falta de reconocimiento del trabajo en paliativos
(Arranz, Torres, Cancio y Hernández, 1999). Y del propio trabajo en equipo
ya que pueden surgir conflictos, tanto a nivel intrapersonal, como interper-
sonal e intraorganizativo.
De hecho entre las causas de estrés que se identifican aparece con menor
frecuencia, temas relacionados con el enfermo y la familia (lazos emocionales
con los pacientes, familias difíciles) siendo más habituales los temas relacio-
nados con problemas personales, metas inalcanzables (intentar solucionar
todos los problemas) y de organización (Problemas de administración, de lide-
razgo del equipo, sobrecarga asistencial) (Stress in palliative care). Y cuando apa-
rece asociado a los cuidados suele estar relacionado con sentimientos de estar
inadecuadamente preparado para el rol que se desempeña (Vachon, 1995).
Vachon (1995) plantea que es posible que el enfoque o filosofía de cuida-
dos paliativos proteja a los que trabajan en esta especialidad de niveles de
estrés experimentados por profesionales de otras especialidades que trabajan
con enfermos en situaciones de enfermedad grave.
El psicólogo puede desempeñar en el equipo un papel como movilizador
de una dinámica de trabajo que favorezca la activación de los factores de pro-
tección ante el desgaste, atendiendo a fomentar la cohesión, y mantener una
comunicación abierta, clara y fluida, así como apoyar en el manejo de con-
flictos y la dinámica de la relación (Graham, Ramírez, Cull, Finlay, Hoy y
Richards, 1996) y a través del entrenamiento en habilidades de control de
autocontrol.
Entre las actividades que se desarrollan es necesario atender a que se
conozcan y comprendan los aspectos emocionales que la situación terminal
provoca, colaborando en la formación del equipo en esta área. Así como
entrenando en estrategias de información, comunicación y apoyo emocional
al paciente y familia con el objetivo de dotar de recursos técnicos a los dis-
tintos profesionales para aliviar el sufrimiento psicológico y dar respuesta a
las necesidades emocionales que presenten los pacientes.
Un área básica en la formación de los profesionales son las habilidades de
comunicación. Desde el primer contacto con el enfermo y la familia la estra-
tegia clave va a ser la comunicación, necesaria para evaluar e intervenir, es
instrumento imprescindible para educar y apoyar a la familia, al tiempo que
una buena comunicación permite el trabajo interdisciplinar. La carencia de
estas habilidades se constituye en un factor de riesgo de desgaste para el equi-
po, al tiempo que dificulta la adaptación del enfermo y la familia.
Evaluación psicológica
En muchas ocasiones, como paso previo a la evaluación psicológica espe-
cializada, el equipo atiende a la valoración de las necesidades emocionales del
enfermo, incluyendo en sus contactos preguntas sobre estado de ánimo y
preocupaciones.
Con la familia se establece también una atención general a los problemas
que van encontrando y los recursos que ponen en marcha para afrontar las
situaciones.
La enfermera o el médico en sus consultas registran la existencia de reac-
ciones emocionales intensas, la presencia de miedos, ansiedad o depresión,
los problemas de comunicación e información y los problemas relacionales o
familiares detectados y las personas que se encuentran implicadas, así como
las necesidades sentidas, sirviendo esta medida como paso de derivación.
De especial utilidad en la evaluación psicológica es la propuesta de Bayés
(2001) en cuanto al uso de instrumentos sencillos que a un tiempo incorporen
elementos terapéuticos como la entrevista clínica semiestructurada, el counselling
y las narraciones personales, en atención a la situación del enfermo:
La flexibilidad se convierte en una necesidad para el psicólogo clínico en
Cuidados Paliativos. El enfermo puede encontrarse débil, fatigado, con difi-
cultad para la comunicación verbal, con tendencia al sueño, etc. por lo que
cualquier intervención debe ser lo bastante flexible para adecuarse a la situa-
ción y no ser en sí misma fuente de malestar.
La atención a la subjetividad del enfermo y a su vivencia personal se esta-
blece como guía para la prioridad en las intervenciones. Conocer los sínto-
mas que padecen los enfermos en situación terminal sólo adquiere plena rele-
vancia para la planificación de los cuidados, en la medida en que también se
determine el grado de amenaza que cada uno de dichos síntomas generan en
el enfermo, ya que es esta última la que, en gran medida, origina o modula
su sufrimiento (Bloock, 2001).
La evaluación debe ser continuada porque la situación clínica del enfer-
mo puede cambiar con rapidez y el estado psicológico varia durante la enfer-
medad terminal (Bloock, 2001) para lo cual es necesaria la participación del
equipo. Así como incluir como elemento terapéutico en la evaluación la pro-
pia relación, a través de la empatía. Un recurso específico es el counselling, que
permite una exploración sistemática de las necesidades de diversa índole que
pueda presentar un paciente a la vez que activa su propia capacidad de cui-
darse y la expresión de emociones (Arranz y Cáncio 2000).
Como áreas específicas de evaluación Psicológica se identifican: Significado
de la enfermedad, Impacto del diagnóstico y pronóstico, información y comu-
nicación, proceso de adaptación, estilo de afrontamiento, sistemas de soporte

social y familiar, estresores, antecedentes psicológicos, estado afectivo, relacio-
nes médico-enfermo, y las posibles alteraciones psicopatológicas.
Intervención directa con el enfermo

La enfermedad oncológica supone una doble amenaza, en parte contra la
propia vida, al confrontarse con la muerte, que se sabe o se presiente cerca-
na, y en parte contra la personalidad del individuo, debido a los déficits fun-
cionales y cognitivos que pueden sufrir a medida que la enfermedad progre-
sa (Aldebratt y Strang, 2000).
Bayés, Arranz, Barbero y Barreto (1996) señalan la necesidad de incor-
porar una definición operacional de sufrimiento que permita planificar las
intervenciones y facilite la evaluación, partiendo de la definición dada por
Chapman y Gravin. Estos autores destacan que una persona sufre cuando
acontece algo que percibe como una amenaza importante para su existencia
o integridad psicosocial y/u orgánica y, al mismo tiempo, cree que carece de
recursos para hacer frente a esta amenaza. Identificando como elementos
del sufrimiento la sensación de amenaza y el sentimiento de impotencia que
le dan su carácter subjetivo. De cara a la intervención, el primer paso sería
averiguar qué síntomas concretos biológicos y/o psicosociales percibe el
enfermo como amenaza. A través del control de síntomas se atendería a eli-
minar o atenuar dichos síntomas y potenciando los propios recursos del
enfermo disminuir o eliminar la sensación de impotencia, y aumentar su
percepción de control.
Un tema que genera dificultades para la percepción de control del enfer-
mo es la controversia que en ocasiones se crea alrededor de la información
que se da al enfermo.
Los enfermos derivados a cuidados paliativos tienen ya, generalmente,
una historia de información sobre su proceso. Tanto información formal,
directa, a través de las consultas médicas o a través de la familia, que puede
corresponder realmente con su proceso o ser falsa; como indirecta, los men-
sajes internos, su propio deterioro, pérdida de fuerzas, síntomas, los trata-
mientos seguidos y sus efectos secundarios, los comentarios de otros enfer-
mos en ingresos hospitalarios o en espera de consultas.
La actitud familiar y del equipo en cuanto a la información puede con-
dicionar tanto en sentido favorable como negativo la vivencia de la situa-
ción. Puede llevar a mantener y respetar el protagonismo del enfermo en su
situación o entregarles a vivir su situación desde la incomprensión o desde
el aislamiento.
La valoración e intervención para atender las necesidades de información

del enfermo y la calidad de la comunicación que mantiene con el equipo y
con la familia, pueden orientar el sentido que el paciente dé a sus vivencias
de enfermedad, aumentando su percepción de control o su vivencia de inde-
fensión o amenaza.
Muchos de los efectos psicológicos causados por el cáncer son debidos a
la vivencia de las pérdidas. Estas muestran mayor intensidad en la etapa
avanzada y terminal haciendo que aparezcan emociones intensas como tris-
teza, incredulidad, miedo, incertidumbre, ira, culpa y aislamiento. Así la
debilidad física que sufren muchos enfermos, limita sus actividades e inde-
pendencia, y genera sentimientos de culpa por ser una carga para la familia.
La pérdida de roles puede llevar al aburrimiento y provocar enfrentamientos
con las personas que los asumen. Las pérdidas relacionadas con la integridad
física que incluyen cambios en la apariencia y deterioro de las funciones cor-
porales, provocan el menosprecio de uno mismo. La pérdida de integridad
mental afecta a lo más esencial de la personalidad al encontrarse con emo-
ciones extrañas, conductas que están fuera del carácter y disminución de la
capacidad intelectual. La pérdida de habilidad para comunicarse es frustran-
te, especialmente para las personas que son conscientes de esta limitación. La
pérdida de expectativas de vida y de control sobre su futuro pueden que
hacer todo lo que les rodea sea mucho más estresante.
La intervención psicológica con el enfermo puede dirigirse a la paliación
del impacto emocional, al tiempo que se facilita el proceso de adaptación a la
enfermedad.
Ya que, ante los cambios que produce la enfermedad se pone en marcha
el proceso de adaptación a la situación terminal, en el que podemos encon-
trar las siguientes reacciones: shock, negación, ira, negociación, depresión,
aceptación y resignación. Estas reacciones no aparecen necesariamente en
este orden pudiendo aparecer varias simultáneamente o bloqueándose el
enfermo en una ellas (Burton y Watson, 1998).
Entre las personas que se enfrentan con una enfermedad, algunas se
manejan relativamente bien y consiguen una buena calidad de vida, mientras
que otros ceden a la presión, aún con circunstancias similares.
Las reacciones de los enfermos estarán marcadas por la personalidad y las
estrategias previamente utilizadas para hacer frente a las dificultades (Aldebratt
y Strang, 2000). Otras variables que influirán en las reacciones psicológicas del
enfermo frente a la enfermedad son el ambiente y las personas que le rodean
(Cabodevilla,1999).
Las respuesta de afrontamiento personal pueden fallar en cualquier pun-
to de un continuo que va desde lo excepcional, a lo adaptativo y/o lo dis-
funcional (Bloock 2001). Por ello, de especial interés en la intervención del

psicólogo es la valoración de los recursos de afrontamiento, y el fomento de
estrategias de afrontamiento activas y la atención a las posibles trastornos
que puedan aparecer a lo largo del proceso.
La etapa final de la enfermedad terminal se acompaña de un deterioro
muy acusado del estado general del enfermo que anticipa la muerte inmi-
nente. Hinton (1996) la define como la más profunda y difícil experiencia
que cualquier ser humano debe afrontar, provocando un conjunto de situa-
ciones emocionales de gran fuerza y complejidad, y en este tiempo, la con-
frontación con la idea de morir hace que los temas espirituales como pre-
guntarse por el sentido de la vida aparezcan con mayor fuerza surgiendo
necesidades espirituales que necesitarán del adecuado manejo.
Intervención psicológica con la familia

En nuestro medio es frecuente que en el cuidado del enfermo se encuen-
tren implicados varios miembros de la familia, si bien con distintos niveles o
cubriendo áreas distintas de cuidados (instrumentales, emocionales), ello nos
lleva a trabajar con la familia como grupo o con distintos miembros de for-
ma individual.
Educar a las familias en la preparación para la pérdida, exige incluir a los
máximos miembros posibles (Novellas 2000). Hay dentro de las familias
algunos miembros en situación de más riesgo que otros, por la calidad de la
relación, la actitud y participación en los cuidados, o bien por pertenecer a
grupos a los que se atribuye menor capacidad de afrontamiento como pue-
den ser las personas ancianas, los disminuidos y los niños, que necesitarán
de atención por las dificultades específicas que pueden encontrar.
Con actitud preventiva se trabajan con la familia:
• Los sentimientos de utilidad, colaborando en la definición de las tareas
como cuidadores.
• El valor del presente como oportunidad de compartir atenciones con el
enfermo.
• La expresión y manejo de emociones para facilitar las relaciones dentro
de la familia.
• Las necesidades de autocuidado, para prevenir el agotamiento del cui-
dador, animando a compartir responsabilidades, facilitando la implicación
de la familia y reorganizando tareas.
A través de distintas etapas en el cuidado del enfermo las relaciones fami-
liares pasarán por distintas vicisitudes, tales como: tensiones, acercamientos,
luchas por el poder o el dominio, temores, indecisiones, incertidumbre, can-

