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99 bd de !'Hôpital
Editions Vernazo go 175013 PARIS· Tél. 01 44 2413 61
. www.vg-editlons.com
Toute reproduction, même partielle, de cat ouvrage est interdit'e.
Une copie ou-reprc;,duction par quetqüe procédé•que ·ee soit, photograr-:,hle, microfitmt
bande magnétique, disque ou autre; cohstitue une contrefaçon passible cfes peines
préwes par la loî du 11 mars 1957 sur ia pro!éctlon des droits d'auteurs.
- - - - 1 -,
Votre patient est un diabetique de type 2, obese, en echec d'une
monotherapie par Metformine®. Que pouvez-vous lui proposer
..
en 1•re intention, d'apres les recommandations de l'HAS de 2013
et d'octobre 2014 actualisees en fevrier 2015 ?
Jus u'a 5 re onses
L'ajout d'un sulfamide hypoglycemiant. : Glibenclamide = Daonil®.
_ _,__J
L'ajout d'un analogue du GLP1 : Liraglutide = Victoza®.
L'ajout d'un inhibiteur des DPP4 : Sit agliptine = Januvia®. /""""'•
Enonce L'ajout d'un inhibiteur des alpha-glucosidases : Glucor®.
L'a'out de Re .§!gllnide = Novonorm®.
Chez un diabetique de type 2, insuffisant renal avec une clalrance
Quelle(s) proposltion(s) est (sont) vraie(s)? de la creatinine estimee a 25 ml/min. Que pouvez-vous proposer
Jus u'a 5 re onses pour equilibrer son diabete?
-_,I A- Unefemme diabetique de type 2 a pour objectif une HbA1c a 6%. Jus u'a 5 re onses
B- Un patient de 50 ans nouvellement diagnostique diabetique de type 2 Biguanides : Metformine = Glucophage®.
sans comorbidites particulieres a un objectif d'HbA1c a 6%
..
... ,,,,,,... ,_
t
I D- ml/min a un objectif d'HbA1c a 7%.
Un patient diabetique de type 2 ayant presente un AVC ischemique ii Ya
lnhibiteur des alpha-glucosidases : Glucor®.
Agoniste du GLP1 : Liraglutide = Victoza®.
lnhibiteur des DPP4 : Sita g.l!.P-.tin
.cc '""e-'---=...;;J...ca_n�uv""'i�
3 mois a un objectif d'HbA 1 c a 8%.
-'---. -,-----7C"""",-,------1
a®
Concemant le sujet obese et diabetique de type 2, quelle(s)
,__,I
E- Un patient age« vigoureux » diabetique de type 2 a un objectif d'HbA1c propositlon(s) est (sont) fausses?
a8� %�·- :-- -: --; --; - ;--- - - - us u'a 5 re onses
- --=-=-- - ; -; ; .-::-;::-::=-:- ,; ===:;= :::.::;;::::-::::r.=;.:-,
Votre patient diabetique de type 2, coronarien severe presente La surcharge ponderale est aggravee par le diabete,
,_,;· une HbA1c a 8,5% sous monotherapie de Metforrnine. Quelle(s) II existe un hyperins ulinisme en valeur absolue.
proposition(s) est (sont) vraie(s)? En cas d'echec des regles hygieno-dietetiques, ii est possible d'utitiser,
Jus u'a 5 re onses les analogues. du GLP1.
A- Son HbA 1 c est satisfaisante. La chirurgie bariatrique sera envisageable si l'IMC est superieur a 35:
·..._/'
B- Son HbA 1c se situe a plus d'un pourcent de son objectif. Les analo ues du GLP1 ont montre un effet favorable sur le p oids.
C- II est recommande de passer a une bitherapie, en ajoutant par example Chez un diabetique de type 2, l'insulinotherapie est a envisager
un sulfamide hypoglycemiant. d'apres les recommandations de l'HAS de 2013, dans le(s) cas
,_,/ D- n est recommande de passer a une bitherapie en ajoutant par example suivant(s):
du Repaglinide. Jus u'a 5 re onses
E- Aucune modification de son traitement antidiabetique n'est Glycemies repetees > 3 g/L.
,-J
recommandee s'il est bien tolere. Presence d'une polyuro-polydipsie et d'un amaigrissement.
Votre patient est un diabetique de type 2, intolerant a une Grossesse si l'hemoglobine glyquee est superieure a 6,5%.
monotherapie par Metformlne. Associee a la Metformine en cas d'echec d'une monotherapie de
Quel(s) medicament(s) peut (peuvent) etre prescrit(s) en 1 ""'
.J Metformine si l'ecart a l'objectif est > 1 %.
intention d'apres les recommandatlons de l'HAS de 2013 et E • En cas d'hypoglycemies preoccupantes sous sulfamides
d'octobre 2014, actualisees en fevrier 2015? ,,.-.
h o I cemiants.
Jus u'a 5 re onses
.....,/ Sulfamide hypoglycl!lmiant : Glibenclamide = Daonil® .
lnhibiteur des alpha-glucosidases : Glucor®.
Agoniste du GLP1 : Liraglutide = Victoza®.
lnhibiteur des DPP4 : Sitagliptine = Januvia®.
,..._/
Glinides : Re a linide = Novonorm®.
-__,I
Questions isolees OCM • Endocrinologie · 5 6 • Editions VG
,_,/
D'après les recommandations de l'HAS d'octobre 2014,
actualisées en février 2015, quel(s) traitement(s) médicamenteux
n'est (ne sont) pas recommandé(s) dans la prise en charge d'un
patient âgé diabétique de type 2 ?
Jus u'à 5 ré onses
Metformine
Sulfamides Hypoglycémiants
Glinides
Inhibiteurs des DPP4
Analo. ues du GLP1
· Quel(s) examen(s) est (sont) systématique(s) chaque année dans
la prise en charge d'un patient diabétique de type 2 d'après les
recommandations HAS d'octobre 2014, actualisées en février
2015?
,... Jus u'à 5 ré onses
'tA - Une consultation chez un cardiologue.
iB- Un examen ophtalmologique avec photographie du fond d'œil.
k - Une consultation chez un dentiste.
1,, DE _- Une consultation chez un endocrinologue.
Une consultation chez un diététicien.
Ir ~·-·, Chez un diabétique traité par sulfamides hypoglycémiants,
1· .·• quelle(s) situations(s) est {sont) à risque d'hypoglycémies?
üHB; Jusqu'à 5,r~ onses ··
'1 A - Ingestion d'alcool
cf- B -
Déshydratation
iC -
Prise de corticoïdes
i
D - Allergie aux sulfamides
~ - Ré ime strict en vue d'une erte de oids
·--··
8 • Editions VG
[J~i::jA -1 V I Réponse : A
1.tlB -1 F STRATEGIE THERAPEUTIQUEMEDICAMENTEUSE_:
'"'.JC. f F Consensus HAS octobre 2014, actualisé en Février 2015,
:/;Jo_+F· Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies
'·'" ·· ··-· liées au diabète. Minisynthèse page 21.
• Instauration d'un traitement médicamenteux si les objectifs
glycémiques ne sont pas atteints malgré les règles hygiéno-
diététiques.
• 1ère intention : Metformine.
• Intolérance ou contre-indication à la Metformine : Sulfamides
hypoglycémiant sous surveillance du poids et des
hypoglycémies.
• Intolérance ou contre-indication à la Metformine et aux
sulfamides hypoglycémiants : Répaglinide (si la prise
alimentaire est irrégulière en raison de sa prise au moment
, ___,., des repas) ou inhibiteurs des alpha-glucosidases si le risque
de survenue d'h poglycé_m_i_e_s_e_st_e_ï_e_ve_·· - - - - - ~ - - ~
Réponse: Ai
... ,--·+····_, Reflexe ECN : Ce qui est opposable à l'ECN ce sont les
.,.-·····-,--···,recommandations officielles donc l'HAS +++ (même si en
pratique les choses peuvent être différentes !).
En cas d'échec d'une monothérapie par Metformine, il est
,.__,,,•
recommandé :
• L'ajout d'un sulfamide hypoglycémiant.
• Les autres bithérapies uniquement en cas d'intolérance aux
sulfamides donc en 2 nd• intention !
• Même si les sulfamides sont plus à risque d'hypoglycémie.
• Même si les analogues du GLP1 permettent une perte de
oids et ont un ris ue d'h p9glycémie moindre. 1
-- ~-1
f:..' !D_s.tJffisance rénale stade 4 et 5 :
Réponse: E 1
Réponse:
Sujet AGE diabétique de type 2 : Consensus HAS d'octobre
ff;:::c,E'-·+·::::! 2014, actualisé en février 2015, Prévention et diagnostic du
r;,;;;:,'i-"'· ...... .,..,......; diabète de type 2 et des maladies liées au diabète, page 71.
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX AUTORISES sous réserve
gµ respect des contre-indications :
• METFORMINE : si DFG > 60ml/min/m 2 .
• SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS : Eviter les demi-vies
longues. Pas d'AMM du Répaglinide aprés 75ans. Attention
aux interactions médicamenteuses.
• INHIBITEURS des ALPHA-GLUCOSIDASES.
• INHIBITEURS des DPP4.
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX NON recommandés_:
• GLINIDES : Nécessité d'une prise à chaque repas avec un
risque de mauvaise observance.
• ANALOGUES du GLP1 : Effet anorexigéne pouvant être
délétère chez le su·et âgé.
10 - Editions VG
Réponse: AC
DEPISTAGE des COMPLICATIONS: Consensus HAS
d'octobre 2014, actualisé en février 2015, Prévention et
.,,,,,.:.:::·,,-,,,,,=·1 diagnostic du diabète de type 2 et des maladies liées au
diabète, page 21.
I_out suiet diabétique de type 2 doit bénéficier des consultations
suivantes:
• Une consultation cardiologique annuelle.
• Un examen ophtalmologique tous les 2ans pour les sujets
non insuline-traités ayant des objectifs glycémiques et
tensionnels atteints (sinon tous les ans).
• Un examen dentaire annuel.
• Le recours à l'endocrinolo ue n'est pas s stémati ue.
Réponse : ABE
c:,cc:::,_.+c~-- Interactions avec les sulfamîdes : « SADAM>l
• Sulfamides : Cotrimoxazole
•AINS
• Diurétiques
• Anticoagulants oraux
• Miconazole (antifongiques azolés)
._,/
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O, / En absence de discordance,
i'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la noie passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraine zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 10,
12 - Editions VG
Enoncé
....._/
-
Quel(s) est (sont} le(s) argument(s} en faveur d'une aménorrhée
par hypogonadisme hypergonadotrope ?
·.__,/
Jus u'à 5 ré onses
Des bouffées de chaleur
Une courbe ménothermique monophasique
-✓ Une absence de développement mammaire
Des antécédents de chimiothérapie
Des douleurs Y!!~.QQ)QQ!.~U_e~s~~cl~I~u_es_,.-.,--,,-----------1
...._, Quelle(s) affection(s) peut (peuvent} entrainer une
aménorrhée d'origine centrale?
Jus u'à 5 ré onses
Hypothyroïdie
•._/
Hypercorticisme
Adénome somatotrope
Syndrome de Turner
._,,, Anorexie mentale
Devant une aménorrhée secondaire sans aucun élément
d'orientation étiologique à l'examen clinique, quel(s} examen(s}
__/ ne fait (font} pas parti(s) du bilan de 1ère Intention?
Jus u'à 5 ré onses
1 - sfradiol
'~·B- DHEAS
-~· 1c- Prolactine
\J,0- Progestérone
1
1 E- Test_?._1,!_Qt,1.P.!l~ston® ·····-~-~-~~-~-1
Une jeune fille de 16 ans consulte pour aménorrhée primaire et
..__,..
. retard pubertaire .
Quel(s) examen(s) fait (font) partlr(s) du bilan de 1ère intention?
(Jusqu'à 5 réponses) -·-,------------1
If A- Une radiographie du poignet gauche de face
·--✓ ~B- Une prolactinémie.
C- Une échOgraphle ovarienne par voie sus pubienne.
D- Un caryotype sanguin
E- Un dosage des gonadotrophines hypophysaires après injection de
,._,,/ GHRH .
.._.;
14 • Editions VG
Concernant le syndrome de Turner, quel(s) résultat(s) est (sont)
compatible(s) avec le diagnostic ? ·
Jus u'à 5 ré onses
- Un taux d'œstradiol bas avec des taux de LH FSH augmentés.
De gros ovaires avec peu de follicules à l'échographie.
- Une TSH élevée.
D- Une courbe de croissance montrant une cassure staturale.
E- Un test de QI inférieur à la normale.
·._,/
..._ __,,,·
. __ ..,
.. _ , /
16 - Editions VG
Réponse: BD
REFLEXE ECN : «. ne font pas partis» !
•·•·~·-~··=·,Bilan minimal de 1•re intention
• LH FSH Œstradiol
• B HCG
• Prolactine
• Testostérone totale
• Courbe ménothermique
• Test au Duphaston®
TEST AU DUPHASTON® = Progestatifs 10 jours:
• Evaluation de l'imprégnation oestrogénique.
• Retour de règles : Imprégnation oestrogénique suffisante
(ex: SOPK).
• Négatif= absence de saignements :
- Carence oestrogénique périphérique ou centrale.
- Anomalie de l'endomètre.
Réponse: AB
,·,,;.:--,--;;·, Bl;fJ,._l;Xf:.QQM: Lisez bien la question! « en 1ère intention»
+++
• IRM, échographie ovarienne, caryotypes ne seront réalisés
qu'en fonction de l'orientation centrale/ périphérique !!
• Retard de croissance / pubertaire = AGE OSSEUX.
E: Faux
• Ne mélangez pas GHR!:::L~! kHBl::i ': GnRtl _!~ ~ - - ~ -
Réponse: AD
AD: Vrai
• Hyperprolactinémie de déconnexion hypothalamo-
hypophysaire si l'adénome est volumineux : Suppression de
l'inhibition dopaminergique.
• Cosécrétion par un adénome mixte GH- Prolactine .
..•.. B : Faux
• Spironolactone : La gynécomastie est un effet secondaire
fréquent mais pas l'aménorrhée et la galactorrhée.
• REFLEXE ECN : NEUROLEPTIQUES/ Aménorrhée :
- Action anti-dopaminergique.
- Vous n'avez pas à connaître tous les médicaments !! Mais
connaissez quand mêmes quelques noms pour l'ECN (et
votre pratique future!!)
C: Faux
• C'est une insuffisance antéhypophysaire donc la
prolactinémie est basse.
• Le diagnostic est suspecté devant une absence de montée
laiteuse et une absence de retour de couche (aménorrhée
persistante).
E: Faux.
• Ne confondez pas avec les hypothyroïdies périphériques qui
peuvent donner une hyperprolactinémie par élévation de la
TRH (baisse du rétrocontrôle négatif exercé par les
hormones thyroïdiennes sur l'axe hypothalamo-
""-'"----'---'----'hy.QQP!)Y-~sa~i~re~l~-- - - - - - - - - - - - - - - - - ~
Questions isolées OCM - Endocrinologie• 17
____.,,·
l i~1l't~ ~ j~i CROISSANCE et RETARD PUBERTAIRE SIMPL~é~onse: AB
fsi~IG.:Lf:'J • Pas de cassure staturale - Ralentissement modéré
ls,r:;;l[:L:lf.:.1 progressif.
! • Age osseux RETARDE< Age chronologique< 11 ans (fille).
' • Mais COHERENCE âge osseux = âge statural =
dévelo P\:ir!l.\:iiJJpubertaire. . .
-,FI Réponse:s
Courbe ménothermique normale = ovulation normale = causes
- ' F utérines
D - F Aménorrhée secondaire = Elimine les causes utérines par
1
18 • Editions VG
- V . Réponse : ABCE
-~,},-y-· Examens de 1°' intention devant une suspicion de J;i_Qf:K
0
G~cisiJJ~~'l$PPK:s;Myierp~ql~bU11ÊHniê ~ .•ln.suffisanc~
èv.ariènne prématurée ..::,Ancirexie.mentàle·'"'" Syndrome
Tµfr\'èf, )\ . ' ;; :;' ,; ..·•.·.·•· .••.•.•. •.··. · . ...
.·Retardpübèrtc:lirè ;,,-Grossesse..:. OOR;,- HCG..:.
Contracèptiob c;;: Médiçaments, : ; · •· ·· ·
•,••••. ,,, ,.,;.,' .,.,.•.,•,,•,••.,••• •.,•:,::, v,,•,
=
Prirriairê Pas de ménarchê à16 ans
·Pas de règles> ~rnois .....
Hypog91\âçlismfil}::entr<=1I ==HT~ HP =Hypogonadotrope =
LHFSH~: . .. ·.
Secondaire=
-·
Hypogonadisme . Périphédque. ==Ovarien =
t'IYPernon$çlbtrope.=;.LH\FSH ,?1.·. •.·....••.....
Ptérines = lHFSH Œstrilclic:>I norrn.ïux..
lnsuffisanc.e ova.r,ienneprérnaturée < 40 ans.
Hyp9gônâdisrh@)ô~rJ~ëe 6estrogéniqùe .,.
Hyperançlrogériie 0 Retàrd pubertaire ..:.Tanner~
Caraèl?;,res Sfil!(Uel~ 2~ct ': Hetard de croissance - Courbe
staturo-pondérnle ~ Hli1C'7Syndrcime tumoral
hypOphysairé:...Galactofrhêe•-Examen gynécologique -
Médicaments rPEAl . . . . .. .
B8çh-FS'1LH-:•E2-. PrÔl~ctine ~ Ech~graphie
qvârierme - Radi() rna,in+ poignet gauche =Age.osseux
•;...• Testpr9gestatit..;, Courbe ménothi3rmique .
.Hypergo1Ja,dotrcipe = Caryotype . ·
Hypç;gc,nadô@pe #18fVl HT~HP
20 - Editions VG
Concernant l'allaitement, quelle(s) proposition(s) est (sont)
vraie(s)?
