FACULTAD DE CIENCIAS EN SALUD

Patología del Sistema Cardiovascular

ESTENOSIS AÓRTICA

1
 INDICE

INTRODUCCIÓN……………………………….3
MARCO TEÓRICO………………………….....4
ESTENOSIS AÓRTICA………………………..4
SÍNTOMAS…………………………………...…4
CAUSAS…………………………………………5
DIAGNOSTICO…………………………………6
TRATAMIENTO………………………………...8
ARTICULO 1……………................................12
ARTICULO 2……………................................22
ANALISIS DEL ARTICULO 1……………......37
ANALISIS DEL ARTICULO 2.……………….38
JUICIO CRÍTICO……………………..………..40

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica es una anomalía del corazón que puede presentarse al nacer
(congénita) la anomalía se desarrolló durante las primeras 8 semanas de embarazo
o puede desarrollarse en etapas posteriores de la vida (adquirida) al progresivo
envejecimiento de la válvula (asociado a arteriosclerosis) o, en casos más raros,
2
como consecuencia de la fiebre reumática, una enfermedad bacteriana que suele
producirse en la infancia y genera daño en las válvulas cardíacas.
Es una enfermedad progresiva que en su etapa final se caracteriza por obstrucción
del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se produce así un gasto cardíaco
inadecuado, disminución de la capacidad de ejercicio, insuficiencia cardíaca y
muerte por causas cardiovasculares.

El tratamiento depende de la gravedad de la afección. Es posible que se necesite

cirugía para reparar o reemplazar la válvula. Si no se trata, la estenosis de la válvula
aórtica puede provocar complicaciones cardíacas graves.

3
MARCO TEÓRICO

ESTENOSIS AÓRTICA

La estenosis de la válvula aórtica, o «estenosis aórtica», se produce cuando la

válvula aórtica del corazón se estrecha. Este estrechamiento impide que la válvula
se abra por completo, lo que reduce u obstruye el flujo sanguíneo del corazón a la
arteria principal del cuerpo (aorta) y hacia el resto del organismo.

Cuando el flujo de sangre que pasa por la válvula aórtica se reduce o se obstruye,
el corazón debe trabajar más para bombear sangre al cuerpo. Con el tiempo, este
esfuerzo adicional limita la cantidad de sangre que puede bombear el corazón, lo
que puede provocar síntomas y, posiblemente, debilitar el músculo cardíaco.

Síntomas

La estenosis de la válvula aórtica puede ser de leve a grave. En general, los signos
y síntomas de la estenosis de la válvula aórtica se manifiestan cuando el
estrechamiento de la válvula es grave. Es posible que algunas personas que
padecen estenosis de la válvula aórtica no tengan síntomas durante muchos años.
Los signos y síntomas de la estenosis de la válvula aórtica pueden ser:

 Sonido cardíaco anormal (soplo cardíaco) que se puede escuchar con un

estetoscopio

 Dolor en el pecho (angina de pecho) o presión con la actividad

 Sensación de desmayo o de mareo, o desmayos al realizar actividades

 Dificultad para respirar, especialmente después de realizar actividad física

 Fatiga, especialmente durante los momentos de mayor actividad

 Palpitaciones: sensación de latidos del corazón rápidos y agitados

4
  No comer lo suficiente (especialmente en niños con estenosis de la válvula
aórtica)

 No aumentar de peso lo suficiente (especialmente en niños con estenosis de

la válvula aórtica)

Como la estenosis de la válvula aórtica tiene efectos debilitantes en el corazón,

puede producir insuficiencia cardíaca. Los signos y síntomas de la insuficiencia
cardíaca comprenden fatiga, dificultad para respirar, y tobillos y pies hinchados.

Causas
La estenosis de la válvula aórtica puede manifestarse por varias causas, entre ellas:

 Defecto cardíaco congénito. La válvula aórtica está compuesta por tres

solapas de forma triangular de tejido, denominadas «valvas», que se cierran
herméticamente. Algunos niños nacen con una válvula aórtica que tiene solo
dos válvulas (bicúspide) en lugar de tres. Algunas personas también pueden
nacer con una valva (unicúspide) o con cuatro valvas (cuadricúspide), pero no
es frecuente. Este defecto puede no causar problemas hasta la adultez,
momento en el que la válvula puede comenzar a estrecharse o a tener
filtraciones, por lo que es posible que sea necesario repararla o reemplazarla.

 Acumulación de calcio en la válvula. Con la edad, las válvulas cardíacas

pueden acumular depósitos de calcio (calcificación de la válvula aórtica). El
calcio es un mineral que está presente en la sangre. A medida que la sangre
fluye reiteradamente por la válvula aórtica, se pueden acumular depósitos de
calcio en las valvas de la válvula. Esos depósitos de calcio no están vinculados
con la ingesta de tabletas de calcio ni con tomar bebidas fortificadas con calcio.

Es posible que esos depósitos nunca causen problemas. Sin embargo, algunas
personas —en especial aquellas que tienen una válvula aórtica con una
anomalía congénita, como la válvula aórtica bicúspide— presentan depósitos

5
 de calcio que provocan rigidez en las valvas de la válvula. Esa rigidez ocasiona
el estrechamiento de la válvula aórtica y puede ocurrir a una edad temprana.No
obstante, la estenosis de la válvula aórtica relacionada con la edad avanzada
y con la acumulación de depósitos de calcio en ella es más frecuente en las
personas mayores. En general, no provoca síntomas hasta los 70 u 80 años.

 Fiebre reumática. La fiebre reumática, complicación a causa de una infección

por amigdalitis estreptocócica, puede provocar la formación de tejido cicatricial
en la válvula aórtica. Este puede hacer que la válvula aórtica se estreche y
genere una estenosis de la válvula aórtica. También puede crear una superficie
áspera donde se acumulen los depósitos de calcio, lo que puede contribuir a
causar una futura estenosis aórtica. La fiebre reumática puede dañar más de
una válvula del corazón y de varias maneras. Una válvula del corazón dañada
puede no abrirse o cerrarse por completo, o no hacer ninguna de esas
acciones.

Diagnóstico

Para diagnosticar estenosis de la válvula aórtica, el médico podría evaluar los signos
y síntomas, analizar la historia clínica y realizar una exploración física. El médico
puede escuchar el corazón con un estetoscopio para determinar si tiene un soplo
cardíaco que indique una enfermedad de la válvula aórtica. Es posible que evalúe
un médico capacitado en enfermedades del corazón (cardiólogo).

El médico puede solicitar varios exámenes para diagnosticar el trastorno y

determinar su causa y su gravedad. Algunas de las pruebas son:

 Ecocardiograma. Esta prueba usa ondas sonoras para producir imágenes de

video del corazón en movimiento. Durante esta prueba, los especialistas
sostienen un dispositivo con forma de varilla (transductor) sobre tu pecho. Los
médicos pueden usar esta prueba para evaluar las cavidades cardíacas, la
válvula aórtica y el flujo sanguíneo a través del corazón. Por lo general, el

6
 médico usa esta prueba para diagnosticar tu afección si sospecha que tienes
una enfermedad de las válvulas cardíacas.

Esta prueba puede ayudar a los médicos a analizar en detalle la afección de la

válvula aórtica, así como su causa y gravedad. También puede ayudarlos a
determinar si tienes otras afecciones de las válvulas cardíacas.

Los médicos pueden realizar otro tipo de ecocardiograma que se denomina

«ecocardiograma transesofágico» para examinar la válvula aórtica con mayor
detalle. En esta prueba, un pequeño transductor adherido a la punta de un tubo
se inserta en el tubo que va de la boca al estómago (esófago).

 Electrocardiograma. En esta prueba, los cables (electrodos) adheridos a

unos parches que te colocan en la piel registran la actividad eléctrica del
corazón. El electrocardiograma sirve para detectar si hay agrandamiento de
las cavidades cardíacas, enfermedades del corazón y alteraciones del ritmo
cardíaco.

