Endocrino

El sistema endocrino se encarga del control hormonal autonómica mediante su

sistema especifico, el eje hipotalamo – hipofisário

La hipofisis tiene 2 lóbulos: anterior (ADENOHIPOFISIS) y posterior

(NEUROHIPOFISIS). Es un organo pequeño que pesa 600mg con estrecha
relación con el hipotalamo

El hipotalamo es <1% de la masa encefálica. Tiene función dentro del control

vegetativo; de forma rapida por el sistema simpático (mediante las
CATECOLAMINAS) y parasimpatico (Acetilcolina) o de manera LENTA por
CONTROL HORMONAL.

ADENOHIPOFISIS: hormonas tropicas. SEGREGA:

1. H. De crecimiento/somatotrofina
2. FSH Y LH/gonadotrofinas
3. TSH/tirotrofina
4. ACTH/corticotrofina
5. PROLACTINA: se encarga basicamente de producir leche en acino
mamario

NEUROHIPOFISIS: ACUMULA lo producido por el hipotalamo (NÚCLEO

SUPRAOPTICO Y PARAVENTRICULAR):
6. Vasopresina: favorece reabsorción de agua en riñones y osmolaridad
7. Oxitocina: producido en la expulsión de eche y en contracciones uterinas
en el parto

El hipotalamo va controlar las secreciones mediante precursores (hormonas

liberadoras) que irán la hipofisis para estimular liberacion. Su sistema
contraregulador es mediante FEEDBACK —

SNC —> Hipotalamo —> hipofisis —> órgano periférico

 La lesion a nivel del órgano periférico = FALLA PRIMARIA
 La lesion a nivel de la hipofisis = SECUNDARIO
 La lesion a nivel del hipotalamo (ej. hormona liberadora) = TERCIARIO
claro

 Hormona de crecimiento

El hipotalamo produce a hormona liberadora de somatotrofina (GRH) que lleva

la información para estimular a la GH y se inhibe mediante la secrecion de
SOMATOSTATINA (diferente a la somatostatina del GI, esta tiene 14
aminoácidos, la mitad)

Función: aumentar la síntesis de proteínas, lipolisis, crecimiento óseo mediado

por IGF-1

EXCESO de somatotrofina = GIGANTISMO (niño) y ACROMEGALIA (adulto)

DÉFICIT de somatotrofina = necrosis de ADENOHIPOFISIS como

hipopituitarismo; en niños puede generar ENANISMO y en adultos, DISMINUIR
MASA MUSCULAR Y AUMENTAR LA GRASA

Hay hormona de crecimiento terapéutico: inyectable via SC

 Gonadotrofinas: LH Y FSH

Se encargan del control de la gametogenesis, control del libido y ciclo menstrual.

Actúan sobre su organo periférico (gonadas)

 LH: control de caracteres masculinos y producción de testosterona

(andrógeno) en los testiculos
 FSH: estimula ovarios. Produce estrógeno y progesterona

Ambas se liberan mediante la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH)

proveniente del hipotalamo. Su feedback— es por la TESTOSTERONA Y LA
INHIBINA (producida en la teca del ovario)

Existe tratamiento farmacológico, especialmente de la GnRH

 TSH/TIROTROFINA

Tiene 2 hormonas: TRIIODOTIRONINA (T3) y TETRAIODOTIRONINA (T4)

Ambas son derivadas de la tirosina y oxidadas con iodo, pero la T4 tiene tiempo
de vida media larga a comparación de la T3. Ambas se encargan tambien de
mantener metabolismo de los tejidos.

Estimuladas por su hormona liberadora y su feedback — es mediante sus

propias hormonas

En la tiroides hay un receptor de TSH, este puede tambien “enfermarse”

causando una enfermedad autoinmune (ENFERMEDAD DE GRAVES)

Hipotiroidismo: POCO T4 LIBRE Y ELEVADO TSH (NO tiene feedback —)

Hipertiroidismo: ELEVADO T4 LIBRE Y POCO TSH

T3 y T4 libre: lo que no esta unido a proteína; es decir, lo que funciona

Tiene farmacos sintéticos para cada uno: LEVOTIROXINA (T4) LEIOTIRONINA

(T3)

 ACTH/corticotrofina

Hormona liberadora: CRH

Órgano periférico: glandula suprarenal. Esta glándula tiene dos zonas, corteza y
medula. Cada capa secreta una hormona específica:

 Corteza
o Glomerular = ALDOSTERONA, sistema depediente del SRAA
o Fascicular = CORTISOL, dependiente de CORTICOTROPINA
o Reticular = DHEA (dihidroepialdosterona), encargado de los rasgos
masculinos a una mujer (vello pubico y axilar) y libido
 Médula
o CATECOLAMINAS (epinefrina y norepinefrina)

Hay acción farmacológica a nivel de la corteza, con los GLUCOCORTICOIDES

A nivel de la aldosterona actuan los IECAs

Feedback — = CORTISOL

 Polactina

La hormona inhibidores es la DOPAMINA (PIF)

Sustancias que estimularan su producción es la serotonina, los opioides y la Ach.