, 53,,\;';[;"i (Jusqu'à 5 réponses)
,_),--A - L'allaitement maternel est recommandé pendant 24 mois d'après l'OMS.
B - En cas d'allaitement maternel une supplémentation en fer de l'enfant est
recommandée.
C - Il permet un apport adéquat en vitamine K.
D - Le lait de vache n'est pas recommandé avant l'âge de 1 ans.
E - En cas d'ictère au lait de la mère il faut prescrire un inhibiteur de la
lipoprotéine lipase à l'enfant par voie orale en attente de la maturation
hé ati ue.
Concernant les préparations pour nourrissons, quelle(s)
proposition(s) est (sont) vraie(s) ?
r:=-<=,~JJusqu'à 5 réponses)
- Toutes les préparations pour nourrissons sont reconstituées en ajoutant
une cuillère mesure rase pour 30 ml d'eau faiblement minéralisée.
~ B - En cas de diarrhée sévère chez un nourrisson de 2 mois un hydrolysat
de protéines de lait de vache est recommandé.
C - En cas de diarrhée aiguë chez un nourrisson de 4 mois il faut
systématiquement proposer un lait sans lactose lors de la reprise
alimentaire.
D - Lors du sevrage d'un allaitement maternel chez un nourrisson de 8 mois
il faut conseiller du lait de croissance.
E • En cas d'allaitement artificiel il n'y a pas de supplémentation vitaminique
su lémentaire à rescrire.
Quels sont les besoins quotidiens moyens en lait d'un
nourrisson de 4 kilos?
1 ré
400 ml
500ml
1--c - 600 ml
D - 700 ml
E- 800 ml
22 - Editions VG
Un nourrisson de 3 mois, pesant 5 kilos est allaité artificiellement
par une préparation pour nourrisson à raison de 6 biberons de
150 ml par jour.
Il régurgite et vomit après chaque biberon depuis plusieurs
semaines. L'examen clinique est sans particularité, sa courbe de
-.~·
croissance est sans particularité. .
Quelle cause devez-vous évoquer en 1 ore intention devant ces
r_!.9.~! itations et ces vomissements ? 1 ré onse
Une erreur diététique.
Un reflux gastro-œsophagien du nourrisson.
Un mérycisme.
Une sténose du pylore.
Une anorexie du nourrisson.
Chez un enfà_n_t_a_y_a-nt-u-ne_m_u_c_o_v_is_c_i_d_o_s_e,-q-u-eiïë(S) vitamine(S)--M-M
faut-il prescrire pour suppléer l'insuffisance pancréatique ?
us u'à 5 ré onses
Vitamine A.
Vitamine B1.
Vitamine D.
Vitamine E.
Vitamine PP.
Que pouvez-vous voir en cas de carence en vitamine D chez un
enfant?
~!:.J-~qu'à 5 réponses)
Une hypotonie.
Des crises convulsives.
Une fermeture prématurée de la fontanelle antérieure.
Ostéocondensation en stries de Looser Milkman.
Des s asmes du san lot.
...._.,/
·._.,·
·---·
Corrigé
Réponse: A
recommande un allaitement maternel exclusif jusqu'à 6
mois puis sa poursuite jusqu'à 24 mois en parallèle de la
diversification.
LA.IT_MATERNEL:
• Le lait maternel contient de nombreux oligosaccharides qui
ont un rôle dans l'élaboration de l'écosystème bactérien
digestif. Le lait de vache lui ne contient que du lactose au
niveau des glucides.
• Les apports en vitamines K et en vitamine D sont insuffisants
ce qui justifie une supplémentation systématique.
• Concernant les immunoglobulines apportées par le lait
maternel ce sont principalement des immunoglobulines A.
LAIT de VACHE:
• !Non recommandé avant l'âge de 3 ans.
• En cas d'indisponibilité de lait maternel et de préparation
adaptée pour nourrisson, privilégier le lait entier/ complet au
lait demi-écrémé.
• Composition :
- Plus de protéines, de sodium, de calcium, minéraux
(responsables d'une charge osmolaire rénale plus
importante) que le lait maternel.
- Trop pauvre en acides gras polyinsaturés et en fer.
- Au niveau des glucides, il n'apporte que du lactose.
- Teneur équivalente en lipides.
ICTERE au lait de la mère :
• Il est lié à une substance présente dans le lait maternel
inhibant la conjugaison de la bilirubine.
• Il faut rassurer la mère et poursuivre l'allaitement. Aucune
prescription médicamenteuse n'est nécessaire.
REFLUX gastro-œsophaglen :
• Il ne faut pas arrêter l'allaitement maternel sous prétexte d'un
reflux gastro-œsophagien. Il ya trop de bénéfices à
l'allaitement maternel quand il est possible.
• Le reflux gastro-œsophagien est très fréquent, en général
bénin et spontanément résolutif. ,,,,,.,..,.,,,_,
24 - Editions VG
!:ifllê\..::L~ Réponse : AB !
/;lê~I-.Y! g1;.ç_QN_9TITUTION du lait: 1 cuillère mesure rase pour 30 ml
,-:/;ÎC, - 1 F,'I d'eau faiblement minéralisée.
;,;/ D- i F , LAIT SPECIAUX:
x, ', ' 1 • Laits sans protéines de lait de vache (Hydrolysats poussés
,;t] ' de protéines de lait de vache): Allergie aux protéines de lait
11,;c;;! de vache ou diarrhée sévère < 4 mois.
::;~ • Laits sans lactose : Après une diarrhée aiguë sévère ou
26 - Editions VG
i,}l6:1YI Réponse: ACD
J::\JLê~_L.[J En cas d'insuffisance pancréatique ce sont les vitamines
L;.QiÇ.:.. /-'-"~ liposolubles (ADEK) qui sont malabsorbées.
f:q,l?.:.lY.i
· .E- F 1
1
•
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Enoncé
Bradycardie.
Allongement du QT.
Elargissement du QRS.
Ondes T amples et pointues.
Sous d$9.§l§gEl <:itJ ,;~gment ST. ..... ----············································ .................... - - ~
Quelle est la psychothérapie la plus efficace dans la prise en
charge d'une anorexie mentale?
(1 réponse) ······ --1
Thérapie cognitivo-comporternentale. 1
30 - Editions VG
<! 1WctïëZUïïe;patiente présentant des vomissements provoqués,
8tii ·quel(s) argument(s) serait (aient) en faveur d'une anorexie
.!
, jt) '. mentale avec vomissements plutôt que d'une boulimie avec
1 , , restriction alimentaire?
, _ _ : ~ (Jusqu'à 5 réponses)
A - Anosognosie.
B - Maigreur,
C - Prise associée de laxatifs et de diurétiques.
D - Désinsertion socioprofessionnelle.
E - Dissimulation des vomissements.
Corrigé
-+-
Hypokaliémie par vomissements, diurétiques, laxatifs et
carence d'apport.
p__ :_~'{ • Hypercholestérolémie par synthèse hépatique.
• Hypoglycémie.
• Cytolyse hépatique en lien avec une stéatose de dénutrition.
• Lymphopénie, anémie carentielle (rnicrocytaire par carence
martiale, macrocytaire par carence en B12 89,
normocytaire ).
• Hypocalcémie, hypophosphorémie par carence en calcium et
E- F en vitamine D.
• Hypoalbuminérnie et baisse de la préalbumine.
• Syndrome de basse T3.
AUTRES ANOMALIES dans l'anorexie mentale :
• Hyponatrémie: Possible par potomanie (excès d'apport
d'eau).
• Alcalose métaboli ue liée aux vomissements.
32 - Editions VG
Réponse: AE
REFLEXE QCM : Lisez bien « ne font pas partis »
«systématique».
HAS 2010 : « Anorexie mentale, Prise en charge » :
• NFS : anémie carentielle.
• lonogramme sanguin : HYPOKALIEMIE., hyponatrémie.
• Calcémie, phosphorémie, 25 OH vitamine D3.
• Glycémie : hypoglycémie.
• Bilan hépatique: ASAT ALAT PAL TP (le facteur V n'est pas
recommandé)
• Créatininémie.
• Albumine, préalbumine : Dénutrition.
•CRP.
• TSH (et T3 T4): Si et seulement si doute avec une
.. ___,,.. hyperthyroïdie. Syndrome de basse T3 .
• ECG : QT long ?
• Ostéodensitométrie : Après 6 mois d'aménorrhée.
• FOGD : Sur point d'appel clinique.
• Imagerie cérébrale au moindre doute : Diagnostic différentiel
(tumeur cérébrale).
• lmpédancemétrie : non systématique.
D: Faux
• La transthyrétine correspond à la préalbumine.
E :Vrai
taL',,L.__-'--L--•__,::Uriiquement apr$~_§Jn_o_is_d_'a_m_e_·n_o_r_rh_é_e_._ _ _ _ _ _ __,
34 - Editions VG
!;T:·IA . i V ! Réponse : ABE
f:{ê::YI !;QGc;!ç,1ns l'anorexie mentale:
:iiC - ! F.I • Hypométabolisme: Bradycardie sinusale.
, ;Jff::fF i • Anémie : Tachycardie.
1····-- ··-•··.
_..;;1 · • Hypokaliémie : « T'aplatis Hugh Grant sous cette tornade ».
tC:::ï:\ - Ondes T plates ou négatives.
g\ - Ondes U.
{flE _ V -Allongement du QT.
·,::1 . - Sous décalage du segment ST.
,;:j · -Troubles du rythme : Tachycardie supraventriculaire,
(>;'i torsades de pointes ...
! o,i . . - Pas de troubles de conduction.
(,',IA-! ! Réponse: E
! f91B - : i Psychothérapie familiale.
l(t3iC -.:. __ :
. q!D-:
i,;:2!f iTf!· · · ·· · · · · ·-· · . . . . . . . . Réponse: DE
[B - ' F, Risque d'utJe RENUTRITION INAPPROPRIEE chez un sujet
J ' i très dénutri :
J '• Hypokaliémie.
• . 1 . • Hypornagnésémie.
· •!c _
! F l • Hypophosphorémie ++++
j · • Carences vitaminiques: B1 +++.
'1 • Hyperhydratation.
;:-:!
, > 1 , , • Dysglycémie: Hypoglycémie (par stimulation insulinique) ou
,. ,.·y--,-··:· hyperglycémie (par apports excessifs).
jc:nl • PREVENTION du syndrome de RENUTRJTIQ["!
[t3! ! INAPPROPRIEE :
i c:1i ; . • Renutrition PROGRESSIVE. Débuter à 10-15 kcal/kg/jour et
!HY.. D- i V l augmenter prudemment après 4-7 jours.
'!I
'.c\E - ' • Limiter les glucides initialement puis augmentation
progressive (risque d'hypoglycémie post-stimulatrice).
SURVEILLANCE clini ue, sco i ue, biolo i ue initiale.
1 •
36 - Editions VG
·.._/
··-...-/
· ..J
38 • Editions VG
Enoncé
40 • Editions VG
·..__/
..__,/
,..__.,,,·
Des myalgies sous statines doivent faire rechercher : · ·· _,-,,
42 - Editions VG
Corrigé
1·\f·· <·· . . .. .. .. . .
I, F,·J. ·· •·. . . c~m111ent~ii~~~~(,ii~eil~::~;~613tfiiri~f{
; •. JA - ! F \ ... •. . ... . . . .. .·. . . . . . . . Réponse : BE
I.u.;]B_-JV) SYNDROME_ METABOLIQUE: Critères du NCEP ATP Ill:
·. t::C - 1 F ; • Tour de taille> 88 cm (femme) ou 102 cm (homme).
Î
'.-iD_- F : • Triglycérides > 1,5 g/L ou traitement hypolipémiant.
\~i l l • Glycémie à jeun > 1, 1 g/L ou traitement hypoglycémiant.
>~; 1
l • Tension artérielle> 130/85 et/ou traitement hypotenseur.
.O• 1 ; • HDL < 0,4 g/L (femme) ou 0,5 g/L (homme).
i
l~E _ V A~TRES éléments associés mais n'entrant pas dans la
1 Tic, i defin1t1on :
1 {; ! • Hyperuricémie.
1 'i i•
lnsulinorésistance et acanthosis nigricans.
j~füA~J:·J -~Syndrome des ovaires polykystiques. · ·············Réponsë:B
'NE3 ~J\Ji Formule de Friedewald:
'<~Ç~L i • Si TG< 4 g/L = 5 mmol/L
OjQ~j . i • LDL = CT - HDL - TG/5 en g/L
i:::-;ltr:i=:J•L_[)~==ÇI.::J:IDL-TG/2,19 en mmol/L Réponse: B
1 . :J:L~JY'J Les xanthomes des plis palmaires se retrouvent uniquement
' 'M!C - i Fi dans la Dysbétalipoprotéinémie. Ils sont 100% spécifiques mais
i ~ç(JI] 1% sensibles(= pré~ents dans 1% de~ _ca_s).
i Oi ! : Les xanthomes tendineux sont caractenst1ques des
I
[:: !E - ! F hypercholestérolémies familiales hétérozygotes ou
[.,: ,, 1 1 homozygc::o..:..:te:.::s:;.._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _----------1
i,,• 1•
Sérum lactescent.
• Le risque de pancréatite aiguë apparait à partir de 10 g/L et
est important à 30 g/L.
E - V • Jamais de xanthomes.
• Améliorée par les RHO en 1ère intention.
• En cas d'échec des RHO il est recommandé de prescrire une
l STATINES si les triglycérides sont< 4 ge-/L_._ _ _ _ _ _~
44 - Editions VG
- F. Réponse : BDE
-✓
-::1~ PROFIL BIOLOGIQUE de la Dysbétalipoprotéinémie :
-1...F..i • Sérum opalescent.
- 1V i • Augmentation de l'IDL cholestérol (lipoprotéines de densité
___,, ··--· - intermédiaire).
• Pas d'hyperchylomicronémie (donc pas de couche
crémeuse).
• Augmentation harmonieuse du cholestérol total et des
triglycérides.
• Type Ill le plus fréquent. Décompensation possible en type V.
CLINIQUE de la Dysbétaliooorotéinémie :
• Les xanthomes des plis palmaires et interdigitaux sont
pathognomoniques (100% spécifiques mais rares 1%).
• Xanthomes tubéreux.
• Très athérogène.
• Héréditaire (en général récessive).
• Très dé andante de la diététi ue.
Réponse: A
REFLEXE QCM : Lisez bien la question ! Il était demandé les
examens à but « étiologique ».
BILAN ETIOLOGIQUE devant une dyslipidé_r:!lie :
• AUCUN bilan n'est systématique.
• Le bilan sera guidé selon le contexte et la clinique :
-TSH
- Glycémie à jeun
- Créatininémie
- Bandelette urinaire + Protéinurie ?
NB : Il ne faudra ensuite pas oublier de rechercher les FRCV,
un syndrome métabolique ainsi que les éventuelles
corn lications.
-V Réponse : AE
- F MESURES LIPIDIQUES GLOBALES (Collège des enseignants
.: f d'Endocrinologie, ?""' édition Masson):
- F • Limiter l'apport en graisse< 35% AET.
• Limiter les acides gras saturés < 10% AET.
-...,/ • Privilégier les acides gras mono-insaturés.
• Encourager les acides gras oméga 3.
• Limiter les apports en cholestérol < 300 mg/jour.
• Privilégier des produits enrichis phytostérols (margarine,
yaourts ... ).
• Ré ime normocalori ue en absence de sur oids.
,-•.
46 • Editions VG
!'':f,A - !V .1 Réponse : ABD
! <B -1 V i CONDUITE A TENIR devant des myalgies sous statines:
!, :fc~Tl::] • Test d'arrêt.
P i!i.P.::JY.j • Dosage des CPK.
. ·i i i - Arrêt définitif si > 5 fois la normale.
1
· ; j • Réintroduction de la statine à faible dose ou changement
1,;:8YP~~iîgf'16é;idérriie.E?xb~èn~ i IIP.= · . ·.
Hypèrcholêstérolémie .pore ;•\1B.::;: 'Hyperlipidé111ie mixte ;
ill =• Dysbétàlipopr<Minémie; IV= rJypertriglyëérièlémie
.end9gènè; V ::::Hypertriglyëéridémie. endogène exogène.
Pfi~jtîv!> ::; Âyperèliolestérolémie f~milÎale - ·•· •·
Dysbétalipoprotélnémie ,--.Hypèrlipidémje:.cor:nbinée
fàn,iliale, ~ Hypertriglycéridémie familiale.. . r"""·
48 - Editions VG
Concernant l'HTA, quel(s) est (sont) l'(es) examen(s) appartenant
au bilan OMS de 1ère intention?
Jus u'à 5 ré onses
Créatininémie
Glycémie à jeun
Protéinurie des 24h
ECG 12 dérivations
Mesure de l'IPS index de ression s stoll ue à la cheville
Quelle(s) est (sont) sont la(les) indication(s) à rechercher une
HTA secondaire?
Jus u'à 5 ré onses
HTA chez un sujet jeune.
HTA chez un patient polyvasculaire.
HTA chez un sujet ayant un IMC < 18.
HTA associée à un diabète.
HTA sévère d'emblée > 160 et/ou 11 0mmh
Quelle(s) situation(s) peut (peuvent) associer HTA et diabète?
Jus u'à 5 ré onses
Hémochromatose
Adénome corticotrope
Phéochromocytome
Pancréatite chronique avec insuffisance pancréatique
Acromé alie
Quel(s) examen(s) d'imagerie réalisez-vous pour localiser un
phéochromocytome?
