PDI Informe Mensual Contratista

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[Logo Contratista] A
Proyecto:
Mes:
Empresa contratista:
Año:
Sede(s) o tramo(s):
Relación de actividades Estatus ENE Observaciones FEB Observaciones MAR Observaciones ABR Observaciones MAY Observaciones
Residuos Sólidos
Envío de manifiestos de residuos peligrosos dispuestos en el mes Programado

anterior Ejecutado
Reuniones
Programado
Ejecución de reunión de Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ejecutado
Programado
Reunión semanal de seguimiento de obra en temas HSE
Ejecutado
Capacitación Teórico - Práctico
Programado
Primeros Auxilios (RCP y uso de camilla)
Ejecutado
Programado
Analisis Seguro en el Trabajo-AST (Análisis de riesgos)
Ejecutado
Programado
Reporte de investigación de incidentes
Ejecutado
Programado
Lucha contra incendio y uso de extintores
Ejecutado
Programado
Excavación segura de zanjas (manual y mecánica)
Ejecutado
Programado
Manipulación y Almacenamiento de Materiales Peligrosos
Ejecutado
Programado
Transporte y manipulación de explosivos
Ejecutado
Programado
Trabajos en altura
Ejecutado
Programado
Curso de manejo defensivo
Ejecutado
Capacitaciones Especificas
Capacitaciones Especificas (libre y propio para los supervisores y Programado
trabajadores) Ejecutado
Simulacros
Programado
Simulacro de sismo
Ejecutado
Programado
Simulacro de accidente, rescate de heridos
Ejecutado
Programado
Simulacro de derrame de hidrocarburos, aceites
Ejecutado
Programado
Simulacro de incendio
Ejecutado
Actividades periódicas de comunicación
Programado
Panel informativo en HSE en sitios de trabajo y/o oficinas-almacenes.
Ejecutado
Reconocimiento por mejor desempeño en Segurida y Salud en el Programado
Trabajo Ejecutado
Campaña HSE
Campaña de Seguridad y Salud en el Trabajo con el objetivo de Programado
disminuir la accidentabilidad en proyectos Ejecutado
Programa de Inspeciones por frente de trabajo
Programado 4 4 4 4 4
Orden y Limpieza
Ejecutado
Comedor
Ejecutado
Servicios Higienicos
Ejecutado
Oficinas y Campamentos
Ejecutado
Reporte de Actos y Condiciones Sub Estándares
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Reporte de Actos y Condiciones Sub Estándares
Ejecutado
Inspección de herramientas (manuales y de poder) y equipos Programado 30 30 25 25 25
(Bombas, grupos electrógenos, compresores, winches, freno,
malacate, rebobinador, etc) Ejecutado
Inspección de almacenamiento y manipulación de MAPTEL
Ejecutado
Inspección de Equipos de Protección Personal
Ejecutado
Trabajos en altura
Ejecutado
Excavación
Ejecutado
Programado 8
Trabajos en Caliente
Ejecutado
Programado 8
Trabajos en Espacio Confinado
Ejecutado
Programado 4
Uso de Explosivos
Ejecutado
Programado 4
Protección de equipo anticaida
Ejecutado
Programado 4
Inspección de Escaleras y/o Andamios
Ejecutado
Programado 4
Unidades móviles menores (camionetas, camión de transporte, etc)
Ejecutado
Programado 4
Unidades móviles mayores (excavadora, etc)
Ejecutado
Programado 2
Extintores
Ejecutado
Equipo de respuesta de Primeros auxilios (Botiquin de PA, camillas, Programado 2
férulas, etc) Ejecutado
Mantenimiento preventivo
Mantenimiento preventivo de equipos (Bombas, grupos electrógenos, Programado
compresores, winches, freno, malacate, rebobinador, etc) y
máquinarias (retroexvadara, gruas, volquetes, camionetas) Ejecutado
Mantenimiento preventivo de vehículos Programado