 Radiografía de tórax. Una radiografía de tórax puede ayudar al médico a

determinar si tienes el corazón dilatado, lo cual puede ocurrir con la estenosis
de la válvula aórtica. También puede indicar si tienes dilatado el vaso
sanguíneo (aorta) que sale del corazón o alguna acumulación de calcio en la
válvula aórtica. Una radiografía de tórax también puede ayudar a los médicos
a determinar el estado de los pulmones.

 Pruebas de ejercicio o pruebas de esfuerzo. Las pruebas de ejercicio

ayudan a los médicos a determinar si tienes signos y síntomas de enfermedad
de la válvula aórtica durante la actividad física, así como a establecer la
gravedad de tu afección. Si no puedes hacer ejercicio, se pueden utilizar
medicamentos que tienen efectos similares a los que tiene el ejercicio para el
corazón.

 Exploración por tomografía computarizada del corazón. Una exploración

cardíaca por tomografía computarizada utiliza una serie de radiografías para

7
 crear imágenes detalladas del corazón y de las válvulas cardíacas. Los
médicos pueden utilizar esta prueba para medir el tamaño de la aorta y
observar la válvula aórtica más de cerca.

 Resonancia magnética cardíaca. La resonancia magnética cardíaca utiliza

campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes detalladas del
corazón. Esta prueba puede utilizarse para determinar la gravedad de la
enfermedad y evaluar el tamaño de la aorta.

 Cateterismo cardíaco. Esta prueba no se suele usar para diagnosticar la

enfermedad de la válvula aórtica, pero puede utilizarse cuando otras pruebas
no logran diagnosticar la afección o determinar su gravedad.

En este procedimiento, el médico introduce un tubo delgado (catéter) a través

de un vaso sanguíneo del brazo o de la ingle hasta llegar a una arteria del
corazón.

Los médicos pueden inyectar un tinte a través del catéter, que ayuda a que las
arterias se tornen visibles en una radiografía (angiografía coronaria). Esto le
proporciona al médico una imagen detallada de las arterias cardíacas y del
funcionamiento del corazón. También sirve para medir la presión dentro de las
cavidades cardíacas.

8
 Tratamiento

El médico de su hijo determinará el tratamiento específico para la estenosis aórtica

según lo siguiente:

 la edad, el estado general de salud y la historia médica de su hijo;

 el alcance de la enfermedad;

 la tolerancia que su hijo tenga a determinados medicamentos, procedimientos o

terapias;

 las expectativas para la trayectoria de la enfermedad;

 su opinión o preferencia

El tratamiento para la estenosis de la válvula aórtica depende de la gravedad de la

afección, si se presentan signos y síntomas, y si la afección empeora.

Si se tiene síntomas leves o no presenta síntomas, el médico puede supervisar el

trastorno mediante consultas de seguimiento periódicas. El médico puede
recomendar que se realicen cambios saludables en el estilo de vida y tomar
medicamentos para tratar los síntomas o reducir el riesgo de tener complicaciones.

Con el tiempo, es posible que se necesite cirugía para reparar o reemplazar la

válvula aórtica enferma. En algunos casos, el médico puede recomendar que se
realice una cirugía aun si no tienes síntomas. Si se somete a otra cirugía del
corazón, los médicos pueden llevar adelante la cirugía de la válvula aórtica al mismo
tiempo.

La cirugía para reparar o reemplazar la válvula aórtica se suele llevar a cabo a través
de un corte (una incisión) en el pecho. Es posible que haya abordajes menos
invasivos disponibles; por lo que el médico evaluará al paciente para determinar si
es candidato para estos procedimientos.

9
Las opciones de cirugía comprenden:

Reparación de válvula aórtica

Rara vez, los cirujanos reparan una válvula aórtica para tratar la estenosis de la
válvula aórtica; en general, se necesita un reemplazo de la válvula aórtica para esta
enfermedad. Para reparar una válvula aórtica, es posible que los cirujanos separen
las valvas (aletas) que se fusionaron.

Valvuloplastia con balón

Los médicos pueden realizar un procedimiento con un tubo largo y delgado (catéter)
para reparar una válvula con una abertura estrechada (estenosis de la válvula
aórtica). En este procedimiento, denominado «valvuloplastia con balón», el médico
inserta un catéter con un balón en la punta dentro de una arteria del brazo o de la
ingle y lo conduce hasta la válvula aórtica. Luego, el médico que realiza el
procedimiento infla el balón, lo que expande la abertura de la válvula. A
continuación, se desinfla el balón y se retira, junto con el catéter.

Con este procedimiento, se puede tratar la estenosis de la válvula aórtica en bebés

y niños. Sin embargo, la válvula tiende a volver a estrecharse en los adultos que se
someten al procedimiento; por eso, en general, solo se realiza en aquellos adultos
que están demasiado enfermos como para someterse a una cirugía o en quienes
están esperando un reemplazo de la válvula, dado que suelen necesitar
procedimientos adicionales para tratar el estrechamiento de la válvula con el tiempo.

Reemplazo de la válvula aórtica

Por lo general, el reemplazo de la válvula aórtica es necesario para tratar la

estenosis de dicha válvula. En un reemplazo de válvula aórtica, el cirujano extrae la
válvula aórtica dañada y la reemplaza con una válvula mecánica o de tejido de
corazón de vaca, de cerdo o humano (válvula de tejido biológico).

10
Las válvulas de tejido biológico se deterioran con el tiempo y es posible que, a la
larga, deban reemplazarse. Las personas con válvulas mecánicas necesitarán
tomar medicamentos anticoagulantes de por vida para prevenir la formación de
coágulos sanguíneos. El médico hablará contigo acerca de los beneficios y los
riesgos de cada tipo de válvula y analizará qué válvula puede ser adecuada para ti.

Los médicos pueden llevar a cabo un procedimiento menos invasivo que se llama
«reemplazo de la válvula aórtica mediante tecnología transcatéter» para reemplazar
una válvula aórtica estrechada. El reemplazo de la válvula aórtica mediante
tecnología transcatéter puede ser una opción para las personas que se considera
que tienen un riesgo intermedio o elevado de sufrir complicaciones en el reemplazo
quirúrgico de la válvula aórtica.

En el reemplazo de la válvula aórtica mediante tecnología transcatéter, los médicos

insertan un catéter en la pierna o el pecho y lo guían hacia el corazón. Luego, se
inserta una válvula de reemplazo a través del catéter y se guía hacia el corazón. La
válvula se puede expandir con un balón o se puede utilizar una válvula
autoexpandible. Una vez que la válvula está implantada, los médicos retiran el
catéter del vaso sanguíneo.

También es posible que los médicos lleven a cabo un procedimiento con catéter
para insertar una válvula de reemplazo a fin de cambiar una válvula de tejido
biológico defectuosa cuando ya no funciona de manera adecuada. Continúan
investigándose otros procedimientos con catéter para reparar o reemplazar válvulas
aórticas.

11
 ARTICULO 1

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 433-438,

2016
CIRUGÍA CARDIACA
ESTENOSIS AÓRTICA
Alberto Sánchez Villalobos* Jose Carlos Uribe Castro**

NTRODUCCIÓN
La estenosis aórtica (EA) se ha convertido en la valvulopatía más común en Europa
y los Estados Unidos. La principal causa de EA es la calcificación de una válvula
aórtica bicúspide, seguida de la calcificación de una válvula aórtica normal de tres
valvas semilunares y de EA secundaria a enfermedad reumática. La EA calcificada
o degenerativa es una enfermedad progresiva, multisistémica que se da como
resultado de un proceso fisiopatológico complejo cuyo estadio final se caracteriza
por una obstrucción del flujo de salida ventricular severa con alteración
hemodinámica que lleva al fallo cardiaco y muerte por causa cardiovascular.