También cuando se usan farmacos que inhiben dopamina como neurolepticos o
metoclopramida.

Aumenta fisiologicamente por el embarazo, lactancia, estimulo del pezon, estrés

y ejercicio

Aumento de prolactina causa GALACTORREA, DISMINUYE LIBIDO Y

OLIGOMENORREA
 I. TIROIDES
Receptor es estimulado por TSH o TSI (inmunoglobulina estimulantes del
receptor de TSH).

Mecanismo de producción:

 Captación de yodo por la membrana basolateral por su bomba

 Síntesis de TIROGLOBULINA
 Sale yodo a la sustancia coloide
 Oxidación de yodo con la tirosina de la tiroglobulina
 Organización (union) mediado por TPO (PEROXIDASA TIROIDEA) Y
PRODUCE MIT Y DIT
 Almacena MIT y DIT unido a TIROGLOBULINA y es reincorporado a los
tirocitos por PINOCITOSIS
 DESYODACION PARA LIBERAR T3 Y T4 Y VOLVER A USAR YODO

T3 = 20% se libera, el resto se obtiene de la conversión de T4 a T3.. Es mas

potente pero de menor duración

T4 = se libera el 100%, una parte se convierte a T3 (T3 periferico)

Los ANTITIROIDEOS tienen como punto clave los pasos metabólicos

A.Transporte de yodo
B.Yodacion
C.Acoplamiento
D.Reabsorción de coloide
E.Desyodacion de MIT y DIT
F.Desyodacion de T4
 PROPILTIURACILO (PTU) o METILMAZOL (MMI) = actuan sobre la
YODACION Y ACOPLAMIENTO
 IODO ORGÁNICO, LITIO, COLCHICINA = actuan sobre REABSORCIÓN
DEL COLOIDE
 PTU = DESYODACION

Disminución de T4 libre = HIPOTIROIDISMO, principalmente se usa:

1) LEVOTIROXINA
o DOSIS: aumento gradual. 1,6ug/kg al dia
i. en una persona sana con 70kg de peso 100 hasta 125
primero se inicia con 50 una vez al dia
ii. En una persona mayor de 50 años o enfermedad coronaria
seria de inicio 25 hasta maximo 50/dia
iii. Personas con enfermedad coronaria crónica se indica con
12.5 hasta maximo 25/dia
 o RAM = ARRITMIA (fibrilacion auricular), ANGINA (pacientes
coronarios), PALPITACIONES, ANSIEDAD, RASH, TREMOR
o Uso – T4 sintético = MANEJO DE HIPOTIROIDISMO,
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Y MIXEDEMA
2) LEIOTIRONINA
o T3 sintético, mas potencia

Aumento de T4 libre = HIPERTIROIDISMO, los farmacos antitiroideos que se

usan son las TIONAMIDAS

3) METIMAZOL y CARBIMAZOL
o CARBIMAZOL = PRODROGA. En fase 1 forma metimazol. Es un
farmaco de categoría D en el embarazo, pero puede usarse a partir
del 2DO O 3ER TRIMESTRE
o METIMAZOL, dosis = 30 – 40 mg/d, suele comenzar con 5 o 10.
Actúa inhibiendo síntesis; bloquean la oxidación del iodo y su
acoplamiento. Se recomienda su uso para hipertireoidismo,
enfermedad de graves y tirotoxicosis

RAM

 MÁS FRECUENTE: AGRANULOCITOSIS

 MÁS CARACTERÍSTICO: TROMBOCITOPENIA
 También causan rash y prurito

4) PROPILTIOURACILO
o Es un farmaco de categoria D en el embarazo pero en 1ER
TRIMESTRE, ya que la gestación exacerba el hipertiroidismo
o Acción: inhibe síntesis por bloqueo de oxidación y acoplamiento
o Uso: hipertiroidismo, gestación – 1er trimestrre, enf de graves,
tirotoxicosis
o El uso por via parenteral puede empeorar la tirotoxicosis y poner
en riesgo la vida

RAM

 Frecuente: AGRANULOCITOSIS
 Característico: ANEMIA APLASICA
 Otros: reacciones dérmicas y hepatitis

5) BETABLOQ = ATENOLOL (antiadrenergico)
o Disminuye el efecto adrenergico porque la hormona tiroidea causa
TAQUICARDIA, SUDORACION, NERVIOSISMO
o Uso: bloquear respuestas adrenergicas beta1 como en la
TIROTOXICOSIS
 o RAM: CANSANCIO, HIPOTENSION, BRADICARDIA, NÁUSEA

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: falla la glándula tiroides