Jus u'à 5 ré onses
·-._/
TDM thoraco-abdominal
TEP TDM au 18 FDG
Scintigraphie corps entier au MIBG (méthyl-iodo-benzyl-guanidine)
Scintigraphie corps entier au sesta MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrîle)
Octréoscanner = scintig_~"'-h'-"i-'-e~à'-'I--CC'o=c-"-tré.c..oc...tc..cid""'e~----------'
. .._,,,,-'
Questions isoléès QCM - Endocrinologie - 49
~H;'.~~ i,1 ~:0;~::;;:;~! 5
~hromocytome, quelle(s) manifestation(s) '
50 - Editions VG
Quels sont les effets secondaires de la Spironolactone =
Aldactone®?
Jus u'à 5 ré· onses
Troubles digestifs
Hypokaliémie
Gynécomastie
Alcalose métabolique
A ranuloc tose
Quel(s) antihypertenseur(s) est (sont) recommandé(s) en
1ère intention chez un patient ayant un adénome de Conn?
Jus u'à 5 ré onses
Furosémide = Lasilix®
Acétazolamide = Diamox®
Hydrochlorothiazide = Esidrex®
Spironolactone = Aldactone®
Bise rolol = Cardensiel®
Que pouvez-vous voir à l'échographie doppler des reins et des
artères rénales dans le cas d'une HTA réno-vasculaire par
sténose de l'artère rénale droite?
. Jus u'à 5 ré onses
A- Une sténose distale de l'artère rénale droite dans le cas d'une origine
athéromateuse.
B- Une adaptation à l'hypoperfusion rénale par une hypertrophie rénale
droite.
'
+c- Une élévation des index de résistance vasculaire droits.
'+·D - Une circulation collatérale.
JE- Une as métrie de taille des reins.
Quel(s) résultat(s) biologique(s) est (sont) évocateur(s) d'une
HTA réno-vasculaire par sténose de l'artère rénale?
Jus u'à 5 ré onses
Aldostérone plasmatique diminuée.
Rénine plasmatique active abaissée.
Rapport aldostérone / rénine peu élevé.
Hypokaliémie.
Alcalose métaboli ue.
Un peu de Nutrition! Un sujet hypertendu est mis en restriction
sodée à raison de 15 mEq / 24h de sodium. Quelle(s)
proposition(s) est (sont) vraie(s)?
.Jus u'à 5 ré onses
i A- Cela correspond à ce que l'on prescrit habituellement.
1-f'B- Tend à faire augmenter la réninémie.
.lC
j - Tend à faire baisser la kaliémie.
ID- Est contre-indiquée en cas d'adénome de Conn.
\E- Corres ond $ environ 4 de sel ar ·our.
52 - Editions VG
_,,--.
._,,,.·
.
Réponse : BCE
54 - Editions VG
~i'l'lJA - V Réponse : ACE
~41
A-j· Fi
REFLEXE: HTA ~Ltl_YP.OKALIEMIE:
-1 F • Hyperproduction de rénine:
Réponse: B
56 .. Editions VG
[%1:AA~Lf..l Réponse : BC
l:;ilî[ê_ 1 I APPORTS SODES
r·J:\c. • 1g de sel= 17 mEq de Sodium.
j[ 1\:rno-~, F • D'où 15 mEq < 1 g de sel
1,~1 -r-- • Norme sodé= 6g de sel.
l;;..-,J i • Hyposodé = 4g de sel.
i(11'::Si • Désodé < 2 g de sel.
!:"8 •
HTA-+ NORMO sodé= 6 g.
[!iUîE - F Déficit sodé • stimulation sécrétion de rénine-+
t;li,;f;l hyperaldostéronisme 2nd -
1'i,fü La restriction sodée est contre-indiquée en cas
l'))jj I d'INSUFFISANCE SURRENALIENNE +++ mais pas en cas
[f;>J; 9'.?9§t::iCJr,n_e_d_e_C_o_n_n_!_________________~
_J _.
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O. / En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 15.
.._,,·
1 .,~.~fY
,.E,:,.,~,. née de K~ssn:aul . . . ,
,.",:" , ;,,,.rA Quelle(s) s1tuat1on(s) peut (peuvent) diminuer la perception d une
!\QÇ · hypoglycémie?
. Jus u'à 5 ré onses
Prise de glucocorticoîdes
Prise de bêtabloquants
Prise de diurétiques thiazidiques
Phéochromocytome
~--·' Cirrhose alcooli ue
Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) du coma
hypoglycémique?
Jus u'à 5 ré nses
Agité.
Présence de sueurs profuses.
t,f C - Hyperréflexie ostéotendlneuse.
,:),,-o - Présence d'un signe de Babinski bilatéral.
i E - H otoni ue.
60 - Editions VG
Votre patient diabétique de type 2 sous bithérapie de Metformine
(Glucophage®) et de Gllmépiride (Amarel®) est retrouvé en état
de coma hypoglycémique. Quelle(s) proposition(s) est (sont)
vraie(s)? ·
Jus u'à 5 ré onses
·.,,_,I A- Le premier geste à réaliser est de mesurer la glycémie capillaire pour
confirmer le diagnostic.
B- Il faut injecter en urgence en intramusculaire du sérum glucose G30%.
·..._,/ C- Il faut injecter en urgence en sous cutané une à deux ampoules de
Glucagon.
D- Il faut resucrer le patient en lui donnant 3 morceaux de sucre ou un jus
de fruit.
_,/
E- Il faut perfuser du sérum glucosé hypertonique à 10% pendant 12 à
l 24H.
..........,,.,/
r•• .. •••--••• •••••••••• .. ••••••••••••••u• .. •••••••••••••••• .. ••• ,.,,,• .. •••••••••• •••••••n
ntlt,JS pr,tSO!lMlles :
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, ~';'.;fc'.' \1~'~
L. r.·· ·'·•·,'
Commentaires_; conseils et coaèhing . · ·
.::'.:•i..;, . .,-.-,,c,:.::",-.. :,,_..;:,-,,:,,: ,,.:,·,,•,•:••·:_,,_,:· ... •,•.,,',:,··:•,:c·•:·.', ... •:· .... " ... : '•----~
rn(A-j Réponse: D;
t;ti!B: i 0,6 g/L = 3,3 mmol/L chez un diabétique. ·
f'~7-~- 0,5 g/L = 2,8 mmol/L chez le sujet non diabétique.
i. D-iV
62 - Editions VG
A.-JV_1 Réponse: A
.- ....__,,- .· ! Fi .tl.YP.Q9)YÇ_êffi]~§ EQNCTIONNELLES :
.'. .:.Lf.... • Terrain anxieux et neurotonique.
-1 F • Ancienneté du trouble.
• Malaise en post prandial, favorisés par une alimentation riche
en glucides à index glycémique élevés.
• Une glycémie à jeun normale. ,
• Malaises de faible gravité et absence de syndrome
neuroglucopénique.
• Poids stable.
Réponse: D
i'>' """·:c. . . . .,...,.... 1 Lisez bien la question : « coma hypog/ycémique » donc pas de
" ,...........,....... , voie per os !
H"'"",.:::_-1-:...-1 Le traitement d'une hypoglycémie est à connaitre car il s'agît
d'une urgence fréquente !
PRISE EN CHARGE d'un COMA HYPOGLYCEMIQUE :
• 2 ampoules de G30% en intraveineux direct+++
• 1 à 2 ampoule de glucagon en IM ou SC.
..... , ..../ • La mesure d'une glycémie capillaire ne doit pas retarder le
traitement !!! C'est une urgence !!
NB : Le glucagon ne s'injecte pas en intraveineuse directe
en sous cutané ou intra musculaire.
Réponse: AC
CLINIQUE de l'INSULINOME:
· •-------,. - ...-, • Hypoglycémies organiques :
- Prise de poids.
- A jeun (donc en fin de nuit), après un effort, après un saut
de repas.
- Syndrome neurovégétatif atténue ou absent (par répétition
des épisodes).
- Prédominance du syndrome neuroglucopénique.
- Aggravation temporelle.
- Glycémies à jeun basses.
- Glycémies lors du malaise effondrées.
• Signes de NEM 1 :
- Antécédents familiaux .. ,
INSULINOME et EPREUVE de JEUN :
• Peptide C augmenté : Précurseur de l'insuline donc
augmentation proportionnelle à la sécrétion d'insuline.
• Rapport insulinémie / glycémie augmenté : Sécrétion
autonome inadaptée à la glycémie.
D: Faux
• Une dissociation du rapport insuline / peptide C avec un
peptide C abaissé se voit dans l'hypoglycémie iatrogène par
in·ection d'insuline.
64 - Editions VG
::_J-F j Réponse : E
.,_,,, -:.~_F:~ PRISE EN CHARGE d'une hypgglycémie sous SULFAMIDES
±f •F I HYPOGLYCEMIANTS :
Sans troubles de la conscience : Resucrage en urgence per
os (sucres rapides 15g puis sucres lents en prévention des
récidives).
• Avec troubles de la conscience :
- CONTRE INDICATION au GLUCAGON.
,,.,,,,,,,,,,,,/ - Injection IV directe de G30%.
- Relais par perfusion de G10% prolongée : Prévention des
récidives jusqu'à élimination du sulfamide.
A: Faux
---· • Urgence !! Rien ne doit retarder le resucrage.
B: Faux
• Pas d'injection en Intramusculaire de glucose !
......,/ D: Faux
• Patient dans le coma donc pas de voie per os !
E: Vrai
_,,,, • Ris ue de récidives lié à la demi-vie longue des sulfamides.
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O. / En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
._,,. est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 10.
notes personnel\~js :
[)jaJitiqu~i<ô,lg1U= ifa•mmol/L
0;5:g/L;=z;â mmol/L ·
Pondid~nèllé$/6rganiquès ...: lnsÜlinorne - Insuffisance
··corti<:9trppe / somatotropei. -'Insuffisance hépatique /
rénàie ~ Médiçamèrits - Factice - Tume.urs !GF1 -
·Dénüt~ition. '"'.:Auto-i mrnurie,
Syndrome ·neurovégétatif :::: Adrénergique.· - Syndrome
nèur-ÔglûêopéniqÙe .:.:: Cornai agité •convulsif - Signes
·irrifationpyramidafè. ·
66 - Editions VG
Enoncé
68 • Editions VG
,,--..
Dans le cas d'un cancer médullaire de la thyroïde sporadique
sans lésion associée ni métastase ganglionnaire cervicale
cliniquement perceptible, quels sont les principes de la prise en
charge?
Jus u'à 5 ré onses
......_..,,
iA- Lob·ectomie totale du côté tumoral.
J.. B - Thyroîdectomie totale.
C- Hormonothérapie thyroïdienne substitutive et freinatrice.
D- Exérèse préventive des parathyroîdes et supplémentation vitamino-
calcique associée.
E- Totalisation isoto i ue ar l'iode 131.
'-•'/
,._.·
i
i
·................................................................................................:.........,...........................................!
Questions isolées QCM • Endocrinologie • 69
Corrigé
iiVF. ·· ·
.•• Cc:imtrieïîtaires, conseils et coaching
f;<;'./iijAJV .... --•~···~~~. Rifponse: AC
: j:f···.-t-F· Facteurs favorisants le goitre simple:
:f"v • Sexe FEMININ (comme toutes les pathologies
-ÎF thyroïdiennes).
-· • CARENCE IODEE: Nutrition, origine géographique ...
•TABAC.
• GENETIQUE: antécédents familiaux de dysthyroïdie.
• IATROGENIE: Lithium (Amiodarone donne des
,·-"••+>---+--+--d~ ~tt,}_'.roïdie ).
·· · · Réponse : Aùêùrïë · ·
REFLEXE QCM: On vous parle du goitre SIMPLE+++
rF:=--+·'=·-l • Tout goitre compliqué (compressif, douloureux ... ) N'en est
donc plus un!!
DEFINITION du GOITRE SIMPLE:
• Hyperplasie diffuse et homogène de la thyroïde.
• Euthyroidie.
• Absence de nodules.
• Indolore.
• Non compressif.
SUSPICION CLINIQUE de goitre:
• Bien visible.
• ENTIEREMENT palpable: La thyroïde peut être palpable en
absence de goitre!! Vous pouvez d'ailleurs surement palper
celle de votre voisin!
• Taille des lobes> 1ère phalange du pouce du patient
définition OMS .
A- :F Réponse : CD !
s"'-:Tt=\ REFLEXE QCM: Les examens "SYSTEMATIQUES"+++ Cela
·-··='f\il correspond en gros à ce que vous prescrivez sur votre 1•'•
. ,·v ordonnance!
'··· ·· Examens systématiques
•TSH
• Anticorps anti-TPO (négatifs ou à titre modeste): Différentiel
des thyro'idites chroniques auto-immunes.
• Echographie thyroïdienne.
Non systématiques:
• T4L si dysthyroîdie (TSH anormale).
• Scintigraphie si hyperthyroïdie.
• TDM non injecté ou IRM cervical : Si compressif.
• TRAK si h P':1-f!:~yr()rdie. ... .... .. __ _
70 • Editions VG
Réponse: E
=+~-1 REVISEZ VOTRE ANATOMIE!!!
:l:sië-::rrl A: Faux
f!\~D~TFl •_ Dyspnée INSPIRATOIRE ou aux deux temps.
._,,,•
. ::~::)E - V ~-F~~~ LARYNGE récurrent.
1
;:~~A :t0
- V ··· · ·· · ·· · Réponse : A
.... REFLEXE ONCOLOGIE: Arguments en faveur d'une malignité
•Terrain: âge, sexe, facteurs de risque ...
• Caractéristiques de la masse: consistance, fixité, évolutivité,
douleur...
• Symptômes associées
• Imagerie
• Biologie, marqueurs tumoraux
• Cytologie-anatomopathologie
BE: Faux
• L'hyperfixation et l'hyperthyroïdie sont en faveur d'un nodule
l'i/il:,-,--+--+----'to=xique donc bénin.
Réponse : ACDE
•·•>C::·+:•;-·I INDICATIONS de CYTOPONCTION:
• > 2 cm = systématique
•?: 1 cm si
- Contexte à risque:
x Antécédents: NEM, CMT, irradiation cervicale.
72 • Editions VG
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O. / En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 1 Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 1 Dans
··~' le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 1 Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question I Total du dossier
QCM sur 10 .
..._... ,
74 • Editions VG
__,. \.f A-
!s-
rc-
.
....,., /
.
·,. ___ /
,,--. ,
.~·
76 - Editions VG
Concernant la cardiothyréose, quelle(s) proposition(s) est (sont)
._,___,; vraie{s)?
Jus u'à 5 ré onses
A- L'insuffisance cardiaque est à prédominance systolique.
,.._,,. B- L'insuffisance coronaire est secondaire à l'athérosclérose induite par
l'hypercholestérolémie. .
C- En cas de fibrillation atriale il faut réaliser en 1•re intention une
cardioversion en urgence (par choc électrique externe plutôt que par
,.._/ Amiodarone).
D- Dans le cas de l'aggravation d'une insuffisance coronaire le Propranolol
peut être utilisé.
,___,,. E- Le traitement par anticoagulant peut être arrêté 1 semaine après la
cardioverslon si le atient est en euth ro'fdie.
La prise en charge d'une crise aiguê thyrotoxlque, nécessite :
Jus u'à 5 ré onses
•.._,/ Un antithyroîdien de synthèse forte dose par sonde gastrique.
Des corticoïdes par voie systémique.
De l'iode à forte dose.
...._,, Parfois des échanges plasmatiques .
Un traitement radical sous 48h.
• ••••• •••••••••••••••••••••• .. •••••• .... •• .. •••• .. •••••• .. ••••• .. •u ... ~onOH,;•••••••••••••••• .. u••••••••••••• •••--•••••--••••••••••••••••••••••-- '•,
notes pewsorn;-eltes :
-,
..
êomni~ntai~es., .consei!sei. côachîng
·•·~-,•••••••••••-+-•-+--~~~-c:........~-Mm••••••~•~•-,'-"'•N·,,,,,.,,,~---4,,,.,,.~-------------.;
Réponse : ABE
78 - Editions VG
A -! F , Réponse : CO
··-F·i ORBITOPATHIE BASEDOWIENNE = "BRAISE"
--....l
·---j Bilatérale.
, Réductible.
Axile.
..._.,,/ Indolore .
Symétrique.
Exceptionnellement unilatérale.
EVOLUTION de l'orbitopatbl~
Indépendante de la thyrotoxicose.
Peut survenir avant, pendant ou après la thyrotoxicose.
TABAC= facteur aggravant.
-···+-··.
-8.:.J:_
REFLEXE = Maladie de Basedow = arrêt du TABAC !
Réponse : BC
_
1
B -'tif.. __ L'orbitopathie Basedowienne est secondaire à la composante
- auto-immune de la maladie de Basedow (dépôts de complexes
D F immuns rétro-orbitaires) et non à la thyrotoxicose.
-·- Les traitements par antithyroïdiens de synthèse ne sont
efficaces que sur la thyrotoxicose.
TRAITEMENTS de l'ORBITOPATHIE
ARRETDU TABAC
Prévention de la kératite:
Larmes artificielles, collyres, tête surélevée.
Traitements symptomatiques :
Hypotonisants oculaires.
Rééducation orthoptique.
Anti-inflammatoires : càrticothérapie systémique et
radiothérapie externe.
Traitements chirurgicaux :
Décompression orbitaire.
Chirurgie palpébrale.
Chirur ie des muscles oculomoteurs.
Réponse : ABE
it;•,"'i=.......i-:'-1 REFLEXE ECN : Lisez bien la question : les propositions
FAUSSES!!!
1,,•Ii·=-.......:....i Ne mélangez pas Adénome toxique et cancer de la thyroïde !!
Adénome toxique: bénin, pas de métastases, thyrotoxicose.
Cancer thyroïdien : malin, métastases possibles, euthyroïdie.
DIAGNOSTIC d'ADENOME TOXIQUE:
Jamais de ponction !!!!
Calcitonine inutile : marqueur du cancer médullaire.
Scintigraphie : nodule unique hyper fixant et extinction du
parenchyme adjacent.
