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DOMICILIO ACTUAL
CALLE: 13 171H
NUMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR
¿ES INDÍGENA? 2 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 2 1=SI, 2=NO, 9= SE DESCO
¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA ANTIRROTAVIRUS? 9 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FUENTE:
TIPO DE VACUNA
1RA. DOSIS 2DA. DOSIS
ROTARIX: ROTATEQ:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA
¿HA VISITADO LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? 2 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FECHA EN QUE VIS
OCUPACIÓN: NINGUNA
CEFALEA : 2 1=SI, 2=NO MALESTAR GRAL : 1 1=SI, 2=NO TOS SECA : 2 1=SI, 2=NO
¿SE TOMÓ MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? 1 1=SI, 2=NO FECH
¿SE TOMÓ LA MUESTRA FECAL PARA BÚSQUEDA DE VIRUS? 1 1=SI, 2=NO FECH
SALMONELLA SEROGRUPO:
SHIGELLA ESPECIE:
VIBRIO CHOLERAE SEROGRUPO: SEROTIPO:
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ESCHERICHIA COLI
5
*Información de contactos: I = Intradomiciliarios, E = Extradomiciliarios
X. EVOLUCIÓN
XI. OBSERVACIONES
FOLIO DE PLATAFORMA:
DE DERECHOHABIENCIA
DIANA
NOMBRE (S)
GARCIA GINERES
NÚMERO INTERIOR COLONIA O LOCALIDAD
MUNICIPIO: MERIDA
ESTADO O CIUDAD:
MUNICIPIO: MERIDA
CLUES:
ENCIAS, 4=HOSPITALIZACIÓN.
SEMANA DE NOTIFICACIÓN: 12
LOCALIDAD:
2 CALLE 1
FECHA DE CONSUMO:
DÍA MES AÑO
2 GARRAFÓN 1
2 SIN TRATAMIENTO 2
ANVERSO
REVERSO
FECHA DE EGRESO:
DÍA MES AÑO
¿CUÁL?:
CIPROFLOXACINO
ASPECTO: 2
1=AGUA DE ARROZ, 2=CON SANGRE, 3=CON MOCO
FECHA FECHA
AÑO DÍA MES AÑO
SEROTIPO:
SEROTIPO:
TOXIGENICIDAD: 1=SI, 2=NO
GENOTIPO:
PATOTIPO:
OTRO:
AÑO
FECHA DE DEFUNCIÓN:
DÍA MES AÑO
REVERSO