 La más FRECUENTE es la TIROIDITIS DE HASHIMOTO: causa

inflamación crónica autoinmune linfocitaria que destruye la glándula
 La segunda causa es BOCIO ENDÉMICO: en el peru es frecuente en
zonas bociogenas (personas que consumen sal sin yodo, ej. Tarma)
 Manifestaciones clinicas: INTOLERÂNCIA AL FRIO, alopecia, depresión,
bocio, hta, estreñimiento, PIEL SECA, bradipsiquia, dislipidemia, edema
periorbitaria, bradiplasia, voz gangosa (media gruesa Xd), bradicardia,
edema en manos, sobrepeso, artrialgias, mialgias, mixedema
(glicoproteínas acumuladas en la piel)
 Tratamiento: LEVOTIROXINA

HIPOTIROIDISMO CENTRAL (SECUNDARIO Y TERCIARIO)

 Si falla ADENOHIPOFISIS: hipertireoidismo central secundario (déficit de

TSH)
 Si falla hipotalamo: hc terciario (deficit de TRH)

Valores TSH:

 Normal = 0.5 – 4
 Subclinico = 4 – 10 (puede incrementarse en incidencia de fibrilacion
auricular)
 Clínico = >10

HIPERTIROIDISMO

 El mas frecuente es el PRIMARIO: disminuye TSH y aumenta T4 y t3 libre

 La causa MÁS IMPORTANTE del 1rio es la ENFERMEDAD DE GRAVES
BASEDOW:
o Forma anticuerpos tiroideos
o TSI estimula al receptor y provoca un exceso de hormona, el efecto
de exceso de hormona se llama TIROTOXICOSIS que se
manifiesta con PIEL CALIENTE, SUDORACION PROFUSA,
perdida de peso, taquicardia, hiperactividad, tremor, ansiedad,
irritabilidad, ojos saltones, cabello frágil, hiperfagia (no tiene
hambre)
 Tratamiento (generalmente): METIMAZOL + ATENOLOL, control cada 6
semanas
1) beta-bloqueador: CONTROL DE SÍNTOMAS
 Se puede dar al inicio propanolol (tiempo de vida corta, dosis
de 20 – 40mg/8 - 12h) y luego atenolol (uso cronico)
  Aumenta el tono adrenergico
2) TIONAMIDAS: disminuyen síntesis de hormona
A. METIMAZOL: mas potente. 1dosis/dia. Tiene menos RA, se
debe evaluar el hemograma y pruebas hepaticas
B. CARBIMAZOL
C. PTU: preferible para GESTACIÓN – 1ER TRIMESTRE
 El paciente debe ser monitoreado por 1año hasta que se mantenga
EUTIROIDEO; es decir, con un TSH controlado (0.5 – 4%). Si no se llega
a estos valores se mantiene con un tratamiento definitivo
 Tratamiento definitivo:
o Tireidectomia TOTAL = ENF DE GRAVES
o T. PARCIAL = BOCIO multinodular tóxico
 Bocio tóxico multinodular se le conoce como enfermedad de
PLUMMER, no es autoinmune
o IODO RADIOACTIVO - I131
o Cirugias: preferido en exoftalmo extremo con severo bocio y
alérgico a TIONAMIDAS

II. Glándula adrenal

ALDOSTERONA: accion independiente, estimula la reabsorción de sodio y agua
a traves de la corteza – glomerulasa

 Hiperaldosteronismo = HTA SEVERO

CORTISOL: producido por la corteza – fasciculata. Sus funciones son:

 AUMENTA LA GLUCONEOGENESIS: por lo tanto aumenta la producción

de glucosa. Tiene efecto CATABÓLICO Y DIABETOGENICO por
proteolisis y disminución de síntesis de proteínas, por eso en el sd de
Cushing hay daño a nivel muscular, porque usa la reserva de los músculos
por un exceso de cortisol; lipolisis y disminuye uso de glucosa.
 ANTIINFLAMATORIO: aumenta la formación de lipocortina, encargado
de inhibir la fosfopolipasa A2 y disminuye las prostaglandinas; disminuye
la formación de IL2 y proliferación linfocitaria; disminuye la
secrecion de histamina y serotonina a traves de la celulas cebadas y
plaquetas
 MANTIENE EL TONO VASCULAR: si no hay cortisol, la presión
disminuye porque los vasos no responderán a las CATECOLAMINAS
 DISMINUYE LA FORMACIÓN ÓSEA: EXCESO CAUSA
OSTEOPOROSIS, hay disminución de síntesis de colágeno tipo1,
osteoblastos u absorcion de calcio
 AUMENTA LA TFG: vasodilatación de arteriola aferentes
  SNC: disminuye el sueño porque actúa sobre el SISTEMA LÍMBICO

DHEA Y ANDROSTENEDIONA: corteza – reticular

 Efecto androgênicos importante en mujeres porque causa disminución de

libido; en varones es escaso

Insuficiencia suprarenal primaria

 Falla en la glándula, conocida como ENFERMEDAD DE ADDISON

 DISMINUYE: cortisol y aldosterona
 AUMENTA: renina, porque su feedback — (aldosterona) está disminuida
 NORMAL O AUMENTA: ACTH, su feedback — (cortisol) esta disminuido
 Causa HIPERPIGMENTACION

I.S.Secundario

 falla en la regulación suprarrenal por hipotalamo y glandula, es raro y

causa SÍNDROME DE ADDISON
 DISMINUYE: ACTH y cortisol
 NORMAL: aldosterona (porque NO lo controla la ACTH) y renina
 NO causa hiperpigmentacion

I.Suprarenal en enfermedad critica

 Insuficiencia relativa: poco cortisol para el exceso de inflamación o para

satisfacer demanda metabólica
 Ej. Shock séptico o desnutridos

Cuando la insuficiencia suprarenal es RÁPIDA y el paciente se DESCOMPENSA

se llama CRISIS ADRENAL; se descompensa generalmente por una infección,
tiene HIPOTENSION (se agrava) con HIPOGLICEMIA y síntomas precipitados.

 Manejo:
o HIDROCORTISONA (EV, 200mg/d) + HIDRATACIÓN
o Cuando el paciente se encuentra estable se pasa la administración
a VO
o Crónico = HIDROCORTISONA (22.5mg) + PREDNISONA (5 –
75mg/d)

Déficit de aldosterona – insuficiencia suprarenal primaria: se trata con

FLUDROCORTISONA (reemplaza los mineralocorticoide)

Déficit de DHEA - Mujeres con disminución de libido: tratamiento con DHEA

SINTÉTICO xd
Ante estrés quirúrgico, aumentar GLUCOCORTICOIDES

SÍNDROME DE CUSHING

- HIPERCORTISOLISMO
- Causa mas frecuente es EXÓGENA (IATROGENICA) por medicación
corticoide
- Causa endógena: es frecuentemente causado por Cushing (la
enfermedad propiamente dicha)
o DEPENDIENTES DE ACTH
 Exceso de ACTH que tiene que ser a nivel HIPOFISIARIO
(ej. Adenoma hipofisiario)
 si no es a ese nivel entonces es por un tumor
(PARANEOPLASICO MICROCITICO), producción ACTH
extrahipofisiario o un pseudosíndrome por alcohol (-OH)
o INDEPENDIENTES DE ACTH
 Exceso de ACTH a nivel primario por ADENOMA O
CARCINOMA O HIPERPLASIA SUPRARENAL
- Diagnóstico: enfermedad de Cushing hipofisiario es el más frecuente a
nivel endogeno, generalmente tratado con cirugia. Frecuentemente causa
secreción del tumor pituitario (microadenoma)
- Tratamiento:
 ENFERMEDAD DE CUSHING = CABERGOLINA (PASIREOTIDE, es un
agonista dopaminergico que bloquea la liberacion de ACTH) +
RESECCIÓN DEL TUMOR HIPOFISIARIO + RADIOTERAPIA
 ACTH EXTRAHIPOFISIARIO (ej. En cancer pulmonar) = se debe buscar
el tumor primario, generalmente es microcitico pulmonar, conocido como
SÍNDROME PARANEOPLASICO. Se usa CABERGOLINA + MITOTANE
(quimioterápico que destruye corteza de la glandula suprarenal)
 Adenoma/carcinoma/hiperplasia adrenal = ADRENALECTOMIA (sacar la
glandula) + METIOTANE

DIABETES MELLITUS

- Enfermedad crónica y metabólica caracterizada por una hiperglicemia

descontrolada (deterioro de glucosa en ayunas) y por la gluconeogenesis
descontrolada hepatica
 Fisiopatologia

1º) la comida rica en glucosa induce en el cuerpo a la HIPERINSULINEMIA

(primera manifestación clinica en aparecer), se caracteriza por un exceso de
glucosa pós-prandial pero normal en ayunas. Aparece 10 AÑOS ANTES
de la enfermedad. También manifiesta aumento de ateroesclerosis,
hipertensión y, el mas caracteristico, ACANTOSIS NIGRICANS

2º) a lo largo del tiempo la hiperinsulinemia causa una RESISTENCIA A LA

INSULINA. Presenta niveles de insulina normales con deficiencia RELATIVA
(para necesidades), AUMENTO DE GLUCOSA EN AYUNAS (100 – 125
mg/dl, no pasa de los 126mg/dl). Se presenta 5 AÑOS ANTES de la
enfermedad

3º) al no haber efecto sobre la glucosa por parte de la insulina entonces el

hígado CREE que debe producir MÁS GLUCOSA EN AYUNAS:
GLUCONEOGENESIS HEPATICA DESCONTROLADA. Aparece 6MESES
ANTES de la enfermedad

Islotes de langerhans
 Celulas alfa = GLUCAGON, contraregulador de insulina. AUMENTA
GLUCONEOGENESIS
 Células beta = INSULINA, normalmente INHIBE LIPOLISIS, pero en DM AUMENTA LA
LIPOLISIS. Entre sus otras funciones:
o Aumenta la captación de glucosa para mantener sus niveles sericos
o Lipogenico en tejido adiposo
o Glucogenogenesis en musculo
o Disminuye gluconeogenesis en hígado

La comida ingresa y a nivel del estomago e intestino producimos las

INCRETINAS: PEPTIDO INHIBIDOR GASTRICO (GIP) Y GLP-1. Se
encargan de regular rápidamente la insulina actuando sobre celulas beta para
aumentar su secrecion y bloquear la secrecion de GLUCAGON.