E- V TRAITEMENT de !'ADENOME TOXIQUE :
Curatif de 18' 8 intention: chirurgie ou IRA thérapie à l'iode
131.
Les ATS ne sont que symptomatiques en attente du
traitement radical, réalisé en euthyroidie !
L'intensité de la thyrotoxicose ne permet pas de préjuger de
l'étiola ie.
-.__,.,·
-iF , Réponse : CDE ,
-~rf1
... __ A: Faux
,_, /
....:.l.YJ • L'Amiodarone a une forte affinité tissulaire et son élimination
D - !V I nécessite plusieurs mois.
i
HYPERTHYROIDIE et AMIODARONE :
• ARRET de l'Amiodarone APRES AVIS CARDIOLOGIQUE et
le REMPLACER par un autre traitement anti -arythmique si
besoin.
• Le traitement symptomatique ASSOCIE A L'ARRET est
fonction du type de thyroïdite :
Type 1 = Fonctionnelle sur thyroïde pathologique :
antithyroïdiens de synthèse (seul le PTU marchera).
- Type 2 = Lésionnelle sur thyroïde saine : Corticothérapie
systémique.
HYPOTHYROIDIE et AMIODARONE:
• Poursuite du traitement et supplémentation hormonale, après
avis cardiologique sur le maintien ou non de l'indication de
l'Amiodarone.
Réponse : DÊ.
A: Faux
• Inhibition de la synthèse hormonale par blocage de la
thyroperoxydase.
• Le PTU inhibe aussi la monodésiodase et la conversion
périphérique de T4 en T3.
• Effet suspensif.
V B: Faux
• Il existe un délai d'action de 10 à 15 jours.
C: Faux
.. •JI fau~.r~<1liS.Elf_Llt1cl(>.S._§ge de la T41ibre a rés 4 semaines.
A~!F Réponse: E
-:··F- A: Faux
.Lj • Iode 131.
F B: Faux
• La PTH est responsable d'une stimulation de la synthèse de
la 1 alpha-hydroxylase.
• L'hypoparathyroïdie est donc responsable d'un défaut
d'hydroxylation de la vitamine Den 1 par la 1-alpha
hydroxylase.
• Il faut donc donner de la vitamine D activée en 1 :
Alphacalcidiol ou Calcitriol.
• NB : L'hydroxylation en 25 est réalisée au niveau du foie.
C: Faux
• Dans l'adénome toxique la thyroïdectomie doit être autant
que possible subtotale (lobectomie).
D: Faux
• Les traitements radicaux doivent se faire en
EUTHYROIDIE !!!!
80 - Editions VG
··.__/
- F Réponse : D
··-::-- F·, PRISE EN CHARGE d'une CARDIOTHYREOSE:
- F.. • JAMAIS DE TRAITEMENT RADICAL en ABSENCE
-· --- d'EUTHYROIDIE !!!!
• Utilisation d'antithyroîdiens de synthèse parfois à forte dose
jusqu'à obtention de l'euthyroidie.
• Puis traitement définitif, de préférence par iode radioactif
compte tenu de la gravité du terrain, sous couvert des
antithyroîdiens en attente de son action.
..._,,i FIBRILLATION ATRIALE et HYPERTHYROIDIE:
• La cardioversion est contre-indiquée tant que l'hyperthyroîdie
persiste (risque de récidive et de crise aiguë thyrotoxique)
que ce soit par Amiodarone ou par choc électrique externe.
• La cardioversion doit être envisagée si la fibrillation atriale
persiste après retour en euthyroidie et en absence d'autres
facteurs favorisants.
A: Faux.
• Il s'agit le plus souvent d'une insuffisance cardiaque à débit
cardiaque conservé ou normal et à prédominance droite.
B: Faux
-... .......,/ • L'hyperthyroîdie entraine une hypocholestérolémie et une
hypotriglycéridémie.
• L'hyperthyroîdie ne crée pas la maladie coronaire mais peut
l'aggraver du fait de l'augmentation du débit cardiaque et de
la consommation en oxygène du myocarde.
D :Vrai
• Le débit cardiaque étant normal ou élevé, les bétabloquants
ont une bonne indication.
• Le Propranolol est le seul bétabloquant ayant une action sur
la conversion périphérique de la T4 en T3.
• Ne pas oublier de SURVEILLER la TOLERANCE
MYOCARDIQUE dans toute introduction de bêtabloquants.
E: Faux
• Toute cardioversion doit être suivie de 4 semaines d'anti
coagulation curative !!
Réponse : ABCD
La crise aiguë thyrotoxique est une URGENCE ABSOLUE.
Si les corticoîdes sont insuffisants, les échanges plasmatiques
,,., __,,/
o·: V peuvent être utilisés.
· -- C'est une contre-indication absolue à un traitement radical en
urgence!
E - F TOUT TRAITEMENT RADICAL doit être fait en
EUTHYROIDIE !!!
Les questions à réponses multiples à 5 Items sont notées entre 1 et O. / En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 1 Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 10.
82 • Editions VG
-.........../
Enoncé
........,,/
Cortisone
- 1nterféron
- Amiodarone
E - Corn léments alimentaires à base de Ma nésium
84 - Editions VG
Corrigé
Réponse:
REFLEXE QCM : On vous demande les signes en faveur de la
thyroïdite de Hashimoto et non pas en faveur de
· l'hypothyroïdie !!
- VI Réponse : ABE
,__,· - , V~ DIAGNOSTIC d'une insuffist:i11ce thyréotrope:
C - F 1 • DISSOCIATION T4L et TSH.
D - F 1 • TSH inadaptée : basse ou normale.
CLINIQUE de l'insuffisance thyréotrope :
• PAS de myxœdème.
• Pas de goitre (car absence de TSH).
• Souvent associée à des pathologies hypophysaires :
- Adénomes hypophysaires : Hyperprolactinémie,
acromégalie ...
- Cranîopharyngiome (d'où la possibilité d'un diabète
insipide).
SURVEILLANCE du traitement: T4L
Mécanismes de l'hyperprolactinémie dans l'insuffisance
thyréotrope :
• Adénome à prolactine sécrétant (responsable d'une
insuffisance antéhypophysaire par son syndrome tumoral).
• Hyperprolactinémle de déconnexion par lésion de la tige par
un rocessus ex ansif (adénome, craniopharyng,:.::io:.:..:mc:.:e:.,.:.._._ _
Réponse: CD
L'HYPOTHYROIDIE MEDICAMENTEUSE par prise de produits
iodés associe :
• Une iodurie des 24h élevée.
• Une iodémie élevée.
• Une TSH élevée et des hormones périphériques T3L T4L
effondrées (comme dans les autres hypothyroïdies
périphériques).
L,if/,.iL__L_J___:•...:,U~n~e'--'s~c~in.'.ët~ir?.=,;hi""e_,,b°"la,,.,_n""c"--'h-"'é,__._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__J
86 • Editions VG
Réponse: CE
Consensus HAS 2007.
1 t,·,=·-·+'·-- • Définition de l'hypothyroïdie frustre:
,,,.-..... _
88 - Editions VG
_:--,-,
Réponse: AB
.,._.,,/
...._..,,..,.
·--.---·
P~riphéfiqué~priroitiv~.~ 1:SH él.evée / T4L basse
Cèntr~le = thyf:éotr9pe==JSH basse ou.normale/ T4L
basse ,
90 • Editions VG
Dans le cas d'un macroadénome hypophysaire, quel(s)
symptôme(s) clinique(s) est (sont) possible(s) dans le cadre du
i? syndrome tumoral ?
' ':' Jus u'à 5 ré onses
i Â~~-Céphalées holocrâniennes prédominant le soir.
! 8 - Hémianopsie latérale homonyme.
-J,c - Douleurs paroxystiques de la joue.
+'D - Diplopie horizontale homonyme par atteinte de la 5ème paire crânienne.
92 - Editions VG
'--"
94 - Editions VG
Corrigé
-1 F 1
••·•:Comrn•e~tiii~;;: .~~~.~~·,1~•·•~i.
--~--~----~••--·•·..··-···-~"'·······•·.. •....•. ... _ ,
è<>âçr1H~•:••·•··••··•"·•••·•··· •·. . ·
Réponse: CD
,.,,,
[,l;g~Jr! :~:i~~~~;:t~~;~~f~;~~:: ~: :
i!iE - i F !
::r ~~~~::~:e~:;:xe
hypothalamo-hypophysaire donc pas de bouffées de chaleur.
t~;: :!;~ r • Homme : gynécomastie,.._ alactorrhée, d sérection.
:Ji:J·0-I MEDICAMENTS HYPERPROLACTll\ll;_fV1IANT :Réponse : BCE
i(::\tjc - i V 1 • Œstrogènes macrodosés.
ll,i~[l:l_::_L_F_ • Anti-dop~minergi9u~s : Antiér:n~tiques, neur?lept!ques,
i/QJ i Verapam1I, morphiniques, antIdepresseurs tncycl1ques, ...
j;;fo ,JE -1 V Spironolactone : Gynécomastie mais pas de galactorrhée ni
L' · 1 d'h er rolactinémie.
,r""',
96 - Editions VG
- F Réponse: C
a--::- F·1MALADIE de Cushing;
c-::. V • ACTH augmenté (mélanodermie).
Q~~~l~f • Freinage fort à la dexaméthasone 8mg : Positif = freinage du
cortisol (abaissé).
• Test au CRH : Positif= réponse explosive du cortisol
(augmenté).
E: Faux
• Cathétérisme des sinus pétreux et non des veines
surrénaliennes Il
A- F Réponse: C
- F §Y.ndrome de cushing PARANEOPLASIQUE
- V • ACTH dépendant donc mélanodermie .
.L • Autonomie de la tumeur donc: Test de freinage fort négatif,
test au .CRH négatif.
BE: Faux
• Mélanodermie présenté mais peau fine (fragilité cutanée par
catabolisme protéique).
D: Faux
as de cortisol mais de l'ACTH.
Réponse: AD
B: Faux
• Hypoacousie de TRANSMISSION par infiltration du conduit
auditif.
C: Faux
• Une cardiomyopathie HYPERTROPHIQUE.
E: Faux
• Hypercalcémie et hyperphosphorémie dans l'acromégalie.
Rien à voir avec l'hyperparathyroîdie !
• Hyperphosphorémie par augmentation de la réabsorption
tubulaire du hos hore.
Réponse: C
Lisez bien la question « confirmez» : cela n'inclut donc pas les
- V tests de dépistage comme l'IGF1 isolée.
-:-: F DIAGNOSTIC POSITIF d'Acromégalle :
• Dosage statique= DEPISTAGE= GH71 (inutile), IGF1 71, +/-
cycle dè la GH (= GH multi temps).
• Dosages DYNAMIQUES= CONFIRMATION= Test de
freinage par HGPO : Négatif.
E - F l'IRM ne confirme pas le diagnostic positif d'acromégalie mals
permet le diagnostic étiologique (adénome hypophysaire,
acromégalie paranéoplasique •.. ).
REFLEXE ADENOME HYPOPHYSAIRE : Rechercher une
COSECRETION +++ Prolactine, TSH .
98 - Editions VG
.'--'·
- - - ' · Enoncé
Que peut-on retrouver lors d'une insuffisance surrénalienne aiguë
périphérique ?
Jus u'à 5 ré onses
Hypothermie
Myalgies
Alcalose métabolique
Hyperkaliémie
Convulsions
Que peut-on observer au niveau biologique en cas de Maladie
d'Addison?
Jus u'à 5 ré onses
Hyponatrémie de dilution
Hypercalcémie
Hyperglycémie
Leuconeutropénie
- Une kaliurèse au mentée
Vous suspectez une Insuffisance surrénalienne périphérique.
Quel(s) examen(s) réalisez-vous?
Jus u'à 5 ré onses
Cortisol plasmatique à 8h.
ACTH plasmatique à minuit.
Cortisol libre urinaire des 24h.
Aldostéronémie plasmatique.
Test§t!YP..~!'..Q_lycémie provoquée par voie orale avec d0S.!'1 e du cortisol.
Quel(s) examen(s) permet (tent) d'affirmer le diagnostic de déficit
en 21 hydroxylase ?
(1 réponse)
A- Séquençage du gène de la 21 hydroxylase.
B- Biopsie surrénalienne avec examen anatomopathologique et immuno-
.___,./
histochimie.
C- Dosage de la 17 OH-corticostérone: Augmentée.
viD - Dosage de la 17 OH-progestérone: Augmentée.
!E - Dosa e de la D4 androstènedione : Au mentée.
102 - Editions VG
Quel(s) résultat(s) biologique(s) va (vont) à l'encontre du
diagnostic d'insuffisance corticotrope ?
Jus u'à 5 ré onses
A- ACfH normale.
B- Absence de réponse au test au Synacthène® ordinaire.
C- Aldostéronémie normale.
-
\..-tD- Hyperkaliémie.
'-JE- Un test au CRH ositif
. . .............................................................
._.,.
.
.._,.,-,
··.__/·
CLINIQUE de l'ISA :
• « Daisy compte tes dix mal au cœur »
_, ,ï • Déshydratation - Neuro-psy (confusion, coma, asthénie)-
---~- Fièvre - Digestifs (douleurs, vomissements, diarrhée) -
1 Douleurs diffuses - Cardiovasculaire (hypotension).
BIOLOGIE de l'ISA:
,--...
• Déficit sodé (hyponatrémie, hyper natriurèse)-
Hyperkaliémie - Hypoglycémie - Acidose métabolique.
• Déshydratation avec hémoconcentration (hyperprotidémie et
élévation de !'hématocrite).
E :Vrai
• Liées aux troubles h droélectrol i ues.
A- F Réponse : BOE ,,,,-...
s·:tv A: Faux
C:Tf • Hyponatrémie de Déplétion par déficit en minéralocorticoîdes
o-:t\/ et a~gmentation de la natriurèse.
B :Vrai
• Hypercalcémie favorisée par l'hémoconcentratîon.
D :Vrai
• Par excès de margination des polynucléaires neutrophiles.
E:Faux
• Déficit en minéralocorticoïdes responsable d'une
-+--+-~h~ erkaliémie et d'une diminution de la kallurèse.
· Réponse : AD
Diagnostic POSITIF = Dosages HORMONAUX
•STATIQUES:
- Cortisol plasmatique à 8h : Abaissé. ACTH plasmatique à
8h: élevée.
- Aldostérone abaissée, rénine augmentée.
•DYNAMIQUE: Test au Synacthène® ordinaire:
- Injection d'un analogue de l'ACTH en IM le matin à jeun ;
Dosage du cortisol à T0, T30 et T60 min.
- Pas d'élévation du cortisol.
Diagnostic ETIOLOGIQUE:
• Anticorps anti surrénale : Anti 21 hydroxylase.
• TDM TAP (séquelles tuberculose ?atrophie
bilatérale ?calcifications ?).
• IDR- Quantiferon® - Sérologie VIH.
Pathologies ASSOCIEES ~ PEAI ? Tuberculose ?
• TSH : Syndrome de Schmitt si étiologie auto-immune.
• NFS : Anémie de Biermer?
• Bilan d'extension d'une tuberculose.
104 - Editions VG
·_,/
.__,,
-..-]_FI
.F, Déficit en 21 hydroxylase :
Réponse: D
,,_ ...
,._.;'
106 - Editions VG
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g-
al
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) ) ) ) ) ) ,) ) ) ) ) ) ) ')
Enoncé
SH~-t¼i;) :~~(;)bJîfi~i~~(,...1~---~-~-:u~~-e-z--v-o_u_s_o-=-b-s-erv_e_r_e_n_c-as__,d,...e----1
yndrome de Klinefelter?
Jus u'à 5 ré onses
Un nanisme.
Macroorchidie.
Une pilosité peu développée après la puberté.
-·
Un retard mental constant.
Une stérilité.
Sur le plan biologique, qu'observe-t-on habituellement en cas de
syndrome de Klinefelter?
Jusqu'à 5 répQ~.!!!l~--------·----
• Une oligospermie sécrétoire.
Une augmentation des taux de gonadotrophines.
Une testostéronémie basse.
Une hyperoestrogénie.
Un taux de Prolactine normal.
Quel(s) est (sont) le(s) marqueur(s) tumoral (aux) d'un cancer du
testicule (non séminomateux)?
(Jusqu'à 5 réponses)
Ca 125
LDH
HCG
ACTH
ACË
~D_e_v_a_n_t-un_e_g-yn_e_·c_o_m_a_s_t-ie_,_d_a_n_s_q_u~efïë"(s} situation(s) pôïivëz:•--·•-·. · · · 1
t,,-.,.·
vous retrouver une augmentation des HCG?
Jus u'à 5 ré ons~) ······••-·•----------------1
Choriocarcinome.
Tumeurs germinales non séminomateuses.
Carcinome embryonnaire.
.-·.
Grossesse.
Cirrhose alcoolique.
Un peu de physiologie ...
(Jusqu'à 5 réponses)
A - Les cellules de Leydig assurent la fonction endocrine du testicule.
B - La FSH est responsable du contrôle de la fonction exocrine du testicule.
c. La sécrétion d'inhibine est responsable d'une inhibition de la sécrétion
de LH par l'hypophyse.
D• La majeure partie de la testostérone plasmatique est liée à l'albumine.
E- La testostérone exerce un rétrocontrôle né atif sur la sécrétion de FSH.
110- Editions VG
Corrigé
DEFINITION de la gynécomastie:
• Hyperplasie bénigne du tissu glandulaire mammaire chez
l'HOMME.
• Pas de gynécomastie chez la femme.
• Masse molle ou ferme s'étendant de façon concentrique à
partir du mamelon, en arrière de l'aréole.
• Croissance progressive et souvent indolore.
• Peut-être asymptomatique ou parfois douloureuse.
• Uni ou bilatérale.
• Attention on ne parle de gynécomastie que chez l'homme!
MECANISMES des GYNECOMASTIE:
• Déséquilibre de la balance androgénes / œstrogènes.
