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G Model

GOFS-120; No. of Pages 13

Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2017) xxx–xxx

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Herpès

Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la


maladie, prévention et dépistage. Recommandations pour la pratique
clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français
(CNGOF)
Genital herpes and pregnancy: Epidemiology, clinical manifestations, prevention
and screening. Guidelines for clinical practice from the French College of
Gynecologists and Obstetrician (CNGOF)

O. Picone a,*
a
Department of Gynaecology and Obstetrics, hôpital Louis-Mourier, hôpitaux universitaires Paris Nord, 147, rue des Renouillets, 92700 Colombes, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Mots clés : Objectif. – Évaluer la prévalence et les conséquences engendrées par les infections herpétiques génitales
Herpès génital chez la femme enceinte.
Épidémiologie Méthodes. – Consultation de la base de données MedLine et des recommandations des sociétés savantes
Encéphalite
françaises et étrangères.
Fœtopathie
Résultats. – La symptomatologie peut être atypique (NP2). Il n’existe pas d’étude comparant la
Herpès néonatal
symptomatologie clinique pendant et en dehors de la grossesse. Par comparaison indirecte, il ne semble
pas y avoir de particularité de l’expression clinique de l’herpès génital pendant la grossesse (Accord
professionnel). Elle est le plus souvent due à HSV2 (NP2). Soixante-dix pour cent des patientes enceintes
ont un antécédent d’infection par un virus Herpès simplex, sans préjuger de la localisation génitale ou
labiale, et celui-ci est dans la majorité des cas de type 1 (NP2). La prévalence des lésions cliniques
d’herpès à l’accouchement en cas de récurrence est de l’ordre de 16 % contre 36 % en cas d’infection
initiale (NP4). Chez les patientes HSV+, l’excrétion herpétique asymptomatique est de 4 à 10 %. Le taux
d’excrétion augmente chez les patientes VIH+ (20 à 30 %) (NP2). Le risque de séroconversion HSV
pendant la grossesse est de 1 à 5 % (NP2), mais peut atteindre 20 % en cas de couple séro-discordant
(NP2). L’interrogatoire n’est pas toujours suffisant pour connaı̂tre l’antécédent d’infection herpétique
d’une patiente et de son conjoint (NP2) et l’examen clinique peu fiable (NP2). Les hépatites herpétiques
et les encéphalites sont rares et potentiellement graves (NP4). Il semble exister une association entre
l’infection herpétique non traitée et l’accouchement prématuré (NP3) mais pas en cas d’infection traitée
(NP4). Les fœtopathies herpétiques sont exceptionnelles (NP4). Il n’y a pas d’argument pour
recommander une prise en charge spécifique de diagnostic anténatal en cas d’infection herpétique
pendant la grossesse (Accord professionnel). Le port du préservatif diminue le risque d’infection initiale
dans une population de femme non enceinte (NP3). Il n’y a pas d’arguments pour justifier une politique
de dépistage systématique pendant la grossesse (Accord professionnel).
Conclusions. – Il existe une forte discordance entre la prévalence de l’excrétion herpétique au moment
de l’accouchement et la rareté des infections néonatales. Il existe un manque de données sur l’impact des
infections herpétiques pendant la grossesse sur la femme et/ou le fœtus et/ou le nouveau-né en France.
Les conséquences fœtales et maternelles sont potentiellement graves mais rares.
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


* Correspondance.
Adresse e-mail : olivier.picone@aphp.fr.

https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.002
2468-7189/ C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
Obstétrique Fertilité & Sénologie (2017), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.002
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A B S T R A C T

Keywords: Objectives. – To analyze the consequences of genital herpes infections in pregnant women.
Genital herpes Methods. – The PubMed database and the recommendations from the French and foreign obstetrical
Epidemiology societies or colleges have been consulted.
Encephalitis Results. – The symptomatology of herpes genital rash is often atypical (NP2) and not different during
Fetopathy
pregnancy (Professional consensus). It is most often due to HSV2 (NP2). Seventy percent of pregnant
Neonatal herpes
patients have a history of infection with Herpes simplex virus, without reference to genital or labial
localization, and this is in most cases type 1 (NP2). The prevalence of clinical herpes lesions at birth in the
event of recurrence is about 16% compared with 36% in the case of initial infection (NP4). In HSV+
patients, asymptomatic herpetic excretion is 4 to 10%. The rate of excretion increases in HIV+ patients
(20 to 30%) (NP2). The risk of HSV seroconversion during pregnancy is 1 to 5% (NP2), but can reach 20% in
case of sero-discordant couple (NP2). Questioning is not always sufficient to determine the history of
herpes infection of a patient and her partner (NP2) and the clinical examination is not always reliable
(NP2). Herpetic hepatitis and encephalitis are rare and potentially severe (NP4). These diagnoses should
be discussed during pregnancy and antiviral therapy should be started as soon as possible (Professional
consensus). There is no established link between herpes infection and miscarriages (NP3). There appears
to be an association between untreated herpes infection and premature delivery (NP3) but not in the
case of treated infections (NP4). Herpetic fetopathies are exceptional (NP4). There is no argument for
recommending specific prenatal diagnosis for herpes infection during pregnancy (Professional
consensus). Condom use reduces the risk of initial infection in women who are not pregnant (NP3).
There is no evidence to justify routine screening during pregnancy (Professional consensus).
Conclusion. – There is a strong discrepancy between the prevalence of herpetic excretion at the time of
delivery and the scarcity of neonatal infections. There is a lack of data on the impact of herpes infections
during pregnancy in France. Fetal and maternal consequences are potentially serious but rare.
C 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.


L’herpès génital pendant la grossesse pose régulièrement des 2. Définitions générales


problèmes de prise en charge aux équipes soignantes. Afin de
répondre aux différentes questions posées dans le cadre de ces On ne parlera dans ce chapitre comme dans l’ensemble des
recommandations pour la pratique clinique (RPC), il apparaı̂t recommandations que des infections herpétiques génitales.
important d’analyser les différentes conséquences que peuvent Les différents épisodes de l’histoire d’une infection herpétique
engendrer les infections herpétiques génitales chez la femme sont définis virologiquement et cliniquement.
enceinte. Pour cela, nous présentons une analyse des données Virologiquement, la séroconversion correspond à la présence
épidémiologiques publiées. Les conséquences pédiatriques seront d’immunoglobulines G (IgG) chez une patiente n’en ayant pas
traitées par ailleurs [1]. À partir de ces données, les stratégies de auparavant.
dépistage et de prévention de l’acquisition de l’herpès par la Les primo-infections (infections primaires) et les infections non
femme enceinte sont discutées. primaires sont définies comme suit :

 primo-infection (infection primaire) [15] :


1. Méthode  premier épisode d’infection herpétique (HSV1 ou HSV2) chez
une patiente n’ayant jamais eu d’herpès, quelle que soit la
La recherche bibliographique a été effectuée à l’aide des bases localisation ;
de données informatiques Medline sur une période allant de  infection non primaire [15] :
1973 à 2017. Les termes de recherche ont été combinés de la façon  premier épisode d’infection HSV1 chez une patiente ayant eu
suivante : (herpesvirus OR HSV OR herpes) AND (genital OR une infection HSV2,
genitalis) AND (primo-infection OR primary) AND pregnancy.  premier épisode d’infection HSV2 chez une patiente ayant eu
Seules ont été retenues les publications de langues anglaise et une infection HSV1.
française. Celles-ci ont été classées par niveau de preuve : méta-
analyses, essais contrôlés randomisés, essais contrôlés non Il existe une différence entre les épisodes d’excrétion virale et
randomisés, études de cohortes, études cas-témoins. Plusieurs de récurrence :
revues de synthèse sur le sujet ont été consultées. La recherche
informatisée a été complétée par une recherche manuelle des  excrétion virale asymptomatique : détection d’HSV1 ou HSV2 en
références des articles sélectionnés. l’absence de signes fonctionnels ou de lésions visibles par le
Les recommandations des sociétés savantes suivantes ont patient ou le médecin ;
également été consultées : Haute Autorité de santé (HAS) – 2001  récurrence : périodes de réplication clinique virale chez une
[2], Société française de dermatologie (SFD) – 2016 [3], Centers for patiente ayant déjà eu des épisodes précédemment [15].
Disease Control and prevention (CDC) – 2015 [4], Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) – 2007 et 2014 [5,6],
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – 3. Définitions cliniques
2004 [7] et 2007 [8], Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada (SOGC) – 2008 [9] et 2009 [10], Australian Society for En pratique clinique, le praticien est confronté à deux situations
Infectious Diseases (ASID) – 2014 [11], International Union Against qui seront développées dans ces recommandations pour la
Sexually Transmitted Infections [12–14]. pratique clinique (Fig. 1) :

