A1- DISEÑO / Problema A2 – Problemas de

de Ingeniería Equipos / Materiales

B1 CALIBRACION DE
B1 Diseño de entrada LTA INSTRUMENTOS LTA

C01 Diseño de entrada no se pueden

cumplir C01 Calibración LTA
C02 Equipo por fuera de criterio de
C02 Diseño obsoleto aceptación

C03 Diseño incorrecto

C04 Entrada para el diseño necesario no B2 MANTENIMIENTO PERIODICO

está disponible / CORRECTIVO LTA

C01 Mantenimiento Preventivo de

equipos LTA

B2 RESPUESTA DE DISEÑO LTA C02 Mantenimiento Predictivo LTA

C01 Diseño ámbito de la producción LTA C03 Mantenimiento Correctivo LTA

C02 Respuesta de diseño no es clara C04 Historial de equipo LTA

C03 Respuesta de diseño no es correcta

C04 Respuesta de diseño inconsistente B3 INSPECCIÓN / PRUEBAS LTA

C05 Variables de diseño van en
contravía de la respuesta C01 Pruebas de arranque LTA

C06 Planos, especificaciones, o error de

datos C02 Inspección / pruebas LTA

C07 Error en la selección de equipo o C03 Pruebas Post-mantenimiento /

materiales Post-modificación LTA
C08 Errores no detectables

C09 Errores no recuperables B4 CONTROL DE MATERIAL LTA

C01 Manipulación de Material LTA

B3 DISEÑO/DOCUMENTACION
LTA C02 Almacenamiento de Material LTA

C01 Diseño / documentación no

completa C03 Empaque de Material LTA

C02 Diseño / documentación no

actualizada C04 Embalaje de Material LTA

C03 Diseño / documentación no

controlada C05 Periodo de vida útil excedido

C06 Sustitución de material sin

autorización
B4 DISEÑO / INSTALACION
VERIFICACION LTA C07 Rotulado y Etiquetado LTA

C01 Revisión independiente del

diseño / documentación LTA
C02 Pruebas del diseño / instalación
LTA

C03 Inspección independiente del B5 CONTROL DE ADQUISICIONES

diseño / instalación LTA LTA
C01 Control de cambios a las
C04 Aceptación de diseño/ instalación especificaciones / Ordenes de compra
LTA LTA

C02 Ítem Fabricado no cumple

requerimientos
B5 OPERABILIDAD DEL
DISEÑO /AMBIENTE LTA C03 Ítem Incorrectamente recibido
C04 Requerimientos para aceptación
C01 Ergonomía LTA del producto LTA

C02 Ambiente Físico LTA

 B6 DEFECTUOSO, CON FALLAS
C03 Ambiente Natural LTA OR CONTAMINADO

C01 Partes defectuosas o dañadas

C02 Material defectuoso o dañado

C03 Defecto en la soldadura, o juntas
soldadas

C04 Excedido el ciclo de vida (expirado)

