CASO CLINICO GASTROENTERITIS VIRAL

Nombre: Álava Carvajal Yarely Edad: 9 meses

C.I# 1352804783 Fecha de Ingreso: 6/11/18
Cama: 3A

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

VALORACIÓN

 Diarreas.
 Mucosas secas
 Fascias pálidas
 Dolor abdominal
 Fc:105
 Fr:29
 T:38°c
PATRÓN ALTERADO Nutricional / Metabólico
DIAGNOSTICO DE Déficit del volumen electrolítico r/c mala absorción intestinal por
ENFERMERÍA la enfermedad m/p Diarreas.
NOC RESTABLECER VOLUMEN ELECTROLITICO DEL CUERPO

1. Canalización de vía permeable

2. Administrar medicación prescrita por el médico para restablecer valores
electrolíticos perdidos por las diarreas.
NIC

3. Controlar diarreas y vómitos

4. Control se signos vitales-.

5. Educar a la paciente

ACCIÓN RAZÓN CIENTÍFICA

1. Canalización de vía permeable
1. Es importante contar con una vía permeable
para la administración de medicamentos a
corto y largo plazo, asi evitamos los procesos
invasivos repetitivos al usuario brindando un
mejor servicio, agilizando los procesos y
minimizando el trauma.

2. Administrar medicación 2. Es necesario restablecer valores

EJECUCIÓN

prescrita por el médico para electrolíticos perdidos por las diarreas y

restablecer valores vómitos para esto el medico envío Dextrosa
electrolíticos, protectores al 5% en 1000 cc + NA 10cc y cloruro de
gástricos y probiótico potasio 10ml a 32ml/h , estos son electrolitos
importantes en el cuerpo así mismo se debe
aplicar protector gástrico para evitar gastritis
por medicamentos, probiótico para
reconstituyente de la flora bacteriana
causante del cuadro.
3. Controlar diarreas, vómitos y 3. Vigilar el numero de vómitos y diarreas es
signos de deshidratación. necesario para controlar los líquidos
perdidos y hacer la correcta reposición
además nos sirve de indicador para ver si el
tratamiento está haciendo efecto.
 4. Control se signos vitales-. 4. Necesitamos mantener vigilados signos
vitales, sobre todo temperatura.

5. Se le debe informar a la madre las

5. Educar a la paciente condiciones y los procedimientos que debe
realizárseles para evitar riesgos y por
consiguiente la muerte.
EVALUACIÓN

Paciente mejora niveles electrolíticos, facies se tornar rosáceas, mucosas húmedas,

vómitos y diarreas disminuyen considerablemente, alza térmica menor al ingreso, al
momento paciente se encuentra activa, NPO.
 ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN HC:
Nombres: Alava Carvajal Yarely
Edad: 9 meses Sexo: femenina
Estado Civil: soltera
Nacionalidad: Ecuatoriana
Ocupación: ninguna
Raza: Mestizo Religión: católica
Teléfono: 0992202618
N# de cédula: 1352804783
Fecha de ingreso: 6 de noviembre del 2018 Cama: 3 A
Sala: pediatría IESS Fuente de información: lcda. Carvajal
Responsables: E/E Cevallos Zambrano Siria

Motivo de la consulta:
vimitos , diarreas, alza termina.
Enfermedad actual:
Paciente con nombre Alava Carvajal Yarely de sexo femenino con 9meses de edad, ingresa a la Emergencia
en el Hospital IESS de Portoviejo, presentando diarreas en # 4 y vómitos #3, acompañado de dolor
abdominal +- 4 horas de evolución. presenta. Medico Diagnostica Gastroenteritis y colitis de origen no
especificada.

EXAMEN FÍSICO:
Impresión general: Lactante mayor de 9meses
Facies: pálida, mucosas secas.
Cuello sin adenopatías
Tórax: simétrico campos claros y ventilados.
Abdomen: blando depresible, con ruidos hidroaéreos aumentados.
Extremidades superiores: presencia de edema en mano derecha
e Inferiores: sin ninguna patología
Deposiones: Liquidas verdosas con mínima estrías sanguinolentas.

Signos vitales:
TA: 100/70mmHg R: 20 F/C: 105 T : 38.0°C
Peso: kg. Talla:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Infancia: Refiere no haber tenido ningún problema de salud
Patológicos: NO REFIERE
Quirúrgicos: ninguna.
Hospitalizaciones: Actualidad 2 días.
Traumatismo: ninguno.
Transfusiones: NO.
Esquema De Vacunación: Completo hasta la actualidad.
Intoxicaciones: NO.
Alérgico: NO
Medicamentos: NO .
PARTO: CESAREA
COMPLICACIONES EN EL PARTO: SUFRIMIENTO FETAL

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Carlos Álava Vivo Si X No Patología: no
Madre: Lcda. Carvajal Vivo Si X No Patología: no
Hermanos: 2
Abuelo Paterno: Vivo Si No X Patología: Desconoce
Abuela Paterna: Vivo Si No X Patología: Desconoce
Abuelo Materno: Vivo Si No X Patología: Desconoce
Abuela Materna: Vivo Si No X Patología: Desconoce

Otros

-HABITOS
Patologías: Último
Alimenticios: Dietade los hermanos tiene discapacidad
blanda.
Núcleo Familiar: Padres
Estilo De Vida: Tiene un estilo de vida activo.