Ejecutado
Mantenimiento preventivo de extintores Programado
Ejecutado
Monitoreo
Programado
Evaluación de agentes físicos y ergonómicos
Ejecutado
Auditorías - La frecuencia será definida por PDI
Programado
Auditoría interna en HSE según contrato y legislación actual
Ejecutado
Programado
Auditoría de Calidad, Seguridad y Medio Ambiente de ISA-PDI
Ejecutado
Programado #VALUE! #REF! #REF!
Ejecutado conforme #VALUE! #REF! #REF!
Ejecutado no conforme #VALUE! #VALUE! #REF! #REF!
% Ejecutado conforme #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #REF! #REF!
% Ejecutado No conforme #VALUE! #DIV/0! #VALUE! #REF! #REF!
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ACTIVIDADES GENERALES HSE
2012
JUN Observaciones JUL Observaciones AGO Observaciones SEP Observaciones OCT Observaciones NOV Observaciones DIC Observaciones Total Evidencias
0
0
0
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0
30 30 30 30 30 30 30 360
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25 160
0
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8 8 8 8 8 8 8 96
0
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0
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0
0
#REF! #REF! #REF! 106 #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! 99% #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! 1% #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMATO
NOMINA DE PERSONAL ASIGNADO A ACTIVIDADES ELECTRICAS
Elaboración: Revisión: Supervisor HSE-PDI
Empresa
MES
Fecha de
Fecha de Examen Numero de
Inducción de Fecha de Inicio de
Nº Nombres y Apellidos DNI Cargo Profesión/Especialidad Médico Horas
Seguridad y Salud Labores
Ocupacional Capacitdas
en el Trabajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Fecha de
Fecha de Examen Numero de
Inducción de Fecha de Inicio de
Nº Nombres y Apellidos DNI Cargo Profesión/Especialidad Médico Horas
Seguridad y Salud Labores
Ocupacional Capacitdas
en el Trabajo
1
2
3
4
5
6
7
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9
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31
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53
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64
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69
70
71
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90
91
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99
100
101
102
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130
131
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161
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168
169
170
171
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189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACCID
Proyecto: Instrucciones:
Completar mensualmente las celdas en blanco. Las gráficas se actualizarán automáticamente.
Mes: 0 En caso no se cuente con data exacta sobre horas trabajadas se utilizará un factor pre-definido, que asume que cada
Año: 0 colaborador trabajó todo el mes. En caso se tenga el dato exacto de horas trabajadas en el mes, por empresa,
reemplazar los valores de la columna U.
Sede(s) o Tramo(s): 0 Detallar fecha y ocurrencia en las listas de accidentes. Leer las instrucciones de cada celda.
Listar las subcontratistas en el mismo orden todos los meses.
CONTRATISTA (S)
Accidentes personales según gravedad Lista de accidentes con daños
Nª de trabajadores Nª de accidentes Nª de accidentes Lista de accidentes Nª de accidentes con Lista de accidentes
Contratista (s) personales a colaboradores
directos Leve Grave (G) Fatal (F) Total (G+F) personales con daño material con daño material daño ambiental con daño ambiental
directos
1 0 0
2 0 0
3 0 0
SUBCONTRATISTA (S)
Accidentes personales según gravedad
Lista de accidentes con daños
Lista completa de empresa(s) Nª de trabajadores Nª de accidentes Nª de accidentes Lista de accidentes Nª de accidentes con Lista de accidentes
personales a colaboradores de
sub-contratista(s) subcontratados Leve Grave (G) Fatal (F) Total (G+F) personales con daño material con daño material daño ambiental con daño ambiental
las subcontratistas
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
Tipo de accidentes
Total de accidentes Total de accidentes Nª de accidentes con Total de accidentes
Consolidado Mensual Nª de colaboradores
personales con daño material daño ambiental con daño ambiental
Total de accidentes Total de accidentes Nª de accidentes con Total de accidentes
Consolidado Mensual Nª de colaboradores
Leve (L) Grave (G) Fatal (F) Total (G+F) personales con daño material daño ambiental con daño ambiental
Contratista (s) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Subcontratista (s) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Accidentes con daño personal Accidentes con daños a terceros Accidentes con daño material
1.0 1.0 1.0
0.9 0.9 0.9
0.8 0.8 0.8
0.7 0.7 0.7
Leve (L) Leve (L)
0.6 Grave (G) 0.6 Grave (G) 0.6
Fatal (F)
0.5 Fatal (F)
0.5 0.5
0.4 0.4 0.4
0.3 0.3 0.3
0.2 0.2 0.2
0.1 0.1 0.1
0.0 0.0 0.0
0 0 (s) 0 0 0 0(s) 0 0 0 0 0 (s)
Contratista 0 0 0
Subcontratista0(s) 0 0
Total 0 0 (s)
Contratista 0
Subcontratista (s) 0
Total
Contratista Subcontratista Total
Horas hombre trabajadas Días perdidos Costo de los accidentes

Total de horas hombre trabajadas Nª de colaboradores Total de días perdidos Nª de colaboradores Monto gastado o perdido por accidentes Nª de colaboradores
1.0 1 1.0 1 1.0 1

0.9 1 0.9 1 0.9 1
0.8 1 0.8 1 0.8 1
0.7 1 0.7 1 0.7 1
0.6 1 0.6 1 0.6 1
0.5 1 0.5 1 0.5 1
0.4 0 0.4 0 0.4 0
0.3 0 0.3 0 0.3 0
0.2 0 0.2 0 0.2 0
0.1 0 0.1 0 0.1 0
0.0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
0 (s)
Contratista 0
Subcontratista (s) 0 0 (s)
Contratista 0
Total S/. 0.00 (s) S/. 0.00 (s) S/.Total
0.00
Contratista Subcontratista
Índice de frecuencia -norma peruana Índice de severidad - norma peruana Índice accidentabilidad - norma peruana
Indice de Frecuencia Nª de colaboradores Indice de Severidad Nª de colaboradores Indice de Accidentabilidad Nª de colaboradores
12.0 1 12.0 1 12.0 1

1 1 1
10.0 10.0 10.0 1
1 1
1 1 8.0 1
8.0 8.0
1 1 1
6.0 1 6.0 1 6.0 1
0 0 0
4.0 4.0 4.0 0
0 0
0 0 2.0 0
2.0 2.0
0 0 0
0.0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
Contratista (s) Subcontratista (s) Total Contratista (s) Subcontratista (s) Total Contratista (s) Subcontratista (s) Total
Índice de accid. (frec.) -norma colombiana Índice de severidad - norma colombiana

Indice de Accidentabilidad Nª de colaboradores Indice de Severidad Nª de colaboradores
12.0 1 12.0 1
1 1
10.0 1 10.0 1
8.0 1 1
8.0
1 1
6.0 1 6.0 1
0 0
4.0 0 4.0 0
Índice de accid. (frec.) -norma colombiana Índice de severidad - norma colombiana
Indice de Accidentabilidad Nª de colaboradores Indice de Severidad Nª de colaboradores
12.0 1 12.0 1
1 1
10.0 1 10.0 1
8.0 1 1
8.0
1 1
6.0 1 6.0 1
0 0
4.0 0 4.0 0
2.0 0 0
2.0
0 0
0.0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0
Contratista (s) Subcontratista (s) Total Contratista (s) Subcontratista (s) Total
CA MENSUAL DE ACCIDENTES
Indice de frecuencia (IF): Número de accidentes fatales e incapacitantes por cada millon de horas-hombre trabajadas. Se calculará con la fórmula siguiente:
utomáticamente.
ctor pre-definido, que asume que cada IF= Nª accidentes x 1 000 000
ajadas en el mes, por empresa, Horas Hombre Trabajadas
Indice de severidad (IS): Número de días perdidos o su equivalente por cada millón de horas-hombre trabajadas. Se calculará con la fórmula siguiente:
e cada celda.
IS= Nª días perdidos x 1 000 000
Horas Hombre Trabajadas
Indice de accidentabilidad (IA) : Cantidad de accidentes incapacitantes y fatales por la cantidad de días perdidos entre 1000. Se calculará con la fórmula siguiente :
IA = IF x IS
1000
Accidentes a terceros según gravedad Monto gastado o Índices norma peruana Índices norma colombiana
Nª de accidentes Lista de accidentes con daños Días perdidos Horas hombre
perdido por Indice de Indice de Indice de Indice de Indice de
Leve Grave (G) Fatal (F) Total (G+F) a terceros personales a terceros totales en el mes trabajadas
accidentes Frecuencia Severidad Accidentabilidad Accidentabilidad Severidad
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Accidentes a terceros según gravedad Índices norma peruana Índices norma colombiana
Monto gastado o
Nª de accidentes Lista de accidentes con daños Días perdidos Horas hombre
perdido por Indice de Indice de Indice de Indice de Indice de
Leve Grave (G) Fatal (F) Total (G+F) a terceros personales a terceros totales en el mes trabajadas
accidentes Frecuencia Severidad Accidentabilidad Accidentabilidad Severidad
Tipo de accidentes Norma peruana Norma colombiana

Total de Total de horas Monto gastado o
Total de días
accidentes a hombre perdido por
perdidos
terceros trabajadas accidentes
Total de Total de horas Monto gastado o
Total de días
accidentes a hombre perdido por Indice de Indice de Indice de Indice de Indice de
Leve (L) Grave (G) Fatal (F) Total (G+F) perdidos
terceros trabajadas accidentes Frecuencia Severidad Accidentabilidad Accidentabilidad Severidad
0 0 0 0 0 0 0 S/. 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
material Accidentes con daño ambiental
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
Total 0 (s)
Contratista 0
Total
dentes
colaboradores
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0 0
S/.Total
0.00
orma peruana
radores
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0 0
Total
REGISTRO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LÍQUIDOS
Proyecto: Instrucciones:
Completar mensualmente las celdas en celeste claro. Las gráficas se actualizarán automáticamen
Contratista: En caso existan otros residuos industriales peligrosos y no peligrosos, indicar los "tipos" en el enc
Sede(s) o Tramo (s): 0 Registrar los residuos en el mes que sean enviados a disposición final o sean donados.
Adjuntar las constancias de disposición final o donación de residuos y en el caso de los peligroso
Año: 0
PESO DE RESIDUOS GENERADOS (Kg.)

RESIDUOS MUNICIPALES RESIDUOS INDUSTRIALES
NO PELIGROSOS (a ser gestionados con EC-RS, EPS-RS, municipio o como donación)
RESIDUOS COMUNES O DOMÉSTICOS
(recolector municipal) Tipos de residuos industriales no Otros residuos industriales no
Tipos de residuos industriale
peligrosos peligrosos (indicar tipo)
(plástico, vidrio, papel, cartón,
Residuos Orgánicos (restos
Cilindros vacíos de aceite en

SEMANA
Maderas (carretes, paletas,
(pernos, alambres, cables,
Aceite dieléctrico residual
impregnados con pintura,

MES
Residuos inorganicos
(aisladores, bujes, etc.)
perfiles, ferretería, etc.)
Envases y aerosoles,
DESTINO
Equipos, accesorios
de comida, maleza)
Baterías en desuso
DESTINO
solventes, aceite
Llantas usadas
Otro: Papel
Otro: xxxx
tetrapack)
Otro: xxx
Metales
Otro: xx
desuso
etc.)
1
2
3
4
5 -
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
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0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
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0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
3
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0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
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0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
3
4
5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
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5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
3
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5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
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5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
3
4
5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
3
4
5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1
2
3
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5
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL ANUAL
0.00 0.00
Total residuos domésticos Total residuos industriales no peligrosos
ENERO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
FEBRERO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
MARZO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ABRIL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
MAYO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUNIO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JULIO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
AGOSTO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SEPTIEMBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
OCTUBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
NOVIEMBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
DICIEMBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kg. residuos domésticos / mes
R. orgánicos R. inorgánicos Total
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Kg. residuos industriales NO PELIGROSOS / mes

Otro: xxxx Otro: xxx Otro: xx Otro: Papel Metales Maderas Llantas usadas Equipos y accesorios Total
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0
Kg. residuos industriales NO PELIGROSOS / año
Equipos, accesorios (aisladores, bujes, etc.) Llantas usadas Maderas (carretes, paletas, etc.) Metales
(pernos, alambres, cables, perfiles, ferretería, etc.) Otro: Papel Otro: xx Otro: xxx Otro: xxxx
Equipos, accesorios (aisladores, bujes, etc.) Llantas usadas Maderas (carretes, paletas, etc.) Metales
(pernos, alambres, cables, perfiles, ferretería, etc.) Otro: Papel Otro: xx Otro: xxx
Kg. residuos industriales PELIGROSOS / mes
Otro: xxx Envases vacios impregnados con pintura y otros Lodos de sistemas de tratamiento de agua Líquidos de baños químicos Trapos y Paños impregnados con hidrocarburos, solventes. Tierra fuller impregnado con aceite Silicagel en desuso
Residuos de construcción (Agregados) Medicinas vencidas Fluorescentes, focos Filtros de aceite Envases y aerosoles, impregnados con pintura, solventes, aceite Cilindros vacíos de aceite en desuso Baterías en desuso
Aceite dieléctrico residual Total
4.5
4.0 4.0 4.0 4.0
3.5
3.0
2.5 2.5
2.0 2.0 4.0 4.0 4.0
1.5
2.5
1.0 2.0
0.5
0.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0
Kg. residuos industriales PELIGROSOS / año
Aceite dieléctrico residual Baterías en desuso Cilindros vacíos de aceite en desuso Envases y aerosoles, impregnados
con pintura, solventes, aceite Filtros de aceite Fluorescentes, focos Medicinas vencidas Residuos de construcción
(Agregados) Silicagel en desuso Tierra fuller impregnado con aceite Trapos y Paños impregnados con hidrocarburos,
solventes. Líquidos de baños químicos Lodos de sistemas de tratamiento de agua Envases vacios impregnados con
pintura y otros Otro: xxx
Kg. residuos industriales PELIGROSOS / año
pintura y otros Otro: xxx
pintura y otros
16.50
Kg. residuos generados / mes
Residuos industriales peligrosos Residuos industriales NO peligrosos Residuos comunes o domésticos Total de residuos generados
4.5
4.0 4.0 4.0 4.0
3.5
3.0
2.5 2.5
2.0 2.0 4.0 4.0 4.0
1.5
2.5
1.0 2.0
3.5
3.0
2.5 2.5
2.0 2.0 4.0 4.0 4.0
1.5
2.5
1.0 2.0
0.5
0.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00.0 0.00.0 0.00.0
Kg. residuos / año

18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
8.0 16.5
6.0
4.0
2.0
0.0 0.0 0.0

Residuos comunes o domésticos Residuos industriales no peligrosos Residuos industriales peligrosos
ÍQUIDOS
se actualizarán automáticamente.
os, indicar los "tipos" en el encabezado.
nal o sean donados.
s y en el caso de los peligrosos, también los manifiestos.
Kg.)
DUOS INDUSTRIALES
PELIGROSOS (a ser gestionados con EPS-RS)
Otros residuos industriales
Tipos de residuos industriales peligrosos
peligrosos (indicar tipo)
con hidrocarburos, solventes.
Trapos y Paños impregnados
Envases vacios impregnados

Líquidos de baños químicos
Tierra fuller impregnado con
Residuos de construcción
Lodos de sistemas de
DESTINO
Fluorescentes, focos
tratamiento de agua
Medicinas vencidas
Silicagel en desuso
con pintura y otros

Filtros de aceite
(Agregados)
Otro: xxx
aceite
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00
1.00 Almacén temporal
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16.50
16.50
Total residuos industriales peligrosos Total general Tipos de residuos Totales anuales
Residuos comunes o
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
domésticos
Residuos industriales no
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
peligrosos
Residuos industriales
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16.50
peligrosos
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.50 2.50 2.50
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00 2.00 2.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 4.00 4.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 4.00 4.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 4.00 4.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kg. residuos domésticos / año
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Residuos inorganicos 0.0 0.0
0.0
0.00.0 (plástico, vidrio, papel, cartón, tetrapack)
DICIEMBRE Residuos Orgánicos (restos de comida, maleza)
Total
0.00.0
0.0
RE DICIEMBRE
tas, etc.) Metales

tro: xxxx
tas, etc.) Metales

Silicagel en desuso
Baterías en desuso
0.00.0
0.0
RE DICIEMBRE
0.00.0
0.0
E DICIEMBRE
osos
REGISTRO DE HALLAZGOS Y CORR
Proyecto: 0
Instrucciones:
Contratista: - Tanto la contratista como la supervisión deben completar esta tabla, consignando las incidencias, desviaciones, suge
identificados durante el trabajo. Los hallazgos se reportarán mensualmente, hasta que estén cerrados al 100%.
- Quien identifique un hallazgo debe intentar resolverlo de inmediato e in situ. En caso no fuera posible y se requiere re
Sede(s) o Tramo (s): 0 comunicarlo de inmediato a la empresa responsable, de modo que se acuerde la acción a tomar y el plazo.
- Durante las reuniones semanales de la obra, la empresa responsable de la corrección deberá presentar las evidencia
tenga pendientes.
Año: 0 - Los hallazgos repetitivos, muy graves y/o de gran potencial, deben ser comunicados de inmediato y ameritan la realiz
básicas con el software ACB en coordinación con la supervisión HSE, y la implementación de un programa de mejora e
CONTEXTO
Hallazgo u Ubicación
ID Registro / Evidencia del hallazgo Orígen Proyecto Sede Día Mes Año
oportunidad de mejora (detallada)
__ de de _N° 1
__ de de _N° 2
__ de de _N° 3
__ de de _N° 4
__ de de _N° 5
__ de de _N° 6
__ de de _N° 7
__ de de _N° 8
__ de de _N° 9
__ de de _N° 10
__ de de _N° 11
__ de de _N° 12
__ de de _N° 13
__ de de _N° 14
__ de de _N° 15
__ de de _N° 16
__ de de _N° 17
__ de de _N° 18
__ de de _N° 19
__ de de _N° 20
__ de de _N° 21
__ de de _N° 22
AZGOS Y CORRECIONES
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LOS HALLAZGOS
Alta: Genera o puede generar pérdida de vida, incapacidad permanente, daño irreversible a la salud, parada total del proceso por algún tiempo, incumplimiento de
s incidencias, desviaciones, sugerencias y demás hallazgos un requisito legal, daño irreversible al ambiente y/o quejas que trascienden a la prensa nacional o internacional.
e estén cerrados al 100%.
o no fuera posible y se requiere recursos adicionales debe Seria: Genera o puede generar una lesión con pérdida de tiempo, incapacidad temporal, daño reversible a la salud, interrupción total del proceso, daño reversible al
ón a tomar y el plazo. ambiente y/o quejas individuales que no trascienden a la prensa nacional o internacional pero sí podrían figurar en la prensa local.
ón deberá presentar las evidencias del cierre de las correcciones que
de inmediato y ameritan la realización de un análisis de causas Leve: Genera o puede generar una lesión sin pérdida de tiempo, malestar a la salud, interrupción parcial del proceso, impacto ambiental no significativo y reversible
de manera inmediata, circunscrito al área de trabajo.
ción de un programa de mejora en coordinación con HSQE - PDI.
Empresa del Severidad real o Probabilidad de Estatus a la Descripcion del Registro / Evidencia de
Hora Nombre del reportante Corrección / Acción inmediata Empresa responsable
reportante potencial recurrencia fecha cierre
1. DATOS DEL PROYECTO
Proyecto:
Contratista:
Sede(s) o Tramo (s):
Año:
Responsable HSE
Día Mes Año Empresa
2. INDUCCION
3. CAPACITACIONES PROGRAMADAS
4. CAPACITACIONES ESPECIFICAS
GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO
Nombre del Curso N° convocados N° Asistentes