sancio. En este proceso en evolución requerirán intervenciones terapéuticas
con distintos objetivos: esclarecimiento, información, facilitación de la orga-
nización, elaboración de situaciones penosas y duelos sucesivos, recupera-
ción de recursos saludables (Manrique de Lara y Fisman 1999). Pudiendo
surgir desbordamiento emocionales, psicopatologías, y demandas que
requieran intervención psicológica específica
La derivación a Cuidados Paliativos suele ser un momento de incertidum-
bre y miedo para la familia por la anticipación de sufrimiento para el enfermo,
de despedida rápida, miedo al futuro, a no ser capaces de responder a las nece-
sidades de cuidados, etc. También con las familias puede plantearse la necesi-
dad de intervención dirigida a disminuir el impacto emocional y la promoción
de estrategias de afrontamiento que favorezcan la adaptación
Un tema que preocupa con frecuencia a las familias es la información que
se debe dar al enfermo sobre su diagnóstico y pronóstico. Cuando llega a cui-
dados paliativos la familia ha tenido tiempo de elaborar una postura ante este
tema. Unas veces a favor de que se informe a enfermo, otras en contra (lle-
gando a Cuidados Paliativos con una situación de conspiración del silencio
ya instaurada), en ocasiones con una única postura familiar, en otras con
desacuerdo entre los distintos miembros.
Este es un tema que puede generar ansiedad a los familiares y “enrarecer“
la relación con el enfermo, llevándolo al aislamiento y a la soledad, y obliga
a la familia a hacer teatro, con el consiguiente esfuerzo y desgaste que pro-
voca mantener una mentira de forma continuada.
La actitud de ocultar información no se limita al enfermo, podemos
encontrar familias en las que un miembro asume el papel de protector fami-
liar intentado que el resto de la familia o algún miembro (una persona mayor,
quizás el cónyuge, los padres del enfermo, o unos hijos pequeños o adoles-
centes) no conozca la situación de enfermedad, con lo que sitúa a estos
miembros ante la vivencia de una situación que no comprenden y los expo-
nen a una pérdida inesperada con el consiguiente aumento del impacto.
Algunas veces hay diferencias sustanciales entre las reacciones psicoló-
gicas del paciente y de la pareja que les impiden el reconocimiento de los
sentimientos de cada uno. Estas diferencias en reacciones psicológicas y
estilos de afrontamiento no son extrañas y pueden contribuir a la discor-
dancia entre la pareja y a dificultar las relaciones familiares (Burton y
Watson, 1998). En estas situaciones el trabajo puede dirigirse a la media-
ción familiar para facilitar la relación dentro de la familia y el entrena-
miento en comunicación.
La tarea de cuidar a un ser querido enfermo puede ser muy estresante, la

situación cambia la vida de los cuidadores que deben combinar sus activida-
des habituales con la atención al enfermo y renunciar a actividades sociales
o de distracción.
Las quejas principales de los cuidadores se refieren generalmente al
esfuerzo emocional y físico. Los efectos acumulativos del estrés físico, la fal-
ta de sueño, tiempo y distracciones pueden, a su vez, facilitar la aparición de
puntos sensibles en la relación de cuidado. Una parte del estrés puede origi-
narse de la observación del deterioro del ser querido y de la intensidad de
sus lazos afectivos previos, no sólo del tiempo y energía dedicados o la falta
de apoyo (Astudillo y Mendinueta, 1995).
La necesidad de mantener cuidados de calidad, la dependencia creciente
del enfermo, los síntomas que este presente y las propias vivencias familiares
(miedo, angustia, culpa, etc.) mantenidas en el tiempo pueden llevar a la
familia al cansancio o incluso a la claudicación.
La claudicación familiar se define como la incapacidad de sus miembros
para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades
del paciente. Esta se refleja en la dificultad de mantener una comunicación
positiva con el paciente, entre los miembros sanos y con el equipo de cuida-
dos (Marreno, Bonjale, Navarro y Padrón, 1994).
Para los familiares el final, aunque haya sido esperado, es un shock emo-
cional profundo (Astudillo y Mendinueta, 1995). Ante la percepción del
final, las emociones se intensifican, surgiendo dudas, haciéndose notar mie-
dos que con anterioridad podían no haberse manifestado o deseos de com-
pletar algún tema.
El tiempo en el que parece clara la muerte es el momento para preparar-
se intelectualmente para la pérdida e intentar solucionar los conflictos que
puedan existir. Facilitar esta tarea, atendiendo al periodo previo a la muerte
y la respuesta inmediata evitará complicaciones en la elaboración del duelo
posterior.
La elaboración del duelo consiste en aprender a pensar sin culpa sobre la
pérdida, expresar los sentimientos que ésta provoca, compartiéndolos en un
clima de respeto y sin obsesiones, analizar las consecuencias que dicha pér-
dida está suponiendo para el superviviente y poner en práctica conductas
tendentes a afrontar la vida en toda su riqueza (Sánchez, 2001).
En ocasiones los más afectados por una muerte rechazan el apoyo profe-
sional y se apoyan en la familia, y en el entorno social más próximo por lo
que puede ser necesario trabajar con la familia sobre las recomendaciones a
seguir, ya que pese a sus buenas intenciones pueden no saber como actuar.
En la práctica observamos que muchas personas afrontan el duelo sin

necesidad de ayuda especializada, aunque también encontramos personas
que se ven superadas por el dolor y no pueden afrontarlo en solitario, es
entonces cuando se necesitará de un personal especializado que sostenga,
oriente, conforte, y anime a seguir adelante (Olmeda, 1998) por lo que el
seguimiento del duelo completa el marco de intervenciones del psicólogo.
• Bayés, R. (2001) Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martínez

Roca.
“Lo que nos afecta a los humanos_ y de forma especial a los pacientes en
lista de espera de un diagnóstico o tratamiento de una enfermedad gra-
ve_ , más que las cosas desagradables que nos están sucediendo, es la per-
cepción de la amenaza de las cosas que nos pueden suceder.”
El autor revisa el estado actual de los conocimientos en los temas relacio-
nados con el sufrimiento y la muerte, al tiempo que los enriquece con sus
conocimientos, reflexiones y experiencia en el campo de la investigación en
psicología. En un tema complejo como es el sufrimiento, Bayés partiendo
de las metas de la medicina nos conduce a una definición de sufrimiento (a
una visión de la enfermedad como amenaza y su reflejo en la percepción
subjetiva del tiempo) que posibilita la intervención al tiempo que propone
un modelo integral de intervención en cuidados paliativos con el que dar
respuesta a la “múltiples, multifactoriales y cambiantes” necesidades de los
enfermos en situación terminal. Se plantea la enfermedad y las vivencias
que provoca en el enfermo y la familia en distintas etapas vitales (el duelo),
el papel que la comunicación juega en el proceso de morir, los tópicos rela-
cionados con la muerte y el sufrimiento (el encarnizamiento terapéutico, el
suicidio asistido, la eutanasia), las lagunas de conocimiento (la dificultad y
necesidad de evaluación) y las áreas de investigación a cubrir.
• Cabodevilla, I. (1999). Vivir y morir conscientemente. Bilbao: Desclée de
Brouwer.
“La necesidad de humanizar la muerte reclama que el morir sea realmente
reconocido, y exige una sana consciencia, como la otra vertiente del vivir, el
otro lado de nuestra existencia y, reclama que no muramos antes de que lle-
gue nuestra hora, pero también que no la veamos como enemigo siempre”.
Este libro muestra las reflexiones fruto del trabajo de su autor con enfer-
mos terminales en una unidad de cuidados paliativos. Aporta informa-
ción práctica sobre el apoyo cognitivo, emocional y espiritual a los enfer-

mos terminales y los familiares, en especial en el periodo de duelo. Desde
el conocimiento que aporta el trabajo continuado con personas que viven
(una situación dramática) momentos transcendentes y desde su perspec-
tiva como psicoterapeuta invita al lector a plantearse el tema de la muer-
te y de la vida, como interdependientes, dos polos de una misma realidad,
y propone una serie de ejercicios de sensibilización que facilitan la refle-
xión y el propio proceso de crecimiento y desarrollo personal.
• Sánchez , E.(2001) La relación de ayuda en el duelo. Madrid: Sal terrae.

“La muerte es una realidad compleja y profunda. Compleja, porque hay
muchos modos de morir, como hay muchos modos de vivir. Y es una rea-
lidad profunda, porque afecta a lo más hondo de la persona. No es fácil
hablar de este tema, o escuchar a alguien (por ejemplo, una persona a
punto de morir) hablar de ello.”
Desde un enfoque humanista, el autor trata un tema básico (en cuidados
paliativos) para el trabajo con los familiares de enfermos terminales como
es el duelo. Apoyándose en los testimonios de personas que han sufrido
la pérdida de un ser querido, y han acudido al Centro de escucha San
Camilo en busca de ayuda, revisa los conceptos básicos y las vivencias y
reacciones del duelo así como el enfoque de trabajo que se desarrolla en
este marco tanto a nivel individual, como grupal, o familiar. Es un libro
que aporta estrategias para el apoyo en el proceso de elaboración del due-
lo a través de los contenidos teóricos presentados, por las vivencias de las
personas en duelo que recoge y las hojas de trabajo que propone.
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En busca de un modelo
de integración del psicólogo
32 en el hospital: Pasado, presente

y futuro del psicólogo hospitalario
La integración del psicólogo en el hospital se entiende a partir de tres refe-

rencias, o escenarios: primero el hospital; segundo, el enfermo hospitalizado
y el acontecimiento de la hospitalización; y tercero, el concepto de salud.
El Hospital: escenario de actuación del psicólogo

El hospital, tal como lo conocemos hoy, se constituye con la transforma-
ción científica de la medicina en la segunda parte del siglo XIX. A principios
del siglo XX, y con la “biotecnificación” de la medicina, junto a las normas
profesionales, aparecerán en el hospital las “normas técnicas”, correspon-
dientes a la representación del rol del médico (universalismo, objetividad y
mantenimiento de la neutralidad afectiva en las relaciones humanas) y des-
pués se incorporarán las “normas burocráticas”, de racionalidad y orden
administrativo. Finalmente, los avances de la medicina científica y de la tec-
nología sanitaria, producidos durante el siglo veinte, jugarían un papel rele-
vante en la división del trabajo sanitario, imponiendo la creación de nume-
rosas “otras profesiones” sobre todo en el ámbito hospitalario, por cuanto al
depender la atención y tratamiento del paciente no tanto del “arte de diag-
nosticar y curar” del médico, sino de una sofisticada tecnología industrial y
un complicado equipamiento complicado, es necesaria la participación de
diferentes “técnicos”. Actualmente, los procedimientos de diagnóstico y tra-
tamiento dentro del hospital implican a un conjunto complejo de profesio-
nales sanitarios diferentes con diferentes especialidades, y con roles diferen-

tes, que a menudo se representan de forma separada, y con poco contacto
entre sí. Todo ello conforma el actual “escenario” hospitalario.
Nos encontramos, pues, ante una organización muy compleja con una
importancia social de la que dan buena cuenta los mínimos datos aportados.
Sin embargo, no hay “un solo hospital”. En realidad los hospitales presentan
grandes diferencias entre sí, no sólo en el tipo de edificios en su tamaño y en
sus posibilidades económicas, sino también en sus programas y en la clase de
medio ambiente social que presenta a los enfermos, al personal y al público
(Coe, 1970). Hay hospitales grandes y pequeños; públicos y privados; gene-
rales y monográficos; docentes y no docentes; de maternidad; pediátricos y
geriátricos. La lista podría alargarse, pero basta decir que las diferencias entre
los hospitales son tantas como sus semejanzas.
Todas esas características tienen que ver con la calidad de la asistencia que
el hospital proporciona, y con la satisfacción del paciente. Hay numerosos
trabajos que hacen hincapié en el modo en que las instituciones sociales y las
organizaciones de todo tipo ejercen una influencia negativa sobre los indivi-
duos, como resultado de sus estructuras y de los continuos cambios que tie-
nen lugar en ellas (Payne, 1980; Pearlin, 1983; Rodríguez-Marín, 1986;
1988; Rodríguez-Marín, López-Roig y Pastor, 1989, 1992; Rodríguez-Marín
y Zurriaga, 1997).
En cualquier caso, aún con todas las diferencias, los hospitales son orga-
nizaciones que tienen fines, actividades y estructuras sociales bastante seme-
jantes. Implican, además, un modelo cultural reconocido: una “institución-
tipo”. Son centros de custodia, de tratamiento, de enseñanza, y de investiga-
ción. Tienen funciones tan diversas que ningún individuo puede supervisar
todas sus tareas. Además tiene todos los atributos de una sociedad: numero-
sas unidades, cuerpo gobernante, métodos para socializar y entrenar a nue-
vos empleados, y facilidades para trabajar y representar los roles correspon-
dientes. Dentro del hospital se da el tradicional agrupamiento de pacientes
por salas, sobre la base de edad, sexo, y tipo de enfermedad. Hay unidades
especiales, como las de crónicos, de infecciosos, de rehabilitación y unidades
de tratamiento para propósitos especiales de diagnóstico. Hay unidades de
cuidado rutinario, de cuidados de emergencia, y de cuidados intensivos. Esa
enorme diversidad de objetivos y funciones implica la necesidad de un enor-
me número de diferentes tipos de personas y empleos (Rodríguez-Marín,
López-Roig y Pastor, 1989).
Para alcanzar su meta principal (proporcionar cura y cuidado médico a sus
pacientes) y sus otras metas complementarias, el hospital debe cumplir una
EN BUSCA DE UN MODELO DE INTEGRACIÓN DEL PSICÓLOGO EN EL HOSPITAL... 833
gran variedad de funciones, y para cumplirlas adopta una estructura formal