........./ • Hypoandrogénie: Responsable d'une levée de l'effet
apoptotique des androgènes sur le tissu mammaire.
- Hypogonadisme central ou périphérique.
- Hyperprolactinémie: Inhibition des gonadotrophines (et
donc hypoandrogénie) et non pas stimulation de la glande
mammaire.
• Hyperoestrogénie: Responsable d'une stimulation de la
glande mammaire.
- Par hypersécrétion d'HCG stimulant l&l_production
d'œstradiol par les cellules de leydig.
- Par augmentation de l'activité aromatase.
- Par hypersécrétion d'œstrogènes.
• Elévation de la SHBG responsable d'une baisse de la
fraction libre des androgènes:
- Cirrhose, hyperthyroïdie ...
• Médicaments à effet anti-androgènes ou œstrogènes like.
GY.ofcomasties PHYSIOLOGIQUES:
• Nouveau-né: Par hyperoestrogénie transitoire (passage
transplacentaire des œstrogènes maternels).
• Puberté: Physiologique et transitoire par baisse de la SHBG
facilitant l'activité de l'œstradiol.
•Andropause/ Homme d'âge mûr: Aromatisation périphérique
des androgènes par augmentation du tissu adipeux, baisse
de la production testiculaire d'androgènes, baisse de la
'-.-,•'
-~·
8·-:+~·i· DIAGNOSTIC CLINIQUE: Réponse : ABE ,r--.
-·î:: • Croissance progressive et souvent indolore mais pouvant
-.F devenir douloureuse.
-· • Elle est en général palpée sous la forme d'un nodule ferme
(parfois mou), souvent mobile directement en arrière de la
zone aréolaire.
Elle peut être associée à une galactorrhée quand elle est
secondaire à une hyperprolactinémie. ,r".
Tumeur maligne du sein: souvent très dure, irrégulière,
immobile, non centrée sur le mamelon, asymétrique.
La présence d'adénopathies est en faveur d'un cancer
mammaire et non pas d'une gynécomastie qui est par définition
béni ne mais sa cause eut être mali ne ! .
- ,V Réponse : ABDE
··-lv E:Faux
- ÏF • Le taux d'androgènes total circulant est normal, c'est la
- · fraction libre qui est diminuée par augmentation de la SHBG.
DEFICIT EN ANDROGENES avec MAINTIENT de la
--·
production d'ŒSTROGENES:
• INSUFFISANCE TESTICULAIRE = hypogonadisme :
- Périphérique : Syndrome de Klinefelter (XXY), syndrome
Delachapelle (« homme XX »), torsion testiculaire
bilatérale, chirurgie, déficit androgénique lié à l'âge.
- Centrale: Insuffisance antéhypophysaire,
hyperprolactinémie, hémochromatose, anorexie mentale,
syndrome de Kallman de Morsier
- Iatrogène: Antiandrogènes (blocage hormonal du cancer
prostatique).
DESEQUILIBRE de la BALANCE ANDROGENES/
ŒSTROGENES: .
•Augmentation-de la SHBG : baisse de la fraction libre des
androgènes (mais avec un taux total d'androgènes normal):
- Hyperthyroïdie.
- Insuffisance hépatocellulaire (associé à d'autres
mécanismes).
- Insuffisance rénale chronique (associé à d'autres
mécanismes).
- Iatrogènes: OP 'DD, perturbateurs endocriniens ...
• Insensibilité aux androgènes par anomalie du récepteur aux
androgènes (exceptionnel).
EXCES de production d'ŒSTROGENES:
• Tumeurs testiculaires : production directe d'oestradiol ou
HCG et aromatase tumorale.
• Tumeurs surrénalienne féminisante ou corticosurrénalome
malin : production directe d'œstrogène.
• Augmentation de l'aromatisation périphérique :
- Déficit androgénique lié à l'âge.
- Surpoids / obésité.
- Insuffisance hépatocellulaire.
- Tumeurs testiculaires ou sécrétrices d'HCG.
112 • Editions VG
Réponse: AE
r:t\u·:;c· ...... ,."' 1Gynécomastie IATROGENES:
• Effet œstrogène like: Isoniazide, digoxine.
• Chimiothérapies anticancéreuses: Alkylants.
• Kétoconazole: Inhibiteur enzymatique (dont des enzymes
intervenant dans la synthèse de la testostérone).
• Action anti-androgénes: Androcur, agoniste du GnRH,
Spironolactone, traitement antirétroviraux du VIH
• Inhibiteur de la 5 alpha réductase: Inhibition de la
transformation de la testostérone en dihydrotestostérone (=
forme active).
• Hyperprolactinémiant par action anti-dopaminergique:
Diazépam, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques.
• Spironolactone.
C: Faux, les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) sont
utilisés dans les troubles de l'érection. Ils n'ont pas d'effet
antiandrogénique.
E : Vrai, par inhibition de la 5 alpha réductase et donc blocage
de la transformation de la testostérone en sa forme active
indi ués dans le traitement de l'h ertro hie rostati ue .
Réponse : BCDE
BILAN BIOLOGIQUE de 1ère intention en absence
d'orientation Clinique:
~·· '•'>"-"'";;:: ........1·,--,..1 • Testostérone totale.
• Œstradiol.
• SHBG.
• LH, FSH.
• Prolactine.
• HCG.
• +/- bilan hépatique complet.
• +/-TSH.
• +/- urée créatinine.
Réponse: CE
Vi.i"i"'<C:::···!··,·a·I CLINIQUE du SYNDROME DE KLINEFELTER:
• Une grande taille.
• Une gynécomastie bilatérale.
• Une atrophie testiculaire.
• Une stérilité.
• Un hypogonadisme avec une pilosité peu développée, une
verge de petite taille.
• Absence de retard mental en énéral.
___ _.,.,.,
Réponse : BCE i
BILAN HORMONAL d'un SYNDROME de KLINEFEL TER: '
• DYSGENESIE GONADIQUE: C'est un peu comme le
syndrome de Turner du garçon!
- Azoospermie sécrétoire: Absence totale de
spermatozoïdes par défaut de production.
V - Hypogonadisme Hypergonadotrope.
- LH FSH élevés.
- Testostérone basse.
114 - Editions VG
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Il Enoncé
Une fois le diagnostic positif de diabète établi, quel(s)
argument(s) est (sont) en faveur d'un type 1?
'--"' Ju~gu'à 5 ré onses
Léger surpoids.
Symptomatologie initiale bruyante.
,.__,; Présence d'une rétinopathie au diagnostic.
Hyperglycémie majeure au diagnostic > 3 g/L.
Présence d'une dé i mentation cutanée ar la ues.
Concernant la physiopathologie du diabète de type 2, quelle(s)
, _ _,i
proposition(s) est (sont) vraie(s)?
Jus u'à 5 ré onses
msulinorésistance entraine une augmentation de la lipolyse.
..,__..... L'insulinorésistance entraine une augmentation de la néoglucogenèse
hépatique.
C- La macro-angiopathie et la microangiopathie sont principalement
secondaires à l'hyperglycémie chronique et à la glycation des protéines.
-._.I \ -D - Dans le diabète de type 2, le rapport insuline / glycémie est élevé.
E- Après une lune de miel d'hyperinsulinisme compensateur, une
insulinore uérance s'installe.
.____, Quelle(s) mécanisme(s} pourrait (pourraient) expliquer des
hyperglycémies matinales chez un diabétique de type 1 sous
insulinothérapie basal bolus?
Jus u'à 5 ré onses
.__,. Sous dosage en insuline du soir.
Lipodystrophies.
Insuffisance surrénalienne par rétraction corticale auto-immune.
·,._,,,,., Evolution du diabète avec atteinte du système de contre régulation
(cellules synthétisant le glucagon).
l E- Phénomène de l'aube.
_____,.,.
Que devez-vous évoquer chez un diabétique de type 1 perdant du
poids?
Jus u'à 5 ré onses
1 A- Néphropathie diabétique décompensée
·-./ lB-
C-
Surdosage en insuline
Maladie cœliaque
ID- Diarrhées récurrentes sous biguanides
E- Insuffisance ancréati ue exocrine
,...,/
,_..
.,-·
118 - Editions VG
Un patient diabétique de type 1 traité par un schéma basal bolus
de 3 injections d'insuline rapide au moment des repas et d'une
injection d'insuline lente le soir présente des symptômes
évocateurs d'hypoglycémie vers 17H.
Quelle est la conduite à tenir?
Jus u'à 5 ré onses
A - Vérifier qu'il s'agit bien d'une hypoglycémie en faisant une glycémie
capillaire puis se resucrer.
B- Faire après resucrage une bandelette urinaire à la recherche d'une
cétonurie.
C - Diminuer l'insuline lente du soir de 2 unités si aucune cause n'est
trouvée.
- Diminuer le lendemain l'insuline du midi de 2 unités si aucune cause
évidente n'est retrouvée.
A eler s stémati uement son médecin.
Quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) où la pompe à insuline
doit être envisagée?
Jus u'à 5 ré onses
Grossesse
1 B - Sujet âgé
i C - Diabète bien équilibré par un schéma basal bolus
,i D - Présence de complications dégénératives graves
tJ:.,:,,., 8t.~bète nouvellement diag11CJstiqu~é---------------l
i{aêfvÎ'..'\ Quel(s) médicament(s) est (sont) à risque de diminuer l'efficacité
l 'IÔ'"'.1 d'une insulinothérapie?
!:. . :.'S! (Jusqu'à 5 réponses)
! A - Les antagonistes calciques
,,! 8 - Les glucocorticoïdes
·..i C - Les diurétiques thiazidiques
i D - Les Bêta bloquants
! E - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens t
120 - Editions VG
Réponse: C
Perte de poids chez un diabétique de tyQ!!j_;
= =
• Syndrome cardinal insulinopénie sous dosage en
insuline.
• Régime hypocalorique / activité physique excessive.
.,_,_....,,
• Comorbidités auto-immunes : Hyperthyroïdie (basedow),
maladie cœliaque, insuffisance surrénalienne chronique ...
Prise de poids chez un diabétique de type 1 :
• Grossesse.
• Ecart de régime.
• Rétention hydrosodée : Syndrome néphrotique sur
néphropathie diabétique ?
• Hypothyroîdie.
D: Faux
• Pas de big11_§1_11ides dans le e 1 !!
Réponse : BCD
Reflexe : Les causes de déséquilibre aigu ne sont pas les
mêmes que celles d'un déséquilibre chronique !!!
• Un /DM silencieux, une infection urinaire, une gastro-entérite
donnent des déséquilibres aigus mais non pas chroniques !!
Diabètes vieillis :
• Destruction des cellules synthétisant le glucagon : Perte du
système de contre-régulation responsable d'altération de la
perception et de la correction des hypoglycémies.
• Anticorps anti-insuline : Captation puis libération de l'insuline.
E: Faux
-+--+-- • Pas ou très eu d'effets s stémi ues des dermocorticoîdes.
·•············--·····--·
A- F Réponse: E
--_ F- AB : Faux
• Normocalorique et non pas hypercalorique.
•Equilibrée: 50% de glucides, 10-15% de protéines, 35-40%
de lipides.
• Normosodé en absence de néphropathie. Les régimes
hyposodés ou désodés n'ont pas fait la preuve de leur
efficacité dans la prévention de la néphropathie.
• Pas d'interdits +++
• L'alcool doit être limité mais n'est pas formellement interdit !
Mais informer du ris ue d'h .P9.fl),_c-'--e""'·m~ie""._ _ _ _ _ _ ___,
__
.. ,,/
flil
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O./ En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 10.
) ) ) ) ) ) ) .. ) ; ) ) ) ) . . ) ) ·') )
La rétinopathie diabétique pré-proliférante se caractérise au fond
d'œil par:
Jus u'à5 ré onses
:A- Des hémorragies en flammèches péri papillaires
lB-
+c -
,,, D -
Un signe du croisement
Des anomalies micro vasculaires intra rétiniennes
Des exsudats profonds et secs
JE - Des hémorra ies intra-rétiniennes
Quel(s) signe(s) caractérise(nt) la rétinopathie non proliférante
minime?
, (Jusqu'à 5 réponses)
Une étoile maculaire
Des anomalies microvasculaires intra-rétiniennes
Des hémorragies rétiniennes punctiformes
Des anomalies microvasculaires intra-rétiniennes
Des exsudats refonds et secs
uel(s) est (sont) le(s) principe(s) du traitement d'une rétinopathie
iabétique proliférante
Jus u'à 5 ré onses
Photocoagulation laser péri-fovéolaire
Injection intra-vitréenne d'anti-VEGF
Corticothérapie systémique
Injection intra-vitréenne de corticoïdes
Thérapie photo-dynamique à la Verteporfine® pour les néovaisseaux
rétro-fovéolaires
Quel(s) traltement(s) n'appartient (nent) pas à la prise en charge
d'une maculopathie diabétique?
Jus u'à 5 ré onses
•>A - Photocoagulation panrétinienne.
B- Injection intra-vitréenne d'anti-VEGF.
C- Injection intra-vitréenne de corticoides .
., _ · D - Maculectomie en cas d'hémorragie intra-maculaire puis mise en place
d'un implant.
E- Rééducation orthopti ue.
126 - Editions VG
fT"'' :}f:Î~i Que pouvez-vous voir lors d'une biopsie rénale chez un
! QèMfs"'j diabétique de type 2?
·' · •;i\F: Jus u'à 5 ré onses
·"i A - Des lésions à prédominance glomérulaire.
d B - Une prolifération mésangiale.
i C - Des dépôts d'immunoglobulines M non spécifiques en
immunofluorescence.
)/D - Des lésions de hyalinose.
t,~. ;,,.,8,~s dépôts de 9.1YÇQ9.$D. i?. T?.5c.~~. . ~ri.l::Jl=S Hématox line-éosine-safran .
1 '.d<iM°f'.~ Au stade 4 de la class1f1cat1on de Mogensen, que pouvez-vous
'\ \10,,;;;:; retrouver chez votre patient en lien avec la néphropathie ?
' •\;: f).,:j (Jusqu'à 5 réponses)
: A - Un syndrome urémique
,i 8 - Une protéinurie à 4 g/jour.
: C - Un débit de filtration glomérulaire à 100 ml/min.
i D - Une hématurie microscopique.
\J,E - La présence d'œdèmes bilatéraux des membres inférieurs prenant le
L-·-····ggsJ!:3t. ......... .
,./''' ., ,,·iVous suspectez une polyneuropathîe périphérique chez votre
:;Q(;M/,;j patient diabétique, que recherchez-vous en faveur de ce
r;:,.ifü1.2~;~ rJ~~~~~:i~~épon_s_e_s~)_____________ --------;
.\ A - Une atteinte bilatérale et symétrique.
'B- Un signe de Mingazzini aux membres inférieurs.
:C- Une abolition de la pallesthésie au test au monofilament.
iD- Un clonus rotulien.
•). E - Des douleurs nocturnes des membres inférieurs.
:•,•··· b~'./ëoïïcernantl;électroneuromyogramme dans la poÏyneÜropathiê' .,
!. ~i :;;; diabétiq_ue, ~uelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s)?
' ,.,, ,:.;• (Jusqu'a 5 reponses) ..... ........................... ···············-----------;
.l A - Il peut exister une diminution des vitesses de conduction motrices .
. i B - Il peut exister une diminution de l'amplitude des potentiels d'action
sensitifs.
: C - Au niveau du muscle il peut exister un tracé riche, interférentiel avec une
sommation spatiale excessive.
: D - Il peut exister des blocs de conduction sensitif.
,J E - . Il !Jeut être normal.
i 'qcrvft:i Que pouv~z-~~us voir dans le cadre de la neuropathie végétative
, J3 •ic) chez un d1abet1que ?
. •• •• :;:; (Jusqu'à5réponses) ............ .
A - Une tachycardie permanente
8 - Un résidu post-mictionnel
C - Une hypertension artérielle paroxystique
D - Une diarrhée chronique
E -.LJ.r:ie rn~~c:1lgi~p§r~:,th~é:,j"_uc_e_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _"""'
Js:
'A Les érections nocturnes spontanées sont en général conservées.
La libido est en général conservée.
C- Elle est aggravée par la prise de sulfamides hypoglycémiants.
D- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 sont contre-indiqués en
association à la Metformine.
E- L'impuissance chez le diabétique est fluctuante selon l'équilibre
1 cémi ue du diabète.
n01es persorm~!ies :
128 - Editions VG
Corrigé
..:.;.t_l Réponse : B
J
-1 V TRAITEMENT de la RETINOPATHIE PROLIFERANTE:
~JI_j • Photocoagulation PAN RÉTINIENNE (périfovéolaire pour le
- F / traitement de l'œdème maculaire).
· · · • Injection intra-vitréenne d'anti-VEGF.
E - F • Vitrectomie en cas d'hémorragie intra-vitréenne (mais pas
préventive! .
A- V I Réponse : AD
.__..· s·:· FI Lisez bien la question "N'appàrtiennent pas"!!
.-_;i=] TRAITEMENT de l'ŒDÈME MACULAIRE:
- · V • Photocoagulation laser PERI-FOVEOLAIRE (et non
- ···· ······ panrétinienne ).
• Injection intra-vitréenne d'anti-VEGF.
• Injection intra-vitréenne de corticoïdes.
D: Vrai (donc faux):
• C'est n'importe quoi ! Si je vous enlève la macula vous ne
verrez plus rien du tout!!
130 - Editions VG
--]Y 1
1
· Réponse : AD '
-, F B: Faux
::1 F • Stade 3 = Néphropathie incipiens = Débutante.
· -ÎV C: Faux
----·- • Stade 3 = Microalbuminurie < 0,3 g / jour.
• Syndrome néphrotique > 3 g/jour avec hypoalbuminémie <
30 g/L et hypoprotidémie < 60 g/L.
E:Faux
• Des reffes rein- ancréas sont même réalisées!
Réponse : CDE
BIOPSlç_RENALE NON nécessaire si tous les critères suivants
sont réunis:
• Durée d'évolution > 5 ans.
• Rétinopathie diabétique.
• Absence d'hématurie microscopique et macroscopique.
• Absence d'insuffisance rénale rapidement progressive ou
présence d'un syndrome néphrotique ayant précédé
l'insuffisance rénale.
• Absence de signes extra-rénaux (évocateurs d'une maladie
générale).
• Hypertrophie ou taille normale des reins.
·...._.../ B: Faux
• Il faut réaliser une échographie doppler des artères rénales à
la recherche d'une sténose de l'artère rénale.
Réponse: BE
it<,f-=-·-"-::--1 Stade 4 = Néphropathie avérée avec insuffisance rénale
!:!t.E:' +·,c·I chronique (mais pas encore terminale = stade 5).
A: Faux
ir::!!F-···+·.:.···I • Le syndrome urémique se retrouve dans l'insuffisance rénale
terminale.
BE: Vrais
,,,,..,..... _
• Par s ndrome né hroti ue!
Réponse: AE
POLYNEUROPATHIE DIABETIQUE PERIPHERIQUE:
l. •
• Axonale longueur dépendante, bilatérale, symétrique, à
prédominance distale.
Absence de syndrome pyramidal (= atteinte centrale).
C: Faux
E • V • Le monofilament explore la sensibilité épicritique.
· • La pallesthésie est explorée avec le diapason.
132 - Editions VG
A- V Réponse : ABE
·-: 1::J ENMG de ta polyneuropathie diabétique :
-:: ·-F- • Atteinte axonale longueur dépendante à prédominance
·= F distale : Diminution de l'amplitude des potentiels d'action
· -- sensitifs et/ou moteurs (même en absence d'atteinte motrice
clinique).
• Associée à une composante démyélinisante : Vitesses de
conduction motrices et sensitives diminuées.
• Peut-être normal.
C: Faux
• Cela corres ond à une atteinte m o ène.
-~----=R'"'é,....p_o_n_s_e_:_A...,B'""o--1
REFLEXE QCM : Lisez bien ta question ! « Neuropathie
autonome» et non pas« neuropathie» tout court!!
Réponse: BD
Consensus HAS d'octobre 2014, actualise en fé\Œislr 2015:
-.....,,.,,,/ Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des
complications liées au diabète. Mini-synthèse page 48.
DEPISTAGE de la RETINOPATHIE DIABETIQUE:
• Soit par photographie du fond d'oeil (FO) avec ou sans
dilatation pupillaire soitpar ophtalmoscopieindirecte à fa
lampe à fente avec dilatation pupillaire.
• Angiographie à la fluoréscéine: Non systématique, non
indiquée tant que le fond d'oeil est normal.
• Rythme de suivi:
- Tous les 2 ans : sujet non insulino-traité, dont les objectifs
de tension et de glycémie sont atteints.
- Tous les ans : en cas de diabète et/ou de tension artérielle
non contrôlé(s) ou en cas d'insulinothérapie.
- Grossesse (hors diabète gestationnef) : un examen avant
la grossesse, trimestriel pendant la grossesse, puis en
ost artum.
134 - Editions VG
Questions isolées QCM •Endocrinologie· 135
Enoncé
138 - Editions VG
i'.,.;:•j·é] Quelle(s) prescription(s) faites-vous devant un coma
!'cid~t~T:i hyperosmolaire chez un sujet de 78 ans, diabétique de type 2
i \ .> ;:f,j depuis 30 ans?
i~~-L,'}: ;.;J_(J._llsq.u'..~....?. . r~pc:>11ses) ··············•··········- ___ -·----····················· - - - - , . ~ - - , . - - - - - - 1
i A - Bolus d'insuline rapide puis perfusion d'insuline lente en intraveineuse.
iB- Perfusion de sérum salé hypotonique NaCI 0,45%.
:C - Héparine de bas poids moléculaire type Enoxaparine (lovenox®) à
dose isocoagulante.
Arrêt de la Metformine.
Poursuite possible des sulfamides hY.fl.2.9~1_c_é_m_ia_n_t_s_._ _ _ _ _ _ ___,
l Devant un coma chez un diabétique, quelle(s) est (sont) la (les)
;) proposition(s) vraie(s)?
lJ ·us u'à 5 ré onse
-· ·-r
Une installation rapide évoque un coma acidocétosique.
B - lors d'une acidocétose le coma est en général calme.
C - lors d'une acidocétose la respiration est ample.
D - Il peut y avoir un signe de Babinski bilatéral dans le coma
: hypoglycémique.
! E - Il y a typiquement une dyspnée de Cheynes Stockes dans le coma
:.. . h_yperos_m_o_la_i_re_._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---<
Ptitrv{:. r-concernant l'acidose lactique chez un diabétique de type 2,
l 10, : quel(s) en est (sont) le(s) facteur(s} favorisant(s)?
i__ '_ . ;'; :(Jusq_u'à S_réppnses) -----·-----
' A - Une hyperglycémie aiguë majeure > 8 g/L.
i!· B - Une insuffisance cardiaque chronique.
,> C - Une chirurgie sous anesthésie générale.
; D - Une grossesse au 3•m• trimestre.
l.t.1:,1.·it~r:~]~rfJii~:'~1:~Ji~~=~
1,,c:::t.1<'"1 Metformine?
~~u!;~:itt~t!>:!t~:~~~~~):o•r]s
l:t:;\h:'.~'.~,11:}(J.ll§C]ll'.§l?tl;?P<:>l'.lses} . ----·· __
[.,1 A - Des vomissements i
··" B - Une polypnée de Kussmaul
:C - Une haleine « pomme de reinette »
1D - Des myalgies
iE - Des sueurs abondantes
i'< . . .. . Un patient diabétique de type 2, en rupture de suivi, consulte aux
p.i • "\Yi urgences pour "une plaie du pied évoluant depuis 2 mois suite à
ôêr.nf''. des chaussures trop petites". Il est fébrile. A l'examen le contact
Jî{:j osseux est positif, le pourt~ur est ~ryth~m~t~ux et induré.
L :,y,, :,:;, Vous suspectez une infection de pied d1abet1que. Quel(s)
, '''?;'.'tl examen(s) à but bactériologique réalisez-vous en 1ère intention?
L,c,:'?i''J.:i:;1(Jusqu'à 5 répo_ll,l:lt:i§L. _ _ _ _ _ - - - - - - - - - - - 1
iA - Aucun prélèvement n'est nécessaire
-->-B -
1 Hémocultures aérobies et anaérobies, 3 paires.
:C - Ecouvillonnage de la plaie pour bactériologie.
!D - Biopsie osseuse transcutanée pour bactériologie.
:E- Prélèvement de l'h erkératose éri héri ue our bactériolo ie.
140 - Editions VG
Corrigé
~
1', :s:-+ ~cri------~ommentaires, co_~::~~ et coachingRépon·se
F. D~FINITl~N d~ l'ac\geo~é~~se ( Collège des Enseignants
'•}ç;)io ·r • Acetonurre.:: 2 +2" edttlon) :
· -~ F d 'En~ocnno_logte,
.•. .•·. . ·•.·,. .·.·•··C
•;x,,: · J • Glycosurie :::: 2 +
,/ii1::f • Glycémie :::: 2,5 g/L
·•·:.g • pH veineux< 7,25
J~
na
•Bicarbonates< 15 mEq: Acidose métabolique d'où
hypocapnie compensatrice.
');~fllE - v C : Faux
I•
• Fausse hyponatrémie. Natrémie corrigée normale en
l!if,1 général.
E: Vrai
·; • Liées à la déshydratation extracellulaire et à l'hypodébit
· rénal.
,>-~·A- V Réponse: Aë
r·';-;B _ ·F Risque d'HYPOKALIEMIE par hypokalicytie. Nécessité de
;, :_Ç_::. _ y_ supplémenter en potassium lors de la correction glycémique
1 1
par insulinothérapie.
1,/~;D_: J'_ ~.~;~~a1i:~;e cas précis on peut donc voir les signes
. __ ,,1
'·· · · HYPOKALIEMIE et ECG : « T'aplatis Hugh Grant sous cette
tornade»:
• Ondes T plates ou inversées.
E - F • Ondes U.
• Sous décalage du segment ST.
• Troubles du rythme ventriculaires.
• Allongement du PR : Bloc atrio-ventriculaire.
._,,., • ECG normal.
____,/
,.
.~.
A- F Réponse : 0
s:fi: Lisez bien la question « hospitalisation en réanimation» et non
ë-:-iF pas simplement « hospitalisation » !
5·j·9" Critères de GRAVITE imposant l'hospitaji§.êJiou_11
- REANIMATION (Collège des Enseignants d'endocrinologie,
z,m" édition)
• Sujet âgé.
•PH< 7.
• Kaliémie < 4 ou > 6 mmol/L.
• Coma profond.
• Instabilité tensionnelle.
• Non reprise de la diurèse après 3 heures.
• Vomissements incoercibles.
E: Faux
• L'hypocapnie n'est pas un signe de gravité. C'est un
mécanisme de corn ensation de l'acidose.
Réponse: c·
Lisez bien: « à l'arrivée aux urgences».
E: Faux
• li existe une hypokalicytie. La kaliémie va diminuer avec
l'insulinothérapie.
TRAITEMENT de l'acidocétose :
• Insulinothérapie rapide IVSE jusqu'à disparition de la cétose.
• Supplérnentation potassique systématique adaptée au
ionogramme sanguin.
• Réhydratation par sérum salé isotonique.
• Apports glucosés (G10%) pour maintenir une glycémie à 2,5
g/L.
• Traitement du FACTEUR DECLENCHANT.
- ,F Réponse : BOE
B. tv
CLINIQUE de l'HYPEROSMOLARITE sans cétose:
{r_. •Déshydratation globale à prédominance intracellulaire.
- V • Troubles de la vigilance, coma agité.
• Polyurie osmotique.
• Absence de cétose : Pas de troubles digestifs (sauf facteur
déclenchant).
• Absence d'acidose : Pas de polypnée (sauf facteur
déclenchant .
I""°"·
1~'
142 • Editions VG
A- F Réponse : BOE
B - V• BIOLOGIE de l'hypJ!Losmolarité :
··-:,: ~È_ • Hyperglycémie > 6 g/L.
• Hyperosmolalité > 350 mosmol/kg.
• Hypernatrémie corrigée > 155 mmol/L.
• Absence de cétose et d'acidose
Natrémie corrigée = Na mesurée + 1,6 (glycémie - 1)
• Glycémie en g / L Natrémie en mmol / L.
Osmolalité pl~ê.!)'latigue = (Namesurée + 13) X 2 + glycémie
• Glycémie en mmol /L natrémie en mmol / L osmolalité en
mosmol/kg.
NATREMIE et.lJ.vperosmolarité:
• Natrémie corrigée TOUJOURS ELEVEE.
• Natrémie mesurée élevée, normale ou basse (faussement
minimisée par l'hyperglycémie).
_,,/
E: Vrai
-:---+:--:-t--•-H_, perleucocytose de démarginalisation.
Réponse : ABC
FACTEURS DE RISQUE d'hyperosmolarité :
• Age > 80 ans.
• Pathologies aiguës : infection aiguë, Infarctus silencieux ...
• Diurétiques.
• Corticothérapie.
• Polyurie non compensée (accès à l'eau) ou compensée par
des boissons sucrées.
Réponse: D
,itcilE--+:=-1 TRAITEMENT du coma hyperosmolaire :
• Insulinothérapie rapide intraveineuse.
• Réhydratation par sérum salé isotonique ADAPTEE au
terrain (fonction cardiaque, rénale ... ).
• Héparinothérapie préventive.
• Facteur déclenchant.
• Arrêt ADO et diurétiques.
A: Faux
• Pas d'insuline lente !
C: Faux
• HNF et non pas HBPM chez ce sujet de 78 ans diabétique de
type 2 probablement insuffisant rénal (déshydratation, âge,
néphropathie diabétique ... ).
REFLEXE HEPARINES : Toujours se poser la question de
l'insuffisance rénale, dans les antécédents ou dans la situation
ai uë.
144 • Editions VG
.._,,,.
.
- F Réponse : B
- ';:/ REFLEXE QCM : Lisez bien la question « à but
·.._,I
ë-=· F bactériologique ».
•· ·- EXAMENS de 1ère intention devant un mal perforant plantaire :
•CRP.
D - F • HEMôCULTURES.
• Prélèvement bactériologique : PROFOND uniquement en
présence de signes d'infection :
- Ponction à l'aiguille si collection.
- Biopsie osseuse transcutanée en cas de dpute
diagnostique (donc non systématique en 1"'" intention !).
- PAS d'ECOUVILLONNAGE SUPERFICIEL+++
• Radiographies simples du pied systématiques même en
absence de contact osseux.
• Echographie doppler artériel des membres inférieurs.
•IPS.
• TcPO2 = pression transcutanée en 02.
•+Bilan du diabète: glycémie, HBA1c...
• + Bilan du retentissement biologique.
D: Faux
• Non systématique. En cas de doute diagnostique après les
radiographies, les hémocultures et un éventuel prélèvement
de us.
- F Réponse : BC
- V Lisez bien la question : « N'appartiennent pas », « aux
·:-,r urgences » !
• F BILAN d'IMAGERIE MINIMAL:
· ·- • Radiographies Osseuses.
• + Explorations vasculaires : discuter d'un éventuel geste de
revascularisation !
~+.-,-+--·=Ec=h=o9Ifil1_1}!~.Jj_qppler artériel, IPS, TcPO2. ,
- V Réponse : AC !
~-. -i:=- E : Faux
- V • Rappel tétanique tous les 20 ans Jusqu'à 65 ans (depuis le
calendrier vaccinal 2014).
Réponse: AB
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O. / En absence de discordance,
.._,,, l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 15.
·.__./
146 • Edttions VG
i 'l':'.L',~J;;i) Concernant les besoins nutritionnels, quelle(s) proposition(s) est
i QC!Vl;1 I(sont) vraie(s)?
f 1',"1~,:, \j (Jusqu'à 5 réponses)
'A- Les apports nutritionnels conseillés correspondent aux besoins moyens
de la population.
;B- Les apports nutritionnels conseillés sont supérieurs aux besoins réels de
50% de la population.
C- les besoins nutritionnels de la population ont une répartition
gaussienne.
D- L'objectif des apports nutritionnels conseillés est de limiter les carences,
les déséquilibres et les excès.
E- L'équilibre des besoins nutritionnels s'établit sur la journée et non pas
• sur un repas isolé.
:' }: '/il'!" i Concernant la dépense énergétique de base, quelle(s)
tOCMii proposition(s) est (sont} vraie(s)?
i.<Cc'.<? ',.::! (Just1u'à 5 réponses)
,A- Elle est constituée de la dépense énergétique de repos et de la
thermorégulation.
' B - Elle représente plus de 50% de la dépense énergétique totale.
: C - La dépense énergétique de repos est d'environ 35 kcal/kg/jour.
: D - Elle est influencée par la génétique et le statut hormonal.
: E - La dépense énergétique de repos est estimée par l'équation de Harris
1 Benedict.
l''i ;'.;:tr! Quels sont les paramètres pris en compte dans l'estimation de la
kQOM 1.il dépense énergétique de repos par l'équation de Harris Benedict?
~ :! :;'.'.i (Jusqu'à 5 réponses)
:A - L'âge.
'B - Le sexe
• C - La taille.
• D - Le poids actuel.
E - . Le niveau d'activité physique.
I E;;::·: ?":"fauels sont les apportï,;"ê"nfèr recommandés pour un homme
1
148 - Editions VG
Quelles sont les principales sources alimentaires de vitamine D ?
,.
.____ Jus u'à 5 ré onses
A- Le fromage.
8- Les œufs.
C- Les poissons gras.
D- Les légumes verts.
E- Les lég_u_m_in_e_u_s_e_s_.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~
'
1
;
'
1
'
t...........u••·-·••o••······-··························•·h••······· ..······························•···••OO ... U............ ·.........H......... )
Questions isolées OCM - Endocrinologie. 149
..... - ..
fi Corrigé
150 - Editions VG
- F Réponse : B
.. ,Tï1REFLEXE ECN : Tu dois savoir calculer la quantité d'alcool
C - 1F , consommée par un sujet.
5·:rF • 12° signifie que 100 ml de vin contiennent 12 ml d'alcool pur.
• Donc un litre contient 120 ml d'alcool pur.
• Comme la masse volumique de l'alcool est de 0,8 g/ml, 1L de
vin apporte 0,8 x 120 = 96 grammes d'alcool par litre.
APPORTS CALORIQUES de l'ALCOOL:
• 1 gramme = 7 kcal.
• Donc ici 96 grammes = 7 x 96 = 672.
RAPPELS: EQUIVALENTS CALORIQUES :
• Glucides 4 kcal/ g.
• Protéines 4 kcal/g.
• Lipides 9 kcal/g.
• Alcool 7 kcal/ .
___ Réponse : C
- 100 g de pain blanc apporte 50-55 g de glucides soit entre 200
: ----v
~
et 220 kcal.
Je pense que vous devez connaitre les compositions
.
- .._...,-·
(grossièrement) en macronutriments des aliments les plus
courants au cas où une analyse de l'alimentation d'un sujet
vous soit demandée.
Par exemple pour le pain vous devez savoir qu'il contient
beaucoup de glucides (qui sont à index glycémique élevé en
cas de pain blanc ordinaire) mais qu'il n'en contient pas non
lus 90% !
- V Réponse : AD
li.H\!':::"-_+}=-'_ ALIMENTATION EQUILIBREE (en cas de poids normal et
d'activité modérée):
C- F • 2000 à 2800 kcal/jour.
• 10-12% des AET en protéines, soit 0,8 g/kg, dont 50%
d'origine végétale, et apportant les 8 acides aminés
essentiels non synthétisés par l'homme.