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
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Fig. 1. Définitions des différentes situations cliniques rencontrées.

 une lésion génitale d’allure herpétique sans antécédent connu et ulcéreuses, uni- ou bilatérales, souvent associées à des adénites.
d’herpès génital, qui peut correspondre à une primo-infection Cependant, les infections primaires sont symptomatiques dans 20 à
herpétique, mais également à une infection initiale non 60 % des cas selon les études avec d’importantes variations en raison
primaire, ou encore à une récurrence lorsque la primo-infection, de la fréquence des formes méconnues [18] (NP2).
voire de précédents épisodes de récurrence sont passés Dans le cas des récurrences, les prodromes sont présents dans
inaperçus. L’infection initiale primaire est celle qui est le plus 80 % des cas. Le virus est présent dès ce stade précoce au niveau de
à risque pour le nouveau-né [16] ; la peau ou des muqueuses [18] (NP2). Le HSV2 donne plus souvent
 la mise en évidence de lésions cliniques génitales chez une des récurrences symptomatiques que HSV1 [18] (NP2). Les lésions
patiente ayant déjà un antécédent d’infection herpétique sur le peuvent cependant être atypiques (4/47, 8,5 %) et difficilement
même site : il s’agit d’une récurrence [17]. Les co-infections différentiables d’autres dermatoses [18]. La présence d’adénopa-
génitales HSV1 HSV2 (infections non primaires) sont excep- thies inguinales est systématique. Il ne semble pas exister de
tionnelles et seront considérées comme des récurrences [17]. particularité de l’expression clinique pendant la grossesse.
Il faut rechercher les complications telles que la rétention aiguë
d’urine ou le syndrome de la queue de cheval et surveiller
également la survenue de complications générales (hépatite,
4. Manifestations cliniques locales/générales
méningo-encéphalites) qui sont possibles, surtout lors des
primo-infections, et graves (NP2) [18].
Les deux types d’herpès (HSV1 et HSV2) peuvent donner des
lésions cliniques anales, génitales et oro-faciales. En population
générale, 75 % des infections symptomatiques à HSV2 sont associées Au total : La symptomatologie peut être atypique (NP2). Il
à des lésions cutanées ou muqueuses de l’appareil génital (NP2) n’existe pas d’étude comparant la symptomatologie clinique
[18]. Cependant, 13 % ont des symptômes moins évocateurs : pendant et en dehors de la grossesse. Par comparaison indi-
cystites, urétrites, cervicite, méningite [18] (NP2). La durée recte, il ne semble pas y avoir de particularité de l’expression
d’incubation est de 5 à 7 jours à la suite de laquelle apparaı̂t une clinique de l’herpès génital pendant la grossesse (Accord
vulvo-vaginite érosive aiguë fébrile parfois associée à une cervicite professionnel).
(NP2). Les lésions typiques sont d’abord papulaires puis vésiculeuses

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
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HSV2 seul de 0 %, HSV1 et HSV2+ de 26 % [22] (NP2). Ces études ne


5. Type viral responsable de l’herpès génital discutent pas de la localisation, génitale ou non de l’infection.

En Australie, sur la période allant de 1983 à 2003, sur


25 372 prélèvements génitaux positifs pour Herpes simplex, Au total : Soixante-dix à 80 % des femmes enceintes ont un
25,5 % étaient HSV1+ et 74,5 HSV2+ (NP2). Si on compare l’année antécédent d’infection par un virus Herpès simplex, sans
1983 à l’année 2003, parmi les prélèvements positifs pour l’herpès, préjuger de la localisation génitale ou labiale et de l’histoire
clinique, et celui-ci est dans la majorité des cas de type 1 (NP2).
le pourcentage de HSV1+ chez les femmes est passé de 25 à 40 %
[19] (NP2). Pour Langenberg et Staus [18], les nouvelles infections
génitales par HSV1 sont aussi fréquentes que par HSV2 (NP2). Sur
57 personnes décrivant un antécédent d’herpès génital, 19 %
avaient une sérologie HSV2+ et 81 % une sérologie HSV1+ [20] 6.2. Prévalence des lésions d’herpès cliniques lors de l’accouchement
(NP2). chez la femme enceinte

En l’absence d’étude spécifique sur ce sujet, pour retrouver la


Au total : L’infection génitale est le plus souvent due à prévalence de lésions cliniques herpétiques au moment de
HSV2 mais la prévalence de l’infection par HSV1 est en cours l’accouchement, nous avons analysé les articles évaluant l’effica-
d’augmentation ces dernières années (NP2). cité de l’acyclovir vs placebo en prévention d’une récurrence au
moment de l’accouchement, et nous avons extrait les données des
groupes placebo.
6. Prévalence Pour Scott et al., qui ont fait une étude randomisée en double
insu incluant 46 patientes ayant une infection initiale pendant la
6.1. Prévalence d’une sérologie HSV1 et/ou 2 positive dans la grossesse (NP2), le risque de récurrence dans le groupe placebo au
population de femmes enceintes moment de l’accouchement est de 9/25 (36 %) (NP4). Il n’y a pas
dans cette étude d’analyse du type viral ni du type d’infection
Les études de prévalence ont été faites en dehors des phases initiale (primaire ou non primaire) [23].
d’éruption aiguës (Tableau 1). Une sérologie positive ne préjuge Dans les études suivantes, randomisées en double insu, les
pas du site infecté. En population générale en France, une seule auteurs ont inclus des patientes avec un antécédent herpétique
étude a évalué la prévalence respective de l’infection à HSV1 et génital avant la grossesse.
2 chez 2934 femmes [21] (NP2) : entre 35 et 40 ans, 58,8 % et 15,7 % Broklerhurst et al. ont inclus 63 patientes ayant des récurrences
des femmes ont une sérologie positive respectivement pour herpétique avant 36 SA (NP2) [24]. Le taux de lésions cliniques à
HSV1 et 2. l’accouchement était de 6/32 (18,7 %) dans le groupe placebo
Nous avons choisi de montrer dans le Tableau 1 les prévalences (NP4). Le typage viral n’était pas étudié.
de la sérologie positive pour HSV1 et HSV2 au sein d’une L’étude randomisée française de Braig et al. (NP2) a inclut
population de femmes enceintes aux États-Unis, en Australie et 121 patientes dans le groupe placebo [25]. Elles avaient au moins
en Europe (Tableau 1). Environ, 20 % des femmes enceintes n’ont une poussée herpétique génitale pendant la grossesse, quel que
jamais eu de contact avec un HSV. Vingt-deux pour cent ont déjà eu soit le type, dont 2 avaient des poussées cliniques à l’accouchement
un contact avec HSV2 et 71 % avec HSV1 (NP2). Seize pour cent des (1,6 %) mais il y avait 15 patientes ayant eu une césarienne à cause
patientes ont une sérologie positive pour HSV1 et HSV2 (NP2). En de l’herpès (12,4 %) (NP4). Le type viral était non déterminé [25].
France, la seule étude disponible dans une population de femmes En 2002, Scott et al. ont conduit une étude randomisée incluant
enceintes (76 patientes sans aucune histoire clinique, dans le mois des patientes avec antécédent d’herpès récurrent, mais sans
qui précède l’accouchement) a été réalisée dans une zone de forte aucune précision sur le moment de la récurrence (avant ou
migration et retrouve une prévalence pour HSV1 seul de 62 %, pendant la grossesse). Dans le groupe placebo, 16/115 (14 %) (NP2)

Tableau 1
Prévalence de la sérologie HSV positive chez les femmes enceintes.