De la insulina lliberada, el 50% (al pasar por el sistema porta) es metabolizada

por el hígado y el otro 50% llega a la circulación.

Las incretinas, a su vez, son rapidamente metabolizadas por la DDP-4.

Si se quiere AUMENTAR LAS INCRETINAS, se inhibe DPP-4 utilizando

inhibidores de la dpp-4 (ej. Citacliptina) para aumentar la insulina. Es un
medicamento SECRETAGOGO

Factores de riesgo: obesidad central, HTA, sedentarismo

 Epidemiologia: alta prevalencia, 1 – 2% de la población general (DM2 = 80 –
90% // DM1 = 5 – 10%)

MANIFESTACIOENS CLÍNICAS

 CLÁSICAS 4P = POLIDIPSIA + POLIFAGIA + POLIURIA (>3L/d) +

PERDIDA DE PESO
 Otras = nublamiento visual, candidiasis repetida (bulbovaginal en las
peladas y balanitis en los pelados) y parestesias en miembros inferiores

Tipo 1

- DÉFICIT ABSOLUTO de insulina. Representa el 5 – 10% del total, es

menos frecuente
- Comienza a manifestarse cuando hay perdida del 70% dela masa beta:
NECROSIS BETA
- Destruccion autoinmune de las celulas beta por INSULINITIS INDUCIDA
INMUNIDAD HUMORAL (Anticuerpos anticelulares beta)
- Existe una PREDISPOSICIÓN GENÉTICA ligada a HLA – II (cromosoma
6) y al componente ambiental
- Comienza Máximo desde los 35 años, generalmente entre los 12 y 14
años
- Manifestación clinica mas frecuente es la CETOACIDOSIS DIABÉTICA
(complicacio severa)
- Falta de insulina por lo que aumenta la gluconeogenesis

Tipo 2

- DÉFICIT RELATIVO de insulina. Representa el 90 - 95% del total

- No esta comprometido el sistema inmune
- Comienza con una HIPERINSULINEMIA que a la larga causa
RESISTENCIA A LA INSULINA (característico de la DM2) para finalmente
producir GLUCONEOGENESIS HEPATICA DESCONTROLADA
- PREDISPOSICIÓN AMBIENTAL, el 80 – 90% son obesos
- Herencia poligenica no bien definida

Historia natural

Tipo 1

- 1º) Predisposición genética —> 2º) INSULINITIS (daño a celulas beta) —

> 3º)Prediabetes —> 4º) Inicio clinico (Máximo a los 35años)
Tipo 2

- Mayormente en >50 años

- 1º) HIPERINSULINEMIA —> 2º) resistencia a insulina —> 3º)
gluconeogenesis descontrolada [primero altera la glucosa pós-prandial y
luego la glucosa en ayunas]
- Causa daños vasculares:
o MICROVASCULARES
 TÍPICA – TEMPRANA: NEUROPATIA DIABÉTICA, el
paciente manifestara parestesias, calambres nocturnos y
PIE DIABÉTICO (requiere amputacion)
 TARDÍA: RETINOPATÍA DIABÉTICA (principal causa de
CEGUERA en adultos) y NEFROPATIA DIABÉTICA (mayor
prevalente en DM1 que en la DM2, principal causa de
DIÁLISIS EN ENFERMEDAD TERMINAL)
o MACROVASCULAR
 Enfermedad coronaria diabética (multivasos) – ECOC
 Principal causa de muerte
 Principal causa de demencia – ACV en diabéticos
 Enfermedad vascular periférica: miembros inferiores
se claudican (XD?) y causan pie vascular
- Tratamiento:
o Terapia nutricional y ejercicio
o Monoterapia con METFORMINA, generalmente
o Terapia dual – combinación oral = METFORMINA + OTRO
ANTIDIABÉTICO. Si la HbA1c esta entre 7.5 – 8%
o INCRETINAS si la hba1c esta > o igual a 9%

LADA = diabetes autoinmune latente del adulto causado por otros tipos de
anticuerpos distintos al de DM1. Requiere insulina si no le funciono
metformina