EPIDEMIOLOGÍA
La EA ocurre en aproximadamente un 25% de todos los pacientes con cardiopatía
valvular, es la causa mas común de recambio valvular.
aórtico. La principal causa de la EA es la EA calcificada (degenerativa o senil) en
contexto de valvulopatía congénita aórtica bicúspide. La válvula aórtica bicúspide
es un defecto congénito que ocurre en 0,5-1.4% de la población con predominio por
el sexo masculino, 2:1 (hombres:mujeres). Se estima una prevalencia de EA de 0.3-
0.5% en la población en general, con una prevalencia de un 2-7% en la población
>65 años. Se espera que el envejecimiento de la población lleve a un incremento
en la incidencia de la EA, sin embargo los datos son limitados en este sentido. Un
estudio retrospectivo en Suecia utilizando los registros hospitalarios a nivel nacional
determinó que durante los últimos 20 años la incidencia de la EA permaneció

12
estable mientras que la incidencia ajustada a la edad y la mortalidad disminuyeron,
esto se atribuyó al mejor control de los factores de riesgo y al mayor uso del
recambio valvular.

FISIOPATOLOGÍA
La válvula aórtica consta de tres valvas semilunares, cada una de estas se
caracteriza por ser delgada, móvil, flexible y lisa. En la EA dichas valvas pierden su
conformación normal lo que resulta en la perdida de la movilidad y en el
endurecimiento de estas. Las valvas patológicas van a suponer una resistencia al
flujo de salida del ventrículo izquierdo (VI) y un aumento en la poscarga, creando un
gradiente de presión sistólica entre el VI y la aorta. Debe haber un daño valvular
significativo para que se presente esta obstrucción al flujo de salida, sin embargo
una vez establecida una obstrucción leve-moderada la progresión de la enfermedad
ocurre en la mayoría de los pacientes. Al establecerse una obstrucción del
infundíbulo el gasto cardiaco (GC) se mantiene inicialmente gracias a la hipertrofia
concéntrica que sufre el VI resultado de la activación del sistema renina-
angiotensina lo que sirve como mecanismo de compensación según la ecuación de
Laplace: S=Pr/h (donde S es la tensión parietal sistólica; P, presión; r, radio, y h el
grosor de la pared. Hay diferencias respecto al sexo en relación con la
compensación hipertrófica que sufre el miocardio, en las mujeres generalmente la
hipertrofia es concéntrica, la función del VI tiende más a la normalidad y la disfunción
del mismo es diastólica; en los hombres la hipertrofia es principalmente excéntrica,
el VI tiende a dilatarse y la disfunción es sistólica. La hipertrofia excesiva se vuelve
un mecanismo compensatorio anómalo, el VI hipertrófico es difícil de llenar y
presenta una compliance disminuida que en etapas avanzadas repercute sobre el
GC, habrá hipertrofia del atrio izquierdo (AI) que servirá como una bomba de llenado
del VI, asimismo pérdida de esta bomba de llenado por ejemplo en pacientes con
fibrilación atrial, se traduciría en un deterioro clínico agudo significativo en pacientes
con EA. La enfermedad es progresiva, las alteraciones de la función sistólica e
hipertrofia avanzan a tal punto que la fibrosis miocárdica es irreversible. La
fisiopatología en etapa inicial de la EA calcificada comparte muchas características

13
con la de la aterosclerosis, por lo que no es sorpresa que muchos pacientes con EA
calcificada padezcan además de patologías que suponen un factor de riesgo para
padecer aterosclerosis. De igual manera muchos estudios longitudinales han
demostrado consistentemente que la incidencia de la EA calcificada se relaciona a
factores de riesgo como el fumar, la edad y la hipertensión arterial, otros factores de
riesgo implicados corresponden a la diabetes, niveles elevados en plasma de
colesterol con lipoproteinas de baja densidad (LDL) y de lipoproteina A (Lpa). En la
EA calcificada inicialmente se establece un daño a las valvas debido a estrés
mecánico, con posterior infiltración de las mismas por moléculas implicadas en la
aterosclerosis, principalmente el LDL y Lpa. Lpa está compuesta de la
apolipoproteína B-100 unida de forma covalente a la apolipoproteína a, debido a su
contenido de lípidos oxidados, Lpa y LDL llevan a la aparición de una respuesta
inflamatoria con infiltración de las valvas por macrófagos, mastocitos y células T. La
fosfolipasa A2 asociada a lipoproteina (Lp-PLA2) que circula principalmente en LDL,
hidroliza los fosfolípidos oxidados a ácidos grasos libres oxidados y
lisofosfatidilcolina, tanto los fosfolípidos oxidados como los productos de la hidrólisis
poseen propiedades proinflamatorias. Se cree que la muerte celular y la liberación
de cuerpos apoptóticos producto de la reacción inflamatoria propicia la formación
de regiones de microcalcificación, esos cuerpos apoptóticos contienen calcio y
iones inorgánicos de fosfato, requisitos para la formación de cristales de calcio,
además facilitan la formación de cristales de hidroxiapatita.9 Los cristales de
hidroxiapatita son capaces de generar respuesta inflamatoria creando así un ciclo
fisiopatológico en los estadios iniciales de la enfermedad. Se cree que esta es la
razón por la cual el tratamiento enfocado en reducir los niveles de Lpa y LDL no
generan regresión de la enfermedad, estudios actuales con darapladib, un inhibidor
de Lp-PLA2, tratan de comprobar algún beneficio en la evolución clínica en
pacientes con EA. Se han asociado polimorfismos de un único nucleótido con la
generación de EA calcificada, principalmente el polimorfismo rs10455872 en el gen
LPA y aquellos que involucran el receptor de vitamina D, los alelos de interleukina-
10 y el alelo de apolipoproteína E4.

14
*GPMTA: Gradiente de presión media transaórtica, Vmax: velocidad máxima
aórtica

15
CLASIFICACIÓN
Los enfoques médicos y de intervención para el manejo de pacientes con EA
dependen de un diagnóstico preciso, de la causa y la etapa del proceso de la
enfermedad. La EA se clasifica de la siguiente manera (Cuadro 1).

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La estenosis aortica es una enfermedad gradualmente progresiva en la que los
pacientes pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo. Debido a lenta
progresión de la enfermedad los síntomas iniciales generalmente pasan
desapercibidos o se atribuyen a la edad avanzada, por lo que es de gran importancia
realizar una minuciosa historia clínica así como dar educación al paciente sobre los
síntomas clásicos de la EA como parte del manejo. Los tres síntomas cardinales
son disnea de esfuerzo, angina de pecho y síncope; en estadios avanzados de la
enfermedad se presentaran síntomas y signos de falla cardíaca. El síntoma inicial
más común en la EA es la disminución en la tolerancia al ejercicio debido a fatiga o
disnea de esfuerzo, esto se debe a una elevación de la presión del VI al final de la
diástole dada por la hipertrofia del VI y la disminución de la compliance del mismo,
que retrógradamente repercute sobre la presión capilar pulmonar. En algunos
pacientes esta intolerancia al ejercicio puede deberse a disfunción sistólica del VI o
coexistir con enfermedad coronaria. Con el tiempo, la disnea de esfuerzo puede
progresar a una franca insuficiencia cardíaca, con síntomas en reposo. Algunos
pacientes se presentan con insuficiencia cardiaca o edema pulmonar de forma
repentina a menudo en relación con un proceso infeccioso agudo, anemia, u otro
estrés hemodinámico o incluso una fibrilación auricular de novo. La angina de pecho
es más tardía y se debe al desequilibrio entre las necesidades miocárdicas elevadas
de oxígeno y la disponibilidad disminuida del mismo. Puede coexistir o no con
enfermedad coronaria. Se han propuesto varios mecanismos para el síncope como
las arritmias ventriculares o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, pero el más
asociado es una caída aguda en la presión arterial debido a una respuesta

16
inapropiada de los barorreceptores del VI y una incapacidad del corazón de
aumentar adecuadamente el GC. Estudios retrospectivos han mostrado que el
tiempo entre la aparición de los síntomas y la muerte es en promedio de 2 años en
pacientes con síntomas de falla cardiaca, 3 años en aquellos con sincope y 5 años
en pacientes con angina de pecho. La muerte súbita es rara en pacientes
asintomáticos pero es una causa frecuente de muerte en pacientes sintomáticos.