• 50-55% des AET sous forme de glucides.
• 35-40% des AET sous forme de lipides.
• Un apport calcique de 900 mg/jour.
.. _.,,
• Un apport en fer de 10 mg/jour (car 10% sont absorbés et les
besoins sont de 1mg chez un homme).
• 3 verres de vin au maximum par jour soit 30 grammes
d'alcool pur par jour (1 dose= 10 grammes).
NB : En cas de oids NORMAL le ré ime est normocalori ue.
--=fY.. . Réponse : AD
- , F Attention un régime désodé est bien plus strict qu'un régime
- F hyposodé.
--··: ·v Régime HYPOSODE :
···- • Insuffisance cardiaque.
• Syndrome néphrotique.
• Cirrhose décompensée.
Le syndrome de Schwartz Barter correspond à une
E - F hypersécrétion d'ADH et à une rétention d'eau pure. Ce n'est
pas la régulation du stock sodé qui est perturbée.
Dans l'hypertension artérielle, il est recommandé un régime
NORMOSODE (6 g de sel par jour) d'après les
recommandations 2013 de la Société fran ise d'HTA.
-!F Réponse : C
-+F INDEX GLYCEMIQUE:
- y ! • Après ingestion d'un aliment la glycémie est mesurée. Une
F courbe est alors tracée.
·--· - • Plus un aliment à un index glycémique élevé plus il va faire
monter la glycémie.
• L'index glycémique est le rapport de l'aire sous la courbe de
glycémie rapportée à celle d'une même quantité de glucose
pur dilué dans de l'eau.
• Pour un même aliment l'index glycémique varie en fonction
de l'apport associé de fibres, de lipides, de la technique de
cuisson, du caractère liquide ou solide.
• La consommation de fibres ralentit l'absorption des glucides
et donc diminue le pic hyperglycémique post prandial donc
l'aire sous la courbe de glycémie donc l'index glycémique.
D: Faux.
• L;index glycémique est indépendant de la quantité puisque
l'aire sous la courbe de l'aliment est rapportée à celle d'une
quantité équivalente de glucose.
E: Faux.
• Il n'y a aucun interdit dans le diabète ! Mais il vaut mieux les
limiter et privilégier les glucides à index glycémiques faibles
our limiter les fluctuations I cémi ues.
Y.. Réponse : ABC
Y_j PrinciQ_ales sources alimentaires de VITAMINE D:
___:::.i..Y..., • Lait, fromage, beurre, crème.
D -i F • Foie.
--,- • Les poissons gras (thon, sardines, foie de morue).
• Les oeufs.
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O. / En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas dè deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de :zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 10. ---
152 - Editions VG
'- .. _,/
,---~
154 - Editions VG
Concernant la dénutrition de l'adulte {hors sujet âgé), quelle(s)
. proposition(s) est (sont) vraie(s)?
,20:.l@JJusqu'à 5 réponses)
A - Une perte de poids de 8% en 3 semaines correspond à une dénutrition.
B - Une perte de poids de 18% en 5 mois correspond à une dénutrition
sévére.
C- Une perte de poids de 10% en 2 semaines correspond à une dénutrition
sévère.
D- Un MNA global à 15 correspond à une dénutrition.
E- Un IMC à 25 exclue une dénutrition.
i ' y H''.') Quel est le grade de dénutrition d'un sujet de 50 ans mesurant
i>QGM.;~.\Jj 1,70 et pesant 45 kilos ?
rr~i~r~I
I; , },y;:1i Quelle{s) anomalie{s) peut-on observer en cas de dénutrition
!QÇM~'ii sévère par carence d'apport?
L ·. i': Jus u'à 5 ré onses
' A - Une lymphopénie.
B - Une cytolyse hépatique sur les ASAT et les ALAT.
C - Une hypoglycémie.
D - Une TSH augmentée.
E - Une augmentation des CPK.
'lCUt· En cas de carence protéique sévère quelle(s) proposition(s) est
?
ut.:M.~k·,,· (sont) vraie{s)
;-""·> Jus u'à 5 ré
onses
-A_:-L'IMC n'est pas interprétable.
B - Il peut exister un purpura vasculaire.
C - Il peut exister une diarrhée conséquence de la carence protéique.
D - Il peut exister une hépatomégalie homogène mais dure.
E - Il eut exister une erlèche et une koîlonichie.
E-
A-
B-
C-
D-
E-
1p6 - Editions VG
Dans quelles situations de dénutrition est-il justifié d'instaurer
une nutrition entérale ?
Jus u'à 5 ré onses
Anorexie mentale pour initier la renutrition.
Patient de réanimation comateux.
Troubles de la déglutition avec fausses routes fréquentes.
Post opératoire immédiat.
- Vomissements incoercibles our court-circuiter l'estomac.
Concernant la nutrition entérale, quelle(s) proposition(s) est
(sont) vraie(s) ?
Jusqu'à 5 réponses)
A - Elle nécessite la pose d'une gastrostomie ou d'une jéjunostomie par des
radiologues.
B - Elle est moins couteuse que la nutrition parentérale.
C - Elle est non invasive.
D - Elle peut être responsable de diarrhées si le liquide administré est trop
hyperosmolaire.
E - Elle nécessite une supplémentation hebdomadaire par de la vitamine
J<.1.:~----:-:-----:-~---:-;---;----::-~---:-:-::--:--:---c--J
Concernant la nutrition parentérale, quelle(s) proposition(s) est
(sont) vraie(s) ?
(Jusqu'à 5 réponses)
- Une nutrition parentérale de 2 semaines peut être menée sur une voie
veineuse périphérique.
B- Une supplémentation en vitamine K1 est systématique en cas de
nutrition parentérale exclusive.
C - Une supplémentation en vitamine 81 est systématique en cas de
nutrition parentérale exclusive.
D - Les solutions perfusées sont des mélanges dits « quaternaires » avec
des glucides, des protéines, des lipides et des électrolytes.
E - Elle ne doit ·amais excéder 4 semaines.
Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de syndrome de
renutrition inappropriée ?
Jus u'à 5 ré onses
Anorexie mentale.
Alcoolisme chronique.
Pancréatite aiguë.
Dénutrition chez un obèse.
Dial:l_~!e_.c:Jt3J:YP-_e_1_.- - - - · - - - - - - - - - - - - - -
._, Quelle(s) anomalie(s) pouvez-vous observer en cas de syndrome
de renutrition inappropriée ?
Jus u'à 5 ré onses
158 - Editions VG
Corrigé
,_,
Réponse : ABC
- V ANAES 2003 "Evaluation diagnostique de la dénutrition
- V proteino-énergétique des adultes hospitalises".
-• i=- DENUTRITION de l'ADULTE (hors sujet âgé):
---- • Perte de poids:
- Dénutrition si ~ 5% en 1 mois, ~ 10% en 6 mois.
..,_..·
. - Dénutrition sévère si~ 10% en 1 mois,~ 15% en 6 mois .
•!MC:
- Dénutrition si s 17.
• Albuminémie :
- Dénutrition si < 30 g/1.
- Dénutrition sévère si < 20 g/1.
• Préalbuminémie:
- Dénutrition si < 110 mg/L.
- Dénutrition sévère si < 50 mg/L.
• MNA non utilise chez l'adulte jeune.
E: Faux.
• Une dénutrition est possible chez des sujets en surpoids ou
obèses.
Réponse: C
- ··- IMC = 15,6 soit une dénutrition de grade 3.
- ··,:;- GRADES de DENUTRITION ( Collège des enseignants de
iH::o:,=---l------1·· Nutrition):
• Grade 1= IMC 17-18 (17-21 si âge> 75 ans).
• Grade Il= !MC 16-17.
• Grade Ill= IMC 13-16.
• Grade IV= IMC 10 -13.
• Grade V= IMC < 10.
~.Y.., Réponse : ABC
B: l:_v j BIOLOGIE d'une dénutrition par carence d'apports:
- ..V . 1 • Anémie carentielle, thrombopénie, lymphopénie.
-1 F • Cytolyse hépatique.
• Hypoglycémie.
• Hypoalbuminémie et baisse de la préalbumine.
• Hypokaliémie, hypocalcémie, hyponatrémie.
• Fer séri ue et ferritine diminués .
. ___,,
Questions isolées QCM - Endocrinologie - 159
___.::l V, Réponse: ABCE
B- i \l] A: Vrai.
C -J\l] •Encas de carence "sévère" (comme précisé ici) la présence
D-iFI d'œdèmes voire d'ascite le rend ininterprétable.
1 B: Vrai.
• Par fragilité vasculaire.
C:Vrai
• Malabsorption liée à la carence protéique.
D: Faux.
• Hépatomégalie molle et homogène stéatosique par tentative
de corn ensation hé ati ue.
Réponse : ABCD
Dénutrition chez monsieur P:
• Perte de plus de 10% du poids soit une perte supérieure à
10kg soit un poids inférieur à 90kg (IMC = 31,14).
• Une hypoalbuminémie < 35 g/L.
• Un IMC < 18 soit 52 kilos.
• Le MNA ne s'a li ue as chez les su·ets ·eunes.
Réponse: BE
DENUTRITION du sujet AGE > 75 ans (HAS 2007):
,_, .... +F . I • Perte de poids:.:: 5% en 1 mois,.: 10% en 6 mois.
- .: 10% en 1 mois,.: 15% en 6 mois= Sévère.
D- F •IMC<21.
- IMC < 18 = Sévère.
• Albuminémie < 35 g/1.
- < 30 g/I = sévère.
• MNA global< 17.
INDEX NUTRITIONNELS :
• NRI = Buzby = Rôle pronostique, évaluation de la sévérité
d'une dénutrition et du risque de complications.
• MNA = Mini nutritional assessment= Evaluation du risque de
dénutrition.
C: Faux.
• Chez le sujet âgé il faut utiliser le GNRI et non pas le NRI
(geriatric nutritional risk index).
D: Faux.
• C'est le NRI qui a un intérêt pronostique. Le MNA évalue le
ris ue d'être dénutri.
Réponse : ABC
--
MARQUEURS BIOLOGIQUES de dénutrition:
tFl";,·'::-·--+:·".-J • Albuminémie.
• Préalbuminémie = Transthyrétine.
• Rétinol binding protein.
• Transferrine.
160 - Editions VG
Réponse: A
INDEX de BUZBY =NRI = Nutritional risk index.
• 1,5 x Albuminémie + 42 x (poids actuel/ poids habituel).
• Intérêt pronostique.
• Evaluation de la sévérité de la dénutrition et du risque de
complications.
• La CRP n'entre pas directement dans le calcul du score mais
doit être prise en considération pour son interprétation.
• Sujet âgé : GNRI = Geriatric nutritional risk index.
• Plus il est bas plus la dénutrition est sévère.
- < 83,5% : Dénutrition sévère.
..
'-. ,,.,/
- 83,5% - 97,5%: Dénutrition modérée.
Réponse: DE
j
['}(i'i.B_· VI MODA~l:ES d'u_ne nutrition PARENTERALE:
!:~;qc · i V. • Dom1c1le possible.
J'.,}1jiD •: F • Voie veineuse centrale (solutés trop osmotiques).
~li'1 •
Complémentaire (apports digestifs existants mais
h~! insuffisants) ou exclusive.
isfi •
Solutions ternaires.
i,•·.:.•.1.r.•,1.:.:.!,,E-
-. ..
tii&i~
F ; ;t~i~;EiË~ii ;~~;; ,; :,~;:,
NB: La vitamine 81 est systématique que la nutrition soit
entérale ou arentérale, exclusive ou corn lémentaire.
de
162 - Editions VG
- V Réponse : ABDE
·=r:r1 PJ::IYSIOPATHOLOGIE du SYNDROME DE RENUTRITION
- , F INAPPROPRIÉE:
• Dép!étion en électrolytes: Hypophosphorémie, hypokaliémie,
hypomagnésémie, déficit en B1 ...
• Rétention hydrosodée.
• Troubles de la glycorégulation.
• Conséquences:
- Cardiaques: arythmie, syncope, insuffisance cardiaque.
- Neurologiques/ Presth2sies, fasciculations, confusion,
encéphalopathie, Gayet Wernicke (ataxie, troubles
oculomoteurs ).
- Pulmonaires: Insuffisance respiratoire aiguë.
- Neuromusculaires: Asthénie, myalgies, rhabdomyolyse.
ue.
Réponse: DE
, ,-,-,.::::. . . . . .,.:.... , Patient de 75 ans avec une dénutrition sévère et des apports
v,-yic=:--F··c·I inférieurs à 50% des apports habituels.
D'après le consensus HAS 2007 il est recommandé d'instaurer
'"'·--t···-··, une nutrition entérale d'emblée avec réévaluation à 1 semaine.
En prévention du syndrome de renutrition inappropriée il faut
avoir des apports progressifs (ex: 500 kcal/jour ici, 1500 kcal
sont beaucoup trop initialement) chez ce patient qui présente
une dénutrition chronique et un alcoolisme.
Une supplémentation en oligoéléments et en vitamines et
systématique.
La nutrition entérale commencera par une sonde
nasogastrique. En cas de prolongation il faudra envisager la
pose d'une jéjunostomie ou d'une gastrostomie (mais pas
ç!'emblée ).
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O./ En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question / Total du dossier
QCM sur 15.
166 - Editions VG
"C:r:ë!\;)1ti:i Concernant la contraception chez une femme obèse, quelle(s)
' méthode(s) contraceptive(s) est (sont) utilisable{s) sans aucune
restriction avec un suivi normal ?
Jus u'à 5 ré onses
-,._,· A- Pilule microprogestatîve
B- Implant microprogestatif
C- Pilule oestroprogestative
D- DIU au Lévonorgestrel
E- Préservatif féminin
IE.
;,:,.·,;,,;
t :;:,;s
f:,,;,lA - f F j
!V
.
'.!\~~~;;i i t;~~;,;~~;; :; ;~;~
sont intéressantes our rechercher la NASH.
Réponse : BE j
r,1.W~Js=·t;T, HEPATOPATHIE $JJ;ATOSIQUE: ,
11\([j]C - ! F 1 • Contexte de syndrome métabolique.
jt\U;i(P_: i E • Hépatomégalie mousse, indolore, homogène.
r::.;!; • Amélioration par les RHD.
!~'.~ •Cytolyse hépatique prédominante sur les ALAT.
i2:îsi • Augmentation des GGT, PAL normales.
r}:O, • Hyperferritinémie.
\:1,E _ V • Surcharge graisseuse : hyperéchogénicité ( « foie brillant ») à
V~:1;1 l'échographie et hypodensité au TDM.
ltürl •
Pas d'arguments pour une autre cause :
1 :, -Alcoolisme: macrocytose, HDL conservée avec
[,';j;1j triglycérides augmentés.
i ,,,,1 . . . . ...... - Sérolo.,,_g_ie_s_v_ir-'-al_e_s_n_é,,_ga.c..t_iv-'e_s_._ _ _ _ _ _ _ _ _ _____,
A -j_'{_ Réponse : ABDE
f?_..:.l.Y.. MEDICAMENTS à risque de PRISE DE POIDS :
C -1 F • Corticoïdes.
D - i V 1 • Antidépresseurs tricycliques.
······r-
. • Neuroleptiques.
• Insuline.
• Valproate de sodium.
• Lithium.
''-"''-'------'--'----=""-'-~ ..- - . • · · - - · - - · - - - - - -
168 • Editions VG
OBJECTIFS PONDERAUX
• Perte de 10% du poids en 1 an puis obtenir un IMC normal<
25 à long terme.
ALIMENTATION
• Equilibrée avec 50% de glucides, 35% de lipides et 15% de
protéines.
• PAS d'INTERDITS mais des limitations.
• Limiter l'alcool.
• 5 fruits et légumes par jour.
• Modérément hypocalorique -30%.
• Hyposodé si HTA.
• Privilégier les acides gras insaturés par rapport aux acides
--+--+--_gras saturés.
Réponse: CE
SIGNES D'ALERTE chez un enfant (HAS 2011 « Surpoids et
- V I obésité de l'enfant et de l'adolescent»)
- F • Rebond d'adiposité précoce avant 6 ans.
• Ascension continue de la courbe d'IMC depuis la naissance.
• Changement de couloir de la courbe d'IMC vers le haut.
• Rapport tour de taille/ tour de hanche > 0,5.
• Antécédents familiaux d'obésité.
Réponse: C 1
EPIPHYSIOLYSE fémorale supérieure :
.,.__,/·
• Glissement non traumatique de la tête fémoral en bas, en
arrière et en dehors.
170 • Editions VG
::))A - i V ! Réponse : ABDE
1 ,rs:rv·1 HAS_2013: « ç:ontraception chez fa femme à risque
i}:::c -1 F 1 card10vascufa1re ».
!?:~;D - \ V i • Utilisables sans aucune restriction et avec un suivi normal :
!iiil ' -Pilule microprogestative, implant progestatif, DIU au
l"'~i cuivre, DIU au Lévonorgestrel, méthodes barrières,
i/)1;;e _ V méthodes naturelles.
l!J'i • Utilisables mais avec un suivi plus régulier :
!....,, - Oestroprogestatifs.
Œê'i' - Pro estatifs in·ectables.
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O./ En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance, la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 / Dans le cas de trois disccrdances, la note
est de zéro/ L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question/ Total du dossier
QCM sur 10.
_,.......__
172 - Editions VG
noncé
:: g;:~;;~;;,;;,;;~;~;;;,;;;.;;;:~;;~;.~;;;;,~;o~'.;,ac 1
ra rochée materno-fœtale.
Concernant le dépistage du diabète gestationnel, quelle(s) 1
propos!tion(s) est (sont) vraie(s)? i
·us u'à 5 ré onses l
A- Le dépistage à 27 SA repose sur la réalisation d'une hyperglycémie
provoquée par voie orale par 100g de glucose.