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:
Propia X Arrendada Prestada Otros:
Mixta Cemento X Caña
Cuenta Con Servicios Básicos:
Agua Potable: Si X No Luz Eléctrica: Si X No
Alcantarillado: Si X No Teléfono: Si X No
Como desechan la basura en su hogar: RECOLECTOR DE BASURA
Que mascota habitan en su hogar: perro (1)
 EXAMEN FÍSICO

Nombre y Apellidos: Alava Carvajal Yarely

Sexo: femenino Edad:9 meses Estado civil: soltera
Religión: Católica
Lugar de residencia : PORTOVIEJO
Dirección domiciliaria: CIUDADELA LOS TAMARINDOS

ASPECTO GENERAL:
Altura: Peso: Estado
CM KG nutricional
Peso Normal

SIGNOS VITALES
Temperatura Pulso Respiración Presión Arterial
38.0°C 105x´m 20 x´m 100/70

ESTADO MENTAL
ALERTA Confuso Aturdido Desorientado
responde a
estímulos y
reacción pupilar
normal
Deprimido Irritable Mareado

EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Ojos: Normal sin ninguna Patología
Pupilas: reacción pupilar activas a la luz, pupilas Mioticas
Oídos: forma y simetría , Escucha muy bien en diferentes ángulos, responde a su
nombre.
Cabeza y cuero cabelludo
Normal No presenta
X heridas
Cara
Cara ovalada Con presencia de
petequias
EXPLORACION DEL CUELLO
Aspecto normal
nada relevante

VALORACIÒN NEUROLÒGICA
Nivel de Memoria Orientación Reflejois tendinosos
conciencia x X presentes.
(Consciente) Reflejos pupilares
normales presentes.

VALORACIÒN MUSCULOESQUELETICA
Extremidades:
Tamaño: Forma: Simetría: Inflamaciones
(Normal) (Normal) (X) Muñeca derecha
edematizada
Temperatura: Color Pigmentación: Prótesis
38.0°C (mestizo)
Cicatrices Hematomas () Contusiones NO Fractura NO
Erupciones Ulceras NO Paresias NO Parestesia NO
Articulaciones:
Simetría (X) Movilidad activa SIN PRESENCIA Deformaciones
X DE MASAS,
INFLAMACION. NO

Músculos:
Simetría ( X), TAMAÑO Calambres
BUEN TONO NORMAL
MUSCULAR
Espalda: SIN ADENOPATIAS

VALORACION TEGUMENTARIA
Color: (Pálida) Pigmentación Sudación X Lesiones: NO
( X)
Sequedad SI Erupciones- Temperatura: Uñas:
irritaciones 38.0°C Cortas
NO
BUENA Petequias SI Textura: RESECO LUNARES X
IMPLANTACION
DE VELLOS

VALORACION RESPIRATORIA
Nariz:
Simetría Tabique Olfato MUCOSAS SECAS
(X) (Normal) (sin problemas)
Tórax:
Tamaño : (Normal) Expansión: Forma: (Normal) CAMPOS CLAROS Y
NORMAL VENTILADOS
SIMETRICO
Tráquea: NORMAL
Patrones respiratorios:
Ritmo : Profundidad Frecuencia:

VALORACION CARDIOVASCULAR
Patrones cardiacos:
Frecuencia Intensidad Regularidad Soplos
cardiaca NO
105X´
Ritmo Movimientos Marcapasos NO
precordiales
VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO
Boca y Garganta:
Halitosis NO Inflamación de la Encías Caries NO
garganta NO PRESENCIA DE
DIENTES
Habla DENTRO Prótesis dentales Dolor () Mucosas inflamadas (NO)
DE SU EDAD .
NORMAL
Dificultad para la Lesiones en la Sensibilidad al frio Edema NO
masticación () lengua NO o calor NO
Reflejo del vómito Oclusión dental Hemorragia NO Paladar
ACTIVO (NO) SINdeformidades)
Abdomen
Tamaño: Contorno Simetría SI Masas NO
NORMAL X

Grasas Vello Tono muscular Turgencia

X BUENO
Cicatrices (NO) Ombligo: Distensión
Normal X
Gases X Borde hepático Dolor (X) Ruidos:
NORMAL Peristaltismo (X)
Heridas Apetito
quirúrgicas (X)
(NO)
DIARREA X
Recto:
Pigmentación : Hemorroides: Lesiones Grietas
Abscesos Masas Dolor X Prurito
Sensibilidad Quemazón

VALORACIÓN RENAL
Patrones Urinarios:
Cantidad 100ml Color : Amarillento Olor Frecuencia
Sedimento Disuria () Tenesmo Dolor
Goteo Incontinencia Oliguria Hematuria
Nicturia Enuresis Poliuria Distensión vesical ()
Retención de orina Dolor en el flanco Desviaciones
urinarias
Orificio Uretral:
Secreciones NO InfecciónNO Inflamación NO DolorNO
Valoración del sistema reproductor femenino:
Genitales:
Labios mayores X Labios menores X Orificio vaginal X SecrecionesNO
Mamas:
Contorno: Tamaño: Simetría Color:
NORMNAL NORMAL NORMAL
Cicatrices NO MasasNO Movilidad Dolor
FICHA NEMOTÉCNICA