Référence Pays Nombre de Moment du test Total Total HSV1– HSV1+ HSV1– HSV1+
patientes testées HSV2+ HSV1+ HSV2– HSV2– HSV2+ HSV2+

Brown et al., 1997 [36] États-Unis 8538 Accouchement 28 % 65 % 24 % 48 % 11 % 17 %


Brown et al., 2007 [102] États-Unis 31 630 Accouchement 28 % 66 % 23 % 49 % 11 % 17 %
Suède 3700 Accouchement 28 % NC 24 % 48 % NC NC
Kuhlanjan et al., 1992 [39] États-Unis 277 Accouchement 32 % NC NC NC NC NC
Kucera et al., 2012 [103] Suisse 1030 Premier trimestre 21 % 79 % 17 % 62 % 4% 17 %
Xu et al., 2007 [104] États-Unis 626 Non décrit 22 % 63 % 28 % 50 % 9% 13 %
Gaytant et al., 2002 [105] Pays-Bas 1 513 Premier trimestre 11 % 61 %
Pays-Bas 2 498 Premier trimestre 35 % 73 %
Pays-Bas 3 496 Premier trimestre 27 % 75 %
Arvaja et al., 1999 [37] Finlande 997 Premier trimestre 16 % 70 %
Enders et al., 1998 [106] Allemagne ND ND 9 % 21 %
Delaney et al., 2014 [107] États-Unis, 1988-1999 9897 Accouchement 30 % 69 %
États-Unis, 2000–2010 9096 Accouchement 16 % 66 %
Sasadeusz et al., 2008 [108] Australie 1371 ND 14 %
Sauerbrei et al., 2011 [109] Allemagne 200 ND 18 % 81 %
Arama et al., 2008 [110] Roumanie 452 ND 15 % 87 %
Frenkel et al., 1993 [111] États-Unis 1355 ND 32 % 40 % 24 % 20 % 12 % 20 %
Legoff et al., 2007 [22] France 76 37 SA 26 % 88 % 0% 62 % 0% 26 %
Total 23 % 70 % 20 % 48 % 8% 18 %
Min 9 % 40 % 0% 20 % 0% 13 %
Max 35 % 88 % 28 % 62 % 12 % 26 %

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
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avaient une lésion clinique lors de la mise en travail (NP4). Le détection pendant la grossesse. La prévalence moyenne de
typage viral n’avait pas été étudié [26]. l’excrétion chez les patientes ayant une sérologie positive est de
Watts et al. ont inclus des patientes avec antécédent prouvé 0,3 % par culture, et 10 % par PCR (NP2).
d’herpès génital lié à HSV2 (NP2), et une récurrence dans l’année En 1991, Brown et al. [15] ont prospectivement analysé des
qui précède ou pendant la grossesse. Dans le groupe placebo, 11/78 prélèvements génitaux en début de travail à la recherche d’herpès
(14 %) des patientes présentaient une lésion clinique lors de (par culture) chez des patientes sans aucun symptôme. Sur
l’entrée en travail (NP4). Le typage viral n’avait pas été étudié [27]. 15 923 patientes, 56 patientes (0,35 %) excrétaient de l’herpès,
Enfin en 2006, Andrews et al. ont conduit une étude randomisée 51 HSV1 et 5HSV2. L’analyse des sérologies a permis de classer les
valaciclovir vs placebo chez des patientes ayant des récurrences patientes en 35 % d’épisode initial et 65 % d’épisodes de
d’herpès génital avec une sérologie HSV2 positive (NP2). Dans le réactivation. Parmi les patientes dont c’était l’épisode initial, il
groupe placebo, 15/55 (27,3 %) avaient une lésion clinique lors de s’agissait dans 28 % d’une infection primaire et dans 72 % d’une
l’accouchement (NP4) [28]. infection non primaire (NP3). Trente-trois pour cent des nouveau-
Sheffield et al. ont fait une méta-analyse regroupant les nés des mères ayant eu une infection « récente » étaient infectés
5 premiers essais sur le valaciclovir [23–27]. Or pour un essai, il contre 3 % des cas de réactivations (NP2). Il faut noter que dans les
s’agissait d’infection initiale pendant la grossesse et dans un autre 10 cas d’herpès néonataux décrits dans cette étude, la culture était
le moment des récurrences herpétiques (pendant la grossesse ou négative dans 3 cas, et 2 mères avaient des sérologies négatives
non) n’était pas précisé. En cas de poussée d’HSV au niveau génital [15].
pendant la grossesse (3 essais sur les 5), le risque de récurrence Chez des femmes non enceintes HIV+ (Kenya) à un stade
clinique au moment de l’accouchement est de 14,3 % (33/231), en « avancé » et HSV2+, 42 % excrétaient du HSV dans le vagin (PCR)
l’absence de tout traitement [29] (NP4). En l’absence de récurrence [32] (NP2). Patterson et al. [33] aux États-Unis (3026 femmes) et
pendant la grossesse, la prévalence de lésions lors de l’accou- Perti et al. à Soweto [34] ont montré (390 femmes), que le taux
chement n’est pas connue. d’excrétion d’HSV2 par PCR au moment de l’accouchement au
niveau génital est de 9,5 % et 11,8 % chez des patientes VIH– contre
30,8 % et 22,8 % chez des patientes VIH+, respectivement (NP2). Le
Au total : En cas de récurrence herpétique génitale pendant la niveau d’immunodépression n’était pas détaillé. Cone et al.
grossesse, en l’absence de traitement, la prévalence des retrouvent 9 % de patientes excrétant du HSV par PCR au moment
lésions cliniques d’herpès à l’accouchement est de l’ordre de l’accouchement (statut VIH non précisé et type viral non
de 14,3 % contre 36 % en cas d’infection initiale sans que le
précisé) [35] (NP2).
type viral soit précisé (NP4). En l’absence de récurrence pen-
dant la grossesse la prévalence des lésions lors de l’accouche-
ment n’est pas connue.
Au total : Chez les patientes séropositives pour l’un ou l’autre
type viral, l’excrétion herpétique asymptomatique détectée par
PCR est de l’ordre de 4 à 10 %. Le HSV2 est plus souvent
6.3. Prévalence de l’excrétion génitale chez les femmes enceintes retrouvé que HSV1. Le taux d’excrétion augmente chez les
patientes VIH+ (de l’ordre de 20 à 30 %) (NP2).
Concernant la détection de virus au niveau génital (excrétion),
la variabilité des chiffres dépend de la technique (PCR ou culture)
et de la population étudiée (Tableau 2). En effet, la technique de 6.4. Taux et âge gestationnel des séroconversions chez les femmes
PCR est plus sensible que la culture [30]. En cas de primo-infection, enceintes
il peut y avoir une excrétion virale génitale alors que la sérologie
est encore négative [30]. Dans l’étude américaine de cohorte prospective de Brown et al.,
En dehors du contexte de grossesse, après une infection initiale sur 7046 patientes séronégatives pour l’un ou l’autre des types
par HSV2, une excrétion génitale asymptomatique est détectée viraux ou les deux (HSV1– HSV2+ ; HSV1+ HSV2– ; HSV1–HSV2–),
dans les 3 mois qui suivent chez 55 % des patientes, contre 52 % si il 94/7036 (1,3 %) des patientes ont fait une séroconversion pendant
y a une co-infection HSV1 + HSV2+ et 29 % des patientes ayant une la grossesse [64/94 (68 %) pour HSV2 et 30/94 (32 %) pour HSV1]. Le
infection HSV1+. Le suivi longitudinal a permis de calculer que pourcentage ajusté sur toute la durée de la grossesse de
cette excrétion s’effectue pendant 3 % des jours au cours de la séroconversion HSV2 est de 1,7 % pour les patientes uniquement
première année qui suit l’infection initiale et 1 % des jours au cours séropositives pour HSV1 (NP2). Aucune des patientes séropositives
des deux années suivantes [31] (NP2). pour HSV2 n’a fait une séroconversion HSV1. Au total, le
Le Tableau 2 résume les données de prévalence de l’excrétion pourcentage ajusté de femmes enceintes faisant une primo-
herpétique en fonction du statut sérologique et de la technique de infection herpétique pendant la grossesse est de 2 %. L’infection

Tableau 2
Prévalence de l’excrétion herpétique chez les femmes enceintes.