burocrática, es decir, un ordenamiento de oficios y posiciones para la coordi-
nación racional de las tareas y roles que conducen a la obtención de los obje-
tivos del grupo. La burocracia del hospital está diseñada de una forma racio-
nal (racionalidad instrumental). Cada una de sus divisiones principales es res-
ponsable de un aspecto particular en el funcionamiento del hospital y dentro
de cada una de ellas, las tareas y roles se subdividen en departamentos, y lue-
go se asignan específicamente a individuos. Eso permite que cada individuo
funcione tan eficientemente como es posible. Además, el lazo de autoridad
dentro de, y entre, los servicios y departamentos, hace posible un funciona-
miento más eficiente de todo el hospital. La estructura burocrática del hospi-
tal es semejante a la del ejército o la de las grandes corporaciones, pero, como
Coe (1970) señala, existen dos diferencias importantes: por un lado, la buro-
cracia hospitalaria está mucho más diferenciada horizontalmente, pareciéndo-
se más a un “peine”, que las burocracias de otras organizaciones formales, que
se asemejan más a “árboles”; por otro lado, en las fuerzas armadas o en las
grandes corporaciones, las líneas de autoridad vienen directamente de los gra-
dos superiores, e indirectamente a través de todos los grados intermedios, has-
ta el nivel de los individuos del escalón más bajo; en cambio, en el hospital
estas líneas llegan a los rangos más bajos sólo indirectamente (Twaddle y
Hessler, 1977). El caso especial de la burocracia dentro del hospital ha sido eti-
quetada como una “burocracia colegial”, o burocracia profesional.
Ello es así por la presencia de lo que se denomina “el caso especial de las
profesiones”. La naturaleza especial de la autonomía profesional, sobre todo
en el caso de los médicos, y la especial posición de “ministros de la salud”
otorgada a esos profesionales (Freidson, 1970), hacen que su posición dentro
del organigrama del hospital sea tan peculiar que da origen a un “sistema de
diferentes líneas de autoridad” dentro del hospital. En la cima de la estruc-
tura del hospital, está el comité de dirección, en el seno del cual se toman las
decisiones importantes que tienen que ver, por ejemplo, con la expansión de
las instalaciones, la compra de equipo o la estructuración de servicios. A par-
tir del núcleo de dirección (director gerente) la cadena de autoridad se sepa-
ra en diferentes líneas independientes: una, la línea administrativa; la otra
línea es la médica, y la otra la de enfermería (Rodríguez-Marín, López-Roig
y Pastor, 1992).
Esa, la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales ges-
tionados por el Instituto Nacional de la Salud, aparece en España regulada
por el Real Decreto número 521/1987 de 15 de Abril del Ministerio de
Sanidad y Consumo, publicado en el Boletín Oficial del Estado, el 16 de
Abril de 1987. A su vez, las diferentes Comunidades Autónomas tienen regu-

lados estos aspectos en diversos decretos publicados en sus respectivos
Boletines Oficiales, en los que no se observan variaciones sustanciales res-
pecto al Real Decreto mencionado. En efecto, en él se establece que los ser-
vicios y actividades de los hospitales se estructuran en cuatro divisiones: 1,
Gerencia; 2, División Médica; 3, División de Enfermería; y 4, División de
Gestión y Servicios Generales. Al Director Gerente le corresponden las
funciones de: a) la representación del hospital; b) la ordenación de los recur-
sos humanos, físicos y financieros del hospital; c) la adopción de medidas
para hacer efectiva la continuidad del funcionamiento del hospital, especial-
mente en los casos de crisis o emergencias; y d) la elaboración de informes
periódicos sobre las actividades del hospital, así como presentar la memoria
anual del hospital. Al Director Médico, al frente de la División Médica le
corresponden las funciones de: a) la dirección, supervisión, coordinación y
evaluación del funcionamiento de los servicios médicos y otros servicios
sanitarios del hospital; b) el proponer, dirigir, coordinar y evaluar las activi-
dades y calidad de la asistencia, docencia e investigación; e) el asumir las fun-
ciones del Gerente en el caso de que no exista dicho cargo en el hospital, y
d) el sustituir al Director Gerente.
Por lo que respecta a la División de Enfermería, al frente de la misma se
encuentra el Director de Enfermería, al que corresponden las siguientes fun-
ciones: a) el dirigir, coordinar y evaluar el funcionamiento de las unidades y
servicios de la División de Enfermería y las actividades del personal integra-
do en los mismos; b) el promocionar y evaluar la calidad de las actividades
asistenciales, docentes e investigadoras desarrolladas por el personal de
enfermería; y c) el asumir las funciones que expresamente le encomiende el
Director Gerente en las diferentes áreas asistenciales de las actividades de la
enfermería.
Finalmente, la División de Gestión y Servicios Generales tiene al frente
de la misma al Director de Gestión y Servicios Generales. La titulación nece-
saria para poder acceder a este cargo es la de diplomado o licenciado uni-
versitario en áreas de economía, jurídica, empresarial o similares. Al Director
de Gestión y Servicios Generales le corresponden las funciones de: a) dirigir,
coordinar y evaluar el funcionamiento de las unidades y servicios de la
División de Gestión y Servicios Generales y las actividades del personal inte-
grado en los mismos; b) proporcionar al resto de la Divisiones del hospital el
soporte administrativo, técnico y de servicios generales necesarios para el
cumplimiento de sus objetivos, y e) asumir las funciones de carácter no asis-
tencial que expresamente le encomiende o delegue el Director Gerente.
Así pues, existen al menos, dos líneas de autoridad en el hospital: una téc-
nico-administrativa (profana en temas médicos) y la otra técnico-profesional.
Los médicos están en la cima de la línea profesional, que se basa en la expe-
riencia y en la destreza respecto del objetivo fundamental: la cura y el cui-
dado del enfermo. Se les atribuye un estatus alto porque necesitan un consi-
derable entrenamiento para obtener sus destrezas, y porque son los princi-
pales responsables del tratamiento del paciente. La segunda línea de autori-
dad es la de la administración hospitalaria. Lo usual es que los directores de
gestión o administradores de hospital carezcan de destrezas técnicas precisa-
mente en el área que supervisan, es decir en el cuidado de los pacientes, lo
cual hace su posición en el escalón superior de la jefatura algo incómoda.
Ahora bien, tienen a cambio una visión general del funcionamiento del hos-
pital que los médicos no poseen, y destrezas técnicas en el campo de la geren-
cia y de la organización. Su compromiso con el hospital es que su conjunto
funcione con suavidad y armónicamente, y que las personas y las cosas estén
donde se supone que deben estar en cualquier momento, y haciendo y usán-
dose para lo que se supone que deben hacer y ser usadas. Es decir, el geren-
te debe conseguir que el hospital alcance su meta principal con la mayor agi-
lidad, eficiencia y economía de medios (Taylor, 1986).
No es sorprendente que los dos conjuntos de metas y las dos líneas de
autoridad puedan entrar en conflicto. Lo que a un médico le parece bien,
puede que sea malo desde el punto de vista gerencial-administrativo. Este
conflicto se expresa básicamente en un doble sistema de valores. Los emple-
ados del hospital tienden a justificar su actividad según dos sistemas de valor
o símbolos dominantes: “dinero” y “servicio”. Lo cual significa que un hos-
pital no sabe muy bien que tipo de organización es o debería ser. ¿Una ins-
titución de servicios o una empresa? o ¿ambas cosas? En su conjunto, la
administración se ve en la obligación de preocuparse por las contingencias
financieras y el médico aparece, generalmente, como la persona consagrada
a la función de “servicio” en el hospital, aunque con frecuencia cambien de
campo. Los empleados del hospital que se encuentran atrapados entre las
exigencias del “dinero” y del “servicio” se sitúan de nuevo en presencia de
otro conflicto permanente que se da en el hospital.
En la línea técnico-médica, la posición menos problemática y más defini-
da es la de los médicos especialistas sin función asistencial directa dentro del
grupo profesional médico. Su papel es claramente el de “consultores técni-
cos” (analistas, radiólogos, anestesiólogos, dietistas, etc.), con función instru-
mental. El impacto de las “diferentes líneas de autoridad” en este grupo no
parece importante.
Un segundo grupo lo constituyen los profesionales sanitarios no médicos,

pero con características de categorización profesional semejantes a la de ellos:
biólogos, químicos, farmacéuticos y psicólogos. Los tres primeros no tienen
funciones asistenciales directas y su función es la de “consultores técnicos”
paramédicos, semejante a las de los del grupo anterior. Los psicólogos, como
veremos, pueden tener funciones “mixtas”. El trabajo del psicólogo desbor-
da el ámbito del mero “consultor técnico”, para incluirse, por un lado, en el
área de la asistencia directa a pacientes o asesoramiento y consejo psicológi-
co a los profesionales, y, por otro, en el de “consultor técnico” tanto para
diferentes servicios como para la dirección. Los conflictos de las líneas de
autoridad pueden ser importantes en este grupo.
Un tercer grupo corresponde a los profesionales sanitarios de “interme-
diación”. En él ocupan un lugar preeminente los profesionales de la enferme-
ría, que son los que probablemente soportan el mayor número de conflictos
generados por las diferentes líneas de autoridad. A menudo, su papel es muy
conflictivo por cuanto se ve en la necesidad de desobedecer las órdenes de
una autoridad para satisfacer las necesidades de la otra. Así, el personal de
enfermería se ve “cogido entre dos fuegos” y sufre la tensión que se produce
en el seno de la burocracia consultiva hospitalaria. Se encuentra en una situa-
ción que se ha denominado de “subordinación múltiple”. El conflicto de
subordinación múltiple produce una considerable cantidad de tensión, porque
frecuentemente fuerza al personal de enfermería a elegir entre líneas diferen-
tes de autoridad: la médica, la de enfermería, y la administrativa.
Dentro de este grupo pueden ubicarse también los trabajadores sociales,
cuya posición en la jerarquía hospitalaria no está nada clara. Muchos médi-
cos todavía los consideran como puros “elementos decorativos” porque su
contribución a la salud del paciente suele ser indirecta más que directa. Un
problema adicional es que los médicos son, hasta ahora, en su mayoría hom-
bres, mientras que los trabajadores sociales y el personal de enfermería, sue-
len ser en su mayoría mujeres. Así este tipo de profesionales tiene que afron-
tar el sexismo tanto como la ambigüedad de rol y la denigración de su capa-
cidad profesional.
Al final de la línea técnico-sanitaria están los auxiliares de clínica.
Responsables de buena parte del cuidado de los pacientes, también ellos
padecen los conflictos de “subordinación múltiple”, aunque en menor grado
que los profesionales del grupo anterior.
Como vemos, la “burocracia profesional” que es la institución hospitala-
ria, supone (e implica a la vez) una estructurada división del trabajo. En el
seno de esta división del trabajo que implica una diferenciación jerárquica y
de roles, la lucha por el reconocimiento de cada posición, y sus competencias

correspondientes, invade todos los niveles de la jerarquía hospitalaria.
Además, las oportunidades de progresar dentro de la jerarquía son muy
pocas y el paso a cada nivel está determinado por un entrenamiento diferen-
te (que implica una carrera académica diferente). Así, no es de extrañar que
cada uno de los diferentes profesionales que trabajan en el hospital desarro-
lle diferentes metas respecto a su trabajo.
Taylor (1986) ha analizado las diferentes tareas, y metas correspondien-
tes, que se desarrollan dentro del hospital, proponiendo una tipificación muy
sugerente. Una de las metas es curar al paciente, y es el médico el que está
fundamentalmente encargado de llevar a cabo cualquier acción de trata-
miento que pueda restablecer la salud del paciente, es decir, curarle. Por el
contrario, el equipo de enfermería se orienta básicamente al cuidado del
paciente, y se supone que añade un aspecto humano al tratamiento. Por últi-
mo, la administración del hospital se preocupa de la gestión del hospital de
forma que funcione con fluidez en cuanto a recursos, servicios y personal. Si
el objetivo básico es reintegrar al paciente a su vida normal con la salud res-
tablecida, con la mayor rapidez, eficacia y sin costos (físicos, psíquicos, o
socioeconómicos) adicionales, las tres metas mencionadas son simplemente
aspectos del mismo objetivo, pero no es claro que ocurra así siempre.
Las tres orientaciones señaladas: cura, cuidado y gestión, pueden, a su
vez, entrar en conflicto (Mauksch, 1973). Pongamos, por ejemplo, la decisión
de administrar radioterapia o quimioterapia a un paciente de cáncer con un
claro dictamen de terminal, que implica un conflicto entre curar y cuidar; o
el hecho de mantener durante un tiempo indefinido, o casi, a un paciente en
una unidad de cuidados intensivos, que supone un conflicto entre curar y
gestionar. También el cuidado y la gestión pueden entrar en conflicto cuan-
do, por ejemplo, una enfermera determina que debería pasar más tiempo
hablando con los pacientes, pero la gerencia le exige que pase ese tiempo
rellenando formularios de todo tipo.
A partir de los ochenta podemos contemplar una reducción del conflicto
entre las líneas de poder dentro del hospital, porque su gerente tiene la res-
ponsabilidad y la autoridad para conseguir (o, al menos, intentar) que la cura
y cuidado del paciente se haga a un costo razonable. El enorme crecimiento
de los costos hospitalarios es, quizás, uno de los factores primordiales del
cambio que está produciendo. Con la proliferación de nuevas tecnologías, los
gastos de tratamiento de los pacientes en los hospitales han crecido hasta el
punto de que todas las agencias sociales implicadas en el tema, empezando
por los propios gobiernos, se han visto fuertemente limitadas a su actuación
en el terreno hospitalario. Por otro lado, grandes hospitales, muy sofistica-