EXAMEN FÍSICO
En el paciente con sospecha de EA es clave la palpación del pulso carotídeo y la
determinación de su amplitud; la auscultación de la localización, intensidad,
duración e irradiación del soplo sistólico cardiaco; la evaluación del desdoblamiento
del segundo ruido cardíaco y la búsqueda de signos de insuficiencia cardíaca.
Cuando la EA se vuelve más severa el pico de presión aórtica ocurre después de la
sístole y la amplitud del pulso disminuye (Pulso parvus e tardus). El soplo de la EA
es un soplo mesosistólico, crescendo-decrescendo de alto tono. Con mayor
frecuencia el soplo sistólico es fuerte en la base a lo largo del segundo espacio
intercostal derecho. La presencia de frémito sistólico en la región aórtica es
altamente específico para la obstrucción valvular severa. En la mayoría de los
pacientes este soplo de estenosis aórtica irradia a las arterias carótidas. En una
minoría de pacientes, el soplo se irradia hacia el ápex, un patrón denominado
fenómeno Gallavardin. Se puede escuchar un galope S4 en muchos pacientes con
EA, lo que refleja una mayor contribución auricular al llenado ventricular. Es común
la asociación de un soplo diastólico por insuficiencia aórtica asociada en estadios
avanzados.

DIAGNÓSTICO ESTENOSIS AÓRTICA

Radiografía de tórax La radiografía de tórax puede ser completamente normal en
los pacientes con EA. En algunos casos se puede observar dilatación de la aorta
ascendente, pero esto no se ha relacionado con la gravedad hemodinámica y puede
deberse a anormalidades intrínsecas de la pared de la aorta en un lugar de la propia
estenosis. Casualmente es observable una calcificación del anillo valvular.

17
Típicamente la silueta cardíaca es de aspecto normal debido a que el aumento del
grosor de la pared del VI con una dimensión de la cámara normal no se ve en una
radiografía de tórax. En fases avanzadas de la enfermedad pueden haber hallazgos
de hipertensión pulmonar. Electrocardiografía El hallazgo clásico en el
electrocardiograma de la EA es la hipertrofia del VI. Sin embargo muchos de los
pacientes incluso con EA severa no tienen criterios electrocardiográficos de
hipertrofia del VI. Otros hallazgos no específicos de EA son crecimiento de la AI,
desviación del eje a la izquierda y bloqueo de rama izquierda. Los criterios
electrocardiográficos de hipertrofia del VI (como el voltaje de Cornell e índice de
Sokolow-Lyon) son parámetros de bajo costo usados para evaluar el riesgo de
morbilidad y mortalidad cardiovascular como parte del seguimiento en pacientes
asintomáticos con EA. En 10% a 15% de los pacientes ocurre fibrilación auricular.
En alrededor de 2/3 de los pacientes con EA leve a moderada se puede observar
una depresión del ST mayor a 1 mm con el ejercicio. Ecocardiografía transtorácica
En algunos pacientes pueden estar indicados estudios como pruebas de estrés,
ecocardiografía transesofágica, cateterización cardíaca, tomografía computarizada
o resonancia magnética cardiaca.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) brinda información diagnóstica, morfológica,
funcional y hemodinámica de la enfermedad valvular para así determinar el
momento óptimo de las intervenciones. Las mediciones usadas en la EA para definir
la severidad hemodinámica y caracterizar la gravedad de la lesión por medio de
ecocardiografía doppler son la velocidad máxima transvalvular, el gradiente de
presión media y el área valvular.
El área valvular es calculada usando la fórmula de continuidad, mientras que el
gradiente de presión transaórtico se calcula utilizando la ecuación modificada de
Bernoulli.
Se recomienda la ETT en los pacientes con EA que experimentan un cambio en los
síntomas o nuevos hallazgos en el examen físico. Por esto es importante instruir al
paciente en reportar cualquier cambio en su estado sintomático.
Muchos pacientes son diagnosticados con EA porque a la auscultación se revela un
soplo sistólico o como hallazgo causal en la ETT con otra indicación. Es así como

18
la ETT está indicada ante un nuevo soplo sistólico sin explicación, un segundo ruido
cardíaco, historia de válvula aórtica bicúspide o síntomas asociados a EA.

TRATAMIENTO
En la actualidad no existen tratamientos para prevenir la progresión de la
enfermedad. En casos de EA severa se debe evitar la actividad física. El tratamiento
médico se dirige al control de patologías asociadas como hipertensión arterial, falla
cardíaca y enfermedad coronaria con bloqueadores-β e inhibidores de la ACE.
Generalmente los bloqueadores-β se deben evitar en pacientes con EA severa
debido a que pueden producir depresión miocárdica y llevar a fallo cardíaco. En
episodios de angina de pecho es útil usa nitroglicerina.
La valvulotomía aórtica con balón se recomienda en niños con estenosis aórtica con
gradiente de presión aórtica mayor de 60 mm Hg o cambios en el segmento ST del
electrocardiograma. El reemplazo válvular aórtico (RVA) es el procedimiento
quirúrgico recomendado en pacientes con EA con estadio D e incluso en pacientes
con estadio B sintomáticos. También es recomendado en pacientes con EA severa
con fracción de eyección <50% y en pacientes con estadio C que se van a someter
a otra cirugía cardíaca. La implantación valvular aórtica transcatéter (IVAT) es una
alternativa en el tratamiento de la EA severa en pacientes con alto riesgo quirúrgico
que se define como riesgo de muerte >50% a 1 año. En un estudio randomizado de
699 pacientes con EA severa de alto riesgo quirúrgico en el que se compararon RVA
y IVAT la sobrevida 1 año fue similar.

19
RESUMEN
La estenosis aórtica es la principal valvulopatía en el mundo occidental y la causa
más común de las operaciones valvulares.
La estenosis aórtica se presenta primordialmente debido a una calcificación
degenerativa de las cúspides aórticas más frecuentemente en el contexto de un
paciente con válvula aórtica bicúspide congénita.
Actualmente no se cuenta con tratamiento médico capaz de modificar la progresión
de la enfermedad, sin embargo los avances en el conocimiento sobre la
fisiopatología y la genética involucrada podrían llevar a la creación de nuevos
tratamientos.
Hoy en día se están estudiando varios medicamentos para este propósito y el único
tratamiento que mejora los resultados en estos pacientes sigue siendo el recambio
y la implantación valvular. Siglas: AI: Atrio izquierdo, EA: Estenosis Aórtica, ETT:
Ecocardiografía Transtorácica, FE: Fracción de eyección. GC: Gasto Cardiaco,
IVAT: Implantación Valvular Aórtica Transcateter, LDL (low density lipoproteins,
¨lipoproteínas de baja densidad¨), Lpa: Lipoproteina a, Lp- PLA2: (Lipoprotein
associated phospholipase A2, ¨fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas¨), RVA:
Remplazo valvular aórtico, VI: Ventrículo Izquierdo.

20
BIBLIOGRAFÍA
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21
 ARTICULO 2

Historia natural de la estenosis aórtica.

Diagnóstico y tratamiento
Gustavo Rojas Velasco,* Juan Manuel Ortega Legaspi,‡ José Juan Ortega Cerda§

Resumen

Resumen

Actualmente, la estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en el mundo,

cuya incidencia va incrementando con el envejecimiento de la población. Cada vez
es más frecuente enfrentarnos a este grupo de pacientes de edad avanzada con
una enfermedad valvular aórtica asociada, la mayoría de las veces, con alguna otra
enfermedad crónica. No sólo el tratamiento de estos pacientes es complejo y
multidisciplinario, sino que se sabe que el paciente con estenosis aórtica sintomática
tiene una alta mortalidad a los cinco años. Sin embargo, existen aún puntos a
discusión sobre el tratamiento de estos pacientes. Se están buscando nuevas
opciones terapéuticas como el cambio valvular percutáneo, pero todavía falta
información sobre sus indicaciones. En este artículo hacemos una discusión general
del tema.

Antecedentes

La estenosis aórtica es actualmente la principal enfermedad valvular en el mundo.

La calcificación valvular es la etiología más frecuente, seguido por enfermedades
congénitas y afección reumática. Esta última aún tiene una prevalencia importante
en países en vías de desarrollo aunque, en forma general, se ha reportado una
disminución en su incidencia. La calcificación valvular aórtica se considera una
enfermedad compleja, de etiología probablemente sistémica, con fenómenos de
inflamación local, calcificación y acumulación de lípidos, muy parecida a la
fisiopatología de la ateroesclerosis. La incidencia de la estenosis aórtica tiene un

22
incremento exponencial relacionado con la edad, así como con otros factores de
riesgo, como la hipertensión arterial sistémica o la diabetes mellitus, por lo que se
ha considerado a la calcificación aórtica como una manifestación de enfermedad
cardiovascular, la cual, debido a su afectación en el sistema nervioso central, el
sistema vascular periférico, renal y cardiaco, etcétera, es la principal causa de
muerte en el mundo. Si bien se tienen conocimientos amplios sobre la historia
natural de este enfermedad, aún hay puntos a discusión; por ejemplo: en qué
momento se debe tratar a un paciente con estenosis aórtica, si es que no da
síntomas de gravedad y cuál es el tratamiento de elección en este grupo de
pacientes (médico, quirúrgico o, recientemente, el tratamiento intervencionista con
la colocación de endoprótesis valvulares), entre otros. El incremento paulatino y
constante en la incidencia de tal enfermedad nos hace reevaluar el manejo de este
grupo de pacientes de alto riesgo, desde el diagnóstico, seguimiento y tratamiento,
buscando mejorar el pronóstico y la sobrevida del paciente.

Etiología
La etiología de la enfermedad valvular aórtica es diversa (Cuadro I) desde la
afección congénita, la cual incluye cualquier tipo de alteraciones que provocan
estenosis al momento del nacimiento. Algunos autores excluyen la aorta bicúspide
porque a pesar de ser una alteración congénita, puede ser normofuncionante por
muchos años hasta que se presenta la estenosis por degeneración y calcificación
de las valvas. Otra etiología de estenosis aórtica es la de causa infecciosa-
inflamatoria (origen reumático), principalmente en países en vías de desarrollo
donde sigue siendo un problema importante de salud, hasta la etiología
degenerativa, por calcificación de válvulas anatómicamente normales,
principalmente en pacientes ancianos. A pesar de que las tres aún coexisten, la
prevalencia etiológica de esta enfermedad ha cambiado en las últimas décadas; los
primeros artículos reportaron una mayor incidencia de enfermedad valvular de
origen reumático, lo cual ha disminuido de manera considerable, probablemente por
el uso más amplio de antibióticos que evitan los brotes de fiebre reumática.

23
 Por su parte, la estenosis valvular de
origen degenerativo es actualmente la
causa más frecuente de afección valvular
aórtica en el mundo, estas diferencias en
la etiología observadas con el paso del
tiempo, es probable que se expliquen por
la reducción en la incidencia de fiebre
reumática, específicamente en países
desarrollados, y por el incremento general
en la esperanza de vida de la población. En cuanto a la historia de las valvulopatías,
en 1904, Mönckeberg describió el proceso degenerativo que afecta las cúspides de
las valvas de la aorta, haciendo énfasis en el proceso inflamatorio degenerativo
desencadenado por la enfermedad reumática. Para la década de 1930, la mayoría
de las publicaciones hacen referencia a la fiebre reumática como el principal factor
etiológico de estenosis aórtica. En 1958, Wood, en una serie de casos, reporta una
etiología reumática en 80% de los casos y degenerativa en el 20%. En la década de
los 60, Edwards reporta el incremento de las causas no reumáticas en la estenosis
aórtica. En los años 70, Roberts sugiere la hipótesis de que la aorta bicúspide tiene
una degeneración traumática de las cúspides valvulares, la cual culmina con
degeneración fibrosa y calcificación de la válvula; esta teoría es actualmente
aceptada. La estenosis aórtica congénita es detectada en las etapas tempranas de
la vida del paciente, las alteraciones que podemos observar en esta patología son
la aorta con valva única, la cual da síntomas desde el nacimiento, hasta la aorta
bicúspide que bien puede ser asintomática en etapas tempranas. Los infantes con
estenosis aórtica congénita tienen síntomas tempranos y pueden presentar falla
cardiaca o muerte súbita de acuerdo con la gravedad de la estenosis. La angina y
la falla cardiaca no se manifiestan habitualmente en la valvulopatía aórtica
congénita. Además de la enfermedad valvular, otras causas congénitas de
obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo son la estenosis
supravalvular y subvalvular, las cuales resultan de la obstrucción fibromuscular
(rodete) o muscular, como en las miocardiopatías hipertróficas. Las alteraciones

24
hemodinámicas de estas entidades son iguales a la de la estenosis valvular aórtica.
Actualmente la estenosis aórtica por calcificación se considera la principal
enfermedad valvular en países desarrollados. En los casos de aorta bicúspide
habitualmente se presenta calcificación entre la quinta y sexta décadas de la vida.
La calcificación de una válvula aórtica anatómicamente normal se presenta en forma
más tardía entre la sexta y séptima décadas de la vida.

Historia Natural
El conocimiento de la historia natural de las enfermedades valvulares ha permitido
mejorar el esquema terapéutico de este grupo de pacientes, diagnosticando fases
más tempranas de la enfermedad con el uso ampliado de métodos de diagnóstico
por imagen, detectando pacientes con evolución desfavorable, y de esta manera
tratarlos en forma oportuna antes de que presenten daño cardiovascular
irreversible. La estenosis aórtica tiene una larga etapa asintomática, incluso por
décadas, el área valvular aórtica normal es de 3 a 4 cm2. Los datos clínicos se
hacen evidentes hasta que la disminución en el área valvular aórtica llega a ser de
1.5 a 1 cm2. No se sabe cuánto tiempo tarda en desarrollarse una estenosis aórtica
severa, en la etapa asintomática muchas veces es un hallazgo en la exploración
física, detectando un soplo sistólico en foco aórtico. Hay que mencionar que en
pacientes ancianos es frecuente la calcificación aórtica que se asocia también con
un soplo sistólico aórtico, pero que NO llega a provocar un incremento en el
gradiente transvalvular, a esta condición se le llama esclerosis aórtica, algunos
textos hacen referencia a este tipo de afección como esclerosis aórtica degenerativa
tipo Mönckeberg.1 No sabemos cuánto tiempo tarda en incrementarse el gradiente
aórtico debido a que los pacientes permanecen asintomáticos la mayor parte de la
evolución de la enfermedad. A pesar de que no sabemos el momento del inicio, y
por tanto el tiempo de evolución de la enfermedad, sí está documentado que
pacientes con área válvula menor a 1.5 cm2, tienen una rápida progresión a la
estenosis severa sintomática; sin embargo, hay pacientes con estenosis aórtica
severa que pueden estar asintomáticos con áreas valvulares menores a 1 cm2,6

25
este grupo de pacientes son un reto especial para determinar el momento adecuado
de indicar tratamiento quirúrgico. Hay grupos que sugieren esperar hasta que el
paciente presente síntomas asociados a la estenosis valvular para, de esta manera,
retrasar la intervención quirúrgica, considerando los riesgos asociados a la misma.
Otros grupos sugieren indicar el tratamiento quirúrgico al momento de establecer el
diagnóstico de severidad de la enfermedad y no esperar a la manifestación de
síntomas, considerando el riesgo de daño miocárdico irreversible o, en el peor de
los escenarios, la muerte súbita. Desafortunadamente al tener esta enfermedad una
historia natural tan variable, aún no tenemos la respuesta correcta respecto a cuál
es el momento adecuado de intervenir a un paciente con estenosis aórtica severa
asintomática. Diversos estudios han identificado algunos marcadores de mal
pronóstico en la historia natural de la enfermedad del paciente con estenosis aórtica
asintomática, de éstos han considerado el grado de calcificación valvular como un
predictor independiente de mal pronóstico, así como la velocidad de progresión en
el incremento del gradiente transvalvular (Figura 1), considerando relevante y de
mal pronóstico el incremento en los primeros 12 a 24 meses a partir del diagnóstico.