Référence Pays Nombre de Moment de la Population Technique HSV HSV2 HSV1 Si VIH+
patientes grossesse non typé

Brown et al., 1991 [15] États-Unis 15 923 Accouchement Absence de lésion Culture 0,35 %
clinique
LeGoff et al., 2007 [22] France 67 38 SA Absence de lésion, PCR 10 % 4,30 %
sérologie positive
Frenkel et al., 1993 [111] États-Unis 439 Accouchement Absence de lésion, Culture 0,43 %
sérologie positive
Patterson et al., 2011 [33] États-Unis 26 HIV+, 629 HIV– ND Absence de lésion, PCR 9,50 % 30,80 %
sérologie positive
Perti et al., 2014 [34] Afrique du Sud 132 HIV+, 255 HIV– Accouchement Absence de lésion, PCR 11,80 % 23 %
sérologie positive
Cone et al., 1994 [35] États-Unis 100 Accouchement Absence de lésion PCR 9%

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
Obstétrique Fertilité & Sénologie (2017), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.002
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était symptomatique chez 34 patientes sur 94 (36 %) [36] (NP2). HSV2 positifs n’avaient pas du tout d’histoire clinique d’herpès
Vingt-six (40,6 %) patientes sur 64 ayant eu une séroconversion génital, et étaient donc à risque de contaminer leur femme pendant
HSV2 et 6/30 (20 %) patientes ayant eu une séroconversion la grossesse. Dans cette étude de cohorte, une patiente sur 18
HSV1 ont eu une éruption génitale (NP2). En Finlande, dans une (5,5 %) a effectivement eu une séroconversion HSV2 pendant la
étude prospective de cohorte, sur 997 patientes incluses, il y avait grossesse [39].
83 patentes HSV2– avec 5/83 (0,6 %) de séroconversion et
100 patientes HSV1 avec 9/100 (0,9 %) de séroconversion [37]
(NP2). Au total : Le principal facteur de risque de contamination par
Une étude américaine a été réalisée chez 3192 couples dont la HSV pendant la grossesse est l’existence d’une autre MST
femme était enceinte. Parmi 582 femmes HSV1– dont le conjoint (NP2), le fait d’être en couple depuis peu de temps (NP2) et
l’antécédent d’herpès chez le partenaire (NP2).
était HSV1+, 3,5 % ont fait une séroconversion HSV1. Parmi
125 femmes HSV2– dont le conjoint était HSV2+, 20 % ont fait une
séroconversion pendant la grossesse [38] (NP2). Ces infections
étaient asymptomatiques dans 68 % des cas (71 % pour HSV1 et 7. Fiabilité de l’interrogatoire de la patiente et de son conjoint
65 % des cas pour HSV2).
Dans la cohorte de Brown et al., citée plus haut (2 % d’infections Dans une étude prospective de cohorte de 18 630 patientes
pendant la grossesse), les séroconversions ont eu lieu dans 30 %, prélevées (prélèvement cervical, culture) au moment de l’accou-
30 % et 40 % au premier, deuxième et troisième trimestre, chement, 34 avaient une réactivation prouvée, 21/34 (61 %) avaient
respectivement. Les séroconversions symptomatiques avaient lieu un souvenir d’antécédent clinique et 13/34 (39 %) n’en avaient pas
dans 21 % des cas au premier trimestre, 44 % au second trimestre et [15] (NP3). Brown et al., en 1996 ne retrouvent un antécédent
35 % au dernier trimestre. Pour les séroconversions asymptoma- d’herpès que chez 30 % des patientes ayant une excrétion
tiques, lorsqu’elles ont pu être datées, avaient lieu dans 18 %, 5 % et asymptomatique au moment de l’accouchement [41]. Concernant
20 % au premier, deuxième et troisième trimestre, respectivement HSV2, 35 % des patientes avec une sérologie positive avaient une
[36] (NP2). histoire clinique herpétique (277 patientes) [39] (NP2). Cinquante-
Kulhanjian et al. [39] ont étudié la prévalence de HSV2 au sein quatre pour cent des conjoints des patientes HSV2 positives ont un
de couples pendant la grossesse, et a retrouvé une séroconversion antécédent d’herpès génital (190 couples) [39] (NP2).
parmi 18 couples séro-discordants pour HSV2 (femme–, mari+), Fleming et al. rapportent que moins de 10 % des personnes
soit 5,5 % (NP4). ayant une sérologie HSV2 positive rapporte un antécédent clinique
En Ouganda, 191 patientes HSV2 négatives ont été contrôlées à [42] (NP2). Wald et al. ont étudié l’excrétion virale génitale
38 SA. Quinze (7,9 %) ont eu une séroconversion [40] (NP2). pendant 3 mois chez des patientes séropositives pour HSV2 en
Dans une étude prospective de cohorte de suivi de femmes comparant un groupe avec antécédent clinique et un groupe sans
séronégatives pour HSV en dehors de la grossesse, dont le antécédent clinique [43] (NP2). Dans les deux groupes, les auteurs
partenaire avait un antécédent d’herpès génital, le taux de ont retrouvé 3 % de prélèvements vaginaux positifs. Il n’y avait
séroconversion est de 22 % par an pour HSV2, sans aucun donc pas de différence d’excrétion virale vaginale en fonction de la
symptôme [20] (NP2). présence ou non d’antécédent clinique (NP2). Les auteurs ont
également comparé la symptomatologie des récurrences qui
étaient moins fréquentes et de durée plus courte lorsque la
Au total : le risque de séroconversion HSV pendant la gros- patiente n’avait pas d’antécédent clinique [43] (NP2).
sesse est de l’ordre de 1 à 5 % (NP2), mais peut atteindre 20 %
en cas de couple séro-discordant (NP2).
Au total : L’interrogatoire n’est pas toujours suffisant pour
connaı̂tre l’antécédent d’infection herpétique d’une patiente et
de son conjoint (NP2).
6.5. Facteurs de risque d’infection génitale à HSV pendant la grossesse

Le principal facteur de risque d’infection à HSV2 pendant la


8. Fiabilité de l’examen clinique
grossesse dans l’étude de Brown et al. était l’existence d’une autre
maladie sexuellement transmissible (non définies dans l’article)
Le seul article évaluant la fiabilité de l’examen clinique pour
(MST) [aOR 2,1 (1,2–3,8) pour une infection primaire HSV2, et OR
faire le diagnostic d’une poussée herpétique génitale initiale
3,9 (2,1–7,4) pour une infection non primaire HSV2] [36] (NP2) (OR
montre une VPP de 81 % et une VPN de 96 % : étude sur
ajustés sur la durée de la grossesse). Pour Gardella et al., le risque
2393 adultes sexuellement actifs en dehors de la grossesse
était particulièrement élevé de faire une séroconversion HSV2 si le
participant à des essais sur le vaccin anti-HSV, le gold standard
couple était constitué de moins d’un an [OR 7,8 (2,3–25,7)]. Le
étant la séroconversion prouvée ou une culture positive [18] (NP2).
facteur de risque principal de séroconversion HSV1 est l’anté-
cédent d’herpès labial chez le partenaire [OR 8,1 (1,8–36)]. Aucun
autre facteur de risque n’était retrouvé [38] (NP2) (Ajustement par Au total : En l’absence de lésion, l’examen clinique a une valeur
régression logistique multivariée sur la durée de la grossesse, prédictive négative forte (NP2). En cas de lésion initiale, la
l’ancienneté de la relation avec le partenaire, et le type viral). En valeur prédictive positive de l’examen clinique est assez élevée
Ouganda, les facteurs de risque retrouvés sont les partenaires mais l’importance de faire un diagnostic précis pour la prise en
multiples, la polygamie et la séropositivité VIH [40]. Sur 190 cou- charge la plus adaptée nécessite une confirmation par une PCR
ples étudiés par Kulhanjian et al., 139/190 (73 %) étaient sur les lésions (Grade B).
sérologiquement concordants concernant la sérologie HSV2 :
108/190 couples séronégatifs et 31/190 couples séropositifs
[39]. Cinquante et un sur 190 (26,8 %) étaient discordants malgré 9. Prévalence des complications maternelles
une moyenne de 6 ans de rapports sexuels [39]. Dix-huit femmes
sur 190 (9,5 %) étaient HSV2 négatives malgré un partenaire Young et al. en 1996 [44] (NP4) décrivent une revue de 27 cas
HSV2 positif. Cinquante-six pour cent de ces conjoints d’infections herpétiques généralisées chez la femme enceinte, à un

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
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terme moyen de 28 SA. Pour 22 femmes, une analyse de type a été Les cas d’encéphalite herpétique pendant la grossesse sont
effectuée et a retrouvé une majorité de HSV2 (14/22, 64 %). Il n’a rarement décrits [53–56] (NP4). Les points communs de ces
pas été possible de déterminer dans les études s’il s’agissait différents cas sont une présentation neurologique associée à de la
d’infections primaires initiales ou non. Seize 27 (59 %) des fièvre, voire une présentation psychiatrique. Le symptôme initial
patientes sur 27 avaient des lésions cliniques sur un site et 3 dans était le plus souvent une crise convulsive [55]. Il s’agit donc d’un
plus d’un site. Vingt-six patientes sur 27 (96,2 %) présentaient de la diagnostic différentiel de la crise d’éclampsie. Démarrer un
fièvre, parfois associée à un syndrome grippal (5/27, 18,5 %). traitement de façon probabiliste en cas de suspicion de méningite
Parmi les 8 patientes infectées par HSV1, 5 ont eu une ou d’encéphalite herpétique, en attendant les résultats des
encéphalite sans atteinte d’autres organes dont 1 avait des lésions éventuels examens biologique ou radiologique semble indiqué
de l’oropharynx et 3 ont eu une hépatite, 1 CIVD. pour diminuer les conséquences de l’infection (Accord profes-
Parmi les 14 patientes infectées par HSV2, 10 avaient des sionnel) [54,55] (NP4).
lésions génitales, il y a eu 12 hépatites, 4 encéphalites, 3 pharyn-
gites, 8 CIVD.
Dans les cas non typés, 4/5 avaient une hépatite et 3/5 une Au total, devant tout tableau évocateur d’encéphalite fébrile,
encéphalite. Aucune n’avait de lésions cliniques. Quatorze (52 %) l’encéphalite herpétique doit être évoqué (grade C) et un
patientes sur 27 sont décédées. Les séquelles parmi les survivantes traitement antiviral démarré le plus tôt possible (Accord pro-
fessionnel).
ne sont pas décrites.

9.1. Hépatite herpétique


10. Infections congénitales
Les hépatites herpétiques sont rares et potentiellement graves.
Le premier cas d’hépatite herpétique chez l’adulte a été décrit en Elle a lieu par voie hématogène transplacentaire en cas de
1969 chez une femme enceinte à 28 SA [45]. Cette patiente primo-infection avec virémie maternelle ou par voie ascendante en
présentait une primo-infection herpétique buccale, et un état de cas de rupture prématurée des membranes. Ce mode de
choc. Le diagnostic a été fait sur une biopsie hépatique et des contamination est exceptionnel et conduit à des atteintes fœtales
prélèvements buccaux. La cytolyse était « modérée ». Il y a eu une graves (cf. infra).
MFIU [45]. En 1997, Kaufman et al. décrivent un cas d’hépatite
herpétique avec une revue de la littérature de 51 autres cas chez 10.1. Fausses couches
l’adulte, dont 9 chez une femme enceinte. De façon générale, les
symptômes les plus souvent retrouvés étaient : fièvre (82 %), Certaines études ont laissé entendre que l’infection primaire
douleurs abdominales (33 %), nausées et vomissements (18 %). Sur survenant au premier ou au deuxième trimestre était associée à
ces 52 cas, 14 (27 %) avaient des lésions buccales, 16 (31 %) des une augmentation de risque d’avortement spontanés et/ou de
lésions génitales et 2 (4 %) des lésions buccales et génitales (NP4). prématurité et de retard de croissance intra-utérin [57–59] (NP3),
Au niveau biologique, une leucopénie et une thrombopénie étaient ce qui n’est pas confirmé par des études plus récentes (NP3) [36]. La
fréquemment retrouvées (43 et 53 % des cas). Dans cet article, il y a revue de littérature publiée en 2016 sur le lien entre les infections
eu 80 % de mortalité. Le diagnostic était fait avant le décès dans et les fausses couches consacre quelques lignes au lien entre
12 % des cas. [46] (NP4). Depuis cette étude, d’autres cas ont étés l’herpès et les fausses couches et ne cite que deux études
rapportés dont certains avec nécessité de greffe hépatique [47,48] [60,61]. L’analyse de 1716 produits de fausse couche ne retrouve
ou CIVD et décès [49]. La mortalité était de 67 % sans traitement et de l’HSV que dans 7 cas [62] (NP3). Deux études sur de petits
20 % avec traitement antiviral, et dans 25 % des cas, le diagnostic effectifs montrent un lien possible entre l’HSV et les fausses
était fait à l’autopsie [50] (NP4). couches : HSV est retrouvé dans 43,5 % des 95 produits de fausse
Une revue de la littérature datant de 2011, White et al. couche spontanée étudiés vs 16,7 % produits d’IVG (p = 0,03) (NP3)
mentionnent 28 cas rapportés depuis 1969. Le plus souvent au 3e [60]. Kim et al. montrent que les patientes ayant une sérologie
trimestre, avec HSV1 ou 2, au cours de primo-infections ou de HSV2+ ont plus d’antécédent de fausses couches que les autres
récurrences. Les lésions cliniques étaient présentes chez 50 % des (38,8 % vs 29,7 %, p < 0,05) (NP3) [61]. Ces études ne tiennent pas
patientes [51]. compte de la symptomatologie ou du type d’infection (primaire ou
Il existe, d’une part, un biais évident de publication : seuls les non).
cas les plus graves sont rapportés en « case reports », et, d’autre
part, comme l’herpès n’est pas systématiquement recherché, il
existe un probable sous diagnostic de cette pathologie. Au total : Il n’y a pas de lien établi entre l’infection herpétique et
les fausses couches (NP3).

Au total : Les hépatites herpétiques sont rares et potentielle-


ment graves (NP4). Il faut y penser devant toute cytolyse 10.2. Menace d’accouchement prématuré
hépatique inexpliquée pendant la grossesse (Accord profes-
sionnel).
Dans une étude prospective, 57/15 923 patientes (0,35 %)
avaient une excrétion asymptomatique au moment de l’accou-
chement [15] (NP2). Les 57 cas de cette cohorte ont fait l’objet
9.2. Encéphalopathie herpétique d’une étude cas-témoin (appariement avec 342 patientes
n’excrétant pas de HSV ayant accouché juste avant ou après).
En 2016, une étude de registre danoise retrouve 230 cas Le poids de naissance des enfants de mère ayant une excrétion
d’encéphalite herpétique sur une période de 10 ans, principale- asymptomatique était significativement plus faible (3050 g vs
ment chez des adultes (âge moyen 60 ans) avec 20 % de mortalité à 3360, p < 0,002), essentiellement en raison de 5 enfants nés à un
1 an [52] (NP4). Au total, 147/230 (72,8 %) étaient liées à HSV1. terme moyen de 33 SA (primo-infection récente), 14 enfants nés
Dans cette série, la mortalité avant 40 ans est nulle, les séquelles ne à un terme moyen de 37 SA d’une mère ayant une infection
sont pas détaillées. initiale non primaire et 33 enfants nés à un terme moyen de

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Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
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39 SA mère ayant une réactivation [57] (NP3). Li et al. ont étudié alors que Dennett et al. décrivaient qu’en cas de contamination
662 913 patientes enceintes dans une étude de registre périnatale, il y avait plus d’encéphalites à HSV1 que HSV2
rétrospective, et comparé trois groupes : herpès génital traité (64 cas, 63 HSV1, 1 HSV2) [80] (NP3). Les lésions cérébrales sont
(n = 1742), herpès génital non traité (n = 1343), pas d’herpès secondaires à l’effet cytotoxique du virus ou à des lésions
(n = 659 828) (groupe témoin). Les trois groupes sont démo- ischémiques par occlusion de vaisseaux cérébraux [76,77]. Il
graphiquement comparables et il n’y a pas d’explication à existe bien évidemment un biais de publication, puisqu’il se
l’absence de traitement mentionnée. Le fait d’avoir un herpès pourrait que seuls les cas les plus graves ou échographiquement
non traité était associé à une augmentation du risque de didactiques soient publiés.
prématurité [aOR 2,23 (1,8–2,76)], et particulièrement pour les
accouchements prématurés liés à une rupture des
membranes [aOR 3,57 (2,53–5,06)]. Les OR sont ajustés sur la Au total : Les fœtopathies herpétiques sont exceptionnelles et
parité, l’ethnie, le tabac, les maladies sexuellement transmissi- peuvent être dues à des infections primaires comme non
bles, l’hypertension, le diabète et l’année. Les auteurs ne primaires, à HSV1 ou 2, en présence ou non de symptômes
maternels (NP4). Il n’y a pas d’argument pour recommander
précisent pas la part de prématurité induite. Avoir un herpès
une prise en charge spécifique de diagnostic anténatal en cas
traité n’augmente pas le risque de prématurité par rapport au
d’infection herpétique pendant la grossesse (Accord profes-
groupe témoin [63] (NP3). sionnel).

Au total : Il semble exister une association entre l’infection


herpétique non traitée et l’accouchement prématuré (NP3). 11. Prévention chez la femme enceinte
Cette association pourrait disparaı̂tre en cas d’infection traitée
(NP3). 11.1. Préservatifs

Wald et al. [81] ont fait une analyse secondaire des données
10.3. Fœtopathie herpétique d’un essai randomisé en double insu d’un vaccin anti-HSV2 pour
évaluer l’efficacité de la prévention de la contamination par
Acs et al. ont réalisé une étude rétrospective cas-témoin l’utilisation des préservatifs (population sans grossesse). En
comparant les issues de grossesse en cas de récurrence herpétique utilisant le préservatif dans plus de 25 % des rapports sexuels,
génitale en début de grossesse. Les auteurs n’ont pas retrouvé 3/22 (13,6 %) ont acquis HSV2 vs 142/180 (78,8 %) si le préservatif
d’association entre la récurrence au premier trimestre et la est utilisé dans moins de 25 % des rapports. L’aOR est ainsi de 0,25
survenue d’anomalies congénitales (NP3) [64]. (0,07–0,88) (ajustement sur le sexe, l’âge, le nombre de rapports
Cependant, des cas de fœtopathies graves liés à HSV1 ou 2 ont été sexuels).
décrits in utero et en post-natal (Tableaux 3 et 4). Sur 29 cas, 10 ont Une analyse secondaire d’un essai randomisé sur la prévention
étés décris in utero [65–73]. Dans 24/29 cas (82,7 %), l’infection était de la transmission du VIH au sein de couples discordants et traités
liée à HSV2 [65,67,69–78]. Dans 13/29 (44,8 %) cas, la femme a eu par aciclovir [82] montre une réduction de 96 % de risque pour une
une symptomatologie clinique [66,68,69,71,75,76,78], dont 3 fois au femme d’être infectée par HSV2 par acte sexuel (95 % CI, 84–99 %,
premier trimestre [66,68,69]. Il pouvait s’agir d’infections primaires p < 0,001) grâce à l’utilisation du préservatif : 28,5 cas de
ou non. transmissions pour 1000 actes sexuels sans préservatifs (95 %
Les signes échographiques les plus souvent décrits étaient : CI, 10,8–74,1) vs 1,3/1000 actes sexuels avec préservatif (95 % CI,
retard de croissance (5 cas [65–68,72]) ; anomalies ventriculaires 0,4–4,5) [83] (NP3). Le nombre d’acte sexuel et le port du
(ventriculomégalie, hydrocéphalie) (5 cas [68–72]) ; porencéphalie préservatif ont étés recueillis à l’aide d’un questionnaire prospectif.
(2 cas [68,70]) ; intestin hyperéchogène (2 cas [65,66]) ; myocarde Certaines recommandations déconseillent les rapports orogéni-
hyperéchogène [2 cas ([65,69]) ; hypoplasie de membre (2 cas taux au troisième trimestre de la grossesse pour la population
[67,73])]. Ont été détectés in utero à une seule reprise : anomalies générale, quelle que soit la clinique ou l’antécédent (grade IV, C)
ophtalmologiques (microphtalmie) [71] ; agénésie du corps [2,5,12,14] sans se référer à aucune étude. Si cela semble évident en
calleux [72] ; anomalies cutanées [66], foie hyperéchogène [65], cas de lésion clinique, l’intérêt de cette abstinence en l’absence de
oligoamnios [66]. lésion n’a pas été étudié.
Parmi les cas uniquement décrits en post-natal, l’unique série
est celle de Hutto et al. à propos de 13 cas, tous liés à HSV2 [75] : 11.2. Traitement antiviral du partenaire
12/13 avec lésions cutanées ulcérées ou cicatrices, 8 chorioré-
tinites, 7 microcéphalies, 5 hydranencéphalies, 2 microphtal- Une étude randomisée a été réalisée en dehors du contexte de la
mies. Quatre ont décrit un premier épisode d’herpès génital, grossesse incluant 1484 couples dans chaque groupe (valaciclovir
1 une récurrence, à des termes variés de la grossesse. Les 8/ pendant 8 mois vs placebo). Le taux d’infection du partenaire
13 autres femmes n’ont pas décrits d’épisodes symptomatiques séronégatif pour l’HSV2 était de 3,6 % dans le groupe placebo vs
[75] (NP4). 1,9 % dans le groupe où le partenaire séropositif avait reçu du
Dans un cas, il s’agissait d’une infection possiblement par voie valaciclovir [p = 0,04 HR 0,52 (0,27–0,99)], et les femmes
ascendante [77] : naissance 32 SA après RPM sans de notion de séronégatives avaient un risque plus élevé d’infection (7,4 %)
symptômes pendant la grossesse. Le nouveau-né présentait des que les hommes séronégatifs (1,8 %). Comparé aux patients ayant
lésions cutanées, puis un état de mal épileptique avec décès à j20. À reçu le placebo, les sujets séropositifs ayant reçu le valaciclovir ont
l’autopsie ont été retrouvées des lésions nécrotiques du foie, une constaté moins de récurrences (38,8 % vs 77,3 %, p < 0,001) et leur
encéphalite diffuse, et des nécroses extensives. excrétion virale asymptomatique a également été significative-
Tous les cas décrits d’atteinte in utero sont associés à une MFIU, ment impactée [(48,7 % vs 82 %) RR = 0,6, IC (0,43–0,83), p = 0,002]
une IMG, une mort néonatale précoce ou des séquelles lourdes [84,85] (NP1). À noter toutefois que le valaciclovir n’a pas l’AMM en
(NP4). prévention de la transmission du HSV2 chez des partenaires
Certains auteurs laissent supposer que les atteintes céré- sexuels séro-discordants et qu’il n’existe pas d’étude pendant la
brales fœtales sont plus fréquentes avec HSV2 [66,79] (NP4), grossesse.

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Tableau 3
Anomalies échographiques décrites en cas d’infection herpétique congénitale.