B- Le dépistage du diabète gestationnel est inutile au 3ème trimestre.
C- Le dépistage du diabète gestationnel repose sur une glycémie à jeun à
22SA
D - Le dépistage du diabète gestationnel repose sur une hyperglycémie
provoquée par voie orale par 75 g de glucose à 25 SA.
Le dépistage du diabète gestationnel repose sur une glycémie à jeun et 1
une bandelette urinaire à 30SA. l
Quelles sont les situations où un dépistage du diabète · · -·"•
gestationnel entre 24 et 28 SA est recommandé?
(Jusqu'à 5 réponses)
Age supérieur ou égal à 30 ans.
Surpoids.
Présence d'un oligoamnios.
Présence de biométries fœtales supérieures au goème percentile.
- Ethnie antillaise.
Quel(s) résultat(s) biologlqÙe(s) pose(nt) le diagnostic de cliabète ,
gestationnel ? '
Jus u'à 5 ré onses
\·A• A 22 SA, une glycémie à jeun à 1, 1 g/L.
,J B - A 27 SA une glycémie 2h après 75g de glucose à 1,55 g/L.
1C - A 30 SA, une hémoglobine glycosylèe à 7,5%.
+D - A 34 SA, une glycémie à jeun à 1,02 g/L.
! E - A 25 SA, une glycémie 2h après 75 g de glucose à 1,50 g/L.
174 - Editions VG
Que pouvez-vous voir avec une fréquence augmentée chez les
nouveaux nés de mères ayant un diabète de type 1 déséquilibré
durant la grossesse ?
u'à 5 ré onses
:A- Une acidocétose.
._,,, •>B - Une hypocalcémie .
Des malformations cardiaques congénitales.
Une polyglobulie.
Un ictère à bilirubine libre.
Que pouvez-vous proposer comme prise en charge à une femme
,,, ayant un diabète gestationnel en 1ère intention?
']il[(.J.l!!;_q1J_'~L?_r:..(!~onses) _______________ ..
._,, 'A- Des mesures hygiéno-diététiques pendant 2 semaines puis une
réévaluation de la situation.
Une restriction glucidique à 45% des apports énergétiques totaux
environ.
;_. C - Une auto surveillance glycémique pluriquotidienne (4-6 fois par jour).
D- Une insulinothérapie par analogues rapides en 3 injections par jour.
E- , 4L_~mise en place d'une pompe à insuline.
·'"!Concernant la fin de grossesse d'une femme ayant un diabète
gestationnel, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ?
(Jusqu'à 5 réponses) .....
Une hospitalisation est recommandée dès 32 SA en cas d'équilibre
glycémique imparfait.
L'accouchement doit obligatoirement avoir lieu dans une maternité de
niveaux 2 ou 3.
C- L'insulinothérapie doit être arrêtée immédiatement après
l'accouchement.
lD- En cas de menace d'accouchement prématuré, la tocolyse doit
privilégier les B2mimétiques et les antagonistes de l'ocytocine.
lE- En cas d'allaitement, tous les antidiabétiques oraux sont contre-
indi ués.
Corrigé
,.,p•,r,
Â: F · Réponse : E
ër: 1F Reflexe ECN: Lisez bien la question "chez toutes les femmes".
,.-.
-.:rj= SUPPLÊMENTATIONS lors de la grossesse:
··-·:Tj': • Acide folique= Vitamine 69: Toutes les femmes en
périconceptionnel.
• Vitamine D: 100 000 Ul au début du 7ème mois.
• Vitamine K1: En cas de traitement par inducteur
enzymatique.
• Fer: En cas d'hémoglobine < 11 g/dl au 6ème mois.
• Calcium: Alimentation riche en calcium mais pas de
supplémentation.
• Pas de supplémentations en polyvitamines ou oligoéléments
systématiques.
NB: Le régime sans sel est formellement contre-indiqué durant
la rossesse.
A- iV. Réponse : AD
-; i=i BESOINS NUTRITIONNELS :
,-f~ • Glucides, lipides : Recommandations de la population
iV générale.
i_.. • Protéines : Supérieurs à 1 g/kg/jour. Augmentation
' progressive lors de la grossesse.
• Apports Caloriques : Respect des apports spontanés, jamais
inférieurs à 1600 kcal/jour.
• Folates : 400 microgrammes (et non pas milligrammes).
• Calcium : 1 g/jour correspondant à la population générale.
• Vitamine D : 400 Ul/jour soit 100 000 UI au 7ème mois.
• Fer : 30 mg/jour.
• Iode : 200 µg/jour.
• Les crustacés doivent être évités en prévention de la
listériose.
176 • Editions VG
Réponse : CDE
_6J;_SQJN_$._INSULINIQUES durant la grossesse :
• 1ER trimestre :
- Hyperinsullnisme et augmentation de la sensibilité à
l'insuline.
- Chez une patiente diabétique de type 1 sous
insulinothérapie : Diminution des besoins insuliniques et
augmentation du risque d'hypoglycémie.
• 2ème et 3ème trimestre :
- lnsulinorésistance et augmentation des besoins
insuliniques.
- Chez une patiente diabétique de type 1 sous
insulinothérapie : Augmentation du risque d'acidocétose et
d'hyperglycémie avec majoration des besoins.
- Chez une patiente avec des facteurs de risque : Survenue
d'un diabète gestationnel par insulinosécrétion insuffisante
en ré onse à l'insulinorésistance.
_- V Réponse : AC
- F COMPLICATIONS DEGENERATIVES et grossesse:
- V • RETINOPATHIE: Aggravation durant la grossesse. La
-::· ·r
-- --
rétinopathie proliférante doit faire différer transitoirement la
grossesse et un traitement laser doit être entrepris.
L'angiographie à la fluorescéine et la photocoagulation laser
ne sont pas contre-indiquées durant la grossesse. Un fond
d'œil doit est réalisé en début de grossesse puis tous les
mois en cas de rétinopathie sinon tous les 3 mois.
•NEPHROPATHIE: Pas d'aggravation liée à la grossesse
mais la présence d'une néphropathie augmente le risque de
toxémie gravidique, de HELLP, de prématurité et de retard
de croissance intra-utérin.
• CORONAROPATHIE: Contre-indication absolue à la
grossesse. Un dépistage de l'ischémie silencieuse doit être
réalisé au moindre doute avant une grossesse.
•NEUROPATHIE: Pas d'aggravation par la grossesse.
• HYPERTENSION ARTERIELLE : Aggravation possible
durant la grossesse, d'autant plus qu'il existe une
néphropathie associée. Attention, tous les antihypertenseurs
ne sont as autorisés.
Réponse: D
DIAGNOSTIC DE DIABETE GESTATIONNEL:
• 2ème trimestre : entre 24-28 SA, HGPO par 75g de glucose
(et non pas100g).
• 3ème trimestre en absence de dépistage préalable : Glycémie
à ·eun.
- 1F Réponse : B _,-.._
...:.L~J INDICATIONS de dépistage du diabète gestationnel:
___:J..I:_ • Age .: 35 ans.
D1'
·- -
F • IMC .: 25.
• Antécédent(s) familial (aux) de diabète.
• Antécédent(s) personnel(s) d'enfant macrosome.
E - F • Antécédent(s) personnel(s) de diabète.
• Hydramnios.
! • Biométries fœtales > 97éme percentile.
A_:l~ Réponse : ABD
...::.j_Y. DIAGNOSTIC de DIABETE GESTATIONNEL:
-J F • 1er trimestre: Glycémie à jeun.
-··: i\T - Glycémie à jeun .: 1,26 g/L = diabète de type 2.
,,__ - - Glycémie à jeun entre 0,92 - 1,26 g/L = Diabète
/,,.,..-..,."•
gestatlonnel.
- Glycémie à jeun < 0,92 g/L : n'élimine pas un diabète
gestationnel, il faut poursuivre le dépistage entre 24-28
SA. ,..,.-...
• 2ème trimestre : Hyperglycémie provoquée par voie orale
(75g.
- A jeun .: 0,92 g/L.
-A1H:?;1,8g/L.
- A 2h .: 1,53 g/L.
• 3ème trimestre : Glycémie à jeun.
- GI cémie à ·eun .: 0,92 /L.
,
-·
. .,,..-,
178 - Editions VG
• Toxémie gravidique.
• Infections urinaires, endométrites du postpartum.
• Retard de croissance intra utérin, macrosomie, hydramnios,
rupture prématurée des membres, prématurité.
• Mort fœtale in utéro.
• Cardiomyopathie hypertrophique.
• Accouchement : Macrosomie, disproportion foeto-pelvienne,
traumatismes de la filière génitale, hémorragie de la
délivrance.
• Pas de malformations congénitales.
NB : Les avortements spontanés PRECOCES et les
malformations congénitales surviennent en cas de déséquilibre
glycémique en période périconceptionnelle donc en cas de
diabète préexistant. Ils ne sont pas liés à des anomalies
chromosomiques.
COMPLICATIONS NEONATALES en cas de diabète:
• Hypoglycémie (par hyperinsulinisme foetal), hypocalcémie,
polyglobulie, ictère à bilirubine libre (par hémolyse).
• Détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines
et retard à la résorption du liquide amniotique.
• Une cardiomyopathie hypertrophique.
• Des malformations congénitales en cas de diabète
préexistant à la grossesse et déséquilibré en période
périconceptionnelle.
• Conséquences traumatiques : Paralysie du plexus brachial,
fracture de l'humérus, fracture de la clavicule,
encé halo athie anoxi ue.
Réponse: BC
PRISE EN CHARGE du diabète gestationnel en 1°'0 intention:
• Règles hygiéno-diététiques pendant 7-10 jours:
- Normocalorique (Hypocalorique mais> 1600 kcal si
obésité).
- 40-50% de glucides, 3 repas et 2 collations, limiter les
sucres à index glycémique élevé.
- Activité physique adaptée au terme.
• Auto surveillance glycémique en Pré et post prandial (4-6 fois
par jour).
•Encas d'échec: Insulinothérapie par analogues rapides (3
injections par jour en préprandial) ou bien mise en place
d'une pompe à insuline.
OBJECTIFS GL YCEMIQUES :
• A jeun < 0,92 g/L ; à 1 H < 1,4 g/L ; à 2H < 1,2 g/L.
(Recommandations du CNGOF de 2010 sur la prise en charge
du diabète estationne .
180 - Editions VG
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182 - Editions VG
Enoncé
184 - Editions VG
Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place chez un patient de 35
ans ayant une hypercalcémie aiguë à 3,7 mmol/L symptomatique
... ,, ... , secondaire à une hyperparathyroïdie primaire?
ff!;J•;';:::Y';fc_{Jusqu'à 5 réponses)
t.l-A :-·Ën cas d'anomalies ECG, possibilité d'injecter du bicarbonate de
Sodium molaire en prévention des troubles du rythme.
B - Une diurèse forcée par Furosémide ou Hydrochlorothiazide.
, -C - Une injection intraveineuse lente de Bisphosphonates (Pamidronate).
D - Une corticothérapie intraveineuse en bolus sous surveillance de la
glycémie, de la kaliémie et de l'ECG.
Un calcimiméti ue de t e Mim ara®.
<.• __,.
li Corrigé
1:.vF
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·,:·••::.2.•e.:c•·,;'-C,'•'======t.:;;.;;;;.;;.;;..;;_;,;;___,;_"'"-'~""-'----'-'
-~
--,
Réponse: Bi
CALCEMIE CORRIGEE=
• Calcémie mesurée+ 0,02 (40 - Albuminémie).
::+E • Albuminémie en g/L.
- , F Calcémie corrigée normale entre 2 et 2,6 mmol/L.
· LE... Réponse : BDE i
· V CLINIQUE de l'hypercalcémie aiguë : · ·
• -F • AEG, faiblesse musculaire.
·. -v.. • Anorexie, constipation, vomissements, douleurs
abdominales.
• Somnolence, syndrome confusionnel, délire, céphalées.
• Syndrome « pseudo-myopathique » avec hypotonie.
• Syndrome pseudo-polynévritique avec aréflexie et paralysie
distale.
i • Polyuro-polydipsie, déshydratation globale .
. --f····· __ •_Hypertension. troubles du rythme, tachycardie.
• 1F Réponse : CDE
ECG de !'HYPERCALCEMIE : « Ta raquètte plate perd son
rythme». ,....~-
• Tachycardie sinusale.
• Raccourcissement du QT.
• Aplatissement de l'onde T / troubles de la repolarisation. _,,.,..--.,.._
• Allongement du segment PR (BAV de tous types).
• Troubles du hme ventriculaires et auric_u_la_ir_es_._ _ _ ___,
-- --------- ·· -- -- - .. Réponse : BCD
MEDICAMENTS hypercalcémiants : « Halliday casse Zidane »
• Vitamine A : Acitrétine, lsotrétinoine.
• Lithium.
• Vitamine D.
• Calcium.
• Diuréti ues thiazidi ues.
_,---..,_
186 • Editions VG
Réponse: BD
ljyperparathyrqiçli~Primlti~ : Hypercalcémie,
hypophosphorémie.
·,,,::::······,··:··.··, PTHrp paranéoplasique : Hypercalcémie, phosphorémie
NORMALE.
Ostéomalacie (carence en vitamine D): Hypocalcémie et
hypophosphorémie.
Acromégalie : Hypercalcémie et hyperphosphorémie.
Insuffisance rénale chronique : Hypocalcémie et
hyperphosphorémie.
Hypercalcémie hypocalciurie familiale bénigne : Hypercalcémie
avec hypophosphorémie normale.
Intoxication à la vitamine D : Hypercalcémie avec
hyperphosphorémie.
Intoxication au lithium : Hypercalcémie et Hypophosphorémie
·-·· (par stimulation des parathyroïdes et déplacement du set point).
Sarcoïdose : Hypercalcémie avec hyperphosphorémie (par
excès de vitamine D active .
Réponse: AD
..
' ,,..,,,/
REFLEXE QCM : Lisez bien la question « devant une
L····F--··+..:... 1 hypercalcémie chronique ... en faveur d'une
P<YF::.... +··=-, hyperparathyroïdie ». Il faut donc bien différencier:
• Les signes d'hypercalcémie chroniques communs aux
différentes étiologies :
- Polyuro-polydipsie, amaigrissement, constipation ...
• Les signes en faveur d'une hyperparathyroïdie primitive :
- Résorption osseuse : Déminéralisation, tuméfaction,
douleurs osseuses, fractures pathologiques, tumeurs
brunes de la mâchoire, résorption des houppes
phalangiennes, stries de Looser Milkman ...
- Parfois adénome parathyroïdien palpable (rare).
L'hyperparathyroïdie regroupe 3 types de symptômes :
• Hypercalcémie, Résorption osseuse, adénome
para thyroïdien.
8: Faux.
-iV Réponse : AD
B - i F i REFLEXE QCM : Lisez bien la question !
·-=ri=l • Le diagnostic d'hypercalcémie est déjà posé donc
-fv1 !'albuminémie n'est pas à cocher!
• « Examens minimaux » correspond au minimum et non pas à
l'ensemble du bilan étiologique réalisable !
DIAGNOSTIC d'HYPERPARATHYROIDIE PRIMAI~[;: 2
examens nécessaires :
• PTH 1-84: augmentée.
• Calciurie des 24h : Augmentée. Nécessaire pour différencier
de l'h ercalcémie h pocalciurie familiale béni ne.
Réponse: C
• Echographie cervicale.
• Scintigraphie à l'iode 123 Sesta MIBI.
SCINTIGRAPHIE_et ENDOCRINOLOGIE à l'ECN :
• Iode 123 MIBG: Phéochromocytome.
• Sesta MIBI : Parathyroïdes.
• Iode-cholestérol : Corticosurrénale (syndrome de Cushing
périphérique ACTH indépendant).
• Octréotide (analogue de la somatostatine) : Tumeurs
neuroendocrines.
~-=J f_ Réponse : BC
- V INDICATIONS OPERATOIRES systématiques= critères du
-;,;· NIH:
D - i F • Calcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la norme du
laboratoire.
• Calciurie > 400 mg/jour.
• Insuffisance rénale chronique avec DFG < 60 ml/min.
• Ostéoporose avec T score< - 2,5 OS.
• Age jeune < 50 ans.
• Suivi impossible.
• Symptomatique ou compliqué : ostéoporose, colique
né hréti ue ...
.r--•
188 • Editions VG
TRAITEM!;NT d'une HYPERCALCEMIE AIGUË :
!/'I!-"'---F--,-1
• Arrêt des digitaliques, médicaments hypercalcémiants (dont
Hydroch lorothiazide), hypokaliémiants.
• Hyperhydratation par sérum salé isotonique 0,9% 4 à 6L
/24h.
• Diurèse forcée par Furosémide.
• Supplémentation potassique.
• Bisphosphonates.
• Corticoîdes : si hémopathies, tumeurs malignes ou
granulomatoses.
• Epuration extra-rénale en cas d'échec des mesures
précédentes.
- F
• Calcitonine : efficacité non démontrée.
B: Faux.
• Arrêt des diurétiques thiazidiques qui sont hypercalcémiants.
D: Faux.
• Non indiqués en cas d'hyperparathyroïdie primaire.
E: Faux.
• Traitement indiqué dans la prise en charge au long cours en
cas d'impossibilité de chirurgie. Ce n'est pas un traitement de
""'·'·'-~~~-'-'u_rgence.
Les questions à réponses multiples à 5 items sont notées entre 1 et O. f En absence de discordance,
l'étudiant a la note maximale soit 1 / Dans le cas d'une discordance. la note passe à 0,5 sur 1 / Dans
le cas de deux discordances, la note passe à 0,2 sur 1 f Dans le cas de trois discordances, la note
est de zéro / L'absence de réponse à une question entraîne zéro à la question f Total du dossier
QCM sur 10.
190 - Editions VG
Questions isolées QCM - Endocrinologie- 191
192 • Editions VG