C05 Ruido eléctrico o interferencia en el
instrumento

C06 Contaminante

A3 – Desempeño
Humano LTA
B1 ERROR BASADO EN
HABILIDADES
C01 Lista de chequeo de trabajo LTA
C02 El paso fue omitido por distracción adecuadamente definidos
C03 Incorrecto Desempeño debido a
lapso mental
C04 Pasos de la tarea poco frecuentes
fueron ejecutados de forma incorrecta
C05 Retraso en tiempo que causa
acciones LTA
C06 Selección de la acción incorrecta
basada en otras actuaciones similares
C07 Omisión / repetición de pasos
causado por suposiciones para su
finalización
B2 ERROR BASADO EN REGLAS
C01 Selección incorrecta de una regla
básica sobre otras reglas
C02 Señal de pare fue ignorada y se
ejecutó el paso incorrecto
C03 Demasiadas actividades se
ejecutan al mismo tiempo multiplicando administrativos asignados al supervisor
los problemas a resolver
C04 Éxito previo de uso de una regla
reafirma la continuidad de su uso.
ÁRBOL DE ANÁLISIS CA
A4 – Problema de Gestión
B1 MÉTODOS DE
ADMINISTRACIÓN LTA
C01 Orientación política gerencial/
expectativas mal definidas, no
entendidas o forzadas
C02 Estándares de trabajo no
C03 Directiva gerencial sin la suficiente
conciencia acerca del impacto de las
acciones en seguridad
C04 Supervisión o monitoreo de
actividades no identifica problemas
C05 Gestión de desempeño no ha
determinado la causa de eventos
previos o un problema conocido
C06 El conocimiento del sector
industrial o la experiencia propia no ha
sido usada efectivamente para prevenir
las recurrencias
C07 Responsabilidad del personal no
está bien definida o el personal no
sostiene asume sus responsabilidades
C08 Respuesta para las acciones
correctivas a problemas conocidos y
repetitivos ha sido extemporánea
C09 Acción correctiva para problema o
situación identificada previamente no
fue adecuada para prevenir la
recurrencia
B2 GESTIÓN DE RECURSOS LTA
C01 Demasiados deberes
inmediato
C02 Insuficiencia de recursos de
supervisión para proporcionar la
supervisión necesaria
C05 Situación incorrectamente
identificada o representada que resulta C03 Mano de obra insuficiente para
en el uso de la regla inapropiada
B3 ERROR BASADO EN EL
CONOCIMIENTO
C01 Se enfoca la atención a asuntos
equivocados
C02 Conclusión LTA basada en la
secuencia de hechos
C03 Acción individual justificada por
enfocarse en evidencia parcial
C04 Revisión LTA basada en suponer
que el proceso no cambia
C05 Se asume de forma incorrecta que
existe una correlación entre dos o más
hechos.
C06 Problema subestimado basándose
en eventos del pasado
B4 PRÁCTICAS DE TRABAJO LTA
C01 Capacidades individuales para
ejecutar el trabajo LTA [Ejemplos
incluyen: sensibilidad / capacidades de
percepción, motoras, físicas LTA, y
Actitud / perfil sicológico LTA.]
C02 Violación deliberada de una norma
apoyar la meta identificada / objetivo
C04 No se proveen recursos necesarios
para asegurar una formación
adecuada / mantenimiento
C05 Se necesitan cambios en los
recursos que no han sido aprobados /
financiados
C06 No proporcionan medios para
asegurar procedimientos / documentos
y registros para que tengan calidad
adecuada y estén actualizados
C07 No se proveen medios para
asegurar la disponibilidad adecuada de
los materiales apropiados y
herramientas
C08 No se proveen medios para
garantizar la calidad, el equipo
adecuado, la confiabilidad, la
operabilidad
C09 Selección de personal no
asegurabacoincidencia de los
trabajadores con la motivación /
descripciones del puesto
C10 Medios / método no siempre
adecuado para garantizar la calidad de
los servicios contratados
NÁLISIS CAUSAL
A5 – Comunicaciones
ema de Gestión LTA

B3 PLANEACIÓN Y B1 MÉTODOS DE PRESENTACION

ORGANIZACION DEL TRABAJO DE COMUNICACIONES ESCRITAS
LTA LTA

C01 Tiempo insuficiente para que el

trabajador prepare la tarea C01 Deficiencia en los formatos
C02 Tiempo insuficiente asignado a la C02 Referencia incorrecta o
tarea ramificación

C03 Deberes no son bien distribuidos

entre el personal C03 Lista de chequeo LTA

C04 Muy pocas personas asignadas a la C04 Deficiencias en ayudas para

tarea usuario (tablas, etc.)
C05 Número insuficiente de personal
entrenado o con la experiencia C05 Los cambios recientes no son
suficiente asignado a la tarea evidentes para el usuario

C06 Planeación no coordinada con C06 Instrucciones paso a paso/ o

información de campo/ análisis de la información en una secuencia
tarea equivocada

C07 Alcance del trabajo no identificó

potenciales interrupciones de la tarea y
el estrés ambiental C07 Redacción compleja o confusa
C08 Alcance del trabajo no identificó
condiciones y/o circunstancias
especiales

C09 Planeación del trabajo no

coordinada con todas las dependencias B2 CONTENIDO DE LA
involucradas COMUNICACIÓN ESCRITA LTA
C10 Problemas de productividad en
tareas repetitivas y / o subtareas C01 Limites imprecisos