DIAGNÓSTICO

- Se debe empezar con la primera prueba por excelencia: GLUCOSA EN

AYUNAS ante cualquier sospecha. No comer mínimo 8h antes
o Normal = <100
o Límite = 100 – 125, el px ya tiene su glucosa deteriorada, ya
presenta HIPERGLICEMIA EN AYUNAS
o Elevado = > o igual 126mg/dL
- Si el paciente presenta valores de hiperglicemia en ayunas (ej. 104mg/dL)
se procede a realizar la segunda prueba: TEST DE TOLERANCIA A
GLUCOSA (TTGO), se le da una carga de 75gr de glucosa diluida en agua
y despues de 2h los resultados del test normales deben ser <140; pero si
sale entre 140 – 199 mg/dl, entonces esta en la fase PREDIABETICA (aun
 dandole carga de glucosa es INTOLERANTE) y si sus valores son >200,
ES DIABÉTICO
- Si en el test de glucosa sale ccon valores altos (>126) AÚN NO ES
CATALOGADO COMO DIABÉTICO, se recomienda volver a hacer la
prueba (max a las 72h), si aun salen valores altos entonces es
CONFIRMADA la diabetes.
- Se realiza la TEST CONFIRMATORIO de dm: HBA1C
o Análisis que muestra cantidad de glicolizacion.
o Método estandarizado con 10gr % de hemoglobina
o Normal = 2 – 4.4%
o Límite = 5%
o Prediabetes = 5,7 – 6,4%
o DM = >6,5%

Hay el caso que realizan la prueba de glucosa al azar y resulta >200; a menos
que sea un paciente séptico o critico, no es normal. Se confirma DM con
manifestacioens clínicas clásicas (las 4P, nublamiento visual, parestesias,
candidiasis)

OCTETO ONOMINOSO

1. Gluconeogenesis hepatica descontrolada

 METFORMINA: principal bloqueador de gluconeogenesis
 También puede usarse TZD, RA – GLP1
2. Déficit en secrecion de insulina: menor producción o insuficiencia
 Tx con secretagogos para aumentar producción
 SULFONILUREAS, INCRETINAS, RA – GLP1 (ej. Liraglutida) e
iDPP4 (ej. Citagliptina)
3. Aumenta secrecion de GLUCAGON: sobretodo en dm2
 RA – GLP1 = incretinomimeticos, ej. LIRAGLUTIDA O EXENATIDA
 INHIBIDORES DE DPP4 = inhibe el metabolismo
 ANÁLOGOS DE AMILINA (PRAMLIDE)
4. Disminuye el efecto INCRETINAS
 RA – GLP1 o iDPP4 = disiminuyen el riesgo CARDIOVASCULAR,
que es la principal causa de muerte
5. Aumenta la reabsorción de glucosa (tubulo proximal)
 En el riñón hay dos cotransportadores de glucosa (transporte activo
na/glucosa) mediados por SGLT 1 (10%) y 2
 SGLT2 = se encarga del 90% de la reabsorción. En la DM estan
aumentados
 Tratamiento = INHIBIDORES DE SGLT2 para cortar reabsorción y
aumentar la glucosuria
  GLIFLOZINAS: DAPAGLIFLOZINA y EMPAGLIFLOZINA,
disminuyen riesgo cardiovascular
6. Aumento de lipolisis en el tejido adiposo: alteración de PAPR-gamma. Es
causado por un aumento de producción de glucosa
 GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS – TZD): PIOGLITAZONA
7. Disminuye captación de glucosa periférica (músculos): por aumento de
hiperglicemia
 TZD, METFORMINA, RA – GLP1
8. Disfuncion de neurotransmissores
 BROMOCRIPTINA
 También puede usarse RA – GLP1 o iDDP4

Algoritmo del tx de px PREDIABETICOS

Se inicia el tratamiento siempre cambiando los ESTILOS DE VIDA

Glucosa en ayunas = 100 – 125 mg/dL

TTGO = 140 – 199 mg/dL

Sindrome Metabólico

 Raven (cientifico de los 80s) estableció que existían aumento de riesgo

cardiovascular y de diabetes cuando se adicionaban factores de riesgo
como:
o Obesidad abdominal = medido por circunferencia de cintura
(hombrees: >102 y mujeres: >88)
o HTA = >130/80 mmHg o en tratamiento
o Glucosa en ayunas alterada (>100 o en tratamiento)
o DISLIPIDEMIA: aumento de TGC (>150) y disminución de HDL
(hombres: <40 // mujeres: <50 // o en tratamiento)

Tres de estos factores causan sd. Metabólico

Farmacológicamente, si presenta factores de riesgo cardiovascular

incrementado; si el paciente presenta dislipidemia, se pueden usar ESTATINAS
para inhibir la producción de mebolonato y disminuir la producción hepatica de
colesterol (ej. ATORVASTATINA o ROSUVASTATINA que es de alta actividad),
se aconseja perdida de peso para mantener glicemia normal

Terapias antihiperglicemicas: se debe intensificar la perdida de peso +

METFORMINA o ACARBOSA. También pueden considerarse TZD o RA – GLP1

 ACARBOSA: comun en asia. Disminuye absorcion de glucosa.

Algoritmo del tx de Diabetes

Cuando la hba1c <7% se recomienda en la guia intentar con cambios en los

estilos de vida por 4meses

Cuando la HbA1c esta <7,5%:

A. Monoterapia
1º) METFORMINA: disminuye síntesis de glucosa hepatica
(gluconeogenesis). Está CONTRAINDICADO en px con DAÑO
HEPATICO O RENAL (alcoholismo o TFG <30ml)
2º) RA – GLP1 (liraglutida o exenatida): incretinomimeticos que se
administran via SC pero son muy costosas
3º) iSGLT2: glifozinas (ej. Dapagliflozina)
4º) iDPP4: ej. Citagliptina

B. Terapia dual: si es que no llega a la meta de hba1c en 3meses o si tenia

hba1c inicial >7.5%
 METFORMINA + ANTIDIABÉTICO (iSGLT2 o iDPP4)

C. Terapia triple: si en 3meses mas no llega al limite o si el px tiene una

hba1c inicial > o igual a 9%
 METFORMINA + agente de 1ra linea + agente de 2da linea

Debe tener precauciones con la insulina basal porque tiene riesgo de mayor
hipoglicemia. Se recomienda terapia co insulina cuando ya manifiesta los
sintomas

 INSULINA + ANTIDIABÉTICO: si es que SI presenta sintomas

 Terapia dual o triple: si es que aun NO presenta los sintomas

Las TZD causan muchas reacciones cardiovasculares

Las SULFONILUREAS aumentan el riesgo cardiovascular y de hipoglicemia

Antidiabéticos:

1. BIGUANIDAS: METFORMINA
- Disminución de la gluconeogenesis hepatica, aumenta la
sensibilidad periférica de la insulina y estimula la captación de
glucosa.
- Se obtiene de una planta (gallega oficinalis Xd?)
- NO hipoglucemiante, actúa como un ANTIhiperglucemiante
- Ayuda a perder peso, por eso es ideal en los obesos
- Disminuye síntesis de VLDL

RAM:

o IMPORTANTE = DISPEPSIA
o CARACTERÍSTICO = ACIDOSIS LÁCTICA
o También causa DEFICIT DE VIT B12, se recomienda dar
suplementos o aumentar el consumo de carnes
- Se administra junto con las comidas
- Dosis: ideal es 1.5gr/d hasta un maximo de 2 – 2,75gr
- CONTRAINDICACIOENS: ALCOHOLICOS, ENF RENAL CRÓNICA
AVANZADA (TFG <30mL), FALLA HEPATICA, PACIENTES DELGADOS
- Uso: DM2 o en DIABETES GESTACIONAL
- DISMINUYE EL RIESGO CARDIOVASCULAR

2. SULFONILUREAS:
- Muy antiguos y baratos
- GLIBENCLAMIDA Y GLIMEPIRIDA: se administran 30 minutos antes de
las comidas
- Dosis: 5 – 30 mg/d
- Aumentan la secrecion de insulina porque SE UNEN A CANALES DE K
DEPENDIENTES DE ATP (los cierra) en las membranas de las celulas
beta (secretagogo típico), este cierra abrira los canales de calcio para
aumentar el potencial de memebrana y liberar la insulina mediante
exocitosis
- RAM: HIPOGLICEMIA MODERADA Y AUMENTO DE PESO
- Ideal en pacientes DELGADOS
- AUMENTAN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
- 1RA GENERACIÓN: SE QUITARON DEL MERCADO PORQUE
PRODUCÍAN HIPOGLICEMIA SEVERA, SON DE VIDA MEDIA
PROLONGADA (CLORPROPRAMIDA)
o Clorpropramida: tiempo de vida media es de 24 – 48h. >90% se
une a Proteinas y dura entre 24 – 72h
o Acetohexamida
o Tolazamida
o Tolbutamida: este tiene tiempo de vida media CORTA. Ideal para
px renales
- 2da generación: GLIBENCLAMIDA (GLIBURIDA) tiene una duración de
18 – 24h
- Ultima generacion: GLIMEPIRIDA, tiene menos reacciones adversas, es
a mas usada y dura 24h
3. GLITAZONAS (TZD):
 - PIOGLITAZONA: no es muy usado porque AUMENTA EL RIESGO DE
CÁNCER DE VEJIGA
- Aumenta la sensibilidad a insulina porque disminuye la resistencia por
activación de PPAR-gamma
- Uso: obesos con mucha lipogenesis
- ROSIGLITAZONA: retirado porque aumenta mucho el riesgo
cardiovascular
- RA: AUMENTA DE PESO, EDEMA/INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA

4. METIGLINIDAS: REPAGLINIDA
- Bueno pero poco usado en peru
- Aumenta secrecion de insulina inmediatamente
- RAM: hipoglicemia leve y aumento de peso

Antidiabéticos que presentan buena disminución del riesgo cardiovascular:

5. iSGLT2: DAPAGLIFLOZINA (10mg) Y EMPAGLIFLOZINA

- Disminuye la reabsorción de glucosa actuando sobre el cotransportador
na/glucosa
- Bloqueo de SGLT2 que causa glicosuria para disminuir hba1c (- 0,66%)
- Se asocia muy bien con la METFORMINA (se potencian)
RAM
o FRECUENTE: ITU
o También causa disminución leve de la función renal
- No presenta riesgo de hipoglucemia
- Disminuye de peso y tambien la presión arterial = DISMINUYE
RIESGO CARDIOVASCULAR

6. iDPP4
- incretinomimetico. Esta en el 4º lugar en el algoritmo
- SITAGLIPTINA: el mas usado, suele combinarse con metformina
- Aumenta la actividad incretina al bloquear el metabolismo de las incretinas
(DPP4)
- Efecto trófico positivo :3 porque retrasa la aparición de la apoptosis
- INHIBEN SECRECION DE GLUCAGON y estimulan la de insulina
- RA CARACTERISTICO = DIARREA
- NO es HIPOGLUCEMIANTE

7. Agonistas del receptor de GLP1 (RA – GLP1)

- Incretinomimetico. 2º en el algoritmo
EXENATIDA
 o Obtenido a partir de la saliva de un reptil del desierto jeje Xd
(heloderma suspectum). Es una proteína GLP1 mimética con
resistencia a la accion proteolica de la DPP4
o Aumenta la secrecion de insulina y disminuye la de GLUCAGON,
disminuye tambien el vaciado gastrico
o Peptido de 39 aa
o Administración SC
o Básico = 2 veces/dia y retard = 1vez/semana
o Tiempo de vida media PLASMÁTICA es de 4h despues de
inyectarlo y el tiempo de vida media TOTAL es de 6h
o Tiene efecto insulinotrofico 63% mas que la GLP1 nativo
o Disminuye de peso
o NO DEBE USARSE JUNTO CON INSULINAS DE ACCION
RÁPIDA (lispro, Aspart o regular)

LIRAGLUTIDA
o Tiempo de vida media prolongada para usarse semanalmente (10
– 14h)
o Elección para el manejo de PX DIABÉTICO OBESO Y CON
RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO
o Obtenido por ADN recombinante humano (de hongo saccaromyces
cerevisae: levadura de la cerveza <3)
o Disiminuye de peso
o RA: NÁUSEA, diarrea, dolor de cabeza e hipoglucemia
o 1 – 2% esta libre en el plasma

8. AMILINOMIMETICO: agonistas de la amilina u.u. PRAMLITIDE

- INCRETINOMIMETICO
o Polipéptido amiloide de islotes que se libera junto con las incretinas
pero NO actúa sobre la insulina
o Actúa directamente DISMINUYENDO GLUCAGON Y EL
VACIAMENTO GASTRICO y AUMENTAN LA SACIEDAD,
disminuye de peso gaaa
o Uso: ELECION EN OBESIDAD INFANTIL Y EN DM2 INFANTIL
uwu
o RA: náuseas, vomitos y cefaleas
o Inhibida por somatostatina e insulina estimuladas por ingesta de
alimentos

Insulina

1 UNIDAD DE INSULINA = DISMINUYE 20 – 40mg%

Glucosa en ayunas ideal = 70 – 100

Glucosa pós-prandial ideal = 100 – 130; Limite = <180

Calculo de cuanta insulina dar

- Llega paciente con 220 de glucosa y se quiere reducir hasta 100. Le

sobran 120 de glucosa, ese restante se divide entre 40mg% (primero con
el maximo porque va depender de la respuesta, si no responde va bajando
30, 20,...)
- 120/40 = 3 —> se necesitan 3 unidades de insulina

HbA1c = >9%

 INSULINA BASE + 2antidiabeticos (ej. METFORMINA + GLIFLOZINA)

HbA1c = >10%

 INSULINA BASE + INSULINA INTENSIVA

o INSULINA BASE
 HbA1c = <8%, dosis 0.1 – 0.2u/kg por dia
 >8%, dosis 0.2 -0.3 por dia
 Tituladas cada 2 – 3dias hasta alcanzar la meta glicêmica
o INTENSIVA
 Control de comidas
 0.3 – 0.5u/kg

I. Insulina convencional:
- INSULINA REGULAR – RÁPIDA
o Actúa a los 30 minutos y tiene pico a las 2h
o Humulin: es el mas usado en el pais. Utilizado ante las demandas
(pos prandiales)
- INSULINA INTERMEDIA – NPH

II. ANÁLOGOS DE INSULINA

- ACCION CORTA = LISPRO, ASPART, GLULISINA
- ACCIÓN PROLONGADA = GLARGINA Y DETEMIR
o No tienen pico
o Dura 24h
o Inicia 2 – 4h

III. PREMEZCLADAS