2/10/2019 Servicio de Impuestos Nacionales - Certificación de Declaraciones Juradas

NUMERO DE ORDEN
2089828394

FORMULARIO 400v3 - IMPUESTO A LAS TRANSACCIONES

DECLARACION JURADA MENSUAL
NOMBRE(S) Y APELLIDOS(S) O RAZON SOCIAL DEL SUJETO PASIVO:

GUTIERREZ ZORRILLA DIEGO FABIAN

PERIODO DD.JJ. ORIGINAL
NIT FOLIO
Mes Año Cód.
9994544012
7 2019 534

DATOS BASICOS DE LA DECLARACION JURADA QUE RECTIFICA

Nro. DE
Nro. DE RESOLUCION ADMINISTRATIVA FORMULARIO VERSION
ORDEN
Cód. Cód. Cód. Cód.
518 537 8345 0
521

DETERMINACION DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

IMPORTE (EN BOLIVIANOS SIN

Fila RUBRO1 - DETERMINACION DE LA BASE IMPONIBLE E IMPUESTO Cód.
CENTAVOS)

1 Total ingresos brutos devengados y/o percibidos en especie (incluye ingresos 13

1770
exentos)
2 32
Ingresos exentos

3 24
Base imponible (C13 - C32). 1770

4 909
Impuesto Determinado (C24 * 3%). 53

RUBRO 2 - DETERMINACION DEL SALDO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

5 IUE pagado a compensar (1ra. Instancia o 'Saldo IUE a compensar' del Form. 664
493
400, C619 del período anterior)
6 1001
Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909 - C664; Si > 0).

7 Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al 622

período que se declara
8 Saldo de Pagos a Cuenta del periodo anterior a compensar (C747 del Formulario 640
del período anterior)
9 Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622 + C640 - C1001; Si > 643
0).
10 996
Saldo a favor del Fisco (C1001 - C622 - C640; Si > 0).

RUBRO 3 - DETERMINACION DE LA DEUDA TRIBUTARIA

11 924
Tributo Omitido (C996).

12 925
Actualización de valor sobre Tributo Omitido.

13 938
Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado.

https://ov.impuestos.gob.bo/Paginas/Certificaciones/tmp419c5064-1a59-4679-8511-4d8b48b17ab5.html 1/2
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14 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentación fuera de 954
plazo.
15 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. 967
Rectificatoria presentada fuera de plazo.
16 955
Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967).

RUBRO 4 - SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTE

17 Saldo definitivo de IUE a compensar para el siguiente período (C664 - C909; Si 619
440
> 0).
18 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente 747
período (C643 - C955; Si > 0).
19 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 ó (C955 - C643) según corresponda; Si 646
> 0).
RUBRO 5 - IMPORTE DE PAGO

20 677
Pago en valores (sujeto a verificación y confirmación por el S.I.N.).

21 576
Pago en efectivo (C646 - C677; Si > 0). 0

RUBRO 6 - DATOS INFORMATIVOS DE PAGO MEDIANTE SIGMA (SOLO SECTOR PUBLICO)

N°-C31 N° de pago Fecha de confirmación de pago Importe pagado vía SIGMA
Cód. Cód. Cód. Cód.
8880 8882 8881 8883

JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION (Artículo Nº 22

y Artículo Nº 78 Paragráfo I de la Ley Nº 2492 Código Tributario Boliviano)
Aclaración de Firma:

------------------------------------------------------------------ C.I.:
Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA

SERVICIO DE IMPUESTOS NACIONALES

Formulario: 400 v.3 Nº Orden: 2089828394 07/08/2019 19:25:47 NIT: 9994544012 Período Año: 2019 Mes: 7 EEFF: 0 100 0 0 Pago en EEFF: 0 Otros: Transaccion: 1002003041 Cajero: Cajero
Impresión con validez probatoria conforme al art. 79 de la Ley N° 2492 y 3er. Párrafo del art. 7 del D.S. N° 27310

Código de Certificación: 1040164123 Código de Seguridad: 8988821042019370 Fecha de Certificación: 02/10/2019

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https://ov.impuestos.gob.bo/Paginas/Certificaciones/tmp419c5064-1a59-4679-8511-4d8b48b17ab5.html 2/2