C11 Inadecuado trabajo de preparación C02Dificultad para implementar

C03 Datos o cálculos incorrectos /

incompletos

C04 Identificación de equipos LTA

B4 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN
LTA
C01 Las tareas y su responsabilidad
individual no son claras para el
trabajador
C05 Instrucciones o requerimientos
ambiguos
C06 Error Tipográfico

C02 Seguimiento inadecuado del estado C07 Hechos o requerimientos

/Avance/ Estado de la tarea incorrectos

C03 No está determinado un nivel

adecuado de supervisión en la tarea
como prioridad para su ejecución C08 Incompleto / situación no cubierta

C04 Supervisión directa envuelta dentro

del rol de la tarea que interfiriere con
su visión general de la misma. C09 La revisión es incorrecta

C05 Excedido Énfasis en el cronograma

y los métodos / “haciendo un buen
trabajo”

C06 Estándares no adecuadamente

comunicados para ejecutar el trabajo y B3 NO SE USA LA
realizar un auto – chequeo COMUNICACION ESCRITA

C07 Demasiadas tareas simultaneas

asignadas al trabajador C01 Falta de comunicación escrita
C08 Mezcla frecuente entre tareas o C02 No disponible o inconveniente para
trabajos el uso
C09 Asignación no consideró la
necesidad del trabajador de utilizar
habilidades de orden superior
C10 La asignación no consideró la tarea
anterior del trabajador

C11 Asignación no consideró los

patrones de trabajo arraigados del
trabajador B4 COMUNICACION VERBAL LTA
C12 Contacto con el personal poco
frecuente para detectar hábitos de
trabajo / cambios de actitud C01 Comunicación entre grupos LTA
C13 Siempre hay retroalimentación
sobre el desempeño negativo, pero no
en el desempeño positivo C02 Cambios comunicacionales LTA

C03 No se usa la terminología correcta

B5 MANEJO DEL CAMBIO LTA C04 Verificación / parafraseo no usado

C01 La identificación de problemas no C05 La información fue enviada pero no
identifica necesidades de cambio fue comprendida
C02 Cambios no se han aplicado de C06 Problemas que se sospecha no se
manera oportuna han comunicado a la supervisión
C03 Soporte inadecuado por parte del C07 No hay un canal disponible de
proveedor comunicación

C04 Riesgos / consecuencias asociadas

con el cambio no son adecuadamente
revisadas / evaluadas
C05 No se consideran interacciones del
sistema
C06 Interacciones del personal /
departamento no son consideradas
C07 Efectos del cambio en los horarios
no tratado adecuadamente
C08 La relación entre el cambio de
formación / reciclaje no se realiza o no
es adecuada
C09 Documentos relacionados con el
cambio no se han desarrollado o
revisado

C10 Cambios relacionados con equipos

no son previstos o no son revisados
C11 Cambios no son apropiadamente
comunicados
C12 Cambios no identificables durante
la tarea
C13 Precisión / efectividad de los
cambios no verificado o validado
 A6 –Deficiencia en el
entrenamiento A7 – Otros problemas

B1 NO HAY ENTRENAMIENTO B1 FENOMENOS EXTERNOS

C01 Condiciones ambientales o

C01 Decisión de no entrenar climáticas LTA
C02 No se identifican los requisitos de
formación C02 Falla transitoria o de energía
C03 El trabajo considera
incorrectamente "la habilidad del
equipo /máquina" C03 Fuego externo o explosión

C04 Otros fenómenos naturales LTA

B2 METODOS DE
ENTRENAMIENTO LTA
B2 PROBLEMAS CON
C01 La práctica o la experiencia MATERIALES PELIGROSOS O
práctica LTA REDIOLOGICOS

C02 Pruebas LTA C01 Vestigios de contaminación

C03 Reentrenamiento LTA C02 Fuente desconocida

C04 Presentación inadecuada

B3 MATERIAL DE
ENTRENAMIENTO LTA

C01 Objetivos del entrenamiento LTA

C02 Contenido inadecuado

C03 Entrenamiento en nuevos métodos
de trabajo LTA

C04 Estándares de desempeño LTA

LTA: Less than
Adequate