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C e n t r o C l í n i c o L a S a g r a d a F a m il i a HONORARIOS MEDICOS

RIF J-30145510-0
CALLE 83 CON AV. 63 PROLONGACION AMPARO FECHA / / 201
VIA LAS LOMAS.
MARACAIBO-EDO-ZULIA
TELF MASTER: (0261) 7-900 600 Bs 227.984,26

HEMOS RECIBIDO DE: __ _PDVSA______________________________

LA CANTIDAD DE Bs.: _________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: _ ____________________

DIAGNOSTICO: .________________________________________________

INTERVENCION: CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA DE EMERGENCIA

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

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CALLE 83 CON AV. 63 PROLONGACION AMPARO FECHA / / 201
VIA LAS LOMAS.
MARACAIBO-EDO-ZULIA
TELF MASTER: (0261) 7-900 600 Bs: 227.984,26

HEMOS RECIBIDO DE: __PDVSA _______________________________

LA CANTIDAD DE Bs.: _________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: _ ____________________

DIAGNOSTICO: .________________________________________________

INTERVENCION: CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA DE EMERGENCIA

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA


C e n t r o C l í n i c o L a S a g r a d a F a m il i a HONORARIOS MEDICOS

RIF J-30145510-0
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VIA LAS LOMAS.
MARACAIBO-EDO-ZULIA
TELF MASTER: (0261) 4005100 Bs: 136.790,56

HEMOS RECIBIDO DE: __PDVSA _______________________________

LA CANTIDAD DE Bs.: _________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:

DIAGNOSTICO: ____________________________________________
.
INTERVENCION: CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA DE EMERGENCIA

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

C e n t r o C l í n i c o L a S a g r a d a F a m il i a HONORARIOS MEDICOS

RIF J-30145510-0
CALLE 83 CON AV. 63 PROLONGACION AMPARO FECHA / / 201
VIA LAS LOMAS.
MARACAIBO-EDO-ZULIA
TELF MASTER: (0261) 4005100 Bs: 81 .422, 95

HEMOS RECIBIDO DE: __PDVSA _______________________________

LA CANTIDAD DE Bs.: _________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: _ ____________________

DIAGNOSTICO: .________________________________________________
CONSULTA DE EMERGENCIA
INTERVENCION:

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

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