ANEXO 3

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE

SISTEMA DE GESTIÓN SST CVA.SST.FOR.009
PROYECTO: "MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA OYÓN - AMBO, SECTOR I: Versión: 01
OYÓN - DESVÍO CERRO DE PASCO" Fecha: 01.04.2019
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE Página: 1 de 5

Incidente N° Potencial de pérdidas FATAL

Supervisor que genera el reporte Teodoro Manuel Huamancusi Quispe
"Mejoramiento De La Carretera Oyón - Ambo, Sector I: Oyón - Desvío
Proyecto
Cerro De Pasco"
Área Seguridad y salud ocupacional
Fecha 28/09/2019
Hora 13:40 p.m.
Lugar Km 140+180 Aproximadamente.

DONAYRE LAURA JUAN CARLOS (MORTAL)

CCOPA ROJAS EDWIN
Nombre y apellido accidentado/operador/involucrado PABLO RICRA LIZ ROXANA
DOROTEO GASPAR BERCHI
LEÓN LÓPEZ DAVID

Empresa PEVOEX-COAGSAC

DONAYRE LAURA JUAN CARLOS: SUPERVISOR DE PERVOL

CCOPA ROJAS EDWIN:
Ocupación PABLO RICRA LIZ ROXANA
DOROTEO GASPAR BERCHI
LEÓN LÓPEZ DAVID

DNI 22292258 (del mortal)

Experiencia en el Proyecto 3 meses y 17 días (del mortal)
Experiencia total 5 años
Siendo aproximadamente las 12:50 pm, culminado el proceso de
voladura en las progresivas 166+380 al 166+420 y progresiva 166+240,
el equipo de voladura se dirige a Oyón con la camioneta placa AXP-936
conducida por el sr. Ccopa Rojas Edwin para descansar.
Aproximadamente a la 1:45 pm al momento de pasar por una curva,
progresiva 140+180, la camioneta se despista y cae a un abismo de
aproximadamente 80 metros.
Descripción del evento
La vigía de voladura, personal que se encontraba en la camioneta
accidentada, comunica mediante la radio el accidente.
El jefe de seguridad al percatarse de la alerta de la radio se dirige al punto
del accidente y reporta a la ambulancia de CVA.
A los 15 minutos del reporte llega la ambulancia para auxiliar a los
accidentados.
Fatalidad:
- Donayre Laura Juan Carlos.
Accidentados:
Descripción de la pérdida - Ccopa Rojas Edwin.
- Pablo Ricra Liz Roxana.
- Doroteo Gaspar Berchi.
- León López David.
Días de descanso médico probables
Costo probable de la pérdida
Probables causas inmediatas En proceso de investigación
Probables causas básicas En proceso de investigación
 Primeros auxilios, evacuación de los heridos a centros hospitalarios
 Comunicación a la Policía Nacional y a la Fiscalía
Acciones inmediatas

CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO

Comentarios :En investigación.

CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO