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Guide de pratique

Tenue des dossiers et des bureaux en


orthophonie
Francine Bédard, orthophoniste et conseillère aux affaires professionnelles
Sylvie A. Bilodeau, audiologiste et présidente du comité d’inspection professionnelle

2011
Révision 2017
L’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec désire souligner et remercier
les différentes personnes qui ont collaboré à la réalisation de ce document
soit en contribuant au contenu, en partageant avec l’Ordre le travail de révision
de la tenue des dossiers dans leur établissement ou en participant à l’étape de validation
du contenu en fonction des divers milieux de pratique.

Marie-Pierre Caouette, orthophoniste


Présidente et directrice générale, OOAQ

Martine Patry, orthophoniste


Directrice des services professionnels, Institut Raymond Dewar

Me Michel Jetté, avocat


Joli-Cœur Lacasse S.E.N.C.R.L

Josée Larocque, orthophoniste


Directrice des services professionnels, OOAQ

Danièle Paquette, orthophoniste


Syndic OOAQ

Catherine Sabourin, audiologiste


Conseillère aux affaires professionnelles OOAQ

Natacha Trudeau, orthophoniste


Professeure et chercheure, Université de Montréal

Membres du comité d’inspection professionnelle de 2007-2008


pour la première version du guide rédigée par Céline Giroux.

Orthophonistes et audiologistes des divers milieux de pratique


(CLSC, CH, CR, CHSLD, CS, pratique privée)

Hélène Audet Gilles Duchesne Cécilia Mendoza


Pierre Choquette Martin Forest Danielle Noreau
Véronique Dalpé Martin Fortin Sandie Poulin
Anne de la Durantaye Alain Genest Johanne Toutant
Annie Delyfer Gérard Larouche

Basé sur le document de Céline Giroux,


orthophoniste et conseillère aux affaires professionnelles (2003-2010)
2
Mise en page par Marjolaine Tremblay

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
Table des matières

RÉFÉRENCES NOTÉES DANS LE GUIDE .................................................................................................... 5


AVANT-PROPOS ................................................................................................................................................ 6
EXIGENCES DE L’ORDRE ET DES EMPLOYEURS................................................................................... 7
I. TENUE, DÉTENTION ET MAINTIEN DES DOSSIERS ...................................................................... 8
A. NOTION DE DOSSIER ...................................................................................................................................8
B. CONTENU DU DOSSIER................................................................................................................................9
a) Considérations importantes sur le contenu du dossier ................................................................................. 9
b) Distinction entre le contenu du dossier professionnel et celui du dossier central de l’usager...................... 9
c) Les 13 renseignements réglementaires ...................................................................................................... 11
(1) Date d’ouverture : ..................................................................................................................................... 11
(2) Identification du client (personne physique) : ........................................................................................... 11
(3) Identification du client (organisation) : ..................................................................................................... 12
(4) Inscription/Description et la date des services rendus : ............................................................................. 12
(5) Motifs de consultation : ............................................................................................................................. 13
(6) Document de synthèse des données relatives à l’évaluation orthophonique (rapport d’évaluation
orthophonique) : ........................................................................................................................................ 13
(a) Le nom du client...................................................................................................................................... 13
(b) Les modalités d’évaluation, les procédures utilisées, les tests, les normes, et les méthodes ................... 13
(c) Les résultats obtenus et leur interprétation .............................................................................................. 14
(d) La conclusion orthophonique .................................................................................................................. 17
(e) Les objectifs d’intervention (ou plan d’intervention orthophonique) ...................................................... 17
(f) Les recommandations .............................................................................................................................. 18
(7) Inscriptions sur l’évolution du client ......................................................................................................... 18
(8) Date et résumé des services indirects : ...................................................................................................... 19
(9) Données brutes non interprétées inhérentes à une consultation (thérapie ou évaluation) : ........................ 19
(10) Cessation de service : ................................................................................................................................ 20
(11) Demandes de consultation :....................................................................................................................... 20
(12) Correspondance :....................................................................................................................................... 21
(13) Inscriptions requises par les dispositions des articles 4 à 6 : ..................................................................... 21
d) Contenu des dossiers en orthophonie : Tableau récapitulatif.................................................................... 23
C. ACCESSIBILITÉ À L’INFORMATION ............................................................................................................ 24
D. SITUATIONS PARTICULIÈRES CONCERNANT LES RAPPORTS ....................................................................... 25
E. AUTRES OBLIGATIONS RÈGLEMENTAIRES ................................................................................................ 26
Signature et paraphe : .......................................................................................................................................... 26
Mise à jour du dossier : ....................................................................................................................................... 26
Conservation des dossiers : ................................................................................................................................. 27
Informatique (ou tout autre support technique) : ................................................................................................. 27

II. TENUE DE BUREAU ............................................................................................................................... 28


A. CONFIDENTIALITÉ DES INTERVENTIONS ................................................................................................... 28
B. ÉQUIPEMENT EN AUDIOLOGIE .................................................................................................................. 28
C. PRATIQUE PRIVÉE ..................................................................................................................................... 28
III. DISPOSITION DES DOSSIERS EN CAS DE CESSATION D’EXERCICE ...................................... 30
A. CESSATION DÉFINITIVE D’EXERCICE ........................................................................................................ 30
B. CESSATION TEMPORAIRE D’EXERCICE ...................................................................................................... 30
IV. RÉFÉRENCES ..........................................................................................................................................32
A. PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCÈS À L’INFORMATION............................................................32
B. SANTÉ ET SERVICES SOCIAUX ...................................................................................................................32
C. ÉDUCATION ..............................................................................................................................................32
D. SYSTÈME PROFESSIONNEL ........................................................................................................................32
E. DIVERS .....................................................................................................................................................32

V. ANNEXES

Les chroniques Réflexion traitant plus en détail du sujet ou comportant des


particularités dans certaines situations ont été retirées du présent guide et
sont maintenant accessibles sur MAIA (site des membres).

Nous suggérons aux membres de toujours consulter MAIA pour obtenir les
informations et documents à jour.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
Références notées dans le guide

 Titre de la chronique – Cette mention fait référence à une chronique Réflexion


traitant plus en détail du sujet ou comportant des particularités dans certaines situations.
Toutes les chroniques sont accessibles sur MAIA (site des membres). Nous suggérons aux
membres de toujours consulter MAIA pour obtenir les informations et documents à jour.

 fait référence à une autre section de ce document

 Toutes les lois et tous les règlements officiels sont écrits en italique gras et soulignés. Ils sont
listés dans les références à la fin du guide. Lorsque le document sera mis en ligne, ces
hyperliens amèneront le lecteur vers le document officiel.

 [Article #] Libellé exact de l’article du Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux
des membres de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec.

 Le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’Ordre des
orthophonistes et audiologistes du Québec sera ci-après nommé le ‘Règlement’.

 Pour alléger la présentation, les références ne sont pas au bas des pages mais ce
symbole dirige le lecteur vers un document listé en référence la section IV.
Avant-propos
La tenue des dossiers représente un des aspects des obligations professionnelles des orthophonistes.
Toutefois, au-delà de la simple obligation légale et administrative, un dossier bien tenu constitue un
outil clinique essentiel dans la pratique professionnelle. Le dossier permet principalement de garder
les traces de tous les gestes professionnels posés et de consigner un ensemble de données importantes
sur la situation du client. Toutes ces informations servent autant le professionnel que le client et
peuvent éventuellement être utilisées dans la communication avec d’autres professionnels ou
intervenants dans le but d’aider le client.

Le présent guide de pratique est évolutif, il vise à orienter les membres dans leur pratique en fonction
des changements dans les milieux ainsi que dans le système professionnel, il continuera donc
d’évoluer. Ce guide constitue également la référence pour le comité d’inspection professionnelle de
l’OOAQ dans sa mission de surveillance l’exercice de la profession en vertu de l’article 112 du
Code des professions.

La force probante du dossier médical

Dans un contexte juridique, le contenu du dossier fait preuve de ce qui a été fait auprès d’un client par
le professionnel.

‘Le dossier médical constitue un élément de preuve déterminant en cas de poursuite, d’où
l’importance d’apporter une attention particulière à sa rédaction et sa conservation. Il faut
donc qu’il contienne les éléments nécessaires pour témoigner de la conformité aux normes de
la bonne pratique et satisfaire aux exigences légales. Le dossier fait preuve prima facia de
son contenu, aussi l’omission d’éléments qui auraient dû être inclus laisse présumer qu’ils
n’ont pas eu lieu.
Éléments de responsabilité civile médicale, S. Philips-Noortens, P. Lesage-Jarjoura, R.P.
Kouri. (3e ed. 2007) Page 393.’

Terminologie

Certains termes utilisés dans ledit Règlement sont modifiés dans ce guide pour répondre à la pratique
actuelle dans le système professionnel du Québec. L’expérience démontre que plusieurs difficultés
d’interprétation sont attribuables aux multiples sens donnés à un même terme selon les milieux de
pratique. Ainsi le libellé règlementaire est toujours inscrit entre ‘[ ]’ mais partout dans le guide, la
terminologie est modifiée pour être mieux comprise.

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Exigences de l’Ordre et des employeurs

Le présent guide contient les obligations sur la tenue de dossiers pour tous les membres
de l’OOAQ en fonction des lois professionnelles et règlements de l’Ordre, en
particulier le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de
l'Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec. Il convient toutefois de
mentionner que les employeurs peuvent avoir d’autres particularités ou exigences
spécifiques (en fonction d’autres lois); il est de la responsabilité du membre de
s’assurer que la pratique dans son milieu répond à ses obligations professionnelles.
I. Tenue, détention et maintien des dossiers

A. Notion de dossier
La constitution d’un dossier sur une personne est régie par le Code civil.

« 37. Toute personne qui constitue un dossier sur une autre personne doit avoir un intérêt
sérieux et légitime à le faire. Elle ne peut recueillir que les renseignements pertinents à l’objet
déclaré du dossier et elle ne peut, sans le consentement de l’intéressé ou l’autorisation de la
loi, les communiquer à des tiers ou les utiliser à des fins incompatibles avec celles de sa
constitution; elle ne peut non plus, dans la constitution ou l’utilisation du dossier, porter
autrement atteinte à la vie privée de l’intéressé ni à sa réputation. »

Un dossier est donc un outil constitué par un établissement dans le cadre d’un mandat précis.
L’information qu’il contient appartient au client et ce dossier est l’outil de travail du professionnel
dans le cadre de son mandat. Il est conservé par ce professionnel (gardien du dossier) ou par le service
légalement responsable de la conservation des dossiers de l’établissement.

[Article 1. Le membre de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec, y compris le


membre associé ou au service d’une société de professionnels et le membre au service d’une
personne physique ou morale doit tenir, à l’endroit où il exerce sa profession, un dossier pour
chacun de ses clients. Lorsqu’un membre est associé ou au service d’une société de professionnels,
ou lorsqu’il est au service d’une personne physique ou morale, les dossiers tenus par cette société ou
cet employeur relativement aux personnes concernées par les services que rend ce membre, sont
considérés, aux fins du présent Règlement, comme les dossiers de ce dernier s’il peut y inscrire les
éléments ou renseignements mentionnés à l’article 3; s’il ne peut le faire, il doit tenir un dossier
pour chacune de ces personnes.]

Le membre doit tenir un dossier pour chacun des clients. Cette obligation s’applique quel que soit le
milieu de travail. Il doit tenir le dossier à l’endroit où il exerce sa profession; il s’avère donc
important de clarifier le lieu de la conservation des dossiers en pratique privée (notion de domicile
professionnel).

Les dossiers constitués par l’employeur (l’établissement) sont considérés comme les dossiers de
l’orthophoniste si ce dernier peut y inscrire tous les éléments ou renseignements mentionnés à
l’article 3 du Règlement. S’il ne peut le faire, l’orthophoniste doit tenir un dossier pour chacun de ses
clients.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
B. Contenu du dossier
a) Considérations importantes sur le contenu du dossier

Le client a accès en tout temps à l’information contenue à son dossier ( Lois sur la protection
et l’accès à l’information). La première question à se poser concerne la pertinence de
l’information à y consigner relativement au mandat confié (art. 37 du Code civil).

Il faut également éviter que soient accessibles :


• des renseignements provenant de tiers* sans que ceux-ci n’aient consenti à ce que cette
information soit rendue accessible au client (ex. le fils d’une cliente qui confie planifier
un placement en CHSLD pour sa mère alors que celle-ci n’en est pas encore informée).
Dans certains établissements, des règles sont mises en place pour s’assurer que cette
information ne soit pas accessible à l’usager.
• des informations potentiellement préjudiciables si portées à la connaissance de l’usager
(ex : un diagnostic non annoncé encore au client) ou si interprétées incorrectement
(ex. : données brutes).

En aucun cas, le client ne peut avoir accès aux données non interprétées et aux protocoles de
tests publiés (art.3, 9º du Règlement et article 73 du Code de déontologie)

Il s’agit soit de données non interprétées qui nécessitent le jugement professionnel de


l’orthophoniste ou encore de données qui affecteraient la validité des tests si ceux-ci étaient
accessibles par la population (tests souvent protégés par les droits de propriété intellectuelle de
l’éditeur).
* L.S.S.S., article 18 – Ne sont pas considérés comme des tiers, les professionnels de la santé ou des
services sociaux ou les employés d'un établissement dans l'exercice de leurs fonctions.

b) Distinction entre le contenu du dossier professionnel et celui du dossier


central de l’usager
tableau récapitulatif à la section B (d)

Dans une pratique en milieu privé ou scolaire, le membre tient un seul «dossier professionnel» pour
chacun des usagers avec les 13 éléments obligatoires.

Pour le membre qui exerce dans un établissement régi par la L.S.S.S. (Loi sur les services de santé et
les services sociaux), deux dossiers peuvent être constitués. Dans le guide, les 13 éléments sont
présentés sans distinction du dossier central de l’usager ou du dossier professionnel puisque le tableau
récapitulatif de la section B (d) sert de référence.
[Article 2. Le membre qui exerce dans un établissement régi par la Loi sur les services de santé et
les services sociaux (L.R.Q., S-4.2) ou par la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour
les autochtones cris (L.R.Q., c. S-5) doit indiquer dans le dossier de l’usager ou du bénéficiaire visé
par ces lois et les règlements édictés conformément à ces lois les éléments et renseignements
mentionnés aux paragraphes 4 à 7 et 10 à 12 de l’article 3. Sous réserve du deuxième alinéa de
l’article 1, ce membre n’est pas exempté de l’obligation de tenir un dossier pour chacun de ses
clients conformément aux dispositions de la présente section.]

Dans certains cas particuliers, l’orthophoniste qui exerce dans le milieu de la santé peut considérer le
dossier central de l’usager comme son unique dossier si les conditions suivantes sont respectées :
• celui-ci est facilement accessible à l’endroit de consultation avec le client;
• les informations et renseignements requis y sont consignés au fur et à mesure qu’ils
surviennent;
• il ne contient aucune des informations mentionnées à l’encadré de la page 9 : données
potentiellement préjudiciables si accessibles ou provenant de tiers sans leur autorisation;
• il ne contient pas d’informations qui, bien que pertinentes au mandat du professionnel, ont été
obtenues dans le cadre d’une relation protégée par le secret professionnel sans autorisation du
client de les divulguer au dossier de l’usager.

Dès qu’une partie du contenu ne peut être versée au dossier central de l’usager, l’orthophoniste doit
également tenir un « dossier professionnel » (dossier parfois appelé « parallèle », «de travail» ou
«satellite») pour cet usager. Ainsi, le fait qu’il y ait un dossier central de l’usager dans le milieu de la
santé n’élimine pas l’obligation pour l’orthophoniste de tenir un dossier professionnel pour certains
ou la totalité de ses clients.

Toutefois, dans le but de faciliter la gestion des obligations réglementaires de l’Ordre et de la L.S.S.S,
il est accepté que :

Les éléments 4º à 7º et 10º à 12º, déposés dans le dossier de l’usager, n’ont pas à être répétés
dans le dossier professionnel de l’orthophoniste ou de l’audiologiste, dans les circonstances où
le dossier de l’usager est facilement accessible pour le membre et où les informations et
renseignements requis y sont consignés au fur et à mesure qu’ils surviennent.

L’orthophoniste qui exerce en milieu de santé doit faire preuve de prudence quant au contenu versé
au «dossier central de l’usager», en gardant en tête que l’usager est autorisé à le consulter
( encadré p.9)

Le membre n’a pas l’obligation règlementaire de consigner le résumé (le contenu) des services
indirects rendus (art. 3, 8º) au « dossier central de l’usager », mais il peut le faire si les informations
rapportées s’avèrent pertinentes pour d’autres intervenants, notamment dans le cadre d’un suivi
multidisciplinaire et ce, dans le respect des considérations nommées auparavant ( encadré p.9)

En aucun cas ne doivent se retrouver au «dossier central de l’usager» des données non interprétées
10 qui nécessitent une lecture par un membre orthophoniste (art.3, 9º). Ces données incluent le plan de
traitement orthophonique. Ces éléments devraient être versés dans le «dossier professionnel» dont
l’accès est réservé exclusivement aux orthophonistes.

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c) Les 13 renseignements réglementaires
[Article 3. Le membre doit consigner dans chaque dossier les éléments et renseignements
suivants:]
tableau récapitulatif à la section B(d)

Le règlement définit le contenu du dossier en termes d’informations. Il n’y a aucune


obligation quant à la forme (dans quel document inscrire l’information, comment
l’organiser, etc.) et l’appellation des documents contenant ces informations. La forme peut
varier en fonction des exigences des divers milieux. encadré p.7.

Dans tous les milieux de travail ( particularités relatives au milieu de la santé à la section B (b)),
le dossier doit contenir :

(1) Date d’ouverture :


[Article 3, 1° la date d’ouverture du dossier;]

Il peut s’agir de la date de la première visite, du premier contact, de la première intervention ou de la


réception de la référence d’un autre professionnel.

(2) Identification du client (personne physique) :


[Article 3, 2° lorsque le client est une personne physique, le nom de ce
client à sa naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse et son
numéro de téléphone et, lorsque le client est mineur, inapte ou incapable,
le nom du titulaire de l’autorité parentale ou de son représentant;]

Lorsque le client est une personne physique, l’identification du client doit être complète : nom à la
naissance, sexe, date de naissance, adresse, numéro de téléphone, nom du titulaire de l’autorité
parentale ( Chronique Réflexion : Autorité parentale) ou de son représentant dans les cas où le
client est mineur, inapte ou incapable.

Client : La notion de client peut faire référence à un individu, mais il peut aussi s’agir d’un
groupe. Le terme client/groupe client peut être lu en lieu et place de client.

Des particularités peuvent s’appliquer pour les orthophonistes employés d’un établissement régi
par la L.S.S.S. quant à l’identification pour les membres d’un groupe en vertu du Règlement sur
l’organisation et l’administration des établissements (art. 45).

encadré p.7.
(3) Identification du client (organisation) :
[Article 3, 3° lorsque le client est une société ou une personne morale, le
nom de ce client, l’adresse de son établissement, son numéro de téléphone,
de même que le nom, l’adresse, le numéro de téléphone et la fonction du
représentant autorisé de la société ou de la personne morale;]

Lorsque le client est une société ou une personne morale, le membre doit consigner le nom de ce
client, l’adresse de son établissement, son numéro de téléphone de même que le nom, l’adresse, le
numéro de téléphone et la fonction du représentant autorisé de la société ou de la personne morale
(appellation « dossier collectif » à certains endroits). Il peut s’agir de services rendus à une
organisation, telle un CPE ou tout autre organisme, pour des rencontres d’information et de formation
des intervenants, une conférence sur un sujet, etc.

Des particularités peuvent s’appliquer pour les orthophonistes employés d’un établissement régi
par la L.S.S.S. quant à la façon de consigner l’information pour la clientèle «enregistrée» ne
nécessitant pas l’ouverture d’un dossier, mais l’information est consignée dans un registre tenu à
cette fin. Règlement sur l'organisation et l'administration des établissements (art. 51).

encadré p.7.

(4) Inscription/Description et la date des services rendus :


[Article 3, 4° une inscription, une description et la date de tous les
services professionnels rendus;]

L’orthophoniste doit consigner tous les services professionnels rendus, incluant les services indirects
(le contenu/résumé des services indirects est traité au point 8). L’inscription au dossier doit permettre
de comprendre non seulement la nature du service (quoi), mais la finalité ou le but de ce service
(pourquoi). Toujours en tenant compte des considérations de l’encadré (p. 9).

Il peut s’agir d’une inscription sommaire (exemple ci-dessous) ou plus élaborée.

Ex :
23 mai 2010 rencontre avec les parents pour expliquer les résultats de l’évaluation.
3 juin 2010 discussion d’équipe pour déterminer les objectifs de plan d’intervention
orthophonique

L’appellation peut être différente dans les milieux (ex. : notes d’évolution, notes chronologiques). Il
s’agit toujours de la consignation de tous les services rendus au client, car dans un contexte juridique,
le contenu du dossier fait preuve principale de ce qui a été fait auprès d’un client par le professionnel.
La date de dispensation des services doit apparaître en tout temps.

12

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(5) Motifs de consultation :
[Article 3, 5° une description des motifs de consultation;]

Le membre doit consigner au dossier une description des motifs de consultation pour permettre de
situer l’évaluation par rapport à la demande de consultation. Le motif de consultation constitue la
raison de consultation du client. Dans certains cas il s’agit d’une référence d’un autre professionnel, il
est donc important de connaître cette distinction et le motif de cette référence.

Les motifs de consultation ne font pas partie des éléments obligatoires de l’alinéa suivant, soit celui
concernant le document rédigé suite à l’évaluation. Cependant, bien que le motif de consultation ne
soit pas obligatoire dans le rapport de l’orthophoniste, il fournit une information précieuse pour
comprendre la démarche professionnelle subséquente et il pourrait s’avérer pertinent de l’insérer dans
le rapport. Certains établissements (employeurs) ont d’ailleurs cette exigence.

(6) Document de synthèse des données relatives à


l’évaluation orthophonique (rapport d’évaluation
orthophonique) :
[Article 3, 6° une synthèse des données relatives à l’évaluation
orthophonique ou audiologique incluant:]

Le rapport d’évaluation orthophonique doit être accessible par le client sur demande (
accessibilité à la section C), rédigé de façon concise dans un langage compréhensible par le
lecteur.

Il est important de distinguer le document obligatoire produit en vertu des lois professionnelles
de celui demandé dans le cadre de la formation des professionnels (ex. : universités) puisqu’ils
visent des objectifs différents.

(a) Le nom du client


[Article 3, 6° a) le nom du client;]

(b) Les modalités d’évaluation, les procédures utilisées, les tests, les
normes, et les méthodes
[Article 3, 6° b) les modalités d’évaluation, les procédures utilisées, les tests,
les normes et les méthodes;]

Il s’agit ici de décrire comment le client a été évalué. Il peut donc s’agir des informations suivantes :

- rencontres individuelles ou non


- personnes présentes et lieux
- observations et contexte (lieu et activité)
- rencontres ou contacts téléphoniques avec famille, intervenants, etc.
- questionnaires, anamnèse* (préciser auprès de qui)
- tests formels ou protocoles et normes utilisées** en spécifiant les noms et
versions utilisées ainsi que leur provenance (important de dire si traduction
et/ou adaptation maison)
- protocole ou démarche suivie
- échantillons de langage spontané, types de tâches utilisées

*Anamnèse (ou histoire de cas) : Elle n’est pas un élément obligatoire à inclure au dossier selon le
Règlement de l’Ordre. C’est bien sûr une activité obligatoire pour l’analyse, tel que précisé dans le
Code de déontologie, à l’article 18 où le membre doit chercher à avoir une connaissance complète
des faits avant de donner un avis ou un conseil.

C’est pourquoi il convient de consigner qu’une anamnèse a été réalisée en tant que moyen utilisé pour
l’évaluation. L’anamnèse est d’ailleurs la section le plus à risque de divulguer des informations non
pertinentes pour d’autres intervenants ou établissements ( considérations p.7). Certains
employeurs/établissements par contre, ont des règlements en vertu des pouvoirs qui leur sont
conférés, qui exigent que les éléments pertinents de l’anamnèse soient consignés dans le rapport
d’évaluation.

**Normes :
Il s’avère essentiel d’indiquer lorsque des tests sont employés, quelles sont les normes valides
utilisées (voir encadré sur les normes dans la section suivante «résultats obtenus et
interprétation»). Pour les tests qui sont des traductions, des adaptations- maison ou des tests validés
avec un échantillon non représentatif de la population du milieu (par exemple avec les enfants en
France), le membre doit signaler que des données normatives valides pour sa clientèle ne sont pas
disponibles.

Les résultats obtenus et leur interprétation


[Article 3, 6° c) les résultats obtenus et leur interprétation;]

Cette section devrait être celle qui permet de connaître l’interprétation du professionnel suite à
l’analyse des données quant aux différents aspects de la communication du client. La finalité est que
le lecteur (client ou personne autorisée) comprenne bien les aspects problématiques qui ont conduit le
professionnel consulté à poser sa conclusion (section suivante). Il peut être pertinent de l’organiser
selon les aspects évalués pour en faciliter la lecture.

Les résultats obtenus rapportés dans cette section du rapport réfèrent à des données interprétées
inscrites dans un langage intelligible pour le client. Il convient donc de rappeler les articles #23, #73
et #74 du Code de déontologie lors de la rédaction de l’interprétation des résultats :

23. Le membre doit fournir à son client les explications nécessaires à la compréhension et à
l'appréciation des services qu'il lui rend.
73. Le membre ne peut remettre à autrui, sauf à un autre membre, les données brutes et non
14 interprétées inhérentes à une consultation en orthophonie et en audiologie.
74. Lorsqu'il transmet des informations, le membre doit éviter toute possibilité de fausse
interprétation ou d'emploi erroné.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
Données non interprétées (données potentiellement préjudiciables)

L’évolution des pratiques professionnelles et des droits d’accès à l’information du citoyen a amené un
changement dans la notion de ce qui ne peut pas être rendu accessible au client. C’est pourquoi
l’appellation de données potentiellement préjudiciables correspond maintenant davantage à cette
réalité. Donc lorsque l’article 73 du Code de déontologie parle de données brutes et non interprétées,
il faut comprendre qu’on réfère à la notion de préjudice.

Questions-guide pour le membre :

Est-ce que les données en question ou renseignements inscrits nécessitent la


formation spécifique d’un audiologiste pour éviter des interprétations
erronées ? Si la réponse est oui, nous sommes en présence d’une donnée
potentiellement préjudiciable.

C’est pourquoi ces données (potentiellement préjudiciables) ne peuvent être remises sans
interprétation qu’à un autre membre de la même profession (avec le consentement du client) puisqu’il
possède les mêmes connaissances pour les interpréter.

Toujours en référence à ce principe, d’autres données dont se sert le professionnel pour son
évaluation ou intervention (appelées souvent «données brutes,») ne sont pas potentiellement
préjudiciables et peuvent donc être transmises (avec le consentement du client) dans le respect des
droits d’auteur et s’ils ne compromettent pas la validité d’un test.

Données interprétées

L’article 38 du Code civil qui traite des droits d’accès d’une personne à tout dossier qu’une autre
personne détient sur elle, précise que « … les renseignements contenus dans le dossier doivent être
accessibles dans une transcription intelligible. »

Ainsi, une donnée peut être inscrite dans un rapport uniquement si elle est assortie d’une
interprétation claire et intelligible par le client (ou autre lecteur autorisé).

L’interprétation doit donc être compréhensible pour tous, d’où la nécessité d’expliquer les données
interprétées par traitement statistique (rangs centiles, scores pondérés, écarts-type, stanines, etc…),
sous une forme que peut comprendre le client (ou la personne autorisée).

Questions
Questions-guide pour le membre :

Est-ce que le contenu écrit est compréhensible pour le client ?


Pourrait-il être interprété incorrectement?
Est-ce que la lecture du rapport par le client, permet de distinguer
clairement ce qui est problématique de ce qui ne l’est pas ?
Particularités dans l’utilisation et l’interprétation des tests

Le langage étant influencé par plusieurs facteurs (langue, culture, etc…), il convient de rappeler les
articles #70 et #71 du Code de déontologie sur l’utilisation et l’interprétation des tests en
orthophonie:

70. En ce qui concerne l'administration, l'interprétation, l'utilisation des tests orthophoniques et


audiologiques, ainsi que la publication des tests et l'information que doivent contenir les
manuels et documents qui s'y rattachent, le membre doit s'en tenir aux principes généralement
reconnus en orthophonie et en audiologie.

71. Le membre doit interpréter avec prudence les résultats des tests orthophoniques et
audiologiques.

NORMES

Lorsque l’orthophoniste utilise des tests normalisés au Québec ou au Canada auprès d’un
échantillon représentatif pour la population du milieu (incluant la langue utilisée lors de
l’évaluation), ces normes peuvent être prises en considération. Par contre, certains instruments
d’évaluation étant américains ou européens, les normes ne sont souvent plus valables au Québec.
Ces données sont alors potentiellement préjudiciables puisqu’il y a possibilité de fausse
interprétation ou d’emploi erroné. Dans la transmission des données, le membre doit éviter cette
possibilité (code de déontologie, art. 74) . Ces résultats servent alors de points de repère au
clinicien mais c’est l’analyse qualitative des résultats qui devrait prévaloir. Le professionnel doit
alors préciser qu’il interprète les données tirées de ces tests selon son jugement clinique. Si le
membre juge pertinent d’inscrire ces données dans son rapport, il est de sa responsabilité de
s’assurer que le lecteur comprenne bien pourquoi ces normes ne peuvent être utilisées
directement afin d’éviter une interprétation inadéquate

Questions-guide pour le membre :

Quels sont les aspects évalués par ce test ?


Sont-ils influencés par les différences de population ?
Est-ce que les normes de ce test sont valides pour la clientèle
à qui on l’administre ?

16 C’est au professionnel de juger du préjudice possible de ce qu’il inscrit au rapport en fonction de ses
connaissances linguistiques et psychométriques qui font partie de sa formation. Le document de
référence sur les tests normalisés ( Lefebvre et Trudeau) peut guider le membre dans cette
réflexion.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
Les membres œuvrant auprès d’une même clientèle ont généralement une idée commune de la
validité relative des tests qu’ils utilisent. Ce concept de « validité relative » ainsi que les raisons qui
l’expliquent doivent ressortir clairement à la lecture du rapport si le membre juge pertinent d’y
inscrire les données d’un test dont les normes ne sont pas disponibles pour la clientèle à qui il
l’administre. Cette précaution démontre que le professionnel a mis en place des moyens raisonnables
pour éviter toute possibilité de fausse interprétation ou d'emploi erroné.

(c) La conclusion orthophonique


[Article 3, 6° d) le diagnostic orthophonique ou audiologique; ]

C’est ici que l’orthophoniste porte son jugement professionnel, qu’il conclut à partir de
l’interprétation des résultats obtenus. Il faut éviter de reprendre l’interprétation de toutes les données,
mais plutôt résumer cette interprétation.

S’il s’avère impossible de conclure, il faut en justifier les raisons. Une hypothèse à confirmer
ultérieurement peut aussi être présentée. L’orthophoniste doit cependant s’en tenir à des conclusions
qui sont en lien avec son champ de compétences et éviter d’utiliser des termes qui font référence à
l’expertise d’autres professionnels. Par contre dans ces situations, afin d’orienter le travail des autres
professionnels, le membre peut documenter son questionnement. L’orthophoniste peut indiquer que
(insérer ici la conclusion orthophonique ou l’hypothèse) apparaît s’inscrire dans le cadre d’une
problématique plus globale (manifestations qui s’apparentent aux difficultés relevées dans le tableau
clinique de… insérer ici la problématique) qui nécessite la collaboration d’autres professionnels.

(d) Les objectifs d’intervention (ou plan d’intervention orthophonique)


[Article 3, 6° e) les objectifs d’intervention, s’il y a lieu;]

Des modifications ont été apportées au Code des professions en 2002 par la Loi modifiant le Code
des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, projet de Loi 90

« Le projet de loi contient des dispositions qui permettront à des non-professionnels, dans
certaines circonstances ou dans certains milieux bien identifiés, d’exercer certaines activités,
de façon à mieux répondre aux besoins de la population. »

Dans cette optique, l’évaluation des troubles du langage, de la parole et de la voix dans le but de
déterminer le plan de traitement et d’intervention orthophoniques a été réservée aux orthophonistes.
Afin de permettre une collaboration avec les différents partenaires et d’assurer la protection du public,
l’orthophoniste doit donc systématiquement rédiger un plan d’intervention orthophonique suite à une
évaluation des troubles du langage, de la parole et de la voix.

La détermination des priorités d’intervention est une activité professionnelle importante qui doit être
faite par l’orthophoniste suite à son évaluation. Dans ce processus, l’orthophoniste doit tenir compte
de plusieurs facteurs pour guider le choix et la séquence des objectifs d’intervention, notamment :

- des besoins du client,


- des déficits et incapacités évalués (facteurs personnels),
- des obstacles dans l’environnement (facteurs environnementaux),
- des forces et facilitateurs constatés (facteurs personnels et environnementaux), sur
lesquels l’intervention peut s’appuyer,
- de même que des principes scientifiquement reconnus face aux diverses
problématiques langagières.

Le plan d’intervention orthophonique peut être inclus au rapport d’évaluation, mais puisqu’il s’agit
d’un plan de collaboration avec les partenaires, il peut s’agir d’un document distinct appelé « plan
d’intervention orthophonique ».

(e) Les recommandations


[Article 3, 6° f) les recommandations;]

Il s’agit de l’ensemble d’avis, de conseils ou de suggestions ayant pour but de guider le client ou ceux
qui l’entourent, comme la nécessité d’une prise en charge ou la pertinence pour le client de rencontrer
un autre professionnel pour une évaluation complémentaire. Les recommandations élaborées à la suite
d’une évaluation en orthophonie visent à orienter la personne vers les services requis.

Les recommandations peuvent être :

- référence à d’autres professionnels ou à d’autres services;


- identification du besoin d’un traitement en orthophonie, le cas échéant;
- identification du type d’environnement pertinent à la condition du client;
- description du suivi requis.

Chroniques Réflexion :
- Les recommandations professionnelles : précisions sur le contenu
- L’interdisciplinarité et la rédaction conjointe de rapports.

(7) Inscriptions sur l’évolution du client


[Article 3, 7° les notes sur l’évolution du client;]

L’appellation « notes sur l’évolution » du Règlement amène certaines confusions en fonction des
appellations utilisées dans les divers milieux. Il faut comprendre ici que lorsqu’il agit comme
thérapeute, l’orthophoniste doit consigner périodiquement son opinion sur l’évolution de son client au
dossier. Bien sûr, il y a tout ce que le professionnel écrit au cours de chaque rencontre (appellation
différente selon les milieux), inscriptions qui sont en fait des notes de travail (données brutes non
analysées — section 9). Mais les inscriptions dont il s’agit ici font référence à l’opinion que le
professionnel doit périodiquement donner sur l’état de la situation, l’évolution du client.

Il s’agit d’inscrire au dossier (aucune exigence de l’OOAQ quant à la forme) le jugement


professionnel sur l’évolution du client. On peut y retrouver :

- les services rendus,


- la conclusion orthophonique initiale
- les objectifs poursuivis,
18
- les résultats obtenus (interprétés par le professionnel)
- la révision de la conclusion orthophonique le cas échéant, pour rendre compte du
profil actuel
- les recommandations formulées

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
- la révision des objectifs d’intervention le cas échéant

Il n’y a pas d’obligation dans le Règlement de l’OOAQ quant à la fréquence de rédaction de telles
notes, mais il relève du jugement professionnel de l’orthophoniste de documenter l’évolution de son
client en fonction des besoins de celui-ci (par exemple lors d’une évolution rapide qui nécessite une
révision du plan d’intervention). Certains établissements ont des exigences précises, en vertu des
pouvoirs qui leur sont conférés, quant à la fréquence de rédaction de ces notes sur l’évolution.
Dans tous les milieux et dans tous les cas, il faut retenir et considérer :

- qu’il s’agit du jugement du professionnel sur l’évolution donc il faut s’abstenir d’y
verser des données non interprétées qui pourraient alors être interprétées de façon
préjudiciable pour le client.
- que le client peut en tout temps obtenir sans frais (dans les 20 jours, art. 44 et 45 du
Code) une copie de ces inscriptions sur l’évolution qui fait partie de la tenue régulière de
dossier.
Chronique Réflexion : L’interdisciplinarité et la rédaction conjointe de rapports.

(8) Date et résumé des services indirects :


[Article 3, 8° la date et un résumé des services professionnels indirects
rendus au client, notamment des conversations téléphoniques avec le
client ou avec d’autres personnes concernant ce client ainsi que des
rencontres avec ces autres personnes;]

L’article 3, 4º prévoit déjà l’inscription/description et date des services indirects rendus au client.
L’article 3, 8º quant à lui précise que le membre doit consigner non seulement la date, mais
également un résumé (contenu) des services indirects rendus au client (conversations téléphoniques,
rencontres avec d’autres personnes, etc.).

Lorsque l’orthophoniste travaille dans un établissement régi par la Loi sur les services de santé et les
services sociaux (L.R.Q., S-4.2), il n’est pas tenu de verser le contenu/résumé des services indirects
au dossier central de l’usager, il peut les conserver uniquement dans son dossier professionnel. Il peut
par contre être pertinent de partager cette information avec les autres intervenants. Il appartient donc à
l’orthophoniste de juger si les informations peuvent être connues ou non des personnes ayant accès au
dossier en fonction des considérations mentionnées précédemment ( encadré page 9)

(9) Données brutes non interprétées inhérentes à une


consultation (thérapie ou évaluation) :
[Article 3, 9° les notes de thérapies, les données brutes d’évaluation et
les protocoles d’évaluation;]

L’article 2 du Règlement stipule que l’orthophoniste qui travaille dans le milieu de la santé doit
verser les éléments et renseignements mentionnés aux paragraphes 4 à 7 et 10 à 12 dans le dossier
central de l’usager. Ainsi, les informations en lien avec le paragraphe 9, soit « les notes de thérapies,
les données d’évaluation non interprétées et les protocoles d’évaluation », ne doivent pas y être
consignées.

section 6c – résultats obtenus et leur interprétation


De plus, selon le Code de déontologie (art. 73), le membre ne peut remettre à autrui, sauf à un autre
membre orthophoniste, les données brutes et non interprétées inhérentes à une consultation en
orthophonie. Ces documents doivent plutôt se retrouver dans le dossier professionnel de
l’orthophoniste. Pour éviter plusieurs interprétations en lien avec la terminologie utilisée actuellement
dans les milieux et celle du Règlement, il convient d’apporter des précisions sur le contenu plutôt que
sur les appellations.

L’article 3, 9 fait référence aux données inscrites sans analyse au cours des rencontres, que ce soit
pour l’évaluation ou pour l’intervention. Il s’agit de notes personnelles où le professionnel inscrit ce
qu’il voit, entend et pense dans le but de se laisser des traces pour une analyse ultérieure (aide-
mémoire). Ces données non interprétées ainsi obtenues doivent être analysées (en fonction de divers
facteurs) avant de porter un jugement professionnel par rapport à l’objectif global poursuivi. Ces
données doivent donc être interprétées par le professionnel dans le but de produire soit le rapport (art.
3, 6º) ou un document témoignant de l’évolution (art. 3, 7º) qui eux seront accessibles. Lors d’une
demande d’accès au dossier, la question déterminante pour juger de l’accessibilité d’une information
concerne l’analyse, l’appréciation, l’interprétation du professionnel.

Par ailleurs, le plan de traitement orthophonique est un outil de travail pour le membre en cours
d’intervention. Il s’agit de notes de travail du professionnel consignées au dossier professionnel et
aucune forme spécifique n’est exigée. Le plan de traitement (ou notes de travail) doit constamment se
réajuster en fonction des résultats (même en cours de rencontre). Il peut prendre la forme de tableau,
canevas, document manuscrit ou autre.

Protocoles d’évaluation : Ce sont les feuilles de notation des résultats de tests. Ces documents
comprennent des données brutes non interprétées. Ils ne doivent donc pas être versés au dossier
central. Leur diffusion dans la population risquerait de compromettre la validité du test. De plus, les
protocoles de tests publiés sont protégés par des droits de propriété intellectuelle de l’éditeur.

(10) Cessation de service :


[Article 3, 10° dans les cas de la cessation d’un service professionnel,
une note de fermeture comportant les motifs de cessation et, s’il y a lieu,
un avis de transfert de dossier;]

Le membre doit indiquer au dossier les raisons qui expliquent la cessation des services. Il peut s’agir
par exemple :

- d’une fin des services prévus par l’établissement


- le client ne fait plus partie de la clientèle desservie par l’établissement
- du client qui n’a pas donné suite tel que convenu lors de la rencontre du _____.
- d’une évolution jugée suffisante

(11) Demandes de consultation :


[Article 3, 11° les demandes de consultation faites à d’autres
20 professionnels ou organismes, le cas échéant;]

Le membre doit garder une copie de toute demande de consultation faite à d’autres professionnels ou
organismes.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
(12) Correspondance :
[Article 3, 12° la correspondance et les autres documents relatifs aux
services professionnels rendus à ce client;]

L’orthophoniste doit garder une copie de toute correspondance et de tous les documents relatifs aux
services professionnels rendus au client. Il peut s’agir notamment des formulaires remplis à
l’intention d’un organisme gouvernemental, d’une lettre pour l’école ou pour un employeur.

(13) Inscriptions requises par les dispositions des articles 4 à 6 :


Ces inscriptions ne sont pas obligatoires au dossier central, mais peuvent y être versées sous réserve
des considérations de l’encadré p.9.

[Article 4. Lorsqu’un client consulte ou obtient copie d’un document


contenu dans son dossier, le membre doit insérer, dans le dossier de ce
client, une note en ce sens.]

Le professionnel doit inscrire une note au dossier lorsqu’un client consulte ou obtient copie d’un
document contenu dans son dossier. Il n’a pas besoin de la signature du client.

[Article 5. Lorsqu’un client demande qu’une copie de son dossier ou que


des renseignements contenus dans ce dossier soient transmis à un tiers, le
membre doit insérer, dans le dossier de ce client, une note en ce sens,
signée et datée par le client.]

Le professionnel doit conserver au dossier une note signée et datée du client autorisant la transmission
d’informations contenues à son dossier à des tiers.

Attention : Il relève des obligations professionnelles des membres (Code de déontologie, art.
23), de fournir à leur client les explications nécessaires à la compréhension et à l’appréciation
des services rendus. Il est essentiel, avant de transmettre des documents ou de les remettre au
client, de prendre le temps de revoir avec lui le contenu des informations les constituant et
d’expliquer clairement la portée que pourrait avoir la transmission de tels documents
confidentiels à d’autres personnes.
[Article 6. Le membre qui exerce en milieu scolaire doit, avant de
réaliser une intervention auprès d’un client âgé de moins de 14 ans,
insérer, dans le dossier de ce client, une autorisation signée par le
titulaire de l’autorité parentale.]

Le fait de mentionner que cette autorisation signée est obligatoire dans le milieu scolaire n’exclut en
aucun cas les autres milieux.

Chroniques Réflexion :
- Accessibilité aux documents / Autorisation de divulgation d’information
- L’autorité parentale
- Le consentement aux services professionnels

Par ailleurs, il est pertinent d’inscrire une note au dossier lorsque le client remet directement à
l’orthophoniste une copie de rapport de consultation d’un autre professionnel (on peut annoter la
copie du document remis avant de l’insérer dans le dossier, par exemple en écrivant : « Copie remise
par le client, telle date » et en la paraphant).

Questions-guide pour le membre :

En résumé, le dossier doit répondre aux questions : Éléments de l’article 3


Qui est le client (et quand …) ? Articles 1-2-3
Ce qu’on a fait pour lui ? Article 4
Pourquoi a-t-on vu ce client ? Article 5
Ce qu’on en pense ?
- Avis professionnel (évaluation et évolution) Articles 6 et 7
- À partir de quelles données ? Articles 8 et 9
(mise en garde sur contenu p.9)
Pourquoi il y a eu arrêt de services ? Articles 10

22

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
d) Contenu des dossiers en orthophonie : Tableau récapitulatif
Le Règlement stipule que le dossier de l’orthophoniste doit être complet
et contenir les 13 éléments de l’article 3.

Pour les membres employés d’un établissement régi par la L.S.S.S.


Les éléments 4o à 7o et 10o à 12o n'ont pas à être répétés dans le dossier professionnel de
l'orthophoniste ou de l'audiologiste, dans les circonstances où le dossier de l'usager est
facilement accessible pour le membre et où les informations et renseignements requis y sont
consignés au fur et à mesure qu'ils surviennent.

Obligatoirement au dossier de l’usager


Dossier professionnel
en milieu régi par L.S.S.S.
pour tous les milieux
(voir note page 9)

1 Date d’ouverture Peut s’y retrouver

2-3 Identification du client Peut s’y retrouver

Date d’inscription / description de tous Date d’inscription / description


4
les services rendus de tous les services rendus

5 Motifs de consultation Motifs de consultation

6 Rapport d’évaluation incluant le plan Rapport d’évaluation incluant le plan


d’intervention orthophonique d’intervention orthophonique

7 Notes sur l’évolution Notes sur l’évolution


Peut s’y retrouver si respect des
8 Résumé des services indirects
considérations de l’encadré p. 9
Données brutes non interprétées
9 inhérentes à une consultation Ne jamais verser au dossier de l’usager
(thérapie ou évaluation)

10 Note de fermeture Note de fermeture

11 Demandes de consultation Demandes de consultation

12 Correspondance Correspondance

Autorisation de dispenser des services Peut s’y retrouver si respect des


13
ou de transmettre un dossier considérations de l’encadré p 9
C. Accessibilité à l’information

Plusieurs lois, telles la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection
des renseignements personnels et la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le
secteur privé balisent le droit d’accès et de rectification du client à tout dossier qui serait constitué à
son sujet.

Le Code de déontologie de l’OOAQ prévoit que l’orthophoniste doit permettre à son client de prendre
connaissance des documents qui le concernent dans tout dossier constitué à son sujet et d'obtenir
copie de ces documents (art.42). Le membre doit donner suite à une demande d’accès ou de
rectification avec diligence et au plus tard dans les vingt jours (jours civils) de la date de la demande
(art. 44). Toutefois, le membre peut refuser l'accès aux renseignements qui y sont contenus lorsque
leur divulgation entraînerait vraisemblablement un préjudice grave pour le client ou pour un tiers (art
42) auquel cas, il doit notifier par écrit les motifs de son refus et l’informer de ses recours (art. 46).

Ainsi, l’orthophoniste doit permettre à son client de faire corriger, dans un document qui le concerne
et qui est inclus dans tout dossier constitué à son sujet, des renseignements inexacts, incomplets ou
équivoques en regard des fins pour lesquelles ils sont recueillis. Il doit aussi permettre à son client de
faire supprimer tout renseignement périmé ou non justifié par l'objet du dossier, ou de formuler par
écrit des commentaires et de les verser au dossier (art 43).

Par ailleurs, l’accès aux renseignements contenus dans un dossier est gratuit. Toutefois, des frais
n’excédant pas le coût de leur transcription, de leur reproduction ou de leur transmission peuvent être
exigés du requérant (art 45). Le membre qui entend exiger des frais en vertu du présent article doit
informer le requérant du montant approximatif exigible avant de procéder à la transcription, à la
reproduction ou à la transmission des renseignements.

Chroniques Réflexion :
- Accessibilité aux documents/ Autorisation de divulgation
- Frais exigés pour les demandes de rapports

Particularités sur l’accessibilité dans les établissements de la Santé et des Services Sociaux

Le droit de l'usager à la confidentialité et l’obligation de l'établissement à cet égard ne sont pas


absolus. La L.S.S.S. (art.19, 7°) et la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la
protection des renseignements personnels (art. 59 et 67.2) prévoient en effet de nombreuses
exceptions à la règle en permettant, en certaines circonstances, à des tiers d'avoir accès au dossier
sans autorisation du client. Toutes ces exceptions doivent toutefois s'interpréter de manière restrictive
puisqu’elles dérogent au principe général de la confidentialité.
24
Afin de faciliter un continuum de services, les lois prévoient plusieurs exceptions en ce sens où
l’information peut être transmise sans le consentement du client. Par exemple, lorsque la
communication d’un renseignement contenu au dossier est nécessaire pour l’exercice d’un mandat
dans le cadre d’une entente pour la prestation de certains services de santé ou services sociaux. C’est

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
dans le respect de cette exception que les médecins reçoivent automatiquement le rapport des
références qu’ils font à un autre établissement de santé.

En respect de ces lois, il convient donc que les orthophonistes vérifient avec leur employeur
quelles sont ces ententes de services qui ne nécessitent pas l’autorisation du client.

D. Situations particulières concernant les rapports

Demande d’un rapport différent de celui exigé par le Règlement.

Le rapport d’évaluation tel que décrit à l’article 3,6º fait partie de la tenue régulière des dossiers. Il est
donc accessible sans frais par le client (Code de déontologie, article 45).

Un autre type de rapport peut cependant être rédigé à la suite d’une demande de consultation ou d’une
requête. Un tel rapport s’impose lorsqu’on doit rendre compte à une personne ou à un organisme
dûment autorisé par la loi, du résultat de l’évaluation (ex : CSST, MELS, RRQ). Ce rapport doit
répondre, par son contenu, aux besoins de la personne ou de l’organisme qui en fait la demande. Il
revient au professionnel de juger de la pertinence des éléments à transmettre. Il importe de se
questionner sur ce que pourrait en faire le destinataire, et d’agir de manière à réduire au minimum les
risques de préjudice pour le client sans non plus, retenir ou fausser l’information afin de procurer ou
faire procurer à un client un avantage matériel (Code déontologie, art. 58, 12º). Le membre doit
s’abstenir d’exprimer des avis ou de donner des conseils contradictoires ou incomplets. À cette fin, il
doit chercher à avoir une connaissance complète des faits avant de donner un avis ou un conseil
(Code déontologie, art. 18).

Pour distinguer le rapport d’évaluation règlementaire, d’un autre rapport produit (à la demande du
client) dans un but précis ou pour un destinataire en particulier, l’OOAQ recommande d’indiquer
clairement le destinataire dans le titre du rapport lorsqu’applicable (ex : rapport orthophonique pour la
CSST).

Dans les situations où le rapport tel qu’exigé par le Règlement à l’article 3,6º n’est pas suffisant pour
les besoins du client, il peut être acceptable de facturer des honoraires pour la partie de travail
supplémentaire exigé par ce rapport. Il est entendu que la partie du travail d’analyse, de synthèse des
données en vue de conclure est déjà réalisée.

Tout rapport spécifique doit répondre à un besoin du client. Le membre doit s’abstenir de poser un
acte disproportionné aux besoins du client (Code de déontologie, art. 20) et il doit aviser le client au
préalable des coûts approximatifs relatifs à ce type de rapport (Code de déontologie, art. 52)

Chronique Réflexion : Frais exigés pour les demandes de rapports


Rapport pour le dossier d’aide particulière en milieu scolaire :

La Direction de l’adaptation scolaire et des services complémentaires du Ministère de l’Éducation, du


loisir et des sports du Québec (M.E.L.S.) précise dans un document d’information que seulement
certains éléments et renseignements contenus dans les dossiers professionnels doivent être versés au
dossier d’aide particulière de l’élève (D.A.P.).

Dans cette situation et en vertu du secret professionnel qui incombe aux seuls membres des ordres,
l’OOAQ recommande à ses membres du réseau de la santé ou en privé qui font l’objet d’une demande
d’information pour ce dossier particulier de ne pas verser une copie intégrale du rapport d’évaluation
dans le D.A.P. mais plutôt de s’en tenir à y déposer tel que mentionné :

- les motifs de consultation,


- des observations sommaires,
- une brève description du type de services rendus,
- la conclusion orthophonique,
- les objectifs d’intervention (plan d’intervention orthophonique) et les recommandations.

E. Autres obligations règlementaires


(Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux)

En plus des 13 éléments précités, certaines autres informations doivent se retrouver au dossier :

Signature et paraphe :
[Article 7. Le membre doit signer ou parapher toute inscription qu’il consigne dans un dossier.]

Il est essentiel de pouvoir identifier et authentifier l’auteur de toute information versée au dossier.

Mise à jour du dossier :


[Article 8. Le membre doit assurer la mise à jour d’un dossier jusqu’à la date du dernier service
professionnel rendu.]

Cet article impose une diligence, une rapidité dans la mise à jour du dossier. Bien que le texte de loi
ne précise pas dans quel délai cette mise à jour doit être effectuée, il faut que celui-ci soit jugé
raisonnable compte tenu de divers facteurs dont la nature du service mais surtout, des implications, du
risque de préjudice possible pour le client, si la mise à jour de l’information consignée au dossier
n’était pas faite assez promptement. D’ailleurs, en vertu d’autres lois, certains
employeurs/établissements ont des règles précises quant aux délais à respecter.

Ainsi par exemple, en vertu de cet article, un professionnel doit permettre à son client d’avoir accès
dans les 20 jours à un rapport pour une évaluation réalisée trois mois plus tôt même si le membre est
en congé de maladie depuis un mois. Le rapport aurait dû être rédigé «avec diligence» après la fin de
26 l’évaluation, bien avant le départ imprévu. Par contre, on pourrait raisonnablement comprendre qu’un
bilan sur l’évolution du client quant aux 3-4 thérapies qui ont suivi cette évaluation, ne soit pas
disponible dans cette situation.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
Conservation des dossiers :
[Article 9. Le membre doit conserver les dossiers dans un meuble ou un local auquel le public n’a
pas librement accès et pouvant être fermé à clé ou autrement, de manière à ce que la confidentialité
des renseignements qui y sont contenus soit assurée.]

[Article 10. Le membre doit conserver les dossiers pendant au moins 5 ans à compter de la date du
dernier service professionnel rendu.]

[Article 11. À l’expiration du délai prévu à l’article 10, le membre peut procéder à la destruction
d’un dossier à la condition que celle-ci soit faite de manière à ce que la confidentialité des
renseignements qui y sont contenus soit assurée.]

En tout temps, le membre a l’obligation de prendre les moyens pour respecter la confidentialité
des informations contenues au dossier et pour limiter l’accès au contenu de certaines
informations, tel que décrit précédemment (encadré p.7). Cette obligation peut s’actualiser de
différentes façons selon les milieux de travail, les mesures mises en place et le support utilisé
(physique ou informatique).

Informatique (ou tout autre support technique) :


[Article 12. La présente section ne doit pas être interprétée de manière à exclure l’utilisation de
l’informatique ou de toute autre technique pour la constitution et la tenue des dossiers, pourvu que
la confidentialité des renseignements soit respectée.]

Les mêmes règles s’appliquent pour le dossier informatisé. La confidentialité des renseignements
doit être respectée (par exemple, par un accès protégé par un mot de passe ou une barrette de mémoire
sous clef ou protégée par un mot de passe).
II. Tenue de bureau
La section II du Règlement porte sur la tenue des bureaux. Alors que l’article 13 concerne tous les
membres, les articles 14 et 15 visent uniquement les audiologistes et les articles 16 à 19 s’appliquent
spécifiquement aux membres en pratique privée.

A. Confidentialité des interventions


[Article 13. Le membre doit aménager son bureau de façon à ce que l'identité et les
conversations des personnes qui s'y trouvent ne puissent être perçues de l'extérieur du
bureau.]

B. Équipement en audiologie
[Article 14. La salle servant à l'évaluation audiologique ainsi que l'équipement et les
accessoires afférents doivent en tout temps respecter les normes bioacoustiques de la Série
S3 en vigueur établies par l'American National Standards Institute ainsi que toutes
modifications ultérieures qui y sont apportées. ]

[Article 15. Tous les instruments servant à l'évaluation audiologique doivent être étalonnés
au minimum une fois par année et l'audiologiste doit conserver sur une période de 5 ans les
données de l'étalonnage. ]

L’audiologiste doit s’assurer de l’étalonnage des équipements sur une base annuelle selon les normes
ANSI S3 les plus récentes et il doit conserver les données de l’étalonnage pendant 5 ans.

C. Pratique privée
Pour tous les membres qui exercent en pratique privée :

[Article 16. Le membre doit afficher son permis à la vue du public. ]

[Article 17. Outre les objets décoratifs ou utilitaires, le membre peut afficher à la vue du
public ses diplômes à la condition qu'ils aient un rapport avec l'exercice de sa profession. ]

Le permis original doit être visible par les clients. Dans le cas de membres qui travaillent dans
plusieurs bureaux différents, des duplicatas du permis peuvent être obtenus auprès de l’OOAQ.
D’autres diplômes pertinents en fonction de la pratique du membre peuvent également être affichés.

[Article 18. Le membre doit aménager près de son bureau une salle d'attente pour ses
clients. ]

L'identité et les conversations des personnes qui se trouvent dans le bureau ne doivent pas être
perçues dans la salle d’attente.

28

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
[Article 19. Le membre qui s'absente de son bureau pour plus de 5 jours ouvrables
consécutifs doit prendre les mesures nécessaires pour informer les clients qui tentent de le
rejoindre de la durée de cette absence et de la procédure à suivre en cas d'urgence. ]

Le membre doit prendre les moyens raisonnables pour aviser ses clients de son absence. Il peut s’agir
notamment d’un message sur la boîte vocale ou d’une réponse automatisée d’absence par courriel qui
indique la date de retour et la procédure à suivre en cas d’urgence. Le membre doit tenir compte du
délai de 20 jours de calendrier pour donner suite à une demande d’accès à un dossier selon l’art. 44 du
Code de déontologie.

Chronique Réflexion : Disposition des dossiers en cas d’absence


III. Disposition des dossiers en cas de cessation
d’exercice

La section III du Règlement s’adresse uniquement aux membres qui exercent en privé puisque les
organismes publics, tant en santé qu’en éducation, sont dotés de règlements pour la conservation des
dossiers des professionnels qu’ils engagent.

La cessation d’exercice fait référence à l’arrêt de la pratique professionnelle et au retrait du


Tableau des membres de l’OOAQ (pour retraite, radiation, réorientation, décès, etc.). Tant qu’il
est membre de l’OOAQ, que ce soit comme membre retraité ou autre), le professionnel peut
assurer la garde de ses dossiers.

A. Cessation définitive d’exercice


[Article 21. Lorsqu’un membre décide de cesser définitivement d’exercer sa profession ou cesse
définitivement d’exercer sa profession parce qu’il a accepté de remplir une fonction qui l’empêche
de compléter les mandats qui lui avaient été confiés, il doit dans les 15 jours de la date prévue pour
la cessation d’exercice, aviser le secrétaire de l’Ordre, par courrier recommandé, de la date de
cessation, des nom, adresse et numéro de téléphone du membre qui a accepté d’être le cessionnaire
de ses dossiers et transmettre au secrétaire de l’Ordre une copie de la convention de cession.]

Un membre qui exerce en privé doit prévoir un cessionnaire de ses dossiers en cas de cessation
d’exercice (retrait du tableau des membres de l’OOAQ). Le cessionnaire doit évidemment être un
autre orthophoniste membre de l’OOAQ. Ainsi, si un orthophoniste exerce en privé en collaboration
avec des membres d’un autre ordre professionnel et cesse d’exercer, il doit trouver un orthophoniste
qui acceptera de garder ses dossiers.

Pour plus d’informations, consulter les articles 21 à 27 du Règlement.

B. Cessation temporaire d’exercice


[Article 28. Lorsqu’un membre décide de cesser temporairement d’exercer sa profession ou cesse
temporairement d’exercer sa profession parce qu’il a accepté de remplir une fonction qui l’empêche
de compléter les mandats qui lui avaient été confiés, il doit, dans les 15 jours de la date prévue pour
la cessation d’exercice, aviser le secrétaire de l’Ordre, par courrier recommandé, de la date de
cessation, des nom, adresse et numéro de téléphone du membre qui a accepté d’être le gardien
provisoire de ses dossiers et transmettre au secrétaire de l’Ordre une copie de la convention de garde
provisoire.]

Il s’avère aussi obligatoire de prévoir un gardien provisoire des dossiers lors de la cessation
30 temporaire d’exercice.

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
Pour plus d’informations, consulter les articles 28 à 33 du Règlement sur les dossiers et la tenue des
bureaux des membres de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec

Chronique Réflexion : Cessation d’exercice : retrait du Tableau de l’Ordre


IV. Références
A. Protection des renseignements et accès à l’information
La Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels (L.R.Q., c.A-2.1)

La Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (L.R.Q., c.P-39.1)

Gouvernement du Québec, Commission d’accès à l’information du Québec, en ligne


<http://www.cai.gouv.qc.ca/>, consulté le 18 mai 2011.

B. Santé et services sociaux


Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., S-4.2)

Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (c. S-5, r. 3.01)

C. Éducation
Loi sur l’instruction publique (L.R.Q., chapitre I-13.3)

Direction de l’adaptation scolaire et des services complémentaires : Ministère de l’Éducation du


Québec. 1994. La protection des renseignements personnels à l’école : Document d’information»
En ligne.
<http://www.mels.gouv.qc.ca/fileadmin/site_web/documents/dpse/adaptation_serv_compl/SEC_prot
ect-renseign-perso.pdf > Consulté le 23 octobre 2014.

D. Système professionnel
Code des professions (L.R.Q., chapitre C-26)
Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives (projet de Loi 90)

Code de déontologie de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec (c. C-26, r. 123.1)

Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’Ordre des orthophonistes et
audiologistes du Québec (c. C-26, r. 125.01)

Lefebvre, Pascal, Trudeau, Natacha, 2005, « L’orthophoniste et les tests normalisés ».


Fréquences, volume 17, numéro 2, mai 2005.

E. Divers
Code civil du Québec

PEARSON, 2004 « Politique sur la divulgation de tests : Accès des clients aux résultats de tests au
32 Canada », En ligne, < http://www.pearsonassess.ca/haiweb/cultures/fr-
ca/footer+navigation/politique-sur-la-divulgation-de-test.htm > Consulté le 18 mai 2011

Guide de pratique – Tenue des dossiers et des bureaux en orthophonie - | 2011 – Révision avril 2017
V. Annexes

Les chroniques Réflexion traitant plus en détail du sujet ou comportant des


particularités dans certaines situations ont été retirées du présent guide et
sont maintenant accessibles sur MAIA (site des membres).

Nous suggérons aux membres de toujours consulter MAIA pour obtenir les
informations et documents à jour.

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