dos, empiezan a estar ahora regentados por corporaciones lucrativas más que
por instituciones benéficas, públicas o privadas, como había venido ocu-
rriendo en el pasado. De hecho ambos factores, pero sobre todo el incre-
mento de los costos, están provocando una tendencia a volver a un sistema
de niveles en el que los que pueden pagar recibirán un cuidado sofisticado y
los que no puedan pagar tendrán que apañarse con los servicios disponibles,
mal dotados y saturados de público, que no pueden proporcionar los últimos
avances en el tratamiento a un público amplio.
Un segundo factor que implica cambios en el sistema de autoridad dentro
de la jefatura hospitalaria es la perspectiva de trabajo en equipo que algunos
hospitales comienzan a adoptar. En tal equipo el grupo de profesionales com-
puesto por médicos, enfermeros/as, psiquiatras o psicólogos, trabajadores
sociales, dietéticos y otros, puede discutir los casos en conjunto. Un efecto
inmediato de tal perspectiva es el cambio en la autoridad tradicional del médi-
co. Esta actuación en equipo se ve reforzada, sobre todo en los hospitales
públicos, porque todo el equipo tiene el mismo estatu de empleado por el hos-
pital y lo pone en conjunto bajo las directrices y la autoridad de la gerencia.
En tercer lugar, el propio paciente ha cambiado de actitud, adoptando una
posición más activa como cliente y consumidor de los servicios de cuidado
de salud. En general, el interés y el deseo de tomar parte en el cuidado de su
salud crece cada día más entre la población. Este creciente movimiento de
autoayuda hace que los pacientes planteen cada vez más cuestiones acerca
del tratamiento y deseen evaluar alternativas, en vez de quedar satisfechos
con explicaciones ininteligibles unas veces, escasas otras, o incluso triviales e
inútiles a veces, que, por lo general, han venido recibiendo. El aumento para-
lelo en el número de pleitos planteados por mala práctica ha producido un
aumento correspondiente en la cantidad y en la calidad de la información
que médicos y hospitales proporcionan a sus clientes. Como una gran parte
de la población hospitalizada lo es para la realización de pruebas clínicas
diversas, observación o tratamientos de corta duración, su estado físico le
permite atender con mayor cuidado los procesos a que se ve sometido y con-
siderar nítidamente el tratamiento que se le impone.
Parece innecesario subrayar que las características organizacionales del
hospital que hemos considerado, tienen un efecto marcado en las interaccio-
nes que se produce dentro de él. Por otro lado, el permanente cambio de las
demandas que se produce en el marco hospitalario, el orden social en el que
se produce el cuidado del paciente es continuamente “negociado” por los
actores sociales que intervienen. Esta negociación es compleja por cuanto el
personal en el hospital comparte sólo una meta un tanto ambigua y vaga:

devolver al paciente al mundo exterior en las mejores condiciones posibles,
tal como repetidamente hemos mencionado. Esta meta es el símbolo de
unión de todo el personal hospitalario. El problema se plantea cuando el per-
sonal se encuentra ante un paciente en concreto e intenta su recuperación.
Entonces es cuando aparecen los desacuerdos y cuando comienza necesaria-
mente un complicado proceso de negociación y regateo (Strauss et al., 1963).
Dado que cada grupo de profesionales implicados en la tarea de curar,
cuidar y recuperar al paciente (en el contexto de la mayor eficacia y econo-
mía) tiene sus propias metas subsidiarias y razones de trabajo, es fácil com-
prender que la negociación se lleva a cabo en muchos frentes, uno de los cua-
les estará en determinados casos constituido por el propio paciente. Dicho de
otro modo, aunque existen unas expectativas generales sobre lo que un/a
médico/a, una/un enfermera/o, o un/a auxiliar, deben hacer en las situación
inesperada de emergencia, sin embargo, la situación real no siempre se cum-
ple. En cada uno de estos episodios se establece implícita o explícitamente
una meta respecto a lo que hay que hacer con el paciente y se negocia, implí-
citamente, cómo se ha de alcanzar esa meta, por quién y cuándo. Una vez
acabado el episodio, cada actor reasumirá su papel habitual dentro de las
líneas jerárquicas usuales. El cómo cada uno pone su papel en escena depen-
de de su posición en la jerarquía (enfermera, internista, anestesista, etc.); de
las expectativas comportamentales asignadas al papel, y de las relaciones
informales que mantiene con otros miembros del personal.
Como Strauss y sus colegas afirman (1963), también el paciente está com-
prometido en el regateo, en el proceso de negociar. Los pacientes también for-
man parte de la estructura organizacional. Parte esencial de su intervención
en el proceso de negociación es la cantidad de información que proporcionan
sobre ellos mismos y que constituye una pieza importante en el diagnóstico y
el tratamiento. Aún dentro de la considerable limitación de su libertad de
acción que supone el hecho de estar hospitalizado (lo que en una mayoría de
casos implica, incluso, guardar cama), el paciente parece tener cierta capaci-
dad para adecuar el cumplimiento de algunos aspectos de las recomendacio-
nes y órdenes médicas a su propia visión de los acontecimientos.
Como hemos visto, los elementos de conflicto están presentes en la
estructura organizativa del hospital: la organización no puede renunciar a sus
necesidades de coordinación y supervisión, pero al mismo tiempo tiene que
poner de acuerdo a todos los actores (profesionales de los diversos grupos y
estratos, y pacientes-clientes-consumidores de servicios). Es necesario hallar
un camino que permita conjugar las dos configuraciones de poder, y que faci-
lite la consecución de los fines de la organización, mejore el rendimiento y la

calidad de los servicios hospitalarios.
Finalmente, la organización sanitaria, y en particular, el hospital, si quie-
re seguir cumpliendo sus fines, debe adaptarse a los cambios que se están
produciendo en su entorno: nuevas patologías que generan un aumento de
necesidades y demandas sanitarias; la disminución del índice de natalidad, y
la exigencia de personas, hasta ahora estériles, del derecho a tener hijos; las
necesidades sociales, que hacen surgir nuevos modos de proveer asistencia
socio-sanitaria (hospitalización a domicilio, hospitales de día, residencias asis-
tidas); la aplicación de nuevas tecnologías a la atención médica; las interven-
ciones quirúrgicas mínimamente invasoras y sin período de hospitalización;
las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen; y el freno o la disminución de
los recursos financieros, junto a un creciente nivel de demanda de la pobla-
ción, por citar algunos de ellos (Varó, 1993).
Ante estos nuevos retos, el hospital como organización, viene ensayando
desde hace unos años nuevas formas estructurales y organizativas con el pro-
pósito de dominar la complejidad de las interacciones entre todos los miem-
bros de la organización y lograr su cooperación para conseguir unas metas
comunes. El riesgo que se corre es, precisamente, fomentar lo que se desea
evitar: que al incrementar la complejidad aumente la jerarquía y la regla-
mentación, los procedimientos se tornen más sofisticados, todo lo cual con-
tribuya a extender la burocracia. Una posible respuesta es la organización
adhocrática ya que, en un entorno cada vez más interdependiente, las res-
puestas a la complejidad de las interacciones son la simplicidad de las estruc-
turas organizativas y la movilidad de los recursos humanos. Eso supondría
crear unidades multidisciplinarias para dar respuesta a los problemas del
entorno o del propio hospital; configurar los servicios médicos como equipos
de proyectos que agrupen diversas clases de profesionales con capacidad de
desarrollar un razonamiento divergente, de apartarse de las viejas normas o
perfeccionar las existentes; constituir unidades pequeñas en el seno de los
servicios o departamentos con la autonomía suficiente para asegurar la inte-
gración de las actividades que realizan; cambiar el papel de los directivos y
mandos intermedios a dispositivos de enlace que faciliten la adaptación entre
las diversas y con el entorno; e integrar al personal de los diferentes grupos
profesionales en la formulación de las estrategias. Con ello, no desaparecerí-
an los conflictos, pero seguramente disminuirían, y aumentaría la eficacia, la
eficiencia, y la calidad de nuestros servicios sanitarios.
Por otro lado, esos cambios deben responder también a la perspectiva des-
de la cual se han de prestar los servicios sanitarios. El sistema actual al dar
mayor énfasis a la importancia de los conocimientos y técnicas biomédicos en

la consecución de mejores los niveles de salud, promociona cambios guiados
principalmente por preocupaciones instrumentales, como por ejemplo, asegu-
rar una distribución más efectiva de los recursos tecnomédicos. Aunque, natu-
ralmente, tales recursos tienen la mayor importancia en el cuidado de la salud,
sin embargo una perspectiva diferente podría centrarse en la organización
social de un sistema sanitario que prestara una mayor atención a la educación
para la salud, de tal modo que los pacientes fueran más capaces de participar
en las tomas de decisión sobre su tratamiento y en el control de la realización
del programa terapéutico que se les prescribe. Así, el médico pasaría a ser con-
siderado un consultor sanitario y educador de salud, con un papel de primer
orden en equipos interdisciplinarios, cuya misión fundamental seria sobre
todo promover la salud. Esa perspectiva, por otro lado, hace mucho más visi-
ble el impacto de las variables organizacionales sobre la actuación de los pro-
fesionales sanitarios, de los enfermos, los resultados de los tratamientos, etc.
(Rodríguez-Marín, López-Roig y Pastor, 1992).
El enfermo hospitalizado: ámbito referencial de la actuación del psicólogo.

La hospitalización es un acontecimiento no deseado y no planificado, que
tiene características estresantes. Supone el ingreso en una institución muy dife-
renciada, como acabamos de ver, y ello implica para el paciente unas exigen-
cias específicas: impone un cambio de vida dentro del sistema social de la per-
sona, que debe asumir un nuevo rol (el de paciente hospitalizado) y, al mismo
tiempo, produce un impacto perturbador en el resto de sus roles. Cuando una
persona es hospitalizada ingresa, en una estructura física y social, con una cul-
tura particular, que le es ajena (Rodríguez-Marín, 1986; 1988; Rodríguez-
Marín, J., López, S. y Pastor, 1989; Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997).
Lo primero que ha de afrontar el paciente es el propio marco físico del hos-
pital. Es conocida la relación entre el medio físico y la interacción social
(Sangrador, 1986). Los diferentes trabajos al respecto indican que la mayoría
de los diseños utilizados no favorecen la interacción social ni entre el perso-
nal del hospital con el paciente, ni entre sí, ni entre los pacientes con ellos
mismos. La mayoría de las percepciones físicas del hospital (olores, ruidos,
etc.), y el propio ámbito físico, pueden causar emociones negativas en la
mayoría de los pacientes. Por otro lado, el paciente sólo puede aceptar el
entorno tal como lo encuentra, sin que pueda introducir modificaciones en
él, aunque la hospitalización sea larga.
En segundo lugar, el paciente debe afrontar una total falta de intimidad. Su
espacio vital es un espacio “público”, y permanentemente accesible, sobre
todo para el personal hospitalario. La intimidad de la relación médico-pacien-

te, presente en la consulta de un centro de salud, con todas sus limitaciones,
está habitualmente ausente en el hospital. Asimismo, la intimidad de la rela-
ción personal con su familia y amigos está igualmente ausente, por lo menos
en los hospitales públicos.
En tercer lugar, el paciente debe afrontar una “cultura” nueva, propia del
hospital y sus gentes. El personal habla un lenguaje, que ignora, casi siempre
incomprensible, constituido no sólo por la “jerga técnica”, sino por la dialec-
to especial del hospital y el grupo profesional de que se trate (Gordon, 1983).
En cuarto lugar, el paciente debe afrontar su ignorancia de lo que pasa, y
de lo que le va a pasar. En el hospital, debe representar un nuevo papel, el
de paciente hospitalizado, que no es igual que el de “enfermo”. La expectati-
va comportamental asociada a ese papel social que se hace más relevante
ahora es la dependencia. La “obligación” de obedecer las instrucciones del pro-
fesional sanitario se potencia con la hospitalización (Tagliacozzo y Mauksch,
1972). Además, en el hospital el personal asume todo el control de medios y
recursos ,tanto físicos como de información (tales como registros, resultados
de pruebas y cualquier otra información médica). El paciente debe pedir
todo lo que necesita o desea, unas veces con éxito y otras sin él, y eso redu-
ce y devalúa su autoestima y aumenta el nivel de su dependencia.
En quinto lugar, el paciente debe afrontar un proceso de eliminación de la
identidad y la despersonalización correspondiente, que va unidas al rol de pacien-
te hospitalizado. El paciente pierde con el ingreso en el hospital todos los
indicadores físicos y psicosociológicos de su identidad personal, que son sus-
tituidos por identificadores estándar del hospital. La despersonalización es,
pues, el trato del paciente como si no fuera una persona y es el resultado de
una forma específica de conducirse por parte de los profesionales sanitarios.
Ya Goffman, en 1961, lo describió certeramente: “el paciente es recibido con
toda amabilidad y es despedido de la misma forma, y todo lo que pasa entre
una cosa y otra ocurre como si el paciente no estuviera allí como persona en
absoluto, sino como si fuera algo que alguien haya dejado allí”, y yo añadi-
ría “para su reparación” (Goffman, 1961). Aunque un cierto distanciamien-
to emocional resulta útil para que los profesionales del hospital trabajen con
una mayor claridad y libertad de juicio y de acción, sin embargo produce una
deshumanización del paciente y una serie de carencias a la hora de tratar con
él. Todo ello genera una devaluación psicosocial del paciente. Se convierte en
alguien que está allí para “ser curado”, para que “se le hagan cosas”, no para
hacerlas, ni siquiera para participarlas (Gatchel y Baum, 1983; Taylor, 1986).
En sexto lugar, el paciente debe afrontar la interrupción de los roles habituales,
que ya se había producido, en mayor o menor medida con ocasión de la
enfermedad. Además, el paciente hospitalizado pierde sus referencias habi-