Nombre Type Symptômes T RCIU VMG A CC Hydrocé Microcéphalie Microphtalmie IHE Myocarde Foie MFIU Hypoplasie Oligoamnios Peau
de cas HSV maternels phalie HE HE membre

Curtin et al., 2013 [65] 1 2 0 1 1 1 1 1


Diguet et al., 1996 [66] 1 1 1 T1 1 1 1 1
Johansson et al., 2004 [67] 1 2 0 1 1
Duin et al., 2007 [68] 1 2 1 T1 1 1 1 1
Mitra et al., 2004 [69] 1 2 1 T1 1 1
Parish et al., 2003 [70] 1 2 0 1 1
Hoppen et al., 2001 [71] 1 2 1 T2 1 1 1 1

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Jarayam et al., 2010 [72] 1 2 0 1 1
Carola et al., 2014 [73] 2 1 1
10 4 5 5 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1

Tableau 4
Anomalies décrites en post-natal en cas d’infection congénitale herpétique.

Nombre Type Symptômes Trimestre Chorio-rétinite Microphtalmie Hydrocéphalie Porencéphalie Hypoplasie Hydranencéphalie Foie Peau Hypoplasie
de cas HSV maternels cérébelleuse nécrose de membres

Lanouette et al., 1996 [74] 1 0 NC


Hutto et al., 1987 [75] 13 2 7 NC 8 2 7 5 12
Lee et al., 2003 [76] 1 2 1 T2
Johansson et al., 2004 [67] 1 2 0 NC 1 1 1 1 1 1 1
Carola et al., 2014 [73] 1 2 0 NC 1 1
Suh et al., 1987 [77] 1 2 0 NC 1 1 1 1
Vasileiadis et al., 2003 [78] 1 1 T3 1 1
19 9 0 9 2 10 3 1 5 2 15 2

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n’est pas présent lors de la consultation, l’accord de réaliser cette


sérologie par le conjoint, le fait que le conjoint aille réellement
Au total : Le port du préservatif diminue le risque d’infection réaliser cette sérologie, que cette dernière soit récupérée par le
initiale chez la femme non enceinte (NP3) [81]. En cas de couple prescripteur, et correctement interprétée).
sérodiagnostic (F–, H+), le port du préservatif au troisième Mark et al. en 2006 [96] (NP3) ont montré que les couples les
trimestre peut être proposé au couple en l’absence de lésion
plus à risque d’infection néonatale étaient ceux pour lesquels la
clinique [86–89] (Grade C). En cas de lésion clinique, il est
femme avait moins de 25 ans et l’homme moins de 20 ans. Dépister
recommandé de ne pas avoir de rapports sexuels y compris
bucco-génitaux, particulièrement à l’approche du terme (Ac- au sein de cette population permettrait de faire un dépistage de
cord professionnel). l’herpès chez 36 % des couples et d’éviter 60 % des infections
néonatales ce qui est considéré comme insuffisamment efficace
[96].
Cleary et al. ont réalisé une étude d’analyse de décision (NP4)
12. Vaccination [90–93] comparant 3 stratégies de dépistage de HSV2, en se basant sur le
principe d’un traitement antiviral donné à toutes les patientes
Les premiers essais semblaient efficaces chez l’animal mais séropositives [97] :
l’adaptation chez l’homme a été peu concluante. Différents
vecteurs sont en cours d’étude, vaccin à ADN, vaccins viraux  dépistage universel sérologique de type (HSV1 ou 2) ;
recombinants ou mutants HSV.  dépistage ciblé sur population à haut risque ;
Un vaccin à base de glycoprotéine G de HSV2 couplé à un  absence de dépistage.
adjuvant lipidique semble efficace pour HSV1 et 2 chez les
femmes séronégatives (NP3). Les résultats sont très satisfaisants Le calcul mathématique montre que si le dépistage systéma-
sur les modèles animaux avec chez l’agneau une réponse tique était correctement appliqué, ce qui n’est jamais le cas dans la
immunitaire forte à médiation humorale et cellulaire. Les vie réelle, il diminuerait le nombre de morts néonatales liées à
premiers essais de ce vaccin chez l’homme ont permis de l’herpès : une mort évitée pour 3849 femmes dépistées de façon
conclure en premier lieu à la bonne tolérance du produit mais universelle, contre 2277 femmes dépistées de façon ciblée.
aussi à une insuffisance du vaccin actuel. Il permet le Thung et al. ont réalisé avec une étude d’analyse de décision
développement d’anticorps neutralisants similaires à ceux [98] (NP4) le coût de 3 stratégies chez des patients sans histoire
retrouvés lors d’une infection naturelle mais l’immunisation clinique d’herpès :
n’est que partielle et transitoire (NP3).
 absence de dépistage ;
 dépistage avec sérologie de type au sein des deux membres du
Au total : il n’existe pas de vaccin utilisable à l’heure actuelle
couple et conseils d’hygiène ;
(Accord professionnel).
 dépistage avec sérologie de type au sein des deux membres du
couple et conseils d’hygiène + traitement systématique au 3e
trimestre par aciclovir.
13. Dépistage sérologique universel lors de la grossesse
Selon leurs critères et en se basant sur des chiffres épidémio-
Les arguments en faveur de la réalisation d’un dépistage logiques et d’efficacité des traitements de la littérature, les auteurs
sérologique universel sont de dépister les couples séro-discordants considèrent que le ratio coût-efficacité est défavorable dans toutes
pour prévenir le risque d’une infection primaire chez la femme les situations, mais un peu moins quand l’acyclovir est proposé
enceinte [30] (patiente séronégative dont le conjoint est séropo- (NP4). On note cependant que la stratégie 3 permettrait théori-
sitif). En effet, cela permettrait théoriquement : quement de diminuer quasiment par deux le nombre d’infections
(8,8/100 000 vs 13,3/100 000) et le nombre de décès et de déficit
 d’informer les couples sur le risque important de transmission neurologiques (7,8/100 000 vs 4,2/100 000) par rapport à la
virale au moment des lésions herpétiques, mais également en stratégie 1, si les stratégies étaient correctement appliquées à
l’absence de lésion [94,95] (NP2) ; l’ensemble de la population, ce qui encore une fois n’est pas
 de proposer au couple une éventuelle modification de leurs possible.
pratiques sexuelles (abstinence au moment des lésions, port du Baker et al. ont étudié le ratio coût-efficacité de 3 scénarios
préservatif) [81] ; [99] :
 de proposer au conjoint séropositif un traitement antiviral
durant toute la durée de la grossesse de sa conjointe, en vue de  dépistage sérologique à 15SA et traitement de toutes les
diminuer l’excrétion virale et donc le risque de transmission patientes HSV2+ et traitement au dernier trimestre ;
[84,85], même si la pertinence de cette stratégie n’a pas été  traitement au dernier trimestre des patientes ayant un
démontrée chez un couple dont la femme est enceinte. antécédent d’herpès génital ;
 test sérologique réalisé chez les partenaires des patientes
Cependant, le rapport coût-efficacité d’un dépistage universel séronégatives et traitement de celui-ci si positif.
n’a été évalué que dans de rares études anglo-saxonnes. Ces études
sont basées sur des calculs mathématiques, et il n’existe pas Pour les auteurs, le scénario numéro 1 avec test sérologique
d’évaluation clinique des stratégies proposées. Il n’existe aucune des patientes semble avoir le meilleur ratio coût-efficacité :
étude basée sur des données épidémiologiques françaises. De plus, 15,7 fois moins d’herpès néonataux et 186 fois moins de
il est nécessaire de réaliser un dépistage sérologique des deux césariennes (NP4).
membres du couple. Or il est probable que le pourcentage de La stratégie qui consisterait à dépister, éduquer, et traiter les
partenaire masculin chez qui la sérologie sera récupérée par patientes HSV2+ en fin de grossesse permettrait d’éviter un cas
l’équipe médicale soit très loin des 100 % (en effet, cela nécessite d’herpès néonatal pour un coût de 194 837$. Ce coût serait bien
l’absence d’oublis de prescription par le soignant, l’absence moindre qu’une stratégie basée sur un dépistage des lésions à
d’oublis de transmission de cette ordonnance au partenaire s’il l’accouchement et césarienne (2,5 millions de $ par cas évité) ou

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
Obstétrique Fertilité & Sénologie (2017), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.002
G Model
GOFS-120; No. of Pages 13

