La Dorada, Caldas 13 del mes de señriembre de 2019

Señores:
SECRETARIA LOCAL DE SALUD
Alcaldía Municipal de La Dorada
ASMETSALUD EPS
La Dorada

REFERENCIA: DECLARACIÓN BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO PARA OBTENER AFILIACION

DE MENORES DE EDAD.

Yo BREIHTNER EDUARDO SALAZAR PÉREZ, mayor de edad, vecin@ de esta ciudad,

identificad@ con la cédula de ciudadanía número 10.188.805, expedida en LA DORADA
CALDAS, residente en la CLL 16 NO. 10-30 BARRIO CABRERO CEL. 3146158542, de
nacionalidad colombiana, en mi entero y cabal juicio hago las siguientes manifestaciones:
PRIMERA: Que todas las manifestaciones aquí expresadas las rindo bajo la gravedad del
juramento y a sabiendas de las implicaciones legales que acarrea jurar en falso. SEGUNDA:
Que no tiene ninguna clase de impedimento para rendir estas declaraciones bajo la
gravedad de juramento, las cuales presto bajo mi entera responsabilidad. TERCERA: Que las
declaraciones aquí rendidas, se realizan libre de todo apremio y espontáneamente
versaron sobre hechos de los cuales dan plena fe y testimonio en razón a que les consta
personalmente. CUARTA: Que este testimonio se hizo para ser presentado y entregado en
la Alcaldía Municipal de La Dorada y EPS ASMETSALUD, con el fin de OBTENER AFILIACIÓN
AL REGIMEN SUBSIDIADO DE MIS HIJOS MENORES DE EDAD. QUINTA: Por lo anterior manifiesto
que:
Mis hijos KEVIN ESTIVEN SALAZAR BETANCUR TI 1054557318, BREITHNER SALAZAR BETANCUR TI
1054557321 y ERIC JOJARI SALAZAR BETANCUR TI 1002752722, requieren de un proceso de
afiliación al régimen subsidiado del municipio de La Dorada. Actualmente me encuentro
con medida de detención domiciliaria en la dirección indicada anteriormente, razones por
las cuales no he podido tramitar personalmente la afiliación de mis hijos ante la EPS
Asmetsalud del municipio, entidad a la cual además me encuentro afiliado. El permiso para
salir de mi hogar debo tramitarlo con el INPEC, pero es un poco demorado. Por lo anterior
he autorizado a mi hermana CLARA AMELIA SALAZAR PEREZ con CC 24.712.455 de La
Dorada, quien además también presenta afiliación a la EPS ASmetsalud.
.

Atentamente,

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C.C. No. HUELLA INDICE
Tel: DERECHO

TESTIGOS

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DERECHO DERECHO
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C.C No. C.C No.