tuales y, al mismo tiempo, su apoyo social (López-Roig, Pastor y Rodríguez-
Marín, 1990).
En séptimo lugar, el paciente debe aprender la representación de un papel
social, en parte nuevo, sobrepuesto al de “enfermo”, el de “enfermo hospitaliza-
do” (Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997).
En este proceso de afrontamiento, las personas adoptan diferentes estra-
tegias de afrontamiento (Pastor, López Roig, y Rodríguez-Marín, 1990), que
se agrupan, fundamentalmente, dos tipos de comportamiento (que no nece-
sariamente se dan en su estado “puro”) (Raps et al., 1982; Taylor, 1979). En
primer lugar, puesto que una mayoría de personas creen que el rol de pacien-
te implica ser pasivo, es también más probable que muestren pasividad,
sumisión y obediencia en el hospital. Así, la mayoría de los pacientes adopta
lo que se ha llamado el papel de buen paciente: un paciente que cumple obe-
dientemente las órdenes del personal, que pregunta poco y que se queja
menos todavía (Lorber, 1975). Sin embargo, algunos pacientes no pueden o
no quieren suprimir sus necesidades “externas”, y al no verlas cubiertas pue-
den generar sentimientos de irritación y hostilidad. Tales pacientes asumen
el papel de mal paciente, que se caracteriza por actos de desafío, frecuentes peti-
ciones y quejas ante el personal, y petición de más atención y cuidados.
El aprendizaje del papel de “buen paciente” es activamente promovido
por el personal hospitalario desde el mismo momento del ingreso del enfer-
mo, de forma que la principal preocupación del paciente llega a ser seguir
todas las instrucciones que se le dan, para que su recuperación se produzca
lo ante posible. El paciente aprende en seguida que el personal del hospital
espera de él cooperación, fidelidad y confianza, que sea respetuoso, conside-
rado y poco exigente; hacer lo que se le dice y no causar ningún problema.
Taylor argumenta que el “buen paciente” no es necesariamente un pacien-
te bien ajustado o satisfecho. A la inversa, la conducta del “mal paciente” pue-
de ser desorganizadora para el personal hospitalario, pero puede tener aspec-
tos positivos para su recuperación. Para Taylor, la conducta de “buen pacien-
te” está asociada a la inducción de “indefensión aprendida”, que se produce
en el hospital. El paciente aprende “indefensión”, es decir, incapacidad para
ejercer el control en ocasiones futuras cuando el control sería posible.
Por lo que se refiere al “mal paciente”, Taylor (1979) sugiere que su con-
ducta puede explicarse como una reacción a la pérdida de control y libertad
que supone la hospitalización (reactancia). Efectivamente, el paciente puede
reaccionar con ira básicamente porque no está preparado para perder su
libertad, y porque piensa que todas las restricciones que padece no tienen un
propósito claro (DiMatteo y Friedman, 1982). Las conductas del “mal

paciente” pueden tener consecuencias negativas para él, porque perturban su
relación con el personal. Pero ese comportamiento de “resistencia” puede
también tener consecuencias positivas, justo por las razones inversas a las
mencionadas en el caso del “buen paciente”.
Todos esos trabajos de afrontamiento ante los diversos acontecimientos
que implica la hospitalización tienen como objetivo el ajuste, la adaptación psi-
cológica del paciente a la hospitalización. La hospitalización supone, como hemos
visto, un “acontecimiento vital estresante”; y por otra parte, el procedimien-
to habitual de ingreso no alivia ese estrés del paciente, sino que lo aumenta
negativamente (Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997).
No hay muchos estudios sistemáticos sobre la respuesta emocional que
puede despertar la hospitalización, pero son suficientes para demostrar que
el ingreso y estancia en el mismo pueden causar efectos tales como depre-
sión, ansiedad y angustia (Cartwright, 1964; Rodríguez-Marín, 1986;
Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997; Taylor, 1979; Volicer, 1973; Volicer,
1974; Volicer y Bohannon, 1975; Volicer y Volicer, 1978; Wilson-Barnert,
1979; Wilson-Barnert y Carrigy, 1978). Rodríguez-Marín, López-Roig y
Pastor (1989) han puesto de relieve que el nivel percibido de estrés por hos-
pitalización es un buen predictor del grado de depresión y ansiedad, de los
pacientes, y que tiene una fuerte relación con el apoyo social.
El modelo de salud: referencia cultural de la actuación del psicólogo

Si la organización hospitalaria y el paciente hospitalizado son los dos pri-
meros y más obvios “entornos” a considerar cuando analizamos el papel del
psicólogo en el hospital, el tercero a tener en cuenta es el modelo de
salud/enfermedad desde el que se plantea su trabajo.
Hay muchos significados de la palabra salud. Para algunos “salud” signi-
fica algo relacionado con dolor, lo anormal, etc. Otros pueden visualizar la
salud como un concepto social, mental, físico o emocional. Por otro lado, los
diferentes grupos ligan sus necesidades de salud a diferentes conjuntos de
valores. La salud como un valor siempre está en competición con otros, por
lo que el sistema de valores de un grupo particular debe ser reconocido y
entendido por la comunidad para organizar y resolver con éxito sus proble-
mas de salud (Kenny, 1980).
Las personas se diferencian por el lugar que otorgan a la salud, con refe-
rencia a otras preocupaciones en sus vidas, y lo mismo se puede decir de
sociedades. En las sociedades industriales, la salud tiende a ser definida bio-
lógicamente y a ser tratada médicamente. La preocupación personal por la
salud nace usualmente en respuesta precisamente a su fallo, a su ausencia, y

los servicios y profesionales de la salud son empleados principalmente para
combatir las lesiones y enfermedades. Una sociedad diferente, con un con-
junto diferente de valores, puede dar una alta prioridad al establecimiento y
mantenimiento de la buena salud más que a su restablecimiento. Las consi-
deraciones sobre la salud jugarán en ese caso un papel importante en la toma
de decisiones acerca del trabajo, la vivienda, la planificación, la política ener-
gética, la política económica, y otros aspectos de la vida.
Ciertamente, en nuestra sociedad postindustrial, en los últimos 30 años,
el avance tecnológico, el cambio social y la creciente complejidad del cuida-
do de la salud han tenido un impacto significativo sobre el concepto de la
misma. Asimismo, ha habido un cambio sustancial en la pirámide de edad
hacia un notable envejecimiento de la población. Todo ello ha provocado,
por una parte, una acentuación de problemas ya existentes, como el control
y accesibilidad a los medios de atención sanitaria, y, por otro, ha generado
nuevos problemas, como la redistribución de servicios, la responsabilidad y
los costos, la disponibilidad de fondos, etc.
Estos factores crearon una necesidad de redefinir el significado y alcance
del concepto de salud. El paradigma todavía vigente en parte, en nuestra
sociedad postindustrial ha sido el paradigma “del germen”, en cuyo marco se
generó el concepto “biomédico” de la salud y enfermedad. Algunos de los
elementos básicos de ese paradigma siguen estando presentes: se considera
al individuo como la unidad de análisis, y a la enfermedad como una altera-
ción anatómica o fisiológica, manifestada por disfunciones en los parámetros
“normales” (criterio estadístico) (Catalano, 1979).
Dentro de ese marco, la práctica médica ha tendido a ser considerada
como una tecnología, es decir, el cuidado y el tratamiento médicos se estruc-
turan en términos de criterios técnicos (validez del diagnóstico, precisión del
tratamiento, alivio de los síntomas y terminación del proceso de enferme-
dad). Desde esta perspectiva tecnológica, los fenómenos psicosociales son
conceptualizados de modo abstracto, y se elimina el papel jugado por la inter-
pretación humana en la determinación del entorno. Los hechos se recogen
desprovistos de su significado psicológico o social.
La creciente dependencia de la biotecnología ha producido un desliza-
miento significativo hacia una evaluación del acto médico basada tan sólo en
la competencia biotécnica desplegada en su realización. En el marco de ese
paradigma se atiende sólo a los aspectos físicos, biológicos o fisiológicos, pero
se descuidan los aspectos psicosociales que inevitablemente concurren en
cualquier problema de salud. Por otro lado, la aplicación práctica de tal para-
digma produjo un sistema sanitario pasivo, caracterizado por actitudes de

“espera”, en el que únicamente se interviene a nivel curativo, una vez la salud
ya está más o menos deteriorada dejando a un lado los factores ambientales
y los comportamentales, que también juegan un importante papel en nuestra
salud o enfermedad. Este tipo de sistema sanitario va mostrándose cada día
más incompetente ante las necesidades actuales, en un momento en que los
problemas de salud más importantes son planteados por enfermedades cró-
nicas y situaciones de invalidez (enfermedades cardiovasculares, accidentes
de circulación, cáncer, respiratorias, etc.), cuyas causas fundamentales ya no
son sólo, ni principalmente biológicas, sino también comportamentales
(Costa y López, 1985).
Por otro lado, la forma en las que se proporciona el cuidado médico, tanto
como sus resultados, no puede entenderse sin más como la aplicación de cono-
cimiento, de técnicas y procedimientos biomédicos, sino como un acto social
muy complejo que implican un trabajo interdisciplinar, y la coordinación e inte-
gración de información de muchas fuentes, que reflejan la estratificación de las
instituciones de salud, y que dependen de los estándares normativos que regu-
lan las relaciones entre los profesionales sanitarios y los pacientes.
Este modelo sanitario todavía actual, que se organiza sobre todo en torno
a la especialización técnica y la asistencia hospitalaria, está siendo sometido a
revisión y a numerosas críticas, como la creciente desproporción entre costos
y resultados que genera; afrontar la enfermedad desde una perspectiva exclu-
sivamente biotécnica y como un fenómeno individual, olvidando que la enfer-
medad no tiene sentido sino sólo en relación con la salud, y en un marco inte-
gral y que las causas de la enfermedad no son sólo bioindividuales, sino tam-
bién psicológicas y sociales, por lo cual exigen una respuesta organizativa que
asuma a la persona individual y a la social (Yuste et al., 1981); la alta biome-
dicalización como fruto de una política exclusivamente “curativa”, con olvido
de todos los demás aspectos del “cuidado integral”; el incremento acelerado
del consumo de consultas de especialidades y hospitalización en forma indis-
criminada por falta de racionalización de los servicios que se ofrecen.
Sobre esa visión crítica, se ha construido un nuevo concepto de salud
biopsicosocial y en el marco de un paradigma holista o integral. En este nue-
vo concepto, la salud es un problema biológico, psicológico, y social, cuyo
planteamiento y solución pasan por la acción coordinada e integrada del sis-
tema sanitario y obliga a pasar de una actitud de “espera” a una política acti-
va de “búsqueda”, y fomentar la participación comunitaria en la gestión de
los recursos y servicios sanitarios. Sólo asumiendo este concepto de salud
podremos hablar propiamente de la actuación del psicólogo en el hospital.
La actuación del psicólogo en el hospital

