Audio HDA

Hemorragia digestiva alta:

 Si hay sangramiento sobre el Angulo de treitz se considera HDA.

Ósea pacientes con: Varices esofágicas, ulceras gástricas sobre el ángulo de Treitz hacia arriba HDA
, bajo el ángulo de treitz es una HDB (baja)

Causas pueden ser  varices esofágicas, ulceras gástricas, perforaciones, síndrome de mallory
weiss.

Las varices esofágicas quienes las tienen? Pacientes con daño hepático crónico que pueden ser por
OH, fármacos ó hepatitis. Ó problemas de cirrosis hepática o daño hepático crónico producto de
fármacos o OH. / o enfermedad como la hepatitis.

Por eso siempre hay que preguntar si el paciente tiene un daño hepático crónico o cirrótico,
porque fue esa cirrosis ó porque es el daño crónico ; no hay que asumir nunca altiro de que es por
OH.

Sd de mallory weiss  es cuando la persona fuerza mucho la mucosa gástrica al vomitar, puede
provocar rotura de la mucosa gástrica producto de aumento de la presión al vomitar.

Def de internet: En medicina, el desgarro de Mallory-Weiss o síndrome de Mallory-Weiss se

refiere a laceraciones en la membrana mucosa del esófago, normalmente causados por hacer
fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser.

La estadística en nuestro país no esta clara, en estados unidos es de 82/100.000 habitantes, con
una mortalidad de 2,7/ 100.000, en varices esofágicas la mortalidad en la primera hospitalización
es de un 30%, ascendiendo hasta un 60% durante el año.

Fisiopatología de la HDA:

 Que es lo más trágico de la HDA: puede desencadenar un shock hipovolémico.

Una Úlcera gástrica/duodenal: es la Primera causa de HDA, enfermedad crónica y recurrente. Su

origen puede ser neoplásico por lo que se requiere confirmación anatomopatológica del
diagnóstico. , es decir si me llego un A.M con melenas tienen que buscar si tiene algún problema de
ulcera gástrica a menos que ya se confirme que sea un paciente con daño hepático crónico, que lo
más probable sea un sangramiento por varices esofágicas.

 Este bichito el H. Pylori: Hay varias hipótesis que dicen que este bicho provoca ulcera
gástricas y otros dicen que no es tan así ; cuando se detecta que esta esté gram – en el
tracto digestivo se debe tratar con ATB y son unos ATB que se dan por un largo periodo.
Y se detecta con una endoscopia se toma una muestra y se determina si tiene el H pylori
o no, síntomas que puede dar esto: ¿síntomas de una ulcera cuales serán? Dolor ,
sensación de hambre que después de que comen un poquito se sacian , hinchazón, gases
más de lo normal, OJO con los gases porque pueden ser dependiendo de la dieta de la
persona (verduras más gases)
 AINE: Bloquean la acción de las prostaglandinas disminuyendo así la liberación de
bicarbonato. , también mucho uso de AINES puede provocar úlceras.
 Y también el uso indiscriminado de antiácidos, omeprazol, lazoprazol (inhibidores de la
bomba de protones) estos también influyen en disminuir la barrera o la protección
gástrica que tiene el organismo natural que puede provocar úlceras. ; es por esto que
los inhibidores de la bomba de protones se da por un tiempo determinado no
indeterminado. 1 semana máximo 3 semanas y después de eso se debe terminar el
tto.
 Várices Esofágicas/Gástricas: Secundario a hipertensión portal, hay un aumento de
circulación esplácnica y la presión del sistema portal lo que dificulta el drenaje venoso
de la zona desarrollándose colaterales a nivel de venas esofágicas y gástricas ubicadas
en la submucosa.  RIESGO DE SANGRAMIENTO , TODO dependerá de la etapa que se
encuentra la persona en su cirrosis. , no todos los cirróticos tienen riesgo de
sangramiento de varices esofágicas.

¿Qué hacen si les llega un paciente con una hematemesis franca al serv de urgencias?

Compañeros: utilizar sonda? Profe:  La sonda sengstaken en serena no se ocupa, y en

Coquimbo a veces , pero hay un problema 1) es que es traumática de instalar, entonces eso
puede empeorar la condición del paciente y otro que si se instala se instala por un tiempo
determinado no se instala para siempre.

Entonces el manejo de enfermería debe ser:

 Comenzar con el ABCDE siempre , sobre todo si tienen un paciente con cirrosis que
sea el sangramiento por una varices esofágicas , porque por lo general estos
pacientes tienen compromiso de conciencia o alteración de conciencia, y porque
será? Puede ser por la hipovolemia ó porque más ¿? No respondió.

Entonces siempre ABCDE

A: Aspiración, la instalación de SNG es discutible, se prefiere en el sangramiento no

varicoso.

 Sí un Paciente es sano los parámetros para transfundir son con Hemoglobina (Hb) <7 con
objetivo de Hemoglobina mayor o igual a 7. (1 UGR aumenta 1-1,5 g/dL Hb)
  Paciente cardiópata coronario inestable: La recomendación es transfundir con objetivo de
hemoglobina mayor o igual a 9.
 Pacientes con <50.000 Plaquetas deberían recibir Unidades de plaquetas. (1 U cada 10 kg
de peso).

Mientras tanto que hay que hacer mientras se está haciendo lo anterior? , administrar volumen, ya
que hay que engañar al cuerpo mientras se prepara la transfusión, llegan los exámenes de prueba
cruzada, grupo RH, hemograma.

 Recordar cross-match inmediatamente previo a transfundir.

 Pacientes con INR >1,5 de origen no cirrótico deberían recibir Plasma fresco congelado para
revertir aumento INR. (10-15ml/kg). , por lo que también hay que tomar exámenes de
coagulación.

Fluidos: que utilizar y cuanto ¿?

 DEPENDE , Hay que ver en qué etapa de shock esta para darle fluido a ese paciente
 Cuanto también depende
 Lo ideal para estos pacientes es la transfusión

Hematemesis: es vomito con sangre que puede ser franca (sangre 100%) y/ó con contenido gástrico.

Melenas: heces negras, alquitranadas, consistencia pastosa, pegajosas. // sangre ya digerida//
Para que se produzca se necesita un sangrado mínimo de 50 a 100ml y que permanezca mínimo 8
horas en el tracto digestivo para que se oxide la hemoglobina. Por eso su color negro.

 Hematemesis Versus melena: cual es más grave?  la hematemesis, por el riesgo de

aspiración y por ser una hemorragia activa.

Hematoquecia: Sangre roja salida por ano, sola o mezclada con deposiciones. En la mayoría de los
casos Indica HDB aprox 90%, en algunos casos proviene de sangrados más altos como del estómago
que hacen acelerar el tránsito intestinal y por lo tanto sale sangre como si fuera la sangre fresca
porque tiene poco contacto con los fermentos digestivos.

Lo principal en la valoración es determinar la repercusión hemodinámica del paciente.

Es decir si tenemos un paciente que esta con melena pero que esta con una hemodinamia inestable,
es más grave que el que está sangrando por una varice esofágica.

Por lo tanto un paciente que llegue con melena por ejemplo es importante el:

 Examen físico que debe ir enfocado en primero preguntar: antecedentes mórbidos del
paciente (por ejemplo: diabetes insulino o no requirente, HTA, problema o daño renal,
OJO con pctes DM si tienen algún daño renal porque es importante? Por el volumen ,
ya que si esta con alguna hipoglucemia, le pasamos mucho volumen poco volumen por
eso hay que saber; daño hepático crónico y si lo tiene preguntar porque lo tiene por
FCOS, OH, Hepatitis ) , Antecedentes de alergia del paciente
 ABCDE.
 Exámenes de sangre. : hemograma, coagulación.
Si el paciente tiene un sangramiento, melenas ó varices esofágicas el tto es la : Endoscopia digestiva
alta: sensibilidad 90 – 95%, especificidad 99%. ; asi se determina si tiene una ulcera sangrante, varice
esofágica y si es asi en el mismo procedimiento de la endoscopia al paciente se le puede tratar.

Si al paciente no se le puede tratar por la condición que tiene, que no se le pueda hacer una
endoscopia de urgencia o programada porque el paciente esta hemodinamicamente estable con
alteración o compromiso de conciencia se debe recurrir a fármacos:

 Administración de somatostatina que por lo general se usa un derivado de ella que es el

octreótido/e, este medicamento se utiliza para prevenir los sangrados sobre todo en
pacientes con una cirrosis con varices esofágicas en etapa avanzada, se utiliza en 50 Ug en
bolo, seguido de 25 Ug/hora durante 2-3 días.  este se debe dar con una bomba de
infusión continua. BIC
 Actúa disminuyendo el flujo esplácnico, así como la presión venosa transhepática y a nivel
de las varices esofágicas por lo que disminuye el riesgo de que estas varices sangren.
Mientras se prepara al paciente para una futura endoscopia.
 Otro medicamento que sirve harto cuando el paciente esta sangrando es el Ácido
tranexámico (Espercil) ampolla 1000 mg/10 ml: Reduce la degradación de la fibrina. Se
administra en bolo. Se utiliza harto en pacientes con sangramiento activo.

Caso clínico:

 Ingresa a la U de emergencia un masculino de 45 años, con antecedentes de cirrosis

hepática por OH y Fármacos, según familiares paciente con deposiciones oscuras, muy
fétidas. Se observa con ascitis, pálido, diaforético, con una PA 90/50 mmHg, Fc 110
regular saturación 90% ambiental, Glasgow: 13. FR 22.
 Otros datos  otros medicamentos: Toma solo lactulosa 3 cucharadas soperas diarias,
cuando esta hinchado omeprazol, pesa: 70 kilos , 1.70 m2, GLASGOW: desglose! Ser
especificado siempre; respuesta motora del Glasgow 5 puntos verbaliza al dolor 5 ptos,
respuesta ocular 3 pts, respuesta verbal 5 ptos.

Que se hace:

Evaluación primaria y secundaria en el hospital se entrelazan

Evaluación primaria: que busca? Algún daño o herida que ponga en riesgo la vida del paciente

Evaluación secundaria: más específica más detallada.

Letra A y B : permeabilizar la V.A e inmediatamente oxigenoterapia ya que está saturando 90% que
puede ser porque puede haber ascitis o un problema de perfusión, no lo sabemos. ; Cuanto oxigeno:
cuando vamos a poner oxigeno debemos ver la SAT , la mecánica ventilatoria , la FR. Según el caso
podemos poner una venturi que puede ser 30 – 35 y ahí podemos ir subiendo o bajando. Siempre
reevaluando

(hay grados de ascitis)

Letra C: vía venosa más exámenes. (hemograma, coagulación, Fx renal, bioquímico, hepático,
glicemia) hemogluco ya debería estar tomado cuando llego y volumen? Si este paciente se estuviera
shockeando que clase de shock seria? Shock hipovolémica que clase: grado 2 cuanto darían de
volumen: 1000 cada 10 minutos

Si este paciente esta sangrando hay que transfundir, más que volumen.

TTO de hemorragia digestiva alta: objetivo: TRANSFUSION DE SANGRE.

PAM del paciente con el que perfunde la parte cerebral:? Lo normal: 65 hacia arriba.

Es traído hasta la unidad de emergencia una mujer de 55 años, con hematemesis franca,
pálida, mientras vomita, sufre compromiso de conciencia, no se palpan pulsos, no
responde, es ingresada a la unidad de reanimación de forma rápida y comienzan la RCP,
usuaria presenta asistolia, al instalar vía venosa, refluye contenido serohemático.