TO HUMANO
Duración (horas) Horas de capacitación N° Ausentes % Asistencia
0.0 0 #DIV/0!
0.0 0 #DIV/0!
0.0 0 #DIV/0!
0.0 0 #DIV/0!
0.0 0 #DIV/0!
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0.0 0 #DIV/0!
0.0 0 #DIV/0!
0.0 0 #DIV/0!
% Ausentismo Nota Promedio N° Aprobados
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1 DATOS DEL PROYECTO
1.1 Empresa concesionaria:
1.2 Proyecto: 0
1.3 Administrador del contrato: Proyectos de Infraestructura del Perú SAC
1.4 Contratista: 0
1.5 Responsable en Salud Ocupacional
1.6 Supervisor o Coordinador HSE:
1.7 Fecha de Actualización: 0
N° APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD/ PASAPORTE

SALUD EN EL TRABAJO
APTITUD
TIPO DE EXAMEN FECHA EXAMEN CARGO EDAD SEXO LABORAL
AJO
RESTRICCION 1 RESTRICCION 2 RESTRICCION 3

TIPO DE SEGUIMIENTO: control/programa OBSERVACIONES
Oral
Escrito
Premio
Enero
Febrero

PDI Informe Mensual Contratista

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Página 1 de 68

Envío de manifiestos de residuos peligrosos dispuestos en el mes Programado

Mantenimiento preventivo de vehículos Programado

ACTIVIDADES GENERALES HSE

NOMINA DE PERSONAL ASIGNADO A ACTIVIDADES ELECTRICAS

Elaboración: Revisión: Supervisor HSE-PDI

Horas hombre trabajadas Días perdidos Costo de los accidentes

1.0 1 1.0 1 1.0 1

12.0 1 12.0 1 12.0 1

Índice de accid. (frec.) -norma colombiana Índice de severidad - norma colombiana

Tipo de accidentes Norma peruana Norma colombiana

PESO DE RESIDUOS GENERADOS (Kg.)

Cilindros vacíos de aceite en

Maderas (carretes, paletas,

(pernos, alambres, cables,

Aceite dieléctrico residual

impregnados con pintura,

(aisladores, bujes, etc.)

perfiles, ferretería, etc.)

Total residuos domésticos Total residuos industriales no peligrosos

Kg. residuos industriales NO PELIGROSOS / mes

Kg. residuos industriales NO PELIGROSOS / año

Aceite dieléctrico residual Total

4.0 4.0 4.0 4.0

2.0 2.0 4.0 4.0 4.0

Kg. residuos industriales PELIGROSOS / año

Kg. residuos generados / mes

4.0 4.0 4.0 4.0

2.0 2.0 4.0 4.0 4.0

2.0 2.0 4.0 4.0 4.0

Kg. residuos / año

0.0 0.0 0.0

Envases vacios impregnados

con pintura y otros

tas, etc.) Metales

tas, etc.) Metales

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LOS HALLAZGOS

Día Mes Año Empresa

Nombre del Curso N° convocados N° Asistentes

Duración (horas) Horas de capacitación N° Ausentes % Asistencia

N° APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD/ PASAPORTE

RESTRICCION 1 RESTRICCION 2 RESTRICCION 3

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