Hace años, la Comisión Francesa de Psicólogos de Hospitales, y la
Comisión de Psicólogos y Función Pública, redactaron respectivamente dos
textos interesantes, para comentar críticamente una circular (la DH/8D/85,
número 99, de 24 de mayo de 1985) relativa a la incorporación y funciones
de los psicólogos en los hospitales públicos. En el último de ellos decían:
“La misión de los psicólogos se ha ampliado en dos direcciones:
1) Por un lado, ya no es sólo el uso de los instrumentos específicos de una
rama precisa de la psicología (la aparentemente más cercana a la medici-
na, la psicología clínica y la psicopatología) lo que se plantea, sino el apor-
te de una perspectiva nueva, de una lógica radicalmente nueva, diferente
del modo médico de pensar. De otra manera, el servicio público de salud
lo que exige es el concurso de la psicología en su conjunto. En efecto, se
constata que las demandas dirigidas a los psicólogos se articulan no sólo
a partir de su competencia en psicopatología, sino cada vez más en fun-
ción de sus competencias en psicología social, del trabajo, educativa, etc.
2) Por otro lado, el origen de estas demandas muy diferenciadas, dirigidas
a los psicólogos, proviene ya no sólo de los médicos, sino precisamente de
los usuarios, de su familia, de diversos actores implicados en las institu-
ciones sanitarias, incluyendo los cuadros administrativos y gerenciales, que
se enfrentan a problemas de organización, de animación de la comunica-
ción, de solución de conflictos, tareas en cuyo desempeño pueden benefi-
ciarse de la colaboración de los psicólogos en el marco del hospital.”
Los miembros de la Comisión mencionada, al escribir este texto, subra-
yando la necesidad de tomar en cuenta el nuevo papel que el psicólogo está
llamado a desempeñar en el hospital, estaban asumiendo, no se si a sabien-
das o no, la definición de la psicología de la salud, referida al marco especí-
fico del hospital. Y ese marco conceptual, el de la Psicología de la Salud, es
el que sirve para incardinar la actuación del psicólogo en el hospital, el que
podríamos denominar “modelo de Psicología Hospitalaria”. La “Psicología
Hospitalaria” es, para mí, el conjunto de contribuciones científicas, educati-
vas y profesionales que las diferentes disciplinas psicológicas hacen a una
mejor asistencia (cura, cuidado y rehabilitación) de los pacientes en el marco
del hospital. Y el “psicólogo hospitalario” es aquél que aúna todas esas apor-
taciones en conocimientos y técnicas, para aplicarlas coordinada y sistemáti-
camente a la mejora de la asistencia integral del paciente hospitalario, sin
limitarse por ello al tiempo específico de la hospitalización.
Si he señalado para la institución hospitalaria tres grandes fines, asisten-

cia (cura, cuidado y recuperación), investigación y docencia, es evidente que
debemos considerar la actuación del psicólogo respecto de cada uno de ellos.
Sin embargo, dado que el fin asistencial es, o al menos se supone que es, el
fin principal, al que se subordinan los otros dos, consideraré principalmente
la actuación del psicólogo en el hospital referida sólo a la meta asistencial
(Alliora, 2001; Donker, y Sierra, 1992; Gotthelf, 2001; Hutton y Williams,
2001; Lewis, 2001; Rodríguez-Marín, 1992; Rodríguez-Marín, López-Roig y
Pastor, 1992).
La actuación del psicólogo en el hospital debe realizarse desde la perspec-
tiva del nuevo concepto integral de salud, en el que se han de atender, al mis-
mo tiempo, y con la misma intensidad, tanto los aspectos bioquímicos y fisio-
lógicos, como los psicológicos y sociales y los factores ambientales y relacio-
nales, que colaboran en el mantenimiento del mejor nivel posible de calidad
de vida del paciente durante todo el proceso de enfermedad, tratamiento y
recuperación de su salud. Si no se adopta la perspectiva de este modelo de
salud es difícil hablar de una intervención psicológica en un hospital, que no
sea la clásica actuación del psicólogo clínico en el servicio de psiquiatría de un
hospital general, cuando lo haya, para asistencia de los enfermos mentales.
Así, además de los programas terapéuticos específicos de cada servicio
médico o quirúrgico, y de los programas de cuidado de enfermería, hay que
disponer de mecanismos concretos para la articulación de todos ellos a fin de
ordenar una “tarea clínica global” (Bauzá, 1988). Esa ordenación de la tarea
clínica global es una primera función del psicólogo en el hospital, que cabe
denominar función de coordinación. Para cumplir tal función el psicólogo actúa
como experto en relaciones humanas e interacción personal, en dinámica de
grupos, y se ofrece a los equipos de salud dentro del hospital como coordina-
dor de actividades y asesor en la solución de las posibles dificultades que pue-
den surgir de la interacción entre los diferentes miembros del equipo, y entre
los diferentes equipos, a fin de optimizar el rendimiento de los dispositivos
asistenciales. Esta función de coordinación no ha de confundirse con la fun-
ción de dirección de un equipo asistencial, aunque pueda coincidir con ella.
Por otro lado, la función de coordinación puede extenderse a la coordi-
nación con las acciones de asistencia especializada y no especializada en la
Atención Primaria extrahospitalaria. Se trata, en suma, de poner en práctica
el concepto de salud biopsicosocial, y de atención integral que implica, ejer-
ciendo una labor de cuidado indirecto del paciente, desde que se programa
su ingreso en el hospital hasta su reintegro a su vida habitual, si ello es posi-
ble, o, en el caso de una enfermedad crónica, o discapacidad permanente,
hasta su transferencia al equipo correspondiente de atención primaria, que

asumirá la asistencia en la adaptación del paciente a su nueva situación.
Una segunda función, que ordene la actuación del psicólogo en el hospi-
tal, puede denominarse función de ayuda a la adaptación. En este caso, la actuación
consiste en organizar una sistemática de intervención sobre los factores indi-
viduales, ambientales, y relacionales, que puedan favorecer o perturbar la
calidad del proceso de adaptación al hospital de cada persona ingresada
(Bauzá, 1988). Esta función implica objetivos como: identificar y evaluar fac-
tores psicosociales que incidan en la calidad de la atención recibida por el
paciente, factores psicosociales que incidan en el bienestar de los pacientes
durante su estancia en el hospital; identificar los problemas psicosociales cau-
sados por la enfermedad (diagnóstico, curso, tratamiento, y recuperación), y
los producidos específicamente por el marco hospitalario; diseñar y ejecutar
programas de tratamiento de las disfunciones psicosociales que acompañan
el proceso de enfermar o a la propia hospitalización y tratamiento corres-
pondiente. Al cumplir esta función, el psicólogo se incorpora al equipo para
aportar sus datos para la evaluación y la atención integral del paciente.
Este tipo de actuación se puede llevar a cabo en dos ámbitos (Falck,
1987): Uno de cuidado general, que tiene que ver fundamentalmente con la
“atmósfera” general que el paciente experimenta dentro del hospital. Una
buena atmósfera sólo puede crearse ofreciendo una asistencia integral al
paciente, y ello implica una buena coordinación entre los diferentes miem-
bros del equipo que atiende a un paciente en un servicio, y entre los dife-
rentes equipos del servicio. Por otro lado, sólo asegurándonos de la máxima
satisfacción de los profesionales, atendiendo a la solución de sus conflictos y
expectativas, podemos asegurar a la vez que exista una comunicación fluida
y una interacción adecuada entre profesionales hospitalarios y pacientes hos-
pitalizados, sin las que no habrá no ya una buena atmósfera, sino ni siquie-
ra atmósfera respirable.
La creación de esa buena atmósfera implica la realización de un buen cui-
dado psicosocial, y éste incluye cuatro aspectos básicos y separados: cuidado
emocional, cuidado informacional, consejo, registro del estado psicológico y
referencia al especialista (si procede). El cuidado emocional implica propor-
cionar al paciente una oportunidad genuina de expresar libremente sus emo-
ciones con el convencimiento de que será oído y no “reprendido”. El cuida-
do informacional consiste en introducir en los procedimientos de rutina la
responsabilidad para el personal de proporcionar y mantener los niveles ópti-
mos de información que tienen los pacientes. Eso supone el trabajo conjun-
to de verificar regularmente lo que los pacientes y familiares saben, identifi-
car lagunas, errores, ideas poco realistas o irracionales, confusiones y preo-

cupaciones, que tengan que ver con falta de información o con su olvido. El
tercer aspecto del cuidado, consiste en proporcionar a los pacientes el apoyo
y consejo psicológicos para hacer frente a las dificultades que se les puedan
ir presentando, y que pueden generar un cierto nivel de incomodidad psico-
lógica. Finalmente, el cuidado incluye el registro del estado psicosocial del
paciente, y la detección de problemas psicológicos que deban ser sometidos
a tratamiento psicológico, para el cual se tenga que remitir el paciente al tera-
peuta psicológico (Nichols, 1984).
El segundo ámbito es el del cuidado específico que consiste en el conjunto de
procedimientos estructurados, dirigidos a necesidades y tareas específicas y
caracterizados por la presencia de metas definidas. Los tipos de programas
posibles son aquí numerosos. Incluyen, por ejemplo, el diseño y la ejecución
de programas de preparación para la hospitalización, con un núcleo básico
de información e inoculación de estrés, que se llevan a cabo en el período de
pre-ingreso para afrontar el proceso de hospitalización y conseguir una bue-
na adaptación, y que pueden ser de carácter general o referidos específica-
mente a determinados acontecimientos diagnósticos o de tratamiento, espe-
cialmente estresantes (por ejemplo, programas de preparación para la cirugía,
programas para procedimientos diagnósticos invasivos como biopsias,
endoscopia, arteriografía, etc.) (López Roig, Pastor y Rodríguez-Marín,
1993a; 1993b), pero también, programas para identificar y tratar problemas
familiares generados por la hospitalización, para paliar el impacto psicológi-
co, social y laboral de la pérdida de un miembro (que supone o puede supo-
ner pérdida de ingresos, pérdida de empleo, reacciones de los hijos pequeños
ante la discapacidad de su padre/madre) o para ayudar al paciente a afrontar
una gama muy variada de respuestas emocionales asociadas con la enferme-
dad, lesión, y muerte posible o inminente). La asistencia y ayuda a la adap-
tación del paciente incluye también una acción todavía no bien perfilada, que
se podría denominar, el “alta psicosocial”, que parece corresponderse con el
concepto de salud que manejamos. Cuando se decide el alta de un paciente,
no sólo debemos atender a la solución de los problemas biomédicos, sino
también a la de los problemas psicosociales, que pueden persistir. Por ejem-
plo, el paciente puede no haber recuperado su capacidad para llevar una vida
autónoma, y no disponer del apoyo social correspondiente para resolver el
problema.
En el caso de los niños, la preparación para la hospitalización representa un
tipo particular de cuidado psicológico. La preparación prehospitalización para
los niños proporciona información acerca de lo que va a ocurrir; segundo,
alienta la expresión emocional; y ayuda a los niños a establecer unas buenas

relaciones de confianza con el personal del hospital (Ortigosa y Méndez, 2000).
Por lo que se refiere a los adultos, es raro que una persona ingrese en un
hospital sin tener alguna imagen previa de su naturaleza y sus funciones, y en
cómo va a afectar a su vida la hospitalización. Por ello, un programa de prepa-
ración para la hospitalización debe tenerlo en cuenta. Es útil pensar en qué ocu-
rre con el resto de la vida de una persona cuando ingresa en el hospital. Es
decir, qué ocurre con su trabajo, con su familia, con su propia estima; o quizás,
sería mejor decir qué cree el paciente que va ocurrir con todo eso. Por otro
lado, mientras que en el caso de los programas de preparación para la hospita-
lización para niños el enfoque más habitual ha sido de corte comportamenta-
lista, con base en la teoría del aprendizaje social, en el caso de los programas de
adultos nos encontramos con puntos de vista muy diferentes. Para preparar al
paciente para la hospitalización, se les ha ofrecido: manejo de la ansiedad, téc-
nicas de solución de problemas, ayuda para resolver problemas familiares,
manejo de las emociones en general, información, entrenamiento en toma de
decisiones, preparación para la cirugía, entrenamiento en afrontamiento de la
enfermedad, del tratamiento, de los posibles efectos secundarios, o de las posi-
bles secuelas, y planificación del alta y de la post-alta. Ciertamente, esta es sólo
una lista indicativa de lo que la asistencia psicológica puede ofrecer.
En cualquier caso, el objetivo fundamental de la asistencia psicosocial es
conseguir el nivel máximo de bienestar, de calidad de vida, del paciente. Para
conseguir ese objetivo es importante incorporar, en la medida de lo posible,
a la familia. Para ello debemos abandonar la perspectiva de consejo psicoso-
cial centrado en el individuo, para considerar como objeto de nuestra inter-
vención al paciente incorporado a su sistema social de referencia (familiares,
parientes, amigos y personas significativas).
Un tercer tipo de función que el psicólogo puede cumplir es la función de
interconsulta. En ocasiones, la actuación del psicólogo se realiza, no por inicia-
tiva propia, sino porque otro profesional del equipo hospitalario solicita su
opinión experta para un aspecto o momento de su actuación con el paciente
(por ejemplo, informe sobre diagnóstico, posible reacción ante un tratamien-
to agresivo o sobre sus consecuencias, etc.), o con el resto del equipo. Se tra-
ta, en este caso, de una intervención a petición, concreta, centrada en un
paciente individual, y que puede llevarse a cabo de forma directa entre el
consultor y el paciente, o, de forma más habitual, a través del consultante
(Mira et al., 1988).
Hay un cuarto tipo de actuación, muy relacionada con la anterior, que se
basa en el contacto continuado entre un psicólogo como consultor técnico y
los otros profesionales de cualquier servicio hospitalario. Este tipo de actua-