O. Picone / Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2017) xxx–xxx 11

une stratégie basée sur une culture HSV dans le vagin dans la Références
semaine avant l’accouchement (37 millions de $ par cas évité)
[1] Renesme L. Herpès néonatal : épidémiologie, manifestations cliniques et
[99]. Ceci n’étant valable que si l’ensemble de la population prise en charge. Recommandations pour la pratique clinique du Collège
appliquait les stratégies évaluées. national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynecol Ostet
Rouse et al. ont fait une étude d’analyse de décisions (NP4) sur Fertil 2017 [Soumis].
[2] Haute Autorité de santé. Prise en charge de l’herpes cutanéomuqueux chez le
des stratégies basées sur les sérologies spécifiques de type qui n’est sujet immunocompétent; 2001, http://www.has-sante.fr/portail/jmcs/
pas en faveur de leur utilisation : le coût serait exorbitant et ne c_272087/fr.
permettrait pas d’éviter toutes les infections néo-natales graves [3] Société française de dermatologie. Recommandations diagnostiques et thé-
rapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles; 2016, http://
[100]. www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Guidelines202016(1)/
Certaines sociétés savantes étrangères ont émis des proposi- pdf.
tions différentes ou ne se prononcent pas sur la stratégie de [4] Center for disease Control. STD, treatment guidelines; 2015, http://cdc.gov/
std/tg2015/herpes.html.
dépistage. Le RCOG [5], la SOGC [10], l’ACOG [8] et le CDC [4] ne
[5] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of genital
parlent pas du tout de prévention. Les recommandations générales herpes. Green top guidelines; 2007;30.
sur l’herpès de 2014 au Royaume-Uni mentionnent l’intérêt de la [6] Royal CollegeofObstetriciansandGynaecologists.Managementofgenitalherpes
prévention de l’infection herpétique par préservatif, de façon in pregnancy; 2014, https://rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/
guidelines/genital-herpes/.
générale, sans mentionner la grossesse [6]. En 2008, la SOGC [101] [7] ACOG Committee on Practice Bulletins Gynecology. ACOG Practice bulletin:
recommandait que les patientes sans histoire clinique d’herpès Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 57,
dont le conjoint a un antécédent devraient avoir une sérologie November 2004. Gynecologic herpes simplex virus infections. Obstet Gynecol
2004;104(5 Pt 1):1111–8.
spécifique de type HSV1 ou HSV2 au plus tôt pendant la grossesse [8] ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical man-
et la répéter vers 32 SA. En cas de discordance (femme–, homme+), agement guidelines for obstetrician-gynecologists. No. 82 June 2007. Manage-
le port du préservatif est recommandé, ainsi que l’abstinence en ment of herpes in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109(6):1489–98.
[9] Money D, et al. Guidelines for the management of herpes simplex virus in
cas de lésion ou de prodromes chez le partenaire et l’absence de pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(6):514–26.
rapports orogénitaux. Ce dernier doit également être traité en cas [10] Money D, et al. SOGC clinical practice guidelines: guidelines for the manage-
de lésion clinique (III-B) [101]. Les recommandations européennes ment of herpes simplex virus in pregnancy. Number 208. Int J Gynaecol
Obstet 2009;104(2):167–71.
de 2010 proposent une stratégie de prévention basée sur
[11] Australian Society for infectious disease. Management of perinatal infections;
l’interrogatoire, sans réaliser de sérologies, mais avec les mêmes 2014, http://www.asid.net.au/documents/items/368.
mesures de prévention. Le RCOG en 2007 se basait sur l’inter- [12] Patel R, Geretti AS, Nilsen A, Foley A, Lautenschlager E, Green S, et al.
2010 European guideline for the management of genital herpes. Int J STD
rogatoire et des mesures de prévention, sans réalisation de
AIDS 2011;22(1):1–10.
sérologies (Grade C) [5]. [13] Patel R, Clarke GJ, Seneviratne E, Abbt K, Evans N, Bickford C, et al. UK national
Faire des sérologies HSV aux deux membres du couple guideline for the management of anogenital herpes. Int J STD AIDS Online
représenterait certainement un coût important alors que les cas 2014;2015:1–14.
[14] Patel R, Clarke KO, Geretti E, Nilsen A, Lautenschlager A, Green S, et al.
d’herpès néonataux sont très rares en France. Il faudrait en plus que European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS
le conjoint soit présent, qu’il réponde sincèrement aux questions 2017 [In Press].
sur ce sujet délicat et que le résultat soit récupéré en temps et en [15] Brown ZA, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to
asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med
heure. Il faudrait également que ce dépistage soit réalisé de façon 1991;324(18):1247–52.
exhaustive pour être efficace, ce qui n’est pas possible. Il n’existe [16] Sananes N. Suspicion de lésion d’herpès génital chez une patiente enceinte
pas d’étude clinique évaluant les stratégies de dépistage sérolo- sans antécédent connu d’herpès génital. Recommandations pour la pratique
clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français
gique. (CNGOF). Gynecol Ostet Fertil Sen 2017 [Soumis].
[17] Anselem O. Suspicion de lésion d’herpès génital chez une femme enceinte
ayant un antécédent d’herpès génital connu. Recommandations pour la
Au total : Il n’y a pas d’arguments suffisants pour justifier une pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français
53C" \char203aisðCNGOFÞ:GynecolOstetFertil; 2017½Soumis:
politique de dépistage systématique pendant la grossesse [18] Langenberg AGCLARLW, Staus SE, Chiron HSV Vaccine Study Group. A
(Accord professionnel). prospective study of new infections with herpes simplex virus type 1 and
type 2. N Engl J Med 1999;341:1432–8.
[19] Tran T, et al. Changing epidemiology of genital herpes simplex virus infection
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[20] Bryson Y, et al. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex
partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect
Il existe un manque de données sur l’impact des infections Dis 1993;167(4):942–6.
herpétiques pendant la grossesse en France. L’infection herpétique [21] Malkin JE, et al. Seroprevalence of HSV-1 and HSV-2 infection in the general
génitale pendant la grossesse est cliniquement ou virologiquement French population. Sex Transm Infect 2002;78(3):201–3.
[22] LeGoff J, et al. Unexpected high prevalence of herpes simplex virus (HSV) type
fréquente puisque 70 % des femmes enceintes seraient HSV+. Elle 2 seropositivity and HSV genital shedding in pregnant women living in an
peut être associée à des complications maternelles et néonatales East Paris suburban area. Int J STD AIDS 2007;18(9):593–5.
très rares mais graves. Les critères demandés par l’OMS pour [23] Scott LL, et al. Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-
episode genital herpes. Obstet Gynecol 1996;87(1):69–73.
effectuer un dépistage de masse seraient respectés si l’objectif était [24] Brocklehurst P, et al. A randomised placebo controlled trial of suppressive
de diminuer la prévalence de l’excrétion herpétique au moment de acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection.
l’accouchement. Du fait de la forte discordance entre la prévalence Br J Obstet Gynaecol 1998;105(3):275–80.
[25] Braig S, et al. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent
de l’excrétion herpétique au moment de l’accouchement et la
genital herpes and viral shedding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
rareté des infections néonatales, le dépistage systématique ne 2001;96(1):55–8.
semble pas indiqué. Pour ces raisons, il n’y a pas de données dans la [26] Scott LL, et al. Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at
delivery. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10(2):71–7.
littérature d’arguments suffisants pour recommander d’interroger
[27] Watts DH, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of
systématiquement le conjoint sur ses antécédents d’herpès acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shed-
génitaux et prescrire des sérologies systématiquement. ding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):836–43.
[28] Andrews WW, et al. Valacyclovir therapy to reduce recurrent genital herpes
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Déclaration de liens d’intérêts [29] Sheffield JS, et al. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus
recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003;102(6):
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. 1396–403.

Pour citer cet article : Picone O. Herpès génital et grossesse : épidémiologie, manifestations de la maladie, prévention et dépistage.
Recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). Gynécologie
Obstétrique Fertilité & Sénologie (2017), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.002
G Model
GOFS-120; No. of Pages 13

12 O. Picone / Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie xxx (2017) xxx–xxx

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Obstétrique Fertilité & Sénologie (2017), https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.002