Figura 1. Comparación de los eventos adversos a cinco años en pacientes con o

sin calcificación, observando un claro incremento en los pacientes con calcificación
severa. Sobrevida a cinco años a partir del inicio de síntomas.
Modificado de Otto CM, Burwash IG, Legget ME et al.

26
 Diagnóstico
El diagnóstico de la estenosis aórtica es inicialmente clínico. En la exploración física
encontramos soplo sistólico en foco aórtico, el cual tiene ciertas características de
acuerdo con la gravedad de la estenosis, el soplo es mesosistólico, en diamante,
con acmé tardío, irradiado a vasos de cuello, puede irradiarse al ápex (fenómeno
de Gallavardin). En los casos de estenosis aórtica severa disminuye la intensidad
del componente aórtico del segundo ruido, llegando a auscultar un segundo ruido
único, el cuarto ruido se ausculta habitualmente cuando la estenosis es grave y el
tercer ruido cuando se agrega disfunción ventricular. Los pulsos periféricos
incluyendo el carotídeo presentan ascenso lento, fenómeno llamado pulso parvus
et tardus. Los datos clínicos iniciales de la estenosis aórtica es el deterioro de la
clase funcional. La disnea se presenta con actividad física moderada y ésta
progresará con actividad física ligera de acuerdo con el avance de la estenosis de
moderada a severa. Los datos clínicos de la estenosis severa son el dolor precordial
asociado a esfuerzo, el cual puede confundirse con enfermedad isquémica
cardiaca; el síncope, también asociado con el esfuerzo, y la insuficiencia cardiaca
en las etapas avanzadas de la enfermedad. A partir de la presentación de esta tríada
de síntomas, hay una rápida disminución de la sobrevida de los pacientes, por lo
que el médico debe actuar lo antes posible para evitar el pronóstico ominoso del
paciente en esta etapa. Desafortunadamente, otra de las manifestaciones de
severidad de la estenosis es la muerte súbita, por lo que algunos autores
recomiendan el tratamiento quirúrgico en cuanto se detecte la estenosis aórtica
severa, aun en ausencia de síntomas clínicos de severidad. Los estudios de
gabinete de utilidad en la evaluación inicial son la radiografía de tórax y el
electrocardiograma, los cuales muestran cambios asociados a la hipertrofia
ventricular izquierda secundaria a la estenosis aórtica. Desgraciadamente, los
cambios radiológicos y electrocardiográficos de la estenosis aórtica (hipertrofia y
dilatación del ventrículo izquierdo) también pueden presentarse en otras patologías,
como en la hipertensión arterial sistémica, por lo que estos dos últimos estudios
tienen poca especificidad. La confirmación se realiza con un estudio
ecocardiográfico que permite identificar varios parámetros que confirman la

27
presencia de una obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, así
como la magnitud de la estenosis (Cuadro II). Las Guías del Colegio y de la
Sociedad Americana de Cardiología establecen los parámetros ecocardiográficos
en la estenosis leve, moderada y severa. Estenosis leve: área valvular aórtica de
1.5 cm2, gradiente medio menor de 25 mmHg, velocidad máxima < 3 m/s. Estenosis
moderada: área de 1 a 1.5 cm2, gradiente medio 25 a 40 mmHg, velocidad máxima
3 a 4 m/s. Estenosis severa: lo indicado en el cuadro II

Otros métodos de diagnóstico

En la actualidad se están utilizando otros estudios de imagen diferentes al

ecocardiograma, como la resonancia magnética, la cual ha demostrado su utilidad
en el diagnóstico de diferentes valvulopatías, incluyendo la estenosis aórtica. Las
ventajas de la resonancia sobre el ecocardiograma se encuentran en la valoración
de la dimensión, el volumen y la masa no dependientes del operador y aplicables
aun en pacientes con mala ventana ecocardiográfica, así como en proporcionar
información adicional, como la presencia de fibrosis miocárdica y alteraciones
extracardiacas.12 Los inconvenientes de la resonancia magnética son la falta de
disponibilidad del recurso y los costos del mismo, problema que no tiene el
ecocardiograma, el cual es ampliamente disponible.

28
 Tratamientos

Tratamiento médico
No hay un tratamiento médico específico para la estenosis aórtica, la estenosis leve
incluso no tiene restricción para realizar actividad física; sin embargo, en la medida
en que progrese la enfermedad a una estenosis moderada, las actividades físicas
competitivas o con alto grado de actividad muscular estática o dinámica se deben
restringir. En el momento que el paciente refiera síntomas como síncope, dolor
precordial o disnea, se deberá prohibir cualquier actividad física intensa o
moderada, hasta que se realice una evaluación adecuada. La evaluación clínica
deberá ir siempre acompañada de un estudio ecocardiográfico. Dentro del manejo
del paciente con estenosis aórtica se sugiere un estudio ecocardiográfico cada tres
a cinco años, cuando la estenosis es leve; cada uno a dos años, cuando es
moderada, y, dependiendo de los síntomas, incluso, cada 12 a seis meses, cuando
se califique como severa, de acuerdo con la evolución clínica. Se debe hacer
especial hincapié en el tratamiento de las enfermedades concomitantes, como la
diabetes, la hipertensión o la dislipidemia, las cuales son factores asociados a la
progresión de la calcificación valvular. El tratamiento médico se considera sólo en
pacientes que no tienen síntomas de gravedad de la estenosis como el síncope,
angina de esfuerzo o insuficiencia cardiaca; en estos casos, el único tratamiento
efectivo es el reemplazo valvular. En los pacientes con insuficiencia cardiaca y
edema agudo pulmonar se puede utilizar nitroprusiato de sodio, sin embargo esto
debe ser implementado en unidades de terapia intensiva con las restricciones de
evitar la hipotensión que puede causar grave hipoperfusión sistémica.

Tratamiento farmacológico
Estatinas
En la etiología de la calcificación aórtica se han propuesto mecanismos similares a
los de la ateroesclerosis, implicando procesos inflamatorios, alteraciones en niveles
de lipoproteínas, proteínas de matriz extracelular. Estos procesos son muy

29
parecidos al de la enfermedad coronaria, con la cual tiene una alta asociación.
Considerando la utilidad de los inhibidores de hidroximetilglutaril coenzima A en la
ateroesclerosis coronaria, se aplicó la teoría de su posible utilidad en el tratamiento
de la calcificación aórtica. Varios estudios intentaron determinar si la administración
de estatinas comparadas con placebo asociado con un control estricto de lípidos,
pueden detener la progresión o incluso revertir la degeneración de la válvula aórtica.
Los resultados con el uso de estatinas fueron desfavorables. En comparación con
los efectos de un placebo no se logró demostrar ninguna diferencia: no se observó
regresión en la enfermedad aórtica ni se detuvo su progresión; en cambio, los
eventos cardiovasculares adversos no relacionados con la estenosis aórtica sí se
redujeron. IECA/ ARA II En los pacientes con estenosis aórtica se ha demostrado
un incremento en la expresión de la enzima convertidora de angiotensina, por lo que
se considera que el tratamiento con fármacos que bloqueen la cascada renina
angiotensina aldosterona pudieran tener un efecto benéfico en este grupo de
pacientes, desafortunadamente no se ha logrado demostrar que el uso de este
grupo de fármacos modifiquen en forma favorable el pronóstico de los pacientes o
que ayuden a detener la progresión de la enfermedad. En el caso del paciente
hipertenso con estenosis aórtica, se pueden considerar el uso de IECA/ ARA II.
Bifosfonatos La calcificación se considera una de las principales alteraciones
asociadas a la estenosis aórtica degenerativa. Los bifosfonatos han demostrado su
utilidad en pacientes con osteoporosis donde también se ha demostrado inhibir la
calcificación vascular. Estudios pequeños observacionales sugirieron que el uso de
bifosfonatos puede retrasar la progresión de la calcificación aórtica; sin embargo,
hay poca información de estudios clínicos controlados, la mayoría son estudios
retrospectivos que no han logrado demostrar mejoría en los parámetros
hemodinámicos o retraso en la progresión de la enfermedad.

