CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTORIZAR PROCESO ACADEMICO DE INVESTIGACION

Yo _____________________________________________________ identificado(a)
con documento de identidad N° ________________________ de
__________________________, en pleno uso de mis facultades legales, mentales,
cognoscitivas y/o en representación de
____________________________________________, identificado con documento de
identidad N° ______________________________ de
______________________________________, de manera consciente y sin ninguna
clase de presión, faculto y autorizo, a la Psicóloga Practicante
____________________________________________, identificada con documento de
identidad N° ______________________________ de
______________________________________, de la Corporación universitaria
Remington, para que realice: entrevistas en el proceso psicológico personal y privado,
igualmente advierto que se me ha puesto en conocimiento, y acepto, la investigación
académica dentro de mi sistema familia. También se me ha ilustrado de manera clara y
precisa, sobre: el objetivo de la investigación, el rol del investigador, los beneficios
razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi participación, asistencia y
compromiso con el proceso sean los indicados, que puedo retirarme del proceso en
cualquier momento y los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos
según disposiciones de ley. (Código Deontológico del Psicólogo, Titulo II, capitulo 1,
sesión 2 y 5).
Autorizo con la firma de este documento que la información sea suministrada solo para
fines de investigación académica. Acepto las condiciones que se me presentan en este
consentimiento informado, dado en ______________, el día _____ del mes de
________________________ del año _____________. Para constancia se firma:

PACIENTE:
Nombre: __________________________.
C.C: __________________________.
Firma: ___________________________.

PSICÓLOGO(A) PRACTICANTE:
Nombre: __________________________.
C.C: __________________________.
Firma: ___________________________.
 INFORME PSICOLOGICO

PRESENTADO POR: KEYLA DE LA CRUZ SOLIS

PRESENTADO A: MARTHA FIGUEROA

COORPORACION UNIVERSITARIA REMINGTON

PROGRAMA PSICOLOGIA

SEMESTRE SEPTIMO

AÑO 2018