ción trata de mejorar el cuidado de grupos de pacientes considerados, por
diferentes razones, con alto riesgo de padecer disfunciones psicosociales
como consecuencia del padecimiento de una enfermedad. De esa forma, el
trabajo del psicólogo se integra en el del cuidado general de estos pacientes
de forma permanente. Este tipo de actuación puede inscribirse en la función
de enlace (Palazón et al., 1987). La intervención del psicólogo, en este caso, es
parecida a la de un especialista (“consultor técnico”), de forma que podría-
mos hablar, aquí, de “psicología oncológica”, “psicología pediátrica”, etc. En
el caso de la función de enlace, el psicólogo interviene “a través del equipo”,
sea médico o de enfermería, y sólo en casos muy concretos se actúa directa-
mente sobre el paciente.
En el ejercicio de la función de enlace, el psicólogo diseña en colaboración
con el resto del equipo, y colabora en la ejecución, de programas para modifi-
car o instalar conductas de enfermedad adecuadas, como es el caso de progra-
mas referidos a las conductas de cumplimiento o adherencia al tratamiento; o
para modificar conductas que constituyen un factor de riesgo añadido para la
salud del paciente, o que pueden dificultar su recuperación o rehabilitación.
Por ejemplo, programas dirigidos a la modificación de las conductas de riesgo
de pacientes post-infartados (Bueno y Buceta, 1990; Donker y Sierra, 1992), o
para pacientes hipertensos (Amigo y Buceta, 1990; Donker, 1991).
Podemos considerar algunos otros ejemplos. El Servicio de Cirugía del
Hospital del Servicio Valenciano de Salud en Alcoy desarrolló técnicas qui-
rúrgicas aplicadas al problema de la obesidad mórbida, consiguiendo una
reducción significativa del peso en personas con sobrepeso excesivo. La
reducción de peso consecuente a la intervención quirúrgica implica, a su vez,
una mejora de la propia estima, del propio concepto, de la propia imagen cor-
poral, así como un mayor nivel de autonomía y de asertividad. Se llevó a cabo
una intervención psicológica en este caso para optimizar los efectos psicológi-
cos de la intervención quirúrgica. Una primera parte de la intervención psi-
cológica fue la evaluación cuidadosa de los “buenos” y “malos” candidatos
para ser sometidos a cirugía; una segunda parte se dirigió a evaluar el impac-
to psicosocial de este tipo de cirugía; y en último término se desarrolló y apli-
có un programa de intervención psicológica para optimizar los beneficios de
la intervención quirúrgica, en los casos necesarios (Palazón et al., 1987).
Otro ejemplo, puede serlo el establecimiento de un programa de enlace
para pacientes mastectomizadas. La mayoría de las mujeres que se someten a
este tipo de cirugía son conscientes de que se las ha intervenido para quitar
un cáncer, incluso si no se les ha explicado claramente. Consecuentemente, se
enfrentan con dos problemas importantes: a) vivir con la terrible incertidum-

bre de si su cáncer se reproducirá, se extenderá, le producirá algún tipo de
invalidez, o incluso la muerte, o no; y b) adaptarse a la pérdida de una parte
de su cuerpo que puede ser crucial a su autoestima, imagen corporal, sentido
de la feminidad, etc. Debe suponerse que algunas mujeres van a tener difi-
cultades para superar uno o ambos de los problemas y desarrollen problemas
psicológicos serios. Esta expectativa parece incluso más razonable cuando se
recuerda que muchas mujeres son sometidas a otros tratamientos potencial-
mente desagradables o estresantes. Por ello, las mujeres mastectomizadas por
razón de un cáncer de mama parecen una población idónea como objetivo de
un programa de enlace.
El programa de enlace supone, en este caso, una actuación preliminar con
el objetivo de colaborar a la evaluación de las pacientes en la precirugía, a fin
de ayudar al cirujano y al oncólogo en su decisión del tipo de mastectomía
que se va a realizar (más radical o más conservadora o reconstructiva), y a
fin de establecer el perfil de riesgo de cada paciente. La segunda fase consis-
tiría en la colaboración con el equipo asistencial inmediato para detectar y
reducir la aparición de una posible morbilidad psicopatológica. Es una inter-
vención de asesoramiento técnico. Finalmente, una tercera fase incluiría una
asistencia directa en aquellos casos en los que el paciente desarrolle final-
mente trastornos emocionales.
Otro ejemplo de interés lo constituyen los programas de cuidados paliati-
vos para pacientes terminales, que se llevan a cabo en hospitales generales o
en hospitales monográficos (hospices), y que en España van siendo cada vez
más numerosos (Gómez Sancho, 1998). Los programas de cuidados paliativos
a pacientes terminales pretenden, en general, ofrecer una atención especializa-
da a pacientes en fase terminal, en los que toda tentativa terapéutica es ya inú-
til. La filosofía de este tipo de programas se basa en un modelo de asistencia
integral del paciente, mediante la participación de diferentes unidades coordi-
nadas entre sí, y de diferentes profesionales que deben trabajar en equipo.
La asistencia se dirige, en particular, al alivio de síntomas, por un lado, y,
en general, a la mejora de la calidad de vida de los pacientes, por otro. El cui-
dado paliativo de los síntomas físicos es un aspecto fundamental en la asis-
tencia sanitaria al paciente terminal, pero esta asistencia resulta deficitaria si
no se atienden otros aspectos también fundamentales, como son los funcio-
nales, psicológicos, comportamentales y sociales asociados a la situación. Por
otro lado, los profesionales sanitarios plantean demandas que reflejan la fal-
ta de medios técnicos y personales, así como de formación específica, para el
trabajo con este tipo de pacientes, tal como competencia en habilidades de
comunicación con ellos y sus familias, en el manejo de la información y capa-

cidad de potenciación de las habilidades del paciente para el afrontamiento
de esta fase terminal. El equipo ha de ser multidisciplinar. Sus elementos
posibles a considerar son: médicos, psicólogos, personal de enfermería, tra-
bajadores sociales, terapeutas ocupacionales, y personal voluntario. La inter-
vención psicológica es, en la mayoría de las ocasiones, diseñada por el psi-
cólogo en colaboración y coordinación con el resto de los miembros del equi-
po, pero su realización es llevada a cabo por aquellos miembros del equipo
con responsabilidad más directa en la cura y cuidado de los pacientes, como
es el caso de los profesionales de enfermería y trabajo social.
Finalmente, y aunque la lista de ejemplos pueda ser, desde luego más lar-
ga, un ejemplo de intervención psicológica en programas que se pueden con-
siderar de enlace, es su papel en las “unidades de dolor” o “clínicas del
dolor”. A este respecto, Donker y Sierra (1992) mencionan una iniciativa
interesante puesta en práctica en el Hospital St. Joseph de Eindhoven, en
Holanda: la de una “escuela de dolor”, cuyo objetivo es enseñar a pacientes
y público en general cómo manejar los problemas de dolor.
Un quinto tipo de función es la función asistencial directa, propiamente dicha,
que puede incorporar también lo que Donker y Sierra (1992) denominan
“intervenciones para modificar conductas externas o respuestas fisiológica
que, por sí mismas, constituyen un problema de salud”, poniendo como
ejemplo el caso del dolor de cabeza no de origen somático neurológico, sino
producido por “factores psicológicos”, y que sería objeto de tratamiento
mediante entrenamiento en relajación o en biofeedback. En cualquier caso, el
ejercicio de esta función abarca toda la gama de problemas físicos a los que
es posible ofrecer un tratamiento alternativo desde la Psicología: dolor cró-
nico, cefaleas, miopías, trastornos del sueño, estreñimiento, incontinencia,
obesidad, hipertensión, y un largo etc.
Finalmente, un sexto tipo de actuación tiene más que ver con la colabo-
ración con la gerencia, y es la función de gestión de recursos humanos, cuyo objeti-
vo es mejorar el desarrollo de los servicios, mediante la mejora de la actua-
ción de los profesionales del hospital y de la organización misma. Esta fun-
ción puede realizarse desde una posible, aunque no necesaria, “Dirección de
Recursos Humanos” dentro del Hospital (Prieto, 1989). El cumplimiento de
esta función conlleva, primero, el estudio y establecimiento de la mejor for-
ma de adecuar los recursos humanos a los fines del hospital; segundo, la eva-
luación y valoración periódica de la aportación de los trabajadores en las
mejoras o retrocesos en los servicios y resultados que reciben los usuarios de
la organización hospitalaria (en estrecha conexión con el análisis de la cali-
dad de la asistencia); y, tercero, el asesoramiento y apoyo a los profesionales

del hospital para alcanzar sus propias metas personales. Mediante este tipo
de actuación, el psicólogo hospitalario asesora tanto a la gerencia, como a la
dirección médica y de enfermería, pero también a los propios trabajadores
(individualmente o en grupo).
En consecuencia, el psicólogo hospitalario en el cumplimiento de esta fun-
ción actuará: como experto (“consultor técnico”), al ofrecer asesoramiento a los
directores y jefes de línea en asuntos que afectan a las relaciones laborales para
afrontar y manejar los problemas que se puedan presentar, formulando y eje-
cutando tratamientos específicos y/o globales (según los casos) (Alliora, 2001);
como auditor, evaluando y valorando el desempeño de los directivos adminis-
trativos, jefes de servicio, y jefes de enfermería, en cuanto a la implantación y
desenvolvimiento de las políticas de personal y en cuanto a la humanización
de la asistencia, previamente acordadas por los órganos correspondientes;
como diseñador de programas para racionalizar los recursos humanos disponibles,
y proponiendo procedimientos alternativos a los que estén siendo utilizados,
adaptando métodos y tecnologías a los recursos efectivos de que se dispone.
Uno de los campos de actuación psicológica, conectados con la función
de gestión de los recursos humanos, es el de la evaluación de la calidad de la
asistencia y el diseño de programas de mejora de tal calidad. La calidad de
la asistencia se ha definido tradicionalmente como el grado de aplicación del
conocimiento médico científicamente basado y disponible al cuidado del
paciente. Esta definición presenta tres sesgos importantes: Primero, ha sido
realizada fundamentalmente por profesionales médicos. Segundo, se refiere
sobre todo a los aspectos biotécnicos de la asistencia. Tercero, se centra pri-
mordialmente en el proceso de “cura” (Vuori y Roger, 1989). Para evitar
tales sesgos, Donabedian (1989) nos sugiere considerar que la calidad de la
asistencia tiene tres componentes: uno, la bondad de la asistencia técnica, pro-
porcionada por su eficacia (su capacidad esperada de obtener la mayor mejo-
ra posible en la salud del paciente que la ciencia, la tecnología y las destrezas
profesionales puedan conseguir en el momento dado). Como se ve, este com-
ponente se refiere básicamente a la “cura”; dos, la bondad de las relaciones inter-
personales entre todos los implicados en la asistencia, y especialmente la de las
relaciones entre profesional de la salud y paciente (una buena relación pro-
fesional de la salud-paciente implica una buen nivel de satisfacción del
paciente con la asistencia recibida); tres, la bondad de las comodidades de las que
el paciente pueda disfrutar durante la asistencia, y que van desde los aspec-
tos “hoteleros” hasta la posibilidad de no interrumpir sus relaciones familia-
res, de amistad o sociales (disponiendo de un horario de visitas adecuado).
Por supuesto, los tres componentes están interrelacionados.

El análisis de la calidad de la asistencia hospitalaria es un campo del
mayor interés para la intervención psicológica. No se trata de afirmar que la
evaluación de la calidad de asistencia hospitalaria deba ser llevada a cabo
sólo por el psicólogo, sino que el psicólogo debe colaborar activamente en el
equipo evaluador, sobre todo porque uno de los componentes básicos de la
calidad de la asistencia es la satisfacción del paciente, y la satisfacción del
paciente puede entenderse como una actitud positiva individual hacia los
diferentes componentes de los servicios de salud y la asistencia sanitaria
(Aranaz, Herrero y Mira, 1987; Aranaz, Mira y Rodríguez, 1987; Aranaz,
Mira y Terol, 1987; Linder-Peltz, 1982a; 1982b).
Por otro lado, la satisfacción del paciente está, como he señalado, deter-
minada por la relación profesional de la salud-paciente, y esta interacción, a
su vez, determina y es determinada por la satisfacción del profesional sanita-
rio. La práctica hospitalaria con pacientes más satisfechos concuerda con un
personal también más satisfecho (Linn et al., 1985). De tal modo, pues, la
satisfacción del personal del hospital debe considerarse igualmente como un
aspecto subjetivo de la calidad de la asistencia, y su evaluación es importan-
te no sólo por razones de calidad de la asistencia, sino también de salud labo-
ral y de la organización, ya que es bien conocida la relación entre la satisfac-
ción laboral y el absentismo, la implicación en el trabajo, la rotación y el nivel
de productividad (Cooper, 1986; Brooke y Price, 1989; Peiró, 1993).
En cualquier caso, la satisfacción laboral del personal del hospital está
ligada a los resultados de salud que se obtengan en el mismo a través de la
satisfacción de los pacientes. Los profesionales más satisfechos con su traba-
jo tendrán una mejor comunicación con sus pacientes y los pacientes más
satisfechos con la comunicación con el personal que los atiende, estará, a su
vez, más satisfechos con la asistencia que reciben.
Dentro del área de esta área de actuación, y en relación también con la mejo-
ra de la calidad de la asistencia, se ubican todas las intervenciones dirigidas al
entrenamiento de los profesionales sanitarios del hospital para manejar las con-
ductas-problema que suelen presentar los diferentes pacientes en las diferentes
situaciones de hospitalización y tratamiento; para manejar sus reacciones emo-
cionales; para entrenar sus habilidades de comunicación con los pacientes, etc.
La organización de la actuación del psicólogo en el hospital: El Servicio de

Psicología Hospitalaria.
Este modelo de integración y actuación del psicólogo en el hospital ten-
dría su plasmación concreta en un posible Servicio de Psicología hospitalario.
Se trata de un dispositivo asistencial que tiene como objetivo primordial

el cuidado psicológico de los pacientes ingresados en el Hospital y que adop-
ta como metodología básica el desarrollo de programas para cumplir con las
funciones mencionadas, aunque también ha de cumplir funciones docentes y
de investigación en relación con sus objetivos primordiales.
Los programas de actuación de este Servicio implican necesariamente la
cooperación e interrelación con todos los otros Servicios del hospital, hasta
el punto que el Servicio de Psicología ha de entenderse fundamentalmente
como un Servicio de Servicios, al objeto de desarrollar un clima idóneo para
la cura, el cuidado y la recuperación de los pacientes, el manejo de los pro-
blemas psicológicos que pudieran detectarse, la mediación en los conflictos
que pudieran plantearse entre usuarios y personal, y entrenar al personal en
habilidades necesarias de cuidado psicosocial e informacional.
Los objetivos de este Servicio serían derivados precisamente de los que se
corresponden con las funciones que ordenan la actuación del psicólogo en el
hospital, y que han sido consideradas. Para cumplirlas, el Servicio de Psico-
logía debería participar plenamente de las diferentes estructuras hospitalarias.
Conclusión
Como Falck (1987) decía, la introducción del racionalismo en el proceso
de curación es una de las glorias de nuestro siglo, pero la creciente incorpo-
ración de una sofisticada tecnología bioquímica, física, y de instrumentos, no
se ha visto acompañada de la incorporación concomitante de una corres-
pondiente tecnología psicológica, que aunque es menos sofisticada, no por
ello se ha mostrado menos útil en muchos otros campos de aplicación.
La formación de los profesionales médicos y de enfermería se ha hecho, y
todavía se hace, en gran medida, sobre la base de las ciencias biomédicas, y con
poca consideración (cuando no son desconsideración) hacia las llamadas cien-
cias “sociomédicas y del comportamiento”. Se deja a un pretendido sentido
común y a la empiria el aprendizaje de las técnicas de relación con el paciente,
de identificación de problemas emocionales, de manejo de la expresión emo-
cional, etc. La consideración de los problemas psicosociales del enfermo hos-
pitalizado son todavía algo que o ni siquiera se aborda, o se aborda sin ningún
tipo de entrenamiento o formación previa, o incluso se rechaza.
Además, la intervención psicológica en los hospitales, como necesaria
para proporcionar una asistencia integral al paciente, es algo que se empieza
a dibujar ahora como elemento del horizonte futuro; pero, al mismo tiempo,
se está produciendo un cambio de valores en la filosofía de la gestión no sólo
de los hospitales, sino de todo el sistema de salud. Más que la calidad de
vida, se valora el balance sin déficit. Si ese proceso continúa, los pocos pro-
gresos conseguidos pueden desaparecer, a menos que consigamos demostrar
que la intervención psicológica en el marco hospitalario produce un rendi-
miento positivo.
De cualquier manera, no es posible llevar a cabo una asistencia sanitaria
sin que entren en juego variables psicosociales. Lo grave es no darse cuenta
de ello. Quizás una mala asistencia biotécnica no pueda mejorarse con una
buena actuación psicotécnica, pero sin una buena intervención psicotécnica,
muy probablemente la mejor asistencia biotécnica empeorará, y no estare-
mos proporcionando al paciente una buena asistencia.
• Nichols, K. (1984). Psychological Care in Physical Illness. Londres: Croom

Helm.
Contenidos: 1. Cuando no hay cuidado psicológico. 2. Enfermedad, distrés
y descuido. 3. Pasos en el desarrollo del cuidado psicológico. 4. Cuidado
emocional. 5. Cuidado informativo. 6. Consejo psicológico. 7. Reacciones
atípicas o graves. 8. Síntesis. 9. Epílogo: A solas con la enfermedad.
Las enfermedades o heridas graves son siempre un acontecimiento psico-
lógico perturbador. Para muchas personas es causa de daño psicológico.
Sin embargo, a pesar de que una extensa literatura demuestra este efecto,
y a pesar de que los currícula de formación de médicos, personal de enfer-
mería, y otros trabajadores sanitarios, han ido incrementando el énfasis
en los aspectos psicológicos, el nivel real del cuidado psicológico en los
hospitales en muy escaso todavía.
El libro de Nichols ilustra como la adhesión a perspectivas médicas téc-
nicas actúa como un obstáculo para el desarrollo de una medicina cen-
trada en el cuidado y no sólo en la curación. Su punto clave es la provi-
sión del cuidado psicológico como una base de rutina para todas las per-
sonas gravemente enfermas. El libro proporciona formación en destrezas
básicas sobre los cuidados emocionales, informativos y de consejo, los
componentes centrales del cuidado psicológico.
• Wilson-Barnett, Jenifer. (1979). Stress in hospital. Londres: Churchill
Livingstone.
Contenidos: 1.Estrés como precursor de la enfermedad. 2. La aparición
de la enfermedad y reacciones ante ello. 3. Ingreso en el hospital y ajuste
a ese acontecimiento. 4. Acontecimientos en el hospital y reacciones de los
pacientes. 5. La experiencia de una prueba diagnóstica especial. 6.

Cirugía: reacciones de los pacientes. 7. Reacciones de los pacientes en las
unidades de cuidados intensivos. 8. Reacciones de los pacientes a los
medicamentos. 9. El alta del hospital. 10. Reacciones a la enfermedad
maligna, a la muerte y a la pena. 11. Conclusión.
El libro examina la influencia de los factores psicológicos en la recupera-
ción del paciente tras la enfermedad. Recopila mucha información dispo-
nible sobre la investigación realizada en el campo de las reacciones psico-
lógicas a la enfermedad, y revisa la literatura existente en esa área.
Expone varias teorías y áreas de investigación sobre el efecto psicológico
de las reacciones de estrés sobre el cuerpo, que indican que los aconteci-
mientos estresantes están relacionados con el deterioro de la salud.
Examina también la aparición de la enfermedad y las reacciones de los
pacientes a ella, tanto como el ingreso y ajuste al hospital. Analiza la hos-
pitalización y los factores que la hacen psicológicamente compleja y estre-
sante. Subraya que el cuidado psicológico es particularmente importante,
aunque el personal hospitalario lo subestima muchas veces.
• Jesús Rodríguez-Marín, y Rosario Zurriaga (1997). Estrés, enfermedad y
hospitalización. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública.
Contenidos: 1. El marco hospitalario: estructura y funciones. 2.
Enfermedad, estrés y afrontamiento. 3. El hospital y la hospitalización: su
impacto psicológico en el paciente. 4. El hospital como estresor. 5: Un
modelo explicativo. 6. Conclusiones.
El libro presenta una análisis psicosociológico de los procesos que tienen
lugar durante la hospitalización y los efectos que produce sobre el pacien-
te y su ajuste a los nuevos acontecimientos, sobre la calidad de su cuida-
do y su calidad de vida. La tesis fundamental es que la hospitalización es
un acontecimiento vital estresante. El libro revisa más de 200 trabajos
publicados sobre diferentes aspectos de la hospitalización en España,
Europa y EEUU.
Analiza el marco hospitalario como una organización de servicios, y
como su estructura puede afectar psicológicamente al paciente hospitali-
zado. Analiza igualmente el estrés y el afrontamiento del estrés, la enfer-
medad y la hospitalización como acontecimiento estresantes. Examina los
efectos psicosociales que produce la hospitalización, y los efectos secun-
darios negativos, psicológicos, que produce. Finalmente presenta un
kodelo explicativo, y propuestas para prevenir los efectos negativos de la
hospitalización y para mejorar la calidad de los cuidados que se ofrecen
al paciente hospitalizado.
Alliora, F. (2001). Un aiuto a chi aiuta: l’esperienza di supervisione psicolo-
gica ad un grupo di ostetriche e pediatri. Tichard e Piggle, 9(3), 302-311.
Amigo, I. y Buceta, J.M. (1990). Contribución psicológica al tratamiento de
la hipertensión arterial esencial. En J.M. Buceta y A.M. Bueno,
Modificación de conducta y salud. Madrid: Eudeba, 211-227.
Aranaz, J., Herrero, F. y Mira, J. (1987). El Hospital “Virgen de los Lirios”
del INSALUD de Alcoy dibujado por sus usuarios. Alicante: Instituto
Nacional de la Salud.
Aranaz, J., Mira, J. y Rodríguez, J. (1987). La satisfacción de los profesiona-
les como un aspecto más del control de calidad en los hospitales. Todo
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Ecología y Salud. Medicina integral, 1, 41-46.
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram.
10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis.
12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.
13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet.
28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.
30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS.
Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.
58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de
tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS,
por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz.
81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó.
82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por
Marvin R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos
Alemany (Ed.).
86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por
Tom Kitwood.
87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmi-
halyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por
Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de
Acedo Lizarraga.
98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank
Tallis.
99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura
y Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por
Joseph Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto
Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud,
por Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y
clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neu-
ropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves.
116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró.
122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa.
124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.
126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconduc-
tual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía de intervencio-
nes psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y
Donna S. Davenport.
134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch.
135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón.
136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano.
137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y
J. Christopher Muran.
138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento,
por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.).
139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psi-
coterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales.
140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B.
Kerr.
141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo
abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D.
Teasdale.
142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda.
143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual
para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín.
144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).
145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicote-
rapia, por Javier Castillo Colomer.
146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu
Castellano.
147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins.
148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull,
por José Mª Gondra.

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EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO

Este libro ha sido ralizado con la colaboración del Fondo de Investigación

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2003

Impreso en España - Printed in Spain

II. EL PSICÓLOGO EN ACCIÓN

Intervención psicológica en una unidad de reumatología ..........547

Pilar Arranz Carrillo del Albornoz

Hernán Cancio López

Fernando Gutiérrez Ponce de León

Josefina Mateos Rodríguez

Sin embargo, que no se engañe el lector, ya que tanto si consigo plasmar

¿Cuál es el acontecimiento que obtiene la máxima puntuación positiva?

co que es comprender al enfermo como persona, y no como estadística. Tal

Gil, E. (2002). La sonrisa de Elisabeth. Barcelona: Martínez Roca.

Por qué y para quién hemos escrito este libro

Parte I: Aspectos generales de la psicología hospitalaria

asociados a la hospitalización; consideraciones fundamentales sobre la eva-

Parte II: El psicólogo hospitalario en acción

entenderse y entender, y motivar al cambio actuando con delicadeza y aser-

El hospital: una “organización para la salud”

Los hospitales han evolucionado hasta cumplir actualmente funciones de

Características de la Organización Hospitalaria

alto nivel de entrenamiento y su baja implicación en la toma de decisiones.

El potencial iatrogénico de la hospitalización

olores, ruidos, aparatajes de apariencia agresiva, constituyen un primer ele-

Ese nuevo orden institucional supone también la reorganización de las

pacientes durante procedimientos diagnósticos y de tratamiento. Por tanto,

La hospitalización: sus efectos secundarios

La segunda consecuencia está determinada por los esfuerzos que realizan

Ambos estilos conductuales tendrán diferentes consecuencias en el con-

Intervención psicosocial en el hospital: prevenir los efectos secundarios

de la interacción personal, como parte de sus objetivos profesionales. Para

• Rodríguez Marín, J. y Zurriaga, R. (Eds.) (1997). Estrés, Enfermedad y

• Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and

Alder, B. (1999). The experience with hospitals. En M. Porter, B. Alder y C.

Introducción: Algunos Apuntes sobre la Psiconeuroinmunología

nes en el endocrino y el inmunitario. Este nuevo ámbito, que se denominó

Tashiro, 2001). El segundo tipo de estudios tiene por objeto la identificación

de estudio será objeto de interés y base de nuestro planteamiento a lo largo

¿Qué variables psicológicas afectan a la función inmune?

inmediatamente después del reconocimiento de la situación como amena-

un mayor riesgo de padecer enfermedades (Carver y Scheier, 2001) y reduc-

meta-análisis en los que se han seleccionado las investigaciones con estrictos

Correlatos inmunitarios de las intervenciones psicológicas

pués actuaremos para restablecer un estado adaptativo y comparar su res-

hablaran y revelaran acontecimientos dolorosos, estresantes o desagradables;

¿Cuál es la realidad hospitalaria?

baja o nula controlabilidad (Ulla, 2001). A lo largo de los demás capítulos

proceda a la extirpación o amputación de órganos, tejidos o miembros; inter-

de carácter médico y de carácter psicológico que, frecuentemente, poco o

Interviniendo en distintos niveles

de estrés del sujeto. No es, tampoco, nuestra pretensión desarrollar un lista-

Tabla 1. Posibles intervenciones relacionadas con decisiones políticas y gestión institucional.

Avanzando un paso adelante, consideraríamos las decisiones y actuacio-

otros profesionales sanitarios los que deciden cuándo un paciente precisa

Cuadro 2: Posibles intervenciones en asesoría y formación de otros profesionales.

Formación y asesoría de otros profesionales

Afortunadamente, cada vez en mayor medida, los servicios hospitalarios

se entrenan habilidades específicas. Adicionalmente, habría otro importante

El último nivel que abordaremos en este documento incluye en sí mismo

ma de que se dan numerosos procesos de condicionamiento con estímulos

Tabla 4. Posibles intervenciones de carácter individual.

A modo de conclusión ¿Entre qué términos se establece el dualismo?