Bloqueador de aldosterona
En pacientes con insuficiencia cardiaca se ha demostrado la utilidad de la
administración de bloqueadores de la aldosterona; se consideró que esto podía
aplicarse a los pacientes con estenosis aórtica, tratando de demostrar beneficio con

30
la administración de eplerenona para retrasar la disfunción sistólica o reducir la
hipertrofia ventricular izquierda. No obstante, el estudio en pacientes con estenosis
aórtica moderada a severa no redujo la progresión de la disfunción sistólica o
diastólica ni redujo la masa ventricular izquierda, tampoco se observó un retraso en
la progresión de la esclerosis aórtica.

Tratamiento quirúrgico
En la actualidad, el único tratamiento que modifica la sobrevida de los pacientes con
estenosis aórtica severa sintomática es el reemplazo valvular aórtico. Existen
diferentes opciones en el tipo de válvulas a utilizar como las prótesis mecánicas uni
o bivalvas y las válvulas protésicas biológicas. La prótesis ideal debe combinar una
baja trobogenicidad con una vida media prolongada y resistencia a la infección. Las
bioprótesis se recomiendan en pacientes ancianos ya que no requieren de
anticoagulación prolongada para evitar las complicaciones hemorrágicas asociadas
al uso de anticoagulantes orales. Desafortunadamente, el paciente anciano con
estenosis aórtica severa, de manera habitual, tiene otras comorbilidades (como
enfermedad renal, pulmonar o cardiaca) que incrementan el riesgo de
complicaciones quirúrgicas y condicionan una morbimortalidad mucho más alta que
pacientes sometidos al mismo procedimiento de menor edad. Por esto se han
buscado otras opciones como la valvuloplastia con balón y, hoy en día, el implante
de prótesis aórtica por vía percutánea.
Valvuloplastia con balón
La valvuloplastia con balón se utilizó como una alternativa no quirúrgica para el
tratamiento de la estenosis aórtica; sin embargo, los resultados son desalentadores
al presentar una restenosis del 50% de los casos a los seis meses, sin ningún efecto
benéfico en el pronóstico o mortalidad del paciente. En la actualidad, este
procedimiento se utiliza sólo en pacientes graves con inestabilidad hemodinámica y
alto riesgo quirúrgico, como puente para tratar de mejorar sus condiciones
generales previo al cambio valvular quirúrgico.

31
Reemplazo valvular aórtico transcatéter
Con el aumento en la esperanza de vida, la incidencia de la enfermedad valvular
aórtica ha aumentado. Esto evidentemente ha sucedido junto con otras
enfermedades crónico-degenerativas. Debido a estos hechos, hasta un tercio de los
pacientes que potencialmente podrían beneficiarse de un recambio valvular aórtico
convencional por vía quirúrgica, tienen un riesgo quirúrgico que sobrepasa los
beneficios de la cirugía per se y, por ende, no se les puede ofrecer dicho recambio.
Tradicionalmente, las únicas opciones incluían la optimización del tratamiento
médico o la valvuloplastia con balón. Desafortunadamente, ninguna de estas
aproximaciones ha demostrado tener un impacto positivo en la sobrevida de estos
pacientes. Por estas razones es que se han desarrollado métodos de invasión
mínima por vía femoral o trasapical. El primer caso en humanos en que se utilizó
esta tecnología fue llevado a cabo por el grupo de Cribier y colaboradores en la
Universidad de Rouen en Francia. La válvula, cuyas pruebas en animales habían
sido satisfactorias, se implantó en un paciente de 57 años con estenosis aórtica
calcificada severa que se encontraba en choque cardiogénico, en edema agudo
pulmonar. Dado el estado grave del paciente, así como sus comorbilidades, el
servicio de cirugía cardiotorácica rechazó hacer un reemplazo valvular. El
procedimiento por vía femoral fue llevado a cabo con éxito con buenos resultados
en los parámetros hemodinámicos y resolución del estado de choque. El
seguimiento a cuatro meses demostró buena función valvular y ausencia de
insuficiencia cardiaca. El paciente falleció a las 17 semanas del procedimiento por
causas no cardiacas. Con este estudio, se empezó a utilizar esta técnica,
generándose así evidencia clínica de tipo observacional sobre la efectividad de este
tipo de procedimientos. Una de las válvulas para el reemplazo valvular aórtico
transcatéter (TAVR, por sus siglas en inglés) más estudiadas es la Edwards SAPIE
N. Ésta consiste en una válvula de pericardio bovino de tres valvas acopladas a un
marco de acero inoxidable que se expande por medio de un globo. El procedimiento
se hace en sala de cateterismo, o bien, en una sala de operaciones bajo un
ambiente estéril y anestesia general. Durante el procedimiento también se realiza
monitorización con ecocardiografía transesofágica. Antes de implantar la válvula, se

32
realiza una valvuloplastia con globo por medio de un introductor femoral. Después
de ésta, se introduce la válvula bioprostética acoplada al catéter con el globo
atravesando la válvula aórtica nativa. El balón entonces se infla mientras se estimula
al ventrículo con marcapasos a alta frecuencia con el fin de disminuir el gasto
cardiaco lo más posible. Al inflar el globo, la válvula queda fija sobre el aparato
valvular. Durante el procedimiento también se usa anticoagulación con heparina,
así como terapia con dos antiagregantes plaquetarios por seis meses (aspirina y
clopidogrel)

Desde el inicio del uso de esta tecnología, se ha desarrollado un estudio

aleatorizado multicéntrico que prueba su efectividad. La primera parte del estudio
comparó primero el uso de TAVR contra la terapia médica estándar. En esta etapa
se vio que los pacientes a los que se les hace una TAVR tienen menor mortalidad
por cualquier causa, así como menor incidencia de rehospitalización y menos
síntomas. Los pacientes con TAVR tuvieron, sin embargo, mayor incidencia de
eventos vasculares tanto cerebrales como periféricos.29 Otra etapa de este mismo
estudio se realizó a pacientes con TAVR contra pacientes de alto riesgo a los que
se les realizó un recambio valvular quirúrgico. Los resultados mostraron que la
mortalidad a un año es similar pero las complicaciones de cada procedimiento
fueron diferentes. El grupo de TAVR tuvo una mayor incidencia significativa de
eventos vasculares mientras que el grupo quirúrgico tuvo mayores sangrados así
como más fibrilación auricular de novo. Los síntomas mejoraron más en pacientes
con TAVR a 30 días pero esto fue igual a un año.30 Los resultados de este estudio
han logrado que este procedimiento esté ahora aprobado por la Food and Drug
Administration de los Estados Unidos para su uso en pacientes con estenosis
aórtica severa con alto riesgo quirúrgico.

33
 Conclusiones

La incidencia de estenosis aórtica degenerativa está incrementando

significativamente de la mano con el envejecimiento de la población. Es claro que
nos vamos a enfrentar con mayor frecuencia a esta patología en pacientes ancianos
que además son portadores de otras patologías sistémicas como diabetes,
hipertensión, cardiopatía isquémica, entre otras. El primer paso importante es el
diagnóstico temprano en los pacientes donde exista la sospecha clínica de la
enfermedad, la vigilancia estrecha nos podrá indicar el momento adecuado para el
reemplazo valvular y así evitar las complicaciones irreversibles de la enfermedad en
etapas avanzadas. Existen nuevas opciones terapéuticas como el TAVR, sin
embargo habrá que esperar los resultados de estudios clínicos actualmente en
desarrollo. Finalmente, debemos ser prudentes en el manejo del paciente anciano
con comorbilidades agregadas, donde el manejo quirúrgico va acompañado de una
alta morbimortalidad. Debemos aplicar el juicio clínico para evitar el ensañamiento
terapéutico y considerar siempre la opinión del paciente y los límites que tenemos
en la medicina: Primum Non Nocere.

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N Engl J Med 2012; 366 (18): 1696-1704.

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 ANALISIS DEL ARTÍCULO 1

La Estenosis Aórtica es una de las valvulopatías más frecuentes a nivel mundial,

incidencia que ha ido incrementando significativamente de la mano con el
envejecimiento de la población y esta es más frecuente en los varones que en las
mujeres. Hay que enfrentar con mayor frecuencia a esta patología en pacientes
ancianos que además son portadores de otras patologías sistémicas como
diabetes, cardiopatía isquémica, hipertensión, entre otras.

El primer paso importante es el diagnóstico temprano en los pacientes donde exista

la sospecha clínica de la enfermedad, la vigilancia estrecha podrá indicar el
momento adecuado para el reemplazo valvular y así evitar las complicaciones
irreversibles de la enfermedad en etapas avanzadas. El síntoma más común es la
disminución en la tolerancia al ejercicio debido a fatiga o dificultad respiratoria

Los especialistas deben ser prudentes en el manejo del paciente anciano, ya que el
manejo quirúrgico va acompañado de una alta morbimortalidad. Se debe aplicar la
valoración clínica para evitar el ensañamiento terapéutico y considerar siempre la
opinión del paciente y los límites que hay en la medicina.

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 ANALISIS DEL ARTÍCULO 2

La estenosis aórtica es la principal enfermedad valvular en el mundo.

La calcificación valvular es la etiología más frecuente, seguido por enfermedades
congénitas y afección reumática.
La etiología de la enfermedad valvular aórtica es diversa desde la afección
congénita, la cual incluye cualquier tipo de alteraciones que provocan estenosis al
momento del nacimiento.
Otra etiología de estenosis aórtica es la de causa infecciosa-inflamatoria (origen
reumático), principalmente en países en vías de desarrollo donde sigue siendo un
problema importante de salud, hasta la etiología degenerativa, por calcificación de
válvulas anatómicamente normales, principalmente en pacientes ancianos.

En 1904, Mönckeberg describió el proceso degenerativo que afecta las cúspides de

las valvas de la aorta, haciendo énfasis en el proceso inflamatorio degenerativo
desencadenado por la enfermedad reumática. Para la década de 1930, la mayoría
de las publicaciones hacen referencia a la fiebre reumática como el principal factor
etiológico de estenosis aórtica. En 1958, Wood, en una serie de casos, reporta una
etiología reumática en 80% de los casos y degenerativa en el 20%.
En la década de los 60, Edwards reporta el incremento de las causas no reumáticas
en la estenosis aórtica. En los años 70, Roberts sugiere la hipótesis de que la aorta
bicúspide tiene una degeneración traumática de las cúspides valvulares, la cual
culmina con degeneración fibrosa y calcificación de la válvula; esta teoría es
actualmente aceptada.
En la actualidad la válvula bicúspide congénita es una de las causas más comunes
y responsable del 60% de los pacientes menores de 70 años sometidos a reemplazo
valvular por estenosis aórtica grave y del 40% de los de 70 o más años.
La estenosis aórtica congénita es detectada en las etapas tempranas de la vida del
paciente, las alteraciones que podemos observar en esta patología son la aorta con
valva única, la cual da síntomas desde el nacimiento, hasta la aorta bicúspide que
bien puede ser asintomática en etapas tempranas. Los infantes con estenosis

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aórtica congénita tienen síntomas tempranos y pueden presentar falla cardiaca o
muerte súbita de acuerdo con la gravedad de la estenosis.

La sustitución valvular aórtica quirúrgica ha sido el tratamiento de elección en

pacientes con estenosis aórtica severa, es decir, la válvula aórtica puede calcificarse
y estrecharse. Sin embargo, debido a que la etiología más frecuente de la estenosis
aórtica en los países occidentales es la degenerativa, la edad de los pacientes es
avanzada (en adultos de 75 o más años, se halla estenosis aórtica en el 7% de los
casos), por lo que con frecuencia los pacientes tienen un elevado riesgo quirúrgico
y, como consecuencia, una tasa mayor de complicaciones. Por ello, hasta ahora la
sustitución de la válvula aórtica mediante implante percutáneo de prótesis aórtica
(TAVI) se viene realizando solo en pacientes de alto riesgo quirúrgico como una
alternativa a la cirugía cardíaca.
El tratamiento médico se considera sólo en pacientes que no tienen síntomas de
gravedad de la estenosis como el síncope, angina de esfuerzo o insuficiencia
cardiaca; en estos casos, el único tratamiento efectivo es el reemplazo valvular.

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JUICIO CRÍTICO
La estenosis aortica es una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes.

Para conocimiento de todos, la estenosis aortica es una patología en la cual la

arteria aorta que es la encargada de distribuir la sangre del corazón al resto del
cuerpo se encuentra estrecha, esto puede ser debido a diferentes causas entre las
cuales tenemos la válvula aórtica bicúspide con calcificación agregada, valvular
aórtica normal (tricúspide) calcificada y enfermedad reumática.

La fiebre reumática es una de las mayores dudas de la población, ya que esta

patología la pueden presentar durante la infancia pero la sintomatología de
estenosis aórtica se presenta durante la edad adulta. Es una complicación a causa
de una infección por amigdalitis estreptocócica, puede provocar la formación de
tejido cicatricial en la válvula aórtica. Este puede hacer que la válvula aórtica se
estreche y genere una estenosis de dicha válvula. También puede crear una
superficie áspera donde se acumulen los depósitos de calcio, lo que puede
contribuir a causar una futura estenosis aórtica.
Es por esto que la fiebre reumática debe ser tratada a tiempo y con eficacia, pues
bien una enfermedad en la niñez puede causar una patología más grave en el
futuro.
La estenosis aortica afecta en nuestro organismo, debido a q hay una estrechez en
esta arteria esto se traduce a una mayor actividad contráctil del corazón por lo cual
este se hipertrofia; los síntomas más comunes pueden incluir fatiga, mareos al
realizar un esfuerzo, dificultad para respirar, latidos irregulares o palpitaciones, dolor
precordial, entre otros; aunque esta patología muchas veces es asintomática.
Tendremos que estar atentos ante cualquiera de estos síntomas y acudir
inmediatamente a un especialista.

Es importante conocer cuáles son los factores predisponentes o de riesgo, entre

estos podemos mencionar las infecciones bucales, hipertensión arterial, DM2,
hipercolesterolemia y la mejor manera de prevenirlo es cuidando la higiene bucal y
tener hábitos de vida saludable, ejercicios cardiovasculares y una dieta adecuada
aunque la alimentación no tiene un efecto directo con esta patología pero si tiene
que ver en cuanto que facilita el hecho de que el colesterol este alto
(hipercolesterolemia) y facilita la aparición de hipertensión arterial.

La ecocardiografía es el método de referencia para la evaluación de la severidad.

Los médicos pueden usar esta prueba para evaluar las cavidades cardíacas, la
válvula aórtica y el flujo sanguíneo a través del corazón. Por lo general, el médico
usa esta prueba para diagnosticar la afección si sospecha que tiene una
enfermedad de las válvulas cardíacas.

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Su aparición se produce habitualmente en la tercera edad, por lo que el número de
pacientes está aumentando significativamente.

La estenosis aórtica es la enfermedad valvular más común referida para

tratamiento quirúrgico.

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